Dr. Wolfgang Jaksch
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Dr.Wolfgang Jaksch Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin [email protected] SchmerzbehandlungbeiOpioidabhängigkeit § § § § § § § § Opioidabhängige leidenhäufigunterchronischenSchmerzen SchmerzbehandlungwiebeiNichtabhängigennachdemWHOStufenschema? WegenKreuztoleranz müssenOpioide zurErreichungderSchmerzfreiheit öftersundinhoherDosierungverabreichtwerden Substitutionsdosissolltebeibehaltenwerden DieanalgetischeWirkungmitMethadondauertnurca.4-6Std. KeineVerschreibungvonpartiellenMorphinantagonisten,diesekönneneine Entzugssymptomauslösen KeineVerordnungvonOpioiden aneinenabstinentenPatientenunter Naltrexon (Rezeptorblockade) Beichronifizierten SchmerzpatientenempfiehltsichdieZusammenarbeit miteinemPalliativ-/Schmerzspezialisten über17000PersonenimSubstitutionsprogramm knapp30000PersonenDrogenkonsuminkl.Opioide BerichtzurDrogensituation2011,ÖBIG akut: § Spritzenabszesse § Kompartmentsyndrom § andereelektive&akutechirurg.Interventionen § kolikartige Schmerzen chronisch: § tumorbedingteundnichttumorbedingteSchmerzen substituiertePatientenerreichenimmerhöheresAlter § neuropathischeSchmerzen Mangelernährung(Vit.BMangel) AIDSNeuropathie,Polyneuropathien beiHepatitis Therapeuten mangelndesWissen opiatabhängiger Patient Angst,neuerlichineinSuchtverhalten zugeraten (giltfürsubstituierteoderentzogenePatienten) sozialeVorurteile Opiatphobie Angst,neuerlich Suchtverhaltenauszulösen mangelndeAuskunftausAngst,keine Opiatezuerhalten massiveToleranz gegen alle Opioide Desensibilisierung opioidinduzierte Schmerzüberempfindlichkeit Sensibilisierung abgeschwächte oder fehlende analgetische Wirkung vonOpioiden 100 max.mögl.Effekt Analgesie– NW+ 50 Dosis(mg) Schmerzintensität(VAS) 10 8 6 4 2 gesteigerte, pathologische Reaktionen auf Schmerzreize normale, physiologische Reaktion auf Schmerzreize 0 Reizstärke drogenabhängigeundsubstituiertePatienten: § Diagnose,klinischesSubstrat?? Opiatbeschaffung?? § aufgeschlossengegenüberallenTherapieoptionen? § interdisziplinäreKooperationSchmerz- undSuchtspezialist missing link!!! § Langzeitsubstitution? vermehrtPatientenmitTumorerkrankungen ProblemOsteoporose? Hypothalamus GnRH Hypogonadismus Sexualhormonspiegel↓ unterchronischerOpioidtherapie 90%!! Opioide Hypophyse LH,FSH • Heroinabhängige Opioide • Methadonsubstituierte • intrathekale Opioidtherapie Ovarien/Hoden • chron.Schmerzpatientenunter oralerOpioidtherapie Opioide Östrogen 5α-Reduktase Testosteron Opioide Dihydrotestosteron P450 Aromatase Östradiol Produktion↓,Metabolismus↑ • Krebspatienten • Männerstärkerbetroffen alsFrauen Smith,Pain Physician 2012 Brennan,JAMA2013 Hodenvolumen↓ ErektileDysfunktion Muskelmasse↓ Gynäkomastie Menstruationsstörungen Brustgröße↓ Hitzewallungen beeinträchtigteFertilität Libidoverlust Angst,Depression Nachtschweiß Müdigkeit,Erschöpfung Myalgien Schmerzsensitivität↑ Osteopenie,Osteoporose Seyfried,BritishJournalofPain2012 Hodenvolumen↓ ErektileDysfunktion Muskelmasse↓ Gynäkomastie Menstruationsstörungen Brustgröße↓ Hitzewallungen beeinträchtigteFertilität Libidoverlust Angst,Depression Nachtschweiß Müdigkeit,Erschöpfung Myalgien Schmerzsensitivität↑ Osteopenie,Osteoporose Seyfried,BritishJournalofPain2012 Daniell,JPain2006 Stoffel,Pain2003 § Hypogonadismus– OPIAD OsteoporoseinzidenzbeihypogonadalenMännernca.50% § verminderteFreisetzungvonDehydroepiandrosteron(DHEA) ausderNebenniere § direkteWirkungaufOsteoblastenüberOpioidrezeptoren reduzierteOsteocalcinspiegel (MarkerfürOsteoblastenaktivität) 2013:http://www.practicalpainmanagement.com Opioid-inducedOsteoporosis:AssessingCausesandTreatments Brennan,JAMA2013 Osteoarthrose,rheum.Arthritis viszeraleSchmerzen Kopfschmerzen ischämischeSchmerzen Rückenschmerz,Tumorschmerz chronischerRückenschmerz +Nervenläsion,- fehlfunktion Tumorschmerzenmit Nerveninfiltration CRPSI(keineNervenläsion) PZN,DPNP,HIV Phantomschmerzen zentraleSchmerzen,CRPSII Rückenschmerzenmit Nervenverletzungen NW– beiLangzeitanwendung Präparate Paracetamol caveLeber,kardiovask.NW? Mexalen® COX-2Hemmer kardiovask.Nebenwirkungen, Niere Celebrex® Arcoxia® COX-Hemmer kardiovask.Nebenwirkungen, Niere GI-NW Diclofenac,Ibuprofen, Naproxen, Mefenaminsäure,…… AllergischeReaktionen Agranulozytose Novalgin® Metamizol sinnvolleKombinationen: Parecoxib od.Diclofenac mitParacetamol oderMetamizol fokaleNeuropathie(z.B.PHN) lokaleTherapie(Versatis®, Qutenza) Antidepressiva (TCAoderSSNRI) Gabapentin,Pregabalin Carbamazepin Kombination AD+Antikonvulsiva oraleschwacheOpioide (Tramadol) oralestarkeOpioide Transtec,Oxycodon,Morphin invasiveBehandlungsoptionen Finnerup etal,Pain 118 (2005):289-305 Antidepressiva (TCAoderSSNRI) Gabapentin,Pregabalin Carbamazepin Kombination AD+Antikonvulsiva SSRI:schlechteanalgetischeWirkung TCA:Saroten 10-100mg/d– caveNebenwirkungen alternativVersuchmitselektiven Serotonin-NoradrenalinWiederaufnahmehemmer(SSRNI) Venlafaxin (Efectin®): 75– 150mg/d <150mg/dfastausschließlichserotoninerge Wirkung! Milnacipran (Ixel®): 50– 100mg/d Duloxitine (Cymbalta®): 30– 60mg/d Initialdosis Carbamazepin Neurotop®,Tegretol ® Gabapentin Neurontin® Pregabalin Lyrica ® Valproinsäure Convulex ®,Depakine ® max.Dosis Schmerztherapie 2x100mg 4x300mg zugelassen caveEnzyminduktor AbbauvonMethadon↑ 3x100mg 2400– 3200mg zugelassen 2x75mg 2x300mg zugelassen 3x200mg 1200mg ProphylaxeMigräne oraleschwacheOpioide (Tramadol) WHOII oralestarkeOpioide Oxycodon,Buprenorphin,Morphin,Fentanyl WHOIII § solltenmöglichstvermiedenwerden! § dürfenabernichtvorenthaltenwerden! § wichtigsteVoraussetzung: PatientistfüralleTherapieoptionenaufgeschlossen § Tramadol schwacherµAgonist,2.WirkungüberNAundSerotonin § MorphinundFentanyl starkeOpiatagonisten,hptsl.amµ-Rezeptor § Oxycodon starkerOpiatagonist,amµ- undκ-Rezeptor analgetischeWirkungauchbeimorphintolerantenRatten § Buprenorphin partiellerAgonist,zusätzlicheWirkungauchanNa-Kanälen § Methadon starkerOpiatagonist,zusätzlichNMDA-Antagonist § Tapentadol schwacherµ-Agonist,2.WirkungüberNA α2 – hemmtnozizeptive Neurone,α1- erregthemmendeNeurone µ-Rezeptor § SubstitutionmitMorphin 1)TestungvonschnellverfügbaremMorphinzusätzlich 2)TestungvonOxycodon /Tapentadol 3)beineuropath.SchmerzUmstellungaufBuprenorphin /Methadon § SubstitutionmitBuprenorphin 1)GabevonzusätzlichemBuprenorphin 2)GabevonschnellverfügbaremMorphin 3)TestungvonOxycodon /Tapentadol 4)beineuropath.SchmerzUmstellungaufMethadon § SubstitutionmitMethadon 1)Methadondosis erhöhen 2)TestungvonschnellverfügbaremMorphinzusätzlich 3)TestungvonzusätzlichOxycodon /Tapentadol invasiveBehandlungsoptionen einfacheProzeduren: Infiltrationen,rö-gezielteBlockaden,Caudalblock frühzeitigerEinsatzsinnvoll– EinsparungsystemischerAnalgetika aufwendigeinvasiveMethoden: SCS(spinalcord stimulation),Pumpentherapie eherzurückhaltenderEinsatz psychologisch,psychiatrischeEvaluierung VorstellungbeieinerSchmerzkonferenzsinnvoll www.oesg.at „SpezielleSchmerztherapie“ 13.SalzburgerKompaktseminar 28.10- 6.11.2016 www.schmerzkurse.at HerzlichenDankfürdieAufmerksamkeit www.oesg.at
