Haut und Alter von Isaak Effendy, Martina Kerscher, Isaak Effendy, Martina Kerscher 1. Auflage Haut und Alter – Effendy / Kerscher / Isaak Effendy / et al. schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Dermatologie – Dermatologie Thieme 2005 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 13 133571 5 Inhaltsverzeichnis: Haut und Alter – Effendy / Kerscher / Isaak Effendy / et al. 2.12 Hauttumoren 37 Psoriasis, Balanitis sowie fixer Arzneimittelreaktion abzugrenzen. ¾tiologisch werden chemische Karzinogene wie Arsen, UV-Licht und humane Papillomaviren (Typ 16, 18 und 35) verantwortlich gemacht. Nach jahrelangem Verlauf können die Hautveränderungen in ein invasives Karzinom übergehen. Liegt eine lymphogene Metastasierung vor, ist die Prognose ungünstig [9]. Therapeutisch werden die Präkanzerosen in aller Regel exzidiert [9] bzw. mittels CO2-Laser abgetragen. Des Weiteren kommen die PDT, Kryochirurgie sowie auch eine topische Applikation von 5-Fluorouracil in Frage. 2.12.3 Maligne Hauttumoren Die Haut ist das Organ, welches am häufigsten maligne Tumoren ausbildet. Dies liegt vermutlich daran, dass das UV-B-Licht als komplettes Karzinogen in der Lage ist, beide Schritte der Karzinogenese zu bewirken. Chemische Karzinogene und virale Einflüsse spielen wahrscheinlich nur eine untergeordnete Rolle. Im Folgenden sind nun die wichtigsten bzw. häufigsten malignen Tumoren aufgeführt. Abb. 2.37 a tumoren. Basaliom: Einer der häufigsten Haut- Abb. 2.37 b Pigmentiertes Basaliom. Basalzellkarzinom n Pathogenese und Klinik " Das Basaliom ist ein lokal destruierender, fast nie metastasierender semimaligner Tumor und gehört zu den häufigsten Tumoren der Europäer. ¾tiologisch spielen hauptsächlich die chronische UV-B-Bestrahlung, seltener auch chemische Karzinogene, wie z. B. Arsen, physikalische Noxen (Röntgenstrahlung, Verbrennungen), Immunsuppression sowie die genetische Disposition (Xeroderma pigmentosa, Gorlin-Goltz-Syndrom) eine Rolle [10,11]. Die bevorzugte Lokalisation ist der zentrofaziale Bereich. Nur 5% der Basaliome finden sich am Stamm sowie an den Extremitäten. Klinisch stellt sich das Basaliom als hautfarbenes Knötchen oder Induration mit perlschnurartigem Randsaum und Teleangiektasien dar. Es gibt aber auch ein pigmentiertes Basaliom. Folgende Formen von Basaliomen sind bekannt: solides Basaliom, sklerodermiformes Basaliom, Ulcus rodens, Ulcus terebrans sowie das Rumpfhautbasaliom (Abb. 2.37 a ± c). Abb. 2.37 c Das so genannte Rumpfhautbasaliom, eine oberflächliche Neubildung (meist) an den bedeckten Körperstellen. Effendy, Kerscher, Haut und Alter (ISBN 3131335718), 2005 Georg Thieme Verlag KG 38 2 Dermatosen im Alter Abb. 2.38 a Cheilitis actinica praecancerosa (Carcinoma in situ), fast nur auf der Unterlippe lokalisiert. Abb. 2.38 b n Therapie ver Oberfläche (Abb. 2.38 a). Im fortgeschritteneren Stadium hingegen findet sich ein schuppender, unscharf begrenzter, erhabener Tumor, welcher später krustös belegt bzw. ulzeriert ist (Abb. 2.38 b). Das Wachstumsverhalten variiert erheblich. Die Metastasierung erfolgt primär lymphogen. Differenzialdiagnostisch ist ein Spinaliom von Keratoakanthom, aktinischer Keratose sowie Basaliom abzugrenzen. Therapie der ersten Wahl ist die Exzision [10,11]. Als Alternative stehen die photodynamische Therapie [8], Imiquimod Creme [2], Röntgenweichstrahlung, Kryochirurgie, topische Chemotherapie mit 5-Fluorouracil-Salbe zur Verfügung. Bei Patienten mit multiplen Basaliomen z. B. bei genetischer Disposition, Immunsuppression, kann eine Prophylaxe mit dem Retinoid Acitretin (z. B. Neotigason) versucht werden. Konsequenter Lichtschutz ist indiziert. Die Prognose ist insgesamt gut. Plattenepithelkarzinom (Spinozelluläres Karzinom, Spinaliom) n Pathogenese und Klinik " Bei dem malignen Tumor der Epidermis han- delt es sich um einen häufigen Tumor im Alter, der eine unterschiedlich rasche Proliferation und Invasion in die Nachbargewebe aufweist. Spinozelluläre Karzinome entstehen nahezu immer an chronisch lichtexponierter Haut ± meist aus aktinischen Keratosen. Ursächlich kommen neben der chronischen Lichtexposition auch Röntgenstrahlung, Chemokanzerogene (Arsen und Teer), Immunsuppression sowie humane Papillomaviren in Betracht. Gelegentlich kann der Tumor auch auf chronischentzündlichen Hautveränderungen sowie lange bestehenden Narben, z. B. nach Hautverbrennung, entstehen. Klinisch sieht man in der frühen Phase eine ekzemähnliche Hautveränderung mit z. T. erosi- Spinaliom: Plattenepithelkarzinom. n Therapie Die Exzision ist die Therapie der Wahl. Bei Inoperabilität kommen Röntgenbestrahlung, photodynamische Therapie [12], Laserchirurgie, Kryobehandlung, Chemotherapie mit Bleomycin, Cisplatin und 5-Fluorouracil in Betracht. Einige Autoren postulieren einen positiven Effekt systemischer Retinoidgabe, wobei sie den Nachweis über den Nutzen noch schuldig sind. Melanom n Pathogenese und Klinik " Das Melanom ist ein maligner Tumor der Me- lanozyten mit groûem Metastasierungspotenzial. In den letzten Jahrzehnten ist eine weltweite besorgniserregende Häufigkeitszunahme des Tumors bei Hellhäutigen zu beobachten. Die geschätzte Inzidenz liegt bei 10 bis 12 Melanomen auf 100 000 Einwohner. Als Risikofaktoren gelten vor allem Hautlichttyp I und II, genetische Disposition sowie exzessive Lichtdisposition bzw. Sonnenbrände in den ersten beiden Lebensdekaden. Effendy, Kerscher, Haut und Alter (ISBN 3131335718), 2005 Georg Thieme Verlag KG 2.12 Hauttumoren Unterschieden werden im Wesentlichen 4 klinische Subtypen: Das superfiziell spreitende Melanom (Abb. 2.39 a) stellt den häufigsten Typ dar und hat einen Altersgipfel zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Lokalisiert sind die unregelmäûig pigmentierten, unscharf und polyzyklisch begrenzten Makulä oder Plaques bei Männern zumeist am Rumpf, bei Frauen bevorzugt an den Unterschenkeln (Abb. 2.39 b). Daneben kennt man das noduläre Melanom, welches einen Anteil von ca. 20% aller Melanome hat. Auch bei dieser Variante liegt der Altersgipfel zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Die Prognose ist zumeist schlecht, da sie häufig erst bei einer groûen Tumordicke diagnostiziert werden (Abb. 2.39 c). Das Lentigo-maligna-Melanom macht ca. 10 % der Melanome aus und hat seinen Altersgipfel jenseits des 60. Lebensjahres. Klinisch imponieren groûe, unregelmäûig pigmentierte, unscharf begrenzte Makulä. Dieser Subtyp hat eine günstigere Prognose. In 5% aller Melanome handelt es sich um akral-lentiginöse Melanome. In ihrer klinischen Erscheinungsform ähneln sie dem superfiziell spreitenden oder nodulären Melanom, sind aber stets an Hautarealen ohne Haarfollikel lokalisiert. Insgesamt ist die Prognose ungünstig, da sie häufig erst spät diagnostiziert werden. Neben den Subtypen gibt es noch einige Sonderformen wie das amelanotische Melanom, das Schleimhautmelanom, das Aderhautmelanom, das meningeale Melanom und das okkulte Melanom. Amelanotische Melanome sind meist nur eine histologische Diagnose, denn sie sind klinisch in der Regel nicht als solche zu erkennen, da sie pigmentlos bzw. hautfarben sind. Prognose meist infaust. Bei frühzeitiger Erkennung und Exzision hat das maligne Melanom eine gute Prognose. Findet sich bereits eine Metastasierung, ist die Prognose meist infaust. 39 Abb. 2.39 a Superfiziell spreitendes Melanom am behaarten Kopf. Abb. 2.39 b Malignes Melanom, auch an den sonst sonnengeschützten Körperstellen. n Therapie Die Therapie der Wahl ist die Tumorexzision [13]; bei Tumordicke (nach Breslow) bis zu 2 mm sollte die Tumorentfernung mit 1 cm Sicherheitsabstand durchgeführt werden. Dicke Tumoren (> 2 mm) müssen mit einem Sicherheitsabstand von 2 cm exzidiert werden. Ab einer Tumordicke von 1,0 mm ist die Indikation für eine Wächterlymphknotenbiopsie gegeben. Eine Sonderstellung in der Therapie nimmt die Lenti- Abb. 2.39 c Noduläres, exulzeriertes Melanom: Spätstadium des Tumors. Effendy, Kerscher, Haut und Alter (ISBN 3131335718), 2005 Georg Thieme Verlag KG 40 2 Dermatosen im Alter go maligna ein. Sie ist strahlensensibel und kann bei inoperablen Patienten erfolgreich bestrahlt werden. Eine adjuvante Therapie mit Interferon-alpha sollte ± nach der aktuellen Datenlage ± Patienten mit erhöhtem Metastasierungsrisiko angeboten werden, soweit keine Kontraindikationen bestehen. Die Behandlung des Melanoms mit Fernmetastasierung bleibt in aller Regel nur palliativ. Anzustreben ist eine möglichst langandauernde Remission mit verlängerter Überlebenszeit. Primär sollte der Versuch unternommen werden ± falls die Metastasierung nur ein Organsystem betrifft ± eine Exzision der Metastasen durchzuführen. Bei limitierter Metastasierung kann auch eine Strahlentherapie indiziert sein, insbesondere bei Knochen- und Hirnmetastasen. Bei ausgedehnter Metastasierung ist eine Monochemotherapie zu empfehlen, da die aggressiveren Kombinationstherapien zu keiner Verlängerung der Überlebenszeit geführt haben. Neue Hoffnung wird in die Entwicklung der so genannten Krebsvakzination sowie auf die Blockade melanomspezifischer molekularer Zielstrukturen gesetzt [13,15]. Wie bei allen anderen malignen Tumoren ist auch beim Hautmelanom eine konsequente Tumornachsorge anzuraten. Abb. 2.40 Das klassische Kaposi-Sarkom, vorzugsweise bei älteren Männern. standards. Einige Studien konnten eine über mehrere Monate anhaltende Remission durch Strahlen- oder Chemotherapie (Vincristin, Cyclophosphamid, Adriblastin) zeigen [16]. Ein Lokalrezidiv findet man in ca. 30 % der Fälle, eine regionale Lymphknotenmetastasierung wird in 50 % der Fälle binnen eines Jahres gesehen. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 70%. Kaposi-Sarkom n Pathogenese und Klinik Merkelzellkarzinom n Pathogenese und Klinik " Hierbei handelt es sich um einen malignen, neuralen, von den Merkelzellen ausgehenden Tumor, der häufig an Kopf oder Extremitäten lokalisiert ist. Der maligne Tumor ist gekennzeichnet durch schnelles Wachstum, rasche Ulzerationsneigung sowie frühzeitige Metastasierung. Der Altersgipfel liegt nach dem 70. Lebensjahr. Das klinische Bild ist unspezifisch. Im frühen Stadium sieht man rötliche bis tief blaurote Knötchen, die zumeist von Teleangiektasien überzogen sind. Später entwickelt sich ein groûes Knotenkonglomerat mit eisbergartiger Ausdehnung in der Tiefe. n Therapie Die Behandlung erfolgt durch eine Exzision bzw. Nachexzision mit 3 cm Sicherheitsabstand. Bei fortgeschrittenen Tumoren fehlen noch Therapie- " Das Kaposi-Sarkom ist ein multifokaler, braun- rot-livider Gefäûtumor, der durch Kapillarvermehrung und solide Angioblastenproliferation in der Dermis gekennzeichnet ist. Der Gefäûtumor kann in 4 verschiedene Typen klassifiziert werden [17]: 1. Das so genannte klassische Kaposi-Sarkom ist ein vorzugsweise bei älteren Männern an den unteren Extremitäten auftretender Tumor, der besonders häufig in Osteuropa und in den östlichen Mittelmeerregionen beobachtet wird. 2. Das endemische Kaposi-Sarkom kommt vorzugsweise in ¾quatorialafrika bei jüngeren Menschen vor und verläuft sehr aggressiv. 3. Das iatrogene Kaposi-Sarkom tritt bei medikamentös bedingter Immunsuppression auf, insbesondere bei organtransplantierten Patienten. 4. Das epidemische Kaposi-Sarkom ist HIV-assoziiert und kommt fast ausschlieûlich bei homosexuellen HIV-Patienten vor. Es gibt Hinweise auf eine onkogene Assoziation mit dem humanen Herpesvirus Typ 8 (HHV 8). Effendy, Kerscher, Haut und Alter (ISBN 3131335718), 2005 Georg Thieme Verlag KG