Keratokonjunktivitis epidemica

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Keratokonjunktivitis epidemica
Infektionslage und aktuelle Hinweise zu Prophylaxe und Therapie
Birthe Meyer-Rüsenberg, Ulrike Loderstädt, Gisbert Richard, Paul-Michael Kaulfers,
Caroline Gesser
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Keratokonjunktivitis epidemica ist eine
hochkontagiöse Entzündung vor allem der Augenoberfläche. In den ersten acht Monaten des Jahres 2010 betrug
die Anzahl der Infektionen mit Keratokonjunktivitis epidemica (KCE) in Deutschland 316 gemeldete Fälle. Dies entspricht einer Steigerung der übermittelten Erkrankungsfälle
um 300 % im Vergleich zu den beiden vorherigen Jahren.
Dies ist Anlass für eine aktuelle Darstellung der derzeitigen
Empfehlungen.
Methoden: Selektive Literaturrecherche
Ergebnisse: Die durch Adenoviren ausgelöste KCE beginnt
typischerweise mit einem einseitigen Fremdkörpergefühl,
das sich innerhalb weniger Stunden oder Tage zu einer
beidseitigen Binde- und Hornhautentzündung mit starker
Bindehautschwellung, Tränenträufeln und Lichtscheue entwickelt. Eine Sehverschlechterung durch persistierende
Hornhauttrübungen (Nummuli) und irreguläre Astigmatismen kann monatelang persistieren. Verschiedene Therapieansätze wie Steroide, Kalzineurin-Inhibitoren, Virustatika oder desinfizierende Maßnahmen zeigen in randomisierten klinischen Studien während der akuten Erkrankung
keine eindeutige Wirksamkeit. In der chronischen Phase
beschleunigt der Einsatz von Ciclosporin-A-Augentropfen
den Rückgang der Nummuli. Hygienemaßnahmen mit konsequenter Hände- und Oberflächendesinfektion können eine Verbreitung eindämmen.
Schlussfolgerung: Bei weiterhin fehlenden wirksamen Medikamenten hat die oberste Priorität bei der Behandlung
von Patienten mit (Verdacht auf) KCE die konsequente Einhaltung hygienischer Maßnahmen in medizinischen Einrichtungen. Derzeit gibt es kein wirksames Virustatikum,
das den subjektiven und objektiven Verlauf nachweislich
beeinflusst.
►Zitierweise
Meyer-Rüsenberg B, Loderstädt U, Richard G, Kaulfers
PM, Gesser C: Epidemic Keratoconjunctivitis—the current situation and recommendations for prevention and
treatment. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27): 475–80.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0475
Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: Dr. med. Meyer-Rüsenberg, Prof. Dr. med. Richard, Dr. med. Gesser
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: Dr. med. Loderstädt, Prof. Dr. rer. nat. Kaulfers
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 27 | 8. Juli 2011
ie Keratokonjunktivitis epidemica (KCE) ist eine hoch kontagiöse, meldepflichtige Infektionskrankheit vor allem der Augenoberfläche, die durch
Adenoviren verursacht wird. Die Viren werden über infektiöse Sekrete, zum Beispiel Tränenflüssigkeit, von
Mensch zu Mensch übertragen und zeigen eine sehr hohe Umweltresistenz. In der westlichen Welt erfolgt die
Übertragung in Menschenansammlungen zum Beispiel
in sozialen Einrichtungen wie Schulen, Altenheimen
und in Industriefabriken, aber oft auch nosokomial,
zum Beispiel in (augenärztlichen) Praxen und Kliniken
(1). Immer wieder entstehen weltweit Epidemien (1),
die auch zu Stations- und Praxisschließungen führen
können. Die Infektion, im Volksmund auch „Augengrippe“ genannt, kommt weltweit in allen Altersgruppen zu allen Jahreszeiten vor (2). In Asien dagegen ist
die Erkrankung endemisch und betrifft vor allem Kinder (1).
Betroffene Patienten leiden für circa drei bis sechs
Wochen unter starkem Fremdkörpergefühl, Schmerzen,
Visusminderung und häufig auch einem allgemeinen
Krankheitsgefühl. In der Folge können manchmal auch
noch nach Monaten Hornhauttrübungen, sogenannte
Nummuli, bestehen (1, 3, 4).
D
Epidemiologie
In den ersten acht Monaten des Jahres 2010 wurden in
ganz Deutschland 316 Fälle von KCE gemeldet, eine
Steigerung auf mehr als 300 % im Vergleich zu den vorangegangenen zwei Jahren (2). Schwerpunkt der Infektionen war dabei Nordostdeutschland. Die höchsten Inzidenzen zeigten sich in Mecklenburg-Vorpommern
(4,6/100 000 Einwohner) gefolgt von Hamburg
(2,37/100 000 Einwohner) und Sachsen-Anhalt
(1,39/100 000 Einwohner). Diese Inzidenzzahlen der
oben genannten Bundesländer liegen damit auch deutlich über den deutschen Durchschnittswerten von
2001–2004 (0,2–0,8/100 000 Einwohner) (5). Bundesweit wurden 2010 bisher insgesamt 316 Infektionen
gemeldet. Nach § 7 des Infektionsschutzgesetzes ist der
direkte Nachweis von Adenoviren aus Konjunktivalabstrichen meldepflichtig. Darüber hinaus ist nach § 6
(3) des Infektionsschutzgesetzes das gehäufte Auftreten
von nosokomialen Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich erscheint, nichtnamentlich als Ausbruch zu melden. Die gemeldeten
Zahlen sind wahrscheinlich nur die Spitze des Eisber-
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ges, da nur Infektionen mit nachgewiesenen Adenoviren
im Bindehautabstrich die Register des Robert Koch-Institutes erreichen. Rein klinische Diagnosestellungen,
die bei dem relativ typischen Erscheinungsbild sehr häufig sind, bleiben damit – mit Ausnahme von Thüringen
und Sachsen-Anhalt (hier sind auch klinische Verdachtsfälle meldepflichtig) – statistisch unberücksichtigt. Die
tatsächliche Zahl der Fälle lässt sich nur schätzen; sie
liegt jedoch vermutlich um ein Vielfaches höher.
Bei der KCE-Erkrankung gibt es keinerlei Zusammenhänge zwischen Geschlecht, ethnischer Herkunft,
Sozialstatus oder Ernährungszustand (1). Dies zeigen
auch wieder die aktuellen Daten (2). In der Literatur
wird der Anteil der KCE an infektiösen Konjunktivitiden mit circa 6–60 % angegeben (6, 7), eine andere Studie konnte KCE bei 8 % aller Patienten feststellen, die
notfallmäßig die Augenklinik aufsuchten (8). Sie ist damit die häufigste Viruserkrankung am Auge und führt
durch lange Arbeitsunfähigkeiten zu erheblichen wirtschaftlichen Belastungen (3).
Adenoviren
Die Keratokonjunktivitis epidemica wird durch Adenoviren ausgelöst. Adenoviren gehören zu der Familie der
Adenoviridae, die mehr als 130 verschiedene Serotypen umfasst. Adenoviren können neben Menschen
auch andere Säuger, Vögel, Reptilien und Amphibien
befallen. Aufgrund dieses breiten Wirtspektrums wird
ein gemeinsames Vorläufervirus vermutet, das vor circa
350 bis 400 Millionen Jahren existierte. Zu der Gruppe
der humanpathogenen Adenoviren gehören derzeit 54
verschiedene Virustypen, die in sieben Gruppen (A–G)
eingeteilt werden können.
Adenoviren sind ungefähr 80 bis 110 nm große Doppelstrang-DNA-Viren. Sie sind von einem ikosaedrischen Kapsid umgeben, das die gruppen- und typenspezifischen Antigene enthält; sie besitzen keine Hülle.
Dadurch sind Adenoviren sehr umweltresistent, auch
gegenüber vielen handelsüblichen Desinfektionsmitteln. Bei Raumtemperatur sind sie über Wochen infektiös (9) und haben damit ein hohes Potenzial nosokomiale Infektionen auszulösen (10, 11).
Adenoviren sind weltweit verbreitet und werden
durch Tröpfchen- und Schmierinfektionen übertragen.
Eintrittspforte ist der Nasen-Rachen-Raum sowie die
Konjunktiva. Die Inkubationszeit beträgt etwa 2 bis 12
Tage. Ansteckungsgefahr besteht vermutlich schon vor
Ausbruch der klinischen Symptome, sicher aber solange das Virus in den entsprechenden Sekreten nachweisbar ist – in der Tränenflüssigkeit in der Regel in den
ersten zwei bis drei Wochen nach Infektion.
Wichtige Übertragungsfaktoren sind Hände und Gegenstände wie Handtücher, Türgriffe etc. Ursache für
nosokomiale Infektionen in Augenkliniken und Arztpraxen sind meist kontaminierte Instrumente wie zum
Beispiel Tonometer sowie Augentropfen (12, 13) .
Adenoviren lösen verschiedenste Krankheiten aus
wie zum Beispiel okuläre aber auch respiratorische und
gastrointestinale Infektionen. In der Regel sind einzelne Typen Auslöser für bestimmte Krankheitsbilder.
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So wird die KCE vorwiegend durch die Serotypen 8,
19 und 37, die follikuläre Konjunktivitis durch die Serotypen 3, 4 und 7 sowie das Pharyngokonjunktivalfieber durch die Seroytpen 3, 7 und selten durch den Serotyp 14 verursacht. Respiratorische Infektionen wie
Pneumonie, Tonsillitis und Pharyngitis werden durch
die Serotypen 1–5, 7, 14 und 21 hervorgerufen. Die Serotypen 1, 2, 5, 31, 40 und 41 lösen Gastroenteritiden
aus. Für ein sepsisartiges Krankheitsbild können besonders bei schwer immunsupprimierten Patienten die Serotypen 1, 2 und 5 ursächlich sein (9, 13).
Klinik und Befunde
Typischerweise beklagen die Patienten bei Erstvorstellung ein einseitiges, von nasal ausgehendes, progredientes Fremdkörpergefühl (1). Im Verlauf kommt es
zu einer ausgeprägten Lidschwellung, Tränenträufeln
(Epiphora), Juckreiz, Photophobie und Visusminderung (Abbildung 1). Das zweite Auge weist in der Regel nach zwei bis sieben Tagen ähnliche, wenn auch
meist wesentlich mildere Symptome auf. Die Manifestation ist sehr variabel, sie reicht von subklinischen
Konjunktivitiden bis zu sehr schweren Verläufen mit
bakterieller Superinfektion (Abbildung 2) und einer
ausgeprägten Allgemeinsymptomatik wie allgemeiner
Schwäche und Gliederschmerzen. Oft wird die Erkrankung des zweiten Auges nur sehr milde oder gar nicht
wahrgenommen (1, 3, 4). Typisch ist auch die präaurikuläre Lymphadenopathie.
Spaltlampenmikroskopisch finden sich eine Rötung
und Schwellung der Konjunktiven, in einigen Fällen
sogar mit Pseudomembranen. Eine Plica- und Karunkelschwellung ist in mehr oder weniger ausgeprägter
Form bei allen Patienten zu sehen und diagnostisch
wegweisend. Eine ödematöse Lidschwellung und damit verbundene entzündliche Ptosis zeigen sich meist
lediglich am primär betroffenen Auge. Die korneale
Komponente der Erkrankung kann etwa ab dem 4.
Krankheitstag einsetzen, aber auch vollständig fehlen
(1). Erkrankt die Hornhaut, so zeigt sich dies typischerweise initial in Form von kleinen epithelialen
Punctatae, die eine Vergrößerungstendenz zeigen und
letztendlich nach Abheilen der akuten Phase als vereinzelte oder flächig konfluierende sogenannte Nummuli imponieren. Nummuli bestehen aus Immunkomplexen, die sich subepithelial im vorderen Drittel
des Hornhautstromas ablagern und je nach Ausprägung zu einer deutlichen Visusminderung führen können (1, 3).
Die akute Phase heilt innerhalb von drei bis sechs
Wochen aus. Über diesen Zeitraum hinaus können
Nummuli persistieren, die weiterhin durch Lichtstreuung und irreguläre Astigmatismen den Visus einschränken (meist nur am primär befallenen Auge) und zu Photophobie führen. Meistens bilden sich visusrelevante
Nummuli innerhalb von wenigen Wochen zurück, können aber in Einzelfällen auch über Jahre persistieren (1,
3, 4, 14). Manche Patienten beschreiben nach einer
KCE eine oft lang anhaltende und therapiebedürftige
Siccasymptomatik (3).
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Diagnostik
Die Diagnose einer KCE kann meist durch den oben
beschriebenen typischen klinischen Aspekt gestellt
werden, obwohl differenzialdiagnostisch neben weiteren Formen der Konjunktivitis (Tabelle 1) auch alle anderen Ursachen des „roten Auges“ in Frage kommen
(zum Beispiel Uveitis, [Epi-]Skleritis, Verletzungen,
Glaukomanfall etc.).
Eine Sicherung der Diagnose über laborbasierte Verfahren kann sinnvoll sein, um zügig geeignete Hygienemaßnahmen einzuleiten und epidemiologische Zusammenhänge aufzudecken. Hierfür stehen der Antigennachweis, der Nukleinsäurenachweis sowie die
Elektronenmikroskopie und die Anzucht in Zellkultur
zur Verfügung. Die zwei letztgenannten Verfahren sind
Speziallaboratorien vorbehalten. Kommerziell verfügbare „Schnelltests“ zum Nachweis von AdenovirusAntigen sind hinsichtlich Sensitivität und Spezifität
dem Nukleinsäurenachweis unterlegen. Vorteilhaft ist
die einfache Handhabung und die kurzfristige Durchführbarkeit in der Praxis. Als ein Beispiel sei der von
der US-Amerikanischen Food and Drug Administration
(FDA) zugelassene Test der Firma Rapid Pathogen
Screening, Sarasota, Florida, USA genannt. Für diesen
Test wird je nach Studie die Sensitivität mit 9 bis 88 %
und Spezifität mit 91 bis 100 % angegeben (15) Zusammenfassend stellt der Nachweis über die Nukleinsäureamplifikationstechnik (zum Beispiel PCR) wegen der
hohen Sensitivität, Spezifität und Geschwindigkeit das
Verfahren der Wahl dar (7, 9).
Therapie
Derzeit existiert keine wirksame kausale Therapie bei
Patienten mit KCE (Tabelle 2). Die Gabe von Steroiden
als Therapie der Akutphase wird immer wieder angeführt, zeigte jedoch in klinischen Studien nur geringe
positive Effekte auf den Krankheitsverlauf unter Inkaufnahme einer deutlich erhöhten Krankheitsdauer,
Rezidiven und Steroidnebenwirkungen (16, 17). Virustatika wie Trifluridine, Vidarabine oder Ganciclovir
zeigten in vitro oder in in-vivo-Modellen sowie klinischen Studien nur geringe oder gar keine Effektivität
bei der Behandlung von adenoviralen Erkrankungen
(18–21). Im Tiermodell konnte eine Therapie mit Ganciclovir jedoch die Viruslast der Adenoviren verringern
Abbildung 1: Patient mit akuter KCE-Infektion. Massive Chemose mit Lid- und Karunkelschwellung sowie Epiphora
(nicht statistisch signifikant) (22) und damit möglicherweise das Risiko einer Keratitis oder des Übergreifens
auf das andere Auge reduzieren. Ganciclovir ist auch in
Deutschland als Gel zur Anwendung am Auge (zugelassen für Herpeskeratitis) erhältlich.
In einer im Jahr 2001 veröffentlichten Studie von
Hillenkamp et al. (23) wurde erneut der Versuch einer
kausalen Therapie mit der breit virusstatisch wirksamen Substanz Cidofovir unternommen, die bereits im
Tiermodell des McEwen/New Zealand rabbit (24) und
in einem Einzelfallbericht bei einem Patienten (25) gute Ergebnisse gezeigt hatte. In dieser Studie konnte das
Auftreten von ausgeprägten Hornhauttrübungen durch
die Gabe von Cidofovir-1-%-Augentropfen mit oder
ohne Ciclosporin-A-Augentropfen im Vergleich zur
Kontrollgruppe reduziert werden. Ein positiver Einfluss auf den klinischen Verlauf zeigte sich jedoch
nicht. Die Substanz zeigte erhebliche Nebenwirkungen
wie lokale Toxizität auf die Bindehaut und die umgebende Lidhaut, Ausbildung von Pseudomembranen und
Tränenwegsstenosen, die sich bereits im Tiermodell gezeigt hatten (24). In niedrigeren, weniger toxischen Do-
Abbildung 2:
Patient mit ausgeprägter konjunktivaler Infektion,
beidseitiger Hornhautinfiltration im
Sinne einer bakteriellen Superinfektion mit Endotheliitis
und Uveitis anterior.
a) rechtes Auge,
b) linkes Auge
a
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b
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TABELLE 1
Differenzialdiagnose der KCE: andere Formen der Konjunktivitis
Diagnose
Symptome
(im Vergleich zu KCE)
Befund
(im Vergleich zu KCE)
differenzialdiagnostisch
hilfreich
bakterielle Konjunktivitis
weniger Fremdkörpergefühl
meist einseitig, schleimig-eitriges Sekret, weniger Chemosis
Bindehautabstrich
allergische Konjunktivitis
Jucken (!), Tränenfluss,
Fremdkörpergefühl
papilläre Bindehautschwellung
bis hin zu sogenannten Pflastersteinen
Anamnese (häufig vorbekannte
allergische Diathese)
toxische Konjunktivitis
Reizung, Brennen,
Fremdkörpergefühl
diffuse konjunktivale Hyperämie Anamnese (zum Beispiel chrooder blasse Bindehaut, follikulä- nische Einnahme von topischen
re Veränderungen
Vasokonstriktoren)
andere virale Konjunktivitis
(zum Beispiel durch Herpesviren)
ähnlich
Hyperämie der Bindehaut,
follikuläre Schwellung, meist
einseitig
sierungen (0,2 %) fehlte der Substanz dann jedoch die
klinische Wirksamkeit (e1).
Ein weiterer Therapieansatz war die topische Gabe
von Interferon. Nach zunächst vielversprechenden Fallberichten (e2) erbrachte das humane Interferon keine
Wirksamkeit in randomisierten klinischen Studien (20,
e3–e5). Eine Studie von Rossa und Sundmacher zeigte
jedoch, dass Interferon in Augentropfenform möglicherweise einer Infektion bei exponierten Personen
vorbeugen kann (e6).
Dagegen zeigte eine nicht-kausale Therapie mit dem
antimikrobiellen Povidon-Iod in vitro eine hohe Effektivität in der Elimierung von Adenoviren (e7) und auch im
Tiermodell konnte ein Gemisch aus Povidon-Iod und Dexamethason die Viruskonzentration deutlich verringern
und die Symptome bessern (e8). Dies konnte in einer
kleinen klinischen Studie bestätigt werden (20). Es zeigte
sich bei guter Verträglichkeit eine geringe Reduktion der
Krankheitsdauer sowie eine etwas reduzierte Nummulihäufigkeit bei lokaler Applikation von Povidon-Iod in
Tropfen- oder Gelform (20), so dass Povidon-Iod trotz
des Fehlens kontrollierter Studien eine mögliche jedoch
unspezifische Therapiealternative darstellt (e9).
Ein weiterer Therapieansatz war die lokale Gabe von
N-Chlorotaurine (NCT), ein breit wirksames, endogenes
antimikrobielles Präparat, das aus dem Überstand stimulierter Granulozyten gewonnen wird (e10). Nach erfolgreicher In-vitro-Testung (e11) wurde das Präparat in einer kleinen doppelblinden Phase-2-Studie in Österreich
evaluiert (e12). Eine einprozentige Dosis des Präparats
war gut verträglich, führte allerdings nur bei Patienten
mit schweren Verläufen zu einem statistisch signifikant
besseren subjektiven und objektiven Verlauf. Die Entstehung von Nummuli konnte nicht verhindert werden.
Neben der Therapie der Akutsymptome stellt die
Behandlung persistierender Nummuli weiterhin ein
großes Problem dar. Histopathologisch bestehen diese
vermutlich aus Lymphozyten, Histiozyten und antigenpräsentierenden Langerhanszellen (e13, e14). Eine
Therapie mit lokalen Steroidaugentropfen ist kurzfris-
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Lider (Mollusken?,
Herpes- oder Zosterbläschen?)
Anamnese (Immunstatus)
tig praktisch immer erfolgreich, führt jedoch häufig zu
einem Wiederauftreten der Symptome nach Absetzen
und oftmals zu einer Steroidabhängigkeit mit verlängerter Viruspersistenz neben den üblichen Steroidkomplikationen wie intraokularem Druckanstieg und Kataraktbildung (4, 16, e15). Bessere Ergebnisse zeigte die
Gabe von Kalzineurin-Inhibitoren wie lokalem Ciclosporin A zur Reduktion der Nummuli. In verschiedenen kasuistischen Verlaufsstudien konnte eine geringe
Visusverbesserung um etwa zwei Zeilen und eine Reduktion der Beschwerden bei circa zwei Drittel der Patienten nachgewiesen werden (14, e16). Ein Kontrollarm zum natürlichen Verlauf ohne Therapie fehlte jedoch in beiden der zitierten Studien. Eine alternative
Therapiemethode besteht durch die chirurgische Abtragung der Nummuli mit dem Excimerlaser. Es konnte
ebenfalls eine Verbesserung des Visus mit den nicht
unerheblichen Nachteilen des operativen Eingriffs, der
Gefahr der Reaktivierung der Nummuli sowie der
möglichen Refraktionsänderung (Hyperopisierung)
gezeigt werden (e17, e18). Besonders bei chronisch
vernarbten Nummuli, die nach drei bis sechs Monaten
nicht oder nur unzureichend auf immunsuppressive
Therapie ansprechen, kommt diese Strategie zur Anwendung.
Zusammenfassend gibt es weiterhin keinen kausalen
Therapieansatz bei KCE. Die Therapie bleibt rein
symptomatisch mit Tränenersatzmitteln und gegebenenfalls Antibiotika zur Verhinderung beziehungsweise
Behandlung einer Superinfektion (e10). Desinfizierendes Povidon-Iod beziehungsweise möglicherweise
Ganciclovir zur Reduktion der Viruslast bieten unzureichende Therapieoptionen. Im Stadium der chronischen
subepithelialen Infiltrate ohne Besserungstendenz kann
Ciclosporin A lokal in Augentropfenform gegeben werden oder bei fibrotischem Zustand eine Abtragung mit
dem Excimerlaser versucht werden; Steroide sind inzwischen obsolet und Ausnahmefällen wie Kombinationen mit Uveitis oder starker Pseudomembranbildung
vorbehalten (4, 20).
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TABELLE 2
Medikamentöse Therapieversuche
Wirkstoffgruppe
Wirkstoffname
Wirkweise
zitierte Studien
Therapieempfehlung
Steroide
Dexamethason, Prednisolon
immunsuppressiv,
antientzündlich
Trauzettel-Klosinski
et al. 1980 (RCT)
Romanowski et al. 1996 (TV, IV)
Ward et al. 1993 (RCT)
nur bei begleitender Uveitis
oder starker Pseudomembranbildung
Virustatika
Trifluridine, Vidarabine,
Methisazone, Ganciclovir,
Cidofovir
Hemmung der Virusreplikation
Ward et al. 1993 (RCT)
Little et al. 1968 (RA)
Hutter et al. 1990 (RCT)
Waring et al. 1976 (RCT)
Trousdale et al. 1994 (RCT)
Hillenkamp et al. 2001 (RCT)
Hillenkamp et al. 2002 (RCT)
Gordon et al. 1994 (FB)
Gordon et al. 1996 (IV, TV)
keine, gegebenenfalls Ganciclovir zur Reduktion der Viruslast
Interferon
Interferon
immunmodulierend
Hutter et al. 1990 (RCT)
Romano et al. 1984 (FB)
Adams et al. 1984 (RCT)
Wilhelmus et al. 1987 (RCT)
Reilly et al. 1986 (RCT)
Rossa et al. 1991 (RA)
keine, gegebenenfalls zur Prophylaxe im Rahmen einer Epidemie
Antiseptikum
Povidon-Iod, N-Chlorotaurine
desinfizierend,
mikrobiozid
Monnerat et al. 2006 (IV)
Clement et al. 2010 (TV)
Hutter et al. 1990 (RCT)
Nagl et al. 1998 (IV)
Teuchner et al. 2005 (RCT)
gegebenenfalls anwendbar,
größere Studien fehlen
Immunsuppressivum
Ciclosporin A
immunsuppressiv
Levinger et al. 2010 (RA)
Reinhard et al. 2000 (RA)
Hillenkamp et al. 2002 (RCT)
anwendbar zur Therapie
chronischer Nummuli
IV, in vitro; TV, Tierversuch; FB, Fallbericht; RA, (retrospektive) Analyse mehrerer Fälle/Pilotstudie; RCT, randomisierte klinische Studie
Hygienemaßnahmen und Patientenhygiene
Fazit
Da es weder eine erfolgreiche Therapie noch eine Impfung gibt, kommen Hygienemaßnahmen zur Verhinderung einer Infektion entscheidende Bedeutung zu:
Hände und kontaminierte Gegenstände sind die
Hauptübertragungswege für Adenoviren; eine konsequente Hände- und Flächendesinfektion ist daher die
wichtigste prophylaktische Maßnahme. Da Adenoviren, wie oben dargestellt, eine hohe Umweltresistenz
auch gegenüber vielen Desinfektionsmitteln aufweisen,
dürfen für die Desinfektionsmaßnahmen nur sogenannte viruzide Präparate eingesetzt werden. Es empfiehlt
sich der Gebrauch von Einmal-Tonometerköpfchen
sowie von patientenbezogenen (Einmal-)Augentropfen
und eine Isolation der Patienten im stationären Bereich.
Im ambulanten Bereich sollten Patienten mit einer Keratokonjunktivitis epidemica getrennt von anderen Patienten am Ende der Sprechstunde behandelt werden.
Untersuchungen sollten nur mit Schutzhandschuhen
durchgeführt werden. Anschließend ist eine Desinfektion der Hände und der Gerätschaften vorzunehmen (e9).
Erkranktes medizinisches Personal gilt als infektiös
und darf während der symptomatischen Phase nicht arbeiten (10, 13). Eine Wiedervorstellung erkrankter Patienten während der akuten Phase sollte durch eine ausführliche Aufklärung über den Krankheitsverlauf vermieden werden, um eine Ansteckung weiterer Patienten
zu verhindern.
Auch im Jahr 2010, über ein halbes Jahrhundert nach
der Entdeckung der Adenoviren durch Jawetz (e19) als
auslösendes Agens der Keratokonjunktivitis epidemica, bleibt sie ein ungelöstes medizinisches und hygienisches Problem. Aufgrund der hohen Umweltresistenz der Adenoviren ist auch zukünftig mit KCE-Ausbrüchen zu rechnen. Neben der konsequenten Etablierung hygienischer Maßnahmen in Klinik und Praxis
muss der Fokus weiterhin auf die Suche nach einem
wirksamen Virustatikum gerichtet sein, das die Erkrankung ursächlich bekämpfen kann, so dem einzelnen
Patienten hilft, und seine Umgebung vor Ansteckung
schützt.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 27 | 8. Juli 2011
KERNAUSSAGEN
● Keratokonjunktivitis epidemica ist eine hoch kontagiöse
Infektionskrankheit vor allem der Augenoberfläche
● 2010 war die Inzidenz in Deutschland mit 316 gemeldeten Fällen 300 % höher als in den vorherigen Jahren
● Es existiert keine wirksame kausale Therapie
● Hygienemaßnahmen in Praxen und Kliniken kommt eine entscheidende Bedeutung zu
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Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 12. 2010, revidierte Fassung angenommen: 27. 1. 2011
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Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Birthe Meyer-Rüsenberg
Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
[email protected]
SUMMARY
Epidemic Keratoconjunctivitis—The Current Situation and
Recommendations for Prevention and Treatment
Background: Epidemic keratoconjunctivitis (EKC) is a highly contagious
infection of the ocular surface. 316 cases were diagnosed in Germany
in the first 8 months of 2010, corresponding to a 300% increase above
the typical figures for recent years. This outbreak motivates us to present the current recommendations concerning EKC.
Methods: Selective literature review.
Results: EKC is an adenoviral infection that typically starts with a unilateral foreign body sensation and then develops, within a few hours or
days, into bilateral keratoconjunctivitis with marked chemosis, epiphora,
and photophobia. Visual impairment can persist for months because of
subepithelial corneal infiltrates (nummuli) and irregular astigmatism.
Randomized clinical trials have not shown any clear benefit in the acute
phase from any of a variety of treatments, including steroids, calcineurin inhibitors, virostatic drugs and disinfecting agents. In the chronic
phase, cyclosporin A eye drops can accelerate the regression of subepithelial infiltrates. Hygienic measures, including conscientious hand
and surface disinfection, can lessen the spread of the disease.
Conclusion: The first priority in the treatment of patients with definite or
suspected EKC is the rigorous application of hygienic measures in medical facilities, particularly because there is still no effective drug treatment for this disease. No virostatic agent has yet been demonstrated to
influence its course, either subjectively or objectively.
Zitierweise
Meyer-Rüsenberg B, Loderstädt U, Richard G, Kaulfers PM, Gesser C:
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@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2711
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 27 | 8. Juli 2011
MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Keratokonjunktivitis epidemica
Infektionslage und aktuelle Hinweise zu Prophylaxe und Therapie
Birthe Meyer-Rüsenberg, Ulrike Loderstädt, Gisbert Richard, Paul-Michael Kaulfers,
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