Untersuchung zu hochdifferenzierten \(G1\) Weichteiltumoren an

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Aus der Abteilung für Chirurgie des Israelitischen Krankenhauses in Hamburg
Direktor: Professor Dr. med. Carsten Zornig
Hochdifferenzierte Weichteilsarkome an Extremitäten und Rumpf
Dissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin
dem Fachbereich Medizin der Universität Hamburg vorgelegt von
Gabriela Popovich
aus Hildesheim
Hamburg 2003
Angenommen vom dem Fachbereich Medizin
der Universität Hamburg am: 8.1.2004
Veröffentlicht mit Genehmigung des Fachbereichs
Medizin der Universität Hamburg
Prüfungsausschuß, der Vorsitzende: Professor Dr. C. Zornig
Prüfungsausschuß: 2. Gutachter: Professor Dr. S. Schröder
Prüfungsausschuß: 3. Gutachter: Professor Dr. J. Bruns
1
1
EINLEITUNG............................................................................................................ 3
1.1
ÄTIOLOGIE ............................................................................................................... 3
1.2
GENETISCHE FAKTOREN ......................................................................................... 6
1.3
HISTOLOGISCHE SUBTYPEN .................................................................................... 6
1.4
STADIENEINTEILUNG ............................................................................................. 10
1.5
WACHSTUMSVERHALTEN ...................................................................................... 13
1.6
PROGNOSEFAKTOREN............................................................................................ 15
1.7
THERAPIE ............................................................................................................... 18
1.7.1
Operative Therapie .......................................................................................... 18
1.7.2
Strahlentherapie ............................................................................................... 19
1.7.3
Chemotherapie................................................................................................. 20
1.8
FRAGESTELLUNG ................................................................................................... 22
2
MATERIAL UND METHODEN........................................................................... 23
3
ERGEBNISSE.......................................................................................................... 25
3.1
ALTER UND GESCHLECHT ..................................................................................... 25
3.2
KLINISCHE PRÄSENTATION ................................................................................... 25
3.3
HISTOPATHOLOGISCHE ERGEBNISSE ................................................................... 26
3.4
OPERATIVE THERAPIE .......................................................................................... 27
3.4.1
Operative Therapie bei Primärmanifestation................................................... 28
3.4.2
Operative Therapie von Lokalrezidiven .......................................................... 28
3.4.3
Operative Therapie von Fernmetastasen ......................................................... 30
3.5
ENTDIFFERENZIERUNG IM VERLAUF .................................................................... 32
3.5.1
Lokalrezidive und Entdifferenzierung............................................................. 32
3.5.2
Fernmetastasen und Entdifferenzierung .......................................................... 34
3.6
METASTASENENTSTEHUNG IN ABHÄNGIGKEIT VON LOKALREZIDIV UND
GRADING IM LOKALREZIDIV .............................................................................................. 35
3.6.1
Metastasenenstehung in Abhängigkeit von Lokalrezidiv................................ 35
3.6.2
Metastasenentstehung in Abhängigkeit von Entdifferenzierung im
vorausgehenden Lokalrezdiv .......................................................................................... 35
3.7
CHEMOTHERAPIE .................................................................................................. 36
3.8
RADIOTHERAPIE .................................................................................................... 37
3.9
FOLLOW-UP ........................................................................................................... 38
3.9.1
Patienten ohne zweite Tumormanifestation .................................................... 39
3.9.2
Patienten mit zweiter Tumormanifestation...................................................... 39
3.10
SPEZIELLE EINZELFÄLLE ...................................................................................... 40
3.10.1 Tumortod ohne zweite Tumormanifestation ................................................... 40
3.10.2 Fernmetastasierung mit Entdifferenzierung ohne vorrangehendes Lokalrezidiv
......................................................................................................................... 40
3.10.3 Auftreten eines späten Lokalrezidives mit Entdifferenzierung ....................... 41
3.10.4 Entdiffernzierung im Lokalrezidiv und nachfogender Fernmetastase ............ 42
3.11
PROGNOSEFAKTOREN............................................................................................ 43
4
DISKUSSION .......................................................................................................... 51
5
ZUSAMMENFASSUNG......................................................................................... 59
6
LITERATURVERZEICHNIS ............................................................................... 61
7
DANKSAGUNGEN................................................................................................. 71
2
8
LEBENSLAUF ........................................................................................................ 72
3
1
Einleitung
Bei Weichteiltumoren handelt es sich entsprechend der WHO-Klassifikation (Enzinger FM
und Weiss SW, 1994) um Neoplasien des mesenchymalen Gewebes. Sie sind
nichtepithelialen, extraskelettalen Ursprungs und entstehen im Binde-, Fett-, Muskel- und
Nervenhüllgewebe.
Obgleich der Mensch zu mehr als 80 % aus mesenchymalem Gewebe besteht, sind
Weichteiltumoren mit einer Inzidenz von 1-2 / 100.000 Einwohner pro Jahr in der
Bevölkerung ausgesprochen selten. Sie machen nur etwa 1 % aller malignen Erkrankungen
des Erwachsenenalters und 15 % des Kindesalters aus (Hoos et al., 2000, Enzinger FM und
Weiss SW, 1994). Dabei ist die Entstehung in allen Körperregionen möglich, am
häufigsten jedoch entwickeln sie sich an den Extremitäten (50 %), visceral (16,4 %),
retroperitoneal (15,1 %) und am Körperstamm (10,7 %). An anderen Körperstellen
manifestieren sie sich in 12,1 % (Hoos et al., 2000).
1.1
Ätiologie
Für die Mehrzahl aller Patienten mit Weichteiltumoren lässt sich kein spezifischer
ätiologischer Faktor erkennen, jedoch wurden einige prädisponierende Faktoren
identifiziert (Tabelle 1). Genetische Syndrome wie Neurofibromatose (Sorensen et al.,
1986, Barken et al., 1987), familiäre Polypose und das Li-Fraumeni-Syndrom (Li und
Fraumeni, 1969, Strong et al., 1992) konnten mit der Entstehung von Weichteilsarkomen
in Verbindung gebracht werden. Ionisierende Strahlen (Brady et al., 1992, Smith, 1987,
Coia et al., 1980), und chronisches Lymphödem (Lymphangiosarkom Stewart-Treves)
(Chung et al., 2000) sind als ätiologische Faktoren ebenfalls anerkannt, werden jedoch
selten beobachtet. Der Zusammenhang mit einem traumatischen Ereignis als kausaler
Faktor ist unbestimmt. Chemische Karzinogene wurden häufig als Kausalfaktoren
impliziert, jedoch sind die Daten, die für eine Assoziation bestimmter Substanzen mit der
4
Entstehung von Sarkomen sprechen, nicht eindeutig (Fingerhut et al., 1991, Hoar et al.,
1986, Wingren et al., 1990). So soll die Exposition gegenüber Dioxin-enthaltenden
Herbiziden bei Waldarbeitern und Landwirten zu einer erhöhten Prävalenz von Sarkomen
geführt haben (Hardell und Sandstrom, 1979). Ein weiteres Beispiel in diesem
Zusammenhang ist auch die Exposition von US-Soldaten mit dem Entlaubungsmittel
Agent-Orange im Verlaufe des Vietnam-Krieges (Kang et al., 1987, Kramarova et al.,
1998). Zusätzlich werden Medikamente mit dem Auftreten von Sarkomen in Verbindung
gebracht. Beispielsweise konnte bei Kindern nach Therapie mit Melaphan, Procarbazin,
Chlorambucil
und
anderen
Chemotherapeutika
das
vermehrte
Auftreten
von
Osteosarkomen beobachtet werden.
Auch Viren können an der Entstehung von Weichteilsarkomen beteiligt sein. Dies ist
insbesondere für das Humane Herpesvirus 8 bei der Entstehung des Kaposi-Sarkoms im
Zuge einer HIV-Infektion belegt worden (Hengge et al., 2002).
Tabelle 1
Sarkome: Prädisponierende Faktoren (Hoos et al., 2000)
Prädisponierende Faktoren
Molekularer Defekt
Genetische Prädisposition
Neurofibromatose ( von Recklinghausen) Neurofibromin-Inaktivierung
Li-Fraumeni-Syndrom
p53 Deletion
Retinoblastom
Rb1 Deletion
Gardner-Syndrom
Ionisierende Strahlen
n.a.
Lymphödem
n.a.
Chemische Substanzen
n.a.
Trauma
n.a.
n.a. nicht anwendbar
5
Tabelle 2
Genetische Anomalien in Sarkomen (Lewis und Brennan, 1996)
Histologie
Zytogenetische Anomalie
Synoviales Sarkom
t(X ; 18) (p11.2 ; q11.2)
Myxoides Liposarkom
t(12 ; 16) (q13 ; p11)
Ewing-Sarkom
t(11;22) (q21-24; q11-14)
Alveoläres Rhabdomyosarkom
t(2;13) (q35-37; q14)
Extraskeletales, myxoides Chondrosarkom
t(9 ;22) (q22 ; q11-12)
Histologie
Molekulare Veränderung
Leiomyosarkom
RB1 Punktmutationen oder Deletionen
Malignes fibröses Histiocytom
Maligner peripherer Nervenscheidentumor
Malignes fibröses Histiocytom
Leiomyosarkom
Liposarkom
Rhabdomyosarkom
p53 Punktmutationen oder Deletionen
6
1.2
Genetische Faktoren
Genetische Determinanten von malignen Weichteiltumoren konnten in jüngerer Zeit
charakterisiert werden (Tabelle 2). Tatsächlich wurden bei bestimmten histologischen
Subtypen charakteristische chromosomale Translokationen gefunden (Fletcher, 1991,
Sreekantaiah et al., 1992, Sreekantaiah, 1998). Daher können cytogenetische
Untersuchungen essentielle Bedeutung für die pathologische Diagnostik haben. Hierbei
muss jedoch auch beachtet werden, dass verschiedene Translokationen auch bei benignen
Weichgewebstumoren
gefunden
werden
können.
Neben
großen
strukturellen
Chromosomenveränderungen konnten weitere, molekulare Alterationen im Sinne von
Punktmutationen oder Deletionen in definierten Genorten in Assoziation mit bestimmten
Sarkomen gefunden werden (Tabelle 2). Hierbei sind die am besten untersuchten
molekularen Genloci die Tumorsuppressorgene p53 und RB1 (Mulligan et al., 1990). Die
Inaktivierung beider Gene ist an der Kanzerogenese verschiedener Sarkome beteiligt
(Cance et al., 1990, Sreekantaiah, 1998).
1.3
Histologische Subtypen
Die Weichteiltumoren werden anhand ihres Ursprungsgewebes klassifiziert, gleichwohl
diese Herkunft nicht immer völlig eindeutig ist. Für die Typisierung werden herkömmliche
Mikroskopie, immunhistochemische Techniken sowie Elektonenmikroskopie angewandt.
Die häufigsten histologischen Subtypen sind Liposarkome, maligne fibröse Histiocytome
(MFH) und Leiomyosarkome (Hoos et al., 2000) (Tabelle 3, Abbildung 1). Hierbei weisen
verschiedene histopathologische Typen eine gewisse Abhängigkeit von der anatomischen
Lokalisation auf. So sind die häufigsten Subtypen bei Extremitätentumoren Liposarkome
und MFH, während retroperitoneale oder viszerale Tumoren beinah ausschließlich von
Liposarkomen und Leiomyosarkomen repräsentiert werden (Lewis und Brennan, 1996,
Mann et al., 1999).
7
Tabelle 3
Verteilung der histologischen Typen bei 3968 Patienten des Memorial SloanKettering Cancer Center anhand der Endhistologie (Hoos et al., 2000)
Histologischer Typ
Häufigkeita
Liposarkom
19,5 %
Leiomyosarkom
18,1 %
Malignes fibröses Histiozytom
17,9 %
Fibrosarkom
10,4 %
Synovialsarkom
7,1 %
maligner peripherer Nervenscheidentumor
3,5 %
Andere
23,5 %
a
Diese Daten umfassen Sarkome der Extremitäten, des Körperstamms, des
Bauchraums und des Retroperitoneums
Abbildung 1: Hämatoxilin-Eosin-gefärbte Präparate der häufigsten histologischen
Sarkomtypen. (A) Hochdifferenziertes Fibrosarkom, (B) hochdifferenziertes, lipomartiges
Liposarkom, (C) MPNST, Maligner peripherer Nervenscheidentumor, (D)
hochdifferenziertes myxoides malignes fibröses Histiozytom (MFH).
8
Auch finden sich bestimmte histopathologische Subtypen in Abhängigkeit vom
Erkrankungsalter des Patienten. Dabei sind im Kindesalter am häufigsten embryonale
Rhabdomyosarkome. Synoviale Sarkome treten gehäuft bei jungen Erwachsenen (< 35
Jahre) auf, während Liposarkome und MFH bei älteren Patienten den Hauptteil ausmachen
(Abbildung 2).
Jahre
Abbildung 2: Altersabhängige Verteilung der häufigen histologischen Typen von
Sarkomen (nach (Enzinger FM und Weiss SW, 1994)). MPNST, Maligner peripherer
Nervenscheidentumor; MFH, Malignes fibröses Histiozytom
Neben der Klassifikation auf dem Boden des Ursprungsgewebes erfolgt eine weitere
Einteilung anhand des Differenzierungsgrades (Grading). Dieses basiert auf mitotischem
Index, Cellularität, Nekrosen und dem Grad von nukleären Anaplasien (Hajdu, 1986) und
führt zur Zuordnung des jeweiligen Tumors in einen von drei Differenzierungsgraden: G1,
G2 oder G3 für hoch, mittelgradig und schlecht differenziert (siehe Kapitel 1.4)
9
Einige
histologische
Typen
können
in
ihrem
klinischen
Verhalten
in
allen
Differenzierungsgraden vorkommen, andere sind per Definitionem einem festen Grading
zugeordnet, so ist das Dermatofibrosarkom protuberans immer hochdifferenziert, das
Rhabdomyosarkom hingegen immer niedrigdifferenziert (Tabelle 4).
Tabelle 4
Grading einzelner histologischer Typen in Kenntnis des klinischen Verhaltens
(Enzinger und Weiss, 1994)
Hisologischer Typ
Histologisches Grading
I
II
Fibrosarkom
Dermatofibrosarcoma
protuberans
MFHa
Liposarkom
Leiomyosarkom
Rhabdomyosarkom
Angiosarkom
Malignes
Hämangiopericytom
Synovialsarkom
MPNSTb
Extraskelettales
Chondrosarkom
a
MFH, Malignes fibröses Histiozytom; bMPNST, Maligner peripherer
Nervenscheidentumor
III
10
1.4
Stadieneinteilung
Für die prognostische Beurteilung und Stadieneinteilung der Weichteilsarkome wird zum
einen
das
TNM-System
sowie
der
Differenzierungsgrad
und
die
Residualtumorklassifikation angegeben (Hermanek et al., 1987). Im aktuellen TNMSystem (Tabelle 5) werden Tumoren mit einem Durchmesser von größer oder kleiner 5 cm
unterschieden. Der Lymphknotenstatus kennt nur einen regionalen Lymphknotenbefall
oder tumorfreie Lymphknoten. Ebenso verhält es sich mit Fernmetastasen, deren
Vorhandensein oder Fehlen beurteilt wird. Mit den Daten des TNM-Systems und dem
histologischen Grading (Tabelle 6) wird das Tumorstadium entsprechend dem StagingSystem des American Joint Commitee on Cancer (AJCC), welches mit dem der Union
International Contre le Cancer (UICC) übereinstimmt, für Weichteilsarkome festgelegt
(Tabelle 7). Das GTNM-System der UICC hat kürzlich eine entscheidende Modifikation
erfahren. Insbesondere die Lokalisation des Tumors hinsichtlich der Muskelkompartimente
(oberflächlich versus tief) wird bei dieser Einteilung zusätzlich berücksichtigt.
Oberflächlich bedeutet, der Tumor liegt subcutan außerhalb der äußersten Muskelfaszie,
während die tiefen von einer Muskelfaszie umgeben sind (Tabelle 7).
Die Stadieneinteilung erlaubt, eine Aussage über die Prognose der Erkrankten zu machen.
So
nehmen
die
Überlebenschancen
mit
zunehmendem
Tumorstadium
ab
(5-
Jahresüberlebensraten für Stadium 1, 99 %; Stadium 2, 82 %; Stadium 3, 52 % und
Stadium 4, 22 %). (Geer et al., 1992).
Neben der häufig verwendeten GTNM-Einteilung nach AJCC / UICC gibt es weitere
Einteilungen, z. B. in low–grade und high-grade Tumoren oder aber in drei
Differenzierungsgrade (Saddegh et al., 1992, Heise et al., 1986, Enneking, 1988). Die
Verwendung verschiedener Stadieneinteilungen stiftet zunehmende Verwirrung und macht
einen sinnvollen Vergleich der publizierten Studien äußerst schwierig.
11
Tabelle 5
Staging von Sarkomen nach dem TNM-System
(Hermanek et al., 1987, Beahrs et al., 1992)
T
Primärtumor
TX
Primärtumor kann nicht untersucht werden
T0
Kein Hinweis auf den Primärtumor
T1
Tumor < 5 cm in seiner größten Ausdehnung
T1a oberflächlicher Tumor
T1b tiefer Tumor
T2
Tumor > 5 cm in seiner größten Ausdehnung
T2a oberflächlicher Tumor
T2b tiefer Tumor
N
Regionäre Lymphknoten
NX
Regionäre Lymphknoten können nicht untersucht
werden
N0
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1
Regionäre Lymphknotenmetastasen
M
G
Fernmetastasen
MX
Keine Beurteilung möglich
M1
Keine Fernmetastasen
M2
Fernmetastasen
GX
Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden
G1
Hochdifferenzierter Tumor
G2
Mäßig differenzierter Tumor
G3 – 4
Schlecht differenzierter / entdifferenzierter Tumor
12
Tabelle 6
Histopathologisches Grading von Sarkomen (Coindre et al., 1986)
Tumordifferenzierung
Score 1
Sarkom ist dem gesunden Gewebe ähnlich
Score 2
Sarkomen, deren histologische Typisierung sicher möglich ist
Score 3
Embryonale
Sarkome,
undifferenzierte
Sarkome,
eindeutig zu typisierende Sarkome
Anzahl der Mitosen
Tumornekrose
Score 1: 0 – 9/10 Feldern1
Score 0: keine Nekrosen
Score 2: 10 – 19/10 Feldern
Score 1: weniger als 50 % Nekrosen
Score 3: ≥ 20/10 Feldern
Score 2: mehr als 50 % Nekrosen
Endgültiges Grading2
Grade 1: Score 2 – 3
Grade 2: Score 4 – 5
Grade 3: Score 6 – 8
1
ein Feld entspricht 0,1734 mm
2
zur Ermittlung des Grades werden die Scores der drei Kategorien addiert
nicht
13
Tabelle 7
Staging Gruppen nach AJCC1 (Coindre et al., 1986)
Stage
G2
T2
N2
M2
Stage IA
G1, 2
T1a
N0
M0
G1, 2
T1b
N0
M0
Stage IB
G1, 2
T2a
N0
M0
Stage IIA
G1, 2
T2b
N0
M0
Stage IIB
G3, 4
T1a
N0
M0
Stage IIIA
G3 – 4
T1
N0
M0
Stage IIIB
G3 – 4
T2
N0
M0
Stage IVA
G1 – G4
T1 – T2
N1
M0
Stage IVB
G1 – G4
T1 – T2
N0 / N1
M1
1
2
American Joint Committee on Cancer
siehe Tabelle 5 für Definition
1.5
Wachstumsverhalten
Hochdifferenzierte Sarkome zeichnen sich durch langsames Wachstum aus. Im Gegensatz
dazu ist eine Tumorverdopplung bei G3 Tumoren in ein bis zwei Monaten möglich
(Rougraff, 1999).
Sarkome imponieren in 50 % der Fälle makroskopisch kapselbegrenzt. Nur bei einem Teil
dieser Tumoren kann dann aber mikroskopisch eine rundum intakte Pseudokapsel
nachgewiesen werden (Abbildung 3A). Die übrigen Sarkome wachsen infiltrativ oder
weisen Satellitenknoten auf (Abbildung 3B). Dieses Wachstumsverhalten begründet unter
14
anderem bei inadäquater chirurgischer Therapie die hohe Lokalrezidivrate (Enzinger und
Weiss, 1994, Zornig, 1997).
Das Rezidiv- und Metastasierungsverhalten von Weichteilsarkomen ist abhängig vom
Grading. Es wird jedoch auch entscheidend vom Residualstatus nach chirurgischer
Therapie beeinflusst. Dies macht deutlich, dass der R-Status die entscheidende, direkt
beeinflussbare Determinante für die Prognose (siehe Kapitel 1.6) darstellt.
Lokale Rezidive treten bei hochdifferenzierten Sarkome in 16 – 36 % der Fälle auf
(Gaynor et al., 1992, Potter et al., 1985, Saddegh et al., 1992, Singer et al., 1994, Lewis et
al., 1997, Peiper et al., 1995).
Im Gegensatz dazu wird die Lokalrezidivrate bei mässigdifferenzierten Weichteilsarkomen
mit über 33 % angegeben (Peiper et al., 1995). Bei den G3–klassifizierten Tumoren liegt
die Lokalrezidivrate bei 22% (Peiper et al., 1995). Diese niedrigere Lokalrezidivrate
resultiert aus dem durch Fernmetastasierung meist kurzen Krankheitsverlauf mit raschem
Tumortod.
Metastasen entwickeln sich bei hochdifferenzierten Sarkomen nur selten. Die Häufigkeit
wird in der Literatur mit unter 15 % angegeben (Lewis et al., 1999, Trovik et al., 2000),
wobei diese Studien G1 und G2 Weichteilsarkome zu den low-grade Sarkomen
zusammengefasst haben. Daher dürfte die eigentliche Metastasierungsrate bei den
hochdifferenzierten Weichteilsarkomen deutlich unter 15 % liegen. Im Gegensatz dazu
treten Metastasen bei niedrigerem Differenzierungsgrad bei über 50 % der Fälle auf (Lewis
und Brennan, 1996). Hierbei neigen die niedrigdifferenzierten Sarkome direkt, das heißt
auch
ohne
vorheriges
Rezidiv,
zur
Fernmetastasenbildung.
Hochdifferenzierte
Weichteiltumoren können im Zuge eines lokalen Rezidives entdifferenzieren und dabei die
Charakteristika der schlechter differenzierten Tumoren, also auch eine vermehrte Neigung
zur Fernmetastasierung, annehmen. Es muß aber betont werden, daß bei diesen Tumoren
15
Fernmetastasen auch ohne vorheriges Rezidiv und ohne Entdifferenzierung auftreten
können (Billingsley et al., 1999, Lewis et al., 1999, Coindre et al., 2001).
Fernmetastasen entwickeln sich in 80 % innerhalb der ersten zwei Jahren nach
Diagnosestellung (Coindre et al., 2001, Lewis und Brennan, 1996, Zornig, 1997). Der
häufigste Metastasierungsort peripherer Weichteilsarkome ist mit etwa 80 % die Lunge, als
weitere Manifestationsorte finden sich Leber und Haut. Lymphknotenmetastasen werden in
der Literatur mit weniger als 3 % angegeben (Fong et al., 1993). Für die retroperitonealen
Sarkome stehen Leber und Lunge als Manifestastionsorte der Metastasenbildung im
Vordergrund, gefolgt von peritonealen Absiedlungen.
Abbildung 3: Hämatoxilin-Eosin-gefärbte Präparate von Weichteilsarkomen mit
unterschiedlichen
Wachstumsarten.
(A)
Peripherie
eines
kapselartig
begrenzten,
hochdifferenzierten malignen peripheren Nervenscheidentumors, (B) Randbereich eines
hochdifferenzierten, myxoiden Liposarkoms mit satellitenartigem Invasionsverhalten.
1.6
Prognosefaktoren
In vielen Studien ist versucht worden, Prognosefaktoren für die Entstehung von
Lokalrezidiven und Metastasen, das Erkrankungs-spezifische Überleben und das
Überleben nach Metastasenentstehung zu bestimmen. Bei der Betrachtung der publizierten
16
Daten muß dabei unbedingt beachtet werden, daß sie durch Untersuchung gemischter
Paatientenkollektive, also Patienten mit G1 – G4 Weichteilsarkomen erhoben wurden.
Daher ist nicht klar, ob die ermittelten Prognosefaktoren auch zwanglos für
hochdifferenzierte Weichteilsarkome gelten können.
Der histologische Typ läßt kaum Aussagen über die Prognose zu, vielmehr ist das Grading
und als einzige beinflußbare Determinante der Residualstatus nach Operation von
Bedeutung (Tabelle 8) (Markhede et al., 1982, Rooser et al., 1988, Stotter et al., 1990).
In einer Studie zu prognostischen Determinanten (Pisters et al., 1996b) wurden die Daten
von 1041 Patienten mit Sarkomen der unteren Extremität durch uni- und multivariate
Analysen untersucht. Endpunkte waren Lokalrezidiv, das Auftreten von Fernmetastasen,
Erkrankungs-spezifisches
Überleben
und
Überleben
nach
dem
Auftreten
von
Fernmetastasen (Tabelle 8). Wichtig ist es, anzumerken, dass die erarbeiteten Aussagen
streng genommen nur für Patienten mit Sarkomen an der genannten Lokalisation gelten
können.
Als Determinanten einer ungünstigen Prognose für das Auftreten eines Lokalrezidives
waren ein Lebensalter von über 50 Jahren bei Diagnose, Rezidive in der Vorgeschichte,
mikroskopisch Tumor-positive Resektionsränder sowie der Nachweis eines Fibrosarkoms
oder MPNST.
Für das Auftreten von Fernmetastasen konnte ein großer Primärtumor, tiefe
Tumorlokalisation und der Nachweis eines Leiomyosarkoms als Risikofaktoren gefunden
werden. Ähnliche Risikofaktoren für die Fernmetastasierung wurden auch in anderen
Studien nachgewiesen (Enzinger und Weiss, 1994, Trovik und Bauer, 1999, Billingsley et
al., 1999, Coindre et al., 2001, Tomita et al., 1994, Choong et al., 1995a, Lewis et al.,
1997). Eine unterschiedliche Gewichtung der Risikofaktoren besteht darin, dass für das
Auftreten einer frühen Fernmetastase (< 2 Jahre) insbesondere das Grading von Bedeutung
ist, während für späte Fernmetastasen (>5 Jahre) vor allem die Größe des Primärtumors
17
sowie die Resektionsqualität Einfluss besitzt (Lewis und Brennan, 1996). Für das
Erkrankungs-spezifische Überleben stellen ein Tumor von größer 5 cm, geringe
Differenzierung, eine tiefe Tumorlokalisation, Lokalrezidive in der Vorgeschichte und
mikroskopisch Tumor-positive Resektionsränder prognostisch ungünstige Faktoren dar
(Pisters et al., 1996b). Ein Tumor größer als 10 cm wurde als einziger prognostisch
ungünstiger Marker für das Überleben nach dem Auftreten von Fernmetastasen gefunden
(Singer et al., 1994).
Tabelle 8
Ungünstige Prognosefaktoren für den Verlauf von Weichteilsarkomen der
Extremitäten a (Gaynor et al., 1992, Pisters et al., 1996b)
Auftreten eines
Zustand nach Lokalrezidiv
Lokalrezidives
Makroskopisch oder mikroskopisch Tumorpositive Resektionsränder
Auftreten einer
Niedriger Differenzierungsgrad
Fernmetastase
Tiefe Tumorlokalisation
Tumorgröße > 5 cm
Erkrankungs-spezifisches
Niedriger Differenzierungsgrad
Überleben
Tiefe Tumorlokalisation
Tumorgröße > 5 cm
Lokalrezidiv
positive Resektionsränder
Überleben nach dem
Alter > 60
Auftreten von Metastasen
Metastasierung nicht in die Lunge
Zeitraum zwischen Erkrankungsmanifestation und dem
Auftreten von Metastasen
a
Prognosefaktoren wurden durch Untersuchung gemischter Kollektive (G1 – G4) erhoben.
18
1.7 Therapie
Die klassische Therapie der Weichgewebssarkome besteht aus Chirurgie, Strahlentherapie
und Chemotherapie. Zusätzlich gibt es weitere Therapiemöglichkeiten wie die isolierte
hypertherme Extremitätenperfusion mit Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNFα) und Melphalan
(Lienard et al., 1992) und die regionale Hyperthermie.
1.7.1 Operative Therapie
Die wichtigste Therapiemaßnahme ist zur Zeit die komplette chirurgische Entfernung des
Primärtumors. Gleiches gilt aber auch für das Lokalrezidiv oder Fernmetastasen. Daher
hängt die Prognose jedes einzelnen Patienten zu einem erheblichen Anteil auch vom RStatus ab (Tabelle 8). Nach Enneking werden operative Maßnahmen anhand der
zurückbleibenden Resektionsränder eingeteilt (Enneking, 1984). (i) Intrakapsuläre
Resektion: Der Tumor wird innerhalb seiner Pseudokapsel entfernt. Hierbei liegt das
Risiko eines Lokalrezidivs bei 100 %. (ii) Marginale Exzision: Der Tumor wird inklusive
seiner Pseudokapsel, aber innerhalb der reaktiven Zone des Tumor-umgebenden Gewebes
exzediert. Die Lokalrezidivraten liegen bei dieser Operations-Strategie bei 60 – 80 %. (iii)
Weite Exzision: en bloc Resektion des Tumors innerhalb des gesunden Gewebes unter
Berücksichtigung eines Sicherheitsabstandes von 2 – 5 cm. Der Tumor wird bei dieser
Operationsform für den Operateur nie sichtbar. Die Lokalrezidivrate liegt bei etwa 30 %.
(iv) Radikale Exzision: Es erfolgt die komplette Resektion des Tumors unter Mitnahme des
gesamten intakten Kompartments. Bei dieser Operationsform können die niedrigsten
Lokalrezidivraten erzielt werden. Eine Sonderform der radikalen Exzision stellt die
Amputation bei Tumoren der Extremitäten dar (Enzinger und Weiss, 1994, Kettelhack et
al., 1998). Ergänzend zur chirurgischen Therapie stehen hauptsächlich die Bestrahlung und
Chemotherapie zur Verfügung.
19
1.7.2 Strahlentherapie
Die Strahlentherapie wird häufig als lokale Maßnahme vor allem bei R1-Situationen
(Tumor reicht mikroskopisch bis an Resektionsrand) zur Absicherung des operativen
Ergebnisses angewandt, da bei mikroskopisch befallenem Resektionsrand ein deutlich
erhöhtes Risiko für ein lokales Tumorrezidiv besteht. Bei Einsatz der postoperativen
Bestrahlung
liegen
die
erzielten
lokalen
Tumorkontrollraten
in
einem
Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren bei 82 - 91 % (Cheng et al., 1996, Herbert et al.,
1993, Suit et al., 1988). Die erforderliche Strahlendosis beträgt 60-66 Gy. Prinzipiell muß
hierbei das gesamte Operationsgebiet mit einem Sicherheitssaum bestrahlt werden. Die
postoperative Strahlentherapie ist darüber hinaus bei vielen Sarkomen mit einem
Durchmesser >10 cm auch nach weiter Resektion indiziert, da deren erhöhtes
Lokalrezidivrisiko dadurch erheblich gesenkt werden konnte (Mundt et al., 1995, Pisters et
al., 1996a). Außerdem kommt die Strahlentherapie bei Patienten zum Einsatz, die keiner
chirurgischen Therapie zugeführt werden können.
Als besondere Form der Strahlentherapie kann eine Brachytherapie durchgeführt werden.
Ihr Vorteil liegt in der rascheren Beendigung der Strahlenapplikation, technisch ist sie
jedoch anspruchsvoller als die externe Strahlentherapie, da im Afterloading-Verfahren über
intraoperativ eingelegte Katheter eine gezielte Bestrahlung des Wundbettes durchgeführt
wird. Ein zu beachtendes Problem der postoperativen Brachytherapie ist eine erhöhte
Wundkomplikationsrate (Brennan et al., 1991).
Neben der klassischen postoperativen Bestrahlung werden zunehmend im Rahmen
multimodaler Therapiekonzepte auch die präoperative und intraoperative Radiotherapie
angewandt. Ziel der präoperativen Bestrahlung ist die Devitalisierung des Tumors. Auch
wenn die makroskopische Tumorrückbildung meist nur gering ist, kann zum Teil eine
deutliche Regression vitaler Tumorzellen erreicht werden. Von einer kanadischen
Arbeitsgruppe wurden bei 35 % der Tumoren histologisch ein Nekroseanteil von über
20
80 % festgestellt (Hew et al., 1994, Willet et al., 1987). Ein Nachteil der präoperativen
Bestrahlung ist die deutlich gesteigerte Rate postoperativer Wundheilungsstörung ( 2537 %). (Bujko et al., 1993, Cheng et al., 1996).
Die intraoperative Strahlentherapie lässt eine gezielte Applikation einer hohen
Strahlendosis auf einen intraoperativen verbleibenden Tumorrest bei gleichzeitig nur
relativ geringer Belastung des umliegenden Gewebes zu. Vor allem bei retroperitonealen
Tumoren mit knappen Resektionsgrenzen konnte durch die intraoperative Strahlentherapie
eine Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle erzielt werden (Sindelar et al., 1993). Den
Vorteil einer kombinierten intra- und postoperativen Strahlentherapie zeigt eine
Heidelberger Untersuchung bei Patienten mit fortgeschrittenen Extremitätensarkomen.
Hierbei trat bei 30 Patienten, welche intraoperativ (7 Patienten, mittlere Dosis 15 Gy) und
postoperativ (23 Patienten, mittlere Dosis 43 GY) bestrahlt wurden, nach einer
Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten bisher nur ein Rezidiv auf (Schwarzbach et al.,
1996). Das wesentliche Problem der intraoperativen Strahlentherapie bleibt jedoch der
große apparative Aufwand, so daß die Verfügbarkeit auch auf absehbare Zeit limitiert
bleiben wird.
1.7.3 Chemotherapie
Generell gilt, daß die Weichteilsarkome einen nur mässigen chemosensitiven Tumortyp
repräsentieren,
wobei
jedoch
je
nach
histologischem
Subtyp
unterschiedliche
Ansprechraten gefunden werden. Daher ist die Chemotherapie insgesamt als adjuvante
Therapieform von Weichteilsarkomen bei Erwachsenen umstritten, da letztlich bislang
eindeutige Belege fehlen, dass sie zu einer Verlängerung des Lebens der jeweiligen
Patienten führt. Zur Wertigkeit der adjuvanten systemischen Chemotherapie nach
Resektion von Weichteilsarkomen gibt es eine Reihe von prospektiv randomisierten
Studien. Nur in 2 von 12 Studien konnte eine Verbesserung des krankheitsfreien- und
21
Gesamtüberlebens durch die Chemotherapie nachgewiesen werden (Gortzak und van
Coevorden, 1995). Eine Metaanalyse der durchgeführten Studien konnte allerdings einen
signifiankten Vorteil für die therapierten Patienten bezüglich des Gesamtüberlebens
feststellen (Zalupski et al., 1993). Problematisch bei einer derartigen retrospektiven
Analyse
ist
die
möglicherweise
ungleiche
Verteilung
prognostisch
wichtiger
Tumorcharakteristika (z.B. G1 versus G3) in den einzelnen Arbeiten. Dies kann in einer
erheblichen Verzerrung der Ergebnisse resultieren (Tierney et al., 1995).
Eine Chemotherapie wird im Allgemeinen als neoadjuvantes oder aber palliatives
Therapiekonzept genutzt. Die neoadjuvante Chemotherapie wird überwiegend bei großen
Extremitätensarkomen angewandt. Ziel ist zum einen die Devitalisierung und
Verkleinerung des Tumors, um die spätere Resektion zu erleichtern oder aber erst zu
ermöglichen. Gleichzeitig soll aber auch die Überlebenszeit durch Abtötung eventueller
vorhandener Mikrometastasen verbessert werden. Die Angaben über klinische oder
histologisch gesicherte Tumorrückbildung sind sehr uneinheitlich und schwanken
zwischen 3 % und 40 % (Casper et al., 1994, Pezzi et al., 1990). Randomisierte Studien
konnten bisher keinen eindeutigen Vorteil des neoadjuvanten Therapieansatzes zeigen. Als
palliative Therapieform bei Vorliegen von Fernmetastasen fanden sich im Gegensatz dazu
Ansprechraten von etwa 30 % (Enzinger und Weiss, 1994).
22
1.8
Fragestellung
Bislang gelten hochdifferenzierte Weichteilsarkome als lokal rezidivierende Tumorform,
jedoch quod vitam eher als ungefährlich. So liest man als Anmerkung für den klinisch
tätigen Arzt in histopathologischen Beurteilungen oftmals, dass bei knapper Resektion
Lokalrezidiv-, aber keine Fernmetastasierungsgefahr besteht.
Dieses entsprach in den letzten Jahren nicht unseren eigenen klinischen Erfahrungen.
Vielmehr haben wir in Einzelfällen Fernmetastasen bei stets hochdifferenzierten
Weichteilsarkomen
beobachtet.
Zusätzlich
fanden
wir
bei
Lokalrezidiven
von
hochdifferenzierten Sarkomen eine Entdifferenzierung, resultierend in einer erhöhten
Fernmetastasierungswahrscheinlichkeit
entsprechend
primär
niedrig
differenzierten
Sarkomen.
Unter Rückgriff auf eine bis 1970 zurückreichende Datenbank sollten daher die klinischen
Verläufe von Patienten mit hochdifferenzierten Weichteilsarkomen bezüglich folgender
Fragen untersucht werden:
•
Wieviele
Patienten
mit
hochdifferenziertem
Weichteilsarkom
(lokales
Tumorwachstum immer G1) erleben eine Fernmetastasierung?
•
Wieviele Patienten mit hochdifferenziertem Weichteilsarkom entwickeln eine
Entdifferenzierung im Zuge des lokalen Rezidivierns?
•
Wieviele Patienten entwickeln Fernmetastasen nach Entdifferenzierung des lokalen
Tumors?
•
Wieviele Patienten mit hochdifferenzierten Sarkom versterben ?
•
Wie ist die Überlebensrate der Patienten, die im Zuge von Lokalrezidiven
entdifferenziert sind?
23
2
Material und Methoden
In diese Studie wurden 116 Patienten aufgenommen. Von 1970 bis 1998 wurden 67
Patienten mit einem hochdifferenzierten Weichteiltumor an Extremitäten und Rumpf in der
Abteilung für Allgemeinchirurgie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf sowie
von 1998 – 2000 5 Patienten im Israeltischen Krankenhaus Hamburg operiert. Weitere 44
Patienten erhielten ihre Primäroperation auswärtig und sind erst im Zuge der
Nachresektion im Rahmen der Primärtherapie oder bezüglich eines Lokalrezidives in den
oben genannten Krankenhäusern vorstellig geworden. Einschlußkriterien waren ein
hochdifferenziertes Tumorwachstum (G1) bei der Primäroperation, Tumorlokalisation an
den Extremitäten oder am Rumpf sowie ein Nachbeobachtungszeitraum von mindestens 12
Monaten nach der Erstoperation.
Zunächst wurden 129 Patienten in die Studie eingeschlossen. Die histologischen
Schnittpräparate dieser Patienten wurden unter Zuhilfenahme immunhistologischer
Methoden entsprechend den WHO-Kriterien reklassifiziert und das Grading in Anlehnung
an die Klassifikation von Enzinger und Weiss (Enzinger FM und Weiss SW, 1994) von
einem auf diesem Gebiet erfahrenen Pathologen festgelegt. Dieses gilt für die
histologischen Schnittpräparate der Primärmanifestation, zusätzlich wurde auch die erneute
histologische Begutachtung sämtlicher Lokalrezidive und Fernmetastasen angestrebt. Das
Staging erfolgte durch das System der UICC (TNM und Stadieneinteilung Ι- ΙV; Tabelle 6
und 7). In sieben Fällen wurde nach histologischer Begutachtung die Eingangshistologie
nach den WHO-Kriterien korrigiert. Durch die Reklassifizierung der Primärtumoren
mußten 13 Patienten wegen eines nicht hochdifferenzierten Gradings aus der Studie
ausgeschlossen werden, so dass schließlich 116 Patienten in die Studie aufgenommen
wurden.
24
Zur Auswertung erfasst wurden die Patientendaten wie Alter, Geschlecht, behandelnder
Hausarzt und Onkologe, die Symptomdauer, prädisponierende Faktoren (genetische
Prädisposition, ionisierende Strahlen, Lymphödem, chemische Substanzen, Trauma), Art
der Operation (z. B. wide excison, Kompartmentresektion), die Charakteristika des
Primärtumors (Lokalisation, Tumorgröße, Tumortiefe, Tumorrand, Histologie mit
Eingangshistologie und Endhistologie nach Reklassifizierung, Grading, Staging nach der
UICC) und der Residualtumorstatus (R-Klassifikation). Weiterhin wurde zur operativen
Therapie auch die Chemotherapie und Strahlentherapie miterfasst. Hierbei wurde die Art
der Therapie sowie der Zeitraum in die Auswertung mit aufgenommen. Ebenso wurde bei
allen Therapieformen der behandelnde Arzt erfasst.
Bei Lokalrezidiven und Fernmetastasen wurde der Zeitpunkt des Auftretens, die jeweilige
Therapie (Operation, Bestrahlung und Chemotherapie) und das histologische Grading
registriert. Bei chirurgischer Therapie von Lokalrezidiven beziehungsweise von
Fernmetastasen wurde ebenfalls die R-Klassifikation erfaßt.
Die Beurteilung der Resektionsqualität erfolgte nach der R-Klassifikation (R0, kein
Residualtumor; R1, mikroskopischer Residualtumor; R2, makroskopischer Residualtumor)
(Hermanek et al., 1987). In diese Beurteilung gingen der Operationsbericht und vor allem
der pathologische Befund ein.
Bei allen Patienten erfolgte eine Aktualisierung ihres Krankheitsverlaufes. Dies erfolgte
durch persönliche Kontaktaufnahme mit den Patienten oder zu Angehörigen. Letzlich
konnte der Krankheitsverlauf aller 116 Patienten geklärt werden.
Die Überlebensraten wurden nach Kaplan / Meier (Kaplan et al., 1958) und die
Prognosefaktoren in einer Multivarianzanalyse nach dem Coxschen Regressionsmodell
(Cox, 1972) berechnet. Daneben erfolgte die Berechnung der prognostischen Signifikanz
univariat mittels Logrank- und Wilcoxon-Test und multivariat mittels des Propotional-
25
Hazard-Modells Für die Auswertung der Daten wurde die SPSS-Software (Version 10.0)
verwendet.
3
3.1
Ergebnisse
Alter und Geschlecht
Den Einschlusskriterien entsprachen 116 Patienten. Es handelte sich dabei um 70 Männer
und 46 Frauen (Ratio 1,5 : 1) mit einem Durchschnittsalter von 48 (15 - 86) Jahren.
3.2
Klinische Präsentation
Die Symptomdauer lag im Mittel bei 12 (0-120) Monaten. Nahezu alle Patienten stellten
sich mit einem schmerzlosen Tumor vor. Bei 17 Patienten lagen Faktoren vor, die man als
prädisponierend für die Entstehung des Weichteilsarkoms einschätzen kann. In drei Fällen
(2,6 %) war ein vorangegangenes Trauma an der Lokalisation des Sarkoms dokumentiert
worden. Acht Patienten (7,0 %) waren in gleicher Lokalisation an einem als vorher
benigne eingeschätzten Tumor operiert worden. Bei weiteren vier Patienten (3,4 %) lag das
Weichteilsarkom im Strahlenfeld einer aufgrund eines Weichteilsarkom-unabhängigen
Tumorleidens 3-23 Jahre zuvor durchgeführten Strahlentherapie (1x Hämangion im
Kindesalter, 1 x Mammacarcinom, 2 x Hämangiopericytom). Die Weichteilsarkome dieser
Patienten wurden in zwei Fällen als Hämangiosarkom und den beiden anderen als
Fibrosarkom klassifiziert. Zwei Patienten (1,7 %) entwickelten einen malignen peripheren
Nervenscheidentumor im Rahmen eines Morbus von Recklinghausen. Bei 99 Patienten
(85,3 %) fand sich keiner der bekannten prädisponierenden Faktoren (siehe Tabelle 1, Seite
4).
Bei 63 Patienten (54,3 %) war das Sarkom an der unteren Extremität lokalisiert (2 x Leiste,
5 x gluteal, 40 x Oberschenkel, 3 x Knie, 12 x Unterschenkel, 1 x Fuß). In 29 Fällen
26
(25 %) war der Tumor an der oberen Extremität (1 x Achsel, 2 x Ellenbogen, 2 x Hand, 7 x
Oberarm, 11 x Schulter, 6 x Unterarm) und in 24 Fällen (20,4 %) am Rumpf lokalisiert
(Tabelle 9).
Tabelle 9
Übersicht über die Tumorlokalisation im untersuchten Kollektiv (n=116)
Lokalisation
Anzahl (%)
Untere Extremität
63 (54,3 %)
Obere Extremität
29 (25 %)
Rumpf
24 (20,7 %)
3.3
Histopathologische Ergebnisse
Die häufigsten histologischen Typen (Tabelle 10) stellten das Liposarkom (44,8 %), das
Fibrosarkom (14,7 %), das MPNST (10,3 %), das MFH (9,5 %) und das Leiomyosarkom
(8,6 %) dar. 69 Tumoren (59,5 %) waren größer (T2), 47 Tumoren (40,5 %) waren kleiner
(T1) als 5 cm. Die Tumorgröße lag im Mittel bei 7,6 (0,5-23) cm. 58 der Weichteiltumoren
entwickelten sich subkutan, die übrigen 58 subfaszial. 47,4 % wiesen eine
Kapselbegrenzung auf, hingegen zeigten 45,7 % mikroskopisch ein infiltratives Wachstum.
Bei einem Patienten fanden sich histologisch Satellitenknoten. Bei 7 Patienten konnte das
Wachstumsverhalten nicht eindeutig beurteilt werden.
27
Tabelle 10
Verteilung der histologischen Typen in der untersuchten Gruppe (n = 116) anhand der
Endhistologie
Histologischer Typ
3.4
Häufigkeit (%)
Liposarkom
52 (44,8 %)
Fibrosarkom
17 (14,7 %)
maligner peripherer Nervenscheidentumor
12 (10,3 %)
Malignes fibröses Histiozytom
11 (9,5 %)
Leiomyosarkom
10 (8,6 %)
Chondrosarkom
6 (5,2 %)
Dermatofibrosarkom
3 (2,6 %)
Hämangiosarkom
3 (2,6 %)
Synovialsarkom
1 (0,9 %)
Unklassifizierte Sarkome
1 (0,9 %)
Operative Therapie
Bei den 116 Patienten wurden 340 Operationen durchgeführt. Hierbei betrafen 168
Operationen die Primärmanifestation des Tumors, eingeschlossen der Nachresektionen bei
inadäquater Primäroperation (45 Nachresektionen bei ungenügender, auswärtiger
Primäroperartion,
3
Nachresektionen
bei
ungenügender
Primäroperation
im
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf sowie fünf zweite Nachresektionen). Im Verlauf
wurden 152 Eingriffe aufgrund von Lokalrezidiven vorgenommen (1-14 pro Patient). Bei
12 Patienten wurden wegen Auftretens von Metastasen 20 Operationen durchgeführt
(einmalige Metastasenchirurgie, 7 Patienten; zweimalige Metastasenchirurgie, 4 Patienten;
fünfmalige Metastasenchirurgie, ein Patient).
28
3.4.1
Operative Therapie bei Primärmanifestation
Beim Primäreingriff (inklusive eventueller Nachresektion) wurde bei 67 Patienten
(57,8 %) eine R0- Resektion erzielt. In 50 Fällen (74,6 %) gelang dies durch weite
Exzision, in 15 Fällen (22,4 %) durch eine Kompartmentresektion und in zwei Fällen (3 %)
durch Amputation (einmal Oberschenkelamputation, einmal Oberschenkelexartikulation).
Eine R1-Resektion erfolgte bei 45 Patienten (38,8 %). Bei diesen Patienten war
vorwiegend eine weite Exzision geplant, jedoch zeigte das pathologische Ergebnis nicht
allseits freie Resektionsränder. In vier Fällen (3,4 %) gelang nur eine R2-Resektion.
3.4.2
Operative Therapie von Lokalrezidiven
Im Verlauf der Erkrankung entwickelten 52 Patienten (44,82 %) ein Lokalrezidiv (Tabelle
11). In diesem Zusammenhang ist allerdings die Selektionierung dieses Krankengutes
insofern zu beachten, als daß 41 Patienten, die ihre Primäroperation in einem auswärtigen
Krankenhaus hatten, erst aufgrund eines Lokalrezidives in das Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf oder das Israelitische Krankenhaus kamen. Die rezidivfreie Zeit
betrug im Mittel 38,6 (3-160) Monate (Abbildung 4), wobei ein deutlicher Unterschied der
Lokalrezidiv-freien Zeit in Abhängigkeit von dem Krankenhaus bestand, in dem die
Primäroperation stattfand. Das erste Lokalrezidiv manifestierte sich bei 14 Patienten
(26,92 %) innerhalb eines Jahres, bei weiteren 9 Patienten (17,6 %) wurde innerhalb von
zwei Jahren die Diagnose eines Lokalrezidives gestellt und bei 29 Patienten (56,6 %) nach
mehr als zwei Jahren. Lokalrezidive führten insgesamt zu 152 Operationen (pro Patient 114 Rezidivoperationen, inklusive Nachresektion). Von 72 Patienten, die primär im
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf beziehungsweise im Israelitischen Krankenhaus
operiert worden waren, bekamen 11 Patienten (15,3 %) ein Lokalrezidiv. Die 41 weiteren
Patienten mit Rezidiv waren zunächst außerhalb der oben genannten Kliniken einer
chirurgischen Therapie unterzogen worden.
29
Bei 40 der 52 Patienten (76,9 %) mit Lokalrezidiv war initial eine R1-Resektion des
Primärtumors erfolgt, in 12 Fällen (23,5 %) %) wurde die Erstoperation als R0-Resektion
eingeschätzt.
Bei 30 Patienten (57,7 %) konnte anlässlich der Operation des ersten Lokalrezidives eine
R0-Resektion erzielt werden (in 7 Fällen gelang dies durch eine Amputation). In 19 Fällen
(36,5 %)gelang eine R1-, in 3 Fällen (5,7 %) eine R2-Resektion. Die endgültige
Amputationsrate (Primär- und Rezidivoperationen zusammengefaßt) betrug 11,8 % (11
Überlebenswahrscheinlickeit für rezidivfreie Zeit
von 93 Patienten, die ein Sarkom an den Extremitäten aufwiesen).
100
80
60
40
Primäroperation
auswärts
20
UKE und IK
0
0
10
20
30
Zeit in Jahren
Abbildung 4: Geschätzte Überlebenswahrscheinlichkeit für die rezidivfreie Zeit von 116
Patienten mit hochdifferenzierten Weichteilsarkomen an Extremitäten und Rumpf in
Abhängigkeit von dem Krankenhaus, in welchem die Primäroperation stattfand.
30
Tabelle 11
Übersicht über die Art der Tumorzweitmanifestation bei 60 von 116 Patienten
Tumorzweitmanifestation
Patienten (n=60)
Lokalrezidiv
33 (55 %)
Lokalrezidiv und Metastase
19 (31,6 %)
Metastase
8 (13,3 %)
3.4.3
27
Operative Therapie von Fernmetastasen
Patienten
entwickelten
im
Verlauf
Fernmetastasen
(Tabelle
11).
Erster
Manifestationsort der Fernmetastasierung war in 63 % (17 von 27) die Lunge. Bei jeweils
zwei Patienten traten die ersten Fernmetastasen in Leber, Haut, Knochen und
Lymphknoten, je einmal in Peritoneum und Weichteile auf. Das freie Intervall bis zur
Entwicklung von Fernmetastasen betrug im Durchschnitt 79 (3-329) Monate
(Abbildung 5). Synchrone Metastasen fanden sich bei keinem der 116 Patienten.
Acht Patienten entwickelten Fernmetastasen ohne vorheriges Lokalrezidiv (Tabelle 11). In
19 von 27 Fällen (70,4 %) gingen der Entstehung von Fernmetastasen ein oder mehrere
Lokalrezidive voraus (Tabelle 11). Bei 8 von diesen blieb das Grading im Lokalrezidiv
unverändert (Tabelle 12). Somit kam es bei 16 von 27 Patienten (59,3 %) zu einer
Metastasierung
ohne
vorherige
Entdifferenzierung
im
Lokalrezidiv.
Eine
Entdifferenzierung im Lokalrezidiv vor Entstehung von Metastasen konnte insgesamt bei 8
Patienten nachgewiesen werden, bei 5 zu G2 beziehungsweise bei 3 zu G3 (Tabelle 12).
Überlebenswahrscheinlichkeit für metastasenfreie Zeit
31
100
80
60
40
20
Überlebensfunktion
0
0
10
20
30
Zeit in Jahren
Abbildung 5: Geschätzte Überlebenswahrscheinlichkeit für die metastasenfreie Zeit von
116 Patienten mit hochdifferenzierten Weichteilsarkomen an Extremitäten und Rumpf.
Betrachtet man die Abhängigkeit der Fernmetastasierung vom Grading des Primärtumors
oder seines Lokalrezidives, so ergibt sich, dass 16 von 92 (17,40 %) hochdifferenzierten
Sarkomen metastasierten. Im Gegensatz dazu fand sich eine Metastasierung bei 8 von 18
(44,4%) Patienten mit Entdifferenzierung des Lokalrezidives, nämlich bei 5 von 9 der zu
G2 und 3 von 9 der zu G3 entdifferenzierten Sarkome. Bei den 6 Patienten, deren
histologisches Grading des Lokalrezidives nicht vorlag, entwickelten 3 Patienten
Metastasen.
Bei 12 Patienten wurden 20 Operationen aufgrund von Fernmetastasen vorgenommen.
Sieben Patienten erhielten eine einmalige chirurgische Therapie aufgrund von
Fernmetastasen. Bei 2 von diesen 7 Patienten konnte durch die Metastasenchirurgie
Tumorfreiheit erzielt werden. In einem Fall konnte eine Lungenmetastase R0 reseziert
werden, in dem anderen Fall ist durch Wedgeresektion einer Lebermetastase Tumorfreiheit
erzielt worden.
32
Bei den übrigen 5 Patienten konnte nur eine R1-Situation im Rahmen der
Metastastenentfernung
erzielt
werden.
Drei
Patienten
wurden
aufgrund
von
Lungenmetastasen einer chirurgischen Therapie unterzogen, die beiden übrigen an
peritonealen Fernmetastasen beziehungsweise an Lymphknotenmetasasen.
Vier Patienten wurden zweimal aufgrund von Fernmetastasen einer chirurgischen Therapie
unterzogen. Bei zwei Patienten sind zweimalig Lungenmetastasen reseziert worden. Die
beiden anderen erhielten eine chirurgische Therapie aufgrund von Weichteilmetastasen im
Bereich des Nackens beziehungsweise scrotale und Hautmetastasen.
Ein Patient wurde fünfmal aufgrund von Fernmetastasen operiert. Zweimal war die Lunge
Manifestastionsort, die übrigen drei Operationen wurden aufgrund von Fernmetastasen im
Bereich der Thorax- und Bauchwand und der Wange vorgenommen.
3.5
Entdifferenzierung im Verlauf
Von 116 Patienten haben 56 Patienten in ihrem bisherigen Verlauf bei adäquater Therapie
ihrer Primärmanifestation bisher keine Zweitmanifestation erlebt. Die Problematik der
Entdifferenzierung
bezieht
sich
daher
auf
60
Patienten,
die
eine
zweite
Tumormanifestation entwickelt haben (Tabelle 11). Von diesen haben 52 Patienten in
ihrem Verlauf ein oder mehrere Lokalrezidive entwickelt, davon entwickelten 19
zusätzlich Fernmetastasen. Acht Patienten haben als zweite Tumormanifestation ohne
vorheriges lokoregionäres Rezidiv eine Fernmetastase entwickelt.
3.5.1
Lokalrezidive und Entdifferenzierung
Betrachtet man zunächst die 52 Patienten mit einem oder mehreren lokoregionären
Rezidiven in ihrem Verlauf und das Verhalten des lokalen Tumorwachstums, zeigt sich,
daß 18 Patienten (34,6 %) im Zuge ihres lokalen Tumorwachstums eine Entdifferenzierung
33
erlebt haben (9 Patienten: Übergang in mässigdifferenziertes Grading; 9 Patienten:
Übergang in niedrigdifferenziertes Grading; Tabelle 12). Bei sieben von neun Patienten
mit einer Entdifferenzierung zu G3 entwicklte sich die Entdifferenzierung direkt. Nur 2
Patienten sind zunächst von G1 zu G2 schließlich zu G3 entdifferenziert. Bei sechs
Patienten blieb das Grading im Rezidiv unklar, diese sind aus den in Kapitel 3.10
genannten statistischen Berechnungen ausgeschlossen worden.
Die Zahl von Lokalrezidiven schwankt in diesem Patientengut von ein bis 14
Rezidivereignissen. 25 von 52 (48,1 %) Patienten haben in ihrem bisherigen Verlauf nur
ein lokales Tumorrezidiv entwickelt. Davon sind 8 Patienten schon im Zuge ihres ersten
Lokalrezidives entdifferenziert (4 zu G2, 4 zu G3). 7 Patienten entwickelten in ihrem
Verlauf 2 Lokalrezidive (3 x G1, 2 x unklares Grading). Ein Patient ist dabei schon im
ersten Lokalrezidiv zu einem mässiggradigen lokalen Tumorwachstum entdifferenziert.
Ein weiterer Patient ist erst im Zuge seines 2. Lokalrezidives zu G3 entdifferenziert. Vier
Patienten haben 3 Lokalrezidive entwickelt, davon zeigte das lokale Tumorwachstum bei
einem Patienten im ersten und zweiten Lokalrezidiv ein mässigdifferenziertes Grading und
im dritten Lokalrezidiv kam es zu einer weiteren Entdifferenzierung zu G3. Vier
Lokalrezidive entwickelten sechs Patienten, hierbei kam es bei 2 Patienten zu einer
Entdifferenzierung zu G2 und bei zwei weiteren zu G3. Die Entdifferenzierung fand
jeweils im ersten beziehungsweise im zweiten Loklarezidiv statt. Bei sieben Patienten kam
es während des bisherigen Verlaufes zu einer Entwicklung von 5 Lokalrezidiven. Eine
Entdifferenzierung konnte in drei Fällen histologisch nachgewiesen werden. Dabei kam es
in zwei Fällen erst im 4. beziehungsweise im 5. Lokalrezidiv zu einer Entdifferenzierung.
Drei Patienten entwickelten zwischen acht und 14 lokale Rezidive. Bei keinem kam es
trotz der häufigen lokalen Rezidive zu keiner Entdifferenzierung.
34
Tabelle 12
Übersicht über die histologisch gesicherte Entdifferenzierung bei Patienten mit
Tumorzweitmanifestation (n=24)
Tumorzweitmanifestation
Entdifferenzierung
Gesamt
G2
G3
nur
Lokalrezidiv
(n=33)
9a
4
5
Lokalrezidiv
und Metastase
(n=19)
12
Entdifferenzierung in
Lokalrezidiv und
Metastase
9b
5c
4d
Entdifferenzierung
nur in Metastase
3e
2
1
3f
2
1
Metastase (n=8)
a
3 Patienten mit unklarem Grading im Lokalrezidiv sind nicht aufgeführt.
3 Patienten mit unklarem Grading im Lokalrezidiv sind nicht aufgeführt.
c
Bei 2 / 5 Patienten konnte ein identische Grading in Lokalrezidiv und Metastase histologisch gesichert
werden, bei 3 / 5 ist augfrund nicht durchgeführter Metastasenchirurgie keine Aussage möglich.
d
Bei 2 / 4 Patienten konnte ein identische Grading in Lokalrezidiv und Metastase histologisch gesichert
werden, bei 2 / 4 ist augfrund nicht durchgeführter Metastasenchirurgie keine Aussage möglich.
e
2 Patienten mit unklarem Grading der Metastase bei nicht durchgeführter Metastasenchirurgie sind nicht
aufgeführt.
f
5 Patienten mit unklarem Grading der Metastase bei nicht durchgeführter Metastasenchirurgie sind nicht
aufgeführt.
b
3.5.2
Fernmetastasen und Entdifferenzierung
Von 116 Patienten haben 27 (23,3 %) Patienten in ihrem bisherigen Verlauf
Fernmetastasen ausgebildet. Bei 19 Patienten kam es im voraus zum Auftreten von
Lokalrezidiven, acht Patienten entwickelten ohne vorheriges Lokalrezidiv Fernmetastasen
(Tabelle 12). 12 Patienten wurden aufgrund ihrer Fernmetastasierung einer chirurgischen
Therapie unterzogen. Bei sechs Patienten fand eine Entdifferenzierung erst im Rahmen der
Fernmetastasierung statt (4 x G2, 2 x G3). Drei von diesen sechs Patienten haben ohne
vorheriges Lokalrezidiv eine Fernmetastasierung erlebt. Zwei Patienten haben ihr Grading
35
sowohl im Lokalrezidiv als auch während der Fernmetastasierung beibehalten und blieben
somit hochdifferenziert. Bei vier Patienten konnte eine Entdifferenzierung in den
vorangehenden
Lokalrezidiven
histologisch
gesichert
werden,
die
jeweiligen
Fernmetastasen entsprachen dem Grading des zuletzt aufgetreten lokoregionären Rezidiv.
3.6
3.6.1
Metastasenentstehung in Abhängigkeit von Lokalrezidiv und Grading im
Lokalrezidiv
Metastasenentstehung in Abhängigkeit von Lokalrezidiv
Von 52 Patienten mit Lokalrezidiv haben 19 Patienten (36,53 %) Fernmetastasen
entwickelt. Im Vergleich dazu entwickelten von 64 Patienten ohne Lokalrezidiv, also guter
lokaler Tumorsanierung, 8 Patienten Fernmetastasen (12,5 %). Das Risiko, Fernmetastasen
auszubilden, steigt in statitisch signifikanter Form mit dem Auftreten lokaler Rezidive an
(p=0,004; Exakter Test nach Fisher).
3.6.2
Metastasenentstehung in Abhängigkeit von Entdifferenzierung im
vorausgehenden Lokalrezidiv
Es stellte sich die Frage, in welcher Weise eine Entdifferenzierung im Lokalrezidiv Einfluß
auf
die
Entwicklung
von
Fernmetastasen
nimmt.
28
Patienten
haben
ein
hochdifferenziertes Grading im Lokalrezidiv beibehalten. 28,6 % (8 von 28) haben trotz
des hochdifferenzierten Gradings eine Fernmetastase entwickelt. 9 Patienten sind im Zuge
des lokalen Rezidivierens zu G2 entdifferenziert, davon haben 5 (55,5 %) Patienten im
weiteren Verlauf Fernmetastasen entwickelt. Von 9 Patienten, die im Zuge von
Lokalrezidiven ein entdifferenziertes Grading angenommen haben, entwickelten 3
Patienten (37,5%) Fernmetastasen. Bei sechs Patienten konnte das Grading im
Lokalrezidiv nicht eruiert werden, von diesen haben 3 Patienten Fernmetasatsen
entwickelt. Diese sechs Patienten wurden aus den statistischen Berechnungen
36
ausgeschlossen. Zusammenfassend bedeutet dies, dass von 18 Patienten, die im Zuge des
Lokalrezidives eine Entdifferenzierung erlebten, 44,4 % (8 von 18) Fernmetastasen
entwickeln. Im Vergleich dazu entwickeln 28,6 % (8 von 28) der Patienten mit stets
hochdifferenzierten Lokalrezidiven Fernmetastasen.
3.7
Chemotherapie
Bei 21 Patienten wurde eine Chemotherapie durchgeführt. In den frühen Jahren wurde
nach dem CYVADIC–Schema, später mit Adriamycin (60 mg/m2 am Tag 1), kombiniert
mit DTIC (400 mg/m2 am 1. und 2. Tag), therapiert. In jüngerer Zeit wurde Adriamycin
(30 mg/m2 am 1. und 2. Tag) in Kombination mit Ifosfamid (2,5g/m2 pro Tag, kombiniert
mit Mesna an Tag 1 bis 4 Tag) verwendet.
Eine adjuvante Chemotherapie wurde bei sieben von den 21 Patienten durchgeführt. 4 von
den sieben erhielten die Chemotherapie nach der Operation des Primärtumors. Ein Patient
lebt seitdem tumorfrei (12 Jahre Nachbeobachtung, kein Rezidiv, keine Metastasen). Eine
Patientin hat 7 Jahre nach der adjuvanten Chemotherapie für den Primärtumor ein
Lokalrezidiv entwickelt, welches R1 reseziert werden konnte. Dieses wurde adjuvant mit
Photonen mit einer Gesamtdosis von 50,4 Gy nachbestrahlt. Seither ist sie seit zwei Jahren
tumorfrei. Ein weiterer Patient ist 17 Jahre später tumorfrei verstorben. Die vierte Patientin
entwickelte vier Jahren nach der adjuvanten Chemotherapie für den Primärtumor fünf
Lokalrezidive (alle G1) und letztendlich Lungenmetastasen (G3) nach 18 Jahren. Zwei
Jahre darauf ist sie am Tumorleiden verstorben. 3 Patienten erhielten eine adjuvante
Chemotherapie nach Metastasenchirurgie beziehungsweise nach Resektion eines
Lokalrezidivs. Ein Patient hat eine adjuvante Chemotherapie für eine R0 resezierte
Lungenmetastase (G1) erhalten. Er lebt seitdem drei Jahre tumorfrei. Die beiden übrigen
Patienten haben eine adjuvante Chemotherapie für Hautmetastase beziehungsweise für das
37
2. Lokalrezidiv erhalten. Beide Patienten verstarben an einer tumorunabhängigen
Todesursache. Zusammenfassend leben aus dieser Gruppe 4 von 7 Patienten tumorfrei, 2
sind Tumor-unabhägig verstorben und eine Patientin erlag dem Tumorleiden.
Bei 14 von den 21 Patienten ist eine Chemotherapie unter palliativen Gesichtspunkten
angewandt worden. In 10 Fällen war die Indikation aufgrund von Lungenmetastasen
gestellt worden, die alle operativ nicht angegangen werden konnten. In drei Fällen wurde
die Chemotherapie wegen anderen Metastasen durchgeführt (2 x Haut, 1 x Knochen), bei
einem Patienten aufgrund eines R2- resezierten Primärtumors. Insgesamt erlagen die 14
Patienten im Durchschnitt 14 (3 - 41) Monate nach der palliativen Therapie dem
Tumorleiden.
3.8
Radiotherapie
Eine Strahlentherapie wurde bei 53 der 116 Patienten postoperativ durchgeführt. Zum
Einsatz kam eine Neutronenbestrahlung mit einer Dosis von 13,6 - 19,6 Gy, vorwiegend
bei R0 resezierten Primärtumoren und nach Lokalrezidiven. Bei allen R1- oder R2resezierten Primärtumoren oder Lokalrezidiven sowie in einem Fall von Lungenmetastasen
wurden Photonen und oder Elektronen mit einer Dosis zwischen 50- 72 Gy eingesetzt. Bei
31 von 53 Patienten wurde die Strahlentherapie postoperativ nach der Primäroperation
eingesetzt. Bei den restlichen 22 Patienten erfolgte die Radiotherapie nach operativer
Therapie
eines
Lokalrezidives
(ein
Patient
wurde
palliativ
aufgrund
von
Lungenmetastasen bestrahlt).
Nach weiter Exzision (R0) erhielten 24 Patienten eine Strahlentherapie. Drei von ihnen
entwickelten im Verlauf Lokalrezidive. Zwei konnten im Rezidiv R0 reseziert werden und
sind seitdem tumorfrei. 4 von 24 entwickelten im Verlauf Fernmetastasen (drei mit
Rezidiv, ein Patient ohne vorheriges Rezidiv). Im Gegensatz zu den R0-resezierten
Patienten entwickelten von den 24 R1-resezierten und nachbestrahlten Patienten 13 im
38
weiteren Verlauf Lokalrezidive und 11 Patienten Fernmetastasen. Drei R2 resezierte
Patienten (2 x Primärtumor, 1 x Lokalrezidiv) verstarben trotz Nachbestrahlung am
Tumorleiden.
3.9
Follow-up
Alle Patienten wiesen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung einen Mindestverlauf von 12
Monaten auf. Die Nachbeobachtungszeit betrug im Durchschnitt 107 (12-360) Monate. Die
Nachbeobachtungsrate lag bei 100 %. Am Studienende waren 77 Patienten (66,4 %)
tumorfrei (no evidence of disease). Fünf Patienten (4,3 %) leben mit Tumor (4 Patienten
mit Metastasen, ein Patient mit Lokalrezidiv). 21 Patienten (18,1 %) sind aufgrund des
Sarkomleidens verstorben. An einer Tumor-unabhängigen Erkrankung verstarben 13
Patienten (11,2 %). Die mediane Überlebensdauer betrug 107 Monate, die 5-
Überlebenswahrscheinlichkeit
Jahresüberlebensrate 90,7 % und die 10-Jahresüberlebensrate 83 % (Abbildung 6).
100
80
60
40
20
Überlebensfunktion
0
0
10
20
30
Zeit in Jahren
Abbildung 6: Geschätze Überlebenswahrscheinlichkeit von 116 Patienten mit
hochdifferenzierten Weichteilsarkomen an Extremitäten und Rumpf nach Kaplan-Meier.
39
3.9.1
Patienten ohne zweite Tumormanifestation
56 von 116 Patienten (48,3 %) hatten nach Therapie des Primärtumors keine weitere
Tumormanifestation. Nur ein Patient dieser Gruppe verstarb an seinem Sarkomleiden. Er
litt unter einem großen Primärtumor, welcher nur R2 reseziert und nachfolgend bestrahlt
wurde. Es leben 87,5 % (49 von 56) der Patienten tumorfrei. Sechs Patienten (10,7%) sind
an einer sakomunabhängigen Erkrankung verstorben.
3.9.2
Patienten mit zweiter Tumormanifestation
60 von 116 Patienten (51,7 %) entwickelten mindestens eine zweite Tumormanifestation.
Bei 33 Patienten handelte es sich um lokale Rezidive. Ein Patient verstarb als Folge des
Lokalrezidivs. Ein Patient (3 %) lebt mit Tumor. 78,8 % (26 von 33) der Patienten leben
tumorfrei. Fünf Patienten (15,2 %) sind an einer sarkomunabhängigen Erkrankung
verstorben.
Von den 27 Patienten mit Fernmetastasen (23,3 %) sind 19 Patienten (70,4 %) der
Sarkomerkrankung erlegen. 14,8 % (4 /27) leben mit Tumor. Zwei Patienten leben nach
erfolgter R0 Resektion der Fernmetastasen tumorfrei und zwei Patienten sind an einer
anderen Erkrankung verstorben.
Von 21 Patienten, die der Sarkomerkrankung erlegen sind, haben 19 Patienten in ihrem
Verlauf eine Fernmetastasierung erlebt. Zwei Patienten verstarben in der Folge lokaler
Sarkommanifestationen ohne die Entstehung von Fernmetastasen. Während der eine
Patient nur eine Primärmanifestation erlitt, entdifferenzierte der andere im Lokalrezidiv zu
G2. Betrachtet man die 19 am Tumorleiden verstorbenen Patienten mit Fernmetastasen, so
war bei 5 Patienten nur eine Fernmetastasierung aufgetreten. Von diesen blieb das Grading
der Metastase bei nicht durchgeführter Metastasenchirurgie unklar, in einem Fall konnte
eine Entdifferenzierung zu G2 dokumentiert werden. Bei 14 Patienten kam es im voraus
zum Auftreten von einem oder mehreren Lokalrezidiven. Bei 5 von diesen 14 Patienten mit
40
Lokalrezidiv und Fernmetastasierung lag im Lokalrezidiv ein hochdifferenziertes Grading
vor. Sechs Patienten sind im Zuge des lokoregionären Rezidivieren entdifferenziert. Bei 3
Patienten konnte das Grading des Rezidives nicht eruiert werden. 10 von 21 (47,62 %) der
an der Sarkomerkrankung Verstorbenen waren im Tumorgrading zum Zeitpunkt des Todes
hochdifferenziert. 38,1 % (8 von 21) sind vor Eintreten des sarkombedingten Todes im
Rahmen des Lokalrezidives oder der Fernmetastasierung entdifferenziert.
3.10 Spezielle Einzelfälle
In diesem Kapitel sollen besondere Einzelfälle, welche durch einen ungewöhnlichen
Verlauf charakterisiert waren, detaillierter beschrieben werden.
3.10.1 Tumortod ohne zweite Tumormanifestation
Ein 22-jähriger, männlicher Patient stellte sich 8 Monate nach Beginn der Symptomatik
mit einem 12 cm durchmessenden, subfaszial gelegenen, myxoiden Liposarkom am
Oberschenkel vor. 1977 gelang nur eine R2-Resektion. Das Wachstumsverhalten war in
den histologischen Schnittpräparaten als infiltrativ beurteilt worden. Da keine R0Resektion erzielt werden konnte, erfolgte eine postoperative Nachbestrahlung mit
Elektronen mit einer Dosis von 66 Gy. Der Patient verstarb 17 Monate nach der Operation
am Tumorleiden, ohne dass sich eine Fernmetastase ausgebildet hatte. Dieser Fall zeigt,
daß
in
seltenen
Einzelfällen
auch
hochdifferenzierte
Weichteilsarkome
ohne
Fernmetastasierung zum Tumortod führen können.
3.10.2 Fernmetastasierung mit Entdifferenzierung ohne vorrangehendes
Lokalrezidiv
Ein 38-jähriger, männlicher Patient stellte sich 17 Monate nach Symptombeginn mit einem
15 cm großen, gekapselten Liposarkom in subfaszialer Lokalisation am Oberschenkel vor.
Trotz eines R0-Resektionsstatus wurde zur sicheren lokalen Tumorkontrolle eine
41
adjuvante, postoperative Strahlentherapie mit Neutronen vorgenommen. Vier Jahre nach
Primärmanifestation
entwickelte
sich
eine
20
cm
durchmessende
peritoneale
Fernmetastase. Diese konnte im Rahmen einer Darmresektion mit einer zweiten, kleineren
Tumormanifestation reseziert werden. Die histologische Begutachtung zeigte eine
Entdifferenzierung zu G3. Ein Jahr nach operativer Therapie dieser Fernmetastasen lebt
der
Patient
tumorfrei.
Exemplarisch
zeigt
dieser
Fall,
daß
hochdifferenzierte
Weichteilsarkome auch direkt, daß heißt ohne vorheriges Lokalrezidiv, Fernmetastasen
entwickeln können.
3.10.3 Auftreten eines späten Lokalrezidives mit Entdifferenzierung
Ein 33-jähriger, männlicher Patient wurde mit einem 6 cm durchmessenden, gekapselten
Liposarkom vom Mischtyp in subfaszialer Lokalisation am Unterschenkel vorstellig. Trotz
R0-Resektion in der Primäroperation entwickelte er 10 Jahre später ein Lokalrezidiv.
Dieses wurde nicht operativ angegangen, sondern mittels Neutronenbestrahlung (19,6 Gy)
therapiert. Weitere 12 Jahre später stellte sich der Patient mit einem zweiten Lokalrezidiv
vor, die Symptomdauer betrug hierbei 8 Monate. Die histologische Untersuchung zeigte
eine Entdifferenzierung zu G3. Durch eine Unterschenkelamputation konnte bei dem sehr
ausgedehnten Befund (Abbildung 7) Tumorfreiheit erzielt werden. Typischerweise treten
Lokalrezidive von Weichteilsarkomen zwei Jahre nach Primärmanifestation auf. Der hier
geschilderte Fall zeigt, daß diese jedoch in seltenen Fällen auch deutlich außerhalb dieses
Zeitfensters manifest werden können.
42
Abbildung 7: Makroskopischer Befund des Lokalrezidives am rechten Unterschenkel bei
dem unter 3.10.3 beschriebenen Patienten. Dieser massive Befund hat sich über einen
Zeitraum von 8 Monaten entwickelt.
3.10.4 Entdiffernzierung im Lokalrezidiv und nachfolgender Fernmetastase
In diesem Fall entwickelte eine 47-jährige Patientin mit einem hochdifferenzierten,
subkutan gelegenen Dermatofibrosarkom am Oberarm mit infiltrativem Tumorwachstum
und einer Tumorgröße von 4 cm (Symptomdauer 10 Monate) 6 Monate nach
Primäroperation ein mässigdifferenziertes Lokalrezidiv. Dieses wurde R1–reseziert. Eine
Nachbestrahlung erfolgte nicht. 11 Monate nach Primärmanifestation und somit 5 Monate
nach Therapie des ersten Lokalrezidives kam es zur Entstehung von mässigdifferenzierten
Lungen und Hautmetastasen. Trotz Erzielung einer R0-Situation im Rahmen der
Metastasenchirurgie wurde eine anschliessende, adjuvante Chemotherapie vorgenommen
(Adriamycin / Holoxan). 18 Monate nach dieser Therapie erlag die Patientin dem Rezidiv
ihrer
Lungenmetastasierung.
Beispielhaft
demonstriert
dieser
Fall,
daß
eine
Entdifferenzierung bereits im ersten Lokalrezidiv stattfinden kann und sich hierdurch die
Prognose des Patienten dramatisch verschlechtert.
43
3.11 Prognosefaktoren
In der univariaten Analyse stellte sich die Entdifferenzierung im Verlauf (p<0,0030) wie
auch das Auftreten von Fernmetastasen (p<0,000) als signifikant das Überleben
determinierende Variablen dar (Tabelle 13, Abbildung 8, 9). Des weiteren ist eine
Tumorgröße > 5cm ein prognostisch ungünstiger Marker, wenn auch nicht statistisch
signifikant (p<0,055). Andere Variablen wie Alter, Geschlecht, histologischer Typ,
Tumortiefe, R-Status und Lokalrezidiv waren nicht mit einer signifikanten Verkürzung der
Überlebenszeit korreliert (Tabelle 13). In der multivariaten Analyse konnten die
Entstehung von Fernmetastasen (p<0,000) als auch eine Entdifferenzierung im
vorangehenden Lokalrezidiv (p=0,042) als signifikante Einflussfaktoren auf das Überleben
gefunden
werden
(Tabelle
14).
Bei
Fernmetastasenentstehung
sowie
einer
Entdifferenzierung im Lokalrezidiv ist das Risiko, am Tumortod zu versterben, ungefähr
Überlebenswahrscheinlichkeit
30- beziehungsweise 6-fach erhöht (Tabelle 14).
100
80
60
40
Metastasen
ja
20
nein
0
0
10
20
30
Zeit in Jahren
Abbildung 8: Geschätzte Überlebenswahrscheinlichkeit von 116 Patienten mit
hochdifferenzierten Weichteilsarkomen in Abhängigkeit von der Entwicklung von
Metastasen (p<0,000).
Überlebenswahrscheinlichkeit
44
100
80
60
Entdifferenzierung
Entdifferenzierung
40
G2 und G3 im Verlauf
20
keine Änderung
weiterhin G1
0
0
10
20
30
Zeit in Jahren
Abbildung 9: Geschätzte Überlebenswahrscheinlichkeit von 116 Patienten mit
hochdifferenzierten Weichteilsarkomen in Abhängigkeit von der Entdifferenzierung im
Verlauf (p<0,0030).
45
Tabelle 13
Univariate Analyse nach dem Log Rank Test zur Ermittlung von Einflussfaktoren
auf das Überleben im untersuchten Kollektiv
a
Kennzeichen
Patientenzahl
Tumortod (%)
p-Wert
Alter
< 50 Jahre
≥ 50 Jahre
59
57
11 (18,65%)
10 (17,24 %)
0,5729
Geschlecht
Männlich
Weiblich
70
46
11 (15,71 %)
10 (21,74 %)
0,5100
Symptomdauer
≤ 5 Monate
> 5 Monate
49 c
54
9 (18,37 %)
12 (22,22 %)
0,5471
Grading im Verlauf
G1
G2/ G3
92a
18
10 (10,87 %)
8 (44,44 %)
0,0030
Resektabilität
R0
R1 / R2
67
49
7 (10,45 %)
14 (28, 57 %)
0,3910
Metastase
Ja
Nein
27
89
19 (70,37 %)
2 (2,25 %)
0,000
Lokalrezidiv
Ja
Nein
52
64
15 (28,85 %)
6 (9,4 %)
0,2075
Tumorgröße
< 5 cm
≥ 5 cm
47
69
4 (8,51 %)
17 (24, 64 %)
0,055
Wachtumsverhalten
Gekapselt
Infiltrativ
55
53
5 (9,10 %)
16 (30,20 %)
0,1797
Tumortiefe
Subcutan
Subfaszial
58
58
8 (13,79 %)
13 (22,41 %)
0,346
Die Gesamtzahl liegt in dieser Kategorie unterhalb der Gesamtzahl der untersuchten
Patienten, da das Grading von 6 Patienten im Lokalrezidiv unklar blieb und diese daher in
die statistische Berechnung nicht mit eingingen.
b
8 Patienten mit Satellitenknoten beziehungsweise unklarem Wachstumsverhalten wurden
aus der Berechnung ausgeschlossen.
c
13 Patienten sind bei fehlender Angabe zur Symptomdauer aus der Berechnung
ausgeschlossen worden.
46
Tabelle 14
Multivariate Analyse nach dem stufenweisen Coxschen Regressionsmodell zur
Ermittlung von Einflussfaktoren auf das Überleben im untersuchten Kollektiv
Kennzeichen
Patientenzahl
Tumortod (%)
p-Wert
Relatives Risiko
Alter
< 50 Jahre
≥ 50 Jahre
59
57
11 (18,65%)
10 (17,24 %)
0,609
1,010
Geschlecht
Männlich
Weiblich
70
46
11 (15,71 %)
10 (21,74 %)
0,979
1,018
Grading im
Verlauf
G1
G2 / G3
92 a
18
10 (10,87 %)
8 (44,44 %)
0,042
6,083
Resektabilität
R0
R1 / R2
67
49
7 (10,45 %)
14 (28, 57 %)
0,562
0,693
Metastase
Ja
Nein
27
89
19 (70,37 %)
2 (2,25 %)
0,000
29,792
Lokalrezidiv
Ja
Nein
52
64
15 (28,85 %)
6 (9,4 %)
0,226
0,410
Tumorgröße
< 5 cm
≥ 5 cm
47
69
4 (8,51 %)
17 (24, 64 %)
0,366
2,093
Tumortiefe
Subcutan
Subfaszial
58
58
8 (13,79 %)
13 (22,41 %)
0,212
2,501
a
Die Gesamtzahl liegt in dieser Kategorie unterhalb der Gesamtzahl der untersuchten
Patienten, da das Grading von 6 Patienten im Lokalrezidiv unklar blieb und diese daher in
die statistische Berechnung nicht mit eingingen.
47
Für das Auftreten von Lokalrezidiven konnte in der univariaten Analyse die Resektabilität
(R0 vs. R1/R2) als statistisch signifikanter (p<0,000) Risikofaktor ermittelt werden
(Abbildung 10). Ebenso hat die Wachstumsform (infiltrativ vs. Pseudokapsel) statistisch
signifikanten (p<0,0136) Einfluss auf die Loklarezidiventstehung (Tabelle 15). Für andere
Marker konnte kein Einfluss gefunden werden (Tabelle 15). In der multivariaten Analyse
waren die Resektabilität (p<0,00), die Entdifferenzierung (p<0,001) und die Tumortiefe
(p<0,01) signifikant prognostisch ungünstige Variablen für die rezidivfreie Zeit. Das
Risiko, ein Lokalrezidiv zu entwickeln, war für einen Patienten, der eine R1-Resektion
seines Primärtumors erhalten hatte, um den Faktor 5,6 höher als für einen R0-resezierten
Patienten.
Abbildung 10: Geschätzte rezidivfreie Überlebenswahrscheinlichkeit in Jahren in
Abhängigkeit von der Resektabilität des Primärtumors.
48
Tabelle 15
Ermittlung von Prognosefaktoren für das Auftreten von Rezidiven in der univariaten
Analyse unter Verwendung des Log Rank Tests
a
Kennzeichen
Patientenzahl
Rezidive (%)
p-Wert
Alter
< 50 Jahre
≥ 50 Jahre
59
57
25 (42,37 %)
27 (47,37 %)
0,0816
Geschlecht
Männlich
Weiblich
70
46
32 (45,71 %)
20 (43,48 %)
0,6134
Symptomdauer
≤ 5 Monate
> 5 Monate
49 c
54
19 (38,80 %)
26 (48,15 %)
0,1477
Grading im Verlauf
G1
G2 / G3
92 a
18
28 (30,43 %)
18 (100 %)
0,000
Resektabilität
R0
R1
67
49
12 (17,91 %)
40 (81,63 %)
0,000
Wachtumsverhalten
Gekapselt
Infiltrativ
55b
53
17 (30,91 %)
31 (58,49 %)
0,0136
Tumorgröße
< 5 cm
≥ 5 cm
47
69
18 (38,30 %)
34 (49,28 %)
0,2601
Tumortiefe
0,3262
29 (50 %)
58
Subcutan
23 (39,66 %)
58
Subfaszial
Die Gesamtzahl liegt in dieser Kategorie unterhalb der Gesamtzahl der untersuchten
Patienten, da das Grading von 6 Patienten im Lokalrezidiv unklar blieb und diese daher in
die statistische Berechnung nicht mit eingingen.
b
8 Patienten mit Satellitenknoten beziehungsweise unklarem Wachstumsverhalten wurden
aus der Berechnung ausgeschlossen.
c
13 Patienten sind bei fehlender Angabe zur Symptomdauer aus der Berechnung
ausgeschlossen worden.
49
Die univariate Analyse zeigte, dass die Entdifferenzierung ein signifikanter (p=0,0089)
Risikofaktor für die Entstehung von Fernmetastasen ist (Tabelle 16). Das Risiko eines
Patienten mit einem G2-Tumor im Lokalrezidiv, eine Fernmetastase zu entwickeln, ist im
Vergleich zu einem Patienten mit einem G1-Lokalrezidiv um den Faktor 11 erhöht. Eine
subfasziale Tumorlokalisation ist ebenfalls ein signifikanter (p=0,0285) Risikofaktor für
die Entstehung einer Fernmetastase. Eine Tumorgröße über 5 cm ist prognostisch
ebenfalls, wenn auch nicht statistisch signifikant (p=0,0748), ungünstig. Der Einfluss
weiterer Variablen auf die Fernmetastasenentstehung konnten nicht gefunden werden
(Tabelle 16).
Eine multivariate Analyse der Risikofaktoren für die Fernmetastasenentstehung war
aufgrund der kleinen Fallzahl nicht möglich.
50
Tabelle 16
Ermittlung von Prognosefaktoren für die Entstehung von Fernmetastasen in der
univariaten Analyse unter Verwendung des Log Rank Tests
Kennzeichen
Patientenzahl
Metastase (%)
p-Wert
Alter
< 50 Jahre
≥ 50 Jahre
59
57
14 (23,73 %)
13 (22,81 %)
0,4341
Geschlecht
Männlich
Weiblich
70
46
15 (21,43 %)
12 (26,10 %)
0,6771
Symptomdauer
≤ 5 Monate
> 5 Monate
49 c
54
10 (20,40 %)
15 (27,78 %)
0,3936
Grading im Verlauf
G1
G2 / G3
92 a
18
15 (16,3 %)
9 (50 %)
0,0089
Resektabilität
R0
R1 / R2
67
49
8 (11,94 %)
19 (38,78 %)
0,1490
Lokalrezidiv
Ja
Nein
52
64
19 (36,54 %)
8 (12,5 %)
0,2063
Wachtumsverhalten
Gekapselt
Infiltrativ
55b
53
9 (16 %)
16 (30,2 %)
0,7166
Tumorgröße
< 5 cm
≥ 5 cm
47
69
6 (12,77 %)
21 (30,43 %)
0,0748
Tumortiefe
Subcutan
58
9 (15,52 %)
0,0285
Subfaszial
58
19 (32,76 %)
a
Die Gesamtzahl liegt in dieser Kategorie unterhalb der Gesamtzahl der untersuchten Patienten, da
das Grading von 6 Patienten im Lokalrezidiv unklar blieb und diese daher in die statistische
Berechnung nicht mit eingingen.
b
8 Patienten mit Satellitenknoten beziehungsweise unklarem Wachstumsverhalten wurden aus der
Berechnung ausgeschlossen.
c
13 Patienten sind bei fehlender Angabe zur Symptomdauer aus der Berechnung ausgeschlossen
worden.
51
4
Diskussion
Weichteilsarkome sind eine seltene Gruppe von Tumoren, die etwa 1 % aller malignen
Erkrankungen des Erwachsenenalters und 15 % des Kindesalters ausmachen. Sie können in
allen Körperregionen entstehen, entwickeln sich jedoch in bis zu 50 % in den Extremitäten.
Sie können in jedem Lebensalter auftreten, eine Prädominanz für ein Geschlecht liegt nicht
vor.
In der hier vorgelegten Untersuchung wurden 116 Patienten mit ausschließlich
hochdifferenzierten (G1) Weichteilsarkomen an Extremitäten und Rumpf aufgenommen.
Ein grundsätzliches Problem, welches die Vergleichbarkeit mit bislang publizierten
Studien erschwert, ist die weltweit zum Teil uneinheitliche Klassifizierung der
Weichteilsarkome. So wird zum Teil die Einteilung in low-grade versus high-grade
Sarkome gewählt. Gerade bei dieser Einteilung herrschen für die Beurteilung der
Ergebnisse entscheidende Unstimmigkeiten: so fasst Trovik G1 und G2 Sarkome zu den
low grade Sarkomen zusammen (Trovik und Bauer, 1994), hingegen wählt die
Arbeitsgruppe von Choong eine Einteilung, in der die low-grade Sarkome aus G1-G3
bestehen und in der high-grade Gruppe nur die G4 Sarkome enthalten sind (Choong et al.,
1995a). Daher wurde für diese Untersuchung die zur Zeit gebräuchliche Einteilung der
UICC, welche mit der der AJCC übereinstimmt, gewählt. Um falsche Klassifikationen
hinsichtlich des Gradings und damit einer Verfälschung der Datenauswertung zu
vermeiden, wurden alle histologischen Präparate von einem auf diesem Gebiet erfahrenen
Pathologen reklassifiziert.
Ein weiterer wesentlicher Unterschied zu bislang publizierten Untersuchungen ist die
Fokussierung auf Patienten mit G1 Weichteilsarkomen. Frühere Studien betrachten häufig
ein gemischtes Kollektiv aller drei Gradingeinteilungen, wobei die niedrigdifferenzierten
Sarkome den Hauptteil des Krankengutes ausmachten (Coindre et al., 1996, Tomita et al.,
52
1994, Coindre et al., 2001, Pisters et al., 1996b, Billingsley et al., 1999). Gründe, aus
denen diese Ungleichgewichtung resultiert, sind das häufigere Vorkommen von G3 im
Vergleich zu G1 Sarkomen (Tomita et al., 1994, Coindre et al., 2001, Singer et al., 1994).
Zudem lenkt die deutlich höhere Malignität dieser Tumoren das Hauptinteresse auf diese
Gruppe von Weichteilsarkomen.
G3 Sarkome entwickeln in bis zu 50 % Metastasen, die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt
38 % (Myhre-Jensen et al., 1983). Hingegen wird die Metastasierungswahrscheinlichkeit
bei den hochdifferenzierten Sarkomen in der Literatur mit unter 15 % angegeben (Lewis et
al., 1999). Wahrscheinlich liegt sie jedoch sogar deutlich niedriger, da die publizierten
Zahlen auf Studien beruhen, die G1 und G2 Sarkome zu low-grade Sarkomen
zusammengefasst haben. Hochdifferenzierte Weichteilsarkome werden daher häufig in
ihrer
Gefährlichkeit
unterbewertet.
Dies
äußert
sich
in
der
Annahme,
dass
hochdifferenzierte Weichteilsarkome vorwiegend zu Lokalrezidiven neigen und nur im
Einzelfall fernmetastasieren. Auf die Problematik der möglichen Entdifferenzierung im
Zuge von lokoregionären Rezidiven und dem damit verbundenen aggressiveren
biologischen Verhalten wird in den meisten Studien nicht gezielt eingegangen. Es sollte
daher an diesem großen Patientenkollektiv primärer G1 Weichteilsarkome die Entstehung
sowie das Grading von Lokalrezidiven wie auch Determinanten der Fernmetastasierung
untersucht werden.
Die anamnestischen Daten unserer Patienten mit hochdifferenzierten Weichteilsarkomen
an Extremitäten und Rumpf entsprachen weitgehend denen der Literatur (Billingsley et al.,
1999, Tomita et al., 1994, Singer et al., 1994, Lewis et al., 1999). Die Tumoren traten in
jedem Lebensalter auf, wobei der Altersdurchschnitt in unserem Patientengut bei 48 (15 86) Jahren lag. Ähnliche Angaben finden sich in der Literatur (Coindre et al., 2001, Peiper
et al., 1995, Trovik und Bauer, 1999).
53
Am häufigsten stellten sich die Patienten mit einem schmerzlosen Tumor vor. Da die
Beschwerden eher unspezifisch waren, lag die Dauer bis zur Diagnosesicherung im Mittel
bei 12 (0-120) Monaten. Dies entspricht ebenfalls den Daten anderer Kollektive Literatur
(Coindre et al., 2001, Peiper et al., 1995, Trovik und Bauer, 1999).
Bei 99 (85,3 %) der Patienten fanden sich keine bekannten prädisponierenden Faktoren für
ein Sarkomleiden. Bei vier Patienten (3,4 %) war die Lokalisation der späteren
Sarkommanifestation zuvor aufgrund einer anderen Erkrankung bestrahlt worden. Zwei
Patienten (1,7 %) entwickelten einen malignen peripheren Nervenscheidentumor im
Rahmen eines Morbus von Recklinghausen. Des weiteren fand sich an prädisponierenden
Faktoren in 2,6 % ein vorangegangenes Trauma und in 7 % ein benigner Tumor (4 x
Lipom,2 x benignes Histiocytom,1 x Fibrom,1 x mesenchymaler Mischtumor) im späteren
Operationsgebiet. Solch ein Übergang eines primär benignen Weichteiltumors in ein
malignes Weichteilsarkom ist gut bekannt (Zornig und Schröder, 1992).
Sarkome treten typischerweise an den Extremitäten auf (Lewis und Brennan, 1996, Peiper
et al., 1997, Choong et al., 1995b). In der hier untersuchten Population manifestierte sich
das Sarkom am häufigsten mit 54,3 % an der unteren Extremität, gefolgt von der oberen
Extremität in 25 % und dem Rumpf in 20,7 % der Fälle. Diese anatomische Verteilung
entspricht im wesentlichen der aller G1 – G3 Weichteilsarkome (n=629), die im selben
Beobachtungszeitraum erfasst wurden (obere Extremität, 16,22 %; untere Extremität,
41,49 %; Rumpf, 14,15 %; andere Lokalisation, 28,14 %; Popovich, Zornig,
unveröffentlichte Daten).
Das Liposarkom (44,8%), das Fibrosarkom (14,7 %), der MPNST (10,3 %), das MFH
(9,5 %) und das Leiomyosarkom mit 8,6 % waren die häufigsten klassifizierten
histologischen
Typen,
wobei
diese
Verteilung
im
wesentlichen
der
anderer
54
Untersuchungen entspricht (Lewis und Brennan, 1996, Rougraff, 1999, Zornig et al., 1992,
Trovik und Bauer, 1999).
Insgesamt wurden 52 Patienten aufgrund von Lokalrezidiven behandelt. Auffälliges
Charakteristikum von 40 dieser Patienten war, daß sie einen R1 Resektionsstatus
aufwiesen. Tatsächlich konnte eine R1 Resektion in der univariaten Analyse als statistisch
signifikanter Risikofaktor für das Auftreten eines Lokalrezidivs ermittelt werden. Von
großer Bedeutung ist allerdings in diesem Zusammenhang, daß die Mehrzahl der primär
nicht R0 resezierten Tumoren (insgesamt 49 / 116) nicht in einem mit der operativen
Therapie von Weichteilsarkomen vertrauten Haus behandelt wurden (35 / 44 solcher
Patienten gegenüber 14 / 72 aus dem UKE / Israelitisches Krankenhaus). Die häufigere R0
Resektion des Primärtumors in diesen Zentren spiegelt sich auch in einer mit 15,3 %
niedrigen Lokalrezidivrate wieder. Andere Studien ermittelten Lokalrezidivraten von
18 % - 47 % (Heise et al., 1986, Markhede et al., 1982, Stotter et al., 1990, Peiper et al.,
1995). Es zeigt sich damit, dass der Ort der Tumorersttherapie einen erheblichen Einfluß
auf den weiteren Verlauf der Sarkomerkrankung hat (Kettelhack et al., 1998, Lehnert et al.,
2000, Hoos et al., 2000, Gustafson et al., 1994). Neben einem R1-Resektionstatus war auch
ein infiltratives Wachstum des Tumors ein signifikanter Risikofaktor für die Entstehung
eines Lokalrezidivs.
Bei den 52 Patienten mit Lokalrezidiv als zweiter Tumormanifestation konnte in 18 Fällen
(34,61 %) eine Entdifferenzierung histologisch gesichert werden. Hierbei fand die
Entdifferenzierung bei 11 dieser Patienten (61,1 %) im Zuge des ersten Lokalrezidives
statt. Es ist zwar bekannt, dass Weichteilsarkome im Zuge des häufigen lokalen
Rezidivierens einen Entdifferenzierungsprozeß durchlaufen können, allerdings wird in den
großen Studien mit gemischten Patientenkollektiven auf diese Fragestellung nicht
eingegangen. Die hier präsentierten Zahlen zeigen deutlich, daß bei mehr als 50 % der
55
Fälle eines Lokalrezidivs bereits im ersten Lokalrezidiv mit einer Entdifferenzierung und
damit dem Übergang in ein aggressiveres Tumorwachstum, insbesondere mit
Fernmetastasenentstehung, gerechnet werden muß. Die Bedeutung von Lokalrezidiven für
ein erhöhtes Risiko einer Fernmetastasenentwicklung konnte in verschiedenen Studien
belegt werden (Trovik und Bauer, 1994, Gustafson et al., 1993, Choong et al., 1995a,
Stotter et al., 1990, Singer et al., 1994). In unserem Patientenkollektiv zeigte sich, dass in
36,53 % der Fernmetastasenentstehung ein oder mehrere Lokalrezidive vorrangingen (19
Patienten von 52 mit Lokalrezidiven). Weiterhin fanden wir, dass die Entdifferenzierung
im vorangehenden Lokalrezidiv einen Einfluss auf die Fernmetastasenentstehung hat.
28,6 % der im Lokalrezidiv weiterhin hochdifferenzierten Weichteilsarkome entwickelten
Fernmetastasen (8/28), hingegen entwickelten 55,5 % (5/9) der im Lokalrezidiv zu G2 und
37,5%
(3/9)
der
im
Lokalrezidiv
zu
G3
entdifferenzierten
Weichteilsarkome
Fernmetastasen. In der univariaten Analyse war die Entdifferenzierung im Verlauf und
eine subfasziale Lokalisation des Primärtumors signifikant beeinflussend auf die
Fernmetastasenentstehung. Entsprechend den Angaben anderer Studien konnte die
Tumorgrösse auch in unserem Patientenkollektiv als ein ungünstiger Marker determiniert
werden (Billingsley et al., 1999, Pisters et al., 1996b, Hashimoto et al., 1992, Coindre et
al., 2001). Es ist jedoch von großer Bedeutung, daß eine Fernmetastasierung auch bei 8
von 64 (12,5 %) der Patienten ohne das Auftreten von Lokalrezidiven und damit auch ohne
Entdifferenzierung auftrat. Um daher die Bedeutung einer Entdifferenzierung im
Lokalrezidiv für die Entstehung einer Fernmetastase differenzierter zu beurteilen, ist eine
isolierte Betrachtung der 27 Patienten mit Fernmetastasen notwendig. Von diesen wiesen
19 Patienten in der Vorgeschichte ein oder mehrere Lokalrezidive auf, welche bei 8
Patienten (42,11 %) entdifferenziert waren. Diese Zahlen machen deutlich, dass die
ursprünglich hochdifferenzierten Weichteilsarkome im Rahmen einer Entdifferenzierung
das biologisch aggressivere Verhalten und somit die Fernmetastasierunghäufigkeit eines
56
primär schlechter differenzierten Weichteilsarkoms annehmen. Jedoch muß darauf
hingewiesen werden, daß auch 8 Patienten ohne vorherige Entdifferenzierung des
Lokalrezidivs Fernmetastasen entwickelten. Außerdem kam es auch bei 8 Patienten, also
29,62 % aller Patienten mit einer Fernmetastase ohne vorheriges Lokalrezidiv zur
Entstehung von Fernmetastasen. Zusammengefasst zeigen diese Daten erstmals, daß ein
Großteil (59,26 %) aller Patienten mit Fernmetastasen keine Entdifferenzierung ihres
lokalen Tumorwachtums erlebten.
Die Prognose von hochdifferenzierten Weichteilsarkomen ist, verglichen mit anderen
neoplastischen Erkrankungen, als gut zu beurteilen (Pisters et al., 1996b, Lewis und
Brennan, 1996, Hashimoto et al., 1992, Markhede et al., 1982). So betrug die 5Jahresüberlebensrate auch in dem hier vorgestellten Patientenkollektiv 90,7 % und die 10Jahresüberlebensrate 83 %. Doch die hier vorgelegte Untersuchung zeigt auch, daß eine
Bagatellisierung dieser Tumorerkrankung nicht angemessen ist. Denn 21 / 116 Patienten,
also 18, 1 %, verstarben direkt an der Sarkomerkrankung, wobei immerhin 33,33 % dieser
Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung nicht entdifferenzierten. 5 Patienten (4,3 %) leben
mit Tumor.
Auffällig bei den an der Sarkomerkrankung verstorbenen Patienten war, daß 20 von ihnen
eine Tumorzweitmanifestation im Sinne von Lokalrezidiv und / oder Fernmetastasen
aufwiesen, wobei 19 dieser 20 Patienten Fernmetastasen entwickelt hatten. Tatsächlich
zeigte sich in der univariaten wie auch multivariaten Analyse eine statistisch signifikante
Prognoseverschlechterung
bei
Auftreten
von
Fernmetastasen.
Das
Risiko,
am
Weichteilsarkom zu versterben, ist bei Fernmetastasenentstehung um den Faktor 30 erhöht.
Als weiterer sich statistisch sigifikant ungünstig auf das Überleben auswirkender Faktor
ließ sich die Entdifferenzierung definieren (Risiko für Tumortod 11-fach erhöht), eine
57
Tumorgröße über 5 cm stellte sich als ungünstiger Marker ohne statistische Signifikanz dar
(p = 0,055).
Demnach müssen im Hinblick auf eine weitere Verbesserung der Prognose therapeutische
Maßnahmen gefordert werden, die insbesondere die Entstehung von Fernmetastasen
verhindern. Aus den genannten Daten wird ersichtlich, daß vor allem die Erzielung einer
R0 Resektion des Primärtumores hierzu in der Lage ist. Der Resektionsstatus nimmt direkt
statistisch signifikant Einfluß auf die Häufigkeit von Lokalrezidiven (Peiper et al., 1995,
Barr et al., 1991, Gustafson und Rydholm, 1992, Gustafson et al., 1994, Singer et al., 1994,
Lewis et al., 1997). Lokalrezidive sind ein statistisch signifikanter Risikofaktor für eine
Fernmetastasenentstehung (Trovik et al., 2000, Gustafson et al., 1993, Barr et al., 1991). In
dem hier vorgestellten Patientenkollektiv fand sich bei 19 / 27 Patienten mit
Fernmetastasen ein vorangehendes Lokalrezidiv, so dass dessen Verhinderung auch die
Entstehung von Fernmetastasen beeinflussen kann. Allerdings entwickelten auch 8 / 27
Patienten mit Fernmetastasen diese ohne vorheriges Lokalrezidiv. Diese Patienten waren
jedoch durch große Primärtumoren (> 5 cm) und eine lange Symptomdauer vor Therapie
gekennzeichnet. Daher erscheint es möglich, daß die rasche Diagnosesicherung und
frühzeitige
operative
Therapie
ebenfalls
die
Prognose
von
hochdifferenzierten
Weichteilsarkomen beeinflussen kann.
Als weitere therapeutische Optionen stehen die Strahlen- und Chemotherapie zur
Verfügung (Lewis und Brennan, 1996, Hoos et al., 2000). In unserem Kollektiv wurde die
Strahlentherapie vorwiegend bei R1-resezierten Primärtumoren oder nach Lokalrezidiven
eingesetzt. Die Chemotherapie wurde vorwiegend als palliative Therapieform bei nicht
resektablen Fernmetastasen genutzt. Beide Therapieformen erzielten in unserem
Patientenkollektiv keine überzeugenden Ergebnisse hinsichtlich der Lokalrezidiv- und
58
Fernmetastasenrate. Jedoch kann nicht ausgeschlossen werden, daß die Prognose bei
bestimmten Patienten günstig beeinflusst wird.
Die Möglichkeit der Entstehung von Lokalrezidiven, welche wiederum Grundlage für eine
Entdifferenzierung und damit den Übergang in einen prognostisch ungünstigeren Verlauf
darstellt, macht es notwendig, daß Patienten mit hochdifferenzierten Weichteilsarkomen
einer regelmäßigen Tumornachsorge unterzogen werden. Diese sollte in den ersten beiden
Jahren nach Auftreten der Primärmanifestation eine lokale Tumorkontrolle im Sinne einer
MRT-Untersuchung und eine Thoraxübersichtsaufnahme in dreimonatigen Abständen
beinhalten (Lewis und Brennan, 1996, Rougraff, 1999). Für die darauffolgenden drei Jahre
ist ein Nachsorgezeitraum von sechs Monaten ausreichend.
Die
hier
vorgelegte
Untersuchung
macht
deutlich,
daß
hochdifferenzierte
Weichteilsarkome durch Entdiffernzierung im Lokalrezidiv und Fernmetastasenbildung
eine ernstzunehmende maligne Erkrankung darstellen. Die weitere, gezielte Untersuchung
dieser Patienten wird helfen, in Zukunft durch Verbesserung von Diagnostik und
suffizienter Therapie die Prognose zu verbessern.
59
5
Zusammenfassung
Weichteilsarkome können in allen Differenzierungsgraden vorkommen, wobei die
hochdifferenzierten Tumoren als ungefährlicher gelten als niedrig differenzierte Sarkome.
Bisher wurde angenommen, daß hochdifferenzierte Weichteilsarkome vorwiegend nur zu
lokalen Rezidiven neigen und nur in sehr seltenen Fällen fernmetastasieren und zum Tod
führen. Auf eine mögliche Entdifferenzierung bei lokalen Rezidiven und der damit
verbundenen erhöhten Malignität dieser Weichteilsarkome wird in der Literatur nicht
eingegangen.
Die hier vorgelegte Untersuchung eines großen, aus 116 Patienten bestehenden Kollektivs
mit ausschließlich hochdifferenzierten Weichteilsarkomen an Extremitäten und Rumpf
zeigt, daß hochdifferenzierte Weichteilsarkome in relevantem Umfang Fernmetastasen
entwickeln
(23,3
%).
Wichtigster
Risikofaktor
für
ihre
Entstehung
ist
eine
Entdifferenzierung im Lokalrezidiv, die bei 35 % der Patienten mit Lokalrezidiv gefunden
werden konnte. Die Entdifferenzierung ist mit einem 11-fach erhöhten Risiko für die
Entstehung einer Fernmetastase verbunden. Allerdings zeigte sich ebenfalls, daß
Weichteilsarkome auch ohne Entdifferenzierung oder sogar primär, das heißt auch ohne
vorheriges Lokalrezidiv, Fernmetastasen entwickeln können (16 / 27 Patienten mit
Fernmetastasen). Fernmetastasen waren der entscheidende, statistisch signifikante Marker
eines prognostisch ungünstigen Verlaufs und mit einem 30-fach erhöhten Risiko, an der
Sakomerkrankung zu versterben, assoziiert. Weiterhin zeigte sich, dass auch die
Entdifferenzierung im Lokalrezidiv ein signifikanter Faktor für die Verkürzung der
Überlebenszeit darstellt. Als Konsequenz ergibt sich, daß das Ziel aller diagnostischen wie
auch therapeutischen Maßnahmen die Verhinderung eines Lokalrezidives (und damit einer
möglichen Entdifferenzierung) sowie der Entstehung von Fernmetastasen sein muß. Dies
kann durch eine rasche Diagnose sowie die frühzeitige, optimale operative Therapie in
60
einem Zentrum ermöglicht werden. Es ist wahrscheinlich, daß hierdurch die Prognose von
Patienten mit hochdifferenzierten Weichteilsarkomen weiter verbessert werden kann.
61
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71
7
Danksagungen
Herrn Professor Dr. med. C. Zornig möchte ich für die Überlassung des Themas und die
exzellente Betreuung danken. Weiterhin danke ich Herrn Professor Dr. med. S. Schröder
für
seine
stete
Kooperationsbereitschaft,
die
kompetente
Begutachtung
der
immnunhistologischen Präparate und für die Beantwortung aller histologischen Fragen.
Desweiterten gilt mein Dank den niedergelassenen Kollegen und Pathologen, die mir
fehlende Befunde haben zukommen lassen. Ein besonderer Dank gilt den Patienten und
ihren Angehörigen, die mir alle Fragen bezüglich ihrer Erkrankung beantwortet haben,
ohne sie wäre eine Aktualisierung des Patientenkollektives nicht möglich gewesen.
Weiterhin gilt mein Dank dem Institut für Biomathematik des Universitätsklinikums
Hamburg-Eppendorf für die Überlassung und Nutzung der SPSS-Software, sowie die
Hilfestellung und Beratung statistischer Probleme durch Herrn Brose, Herrn Schoder und
insbesondere Herrn Supplieth. Abschließend sei der Werner Otto-Stiftung für die
finanzielle Unterstüztung gedankt, ohne die diese Arbeit nicht möglich gewesen wäre.
72
8
Lebenslauf
Name:
Gabriela Popovich
Wohnort:
Ellenbogen 2
20144 Hamburg
Geburtstag:
23.04.1972
Geburtsort:
Hildesheim
Familienstand:
ledig
Nationalität:
italienisch
Schulbildung
1978 - 1982
Grundschule Sorsum
1982 - 1991
Marienschule Hildesheim
29.05.1991
Abitur
Studium
Oktober 1991 - August 1994
Vorklinisches Studium / Universität Hamburg
Frühjahr 1996
1. Staatsexamen
Frühjahr 1998
2. Staatsexamen
Oktober 1998
Beginn des Praktischen Jahres
11.11.1999
3. Staatsexamen, Erteilung der Teilapprobation
01.07.2001
Erteilung der Vollapprobation
Berufliche Tätigkeiten
01.01.2000 – 30.06.2001
Ärztin im Praktikum in der allgemeinchirurgischen
Abteilung des Israelitischen Krankenhaus / Hamburg
(Prof. Dr. C. Zornig)
seit 01.07.2001
Assistenzärztin in der allgemeinchirurgischen Abteilung
des Israelitischen Krankenhaus / Hamburg (Prof. Dr. C.
Zornig)
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Erklärung
Ich versichere ausdrücklich, daß ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst,
andere als die von mir angegebenen Quellen oder Hilfsmittel nicht benutzt und die aus den
benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nach Ausgabe
(Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten Werkes kenntlich
gemacht habe, und daß ich die Dissertation nicht einem Fachvertreter an einer anderen
Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung zur
Promotion beworben habe.
Gabriela Popovich
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