Therapierefraktäre chronische (Kerato

Therapierefraktre chronische
(Kerato-)Conjunctivitis bei Kindern
W. Bernauer
U. M. Langenauer
Pediatric Chronic (Kerato-) Conjunctivitis Refractory to Therapy
Abstract
Hintergrund: Chronische (Kerato-)Conjunctivitiden verursachen
eine erhebliche okulre Morbiditt. Durch eine frhzeitige Diagnostik und korrekte Behandlung knnen strukturelle Schden der
Augenoberflche und damit auch Sehstrungen vermieden werden. Bei Kindern kommt es nicht selten zu verschleppten Verlufen infolge geringer individueller Erfahrung des behandelnden
Arztes, ungewhnlicher klinischer Manifestationen und der Seltenheit einzelner Krankheitsbilder. Diese Studie untersucht die
Probleme, die bei der Diagnostik der chronischen (Kerato-)Conjunctivitis im Kindesalter auftreten. Patienten und Methoden:
48 Patienten, die von niedergelassenen Ophthalmologen zur weiteren Abklrung einer therapierefraktren chronischen Conjunctivitis zugewiesen worden waren, wurden untersucht. Der Altersmeridian lag bei 8,5 Jahren, die mediane Erkrankungsdauer
betrug 23 Monate (3 – 118). Durchschnittlich wurden 2,8 Augenrzte konsultiert, bevor die Diagnostik abgeschlossen wurde. Die
klinischen Befunde wurden mit einem standardisierten Protokoll
erfasst und analysiert. Bei 20 von 48 Patienten wurde die klinische
Diagnose durch Laborbefunde besttigt. Ergebnisse: Bei 33 von 48
Patienten stand der therapierefraktre Verlauf mit einer ungengenden Diagnostik in Zusammenhang. Die hufigsten Diagnosen
waren „Staphylokokkenproblematik“ (n = 21) und „Keratoconjunctivitis vernalis“ (n = 12). Am hufigsten wurde die Diagnose
einer Infektion mit Molluscum-contagiosum-Virus verpasst
(n = 7). Die Conjunctivitis lignosa (n = 2) wurde von 9 Voruntersuchern verkannt. Eine klinisch relevante Hornhautbeteiligung
fand sich bei insgesamt 24 Patienten (50 %). Schlussfolgerung:
Eine przise Anamnese und minutise Untersuchung der gesamten Augenoberflche ermglichen praktisch ausnahmslos eine
korrekte diagnostische Einstufung und Therapie von chronisch
Background: Chronic conjunctivitis and keratoconjunctivitis account for a significant ocular morbidity. Early diagnosis and appropriate management are essential to avoid persisting structural damage and visual loss. In children, the correct diagnosis is
frequently delayed because of the low individual experience
with pediatric ocular inflammation, the uncommon clinical
manifestations and the rarity of some conditions. This study
aims to identify the problems associated with the diagnosis of
chronic pediatric (kerato-)conjunctivitis. Patients and Methods:
48 consecutive tertiary referrals (median age: 8.5 years) with
chronic conjunctivitis or keratoconjunctivitis were studied. The
ocular inflammation of all patients was denoted by their referring ophthalmologists as “chronic conjunctivitis refractory to
therapy”. The median time since disease onset was 23 months
(range: 3 – 118). On average, 2.8 (range: 2 – 5) ophthalmologists
were seen before the final diagnosis was made. A standardized
protocol was used to classify and diagnose the ocular inflammation. Laboratory investigations were carried out to confirm the
diagnosis in 20 out of 48 patients. Results: In 33 out of 48 patients treatment failure was due to an inappropriate diagnosis.
The most frequent diagnosis were Staphylococcus-associated inflammation (n = 21) and vernal keratoconjunctivitis (n = 12). Viral infection causing molluscum contagiosum was the most frequent condition that was missed (n = 7). Ligneous conjunctivitis
(n = 2) was not recognised by the 9 ophthalmologists who were
previously in charge of the treatment. Significant corneal involvement was found in 24 (50 %) patients. Conclusion: History taking and a thorough clinical examination of the entire ocular surface allow the correct diagnosis of and therapy for chronic
surface inflammation in almost all pediatric patients. Subtle clin-
Institutsangaben
Universitt Zrich und OMMA Praxisgemeinschaft Zrich
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Wolfgang Bernauer · OMMA Praxisgemeinschaft · Theaterstrasse 2 · 8001 Zrich · Schweiz ·
Fax: ++ 41/44/2 56 8019 · E-mail: [email protected]
Eingegangen: 16.9.2005 · Angenommen: 23.11.2005
Bibliografie
Klin Monatsbl Augenheilkd 2006; 223: 353 – 356 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
DOI 10.1055/s-2006-926557
ISSN 0023-2165
Originalarbeit
Zusammenfassung
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entzndlichen Oberflchenerkrankungen im Kindesalter. Nach gewissen diagnostischen Schlsselbefunden wie warzigen Vernderungen am anterioren Lidrand, Collerettes, Follikeln, Papillen und
speziellen Stippungsmustern der Hornhaut muss aktiv gesucht
werden.
ical changes have to be sought actively to avoid misdiagnosis.
Such changes include lesions in the anterior lid margin, collarettes, follicules, papillae, and superficial punctate keratopathy.
Schlsselwrter
Konjunktivitis · bakterielle Infektion · Therapie · Molluscum contagiosum · Staphylokokken · Keratoconjunctivitis vernalis · Augenentzndung im Kindesalter
Key words
Conjunctivitis · infection · therapy · molluscum contagiosum ·
Staphylococci · vernal keratoconjunctivitis · ocular inflammation
in children
Originalarbeit
Einfhrung
Tab. 2 Laborabklrungen bei chronischer Oberflchenentzndung
Entzndliche Oberflchenerkrankungen verursachen eine erhebliche okulre Morbiditt [1, 3]. Durch eine frhzeitige Diagnostik und korrekte Behandlung knnen strukturelle Schden
der Augenoberflche und damit auch Sehstrungen vermieden
werden. Bei Kindern kommt es nicht selten zu verschleppten
Verlufen infolge geringer individueller Erfahrung des behandelnden Arztes, ungewhnlicher klinischer Manifestationen und
der Seltenheit einzelner Krankheitsbilder [10]. Diese Studie untersucht die Probleme, die bei der Diagnostik der chronischen
(Kerato-)Conjunctivitis im Kindesalter auftreten.
Patienten und Methoden
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In den vergangenen fnf Jahren wurden uns zahlreiche Patienten
mit chronisch entzndlichen Augenerkrankungen zugewiesen.
Davon waren 48 Kinder oder Jugendliche, die von ihrem Augenarzt zur weiteren Abklrung einer therapierefraktren chronischen Conjunctivitis vorgestellt wurden. Der Altersmeridian
lag bei 8,5 Jahren (2 – 18), die mediane Erkrankungsdauer betrug
23 Monate (3 – 118). Durchschnittlich wurden 2,8 Augenrzte
(2 – 5) konsultiert, bevor die Diagnostik abgeschlossen wurde.
Bei allen Patienten wurde eine gezielte Anamnese erhoben und
die Befunde mit einem standardisierten Protokoll erfasst und
analysiert (Tab. 1). Anhand klinischer Kriterien, der Laborbefunde (Tab. 2) und der weiteren Verlaufsbeobachtung wurde eine
Behandlungsdiagnose gestellt. Die diagnostische Klassifikation
erfolgte nach den blichen Kriterien [4]. Bei anamnestisch thera-
Tab. 1 Klinische Untersuchung bei chronischer Oberflchenentzndung
mgliche Vernderungen der Augenoberflche
Lymphknoten Schwellung
Lider
„Floppy eyelid“, Blepharitis, aberrierende Zilien, Entropium
Conjunctiva
tarsale Infiltration, Papillen, Follikel, Keratinisation, Vernarbung, Granulome, Phlyktnen
Cornea
Keratitis superficialis punctata, Erosionen, Filamente, stromale Vernderungen, stromale Keratitis, periphere Keratitis, stromale Neovaskularisation, Endothelvernderungen
Sklera
Skleritis
Mikrobiologie (allgemeine Bakteriologie, Chlamydien)
IgE (Serum, Trnen)
Plasminogen-Mangel bei Conjunctivitis lignosa
Zytologie
Histologie
Schirmer-Test, BUT (Break-up-time)
pierefraktrem Verlauf wurde in allen Fllen die Behandlung
umgestellt oder modifiziert.
Bei 20 von 48 Patienten konnte die klinische Diagnose durch Laborbefunde besttigt bzw. erhrtet werden. Diagnostisch war die
histologische Untersuchung (Molluscum-Lsionen, Fibrin-Membranen bei Conjunctivitis lignosa) und der Nachweis eines Plasminogen-Mangels bei Conjunctivitis lignosa. Erhhte IgE-Spiegel im
Serum und in der Trnenflssigkeit ergnzten die klinische Diagnose bei vermuteter allergischer Genese.
Resultate
Bei 33 von 48 Kindern und Jugendlichen stand der therapierefraktre Verlauf mit einer ungengenden Diagnostik in Zusammenhang (Tab. 3). Bei 15 Patienten war die Therapie nicht optimal gewhlt.
Die am hufigsten gestellte Diagnose war die Staphylokokkenassoziierte Oberflchenproblematik (n = 21). Diagnostische Kriterien waren dabei die Lidrand- und Hornhautvernderungen
(Tab. 4, Abb. 1), ein bakteriologischer Abstrich mit Nachweis von
Staphylococcus aureus und das gute Ansprechen auf die therapeutischen Maßnahmen (Tab. 5). Eine „Keratoconjunctivitis vernalis“ wurde bei 12 Kindern (25 %) diagnostiziert, meist als tarsale Verlaufsform (n = 9).
Bei 7 Patienten mit follikulrer Conjunctivitis wurde die Diagnose „Molluscum contagiosum“ gestellt (Abb. 2). In 6 der 7 Flle
wurde diese virale Infektion zunchst bersehen und erst bei
uns diagnostiziert (Tab. 3). Die sehr seltene Diagnose einer Conjunctivitis lignosa konnte bei zwei Kindern gesichert werden
(Abb. 3). Den insgesamt 9 voruntersuchenden rzten war dieses
Krankheitsbild nicht gelufig.
Bernauer W, Langenauer UM. Therapierefraktre chronische (Kerato-)Conjunctivitis … Klin Monatsbl Augenheilkd 2006; 223: 353 – 356
Tab. 3 Therapierefraktre (Kerato-)Conjunctivitis bei 48 Kindern
Ersteinschtzung Schlussdiagnose nach
Abklrung und Verlauf
unklar
Bei 24 Kindern und Jugendlichen (50 %) wurde eine klinisch relevante Hornhautbeteiligung beobachtet. Meist handelte es sich
um eine Keratitis superficialis punctata (n = 20), seltener um
Hornhautinfiltrate oder Randulzera (n = 8). Hornhautvaskularisationen wurden bei 5 Patienten beobachtet.
15
„Blepharitis“
8
Staphylokokkenproblematik
3
21
posteriore Lidrandproblematik
(„Meibomitis“)
1
1
14
1
4
12
peranniale und saisonale
allergische Conjunctivitis
Keratoconjunctivitis vernalis
atopische Keratoconjunctivitis
1
2
Molluscum contagiosum
1
7
toxisch
1
mechanisch/Exposition
2
Keratoconjunctivitis sicca
1
Herpes-Infektion
1
Tab. 4 Chronische Staphylokokkenproblematik
Epidemiologie
besonders kleinwchsige, blasse Kinder; Hordeola/
Pyodermien in Vorgeschichte
Lokalisation
primr vorderer Lidrand
Pathogenese
bermßige Besiedlung der Lidrnder und Krperffnungen mit Staphylococcus aureus, Hand-Augen-Kontakt,
Produktion von Staphylokokken-Toxinen, Entwicklung
von Hypersensitivittsreaktionen = Hauptproblem
Lider
Verlust/Depigmentierung von Zilien, Fibrin-Schuppen
(„Collerette“), Krusten, Ulzerationen, bei Kindern hufig
nur minimale Vernderungen
Conjunctiva
(milde) papillre Vernderungen, Conjuncitivitis
Cornea
basale KSP, Randinfiltrate, Vaskularisation
Verlauf
wchst sich meist aus, gelegentlich bergang in „adulte
Blepharitis“
Komplikationen fokale Limbusinsuffizienz („Pannus“), Conjunctivalisierung
der Hornhaut, Stroma-Trbung, Salzmann-Knoten
Diese Studie zeigt in exemplarischer Weise die Probleme, die bei
der Behandlung von chronisch entzndlichen Oberflchenerkrankungen im Kindesalter auftreten knnen. Ungewhnliche
klinische Manifestationen und die Seltenheit einzelner Krankheitsbilder fhren in der Praxisroutine zu diagnostischen Schwierigkeiten, der chronische Verlauf und das schlechte Ansprechen
auf die blichen Steroid-Antibiotica-Prparate zu ausbleibenden
Behandlungserfolgen. Unsere Studie identifiziert den Haut- und
Lidkeim Staphylococcus aureus mit seinen Wirkungen auf das Immunsystem [3, 5 – 9] als hufigsten Grund chronischer Oberflchenentzndungen im Kindesalter.
Originalarbeit
Conjunctivitis lignosa
Diskussion
Staphylokokken-assoziierte Oberflchenentzndungen werden
im Kindesalter hufig nicht erkannt oder als Banalitt angesehen.
Die Abb. 1a – d illustrieren die mglichen Konsequenzen einer solchen Haltung. Die diagnostischen Kriterien und Therapieoptionen
sind in Tab. 4 und Tab. 5 dargestellt. Anders als beim Erwachsenen
sind die strukturellen Lidrandvernderungen beim Kind hufig
nur gering oder anfnglich nur minimal ausgeprgt. Das Fehlen
von markanten Befunden am Lidrand schließt diese Diagnose jedoch nicht aus.
Eine differenzierte Klassifikation der allergischen Augenerkrankungen ist aus prognostischer und therapeutischer Sicht wnschenswert. Sie wird im Praxisalltag gemß unserer Erfahrung zu
wenig beachtet. Das Wissen um einen mglichen Hornhautbefall
und den zu erwartenden Verlauf ist im Gesprch mit besorgten Eltern wertvoll. Die allergische Conjuncitivitis verluft zwar lstig,
aber gnstig. Eine eigentliche Hornhautbeteiligung ist nicht zu erwarten. Eine Keratoconjunctivitis vernalis kann Anlass zu PlaqueAbb. 1 a – d Das Spektrum der Staphylokokken-assoziierten
Oberflchenerkrankung:
akute Manifestation mit Bindehautphlyktne
(a). Peripheres Hornhautinfiltrat mit Gefßeinsprossung (b). Multiple Salzmann-Knoten
bei rezidivierenden Randinfiltraten (c). Limbusinsuffizienz bei unbehandeltem chronischen Verlauf (d).
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Tab. 7 Differenzialdiagnose der papillren Conjunctivitis
Abb. 2 a, b Einseitige follikulre Conjunctivitis bei Infektion mit den
Molluscum–contagiosum-Viren. Auf beiden Bildern ist am Lidrand die
Molluscum-Lsion zu sehen.
Heuschnupfen- und chronische Conjunctivitis, Keratoconjunctivitis vernalis, atopische Keratoconjunctivitis,
gigantopapillre Keratoconjunctivitis
chronische
Irritation
Keratoconjunctivitis sicca, Kontaktlinsen, Prothesen, freie
Enden von Nylon-Nhten
Lokaltherapie
Vehikel von Tropfen/Salbe, Konservierungsstoffe (BAC),
Aminoglykoside, Virustatica, Pilocarpin, Latanoprost
Originalarbeit
Die hufig einseitige follikulre Conjunctivitis bei Molluscum contagiosum ist eine klinische Blickdiagnose. Die Lsionen, auch als
Dellwarzen bekannt, liegen oft in den Cilien versteckt und werden,
wie diese Studie zeigt, leicht bersehen oder verkannt. Die charakteristische zentrale Delle ist bei Lidrandbefall selten lehrbuchmßig ausgeprgt, so dass die Lsion nicht als Warze erkannt wird.
Abb. 3 Exzessive Fibrinmembranen bei Conjunctivitis lignosa.
Tab. 5 Therapieschema bei chronischer Staphylokokkenproblematik
356
Allergie
akut ohne Hornhautkomplikationen
Fusidinsure (Fucithalmic) als unkonservierte Einzeldosen 2 /24 h, Lidrandhygiene z. B. mit Lidcare 1 /24 h (Anwendung
durch Eltern, betrufeltes Wattestbchen
benutzen), Fluorometholon (FML)
1 – 3 /24 h
akute Hornhautkomplikationen
Dexamethason unkonserviert 3 /24 h
(statt Fluorometholon)
Exazerbation/Dekompensation zustzlich Azithromycin p. o.
Erhaltungstherapie
Fucithalmic unkonserviert nachts (evtl. nur
1 /Woche), Lidcare morgens (evtl. nur
1 /Woche), FML max. 1 /24 h (auch
1 /Woche oder Stopp)
Tab. 6 Differenzialdiagnose der follikulren Conjunctivitis
Viren
HSV, VZV, EBV, Adenovirus, Molluscum-contagiosum-Virus
Chlamydien
Trachom, Paratrachom
andere Erreger
Actinomyces, Streptococci, Moraxella, Bartonella Henselae
(Cat-scratch disease)
Lokaltherapie Trifluorothymidin, Pilocarpin, Epinephrin (Adrenalin),
Dipivefrin, Atropin, Carbachol
Bildungen auf der Hornhaut geben, typischerweise „wchst“ sie
sich aber bis zum zwanzigsten Lebensjahr „aus“. Die atopische Keratoconjunctivitis hingegen kann zu einem lebenslangen Problem
werden.
Die chronisch entzndlichen Oberflchenerkrankungen des Kindes finden in der ophthalmologischen Literatur und in der augenrztlichen Ausbildung zu wenig Beachtung. Die individuelle
Erfahrung des einzelnen Arztes mit diesen Krankheitsbildern
bleibt deshalb gering. Die labortechnischen Diagnose-Mglichkeiten sind beschrnkt [3, 11], so dass der genauen Anamnese
und den klinischen Befunden die entscheidende Bedeutung zukommt. Eine minutise Untersuchung der gesamten Augenoberflche ermglicht praktisch ausnahmslos eine korrekte Einstufung und Therapie. Nach gewissen diagnostischen Befunden
muss allerdings gezielt gesucht werden. Solche Befunde umfassen die warzigen Vernderungen am anterioren Lidrand bei Molluscum contagiosum, Collerettes, Follikel, Papillen und spezielle
Stippungs- und Entzndungsmuster der Hornhaut [1 – 12]. Anhand differenzialdiagnostischer Tabellen (Tab. 6 und Tab. 7) knnen dann weitere Maßnahmen geprft und ergriffen werden.
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