ONKOLOGIE

Book Reviews · Buchbesprechungen
Onkologie 1999;22:73–74
Praktische Differentialdiagnostik in Hämatologie
und Onkologie. Leitsymptome und rationelle
Befundinterpretation
H. Theml, H.-D. Schick
Stuttgart, Thieme, 1998, 192 S., 98,– DM
ISBN 3-13-102781-9
In den meisten Lehrbüchern der Klinischen Medizin werden
die Diagnose und der diagnostische Prozeß bei den einzelnen
Krankheitseinheiten abgehandelt, die Differentialdiagnose
taucht an letzter Stelle auf. Diese Darstellung entspricht nicht
dem praktischen diagnostischen Prozeß, der von häufig vieldeutigen Leitsymptomen ausgeht, solange die tatsächliche
Diagnose noch nicht feststeht. In dem vorliegenden Buch wird
diese Erkenntnis konsequent umgesetzt:
Es ist nach den wichtigsten Symptomen gegliedert, die auf
eine nicht-maligne Erkrankung des hämopoetischen Systems
oder auf eine Krebserkrankung hinweisen können. Soweit dies
im Rahmen einer solchen Darstellung überhaupt möglich ist,
wird dabei auch auf die wichtigsten nicht-malignen Erkrankungen anderer Organsysteme und auf die häufigen Symptome
psychosomatischer Erkrankungen hingewiesen. Damit soll die
Lücke zwischen den klassischen Lehrbüchern der Hämatologie und Onkologie und den großen Lehrbüchern der Differentialdiagnostik geschlossen werden. Die Autoren haben
diese Aufgabe in hervorragender Weise erfüllt. Jede Zeile des
Werkes reflektiert die langjährige praktische Erfahrung der
beiden Autoren. Über ihr spezielles Anliegen hinaus vermitteln sie einen Zugang zu einem der wesentlichen Probleme der
modernen Medizin: der Verbindung hoher und notwendigerweise spezialisierter Sachkompetenz mit einem ganzheitlichen
Ansatz unter den Bedingungen der Unsicherheit, die am
Beginn jeder Diagnostik besteht. Es ist kein Zufall, daß ein
solcher Einstieg zwei Hämatologen und Onkologen gelang,
die nicht in einer spezialisierten Krankenhausabteilung, sondern in einer spezialisierten internistischen Praxis tätig sind.
Als Symptom wird entsprechend dem deutschen (nicht dem
angelsächsischen) Sprachgebrauch jede Situation definiert, die
Ausgangspunkt differentialdiagnostischer Überlegungen sein
muß. Dazu gehören nicht nur die bei der Anamnese erhobenen introspektiven Empfindungen des Patienten, sondern auch
die bei der körperlichen Untersuchung erhobenen Befunde.
Außerdem die Laborbefunde, die aufgrund der durch die
Automatisierung der Laboratoriumsdiagnostik bedingten
«zufälligen» auffallenden Normabweichungen zunehmende
Bedeutung gewinnen.
Das hervorragend bebilderte Buch vermittelt eine beeindrukkende Informationsfülle, insbesondere in den zahlreichen
© 1999 S. Karger GmbH, Freiburg
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Tabellen, in denen der Referent kaum einen Fehler entdekken konnte. Dabei werden auch die aus Häufigkeitsverteilungen resultierenden a-priori-Wahrscheinlichkeiten besprochen.
Diese bei den einzelnen Symptomen im Detail zu berücksichtigen, wird in keinem Buch, sondern allein in diagnostischen
Computerprogrammen gelingen. Allerdings könnte in den
Diagnoselisten, die sich an einzelne Symptome anschließen,
die a-priori-Häufigkeit noch etwas stärker berücksichtigt
werden.
Angesichts des erwähnten, extrem hohen Informationsgehaltes kann es nicht ausbleiben, daß der Referent einzelne
kritische Anmerkungen macht, die in einer nächsten Auflage
berücksichtigt werden könnten. Dazu gehören:
Eine stärkere Berücksichtigung der Fehlerquellen, die sich mit
der Erstellung von Blutbildparametern durch Automaten
ergeben. Ein ausführlicherer Text zu Tabelle 4.1, welche
die hämatologisch-onkologische Differentialdiagnose lokaler
Schmerzen darstellt und den etwas irreführenden Titel «Störungen des Nervensystems» trägt. Beispielsweise sollte in
einem solchen Text auf das Primat der frühen Endoskopie (die
in der Tabelle richtigerweise als erste diagnostische Maßnahme angeführt wird) in Hinsicht auf die unbefriedigende
Frühdiagnose des Magenkarzinoms hingewiesen werden.
Nicht ganz richtig erscheint dem Referenten die Bemerkung,
daß sich Veränderungen des roten Blutbildes bei induktivem
Diagnosegang als Blässe oder Vollblütigkeit darstellen.
Asymptomatische Erythrozytosen und mäßige Anämien, die
bei ungezielt vorgenommenen Blutbilduntersuchungen auffallen, sind häufig. Bei der sehr kurzen Besprechung der
Laborparameter des Eisenstoffwechsels sollte auf den mangelnden diagnostischen Wert der Serum-Eisenbestimmung
hingewiesen werden. Außerdem fehlt ein Hinweis auf die bei
Kombination von Eisenmangel und Tumor nicht seltene
Problematik der Interpretation von Serum-Ferritinwerten bei
Blutverlust und allgemeiner Entzündungsreaktion.
Die wenigen kritischen Anmerkungen sollen nicht den Blick
dafür verstellen, daß es sich hier nach Kenntnis des Referenten
um die sorgfältigste und praktisch brauchbarste Darstellung
der von Leitsymptomen ausgehenden Differentialdiagnostik
der Hämatologie handelt, die nicht nur im deutschen, sondern
auch im internationalen Sprachraum verfügbar ist. Aufgrund der
präzisen Aussagen, der übersichtlichen Struktur und der aus
praktischer Erfahrung resultierenden Konzentration auf das
Wesentliche ist es sowohl zur Lektüre als auch zum Nachschlagen geeignet. Es gehört als Ergänzung der großen Monographien in den Bücherschrank jedes Hämatologen und
internistischen Onkologen, jedes Internisten und internistisch
tätigen Allgemeinarztes. Es weist einen Weg zur patientenbezogenen Medizin, indem es rationale und rationelle Diagnostik
verbindet.
H. Heimpel, Ulm
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ONKOLOGIE
Herausgeber: S. Seeber, J. Schütte
Berlin, Springer, 1998. 3. Auflage, 1440 S., 128,– DM
ISBN 3-540-63821-0
Nach dem ersten Erscheinen im Jahre 1993 (siehe Onkologie
1994;17:192) folgte 1995 die 2. Auflage (siehe Onkologie 1996;
19:451) und nun, im Jahre 1998, die 3., vollständig überarbeitete
und erweiterte Auflage. Die Erweiterung wird zunächst im
Seitenumfang erkennbar, die Neuauflage ist von 1190 auf
1440 Seiten angewachsen. Etwa 250 Seiten befassen sich mit
den hämatologischen Neoplasien, etwa 850 Seiten mit der
Darstellung der verschiedenen soliden Tumoren. Dabei wurde
die Gliederung der vorangegangenen Auflagen beibehalten,
nur PNET-Tumoren und das Merkelzellkarzinom sind als
eigene Kapitel hinzugekommen.
Die Herausgeber stellen eingangs fest, daß in den vergangenen drei Jahren zahlreiche Neuerungen in der onkologischen
Therapie zu verzeichnen sind. Dementsprechend wurde die Zusammenstellung neuer Zytostatika erweitert. Beim Bronchialkarzinom, Mammakarzinom und bei den kolorektalen Karzinomen wurden modifizierte Konzepte für die adjuvante,
kurative oder palliative Therapie beschrieben. Entsprechend
der möglichen Ausweitung von Indikationen für die Hochdosis-Chemotherapie – auch im Rahmen der Behandlung von
soliden Tumoren – wurde dieser Themenkomplex erheblich
ausgeweitet und in vier eigenen Kapiteln dargestellt. Durch
die Aufnahme der neuen TNM-Klassifikation der UICC, der
neuen Richtlinien zur Betäubungsmittelverordnung und durch
das Einbeziehen verschiedener Konsensuskonferenzen wurde
das Buch weiter aktualisiert.
Die Herausgeber stellen ausdrücklich fest, daß dieses Buch
auch weiterhin als Kompendium angelegt ist, das Behandlungskonzepte anbieten soll. Es sei nicht beabsichtigt gewesen, ein
«Lehrbuch der Onkologie» zu verfassen, das dem möglicherweise nicht besonders Kundigen praktische Handlungsanleitungen vermittelt. Die Benutzung dieses Werkes im klinischen Alltag setzt vielmehr detaillierte onkologische Kenntnisse voraus.
Unter Berücksichtigung dieser Prämissen ist die Fortführung
dieses Kompendiums sehr zu begrüßen. Es bleibt auch in
seiner 3. Auflage «ein guter Wurf».
W. Queißer, Mannheim
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Onkologie 1999;22:73–74
Blood Perfusion and Microenvironment of Human
Tumors Implications for Clinical Radiooncology
Herausgeber: M. Molls, P. Vaupel
Berlin, Springer, 1998. 240 S., 198,– DM
ISBN 3-88603-560-3
Ein Tumor läßt sich als pathophysiologische Einheit verstehen,
deren Ansprechen auf die Strahlen- oder Chemotherapie
stark von der Blutversorgung und ihrem Mikromilieu bestimmt
ist – insbesondere vom Oxygenierungsgrad, dem pH-Wert und
dem Energiestatus. Einen Überblick über die aktuellen klinischen Forschungsergebnisse hierzu bieten die 18 Beiträge
eines internationalen Autorenkollektivs.
Allein sechs Beiträge sind dem Oxygenierungsgrad des Tumors
gewidmet, in dem viele Autoren den wichtigsten Milieu-Parameter für die Strahlen- und Chemotherapie erkennen. Moderne
Meßverfahren, vor allem die polarographische Bestimmung des
intratumoralen Sauerstoffpartialdrucks mit einer Elektrode,
haben ältere Annahmen bestätigt, wonach viele Tumoren Bereiche mit chronischer oder akuter Hypoxie aufweisen, die
durch transiente Unterbrechung des Blutflusses hervorgerufen werden. Der Oxygenierungsgrad erweist sich bei verschiedenen Tumoren als unabhängiger prognostischer Faktor
für das Gesamtüberleben und die lokale Kontrolle nach
Radiotherapie, was sich durch die Bestrahlungsresistenz hypoxischer Zellen erklären läßt. Allerdings konnten M. Höckel
und P. Vaupel, Universität Mainz, zeigen, daß bei Cervixkarzinomen die günstigere Prognose bei besserer Tumoroxygenierung auch für chirurgisch behandelte Patientinnen gilt.
Daß auch der Hämoglobinwert, der bei vielen Krebspatienten
anämisch erniedrigt ist, ein Prädiktor für die Kontrolle verschiedener Tumoren ist, zeigt der Beitrag von C. Grau und
J. Overgaard, Åarhus. Eine Verbesserung der Tumoroxygenierung durch Anhebung des Hb-Wertes hat sich in einzelnen Studien als wirksam für die lokale Kontrolle erwiesen.
D.W. Siemann sieht in der Überwindung der Anämie vor und
während der Radiotherapie mittels Erythropoetin einen vielversprechenden Ansatz. Sinnvollerweise sollten zusätzlich
Maßnahmen gegen transiente Durchblutungsstörungen im
Tumor ergriffen werden. Unterschiedlich bewertet werden Ansätze, die Tumoroxygenierung durch Modifizierung der Sauerstoffaffinität des Hämoglobins oder sauerstoffangereicherte
Atemgase zu verbessern.
Daß sich die intratumorale Hypoxie auch therapeutisch nutzen
läßt, verdeutlicht der Beitrag von J.M. Brown: Bestimmte Substanzen wie Mitomycin C entfalten ihre cytotoxische Wirksamkeit erst nach Metabolisierung unter hypoxischen Bedingungen
– und damit in erster Linie im Tumorgewebe. Der in Tumoren
unphysiologisch erniedrigte extrazelluläre pH-Wert hat ebenfalls Konsequenzen für die Gestaltung der Chemotherapie,
wie M. Stubbs darlegt.
Die Darstellung weiterer therapierelevanter Parameter und
ihrer Bestimmung mit modernen diagnostischen Verfahren
wie PET und dynamischem MRI runden das facettenreiche
Buch ab. Obwohl es in der Reihe ‘Medical Radiology’ erschienen ist, kann es neben Strahlentherapeuten auch allen
anderen Onkologen empfohlen werden, die an der Optimierung ihrer Therapien interessiert sind. R. Hömke, Frankfurt
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Therapiekonzepte Onkologie