Klinischer Vergleich der Wirksamkeit von Firocoxib und

Aus dem Zentrum für klinische Tiermedizin der Tierärztlichen Fakultät
der Ludwig-Maximilians-Universität München
Arbeit angefertigt unter der Leitung von Prof. Dr. H. Gerhards
Klinischer Vergleich der Wirksamkeit
von Firocoxib und Phenylbutazon
bei equinen Augenpatienten
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der tiermedizinischen Doktorwürde
der Tierärztlichen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität
München
von
Kerstin Binder
aus Trossingen
München 2013
Gedruckt mit der Genehmigung der Tierärztlichen Fakultät
der Ludwig-Maximilians-Universität München
Dekan:
Univ.-Prof. Dr. Joachim Braun
Berichterstatter: Univ.-Prof. Dr. Hartmut Gerhards
Korreferent:
Univ.-Prof. Dr. Hermann Ammer
Tag der Promotion:
09. 02. 2013
Für meine Mutter
In Gedenken an meinen Vater †
Inhaltsverzeichnis
1.
EINLEITUNG
1
2.
LITERATURÜBERSICHT
3
2.1
3
Prostaglandine
2.1.1 Prostaglandinsynthese
4
2.1.2 Biologische Wirkung der Prostaglandine
5
2.1.2.1 Herz-Kreislaufsystem
6
2.1.2.2 Thrombozytenfunktion
6
2.1.2.3 Niere
7
2.1.2.4 Glatte Muskulatur
7
2.1.2.5 Gastrointestinale Sekretion
8
2.1.3 Prostaglandine als Entzündungsmediatoren
2.2
Cyclooxygenase
8
9
2.2.1 Biochemische Struktur
10
2.2.2 Vorkommen im Organismus
11
2.2.3 Bedeutung der Cyclooxygenasen am Auge
13
2.3
Nichtsteroidale Antiphlogistika
15
2.3.1 Allgemeines und Wirkungsweise
15
2.3.2 Phenylbutazon
17
2.3.2.1 Chemische Struktur
17
2.3.2.2 Dosierung und pharmazeutische Formulierung
18
2.3.2.3 Pharmakodynamik
19
2.3.2.4 Pharmakokinetik
20
2.3.2.5 Nebenwirkungen
21
2.3.3 Coxibe
23
2.3.3.1 Firocoxib
2.4
25
2.3.3.1.1
Chemische Struktur
27
2.3.3.1.2
Dosierung und pharmazeutische Formulierung
27
2.3.3.1.3
Pharmakodynamik
28
2.3.3.1.4
Pharmakokinetik
28
2.3.3.1.5 Nebenwirkungen
29
Schmerzerkennung beim Pferd
2.4.1 Scoring Systeme
31
32
I
Inhaltsverzeichnis
2.5
Relevante Grundlagen der Anatomie des Auges
2.5.1 Blut-Augenschranke
33
33
2.5.1.1 Blut-Kammerwasser-Schranke
34
2.5.1.2 But-Retina-Schranke
35
2.5.1.3 Zusammenbruch des Systems der Blut-Augen-Schranken 37
2.5.2 Übertritt von Substanzen in das Auge
2.6
3.
Equine Rezidivierende Uveitis
38
39
2.6.1 Definition, Vorkommen und Bedeutung
39
2.6.2 Formen, Verlauf und klinische Symptome
41
2.6.3 Ätiologie und Pathogenese
43
2.6.4 Diagnose
45
2.6.5 Differentialdiagnosen
46
2.6.6 Therapie
47
2.6.7 Prognose und Prophylaxe
50
MATERIAL UND METHODEN
52
3.1
52
Patienten
3.1.1 Patienten für das klinische Scoring
52
3.1.2 Patienten für die Entnahme von Serum- und Glaskörperproben 53
3.2. Methoden
3.2.1 Voruntersuchungen
54
54
3.2.1.1
Vorbericht
54
3.2.1.2
Allgemeinuntersuchung
54
3.2.1.3
ophthalmologische Eingangsuntersuchung
54
3.2.2 Behandlungen
56
3.2.2.1
Vor- / Nachbehandlung bei Vitrektomie / Parazentese
56
3.2.2.2
Uveitis
58
3.2.2.3
Glaukom
58
3.2.2.4
Keratitis
58
3.2.3 Probengewinnung
59
3.2.3.1
Serumproben
59
3.2.3.2
Glaskörperproben
59
3.2.4 Labordiagnostik
60
II
Inhaltsverzeichnis
3.2.4.1
Nachweis der Wirkstoffkonzentrationen
3.2.4.1.1
Probenvorbereitung
60
3.2.4.1.2
Analyse
60
3.2.4.1.3
Nachweisgrenze
61
3.2.4.1.4
Methodenvalidierung
62
3.2.4.1.5
Auswertung
62
3.2.4.2
Eiweißgehalt / Elektrophorese der Glaskörperflüssigkeit 62
3.2.5 Klinisches Scoringsystem
63
3.2.5.1
Befunde am Auge
63
3.2.5.2
Allgemeinbefinden / Nebenwirkungen
67
3.2.6 Statistische Auswertung
4.
60
69
ERGEBNISSE
71
4.1
71
Klinisches Scoring
4.1.1 Vitrektomie
71
4.1.1.1 Lidkneifen
71
4.1.1.2 Lidschwellung
75
4.1.1.3 Tränenfluss
76
4.1.1.4 Exsudat in der vorderen Augenkammer
78
4.1.1.5 Abwehr beim Eingeben von Augensalben
80
4.1.1.6 Bindehautrötung
81
4.1.1.7 Glaskörpertrübung und entzündliche Einlagerungen
im Glaskörperraum
82
4.1.1.8 Photophobie, Hornhauttrübung, Gefäßeinsprossung,
Pupillenweite
83
4.1.1.9 Netzhautblösung
84
4.1.1.10 Gesamtscore
84
4.1.2 Parazentese
88
4.1.2.1 Lidkneifen, Lidschwellung
88
4.1.2.2 Tränenfluss
89
4.1.2.3 Exsudat in der vorderen Augenkammer
89
4.1.2.4 Abwehr beim Eingeben von Augensalben
92
4.1.2.5 Bindehautrötung
93
4.1.2.6 Glaskörpertrübung und entzündliche Einlagerungen
im Glaskörperraum
94
III
Inhaltsverzeichnis
4.1.2.7 Photophobie, Hornhauttrübung, Gefäßeinsprossung,
Pupillenweite
94
4.1.2.8 Gesamtscore
95
4.1.3 Akute Entzündung
98
4.1.3.1 Lidkneifen
98
4.1.3.2 Lidschwellung, Tränenfluss, Photophobie
99
4.1.3.3 Hornhauttrübung, Gefäßeinsprossung
99
4.1.3.4 Exsudat in der vorderen Augenkammer
101
4.1.3.5 Glaskörpertrübung und entzündliche Einlagerungen
im Glaskörperraum
102
4.1.3.6 Bindehautrötung
103
4.1.3.7 Abwehr beim Eingeben von Augensalben
103
4.1.3.8 Pupillenweite
103
4.1.3.9 Gesamtscore
104
4.1.4 Allgemeinbefinden / Nebenwirkungen
4.2
106
4.1.4.1 Allgemeinbefinden
106
4.1.4.2 Futteraufnahme
107
4.1.4.3 Kotkonsistenz, okkulte Blutung
108
4.1.4.4 Ulzerationen der Maulschleimhaut
108
4.1.4.5 Vena jugularis
108
4.1.4.6 Abwehr bei der oralen Eingabe der Antiphlogistika
109
4.1.4.7 Pulsfrequenz
110
4.1.4.8 Atemfrequenz
111
4.1.4.9 Gesamtscore
112
Wirkstoffkonzentrationen
115
4.2.1 Wirkstoffkonzentrationen im Serum
115
4.2.2 Wirkstoffkonzentrationen im Glaskörper
116
4.2.3 Zusammenhang zwischen Serum- und Glaskörperkonzentration
117
4.3
Eiweißgehalt der Glaskörperproben
121
4.4
Korrelationsanalyse
123
4.4.1 Zusammenhang zwischen Eiweißgehalt und Entzündungsanzeichen
123
4.4.2 Zusammenhang zwischen Wirkstoffkonzentration und
Entzündungsanzeichen
123
IV
Inhaltsverzeichnis
5.
DISKUSSION
125
5.1
Diskussion der Methode
125
5.1.1 Medikamentenauswahl
125
5.1.2 Dosierung der Antiphlogistika
126
5.1.3 Nachweis der Wirkstoffkonzentrationen
127
5.1.4 Scoring System
127
5.2
Diskussion der Ergebnisse
129
5.2.1 Klinische Untersuchungen
129
5.2.1.1 Vitrektomie
129
5.2.1.2 Parazentese
134
5.2.1.3 Akute Entzündung
136
5.2.1.4 Allgemeinbefinden / Nebenwirkungen
138
5.2.2 Eiweißkonzentrationen im Glaskörperraum
142
5.2.3 Wirkstoffkonzentrationen
143
5.2.3.1 Wirkstoffkonzentrationen im Serum
143
5.2.3.2 Wirkstoffkonzentrationen im Glaskörperraum
145
5.3
Schlussfolgerung
147
5.4
Ausblick
149
6.
ZUSAMMENFASSUNG
151
7.
SUMMARY
154
8.
LITERATURVERZEICHNIS
157
9.
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
174
10.
TABELLENVERZEICHNIS
178
11.
ANHANG
180
11.1 Patiententabelle
180
11.2 Wirkstoffkonzentrationen
186
11.2.1 Firocoxib
186
11.2.2 Phenylbutazon
187
12.
DANKSAGUNG
188
13.
LEBENSLAUF
189
V
Abkürzungverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abb.
ADH
AUC
cAMP
COX
ELISA
ERU
Fa.
ggr.
hgr.
IgG, IgA
kDa
KM
LOD
LOQ
LRF
LT
LVF
MAR
mgr.
MHC
NSAID
OP
PAF
PCR
PGF. PGI, PGE
PLA2, PLC
Tab.
TX
U/min
V.
VAK
VEGF
Abbildung
anti-diuretisches Hormon
area under the curve (Fläche unter der Kurve)
cyklisches Adenosin-Monophosphat
Cyclooxygenase
enzyme linked immuno sorbent assay
equine rezidivierende Uveitis
Firma
geringgradig
hochgradig
Immunglobulin G, Immunglobulin A
kilo Dalton
Körpermasse
limit of detection(Nachweisgrenze)
limit of quantitation(Quantifizierungsgrenze)
Linsenrückfläche
Leukotrien
Linsenvorderfläche
Mikroagglutionationsreaktion
mittelgradig
major histocompatibility complex
nicht-steroidale Antiphlogistika „non-steroidal antiinflammatory drug“
Operation
Plättchen aktivierender Faktor
Polymerase Kettenreaktion
Prostaglandin F, Prostaglandin I, Prostaglandin E
Phospholipase A2, Phospholipase C
Tabelle
Thromboxan
Umdrehungen pro Minute
Vena, lateinisch Vene
vordere Augenkammer
vascular epithelial growth factor
x
Mittelwert
VI
I. Einleitung
1.
Einleitung
Erkrankungen der Augen treten bei Pferden relativ häufig auf und können, je nach Ursache, mit
einer Vielzahl klinischer Symptome einhergehen und im Endstadium zur Erblindung oder zur
Notwendigkeit einer Augapfelentnahme führen.
Zu den wichtigsten Augenerkrankungen zählen hierbei die equine rezidivierende Uveitis
(ERU), auch periodische Augenentzündung oder „Mondblindheit“ genannt, Uveitiden anderer
Ursache, das Glaukom, sowie verschiedene Keratitisformen.
In den letzten Jahren bzw. Jahrzehnten hat die Therapie von Augenerkrankungen einen großen
Fortschritt erfahren, sowohl auf dem Gebiet der medikamentösen, als auch der chirurgischen
Behandlung.
Im Rahmen der medikamentösen Therapie nehmen entzündungshemmende Medikamente eine
zentrale Rolle ein. Hierbei werden lokal häufig glucocorticoid-haltige Augensalben verwendet,
während systemisch vorwiegend nicht-steroidale Entzündungshemmer verabreicht werden.
Steroidale Entzündungshemmer werden aufgrund gefürchteter Nebenwirkungen wie Hufrehe
nur in begründeten Ausnahmefällen systemisch angewandt.
Auf dem Gebiet der chirurgischen Therapie hat sich bei der Behandlung der ERU seit den 90er
Jahren des vergangenen Jahrhunderts eine Spülung des Glaskörperraums, die sog. Vitrektomie,
als Methode der Wahl etabliert. Diese Operationsmethode erfordert zusätzlich eine
konsequente antiphlogistische Vor- und Nachbehandlung.
Bei den systemisch verabreichten nicht-steroidalen Antiphlogistika hat sich in der
Vergangenheit der Wirkstoff Phenylbutazon klinisch bewährt, jedoch sind Phenylbutazonhaltige Präparate aufgrund verschiedener Nebenwirkungen wie beispielsweise Ulzerationen im
Gastrointestinaltrakt und möglichen Nierenschädigungen vermehrt in die Kritik geraten.
Im Jahr 2010 wurde daher ein neues Präparat für die Anwendung beim Pferd zugelassen,
welches den Wirkstoff Firocoxib enthält. Dieser Stoff gehört zur Klasse der selektiven
Hemmstoffe der Cyclooxygenase-2 und soll wesentlich weniger Nebenwirkungen verursachen
als nicht-selektive Hemmstoffe der Cyclooxygenase.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit sollte untersucht werden, ob Unterschiede in der
klinischen Wirksamkeit der beiden Antiphlogistika bestehen und ob eine unterschiedliche
1
I. Einleitung
Eignung der Präparate für die primäre Therapie von Augenerkrankungen bzw. für die
antiphlogistische Vor- und Nachbehandlung von Augenoperationen vorliegt.
Desweiteren sollte überprüft werden, ob sich die Wirkstoffe in unterschiedlichem Maße im
Glaskörper anreichern und ob diese Anreicherung eventuell im Zusammenhang mit einem
erhöhten Proteingehalt im Auge steht, was bei einer Uveitis aufgrund des Zusammenbruchs der
Blut-Augenschranken zu erwarten wäre.
2
II. Literaturübersicht
2.
Literaturübersicht
2.1
Prostaglandine
Prostaglandine sind Derivate des Arachidonsäurestoffwechsels und umfassen eine Gruppe von
Stoffen, die im Organismus sowohl an physiologischen Stoffwechselvorgängen als auch an
pathologischen Geschehen maßgeblich beteiligt sind (MILLER, 2006). Sie werden oft auch als
Gewebshormone bezeichnet und zeichnen sich durch ein nahezu ubiquitäres Vorkommen im
Organismus aus (SCHRÖR und HOHLFELD, 2009). Die Bezeichnung „Prostaglandine“ geht
auf die Beschreibung eines vasokonstriktorisch wirkenden und kontraktionsanregenden Stoffes
in der Samenflüssigkeit bzw. der Prostata des Menschen durch VON EULER (1936) zurück.
Im Folgenden stellte sich allerdings heraus, dass die Prostata nicht der einzige und auch nicht
der Hauptbildungsort dieser Substanz ist (SCHRÖR, 1984). (VON EULER, 1936)
Erst 1960 wurden durch BERGSTRÖM und SJOVALL die ersten beiden Prostaglandine PGE1
und PGF1 isoliert. Der Nomenklatur ist dabei auf ihre Ether- bzw. Phosphatlöslichkeit
(schwedisch „fosfat“) zurückzuführen.
(BERGSTRÖM und SJÖVALL, 1960)
Es handelt sich dabei nicht um eine einheitliche Substanz sondern um eine Gruppe ungesättigte
Fettsäuren mit 20 Kohlenstoffatomen. Sie werden daher zu den sog. Eicosanoiden gezählt.
Außerdem enthalten sie einen Cyclopentanring sowie eine Carboxyl- und eine Arylseitenkette.
(SCHRÖR, 1984, MILLER, 2006, SCHRÖR und HOHLFELD, 2009).
Die hypothetische Grundstruktur aller Prostaglandine ist die sog. Prostansäure (SCHRÖR,
1984).
Carboxylgruppe
9
1
3
5
7
8
6
4
2
12
14
16
18
COOH
Cyclopentan10
Ring
11
13
15
17
CH3
19
Arylseitenkette
20
Abb. 2.1 chemische Grundstruktur Prostansäure nach SCHRÖR. 1984
3
II. Literaturübersicht
2.1.1 Prostaglandinsynthese
Prostaglandine werden in Organen und Zellen in der Regel nicht gespeichert, sondern müssen
als Reaktion auf unterschiedliche Reize neu synthetisiert und freigesetzt werden. Die Substrate
für die Eicosanoid-Biosynthese liegen hauptsächlich als Membranphospholipide verestert in
den Zellmembranen vor (HIGGINS und LEES, 1984). Mit Ausnahme der Erythrozyten sind
alle Zellen des Körpers zur Prostaglandinsynthese in der Lage (MILLER, 2006).
Die Synthese der Prostaglandine lässt sich in drei Reaktionsschritten zusammenfassen: Die
erste Stufe stellt die Mobilisation der Arachidonsäure aus den Phospholipiden der
Zellmembranen dar. Die Reaktion wird durch die Phospholipase A2 bzw. in zwei Schritten
durch die Phospholipase C und die Diacylglycerinlipase katalysiert. Eine Aktivierung dieser
Reaktionskaskade
kann
durch
chemische,
physiologische,
pathophysiologische
und
pharmakologische Stimuli erfolgen (SCHRÖR und HOHLFELD, 2009)
In einem zweiten Schritt werden mit Hilfe des Enzyms Cyclooxygenase (COX, auch
Prostaglandinsynthase genannt) sog. Endoperoxide aus der Arachidonsäure gebildet. Dabei
entsteht zunächst das PGG2 woraus über die Peroxidasefunktion der COX das PGH2
synthetisiert wird (MOSES und BERTONE, 2002, BERG et al., 2003, KIETZMANN et al.,
2007). Dieses Zwischenprodukt stellt die Ausgangssubstanz für alle weiteren biologisch
aktiven Prostaglandine (PGD2, PGE2, PGF2α, PGI2 und TxA2) dar (SMITH et al., 1991).
Allgemein unterscheidet man verschiedene Hauptklassen von Prostaglandinen von PGA bis
PGI. Wie bereits durch BERGSTRÖM und SJOVALL (1960) erläutert, lässt sich die
Nomenklatur von PGE und PGF auf ihre Ether- bzw. Phosphatlöslichkeit zurückführen. PGA
und PGB lassen sich durch Behandlung von PGE mittels Säuren (acid) oder Basen (base)
gewinnen. Für die weitere Nomenklatur hat sich eine alphabetische Fortsetzung durchgesetzt
(SCHRÖR, 1984).
Auf einem weiteren Stoffwechselweg kann die aus der Zellmembran mobilisierte
Arachidonsäure mithilfe der Lipoxygenase zu Leukotrienen (LT) metabolisiert werden (BERG
et al., 2003, SCHRÖR und HOHLFELD, 2009). Die Leukotriene erhielten ihren Namen
aufgrund ihrer erstmaligen Entdeckung in Leukozyten, sowie ihrer drei konjugierten
Doppelbindungen in der chemischen Grundstruktur (-triene) (KIETZMANN et al., 2007). Im
Organismus wirken sie chemotaktisch, proaggregatorisch und degranulierend auf Leukozyten.
4
II. Literaturübersicht
Außerdem erhöhen einige dieser Substanzen die Permeabilität postkapillärer Venolen und
wirken stark bronchiokonstriktorisch (SCHRÖR und HOHLFELD, 2009)
Leukotriene
Lipoxygenase
Phospholipide
PLA2
Arachidonsäure
Diacxlglycerinlipase
Diacylglycerine
der Zellmembran
Cyclooxygenase
Prostacyclinsynthase
Prostacyclin
PGH2
Thromboxanynthase
andere Prostaglandine
Thromboxane
Abb. 2.2 Biosynthese von Produkten der Arachidonsäure nach BERG et al., 2003
2.1.1 Biologische Wirkung der Prostaglandine
Prostaglandine üben hauptsächlich eine modulatorische Wirkung auf die Zellfunktion aus. Sie
beeinflussen die Reagibilität der Zellen auf äußere Einflüsse, ohne dabei selbst eine direkte
Wirkung auf diese Zellen auszuüben (SCHRÖR, 1984).
Die gebräuchliche Bezeichnung als „Gewebshormone“ erscheint bei genauerer Betrachtung
irreführend. Hormone im engeren Sinn werden an einem Ort im Organismus produziert und in
der Folge über die Zirkulation zu ihrem vorbestimmten Wirkungsort transportiert.
Prostaglandine hingegen werden lokal produziert um am Ort der Entstehung ihr biochemisches
Umfeld zu beeinflussen. MILLER (2006) hält aus diesem Grund den Begriff „Autocoide“ für
zutreffender.
Die Wirkung der Prostaglandine erfolgt über membranständige, G-Protein-gekoppelte
Rezeptoren, von denen nach SMITH et al. (1991) drei, nach SCHRÖR und HOHLFELD
(2009) sogar vier verschiedene Subtypen mit unterschiedlichen Einflüssen auf die Zellfunktion
existieren. In der folgenden Signaltransduktionskaskade kommt es durch Beeinflussung der
Adenylatcyclase zu einem Ansteigen oder Absinken der intrazellulären Konzentration an
cyclischen Adenosinmonophosphat (cAMP) oder zur Änderung der Ca2+
Konzentration
5
II. Literaturübersicht
(SMITH
et
al.,
1991,
SCHRÖR
und
HOHLFELD,
2009),
was
verschiedenste
Reaktionsvorgänge in den Zellen nach sich zieht.
Im Folgenden sollen die spezifischen Wirkungen der Prostaglandine auf verschiedene
Organsysteme im Einzelnen dargelegt werden.
2.1.2.1 Herz-Kreislaufsystem
Die Prostaglandine der E-Reihe führen über eine Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur zu
einer Vasodilatation, wodurch der periphere Widerstand sowie der arterielle Blutdruck gesenkt
werden. Im Gegensatz dazu wirken PGF2α und TXA2 in hohen Dosen und über einen kurzen
Zeitraum blutdrucksteigernd (CONLON, 1988, SCHRÖR und HOHLFELD, 2009). Die
gefäßerweiternde Wirkung von PGE beschränkt sich allerdings auf Arterien und kleinere
Venen, die großen Körpervenen werden nicht beeinflusst. Prostacyclin wirkt ebenfalls als
Vasodilatator, wohingegen Thromboxane eine vasokonstriktorische Wirkung innehaben, die
diejenige von Angiotensin sogar übersteigt (MILLER, 2006).
Aufgrund einer erhöhten Gefäßpermeabilität unter dem Einfluss von PGE2, aber auch der
Leukotriene LTC4 und LTD4 können sich Ödeme bilden (KAEVER und RESCH, 2009).
Im Gegensatz zu diesen akuten Wirkungen der Prostaglandine werden auch eventuelle
Langzeitwirkungen auf das Gefäßsystem diskutiert. Dabei muss die Möglichkeit einer
Genregulierung durch die Prostaglandine mit der Folge einer Differenzierung vaskulärer Zellen
in Betracht gezogen werden. Dieser Mechanismus könnte potentiell an der Entstehung der
Atherosklerose beteiligt sein (SCHRÖR und HOHLFELD, 2009).
2.1.2.2 Thrombozytenfunktion
Im Gefäßendothel wird PGI2 (Prostacyclin) synthetisiert. Dieser Stoff hemmt die
Thrombozytenaggregation und ist hierbei um den Faktor 20 bis 40 potenter als andere, nur
schwach antiaggregatorisch wirksame Prostaglandine wie PGE1 und PGD1.
In
den
Thrombozyten
selbst
ist
TXA2
das
dominierende
Produkt
des
Arachidonsäurestoffwechsels. Im Gegensatz zu Prostacyclin induziert und fördert TXA2 die
Aggregation der Thrombozyten. Darüber hinaus führt es zur Degranulierung dieser Zellen,
woraufhin vasoaktive Substanzen wie ADP und Serotonin freigesetzt werden.
6
II. Literaturübersicht
Das Gleichgewicht zwischen in Thrombozyten synthetisierten Thromboxanen und dem im
Gefäßendothel synthetisierten Prostacyclin ist entscheidend an der Thrombozyten-GefäßwandInteraktion beteiligt und spielt eine maßgebliche Rolle für den Gefäßverschluss bei
Verletzungen (SCHRÖR und HOHLFELD, 2009).
2.1.2.3 Niere
Zahlreiche Prostaglandine wie PGE2, PGI2, und PGD2 induzieren die Reninfreisetzung aus der
Nierenrinde. Zudem steigern PGE2 und Prostacyclin den renalen Blutfluss (CONLON, 1988)
und fördern die Diurese über eine zu ADH (Vasopressin) antagonistische Wirkung auf die
Wasserrückresorption im Sammerlrohr (SCHRÖR und HOHLFELD, 2009).
Außerdem wird unter Prostaglandineinfluss die Natriumresorption im dicken aufsteigenden
Teil der Henleschen Schleife sowie die Harnstoff- und Wasserresorption aus dem Sammelrohr
reduziert (MILLER, 2006). Bei erhöhter Natriumreabsorption wirkt PGE2 als Gegenregulator,
indem die Salz- und Wasserresorption vermindert wird. Allerdings spielen Prostaglandine bei
gesunden, ausreichend hydrierten Individuen nur eine untergeordnete Rolle für die Natrium und
Wasserhomöostase. Erst bei vermindertem renalen Blutfluss als Folge von Dehydratation,
Blutverlust, kongestivem Herzversagen, Zirrhose, Anwendung von Diuretika oder verminderter
Natriumaufnahme wirkt die lokale Prostaglandinsynthese als wichtiger kompensatorischer
Faktor. Über den Mechanismus der Reninfreisetzung und der darauffolgenden Aktivierung des
Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems bewirken PGE2 und PGI2 zudem eine gesteigerte
Kaliumsekretion (HARRIS, 2006).
2.1.2.4 Glatte Muskulatur
Prostaglandine der E- und F-Serie bewirken allgemein eine Kontraktion der Längs- sowie eine
Relaxation der Ringmuskulatur und beeinflussen auf diesem Weg maßgeblich die
Darmmotilität. Oral verabreichtes PGE2 verursacht eine verkürzte Passagezeit, Diarrhö,
Erbrechen sowie kolikartige Bauchschmerzen (SCHRÖR und HOHLFELD, 2009).
Auch auf die Bronchialmuskulatur haben Prostaglandine einen wesentlichen Einfluss. So ist
das hauptsächlich in der Lunge synthetisierte Prostacyclin dafür verantwortlich, die Lunge in
einem dilatierten Zustand zu halten (MILLER, 2006). Die Bronchial- und Trachealmuskulatur
7
II. Literaturübersicht
wird durch PGE1 relaxiert. Im Gegensatz dazu wirken PGD2, PGF2α und vor allem TXA2
bronchokonstriktorisch (SCHRÖR und HOHLFELD, 2009). Bereits an der Lungenentwicklung
sind Prostaglandine maßgeblich beteiligt, indem PGI und PGE beim Fetus die Durchgängigkeit
des Ductus arteriosus aufrechterhalten und den pulmonalen Widerstand beim Neonaten
reduzieren (MILLER, 2006).
2.1.2.5 Gastrointestinale Sekretion
Verschiedene Stimuli wie Nahrungsaufnahme, Histamin- oder Gastrinfreisetzung fördern die
Sekretion von Magensaft. Diese Sekretion und dabei insbesondere diejenige von Salzsäure und
Pepsin wird durch PGE1, PGE2, sowie PGI2 gehemmt. Demgegenüber werden die
Schleimproduktion der Becherzellen und die Bicarbonatsekretion im Bereich des Magens und
des Dünndarms durch dieselben Prostaglandine gesteigert. Außerdem führen Prostaglandine zu
einer Erhöhung der lokalen Durchblutung im Gastrointestinaltrakt sowie zu einer Förderung
der Sekretion von Wasser und Elektrolyten in das Darmlumen (MASFERRER et al., 1999,
SCHRÖR und HOHLFELD, 2009).
Bildungsort von PGE2 und PGI2 sind vor allem die Mukosazellen von Magen und Dünndarm
(SCHRÖR, 1984).
Prostacyclin scheint im Gastrointestinaltrakt allgemeine eine zytoprotektive Funktion zu
besitzen (LÖSCHER, 2010).
2.1.3 Prostaglandine als Entzündungsmediatoren
Prostaglandine sind an allen Kardinalymptomen der Entzündung (Rötung, Wärme, Schwellung,
Schmerz und Funktionsverlust) beteiligt. So werden Schmerzen
nicht durch die
Prostaglandinwirkung selbst sondern durch die von PGE und Prostacyclin verursachte
Sensibilisierung der Nozizeptoren sensibler Neurone (Aδ- und C-Fasern) verursacht. Unter
Prostaglandineinwirkung werden diese Rezeptoren über eine Absenkung der Reizschwelle
gengenüber Schmerzmediatoren wie Bradykinin, Histamin und Serotonin sensibilisiert. (ILLES
und ALLGAIER, 2009, MUIR, 2010)
Schwellungen und Rötungen
entstehen
Vasodilatation
Gefäßpermeabilität
und
erhöhte
durch die von Prostaglandinen ausgelöste
mit
nachfolgender
Neigung
zur
8
II. Literaturübersicht
Ödemnatisierung des Gewebes (CONLON, 1988, MOSES und BERTONE, 2002). Mit
Ausnahme der T-Lymphozyten können alle Leukozyten Eicosanoide neu synthetisieren.
Auslöser hierfür können zahlreiche Stimuli wie phagozytierte Mikroorganismen, AntigenAntikörperkomplexe, Komplementfaktoren, bakterielle Lipopolysaccharide und Exotoxine,
chemotaktische Faktoren und verschiedene Cytokine sein. Sie alle führen zu einer Induktion
der Cyclooxygenase-2 (KAEVER und RESCH, 2009).
Außerdem sind Prostaglandine an der Entstehung von Fieber beteiligt. Kurz zusammengefasst
entsteht Fieber, wenn Prostaglandine in der Nähe von thermoregulatorischen Neuronen des
Hypothalamus synthetisiert werden (KAEVER und RESCH, 2009). Die tatsächliche
Reaktionskaskade ist allerdings wesentlich komplizierter: Exogene Pyrogene wie Viren oder
Lipopolysaccharide als Zellbestandteile gramnegativer Bakterien regen zunächst die Bildung
endogener Pyrogene wie z.B Interleukin-1 an. Diese im Blut zirkulierenden endogenen
Pyrogene induzieren in der Nachbarschaft des Hypothalamus, im sog. Organum vasculosum
laminae terminalis, die Expression der Cyclooxygenase-2 und somit die Synthese von PGE2.
Das auf diesem Weg freigesetzte PGE2 aktiviert daraufhin über Prostaglandinrezeptoren das
Wärmeregulationszentrum des vorderen Hypothalamus, mit der Folge einer Sollwertverstellung
der Körperkerntemperatur (ILLES und ALLGAIER, 2009).
Das Leukotrien LTB4 ist einer der potentesten chemotaktischen Faktoren, vor allem für
neutrophile Granulozyten (KAEVER und RESCH, 2009)
2.2
Cyclooxygenase
Die Cyclooxygenase, auch Prostaglandin-H2-Synthase genannt, katalysiert die ersten beiden
Schritte der bereits beschriebenen Prostaglandinsynthese und wurde erstmals 1976 isoliert
(VANE et al., 1998). Das Enzym liegt in mehreren Isoformen vor. Die sog. Cyclooxygenase-1
(COX-1) wird im Allgemeinen als konstitutive Form bezeichnet, während die Cyclooxygenase2 (COX-2) häufig als induzierbare Form angesprochen wird, da ihre Expression durch
verschiedene Entzündungsmediatoren (Cytokine, hierbei vor allem Interleukin-1) verstärkt
werden kann (MOSES und BERTONE, 2002, NUGENT et al., 2012). Ein weiteres
beschriebenes Isoenzym ist die COX-3, die als Spleißvariante der COX-1 angesehen werden
muss und deren Funktion noch nicht näher geklärt ist. Ihre Hauptexpressionsorte sind die
9
II. Literaturübersicht
Hirnrinde und das Herz (CLARIA, 2003, SIMMONS et al., 2004, BERGH und BUDSBERG,
2005, ILLES und ALLGAIER, 2009, NUGENT et al., 2012).
Die Induktion der COX-2 erfolgt auf genetischer Ebene. COX-1 und COX-2 unterscheiden sich
sowohl in ihrer biochemischen Struktur als auch in ihrer pharmakologischen Wirkung
(SCHRÖR und HOHLFELD, 2009).
Entgegen der Unterteilung in ein konstitutives und ein induzierbares Isoenzym liegt die COX-2
in verschiedenen Geweben wie dem zentralen Nervensystem, der Niere, dem Magen, und dem
Uterus ebenfalls unter physiologischen Bedingungen vor (KAEVER und RESCH, 2009,
NUGENT et al., 2012).
2.2.1 Biochemische Struktur
Die Struktur der Cyclooxygenase ist ein sogenanntes Homodimer und besteht größtenteils aus
α-Helices. Über einige dieser α-Helices wird das Enzym an der äußeren Oberfläche von
Zellmembranen fest verankert. Obwohl es nicht die gesamte Membran durchzieht, kann
aufgrund der starken Bindung von einem integralen Membranprotein gesprochen werden
(BERG et al., 2003, SIMMONS et al., 2004).
Abb. 2.3 Bändermodell des Cyclooxygenase-Dimers nach PICOT et. al, (1994)
Das aktive Zentrum des Enzyms liegt am Ende eines hydrophoben Kanals, der von der
ebenfalls hydrophoben Arachidonsäure passiert werden kann, ohne Kontakt zur wässrigen
Umgebung zu erhalten. Die Wirkungsweise der meisten Hemmstoffe der Cyclooxygenase lässt
10
II. Literaturübersicht
sich durch die Blockade dieses Kanals erklären. So überträgt beispielsweise die
Acetylsalicylsäure (Aspirin®) eine Acetylgruppe auf einen Serinrest innerhalb dieses Kanals
und hemmt die Enzymwirkung auf diesem Weg irreversibel (BERG et al., 2003,
FITZPATRICK, 2004, SIMMONS et al., 2004).
Zwischen den beiden Isoenzymen COX-1 und COX-2 liegen große strukturelle Homologien
vor, die katalytischen Aktivitäten sind ebenfalls sehr ähnlich. Beide Enzyme bestehen aus ca.
600 Aminosäuren, deren Sequenz zu 63% identisch ist (VANE et al., 1998). Die
Aminosäurensequenz im aktiven Zentrum des Enzyms unterscheidet sich für die beiden
Enzyme nur an einer einzigen Stelle, an der Valin durch Isoleucin ersetzt ist (GIERSE et al.,
1996). Ein wesentlicher Unterschied besteht allerdings in der Struktur der jeweiligen SubstratBindungstaschen. Aufgrund dieses Strukturunterschieds war es möglich, selektive Hemmstoffe
der COX-2 zu entwickeln (KAEVER und RESCH, 2009).
2.2.2 Funktionen im Organismus
Die Funktionen der von COX-1 und COX-2 synthetisierten Prostaglandine sind komplexer
voneinander abhängig als bisher angenommen. Beide Enzyme können sowohl an
physiologischen als auch an pathologischen Vorgängen im Organismus beteiligt sein. Aus
diesem Grund sind viele der im Folgenden besprochenen Funktionen als Ursache für zahlreiche
Nebenwirkungen der nicht-steroidalen Antiphlogistika anzusehen.
Eine Expression der COX-2 ist in den meisten Geweben unter physiologischen Umständen
nicht messbar, jedoch ist sie besonders in Enztündungszellen schnell induzierbar. Unter dem
Einfluss von Wachstumsfaktoren, Tumor-Promotoren, Hormonen, bakteriellem Endotoxin und
Zytokinen wird die COX-2 Expression in Zellen wie Fibroblasten, Monozyten und
Gefäßendothelzellen schnell nach oben reguliert (PARENTE und PERRETTI, 2003).
Die Cyclooxygenase-2 ist an physiologischen Vorgängen wie der Implantation, der Ovulation
und dem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli beteiligt. Außerdem spielt sie bei zahlreichen
zentralnervösen Funktionen, insbesondere der Fieberauslösung, der Schmerzwahrnehmung und
bestimmten kognitiven Funktionen, eine Rolle (KAEVER und RESCH, 2009).
In der Niere kann die höchste COX-1-Enzymaktivität in den Mesangiumzellen, dem Endothel
der Arteriolen, den Epithelzellen der Bowmanschen Kapsel sowie den Sammelrohren
nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu ist eine wesentlich geringere, aber messbare
11
II. Literaturübersicht
Enzymaktivität der COX-2 bei verschiedenen Tierarten wie Nagern, Kaninchen und Hunden
dauerhaft in den Zellen der Macula densa sowie dem dicken aufsteigenden Schenkel der
Henleschen Schleife vorhanden, wobei die Werte in der Fetalphase am höchsten sind und mit
zunehmender Ausreifung der Niere langsam absinken (HARRIS, 2006, RADI, 2009). Unter
Natriumrestriktion konnten um das Dreifache erhöhte COX-2-Expressionen bei Nagern
nachgewiesen werden (PARENTE und PERRETTI, 2003).
In den Thrombozyten ist COX-1 die einzige detektierbare Isoform des Enzyms und katalysiert
hier die Produktion von prokoagulatorischem TXA2. Die endotheliale Produktion von
antikoagulatorischem Prostacyclin wird dagegen hauptsächlich durch die Cycolooxygenase-2
vermittelt, was ein erhöhtes Risiko für eine Thrombosebildung bei selektiver COX-2 Hemmung
mit sich bringt (PARENTE und PERRETTI, 2003).
Im gesunden Gastrointestinalrakt ist die COX-1 die vorherrschende Isoform des Enzyms. Sie
kann in Bereichen Magenfundus, Magenkorpus, Pylorus, Antrum pyloricum, Duodenum,
Jejunum, Ileum, Caecum, und Colon nachgewiesen werden. COX-2 wird dagegen vorwiegend
unter entzündlichen oder neoplastischen Bedingungen hochreguliert (COOK et al., 2009,
RADI, 2009).
Die Expression der beiden Isoenzyme scheint im Gastrointestinaltrakt jedoch regional und
speziesspezifisch verschieden zu sein. So ist im Magen des Pferdes die Cyxlooxygenase-2 auch
unter physiologischen Bedingungen in der Drüsenschleimhaut nachweisbar, während sie in
gesunder kutaner Schleimhaut nicht vorhanden ist. Erst bei Ulzerationen im Bereich der
kutanen Schleimhaut wird auch dort die COX-2 vermehrt exprimiert. Bei Mensch und
Kaninchen ist eine geringe Menge von
COX-2 physiologisch in der gesamten
Magenschleimhaut nachweisbar, allerdings kann auch bei diesen Spezies ein starker Anstieg
bei vorhandenen Geschwüren verzeichnet werden. Nach Abheilung solcher Läsionen ist die
COX-2 beim Pferd erneut nicht mehr nachweisbar, was ein Hinweis darauf ist, dass das Enzym
maßgeblich an der Abheilung gastrointestinaler Ulzerationen beteiligt ist. Einen weiteren
Beitrag zur Heilung liefert das stark angiogenetische Potential der Cyclooxygenase-2
(PARENTE und PERRETTI, 2003, MORRISSEY et al., 2010). Bislang konnte aber nicht
endgültig geklärt werden, ob die Cyclooxygenase-2 besonders im Ileum von Pferden als
induzierbares oder konstitutiv vorhandenes Enzym angesehen werden muss (MENOZZI et al.,
2009).
12
II. Literaturübersicht
Neben ihrer Rolle bei entzündlichen Geschehen im Gastrointestinaltrakt scheint die COX-2
auch an neoplastischen Vorgängen, wie dem Colon-Carzinom beteiligt zu sein. Bei dieser
Tumorart ist der PGE2-Gehalt im Tumorgewebe erhöht, und es wurden in verschiedenen
Studien erhöhte COX-2-Expressionen im Tumorgewebe nachgewiesen, während die
Expression der COX-1 unverändert erscheint (CLARIA, 2003). MASFERRER et al. (1999)
haben herausgefunden, dass in normalen Blutgefäßen die COX-1 exprimiert wird, während sich
in den Endothelzellen von neu gebildeten Gefäßen die COX-2 nachweisen lässt. Diese
unterschiedliche Verteilung scheint eine Erklärung für die Beteiligung der COX-2 an
Tumorerkrankungen zu sein. (MASFERRER et al., 1999)
2.2.3 Bedeutung der Cyclooxygenasen am Auge
Die Bedeutung der Cyclooxygenasen am Auge ist bisher hauptsächlich für das menschliche
Auge bzw. an Nagetiermodellen erforscht, es existieren auch einige Studien bei Hunden.
Speziell für das Pferd liegen kaum Untersuchungen vor.
Ähnlich wie bei anderen Geweben im Organismus liegen auch am Auge speziesspezifische
Unterschiede in der Lokalisation der Cyclooxygenase-1 vor, während die COX-2 vorwiegend
bei entzündlichen Veränderungen exprimiert wird. Allgemein sind die Hornhaut, die Linse und
die Netzhaut in wesentlich geringerem Maße dazu befähigt, Eicosanoide zu synthetisieren, als
beispielsweise die
Konjunktiva und
die vordere
Uvea.
Bei
der Verteilung der
Prostaglandinrezeptoren liegen zudem speziesspezifische Besonderheiten vor. Bei Hunden
konnte die COX-1 bislang in der vorderen Uvea sowie der Konjunktiva nachgewiesen werden,
während sie beim Menschen neben der Uvea auch im Ziliarkörper, der Retina (hier sowohl in
den Ganglienzellen, den Astrozyten, den Mikroglia sowie den Blutgefäßen) und auch dem
Sehnerv zu finden war (RADI und RENDER, 2008). Nach Untersuchungen von MAIHOFNER
et al. (2001) ist sowohl eine COX-1- als auch eine COX-2-Expression im sekretorischen
Epithel des Ziliarkörpers des Menschen messbar.
Prostaglandine haben weitreichende Funktionen am Auge. Sie erhöhen beispielsweise die
Permeabilität der Blut-Augen-Schranke und können die Integrität der Blut-KammerwasserSchranke vollständig zerstören. Je nach Pathomechanismus sind sie an der Erhöhung oder
Senkung des intraokularen Druckes beteiligt. Im Allgemeinen sind Prostaglandine auch am
Auge Mediatoren für allergische Reaktionen und die Schmerzantwort. In diesem Zuge sind sie
an der schmerzbedingten Miosis und der konjunktivalen Hyperämie beteiligt, setzen die
13
II. Literaturübersicht
Schmerzgrenze am Auge herab und führen zu verstärkter Photophobie. Sowohl in der Retina
als auch in der Hornhaut sind Prostaglandine an der Angiogenese beteiligt (RADI und
RENDER, 2008). (MAIHOFNER et al., 2001)
In gesunder Hornhaut von Hunden kann keine Cyclooxygenase-2 nachgewiesen werden,
während bei Vorliegen einer Keratitis in allen Hornhautschichten eine Expression dieses
Isoenzyms vorliegt. Bei Hornhautentzündungen können darüber hinaus auch Enzymgehalte in
der Iris und im Kammerwinkel aufgefunden werden (MARSHALL et al., 2004, SELLERS et
al., 2004).
Die Cyclooxygenase-2 hat einen entscheidenden Einfluss auf die Gefäßeinsprossung in die
Hornhaut. Bei viral bedingten Keratitiden konnte im Mausmodell nachvollzogen werden, dass
stromale Fibroblasten zunächst indirekt mit einer vermehrten COX-2 Expression auf die
Virusinfektion reagieren. Infolgedessen infiltrieren Entzündungszellen die Hornhaut, die
ihrerseits wieder COX-2 produzieren können und letztendlich zu einer vermehrten Freisetzung
von Wachstumsfaktoren wie VEGF (vascular epithelial growth factor) führen. Beim Einsatz
selektiver COX-2-Inhibitoren werden geringere Werte dieses Wachstumsfaktors in der
Hornhaut gemessen, was eine gehemmte Gefäßeinsprossung zur Folge hat. Reine COX-1Hemmstoffe haben dagegen keinerlei Einfluss auf die Angiogenese (MASFERRER et al.,
2000, BISWAS et al., 2005, RADI und RENDER, 2008).
Ähnlich wie bei Hornhautentzündungen kann in Augen von Hunden, die unter einem Glaukom
leiden, die COX-2 in allen Hornhautschichten, sowie im Ziliarkörper-Epithel und dem
corneoscleralen
Limbus
identifiziert
werden.
Dagegen
kommt
es
beim
primären
Offenwinkelglaukom des Menschen zum vollständigen Verlust der COX-2 im Ziliarkörper
(MAIHOFNER et al., 2001, MARSHALL et al., 2004), während eine erhöhte COX-2Expression im Sehnervenkopf nachzuweisen ist. Neben zahlreichen weiteren drucksenkenden
Mechanismen werden Prostaglandinanaloga (Latanoprost, Xalatan®) als Angriffspunkt für die
Glaukomtherapie genutzt, da bei dieser Erkrankung signifikant niedriger PGE2-Gehalte im
Kammerwasser vorhanden sind. PGE2 und PGF2α bzw. deren Analoga sollen über eine
Relaxation des Ziliarmuskels den uveoskleralen Abfluss des Kammerwassers verbessern
(RADI und RENDER, 2008).
14
II. Literaturübersicht
2.3
Nicht-steroidale Antiphlogistika
2.3.1 Allgemeines und Wirkungsweise
Eine Entzündung stellt die normale vaskuläre und zelluläre Antwort auf eine Schädigung oder
Verletzung dar, welche die Körperfunktion durch Verdünnung, Zerstörung und idealerweise
Entfernung der Noxe aufrechterhalten soll (HIGGINS und LEES, 1984). Ist eine Entzündung
gut reguliert, übt sie eine Schutzfunktion auf den Körper aus. Erst unreguliert oder
überschießend kann sie schädlich für den Organismus sein (CONLON, 1988). Bei
Heilungsprozessen spielt die Entzündung eine entscheidende Rolle (MOSES und BERTONE,
2002). Erst unkontrollierte, schädliche oder überschießende Entzündungsreaktionen erfordern
eine antiphlogistische bzw. analgetische Therapie.
Grundsätzlich können hierfür entweder nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDs, nonsteroidal antiinflammatory drugs), welche die Entzündungskaskade auf Ebene der
Cyclooxygenase hemmen (CONLON, 1988), und steroidale Antiphlogistika mit dem
Hauptangriffspunkt auf Ebene der Phospholipase A2 unterschieden werden (KIETZMANN et
al., 2007).
In letzter Zeit wurden aber auch vermehrt Wirkungen der NSAIDs erkannt, die unabhängig von
der Hemmung der Cyclooxygenase zu verstehen sind. So spielt beispielsweise laut
UNGEMACH (2010) eine Störung der Zellmembranviskosität durch nicht-steroidale
Antiphlogistika eine Rolle bei der entzündungshemmenden Wirkung der Substanzen, wodurch
eine Aggregationshemmung neutrophiler Granulozyten bedingt wird. Dies führt zur
Verhinderung der für den weiteren Verlauf des Entzündungsgeschehens wichtigen Aktivierung
der Granulozyten. Außerdem scheinen die antiphlogistischen Substanzen an der Stabilisierung
von Lysosomenmembranen und einer Hemmung der Mucopolysaccharid-synthese beteiligt zu
sein, wodurch einer übermäßigen Bindegewebsproliferation entgegengewirkt wird. Nach
HOCHBERG (1989) scheinen nicht-steroidale Antiphlogistika auch die zelluläre und humorale
Immunantwort zu erhöhen und können scheinbar neben den Prostaglandinen auch andere
Entzündungsmediatoren unterdrücken. Darüber hinaus wird ein Einfluss auf den Stoffwechsel
des Bindegewebes beschrieben. (HOCHBERG, 1989)
Die verschiedenen NSAIDs können auf unterschiedliche Art und Weise in mehrere Klassen
eingeteilt werden. Der erste Weg ist eine Unterteilung der Substanzen nach ihrer chemischen
15
II. Literaturübersicht
Struktur in Carboxyl- und Enolsäuren (LEES und HIGGINS, 1985, MOSES und BERTONE,
2002). Eine zweite Form der Einteilung erfolgt anhand des Mechanismus der Enzymhemmung.
So werden einfach kompetitive, reversible Enzyminhibitoren von zeitabhängigen, kompetitiv
und reversibel agierenden Inhibitoren (z.B. Meclofenaminsäure), sowie Hemmstoffen, die das
Enzym kompetitiv und irreversibel hemmen, unterschieden (z.B. Acetylsalicylsäure und andere
Salicylate) (BERG et al., 2003, SIMMONS et al., 2004, ILLES und ALLGAIER, 2009). Die
dritte Form der Einteilung beruht auf der Selektivität der Substanzen für die beiden Isoformen
COX-1 und COX-2 (MOSES und BERTONE, 2002). Man unterscheidet präferenzielle COX1-Hemmer
(z.B.
niedrig
dosierte
Acetylsalicylsäure),
unspezifische
COX-1 / COX-2 Hemmer, präferenzeielle COX-2-Hemmstoffe (z.B. Meloxicam) und
spezifische COX-2-Hemmer (Coxibe) (UNGEMACH, 2010).
Chemisch stellen die NSAIDs schwach saure organische Verbindungen mit einem pKa-Wert
von 3 bis 5 dar und weisen eine hohe Plasmaproteinbindung von über 98% auf (MOSES und
BERTONE, 2002). Andere Autoren sprechen nur von einer Plasmaproteinbindung von über
90% (UNGEMACH, 2010). Trotz eines geringen Verteilungsvolumens reichern sich die
Wirkstoffe wegen der hohen Proteinbindung und des Säurecharakters gut im entzündeten
Gewebe an. Gründe hierfür sind zum einen die erhöhte Kapillarpermeabilität und der verstärkte
Blutfluss, zum anderen der erniedrigte pH-Wert im Entzündungsgebiet, woraufhin die
Wirkstoffe von den Plasmaproteinen dissoziieren und sich im alkalischeren Intrazellularraum
anreichern. (MOSES und BERTONE, 2002, BRUNE und NIEDERWEIS, 2007, ILLES und
ALLGAIER,
2009,
Entzündungsgewebe
KAEVER
und
die
und
RESCH,
beschriebene,
z.T.
2009).
Die
irreversible
hohe
Affinität
zum
COX-Hemmung
sind
verantwortlich für eine lange klinische Wirksamkeit bei eigentlich nur kurzen Halbwertszeiten
der Medikamente. Aus diesem Grund wird die maximale Wirkung zum Teil erst erreicht, wenn
der Wirkstoff bereits nahezu vollständig aus dem Blut eliminiert wurde (UNGEMACH, 2010).
Die hohe Proteinbindung kann zu Interaktionen mit anderen, ebenfalls proteingebundenen
Wirkstoffen führen, da jeweils nur die nicht gebundenen Anteile biologisch aktiv sind (LEES et
al., 2004b). So können nicht-steroidale Antiphlogistika andere Substanzen aus ihrer
Proteinbindung verdrängen, wodurch deren frei verfügbarer Anteil in der Zirkulation mit der
Möglichkeit einer toxischen Reaktion deutlich erhöht wird (LEES und HIGGINS, 1985).
16
II. Literaturübersicht
2.3.2 Phenylbutazon
Phenylbutazon wurde bereits in den 1950er Jahren in der Veterinärmedizin eingeführt und
wurde schnell als das bevorzugte nichtsteroidale Antiphlogistikum in der Pferdemedizin
angesehen (TOBIN et al., 1986). Es gilt bis heute als das am häufigsten und längsten in der
Tiermedizin eingesetzte NSAID (UNGEMACH, 2010) und verfügt über analgetische, antiinflammatorische, und antipyretische Eigenschaften (PLUMB, 2011). Der Wirkstoff wird
vorwiegend zur Therapie muskuloskelettaler Erkrankungen bei Hund und Pferd eingesetzt
(MACALLISTER et al., 1993, KIETZMANN et al., 2007), wobei die Anwendungsgebiete im
Detail
entzündliche
Schwellungen
und
entzündlich-schmerzhafte
Erkrankungen
des
Bewegungsapparates wie akute Hufrehe, Arthritis, Periarthritis, Polyarthritis, Kontusionen,
Distorsionen, Luxationen, Muskelrisse, Tendinitis, Bursitis, Tendovaginitis, Myositis,
Spondylitis, rheumatoide Myalgie und rheumatoide Erkrankungen umfassen (VÉTOQUINOL,
2008, UNGEMACH, 2010) Der therapeutische Wert bei Entzündungen anderer Art ist nicht
gesichert (EMMERICH et al., 2011), zur Fiebersenkung scheint Phenylbutazon nicht das Mittel
der Wahl zu sein, für die Therapie kolikartiger Schmerzen hält UNGEMACH (2010) den
Wirkstoff für ungeeignet.
2.3.2.1 Chemische Struktur
Die Substanz Phenylbutazon gehört innerhalb der Gruppe der Enole zu den Pyrazolonderivaten
(3,5-Dioxo-1,2-Diphenyl-4-n-Butyl-Pyrazolidin) (BUDAVARI et al., 1996)
Abb. 2.4
Strukturformel Phenylbutazon nach KAEVER und RESCH, 2009
17
II. Literaturübersicht
2.3.2.2 Dosierung und pharmazeutische Formulierung
Phenylbutazon findet sowohl orale als auch intravenöse Anwendung (KIETZMANN et al.,
2007) und liegt in diversen pharmazeutischen Formulierungen wie in Tablettenform
(Arthrisel®), als mikroverkapseltes Pulver (Equipalazone®), als orales Gel (Hippopalazon®,
Phenylbutariem®, Phenylbutazon-Gel), als orale Paste (Butasan® Oraldoser) oder als
intravenöse Injektionslösung vor (DAVIDSON und PLUMB, 2003, UNGEMACH, 2010,
EMMERICH et al., 2011). Aufgrund der stark venenreizenden Eigenschaften der
Injektionslösung mit den möglichen Komplikationen einer eitrigen Thrombophlebitis oder
einer Phlebothrombose ist die orale Applikation in jedem Fall zu bevorzugen. Eine intravenöse
Anwendung sollte nur nach strenger Indikationsstellung erfolgen und darf wegen des Risikos
eines toxischen Schockgeschehens nur möglichst langsam appliziert werden (NAHR, 1998,
KIETZMANN et al., 2007). Wegen der Gewebeschädigenden Eigenschaften sind
intramuskuläre bzw. subkutane Verwendung abzulehnen, da in der Folge Fettgewebsnekrosen,
Nervenschäden sowie sterile Abszesse auftreten können (DAVIDSON und PLUMB, 2003,
UNGEMACH, 2010).
In der Verordnung (EU) Nr. 37/2010 sind keine Rückstandshöchstmengen für Phenylbutazon
festgelegt. Daher
ist eine Anwendung beim Lebensmittel liefernden Tier nicht gestattet
(KIETZMANN et al., 2007, UNGEMACH, 2010, VO (EU) 37, 2010, EMMERICH et al.,
2011).
Bezüglich der Dosierung gibt es variable Angaben in der Literatur:
Bei intravenöser Anwendung werden 4 mg/kg pro Tier und Tag auf drei Einzeldosen verteilt
empfohlen, während bei oraler Applikation am ersten Behandlungstag eine zweimalige Gabe
von 4 mg/kg angeraten wird, der eine einmal tägliche Verabreichung der gleichen Dosis über
vier Tage anzuschließen ist. Bei Bedarf kann über weitere sieben Tage einmal täglich eine
Dosis von 2 mg/kg verabreicht werden (UNGEMACH, 2010, EMMERICH et al., 2011).
Generell
ist
bei
länger andauernder
Behandlung
eine Dosisreduktion
erforderlich
(KIETZMANN et al., 2007). Laut UNGEMACH (2010) soll eine Tageshöchstdosis von 4g pro
Pferd nicht überschritten werden. BOOTHE (2001) empfiehlt eine orale Tagesdosis von 4 g für
eine Körpermasse von 450 kg, während bei intravenöser Anwendung lediglich 2 g pro Pferd zu
verwenden sind. Laut diesem Autor sollte eine Höchstdosis von 8,8 mg/kg nicht überschritten
werden.(BOOTHE, 2001)
18
II. Literaturübersicht
Es liegen zahlreiche Studien über die Dosierung von Phenylbutazon bei induzierter
enztündlicher Arthritis vor, bei denen festgestellt wurde, dass ab einer bestimmten Dosierung
die analgetische Wirkung nicht mehr verstärkt werden kann, die Wirkungsdauer aber mit
erhöhter Dosis ansteigt (TOUTAIN et al., 1994, LEES et al., 2004a). Nach TOUTAIN et al.
(1994) wird der maximale analgetische Effekt bereits bei 2 mg/kg erreicht, die Wirkung kann
hierbei aber nur für ca. acht Stunden aufrecht erhalten werden, während bei einer Dosis von
8 mg/kg eine Wirkungsdauer von annähernd 24 Stunden erreicht wird. LEES et al. (2004a)
konnten die achstündige Wirkung einer Dosis von 2 mg/kg bestätigen, beschreiben den
maximalen Effekt aber bei 4 mg/kg mit einer Wirkdauer von 12 Stunden. Diese Autoren halten
daher eine Applikation von 2 mg/kg alle zwölf Stunden für sinnvoller als eine einmal tägliche
Verabreichung von 4 mg/kg um die Phasen mit abgeschwächter Wirkpotenz zu verkürzen.
2.3.2.3 Pharmakodynamik
Die analgetische, entzündungshemmende und antipyretische Wirkung von Phenylbutazon
beruht auf einer irreversiblen Hemmung der Cyclooxygenasen (KIETZMANN et al., 2007). Es
besteht allerdings keine zentrale analgetische sondern nur eine stark ausgeprägte peripher
entzündungshemmende Wirkung
Phenylbutazon ist ein unselektiver Hemmstoff der Cyclooxygenasen (LEES et al., 2004a). Die
Selektivität wird durch die Ermittlung der IC50 Werte für die beiden Enzymisoformen
bestimmt. Dieser Wert beschreibt diejenige Wirkstoffkonzentration, die nötig ist, um 50 % der
Cyclooxygenase zu hemmen. Das Verhältnis der IC50-Werte für die beiden Isoenzyme („COX1/COX-2-Ratio“) gilt als Maß für die Enzymselektivität und liegt für Phenylbutazon bei 1,6
(BRIDEAU et al., 2001). Ein Verhältnis von ungefähr eins, wie in diesem Fall, spricht für eine
unselektive Hemmung der beiden Cyclooxygenasen (LEES et al., 2004a) Andere Autoren
sprechen sogar von einer stärken COX-1- als COX-2-Hemmung von Phenylbutazon.
Verglichen mit Flunixin-Meglumin, Carprofen, Indomethacin und Meloxicam ist bei
Phenylbutazon die Hemmwirkung auf die COX-2 im Verhältnis zur COX-1 am geringsten
ausgeprägt (BRIDEAU et al., 2001, BERETTA et al., 2005).
19
II. Literaturübersicht
2.3.2.4 Pharmakokinetik
Nach oraler Applikation wird Phenylbutazon sowohl im Magen als auch im Dünndarm
absorbiert (PLUMB, 2011). Die Bioverfügbarkeit wird jedoch stark durch Futterbestandteile
beeinflusst, da sich das Medikament an die Rohfaseranteile des Heus bindet und somit die
enterale Resorption über mehrere Stunden verzögert sein kann (LEES et al., 1987,
KIETZMANN et al., 2007, PLUMB, 2011). Nach KIETZMANN et al. (2007) ist dies auch
eine Erklärung für das vermehrte Auftreten von Ulzerationen im Dickdarmbereich von Pferden
nach Verabreichung von Phenylbutazon. Unter optimalen Bedingungen liegt die orale
Bioverfügbarkeit bei 70% (TOBIN et al., 1986).
Das Verteilungsvolumen von Phenylbutazon ist mit 0,2 l/kg sehr gering (UNGEMACH, 2010).
Die Verteilung beschränkt sich daher auf den Extrazellularraum (FREY, 2007). Im Blut wird
die Substanz nahezu ausschließlich an Plasmaproteine gebunden transportiert. Die Werte für
die Plasmaproteinbindung variieren zwischen 97 % (KIETZMANN et al., 2007) und 99 %
(LEES et al., 1987, PLUMB, 2011). Die höchsten Konzentrationen im Körper werden in
Nieren, Leber, Herz, Lungen und im Blut gemessen, während die Konzentrationen in Muskelund Sehnengewebe am geringsten sind (LEES et al., 1987, PLUMB, 2011).
Die Plasmahalbwertszeit ist speziesspezifisch verschieden und abhängig von der verabreichten
Dosis. So werden für Pferde, Schweine und Hunde 3-10 Stunden, für Rinder 30-80 Stunden
und für Menschen 72 Stunden beschrieben (KIETZMANN et al., 2007). PLUMB (2011) nennt
für das Pferd eine Plasmahalbwertszeit von 3,5 bis 6 Stunden, ein therapeutischer Effekt kann
aber über 16 bis 24 Stunden erwartet werden (TOUTAIN et al., 1994, ERKERT et al., 2005).
Diese Diskrepanz zwischen Plasmahalbwertszeit und Wirkungsdauer kann mit der irreversiblen
Bindung von Phenylbutazon an die Cyclooxygenase sowie mit der Affinität zum
Entzündungsgewebe erklärt werden (PLUMB, 2011). Die maximale Wirkung wird erst nach 12
Stunden erreicht. Eine Blutspiegelverlaufskurve wäre daher als Wirksamkeitskontrolle
ungeeignet. (UNGEMACH, 2010)
In der Leber wird Phenylbutazon zu seinem pharmakologisch ähnlich wirksamen Metaboliten
Oxyphenbutazon hydroxyliert (LEES et al., 1987, KIETZMANN et al., 2007, UNGEMACH,
2010), wobei nach 36 Stunden die Oxyphenbutazonkonzentration diejenige von Phenylbutazon
im
Plasma
sogar
übersteigt.
Ein
weiterer,
jedoch
inaktiver
Metabolit
ist
γ-
Hydroxyphenylbutazon (TOBIN et al., 1986, LEES et al., 1987).
20
II. Literaturübersicht
Die Ausscheidung erfolgt überwiegend renal durch glomeruläre Filtration und tubuläre
Sekretion und läuft mit abnehmendem Harn-pH verzögert ab. Im alkalischen Urin des Pferdes
sind Phenylbutazon bzw. seine Metaboliten über eine Woche nachweisbar (UNGEMACH,
2010). Für eine vollständige Elimination einer Phenylbutazondosis sind 77 Eliminationshalbwertszeiten bzw. bis zu 26 Tage nötig (BOOTHE, 2001). Die Deutsche Reiterliche
Vereinigung (FN) empfiehlt eine Karenzzeit von 21 Tagen bei im Turniersport eingesetzten
Pferden (DEUTSCHE REITERLICHE VEREINIGUNG, 2011b).
Im entzündlichen Exsudat fällt die Phenylbutazonkonzentration deutlich langsamer ab als im
Blutplasma. Diese Tatsache ist wahrscheinlich auf einen hohen Proteingehalt im Exsudat
zurückzuführen (LEES und HIGGINS, 1986).
2.3.2.5 Nebenwirkungen
Über eventuelle Nebenwirkungen und die allgemeine Sicherheit von Phenylbutazon liegen
unterschiedliche Meinungen vor. Das Medikament wird von zahlreichen Autoren in der
empfohlenen Dosierung für sicher gehalten; ernstzunehmende Nebenwirkungen treten demnach
erst bei Anwendung der Höchstdosen von 8,8 mg/kg über mehr als 2 Tage oder Überschreitung
der Empfehlungen um das 1,5 bis 2-fache auf (MESCHTER et al., 1990b, FENNELL und
FRANKLIN, 2009, UNGEMACH, 2010). In anderen Studien wurden aber bereits bei
Einhaltung der Dosierungsvorschläge Nebenwirkungen beobachtet (ANDREWS und
MCCONNICO, 2009).
Besonders bekannt sind den Gastrointestinaltrakt betreffende Nebenwirkungen. Hier können
sowohl unter intravenöser als auch unter oraler Anwendung von Phenylbutazon Ulzerationen
auftreten. Bei oraler Applikation werden teilweise bereits Veränderungen in der
Maulschleimhaut im Bereich der Lippen, des harten Gaumens und des Rachenraums
verzeichnet (COLLINS und TYLER, 1985, TOBIN et al., 1986, BOOTHE, 2001,
UNGEMACH, 2010).
Auch im weiteren Verlauf des Verdauungstrakts kommen sowohl bei oraler als auch bei
intravenöser Anwengung ulzerative Veränderungen vor (KIETZMANN et al., 2007,
UNGEMACH, 2010). Diese betreffen vorwiegend die Drüsenschleimhaut des Magens
21
II. Literaturübersicht
(MACALLISTER et al., 1993) und das Colon ascendens, hier besonders die rechte dorsale
Längslage (ANDREWS und MCCONNICO, 2009).
Erkennbare Symptome sind Anorexie, Kolik und Diarrhoe. Es kann zu okkulten, in seltenen
Fällen sogar zu lebensbedrohlichen Blutungen in das Darmlumen kommen (KIETZMANN et
al., 2007, ANDREWS und MCCONNICO, 2009, UNGEMACH, 2010). Aufgrund der
Läsionen im Gastrointestinaltrakt kommt es zu einem Proteinverlust mit der Folge einer
Hypoproteinämie bzw. Hypoalbuminämie, die teilweise sogar äußerlich in Form von Ödemen
im Unterbauchbereich erkennbar wird (COLLINS und TYLER, 1985, REED et al., 2006,
MCCONNICO et al., 2008, ANDREWS und MCCONNICO, 2009).
Frühere Untersuchungen gingen davon aus, dass die gastrointestinalen Ulzerationen
ausschließlich auf die überwiegende COX-1-Hemmung von Phenylbutazon zurückzuführen
sind. Nach dieser Theorie wird aufgrund der reduzierten Synthese von PGE2 im Magen
vermehrt Säure produziert. Aus demselben Grund kommt es zu einer verminderten Schleimund Bikarbonatsekretion. Alle diese Mechanismen führen zu Schleimhautreizungen (SCHRÖR
und HOHLFELD, 2009, LÖSCHER, 2010). Die verminderte Prostaglandinsynthese führt
darüber hinaus zu einer verminderten Durchblutung der Wandstrukturen (WALLACE et al.,
2000), die von einer lokalen Ischämie gefolgt wird. Auch die verminderte Freisetzung des
cytoprotektiv wirkenden Prostacyclins scheint von Bedeutung zu sein. Aufgrund des
Säurecharakters der NSAIDs reichern sich die Wirkstoffe in den Mukosazellen des
Magendarmtrakts an („pH-Falle“), was ebenfalls zu einer Schleimhautschädigung führt
(SCHRÖR und HOHLFELD, 2009, LÖSCHER, 2010).
Neuere Studien belegen allerdings, dass nicht nur die COX-1-Hemmung allein für derartige
Veränderungen verantwortlich ist, sondern erst eine kombinierte Hemmung beider
Cyclooxygenasen gastrointestinale Nebenwirkungen mit sich bringt (WALLACE et al., 2000,
TANAKA et al., 2001, PARENTE und PERRETTI, 2003).
Ponies scheinen für die beschriebenen Nebenwirkungen im Sinne einer „PhenylbutazonToxikose“ besonders empfindlich zu sein (SNOW et al., 1981, COLLINS und TYLER, 1985).
Histopathologisch sind bei solchen toxischen Effekten Schleimhautablösungen, Nekrosen, ein
Verlust der Zottenstruktur sowie Hämorrhagien erkennbar. Diese Veränderungen sind aber
nicht allein auf die Enzymhemmung sondern auch auf direkte toxische Effekte durch
Sauerstoffradikale, die beim Metabolismus von Phenylbutazon freiwerden, zurückzuführen
(MESCHTER et al., 1990a).
22
II. Literaturübersicht
Desweiteren treten die Nierenfunktion betreffende Nebenwirkungen auf. Aufgrund der
reduzierten Prostaglandinsynthese wird die Nierendurchblutung gedrosselt. In der Folge kommt
es zu Nephritiden und Nekrosen im Nierengewebe sowie zu einer Retention von Natrium- und
Chloridionen aufgrund einer verminderten glomerulären Filtrationsrate. Diese Effekte können
bereits bei therapeutischen Dosen auftreten (KIETZMANN et al., 2007, SCHRÖR und
HOHLFELD, 2009, UNGEMACH, 2010). Ähnlich wie im Magen kumuliert der Wirkstoff im
sauren
Milieu
der
Niere
und
kann
bei
Überdosierung
zu
Papillennekrosen,
Koagulationsnekrosen im Nierenmark und später auch in der Nierenrinde führen (MACKAY et
al., 1983, READ, 1983, MESCHTER et al., 1990b). Der Effekt wird bei hypovolämischen oder
hypotensiven Patienten aufgrund der ungenügenden Nierenperfusion noch verstärkt, weswegen
hier auf die Anwendung von Phenylbutazon nach Möglichkeit verzichtet werden sollte (READ,
1983, SCHRÖR und HOHLFELD, 2009, UNGEMACH, 2010).
Auch auf das hämatopoetische System hat eine längerfristige oder überdosierte Anwendung
von Phenylbutazon negative Auswirkungen (TOBIN et al., 1986). Im Vordergrund steht eine
massive Neutropenie (MACKAY et al., 1983, MCCONNICO et al., 2008), es werden aber
auch Thrombozytopenien und aplastische Anämien beobachtet (KIETZMANN et al., 2007,
UNGEMACH, 2010).
Beim Tier sind diese Effekte vornehmlich dosisabhängig, während beim Menschen allergische
und toxische Komponenten überwiegen. Beim Mensch wird eine Knochenmarksdyskrasie
(BOOTHE, 2001) bzw. eine Agranulozytose oder Panmyelopathie nach der Einnahme von
Phenylbutazon beschrieben (GROSS und HELLRIEGEL, 1976).
2.3.3 Coxibe
Durch nicht-steroidale Antiphlogistika induzierte toxische Effekte im Magen-Darmtrakt
gehören zu den häufigsten schweren Medikamenten-Nebenwirkungen (BALLINGER und
SMITH, 2001) Da ein Großteil dieser Nebenwirkungen auf die Hemmung der COX-1
zurückgeführt werden können, wurden nach der Entdeckung der beiden unterschiedlichen
Isoformen der Cyclooxygenase in den 90er Jahren des zwanzigsten Jahrhunderts begonnen,
selektive Hemmstoffe der Cyclooxygenase, die sogenannten Coxibe, zu entwickeln
(LETENDRE et al., 2008, UNGEMACH, 2010). 1990 wurden mit Celecoxib (Celebrex®) und
Rofecoxib (Vioxx®) die ersten beiden selektiven COX-2-Hemmer in der Humanmedizin
23
II. Literaturübersicht
eingeführt (SILVERSTEIN et al., 2000). All diese Coxibe haben eine ca. 100 bis 400-fache
stärkere Hemmwirkung auf COX-2 als auf COX-1 (UNGEMACH, 2010).
Von der klinischen Wirksamkeit in der Therapie von Menschen mit Osteoarthritis und
rheumatoider Arthritis sind Celecoxib, Rofecoxib, sowie das neuere Lumiracoxib mit
klassischen nicht-steroidalen Antiphlogistika wie Naproxen oder Ibuprofen vergleichbar. Es
treten aber auch in zwei- bis vierfach erhöhter Dosierung signifikant weniger gastorintestinale
Nebenwirkungen wie Verdauunstörungen, Sodbrennen, Bauchschmerzen, Übelkeit, erhöhte
intestinale Permeabilität, Schleimhautschäden und Blutverluste auf (MASFERRER et al., 1994,
BOMBARDIER et al., 2000, SILVERSTEIN et al., 2000, SCHNITZER et al., 2004,
SIMMONS et al., 2004).
Aufgrund des antiangiogenetischen Potentials selektiver COX-2-Inhibitoren und der
vermehrten COX-2-Expression in verschiedenen Tumorgeweben scheinen diese Wirkstoffe
auch einen therapeutischen Nutzen bei verschiedenen Tumorerkrankungen zu haben
(MASFERRER et al., 1999, MASFERRER et al., 2000, CHAKRABORTI et al., 2010). Bei
Mäusen wurde das Tumorwachstum unter Einsatz von Celecoxib gedrosselt, gleichzeitig traten
weniger Lungenmetastasen auf (MASFERRER et al., 2000). In der Humanmedizin konnte bei
der sog. Familiären Adenomatösen Polypose, einer Vorstufe des Colonkarzinoms eine
Reduktion der Anzahl von Polypen unter der Therapie mit Celecoxib erreicht werden
(STEINBACH et al., 2000).
Coxibe scheinen auch eine noch nicht weiter geklärte neuroprotektive Eigenschaft
aufzuweisen, weswegen ein weiteres hoffnungsvolles Anwendungsgebiet die Alzheimer- und
Parkinsontherapie darstellt (BERGH und BUDSBERG, 2005, CHAKRABORTI et al., 2010)
Neben diesen positiven Eigenschaften traten aber auch gravierende Nebenwirkungen auf, die
dazu geführt haben, dass einige Coxibe wieder vom Markt genommen wurden.
So wurde in der sogenannte VIGOR-Studie (Vioxx Gastrointestinal Outcome Research) und
der darauffolgenden APPROVe-Studie (Adenomatous Polyp Prevention On Vioxx) ein
erhöhtes Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Nebenwirkungen wie Schlaganfall oder
Myokardinfakt festgestellt (BOMBARDIER et al., 2000, SIMMONS et al., 2004). Dieses
Risiko bestand sogar noch ein Jahr nach Absetzen von Rofecoxib (BARON et al., 2008). Das
Präparat Vioxx® wurde daraufhin im Jahr 2004 vom Markt genommen (CHAKRABORTI et
al., 2010, LÖSCHER, 2010).
24
II. Literaturübersicht
Das
Auftreten
kardiovaskulärer
Nebenwirkungen
lässt
sich
mit
einer
erhöhten
Gerinnungsneigung erklären. Die endotheliale Produktion des antiaggregatorisch bzw.
vasodilatorisch und fibrinolytisch wirkenden Prostacyclins wird vornehmlich durch die COX-2
induziert. Bei einer selektiven COX-2-Hemmung wird das Gleichgewicht zugunsten des
aggregationsfördernden Thromboxan A2 veschoben, da dessen Bildung in den Thrombozyten
nur von COX-1 abhängig ist (KNEITZ et al., 2006, MILLER, 2006, KAEVER und RESCH,
2009, LÖSCHER, 2010, UNGEMACH, 2010)
In der CLASS-Studie (Celecoxib Long Term Arthtitis Safety Study) konnte hingegen keine
Beeinflussung der Thrombozytenfunktion und somit kein erhöhtes Schlaganfall- oder
Herzinfarktrisiko beobachtet werden (SILVERSTEIN et al., 2000, SIMMONS et al., 2004,
CHAKRABORTI et al., 2010).
Inzwischen wurden auch Valdecoxib (Bextra®) wegen schwerwiegender Hautreaktionen und
Lumiracoxib wegen einer negativen Beeinflussung der Leberfunktion vom Markt genommen
(KNEITZ et al., 2006, CHAKRABORTI et al., 2010).
2.3.3.1 Firocoxib
Auch bei Tieren treten unter der Therapie mit traditionellen nicht-steroidalen Antiphlogistika
zahlreiche, zum Teil schwerwiegende Nebenwirkungen besonders im Bereich des MagenDarm-Trakts auf, die größtenteils auf die Hemmung der Cyclooxygenase-1 zurückgeführt
werden. Aus diesem Grund wurden auch für die Tiermedizin selektive Hemmstoffe der
Cyclooxygenase-2 entwickelt.
Der erste in der Veterinärmedizin zugelassene Wirkstoff aus der Klasse der Coxibe ist
Firocoxib. Im Jahr 2004 wurde der Wirkstoff zur Behandlung von Osteoarthritis bzw.
Arthrosen des Hundes zugelassen (Previcox®, Fa. Merial) (LÖSCHER, 2010, EMMERICH et
al., 2011), 2010 folgte die Zulassung für Pferde. Laut Herstellerinformationen ist Firocoxib zur
Linderung von Schmerzen und Entzündungen bei Osteoarthritis und zur Verringerung der
damit verbundenen Lahmheit bei Pferden anzuwenden (KVATERNICK et al., 2007b,
MERIAL, 2010).
Im Gegensatz zu Phenylbutazon ist Firocoxib nach der Verordnung (EU) 37/2010 für die
Anwendung bei Lebensmittel liefernden Tieren zugelassen, die Wartezeit beträgt für essbare
Gewebe 26 Tage. Bei Stuten, deren Milch für den menschlichen Verzehr vorgesehen ist, darf
25
II. Literaturübersicht
Firocoxib nicht verwendet werden (VO (EU) 37, 2010, EMMERICH et al., 2011). Firocoxib
hat sowohl bei Pferden als auch bei Hunden eine mit unselektiven Hemmstoffen der
Cyclooxygenase vergleichbare analgetische, antiphlogistische und antipyretische Wirkung.
Gastrointestinale
Nebenwirkungen
treten
weniger
häufig
auf
(LÖSCHER,
2010,
UNGEMACH, 2010). Im Vergleich mit Carprofen wies Firocoxib bei Hunden mit
Osteoarthritis nach einer Behandlungsdauer von 30 Tagen sogar eine bessere klinische
Wirksamkeit auf, während die Besitzer weniger oft Nebenwirkungen beschrieben
(POLLMEIER et al., 2006). Bei Pferden mit chronischen Lahmheiten konnte kein Unterschied
in der Verbesserung des Lahmheitsgrades zwischen Firocoxib und Phenylbutazon festgestellt
werden. Bezüglich einzelner Symptome wie Schmerzhaftigkeit bei Palpation, Gelenksumfang
und Schrittlänge war Firocoxib dagegen sogar überlegen (DOUCET et al., 2008). Ähnliche
Beobachtungen wurden im Vergleich mit Vedaprofen gemacht (KOENE et al., 2010).
In einer Studie an augengesunden Pferden wurde nachgewiesen, dass Firocoxib im Vergleich
zu Flunixin-Meglumin in einem höheren Ausmaß aus dem Blut in den Glaskörperraum übertritt
(HILTON et al., 2011).
Ein weiteres mögliches Anwendungsgebiet in der Pferdemedizin stellen Kolikerkrankungen
dar. In einer Studie von COOK et al., (2009) zeigte Firocoxib bei ischämischen Darmschäden
im Vergleich mit Flunixin-Meglumin eine vergleichbare schmerzlindernde Wirkung. Unter der
Therapie mit Firocoxib ließen sich aber eine geringere Durchlässigkeit der Darmwand für
Lipopolysaccharide und ein weniger starker Zottenverlust nachweisen. (COOK et al., 2009)
Möglicherweise könnten selektive COX-2-Hemmstoffe auch in der Tiermedizin als
unterstützende Therapie bei Tumorerkrankungen von Interesse sein. Bei Pferden wurde in
zahlreichen Plattenepithelkarzinomen, einigen Melanomen und vereinzelten equinen Sarcoiden
an unterschiedlichen anatomischen Lokalisationen eine vermehrte COX-2-Expression
nachgewiesen (ELCE et al., 2007, THAMM et al., 2008).
26
II. Literaturübersicht
2.3.3.1.1. Chemische Struktur
Firocoxib ist ein Coxib aus der Gruppe der Furanone (MCCANN et al., 2005) und besitzt eine
tricyclische Struktur mit einer Sulfonylgruppe (HAWKEY und SKELLY, 2002, BERGH und
BUDSBERG, 2005).
Der exakte chemische Name lautet 3-(cyclopropylmethoxy)-4-(4-(methylsulfonyl)phenyl)-5,5dimethylfuranone) (KVATERNICK et al., 2007b).
Das Molekül ist stark lipophil und nicht ionisierbar, was für die pharmakokinetischen
Eigenschaften von Firocoxib entscheidend ist (UNGEMACH, 2010, HILTON et al., 2011).
Abb. 2.5
Strukturformel Firocoxib nach KVATERNICK et al., 2007
2.3.3.1.2
Dosierung und pharmazeutische Formulierung
Für Pferde ist Firocoxib als Paste zur oralen Anwendung sowie als intravenöse
Injektionslösung verfügbar (Equioxx® 8,2 mg/g Paste zum Eingeben und Equioxx® 20 mg/ml
Injektionslösung für Pferde, Fa. Merial) (EMMERICH et al., 2011).
Die optimale Dosierung für Pferde wurde mittels Druckplattenversuchen an Patienten mit
chronischen Lahmheiten ermittelt. Hierbei ergab sich bei einer Dosierung von 0,05 mg/kg KM
keine Verbesserung der Lahmheit im Vergleich zur Negativkontrolle. Bei Dosierungen von
0,1 mg/kg bzw. 0,25 mg/kg KM verbesserte sich die Lahmheit bis zum sechsten
Behandlungstag um mehr als einen Lahmheitsgrad während sich bei einer Behandlung mit
0,25 mg/kg zwar eine Erhöhung der maximalen vertikalen Kraft, aber keine weitere
Verbesserung des Lahmheitsgrades einstellte. Von den Autoren wird deshalb eine Dosierung
von 0,1 mg/kg KM als ausreichend angesehen (BACK et al., 2009).
27
II. Literaturübersicht
Nach intravenöser Verabreichung ist der Wirkstoff noch nach über 16 Stunden im Blut
nachweisbar. Aus diesem Grund ist eine einmal tägliche Anwendung ausreichend (COOK et
al., 2009).
2.3.3.1.3
Pharmakodynamik
Wie alle Coxibe hemmt Firocoxib die Cyclooxygenase-2 zunächst kompetitiv, wobei sich im
weiteren Verlauf eine zeitabhängige irreversible Enzymhemmung einstellt (SIMMONS et al.,
2004).
Bezüglich der Enzymselektivität liegen speziesspezifiische Unterschiede vor. Beim Pferd
beträgt die durch in-vitro-Tests ermittelte Konzentration, die zur 50 %-igen Hemmung der
COX-2 erforderlich ist (IC50) 0,0369 bis 0,12 µmol, während die IC50 für COX-1 zwischen
20,14 und 33,1 µmol liegt. Daraus ergibt sich eine ca. 265- bis 643-fache Selektivität für COX2 im Vergleich zu COX-1 (KVATERNICK et al., 2007b, COOK et al., 2009, UNGEMACH,
2010, EMMERICH et al., 2011).
2.3.3.1.4
Pharmakokinetik
Firocoxib wird nach oraler Verabreichung schnell resorbiert, maximale Plasmakonzentrationen
werden bereits nach 1-1,5 Stunden erreicht (LÖSCHER, 2010, UNGEMACH, 2010). Andere
Autoren beschreiben allerdings 4 bis 12 Stunden bis zum Erreichen der Maximalkonzentration
von ca. 75 ng/ml im Blut (KVATERNICK et al., 2007b, LETENDRE et al., 2008,
EMMERICH et al., 2011, PLUMB, 2011).
Die orale Bioverfügbarkeit ist mit Werten von 79 % (KVATERNICK et al., 2007b, PLUMB,
2011) bis nahezu 100 % (LÖSCHER, 2010) deutlich höher als bei Phenylbutazon. Bei Hunden
liegt die orale Bioverfügbarkeit allerdings lediglich bei 37 % (UNGEMACH, 2010), für Katzen
sind Werte zwischen 54 und 70 % beschrieben (MCCANN et al., 2005). Im Gegensatz zu
Phenylbutazon scheint bei Firocoxib die Fütterung keinen Einfluss auf die Bioverfügbarkeit zu
nehmen (LÖSCHER, 2010).
Nach einer drei- bis achttägigen Behandlung stellt sich ein Fließgleichgewicht (steady state) ein
(LETENDRE et al., 2008, LÖSCHER, 2010, EMMERICH et al., 2011).
28
II. Literaturübersicht
Die Verteilung im Organismus erfolgt wie bei den klassischen NSAIDs bis zu 97 % gebunden
an Plasmaproteine (LÖSCHER, 2010, UNGEMACH, 2010, EMMERICH, 2011, EMMERICH
et al., 2011). Im Gegensatz zu Phenylbutazon ist das Verteilungsvolumen mit Werten von
1,7 l/kg bei Pferden bzw. 3 l/kg bei Hunden sehr hoch (KVATERNICK et al., 2007b,
LÖSCHER, 2010, PLUMB, 2011). Nach den Grundsätzen der allgemeinen Pharmakologie hat
Firocoxib daher die Möglichkeit sich im Gewebe anzureichern (FREY, 2007). Aufgrund seiner
stark
lipophilen
Eigenschaften
kann
Firocoxib
die
Blut-Hirn-Schranke
passieren
(UNGEMACH, 2010, CAMARGO et al., 2011). In synovialen Strukturen erreicht Firocoxib
ebenfalls hohe Konzentrationen, die bis zu 30 % der Plasmakonzentration betragen
(KVATERNICK et al., 2007b).
Firocoxib wird vorwiegend in der Leber durch Desalkylierung und Glukuronidierung zu
seinem inaktiven Metaboliten Descyclopropylmethylfirocoxib abgebaut. Die Ausscheidung
erfolgt hauptsächlich über die Niere sowie zu einem geringeren Anteil über die Galle mit einem
möglichen enterohepatischen Kreislauf (KVATERNICK et al., 2007b, LÖSCHER, 2010,
UNGEMACH, 2010, EMMERICH, 2011, EMMERICH et al., 2011). Die Konzentration des
Wirkstoffes im Urin sinkt proportional mit der Plasmakonzentration (LETENDRE et al., 2008).
Die Eliminationshalbwertszeit beträgt für Firocoxib beim Pferd 30 – 40 Stunden (PLUMB,
2011). Die lange Halbwertszeit ist zum einen auf die Lipophilie von Firocoxib und zum
anderen auf seine nicht-ionisierbare Struktur zurückzuführen, wodurch sich Firocoxib besser
im Gewebe verteilen und an dieses binden kann. Aufgrund der langen Halbwertszeit, die
diejenigen von Flunixin-Meglumin und Phenylbutazon um das Fünf- bis Zehnfache übersteigt,
hat sich beim Pferd eine einmal tägliche Anwendung als ausreichend erwiesen
(KVATERNICK et al., 2007b, COOK et al., 2009, HILTON et al., 2011).
Bei Turnierpferden empfiehlt die Deutsche Reiterliche Vereinigung eine Karenzzeit von
mindestens drei Wochen, der Hersteller Merial gibt eine Wartezeit von 30 Tagen für
Turnierpferde an (DEUTSCHE REITERLICHE VEREINIGUNG, 2011a, MERIAL, 2012).
2.3.3.1.5
Nebenwirkungen
COX-2 selektive Antiphlogistika sind nicht generell besser verträglich als unselektive, jedoch
ist das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen zumindest in den ersten Monaten der
Anwendung deutlich geringer (KAEVER und RESCH, 2009, LÖSCHER, 2010).
29
II. Literaturübersicht
In therapeutischen Dosen treten bei Firocoxib selten Diarrhö, Verstopfung, Polydipsie und
verminderte Futteraufnahme auf. Die Symptome sind aber nach Absetzen der Medikation meist
reversibel (POLLMEIER et al., 2006, EMMERICH et al., 2011).
Eine Beeinflussung der Nierenfunktion ist aufgrund der konstitutiven COX-2-Expression in der
Niere möglich. COX-2 abhängige Metaboliten sind an der Reninfreisetzung, der Regulation der
Natriumexkretion sowie der Aufrechterhaltung des renalen Blutflusses beteiligt. Durch
selektive COX-2-Hemmung kann eine bestehende Hypertension verstärkt werden. Bei älteren
oder hypovolämischen Patienten ist bei der Anwendung von Coxiben deshalb besondere
Vorsicht geboten (HAWKEY und SKELLY, 2002, HARRIS, 2006, LÖSCHER, 2010,
EMMERICH, 2011). In einer vierwöchigen Studie an Hunden konnte aber weder ein Einfluss
auf die Nieren- noch auf die Leberfunktion erkannt werden (STEAGALL et al., 2007). Bei
einer 14 tägigen Anwendung bei Pferden konnten keine Veränderungen der Blutwerte
festgestellt werden (KOENE et al., 2010).
Gastrointestinale Nebenwirkungen treten wesentlich seltener auf als beim Einsatz traditioneller
NSAIDs, sie sind jedoch auch durch Coxibe nicht vollständig auszuschalten. So ist besonders
bei bereits bestehenden gastrointestinalen Ulzerationen ein Einsatz selektiver COX-2-Hemmer
kontraindiziert, da sie die Abheilung deutlich verzögern. Eine entscheidende Rolle spielt zum
einen der reduzierte gastrale Blutfluss durch die gehemmte PGE2-Expression (BRZOZOWSKI
et al., 2001, KVATERNICK et al., 2007b, LETENDRE et al., 2008, BLANDIZZI et al., 2009,
KAEVER und RESCH, 2009, UNGEMACH, 2010), sowie die Unterdrückung der
Angiogenese. Darüber hinaus wird die COX-2 vor allem in Fibroblasten, Makrophagen und
Monozyten exprimiert, denjenigen Zellen, die für die Bildung des Granulationsgewebes für die
Ulkusheilung verantwortlich sind (PERINI et al., 2003).
Gelegentlich treten bei behandelten Pferden Erosionen bzw. Ulzerationen der Maulschleimhaut
und der das Maul umgebenden Haut auf (EMMERICH et al., 2011). Generell wird jedoch eine
gute Verträglichkeit und Akzeptanz bei oraler Medikation beschrieben (KOENE et al., 2010).
Wird die empfohlene Dosierung überschritten, hat Firocoxib eine relativ geringe
Sicherheitsbreite. Bei einer drei- bis zehnfachen Überdosierung treten in der Leber
Lipidakkumulationen, Vakuolisierungen im Gehirns sowie Ulzerationen im Duodenum auf
(LÖSCHER, 2010, UNGEMACH, 2010). Bei einer dreifach erhöhten Dosis über 42 Tage
wurden leichte bis mäßige Nierenläsionen beobachtet (EMMERICH et al., 2011).
30
II. Literaturübersicht
Die beim Menschen beschriebenen Nebenwirkungen infolge einer erhöhten Gerinnungsneigung
sind in Vergleichsstudien mit Hunden bisher nicht beobachtet worden (UNGEMACH, 2010).
NUGENT et al. (2012) führen das Fehlen kardiovaskulärer Nebenwirkungen beim Pferd auf
die vergleichsweise robuste Blutgefäßversorgung des Pferdeherzen zurückzuführen.
Über die Wirkungen während der Trächtigkeit und Laktation liegen bisher nur unzureichende
Kenntnisse vor. Bei Labortieren konnten allerdings materno-, embryo- und fetotoxische Effekte
nachgewiesen werden, weswegen auch bei Zuchttieren, trächtigen oder laktierenden Stuten auf
die Anwendung von Firocoxib verzichtet werden sollte. Außerdem wird bei sehr jungen Tieren
unter 10 Wochen), geriatrischen Patienten und Patienten mit eingeschränkter Leber- und
Nierenfunktion zu vorsichtigem Einsatz geraten (LÖSCHER, 2010, UNGEMACH, 2010,
EMMERICH, 2011).
Beim Einsatz von Coxiben kann eventuell die Frakturheilung verzögert ablaufen (BERGH und
BUDSBERG, 2005). Beim Pferd wurde außerdem unter Einsatz von Firocoxib eine Reduktion
tonischer und phasischer Kontraktionen im Bereich des Ileums beobachtet. Diese Tatsache
könnte aber auch einen mögliche therapeutischen Nutzen bei entzündlichen Darmerkrankungen
mit Hypermotilität mit sich bringen (MENOZZI et al., 2009).
2.4
Schmerzerkennung beim Pferd
Schmerz kann als Warnsystem des Körpers bei Gewebe- oder Nervenschädigungen angesehen
werden. Als subjektives Empfinden sind Schmerzen auch bei Tieren nicht adäquat messbar
(TAYLOR et al., 2002).
Die auf Tiere erweiterte Schmerzdefinition lautet:
“Animal pain is an aversive sensory and emotional experience representing an awareness by
the animal of damage or threat to the integrity of its tissues; it changes the animal’s physiology
and behavior to reduce or avoid damage, to reduce the likelihood of recurrence and to promote
recovery; unnecessary pain occurs when the intensity or duration of the experience is
inappropriate for the damage sustained or when the physiological and behavioral responses to
it are unsuccessful at alleviating it” (MOLONY und KENT, 1997)
Tiere zeigen speziesspezifisch und individuell verschiedene Reaktionen auf Schmerzen. Eine
mögliche indirekte Einschätzung der Schmerzen erfolgt einerseits auf der Beurteilung des
Verhaltens und andererseits auf Veränderungen physiologischer Parameter (PRICE et al.,
2003).
31
II. Literaturübersicht
Pferde zeigen sehr unterschiedliche klinische Symptome als Ausdruck von Schmerzen. Zu
ihnen zählen Ängstlichkeit, Unkooperativität im Umgang, Lahmheit, Scharren, Wälzen oder
ähnliches (MUIR, 2010).
2.4.1 Scoring Systeme
Um Schmerzen in gewisser Weise quantifizierbar zu machen, wurden sog. Scoring Systeme
eingeführt (ASHLEY et al., 2005).
Solche Systeme finden vor allem in der Humanmedizin als Basis für analgetische Studien
Einsatz. Man unterscheidet hierbei drei mögliche Formen: die erste ist eine einfach
beschreibende Skala (SDS, simple descriptive scale). Bei der zweiten handelt es sich um eine
visuelle analoge Skala (VAS, visual analogue scale), bei der auf einer Linie von 10 cm die
Schmerzhaftigkeit stufenlos eingezeichnet wird, wobei das eine Ende der Skala „kein
Schmerz“, das andere Ende der Skala „schlimmster möglicher Schmerz“ bedeutet. Die dritte
Möglichkeit ist eine numerische Skala (NRS, numeric rating scale), bei der verschiedenen
Verhaltensweisen Zahlen zugeordnet werden. Numerische Skalen können weiterhin in einfache
numerische und zusammengesetzte numerische Bewertungsskalen unterteilt werden. Bei
letzteren werden mehrere Faktoren in einem multidimensionalen System bezogen auf das
Verhalten und physiologische Parameter mit Ziffern bewertet und am Ende ein Gesamtwert
berechnet (HOLTON et al., 2001, TAYLOR et al., 2002).
Die numerischen Bewertungsskalen sind in der Tiermedizin am besten umzusetzen. Sie sollten
idealerweise linear, gewichtet und unabhängig vom Untersucher (sog. „inter-observer
reliability“) sein (ASHLEY et al., 2005, BUSSIÈRES et al., 2008).
☺
kein Schmerz
stärkster Schmerz
Abb. 2.6 Schematische Darstellung einer visuellen analogen Schmerzskala (DEUTSCHES GRÜNES KREUZ,
2012)
32
II. Literaturübersicht
Für Hunde wurden schon verschiedene dieser Scoringsysteme eingeführt (HOLTON et al.,
1998, HOLTON et al., 2001). Beim Pferd wurden diese Systeme zunächst nur bei
experimentell induzierten orthopädischen Schmerzen getestet (BUSSIÈRES et al., 2008).
Mittlerweile finden numerische Bewertungsskalen aber auch auf postoperative Schmerzen
Anwendung, sowohl nach Kolik-Operationen (PRITCHETT et al., 2003, GRAUBNER et al.,
2011) als auch nach orthopädischen Eingriffen wie Arthroskopien (RAEKALLIO et al.,
1997a).
Laut ASHLEY et al. (2005) sind die Skalen zum einen spezies- und rasseabhängig, zum
anderen auch abhängig von der jeweils vorhandenen Schmerzart. VAN LOON et al. (2010)
haben aber das von BUSSIÈRES et al. (2008) eingeführte System zur Beurteilung nach
induzierter Arthritis auch bei Anästhesien für bildgebende Diagnostik, Kastrationen, NotfallLaparotomien, orthopädischen Eingriffe, elektiven Weichteil-Eingriffe und Patienten mit akut
schmerzhaften Prozessen wie Verletzungen oder konservativ behandelter Kolik angewandt. Die
Autoren erhielten hierbei eine hohe Vergleichbarkeit zwischen den Untersuchern. Dank der
einfachen Anwendung und dem geringen Zeitaufwand scheinen Scoring-Systeme dieser Art
auch einen Nutzen bei der Entscheidung für oder gegen eine analgetische Therapie und
eventuell sogar prognostischen Wert zu besitzen.
2.5
Relevante Grundlagen der Anatomie des Auges
2.5.1 Blut-Augen-Schranken
Für das Auge wird seit den 1940er Jahren eine eingeschränkte Permeabilität zwischen Blut und
Kammerwasser angenommen (AMSLER, 1946). Die tatsächliche Existenz einer Blut-AugenSchranke wurde aber erst 1965 dadurch nachgewiesen, dass Histamin die Permeabiliät der
meisten Gewebe im Auge erhöht, mit Ausnahme der Retina, ein Verhalten, das bis dort nur von
Gefäßen des Gehirns bekannt war (ASHTON und CUNHA-VAZ, 1965).
Später stellte sich heraus, dass am Aufbau der eigentlichen Blut-Augen-Schranke zwei
Systeme, die sogenannte Blut-Kammerwasser- und Blut-Retina-Schranke beteiligt sind. Eine
Blut-Glaskörper-Schranke existiert dagegen nicht, es kann freier Stoffaustausch zwischen
Glasköper und Retina bzw. Glaskörper und hinterem Augensegment stattfinden. Der
Glaskörper befindet sich also vielmehr lokalisiert zwischen den beiden Systemen der Blut-
33
II. Literaturübersicht
Kammerwasser- und der Blut-Retina-Schranke (CUNHA-VAZ, 1979, GUM, 1991, MILLER,
2008).
Beide Schranken-Systeme sind einerseits für die Aufrechterhaltung des chemischen Umfelds
der avaskulären transparenten Gewebe des Auges und andererseits für die Entsorgung
metabolischer Abbauprodukte aus den Augenstrukturen verantwortlich. In dieser Funktion
arbeiten beide Barrieren in gegenseitiger Abhängigkeit voneinander und kompensieren ihre
jeweiligen Defizite gegenseitig mit dem Ziel, ein optimales Umfeld für die Funktion der
Sehzellen zu schaffen (CUNHA-VAZ, 1997).
Die Blut-Augen-Schranken limitieren die Immunantwort in den inneren Anteilen des Auges,
wodurch das Auge als immun-privilegierter Ort angesehen werden kann (BELLHORN, 1991).
2.5.1.1 Blut-Kammerwasser-Schranke
Die Blut-Kammerwasser-Schranke ist hauptsächlich im Bereich des Ziliarkörpers lokalisiert.
Hier herrschen nach innen gerichtete Strömungen vom Blut in das Kammerwasser vor, es wird
aber auch der Einstrom von Makromolekülen aus den Blutgefäßen der Iris in das Irisstroma
verhindert. Histologisch wird die Blut-Kammerwasserschranke von zwei dünnen Zellschichten
gebildet – dem Endothel der Blutgefäße der Iris und der unpigmentierten inneren Schicht des
Ziliarkörperepithels.
Diese
Zellschichten
hindern
Substanzen
wie
beispielsweise
Plasmaproteine am Eintritt in das Kammerwasser bzw. die Glaskörperflüssigkeit, die ansonsten
die Transparenz und das chemische und osmotische Gleichgewicht der intraokularen
Flüssigkeiten beeinträchtigen würden.
Ein geringer Anteil der im Blut gelösten Substanzen kann die Blut-Kammerwasser-Schranke
überschreiten. Stoffe, die in das Ziliarkörper-Stroma übertreten können, werden auch im
Kammerwasser gefunden. Dies erklärt eventuell den geringen Anteil von Plasma-Proteinen (ca.
1 % des Gehalts im Blut-Plasma) im Kammerwasser.
Natrium, Chlorid und Bicarbonat werden aktiv über das Ziliarkörperepithel sezerniert und
stellen so die vorherrschende osmotische Kraft für die Bildung des Kammerwassers dar.
Desweiteren werden auch Aminosäuren über das Ziliarkörperendothel in die intraokularen
Flüssigkeiten sezerniert (RAVIOLA, 1977, CUNHA-VAZ, 1997). Im Bereich des Endothels
der Gefäße des Irisstromas existiert der Glukosetransporter GLUT1 (TSERENTSOODOL et
al., 1998).
34
II. Literaturübersicht
2.5.1.2 Blut-Retina-Schranke
Die Blut-Retina-Schranke befindet sich im hinteren Augensegment und regelt vorwiegend den
nach außen gerichteten Stofftransport. Nur wenige wichtige metabolische Produkte können
diese Schranke nach innen überschreiten. Die Blut-Retina-Schranke ist hauptsächlich für die
Aufrechterhaltung der Homöostase der Retina und ihrer Sehzellen verantwortlich.
Ähnlich wie die Blut-Kammerwasser-Schranke wird auch die Blut-Retina-Schranke von
verschiedenen Zellschichten gebildet. Die beteiligten Strukturen sind hierbei das Endothel der
retinalen Blutgefäße, das Pigmentepithel der Netzhaut, sowie die retinalen Gliazellen
(RAVIOLA, 1977, CUNHA-VAZ, 1997). Die retinalen Endothelzellen weisen funktionelle
und morphologische Unterschiede zu anderen Endothelien des Körpers auf. Die Zellen sind
über enge Tight Junctions verbunden, die in dieser Form nur in Gefäßen der Retina und des
Gehirns vorkommen und aus einem Komplex gürtelförmiger Zonulae occludentes
zusammengesetzt sind (SHAKIB und CUNHA-VAZ, 1966). Diese Tight Junctions verhindern
den parazellulären Transport hydrophiler Substanzen und machen somit einen Transport über
intrazelluläre Wege notwendig. Weitere Besonderheiten der retinalen Endothelzellen sind das
Fehlen einer Fenestrierung der Plasmamembran sowie pinozytotischer Aktivität und eine hohe
Dichte an Mitochondrien. Die Barrierefunktion dieser Zellschicht wird weiterhin über die den
Gefäßwänden anliegenden Fortsätze der retinalen Astrozyten ergänzt.
Der äußere Anteil der Blut-Retina-Schranke, gebildet vom Pigmentepithel, ist die erste Barriere
die beim Übertritt von Substanzen aus dem Blut in die Retina überschritten werden muss.
Ähnlich wie in den Endothelzellen sind auch die Pigmentepithelzellen der Retina über
zahlreiche Zonulae occludentes verbunden, die den Interzellularraum abdichten.
Als zusätzliche metabolische Barriere dienen zahlreiche Enzyme, wie Angiotensin-ConvertingEnzym, Dopa-Decarboxylase, Pseudocholinesterasen und Monoaminoxidasen, die im Bereich
der Blut-Retina-Schranke vermehrt vorhanden sind.
Funktionell hat die Blut-Retina-Schranke die Aufgabe, das physiologische Milieu der Sehzellen
und anderer retinaler Zellen aufrecht zu erhalten. Dieses Milieu unterscheidet sich vom
Plasmaultrafiltrat, ähnelt aber stark der extrazellulären Flüssigkeit von Arealen des Gehirns mit
einem niedrigen extrazellulären Kalium- aber hohen extrazellulären Magnesiumgehalt.
Essentielle
Nährstoffe
werden
über
selektive,
zum
Teil
aktive,
energieabhängige
Transportmechanismen in die Netzhaut transportiert (CUNHA-VAZ, 1997). In hohem Maße in
35
II. Literaturübersicht
der
Blut-Retina-Schranke
vertreten
ist
beispielsweise
der
für
einen
erleichterten
Glukosetransport verantwortliche Transporter GLUT1 (TSERENTSOODOL et al., 1998).
Darüber
hinaus
existieren
auch
aktive
Absorptionsvorgänge
im
Bereich
der
Blutaugenschranken. Eine wichtige Entsorgungsfunktion stellt der Abtransport von
Prostaglandinen und verwandten Substanzen dar, die zwar im Auge gebildet, dort aber nicht
verstoffwechselt werden können (RAVIOLA, 1977, CUNHA-VAZ, 1997).
Eine graphische Darstellung der Blut-Augen-Schranken zeigt Abbildung 2.5
Abb. 2.7
Grafische Darstellung des histologischen Aufbaus der Blut-Augen-Schranken nach(DWYER und
GILGER, 2005)
(TJ = Tight Junctions)
36
II. Literaturübersicht
2.5.2.3 Zusammenbruch des Systems der Blut-Augen-Schranken
Aufgrund des kontinuierlichen Diffusionsaustauschs zwischen Blut, okularem Gewebe und
intraokularen Flüssigkeiten, kann davon ausgegangen werden, dass jede Art von Erkrankung
oder Trauma, die das Auge und insbesondere den Uvealtrakt oder die Blutzusammensetzung
betreffen, einen gewissen Einfluss auf das System der Blut-Augen-Schranken und die
Zusammensetzung der intraokularen Flüssigkeiten nimmt (CUNHA-VAZ, 1997, DWYER und
GILGER, 2005, MILLER, 2008).
Die Konsequenzen eines Zusammenbruchs dieses Systems sind abhängig von der Lokalisation
der Schädigung und den betroffenen Strukturen. Schon minimale Veränderungen im Bereich
der Blut-Retina-Schranke führen zu einem abnormen Übertritt von Flüssigkeiten in den
Extrazellularraum der Retina und verursachen auf diese Weise ein, die Sehfähigkeit
gefährdendes, retinales Ödem (CUNHA-VAZ, 1997). Zu einem Anstieg der Permeabilität der
Blut-Retina-Schranke kommt es bei direkter Schädigung der retinalen Gefäßwände und / oder
der chorioretinalen Pigmentzellen. Ein Verlust der Autoregulation des Blutflusses im Bereich
der retinalen Kapillaren kann ebenfalls zu einer erhöhten Permeabilität der Blut-RetinaSchranke führen (CUNHA-VAZ und TRAVASSOS, 1984). In krankhaft veränderten Augen
können
aufgrund
der
Schädigung
der
Blut-Augen-Schranken
50 – 120 %
höhere
Albumingehalte, ein Protein, das nicht im Augeninneren synthetisiert wird, gemessen werden.
Die höchsten Werte werden bei Uveitiden gemessen (HALLIWELL und HINES, 1985).
Operative Eingriffe wie eine Parazentese können bereits zu einer kurz andauernden Schädigung
der Blut-Augen-Schranken führen. JAMPEL et al. (1992) konnten 24 Stunden nach einer bei
Affen durchgeführten Parazentese erhöhte Proteingehalte und erhöhte Gehalte an systemisch
verabreichtem Fluoreszin im Kammerwasser messen. Nach 72 – 96 Stunden sind die jeweiligen
Konzentrationen wieder auf ihren Ursprungswert zurückgegangen. (JAMPEL et al., 1992)
Generell erhöhen endogen produzierte Prostaglandine die Permeabilität der Blut-AugenSchranken bis hin zur völligen Zerstörung ihrer Integrität (SCHALNUS, 2003, BORA et al.,
2005, RADI und RENDER, 2008), nicht-steroidale Antiphlogistika können die BlutKammerwasser-Schranke stabilisieren (BARNETT et al., 1995). Sowohl bei Pferden als auch
bei Hunden sind nach einer vorangegangen Parazentese erhöhte Protein- und PGE2- bzw.
Prostacyclin-Konzentrationen im Kammerwasser messbar, die durch eine systemische bzw.
37
II. Literaturübersicht
subkonjunktivale Vorbehandlung mit Flunixin-Meglumin deutlich vermindert werden können
(COOLEY et al., 1984, REGNIER et al., 1986). Neben der Prostaglandinproduktion scheint
auch der operationsbedingte vorübergehende Abfall des intraokularen Druckes an der
Beeinträchtigung der Blut-Augen-Schranken beteiligt sein (UNGER et al., 1975).
Auf zellulärer Ebene sind drei unterschiedliche Mechanismen am Zusammenbruch der BlutRetina-Schranke beteiligt: ein „Hindurchsickern“ von Substanzen durch die Tight Junctions des
retinalen Gefäßendothels bzw. Pigmentepithels, vermehrter vesikulärer Transport sowie ein
Durchdringen der Substanzen durch die Oberflächenmembranen des retinalen Gefäßendothels
bzw. Pigmentepithels (VINORES et al., 1999).
2.5.3 Übertritt von Substanzen in das Auge
Um einen therapeutischen Effekt bei der Behandlung von Augenerkrankungen zu erzielen,
müssen Wirkstoffe die Blut-Augen-Schranken in einem ausreichenden Umfang passieren
können. Beeinflussende Faktoren sind die Plasma-Konzentration, das Verteilungsvolumen, die
Metabolisierungsrate und die Plasmaproteinbindung des jeweiligen Wirkstoffes sowie die
relative Permeabilität der Blut-Augen-Schranken für die betreffende Substanz. Desweiteren
spielen Molekülgröße und Lipidlöslichkeit eine Rolle. Substanzen mit einem Molekulargewicht
von über 70 kDa bzw. einem effektiven Radius von 6 nm scheinen nicht in das Kammerwasser
überzutreten (MAURICE und MISHIMA, 1984).
Verschiedene chemische Modifikationen können zu einem erleichterten Übertritt von
Medikamenten in das Augeninnere führen. Hierbei sind besonders eine Erhöhung der
Lipidlöslichkeit bzw. die Synthese vermehrt lipophiler Prodrugs, die gezielte Nutzung
vorhandener Transportsysteme, die „Verpackung“ von Wirkstoffen in Liposomen sowie eine
Koppelung an Liganden zu nennen (OGURA et al., 1991, CUNHA-VAZ, 1997).
Wasserlösliche Substanzen erreichen das vordere Augensegment nur zu 20 bis 30 % der
Plasmakonzentration, während lipophile Substanzen aufgrund ihrer schnelleren Diffusion durch
die Zellmembranen der Blut-Kammerwasser-Schranke höhere Werte erreichen können.
Proteine sind bei einer intakten Blut-Augen-Schranke aufgrund des Molekülradius vom
Transport in die intraokularen Flüssigkeiten nahezu ausgeschlossen (CUNHA-VAZ, 1979). Die
Anreicherung verschiedener Wirkstoffe im Glaskörper ist direkt abhängig von ihrem Öl-
38
II. Literaturübersicht
Wasser-Verteilungskoeffizient (BLEEKER und MAAS, 1958). Trotzdem gelangen auch
lipophile
Substanzen
wie
Doxycyclin
nicht
in
das
Augeninnere,
wenn
der
Konzentrationgradient zwischen Blut und inneren Augenstrukturen bei einer geringen
Konzentration des Wirkstoffs im Blut nicht ausreichend ist (GILMOUR et al., 2005).
Neben den pharmakodynamischen Eigenschaften der Wirkstoffe beeinflussen auch
Veränderungen im Bereich der Blut-Augen-Schranken den Übertritt von Substanzen in das
Auge (DIVERS et al., 2008). Sowohl bei Entzündungen als auch bei operativen Eingriffen im
Bereich des Auges können sich Substanzen aufgrund der Störung der Blut-Augen-Schranken
zu einem höheren Ausmaß im Auge anreichern (AGUILAR et al., 1995). Besonders bekannt ist
der Zusammenbruch der Blut-Augen-Schranken bei einer Uveitis (CUNHA-VAZ, 1979). So
konnte POPP (2011) erhöhte Enrofloxacinkonzentrationen im Glaskörperraum von stärker
durch eine ERU vorgeschädigten Augen feststellen. DIVERS et al. (2008) konnten hingegen
nach einer Parazentese erhöhte Gesamteiweißkonzentrationen und einen Anstieg des
Verhältnisses von Enrofloxacinkonzentrationen im Kammerwasser und im Blut nachweisen,
was für eine Schädigung der Blut-Augen-Schranken durch die vorangegangene Parazentese
spricht. Erhöhte Gesamteiweiß- und vor allem Albuminkonzentrationen könnten demnach eine
Rolle bei der Anreicherung proteingebundener Wirkstoffe wie beispielsweise der nichtsteroidalen Antiphlogistika in entzündeten Augen spielen.
2.6
Equine Rezidivierende Uveitis
2.6.1 Definition, Vorkommen und Bedeutung
Die equine rezidivierende Uveitis (ERU) ist eine ein- oder beidseitig auftretende, serofibrinöse,
seltener serohämorrhagische Entzündung einzelner oder mehrerer Anteile der Uvea, die in
unterschiedlichen Intervallen rezidivieren oder chronisch schleichend ablaufen kann. Sie führt
meist durch progrediente Schädigung intraokularer Strukturen zur Atrophie und Erblindung der
betroffenen Augen (GERHARDS und WOLLANKE, 2006). Sie ist eine der häufigsten
Erkrankungen des Auges und stellt die Hauptursache für Erblindung bei Pferden dar
(GELATT, 1972, REBHUN, 1979, DWYER et al., 1995).
Umgangssprachliche Bezeichnungen der Erkrankungen sind periodische Augenentzündung und
Mondblindheit, um nur die geläufigsten zu nennen (DWYER et al., 1995).
39
II. Literaturübersicht
Die Erkrankung hat vor allem auch juristisch seit je her eine große Bedeutung: Bis zum
Inkrafttreten der neuen Fassung des Bürgerlichen Gesetzbuches von 2002 war „die auf inneren
Einwirkungen beruhende entzündliche Veränderung an den inneren Organen des Auges“ als
Hauptmangel „periodische Augenenztündung“ in der Kaiserlichen Verordnung von 1899
definiert (GERHARDS und WOLLANKE, 2006). Bei dieser Beschreibung ist allerdings weder
der rezidivierende Charakter noch der chronische, unheilbare Verlauf essentieller Bestandteil
der Definition (SCHÖNBAUER et al., 1982, ALEXANDER und KELLER, 1990).
Bezüglich des Vorkommens in der Gesamtpopulation tauchen unterschiedliche Werte in der
Literatur auf, die auf ein regional unterschiedliches Vorkommen zurückzuführen sein könnten
(BARNETT et al., 1995). Für Deutschland bzw. Europa werden Prävalenzen von 7,6 bis 10 %
angegeben (SZEMES und GERHARDS, 2000, SPIESS, 2010), während in den USA nur 1 bis
2 % angegeben werden (DWYER et al., 1995, GILGER, 2010). In Großbritannien scheinen
sogar weniger als 1 % der Pferde an einer Uveitis zu erkranken (LOWE, 2010).
Ein Auftreten der Erkrankung ist in jedem Alter möglich, allerdings tritt die erste Episode
gehäuft bei jüngeren Pferden im Alter von 4 bis 8 Jahren auf (GELATT, 1972, WOLLANKE,
2002, BARTEL, 2004, DWYER und GILGER, 2005, WIEHEN, 2012). ALEXANDER und
KELLER (1990) sahen eine Altersverteilung zugunsten der Ein- bis Vierjährigen.
DWYER und GILGER (2005) konnten ebenso wenig wie GELATT (1972) eine
Geschlechtsprädisposition ausmachen, während laut ALEXANDER und KELLER (1990),
SZEMES und GERHARDS (2000) und WOLLANKE (1995, 2002) Wallache vermehrt
betroffen sind, was mit einer erhöhten Infektanfälligkeit des Glaskörpers durch die fehlenden
Sexualhormone erklärt wird. Die Erkrankung kann ein oder beidseitig auftreten (DWYER und
GILGER, 2005). Nach Untersuchungen von WOLLANKE (2002) sind bei 23 % der Pferde
beide Augen betroffen.
Die Rasse der Appaloosas ist bei an einer Uveitis erkrankten Pferden überrepräsentiert, diese
Pferde scheinen auch häufiger im Verlauf der Erkrankung zu erblinden (DWYER et al., 1995,
SPIESS, 2010). Der später beschriebene Leptospiren-Nachweis liefert bei dieser Rasse aber
häufiger ein negatives Ergebnis als beispielsweise bei europäischen Warmblut-Pferden
(WIEHEN, 2012).
40
II. Literaturübersicht
2.6.2 Formen, Verlauf und klinische Symptome
Bei der equinen rezidivierenden Uveitis handelt es sich allgemein um eine nicht-granulomatöse
Entzündung der Iris, des Ziliarkörpers und der Chorioidea (DWYER et al., 1995). Die
Erkrankung kann von klinisch unbemerkten Entzündungen des Augeninneren bis hin zu einer
massiven Störung des Allgemeinbefindes mit Fieber bis zu 39,6°C verlaufen (GERHARDS
und WOLLANKE, 2001).
Die Symptome wurden von zahlreichen Autoren ausführlich beschrieben (REBHUN, 1979,
BARNETT et al., 1995, SPIESS, 1997, GERHARDS und WOLLANKE, 2001, DWYER und
GILGER, 2005, MILLER, 2008) und sollen im Folgenden zusammenfassend dargestellt
werden
Bei einem akuten Uveitis-Schub, der zwei bis drei Wochen anhalten kann, liegen verschiedene
der folgenden Symptome vor:
• Abwehrtrias (Blepharospasmus, Fotophobie, Epiphora),
• Bindehautrötung, ödematöse Lidschwellung
• Hornhauttrübung, zum Teil mit oberflächlicher oder tiefer Vaskularisation
• Verfärbungen der Iris (Rubeosis iridis, nur bei blasser oder heterochromer Iris
erkennbar)
• Miosis, diffuse Trübung der vorderen Augenkammer bzw. gallertiger, fibrinöser
oder hämorrhagischer Erguss in der vorderen Augenkammer,
• erniedrigter Augeninnendruck
• diffuse Glaskörpertrübung mit schmutzig-grünem Fundusreflex, selten Papillenrötung und –ödeme.
Rezidive treten in unregelmäßigen Abständen auf, wobei die entzündungsfreien Intervalle die
Tendenz haben, kürzer zu werden.
In den Ruhephasen könne folgende chronische Veränderungen erkannt werden:
•
Bulbusatrophie (im Endstadium Phthisis bulbi)
• hintere (und seltener vordere) Synechien
• Irisresiduen bzw. Pigmentreste auf der Linsenvorderfläche
• bläschenförmige Linsentrübung (meist der Linsenrückfläche)
• Ablagerung von Präzipitaten auf der Linsenrückfläche
41
II. Literaturübersicht
• zunehmende Kataraktbildung ausgehend von der Linsenkapsel aufgrund von
Synechien und Präzipitatablagerungen
• Linsen(sub-)luxation
• Glaskörperverflüssigung, zunehmende gelbliche Glaskörpertrübung,
membranöse, wolkige oder strangartige Einlagerungen im Glaskörper
• partielle oder vollständige Nezthautablösung
• chorioretinale Veränderungen (sog. „Butterflylesions“, vorwiegend peripapillär
• Bildung eines Sekundärglaukoms (selten)
Je nach Beteiligung bestimmter anatomischer Strukturen kann zwischen verschiedenen Formen
der ERU wie folgt unterschieden werden (GERHARDS und WOLLANKE, 2001,
WOLLANKE et al., 2004b, DWYER und GILGER, 2005, GERHARDS und WOLLANKE,
2006, MILLER, 2008):
• vordere Uveitis (Iritis): Hierbei beschränkt sich die Entzündung auf Iris und Ziliarkörper. Die Symptome setzen schnell mit einer hochgradigen Schmerzhaftigkeit
ein, charakteristische Veränderungen sind Hornhauttrübungen, gerötete Bindehäute und eventuell vorhandenes entzündliches Exsudat in der vorderen Augenkammer. Der Glaskörper bleibt weitestgehend klar.
• (intermediäre Uveitis)
• hintere Uveitis (Zyklitis, Chorioiditis): Diese Form ist aufgrund des Fehlens von
Nervenendigungen in der Chorioidea wenig bis gar nicht schmerzhaft. Sie wird
deshalb erst bei offensichtlichen Sehstörungen durch Kataraktbildung, massive
nicht resorbierte entzündliche Einlagerungen im Glaskörperraum oder Netzhautablösung erkannt. Zum Teil fällt sie als Zufallsbefund im Rahmen einer Kaufuntersuchung auf. Im akuten Stadium liegt eine durch Proteine hervorgerufene
diffuse gelb-grünliche Trübung des Glaskörperraums vor, die nach Abklingen der
akuten Entzündung wieder aufklaren kann.
• Panuveitis (Irido-Zyklo-Chorioiditis), bei der primär alle Uveastrukturen beteiligt
sein können, oder eine vordere oder hintere Uveitis im Krankheitsverlauf auf die
anderen Abschnitte übergreift.
42
II. Literaturübersicht
Einige der Symptome können mit dem Zusammenbruch des Systems der Blut-AugenSchranken erklärt werden. Schleier, Trübungen und Zellakkumulationen sowohl im
Kammerwasser als auch im Glaskörperraum können als klinisch erkennbare Anzeichen für eine
gestörte Barrierefunktion angesehen werden (DWYER und GILGER, 2005).
DWYER und GILGER (2005) beschreiben neben der klassischen in offensichtlichen Schüben
verlaufenden ERU (vergleichbar mit vorderer Uveitis) und der hinteren Uveitis noch eine
sogenannte unsichtbare oder schleichende Verlaufsform, bei der nur geringgradige intraokulare
Entzündungen ablaufen, die oft gar nicht bemerkt werden. Diese Form scheint vor allem bei
Appaloosas und Kaltblütern vorzukommen, während die hintere Uveitis bevorzugt europäische
Warmblutrassen betrifft (DWYER und GILGER, 2005, GILGER, 2010).
2.6.3 Ätiologie und Pathogenese
Über die Ätiologie der Equinen Rezidivierenden Uveitis gibt es bis heute verschiedenen
Ansichten. Es wurden verschiedene infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen beschrieben. Auf
Seite der Infektionen waren immer wieder Erreger wie Leptospiren, Borellien, Brucellen,,
equine Herpesviren, Influenzaviren, EVA-Virus, Streptococcus equi equi, Rhodokokken,
Salmonellen, E.coli oder eine Besiedelung mit Microfilarien von Onchocerca cervicalis
beschrieben (GELATT, 1972, REBHUN, 1979, SCHÖNBAUER et al., 1982, BARNETT et al.,
1995, MILLER, 2008). Viele der Theorien zur Ätiologie (z.B. Borreliose) ließen sich nie
bestätigen (WOLLANKE, 1995) und so wird die Ätiologie der ERU von einigen Autoren
immer noch als ungeklärt eingestuft (DEEG et al., 2004).
Die Beteiligung einer Leptospireninfektion am Krankheitsgeschehen wird bereits seit Ende der
40er Jahre des vergangenen Jahrhunderts diskutiert (GSELL et al., 1946, HEUSSER, 1948,
WITMER et al., 1953, GELATT, 1972). Bis heute gilt eine intraokular persistierende
Leptospireninfektion
neben
der
Theorie
eines
Autoimmungeschehens
als
am
wahrscheinlichsten.
Untermauert wurde diese Theorie von zahlreichen Arbeiten, in denen Antikörper gegen
Leptospiren bei erkrankten Pferden sowohl im Serum als auch im Glaskörpermaterial
nachgewiesen werden konnten (GELATT, 1972, WOLLANKE et al., 1998, BREM et al., 1999,
WOLLANKE et al., 2004b). In bis zu 75 % der erkrankten Augen konnten Leptospiren
43
II. Literaturübersicht
kulturell oder DNA der Erreger mit Hilfe der PCR (Polymerase-Kettenreaktion) nachgewiesen
werden (BREM et al., 1999, FABER et al., 2000, WOLLANKE, 2002, GESELL, 2004,
WOLLANKE et al., 2004b, BRANDES et al., 2007). GILGER (2010) konnte dagegen keine
bakterielle DNA in an ERU erkrankten Augen nachweisen und fand auch bei anderweitig
entzündeten Augen (z.B. traumatische Uveitis, Keratitis, Glaukom, einschmelzende HornhautUlkus) teilweise Antikörper gegen Leptospiren. Bei augengesunden Pferden konnten dagegen
weder positive kulturelle oder PCR-Ergebnisse noch Antikörper gegen Leptospiren im
Glaskörper oder Kammerwasser nachgewiesen werden (FABER et al., 2000, GESELL, 2004).
Zu der Frage, ob die Serum-Antikörpertiter bei erkrankten Tieren höher sind als bei
augengesunden Patienten, existieren widersprüchliche Angaben in der Literatur. So fanden
GELATT (1972), ALEXANDER und KELLER (1990) sowie DWYER et al. (1995) bei den an
einer Uveitis erkrankten Pferden häufiger seropositve Tiere als bei einer unauffälligen
Kontrollgruppe. HALLIWELL et al. (1995), WOLLANKE et al. (1998), WOLLANKE (2002),
und GESELL (2004) konnten dagegen keine Unterschiede bezüglich der Serumantikörpertiter
bei an ERU erkrankten und nicht-erkrankten feststellen. Nach Meinung dieser Autoren ist
daher auch eine alleinige Serumuntersuchung diagnostisch nicht aussagekräftig.
Dagegen werden in Glaskörperproben von erkrankten Augen oft wesentlich höhere
Antikörpertiter als im Serum detektiert, was auf eine intraokulare Antikörperproduktion
hindeutet (WOLLANKE et al., 1998, BREM et al., 1999, WOLLANKE et al., 2004b). Am
häufigsten können Antikörper gegen Leptospira interrogans Serovar grippotyphosa
nachgewiesen werden (WOLLANKE et al., 2004b).
Der pathogenetische Zusammenhang zwischen einer meist Monate bis Jahre zurückliegenden
und größtenteils klinisch inapparent verlaufenen systemischen Leptospireninfektion und dem
Auftreten der Uveitis als Spätkomplikation ist noch nicht vollständig geklärt (DWYER et al.,
1995, BREM et al., 1999, GERHARDS und WOLLANKE, 2006, BRANDES et al., 2007). Die
Situation wird mit der Leptospirose des Menschen verglichen, bei der bei Ausscheidern die
Erreger über Monate bis Jahre in den proximalen Nierentubuli persistieren, während sie schon
längst aus dem Blut eliminiert worden sind (FAINE, 1994). Eine mögliche Erklärung ist, dass
die Leptospiren im Auge reaktiviert werden, wenn der Antikörpertiter unter einen bestimmten
Grenzwert sinkt, oder der Patient anderweitig immunsupprimiert ist (WOLLANKE et al.,
2001). Generell scheint die Erregerpersistenz in der „immunologischen Nische“, die das Auge
darstellt, entscheidend zu sein (GERHARDS und WOLLANKE, 2006).
44
II. Literaturübersicht
Von anderen Autoren wird eine autoimmune Komponente der Erkrankung diskutiert
(REBHUN, 1979, MAIR und CRISPIN, 1989). Es wird davon ausgegangen, dass ein Antigen
innerhalb des Auges eine pathologische Immunantwort auslöst (KOLSOW, 2005). In diesem
Zusammenhang konnten autoreaktive T-Zellen, die sich gegen körpereigenen retinale Antigene
richten, identifiziert werden (DEEG et al., 2001, DEEG et al., 2006, DEEG et al., 2007). Die
Leptospireninfektion und das Autoimmungeschehen lassen sich aber nicht vollständig
voneinander unterscheiden. SPIESS (2010) beschreibt dieses Phänomen als eine durch die
Leptospireninfektion getriggerte Autoimmunerkankung. In diversen Arbeiten konnte eine
Kreuzreaktivität zwischen Antikörpern gegen Leptospiren und antigenetischen Strukturen des
Auges wie der Retina oder der Cornea nachgewiesen werden (PARMA et al., 1985, PARMA et
al., 1987, PARMA et al., 1992, LUCCHESI und PARMA, 1999, DEEG et al., 2001, MILLER,
2008). WOLLANKE (2002) begründet die Autoimmunreaktion dagegen als Epiphänomen der
intraokular persistierenden Leptospirose, da nach einer Vitrektomie die Autoantigene im Auge
verbleiben, aber trotzdem keine Entzündungsschübe mehr auftreten. Außerdem begünstigt der
entzündungsbedingte Zusammenbruch der Blut-Augen-Schranke die Entstehung einer
Autoimmunreaktion (DWYER und GILGER, 2005, GERHARDS und WOLLANKE, 2006,
GILGER, 2010). GILGER (2010) vertritt daher die Meinung, dass der ursprüngliche
Entzündungsprozess durch Leptospiren ausgelöst werden kann, was dann von darauffolgenden
Autoimmunprozessen aufrecht erhalten wird.
Am Krankheitskomplex der ERU wird desweiteren eine erbliche Disposition diskutiert
(ALEXANDER und KELLER, 1990, DEEG et al., 2004, WOLLANKE et al., 2004b, LOWE,
2010)
2.6.4 Diagnose
Die Diagnose der ERU stützt sich auf die klinischen Symptome und anamnestisch erhobene
frühere Entzündungsschübe. Die Untersuchung sollte dabei möglichst im Dunkeln und unter
Mydriasis erfolgen (SPIESS, 1997, GERHARDS und WOLLANKE, 2006). Dabei kann eine
sichere Diagnose erst bei einem zweiten Entzündungsschub gestellt werden, um dem
rezidivierenden Charakter gerecht zu werden und von einer einmalig auftretenden primären
Uveitis unterschieden werden zu können (GILGER, 2010, LOWE, 2010, SPIESS, 2010).
45
II. Literaturübersicht
Für eine ätiologische Diagnose kann im Rahmen der therapeutischen Vitrektomie gewonnenes
Glaskörpermaterial kulturell auf Leptospiren, mittels einer Mikro-Agglutionations-Reaktion
(MAR) auf das Vorhandensein von Antikörpern gegen Leptospiren oder mittels PCR auf
Leptospiren-DNA untersucht werden (BREM et al., 1999, WOLLANKE et al., 2000).
Bei zweifelhaften Fällen kann in einer Kurznarkose Kammerwasser gewonnen werden
(Parazentese) und ebenfalls mittels MAR oder PCR untersucht werden (WOLLANKE et al.,
2000, GERHARDS und WOLLANKE, 2006). Auch die Untersuchung auf bestimmte
Immunglobuline durch einen ELISA hat sich als praktikabel erwiesen (HALLIWELL et al.,
1985). Manche Autoren gehen allerdings davon aus, dass das Vorhandensein von Antikörpern
im Kammerwasser auf den Zusammenbruch der Blut-Kammerwasser-Schranke und nicht auf
eine lokale Produktion zurückgeführt werden muss (HALLIWELL und HINES, 1985).
Routinemäßig werden IgG und IgA bestimmt, besonders die Bestimmung von IgA hat sich als
sehr sensitive Nachweismethode erwiesen (LOIBL, 2009). Verläuft eine einzelne dieser
Testmethoden positiv, gilt die Diagnose ERU als gesichert (GERHARDS und WOLLANKE,
2006).
2.6.5 Differentialdiagnosen
Differentialdiagnostisch muss an andere schmerzhaften Augenerkrankungen gedacht werden.
Laut REBHUN (1979) sind 90-95 % aller Augenerkrankungen beim Pferd entweder eine
Uveitis oder eine Keratitis.
Bei Uveitiden muss neben der ERU noch die septische Uveitis, vor allem bei Fohlen mit
Septikämie, eine traumatische Uveitis verursacht durch strumpfe Gewalteinwirkung oder eine
durch austretendes Linsenprotein verursachte phakogene Uveitis in Betracht gezogen werden
(GERHARDS und WOLLANKE, 2001, GERHARDS und WOLLANKE, 2006, MILLER,
2008).
Aber auch verschiedene Formen der Keratitis können einen rezidivierenden Charakter
aufweisen und gehen mit ähnlichen Schmerzanzeichen wie Miosis oder einer Abwehrtrias
einher und können teilweise nur schwierig von einer Uveitis unterschieden werden
(WOLLANKE et al., 2004b, GERHARDS und WOLLANKE, 2006).
46
II. Literaturübersicht
Daneben muss auch das Glaukom differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden, wobei
es sich beim Pferd allerdings meist um ein Sekundärglaukom nach vorangegangener Uveitis
handelt (WILKIE und GILGER, 2004, LASSALINE und BROOKS, 2005).
In Einzelfällen wurde auch eine Infektion mit Micronema deletrix als Differentialdiagnose zur
ERU erwähnt (WOLLANKE et al., 2000).
2.6.6 Therapie
In der Mehrzahl der Fälle beschränkt sich die Behandlung auf eine symptomatische
antiphlogistische und zykloplegische Therapie (SPIESS, 1997) mit dem Ziel, das Sehvermögen
zu erhalten, und augenschädigende Folgen wie Synechiebildungen weitestgehend zu
vermeiden.
Die medikamentöse Therapie des akuten Stadiums umfasst folgende Hauptprinzipien
(REBHUN, 1979, SPIESS, 1997, GERHARDS und WOLLANKE, 2001, DWYER und
GILGER, 2005, GERHARDS und WOLLANKE, 2006, GILGER, 2010):
1.) Pupillenweitstellung mit Hilfe von Mydriatika oder Zykloplegika. Hierbei werden
vorwiegend Atropin-Tropfen oder Salben in einer Konzentration von 1 bis 2 % verwendet. Als
Parasympatholytikum führt Atropin zu einer Lähmung des M. sphincter pupillae. Atropin sollte
in akuten Fällen alle zwei bis vier Stunden verabreicht werden, nach vollständiger Weitstellung
kann das Applikationsintervall je nach Wirkung verkürzt werden. Ein schlechtes Ansprechen
auf die Gabe von Mydriatika deutet auf einen schweren Verlauf der Erkrankung hin. Eine sehr
häufige Applikation oder eine Konzentrationserhöhung bis 4 % kann das Risiko einer
gastrointestinalen Hypomotilität mit Kolikfolge erhöhen.
Teilweise wird zusätzlich das Sympathomimetikum Phenylephrin eingesetzt, das zu einer
Erregung des M. dilatator pupillae führt. Der mydriatische Effekt ist aber beim Pferd nur gering
ausgeprägt. Bei hartnäckiger Miosis kann auch eine sogenannte „Sprengspritze“, die eine
Kombination aus Atropin, Scopolamin und Phenylephrin enthält, subkonjunktival verabreicht
werden.
2.) Entzündungshemmung durch lokale und systemische Antiphlogistika.
Um mit einer lokalen Behandlung therapeutische Dosen zu erreichen, müssen die Wirkstoffe
über
eine
gute
Hornhautpenetration
verfügen.
Hierfür
haben
sich
besonders
dexamethasonhaltige Augensalben oder –tropfen (häufig mit Antibiotika kombiniert um
47
II. Literaturübersicht
bakteriellen Sekundärinfektionen vorzubeugen) sowie Prednisolon-Acetat-Augentropfen
bewährt. Ob eine lokale Therapie Entzündungen im hinteren Augensegment erreicht, wird
angezweifelt (WILKIE, 1990). Ziel der Kortikosteroidtherapie ist eine unspezifische
Suppression des Immunsystems (WINTERBERG und GERHARDS, 1997). Die Behandlung
sollte initial alle zwei bis vier Stunden erfolgen und kann bei klinischer Besserung auf zweimal
täglich reduziert werden. Über die Dauer der Anwendung lokaler Kortikosteroide gibt es
verschiedene Angaben. REBHUHN (1979) und DWYER und GILGER (2005) empfehlen eine
Fortsetzung der Therapie über zwei Wochen nach der klinischen Ausheilung des akuten
Schubes. Nach LOWE (2010) ist es zum Teil notwendig über zwei bis drei Monate zu
behandeln um nicht ein erneutes Aufflammen der Entzündung mit einem tatsächlichen Rezidiv
zu verwechseln. Die lokale Applikation nicht-steroidaler Antiphlogistika birgt im Gegensatz zu
Kortikosteroiden nicht die Gefahr einer sekundären bakteriellen Hornhautinfektion, ihre
entzündungshemmende Wirkung scheint bei einem akuten Uveitisschub aber nicht ausreichend
(GERHARDS und WOLLANKE, 2001, MILLER, 2008, GILGER, 2010). In schweren Fällen
können auch langwirksame Kortikosteroide subkonjunktival verabreicht werden (REBHUN,
1979).
Für die systemische Therapie stehen zahlreiche nicht-steroidale Antiphlogistika zur Verfügung.
Nach GERHARDS und WOLLANKE (2006), sowie WESSLING (2004) zeigt Phenylbutazon
die beste analgetische und antiphlogistische Wirkung. GILGER (2010) beschreibt dagegen
Flunixin-Meglumin als überlegen im Vergleich zu Phenylbutazon und Acetylsalicylsäure. Die
Wirkung selektiver COX-2-Hemmer bei akuten Uveitisschüben wurde bislang nicht untersucht,
jedoch konnte im Tierversuch eine vollständige Unterdrückung einer induzierten autoimmunen
vorderen Uveitis festgestellt werden (BORA et al., 2005). In besonders schweren oder
therapieresistenten Fällen kann eine zusätzliche systemische Therapie mit systemischen
Kortikosteroiden indiziert sein (REBHUN, 1979, GERHARDS und WOLLANKE, 2006).
Unterstützend wird empfohlen die Pferde dunkel aufzustallen (MILLER, 2008).
Geht man von einer autoimmunvermittelten Ursache der Erkrankung aus, macht die
Verabreichung der immunsuppressiv wirkenden Substanz Cyclosporin A Sinn. Eine lokale
Verabreichung hat sich wegen der schlechten Hornhautpenetration nicht bewährt (GERHARDS
und WOLLANKE, 2006). Stattdessen können zur Unterdrückung der Immunreaktion
Cyclosporinimplantate suprachorioidal (zwischen Sklera und Chorioidea) appliziert werden
und den Wirkstoff ins Augeninnere freigeben (SPIESS, 2008, GILGER, 2010). Die Wirkung
48
II. Literaturübersicht
erfolgt dabei durch eine gehemmte Aktivierung der cytotoxischen T-Lymphozyten (WILKIE,
1990, DWYER und GILGER, 2005). Die Implantation ist nur bei einer chronischen Uveitis
indiziert, da im akuten Stadium kein ausreichend entzündungshemmender Effekt erreicht wird
(DWYER
und
GILGER,
2005).
Desweiteren
kann
weder
eine
Elimination
der
Leptospireninfektion noch eine Visusverbesserung erzielt werden (GERHARDS und
WOLLANKE, 2006). Cyclosporinimplantate sind bislang in Europa nicht zugelassen (SPIESS,
2008), in den USA verfügbare Implantate dürfen aufgrund der Umwidmungskaskade nicht
angewandt werden (§56a,(AMG, 2011).
Nach heutigem Standpunkt stellt sowohl therapeutisch als auch prognostisch die von WERRY
und
GERHARDS
(1991)
eingeführte
Pars
Plana
Vitrektomie
die
erfolgreichste
Behandlungsmethode dar (SPIESS, 2010). Im Zuge dieser Operation werden durch Entfernung
des Glaskörpermaterials und Ersatz durch eine balanzierte Elektrolytlösung sowohl die Erreger
als auch die Entzündungsprodukte aus dem Auge eliminiert. Dadurch werden einerseits weitere
Entzündungsschübe verhindert und andererseits die Sehfähigkeit verbessert. Gleichzeitig kann
wichtiges Probenmaterial für die weitere Diagnostik gewonnen werden. Ein weiteres
Fortschreiten der Erkrankung wird verhindert und dem Auftreten neuerlicher schmerzhafter
Entzündungsschübe wird vorgebeugt (WERRY und GERHARDS, 1992, GERHARDS und
WOLLANKE, 2006). Die Wirkung beruht zum einen, ähnlich einer Gelenksspülung, auf der
Entfernung vorhandener Entzündungsprodukte und –mediatoren, zum anderen in der
Elimination immunkompetenten Materials. Infolge der Operation existiert im Augeninneren
eine verbesserte Flüssigkeitsdynamik, wodurch verbliebenes entzündliches Material oder
Erreger leichter eliminiert werden können (WERRY und GERHARDS, 1991, WOLLANKE et
al., 2004b).
Die Indikation zu dieser Operation ist gegeben, wenn eine Resistenz auf die geläufige
medikamentöse Therapie besteht oder es unter dieser sogar zu einer Verschlechterung der
Symptomatik kommt (WERRY und GERHARDS, 1991). Sobald zwei eindeutige
Entzündungsschübe abgelaufen sind, ist die Operation gerechtfertigt, bei unklarer Anamnese
genügt auch ein Schub mit charakteristischen Veränderungen (WINTERBERG und
GERHARDS, 1997, GERHARDS und WOLLANKE, 2006). SPIESS (2010) sieht die
Indikation nur bei vorangegangenem positiven Leptospirennachweis gegeben, während
GILGER
(2010)
die
Operation
nur
bei
hinterer
Uveitis
mit
deutlichen
49
II. Literaturübersicht
Glaskörperveränderungen oder einem errechneten C-Wert (Quotient aus Leptospirenantikörper
im Kammerwasser durch Leptospirenantikörper im Serum) von über eins für sinnvoll erachtet.
2.6.7 Prognose und Prophylaxe
Die Langzeitprognose bei alleiniger medikamentöser Therapie ist als vorsichtig bis schlecht
einzustufen. Ohne adäquate Behandlung tritt meist nach kurzer Zeit eine vollständige
Erblindung ein (WINTERBERG und GERHARDS, 1997, WOLLANKE et al., 2000,
GERHARDS und WOLLANKE, 2006, SPIESS, 2010). Die Zeitabstände zwischen den
Entzündungsepisoden, das Ansprechen auf die symptomatische Therapie im akuten Stadium
sowie die jeweils zurückbleibenden intraokulare Schäden sind als wichtige prognostische
Parameter anzusehen (SPIESS, 1997).
Durch die Durchführung der Vitrektomie kann die Prognose maßgeblich verbessert werden. In
verschiedenen Studien wurde der Operationserfolg über einen Zeitraum von 6 Monaten bis
knapp 6 Jahre nachverfolgt. 98 % der operierten Pferde zeigten nach der Vitrektomie keine
Anzeichen einer Uveitis mehr (WINTERBERG und GERHARDS, 1997, WOLLANKE et al.,
2004b). In einer anderen Studie konnten nicht ganz so hohe Erfolgsraten verzeichnet werden,
hier wurde bei 15 % der operierten Patienten noch einmalig ein Uveitisschub verzeichnet
(FRÜHAUF et al., 1998). Bei stark vorgeschädigten Augen ist ein Fortschreiten bestehender
Augenveränderungen allerdings nicht aufzuhalten. So kann sich postoperativ eine
fortschreitende Linsentrübung, eine partielle oder vollständige Netzhautablösung, ein
Sekundärglaukom oder im Endstadium eine Phthisis bulbi einstellen (WINTERBERG und
GERHARDS, 1997, GERHARDS und WOLLANKE, 2006, MILLER, 2008).
Hinsichtlich einer möglichen Prophylaxe der Erkrankung wird immer wieder die Frage nach
einem Impfstoff laut. Zum heutigen Zeitpunkt ist in Europa allerdings kein für die Anwendung
am Pferd zugelassener Leptospiren-Impfstoff auf dem Markt (WOLLANKE et al., 2004a). Bei
der
Erprobung
eines
Impfstoffs
an
bereits
erkrankten
Pferden
(Anwendung
im
entzündungsfreien Intervall) konnten ein längerer Zeitraum bis zum nächsten Schub und eine
insgesamt erniedrigte Schubanzahlt ausgemacht werden. Die bestehenden Augenschädigungen
schienen aber unter der Impfung stärker voranzuschreiten, während eine Verabreichung im
akuten Schub das Fortschreiten der Erkrankung scheinbar drosselte (ROHRBACH et al., 2005).
Aktuell besteht lediglich die Möglichkeit der Herstellung einer bestandsspezifischen
50
II. Literaturübersicht
Totvakzine aus isolierten Leptospiren eines erkrankten Tieres des Bestands. Die Wirksamkeit
ist allerdings aufgrund des klinisch inapparenten Verlaufs einer akuten Leptospirose und der
jahrelangen Latenzzeit bis zum Entstehen einer Uveitis nur schwierig nachzuvollziehen
(WOLLANKE et al., 2004a).
Weitere
prophylaktische
Ansätze
beziehen
sich
auf
die
Eindämmung
der
Infektionsmöglichkeiten mit Leptospiren. So soll versucht werden, Hygienemängel zu beheben
und insbesondere eine Reduktion der Mäuse- und Rattenpopulation zu erreichen. Desweiteren
sollte der Kontakt zu Rindern und Wildtieren gemieden werden und die Pferde möglichst nicht
auf feuchte, sumpfige Weiden verbracht werden (WOLLANKE et al., 2000, MILLER, 2008).
MILLER (2008) empfiehlt desweiteren auf eine optimale Fütterung und einen guten
Entwurmungsstatus zu achten, sowie Stress zu vermeiden.
51
III. Material und Methode
3.
Material und Methode
3.1
Patienten
Im Rahmen dieser Studie wurden 110 Pferde, die von April 2011 bis Januar 2012 wegen
verschiedener Augenerkrankungen in der Klinik für Pferde der LMU München vorgestellt
wurden, untersucht und behandelt. Unter diesen Patienten waren 57 Wallache (51,8 %),
44 Stuten (40 %) und 9 Hengste (8,2 %).
Das Alter der Pferde erstreckte sich von 1 bis 22 Jahre, das Durchschnittsalter betrug
9,1 (± 4,7) Jahre. Bezüglich der Rasse überwogen Warmblüter (59,1 %), gefolgt von Isländern
(10,1 %). Weitere vertretene Rassen waren Reitponies, Araber und Araber-Mix-Rassen, Friesen
und Friesen-Mix-Rassen, Quarter-Horses, Appaloosas, Knabstrupper, Traber und jeweils
Einzeltiere verschiedener anderer Rassen.
Die Gewichtsverteilung belief sich von 237 bis 706 kg (502,0 ± 88,3 kg).
Generell wurden alle Patienten, bei denen eine systemische antiphlogistische Therapie
notwendig war, in die Studie einbezogen.
3.1.1 Patienten für das klinische Scoring
Klinisch wurden 110 Patienten untersucht. Die Patienten wurden in 3 Gruppen unterteilt.
Gruppe A beinhaltete 70 Patienten, die aufgrund einer equinen rezidivierenden Uveitis
vitrektomiert wurden.
Gruppe B umfasste alle Patienten, bei denen wegen des Verdachts auf diese Erkrankung eine
Kammerwasserpunktion (n = 40) durchgeführt wurde.
In Gruppe C wurden alle Patienten mit einem akuten Entzündungsprozess am Auge
zusammengefasst. Hierzu zählten 16 akute Uveitiden (bedingt durch einen aktuen ERU-Schub,
ein Trauma oder eine phakogene Uveitis), 9 Glaukome sowie 7 Keratitiden verschiedener
Ursache.
Bei Patienten die im Rahmen einer Vollnarkose auf einem Auge vitrektomiert, auf dem anderen
Auge parazentiert wurden, flossen beide Augen in die Untersuchung ein. Pferde, die ca. eine
52
III. Material und Methode
Woche nach einer Parazentese mit positivem Leptospirenbefund einer Vitrektomie unterzogen
wurden, kommen sowohl in Gruppe A als auch in Gruppe B vor. So ergibt sich eine
Gesamtzahl von 142 untersuchten Augen.
40
35
30
25
20
Firocoxib
15
Phenylbutazon
10
5
0
Vitrektomie
Abb. 3.1
Parazentese
akute
Entzündung
Patientenverteilung in den einzelnen Untersuchungsgruppen
3.1.2
Patienten für die Entnahme von Serum- und
Glaskörperproben
Bei 61 zu vitrektomierenden Patienten wurden sowohl Serumproben als auch Glaskörperproben
entnommen, um die Wirkstoffkonzentrationen von Phenylbutazon und Firocoxib im Auge mit
der jeweiligen Konzentration im Serum zu vergleichen.
Darüber hinaus wurde von 3 Pferden, denen aufgrund eines Glaukoms oder einer chronischen
Uveitis ein Auge entnommen werden musste, Glaskörpermaterial aus den exstipierten Augen
gewonnen und Serumproben asserviert.
Als Nullwert für die Labordiagnostik wurde das Glaskörpermaterial eines euthanasierten
Pferdes verwendet, das vor der Bulbus-Entnahme keine antiphlogistische Behandlung erhalten
hat.
53
III. Material und Methode
3.2. Methoden
3.2.1 Voruntersuchungen
3.2.1.1 Vorbericht
Zu jedem Patienten wurde bei der Eingangsuntersuchung ein eingehender Vorbericht erhoben.
Die Besitzer wurden zur Dauer der jeweiligen Erkrankung, der Entzündungssymptomatik, bei
rezidivierenden Erkrankungen zur Anzahl der Entzündungsschübe sowie zu der jeweiligen
vorangegangenen Therapie befragt.
3.2.1.2 Allgemeinuntersuchungen
Am Tag der Klinikeinlieferung wurden alle Patienten einer Allgemeinuntersuchung
unterzogen. Pferde mit Abweichungen von den Normwerten oder einem gestörten
Allgemeinbefinden wurden aufgrund der bei Allgemeinerkrankungen eventuell veränderten
Verteilung und Wirksamkeit der Antiphlogistika sowie der nicht eindeutigen klinischen
Beurteilbarkeit der Medikamentenwirkung von der Studie ausgeschlossen.
3.2.1.3 Ophthalmologische Eingangsuntersuchung
Zum Zeitpunkt der Einlieferung wurde eine eingehende ophthalmologische Untersuchung
durchgeführt. Zunächst erfolgte die Adspektion der Augenumgebung inklusive der Augenlider,
bei der eventuelle Verletzungen, Lidschwellung, Lidkneifen oder Tränenfluss notiert wurden.
Daraufhin wurden im abgedunkelten Untersuchungsraum mit Hilfe einer fokalen Lichtquelle
(Hammerlampe, Fa. Carl Zeiss) die Hornhaut, die vordere Augenkammer, die Iris, die
Pupillenreaktion sowie die Linsenvorderfläche untersucht. Zur genaueren Untersuchung der
Hornhaut kam eine Kopfbandlupe (Stereo Work Master 2.2x, Fa. EMO) zum Einsatz.
Nach Weitstellung der Pupille mit einem Mydriaticum (Tropicamid 5mg/ml, Mydriatikum
Stulln®, Pharma Stulln GmbH) wurden die inneren Strukturen des Auges wie die Linse
einschließlich ihrer Rückfläche, der Glaskörperraum sowie der Augenhintergrund untersucht.
Diese Untersuchung wurde mit Hilfe eines direkten Ophtalmoskops („Paternoster“-
54
III. Material und Methode
Ophtalmoskop; Fa. Carl Zeiss; oder Handophtalmoskop, Fa. Heine, Modell Beta 200®)
durchgeführt.
Die Befunde wurden in einen standardisierten Untersuchungsbogen eingetragen und zusätzlich
zeichnerisch dargestellt.
Bei dem Verdacht auf das Vorliegen eines Glaukoms wurde der intraokulare Druck, nach
vorangegangener Lokalanästhesie (Tetracainhydrochlorid, Ophtocain®N – Augentropfen, Dr.
Winzer Pharma GmbH), mittels Applanationstonometrie (TonoPen®XL, Fa. Reichert)
bestimmt.
War der Augenhintergrund aufgrund einer starken Hornhauttrübung, einer Miosis oder
erheblichen
Linsenveränderungen
Ultraschalluntersuchung
des
nicht
Auges
beurteilbar,
durchgeführt
wurde
eine
transpalpebrale
(Fa. GE Healthcare,
LOGIQ P6,
Linearschallkopf, 11 MHz). Diese Untersuchung fand auch für die Ausmessung des
Bulbusdurchmessers
und
zum
Ausschluss
bzw.
der
eindeutigen
Diagnose
einer
Netzhautablösung ihren Einsatz. Die Abbildungen 3.2 bis 3.4 zeigen beispielhaft verschiedene
Ultraschallbefunde.
Abb. 3.2
transpalpebraler Ultraschall mit eingezeichneter Messlinie zur Ausmessung
des Bulbusdurchmessers
55
III. Material und Methode
Abb. 3.3
transpalpebraler Ultraschall,
membranartige entzündliche
Einlagerungen im Glaskörperraum
Abb. 3.4
transpalpebraler Ultraschall,
vollständige Netzhautablösung,
Trübung von Linsenkern und
Linsenkapsel
3.2.2 Behandlungen
3.2.2.1 Vor- / Nachbehandlung bei Vitrektomie / Parazentese
Patienten, bei denen eine Glaskörperspülung (Vitrektomie, Gruppe A) oder eine Punktion der
vorderen Augenkammer (Parazentese, Gruppe B) durchgeführt werden sollte, wurden sowohl
lokal als auch systemisch entzündungshemmend behandelt. Für die Vitrektomie wurde zwei bis
drei Tage vor der Operation mit der Behandlung begonnen, während für die Parazentese ein bis
zwei Tage der Vorbehandlung ausreichend waren.
Lokal erhielten die Pferde zweimal täglich, bei Bedarf auch öfter, eine dexamethason- und
oxytetracyclinhaltige Augensalbe (Corti Biciron®N, S&K Pharma) sowie atropinhaltige
Augentropfen (Atropin-POS® 1 %, Ursapharm). Damit sich zum Zeitpunkt der Operation keine
störenden Salbenreste im Auge befanden, erhielten die Patienten am Abend vor der
Vitrektomie letztmalig ihre Salbenbehandlung.
Für die systemische Behandlung wurde den Patienten ungeachtet des Vorberichts und der
Vorschädigung der Augen nach dem Zufallsprinzip einmal täglich mit Firocoxib (Equioxx®Paste, Merial) in einer Dosierung von 0,1 mg/kg KM oral oder zweimal täglich Phenylbutazon
(Butasan® Oraldoser, Vétoquinol) in einer Dosierung von 4 mg/kg KM oral verabreicht. In der
56
III. Material und Methode
Gruppe der Vitrektomiepatienten (Gruppe A) erhielten je 35 Patienten die Wirkstoffe
Firocoxib, bzw. Phenylbutzazon.
In Gruppe B (Parazentesen) erhielten jeweils 20 Patienten Firocoxib bzw. Phenylbutazon zur
systemischen antiphlogistischen Therapie.
Zur Nachbehandlung erhielten die vitrektomierten Patienten nach der Operation für weitere
zwei Tage das systemische Antiphlogistikum. Die dexamethasonhaltige Augensalbe wurde
insgesamt zehn Tage post OP verabreicht, nach durchschnittlich fünf Tagen wurden die
Patienten nach Hause entlassen.
Nach erfolgter Parazentese wurden die Pferde bis zum Vorliegen der Ergebnisse des
Leptospirennachweises (in der Regel drei bis vier Tage) weiter antiphlogistisch behandelt, in
die klinische Beurteilung wurden lediglich die beiden Tage nach der Operation einbezogen.
Um die Dosis möglichst genau einhalten zu können, wurde vor der ersten Behandlung das
Körpergewicht mithilfe einer ebenerdigen Waage im Stallgassenboden ermittelt und die
Dosierung dementsprechend angepasst.
Die Medikamente wurden mittels der jeweiligen Applikatorspritze seitlich tief ins Maul
eingeführt und die entsprechende Menge in die Backentaschen oder auf den Zungengrund
platziert. Dabei wurde darauf geachtet, dass sich möglichst wenige Futterreste im Maul
befanden, die die Wirkstoffresorption negativ beeinflussen könnten (LEES et al., 1987,
KIETZMANN et al., 2007, PLUMB, 2011).
Bei stark vorgeschädigten Augen, die eine hochgradige diffuse Glaskörpertrübung aufwiesen
oder bei denen das Risiko einer Netzhautablösung bestand, wurde zusätzlich systemisch
Prednisolon (Prednisolon 50 mg, cp-pharma) in einer Initialdosis von 1 mg/kg ausschleichend
oral sowie Enrofloxacin (Baytril® 10% Lösung zum Eingeben, Bayer) in einer Dosierung von
7,5 mg/kg oral verabreicht. Da die Wirkung der nicht-steroidalen Antiphlogistika in diesem
Fall nicht mehr differenziert betrachtet werden konnten, wurde bei diesen Patienten die
klinische Beurteilung nicht weiter fortgeführt.
57
III. Material und Methode
3.2.2.2 Uveitis
Patienten, die sich in einem akuten Schub der periodischen Augenentzündung befanden, oder
an einer phakogenen bzw. traumatisch bedingten Uveitis litten, wurden sowohl lokal als auch
systemisch
entzündungshemmend
behandelt.
Die
Behandlung
entsprach
dabei
der
vorbereitenden Behandlung zur Vitrektomie.
3.2.2.3 Glaukom
Die konservative Glaukomtherapie bestand ebenfalls aus einer Kombination aus lokaler und
systemischer Behandlung.
Lokal erhielten die Patienten zur Reduktion der Kammerwasserproduktion zweimal täglich ein
Kombinationspräparat aus Dorzolamid und Timolol (Cosopt®, Fa. Merck) sowie zur
Entzündungshemmung ein glucocoricoidhaltiges Medikament, in der Regel Rimexolon
(Vexol® 1 %, Fa. Alcon®). Zusätzlich erhielten auch diese Pferde atropinhaltige Augentropfen
(Atropin-POS® 1 %, Ursapharm).
Für die systemische Therapie wurde nach dem Zufallsprinzip zwischen Phenylbutazon und
Firocoxib in den oben genannten Dosierungen ausgewählt.
Sprachen die Patienten nicht ausreichend auf die konservative drucksenkende Behandlung an,
wurde eine Laserzyklokoagulation (Operationstechnik siehe(WILKIE und GILGER, 2004)
durchgeführt. Im Anschluss an diese Operation erhielten die Pferde weiterhin die beschriebene
lokale Behandlung und zusätzlich je nach Bedarf über zwei oder mehr Tage systemisch
Firocoxib oder Phenylbutazon.
3.2.2.4 Keratitis
Der größte Anteil der Pferde, die wegen einer Hornhautentzündung stationär behandelt wurden,
erhielt eine sogenannte aufflammende Therapie, bei der bewusst keine Antiphlogistika
eingesetzt werden, um die Gefäßeinsprossung in die Hornhaut als Mittel der Selbstheilung
nicht zu unterdrücken. Nur ein geringer Anteil wurde sofort oder im Anschluss an die
aufflammende Therapie entzündungshemmend behandelt. Diese Behandlung beinhaltete
wiederum die lokale Applikation einer dexamethasonhaltignr Augensalbe (Corti Biciron®N,
S&K Pharma), wenn nötig bis zu fünfmal täglich, sowie die systemische Verabreichung eines
der beiden nicht-steroidalen Antiphlogistika Firocoxib oder Phenylbutazon in der bekannten
Darreichungsform und Dosierung.
58
III. Material und Methode
3.2.3 Probengewinnung
3.2.3.1 Serumproben
Bei allen Vitrektomiepatienten wurde im Anschluss an die Narkosevoruntersuchung ein
Venenverweilkatheter zur Narkoseprämedikation und –einleitung in die V. jugularis gelegt.
Hieraus wurden vor der Verabreichung der Prämedikation 10 ml Blut entnommen und in ein
Serumröhrchen abgefüllt. Nach einer Wartezeit von ca. 15 Minuten, die eingehalten werden
musste, um eine Gerinnung des Serums zu vermeiden, wurde das Blut bei 5000 U/min
10 Minuten zentrifugiert (Zentrifuge Fa. Hettich, EBA 8S). Das überstehende Serum wurde in
ein zuvor beschriftetes Probengefäß überführt und umgehend bei -20°C tiefgefroren.
3.2.3.2 Glaskörperproben
Im Rahmen der Vitrektomie wurden nach folgendem Prinzip Glaskörpermaterial für die
weitere Diagnostik gewonnen: Nach Implantation einer Infusionsleitung und Einführung des
Vitrektoms in den Glaskörperraum wurde das Glaskörpermaterial unter binokularer
opthalmoskopischer
kleingeschnitten
und
Kontrolle
zunächst
(Kopfbandophthalmoskop
eine
unverdünnte
Fa. Heine,
Probe
für
den
Video Omega 2C)
routinemäßigen
Leptospirennachweis abgesaugt. 0,5 ml dieser Probe wurden in ein steriles Gefäß überführt und
für den Eiweißnachweis der Glaskörperflüssigkeit herangezogen. Der Grad der Trübung, die
Farbe sowie die Menge der entzündlichen Einlagerungen in diesen Proben wurde
makroskopisch bestimmt und dokumentiert.
Im weiteren Operationsverlauf wurde das restliche Glaskörpermaterial durch BSS® (balanced
salt solution, Fa. Alcon), angereichert mit 0,08 mg/ml Gentamicin (Gentamicin-ratiopharm®
40 mg/ml) zur Infektionsprophylaxe ersetzt. Der Glaskörperraum wurde dabei mit dem
zehnfachen seines Volumens gespült. Die somit operationsbedingt um den Faktror 1:10
verdünnte Glaskörperflüssigkeit wurde aufgefangen und 4 ml davon in ein steriles Röhrchen
abgefüllt und sofort bei -20°C tiefgefroren.
Der genaue Operationsablauf wird von WERRY und GERHARDS (1991, 1992), FRÜHAUF
et. al (1998), GERHARDS et. al (1998) sowie SPIESS (2008) beschrieben.
Bei vereinzelten Patienten kam es intraoperativ zu geringgradigen Einblutungen in den
Glaskörperraum. Auf diese Weise verunreinigtes Probenmaterial konnte nicht für die weiteren
Untersuchungen im Rahmen dieser Studie verwendet werden.
59
III. Material und Methode
3.2.4 Labordiagnostik
3.2.4.1 Nachweis der Wirkstoffkonzentrationen
Das tiefgefrorene Probenmaterial der verdünnten Glaskörperflüssigkeit sowie die Serumproben
wurden an die Deutsche Sporthochschule Köln, Institut für Biochemie (Leitung
Prof. Dr. W. Schänzer, Ansprechpartnerin Dr. med. vet. Ina Schenk) verschickt. Dort wurden
die Proben wie folgt qualitativ und quantitativ auf die jeweils enthaltenen nicht-steroidalen
Antiphlogistika untersucht.
3.2.4.1.1
Probenvorbereitung
Bis zur Analyse wurden die Proben bei -20°C gelagert. Für die Analyse von Phenylbutazon
wurden 100µl Serum, bzw. 500µl Glaskörpermaterial mit Wasser verdünnt. Für den Nachweis
von Firocoxib wurden jeweils 1 ml Serum bzw. Glaskörpermaterial unverdünnt verwendet. Als
interne Standards wurde d10-Phenylbutazon eingesetzt bzw. für Firocoxib d3-Testosteron
zugegeben. Die Spaltung der Proteinbindung erfolgte mithilfe einer Protease (Sigma P_4630
Typ 1). Anschließend wurde eine Aufreinigung der Proben durch Festphasenextraktion (Waters
OASIS HLB Extraktionskartuschen) durchgeführt. Der methanolische Extrakt wurde in der
Phenylbutazon-Gruppe abgefüllt und direkt vermessen. In der Firocoxib-Gruppe wurde er
zunächst verdampft, in Ammoniumacetatpuffer/Acetonitril aufgenommen und anschließend
vermessen.
3.2.4.1.2 Analyse
Der
Nachweis
der
Analyten
erfolgte
über
die
Kombination
eines
Hochleistungsflüssigkeitschromatographen (LC) mit einem Massenspektrometer (MS). Die
LC-MS/MS Analysen wurden an einem Agilent Series 1200 Flüssigkeitschromatographen
(Waldbronn, Germany), in Verbindung mit einem AB Sciex API 3200 Triple Quadrupol
Massenspektrometer durchgeführt. Die Ionisation erfolgte mit einem Electrospray-IonisationsInterface (ESI). Als analytische Säule wurde eine Nucleodur®C18 Pyramid (5µm
Teilchengröße) von Macherey und Nagel (Düren, Deutschland) verwendet. Als mobile Phasen
wurde Ammonium Acetate Puffer A (5 mmol Ammoniumacetat, 0.1 % Essigsäure, pH 3.5) und
Acetonitril B eingesetzt. Die Flussrate betrug 0.5 ml/min bei linearem Gradient von 15 % →
100 % B in 7 Minuten und einem Injektionsvolumen von 10µl.
60
III. Material und Methode
Bei Firocoxib wurde im Unterschied zu den Serumproben für die Analyse der
Glaskörperproben die LC mit einem AB Sciex QTrap 5500 Massenspektrometer gekoppelt. Als
analytische Säule wurde eine Nucleodur®C18 Pyramid (3µm Teilchengröße) von Macherey
und Nagel verwendet. Die Flussrate betrug 0.35 ml/min bei linearem Gradient von 0 % →
90 % B in 7 Minuten.
Die Interface Temperatur betrug in der Phenylbutazon-Gruppe 400°C, in der Firocoxib-Gruppe
450°C. Für Phenylbutazon wurden im negativen Ionisationsmodus deprotonierte Ionen
gebildet, während im Gegensatz dazu für Firocoxib protonierte Ionen im positiven
Ionisationsmodus gebildet wurden. Diagnostische Produktionen entstanden nach kollisionsinduzierter Dissoziation mit Stickstoff (2.0 x 10-5 torr) und wurden im MRM-Modus
aufgezeichnet. Für die Quantifizierung wurden die Ionenübergänge m/z 307/279 und m/z
317/289 für Phenylbutazon bzw. den internen Standard d10-Phenylbutazon, m/z 337/283 und
m/z 292/109 für Firocoxib bzw. den internen Standard d3-Testosteron aufgezeichnet. Die
jeweiligen Wirkstoffkonzentrationen wurden über die Signalflächen von Phenylbutazon bzw.
Firocoxib in Relation zu den Flächenwerten des internen Standards errechnet.
3.2.4.1.3 Nachweisgrenzen
In Tabelle 3.1 werden die Nachweis- und Quantifizierungsgrenzen von Firocoxib und
Phenylbutazon aufgelistet.
Tab. 3.1:
Nachweis- und Quantifizierungsgrenzen von Firocoxib und Phenylbutazon im Serum und
Glaskörpermaterial
Nachweisgrenze (LOD)
Quantifizierungsgrenze (LOQ)
Serum (ng/ml)
Glaskörper (ng/ml)
Serum (ng/ml)
Glaskörper (ng/ml)
Phenylbutazon
10
0,2
1000
0,5
Firocoxib
10
0,2
20
0,5
Bei einem Pferd in der Phenylbutazon-Gruppe und bei zwei Pferden in der Firocoxib-Gruppe
konnten die Wirkstoffe zwar im Glaskörper nachgewiesen werden, allerdings lag die
Konzentration unter der Quantifizierungsgrenze (LOQ), sodass eine Konzentrationsangabe
nicht möglich war.
61
III. Material und Methode
3.2.4.1.4 Methodenvalidierung
Im Rahmen der Methodenvalidierung wurden Wiederfindung, Selektivität, Linearität,
Nachweis- und Bestimmungsgrenze, Präzision und Richtigkeit bestimmt. Die Validierung
erfolgte in Anlehnung an Vorgaben des European Horseracing Scientific Liaison Committes
(Guidelines for method validation).
3.2.4.1.5 Auswertung
Da der Nachweis in um den Faktor 1:10 verdünnten Glaskörperproben durchgeführt wurde,
erfolgte im Nachhinein eine Rückrechnung auf die ursprüngliche Konzentration im
unverdünnten Glaskörpermaterial.
Im Anschluss wurden die Wirkstoffkonzentrationen im Glaskörpermaterial und im Serum
zueinander ins Verhältnis gesetzt und der ermittelte Quotient für Firocoxib und Phenylbutazon
miteinander verglichen.
3.2.4.2 Eiweißgehalt / Elektrophorese der Glaskörperflüssigkeit
Aus den zu Beginn der Vitrektomie gewonnenen unverdünnten Glaskörperproben wurde
zunächst der Gesamteiweißgehalt nach 5-minütiger Zentrifugation bei 4000 U/min maschinell
bestimmt (Hitachi 912 Automatic Analyzer, Fa. Roche). Bei einem Eiweißgehalt von über 5 g/l
konnte im Anschluss eine Eiweiß-Elektrophorese auf Celluloseacetat-Folien zur Auftrennung
der Proteinfraktionen durchgeführt werden. Hierzu wurde die Glaskörperflüssigkeit ebenfalls
5 Minuten bei 4000 U/min zentrifugiert und 40 µl der Probe maschinell analysiert (Elphor®
Elphoscan mini, Ettest Sarstedt Gruppe).
62
III. Material und Methode
3.2.5 Klinisches Scoringsystem
Alle Patienten wurden einmal täglich sowohl bezüglich ihrer Augenbefunde als auch im
Hinblick auf ihr Allgemeinbefinden klinisch untersucht und die erhobenen Befunde mit Hilfe
eines selbst entwickelten multifaktoriellen numerischen Scoringsystems klassifiziert.
Am Tag einer Operation erfolgte die Untersuchung zweimal täglich, zwei Stunden und acht
Stunden post operativ.
3.2.5.1 Befunde am Auge
Bei der klinischen Untersuchung der Augen lag das Hauptaugenmerk auf den entzündlichen
Veränderungen und der Schmerzhaftigkeit im Bereich des Auges. Entzündungsprozesse stellten
sich durch Lidschwellung, Hornhauttrübung, Gefäßeinspossung in die Hornhaut, Fibrinergüsse
in der vorderen Augenkammer, Glaskörpertrübung, entzündliche Einlagerung im Glaskörperraum sowie Bindehautrötung dar.
Bei 5 Patienten wurden im Rahmen der Vitrektomie bestehende hintere Synechien gelöst. Im
Anschluss daran entstandene traumatisch bedingte Fibrinergüsse wurden aus der Beurteilung
ausgeschlossen.
Bezüglich der Schmerzhaftigkeit am Auge wurden der Grad des Lidkneifens, der Tränenfluss,
die Pupillenweite sowie die Abwehr bei der Applikation von Augentropfen bzw. –salben
beurteilt. Alle Befunde wurden auf einer Skala von 0 bis 3 klassifiziert, wobei 0 keinerlei
Schmerzanzeichen bedeutet, 3 die stärksten möglichen Symptome. Der höchstmögliche Score
bei den Augenbefunden war 36. Am Tag einer durchgeführten Vitrektomie wurde sowohl bei
der Beurteilung nach zwei als auch nach acht Stunden auf eine Manipulation am Auge
verzichtet, sodass hier keine Daten für die Abwehr beim Salbeneingeben als Parameter für die
Schmerzhaftigkeit am Auge erhoben wurden. Die Unterteilung in die einzelnen Klassen wird in
Tab. 3.1 näher erläutert.
Um ein objektiveres Ergebnis zu erhalten, erfolgte die Augenuntersuchung immer durch zwei
unabhängige Untersucher, wobei der zweite Untersucher keine Information über das
verabreichte Antiphlogistikum erhielt.
63
III. Material und Methode
Tab. 3.2:
Erläuterungen der Scores für die erhobenen Augenbefunde
Untersuchungskriterium
Blepharospasmus
Lidschwellung
Tränenfluss
Photophobie
Hornhauttrübung
Score
0
Auge vollständig geöffnet
1
Wimpern ggr. unter dem Niveau der Gegenseite
2
Lidspalte ½ bis ¾ geschlossen
3
Lidspalte vollständig bis ¾ geschlossen
0
keine Lidschwellung
1
nur Ober- oder Unterlid ggr. geschwollen
2
mgr. Ober- und Unterlidschwellung
3
hgr. Schwellung, Lidspalte fast vollständig geschlossen
0
kein Tränenfluss
1
Tränenspur am nasalen Augenwinkel
2
feine Tränenspur über mehr als 3cm
3
breite Tränenspuren über mehr als 5cm
0
keine Photophobie
1
Zwinkern auf Anleuchten mit Augenspiegel
2
Abwehr mit Kopf auf Anleuchten
3
Lidkneifen bei Tageslicht, im Dunkeln Besserung
0
Hornhaut glatt und transparent
1
hauchartig
2
rauchig
3
milchig
0
keine Gefäßeinsprossung
1
bis 2mm Länge bzw. sehr schwach blutgefüllt, nur mit Lupe zu
erkennen
Gefäßeinsprossung
Exsudat in VAK
Pupillenweite
Befunde
2
2-4 mm Länge bzw. mgr. blutgefüllt, ohne Lupe zu erkennen
3
> 5 mm Länge bzw. sehr stark blutgefüllt
0
vordere Augenkammer frei von fremdem Inhalt
1
einzelne Fibrinfluse
2
deutliche Fibrinspangen, Koagel mit Durchmesser > 3mm
3
Hypopyon, Hyphäma, Fibbrinnetz, das die gesamte VAK ausfüllt
0
maximal weit
1
¾-½
2
<½
3
komplette Miosis
64
III. Material und Methode
Glaskörpertrübung
Einlagerungen
Abwehr (Salben)
Bindehautrötung
0
Glaskörperraum klar
1
ggr. diffuse Trübung, Augenhintergrund noch einsehbar
2
Augenhintergrund nur schemenhaft einsehbar
3
Augenhintergrund nicht mehr einsehbar
0
keine Entzündungsprodukte im Glaskörperraum
1
einzelne Entzündungsprodukte hoch dorsal
2
vermehrt Entzündungsprodukte v.a. dorso-temporal
3
zahlreiche Entzündungsprodukte im gesamten Auge
0
keine Abwehr
1
vermehrtes Lidkneifen
2
Abwehr mit Kopfschlagen, Lidkneifen
3
massive Abwehr, die Zwangsmaßnahmen erfordert
0
blass rosa
1
rosa bis ggr. gerötet
2
mgr. gerötet
3
hgr. gerötet
Die Abbildungen 3.5 bis 3.14 zeigen beispielhaft einige Augenbefunde und die dazugehörigen
Scores.
Abb. 3.6
Abb. 3.5
Pferd mit ggr. Lidkneifen am
rechten Auge; Score 1 für LidKneifen (gelbe Linien zur
Verdeutlichung der WimpernStellung)
Pferd mit mgr. Lidkneifen am rechten
Auge;
Score 2 für Lidkneifen
65
III. Material und Methode
Abb. 3.7
Pferd mit hgr. Lidkneifen und mgr.
Tränenfluss am rechten Auge;
Score 3 für Lidkneifen
Score 2 für Tränenfluss
Abb. 3.9
rauchige Hornhauttrübung, v.a. in
der nasodorsalen Augenhälfte,
Pupille schemenhaft erkennbar;
Score 2 für Hornhauttrübung
Abb. 3.11 diffus hauchartig getrübte Hornhaut,
Pupille ca. 2/3 weit, ca. 1 x 1 cm
großes Fibrin-Blut-Koagel in der
vorderen Augenkammer, schmutzig
gelblicher Fundusreflex;
Scores: 1 für Hornhauttrübung, 1 für
Pupillenweite, 2 für Exsudat in der
vorderen Augenkammer
Abb. 3.8
milchige Hornhauttrübug
v.a. ventrotemporale 2/3
der Hornhaut betroffen;
Score 3 für Hornhauttrübung
Abb. 3.10 Fibrinkoagel nasovenral in der
vorderen Augenkamer; ca.
2 x 3 mm im Durchmesser;
Score 1 für Exsudat in der
vorderen Augenkammer
Abb. 3.12 vordere Augenkammer nahezu
vollständig von einem FibrinNetz ausgefüllt;
Score 3 für Exsudat in der
vorderen Augenkammer
66
III. Material und Methode
Abb. 3.13 Auge mit maximal weitgestellter
Pupille, dahinter getrübte Linse
erkennbar;
Score 0 für Pupillenweite
Abb. 3.14 mgr. gerötete und geschwollene
Lidbindehäute, restliches Auge
unauffällig;
Score 2 für Bindehautrötung
3.2.5.2 Allgemeinbefinden / Nebenwirkungen
Neben den Augenbefunden wurde einmal täglich die Akzeptanz der jeweiligen Medikamente,
das
Allgemeinbefinden
der
Patienten
sowie,
soweit
klinisch
möglich,
eventuelle
Nebenwirkungen der beiden Antiphlogistika untersucht.
In die Beurteilung flossen das Allgemeinbefinden und Verhalten des Pferdes, die Puls- und
Atemfrequenz sowie die Futteraufnahme mit ein. Bezüglich der Akzeptanz der Butasan®Oraldoser bzw. der Equioxx®-Paste wurde die Abwehr beim Eingeben der Medikamente
dokumentiert. Um Hinweise auf eventuelle unerwünschte Medikamentenwirkungen zu
erhalten, wurde täglich die Maulhöhle auf Ulzerationen untersucht, die Kotkonsistenz beurteilt
und die Jugularvenen nach einer Punktion auf Schwellungen und ihre Durchgängigkeit
überprüft. Um einen Hinweis auf eventuelle Ulzerationen im Gastrointestinaltrakt zu erhalten,
wurde am Ende der Behandlung bei allen Patienten ein Test auf okkulte Blutung im Kot
durchgeführt (Haemoccult®, modifizierter Guajak-Test nach Greegor, Fa. Beckman Coulter).
Der Test liefert in Anwesenheit von aus Erythrozyten freigesetztem Hämoglobin bzw. dem
Bestandteil Häm eine Blaufärbung des Filterpapiers aufgrund einer Oxidationsreaktion des
Guajak-Harzes unter Beteiligung einer alkoholischen, stabilisierten Wasserstoffperoxid-Lösung
(BECKMAN COULTER, 2009). Abb. 3.15 zeigt beispielhaft ein schwach positives sowie ein
negatives Testergebnis.
67
III. Material und Methode
Abb. 3.15: Haemoccult-Test. Links schwach positives, rechts negatives Ergebnis
(nach (BECKMAN COULTER, 2009)
Ein Patient zeigte am Tag der Vitrektomie abends Koliksymptomatik und musste am folgenden
Tag aufgrund einer konservativ nicht zu behebenden Verlagerung des Colon ascendens über
das
Milz-Nierenband
laparotomiert
werden.
Aufgrund
der
darauffolgenden
Medikamentenumstellung wurde das Pferd von der weiteren klinischen Beruteilung
ausgeschlossen.
Auch für die Nebenwirkungen erfolgte eine Klassifizierung der Befunde auf einer Skala von 0
bis 3 mithilfe eines Scoringsystems, welches in Tab. 3.2 näher aufgeschlüsselt ist. Der
höchstmögliche Score liegt bei 15.
Tab. 3.3:
Erläuterungen der Scores für die erhobenen Befunde bezüglich Nebenwirkungen und Akzeptanz
Untersuchungskriterium
Allgemeinbefinden / Verhalten
Abwehr (orale Eingabe)
Score
Befunde
0
ungestört
1
unruhig, nervös, Kreislaufen, Weben
2
ggr. gestört, matt, Fieber
3
mgr. gestört, apathisch
0
keine Abwehr
1
etwas unwillig, Versuch auszuspucken
2
deutliche Abwehr, Kopfschlagen; starkes Speicheln nach
Eingabe, anhaltendes Flehmen nach der Eingabe
Kotkonsistenz
3
Zwangsmaßnahmen erforderlich
0
weich, geformt
1
trocken, hart
2
breiig
3
Durchfall
68
III. Material und Methode
0
Jugularvenen
Futteraufnahme
1
obB
ggr. perivenöse Schwellung, Vene gut anstaubar
2
mgr. Schwellung, schlecht anstaubar
3
nicht anstaubar, palpierbarer Thrombus
0
frisst Heu mit Appetit oder sucht Futter
1
frisst Heu nur zögerlich
2
wenig Interesse an Heu, frisst wenig, kaut zögernd
3
verweigert Heuaufnahme, kein Interesse an Futter
3.2.6 Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung und grafische Darstellung der Ergebnisse wurde mit Hilfe der
Programme SPSS für Windows in der Version 20 sowie Microsoft Excel 2007 durchgeführt.
Die Einzelbefunde an den Augen zu jedem Untersuchungszeitpunkt stellen ordinalskalierte
Werte dar und es kann keine Normalverteilung vorausgesetzt werden. Deshalb wurde für jeden
Untersuchungszeitpunkt getrennt als nichtparametrisches Testverfahren eine Analyse der
Häufigkeitsverteilung der vergebenen Scores mittels des Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Da
vor allem die höheren Werte 2 und 3 in einigen Fällen weniger als sechsmal vergeben wurden,
fand die modifizierte Variante des Chi-Quadrat-Tests, der sog. Fisher-Exakt-Test Anwendung.
Zusätzlich zur Untersuchung der Häufigkeitsverteilung wurde der U-Test nach Raatz als sog.
Rangsummentest bei in Rangplätzen gruppierten Messwerten durchgeführt (RAATZ, 1966,
BORTZ et al., 2008)
Der zeitliche Verlauf der Symptome wurde mithilfe der Fläche unter der Kurve (AUC, area
under the curve) verglichen. Hierbei wurde für jeden Patienten und jedes untersuchte Symptom
einzeln die Fläche unter der Kurve berechnet und die Mittelwerte dieser Flächen mit Hilfe des
t-Tests verglichen. Um annäherungsweise normalverteilte Werte zu erhalten, wurden für die
Auswertung die logarithmierten Flächenwerte verwendet (BLAND, 2000).
Die addierten Gesamtscores wiesen annäherungsweise Normalverteilung auf. In diesem Fall
erfolgte die statistische Analyse mittels t-Test für unabhängige Stichproben.
69
III. Material und Methode
Das Signifikanzniveau wurde wie folgt festgelegt:
p >
0,05
nicht signifikant
p <
0,05
signifikant
p <
0,01
hochsignifikant
Da aber alle Werte über mehrere Tage wiederholt untersucht wurden, musste das
Signifikanzniveau mit Hilfe der Adjustierung nach Bonferroni-Holm angepasst werden. Hierzu
wurden die mittels Chi-Quadrat-Test bzw. U-Test ermittelten p-Werte zu den Zeitpunkten 2, 8,
24 und 48 Stunden post OP der Größe nach geordnet und für jeden dieser Ränge ein eigenes
Signifikanzniveau errechnet (HOLM, 1979). Dabei ergeben sich folgende Werte:
1. Rang: p1 = 0,0125
2. Rang: p2 = 0,017
3. Rang: p3 = 0,025
4. Rang: p4 = 0,05
Die Übereinstimmung der klinischen Beobachtungen durch die Untersucher A und B („interobsever reliability“ wurde mit Hilfe des Cohens-Kappa-Koeffizienten überprüft (BORTZ et al.,
2008). Hierfür gilt:
κ < 0,20
schwache Übereinstimmung
0,21 < κ < 0,40
leichte Übereinstimmung
0,41 < κ < 0,60
mittlere Übereinstimmung
0,61 < κ < 0,80
gute Übereinstimmung
0,81 < κ < 1, 0
sehr gute Übereinstimmung
Zur Quantifizierung der Zusammenhänge zwischen der Wirkstoffkonzentration im Glaskörper
und der makroskopischen Trübung bzw. der Gesamteiweißkonzentration der Glaskörperflüssigkeit wurde der Korrelationskoeffizient r nach Pearson berechnet. Für Zusammenhänge
zwischen Werten, für die nur Ranginformationen vorliegen (Schubanzahl, Einlagerungen,
Score für Glaskörpertrübung) wurde stattdessen der Korrelationskoeffizient r‘ nach Spearman
verwendet.
70
IV. Ergebnisse
4.
Ergebnisse
4.1
Klinisches Scoring
Die Klinischen Symptome wurden bei allen Patienten von zwei unabhängigen Untersuchern
(Untersucher A kannte die Medikation der Patienten, Untersucher B war nicht über die
verabreichten Medikamente informiert) mit Hilfe des beschriebenen Scoring-Systems beurteilt.
Auch die Auswertung erfolgte zunächst für beide Betrachter getrennt voneinander.
Die Übereinstimmung der Untersucher A und B war jedoch in allen Fällen sehr hoch (hohe
„inter-observer reliability“). Für die Einzelsymptome unterschieden sich die Untersucher in
einigen Fällen um maximal einen Punkt, bezogen auf den addierten Gesamtscore war der
maximale Unterschied zwischen den beiden Betrachtern zwei Punkte. Der Cohens-KappaKoeffizient betrug beispielsweise für den Parameter Lidkneifen κ = 0,79, was für eine gute
Übereinstimmung zwischen den beiden Beobachtern spricht. In jedem Fall lagen die Werte für
κ im Bereich über 0,6, im Bereich einer guten bis sehr guten Übereinstimmung.
Aufgrund dieser durchgehend geringen Abweichungen konnte darauf verzichtet werden, alle
Ergebnisse für die beiden Betrachter getrennt auszuwerten, sodass im Folgenden lediglich die
Werte von Untersucher A verwendet wurden.
4.1.1 Vitrektomie
4.1.1.1 Lidkneifen
Zu Beginn der Vorbehandlung für die Vitrektomie (Tag 1) wurde nur bei 4 der 35 Patienten in
der Firocoxib-Gruppe (13,3 %) bzw. 8 der 35 Patienten (26,6 %) in der Phenylbutazon-Gruppe
geringgradiges Lidkneifen verzeichnet.
Zwei Stunden nach der Operation (Tag 3) zeigten insgesamt 59 von 70 Patienten (84,3 %)
Lidkneifen verschiedener Intensität. Unter der Behandlung mit Firocoxib zeigten 32 (91,4 %)
der 35 Patienten Lidkneifen, unter Phenylbutazon-Therapie waren es nur 27 der 35 Patienten
(77,1 %). Tabelle 4.1 zeigt die Häufigkeitsverteilungen der jeweiligen Scores für die beiden
Medikamente. In Abbildung 4.1 werden die absoluten Häufigkeiten der vergebenen Scores in
einem Säulendiagramm dargestellt.
71
IV. Ergebnisse
In der Firocoxib-Gruppe wurde signifikant häufiger (p = 0,002) stärkeres Lidkneifen (höherer
Score) vermerkt als in der Phenylbutazon-Gruppe.
Der Mittelwert für das Lidkneifen liegt zwei Stunden post OP bei Firocoxib bei x = 1,49, bei
Phenylbutazon beträgt er x = 0,91.
Tab. 4.1:
Lidkneifen 2 und 8 Stunden post OP (Vitrektomie)
2 Stunden post OP
Score
8 Stunden post OP
absolute
relative
absolute
relative
Häufigkeit
Häufigkeit
Häufigkeit
Häufigkeit
Firocoxib
0
3
8,6 %
8
22,9 %
(n = 35)
1
13
37,1 %
23
65,7 %
2
18
51,4 %
4
11,4 %
3
1
2,9 %
0
0%
Phenylbutazon
0
8
22,9 %
18
51,4 %
(n = 35)
1
22
62,9 %
16
45,7 %
2
5
14,3 %
1
2,9 %
3
0
0%
0
0%
35
absolute Häufigkeit
30
25
20
Firocoxib (n=35)
15
Phenylbutazon (n=35)
10
5
0
0
1
2
3
Score
Abb. 4.1:
Absolute Häufigkeiten der Scores für Lidkneifen 2 Stunden post OP
72
IV. Ergebnisse
Wie in Tabelle 4.1 deutlich wird, konnte bereits acht Stunden nach der Operation in beiden
Behandlungsgruppen bei weniger Patienten Lidkneifen verzeichnet werden als zum Zeitpunkt 2
Stunden post OP. Sofern noch vorhanden, war es in der Regel schwächer ausgeprägt. In der
Firocoxib-Gruppe zeigten noch 27 Patienten (77,1 %, n = 35) Lidkneifen, während es in der
Phenylbutazon-Gruppe nur noch 16 Patienten (48,6 %, n = 35) waren.
Bei Betrachtung der vergebenen Werte mit Hilfe des U-Test stellte sich dieser Unterschied
immer noch statistisch signifikant dar (u = 2,61, entspricht p = 0,010). Acht Stunden post-OP
betrug der Mittelwert für das Lidkneifen bei Firocoxib x = 0,89, bei Phenylbutazon xP = 0,51.
In Abbildung 4.2 werden die absoluten Häufigkeiten der vergebenen Scores für Lidkneifen acht
Stunden nach der Vitrektomie dargestellt.
35
absolute Häufigkeit
30
25
20
Firocoxib (n=35)
15
Phenylbutazon (n=35)
10
5
0
0
Abb. 4.2:
1
2
3
Score
Absolute Häufigkeiten der Scores für Lidkneifen 8 Stunden post OP
Auch einen Tag nach der Vitrektomie bestand noch immer ein deutlicher Unterschied in der
Häufigkeitsverteilung der Scores für Lidkeifen. So zeigten unter Firocoxib-Therapie noch 17
der 35 Pferde geringgradiges Lidkneifen (Score 1) und zwei Pferde mittelgradiges Lidkneifen
(Score 2), während unter Phenylbutazontherapie nur noch bei 9 der 35 Patienten ein Score von
1 erhoben werden konnte, höhere Scores traten nicht mehr auf.
Am letzten Behandlungstag (2 Tage post OP) zeigten unter Firocoxib noch 13 Patienten
(38,2 %, n = 35) Lidkneifen, wovon bei einem Patient noch ein Score von 2 vergeben wurde,
während die übrigen 12 nur noch einen Wert von 1 zugeteilt bekamen. In der PhenylbutazonGruppe wiesen nur noch 6 (17,1 %, n = 35) Patienten ggr. Lidkneifen (Score 1) auf. Auch am
73
IV. Ergebnisse
letzten Behandlungstag wurden signifikant häufiger höhere Scores in der Firocoxib-Gruppe
vergeben als in der Phenylbutazon-Gruppe (u = 1,99, entspricht p = 0,050).
Abbildung 4.3 zeigt die absoluten Häufigkeiten des Auftretens von Lidkneifen (unabhängig
vom jeweiligen Score) über alle 5 Untersuchungstage, Abbildung 4.4 zeichnet die
Verlaufskurve
der
Mittelwerte
für
den
Parameter
Lidkneifen
im
gesamten
Untersuchungszeitraum auf.
35
Vitrektomie
absolute Häufigkeit
30
25
20
Firocoxib
15
Phenylbutazon
10
5
0
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.3:
Absolute Häufigkeiten des Auftretens von Lidkneifen über den gesamten Behandlungszeitraum,
unabhängig von den vergebenen Scores (3-2h: Operationstag, 2 Stunden post-OP, 3-8h: 8Stunden
post OP)
3,00
Score-Mittelwert
2,50
2,00
Vitrektomie
1,50
Firocoxib
Phenylbutazon
1,00
0,50
0,00
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.4:
Verlauf der Mittelwerte für den Parameter Lidkneifen über den gesamten Behandlungszeitraum
74
IV. Ergebnisse
Abbildung 4.4 zeigt die ab dem Zeitpunkt der Operation deutlich höheren Mittelwerte des
Parameters Lidkneifen in der Firocoxib-Gruppe. Die Fläche unter der Kurve des Lidkneifens
(AUC) ist für Firocoxib (xF = 31,00) signifikant größer als für Phenylbutazon (xP = 15,60)
(p = 0,037).
4.1.1.2 Lidschwellung
Eine Lidschwellung trat in beiden Medikationsgruppen vorwiegend am Tag der Operation auf,
an den Tagen nach der Operation nur noch in Einzelfällen. Zu Behandlungsbeginn wiesen
jeweils nur zwei (6,7 %) Patienten in jeder Medikationsgruppe eine geringgradige
Lidschwellung auf. Zwei Stunden nach der Vitrektomie zeigten insgesamt 19 der 35 Pferde der
Firocoxib-Gruppe (54,3 %) und 15 der 35 Pferde der Phenylbutazon-Gruppe (42,9 %)
Lidkneifen. Bei Phenylbutazon war die Lidschwellung immer als geringgradig (Score 1)
einzustufen, während bei Firocoxib in zwei Fällen ein Score von 2 vergeben wurde.
Acht Stunden nach erfolgter Vitrektomie konnte in der Firocoxib-Gruppe noch bei 10 Pferden
(28,6%) eine geringgradige Lidschwellung vermerkt werden, in der Phenylbutazon-Gruppe war
dies nur noch bei 4 Patienten (15,3 %) der Fall. Dagegen zeigte acht Stunden nach der
Operation ein mit Phenylbutazon behandeltes Pferd eine mittelgradige (Score 2)
Lidschwellung.
Zusammenfassend bestand zu keinem Zeitpunkt bezüglich der Lidschwellung ein klinisch
relevanter Unterschied zwischen den beiden Medikamenten.
Abbildung 4.5 zeigt die absoluten Häufigkeiten des Parameters Lidschwellung im Verlauf der
gesamten Behandlungszeit.
75
IV. Ergebnisse
35
absolute Häufigkeit
30
25
20
Firocoxib
15
Phenylbutazon
10
5
0
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.5:
Absolute Häufigkeiten des Parameters Lidschwellung über den gesamten Behandlungszeitraum
Die Mittelwerte für die Lidschwellung betrugen
betr gen zwei Stunden nach der Operation bei
Behandlung mit Firocoxib x = 0,60 beziehungsweise x = 0,433 mit Phenylbutazon.
Phenylbutazon Nach acht
Stunden konnte für Firocoxib ein Mittelwert von x = 0,29 bzw. x = 0,17
0,1 für Phenylbutazon
ermittelt werden. Am letzten Behandlungstag belief
be
sich der Mittelwert für Firocoxib auf
x = 0,06, für Phenylbutazon auf x = 0,03. Im Zeitverlauf wiesen die Flächen unter der Kurve
für den Parameter Lidkneifen aber keinen nennenswerten Unterschied
Unte schied zwischen den beiden
Medikamenten auf.
4.1.1.3 Tränenfluss
Tränenfluss trat ebenfalls hauptsächlich am Tag der Operation auf und bestand bei
Untersuchungsbeginn nur in Einzelfällen.
Einzelfällen. Zwei Stunden nach der Operation zeigten insgesamt
26 der 35 Patienten (74,3 %)) unter Firocoxib-Therapie
Firocoxib
sowie 18 von 35 Patienten (51,4 %)
unter Phenylbutazon-Therapie
Therapie Tränenfluss. Bezüglich des Scores
Scores stellte sich folgende
Verteilung ein: Aus der Firocoxib-Gruppe
Firocoxib
konnten 19 (54,3 %) Patienten der Kategorie 1
(geringgradig) und 7 Patienten (20,0
(
%) der Kategorie 2 (mittelgradig) zugeordnet werden. In
der Phenylbutazon-Gruppe zeigten zu diesem Zeitpunkt
Zeitpunkt 13 Patienten (37,1 %) Tränenfluss vom
76
IV. Ergebnisse
Score 1; 5 Patienten (14,3 %) erhielten 2 Punkte für den Tränenfluss. Es bestand aber kein
statistisch signifikanter Unterschied in der Häufigkeitsverteilung (p = 0,148).
Acht Stunden nach der Operation war nur noch bei 17 Patienten unter Firocoxib-Therapie
(48,6 %) sowie 14 Patienten unter Phenylbutazon-Therapie (40,0 %) Tränenfluss erkennbar.
Davon erhielten lediglich 2 Patienten der Firocoxib-Gruppe und 4 Patienten der
Phenylbutazon-Gruppe 2 Punkte für diesen Parameter, alle anderen wurden in die Kategorie 1
eingeordnet. Auch zu diesem Zeitpunkt ließ sich kein statistisch signifikanter Unterschied
zwischen den beiden Medikamenten erkennen (p = 0,388).
Am letzten Untersuchungstag war nur noch bei 8 Patienten (23,5 %), die Firocoxib erhielten,
sowie bei 10 Patienten (28,6 %) der Phenylbutazon-Gruppe Tränenfluss erkennbar. Je ein Pferd
aus dieser Gruppe zeigte mittelgradigen Tränenfluss, bei den übrigen war er nur als
geringgradig einzustufen.
35
30
absolute Häufigkeit
Vitrektomie
25
20
Firocoxib (n=35)
15
Phenylbutazon (n=35)
10
5
0
1
Abb. 4.6:
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Absolute Häufigkeiten des Parameters Tränenfluss über den gesamten Behandlungszeitraum
Die Mittelwerte für den Parameter Tränenfluss betrugen zwei Stunden post OP in der
Firocoxib-Gruppe x = 0,94, in der Phenylbutazongruppe x = 0,66. Acht Stunden nach der
Vitrektomie ließen sich folgende Mittelwerte berechnen x = 0,54 und x = 0,51. Am letzten
Behandlungstag ergab sich unter Firocoxib-Therapie noch ein Mittelwert von x = 0,26, unter
Phenylbutazon-Therapie war x = 0,31. Abbildung 4.7 zeigt die Verlaufskurve der Mittelwerte
für den Parameter Tränenfluss.
77
IV. Ergebnisse
3,00
2,50
Score
2,00
1,50
Firocoxib
Vitrektomie
Phenylbutazon
1,00
0,50
0,00
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.7:
Verlaufskurve der Mittelwerte für den Parameter Tränenfluss
In Abb. 4.7 ist zu erkennen, dass die Kurven sich nur wenig unterscheiden, auch die Fläche
unter der Kurve (x = 17,60, x = 22,26) weist keinen relevanten Größenunterschied zwischen
Firocoxib und Phenylbutazon auf (p = 0,181).
4.1.1.4 Exsudat in der vorderen Augenkammer
Nach einer Vitrektomie wiesen nur vereinzelte Pferde einen Fibrinerguss in der vorderen
Augenkammer auf. Bei vier Pferden in der Firocoxib-Gruppe und bei zwei Pferden in der
Phenylbutazon-Gruppe wurden im Rahmen der Vitrektomie bestehende hintere Synechien
gelöst. Durch dieses Trauma kam es bei einem der Pferde der Phenylbutazon-Gruppe und drei
Pferden der Firocoxib-Gruppe zu einer deutlichen Fibrinexsudation in die vordere
Augenkammer. Bei diesen Patienten wurde der Parameter Exsudat nicht in die weitere
Beurteilung einbezogen.
Bei den übrigen Patienten konnte kein wesentlicher Unterschied zwischen den beiden
Medikamenten ausgemacht werden. Bei 7 der 35 Patienten (21,9 %) der Firocoxib-Gruppe und
bei 5 der 35 Patienten (14,7 %) der Phenylbutazon-Gruppe war zwei Stunden post OP ein
Fibrinerguss in der vorderen Augenkammer erkennbar. Einem Patienten in der Firocoxib-
78
IV. Ergebnisse
Gruppe bzw. 2 Patienten in der Phenylbutazon-Gruppe wurde ein Score von 2 zugewiesen,
während alle weiteren nur einen geringgradigen Fibrinerguss (Score 1) aufwiesen.
Die Exsudation wurde teilweise erst acht Stunden nach der Operation deutlicher. Zu diesem
Zeitpunkt wiesen 11 der 35 Patienten (28,1 %), die mit Firocoxib behandelt wurden, und 5 der
35 Patienten (20,6 %) mit Phenylbutazon ein entzündliches Exsudat in der vorderen
Augenkammer auf. 7 mit Firocoxib behandelten Patienten (21,9 %) sowie 4 mit Phenylbutazon
behandelten (11,8 %) wurde dabei der Score 1 zugewiesen. Den Score 2 erhielten unter
Firocoxib-Therapie 2 (6,3 %), sowie unter Phenylbutazon 3 Patienten (8,8 %).
Am letzten Untersuchungstag konnte noch bei 4 Patienten der Firocoxib-Gruppe und bei 3
Patienten der Phenylbutazon-Gruppe ein gering- bis mittelgradiger Fibrinerguss in der vorderen
Augenkammer erkannt werden.
Bezüglich der Häufigkeitsverteilung des Auftretens einer Exsudation in die vordere
Augenkammer konnte zu keinem Untersuchungszeitpunkt ein relevanter Unterschied zwischen
den beiden Medikamenten festgestellt werden.
35
absolute Häufigkeit
30
25
20
Firocoxib (n=32)
15
Phenylbutazon (n=34)
10
5
0
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.8:
Absolute Häufigkeiten des Parameters Exsudat in der vorderen Augenkammer über den gesamten
Behandlungszeitraum
79
IV. Ergebnisse
4.1.1.5 Abwehr beim Eingeben von Augensalben
Die Abwehr beim Eingeben von Augensalben stellte keinen verlässlichen Parameter zur
Beurteilung der Schmerzhaftigkeit dar, da sich die Werte hierfür im Zeitverlauf kaum
unterschieden. Am Tag nach der Vitrektomie wurde in den meisten Fällen wieder derselbe
Wert für die Abwehr beobachtet wie vor der Operation. Am Tag der Vitrektomie wurde sowohl
zwei als auch acht Stunden postoperativ auf die Erhebung dieses Parameters verzichtet, um
unnötigen Druck auf das frisch operierte Auge zu vermeiden.
Fast alle Pferde zeigten zumindest eine geringgradige Abwehr (Score 1). In Abhängigkeit von
den verabreichten Medikamenten konnten keine signifikanten Unterschiede notiert werden.
Tabelle 4.2 stellt die Abwehr bei der Salbeneingabe am Tag vor der Operation (Tag 2) und am
Tag nach der Operation (Tag 4) dar.
Tab. 4.2:
Abwehr bei der Eingabe von Augensalben vor und nach Vitrektomie
Tag 2 (prä OP)
Score
Firocoxib
Phenylbutazon
Tag 4 (post OP)
absolute
relative
absolute
relative
Häufigkeit
Häufigkeit
Häufigkeit
Häufigkeit
0
6
17,1 %
5
14,3 %
1
18
51,4 %
17
48,6 %
2
9
25,7 %
9
25,7 %
3
2
5,7 %
4
11,4 %
0
6
17,1 %
6
17,1 %
1
21
60,0 %
18
51,4 %
2
8
22,9 %
10
28,6 %
3
0
0%
1
2,9 %
Die Mittelwerte für die Abwehr betrugen unter Firocoxib-Therapie am Tag vor der Operation
x̅ F = 1,20 und am Tag nach der Operation x̅ F = 1,34. Bei einer Behandlung mit Phenylbutazon
ergab sich am Tag vor der Vitrektomie ein Mittelwert von x̅ P = 1,06 und am Tag nach der
Operation ein Mittelwert von x̅ P = 1,17.
80
IV. Ergebnisse
4.1.1.6 Bindehautrötung
Bereits zu Behandlungsbeginn wiesen 13 der 35 Patienten aus der Firocoxib-Gruppe (43,3 %)
und 20 der 35 Patienten aus der Phenylbutazon-Gruppe (66,7 %) Bindehautrötungen
unterschiedlicher Intensität auf.
Es bestanden kaum Unterschiede zwischen den beiden behandelten Gruppen. Lediglich zu
Beginn der Behandlung wiesen mehr Patienten der Phenylbutazon-Gruppe (17 Patienten,
56,7 %) eine geringgradige Bindehautrötung (Score 1) auf als in der Firocoxib-Gruppe
(10 Patienten, 33,3 %).
Zwei Stunden nach erfolgter Vitrektomie wiesen dagegen mehr Patienten der Firocoxib-Gruppe
(11 / 35; 31,4 %) mittelgradig gerötete Bindehäute (Score 2) auf als in der PhenylbutazonGruppe (5 / 35; 14,3 %). Tabelle 4.3 zeigt den Verlauf der Bindehautrötung über den gesamten
Behandlungszeitraum.
Tab. 4.3:
Bindehautrötung vor und nach Vitrektomie, absolute Häufigkeiten und Mittelwerte
Score
Tag 1
Tag 2
Tag 3-2h Tag 3-8h
Tag 4
Tag 5
Firocoxib
0
17
21
2
5
7
10
(n = 35)
1
10
12
20
19
19
21
2
2
1
11
9
9
3
3
1
1
2
2
0
0
x̅ F
0,57
0,49
1,37
1,23
1,06
0,91
Phenylbutazon
0
10
15
6
5
4
9
(n = 35)
1
17
19
22
22
24
25
2
3
1
5
7
7
1
3
0
0
2
1
0
0
x̅ P
0,77
0,60
1,09
1,11
1,09
0,83
Abb. 4.9 zeigt die Häufigkeitsverteilung des Parameters Bindehautrötung zwei Stunden nach
der Vitrektomie.
81
IV. Ergebnisse
35
absolute Häufigkeit
30
25
20
Firocoxib (n=35)
15
Phenylbutazon (n=35)
10
5
0
0
1
2
3
Score
Abb. 4.9:
Absolute Häufigkeiten der Scores für die Bindehautrötung 2 Stunden post OP
4.1.1.7 Glaskörpertrübung und entzündliche Einlagerungen
im Glaskörperraum
Aufgrund der unterschiedlich stark geschädigten Augen wiesen die Patienten zu Beginn der
Therapie verschiedene Grade an Glaskörpertrübungen und entzündlichen Einlagerungen auf.
Die entzündlichen Einlagerungen blieben bei allen Pferden bis zur Operation konstant, nach der
Operation waren sie in allen Fällen restlos entfernt.
Am Tag vor der Operation stellte sich der Glaskörper von 13 der 35 Patienten (39,4 %) unter
Firocoxib-Therapie sowie von 11 der 35 Patienten (32,4 %) unter Phenylbutazon-Therapie
ungetrübt dar, bei 14 Patienten mit Firocoxib (42,4 %) und bei 18 Patienten (52,9 %) mit
Phenylbutazon wurde ein Wert von 1 für die Glaskörpertrübung vergeben. Einen Wert von 2
erhielten in beiden Medikationsgruppen jeweils 4 Patienten (12,1 %).
Nach Möglichkeit fand eine Operation erst statt, wenn der Glaskörper zumindest teilweise
aufgeklart war. Lediglich 2 Patienten unter Firocoxib-Therapie und ein Patient unter
Phenylbutazon-Therapie wurden trotz eines hochgradig getrübten Glaskörperraums (Score 3)
operiert. Bei 3 Patienten war der Glaskörperraum aufgrund vorhandener Linsentrübungen oder
einer Miosis nicht einsehbar.
Zwei Stunden nach der Operation wiesen ein Großteil der Patienten, 14 unter Firocoxib
(41,2 %) und 22 unter Phenylbutazon (62,9 %) (zum Teil operationsbedingt) noch eine
geringgradige Glaskörpertrübung auf. Jeweils 4 Patienten in beiden Medikationsgruppen
82
IV. Ergebnisse
wiesen noch eine mittelgradige (Score 2) Trübung des Glaskörperraums auf, während
hochgradige Trübungen in keinem der Fälle vorhanden waren.
Bereits 8 Stunden nach der Vitrektomie war der Glaskörperraum der meisten Patienten
ungetrübt (Firocoxib: 24; 70,6 %, Phenylbutazon: 21; 60,0 %). Lediglich 3 Patienten in der
Firocoxib-Gruppe und 1 Patient in der Phenylbutazon-Gruppe erhielten zu diesem Zeitpunkt
noch einen Wert von 2 für die Glaskörpertrübung, bei den übrigen 7 mit Firocoxib und 13 mit
Phenylbutazon behandelten Patienten wies der Glaskörperraum noch eine geringgradige
Trübung auf.
Am letzten Untersuchungstag stellte sich der Glaskörperraum der mit Firocoxib behandelten
Pferde in 28 Fällen (84,9 %) ungetrübt dar, ein Wert von 1 wurde noch einmal vergeben, ein
Wert von 2 zweimal. In dieser Gruppe stellte sich bei 2 Pferden zwei Tage nach der Operation
erneut eine hochgradige Glaskörpertrübung ein, die bei einem Patienten innerhalb weniger
Tage vollständig aufklarte, bei dem zweiten Patienten allerdings in einer vollständigen
Netzhautablösung mündete.
In der Phenylbutazon-Gruppe wiesen 31 Patienten (88,6 %) am letzten Untersuchungstag einen
ungetrübten Glaskörper auf, bei 4 Patienten war der Glaskörperraum noch geringgradig getrübt.
Der Unterschied zwischen den beiden verabreichten Medikationsgruppen war allerdings zu
keinem Zeitpunkt der Therapie statistisch signifikant.
4.1.1.8 Photophobie, Hornhauttrübung, Gefäßeinsprossung, Pupillenweite
Diese vier Parameter stellten in der Vitrektomie-Gruppe, bei der davon ausgegangen werden
muss, dass sich die Patienten nicht in einem akuten Entzündungsschub befinden, keine guten
Parameter zur Beurteilung der Entzündungsreaktion und Schmerzhaftigkeit dar. Photophobie
trat jeweils nur in Einzelfällen auf. Die Pupillenweite war nach der initialen Weitstellung
aufgrund
von
Verklebungen
oft
nicht
mehr
weiter
medikamentös
beeinflussbar.
Hornhauttrübung und Gefäßeinsprossung trat ebenfalls nur vereinzelt auf.
83
IV. Ergebnisse
4.1.1.9 Netzhautablösung
Bei 2 mit Firocoxib therapierten und einem mit Phenylbutazon behandelten Patienten stellte
sich während des weiteren Klinikaufenthalts eine vollständige Netzhautablösung ein. Diese
Komplikation ließ sich aber eher auf die massive Vorschädigung der betroffenen Augen als auf
die Wirkung der antiphlogistischen Therapie zurückzuführen.
4.1.1.10 Gesamtscore
Alle vergebenen Scores für die Befunde am Auge wurden für jeden Behandlungstag zu einem
Gesamtscore addiert. Der maximal mögliche Gesamtscore war 36. Am Tag der Operation
wurde auf die Beurteilung der Abwehr bei der Salbeneingabe verzichtet, deswegen war sowohl
zwei als auch acht Stunden nach der Vitrektomie der maximal mögliche Score 33.
Der Maximalwert wurde allerdings nie erreicht, der höchste erreichte Gesamtscore lag bei 13.
Tabelle 4.4 gibt einen Überblick über die Mittelwerte der Gesamtscores, der Verlauf wird in
Abbildung 4.10 dargestellt.
Tab. 4.4:
Mittelwerte der Gesamtscores in der Vitrektomiegruppe über den
gesamten Behandlungszeitraum
Tag 1
Tag 2
Tag 3-2h
Tag 3-8h
Tag 4
Tag 5
Firocoxib
6,4
5,3
6,9
4,9
5,3
4,5
Phenylbutazon
6,5
5,3
5,4
4,4
4,8
3,4
Nur zum Zeitpunkt zwei Stunden nach der Vitrektomie war der Mittelwert des Gesamtscores in
der Firocoxib-Gruppe signifikant höher als in der Phenylbutazon-Gruppe p = 0,030.
84
IV. Ergebnisse
10,00
9,00
8,00
Vitrektomie
Mittelwert
7,00
6,00
5,00
Firocoxib
4,00
Phenylbutazon
3,00
2,00
1,00
0,00
1
2
3-2h
3-8h
Behandlungstag
4
5
Abb. 4.10: Verlaufskurve der Mittelwerte des Gesamtscores in der Vitrektomie-Gruppe
Die in Abbildung 4.10 aufgezeichneten Kurven verlaufen außer zum Zeitpunkt 2 Stunden nach
der Vitrektomie nahezu parallel. Über den gesamten Zeitverlauf ließ sich mit Hilfe der Fläche
= 202,40) und
unter der Kurve kein relevanter Unterschied zwischen Phenylbutazon (x
Firocoxib (x = 234,09) bezüglich des Gesamtscores feststellen. (p = 0,337)
Zur besseren Übersicht wurden die berechneten Gesamtscores in drei Gruppen eingeteilt. Dabei
entspricht ein Gesamtwert von 0 bis 5 einer geringgradigen Entzündungs- und
Schmerzreaktion, Werte von 6 bis 10 sind als mittelgradige, Werte über 10 als hochgradige
Entzündungs- und Schmerzreaktion einzustufen. Die Häufigkeitsverteilung in diesen Gruppen
wird in Tabelle 4.5 aufgelistet.
Tab. 4.5:
Häufigkeitsverteilung in den 3 Gruppen des Gesamtscores in der Vitrektomiegruppe
Gruppe
Tag 1
Tag 2
Tag 3-2h Tag 3-8h
Tag 4
Tag 5
Firocoxib
0-5
14
23
11
21
23
24
n = 35
6 - 10
10
7
19
14
9
8
> 10
6
5
5
0
3
2
Phenylbutazon
0-5
12
19
20
22
24
30
n = 35
6 - 10
15
15
13
12
10
5
> 10
3
1
2
1
1
0
85
IV. Ergebnisse
Die höchsten Werte wurden zwei Stunden nach der Vitrektomie erreicht. Abbildung 4.11 zeigt
exemplarisch die Verteilung auf die 3 Gruppen zu diesem Zeitpunkt.
35
30
Patienten
25
20
Firocoxib (n=35)
15
Phenylbutazon (n=35)
10
5
0
0-5
6-10
gruppierte Gesamtscores
>10
Abb. 4.11: Verteilung der Patienten auf die 3 Gruppen der Gesamtscores zwei Stunden nach Vitrektomie
Die Abbildungen 4.12 und 4.13 stellen die absoluten Häufigkeiten aller aufgetretenen
Gesamtscores einen Tag vor und zwei Stunden nach der Vitrektomie dar.
n = 35
Gesamtscore ein Tag vor Vitrektomie
Gesamtscore ein Tag vor Vitrektomie
n = 35
absolute Häufigkeit
absolute Häufigkeit
Abb. 4.12: Verteilungsdiagramm der Gesamtscores einen Tag vor der Vitrektomie
86
IV. Ergebnisse
n = 35
Gesamtscore 2h nach Vitrektomie
Gesamtscore 2h nach Vitrektomie
n = 35
absolute Häufigkeit
absolute Häufigkeit
Abb. 4.13: Verteilungsdiagramm der Gesamtscores zwei Stunden nach der Vitrektomie
87
IV. Ergebnisse
4.1.2 Parazentese
Die Parazentese stellt einen wesentlich weniger invasiven Eingriff am Auge dar, als die zuvor
besprochene Vitrektomie. Aus diesem Grund waren Schmerz- und Entzündungsanzeichen in
dieser Untersuchungsgruppe im Allgemeinen deutlich geringer ausgeprägt als in der
Vitrektomie-Gruppe.
4.1.2.1 Lidkneifen, Lidschwellung
Zu Behandlungsbeginn (Tag 1) zeigten auch in dieser Gruppe nur Einzelpatienten (jeweils 4
pro Medikationsgruppe) geringgradiges Lidkneifen.
Bereits zwei Stunden nach erfolgter Punktion der vorderen Augenkammer waren die Augen der
meisten Patienten (jeweils 13 von 20 bzw. 65,0 % in der Firocoxib- und PhenylbutazonGruppe) vollständig geöffnet. 5 Patienten der Firocoxib-Gruppe sowie 7 der PhenylbutazonGruppe zeigten geringgradiges Lidkneifen (Score 1). Lediglich 2 Patienten der FirocoxibGruppe wiesen mittelgradiges Lidkneifen (Score 2) auf.
Einen Tag nach der Parazentese (Tag 4) hatten 16 Patienten unter Firocoxib-Therapie sowie 15
Patienten unter Phenylbutazon-Therapie die Lidspalte bereits wieder vollständig geöffnet. Die
übrigen Patienten zeigten nur noch geringgradiges Lidkneifen.
Es bestand zu keinem Untersuchungszeitpunkt ein signifikanter Unterschied zwischen den
beiden Medikationsgruppen.
Abbildung 4.14 zeigt das Vorkommen von Lidkneifen in der Parazentese-Gruppe unabhängig
vom vergebenen Score.
absolute Häufigkeit
20
15
10
Firocoxib (n=20)
Parazentese
Phenylbutazon (n=20)
5
0
1
2
3-2h 3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.14: Absolute Häufigkeiten des Parameters Lidkneifen nach der Parazentese über den gesamten
Behandlungszeitraum
88
IV. Ergebnisse
Eine geringgradige Lidschwellung trat nur bei 2 Patienten nach der Parazentese auf, bei allen
weiteren Patienten waren die Lider im gesamten Untersuchungszeitraum ohne besonderen
Befund.
4.1.2.2 Tränenfluss
Einige Pferde zeigten zwei Stunden nach der Parazentese eine leichte Tränenspur am operierten
Auge. In der Firocoxib-Gruppe war nur bei 3 der 20 Patienten (15,0 %) geringgradiger
Tränenfluss zu verzeichnen, während bei den übrigen 17 Pferden die Augenumgebung
vollständig trocken war. In der Phenylbutazon-Gruppe war bei 6 der 20 Pferde (20,0 %)
geringgradiger Tränenfluss erkennbar. 13 Patienten (65,0 %) wiesen überhaupt keine
Tränensekretion auf, während bei einem Patienten sogar mittelgradiger Tränenfluss (Score 2)
vorhanden war. Dieser bestand wegen einer deutlichen Reizung des Auges aber schon am Tag
vor der Operation und blieb bis zum letzten Untersuchungstag in derselben Intensität erhalten.
Unter den übrigen Patienten war schon acht Stunden nach der Operation nur noch bei 3
Patienten unter Firocoxib-Therapie sowie bei 2 Patienten unter Phenylbutazon-Therapie
geringgradiger Tränenfluss erkennbar, bereits einen Tag nach der Operation zeigte jeweils nur
noch ein Patient jeder Medikationsgruppe geringgradigen Lakrimation.
Es bestand zu keinem Zeitpunkt ein klinisch relevanter Unterschied zwischen den beiden
Gruppen bezüglich des Tränenflusses.
4.1.2.3 Exsudat in der vorderen Augenkammer
Die Exsudation von Fibrin in die vordere Augenkammer stellte sich als das deutlichste
Entzündungsanzeichen in der Gruppe der Parazentese heraus.
Am Tag vor der Operation bestand lediglich bei einem Patienten in der Phenylbutazon-Gruppe
aufgrund einer vorliegenden Entzündung des inneren Auges ein geringgradiger Fibrinerguss in
der vorderen Augenkammer, bei allen anderen Pferden stellte sich die vordere Augenkammer
frei von fremdem Inhalt dar.
Bereits zwei Stunden nach der Parazentese bestanden deutliche Unterschiede im absoluten
Vorkommen von Fibrin in der vorderen Augenkammer sowie der Menge des vorhandenen
Exsudats. Dieser Unterschied verdeutlichte sich bis zum Tag nach der Operation (Tag 4) noch
weiter. Tabelle 4.6 zeigt das Auftreten von Fibrin in der vorderen Augenkammer nach der
Parazentese.
89
IV. Ergebnisse
Tab. 4.6:
Exsudat in der vorderen Augenkamer zwei (3-2h), acht (3-8h) und einen Tag nach der Parazentese,
absolute und relative Häufigkeiten und Mittelwerte
Tag 3-2h
Score
absolute
Tag 3-8h
relative
absolute
relative
Tag 4
absolute
relative
Häufigkeit Häufigkeit Häufigkeit Häufigkeit Häufigkeit Häufigkeit
Firocoxib
0
10
50 %
10
50 %
10
50 %
n = 20
1
5
25 %
6
30 %
9
45 %
2
3
15 %
3
15 %
0
0%
3
2
10 %
1
5%
1
5%
x̅ F
0,85
Phenylbutazon
0
15
75 %
16
80 %
16
84,2 %
n = 20
1
3
15 %
2
10 %
1
5,3 %
2
2
10 %
2
10 %
2
10,5 %
3
0
0%
0
0%
0
0%
x̅ P
0,35
0,75
0,60
0,30
0,26
Zwei Stunden nach der Operation (Tag 3-2h, p = 0,395) und acht Stunden nach der Operation
(Tag 3-8h, p = 0,189) ist der Unterschied zwischen den beiden Medikamenten für den
Parameter Exsudat in der vorderen Augenkammer nicht statistisch signifikant. Erst am Tag
nach der Operation (Tag 4, p = 0,004) lässt sich ein hochsignifikanter Unterschied dahingehend
feststellen, dass unter der Therapie mit Firocoxib häufiger ein Fibrinerguss in der vorderen
Augenkammer vorhanden war.
Abbildung 4.15 zeigt das Auftreten von Exsudat an Tag 4, Abbildung 4.16 zeigt die absoluten
Häufigkeiten
von
Fibrin
in
der
vorderen
Augenkammer
über
den
gesamten
Behandlungszeitraum unabhängig von den vergebenen Scores.
90
IV. Ergebnisse
20
18
absolute Häufigkeit
16
14
12
10
Firocoxib (n=20)
8
6
Phenylbutazon (n=20)
4
2
0
0
1
2
3
Score
Abb. 4.15: Absolute Häufigkeiten der Scores für Exsudat in der vorderen Augenkammer am Tag nach
der Parazentese (Tag 4)
absolute Häufigkeit
20
15
Parazentese
10
Firocoxib (n=20)
Phenylbutazon (n=20)
5
0
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.16: Absolute Häufigkeiten des Parameters Exsudat in der vorderen Augenkammer nach der Parazentese
über den gesamten Behandlungszeitraum
Bei einem Patienten stellte sich unter Firocoxib-Therapie postoperativ eine hochgradige
Einblutung in die vordere Augenkammer ein. Zusätzlich war ein ca. 0,8 x 1 cm großer
Hornhautdefekt erkennbar. Dieser Patient fiel allerdings durch eine erschwerte Aufstehphase
mit mehrfachem Niederstürzen trotz Unterstützung mit Seilen an Kopf und Schweif auf. Die
Einblutung und der Hornhautdefekt sind daher vermutlich traumatisch bedingt und nicht auf die
vorbehandelnde Medikation zurückzuführen. Der Defekt war nach einem Tag wieder
vollständig verschlossen, das Blut war nach 2 Tagen komplett resorbiert.
91
IV. Ergebnisse
Abbildung 4.17 zeigt den Verlauf der Score-Mittelwerte über den gesamten Behandlungszeitraum.
1,50
Mittwelwert
1,20
Parazentese
0,90
Firocoxib
0,60
Phenylbutazon
0,30
0,00
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.17: Verlauf der Mittelwerte für den Parameter Exsudat in der vorderen Augenkammer bei Parazentesen
über den gesamten Behandlungszeitraum
Es ist ein deutlicher Unterschied im zeitlichen Kurvenverlauf für die Fibrinexsudation in der
vorderen Augenkammer erkennbar. Der Mittelwert der Fläche unter der Kurve für Firocoxib
beträgt 26,40, während er für Phenylbutazon nur 11,15 beträgt. Dieser Unterschied erwies sich
jedoch als nicht statistisch signifikant (p = 0,175).
4.1.2.4 Abwehr beim Eingeben von Augensalben
Ähnlich wie bei den Vitrektomien stellte die Abwehr bei der Salbeneingabe keinen guten
Parameter für die Schmerzhaftigkeit nach der Parazentese dar, da sowohl vor als auch nach der
Operation das Abwehrverhalten nahezu identisch war. Es bestand kein Unterschied zwischen
den beiden Medikamenten.
92
IV. Ergebnisse
4.1.2.5 Bindehautrötung
Gerötete Bindehäute waren bei einigen Patienten schon vor der Operation erkennbar. So
zeigten von den jeweils 20 Patienten pro Medikamenten-Gruppe 5 Patienten (25,0 %), die mit
Firocoxib behandelt wurden, am Tag vor der Operation eine geringgradige Rötung (Score 1)
der Konjunktiven. In der Phenylbutazon-Gruppe waren die Bindehäute von 9 Patienten (45 %)
geringgradig und von 2 Patienten sogar mittelgradig gerötet (Score 2).
Zwei Stunden nach der Parazentese zeigten 11 der 20 Patienten (55 %) der Firocoxib-Gruppe
eine geringgradige Rötung der Konjunktiven, während sich die Bindehäute der übrigen 9
Patienten blass rosa darstellten. In der Phenylbutazon-Gruppe hatten 16 Patienten (80 %)
geringgradig gerötete, ein Patient sogar mittelgradig gerötete Bindehäute. Nur bei 3 Patienten
konnte keine vermehrte Rötung festgestellt werden. Zu diesem Zeitpunkt war der Unterschied
zwischen den beiden Medikamenten aber nicht statistisch signifikant (p = 0,082).
Acht Stunden nach der Operation zeigten unter Firocoxib-Therapie insgesamt 10 der 20
Patienten eine geringgradige Bindehautrötung, die übrigen 10 waren unauffällig. Von den 20
mit Phenylbutazon behandelten Pferden wiesen 18 eine geringgradige Bindehautrötung auf, nur
bei zwei Patienten wurden die Bindehäute als nicht gerötet eingestuft. Höhere Werte als ein
Score von 1 wurde allerdings bei keinem Patienten vergeben. Zu diesem Zeitpunkt war die
Häufigkeitsverteilung der Scores für die Bindehautrötung signifikant unterschiedlich
(p = 0,014) zwischen den beiden Medikamenten. Mit Hilfe des U-Test ergab sich ebenfalls ein
signifikanter Unterschied (u = 2,73, entspricht p = 0,010).
Am Tag nach der Operation war in der Firocoxib-Gruppe noch bei 7 der 20 Patienten (35 %)
eine geringgradige Rötung der Konjunktiven zu vermerken, in der Phenylbutazon-Gruppe bei
12 Patienten (60 %). Dieser Unterschied ist nicht mehr als statistisch signifikant einzustufen
(p = 0,113). Abbildung 4.18 stellt das Auftreten einer Bindehautrötung in der ParazenteseGruppe grafisch dar.
93
IV. Ergebnisse
20
Parazentese
18
absolute Häufigkeit
16
14
12
10
Firocoxib (n=20)
8
Phenylbutazon (n=20)
6
4
2
0
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.18: Absolute Häufigkeiten des Parameters Bindehautrötung nach der Parazentese über den gesamten
Behandlungszeitraum
4.1.2.6 Glaskörpertrübung und entzündliche Einlagerungen im
Glaskörperraum
Da eine Parazentese nur durchgeführt wurde, wenn die Befunde im inneren Auge nicht
eindeutig für eine equine rezidivierende Uveitis sprachen, lagen meist keine bzw. kaum
entzündliche Einlagerungen im Glaskörperraum vor und der Glaskörperraum war in den
meisten Fällen nicht oder nur geringgradig getrübt. Diese Befunde waren unabhängig von den
verwendeten Medikamenten und werden im Folgenden nicht weiter beurteilt.
4.1.2.7 Photophobie, Hornhauttrübung, Gefäßeinsprossung, Pupillenweite
Auch bei der Durchführung einer Parazentese sollte keine akute Entzündung vorliegen. Aus
diesem Grund sind diese Parameter wie auch schon in der Vitrektomie-Gruppe zu
vernachlässigen.
94
IV. Ergebnisse
4.1.2.8 Gesamtscore
In der Gruppe der Parazentesen wurden geringere Gesamtscores erreicht, als in der
Vitrektomie-Gruppe auch wenn der höchstmögliche Score zu jedem Untersuchungszeitpunkt
ebenfalls 36 betrug. Dieser Wert wurde nie erreicht. Der höchste vergebene Gesamtscore war
ein Wert von 16 (8 Stunden bzw. ein Tag post OP). Dies betraf ein Pferd, bei dem neben dem
Verdacht einer equinen rezidivierenden Uveitis ein Glaukom mit milchiger Hornhauttrübung,
deutlicher Gefäßeinsprossung und massiver Schmerzhaftigkeit des Auges vorlag.
Allgemein war der Gesamtscore schon zu Behandlungsbeginn (Tag 1) in der PhenylbutazonGruppe etwas höher als in der Firocoxib-Gruppe. In Tabelle 4.7 werden die Mittelwerte der
errechneten Gesamtscores für jeden Behandlungstag sowie die zugehörigen Signifikanzen
aufgelistet. Es bestand zu keinem Untersuchungszeitpunkt ein signifikanter Unterschied der
Mittelwerte zwischen den beiden Medikamenten.
Tab. 4.7:
Mittelwerte der Gesamtscores sowie zugehörige Signifikanzen in der Parazentesegruppe über den
gesamten Behandlungszeitraum
Tag 1
Tag 2
Tag 3-2h
Tag 3-8h
Tag 4
Tag 5
Firocoxib
2,8
2,8
4,3
3,7
3,0
2,5
Phenylbutazon
5,0
4,4
5,2
4,7
3,8
3,6
Signifikanz p
0,087
0,067
0,270
0,217
0,311
0,223
In Abbildung 4.19 wird der Verlauf der Mittelwerte grafisch dargestellt.
95
Mittelwert
IV. Ergebnisse
10,00
9,00
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
Parazentese
Firocoxib
Phenylbutazon
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.19: Verlaufskurve der Mittelwerte des Gesamtscores in der Parazentese-Gruppe
Die Kurven in Abbildung 4.19 verlaufen über den gesamten Behandlungszeitraum nahezu
parallel mit von Beginn an etwas höheren Werten in der Phenylbutazon-Gruppe. Der
Mittelwert der Fläche unter der Kurve beträgt für Firocoxib x = 134,10, für Phenylbutazon
x = 176,90. Dieser Unterschied ist allerdings ohne klinische Relevanz (p = 0,337).
Auch in der Parazentese-Gruppe wurden die addierten Gesamtscores in 3 Gruppen eingeteilt.
Hier galten ebenfalls Gesamtwerte von 0 bis 5 als geringgradige, Werte von 6 bis 10 als
mittelgradige und Werte über 10 als hochgradige Schmerz- und Entzündungsanzeichen.
Tabelle 4.8 gibt einen Überblick über die Verteilung in diesen 3 Gruppen. Auch in der
Parazentese-Gruppe wurden die höchsten Gesamtscores 2 Stunden post OP vergeben.
Abbildung 4.20 stellt die Verteilung zu diesem Zeitpunkt grafisch dar.
Tab. 4.8:
Häufigkeitsverteilung in den 3 Gruppen des Gesamtscores in der Parazentese-Gruppe
Gruppe
Tag 1
Tag 2
Tag 3-2h Tag 3-8h
Tag 4
Tag 5
Firocoxib
0-5
13
18
14
16
19
14
n = 20
6 - 10
2
2
6
4
1
1
> 10
0
1
0
0
0
0
Phenylbutazon
0-5
6
12
14
16
16
13
n = 20
6 - 10
5
7
5
3
2
3
> 10
1
1
1
1
1
1
96
IV. Ergebnisse
20
18
16
Patienten
14
12
10
Firocoxib (n=20)
8
Phenylbutazon (n=20)
6
4
2
0
0-5
6-10
>10
gruppierte Gesamtscores
Abb. 4.20: Verteilung der Patienten auf die 3 Gruppen der Gesamtscores zwei Stunden nach der Parazentese
Die Abbildungen 4.21 stellt die absoluten Häufigkeiten aller aufgetretenen Gesamtscores zwei
Stunden nach der Parazentese dar.
n = 20
Gesamtscore 2 Tage nach der Parazentese
Gesamtscore 2 Tage nach der Parazentese
n = 20
absolute Häufigkeit
absolute Häufigkeit
Abb. 4.21: Verteilungsdiagramm der Gesamtscores zwei Stunden nach der Parazentese
97
IV. Ergebnisse
4.1.3 Akute Entzündung
In der Gruppe der akuten Entzündungen wurden insgesamt 32 Patienten mit unterschiedlichen
Krankheitsbildern zusammengefasst. Darunter fielen 16 Pferde mit einer akuten Uveitis, wovon
jeweils 8 mit Firocoxib bzw. Phenylbutazon systemisch behandelt wurden, 5 Pferde mit einem
Glaukom, welches konservativ behandelt wurde (2 mal Firocoxib, 3 mal Phenylbutazon),
4 Pferde mit einem Glaukom, bei denen eine Laserzyklokoagulation durchgeführt wurde (1 mal
Firocoxib, 3 mal Phenylbutazon), sowie 7 Pferde mit einer Keratitis, von denen 2 Pferde
systemisch mit Firocoxib und 5 mit Phenylbutazon behandelt wurden. Die lokale Therapie mit
Augensalben und –tropfen wurde je nach Bedarf angepasst.
Aufgrund der geringen Fallzahlen bei den einzelnen Krankheitsbildern, wurden alle
Erkrankungen unter dem Begriff „akute Entzündung“ zusammengefasst und gemeinsam
ausgewertet. Einige Patienten wurden über einen längeren Zeitraum entzündungshemmend
behandelt. Für eine bessere Vergleichbarkeit wurden für alle Patienten ausschließlich die ersten
fünf Behandlungstage zur Auswertung herangezogen.
4.1.3.1 Lidkneifen
Aufgrund der unterschiedlichen Erkrankungen war schon zu Behandlungsbeginn Lidkneifen in
unterschiedlichen Intensitäten zu erkennen. In der Firocoxib-Gruppe zeigten 3 der 13 Patienten
(23,1 %) geringgradiges Lidkneifen (Score 2) und ebenfalls 3 Patienten (23,1 %) mittelgradiges
Lidkneifen (Score 2). Die übrigen Patienten hatte das betroffene Auge vollständig geöffnet. In
der Phenylbutazon-Gruppe war bei 7 der 19 Patienten (36,8 %) geringgradiges und bei 3
Patienten (15,8 %) mittelgradiges Lidkneifen erkennbar, während die übrigen 9 Patienten
keinerlei Lidkneifen zeigten.
Am dritten Behandlungstag zeigten unter Firocoxib-Therapie noch 2 Patienten geringgradiges
sowie 3 Patienten mittelgradiges Lidkneifen, während unter Phenylbutazon-Therapie noch 11
Patienten geringgradiges Lidkneifen zeigten, ein Score von 2 wurde in dieser Gruppe zu diesem
Zeitpunkt nicht mehr vergeben.
Zu keinem Untersuchungszeitpunkt bestand ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden
Medikamenten.
98
IV. Ergebnisse
4.1.3.2 Lidschwellung, Tränenfluss, Photophobie
Lidschwellung und Tränenfluss trat jeweils nur bei Einzelpatienten auf. Hierbei waren
besonders die Glaukompatienten, die einer Laserzyklokoagulation unterzogen wurden (1 mal
geringgradiger, 2 mal mittelgradiger, 1 mal hochgradiger Tränenfluss nach der Operation)
betroffen. Es ließ sich aber kein Unterschied zwischen den beiden verwendeten systemischen
Antiphlogistika erkennen.
Es reagierten auch nur ein Pferd mit akuter Uveitis und ein Pferd, das unter einem Glaukom litt,
mit vermehrter Lichtscheue. Beim ersten Pferd hielt dieser Zustand nur einen Tag an, beim
zweiten veränderte sich die Photophobie über den gesamten Untersuchungszeitraum nicht. Ein
Zusammenhang zu den verwendeten Antiphlogistika konnte nicht festgestellt werden.
4.1.3.3 Hornhauttrübung, Gefäßeinsprossung
Bis auf zwei Patienten zeigten alle Pferde in der Gruppe der akuten Entzündungen am ersten
Behandlungstag Hornhauttrübungen verschiedener Intensität.
Tabelle 4.9 zeigt die Verteilung der Scores in dieser Gruppe, aufgeteilt nach den einzelnen
Erkrankungsbildern.
Tab. 4.9:
Absolute Häufigkeiten des Vorkommens von Hornhauttrübungen bei den jeweiligen Krankheitsbildern der akuten Entzündung am ersten Behandlungstag
Score Hornhauttrübung (absolute Häufigkeit)
Diagnose
Uveitis
Glaukom
Keratitis
Gesamt
Medikament
0
1
2
3
Firocoxib
1
3
4
0
Phenylbutazon
0
6
1
0
Firocoxib
0
0
1
2
Phenylbutazon
0
0
3
3
Firocoxib
1
0
1
0
Phenylbutazon
0
4
1
0
Firocoxib
2
3
6
2
Phenylbutazon
0
10
5
3
99
IV. Ergebnisse
Am dritten Behandlungstag wiesen bereits 3 Patienten in der Firocoxib-Gruppe und 6 in der
Phenylbutazon-Gruppe eine ungetrübte Hornhaut auf. Die Hornhaut von 5 Patienten unter
Firocoxib-Therapie und 6 unter Phenylbutazon-Therapie war noch hauchartig (Score 1) getrübt.
3 Patienten, die mit Firocoxib systemisch behandelt wurden, sowie 4 Patienten, die
Phenylbutazon erhielten, hatten noch eine rauchig getrübte Hornhaut (Score 2), während eine
milchige Hornhauttrübung (Score 3) nur noch bei einem Patienten in der Firocoxib-Gruppe und
2 Patienten in der Phenylbutazon-Gruppe vorhanden war.
Es bestand zu keinem Untersuchungszeitpunkt weder für die einzelnen Krankheitsbilder
getrennt, noch für die Gesamtheit der akuten Entzündungen ein signifikanter Unterschied
zwischen den verwendeten systemischen Antiphlogistika.
Ähnliche Beobachtungen wurden für die Gefäßeinsprossung in die Hornhaut gemacht.
In Tabelle 4.10 werden die Häufigkeiten der vergebenen Scores für die Gefäßeinsprossung an
Tag 1 und Tag 3 aufgelistet.
Tab. 4.10: Absolute Häufigkeiten des Vorkommens einer Gefäßeinsprossung bei den jeweiligen Krankheitsbildern der akuten Entzündung am ersten Behandlungstag
Score Gefäßeinsprossung (absolute Häufigkeit)
Diagnose
Uveitis
Glaukom
Keratitis
Gesamt
Medikament
0
1
2
3
Tag 1
Tag 3
Tag 1
Tag 3
Tag 1
Tag 3
Tag 1
Tag 3
Firocoxib
4
6
1
1
1
0
2
0
Phenylbutazon
6
7
1
0
0
0
1
0
Firocoxib
2
2
0
0
0
0
1
1
Phenylbutazon
2
1
1
2
2
3
1
0
Firocoxib
1
1
0
0
0
1
1
0
Phenylbutazon
0
0
0
1
1
3
4
1
Firocoxib
7
9
1
1
1
1
4
1
Phenylbutazon
8
8
2
3
3
6
6
1
Auch bei der Gefäßeinsprossung bestand zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied
zwischen der Wirkung von Firocoxib und Phenylbutazon.
Abbildung 4.22 zeigt den zeitlichen Verlauf der Mittelwerte für den Parameter
Gefäßeinsprossung. Hier fallen die Mittelwerte unter Firocoxib subjektiv schneller ab als unter
Phenylbutazon-Therapie. Der Mittelwert der Fläche unter der Kurve der Gefäßeinsprossung
100
IV. Ergebnisse
beträgt für die Firocoxib-Therapie 2,00 und für Phenylbutazon 4,11. Bei den vorhandenen
Fallzahlen ist dieser Unterschied nicht als statistisch signifikant anzusehen (p = 0,325)
2,00
1,80
1,60
1,37
Mittelwert
1,40
1,20
1,21
1,15
1,13
1,20
1,00
0,85
1,00
Firocoxib
0,80
0,50
0,60
0,40
Phenylbutazon
0,14
0,25
0,20
0,00
1
2
3
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.22: Verlaufskurve der Mittelwerte für die Gefäßeinsprossung in der Gruppe der akuten Entzündungen
4.1.3.4 Exsudat in der vorderen Augenkammer
Innerhalb der Gruppe der akuten Entzündungen war nur bei Patienten mit akuter Uveitis zu
Behandlungsbeginn entzündliches Exsudat in der vorderen Augenkammer erkennbar. Von den
16 Pferden erhielten jeweils 8 Firocoxib bzw. Phenylbutazon als systemische antiphlogistische
Therapie. In der Firocoxib-Gruppe wiesen 2 Pferde einen hochgradigen Fibrinerguss in der
vorderen Augenkammer auf (Score 3), bei den übrigen 6 war die vordere Augenkammer frei
von fremdem Inhalt. In der Phenylbutazon-Gruppe lag bei 2 Patienten ein geringgradiger
(Score 1) sowie bei 3 Patienten ein mittelgradiger (Score 2) Fibrinerguss vor.
Unter der Firocoxib-Therapie entwickelten 2 zusätzliche Pferde am zweiten Behandlungstag
einen mittelgradigen Fibrinerguss, unter der Phenylbutazon-Therapie nahm das zuvor bei zwei
Patienten als mittelgradig eingestufte entzündliche Material am zweiten Behandlungstag noch
deutlich zu und wurde nun als hochgradig (Score 3) eingestuft.
Im weiteren Behandlungsverlauf wurde das fibrinöse Exsudat zunehmend weniger. Am dritten
Tag wiesen unter Firocoxib-Therapie nur noch 3 Patienten einen mittelgradigen Fibrinerguss
auf, bei den übrigen war die vordere Augenkammer wieder frei von fremdem Inhalt. In der
Phenylbutazon-Gruppe wiesen noch 2 Patienten einen geringgradigen, 1 Patient einen
mittelgradigen und 1 Patient einen hochgradigen Fibrinerguss auf.
101
IV. Ergebnisse
Es bestand zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied in der Häufigkeitsverteilung der
vergebenen Scores zwischen den beiden Medikationsgruppen.
4.1.3.5 Glaskörpertrübung und entzündliche Einlagerungen im
Glaskörperraum
Die Trübung des Glaskörperraums sowie darin vorhandene entzündliche Einlagerungen wurden
ebenfalls nur für Patienten mit einer akuten Uveitis beurteilt. Beim Vorliegen eines Glaukoms
oder einer Keratitis konnte der Glaskörperraum aufgrund der Hornhauttrübung oft nicht sicher
beurteilt werden.
Der Grad der Glaskörpertrübung an Tag 1 (n = 16) und Tag 3 (n = 14) bei Patienten mit akuter
Uveitis ist in Tabelle 4.11 aufgelistet.
Tab. 4.11: Glaskörpertrübung bei akuter Uveitis an Behandlungstag 1 und 3 (absolute Häufigkeiten)
Tag 1
Score
Unter
Tag 3
Firocoxib
Phenylbutazon
Firocoxib
Phenylbutazon
(n = 8)
(n = 8)
(n = 7)
(n = 7)
0
2
1
2
3
1
1
2
3
0
2
3
2
0
3
3
2
3
2
1
beiden
Medikamenten
konnte
subjektiv
eine
zunehmende
Aufklarung
des
Glaskörperraums erkannt werden. An den einzelnen Tagen bestand kein signifikanter
Unterschied zwischen Firocoxib und Phenylbutazon.
Es lagen sowohl bei den Patienten mit akuter Uveitis als auch bei einzelnen Patienten, die an
einem Glaukom oder einer Keratitis litten, entzündliche Einlagerungen im Glaskörperraum vor.
Diese ließen sich aber durch die antiphlogistische Therapie nicht beeinflussen und blieben über
den gesamten Behandlungszeitraum unverändert bestehen. Sie werden deshalb hier nicht weiter
aufgeführt.
102
IV. Ergebnisse
4.1.3.6 Bindehautrötung
Das Vorkommen einer Bindehautrötung am ersten und dritten Behandlungstag bei allen
Patienten in der Gruppe der akuten Entzündungen ist in Tabelle 4.12 aufgelistet.
Tab. 4.12: Bindehautrötung bei „akuter Entzündung“ an Behandlungstag 1 und 3 (absolute Häufigkeiten)
Tag 1
Score
Tag 3
Firocoxib
Phenylbutazon
Firocoxib
Phenylbutazon
(n = 13)
(n = 19)
(n = 12)
(n = 18)
0
7
7
7
5
1
3
9
4
11
2
2
3
1
2
3
1
0
0
0
Die Bindehautrötung blieb bei den meisten Patienten über einen längeren Zeitraum
unverändert. An den einzelnen Behandlungstagen bestand kein signifikanter Unterschied
zwischen den beiden verwendeten entzündungshemmenden Medikamenten.
4.1.3.7 Abwehr beim Eingeben von Augensalben
Die Abwehr bei der Verabreichung von Augensalben war auch in dieser Gruppe stark abhängig
vom jeweiligen Naturell der Pferde und änderte sich über den Untersuchungszeitraum kaum. Es
bestand zu keinem Zeitpunkt ein Zusammenhang zwischen der Abwehr und der jeweiligen
Medikationsgruppe.
4.1.3.8 Pupillenweite
Die Pupillenweite stellte auch in der Gruppe der akuten Entzündungen keinen verlässlichen
Parameter für Schmerz oder Entzündung dar. Die Werte veränderten sich bedingt durch
medikamentöse Weitstellung über den Behandlungszeitraum kaum. In der Gruppe der
Uveitiden lagen zudem oft auch Verklebungen der Iris mit der Linsenvorderfläche vor.
103
IV. Ergebnisse
4.1.3.9 Gesamtscore
Auch in der Gruppe der akuten Entzündungen war der höchstmögliche zu erreichende
Gesamtscore an allen Untersuchungstagen 36. Der höchste tatsächlich vorkommende Wert in
dieser Gruppe war ein Wert von 26 am zweiten Behandlungstag. Das betroffene Pferd wurde
wegen des Verdachts auf eine periodische Augenentzündung in der Klinik vorgestellt (zu
diesem Zeitpunkt Gesamtscore 11). Unter der vorbereitenden Behandlung zur Parazentese mit
Firocoxib als systemischem Antiphlogistikum erlitt das Pferd am zweiten Behandlungstag
einen akuten Schub einer inneren Augenentzündung mit massiver Schmerzhaftigkeit,
Fibrinexsudation in die vordere Augenkammer und hochgradiger Glaskörpertrübung. Aufgrund
der längeren Erfahrung mit Phenylbutazon wurde das Pferd auf eine Behandlung mit diesem
Medikament in Kombination mit Prednisolon und Enrofloxacin umgestellt und von der
weiteren klinischen Beurteilung im Rahmen dieser Studie ausgeschlossen.
Am ersten Untersuchungstag wurde als höchster Score 5 mal ein Wert von 15 erreicht. Alle 5
Patienten litten unter einer akuten Uveitis. 3 dieser Pferde wurden mit Firocoxib, 2 mit
Phenylbutazon behandelt.
In Tabelle 4.13 sind die Mittelwerte der Gesamtscores bis zum dritten Untersuchungstag
aufgelistet und werden in Abbildung 4.23 grafisch dargestellt.
Tab. 4.13: Mittelwerte der Gesamtscores sowie zugehörige Signifikanzen in der Gruppe der akuten Entzündung
Tag 1
Tag 2
Tag 3
Tag 4
Tag 5
Firocoxib
9,69
9,85
8,17
5,57
5,50
Phenylbutazon
10,05
9,00
8,11
6,63
7,30
Signifikanz p
0,814
0,652
0,966
0,428
0,306
Es wird deutlich, dass die Mittelwerte deutlich höher liegen, als in der Vitrektomie- und
Parazentese-Gruppe, in denen davon ausgegangen wird, dass die Augen zumindest vor der
Operation weitestgehend reizfrei waren. Es lässt sich aber bei den akuten Entzündungen zu
keinem Untersuchungszeitpunkt ein signifikanter Unterschied zwischen den Mittelwerten in
den beiden Medikamenten-Gruppen feststellen.
104
IV. Ergebnisse
16,00
14,00
Mittelwert
12,00
10,00
8,00
Firocoxib
6,00
Phenylbutazon
4,00
2,00
0,00
1
2
3
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.23: Verlaufskurve der Mittelwerte des Gesamtscores in der Gruppe der akuten Entzündungen
Auch im zeitlichen Verlauf unterscheiden sich die Kurven nur wenig. Der Mittelwert der
Fläche unter der Kurve des Gesamtscores beträgt für Firocoxib 26,08, für Phenylbutazon 29,21.
Auch in dieser Gruppe wurden die Gesamtscores in 3 Gruppen eingeteilt. Die Verteilung auf
diese 3 Gruppen am ersten und dritten Behandlungstag wird exemplarisch in Abbildung 4.24
und 4.25 dargestellt.
18
16
14
Anzahl
12
10
10
8
7
8
6
4
Firocoxib (n=12)
Phenylbutazon (n=18)
4
2
1
2
0
0-5
5-10
>10
gruppierte Gesamtscores
Abb. 4.24: Verteilung der Patienten auf die 3 Gruppen der Gesamtscores am ersten Behandlungstag in der
Gruppe der akuten Entzündungen
105
IV. Ergebnisse
18
16
14
11
Anzahl
12
10
Firocoxib (n=12)
8
4
Phenylbutazon (n=18)
5
6
4
3
4
3
2
0
0-5
6-10
>10
gruppierte Gesamtscores
Abb. 4.25: Verteilung der Patienten auf die 3 Gruppen der Gesamtscores am dritten Behandlungstag in der
Gruppe der akuten Entzündungen
4.1.4 Allgemeinbefinden / Nebenwirkungen
Das Allgemeinbefinden, offensichtliche Anzeichen für Nebenwirkungen sowie die Abwehr bei
der oralen Eingabe der Medikamente wurden für alle drei Gruppen (Vitrektomie, Parazentese,
akute Entzündung) gemeinsam ausgewertet. Aufgrund der Tatsache, dass einige Patienten
zuerst in der Parazentese- und später in der Vitrektomiegruppe untersucht wurden, wurde das
Allgemeinbefinden in insgesamt 133 Fällen beurteilt.
4.1.4.1 Allgemeinbefinden
Zu Behandlungsbeginn waren nahezu alle Patienten bei ungestörtem Allgemeinbefinden.
Lediglich 7 Patienten (4 in der Firocoxib-, 3 in der Phenylbutazon-Gruppe) zeigten sich nervös
oder wurden durch Verhaltensstörungen wie Kreislaufen oder Weben auffällig, wofür ein Score
von 1 vergeben wurde. Zwei Patienten (je einer in der Firocoxib- und Phenylbutazon-Gruppe)
waren matt und nahmen wenig Anteil an ihrer Umwelt, wofür sie einen Score von 2 erhielten.
Am dritten Untersuchungstag (in der Vitrektomie- und Parazentese-Gruppe 2 Stunden post OP)
waren 108 Patienten bei ungestörtem Allgemeinbefinden. Unter Firocoxib-Therapie erhielten 9
Patienten einen Score von 1 (nervös) und 3 Patienten einen Score von 2 (matt). In der
Phenylbutazon-Gruppe wurde 8 mal ein Score von 1 und einmal ein Score von 2 vergeben.
106
IV. Ergebnisse
An Tag 4 zeigte ein Patient ein hochgradig gestörtes Allgemeinbefinden (Score 3) mit
Koliksymptomatik. Dieser Patient wurde am Folgetag wegen einer konservativ nicht zu
behebenden Verlagerung des Colon ascendens über das Milz-Nieren-Band laparotomiert und
wurde von der weiteren Beurteilung ausgeschlossen.
Am letzten Untersuchungstag wurden 1 Pferd in der Firocoxib-Gruppe sowie 2 Pferde in der
Phenylbutazon-Gruppe mit einem Wert von 1 für das Allgemeinbefinden beurteilt. Unter der
Therapie mit Phenylbutazon erhielten 2 weitere Pferde einen Wert von 2.
Es bestand zu keinem Zeitpunkt ein auf die Antiphlogistika zurückführbarer, signifikanter
Unterschied im Allgemeinbefinden der Patienten.
4.1.4.2 Futteraufnahme
Zu Behandlungsbeginn fraßen nahezu alle Patienten (96,0 %) mit gutem Appetit. Am zweiten
Behandlungstag
ließ
sich
schon
ein
leichter
Unterschied
zwischen
den
beiden
Medikationsgruppen erkennen. So erhielten in der Firocoxib-Gruppe 3 Patienten (4,8 %) den
Wert 1 (zögerliche Futteraufnahme), 2 Patienten den Wert 2 (3,2 %) und ein Patient (1,6 %)
verweigerte die Futteraufnahme vollständig, wofür er den Wert 3 erhielt. In der PhenylbutazonGruppe fraßen 6 Patienten (8,7 %) nur zögerlich (Score 1), während die Scores 2 und 3 jeweils
einmal vergeben wurden.
Am deutlichsten war der Unterschied am fünften Behandlungstag. Zu diesem Zeitpunkt wiesen
in der Firocoxib-Gruppe 96,0 % (48 von 50 Patienten) einen guten Appetit auf, während nur
bei 2 Patienten ein Wert von 1 für eine etwas mäkelige Futteraufnahme verzeichnet wurde.
Unter Phenylbutazon-Therapie hingegen zeigten nur 84,2 % der Patienten eine ungestörte
Futteraufnahme, während 7 Patienten (12,3 %) nur wenig fraßen (Score 1), ein Score von 2
wurde einmal vergeben, ein Patient verweigerte die Futteraufnahme komplett (Score 3). Der
Unterschied zwischen den beiden Gruppen war aber auch zu diesem Zeitpunkt nicht statistisch
signifikant (p = 0,170).
107
IV. Ergebnisse
4.1.4.3 Kotkonsistenz, okkulte Blutung
Veränderungen der Kotkonsistenz traten nur in Einzelfällen auf und es konnte zu keinem
Zeitpunkt ein Zusammenhang zu den verwendeten Medikamenten hergestellt werden.
Lediglich Einzelpatienten wiesen vorübergehend sehr trockene, harte Kotballen (Score 1) auf
(z.B. Tag 4: 1 Patient unter Firocoxib-Therapie, 3 Patienten unter Phenylbutazon-Therapie,
Tag 5: 2 Patienten unter Phenylbutazon-Therapie, keiner unter Firocoxib-Therapie).
Ebenfalls Einzelpatienten setzten zeitweise leicht breiigen Kot ab (Score 2) (z.B. Tag 3: ein
Patient aus der Firocoxib-Gruppe, Tag 4 ein Patient aus der Phenylbutazon-Gruppe).
Der Haemoccult®-Tests (modifizierter Guajak-Test nach Greegor, Fa. Beckman Coulter)
lieferte nur bei einem Patienten am letzten Untersuchungstag ein positives Testergebnis
(Blaufärbung) als Hinweis auf eine okkulte Blutung, die auf eventuelle Ulzeration im MagenDarm-Trakt zurückzuführen sein könnte. Dieser Patient erhielt Firocoxib als systemisches
Antiphlogistikum. Bei einem mit Phenylbutazon behandelten Pferd lieferte der Test ein
zweifelhaftes Ergebnis.
4.1.4.4 Ulzerationen der Maulschleimhaut
Die in der Literatur sowohl für Firocoxib (EMMERICH et al., 2011) als auch für
Phenylbutazon (COLLINS und TYLER, 1985, TOBIN et al., 1986, BOOTHE, 2001,
UNGEMACH, 2010) beschriebenen Ulzerationen der Maulschleimhaut oder der umgebenden
Haut bei oraler Anwendung der Antiphlogistika konnte bei keinem Patienten im gesamten
Untersuchungsverlauf vermerkt werden.
4.1.4.5 Vena jugularis
Eine Beurteilung der Durchgängigkeit der Jugularvenen machte nur bei Pferden einen Sinn, bei
denen im Rahmen einer Operation ein venöser Zugang gelegt wurde. Diese Untersuchung
beschränkte sich daher wieder auf die Vitrektomie- und Parazentese-Patienten.
Im Rahmen der Eingangsuntersuchung wurden bei allen Patienten beide Jugularvenen auf ihre
Durchgängigkeit und Anstaubarkeit überprüft. Lediglich bei einem Patienten der FirocoxibGruppe ließ sich die linke Vene bereits zu diesem Zeitpunkt nur schlecht anstauen, die rechte
Vene dagegen war unauffällig.
108
IV. Ergebnisse
Die deutlichsten Venenveränderungen wurden zwei Stunden postoperativ verzeichnet. Es
konnten entweder geringgradige perivenöse Schwellungen bei vollständiger Anstaubarkeit der
Vene (Score 1) oder mittelgradige Schwellung mit schlechter Anstaubarkeit der Vene (Score 2)
erkannt werden. Ein vollständiger Verschluss der Vene oder ein palpierbarer Thrombus (Score
3) traten in keinem der Fälle auf.
Die Schwellungen gingen meist schon im Verlauf des nächsten Tages deutlich zurück. Tabelle
4.14 zeigt die Verteilung der vergebenen Scores für die Jugularvenen zwei Stunden, acht
Stunden und einen Tag post OP.
Tab. 4.14: Absolute Häufigkeiten der Scores für die Durchgängigkeit der V. jugularis 2h, 8h und 1 Tag
post OP
2 h post OP
Score
8 h post OP
1 Tag post OP
Firocoxib
Phenylbutazon
Firocoxib
Phenylbutazon
Firocoxib
Phenylbutazon
(n = 55)
(n = 55)
(n = 55)
(n = 55)
(n = 55)
(n = 55)
0
33
42
39
47
47
50
1
19
11
15
6
8
4
2
3
2
1
2
0
1
Zwei Tage nach der Operation war jeweils nur noch bei einem Patienten unter Firocoxib- bzw.
Phenylbutazon-Therapie eine geringgradige perivenöse Schwellung erkennbar.
In der Firocoxib-Gruppe wurde bei geringfügig mehr Patienten eine Schwellung im Bereich der
Punktionsstelle erkennbar, dieser Unterschied war aber zu keinem Zeitpunkt statistisch
signifikant (2h post OP: p = 0,179; 8h post OP: p = 0,072; 1 Tag post OP: p = 0,359).
4.1.4.6 Abwehr bei der oralen Eingabe der Antiphlogistika
Ohne Gegenwehr tolerierten nur Einzelpatienten die orale Eingabe der Medikamente. Das
Abwehrverhalten änderte sich nach der erstmaligen Eingabe kaum. Am zweiten
Behandlungstag reagierten in der Firocoxib-Gruppe 45 der 63 Patienten (71,4 %) mit
geringgradiger Abwehr (Score 1) mit dem Kopf und versuchten die Medikamente mit der
Zunge wieder loszuwerden. 12 Patienten dieser Gruppe (19,1 %) zeigten deutlichere Abwehr
(Score 2) wie Kopfschlagen und dem Versuch sich der Fixation zu entziehen. Nur 1 Patient, der
Firocoxib erhielt, musste mit Zwangsmaßnahmen wie einer Nasenbremse oder dem Aufziehen
109
IV. Ergebnisse
einer Halsfalte fixiert werden, um das Medikament verabreichen zu können (Score 3).
5 Patienten tolerierten die orale Medikation ohne jegliche Gegenwehr.
In der Phenylbutazon-Gruppe erhielten 48 der insgesamt 69 Patienten (69,6 %) einen Wert
von 1 für die orale Abwehr. 16 mal (23,2 %) wurde ein Score von 2 vergeben (hierunter
befanden sich auch 3 Patienten, die auf die Medikation mit deutlichem Speicheln über mehrere
Stunden nach der Eingabe reagierten). Bei 3 Patienten waren Zwangsmaßnahmen nötig
(Score 3). Nur zwei Patienten akzeptierten die Eingabe von Phenylbutazon ohne Abwehr.
Die vergebenen Scores an den Folgetagen waren nahezu identisch. Es bestand zu keinem
Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied zwischen der Reaktion auf die Eingabe von Firocoxib
oder Phenylbutazon.
Subjektiv ergab sich allerdings der Eindruck, dass Firocoxib etwas besser toleriert wurde als
Phenylbutazon.
Im Gegensatz dazu wurde von den verschiedenen behandelnden Tierärzten eine schlechtere
Applizierbarkeit der Firocoxib-haltigen Paste bemängelt. Aufgrund der unterschiedlichen
Konsistenz blieb die Phenylbutazon-haltige Paste besser im Maul der Pferde haften, während
von der Firocoxib-haltigen Paste öfter ein Teil wieder ausgespuckt wurde.
4.1.4.7 Pulsfrequenz
Tabelle 4.15 gibt einen Überblick über die Mittelwerte der Pulsfrequenzen zu den einzelnen
Untersuchungszeiträumen. Es wurden hierbei die Patienten aller Gruppen zusammengefasst.
Tag 3 der Patienten, die keiner Operation unterzogen wurden, ist unter Tag 3 – 2h post OP
integriert. In Abbildung 4.27 wird der Verlauf grafisch dargestellt.
Tab. 4.15: Mittelwerte der Pulsfrequenz in Schlägen pro Minute
Tag 1
Tag 2
Tag 3-2h
Tag 3-8h
Tag 4
Tag 5
Firocoxib
36,6
36,3
38,1
35,0
34,1
33,8
Phenylbutazon
34,6
33,6
35,4
34,6
33,3
32,8
Die Pulsfrequenzen sind normalverteilt. Zwei Stunden nach einer Operation (Tag 3 – 2h) ist die
Pulsfrequenz in der Firocoxib-Gruppe deutlich höher als in der Phenylbutazon-Gruppe, ein
signifikanter Unterschied lässt sich aber nicht feststellen.
110
IV. Ergebnisse
39
OP
Mittelwert Pulsfrequenz
(Schläge/min)
38
37
36
35
34
Firocoxib
33
Phenylbutazon
32
31
30
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.26: Verlaufskurve der Mittelwerte der Pulsfrequenz
In Abb. 4.26 ist deutlich der abweichende Kurvenverlauf zu Behandlungsbeginn und vor allem
2 Stunden nach der Operation zu erkennen. Im Zeitverlauf ergibt sich nach Berechnung der
Fläche unter der Kurve aber kein klinisch relevanter Unterschied (p = 0,755)
4.1.4.8 Atemfrequenz
Der Verlauf der Atemfrequenz gestaltete sich ähnlich wie bei der Pulsfrequenz mit einem
leichten Anstieg 2 Stunden nach einer erfolgten Operation.
In Tabelle 4.16 sind die Mittelwerte der Atemfrequenz an den einzelnen Behandlungstagen
aufgelistet. Auch hier sind die Werte aus der akuten Entzündungs-Gruppe am dritten
Behandlungstag unter Tag 3-2h mit aufgenommen.
In Abbildung 4.27 wird der Verlauf der Atemfrequenzen grafisch dargestellt.
Tab. 4.16: Mittelwerte der Atemfrequenz in Zügen pro Minute
Tag 1
Tag 2
Tag 3-2h
Tag 3-8h
Tag 4
Tag 5
Firocoxib
14,7
14,8
16,2
14,9
14,7
14,2
Phenylbutazon
13,3
13,5
14,2
14,2
14,3
14,0
Die Atemfrequenzen sind ebenfalls normalverteilt. Zwei Stunden nach einer erfolgten
Operation (Tag 3-2h) waren die Atemfrequenzen in der Firocoxib-Gruppe signifikant höher als
in der Phenylbutazon-Gruppe (p = 0,010).
111
Mittelwert Atemfrequenz (Züge/min)
IV. Ergebnisse
20
18
OP
16
14
Firocoxib
12
Phenylbutazon
10
8
1
2
3-2h
2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.27: Verlaufskurve der Mittelwerte der Atemfrequenz
4. ist ebenfalls der abweichende Kurvenverlauf 2 Stunden nach
In der Verlaufskurve in Abb. 4.27
einer Operation zu erkennen. Die Fläche unter der Kurve weist aber auch für die Atemfrequenz
keinen relevanten, auf die antiphlogistische Therapie zurückzuführenden Unterschied auf
(p = 0,657).
4.1.4.9 Gesamtscore
Zu einem Gesamtscore wurden
wurden die Werte für Allgemeinbefinden, Futteraufnahme,
Kotkonsistenz, Beschaffenheit der V. jugularis und Abwehr bei der oralen Applikation
zusammengefasst. Puls- und Atemfrequenz wurden für den Gesamtscore nicht berücksichtigt,
da sie stets in der Norm waren,
waren, wofür immer ein Wert von 0 vergeben werden müsste.
Ulzerationen der Maulschleimhaut traten bei keinem Pferd auf, deswegen leistete auch diese
Nebenwirkung keinen Beitrag
rag zum Gesamtscore. Der höchstmögliche
höchstmögliche Gesamtscore ist daher
ein Wert von 15, der jedoch nie erreicht wurde.
Nach einer Operation mussten die Patienten fünf Stunden hungern, daher fehlt der Wert für
Futteraufnahme zum Zeitpunkt 2 Stunden post OP (Tag 3 – 2h).
Die Abwehr bei der oralen Applikation wurde nur einmal täglich beurteilt (am Operationstag
vor der OP) und fehlt daher zum Zeitpunkt acht Stunden nach der OP (Tag 3 – 8h).
Zu diesen beiden Zeitpunkten ist der höchstmögliche Gesamtscore für die Nebenwirkungen
und das Allgemeinbefinden daher 12.
112
IV. Ergebnisse
Der höchste Wert in der Firocoxib-Gruppe war ein Gesamtscore von 8 am vierten
Behandlungstag. Dieses Pferd zeigte zu diesem Zeitpunkt Koliksymptomatik und wurde am
Folgetag wegen einer Hernia spatii lienorenalis laparotomiert. Der hohe Gesamtscore ist daher
nicht auf die Medikamentenwirkung zurückzuführen. Ansonsten war unter Firocoxib der
höchste Gesamtscore einmalig Wert von 7.
In der Phenylbutazon-Gruppe wurde bei 3 Patienten an 2 aufeinanderfolgenden Tagen ein
höchster Gesamtscore von 7 ermittelt.
Tabelle 4.17 gibt die Mittelwerte des Gesamtscores wieder, in Abbildung 4.28 wird der Verlauf
grafisch dargestellt.
Tab. 4.17 Mittelwerte des Gesamtscores für Allgemeinbefinden und Nebenwirkungen
Tag 1
Tag 2
Tag 3-2h
Tag 3-8h
Tag 4
Tag 5
Firocoxib
1,24
1,46
1,97
0,55
1,60
1,20
Phenylbutazon
1,32
1,49
1,74
0,55
1,94
1,68
Am fünften Behandlungstag ergibt sich in der Phenylbutazon-Gruppe ein signifikant höherer
Gesamtscore für Allgemeinbefinden bzw. Nebenwirkungen als in der Firocoxib-Gruppe
(p = 0,006). Der Unterschied an den übrigen Tagen ist nicht statistisch signifikant.
3
Mittelwert
2,5
2
1,5
Firocoxib
1
Phenylbutazon
0,5
0
1
2
3-2h
3-8h
4
5
Behandlungstag
Abb. 4.28: Verlaufskurve der Mittelwerte des Gesamtscores für Allgemeinbefinden und Nebenwirkungen
Die Kurven verlaufen annähernd parallel, erst ab Tag 4 lassen sich höhere Werte in der
Phenylbutazon-Gruppe grafisch darstellen. Über den gesamten Zeitverlauf weist die Fläche
unter der Kurve für Phenylbutazon und Firocoxib aber keinen relevanten Unterschied auf.
113
IV. Ergebnisse
Abbildung 4.29 stellt die absoluten Häufigkeiten der vorkommenden Gesamtscores am vierten
Gesamtscore Nebenwirkungen Tag 4
Gesamtscore Nebenwirkungen Tag 4
Behandlungstag grafisch dar.
absolute Häufigkeit
absolute Häufigkeit
Abb. 4.29: Verteilungsdiagramm der Gesamtscores der Nebenwirkungen an Tag 4
114
IV. Ergebnisse
4.2
Wirkstoffkonzentrationen
4.2.1 Wirkstoffkonzentration im Serum
Um die Verteilung der verabreichten Antiphlogistika näher zu untersuchen, wurden die
jeweiligen Wirkstoffkonzentrationen im Rahmen der Vitrektomie (durchschnittlich 2 Tage
nach Behandlungsbeginn) sowohl im Serum als auch im entnommenen Glaskörpermaterial mit
Hilfe einer Kombination aus Hochleistungsflüssigkeits-Chromatografie und Massenspektrometrie gemessen. Hierbei konnte im Serum der jeweils verabreichte Wirkstoff in allen
Proben nachgewiesen werden, und die ermittelten Serumkonzentrationen lagen bei allen
Patienten oberhalb der Quantifizierungsgrenze (Firocoxib: 10 ng/ml, Phenylbutazon 1 µg/ml).
Die Werte im Blutserum waren jedoch relativ starken individuellen Schwankungen
unterworfen. Für Firocoxib wurden ein Maximalwert von 204 ng/ml und ein Minimalwert von
21 ng/ml gemessen. Der Mittelwert der Serumkonzentrationen von Firocoxib betrugt
xF = 84,48 ng/ml (± 46,85 ng/ml). Bei den mit Phenylbutazon behandelten Pferden lag der
Maximalwert im Serum bei 32,5 µg/ml, der Minimalwert bei 2,7 µg/ml. Für Phenylbutazon
konnte ein Mittelwert von 11,84 µg/ml (± 6,02
µg/ml) ermittelt werden. Für beide
Medikamente liegt eine Normalverteilung vor.
Abbildung 4.30 stellt die Verteilung der Serumkonzentrationen der beiden Medikamente
Konzentration (μg/ml)
Konzentration (ng/ml)
grafisch dar.
Firocoxib
Phenylbutazon
Abb. 4.30: Boxplots der Serumkonzentrationen von Firocoxib (in ng/ml) und Phenylbutazon (in µg/ml)
115
IV. Ergebnisse
4.2.2 Wirkstoffkonzentration im Glaskörper
In allen im Rahmen der Vitrektomie gewonnenen Glaskörperproben konnten die zuvor
verabreichten Wirkstoffe nachgewiesen werden (Nachweisgrenze jeweils 0,2 ng/ml). In der
Firocoxib-Gruppe
lagen
die
Werte
allerdings
bei
2
Pferden
unterhalb
der
Quantifizierungsgrenze (LOQ für Firocoxib: 0,5 ng/ml). In der Phenylbutazon-Gruppe konnte
nur
bei
einem
Pferd
kein
quantitatives
Ergebnis
ermittelt
werden
(LOQ
für
Phenylbutazon: 0,5 ng/ml). Alle 3 Patienten mit nicht quantifizierbaren Werten wiesen
keinerlei Glaskörpertrübung auf und es wurden weniger als 4 Entzündungsschübe beobachtet.
Im Glaskörpermaterial unterlagen die Firocoxib-Konzentrationen geringeren individuellen
Schwankungen als die Phenylbutazon-Konzentrationen. Für beide Medikamente lag jedoch
eine Normalverteilung der Glaskörperkonzentrationen vor.
In der Firocoxib-Gruppe war der kleinste messbare Wert 6,0 ng/ml, der größte messbare Wert
lag bei 47 ng/ml. Der Mittelwert betrug 13,69 ng/ml (± 9,33 ng/ml).
Bei den mit Phenylbutazon behandelten Pferden wurde als kleinster Wert eine Konzentration
von
9,0 ng/ml
ermittelt,
der
Maximalwert
lag
bei
533 ng/ml.
Für
die
Phenylbutazonkonzentration ergab sich ein Mittelwert von 138,83 ng/ml (± 166,59 ng/ml).
In Abbildung 4.31 ist die Verteilung der beiden Medikamente im Glaskörpermaterial
dargestellt.
Konzentration (ng/ml)
Abb. 4.31: Boxplots der Glaskörperkonzentrationen von Firocoxib und Phenylbutazon
116
IV. Ergebnisse
4.2.3 Zusammenhang zwischen Serum- und Glaskörperkonzentration
Ein Ziel dieser Arbeit war es herauszufinden, ob eines der beiden verabreichten nichtsteroidalen Antiphlogistika sich in größerem Umfang im Glaskörper anreichert als das andere,
um eventuell eine Aussage zum therapeutischen Nutzen der Medikamente im Rahmen der ERU
und anderer Augenentzündungen treffen zu können. Aufgrund der sehr unterschiedlichen
Dosierungen von Firocoxib (0,1 mg/kg, einmal täglich) und Phenylbutazon (4 mg/kg, zweimal
täglich) kommen, wie unter 4.2.2 erläutert, auch im Glaskörperraum stark abweichende
Wirkstoffkonzentrationen für die beiden Medikamente an (
F = 13,69
ng/ml,
P = 138,83
ng/ml).
Aus diesem Grund ist es nicht möglich, lediglich die Konzentration im Glaskörper als Maß für
die Penetration ins Augeninnere zu betrachten.
Um die Anreicherung des jeweiligen Wirkstoffs im Glaskörperraum quantifizieren zu können,
wurden die Konzentrationen im Glaskörper mit den Konzentrationen im Serum ins Verhältnis
gesetzt, wie in vorangegangenen Studien ebenfalls beschrieben (WESSLING, 2004, HILTON
et al., 2011).
Für Firocoxib wurde ein Mittelwert des Glaskörper : Serum - Verhältnisses von 0,193 (± 0,154)
ermittelt. Für Phenylbutazon betrug der errechnete Mittelwert des Quotienten 0,013 (± 0,012).
In beiden Medikationsgruppen liegt eine Normalverteilung vor. Der Quotient als Maß für die
Anreicherung der Wirkstoffe im Glaskörpermaterial ist somit für Firocoxib um den Faktor
14,84 höher als für Phenylbutazon. Dieser Unterschied ist statistisch höchst signifikant
(p < 0,001).
Abbildung 4.32 stellt die Verteilung der ermittelten Quotienten grafisch dar.
Quotient Glaskörperkonzentration/Serumkonzentration
Abb. 4.32: Boxplots der Quotienten aus Glaskörper- und Serumkonzentrationen von Firocoxib und
Phenylbutazon
117
IV. Ergebnisse
Bei genauerer Betrachtung stellte sich allerdings heraus, dass bei Berechnung des
Pearson’schen Korrelationskoeffizienten kein direkter Zusammenhang zwischen der Serumund der Glaskörperkonzentration der verwendeten Wirkstoffe besteht (s. Tabelle 4.18)
Tab. 4.18: Korrelation zwischen den Wirkstoffkonzentrationen in Serum und Glaskörper
Mittelwert
Mittelwert
Konzentration
Konzentration
im Serum
im Glaskörper
(ng/ml)
(ng/ml)
Firocoxib (n=29)
84,48
13,69
0,099
0,609
Phenylbutazon (n=29)
11840,0
138,83
0,020
0,919
Pearson
Korrelations-
Signifikanz
p
koeffizient r
Die Abbildungen 4.33 und 4.34 stellen den Zusammenhang zwischen den Serum- und
Glaskörperkonzentrationen von Firocoxib und Phenylbutazon in Streudiagrammen dar. In
beiden Fällen kann kein tatsächlicher linearer Zusammenhang zwischen Serum- und
Glaskörperkonzentrationen der jeweiligen Wirkstoffe ausgemacht werden.
Abb. 4.33: Streudiagramm für die Serum- und Glaskörperkonzentrationen von Firocoxib
118
IV. Ergebnisse
Hier fällt auf, dass das Pferd mit der höchsten Serumkonzentration (204,0 ng/ml) nur eine sehr
geringe Konzentration von Firocoxib von 8,0 ng/ml im Glaskörper aufwies. Bei diesem Pferd
liegen keine Informationen über die Anzahl der Entzündungsschübe vor. Der Glaskörperraum
dieses Patienten stellte sich ungetrübt und frei von entzündlichen Einlagerungen dar, der
Gesamteiweißgehalt im Glaskörperraum lag mit 1,13 g/l im unteren Bereich.
Dagegen lag bei dem Pferd mit der höchsten Glaskörperkonzentration von Firocoxib
(47,0 ng/ml) nur eine verhältnismäßig geringe Serumkonzentration des Wirkstoffs von
72,0 ng/ml vor. Bei diesem Pferd sind vor der Operation bereits mindestens acht
Entzündungsschübe abgelaufen, das Auge war zum Zeitpunkt der Operation bereits stark
atrophiert. Der Glaskörperraum stellte sich hochgradig schmutzig gelblich getrübt dar und auch
der Gesamteiweißgehalt war mit 236 g/l der höchste in der gesamten Studie gemessene Wert.
Für Firocoxib beträgt der Korrelationskoeffizient nach Pearson für die Beziehung zwischen
Serum- und Glaskörperkonzentrationen r = 0,099. Daher kann nicht von einer Abhängigkeit
zwischen Serum- und Glaskörperkonzentrationen ausgegangen werden (p = 0,919)
Abb. 4.34: Streudiagramm für die Serum- und Glaskörperkonzentrationen von Phenylbutazon
119
IV. Ergebnisse
Auch in der Phenylbutazon-Gruppe fällt auf, dass die Patienten mit den höchsten gemessenen
Konzentrationen im Glaskörper nicht die höchsten Konzentrationen im Serum aufweisen. So
lag bei dem Patienten mit der höchsten Glaskörper-Phenylbutazon-Konzentration von
641 ng/ml lediglich eine Serumkonzentration von 15,2 µg/ml vor. Bei diesem Pferd lagen keine
Informationen über die bisherige Schubanzahl vor, der Glaskörperraum stellte sich aber
mittelgradig getrübt, mit hochgradigen entzündlichen Einlagerungen dar. Auch der
Gesamteiweißgehalt des Glaskörpermaterials war mit 7,70 g/l im oberen Bereich der
gemessenen Werte.
Im Gegensatz dazu konnte bei dem Patienten mit der höchsten Phenylbutazon-Konzentration
im Serum (31,5 µg/ml) nur eine sehr geringe Konzentration im Glaskörpermaterial von
32 ng/ml gemessen werden. Bei diesem Pferd waren zwar schon mindestens 4
Entzündungsschübe abgelaufen, der Glaskörperraum wies aber nur eine sehr dezente Trübung
und einen niedrigen Gesamteiweißgehalt von 2,27 g/l auf.
Für
Phenylbutazon
beträgt
der
Korrelationskoeffizient
für
Serum-
und
Glaskörperkonzentrationen r = 0,020. Bei einer Signifikanz von p = 0,609 kann ebenfalls nicht
von
einer
direkten
Abhängigkeit
zwischen
den
Konzentrationen
in
Serum
und
Glaskörpermaterial ausgegangen werden.
Als weiteres Maß für die Anreicherung der Wirkstoffe im Glaskörperraum wurde zusätzlich die
Konzentration im Glaskörper ins Verhältnis zur verabreichten Dosis pro Pferd berechnet. Dabei
wurde zunächst die jeweils verabreichte Dosis (Firocoxib: 0,1 mg/kg, Phenylbutazon 4 mg/kg)
mit dem ermittelten Gewicht der Patienten multipliziert, um die Gesamtmenge an Wirkstoff,
die sich theoretisch im Tier befinden sollte, zu erhalten. Im Anschluss wurde die gemessene
Glaskörperkonzentration durch diese Gesamtwirkstoffmenge / Tier dividiert.
Für Firocoxib lag der Mittelwert dieses Quotienten bei 3,08 · 10-4 /ml (± 2,26 · 10-4 /ml), der
Mittelwert für Phenylbutazon betrug 6,97 · 10-5 /ml (± 8,84 · 10-5 /ml).
Auch bei Berechnung dieses Quotienten zeigt sich eine bessere Anreicherung von Firocoxib
zumindest um den Faktor 4,41 in den Glaskörperraum als bei Phenylbutazon. Dieser
Unterschied ist ebenfalls als statistisch hochsignifikant anzusehen (p = 0,001).
In diesem Fall besteht für beide Medikamente eine positive Korrelation zwischen der
errechneten theoretischen Gesamtwirkstoffmenge im Körper und der Wirkstoffkonzentration
im Glaskörpermaterial (Firocoxib: r = 0,948, p < 0,001; Phenylbutazon: r = 0,971, p < 0,001).
120
IV. Ergebnisse
Da aufgrund der oralen Verabreichung der Medikamente und der unterschiedlichen
Bioverfügbarkeit der beiden Präparate nicht mit letzter Sicherheit gesagt werden kann, welche
Wirkstoffmenge tatsächlich im Blutkreislauf ankommt, beziehen sich die Korrelationen im
Folgenden trotzdem, wie auch in anderen Studien beschrieben, auf die tatsächlich messbaren
Serumkonzentrationen der Wirkstoffe.
4.3
Eiweißgehalt der Glaskörperproben
Um mögliche Einflussfaktoren auf die Wirkstoffanreicherung im Glaskörpererraum
aufzudecken, wurde zunächst aus allen gewonnenen unverdünnten Glaskörperproben der
Gesamteiweißgehalt bestimmt. Die Werte erstreckten sich von einem Minimum von 0,08 g/l
bis zu einem Maximum von 20,07 g/l. (Der höchste Wert von 236 g/l ist als Ausreißer bei
einem hochgradig veränderten, atrophierten Auge anzusehen und fällt aus der weiteren
Beurteilung heraus). Der Mittelwert lag bei 4,42 g/l (± 5,68 g/l). Es konnte ein Medianwert von
1,99 g/l ermittelt werden.
Für die weitere Auftrennung in die einzelnen Eiweißfraktionen und zur Beurteilung ihres
möglichen Einflusses auf die Wirkstoffkonzentrationen im Glaskörperraum wurde ab einem
Gesamteiweißgehalt von 5,0 g/l eine Elektrophorese der Glaskörperflüssigkeit durchgeführt
(Abbildung 4.35)
Abb. 4.35: Ergebnisausdruck einer Elektrophorese des Glaskörpermaterials zur Auftrennung der
Proteinfraktionen
121
IV. Ergebnisse
Insgesamt konnte aufgrund des teilweise zu niedrigen Gesamteiweißgehaltes von weniger als
5,0 g/l nur bei jeweils 10 Proben in der Firocoxib- und Phenylbutazon-Gruppe eine
Elektrophorese durchgeführt werden.
Bei den auswertbaren Elektrophoresen ergaben sich folgende in Tabelle 4.19 dargestellten
Werte für die einzelnen Eiweißfraktionen.
Tab. 4.19: Eiweißfraktionen im Glaskörperraum
Mittelwert
Minimum
Maximum
Albumin (g/l)
9,86
2,20
77,40
α1(g/l)
1,15
0,001
15,60
α2 (g/l)
3,80
0,20
66,80
β (g/l)
2,80
0,50
29,90
γ (g/l)
5,15
1,30
46,30
Die höchsten Werte wurden bei einem Patienten mit einer hgr. Atrophia bulbi als Spätfolge
einer
equinen
rezidivierenden
Uveitis
gemessen.
Bei
diesem
Auge
war
die
Glaskörperflüssigkeit bereits makroskopisch hochgradig getrübt und bräunlich verfärbt.
122
IV. Ergebnisse
4.4
Korrelationsanalyse
4.4.1 Zusammenhang zwischen Eiweißgehalt und Entzündungsanzeichen
In Zusammenhang mit dem Eiweißgehalt des Glaskörpergehalts ergaben sich die in
Tabelle 4.20 dargestellten Korrelationen. Da die Glaskörpertrübung nur makroskopisch in 4
Klassen (ungetrübt, gering-, mittel-, hochgradig getrübt) unterteilt werden konnte, wurde
hierfür der Korrelationskoeffizient nach Spearman (r‘) berechnet, während ansonsten der
Korrelationskoeffizient nach Pearson (r) berechnet wurde.
Tab. 4.20: Korrelation zwischen den Wirkstoffkonzentrationen in Serum und Glaskörper
untersuchter
Zusammenhang
Schubanzahl –
Gesamteiweißgehalt
Glaskörpertrübung –
Gesamteiweißgehalt
Glaskörpertrübung
Albumingehalt
Glaskörpertrübung –
β-Fraktion
Korrelationskoeffizient
Signifikanz
Interpretation
r = 0,349
p = 0,019
signifikant
r‘ = 0,829
p < 0,001
hochsignifikant
r‘ = 0,633
p = 0,003
hochsignifikant
r‘ = 0,571
p = 0,009
hochsignifikant
4.4.2 Zusammenhang zwischen Wirkstoffkonzentration und
Entzündungsanzeichen
Im Folgenden wurden die Zusammenhänge zwischen dem Quotient aus Glaskörper- und
Serumkonzentration der verabreichten Medikamente und verschiedenen Entzündungsanzeichen
am Auge (Glaskörpertrübung, entzündliche Einlagerungen, Gesamteiweißgehalt bzw. einzelne
Proteinfraktionen der Glaskörperflüssigkeit, Schubanzahl) analysiert.
123
IV. Ergebnisse
Für beide nicht-steroidalen Antiphlogistika besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen
dem Quotient aus Glaskörper- und Serumkonzentration und dem Grad der makroskopischen
Trübung der Glaskörperflüssigkeit, die im Rahmen der Vitrektomie ermittelt wurde. Für
Firocoxib ergibt sich ein Korrelationkoeffizient r = 0,394, was einer Signifikanz von p = 0,034
entspricht. Bei Phenylbutazon ist dieser Zusammenhang sogar hochsignifikant (p < 0,001,
r = 0,723).
Ebenso besteht für beide Medikamente ein hochsignifikanter Zusammenhang zwischen dem
Wirkstoffquotienten und dem Gesamteiweißgehalt des Glaskörpermaterials. Bei einem
Korrelationskoeffizienten von r = 0,605 für Firocoxib bzw. r = 0,595 für Phenylbutazon ergibt
sich für beide Medikamente eine Signifikanz von p = 0,001.
Im Gegensatz dazu konnte bei der gegebenen Fallzahl kein Zusammenhang zwischen dem
Konzentrationsquotienten und den mit Hilfe der Elektorophorese bestimmten Eiweißfraktionen
(Albumin-, α1-, α2-, β- und γ-Fraktion) festgestellt werden. Lediglich für Firocoxib lässt sich
ein Zusammenhang mit der γ-Fraktion erkennen (r = 0,662, p = 0,037).
Für Phenylbutazon besteht überdies eine Abhängigkeit zwischen dem Konzentrationsquotienten und dem makroskopisch bestimmten Grad der entzündlichen Einlagerungen im
Glaskörperraum (r = 0,510, p = 0,006). Dieser Zusammenhang konnte für den Wirkstoff
Firocoxib nicht beobachtet werden.
Zwischen dem Konzentrationsquotienten und der Anzahl der bisher abgelaufenen
Entzündungsschübe konnte weder für Firocoxib (r = 0,187, p = 0,406) noch für Phenylbutazon
(r = 0,199, p = 0,387) ein Zusammenhang festgestellt werden.
124
V. Diskussion
5.
Diskussion
In der vorliegenden Arbeit wurden insgesamt 110 Patienten, die wegen verschiedener
Augenerkrankungen in der Klinik für Pferde der Ludwig-Maximilians-Universität München
vorgestellt wurden, entweder mit Firocoxib oder Phenylbutazon als systemischem
Antiphlogistikum behandelt. Ziel der Arbeit war es, die Wirksamkeit dieser beiden Substanzen
bei Augenerkrankungen zu bewerten und eventuelle Unterschiede im Hinblick auf ihren
therapeutischen Nutzen bei verschiedenen Krankheitsbildern oder als Begleittherapie bei
Operationen am Pferdeauge darzustellen.
5.1
Diskussion der Methode
5.1.1 Medikamentenauswahl
Grundsätzlich wurden alle Patienten, die aufgrund verschiedener Augenerkrankungen oder
-operationen eine systemische antiphlogistische Therapie benötigten, in die Studie
aufgenommen. In der Vitrektomie-Gruppe wurden Patienten, die aufgrund einer massiven
Vorschädigung des betroffenen Auges oder einer, mit nicht-steroidalen Antiphlogistika alleine
nicht in den Griff zu bekommenden, akuten inneren Augenentzündung weitere systemische
Medikamente wie Antibiotika oder Glukokortikoide benötigten, aus der Studie ausgeschlossen.
In ihrem Fall wäre eine Veränderung der Schmerzhaftigkeit und Entzündungsanzeichen nicht
mit der nötigen Sicherheit einem der verwendeten Medikamente zuzuordnen gewesen.
Die Auswahl des zu verabreichenden Antiphlogistikums erfolgte in allen drei Untersuchungsgruppen (A: Vitrektomie; B: Parazentese; C: akute Entzündung) zufällig. Jedoch muss
angemerkt werden, dass der Hauptuntersucher zu jedem Zeitpunkt wusste, welches
Medikament bei welchem Pferd angewandt wurde. Um eine größere Objektivität zu erlangen,
wäre es von Vorteil gewesen, eine Doppelblindstudie durchzuführen. Dies war aber aufgrund
der sehr unterschiedlichen Applikationstuben nicht umsetzbar, da der Untersucher selbst die
Medikamente verabreichen musste, um auch die Abwehr bei der Eingabe als Indikator für die
Akzeptanz beurteilen zu können. Im Rahmen der Überprüfung der „inter-observer reliability“,
wurden alle Patienten von einer zweiten Person, unabhängig vom Hauptuntersucher beurteilt.
Diese Person wusste nicht, welches Medikament die betreffenden Pferde erhielten. Da die
125
V. Diskussion
beiden Untersucher in ihrer Bewertung sehr gut übereinstimmten (κ > 0,6), ist das
durchgeführte Vorgehen bei der Medikamentenvergabe als vertretbar anzusehen.
Die Untersuchung einer Kontrollgruppe ohne jegliche systemische entzündungshemmende
Therapie wäre zur Beurteilung der Beeinflussung der postoperativen Schmerz- und
Entzündungsreaktionen hilfreich gewesen. Im Sinne des Tierschutzes und um den
Operationserfolg und die Sehfähigkeit der Patienten nicht zu gefährden, wurde jedoch hierauf
verzichtet. In der Arbeit von WESSLING (2004) wurden drei Pferde ohne jegliche prä- und
postoperative Behandlung mit NSAIDs vitrektomiert. Alle drei Patienten fielen nach der
Operation durch Blepahrospasmus und ein deutlich erhöhtes Abwehrverhalten im Vergleich zu
den antiphlogistisch behandelten Pferden auf. Aufgrund dieser Erkenntnisse konnte auf eine
erneute Durchführung dieses Versuchsabschnitts verzichtet werden.
In der Gruppe der akuten Entzündungen konnte ebenfalls aus Tierschutzgründen und im
Hinblick auf den Therapieerfolg keine Negativkontrolle durchgeführt werden.
5.1.2 Dosierung der Antiphlogistika
Für den neu zugelassenen Wirkstoff Firocoxib wurde die optimale Dosis bisher nur für
orthopädische Indikationen ermittelt (BACK et al., 2009). Die empfohlene Dosierung wurde
auf einmal täglich 0,1 mg/kg festgelegt. Da bei Augenerkrankungen kaum Erfahrungen mit
diesem Wirkstoff vorliegen und in einer ähnlichen Studie zum Vergleich der Anreicherung von
Firocoxib und Flunixin-Meglumin im Kammerwasser von Pferden ebenfalls 0,1 mg/kg
verabreicht wurden (HILTON et al., 2011), wurde die empfohlene Tagesdosis im Rahmen
dieser Arbeit übernommen. Einige Praktiker verwenden allerdings am ersten Behandlungstag
die doppelte Dosis als sog. „Ladedosis“, um die längere Anflutungszeit des Wirkstoffs bis zum
Erlangen eines Fließgleichgewichts zu überbrücken (HILTON et al., 2011).
Im Gegensatz dazu wird Phenylbutazon schon seit Jahren als Mittel der Wahl, insbesondere zur
Therapie des akuten Stadiums der ERU, eingesetzt (GERHARDS und WOLLANKE, 2006). In
der Literatur wird meist eine Dosierung von einmal täglich 4 mg/kg (UNGEMACH, 2010,
EMMERICH et al., 2011) bzw. zweimal täglich 2 mg/kg (LEES et al., 2004a) empfohlen.
Lediglich am ersten Behandlungstag wird teilweise die doppelte Dosis von zweimal täglich
4 mg/kg angeraten (VÉTOQUINOL, 2008, UNGEMACH, 2010).
126
V. Diskussion
Durch die langjährige Erfahrung auf dem Gebiet der Augenerkrankungen hat sich dagegen in
der Klinik für Pferde der Ludwig-Maximilians-Universität München für die Vor- und
Nachbehandlung bei Augenoperationen (Vitrektomie, Parazentese) ein Dosierungsschema von
zweimal täglich 4 mg/kg über den gesamten Behandlungszeitraum durchgesetzt. Da die
Behandlungsdauer mit durchschnittlich fünf Tagen relativ gering ist, und die von BOOTHE
(2001) beschriebene Tageshöchstdosis von 8,8 mg/kg zu keinem Zeitpunkt überschritten wird,
ist diese Dosierung auch in Bezug auf die zu erwartenden Nebenwirkungen als vertretbar
einzustufen.
Zur besseren Vergleichbarkeit könnten weiterführende Studien durchgeführt werden, bei denen
auch in der Phenylbutazon-Gruppe die niedrigere, in der Literatur empfohlene Dosis verwendet
wird oder in der Firocoxib-Gruppe, die von Praktikern angewandte „Ladedosis“ verabreicht
wird. Desweiteren könnte, ähnlich den Titrationsversuchen von BACK et. al. (2009),
untersucht werden, ob es eine optimale Dosierung von Firocoxib bei Augenerkrankungen gibt.
5.1.3 Nachweis der Wirkstoffkonzentrationen
Zum Nachweis von selektiven COX-2-Hemmern Firocoxib sind verschiedene Methoden
etabliert. So werden neben der verwendeten Kombination aus Hochleistungsflüssigkeitschromatografie (HPLC) und Massenspektrometrie auch Kombinationen der HPLC mit einer
UV-Detektion,
die
alleinige
HPLC
sowie
chemometrische
Methoden
beschrieben
(KVATERNICK et al., 2007a, LETENDRE et al., 2007). Das verwendete Analyseverfahren
weist aber die geringsten Quantifizierungsgrenzen mit Werten < 1 – 10 ng/ml auf und wird
daher auch für Dopinguntersuchungen angewandt. Für die Phenylbutazon-Analyse gilt das
angewandte massenspektroskopische Verfahren ebenfalls als etablierte Methode im Rahmen
von Dopinguntersuchungen (THEVIS, 2010).
5.1.4 Scoring System
Schmerzen stellen ein subjektives Empfinden dar und sind deshalb nicht adäquat objektiv
messbar (TAYLOR et al., 2002, GAYNOR und MUIR, 2009). Insbesondere sind relativ
geringe Schmerzen postoperativer Patienten nur schwierig erkennbar (NUGENT et al., 2012).
Andererseits können schmerzhafte Zustände nur angemessen behandelt werden, wenn
127
V. Diskussion
Schmerzen auf eine Art in Worte zu fassen sind. Dabei darf nicht außer Acht gelassen werden,
dass Tiere unter schmerzhaften Situationen ein anderes Verhalten zeigen können, als es beim
Menschen der Fall ist (FLECKNELL, 2000) und dass Tiere eventuell unter Klinkbedingungen
ein anderes Verhalten zeigen als im heimischen Stall (DOBROMYLSKYJ et al., 2000a,
GAYNOR und MUIR, 2009). Im Rahmen dieser Studie wurde zur besseren Quantifizierung
von Schmerzen und Entzündungsanzeichen, wie von ASHLEY und Mitarbeitern (2005)
beschrieben, ein Scoring System etabliert. Bislang liegen in der Pferdemedizin nur für
orthopädische Schmerzen und Operationen (RAEKALLIO et al., 1997a, BUSSIÈRES et al.,
2008), Kolikoperationen (GRAUBNER et al., 2011) sowie Kastrationen, elektiven
Weichteileingriffen, Verletzungen und ähnlichem (VAN LOON et al., 2010) vergleichbare
Scoring Systeme vor, während für die Beurteilung bei Augenerkrankung bisher keine
Bewertungsskalen etabliert sind. Aus diesem Grund wurde im Rahmen dieser Arbeit eine
eigene Skala entwickelt, die sich an den routinemäßig in der Klinik für Pferde der LudwigMaximilians-Universität erhobenen Augenbefunden orientiert. Das hierbei entwickelte System
kann wie von HILTON und Mitarbeitern (2001) sowie TAYLOR und Mitarbeitern (2002)
beschrieben, den zusammengesetzten numerischen Bewertungsskalen (NRS) zugeordnet
werden.
Die für Entzündungs- und Schmerzanzeichen im Augenbereich entwickelte Bewertungsskala
stellte sich als einfach anzuwenden und leicht von unterschiedlichen Untersuchern zu erlernen
dar. Dies war an der guten Reproduzierbarkeit der Ergebnisse von zwei unabhängigen
Untersuchern, wie von BUSSIÈRES und Mitarbeitern (2008) gefordert, erkennbar.
Dennoch kann eine Beurteilung durch Scoring Systeme nie ganz objektiv sein, da tatsächlich
validierte Parameter fehlen und die Ergebnisse stark vom Training und der klinischen
Erfahrung des Untersuchers abhängig sind (PRICE et al., 2003). Aufgrund des hohen
Aufkommens an Augenpatienten in der hiesigen Klinik sind alle Mitarbeiter in der Beurteilung
von Augenerkrankungen routiniert und konnten gleichwertige Ergebnisse mit der verwendeten
Skala erreichen. Bei in der Augendiagnostik weniger geübten Tierärzten sind stärkere
Schwankungen in den Ergebnissen zu erwarten.
Im Laufe der Studie stellte sich heraus, dass einige Parameter wie beispielsweise Lidkneifen,
Lidschwellung oder Fibrinexsudation in die vordere Augenkammer besser zur Beurteilung der
Schmerzhaftigkeit bzw. Entzündungsreaktion geeignet waren als beispielsweise die Abwehr bei
der Verabreichung von Augensalben, Hornhauttrübung oder entzündliche Einlagerungen im
128
V. Diskussion
Glaskörperraum. Aus diesem Grund wäre eine von ASHLEY et al (2005) geforderte
Gewichtung der Einzelparameter zur Berechnung des Gesamtscores von Vorteil gewesen.
Allgemein betrachtet kann eine derartige Bewertungsskala ein einfach anzuwendendes Mittel
für die Beurteilung von Schmerzen und Entzündungsanzeichen darstellen, das auch einen
Nutzen für die Entscheidung für oder gegen eine analgetische Therapie und sogar
prognostische Einflüsse haben kann (VAN LOON et al., 2010).
5.2
Diskussion der Ergebnisse
5.2.1 Klinische Untersuchungen
5.2.1.1 Vitrektomie
Um den therapeutischen Nutzen der beiden nicht-steroidalen Antiphlogistika Firocoxib und
Phenylbutazon im Rahmen der Begleittherapie zur Vitrektomie beurteilen zu können, wurde
insbesondere auf Schmerz- und Entzündungsanzeichen nach der erfolgten Operation geachtet.
Im Laufe der Untersuchungen im Rahmen dieser Studie erwies sich das Symptom Lidkneifen
als sensitivster Parameter zur Beurteilung der Schmerzhaftigkeit im Augenbereich. Die
Vitrektomie selbst ist nicht als besonders schmerzhafter Eingriff anzusehen, obwohl zumindest
am menschlichen Auge im vorderen Anteil der Sklera, in dem die beiden Operationszugänge
gewählt werden, zahlreiche Nervengeflechte vorliegen (VALU und SALLAI, 1967). WERRY
und GERHARDS (1991) beschreiben eine unterschiedlich stark ausgeprägte Schmerzhaftigkeit
im Bereich der operierten Augen für zwei bis drei Tage nach der Operation. In einer Studie an
433 Pferden zeigten nur Einzeltiere geringgradigen Blepharospasmus als Anzeichen von
Missempfinden im Augenbereich nach erfolgter Vitrektomie (GERHARDS et al., 1999). In der
vorliegenden Studie wiesen dagegen 85,3 % aller Patienten zwei Stunden nach der Operation
Lidkneifen unterschiedlicher Intensität auf. Dabei trat unter der antiphlogistischen Therapie mit
Firocoxib
signifikant
häufiger
höhergradiger
Blepharospasmus
auf
als
unter
der
Phenylbutazon-Therapie, die in derselben Dosierung auch schon in der Studie von
GERHARDS et al. (1999) angewandt wurde. Auch acht Stunden nach der Operation war dieser
Unterschied noch statistisch signifikant. Dieses Ergebnis lässt die Vermutung zu, dass die
analgetische Wirkung von Firocoxib in der verwendeten Dosierung nicht so stark ausgeprägt ist
wie diejenige von Phenylbutazon. Diese Beobachtung wurde allerdings in bisherigen Studien
129
V. Diskussion
zur Wirksamkeit von Firocoxib bei Pferden nicht bestätigt. Bei chronischen Lahmheiten scheint
Firocoxib eine mindestens gleichwertige analgetische Wirkung wie Phenylbutazon zu erreichen
(DOUCET et al., 2008). Bei Augenerkrankungen wurde die schmerzhemmende Wirkung von
Firocoxib bisher nicht näher untersucht. Allerdings muss in Betracht gezogen werden, dass das
in der Klinik für Pferde aufgrund der langjährigen guten Erfahrung angewandte
Dosierungsprotokoll für Phenylbutazon (zweimal täglich 4 mg/kg KM) vergleichsweise hoch
gewählt ist. In der ansonsten empfohlenen Dosierung von einmal täglich 4 mg/kg
(UNGEMACH, 2010, EMMERICH et al., 2011) bzw. zweimal täglich 2 mg/kg (LEES et al.,
2004a) wäre die analgetische Wirkung im Rahmen der Vitrektomie eventuell eher mit
derjenigen von Firocoxib vergleichbar.
Die weiteren Parameter zur Beurteilung der Schmerzhaftigkeit stellten sich als weniger
eindeutig heraus. Photophobie und Pupillenweite waren nur wenig zur Beurteilung eines
Missempfindens geeignet. Die Lichtscheue zählt zur Abwehrtrias (Epiphora, Blepharospasmus,
Photophobie) der equinen rezidivierenden Uveitis (GERHARDS und WOLLANKE, 2006),
Grundvoraussetzung für die Durchführung der Vitrektomie ist allerdings eine Operation im
entzündungsfreien Intervall. Aus diesem Grund ist nicht mit deutlicher Lichtscheue zu rechnen.
Dieses Symptom trat wie erwartet sowohl prä- als auch postoperativ nur bei Einzelpatienten auf
und kann in individuellen Fällen auch auf das Naturell und die persönliche Empfindlichkeit des
Einzeltieres und weniger auf einen akuten Schmerz- oder Entzündungszustand zurückzuführen
sein.
Eine Miosis tritt in der Regel ebenfalls schmerzbedingt bei Vorliegen einer Iritis auf
(GERHARDS und WOLLANKE, 2006). Aufgrund der geforderten Entzündungsfreiheit sowie
der medikamentösen Mydriasis im Rahmen der Operationsvorbehandlung einerseits, sowie
andererseits den sehr variablen Vorschädigungen (z.B. teilweise oder vollständige hintere
Synechien) der im Rahmen dieser Studie untersuchten Augen, stellte die Pupillenweite
ebenfalls keinen geeigneten Parameter zur Differenzierung der analgetischen Wirkung der
verwendeten Antiphlogistika dar.
Die Beurteilung der Abwehrreaktionen der Patienten bei der Eingabe von Augensalben erwies
sich als größtenteils ungeeignet für die Einordnung der Schmerzhaftigkeit, da sich die Werte
prä- und postoperativ in beiden Medikationsgruppen kaum unterschieden. Die Vorgehensweise,
eine Verhaltensänderung als Antwort auf eine analgetische Therapie zu beurteilen, um
130
V. Diskussion
festzustellen, ob das Verhalten tatsächlich schmerzbedingt ist, wird schon von FLECKNELL
(2000) beschrieben. Wie von DOBROMYLSKYJ (2000b) gefordert, wurde auch im Verlauf
der vorliegenden Studie das „normale“ bzw. prä-operative Verhalten durch die Untersuchungen
zwei Tage vor der Operation vermerkt. Die Abwehr bei der Eingabe von Augensalben- und
Tropfen schien aber bei der als nicht besonders schmerzhaft anzusehenden Vitrektomie viel
mehr auf individuelle Eigenschaften wie Charakter, Umgänglichkeit und Empfindlichkeit der
Einzelpatienten als auf akute Schmerzen zurückzuführen zu sein. Hierfür spricht, dass an den
Tagen vor und nach der Operation kaum Unterschiede im Abwehrverhalten erkannt werden
konnten. Generell können der direkte Schmerzreiz, die Angst in der Erwartung eines
darauffolgenden Schmerzes oder aber erlerntes Verhalten zu Abwehrreaktionen führen
(JUARBE-DÍAZ et al., 1998). Es darf allerdings nicht außer Acht gelassen werden, dass im
Zeitraum der höchsten Schmerzhaftigkeit (siehe Lidkneifen: zwei und acht Stunden post OP)
auf die Beurteilung des Abwehrverhaltens bzw. auf das Eingeben von Augensalben an sich
verzichtet wurde, um durch Druck auf den Bulbus die frischen Nähte am Auge und somit den
Operationserfolg im Gesamten nicht zu gefährden. Anhand der Ergebnisse bei der Beurteilung
des Lidkneifens wäre zu diesen Zeitpunkten eventuell doch mit stärkerer Abwehr und
möglicherweise auch einem Unterschied zwischen den beiden Medikationsgruppen zu rechnen
gewesen.
Bezüglich der Entzündungsanzeichen waren die Symptome Exsudat in der vorderen
Augenkammer und Bindehautrötung am aussagekräftigsten. Acht Stunden nach der Operation
wurde am häufigsten ein Fibrinerguss in die vordere Augenkammer beobachtet. Zu diesem
Zeitpunkt konnten bei 11 der 35 Patienten der Firocoxib-Gruppe (28,1 %) und bei 5 der 35
Patienten
der
Phenylbutazon-Gruppe
(20,6 %)
Entzündungsprodukte
im
vorderen
Augensegment erkannt werden. In früheren Studien (WERRY und GERHARDS, 1991) war
dies bei deutlich mehr Patienten der Fall (11 von 14, 78,6 %). GERHARDS et al. (1999)
beschreiben ebenfalls postoperativ das Vorkommen von Trübungen (Flare) und geringen
Mengen von fibrinösem Exsudat in der vorderen Augenkammer bei einigen Patienten. In der
vorliegenden Studie konnte jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden
Medikationsgruppen in Bezug auf das Vorkommen von entzündlichem Exsudat ausgemacht
werden, auch wenn subjektiv der Eindruck bestand, dass in der Firocoxib-Gruppe häufiger ein
Fibrinerguss vorlag. Es konnte kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines
131
V. Diskussion
Fibrinergusses und der Schubanzahl bzw. der makroskopisch sichtbaren Vorschädigung der
Augen hergestellt werden.
Generell ist das Auftreten von proteinreichen Entzündungsprodukten im Kammerwasser
einerseits auf den operationsbedingten Zusammenbruch der Blut-Augen-Schranken (REGNIER
et al., 1986, JAMPEL et al., 1992) und andererseits auf die durch die equine rezidivierende
Uveitis selbst bedingte gestörte Barrierefunktion im Bereich der Schrankensysteme des Auges
zurückzuführen (DWYER und GILGER, 2005). Da die verwendeten nicht-steroidalen
Antiphlogistika zur Stabilisierung der Blut-Kammerwasser-Schranke beitragen (COOLEY et
al., 1984, BARNETT et al., 1995), wäre auch hier die Beobachtung einer ohne
entzündungshemmende Prämedikation operierten Vergleichsgruppe interessant gewesen, was
aber aus oben genannten Gründen nicht durchführbar war.
Schon zu Behandlungsbeginn zwei Tage vor der Operation wiesen einige Patienten
unterschiedliche stark gerötete Konjunktiven auf. Hierfür kommen verschiedene Erklärungen in
Frage. Zum einen befanden sich einige Patienten zum Zeitpunkt der Einlieferung in der Phase
des
Abklingens
eines
vorangegangenen
Uveitisschubes.
In
diesem
Fall
ist
eine
Bindehautrötung auf die noch in geringem Umfang vorhandene Entzündung zurückzuführen.
Zum anderen wäre aber auch eine Rötung allein aufgrund der wiederholten Manipulation am
Auge durch das Eingeben von Augensalben denkbar. Der Anstieg der absoluten Zahlen der
Patienten mit einer höhergradigen Bindehautrötung zwei und acht Stunden nach der
Vitrektomie ist einerseits auf den erneuten Entzündungsreiz durch die Operation, andererseits
ebenfalls durch die mechanische Manipulation während des Eingriffs (Säuberung der Lider und
des Bindehautsacks, Einsetzen eines Lidspreizers während der gesamten OP-Dauer, manuelle
Bulbusrotation) zurückzuführen. Auch bezüglich des Parameters Bindehautrötung konnte kein
klinisch relevanter Unterschied zwischen Firocoxib und Phenylbutazon ausgemacht werden.
Die weiteren Entzündungssymptome wie Glaskörpertrübung bzw. entzündliche Einlagerungen
im Glaskörperraum, Blutgefäßeinsprossung und Trübung der Hornhaut waren in der
Vitrektomie-Gruppe kaum geeignete Parameter zur Differenzierung der antiphlogistischen
Wirkung
der
beiden
verwendeten
Präparate.
Einlagerungen
und
Trübungen
des
Glaskörperraums wurden durch die Spülung des Glaskörperraums entfernt und waren somit
nicht mehr beurteilbar. Aufgrund der geforderten Schubfreiheit zum Zeitpunkt der Operation
132
V. Diskussion
wiesen nur vereinzelte Augen entzündliche Veränderungen der Hornhaut auf, die sich im
beobachteten Zeitpunkt nach der Operation nicht wesentlich veränderten.
Bei zwei mit Firocoxib behandelten und einem mit Phenylbutazon behandelten Patienten stellte
sich postoperativ noch während des weiteren Klinikaufenthalts eine Netzhautablösung ein. Die
drei betroffenen Augen wiesen aber schon vor der Operation massive Vorschädigungen im
Sinne von Netzhautfalten oder einen zum OP-Zeitpunkt noch mittel- bis hochgradig getrübten
Glaskörperraum auf, sodass die gefürchtete Komplikation der vollständigen Netzhautablösung
auf die deutliche Schädigung der Augen und nicht auf eines der verwendeten Anitphlogistika
zurückzuführen ist. Im Verlauf einer Uveitis ist die Integrität der Blut-Retina-Schranke gestört,
was einen Übertritt von Flüssigkeiten in den Extrazellularraum der Retina bedingen und so zu
einem subretinalen Ödem und infolge dessen zu einer Lockerung der Verbindung führen kann
(CUNHA-VAZ, 1997). Bei vermehrten entzündlichen Einlagerungen im Glaskörperraum kann
ein Zug dieser Stränge an der hinteren Membrana hyaloidea ebenfalls eine Netzhautablösung
auslösen (BARNETT et al., 1995). Durch die im Rahmen einer Uveitis oft vorliegende
Hypotonie des Augapfels, hervorgerufen durch die im Verlauf der Entzündung produzierten
Prostaglandine (TORIS et al., 1997, FRÜHAUF et al., 1998), ist die Retina in diesen Fällen
nicht mehr ausreichend fest mit den dahinterliegenden Augenstrukturen verbunden. Generell ist
das Risiko einer vollständigen oder teilweisen Netzhautablösung während oder einige Tage
nach der Operation umso höher, je stärker das jeweilige Auge durch vorangegangene
Entzündungen vorgeschädigt ist (GERHARDS und WOLLANKE, 2006).
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass im Rahmen der Vitrektomie bei adäquater
Vorbehandlung keine nennenswerten Unterschiede bezüglich der entzündungshemmenden
Wirkung von Firocoxib und Phenylbutazon bestehen. Im Gegensatz dazu scheint beim
angewandten Dosierungsprotokoll die analgetische Wirkung von Firocoxib derjenigen von
Phenylbutazon unterlegen zu sein.
133
V. Diskussion
5.2.1.2 Parazentese
In der Parazentese-Gruppe waren die Schmerz- und Entzündungssymptome aufgrund des sehr
viel weniger invasiven Eingriffs deutlich geringer ausgeprägt als in der Vitrektomie-Gruppe.
Dies wird zum Beispiel am etwas geringer ausgeprägten mittleren Gesamtscore deutlich, der
zwei Stunden nach erfolgter Operation in der Parazentese-Gruppe
P
F
= 4,3 für Firocoxib und
= 5,4 für Phenylbutazon betrug, während in der Vitrektomie-Gruppe zum gleichen Zeitpunkt
Werte von
F
= 6,9 für Firocoxib und
P
= 5,2 erreicht wurden. Diese niedrigen Gesamtwerte
sind aber neben der geringer ausgeprägten Schmerzhaftigkeit nach dem Eingriff auch auf die
deutlich geringere Vorschädigung der Augen zurückzuführen. Da die Parazentense nur in
zweifelhaften Fällen durchgeführt wurde, bei denen nicht eindeutig die Diagnose der
leptospirenbedingten equinen rezidivierenden Uveitis gestellt werden konnte und keine oder
nur geringgradige chronisch entzündliche Veränderungen an den inneren Augenstrukturen
vorlagen, waren die Gesamtscores schon zu Behandlungsbeginn deutlich niedriger als in der
Vitrektomiegruppe.
Hinsichtlich des Symptoms Lidkneifen, welches als aussagekräftigstes Schmerzanzeichen
angesehen werden kann, bestand zu keinem Zeitpunkt ein klinisch relevanter Unterschied
zwischen den beiden Medikationsgruppen, was darauf schließen lässt, dass bei der sehr wenig
invasiven Parazentese die analgetische Wirkung beider Wirkstoffe ausreichend stark ist. Auch
in einer an stehenden Pferden durchgeführten Studie tolerierten die Patienten die Parazentese
gut und wiesen kaum Blepharospasmus, Photophobie oder Tränenfluss auf (HILTON et al.,
2011).
Der deutlichste Unterschied zwischen Firocoxib und Phenylbutazon bezüglich der
entzündungshemmenden Wirkung zeigte sich beim Auftreten von fibrinösem Exsudat in der
vorderen Augenkammer nach der Parazentese. In der Firocoxib-Gruppe lag acht Stunden nach
der Operation bei 50 % der punktierten Augen ein Fibrinerguss von unterschiedlichem Ausmaß
vor, während zu diesem Zeitpunkt in der Phenylbutazon-Gruppe nur 20 % ein entzündliches
Exsudat in der vorderen Augenkammer aufwiesen. Dieser bedeutende Unterschied ließ sich bei
der vorhandenen Fallzahl von 20 Patienten pro Medikationsgruppe jedoch nicht mit
statistischen Signifikanzen belegen. Eine Erklärung für dieses recht deutliche Entzündungsanzeichen bei der mit wenig Manipulation am Augeninneren verbundenen Parazentese ist die
durch den Eingriff bedingte vorübergehende Schädigung der Blut-Kammerwasser-Schranke
134
V. Diskussion
(JAMPEL et al., 1992). Da endogen produzierte Prostaglandine eine Erhöhung der
Permeabilität dieses Schranken-Systems bis zum vollständigen Integritätsverlust bewirken
können (SCHALNUS, 2003, RADI und RENDER, 2008), tragen nicht-steroidale
Antiphlogistika indirekt zur Stabilisierung dieser Barrierefunktion bei (COOLEY et al., 1984,
REGNIER et al., 1986). Durch die geschädigte Blut-Kammerwasser-Schranke erhalten
Proteine Zutritt zu den inneren Augenstrukturen und können fibrinöse Produkte im
Kammerwasser bilden.
Die häufig vorkommenden Entzündungsprodukte in der vorderen Augenkammer unter
Firocoxib-Therapie weichen deutlich von den Ergebnissen von HILTON et. al. (2011) ab, bei
denen nie Fibrinergüsse in der vorderen Augenkammer nach mehrfacher Parazentese unter
stehender Sedation vorlagen. Allerdings wurden in dieser Studie nur 5 Pferde pro
Medikationsgruppe (Firocoxib, Flunixin-Meglumin, ohne Medikation) untersucht. Eventuell
wären bei größeren Patientenzahlen ebenfalls entzündliche Exsudate aufgetreten. Der
Unterschied zwischen der Punktion der vorderen Augenkammer in Vollnarkose im Rahmen der
vorliegenden Studie und dem Eingriff im Stehen unter tiefer Sedation könnte einen weiteren
Erklärungsansatz für das häufigere Vorkommen von Entzündungsprodukten in der vorderen
Augenkammer sein. Eventuell kam es bei der Aufstehphase nach der Punktion bei manchen
Pferden zu einer weiteren Traumatisierung des parazentierten Auges, was ebenfalls eine
Fibrinausschüttung bewirken könnte.
HILTON et. al. (2011) konnten keinen Unterschied in der PGE2-Konzentration im
Kammerwasser bei der systemischen Verabreichung von Flunixin-Meglumin oder Firocoxib
feststellen. Es bestand auch kein Unterschied zu nicht antiphlogistisch behandelten Patienten.
Die erste Messung fand zwei Tage nach der ersten Punktion statt. Dies spricht dafür, dass die
durch die Parazentese ausgelöste Entzündung bzw. der Zusammenbruch der Blut-AugenSchranken wenn überhaupt nur von geringer Dauer ist.
Bei einzelnen Patienten wurde die Parazentese bereits einen Tag nach dem Beginn der
entzündungshemmenden Vorbehandlung durchgeführt. Es konnte zwar kein direkter
Zusammenhang
zwischen
dem
Auftreten
von
fibrinösem
Exsudat
und
der
Vorbehandlungsdauer ausgemacht werden, dennoch wäre es möglich, dass 24 Stunden nach
Behandlungsbeginn besonders bei der langen Anflutungszeit von drei bis acht Tagen zur
Ausbildung eines Fließgleichgewichts von Firocoxib noch kein ausreichender Wirkspiegel im
Auge vorhanden war (LETENDRE et al., 2008). Um dies näher zu klären wäre ebenfalls eine
mehrfache Punktion der Augen mit anschließender Bestimmung der Wirkstoffkonzentrationen
135
V. Diskussion
aus dem Kammerwasser von Nöten gewesen, was wiederum im Sinne des Tierschutzes und
aufgrund der zu geringen Probenmenge nicht möglich war.
Im Vergleich zur wesentlich invasiveren Vitrektomie lag in der Gruppe der Parazentesen
deutlich häufiger ein Fibrinerguss in der vorderen Augenkammer vor. Dies lässt sich eventuell
mit der im Rahmen der ERU geschädigten Blut-Kammerwasser-Schranke erklären (DWYER
und GILGER, 2005), wodurch mit höheren antiphlogistischen Wirkspiegeln im Auge zu
rechnen ist, als bei den nicht oder nur geringgradig vorgeschädigten Augen in der ParazenteseGruppe.
5.2.1.3 Akute Entzündung
Grundlegendes Ziel dieser Arbeit war es, die klinische Wirksamkeit der beiden nichtsteroidalen Antiphlogistika Firocoxib und Phenylbutazon bei Augenerkrankungen im
Allgemeinen zu vergleichen. Deswegen wurden auch Krankheitsbilder wie Keratits, Glaukom
und akute Uveitis in die Studie aufgenommen. Im Verlauf der klinischen Untersuchungsphase
stellte sich allerdings heraus, dass von den jeweiligen Krankheitsbildern keine ausreichend
hohen Patientenzahlen erreicht werden konnten, um eine aussagekräftige Auswertung
durchführen zu können. Aus diesem Grund wurden alle Erkrankungen zum Überbegriff „akute
Entzündung“ zusammengefasst. Dieses Vorgehen birgt einige Schwierigkeiten. Schon die
einzelnen Krankheitsbilder an sich zeichnen sich je nach Ursache durch sehr unterschiedliche
Schmerz- und Entzündungszustände aus. So hätte beispielsweise beim Krankheitskomplex des
Glaukoms noch eine Einteilung der Patienten nach der Höhe des intraokularen Drucks bei
Einlieferung und eine Unterteilung in konservative Therapie (durch drucksenkende
Augentropfen) und chirurgische Therapie (mittels Laserzyklokoagulation) vorgenommen
werden müssen, was aber noch geringere Patientenzahlen in jeder Gruppe zur Folge gehabt
hätte.
Die
verschiedenen
Formen
der
Hornhautentzündung
sind
ebenfalls
schwierig
zu
verallgemeinern. Desweiteren stellte sich hier das Problem, dass die entzündungshemmende
Therapie einer Keratitis in der Regel zunächst vom betreuenden Tierarzt im heimatlichen Stall
durchgeführt wird, und erst bei Therapieresistenz oder wiederkehrenden Entzündungen eine
Überweisung in die Klinik erfolgt. Diese Fälle werden unter Klinikbedingungen dann selten
weiter entzündungshemmend behandelt, sondern es wird eine sog. aufflammende Therapie
136
V. Diskussion
gewählt, bei der bewusst auf Antiphlogistika verzichtet wird, um eine Neovaskularisation und
somit die Selbstheilung der Hornhaut nicht zu unterdrücken (BISWAS et al., 2005).
Ähnlich verhält es sich mit akuten Entzündungen des inneren Auges. Ungeachtet der Ursache
(traumatisch, durch Linsenprotein bedingt, ERU-Schub) wird das akute Stadium einer Uveitis
in der Regel ambulant behandelt und ist aus diesem Grund nur mit geringen Fallzahlen im
Patientengut der hiesigen Klinik vertreten.
Aufgrund der schlechten Vergleichbarkeit der betrachteten Krankheitsbilder haben die
Untersuchungen in dieser Gruppe weniger spezifisch-wissenschaftlichen Charakter und sollen
viel mehr als Beitrag zur Vervollständigung der klinischen Fragestellung verstanden werden.
Grundsätzlich ließen sich in dieser verallgemeinerten Gruppe kaum Unterschiede zwischen der
Wirkung von Firocoxib und Phenylbutazon verzeichnen. Beide Medikamente schienen in
ausreichendem Maß entzündungshemmend zu wirken, was in bei den vorliegenden
Krankheitsbildern zum einen an der zunehmenden Aufklarung vorliegender Hornhauttrübungen
bzw. dem graduellen Rückgang einer vorliegen Vaskularisation der Hornhaut und zum anderen
an der geringer werdenden Trübung des Glaskörperraums bei akuten Uveitiden erkennbar war.
Subjektiv ergab sich der Eindruck, dass sich eine Hornhautvaskularisation unter der Therapie
mit Firocoxib etwas schneller zurückbildete als unter der Behandlung mit Phenylbutazon. Diese
Feststellung kann durch zahlreiche Studien bestärkt werden, in denen eine vermehrte
COX-2-Expression in der Hornhaut beim Vorliegen einer Keratitis bei Hunden beschrieben
wurde (MARSHALL et al., 2004, SELLERS et al., 2004). Durch die Herunterregulierung von
Wachstumsfaktoren (VEGF) unterdrücken selektive COX-2-Hemmer wie Firocoxib die
Angiogenese in der Hornhaut (MASFERRER et al., 2000, BISWAS et al., 2005, RADI und
RENDER, 2008).
Welche Rolle selektive COX-2-Hemmer in der Therapie des Glaukoms spielen, ist beim Pferd
noch nicht näher untersucht. Es liegen bislang keine Daten darüber vor, ob im Rahmen dieser
Erkrankung die COX-2 wie beim Hund überexprimiert wird (MARSHALL et al., 2004) oder
wie beim Menschen ein vollständiger Verlust des am Auge auch in gewissem Umfang
konstitutiv exprimierten Isoenzms vorliegt (MAIHOFNER et al., 2001). Generell scheinen
Prostaglandine
wie
PGE2
und
PGF2α
zur
Verbesserung
des
uveoskleralen
Kammerwasserabflusses zu führen und somit zur Senkung des intraokularen Drucks
beizutragen (TORIS et al., 1997, RADI und RENDER, 2008), wodurch eine Hemmung der
137
V. Diskussion
Prostaglandinsynthese durch nicht-steroidale Antiphlogistika im Rahmen der Glaukomtherapie
in Frage gestellt werden kann. Andererseits ist eine analgetische Behandlung bei stark
erhöhtem Augeninnendruck aufgrund der starken Schmerzhaftigkeit zwingend nötig.
Für weiterführende Studien zum Vergleich der Wirksamkeit der verschiedenen Antiphlogistika
bei den Krankheitsbildern der verschiedenen Keratitisformen, des Glaukoms und der akuten
Uveitis wäre eventuell eine Feldstudie mit einer wesentlich höheren Patientenzahl angezeigt,
sodass die einzelnen Erkrankungskomplexe getrennt voneinander betrachtet werden könnten.
5.2.1.4 Allgemeinbefinden / Nebenwirkungen
Der Aufenthalt in einer Klinik stellt für Pferde vor allem aufgrund der ungewohnten
Umgebung, unbekannten Betreuungspersonen und den zahlreichen fremden Artgenossen eine
besondere
Stresssituation
dar
(MAY,
2007).
Änderungen
im
Verhalten
und
im
Allgemeinbefinden sind daher nicht ungewöhnlich und können durch schmerzhafte
Krankheitszustände noch verstärkt werden. Ein direkter Zusammenhang zwischen dem
Allgemeinbefinden und dem jeweiligen verabreichten Antiphlogistikum konnte daher bei der
nur kurzen Behandlungsdauer von fünf Tagen nicht festgestellt werden.
Ein Rückgang der Futteraufnahme konnte in beiden Medikationsgruppen nur bei einzelnen
Patienten verzeichnet werden. Ein möglicher Grund hierfür könnte ebenfalls die ungewohnte
Kliniksituation sein. Entscheidender ist aber wahrscheinlich der unangenehme Geschmack der
oral verabreichten Medikamente. Insbesondere das Phenylbutazon-haltige Präparat (Butasan®
Oraldoser, Fa. Vétoquinol) verfügt über einen sehr bitteren Eigengeschmack, weshalb einige
Patienten nach der Eingabe der Medikamente nicht oder nur mit wenig Appetit fraßen.
Dennoch darf nicht außer Acht gelassen werden, dass vorübergehende Anorexie bereits ein
Hinweis auf toxische Wirkungen der NSAIDs sein kann (MACALLISTER et al., 1993). Der
für die Patienten unangenehme Geschmack kann auch als Hauptursache für das
Abwehrverhalten bei der oralen Verabreichung der Medikamente angesehen werden. So
entstand der subjektive Eindruck, dass das Firocoxib-haltige Präparat Equioxx® besser toleriert
wurde, als die Phenylbutazon-Paste.
Für die vor allem für Phenylbutazon beschriebenen gastrointestinalen Nebenwirkungen wie
Ulzerationen der Maulschleimhaut (COLLINS und TYLER, 1985, BOOTHE, 2001,
138
V. Diskussion
UNGEMACH, 2010) und des Magens bzw. Dickdarms (MACALLISTER et al., 1993,
KIETZMANN et al., 2007, ANDREWS und MCCONNICO, 2009) konnten in der
vorliegenden Studie keine Hinweise beobachtet werden. Dies unterstützt die These von
FENNELL und FRANKLIN (2009), dass in therapeutischen Dosen kein Zusammenhang
zwischen der Verabreichung nicht-steroidaler Antiphlogistika und der Entstehung gastrointestinaler Ulzera besteht. Aufgrund der kurzen Behandlungsdauer von in der Regel nur fünf
Tagen war ebenfalls nicht mit gravierenden Nebenwirkungen zu rechnen.
Neben der Adspektion der Maulhöhle wurde als Hinweis auf Geschwüre im weiteren Verlauf
des Verdauungstrakts ein Test auf okkulte Blutung (Haemoccult®, modifizierter Guajak-Test
nach Greegor, Fa. Beckman Coulter) durchgeführt. Dieser Test fiel bis auf einen schwach
positiven und einen zweifelhaften Fall immer negativ aus, was ebenfalls gegen eine relevante
Schädigung der Magen-Darm-Schleimhaut durch die verwendeten Antiphlogistika spricht.
Allerdings muss bedacht werden, dass der verwendete Test erst an Konzentrationen von 0,3 mg
Hämoglobin pro Gramm Kot in 50 % der Fälle ein positives Testergebnis liefert (BECKMAN
COULTER, 2009). Andere Autoren sprechen von einer Detektierbarkeit erst ab mehr als
100 ml Blut im Inneren des Magen-Darm-Tranktes (PEARSON et al., 1987). In einer Studie
zum Vergleich der Nebenwirkungen von Phenylbutazon, Flunixin-Meglumin und Ketoprofen
bei Pferden lieferte der Haemoccult®-Test bei allen untersuchten Pferden ein negatives
Ergebnis, obwohl Phenylbutazon in einer recht hohen Dosis von dreimal täglich 4,4 mg/kg über
12 Tage verabreicht wurde. Trotzdem konnten in der Sektion am Ende der Studie zahlreiche
Geschwüre im Bereich der Drüsenschleimhaut des Magens, vor allem bei Anwendung von
Flunixin-Meglumin
und
Phenylbutazon,
gefunden
werden.
Ausschließlich
in
der
Phenylbutazon-Gruppe wurden Läsionen im Bereich der Darmschleimhaut gefunden
(MACALLISTER et al., 1993). Bei alleinigen Ulzerationen im Bereich des Magens ist ein
negatives Testergebnis nicht verwunderlich, da verdautes Hämoglobin von diesem Test nicht
erfasst wird (PEARSON et al., 1987). Ob das positive Ergebnis eines Patienten in der
Firocoxib-Gruppe und das zweifelhafte Ergebnis eines Pferdes der Phenylbutazon-Gruppe auf
eine durch die Antiphlogistika verursachte Schädigung im Bereich der Darmschleimhaut oder
durch eine anderweitige Schädigung (Zubildungen, Parasiten…) zurückzuführen ist, ließ sich
nicht mit Sicherheit feststellen.
Allerdings muss beachtet werden, dass auch nicht blutende Ulzera von klinischer Relevanz sein
können. Um diese Läsionen festzustellen hätte es der Durchführung einer Gastroskopie vor
Behandlungsbeginn und am Ende der Behandlung bedurft. Das hierfür notwendige Hungern
139
V. Diskussion
von mindestens 12 Stunden und der dadurch bedingte zusätzliche Stress für die Patienten
standen aber in keinem Verhältnis zum erwarteten Informationsgewinn, wenn aufgrund der
kurzen Behandlungsdauer nicht mit ernstzunehmenden Veränderungen zu rechnen ist. Als
alternative Testmethode auf das Vorliegen von Magenulzera könnte der von O’CONNER und
Mitarbeitern (2004) beschriebene Sucrose-Permeabilitäts-Test hilfreich sein, bei dem bei
vorhandenen
Magengeschwüre
höhere
Sucrose-Konzentrationen
im
Urin
nach
vorangegangener oraler Verabreichung festgestellt werden konnten.
Die aufgrund der konstitutiven Expression der COX-2 in der Niere zu erwartenden
Nebenwirkungen auf die Nierenfunktion (HAWKEY und SKELLY, 2002, HARRIS, 2006)
wurden im Rahmen dieser Studie nicht weiter untersucht. Hierfür wären wiederum mehrfache
Blutentnahmen zur Messung von Harnstoff, Kreatinin und Gesamteiweißgehalten im Blut nötig
gewesen. Da das Hauptaugenmerk der vorliegenden Studie aber auf der Wirkung der
Medikamente am Auge und nicht auf den Nebenwirkungen lag und die toxischen Nebeneffekte
bereits in den Zulassungsstudien der verwendeten Präparate untersucht wurden, beschränkt sich
diese Arbeit auf offensichtlich erkennbare und nichtinvasiv festzustellende Nebenwirkungen.
Die als Anhaltspunkt für das Allgemeinbefinden bzw. das allgemeine Schmerzempfinden
bestimmten Puls- und Atemfrequenzen hatten wenig Aussagekraft. Zwei Stunden nach der
erfolgten Operation waren sowohl die Atem- als auch die Pulsfrequenz in beiden
Medikationsgruppen etwas höher als am Tag vor der Operation, wobei von Behandlungsbeginn
(zwei Tage prä OP) an geringfügig höhere Werten in der Firocoxib-Gruppe vermerkt werden
konnten. Es war allerdings kein Zusammenhang zu sonstigen Schmerzanzeichen und der
Herzfrequenz zu erkennen. Dies unterstützt die Feststellung zahlreicher vorangegangener
Studien, die der postoperativen Beurteilung von Puls- und Atemfrequenzen nur wenig Nutzen
für die Einschätzung der Schmerzintensität beimessen, unabhängig davon, ob es sich um wenig
invasive Eingriffe wie beispielsweise Arthroskopien oder mit starken Schmerzen verbundene
Bauchhöhlen-Operationen handelt (RAEKALLIO et al., 1997a, PRICE et al., 2003, ASHLEY
et al., 2005, BUSSIÈRES et al., 2008, GRAUBNER et al., 2011). Der kurzfristige Anstieg in
der Zeit nach der Operation könnte auch auf die generelle Stresssituation nach einer Operation
in Vollnarkose zurückzuführen sein. Allgemein kann ein Anstieg von Herz- und Atemfrequenz
auf viele Einflüsse wie Aufregung, Anstrengung, Umgebungslärm, Futternaufnahme oder
individuelle Schwankungen zurückzuführen sein (MOLONY und KENT, 1997, GRAUBNER
140
V. Diskussion
et al., 2011). Die etwas höheren Werte in der Firocoxib-Gruppe könnten auch auf den
zufälligerweise höheren Anteil an Ponies (vor allem Islandpferde) und Kleinpferden in dieser
Gruppe (12 der 53 (22,6 %) mit Firocoxib behandelten Patienten, im Vergleich zu 7 der 57
(12,3 %) mit Phenylbutazon behandelten Patienten) zurückzuführen sein, da insbesondere bei
Isländern physiologischerweise höhere Puls- und Atemfrequenzen vorliegen, als beispielsweise
bei Warmblütern (IHMELS, 2012).
Auf die Bestimmung weiterer physiologischer Parameter wie der Messung von Cortisol und βEndorphin wurde bewusst verzichtet, da hierbei ebenfalls nur eine geringe Korrelation zum
tatsächlichen Schmerzempfinden besteht und die Bestimmung dieser Parameter für eine
Routineuntersuchung zu aufwändig ist (RAEKALLIO et al., 1997b, HOLTON et al., 1998,
DOBROMYLSKYJ et al., 2000a, TAYLOR et al., 2002, MICH und HELLYER, 2009).
Hierfür wäre ebenfalls eine Verlaufskontrolle mit mehrfacher Venenpunktion nötig gewesen,
worauf aufgrund des geringen Informationsgewinns verzichtet wurde.
Zusammenfassend
kann
festgestellt
werden,
dass
sich
bei
einem
relativ
kurzen
Behandlungszeitraum von in der Regel fünf Tagen keine klinisch relevanten Unterschiede
zwischen Firocoxib und Phenylbutazon bezüglich der hervorgerufenen Nebenwirkungen oder
dem Allgemeinbefinden der Patienten ergeben. Dies ist auch am Verlauf der addierten
Gesamtscores in dieser Untersuchungsgruppe erkennbar. Lediglich am fünften Behandlungstag
ergab sich ein signifikant höherer Gesamtscore für Nebenwirkungen und Allgemeinbefinden
bei den mit Phenylbutazon behandelten Pferden. Dies ergibt sich vermutlich aus der
Zusammenfassung der höheren Werte für die Abwehr bei der Medikamentenapplikation und
der etwas schlechteren Futteraufnahme in der Phenylbutazon-Gruppe, obwohl die höheren
Werte bei diesen Symptomen für sich betrachtet keine statistische Signifikanz erkennen ließen.
Grundsätzlich sollte im Sinne des Tierschutzes und in Hinblick auf den Therapieerfolg nicht
aus Angst vor potentiellen Nebenwirkungen auf eine notwendige analgetische bzw.
antiphlogistische Therapie verzichtet werden. Mit Hilfe der vorliegenden Studie konnte die
These von FLECKNELL (2000) unterstützt werden, dass die durch nicht-steroidale
Antiphlogistika in der korrekten Dosierung hervorgerufenen Nebenwirkungen wenn überhaupt
nur in geringem Ausmaß oder ohne jegliche klinische Bedeutung ausgeprägt sind.
141
V. Diskussion
5.2.2 Eiweißkonzentrationen im Glaskörperraum
Die ermittelten Gesamteiweißkonzentrationen im Glaskörperraum der vitrektomierten Pferde
deckten sich weitestgehend mit den Ergebnissen anderer Studien. ALTMANN (2007)
beschreibt für gesunde Augen eine mittlere Gesamteiweißkonzentration von x = 0,15 g/l
(± 0,05; Minimum: 0,10 g/l, Maximum: 0,29 g/l), während für an equiner rezidivierender
Uveitis erkrankte Augen ein Mittelwert von x = 3,67 g/l (± 2,28 g/l; Minimum: 0,4 g/l,
Maximum: 9,8 g/l) angegeben wird. WOLLANKE und Mitarbeiter (2004b) beschreiben
dagegen für uveitische Augen einen Mittelwert von x = 6,7 g/l (± 5,9 g/l).
In der vorliegenden Studie liegt der Mittelwert mit x = 4,42 g/l zwischen den von den beiden
anderen Autoren beschriebenen Werten. Die etwas höhere Standardabweichung von
s = 5,68 g/l weist auf eine etwas höhere Streuung der Gesamteiweißgehalte hin. Der
Minimalwert von 0,08 g/l liegt in dem von ALTMANN (2007) beschriebenen Bereich der
gesunden Augen. Bei diesem Patienten lagen aber nur sehr dezente Veränderungen im
Augeninneren vor, eine Trübung des Glaskörperraums, die auf einen erhöhten Eiweißgehalt
hindeuten würde, war nicht zu erkennen. Der höchste ermittelte Wert von 236 g/l lag bei einem
hochgradig veränderten Auge vor, das durch zahlreiche Uveitisschübe schon stark atrophiert
war und sich das Glaskörpermaterial im Rahmen der abgelaufenen Umbauprozesse hgr. getrübt
und dunkelbraun verfärbt darstellte. Dieser Wert ist als Ausreißer anzusehen und wurde bei der
weiteren Beurteilung nicht berücksichtigt. Der verbliebene Maximalwert von 20,07 g/l liegt
aber auch deutlich über den in der Literatur beschriebenen Werten. Dieses Pferd hatte schon
über 5 Entzündungsschübe durchlaufen, der Glaskörperraum war hochgradig diffus getrübt und
es lagen hochgradige entzündliche Einlagerungen vor. Der Patient wies bei Einlieferung noch
einen Fibrinerguss in der vorderen Augenkammer auf, der sich im Laufe des ersten
Behandlungstags noch verstärkte, was auf einen gerade ablaufenden akuten Entzündungsschub
hindeutet. Der hohe Gesamteiweißgehalt in der Glaskörperflüssigkeit kann durch die gestörte
Integrität der Blut-Augen-Schranken bei einem akuten Uveitis-Schub erklärt werden (DWYER
und GILGER, 2005).
Die Beobachtung, dass in gering geschädigten Augen ein höherer Anteil der Globulin- und ein
niedriger Anteil der Albuminfraktion vorliegt (WOLLANKE et al., 2004b) konnte aufgrund der
nur geringen Anzahl an durchgeführten Elektrophoresen nicht bestätigt werden.
142
V. Diskussion
Die gemessenen Albuminwerte liegen mit einem Mittelwert von x = 6,3 g/l aber deutlich über
den in der Literatur beschriebenen Werten von 0,44 ±0,78 g/l bei an ERU erkrankten Augen
(HALLIWELL und HINES, 1985).
5.2.3 Wirkstoffkonzentrationen
5.2.3.1 Wirkstoffkonzentrationen im Serum
Bezüglich der Serumkonzentrationen von Firocoxib und Phenylbutazon muss zunächst darauf
hingewiesen werden, dass sowohl die Medikamentenverabreichung als auch die Blutentnahme
lediglich unter klinischen und nicht unter vollständig standardisierten Bedingungen ablief. Für
die Verabreichung standardisierter Wirkstoffmengen, hätten die Medikamente in einer genau
auf das Patientengewicht oder sogar das absolute Plasmavolumen abgestimmten Dosierung
intravenös
verabreicht
werden
müssen
oder aber
es
wäre eine exakt
dosierten
Medikamenteneingabe per Nasenschlundsonde erforderlich gewesen. Auf wiederholte
intravenöse Injektionen wurde aber wegen des erhöhten Risikos einer Schädigung der
punktierten V. jugularis verzichtet. Insbesondere das stark venenreizende Phenylbutazon sollte
nur in begründeten Ausnahmefällen intravenös verabreicht werden (NAHR, 1998). Eine
tägliche, im Falle von Phenylbutazon sogar zweimal tägliche, Eingabe per Nasenschlundsonde
würde einen unverhältnismäßig hohen Stressfaktor für die behandelten Patienten darstellen,
sodass im Rahmen einer klinischen Studie hierauf verzichtet werden kann. Bei der alleinigen
oralen Eingabe muss mit größeren Schwankungen der im Kreislauf des Patienten
ankommenden Wirkstoffmenge gerechnet werden, da es einige Pferde zum einen immer wieder
schaffen, nicht die vollständige Medikamentenmenge abzuschlucken und zum anderen
insbesondere bei Phenylbutazon eine negative Abhängigkeit zwischen der Wirkstoffresorption
und der vorangegangenen Futteraufnahme besteht (LEES et al., 1987, KIETZMANN et al.,
2007, PLUMB, 2011). Die geringere orale Bioverfügbarkeit von Phenylbutazon unter
optimalen Bedingungen von 70 % (TOBIN et al., 1986) im Vergleich zu immerhin 79 % bei
Firocoxib (KVATERNICK et al., 2007b, PLUMB, 2011) trägt ebenfalls zu den relativ hohen
Schwankungen der Serumkonzentrationen bei.
Auch die Blutentnahme für die Bestimmung der Serumkonzentrationen erfolgte nicht unter
vollständig standardisierten Bedingungen, da kein exakt festgelegter Zeitraum zwischen der
letzten Medikamentenapplikation und der Gewinnung der Blutprobe bestand. Die
143
V. Diskussion
Medikamenteneingabe
Behandlungsrunde,
erfolgte
die
immer
Blutentnahme
zum
fand
gleichen
dagegen
Zeitpunkt
der
morgendlichen
immer
im
Rahmen
der
Narkosevorbereitung aus dem Venenverweilkatheter statt und richtete sich daher zeitlich nach
dem aktuellen Operationsplan. So war es möglich, dass zwischen Verabreichung und
Blutentnahme Zeitspannen von 45 Minuten bis ca. 4 Stunden lagen. Bei Firocoxib werden
maximale Plasmakonzentrationen von ca. 75 ng/ml erst nach 4 – 12 Stunden erreicht
(KVATERNICK et al., 2007b, LETENDRE et al., 2008, PLUMB, 2011), während andere
Autoren nur Zeiten von ein 1 bis 1,5 Stunden bis zum Erreichen der Maximalkonzentration
angeben
(LÖSCHER,
2010,
UNGEMACH,
2010).
Aufgrund
dieser
recht
langen
Anflutungszeit verwenden einige Praktiker am ersten Behandlungstag eine sog. „Ladedosis“,
bei der initial die doppelte Dosierung von Firocoxib verabreicht wird (HILTON et al., 2011).
Diese Vorgehensweise wird vom Hersteller nicht empfohlen und daher im Rahmen dieser
Studie nicht angewandt.
Für Phenylbutazon werden Zeiten von ein bis zwei Stunden bis zum Erreichen der maximalen
Plasmakonzentrationen beschrieben, wobei für eine analgetische Wirkung 10 µg/ml, für eine
antiphlogistische Wirkung mindestens 40 µg/ml erreicht werden müssen (UNGEMACH, 2010).
So ist es in beiden Fällen möglich, dass die Blutentnahme vor Erlangen der maximalen
Konzentrationen im Plasma stattfand. Durch den Behandlungsbeginn zwei Tage vor der
Operation ist aber von einem beginnenden Konzentrationsgleichgewicht im Blut auszugehen.
Die für Phenylbutazon geforderte Konzentration für eine antiphlogistische Wirkung (40 µg/ml)
scheint allerdings etwas hoch gegriffen und wurde in der vorliegenden Studie bei keinem
Patienten zum Operationszeitpunkt erreicht. Die von UNGEMACH (2010) beschriebenen
10 µg/ml für einen analgetischen Effekt wurden bei 12 der 30 Patienten (40,0 %) ebenfalls
deutlich unterschritten. Bei den klinisch festgestellten geringen Schmerzanzeichen unter
Phenylbutazon-Therapie scheinen die erreichten Werte aber durchaus ausreichend zu sein. Eine
mögliche Erklärung für die trotz der geringen Serumkonzentrationen guten Wirksamkeit ist die
lange Wirkdauer bei kurzer Halbwertszeit im Blutkreislauf durch die Anreicherung des
Wirkstoffs im entzündetem Gewebe (UNGEMACH, 2010). In der Firocoxib-Gruppe wurde die
beschriebene maximale Plasmakonzentration von 75 ng/ml dagegen nur bei 8 der 30 Patienten
(26,6 %) unterschritten, zum Teil wurden sogar deutlich höhere Werte bis zu 204 ng/ml
erreicht. Dieses Ergebnis lässt sich durch oben angesprochene bessere orale Bioverfügbarkeit
von Firocoxib erklären (KVATERNICK et al., 2007b, PLUMB, 2011).
144
V. Diskussion
5.2.3.2 Wirkstoffkonzentrationen im Glaskörper
Auch bei den ermittelten Wirkstoffkonzentrationen im Glaskörperraum muss der variable
zeitliche Abstand zur letzten Medikamentenapplikation bedacht werden. Eine standardisierte
Zeitspanne zwischen Medikation und Operation ist im normalen Klinikalltag nicht umsetzbar.
Die im Rahmen der Vitrektomie entnommenen Proben können nicht als repräsentativ für das
gesamte Glaskörpermaterial angesehen werden, da nie der gesamte Glaskörper entfernt werden
kann. Gerade die netzhaut- und linsennahen Bereiche müssen während der Operation mit
größter Vorsicht bedacht werden, um Folgeschäden wie Netzhautablösungen oder
Kataraktbildung zu vermeiden (SPIESS, 2008). Generell wäre es interessant zu wissen, ob
innerhalb des Glaskörperraums ein Konzentrationsgefälle oder Zonen mit unterschiedlich
starker Wirkstoffanreicherung vorliegen. Da aber alle Proben unter identischen Bedingungen
während der Vitrektomie entnommen wurden, ist dieses Vorgehen für das gesetzte Ziel dieser
Arbeit ausreichend.
Über die Verweildauer von Firocoxib und Phenylbutazon im Glaskörperraum liegen keine
Informationen vor. Bei einer Behandlungsdauer von zum Teil nur zwei Tagen vor der
Operation ist aber zumindest für Firocoxib noch nicht mit einem Fließgleichgewicht zu
rechnen, da hierfür eine Zeit von drei bis acht Tagen benötigt wird (LETENDRE et al., 2008,
EMMERICH et al., 2011).
Der verwendete Wirkstoff konnte bei allen Patienten im Glaskörperraum nachgewiesen
werden, lediglich bei einer Probe der Phenylbutazon-Gruppe und zwei Proben der FirocoxibGruppe wurde das Quantifizierungs-Limit unterschritten. Bei Berechnung des Quotienten aus
Glaskörper- und Serumkonzentration ergab sich, dass in der Firocoxib-Gruppe 5,7 bis 65,3 %
( = 19,3 %) der Serumkonzentration im Glaskörperraum messbar war. Diese Werte
übersteigen zum Teil sogar die in synovialen Einrichtungen gemessenen Werte von bis zu 30 %
der Plasma-Firocoxib-Konzentration (KVATERNICK et al., 2007b). In der PhenylbutazonGruppe waren nur zwischen 0,1 und 4,2 % ( = 1,3 %) der Serumkonzentration im
Glaskörperraum nachweisbar. Die im Mittel um ca. den Faktor 15 höheren Anreicherungen von
Firocoxib im Vergleich zu Phenylbutazon sind auf das sehr viel höhere Verteilungsvolumen
von Firocoxib von 1,7 l/kg im Organismus (KVATERNICK et al., 2007b, PLUMB, 2011) im
Vergleich zu 0,2 l/kg bei Phenylbutazon zurückzuführen (UNGEMACH, 2010). Die Verteilung
von Phenylbutazon beschränkt sich deswegen primär auf den Extrazellularraum, während
145
V. Diskussion
Firocoxib die Möglichkeit besitzt, sich im Gewebe anzureichern (FREY, 2007). Dass
Phenylbutazon gerade bei erkrankten Augen trotz seiner schlechten Verteilungs-eigenschaften
therapeutische Wirkspiegel erreicht, ist wahrscheinlich auf seine Akkumulation im
Entzündungsgebiet zurückzuführen (PLUMB, 2011).
Die wesentlich bessere Penetration von Firocoxib in den Glaskörperraum ist neben dem
generell höheren Verteilungsvolumen durch die stark lipophile Moleküleigenschaft bedingt
(UNGEMACH, 2010, HILTON et al., 2011). Generell unterstützen die Ergebnisse dieser
Studie die Erkenntnisse von HILTON und Mitarbeitern (2011), in der die Verteilung von
Firocoxib und Flunixin-Meglumin im Kammerwasser von gesunden Pferdeaugen untersucht
wurde und ebenfalls wesentlich höhere Firocoxib- als Flunixin-Meglumin-Konzentrationen
gemessen wurden. Diese Arbeit ließ aber die Frage offen, ob auch in krankhaft veränderten
Augen therapeutische Wirkspiegel im Augeninneren erreicht werden können.
Sowohl Firocoxib als auch Phenylbutazon konnten trotz ihres größtenteils (zu 97 bis 99 %)
proteingebunden Transportes im Organismus (LEES et al., 1987, EMMERICH et al., 2011,
PLUMB, 2011) die für Plasmaproteine weitestgehend undurchlässige Blut-KamerwasserSchranke durchdringen (RAVIOLA, 1977, CUNHA-VAZ, 1997). Diese Proteinbindung liefert
eine
Erklärung
für
die
vermehrte
Anreicherung
beider
Wirkstoffe
bei
erhöhten
Gesamteiweißgehalten im Augeninnern. Dies ist neben der starken Lipophilie von Firocoxib,
die es dem Wirkstoff auch ermöglicht, die Blut-Hirnschranke zu passieren (UNGEMACH,
2010, CAMARGO et al., 2011) auf die Störung des Systems der Blut-Augen-Schranken im
Rahmen der equinen rezidivierenden Uveitis zurückzuführen. So führen die im Rahmen einer
Entzündung und insbesondere einer Uveitis synthetisierten Prostaglandine zu einer erhöhten
Permeabilität der Blut-Augen-Schranken bis hin zum völligen Integritätsverlust (MAIR und
CRISPIN, 1989, SCHALNUS, 2003, RADI und RENDER, 2008). Bereits 1985 stellten
HALLIWELL und HINES um bis zu 120 % erhöhte Albuminwerte (ein Protein, das nicht im
Augeninneren produziert wird) in an einer Uveitis erkrankten Augen fest. Somit können auch
die im Rahmen dieser Studie erkannten hohen Eiweißwerte im Glaskörperraum bei stärker
geschädigten Augen und der damit verbundene größere Umfang der Wirkstoffanreicherung im
Glaskörperraum in Abhängigkeit vom Gesamteiweißgehalt des Probenmaterials erklärt werden.
Der erleichterte Übertritt von Substanzen bei Veränderungen im Bereich der Blut-AugenSchranken wurde auch bei anderen Medikamenten wie verschiedenen Antibiotika festgestellt
(AGUILAR et al., 1995, DIVERS et al., 2008, POPP, 2011). So konnte POPP (2011)
146
V. Diskussion
signifikant höhere Enrofloxacingehalte im Glaskörperraum bei Pferden mit mehr als zwei
Uveitisschüben messen. In der vorliegenden Studie konnte dieser Zusammenhang zwischen der
Konzentration der Antiphlogistika im Glaskörperraum und der Zahl der Entzündungsschübe
nicht ausgemacht werden. Jedoch bestand eine Abhängigkeit zwischen der Anreicherung im
Augeninneren und dem Grad der Schädigung der Augen, insbesondere mit der
makroskopischen Glaskörpertrübung und damit einhergehend dem Gesamtproteingehalt der
Glaskörperflüssigkeit.
5.3
Schlussfolgerung
Nach Zusammentragen aller Ergebnisse stellte sich die Frage, wie es zu erklären ist, dass
Firocoxib trotz seiner wesentlich besseren Penetration in das Augeninnere im klinischen
Vergleich über eine teilweise geringere analgetische und antiphlogistische Wirkung verfügt.
Bei der Klärung dieser Fragestellung stellt das Dosierungsprotokoll von Phenylbutazon ein
Problem dar. Phenylbutazon wurde aufgrund der langjährigen klinischen Erfahrung in einer
Dosierung von zweimal täglich 4 mg/kg KM verabreicht anstelle der vom Hersteller
empfohlenen einmal täglichen Applikation von 4,5 mg/kg KM bzw. zweimal täglich 2,5 mg/kg
nach einer initial doppelten Dosis (VÉTOQUINOL, 2008). Firocoxib wurde dagegen strikt
nach Dosierungsempfehlung verabreicht. Diese Diskrepanz könnte eine Ursache für die
geringfügig bessere klinische Wirksamkeit von Phenylbutazon darstellen und könnte in
weiterführenden Studien mit einem standardisierten Dosierungsprotokoll überprüft werden.
Es müssen aber auch andere Ursachen für die geringere klinische Wirksamkeit bei hohen
Wirkspiegeln im Augeninneren in Betracht gezogen werden. So gilt die strikte Abgrenzung
zwischen der COX-1 als konstitutives und der COX-2 als induzierbares Isoenzym teilweise als
überholt (KAEVER und RESCH, 2009). Wenn davon ausgegangen wird, dass die
Cyclooxygenase-2 in einigen Geweben wie dem zentralen Nervensystem, der Niere und dem
Magen ebenfalls unter physiologischen Bedingungen vorliegt, ist auch die Hypothese denkbar,
dass die Cyclooxygenase-1 ihrerseits am akuten Entzündungs- und Schmerzgeschehen beteiligt
sein kann. Dieser Anteil würde von einem selektiven COX-2-Hemmer wie Firocoxib nicht oder
nur in vernachlässigbarem Ausmaß erfasst werden.
MASFERRER und KULKARNI (1997) schreiben den selektiven Hemmstoffen der
Cyclooxygenase-2 einen großen Nutzen bei Augenentzündungen aller Art zu, da nur die von
147
V. Diskussion
der
Cyclooxygenase-1
produzierten,
für
die
physiologischen
Abläufe
bedeutsamen
Prostaglandine unbeeinflusst bleiben. Auch in Versuchen an Ratten hat sich eine gute Wirkung
selektiver COX-2 Hemmer bei der Unterdrückung einer induzierten autoimmunen Uveitis
herausgestellt (BORA et al., 2005). Andere Autoren gehen allerdings davon aus, dass für eine
adäquate Entzündungshemmung immer auch eine gewisse COX-1-Hemmung entscheidend ist
und daher nicht selektive sondern lediglich präferenzielle COX-2-Hemmer wie beispielsweise
Meloxicam die Optimallösung darstellen (MORTON et al., 2005).
Die Verteilung der Cyclooxygenasen 1 und 2 am Auge ist nicht ins letzte Detail geklärt. So
liegen verschiedene Studien an Nagetiermodellen, bei Hunden und auch beim Menschen vor
(MAIHOFNER et al., 2001, MARSHALL et al., 2004, SELLERS et al., 2004, RADI und
RENDER, 2008), für das Pferd fehlen aber entsprechende Studien. Unter diesem Aspekt wäre
es denkbar, dass die Cyclooxygenase-2 eine physiologische Rolle bei der Stabilisierung der
Blut-Kammerwasser-Schranke spielt, was das häufigere Vorkommen von Fibrin in der
vorderen Augenkammer nach vorangegangener Parazentese erklären würde. Es ist erwiesen,
dass Prostaglandine zur Stabilisierung der Blut-Augen-Schranken bei operativen Eingriffen wie
Parazentesen beteiligt sind (COOLEY et al., 1984, REGNIER et al., 1986, BARNETT et al.,
1995), nicht aber unter Beteiligung welchen Isoenzyms. Es wäre daher in Zukunft zu klären,
wie die Cyclooxygenasen im Pferdeauge verteilt sind, und welche Funktionen sie physiologisch
und unter Entzündungsbedingungen übernehmen.
Bei Hunden wird vermutet, dass die Cyclooxygenase-1 am Krankheitsbild der Uveitis eine
entscheidendere Rolle spielt als bislang angenommen. So stellte sich heraus, das bei einer
experimentell induzierten Uveitis der präferenzielle COX-1-Hemmer Tepoxalin zu einer
effektiveren Senkung der intraokularen PgE2-Gehalte führt als die preferentiellen oder
selektiven COX-2-Hemmstoffe Meloxicam und Carprofen (GILMOUR und LEHENBAUER,
2009). Geht man von ähnlichen Verhältnissen beim Pferd aus, könnte dies eine weitere
mögliche Erklärung für die geringfügig bessere klinische Wirksamkeit des unspezifischen
Hemmstoffs Phenylbutazon sein.
Abschließend muss jedoch betont werden, dass die Unterschiede in der klinischen Wirksamkeit
von Phenylbutazon und Firocoxib nur gering waren und zu keiner Zeit das Wohlbefinden des
Patienten oder der Therapieerfolg bei der jeweiligen Augenerkrankung in Gefahr waren. Aus
diesem Grund kann Firocoxib gerade bei Patienten mit vorberichtlichen Problemen im
148
V. Diskussion
Gastrointestinaltrakt oder nach persönlicher Präferenz des behandelnden Tierarztes durchaus
einen adäquaten Ersatz für Phenylbutazon bei der Therapie von Augenerkrankungen darstellen.
Limitierender Faktor für die Anwendung von Firocoxib könnte im Moment noch der etwas
höhere Preis des einzig verfügbaren Präparates Equioxx® sein. Dieser fällt unter
Klinikbedingungen, wenn bei Phenylbutazon eine zweimalige orale Medikamentenabgabe
berechnet werden muss, im Vergleich zur nur einmaligen Applikation von Firocoxib, weniger
ins Gewicht, als unter Praxisbedingungen.
5.4
Ausblick
Neben den im Rahmen dieser Studie getroffenen Erkenntnisse der besseren Anreicherung von
Firocoxib im Glaskörperraum und der besseren analgetischen und teilweise auch
antiphlogistischen Wirkung von Phenylbutazon wären weitergehende Untersuchungen
wünschenswert.
So wäre neben tatsächlich standardisierten Versuchsbedingungen eine Doppelblindstudie von
großem Interesse, da im Rahmen der vorliegenden Studie der Hauptuntersucher zu jedem
Zeitpunkt über das verwendete Antiphlogistikum informiert war.
Desweiteren könnte eine Verlaufskontrolle der Wirkstoffkonzentrationen sowohl im Serum als
auch im Glaskörperraum ein weiteres Untersuchungsziel darstellen, um genauere Aussagen
über An- und Abflutungszeit der Substanzen sowohl im Blutkreislauf als auch im
Augeninneren (evtl. in Abhängigkeit vom Entzündungsgrad des Auges) und eine mögliche
Akkumulation der Wirkstoffe treffen zu können. Dies könnte auch von therapeutischem Nutzen
sein, wenn man die 5- bis 10-fach höhere Zeit zur Erlangung von Maximalkonzentration und
Fließgleichgewicht von Firocoxib im Vergleich zu Phenylbutazon oder Flunixin-Meglumin in
Betracht zieht (KVATERNICK et al., 2007b, COOK et al., 2009, HILTON et al., 2011). Unter
diesem Aspekt könnte eine längere Vorbehandlungszeit mit Firocoxib zu besseren klinischen
Ergebnissen führen. Eine solche Verlaufskontrolle dürfte aber schwierig klinisch durchzusetzen
sein, da hierfür eine mindestens einmal tägliche Blutentnahme und ebenso wiederholte
Gewinnung von Probenmaterial aus dem Augeninneren nötig sind. Dies ist im Rahmen des
Klinikalltags nicht möglich und müsste stattdessen im Rahmen eines genehmigungspflichtigen
Tierversuchs stattfinden.
149
V. Diskussion
Ähnlich verhält es sich mit der quantitativen Messung von Entzündungsmediatoren wie PgE2
im Glaskörperraum bzw. im Kammerwasser. Eine derartige Bestimmung wäre mit
kommerziellen ELISA-Testkits relativ einfach durchzuführen. Jedoch würden hierfür
zumindest ein Ausgangswert und ein Endwert benötigt, eine tägliche Kontrolle wäre für eine
Verlaufskurve noch idealer. Hierfür müssten aber wiederum mehrere Eingriffe am inneren
Auge durchgeführt werden, was ebenfalls nur unter Tierversuchsbedingungen möglich wäre.
In der Studie von HILTON et. al. (2011) wurden die PgE2-Gehalte im Kammerwasser im
Abstand von zwei Tagen gemessen. Hierbei konnte kein gravierender Anstieg erkannt werden,
was dafür spricht, dass die Parazentese entweder nur einen geringen oder nur kurz andauernden
Entzündungsreiz darstellt, was aber eine vorübergehende Schädigung der Blut-AugenSchranken wie oben beschrieben nicht ausschließt.
Abschließend ist zu sagen, dass sich wohl erst im Verlauf der kommenden Jahre durch weitere
klinische Studien oder den Einsatz in der täglichen Praxis herausstellen wird, ob sich Firocoxib
oder weitere selektive COX-2-Hemmstoffe gegenüber den traditionell eingesetzten nichtsteroidalen Antiphlogistika für die Therapie von Augenerkrankungen und bei weiteren
Indikationen durchsetzen können.
150
VI. Zusammenfassung
6.
Zusammenfassung
Hintergrund: Nichtsteroidale Antiphlogistika werden seit je her für die systemische
Behandlung entzündlicher Augenerkrankungen bei Pferden eingesetzt. Hierbei muss vorrangig
die equine rezidivierende Uveitis als Hauptindikation einer entzündungshemmenden
Behandlung genannt werden, aber auch verschiedene operative Eingriffe im Bereich des
Pferdeauges erfordern eine antiphlogistische Begleittherapie.
Traditionell angewandte unselektive Hemmstoffe der Cyclooxygenasen (COX) wie das
Pyrazolonderivat Phenylbutazon sind in der Vergangenheit aufgrund ihrer weitreichenden,
insbesondere den Gastrointestinaltrakt betreffenden Nebenwirkungen zunehmend in Kritik
geraten. Um das Risiko derartiger hauptsächlich auf die COX-1-Hemmung zurückzuführenden
Wirkungen zu minimieren wurden, in der Humanmedizin bereits angewandte, selektive
Hemmstoffe der Cyclooxygenase 2 auch in der Veterinärmedizin eingeführt. Mit dem den
Wirkstoff Firocoxib enthaltenden Präparat Equioxx® ist erstmals ein selektiver COX-2Hemmer aus der Klasse der Coxibe in der Gruppe der nicht-steroidalen Antiphlogistika für die
Anwendung beim Pferd in Deutschland zugelassen.
Ziel: Anhand eines selbst erstellten klinischen Scoring-Systems sollte die analgetische und
antiphlogistische Wirksamkeit von oral verabreichtem Firocoxib und Phenylbutazon bei
verschiedenen Indikationen und Krankheitsbildern im Bereich des Pferdeauges verglichen
werden. Parallel dazu richtete sich die Aufmerksamkeit dieser Studie auf die Auswirkungen der
beiden Medikamente auf das Allgemeinbefinden der Patienten und eventuelle klinisch
erkennbare Nebenwirkungen.
Außerdem wurde die Verteilung der beiden Wirkstoffe in den Glaskörperraum bei durch eine
equine rezidivierende Uveitis geschädigten Augen untersucht, um eine Aussage über den
eventuellen therapeutischen Nutzen der beiden Medikamente im Rahmen der ERU treffen zu
können.
Patienten und Methoden: Insgesamt wurden 142 Augen von 110 Patienten mit verschiedenen
Augenerkrankungen untersucht und in 3 Gruppen unterteilt. Gruppe A beinhaltete 70 Augen,
die wegen einer ERU einer Vitrektomie unterzogen wurden, Gruppe B umfasste 40 Augen mit
der Verdachtsdiagnose einer leptospiren-bedingten ERU, bei denen zur Diagnosesicherung eine
Kammerwasserprobe entnommen wurde (Parazentese). In Gruppe C wurden alle Augen mit
151
VI. Zusammenfassung
akuten Entzündungsanzeichen (Keratitis, Glaukom, akute Uveitis) zusammengefasst. In
Gruppe A wurde in je 35 Fällen der Wirkstoff Firocoxib (0,1 mg/kg KM, einmal täglich oral)
bzw. Phenylbutazon (4 mg/kg KM, zweimal täglich oral) eingesetzt, in Gruppe B jeweils in 20
Fällen. In Gruppe C wurden 13 Patienten mit Firocoxib und 19 Patienten mit Phenylbutazon
behandelt. Die Behandlungsdauer betrug in der Regel 5 Tage.
Bei all diesen Patienten wurden mit Hilfe eines klinischen Scoring-Systems verschiedene
Entzündungs- bzw. Schmerzsymptome sowie Parameter für das Allgemeinbefinden und
eventuelle Nebenwirkungen dokumentiert. Abschließend wurde ein zusammengesetzter
Gesamtscore berechnet.
Bei 61 der vitrektomierten Patienten (31 mit Firocoxib, 30 mit Phenylbutazon vorbehandelt)
wurden Serum- und Glaskörperproben entnommen und mit Hilfe einer Kombination aus
Hochleistungsflüssigkeitschromatografie und Massenspektrometrie die Konzentration der
jeweilige Wirkstoffe bestimmt.
Als Maß für die Anreicherung im Glaskörperraum wurde das Glaskörper : Serum – Verhältnis
der
beiden
Wirkstoffe
Wirkstoffanreicherung
berechnet
und
und
vorliegenden
eventuelle
Zusammenhänge
Augenveränderungen
mit
zwischen
Hilfe
der
einer
Korrelationsanalyse untersucht.
Ergebnisse: Bezüglich der klinischen Wirksamkeit ergaben sich nur geringgradige
Unterschiede zwischen Firocoxib und Phenylbutazon. Besonders bei Betrachtung des
Symptoms Lidkneifen als aussagekräftigstes Schmerzanzeichen wies Phenylbutazon in der
Vitrektomie-Gruppe sowohl zwei (p = 0,002) als auch acht Stunden (p = 0,010) nach der
Operation eine signifikant bessere analgetische Wirkung auf den akuten Operationsschmerz als
Firocoxib auf. Bei Betrachtung der weiteren Schmerz- und Entzündungsanzeichen fielen
dagegen kaum relevante Unterschiede auf.
In Gruppe B (Parazentese) stand aufgrund des wesentlich weniger schmerzhaften Eingriffs die
entzündungshemmende Wirkung der beiden Medikamente im Vordergrund. Hier trat in der
Firocoxib-Gruppe nach Punktion der vorderen Augenkammer einen Tag nach der Operation
häufiger (80 % der Patienten im Vergleich zu 50 % unter Phenylbutazon-Therapie) und in
größeren Mengen Fibrin in der vorderen Augenkammer auf als in der Phenylbutazon-Gruppe
(p = 0,004). Hinsichtlich der sonstigen Augenbefunde fielen aber keine nennenswerten
Unterschiede zwischen den beiden Medikationsgruppen auf.
152
VI. Zusammenfassung
Bei der Behandlung akuter Entzündungszustände (Gruppe C) ließ sich hingegen aufgrund der
geringen Fallzahlen kein relevanter Unterschied in der Wirksamkeit der beiden Medikamente
ausmachen.
Das Glaskörper : Serum – Verhältnis belief sich im Mittel für Firocoxib auf xF = 0,193
(± 0,154), für Phenylbutazon auf xP = 0,013 (± 0,012), was für eine statistisch höchstsignifikant
(p < 0,001) höhere Anreicherung von Firocoxib im Glaskörperraum spricht.
Im Rahmen der durchgeführten Korrelationsanalysen konnte für beide Wirkstoffe eine
Abhängigkeit zwischen dem Glaskörper : Serum – Verhältnis und der makroskopischen
Glaskörpertrübung bzw. dem Gesamteiweißgehalt der Glaskörperflüssigkeit festgestellt
werden, was einerseits mit dem proteingebundenen Transport der Wirkstoffe und andererseits
mit dem Zusammenbruch der Integrität der Blut-Augen-Schranken im Rahmen der ERU
erklärbar ist.
Klinisch relevante Nebenwirkungen konnten bei keinem der verwendeten Medikamente
beobachtet werden.
Schlussfolgerung: Obwohl Firocoxib in wesentlich größerem Umfang in den Glaskörperraum
von Pferden penetriert, scheint Phenylbutazon sowohl hinsichtlich der schmerz- als auch der
entzündungshemmenden Wirkung dem selektiven COX-2-Hemmer Firocoxib zumindest
teilweise überlegen zu sein.
Gerade bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale oder anderweitige durch
unselektive Hemmung der Cyclooxygenasen bedingten Nebenwirkungen sollte Firocoxib aber
dennoch als wirksame Alternative bei der Behandlung von entzündlichen Augenerkrankungen
oder als operationsbegleitende Therapie in Betracht gezogen werden.
153
VII. Summary
7.
Summary
Background: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are commonly used for systemical
treatment of ocular inflammatory diseases in horses. At present, equine recurrent uveitis is one
of the major indications for the use of an anti-inflammatory therapy, but also several kinds of
surgical interventions require an accompanying anti-inflammatory treatment.
Traditionally used non-selective inhibitors of cyclooxygenases (COX) like phenylbutazone
have critically been discussed in the past because of their various side-effects, especially
regarding the gastrointestinal tract. To minimize such undesirable effects that are mainly
caused by the inhibition of COX-1, selective inhibitors of cyclooxygenase-2 used in humans
were subsequently introduced to veterinary medicine. With the compound Equioxx®,
containing the drug firocoxib, the first selective COX-2-inhibitor from the coxib-class got
admission for use in equine medicine in Germany.
Objective: On the basis of a self-constructed clinical scoring-system the analgetic and
antiphlogistic effects of orally administered firocoxib and phenylbutazone should be compared
in different indications and medical conditions of the equine eye. Furthermore the impact of the
two drugs on the general condition of the patients and the probably occurring clinically visible
side-effects should be subject of this study.
In addition the distribution of the two drugs into the vitreous cavity of eyes affected by equine
recurrent uveitis should be determined in order to make a proposition on the possible
therapeutic benefit for the use of the two drugs in ERU.
Material and methods: A total of 142 eyes of 110 patients suffering from different eyediseases were examined and divided into three groups. Group A included 70 eyes affected by
ERU that underwent vitrectomy. Group B contained 40 eyes with the suspected diagnose of
leptospiral-caused ERU from which samples of aqeous humour (paracentesis of the anterior eye
chamber) were taken. Finally group C pooled all eyes with sign of acute inflammation (e.g.
keratitis, glaucoma, acute uveitis). In 35 cases of group firocoxib (0,1 mg/kg, once daily oraly)
or either phenylbutazone (4 mg/kg, twice daily oraly) was used, in Group B each drug was used
in 20 cases. Group C contained 13 patients treated with firocoxib and 19 treated with
phenylbutazone. The mean treatment-period was five days.
154
VII. Summary
For all of these patients, inflammatory- and pain-symptoms and parameters for the general
condition as well as possible side-effects were documented by the means of a clinical scoringsystem. A combined total score was subsequently calculated.
Serum-samples and samples from the vitreous cavity material of 61 horses (31 treated with
firocoxib, 30 treated with phenylbutazone) that underwent vitrectomy in group A were taken.
The concentration of each drug was measured by a combination of high-pressure liquid
chromatography and mass-spectrometry.
Vitreous cavity : serum ratios were calculated as a level of accumulation of the two drugs in
examined eyes and potential coherences between drug-accumulation and alterations of the
inner eye were examined by the use of a correlation-analysis.
Results: Concerning the clinical efficacy only slight differences between firocoxib and
phenylbutazone were noted. Especially regarding the symptom blepharospasm as a major
indication of pain, phenylbutazone was significantly more effective in suppressing acute post
operative pain two (p = 0,002) and eight hours (p = 0,001) after performing vitrectomy in
group A. Regarding other pain- and inflammatory reactions, no relevant differences were
noted.
Because of the less painful intervention of paracentesis, in group B the main attention was
focused on the anti-inflammatory effects of the two drugs. Following puncture of the anterior
eye chamber, fibrinous exsudations to the anterior chamber occured more often (80 % in
contrast to 50 % under therapy with Phenylbutazon) and to a greater extent one day post
operation in the firocoxib-group compared to the phenylbutazone-group (p = 0,004). In
consideration of other findigs on the eyes, no other noteworthy differences between the two
medication-groups exist.
Due to the small number of cases in group C, no difference between the effectiveness of
firocoxib and phenylbutazone concerning the therapy of acute inflammatory conditions could
be identified.
The mean vitreous cavity : serum ratio were xF = 0,193 (± 0,154) and xP = 0,013 (± 0,012) for
firocoxib and phenylbutazone respectively, which implies a significant higher (p < 0,001)
amount of distribution of firocoxib into the vitreous cavitiy .
With regard to the correlation-analysis performed a strong correlation between the vitreous
cavity : serum ratio of both drugs and the macroscopic grade of vitreous cavity opacity or rather
the total protein concentration in the vitreous cavity fluid could be pointed out. These facts can
155
VII. Summary
be explained by the plasma-protein bound transport on the one hand and breaktdown of the
blood-ocular barrier integrity in equine recurrent uveitis on the other hand.
Adverse effects of clinical relevance could not be pointed out for either of the used drugs.
Conclusion: Although firocoxib penetrates to a much higher amount into the vitreous cavity of
horses, phenylbutazone seems to at least partially outmatch the selective COX-2-inhibitor
firocoxib concerning both its analgetic and anti-inflammatory potency.
Especially in horses at risk for the development of gastrointestinal or other adverse effects
associated with nonselective NSAIDs, firocoxib should be considered as an effective
alternative treatment of inflammatory ophthalmic diseases or as surgery-accompanying therapy.
156
VIII. Literaturverzeichnis
8.
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173
IX. Abbildungsverzeichnis
9.
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 2.1
chemische Grundstruktur Prostansäure nach SCHRÖR. 1984
3
Abbildung 2.2
Biosynthese von Produkten der Arachidonsäure nach BERG et al., 2003 5
Abbildung 2.3
Bändermodell des Cyclooxygenase-Dimers nach PICOT et. al, (1994)
10
Abbildung 2.4
Strukturformel Phenylbutazon nach KAEVER und RESCH, 2009
17
Abbildung 2.5
Strukturformel Firocoxib nach KVATERNICK et al., 2007
27
Abbildung 2.6 Schematische Darstellung einer visuellen analogen Schmerzskala
(DEUTSCHES GRÜNES KREUZ, 2012)
32
Abbildung 2.7 Grafische Darstellung des histologischen Aufbaus der Blut-
Abbildung 3.1
Augen-Schranken nach(DWYER und GILGER, 2005)
36
Patientenverteilung in den einzelnen Untersuchungsgruppen
53
Abbildung 3.2 transpalpebraler Ultraschall mit eingezeichneter Messlinie
zur Ausmessung des Bulbusdurchmessers
55
Abbildung 3.3 transpalpebraler Ultraschall, membranartige entzündliche Einlagerungen
im Glaskörperraum
Abbildung 3.4
transpalpebraler Ultraschall, vollständige Netzhautablösung,
Trübung von Linsenkern und Linsenkapsel
Abbildung 3.5
56
56
Pferd mit ggr. Lidkneifen am rechten Auge; Score 1 für Lidkneifen
(gelbe Linien zur Verdeutlichung der Wimpernstellung)
65
Abbildung 3.6
Pferd mit mgr. Lidkneifen am rechten Auge; Score 2 für Lidkneifen
65
Abbildung 3.7
Pferd mit hgr. Lidkneifen und mgr. Tränenfluss am rechten Auge;
Score 3 für Lidkneifen Score 2 für Tränenfluss
Abbildung 3.8
milchige Hornhauttrübug, v.a. ventrotemporale 2/3 der Hornhaut
betroffen, Score 3 für Hornhauttrübung
Abbildung 3.9
66
66
rauchige Hornhauttrübung, v.a. in der nasodorsalen Augenhälfte,
Pupille schemenhaft erkennbar, Score 2 für Hornhhauttrübung
66
Abbildung 3.10 Fibrinkoagel nasovenral in der vorderen Augenkamer; ca. 2 x 3 mm
im Durchmesser, Score 1 für Exsudat in der vorderen Augenkammer
66
174
IX. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 3.11 diffus hauchartig getrübte Hornhaut, Pupille ca. 2/3 weit, ca.
1 x 1 cm großes Fibrin-Blut-Koagel in der vorderen Augenkammer,
schmutzig gelblicher Fundusreflex;
Scores: 1 für Hornhauttrübung, 1 für Pupillenweite, 2 für Exsudat in
der vorderen Augenkammer
66
Abbildung 3.12 vordere Augenkammer nahezuvollständig von einem Fibrin-Netz
ausgefüllt; Score 3 für Exsudat in der vorderen Augenkammer
66
Abbildung 3.13 Auge mit maximal weitgestellter Pupille, dahinter getrübte Linse
erkennbar; Score 0 für Pupillenweite
67
Abbildung 3.14 mgr. gerötete und geschwollene Lidbindehäute, restliches
Auge unauffällig; Score 2 für Bindehautrötung
67
Abbildung 3.15 Haemoccult-Test. Links schwach positives, rechts negatives
Ergebnis (nach (BECKMAN COULTER, 2009)
78
Abbildung 4.1
Absolute Häufigkeiten der Scores für Lidkneifen 2 Stunden post OP
72
Abbildung 4.2
Absolute Häufigkeiten der Scores für Lidkneifen 8 Stunden post OP
73
Abbildung 4.3 Absolute Häufigkeiten des Auftretens von Lidkneifen über den ges.
Behandlungszeitraum, unabhängig von den vergebenen Scores
74
Abbildung 4.4 Verlauf der Mittelwerte für den Parameter Lidkneifen über den
gesamten Behandlungszeitraum
Abbildung 4.5
Absolute Häufigkeiten des Parameters Lidschwellung über den
Gesamten Behandlungszeitraum
Abbildung 4.6
74
76
Absolute Häufigkeiten des Parameters Tränenfluss über den gesamten
Behandlungszeitraum
77
Abbildung 4.7
Verlaufswerte der Mittelwerte für den Parameter Tränenfluss
78
Abbildung 4.8
Absolute Häufigkeiten des ParametersExsudat in der vorderen
Augenkammer über den gesamten Behandlungszeitraum
Abbildung 4.9
79
Absolute Häufigkeiten der Scores für die Bindehautrötung 2 Stunden
post OP
82
Abbildung 4.10 Verlaufskurve der Mittelwerte des Gesamtscores in der
Vitrektomie-Gruppe
85
175
IX. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 4.11 Verteilung der Patienten auf die 3 Gruppen der Gesamtscores
zwei Stunden nach Vitrektomie
86
Abbildung 4.12 Verteilungsdiagramm der Gesamtscores einen Tag vor der
Vitrektomie
86
Abbildung 4.13 Verteilungsdiagramm der Gesamtscores zwei Stunden nach der
Vitrektomie
87
Abbildung 4.14 Absolute Häufigkeiten des Parameters Lidkneifen nach der
Parazentese über den gesamten Behandlungszeitraum
88
Abbildung 4.15 Absolute Häufigkeiten der Scores für Exsudat in der vorderen
Augenkammer am Tag nach der Parazentese
91
Abbildung 4.16 Absolute Häufigkeiten des Parameters Exsudat in der vorderen
Augenkammer nach der Parazentese über den gesamten
Behandlungszeitraum
91
Abbildung 4.17 Verlauf der Mittelwerte für den Parameter Exsudat in der
vorderen Augenkammer bei Parazentesen über den gesamten
Behandlungszeitraum
92
Abbildung 4.18 Absolute Häufigkeiten des ParametersBindehautrötung nach der
Parazentese über den gesamten Behandlungszeitraum
94
Abbildung 4.19 Verlaufskurve der Mittelwerte des Gesamtscores in der
Parazentese-Gruppe
96
Abbildung 4.20 Verteilung der Patienten auf die 3 Gruppen der Gesamtscores
zwei Stunden nach der Parazentese
Abbildung 4.21 Verteilungsdiagramm der Gesamtscores 2 Stunden nach Parazentese
97
97
Abbildung 4.22 Verlaufskurve der Mittelwerte für die Gefäßeinsprossung in der
Gruppe der akuten Entzündungen
101
Abbildung 4.23 Verlaufskurve der Mittelwerte des Gesamtscores in der Gruppe der
akuten Entzündungen
105
Abbildung 4.24 Verteilung der Patienten auf die 3 Gruppen der Gesamtscores am
ersten Behandlungstag in der Gruppe der akuten Entzündungen
105
Abbildung 4.25 Verteilung der Patienten auf die 3 Gruppen der Gesamtscores am
dritten Behandlungstag in der Gruppe der akuten Entzündungen
106
Abbildung 4.26 Verlaufskurve der Mittelwerte des der Pulsfrequenz
111
Abbildung 4.27 Verlaufskurve der Mittelwerte der Atemfrequenz
112
176
IX. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 4.28 Verlaufskurve der Mittelwerte des Gesamtscores für Allgemeinbefinden
und Nebenwirkungen
113
Abbildung 4.29 Verteilungsdiagramm der Gesamtscores der Nebenwirkungen
an Tag 4
114
Abbildung 4.30 Boxplots der Serumkonzentrationen von Firocoxib (in ng/ml)
und Phenylbutazon (in µg/ml)
115
Abbildung 4.31 Boxplots der Glaskörperkonzentrationen von Firocoxib und
Phenylbutazon
116
Abbildung 4.32 Boxplots der Quotienten aus Glaskörper- und Serumkonzentrationen
von Firocoxib und Phenylbutazon
117
Abbildung 4.33 Streudiagramm für die Serum- und Glaskörperkonzentrationen
von Firocoxib
118
Abbildung 4.34 Streudiagramm für die Serum- und Glaskörperkonzentrationen
von Phenylbutazon
119
Abbildung 4.35 Ergebnisausdruck einer Elektrophorese des Glaskörpermaterials
zur Auftrennung der Proteinfraktionen
121
177
X. Tabellenverzeichnis
10.
Tabellenverzeichnis
Tabelle 3.1
Nachweis- und Quantifizierungsgrenzen von Firocoxib und
Phenylbutazon im Serum und Glaskörpermaterial
61
Tabelle 3.2
Erläuterungen der Scores für die erhobenen Augenbefunde
64
Tabelle 3.3
Erläuterungen der Scores für die erhobenen Befunde bezüglich
Nebenwirkungen und Akzeptanz
68
Tabelle 4.1
Lidkneifen 2 und 8 Stunden post OP (Vitrektomie)
72
Tabelle 4.2
Abwehr bei der Eingabe von Augensalben vor und nach Vitrektomie
80
Tabelle 4.3
Bindehautrötung vor und nach Vitrektomie, absolute Häufigkeiten
und Mittelwerte
Tabelle 4.4
Mittelwerte der Gesamtscores in derVitrektomiegruppe über den
gesamten Behandlungszeitraum
Tabelle 4.5
95
Häufigkeitsverteilung in den 3 Gruppen des Gesamtscores in der
Parazentesegruppe
Tabelle 4.9
90
Mittelwerte der Gesamtscores sowie zugehörige Signifikanzen in der
Parazentesegruppe über den gesamten Behandlungszeitraum
Tabelle 4.8
85
Exsudat in der vorderen Augenkamer ein Tag vor bis 2 Tage nach
Der Parazentese, absolute Häufigkeiten und Mittelwerte
Tabelle 4.7
84
Häufigkeitsverteilung in den 3 Gruppen des Gesamtscores in der
Vitrektomiegruppe
Tabelle 4.6
81
96
absolute Häufigkeiten des Vorkommens von Hornhauttrübungen bei
den jeweiligen Krankheitsbildern der akuten Entzündung am ersten
Behandlungstag
Tabelle 4.10
99
absolute Häufigkeiten des Vorkommens einer Gefäßeinsprossung bei
den jeweiligen Krankheitsbildern der akuten Entzündung am ersten
Behandlungstag
Tabelle 4.11
100
Glaskörpertrübung bei akuter Uveitis an Behandlungstag 1 und 3
(absolute Häufigkeiten)
102
178
X. Tabellenverzeichnis
Tabelle 4.12
Bindehautrötung bei „akuter Entzündung“ an Behandlungstag 1
und 3 (absolute Häufigkeiten)
Tabelle 4.13
Mittelwerte der Gesamtscores sowie zugehörige Signifikanzen in der
Gruppe der akuten Entzündung
Tabelle 4.14
103
104
Absolute Häufigkeiten der Scores für die Durchgängigkeit der
V. jugularis 2h, 8h und 1 Tag post OP
109
Tabelle 4.15
Mittelwerte der Pulsfrequenz in Schlägen pro Minute
110
Tabelle 4.16
Mittelwerte der Atemfrequenz in Zügen pro Minute
111
Tabelle 4.17
Mittelwerte des Gesamtscores für Allgemeinbefinden und
Nebenwirkungen
Tabelle 4.18
113
Korrelation zwischen den Wirkstoffkonzentrationen in Serum
und Glaskörper
118
Tabelle 4.19
Eiweißfraktionen im Glaskörperraum
122
Tabelle 4.20
Korrelation zwischen den Wirkstoffkonzentrationen in Serum und
Glaskörper
123
179
XI. Anhang
11.
Anhang
11.1 Patiententabelle
Nr.
1
2
3
4
6
7j. Hannoveraner
WB-Stute
7
7j. Warmblut
Stute
15j. QuarterAraber-MixWallach
10j. Lipizzaner
Wallach
7j FriesenmixWallach
5j IsländerStute
8j. Friesenmix
Wallach
10
11
12
Medikament
ERU, hgr. Einlagerungen im GKRaum
unbekannt
Vitrektomie
Firocoxib
ERU, Miosis, GK-Verflüssigung
4
Vitrektomie
Phenylbutazon
3
Vitrektomie
Firocoxib
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
2
-
Phenylbutazon
-
-
Phenylbutazon
-
Laserzyklokoagulation
Phenylbutazon
ERU, GK diffus gelblich getrübt,
entz. Einlagerungen
2
Vitrektomie
Firocoxib
V.a. ERU
1
Vitrektomie +
Parazentese
Firocoxib
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
1
Vitrektomie
Firocoxib
4
Vitrektomie +
Parazentese
Firocoxib
2
Vitrektomie
Firocoxib
2
Vitrektomie +
Parazentese
Firocoxib
unbekannt
Vitrektomie
Firocoxib
3
Vitrektomie +
Parazentese
Firocoxib
3
Vitrektomie
Firocoxib
3
Vitrektomie +
Parazentese
Firocoxib
6j. ungarischer
WB-Wallach
6j. österreicher
WB-Hengst
12j. Bayrische
WB-Stute
6j. IsländerWallach
5j. deutscher
Reitpony-Wallach
9
Operation
Diagnose + Befunde
5
8
Entzündungs
Schübe
Signalement
13
5j Isländer
Wallach
14
15j tschechischer
WB-Wallach
15
4j. österreicher
WB-Stute
16
1j. Hannoveraner
WB-Hengst
17
5j.Württemberger
WB-Stute
18
11j IsländerWallach
ERU, ggr. GK-Trübung, ggr.
Einlagerungen
V.a. ERU, vereinzelte
chorioretinale Narben
phakogenene Uveitis, Miosis,
bläschenförmige Vorwölbung der
LVF
Keratitis parenchymatosa
dorsotemporal hauchartige HHTrübung, obeerflächliche
Gefäßeinsprossung
Glaukom, rauchig-milchige HHTrübung, IOD 63mmHg
ERU, diffus rauchige HHTübung, hgr. getrübter GK-Raum
ERU, 1x2mm große trübung der
LRF
V.a. ERU, Irisresiduum auf LVF
ERU, volständige hintere
Synechie, hgr. Einlagerungen im
GK-Raum
V.a, ERU, Auge ohne besondere
Befunde
ERU, diffus hauchartige HHTrübung, Gefäßeinsprossung,
hintere Synechei, hgr. GKTrübung + Einlagerungen
ERU, Irisresiduum auf LVF, GKRaum mgr. diffus getrübt, mgr.
Einlagerungen
ERU, fleckenförmige HHTrübung, fädige Einlagerungen
im GK-Raum
V.a. ERU, mehrere Irisresiduen,
Linse vollständig getrübt
180
XI. Anhang
19
9j Bayrische
WB-Stute
20
5j. Hannoveraner
WB-Stute
17j. AppaloosaStute
21
22
15j.
Hannoveraner
WB-Wallach
23
12j.AraberStute
24
7j. deutscher
Reitpony-Wallach
1,5j. Quarter
Horse-Hengst
25
26
6j. WarmblutStute
27
11j. ungarische
WB-Tute
28
14j. WarmblutStute
14j. IsländerWallach
6j. Württemberger
WB-Wallach
5j. Oldenburger
WB-Wallach
29
30
31
32
9j. Friesen-Stute
33
7j Westfälische
WB-Stute
34
22j. TrakehnerWallach
35
5j. Hannoveraner
WB-Stute
36
7j. Mix-Wallach
37
15j. Tinker-Stute
38
13j. Sächsische
WB-Tute
39
16j. Traber-STute
40
4j. Oldenburger
WB-Wallach
Glaukom, HH diffus milchig
getrübt, zirkuläre
Gefäßeinsprossung, ggr.
Linsensubluxation
ERU, Fibrinkoagel in VAK, hgr.
GK-Trübung
Glaukom, HH ventral rauchig
getrübt
V.a. ERU, dorsotemporal
hauchartige HH-Trübung,
Gefäßeinsprossung, kapsuläre
Linsentrübung
ERU, hgr. entz. Einlagerungen im
GK-Raum, diffuse Trübung des
GK-Raum
ERU, mgr. GK-Trübung,
Netzhautfalten
Phakogene Uveitis, Lentikonus
ERU, diffus hauchartige HHTrübung, zirkuläre
gefäßeinsprossung hgr. GKTrübung
ERU, hgr. GK-Trübung, hgr.
Einlagerungen, beginnender
Trübung der Linsenkapsel
V.a. ERU, Bändertrübung,
Linsensubluxation
ERU, deutliche Einlagerungen im
GK-Raum, Fundusalbinismus
ERU, ggr. diffuse GK-Trübung
V.a. ERU, bläschenförmige
Trübung der LVF
ERU, ggr. GK-Trübung,
beginnende HH-Degeneration
ERU, ggr. GK-Trübung, ggr.
Einlagerungen, dorsal hintere
Synechie
V.a. ERU, rauchartige HHTrübung, endotheliale
Fibrinauflagerungen, Iris teilweise
depigmentiert
ERU, ggr. GK-Trübung, ggr.
Einlagerungen, Fibrinkoagel in
VAK, erneut akuter Schub unter
antiphlogistischer Behnadlung
V.a. ERU, GK-Verflüssigung,
ggr. Einlagerungen
ERU, GK mgr. diffus getrübt,
mgr. Einlagerungen
ERU, diffus hauchartige HHTrübung, Trübung der LRF, ggr.
GK-Trübung
luxatio Lentis, vollständig
getrübte Linse in der VAK
V.a. ERU, bläscheartige
Trübungen der LVF
Laserzyklokoagulation
+
Vitrektomie
Phenylbutazon
Vitrektomie
Firocoxib
Vitrektomie
Firocoxib
>5
Parazentese
Phenylbutazon
unbekannt
Vitrektomie
Firocoxib
3
Vitrektomie
Firocoxib
2
Parazentese
Firocoxib
2
Vitrektomie
Firocoxib
unbekannt
Vitrektomie
Phenylbutazon
unbekannt
Parazentese
Firocoxib
5
Vitrektomie
Firocoxib
unbekannt
Vitrektomie
Firocoxib
2
Vitrektomie +
Parazentese
Firocoxib
4
Vitrektomie
Firocoxib
3
Vitrektomie
Firocoxib
1
Parazentese
Firocoxib
3
1
Phenylbutazon
1
Parazentese
Firocoxib
5
Vitrektomie
Firocoxib
5
Vitrektomie
Firocoxib
unbekannt
Bulbusexstirpation
Firocoxib
3
Parazentese
Firocoxib
181
XI. Anhang
41
15j.
Hannoveraner
WB-Wallach
ERU, diffus hauchartige HHTrübung, Gefäßeinsprossung,
mgr. GK-Trübung, akuter
Entzündungsschub unter
antiphlogistischer Therapie
2
Firocoxib
42
20j. AppaloosaStute
PEK corneolimbarl
-
Firocoxib
43
14j. IsländerWallach
ERU, hauchartige HH-Trübung,
bläschenförmige Trübung der
LVF
unbekannt
Vitrektomie +
Parazentese
Firocoxib
44
2j. Englischer
Vollblut-Hengst
ERU, ggr. diffuse GK-Trübung
unbekannt
Vitrektomie +
Parazentese
Firocoxib
45
4j. deutsche
Sportpferde-Stute
46
5j. Oldenburger
WB-Stute
47
6j. deutsche
Reitpony-Stute
48
5j. Holsteiner
WB-Wallach
49
13j.
KnabstrupperStute
50
3j. Oldenburger
WB-Wallach
51
52
12j.
Württemberger
WB-Wallach
4j. deutsche
Reitpferde-Stute
53
6j. Oldenburger
WB-Wallach
54
4j.
Hannoverander
WB-Stute
55
7j. Lewitzer
Wallach
56
11j. Bayrischer
WB-Wallach
57
7j. Bayrische
WB-Stute
58
11j. Warmblut
Hengst
59
5j. Oldenburger
WB-Wallach
10j.
Hannoveraner
WB-Wallach
60
ERU, hintere Synechie, kapsuläre
Linsentrübung, hgr. GK-Trübung,
Bulbusatrophie,
Kopfschiefhaltung
ERU, entzündliche
Auflagerungen auf LRF, ggr. GKTrübung
ERU, ggr. Einlagerungen im GKRaum
V.a. ERU/Keratitis
parenchymatosa,
Gefäßeinsprossung von
dorsotemporal
ERU, kapsuläre Linsentrübung,
ggr. Trübung des GK-Raum
Keratitis parenchymatosa,
Punktförmige HH-Trübung, darin
einwachsend 2 fein verzweigte
Blutgefäße
Keratitis punctata, fleckige
rauchige HH-Trübung,
Gefäßeinsprossung bis zu 1,5cm
ERU, mgr. diffuse GK-Trübung,
mgr. Einlagerungen
V.a. ERU, ggr. diffuse GKTrübung, hgr. fadenförmige
Einlagerungen
ERU, entz. Auflagerungen am
HH-Endothel, Fibrin in VAK,
mgr. diffuse GKTrübung+Einlagerungen
ERU, mgr. diffus gelbliche GKTrübung
Glaukom, diffus hauchartige HHTrübung, mehrere
Bändertrübungen
V.a. ERU, wiederkehrende HHDefekte, Irisresiduum auf LVF
ERU (bds), GK-Raum mgr.
Getrübt, mgr. Einlagerungen,
stecknadelkopfartige
Linsentrübungen
V.a. ERU, punkförmige Trübung
der LRF, ggr. GK-Verflüssigung
ERU, ggr. GK-Trübung, hgr.
wolkige Einlagerungen, kapsuläre
Linsentrübung
2
Phenylbutazon
5
Vitrektomie
Firocoxib
3
Vitrektomie
Firocoxib
unbekannt
Parazentese
Phenylbutazon
unbekannt
Vitrektomie
Phenylbutazon
Phenylbutazon
Firocoxib
Phenylbutazon
0
Vitrektomie
Phenylbutazon
2
Vitrektomie
Phenylbutazon
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
0
Laserzyklokoagulation
Firocoxib
3
Vitrektomie +
Parazentese
Phenylbutazon
>5
Vitrektomie
Phenylbutazon
2
Vitrektomie +
Parazentese
Phenylbutazon
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
182
XI. Anhang
61
9j. ungarischer
WB-Wallach
62
12j.
Hannoveraner
WB-Wallach
63
10j.
Hannoveraner
WB-Stute
64
11j. Warmblut
Stute
65
7j. Hannoveraner
WB-Wallach
66
3j. Quarter Horse
Stute
67
8j. russischer
WB-Wallach
68
6j. Isländer Stute
69
10j. Araber Stute
70
1,5j. Araber Stute
71
6j. Westfälischer
WB-Wallach
72
16j. Araber-Mix
Stute
73
10j. polnischer
WB-Wallach
74
16j. Quarter
Horse Wallach
75
19j. Isländer
Wallach
76
6j. Oldenburger
WB-Wallach
77
4j. Oldenburger
WB-Wallach
78
6j. FriesenWallach
79
8j. Hannoveraner
WB-Stute
80
14j. Knabstrupper
Mix-Wallach
ERU, diffus hauchartige HHTrübung, zirkuläre
Gefäßeinsprossung, Miosis, hgr.
GK-Trübung
V.a. ERU, rauchartige HHTrübung, endothelioale
Auflagerungen,
Pigmenteinlagerungen am
Limbus,
ERU, Miosis, hintere Synechie,
am 2. Behandlungstag Hypopyon,
akuter Entzündugsschub
V.a. ERU, punktförmige
Linsentrübung, ggr. GKVerflüssigung
V.a. ERU, hintere Synechie, ggr.
entz. Einlagerungen im GK-Raum
akute Uveitis, V.a. Trauma, diffus
hauchartige HH-Trübung, mgr.
Fibrinerguss in VAK
ERU, entz. Auflagerungen auf
LRF, GK-Raum ggr. getrübt, mgr.
Einlagerungen
V.a. ERU, stecknadelkopfgroße
Linsentrübung
ERU, ventral fleckige HHTrübung, ggr. GK-Trübung, 2
Netzhautfalten auf 17 und 19 Uhr
V.a. traumatische Uveitis, diffus
hauchartige HH-Trübung,
Fibrinkoagel in VAK
ERU, Fibrin in VAK, Miosis, hgr.
GK-Trübung, 1 Tag nach
Einlieferung erneuter akuter
Schub
V.a. ERU / Keratitis, narbige HHVeränderung, oberflächliche
Gefäßeinsprossung
Glaukom, HH diffus raucharig
getrübt IOD 87mmHg
Glaukom, HH milchig getrübt,
ventral blasig aufgeworfenes
Epithel, IOD 45mmHg
V.a. ERU, diffus hauchartige HHTrübung, Gefäßeinsprossung, ggr.
GK-Trübung
ERU, zirkuläre hintere Synechie,
hgr. Einlagerungen, mgr. GKTrübung
ERU, mgr. diffuse GK, Trübung,
mgr. entz. Einlagerungen
V.a. ERU / phakogene Uveitis,
rauchige HH-Trübung, Miosis,
bläschenförmige Trübung der
LVF.
ERU, einzelne Irisresiduen, ggr.
diffuse GK-Trübung
V.a. ERU, streifenförmige
Trübung der LVf, ggr. GKTrübung
unbekannt
Vitrektomie
Phenylbutazon
Parazentese
Phenylbutazon
>5
Phenylbutazon
> 10
Vitrektomie +
Parazentese
Phenylbutazon
unbekannt
Parazentese
Firocoxib
1
Firocoxib
>5
Vitrektomie
Phenylbutazon
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
> 10
Vitrektomie
Phenylbutazon
1
Phenylbutazon
>5
Phenylbutazon
7
Parazentese
Phenylbutazon
Phenylbutazon
3
Firocoxib
2
Parazentese
Phenylbutazon
unbekannt
Vitrektomie +
Parazentese
Phenylbutazon
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
3
Vitrektomie
Phenylbutazon
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
1
Parazentese
Phenylbutazon
183
XI. Anhang
81
8j. Warmblut
Stute
82
12j.
Württemberger
WB-Wallach
83
8j. Isländer Stute
84
7j. Warmblut
Wallach
7j. Westfälischer
WB-Wallach
85
86
5j. Bayrischer
WB-Wallach
87
13j. Isländer
Wallach
88
7j deutsche
Reitpony Stute
89
11j. Welsh-BPony Stute
90
22j. Traber
Wallach
91
17j. Zweibrücker
WB-Wallach
92
Warmblut
13
Wallach
93
9j. Selle-Francais
Wallach
94
15j. Traber
Wallach
5j. Trakehner
Stute
95
96
12j. Isländer Stute
97
7j. Reitpony
Hengst
98
8j. Araber-Mix
Wallach
5j. Westfälischer
Warmblut Hengst
3j. Isländer
Wallach
99
100
ERU, mgr. Lidkneifen, rauchige
HH-Trübung, Fibrin in VAK, ggr.
GK-Trübung
V.a. ERU, eisblumenartige
Auflagerung auf LRF, ggr. entz.
Einlagerungen im GK-Raum
ERU, punktförmige Trübung der
LRF, mgr. GK-Trübung, mgr.
Einlagerungen
ERU, GK-Raum ggr. diffus
getrübt, ggr. entz. Einlagerungen
V.a. ERU, Trübung der LVF, ggr.
entz. Einlagerungen im GK-Raum
V.a. ERU, nasal hintere Synechie,
ggr.Linsensubluxation, ggr.
diffuse GK-Trübung
V.a. ERU, ggr. entz.
Einlagerungen hochdorsal im GKRaum
ERU, zirkuläre hintere Synechie,
GK-Raum hgr. diffus getrübt, hgr.
Einlagerungen
ERU, ventral zungenförmige
hintere Synechie, ggr. fädige
Einlagerungen hochdorsal im GKRaum, Fundusalbinismus
Glaukom, diffus rauchartige HHTrübung, Gefäßeinsprossung,
Miosis, IOD 70 mmHg
Glaukom, milchige HH-Trübung,
GK-Raum mgr. diffus getrübt,
mgr. Einlagerungen
Glaukom, diffus milchige HHTrübung, zirkuläre
Gefäßeinsprossung, IOD 8090mmHg
ERU + Glaukom, HH hauchartig
getrübt, Linsensubluxation nach
nasal, ggr. Trübung des GKRaums, mgr. entz. Einlagerungen
ERU, Miosis, hgr. GK-Trübung
ERU, vollständige Miosis, mgr.
entz. Einlagerungen im GK-Raum
ERU, hauchartige HH-Trübung,
hgr. Trübung des GK-Raums,
Auflagerungen auf LRF
ERU, oberflächliche
Gefäßeinsprossung in HH, ggr.
fädige Einlagerungen im GKRaum, Netzhautfalten,
chorioretinale Narben
ERU, zirkuläre hintere Synechie,
mgr. GK-Trübung,
V.a. ERU, bläschenförmige
Trübung der LRF
V.a. ERU, Auflagerungen auf
LRF, ggr. GK-Trübung
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
unbekannt
Vitrektomie
Phenylbutazon
4
Vitrektomie
Phenylbutazon
3
Vitrektomie
Phenylbutazon
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
0
Vitrektomie +
Parazentese
Phenylbutazon
2
Vitrektomie +
Parazentese
Phenylbutazon
3
Vitrektomie
Firocoxib
3
Vitrektomie
Firocoxib
unbekannt
-
Phenylbutazon
Laserzyklokoa
gulation
+
Vitrektomie
-
Phenylbutazon
Phenylbutazon
unbekannt
Vitrektomie
Phenylbutazon
6
Vitrektomie
Phenylbutazon
unbekannt
Vitrektomie
Firocoxib
2
Vitrektomie
Firocoxib
2
Vitrektomie
Firocoxib
1
Vitrektomie
Firocoxib
1
Vitrektomie
Phenylbutazon
1
Parazentese
Firocoxib
184
XI. Anhang
101
6j. württemberger
WB-Wallach
102
14j.
Hannoveraner
WB-Stute
103
6j. Trakehner
Wallach
104
4j. Quarter Horse
Wallach
105
5j. holländischer
Warmblut Hengst
106
6j. Warmblut
Stute
107
7j. LusitanoWallach
108
5j. Hannoveraner
WB-Wallach
109
15j. Luxemburger
WB-Wallach
110
16j. Bayrische
WB-Stute
V.a. ERU, hauchartige HHTrübung mit Bändertrübung,
Hyphäma, ggr. GK-Trübung
ERU, entz. Auflagerungen auf
HH-Endothel, ventral
Irisdepigmentation, ggr. GKTrübung
ERU, mgr. GK-Trübung,
Netzhautfalten
traumatische Uveitis, mgr.
Lidkneifen, rauchige HHTrübung, Fibrin in VAK, GKRaum mgr. diffus getrübt
ERU, hintere Synechie in
kompletter Miosis
ERU, punktförmige Trübung der
LRF, entz. Einlagerungen hoch
dorsal im GK-Raum
V.a. ERU, hauchartige HHTrübung, zungenförmige hintere
Synechie
ERU, ggr. diffuse GK-Trübung,
ggr. Einlagerungen
V.a. ERU, ggr. kapsuläre
Linsentrübung, ggr. subluxation
nach temporal, vereinzelte entz.
Einlagerungen im GK-Raum
ERU, hauchartige HH-Trübung,
ventral alte Hornhautnarbe, ggr.
GK-Trübung
1
Phenylbutazon
4
Vitrektomie
Phenylbutazon
2
Vitrektomie
Phenylbutazon
1
Firocoxib
1
Vitrektomie
Firocoxib
4
Vitrektomie
Firocoxib
1
Parazentese
Phenylbutazon
4
Vitrektomie
Firocoxib
1
Parazentese
Firocoxib
3
Vitrektomie
Phenylbutazon
185
XI. Anhang
11.2 Wirkstoffkonzentrationen
11.2.1 Firocoxib
Probennumer
Serum [ng/ml]
Glaskörper [ng/ml]
1
27
1.0
2
70
0.7
3
168
2.1
4
74
2.0
5
72
1.0
6
87
0.8
7
107
3.0
8
98
1.6
9
98
0.9
10
46
2.1
1
78
1.6
12
21
0.6
13
38
0.8
14
32
0.6
15
51
3.0
16
144
1.4
17
74
1.9
18
69
0.6
18
71
0.8
20
107
1.4
21
24
< LOQ
22
141
0.8
23
87
0.8
24
72
4.7
25
83
0.5
26
153
1.2
27
40
0.6
28
77
1.3
29
204
0.8
30
185
1.1
31
83
< LOQ
186
XI. Anhang
11.2.2 Phenylbutazon
Probennummer
Serum [µg/ml]
Glaskörper [ng/ml]
32
6.3
< LOQ
33
11.8
0.9
34
14.6
53.3
35
7.9
17.5
36
15.2
64.1
37
16.5
16.0
38
10.3
5.3
39
13.8
2.5
40
6.4
9.6
41
20.0
43.2
42
13.8
3.3
43
6.6
1.5
44
4.0
8.9
45
16.8
10.6
46
3.8
6.2
47
16.8
18.8
48
6.6
20.1
49
19.1
2.6
50
10.0
9.5
51
16.2
4.1
52
12.5
7.8
53
12.8
47.5
54
6.3
12.9
55
13.9
2.5
56
13.7
11.7
57
9.9
3.1
58
2.7
3.8
59
6.4
4.3
60
9.0
7.8
60
31.5
3.2
187
XII Danksagung
12.
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. H. Gerhards für die Überlassung des Themas und
die Unterstützung, Betreuung und konstruktive Kritik bei der Anfertigung dieser Arbeit.
Desweiteren danke ich den Mitarbeitern des biochemischen Instituts der Sporthochschule
Köln, insbesondere Frau Dr. Ina Schenk, für die freundliche Zusammenarbeit und
unkomplizierte Übernahme der Wirkstoffnachweise.
Ein großes Dankeschön gilt auch den Mitarbeiterinnen des „oberen Labors“ für die
Anfertigung der Proteinnachweise und Elektrophoresen und für ihre Geduld vor allem in der
Anfangsphase der Arbeit.
Für die tatkräftige geduldige Unterstützung bei der statistischen Auswertung danke ich
Herrn PD Dr. Sven Reese.
Der Dr.-Hans-Messner-Stiftung meiner Heimatstadt Trossingen bin ich für die überaus
großzügige finanzielle Unterstützung während des gesamten Studiums und während der
Anfertigung dieser Arbeit zu großem Dank verpflichtet.
Allen Tierärzten der Pferdeklinik danke ich für die Kooperation bei der Auswahl der
Medikamente. Ihnen gilt genauso wie allen Pflegern, Famulanten, sowie meinen
Mitdoktoranden ein Dankeschön für die nette und lehrreiche Zeit schon während des
Studiums und während der Doktorarbeit.
Besonders dankbar bin ich Sabrina Kaufmann für ihre unermüdliche Hilfe als „zweite
unabhängige Untersucherin“ meiner Patienten sowie für die Korrektur grammatikalischer
Fehler im Manuskript.
Unter den Tierärzten gilt mein besonderer Dank Dr. Matthias Engel, der mich bei allen
auftretenden Problemen immer bestmöglich unterstützt hat, unermüdlich für die kritische
Lektüre des Manuskripts zur Verfügung stand und ganz nebenbei zu einem guten Freund
geworden ist.
Die Dankbarkeit meiner Mutter gegenüber für die Ermöglichung des Studiums und ihre
Liebe und ihren Rückhalt in allen Lebenslagen ist dagegen kaum in Worte zu fassen.
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