Symptomatik, Klassifikation und
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Diplomarbeit im Fachbereich Psychologie Universität Osnabrück Trichotillomanie – Symptomatik, Klassifikation und verhaltenstheoretische Bedingungsmodelle vorgelegt von Kerstin Zellhorst Börster Weg 1 45657 Recklinghausen Recklinghausen März 2000 Erstgutachter: Prof. Dr. H. Schöttke Zweitgutachter: Prof. Dr. K. H. Wiedl Ein Wort des Dankes Für die sehr gute Betreuung und Motivation während der Anfertigung dieser Arbeit möchte ich mich ganz herzlich bei meinem Betreuer Herrn Prof. Dr. Henning Schöttke sowie bei Herrn Prof. Dr. Karl Heinz Wiedl bedanken. Danken möchte ich auch Frau Dipl.-Psych. Annett Neudecker von der VerhaltenstherapieAmbulanz in Hamburg-Eppendorf, die mir hilfreich zur Seite stand. Für die Vermittlung der Untersuchungsteilnehmer möchte ich Frau Ann Tomica von der Selbsthilfe-Kontaktstelle in Bad Homburg danken. Ebenso sei allen TrichotillomanieBetroffenen gedankt, die an dieser Untersuchung teilgenommen haben und ohne deren Bereitschaft diese Arbeit nicht möglich gewesen wäre. Mein besonderer Dank gilt vor allem meinen Eltern und Sascha für ihre Unterstützung während meines Studiums. Inhalt 1 EINLEITUNG ............................................................................................. 1 2 THEORIE...................................................................................................... 3 2.1 Begriffsbestimmung .................................................................................................3 2.1.1 Historischer Überblick ......................................................................................3 2.1.2 Definition und Klassifikation ............................................................................5 2.1.3 Beschreibung der Symptomatik.........................................................................6 2.1.4 Beginn der Störung ...........................................................................................7 2.1.5 Verlauf..............................................................................................................8 2.1.6 Begleiterscheinungen ........................................................................................9 2.1.7 Prävalenz ..........................................................................................................9 2.1.8 Geschlechterverteilung.................................................................................... 10 2.1.9 Komorbidität................................................................................................... 10 2.1.10 Familiengeschichte.......................................................................................... 13 2.2 Trichotillomanie bei Kindern ................................................................................ 13 2.3 Kontroverse um die Klassifikation ........................................................................ 14 2.3.1 Vergleich von Trichotillomanie und Zwangsstörung ....................................... 15 2.3.2 Zuordnung zu "Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders" .......................... 17 2.3.3 Zuordnung zu "Affective-Spectrum-Disorders"............................................... 20 2.3.4 Ein integriertes Modell von ASD und OCSD................................................... 20 2.4 Ätiologiemodelle ..................................................................................................... 22 2.4.1 Verhaltenstheoretische Modelle....................................................................... 22 2.4.1.1 Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer ................................................................ 22 2.4.1.2 Modell von Marks........................................................................................... 25 2.4.2 Psychoanalytische Modelle ............................................................................. 26 2.4.2.1 Die Symbolik der Haare aus psychoanalytischer Sicht..................................... 28 2.4.3 Verhaltensbiologisch orientierte Modelle ........................................................ 28 2.4.4 Neurobiologische Modelle .............................................................................. 29 2.4.5 Modell der narzißtischen Regulation ............................................................... 30 2.5 Behandlungsstrategien ........................................................................................... 31 2.5.1 Verhaltenstherapie .......................................................................................... 31 2.5.1.1 Selbstüberwachung ......................................................................................... 31 2.5.1.2 Aversive Techniken ........................................................................................ 31 2.5.1.2.1. Selbstbestrafungsmaßnahmen.................................................................. 31 2.5.1.2.2. Externe Bestrafung .................................................................................. 32 2.5.1.2.3. Response-Cost......................................................................................... 32 2.5.1.3 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken ................................................. 32 2.5.1.4 Habit Reversal Technik ................................................................................... 32 2.5.2 Hypnotherapie................................................................................................. 34 2.5.3 Pharmakotherapie............................................................................................ 35 2.5.4 Psychoanalyse................................................................................................. 36 2.6 Zusammenfassung der bisherigen Befunde........................................................... 37 2.7 Fragestellung .......................................................................................................... 38 3 METHODEN ............................................................................................. 40 3.1 Erhebungsinstrumente........................................................................................... 40 3.1.1 Fragebogen zur Person und Diagnose-Check................................................... 40 3.1.2 Auslösekomponentenliste................................................................................ 41 3.1.3 Hamburger Zwangsinventar-Kurzform (HZI-K).............................................. 41 3.1.4 Psychiatric Institute Trichotillomania Scale (PITS) ......................................... 42 3.1.5 Symptom-Checkliste (SCL-90-R) ................................................................... 43 3.1.6 Narzißmusinventar .......................................................................................... 44 3.1.7 Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen (TBB) ............................................... 45 3.1.8 Differentielle Affektskala (DAS)..................................................................... 45 3.1.8.1 DAS-Zusatzitems ............................................................................................ 46 3.2 Stichprobe............................................................................................................... 47 3.2.1 Auswahl der Stichprobe .................................................................................. 47 3.2.2 Beschreibung der Stichprobe........................................................................... 47 3.2.2.1 Geschlecht ...................................................................................................... 47 3.2.2.2 Alter................................................................................................................ 48 3.2.2.3 Alter bei Beginn der Störung........................................................................... 48 3.2.2.4 Familienstand.................................................................................................. 48 3.2.2.5 Anzahl der Kinder ........................................................................................... 48 3.2.2.6 Schulbildung ................................................................................................... 50 3.2.2.7 Beruf............................................................................................................... 50 3.3 Ablauf der Datenerhebung .................................................................................... 51 4 ERGEBNISSE ........................................................................................ 52 4.1 Auswertung der Fragebögen.................................................................................. 52 4.1.1 Diagnose-Check.............................................................................................. 52 4.1.2 Auslösekomponentenliste................................................................................ 54 4.1.3 HZI-K ............................................................................................................. 56 4.1.4 PITS ............................................................................................................... 57 4.1.5 SCL-90-R ....................................................................................................... 58 4.1.6 Narzißmusinventar .......................................................................................... 63 4.1.7 Differentielle Affektskala (DAS)..................................................................... 66 4.1.7.1 Auswertung der DAS-Zusatzitems .................................................................. 69 4.2 Übergreifende Datenanalyse .................................................................................. 70 4.2.1 Zusammenhang der Untergruppen mit den anderen Testverfahren................... 70 4.2.1.1 Zusammenhang von PITS und den Untergruppen............................................ 70 4.2.1.2 Zusammenhang der Auslösekomponentenliste und den Untergruppen............. 71 4.2.1.3 Zusammenhang des HZI-K mit den Untergruppen........................................... 71 4.2.1.4 Zusammenhang der SCL-90-R mit den Untergruppen ..................................... 71 4.2.1.5 Zusammenhang des Narzißmusinventars mit den Untergruppen...................... 72 4.2.2 Zusammenhang Schweregrad und andere Tests............................................... 72 4.2.2.1 Zusammenhang von Schweregrad und Narzißmusinventar .............................. 73 4.2.2.2 Zusammenhang von Schweregrad und SCL-90-R ........................................... 74 4.2.3 Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen (TBB) ............................................... 75 5 DISKUSSION .......................................................................................... 80 5.1 Die Stichprobe ........................................................................................................ 80 5.2 Rücklauf.................................................................................................................. 81 5.3 Diagnose-Check ...................................................................................................... 81 5.4 Auslösekomponentenliste ....................................................................................... 82 5.5 HZI-K ..................................................................................................................... 83 5.6 PITS ........................................................................................................................ 83 5.7 SCL-90-R ................................................................................................................ 84 5.8 Narzißmusinventar................................................................................................. 86 5.9 Differentielle Affektskala ....................................................................................... 88 5.10 Auffälligkeiten der Untergruppen des Diagnose-Checks...................................... 89 5.11 Zusammenhang von Schweregrad und anderen Testverfahren........................... 91 5.12 Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen ................................................................ 92 5.13 Kritik und Ausblick................................................................................................ 96 6 ZUSAMMENFASSUNG .................................................................. 97 LITERATURVERZEICHNIS......................................................................99 ANHANG....................................................................................................................106 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Abb. 2: Abb. 3: Abb. 4: Abb. 5: Abb. 6: Abb. 7: Abb. 8: Abb. 9: Abb. 10: Abb. 11: Abb. 12: Abb. 13: Abb. 14: Abb. 15: Abb. 16: Abb. 17: Abb. 18: Abb. 19: "Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders" (Hollander & Wong, 1995)....... 18 Dimensionale Aspekte der "Obsessive-Compulsive-Spektrum-Disorders" auf einem Obsessive-Compulsive-Spectrum (Hollander & Wong, 1995)................ 19 Integriertes Modell von Trichotillomanie als ASD und OCSD (Stanley & Cohen, 1999)................................................................................................................ 21 Zentrale Annahmen des Zwei-Faktoren-Modells der Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen (Reinecker, 1994).......................................... 23 Schematischer Prozeß der operanten Konditionierung bei Trichotillomanie (Neudecker, 1995)............................................................................................ 25 Klinisches Modell des Zusammenhanges von Auslösern eines Zwanges und den Ritualen (Marks, 1978)..................................................................................... 26 Verteilung der Männer und Frauen ................................................................... 47 Alter zum Zeitpunkt der Befragung (N= 94)..................................................... 49 Alter bei Beginn der Störung (N= 94)............................................................... 49 Verteilung der Betroffenen auf die Belastungsgrade des SCL-90-R (N=93)...... 60 Vergleich der SCL-90-R Ergebnisse von Gesunden (N= 1006) und Trichotillomanie-Betroffenen (N= 93).............................................................. 61 Vergleich der SCL-90-R Mittelwerte bei Trichotillomanie-Betroffenen und psychosomatisch Erkrankten. ........................................................................... 62 Vergleich der SCL-90-R Mittelwerte bei Trichotillomanie-Betroffenen und Abhängigkeits-Patienten................................................................................... 62 Mittelwertsvergleich von Gesunden (N=38) und Trichotillomanie-Betroffenen (N=93) im Narzißmusinventar.......................................................................... 64 Vergleich der DAS-Skalenmittelwerte von Gesunden (N=40) und Trichotillomanie-Betroffenen (vor dem Haarausreißen, N=86) ......................... 67 Vergleich der DAS-Skalenmittelwerte von Gesunden (N=40) und Trichotillomanie-Betroffenen (nach dem Haarausreißen; N=84)....................... 67 Mittelwertsvergleich der DAS-Skalen zu den Zeitpunkten vor und nach dem Haareausreißen (N=84) .................................................................................... 68 Verhaltenstheoretisches Bedingungsmodell...................................................... 93 Vergleich der HZI-K-Skalen von Gesunden und Trichotillomanie-Betroffenen ....................................................................................................................... 131 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Diagnostische Kriterien laut DSM-IV für Trichotillomanie ................................6 Tabelle 2: Prävalenz psychiatrischer Störungen nach DSM-III-R bei Erwachsenen Trichotillomanie-Patienten (N=186) nach Christenson (1995b) ........................ 11 Tabelle 3: Persönlichkeitsstörungen bei Trichotillomanie-Patienten (N=48) verglichen mit einer Kontrollgruppe (N=48) (Christenson et al., 1992).................................... 12 Tabelle 4: Zusammenfassung von Gemeinsamkeiten und Unterschieden zwischen Trichotillomanie (TM) und Zwangsstörung (OCD) (Stanley & Cohen, 1999)... 15 Tabelle 5: Zusammenstellung der Habit Reversal Techniken (Azrin & Nunn, 1973). ........ 33 Tabelle 6: Psychopharmaka, die bei der Behandlung von Trichotillomanie effektiv sind (Christenson & O`Sullivan, 1996) .................................................................... 35 Tabelle 7: Zusammenfassung der Fragestellungen und Ziele der Untersuchung ................ 39 Tabelle 8: Demographische Aspekte im "Fragebogen zur Person" .................................... 40 Tabelle 9: Die sechs Unterskalen des HZI-K..................................................................... 41 Tabelle 10: Skalen und globale Kennwerte der SCL-90-R .................................................. 43 Tabelle 11: Übergeordnete Dimensionen und Subskalen des Narzißmusinventars............... 44 Tabelle 12: Skalen der Differentiellen Affektskala (DAS)................................................... 45 Tabelle 13: Familienstand zum Zeitpunkt der Befragung .................................................... 48 Tabelle 14: Schulbildung der Befragten .............................................................................. 50 Tabelle 15: Beruf der Untersuchungsteilnehmer ................................................................. 50 Tabelle 16: Anzahl der zutreffenden DSM-IV-Kriterien bei den untersuchten Trichotillomanie-Betroffenen (N=94)............................................................... 52 Tabelle 17: Übersicht über das Zutreffen der DSM-IV-Kriterien......................................... 53 Tabelle 18: Gruppenmittelwerte der Cluster A und B für die Summe der ICD-10-Kriterien.53 Tabelle 19a und b: Verhältnis der Antworten der Gruppen A und B in den Kriterien A und E. ......................................................................................................................... 54 Tabelle 20: Die am häufigsten genannten Auslösekomponenten ......................................... 55 Tabelle 21: Aufteilung der Betroffenen nach Schweregrad der Störung .............................. 56 Tabelle 22: Schweregradausprägungen der untersuchten Trichotillomanie-Gruppe laut PITS ......................................................................................................................... 57 Tabelle 23: Mittelwerte und Standardabweichungen der untersuchten Stichprobe (N=91) im PITS................................................................................................................. 57 Tabelle 24: Mittelwerte und Standardabweichungen der untersuchten Stichprobe in der SCL90-R (T-Werte) ................................................................................................ 58 Tabelle 25: Aufteilung der Betroffenen nach Belastungsgrad in den jeweiligen Skalen (N= 93) ................................................................................................................... 59 Tabelle 26: Ergebnisse des Mittelwertsvergleich der Trichotillomanie-Gruppe und sechs Diagnose-Gruppen in der Symtom-Checkliste. ................................................. 61 Tabelle 27: Vergleich der SCL-90-R-Werte von Trichotillomanie-Betroffenen (N=93) und Gesunden (N=38)............................................................................................. 63 Tabelle 28: Ergebnisse des Mittelwertvergleichs der Trichotillomanie-Gruppe mit fünf Diagnose-Gruppen im Narzißmusinventar........................................................ 65 Tabelle 29: Vergleich der Mittelwerte der Affektskalen der DAS vor (N=86) und nach (N=84) dem Haareausreißen bei Trichotillomanie-Patienten mit denen Gesunder (N=40). ............................................................................................................ 66 Tabelle 30: Mittelwertsvergleich der signifikanten DAS-Skalen zu den Zeitpunkten vor und nach dem Haareausreißen (N=84)..................................................................... 68 Tabelle 31: Mittelwertsvergleich der DAS-Zusatzitems zu den Zeitpunkten vor und nach dem Haareausreißen (N=84)............................................................................. 69 Tabelle 32: T-Test für den Mittelwertsvergleich von PITS und den Untergruppen .............. 70 Tabelle 33: Verteilung der Gruppen A und B auf die Schweregradausprägungen................ 70 Tabelle 34: T-Test für den Mittelwertsvergleich der Summe von Auslösekomponenten und den Untergruppen............................................................................................. 71 Tabelle 35: Mittelwertsunterschiede hinsichtlich der Untergruppen im Narzißmusinventar. 72 Tabelle 36: Mittelwertsunterschiede hinsichtlich drei Skalen des Narzißmusinventars zwischen den Schweregrad-Gruppen des PITS. ................................................ 73 Tabelle 37: Mittelwertsunterschiede hinsichtlich vier Skalen des SCL-90-R zwischen den Schweregrad-Gruppen des PITS....................................................................... 74 Tabelle 38: Zuordnung der Trichotillomanie-Betroffenen zu den Fokus-Varianten ............. 77 Tabelle 39: Vergleich der Trichotillomanie-Gruppe (N=94) mit einer gesunden Kontrollgruppe (N=200) in den HZI-K-Skalen ............................................... 130 Tabelle 40: Mittelwerte und Standardabweichungen der Vergleichsgruppen für die SCL-90R-Skalen ........................................................................................................ 133 Tabelle 41: Mittelwerte und Standardabweichungen der Vergleichsgruppen für das Narzißmusinventar ......................................................................................... 134 Einleitung 1 Kapitel 1 Einleitung Bei der Trichotillomanie handelt es sich um ein Phänomen, das erst im letzten Jahrzehnt vermehrt Beachtung gefunden hat. Dies ist nicht zuletzt auf das immer größer werdende Interesse der Psychologen und Ärzte an dem Störungsbild der Zwangsstörung zurückzuführen, und den Parallelen, die zwischen der Zwangsstörung und dem Störungsbild der Trichotillomanie herrschen. Bei näherer Betrachtung stellt man fest, daß es sich bei der Trichotillomanie, die früher oftmals als "schlechte Gewohnheit" abgetan wurde, um eine komplexe Störung mit spezifischer Symptomatik, Begleiterscheinungen und Komorbidität handelt, und sie somit als eigenständige Störung zu betrachten ist. Dies führte dazu, daß die Trichotillomanie 1991 erstmals in die ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen aufgenommen wurde. Die umfangreichsten Studien zur Trichotillomanie stammen aus den USA, während im deutschsprachigen Raum überwiegend Falldarstellungen der Trichotillomanie bei Kindern aus psychoanalytischer Sicht zu finden sind. Die nachfolgende Arbeit soll dazu beitragen, auch in Deutschland die Erforschung dieser Erkrankung zu unterstützen, um darauf aufbauend den Betroffenen ein adäquates Behandlungssystem zur Verfügung stellen zu können. Im Theorieteil (Kapitel 2) dieser Arbeit gebe ich zunächst einen Überblick über Demographie, Phänomenologie und Komorbidität der Störung. Ein gesonderter Teil beschäftigt sich mit der Trichotillomanie im Kindesalter und deren Abgrenzung zur Trichotillomanie im Erwachsenenalter (Kapitel 2.2). Im nachfolgenden Kapitel (Kapitel 2.3) wird ein Vergleich zwischen Trichotillomanie und Zwangsstörung angestellt, die Kontroverse um die Klassifikation von Trichotillomanie dargestellt und mögliche Klassifikationsansätze diskutiert. Auf der Grundlage dieser Diskussion werden dann verschiedene theoretische Modelle zur Entstehung der Trichotillomanie beschrieben (Kapitel 2.4). Den Schluß bildet, nach einer kurzen Beschreibung der Behandlungsstrategien (Kapitel 2.5), die sich bisher bei der Behandlung von Trichotillomanie bewährt haben, eine Einleitung 2 zusammenfassende Integration der Befunde und Theorien zur Trichotillomanie (Kapitel 2.6) und ein Ausblick auf die empirische Studie, die darauf aufbaut (Kapitel 2.7). Der empirischen Teil dieser Arbeit gliedert sich in drei Teile: Methoden, Ergebnisse und Diskussion der Ergebnisse. Im Methodenteil (Kapitel 3) werden zunächst die verwendeten Fragebögen und die Operationalisierung der Fragestellungen beschrieben (Kapitel 3.1), danach folgt eine Übersicht über die demographischen Daten der Stichprobe (Kapitel 3.2) und dem Ablauf der Datenerhebung (Kapitel 3.3). Der Ergebnisteil (Kapitel 4) gliedert sich in die Auswertung der Fragebögen (Kapitel 4.1) und einer übergreifenden Datenanalyse (Kapitel 4.2). Bei der Diskussion (Kapitel 5) werden die Ergebnisse interpretiert und in bezug zu bisherigen Theorien und Befunden diskutiert. Eine abschließende Zusammenfassung der Arbeit findet sich in Kapitel 6. Begriffsbestimmung 3 Kapitel 2 Theorie 2.1 2.1.1 Begriffsbestimmung Historischer Überblick Die frühesten medizinischen Erkenntnisse über das Symptom des Haareausreißens finden sich bereits in den Schriften von Hippokrates, worin eine Frau beschrieben wird, die in einer Phase von Kummer und Niedergeschlagenheit angefangen hat, nach den Haaren zu tasten und sie auszureißen. Dabei habe sie wechselweise geweint oder gelacht (zitiert nach Christenson & Mackenzie, 1994). Der französische Dermatologe Hallopeau bezeichnete 1889 erstmals "die Erscheinung, daß ein Individuum sich mit Gewalt Haare herauszieht", mit dem Begriff "Trichotillomanie" und faßte sie als selbständiges Krankheitsbild auf. Die Bezeichnung Trichotillomanie setzte er aus den griechischen Wörtern trich (Haar), tillo (reißen) und mania (Raserei, Wahnsinn) zusammen. In einer zweiten Arbeit beschrieb Hallopeau 1894 die charakteristischen Merkmale der Trichotillomanie als (1) Hautjucken am ganzen Körper (2) eine Art "Wahnsinn", der den Patienten dazu bringt, sich die Haare auszureißen, mit dem Ziel, sich Erleichterung zu verschaffen (3) ein normales Erscheinungsbild der Haut und der Haare (4) chronisches Andauern (Christenson & Mackenzie, 1994a). Berichte über das gewaltsame Haareausreißen finden sich in der medizinischen Literatur jedoch schon vor Hallopeaus Arbeiten. Zum Beispiel berichtet Baudamant bereits 1779 von einem 16-jährigen Jungen, der sich und anderen Haare ausriß, diese verschluckte und schließlich den Komplikationen eines gastrointestinalen Trichobezoar (Haarknäul) erlag (Christenson & Mackenzie, 1994a). Begriffsbestimmung 4 In Deutschland war es Wolters (1907), der die erste Übersichtsarbeit über Trichotillomanie publiziert hat. Er faßte die Trichotillomanie als eine durch Willensschwäche bedingte Gewohnheit auf und sah sie bei verschiedenen nervösen Störungen auftreten. In den folgenden Jahren erschienen mehrere Artikel zum Thema Trichotillomanie, die jedoch fast ausschließlich von Dermatologen verfaßt wurden. Der Dermatologe Schwarzkopf (1931) führt zum Beispiel aus, daß die Trichotillomanie ähnlich wie das Daumenlutschen eine motorische Abreaktion darstellt und daß Impulse im Ermüdungszustand bei herabgesetzter Empfindlichkeit zum Ausrupfen der Haare führen. Galewski (1932) resümiert die bisherige Forschung in einem Handbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten wie folgt: "Ich glaube, daß es sich bei dieser Erkrankung um eine Art Zwangsvorstellung handelt, die die Kranken zwingt, sich die Haare auszurupfen, und daß man sie entweder bei wirklichen Geisteskrankheiten als sekundäres Syndrom oder bei neuropathischem Status als Ausdruck einer neurotischen Manifestation mit reinen Zwangsvorstellungen findet" (Galewski, zitiert nach Bartsch, 1956). Erst seit den 50ern lassen sich auch in der psychiatrischen Fachliteratur Berichte über Trichotillomanie finden. Dabei handelt es sich zum großen Teil um Fallbeschreibungen in der kinderpsychiatrischen und kinderpsychotherapeutischen Literatur. Ausführliche Literaturzusammenstellungen geben Asam und Träger (1973). Weitere Artikel, die sich vor allem mit der Ätiologie der Störung befaßen, folgten. Die Erklärungsansätze ergänzen sich zum Teil, sind jedoch teilweise auch sehr unterschiedlich. Sperling (1954) führt die Symptomatologie auf die Beschäftigung mit einem bisexuellen Konflikt zurück, wobei hierdurch unter Umständen eine Aufgabe des femininen Teils als Selbst entsteht. Homburger (1926) ordnete das Haareausreißen den "schlechten Gewohnheiten", Kanner (1957) den "gewohnheitsmäßigen Manipulationen des Körpers" zu. Dührssen (1954) dagegen ordnete das Symptom unter die "neurotischen Verhaltensweisen" ein. Die überwiegende Mehrzahl der deutschsprachigen Fallbeschreibungen sind psychoanalytisch orientiert (Krishnan et al., 1985). Von vielen Autoren wird als mitbedingender Faktor der Ätiologie der Trichotillomanie die Interaktion zwischen Mutter und Kind in der frühen Kindheit angenommen (Dührssen, 1970; Otto & Rambach, 1964; Schachter, 1961; Städeli, 1963). Aussagen zu Behandlungsmöglichkeiten sind nur vereinzelt zu finden. Erst später kamen Berichte über erfolgreiche verhaltenstherapeutische sowie hypnotherapeutische Behandlungen dieser Patienten hinzu (Krishnan et al., 1985). Systematische Inzidenz- und Prävalenzstudien wurden erstmals Anfang der 90er durchgeführt (Christenson et al., 1991b). Definition und Klassifikation 5 Zusammengefaßt scheinen die ersten und in bezug auf die frühen dokumentierten Fälle von Trichotillomanie vergleichsweise späten Versuche einer Aufklärung der Psychopathologie der Trichotillomanie ziemlich konfus und nicht aufeinander bezogen. Trotz der deutlich einseitigen psychoanalytischen Orientierung konkurrieren ebenso viele Theorien miteinander, wie es Autoren gibt. Ein einheitliches Konzept konnte aufgrund dieser diffusen Theoriebildung nicht entstehen. Außerdem handelt es sich bei der untersuchten Patientengruppe der Studien in den meisten Fällen um Kinder. Erkenntnisse über die Trichotillomanie im Erwachsenenalter beruhen ausschließlich auf Einzelfallstudien. Erst in den letzten 15 Jahren hat eine umfassende systematische Forschung auf dem Gebiet der Trichotillomanie stattgefunden, mit dem Versuch, die bisherigen Befunde in ein Gesamtbild zu integrieren. Der Fokus jüngerer Studien rückt näher an die praktische Umsetzung der bisherigen Befunde, um effektive Behandlungsstrategien entwickeln zu können. 2.1.2 Definition und Klassifikation Trichotillomanie wurde mit der Aufnahme in die dritte revidierte Form des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R, American Psychiatric Association, 1987) erstmals offiziell den psychischen Störungen zugeordnet. Zusammen mit der Intermittierenden Explosiblen Störung, der Kleptomanie, dem Pathologischen Spielen und der Pyromanie wurde die Trichotillomanie unter der Kategorie „Störungen der Impulskontrolle, die nicht andernorts klassifiziert sind“ eingeordnet (Diagn.Nr. 312.39). Modifikationen im aktualisierten DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) (Tabelle 1) umfassen die Erweiterung des Kriteriums B um das Empfinden eines Spannungsgefühls bei dem Versuch, der Handlung zu widerstehen, und das zusätzliche Kriterium E, dem Vorhandensein von Leiden oder Beeinträchtigung durch die Störung. Bei klinischen Stichproben erfüllen ca. 17% bis 23% der Patienten die DSM-Kriterien nicht, da bei ihnen die Kriterien B und / oder C nicht zutreffen, obwohl es sich bei ihnen um klinisch bedeutsames Haareausreißen handelt (Christenson et al., 1991a; Schlosser et al., 1994). Aus diesem Grunde werden die gültigen DSM-Kriterien als zu streng beurteilt (Christenson et al., 1991). Definition und Klassifikation Tabelle 1: 6 Diagnostische Kriterien laut DSM-IV für Trichotillomanie A Wiederholtes Ausreißen des eigenen Haares, was zu deutlichem Haarausfall führt. B Ein zunehmendes Spannungsgefühl unmittelbar vor dem Haareausreißen oder beim Versuch, der Handlung zu widerstehen. C Vergnügen, Befriedigung oder Entspannung während des Haareausreißens. D Das Verhalten kann nicht besser durch eine andere psychische Störung oder einen medizinischen Krankheitsfaktor (z.B. eine dermatologische Erkrankung) erklärt werden. E Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Im ICD-9 ( World Health Organization, 1979) wurde Trichotillomanie unter dem Begriff „Haarausreißen“ zusammen mit Lallen, Lispeln, Masturbation, Nägelbeißen und Daumenlutschen unter „Andere und nicht näher bezeichnete spezifische Symptome und Syndrome, die nicht anderweitig klassifiziert werden können“, eingeordnet (Diagn.-Nr. 307.9). Die Klassifizierung des gängigen ICD-10 ( World Health Organization, 1992) unterscheidet sich hingegen nicht mehr von der im DSM-IV. Trichotillomanie wird hier unter „Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ (Diagn.-Kod.: F 63.3) klassifiziert, unter der Gesamteinordnung in „Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“ (Diagn.-Kod.: F 6). 2.1.3 Beschreibung der Symptomatik Das Ausreißen der Haare kann sich generell auf jede Körperstelle beziehen. Die am häufigsten betroffenen Körperstellen sind in folgender Reihenfolge der Kopf, Wimpern, Augenbrauen, Schambereich, Gesicht und Extremitäten (Christenson et al., 1991a). Bei Männern kann es sich auch um Nasenhaare, Barthaare, Bauch- und Brusthaare sowie Haare im Ohr handeln (Winchel, 1992). Die meisten Betroffenen reißen sich gezielt Haare mit einer bestimmten Qualität aus. Diese Haare werden z.B. beschrieben als besonders grobfaserig, wellig, dick, grau, mit Spliss oder als „einfach anders“ (Christenson et al., 1991a). Fast die Hälfte der Betroffenen fühlen sich durch Gedanken wie z.B. „bestimmte Haare müssen gefunden und ausgezogen werden“ oder Symptomatik 7 Gedanken der Symmetrie zum Ausreißen gedrängt. Einige Betroffene berichten von einem Jucken, Hautreizungen oder Druck auf der Haut, bevor sie anfangen zu zupfen (Christenson & Mackenzie, 1999).Dem Ausreißen des Haares geht meistens ein Anfassen oder Streicheln des Haares voraus (Swedo, 1993). Das Ausreißen findet typischerweise durch das Festhalten zwischen Daumen und Zeigefinger oder durch das Umwickeln um den Zeigefinger mit anschließendem Reißen statt. Einige Betroffene benutzen auch Hilfsmittel wie z.B. Pinzetten zum Ausreißen der Haare (Christenson, 1991a). Schmerz wird beim Ausreißen in der Regel nicht empfunden (Christenson et al. 1994c). Bevor das Haar weggeworfen wird, spielt der Betroffene oftmals mit dem Haar oder betrachtet es eingehend. So wird das Haar z.B. auf eine intakte Wurzel hin untersucht. Für viele Betroffene stellt die Beschaffenheit der Wurzel einen starken Anreiz zum Ausreißen dar (Christenson & Mansueto, 1999). Die Wurzel des Haares wird oftmals abgebrochen oder abgebissen, und das Haar wird aufgehoben. Fast die Hälfte der Betroffenen zeigt nach dem Ausreißen der Haare orale Verhaltensweisen, die sich auf das Haar beziehen, wie z.B. mit dem Haar über die Lippen streichen, es als Zahnseide benutzen oder es aufessen (Trichophagie) (Christenson & Mackenzie, 1994a). Situationen, in denen das Ausreißen der Haare typischerweise auftritt, sind z.B. Lesen, Telefonieren, Fernsehen, Autofahren, im Bett liegen oder auf der Toilette sein (Christenson & Mackenzie, 1994a). Während des Ausreißens sind die Betroffenen in der Regel allein (Christenson, 1991a). Ungefähr 3/4 der Betroffenen berichten, daß ihre Aufmerksamkeit nicht auf das Haareausreißen gerichtet ist und sie sich dieser Handlung oft gar nicht bewußt sind (Christenson & Mackenzie, 1994a). Bei 1/4 der Betroffenen liegt der Fokus auf der Handlung, derer sie sich voll bewußt sind. Diese fokussierte Trichotillomanie ist mit einem intensiven inneren Drang, erhöhter Anspannung oder Gedanken, die den Betroffenen zur Handlung zwingen, assoziiert (Christenson & Mackenzie, 1994a).In vielen Fällen dient das Ausreißen als ein Mittel zur Spannungsreduktion, in 1/3 der Fälle hat die Handlung jedoch eine anregende Wirkung, die dabei hilft, ein Gefühl der Lethargie und Langeweile zu lindern (Christenson & Mackenzie, 1999). 2.1.4 Beginn der Störung Bei einer Untersuchung von Christenson (1995b) lag das mittlere Alter bei Beginn der Störung bei 13,1 Jahren. Andere Studien bestätigen diese Befunde (Schlosser et al., 1994; Cohen et al., 1995; Swedo & Leonard, 1992). Beginn der Störung 8 Die Störung kann jedoch auch zu jedem anderen Zeitpunkt im Leben auftreten (Christenson, 1991). Oftmals erscheint die Störung erstmals im Zusammenhang mit einem Verlust bzw. dem Gefühl eines Verlustes. Christenson und Mansueto (1999) geben einen Überblick über Situationen, die mit dem Beginn der Störung assoziiert werden: • • • • • • • • • • • • • Krankheit oder Verletzung im Kindesalter Tod oder Krankheit eines Familienmitglieds Wohnortwechsel Distanzierung oder Entfremdung von Freunden Schuleintritt/ Studienbeginn Schwierigkeiten oder Druck in der Schule Eintritt der Menarche Trennung/ Scheidung der Eltern Kurze Trennung von den Eltern Medizinisch verursachte Unbeweglichkeit Geburt von Geschwistern oder Geschwister-Rivalitäten Aufgeben des Rauchens Sexueller Missbrauch Oft berichten erwachsene Patienten mit Trichotillomanie von äußeren Stressoren zum Zeitpunkt des Beginns der Störung. In vielen Fällen wird der Beginn jedoch nicht mit einem bestimmten Ereignis in Zusammenhang gebracht (Christenson, 1995b). 2.1.5 Verlauf Trichotillomanie, die in der frühen Kindheit beginnt, ist typischerweise von kurzer Dauer und endet meist wieder von alleine (Swedo & Leonard, 1992; Winchel, 1992). Bei Erwachsenen liegt meist ein phasenweiser Verlauf vor. Die Störung fluktuiert in ihrer Schwere meist in Abhängigkeit äußerer Stressoren (Christenson, 1999). In manchen Fällen kommt es über Monate oder Jahre zum Verschwinden der Störung (Christenson, 1995b). Die Dauer der Störung kann sich über weniger als ein Jahr bis hin zu mehreren Jahrzehnten erstrecken (Neudecker, 1995). Begleiterscheinungen 2.1.6 9 Begleiterscheinungen Patienten mit Trichotillomanie beschreiben oftmals eine Reihe vermeidender Verhaltensweisen, um ihre Erkrankung vor den Mitmenschen geheimzuhalten. Die Betroffenen vermeiden Situationen wie z.B. Schwimmen, Tanzen, Sport, Wind oder andere Situationen, in denen ihr Haarverlust offensichtlich werden könnte. Selbst den Partnern gegenüber wird die Erkrankung oftmals geheimgehalten. Aus Angst vor Entdeckung kommt es zu einer Einschränkung der sozialen Kontakte und damit auch zur Verminderung von Lebensqualität (Neudecker, 1995). Mehr als 80% der Betroffenen berichten von mangelndem Selbstvertrauen (84%), einem verminderten Gefühl der Attraktivität (82%) und von Schamgefühlen (80%) (Stein & Christenson, 1999). Zwei Drittel der Betroffenen leiden unter depressiven Verstimmungen (66%), wobei diese Depression aus der Isolation resultieren kann, möglicherweise aber auch primäre Ursache der Ausbildung des zwanghaften Mechanismus des Haareausreißens ist. Neudecker (1995) beschreibt in ihrer Arbeit die Annahme, daß depressive Gefühle wie Wertlosigkeit und Schuld den Wunsch nach Bestrafung hervorrufen, und das Haareausreißen einen Mechanismus darstellt, sich Erleichterung von diesen Gefühlen zu verschaffen. 2.1.7 Prävalenz Erste Schätzungen zur Prävalenz von Trichotillomanie basieren auf Untersuchungen klinischer Stichproben und Erfahrungsberichten über die Häufigkeit dieser Störung (eine Übersicht bieten Christenson et al., 1991b). Die erste systematische Studie wurde von Christenson et al. (1991b) an 2579 CollegeStudenten durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen eine Lebenszeit-Prävalenz von 0,6% aller Studenten laut DSM-Kriterien. Bei weniger streng gehandhabten Kriterien, ungeachtet dem Kriterium der Spannungsreduktion, erhöhte sich diese Rate auf 1,5% bei den Männern und 3,4% bei den Frauen (2,5% Gesamt). Weitere Studien mit Studenten folgten, bei denen Prävalenz-Raten von 10-15,3% gefunden wurden (Rothbaum et al., 1993; Stanley et al., 1994; Graber und Arndt, 1993; Stanley et al., 1995). Methodische Mängel und Unstimmigkeiten zwischen diesen Studien lassen einen Rückschluß auf die aktuelle Prävalenz in der Gesamtbevölkerung jedoch nicht zu (Christenson & Mansueto, 1999). Aufgrund der Ergebnisse der Studien muß man jedoch davon ausgehen, daß die Anzahl der Betroffenen weit höher liegt als bisher angenommen. Geschlechterverteilung 2.1.8 10 Geschlechterverteilung Laut den bisherigen Studien scheinen mehr Frauen als Männer von Trichotillomanie betroffen zu sein. Die Schätzungen für den Frauenanteil liegen zwischen 70-93% (Christenson, 1995b; Cohen et al., 1995; Swedo und Leonard, 1992; Graber und Arndt, 1993). Christenson et al. (1991) nehmen an, daß der große Frauenanteil artifiziell sei und die Tendenz der Männer widerspiegele, professionelle Hilfe zu vermeiden bzw. ihren Haarverlust als männlich schütteres Haar auszugeben. Nach ihrer Meinung kann von einer Gleichverteilung der Geschlechter ausgegangen werden (Christenson et al., 1994b; 1991). In Studien zur kindlichen Trichotillomanie wird übereinstimmend von einer Gleichverteilung der Geschlechter gesprochen (Christenson, 1999). Hier wird jedoch von einer Subgruppe der Trichotillomanie-Betroffenen ausgegangen (Winchel, 1992), so daß ein Vergleich mit der Trichotillomanie Erwachsener nicht möglich ist. (Nähere Ausführungen zur kindlichen Trichotillomanie befinden sich in Kapitel 2.2). 2.1.9 Komorbidität Berichte über psychische Begleiterkrankungen bei Trichotillomanie-Patienten sind keine Ausnahme (Christenson & Mansueto, 1999). Christenson et al. (1991a) fanden bei einer Studie mit 60 Patienten eine Prävalenz von 65% für Affektive Störungen (einschließlich einer Person mit Schizoaffektiver Störung), 57% für Angststörungen, 20% für Eßstörungen und 22% für Abhängigkeitsstörungen. Nur 11 Personen (18%) waren ohne derzeitige und frühere Achse-I-Diagnose. Swedo und Leonard (1992) fanden bei 43 Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen hohe Raten an unipolarer Depression (39%), generalisierter Angststörung (32%), Zwangsstörung (16%) und Substanzabhängigkeit (15%). Eine erhöhte Komorbidität zu Affektiven-, Angst- und Abhängigkeitsstörungen wurde auch von anderen Forschern festgestellt (Christenson et al., 1992a). Eine umfangreiche Studie mit 186 Trichotillomanie-Patienten führten Christenson et al. (1995) durch. Die Ergebnisse sind in Tabelle 2 dargestellt. Bemerkenswert ist hier die große Übereinstimmung der Ergebnisse in bezug auf die Prävalenz von Affektiven- und Angststörungen. Auffällig ist auch die hohe Rate an Zwangsstörungen (16% bei Swedo und Leonard, 1992; 13% bei Christenson et al., 1995). In anderen Studien wurde ebenfalls eine hohe Komorbidität zur Zwangsstörung festgestellt. Cohen et al. (1995) berichten , daß bei 13% von 123 Trichotillomanie-Betroffenen eine Zwangsstörung diagnostiziert wurde. Bei anderen Studien sind noch höhere Raten, zwischen 23% und 27%, beobachtet worden (Christenson & Mansueto, 1999). Komorbidität Tabelle 2: 11 Prävalenz psychiatrischer Störungen nach DSM-III-R bei Erwachsenen Trichotillomanie-Patienten (N=186) nach Christenson (1995b) Diagnose Anzahl Prozent Affektive Störungen Major Depression Dysthymie Bipolare Störung Bipolare Störung NNB 96 9 0 5 51,6 4,8 0 2,7 Psychotische Störungen Schizophrenie Schizoaffektive Störung 0 2 0 1,1 Angststörungen Panikstörung ohne Agoraphobie Panikstörung mit Agoraphobie Agoraphobie Zwangsstörung Generalisierte Angststörung Soziale Phobie Einfache Phobie 10 10 3 25 50 21 35 5,4 5,4 1,6 13,4 27,0 11,3 18,8 Eßstörungen Bulimia nervosa Anorexia nervosa Eßstörungen NNB 15 3 21 8,1 1,6 11,3 Substanzmißbrauch /-abhängigkeit Alkohol Andere 36 30 19,4 16,1 Tic-Störung Tourette Syndrom Chronische motorische Tics 1 6 0,005 3,2 Komorbidität 12 Weit weniger erforscht ist die Komorbidität zu Achse-II-Persönlichkeitsstörungen. Die umfangreichste Studie wurde von Christenson et al. (1992a) an 48 Patienten durchgeführt. Die Ergebnisse, verglichen mit denen einer Kontrollgruppe, sind in Tabelle 3 dargestellt. Insgesamt sind in der Trichotillomanie-Gruppe in 42% der Fälle Persönlichkeitsstörungen festzustellen. Bei dieser Stichprobe wurden keine Patienten mit schizotypischer, antisozialer oder narzißtischer Persönlichkeitsstörung gefunden. Dieser Befund deckt sich mit denen anderer Forschungsgruppen (Swedo und Leonard, 1992; Schlosser et al., 1994). Der einzige signifikante Unterschied zwischen der Trichotillomanie- und der Kontrollgruppe in der Studie von Christenson et al. (1992a) ist die geringere Anzahl an BorderlinePersönlichkeitsstörungen in der Trichotillomanie-Gruppe. Die Autoren schließen aus den Ergebnissen, daß für Trichotillomanie-Betroffene keine spezifischen Persönlichkeitsstörungen charakteristisch sind. Tabelle 3: Persönlichkeitsstörungen bei Trichotillomanie-Patienten (N=48) verglichen mit einer Kontrollgruppe (N=48) (Christenson et al., 1992) Trichotillomaniegruppe Kontrollgruppe χ2 Persönlichkeitsstörung (PS) N % N % (df = 1) p Paranoide PS 2 4,2 2 4,2 0 ... Schizoide PS 1 2,1 0 0 1,01 .315 Schizotype PS 0 0,0 0 0 ... ... Zwanghafte PS 4 8,3 5 10,4 0,12 .726 Histrionische PS 7 14,6 6 12,5 0,09 .726 Abhängige PS 4 8,3 3 6,3 0,15 .695 Antisoziale PS 0 0,0 0 0 ... ... Narzißtische PS 0 0,0 1 2,1 1,01 .315 Vermeidende PS 5 10,4 10 20,8 1,98 .160 Borderline PS 1 2,1 10 20,8 8,32 .004∗ Passiv-agressive PS 3 6,3 5 10,4 0,55 .460 Gemischt 0 0,0 5 10,4 5,28 .022 ∗ Signifikant nach der modifizierten Bonferroni Korrektur Familiengeschichte 2.1.10 13 Familiengeschichte Schlosser et al. (1994) untersuchten 102 Verwandte ersten Grades von 22 TrichotillomaniePatienten auf psychische Störungen und verglichen diese Ergebnisse mit denen von Verwandten ersten Grades (N = 182) von einer Kontrollgruppe (N = 33). Depression (12,7%), Alkoholismus (21,6%), Substanzabhängigkeit (14,7%), Antisoziale Persönlichkeitsstörung (11,8%) und Zwangsstörung (2,9%) waren signifikant höher in der Gruppe der Angehörigen von Trichotillomanie-Betroffenen repräsentiert als in der Kontrollgruppe. Fünf (4,6%) der Angehörigen von Trichotillomanie-Betroffenen litten selbst unter Trichotillomanie. Andere Forscher fanden eine Lebenszeit-Prävalenz von 3% (Cohen et al., 1995) und 8% (Christenson et al., 1992a) von Trichotillomanie bei Angehörigen ersten Grades. Lenane et al. (1992) stellten in ihrer Untersuchung eine erhöhte Rate an Zwangsstörungen (6,4%) in einer Gruppe Angehöriger (N = 65) von Trichotillomanie-Betroffenen (N = 16) fest, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, in der keiner (0%) der Angehörigen (N = 90) unter einer Zwangsstörung litt. Swedo und Leonard (1992) kommen zu ähnlichen Ergebnissen. Diese Ergebnisse stützen die Einordnung von Trichotillomanie in das Konzept der "Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders" (Lenane, 1992), (siehe Kap. 2.3.2). Die Untersuchungen lassen eine Tendenz zur Ausbildung von Trichotillomanie innerhalb der Familie vermuten. Um von einem genetischen Einfluß sprechen zu können, sind jedoch weitergehende Studien notwendig. Andere Faktoren, die das vermehrte Auftreten innerhalb der Familie beeinflußen können, wie z.B. das Modellernen, müssen dabei berücksichtigt werden. 2.2 Trichotillomanie bei Kindern Einige Autoren sind der Meinung, daß es sich bei der in der frühen Kindheit einsetzenden Trichotillomanie um eine von der Trichotillomanie, die in der Pubertät oder im Erwachsenenalter einsetzt, zu unterscheidende Störung handelt (Reeve, 1999). Die Trichotillomanie im Kindesalter unterscheidet sich von der Trichotillomanie im Erwachsenenalter in mehreren Punkten: Bei einem frühen Beginn, bis zu dem Alter von fünf Jahren, scheint es sich um eine zeitlich begrenzte Störung zu handeln, die meist von selbst wieder verschwindet und in der Regel nicht in eine Trichotillomanie im Erwachsenenalter mündet (Reeve, 1999). Die Geschlechterverteilung ist, im Gegensatz zu der Trichotillomanie im Erwachsenenalter, gleichverteilt (Muller, 1990). Auch die Präsentation der Symptomatik scheint unterschiedlich zu sein. Bei Kindern ist überwiegend der Kopf betroffen, und das Klassifikations-Kontroverse 14 Ausreißen findet meist vor dem Schlafengehen oder während des Schlafens statt (Neudecker, 1995). Das Haareausreißen in der Kindheit tritt episodisch auf mit mehreren Remissionsphasen jährlich und nimmt insgesamt einen milderen Verlauf. Außerdem berichten die Kinder nicht von einer Anspannung vor dem Ausreißen und einer Spannungsreduktion durch das Ausreißen der Haare, wie es bei erwachsenen Trichotillomanie-Betroffenen häufig der Fall ist. Aufgrund dieser Unterschiede wird die Trichotillomanie im Kindesalter als eine Subgruppe der Trichotillomanie gesehen (Reeve, 1999). Neudecker (1995) merkt dazu kritisch an, daß es sich aufgrund der geringen Anzahl an Studien zu diesem Thema nur um Vermutungen und nicht um gesicherte Thesen handeln kann. 2.3 Kontroverse um die Klassifikation Die bisherige Forschung auf dem Gebiet der Trichotillomanie bezieht sich überwiegend auf phänomenologische Aspekte, Komorbidität, Klassifikation und Behandlungsstrategien für diese Erkrankung. Versuche, differenzierte Entstehungsmodelle für Trichotillomanie zu entwickeln, sind ausschließlich in analytischen Studien zu finden. Konkrete verhaltenstheoretische Modelle, die sich speziell auf Trichotillomanie beziehen, sind bisher nicht bekannt. Behaviorale Behandlungsstrategien beziehen sich in der Regel auf Bedingungsmodelle der Zwangserkrankung. Das Fehlen spezifischer verhaltentheoretischer Ätiologiemodelle läßt sich durch die Kontroverse um die Klassifikation der Trichotillomanie erklären. Fragen zur Entstehung der Erkrankung münden meist in eine Diskussion um die diagnostische Zuordnung und der damit verbundenen Implikationen in bezug auf Modelle und Behandlungsstrategien. Die am häufigsten diskutierte Frage ist, ob die Trichotillomanie nicht besser als eine Variante der Zwangsstörung klassifiziert werden sollte. Andere Autoren halten die Klassifikation unter den "Störungen der Impulskontrolle" für gerechtfertigt, weisen jedoch darüber hinaus auf einen engen Zusammenhang zum gesamten Spektrum der affektiven Störungen hin (Neudecker, 1995). Eine mögliche Hypothese, die schon von Christenson, Rivstedt und Mackenzie (1992) aufgegriffen wurde, und die zur Klärung dieser Kontroverse beitragen könnte ist die, daß innerhalb der Trichotillomanie-Population Subgruppen existieren, die sich hinsichtlich ihrer Beziehung zur Zwangsstörung unterscheiden. Da sich wie o. g. behaviorale Entstehungsmodelle auf bereits bestehende Modelle beziehen, möchte ich im Folgenden einen Vergleich zwischen Trichotillomanie und der Zwangsstörung, sowie die Einordnung der Trichotillomanie in die störungsübergreifenden Vergleich Trichotillomanie-Zwangsstörung 15 Konzepte der "Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders" und der "Affective-SpectrumDisorders" detailliert darstellen, bevor ich im nächsten Abschnitt auf die Ätiologiemodelle eingehe, die sich auf diese Annahmen beziehen. 2.3.1 Vergleich von Trichotillomanie und Zwangsstörung Die Annahme einiger Autoren, Trichotillomanie solle besser als eine Variante der Zwangserkrankung klassifiziert werden, resultiert aus offensichtlichen Übereinstimmungen zwischen diesen beiden Störungen. Es finden sich Ähnlichkeiten in bezug auf Symptomatik, familiengeschichtliche Aspekte und dem Ansprechen auf eine medikamentöse Behandlung. Einen umfassenden Überblick über Gemeinsamkeiten und Unterschiede geben Stanley und Cohen (1999), (Tabelle 4). Tabelle 4: Zusammenfassung von Gemeinsamkeiten und Unterschieden zwischen Trichotillomanie (TM) und Zwangsstörung (OCD) (Stanley & Cohen, 1999) Gemeinsamkeiten Unterschiede Phänomenologie Verhalten Beide, TM und OCD, sind durch wiederholtes Ausführen unangepaßter, motorischer Verhaltensweisen charakterisiert, die von den Patienten nur vermindert kontrollierbar sind. Haareausreißen findet meistens statt, wenn der Betroffene allein ist; Zwanghafte Rituale werden auch oft heimlich durchgeführt, jedoch auch in Anwesenheit anderer. Haareausreißen findet meist bei Aktivitäten ohne viel Bewegung statt; Zwangshandlungen finden in vielen verschiedenen Situationen statt, oftmals verbunden mit Befürchtungen. Kognition Affekt Bei einem Subtyp der TM treten Zwangsgedanken über das Haareausreißen auf; OCD ist durch Zwangsgedanken wie z.B. über Ordnung und Symmetrie gekennzeichnet. Zwangsgedanken sind ein charakteristisches Merkmal von OCD; TM wird nicht generell mit Zwangsgedanken assoziiert. Beide, TM und OCD, können Angst reduzieren. Eine Reihe affektiver Zustände (z.B. Wut, Langeweile, Traurigkeit) können TM auslösen; diese Zustände sind nicht charakteristisch für OCD. Haareausreißen löst oftmals eine Art Vergnügen aus, während OCD dieses Gefühl nicht auslöst. Vergleich Trichotillomanie-Zwangsstörung 16 Gemeinsamkeiten Unterschiede Phänomenologie (Fortsetzung) Sensorische Stimulation Sensorische Stimulation kann TM auslösen und verstärken; sensorische Stimulation spielt bei OCD keine zentrale Rolle. Epidemiologie Demographie Bei beiden ist das durchschnittliche Alter bei Beginn der Störung bei Männern niedriger als bei Frauen. Das durchschnittliche Alter bei Beginn der Störung ist bei TM niedriger als bei OCD. Familiengeschichte In Familien von TM-Patienten bestehen höhere Raten an OCD als in der allgemeinen Bevölkerung. OCD Raten sind höher in Familien mit OCD Patienten als in Familien mit TM Patienten. Komorbidität Beide sind mit einer erhöhten Rate von Angst- und affektiven Störungen assoziiert. Messungen von Angst und Depresssion fallen bei TM niedriger aus als bei OCD. Neurobiologie Neurochem. Untersuchungen Beide Symptome werden durch ein Das serotonerge Ungleichgewicht ruft bei TMUngleichgewicht im serotonergen System Patienten einen euphorischen Effekt hervor, bei hervorgerufen. OCD Patienten einen dysphorischen Effekt. Neuropsych. Untersuchungen Bei beiden lassen sich Anomalien der Basalganglien und des Frontallappens feststellen. Vergleichsstudien Beide, TM und Waschzwang, haben Bezug zu gestörten Verhaltensweisen des grooming in der Tierwelt. Die gestörten Tiere sprechen auf eine serotonerge Behandlung an. Da die neurologischen Untersuchungen bei der TM erst in den Anfängen steckt, sind Befunde über OCD weit aussagekräftiger. Behandlung Pharmakotherapie Clomipramin ist bei beiden effektiv im Vergleich zu Desipramin Fluoxetin ist für OCD effektiv, nicht aber für TM. Chronische serotonerge Behandlung verliert bei TM die Effektivität, bei OCD nicht. Stimmungsstabilisierende Mittel sind bei TM effektiv, bei OCD nicht. Verhaltenstherapie Beide, TM und OCD, sprechen auf Verhaltenstherapie an. Die Arten der Verhaltenstherpie für TM (habit reversal training) und OCD (Reizkonfrontation mit Reaktions-verhinderung) sind unterschiedlich. Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders 17 McElroy et al. (1993) heben noch weitere Unterschiede zwischen Trichotillomanie und der Zwangsstörung hervor. Z.B. werden die Symptome bei der Zwangsstörung als ego-dyston und bei der Trichotillomanie als ego-synton wahrgenommen. Auch die Geschlechterverteilung ist anders. Bei der Zwangsstörung kommt es zu einer Gleichverteilung der Geschlechter, während bei der Trichotillomanie mehr Frauen als Männer betroffen sind. Außerdem werden die Symptome bei der Zwangsstörung von den Betroffenen als sinnlos erlebt, während die Symptome bei der Trichotillomanie oft als rational begründbar angesehen werden. Zusammengefaßt gibt es trotz vieler Überlappungen zwischen der Trichotillomanie und der Zwangsstörung klare Unterscheidungsmerkmale zwischen diesen beiden Störungen. Z.B. die Unterschiede im Alter bei Beginn der Störung, bei der Geschlechterverteilung und der Prävalenz von Zwangsstörungen bei Angehörigen sind inkonsistent mit der Hypothese, Trichotillomanie sei als eine Variante der Zwangsstörung anzusehen. Die Ähnlichkeiten, vor allem auf phänomenologischer Ebene, sprechen jedoch für eine Einordnung der Trichotillomanie in die Gruppe der "Obsessive-Compulsive-SpectrumDisorders" (siehe nächsten Abschnitt). Stanley und Cohen (1999) geben zu bedenken, daß ein Zusammenhang zwischen der Trichotillomanie und der Zwangsstörung auch ein Resultat der hohen Komorbidität zu Angst- und Affektiven Störungen sein kann, die für beide Erkrankungen üblich ist. In diesem Falle wäre eine gemeinsame Einordnung von Trichotillomanie und Zwangsstörung in das Schema der "Affective-Spectrum-Disorders" sinnvoll (siehe Abschnitt 4.3). 2.3.2 Zuordnung zu "Obsessive-Compulsive-SpectrumDisorders" Hinter der Bezeichnung "Spectrum Disorder" (Spektrumsstörung) verbirgt sich die Annahme, daß bestimmte Störungen, die auf irgendeine Weise ähnlich oder miteinander verwandt erscheinen, nicht qualitativ voneinander abgegrenzt bzw. verschiedenen diagnostischen Entitäten zugeordnet werden sollten (Neudecker, 1995). Die Gruppe der "Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders" (OCSD) kann definiert werden, als eine Zusammenfassung von Störungen, die viele Gemeinsamkeiten zur Zwangsstörung teilen und durch eine beeinträchtigte Hemmung sich wiederholender Verhaltenweisen oder Gedanken gekennzeichnet sind. Diese Störungen weisen Überschneidungen zur Zwangsstörungen hinsichtlich Phänomenologie, Komorbidität, Familiengeschichte, klinischem Verlauf, Reaktion auf spezifische Behandlungsstrategien und Pharmakotherapie auf (Stanley & Cohen, 1999). Eine schematische Übersicht bietet Abbildung 1. Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders Abb. 1: 18 "Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders" (Hollander & Wong, 1995) Somatoforme Störungen Impulsive Persönlichkeitsstörungen Hyp Dissoziative Störungen KDS ASPS Dep BPS PS ImpulsKontrollStörungen Trich SZ Zwangsstörung AN Eßstörungen Bingeeating SVV KS Syd Ep Aut NeuroHun logische TS Störungen WOCD ScOCD TS KSc SchizoObsessive Störungen TicStörungen AN = Anorexia nervosa; ASPS = Antisoziale Persönlichkeitsstörung; Aut = Autismus; BPS = Borderline Persönlichkeitsstörung; Dep = Depersonalisationsstörung; Ep = Epilepsie; Hun = Huntington-Chorea; Hyp = Hypochondrie; KDS = Körperdysmorphe Störung; KSc = Katatone Schizophrenie; KS = Kaufsucht; Klep = Kleptomanie; PS = Pathologisches Spielen; ScOCD = Schizotypische Zwangsstörung; SVV = Selbstverletzendes Verhalten; Syd = Sydenham-Chorea; SZ = Sexuelle Zwänge; Trich = Trichotillomanie; TS = Tic-Störung; WOCD = Wahnhafte Zwangsstörung Die Trichotillomanie wird innerhalb dieses Spektrums als Untergruppe der Impulskontrollstörungen eingeordnet. Die Gemeinsamkeiten zwischen Trichotillomanie und Zwangsstörung, die zu dieser Einordnung führen, sind in Tabelle 4 aufgeführt. Kritikpunkte an dem Konzept der OCSD waren hauptsächlich das Fehlen konkreter ausschließender oder einschließender Kriterien (Stanley und Cohen, 1999) sowie die Tendenz, zu viele Störungen integrieren zu wollen (Hollander & Wong, 1995). Durch diese Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders 19 Zusammenfassung und Verallgemeinerung könne der Blick für die Spezifität der einzelnen Störungen verloren gehen. Aus diesem Grunde wurden einige Subklassifikatonen innerhalb der OCSD vorgeschlagen, z.B. nach Verhalten ("Habit-Spectrum-Disorders") oder Impulsivität ("ImpulsiveDisorders"), (Stanley & Cohen, 1999). Nach Hollander & Wong (1995) ist eine theoretische Einordnung innerhalb eines Kontinuums mit den Polen "Impulsive - Compulsive" (Impulsiv - Zwanghaft) für eine differenziertere Einordnung hilfreich. Dieses Kontinuum stellt eine Ergänzung des Modells der OCSD dar und zieht auch die Unterschiede zwischen den Störungen in Betracht. Eine Darstellung des Kontinuums bietet Abbildung 2. Stanley und Cohen (1999) bemerken zu dieser dimensionalen Einordnung, daß die Beziehung zwischen Trichotillomanie und anderen "Obsessive-Compulsive-SpectrumStörungen" (z.B. Eßstörungen, andere Impuls-Kontroll-Störungen) näher untersucht werden müsse, bevor eine vollständige Charakterisierung der Trichotillomanie innerhalb eines solchen Spektrums möglich sei. Geht man von der Existenz einer solchen Störungsfamilie aus, ist die Frage nach der diagnostischen Einordnung unter die Zwangsstörung hinfällig, da diese dann lediglich eine besondere Ausprägung der OCSD darstellen würde (Neudecker, 1995). Compulsive Antisoziale Persönlichkeitsstörung BorderlinePersönlichkeitsstörung Sexuelle Zwänge Selbstverletzendes Verhalten Pathologisches Spielen Kaufzwang Kleptomanie Binge eating Trichotillomanie Tourette-Syndrom Hypochondrie Depersonalisationsstörng Anorexie Dimensionale Aspekte der "Obsessive-Compulsive-Spektrum-Disorders" auf einem Obsessive-Compulsive-Spectrum (Hollander & Wong, 1995) Körperdysmorphe Störungen Zwangsstörung Abb. 2: Impulsive Affective-Spectrum-Disorders 20 Die theoretische Einordnung der Trichotillomanie in das Konzept der "ObsessiveCompulsive-Spectrum-Disorders" würde außerdem bedeuten, daß bereits bestehende Ätiologiemodelle und Behandlungsstrategien für die Zwangsstörung auch auf die Trichotillomanie anwendbar sind. 2.3.3 Zuordnung zu "Affective-Spectrum-Disorders" Dieses Modell, das erstmals 1990 von Hudson und Pope dargestellt wurde, beruht auf der Tatsache, daß eine Anzahl unterschiedlicher psychiatrischer und medizinischer Störungen positiv auf antidepressive Medikamente reagieren. Aus dieser Gemeinsamkeit ziehen Hudson und Pope den Schluß, daß diese verschiedenen Störungen mindestens ein pathophysiologisches Merkmal teilen, das an der Ausbildung der Störung beteiligt ist. Zu dieser Gruppe von Störungen, welcher Hudson und Pope den Namen "AffectiveSpectrum-Disorders" (ASD) gaben, zählen majore Depression, Bulimia nervosa, Panikstörung, Zwangsstörung, Aufmersamkeitsstörung mit Hyperaktivität, Kataplexie, Migräne und das Irritable-Bowl-Syndrom. Das Wort "affektive" reflektiert hier die historische Tatsache, daß Antidepressiva in der frühen Phase ausschließlich bei Depressionen eingesetzt wurden und erst später die Effektivität bei der Behandlung anderer Störungen erkannt wurde. Stanley et al. (1994) nehmen an, daß die Übereinstimmungen zwischen Trichotillomanie und Zwangsstörung aus der gemeinsamen Assoziation mit negativen affektiven Zuständen resultieren (Depression und Angst). Beide Störungen weisen eine hohe Komorbidität zu affektiven Störungen auf und sprechen auf Antidepressiva an. Aus diesen Gründen ist laut den Autoren eine Einordnung der Trichotillomanie in die Gruppe der ASD gerechtfertigt. 2.3.4 Ein integriertes Modell von ASD und OCSD Ein hypothetisches Klassifikationsmodell, das 1. die Ähnlichkeiten zwischen Zwangsstörung und Trichotillomanie in Betracht zieht ("Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders"), 2. eine differenzierte Einordnung nach der Ausprägung Obsessive-Compulsive und 3. die Komorbidität beider Störungen mit affektiven Störungen berücksichtigt, findet sich in Abbildung 5. In diesem Modell wird die Gruppe der "Obsessive-CompulsiveSpectrum-Disorders" in die umfassende Gruppe der "Affective-Spectrum-Disorders" integriert. Integriertes Modell 21 Wie auch schon bei dem Modell der "Obsessive-Compulsive-Spectrum-Disorders" erörtert wurde, ist auch hier als Kritik anzumerken, daß ein solches Modell den Versuch darstellt, eine große Anzahl von Störungen zusammenzufassen, und somit die Spezifität der einzelnen Störungen verloren gehen kann. Stanley und Cohen (1999) stellen die in diesem Modell angenommene Heterogenität der Trichotillomanie in Frage. Die Autoren vermuten ein Bestehen von Subtypen innerhalb der Trichotillomanie, die mit unterschiedlichen affektiven Zuständen assoziiert sind. Darüberhinaus bedarf nach Ansicht der Autoren die Annahme, die Überschneidungen zwischen Trichotillomanie und der Zwangsstörung würden aus einem gemeinsamen Zusammenhang zu negativen affektiven Zuständen resultieren, weitergehender Forschung. Abb. 3: Integriertes Modell von Trichotillomanie als ASD und OCSD (Stanley & Cohen, 1999). Affective-SpectrumDisorders OCSD Compulsive-----------Impulsive OCD TM Verhaltenstheoretische Modelle 2.4 22 Ätiologiemodelle Wie bereits in Kapitel 2.3 dargestellt wurde, beziehen sich verhaltenstheoretische Modelle für die Trichotillomanie auf bereits bestehende Modelle der Zwangsstörung. Bei den im Folgenden dargestellten verhaltentheoretischen Modellen wird daher, unabhängig von der im vorigen Abschnitt dargestellten Diskussion um die Klassifikation der Trichotillomanie, die Annahme postuliert, daß Trichotillomanie aus lerntheoretischer Sicht mit der Zwangsstörung vergleichbar ist. Desweiteren werden in diesem Kapitel Modelle aus psychoanalytischer Sichtweise, verhaltensbiologisch orientierte Modelle, neurobiologische Modelle sowie ein Modell zur narzißtischen Regulation dargestellt. 2.4.1 Verhaltenstheoretische Modelle Im Folgenden werden das "Zwei-Faktoren-Modell" von Mowrer sowie das "Klinische Modell" von Marks als Erklärungsmodelle für die Zwangsstörung vorgestellt und die Verbindungen zur Trichotillomanie hergestellt. 2.4.1.1 Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer Bei dem Modell von Mowrer wird davon ausgegangen, daß zwei Faktoren in Kombination für das Auftreten und die Aufrechterhaltung der Zwangsstörung verantwortlich sind. Dabei spielt die klassische Konditionierung eine entscheidende Rolle bei der Entstehung und der Aspekt der instrumentellen Konditionierung eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung der Störung. Abbildung 4 veranschaulicht die Verknüpfung dieser beiden Prozesse. Bei dem ersten Faktor handelt es sich um die Annahme, daß es durch die Kopplung einer Belastungs- bzw. Konfliktsituation mit einer ursprünglich neutralen Situation zu einer Assoziation dieser Situation mit Konsequenzen kommt, die ursprünglich nur auf die Belastungssituation folgten. Bei dem zweiten Faktor werden durch instrumentelles Konditionieren diejenigen Lernprozesse stabilisiert, die sich als erfolgreich herausstellen. "Erfolg" bedeutet in diesem Sinne, daß die erwartete negative Konsequenz nicht eintritt und so das Verhalten negativ verstärkt wird (Reinecker, 1994). Verhaltenstheoretische Modelle Abb. 4: 23 Zentrale Annahmen des Zwei-Faktoren-Modells der Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen (Reinecker, 1994) 1. Faktor / Stufe: Belastung, aversive Konfliktsituation Schreckreaktion UCS UCR CS CR Ursprünglich neutrale Situation Angstreaktion (gelernt) 2. Faktor / Stufe: konditionierte Situation Antizipation von Schreck und Angst CS = S UCR (-) CR (-) diskriminativer Hinweisreiz (zum Teil mögliche interozeptive Reize) R Vermeidungsverhalten CWegfall (Flucht) bzw. Ausbleiben (Vermeidung) der antizipierten aversiven Situation Verhaltenstheoretische Modelle 24 Bezieht man das Modell von Mowrer auf die Trichotillomanie, so stellt man fest, daß es sowohl bei den Voraussetzungen, dem Prozeß als auch den Konsequenzen Unterschiede zur Zwangsstörung gibt, die eine Übernahme des Modells verhindern. Neudecker (1995) faßt diese Unterschiede wie folgt zusammen: 1. Es wird nicht von einer eingrenzbaren Konflikt- oder Belastungssituation ausgegangen; es kann sich bei der Ausgangssituation auch um zeitlich länger andauernde, subjektiv schwer zu ertragende Zustände oder Ereignisse handeln. 2. Es erfolgt keine Kopplung an eine ursprünglich neutrale Situation (wie z.B. an den Anblick von Schmutz im Zusammenhang mit einem belastenden Ereignis bei Ausbildung eines Waschzwangs) im Sinne einer klassischen Konditionierung; die belastende Situation selbst (entweder antizipiert oder real) fungiert als diskriminativer Reiz. 3. Im Laufe der Zeit erfolgt eine Generalisierung bezüglich der erwarteten unangenehmen Gefühle. Das problematische Verhalten wird nicht nur in Situationen eingesetzt, die der Ausgangssituation ähneln (z.B. Abwehr von depressiver Stimmung), sondern nach und nach auch zur Vermeidung anderer als unangenehm erlebter emotionaler Zustände (z.B. Anspannung, Ärger, Langeweile). Aufgrund dieser Annahmen hat Neudecker (1995) ein hypothetisches Bedingungsmodell für Trichotillomanie erstellt (Abb. 5). Nach diesem Modell wird das Ausreißen der Haare durch eine Reihe positiver und negativer Verstärker zu einem stabilen Verhaltensmuster. Die Erfahrung, die TrichotillomanieBetroffene machen, ist, daß das Haareausreißen entspannend wirkt und damit in einer unangenehmen Situation Erleichterung verschaffen kann. Zusätzlich lenkt es von realen, antizipierten oder unterschwellig vorhandenen negativ besetzten Gefühlszuständen ab bzw. läßt diese im Extremfall gar nicht erst aufkommen (Neudecker, 1995). Die Unfähigkeit, das Ausreißen zu beenden, erklärt Neudecker (1995) mit dem Gefühl von Wut und Ärger über sich selbst, verbunden mit eventuell auftretenden Schuldgefühlen und einem schlechten Gewissen, was eine sowieso schon vorhandene Spannung noch erhöht und zum Fortsetzen oder zur Wiederaufnahme des Haareausreißens führen kann. Die Autorin geht andererseits davon aus, daß das Verhalten solange fortgesetzt werden muß, bis ein Zustand der Entspannung oder Ablenkung erreicht ist, der für die betreffende Person befriedigend erscheint. Dieses Modell stellt einen Versuch dar, mögliche psychopathologische Hintergründe für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Trichotillomanie aufzuzeigen, läßt jedoch offen, warum manche Trichotillomanie-Betroffene sich auch in entspannten Situationen die Haare ausreißen oder warum die Personen ausgerechnet an Trichotillomanie erkranken und nicht z.B. eine Zwangsstörung ausbilden. Verhaltenstheoretische Modelle Abb. 5: 25 Schematischer Prozeß der operanten Konditionierung bei Trichotillomanie (Neudecker, 1995) Belastende Situation UCS (=CS) = S z.B. Konflikte, Entscheidungsdruck, Langeweile, Streß, Beziehungsprobleme R Antizipation unangenehmer emotionaler Reaktionen UCR (-) CR (-) z.B. Depression, Angst, Wut, Ärger, Spannung C+ Minderung von Anspannung C+ Aufmerksamkeit,Zuwendung C- motorische Meidung C- Ablenkung von unangenehmen Emotionen Haarverlust, Selbstverstümmelung schlechtes Gewissen, Selbstvorwürfe Depression CCC- Das Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer, sowie die modifizierte Form dieses Modells von Neudecker, bedürfen einiger Ergänzungen, z.B. um das Preparedness-Konzept (Seligman, 1979) oder um kulturelle Aspekte (z.B. religiöse Aspekte) (Reinecker, 1994). 2.4.1.2 Modell von Marks Ein grundlegendes Problem des Zwei-Faktoren-Modells stellt das Auffinden von traumatischen oder belastenden Bedingungen dar, die als Faktor im Sinne der klassischen Konditionierung eine Rolle gespielt haben könnten (Reinecker, 1994). Diese in der Vergangenheit liegenden Ereignisse sind nicht nachprüfbar, und es kann aufgrund von mangelnder Erinnerung, selektiver Wahrnehmung und der Interpretation von Ereignissen und Abläufen im Lichte der vorliegenden psychischen Störung zu Verzerrungen kommen. Außerdem stellt sich die Frage, ob die gefundenen Bedingungen tatsächlich eine entscheidende Rolle bei der Ausbildung der Störung gespielt oder ob nicht andere Komponenten die Störung bedingt haben (Reinecker, 1994). Psychoanalytische Modelle 26 Nach Ansicht von Marks (1978) ist es nicht notwendig, Annahmen über die Existenz des ersten Faktors aus dem Modell von Mowrer zu machen. In seinem "klinischen Modell" (siehe Abb. 6) nimmt Marks eine Kopplung von ES (evoking stimulus) und ER (evoked reaction) an. D.h. eine Reihe von Situationen im Leben des Patienten können als auslösende Bedingungen (ES) für komplexe Reaktionen (ER) angesehen werden. Dieses Modell geht von der Annahme aus, daß auch völlig neue Stimulusbedingungen Angst- und Vermeidungsreaktionen auslösen können. In diesem Sinne sind die Rituale als "funktional autonom" anzusehen (Reinecker, 1994). Abb. 6: Klinisches Modell des Zusammenhanges von Auslösern eines Zwanges und den Ritualen (Marks, 1978) ES Komplexe auslösende Situation (z.B. Konflikt) ER Komplexe ausgelöste Reaktion (z.B. Waschen, Haareausreißen) Auf die Trichotillomanie bezogen hieße dies, daß eine belastende Situation, die nicht näher spezifizierbar ist, die Reaktion des Haareausreißens auslöst. Die Person macht dabei die Erfahrung, daß diese Reaktion bestimmte Effekte hervorruft, wie z.B. die Reduktion von Unruhe und Anspannung. Um in Zukunft die unerwünschten Gefühle zu umgehen, zeigt die Person das Verhalten auch in anderen Situationen. Durch dieses Vermeidungsverhalten kann die betreffende Person jedoch nicht die Erfahrung machen, daß die Situationen nicht so belastend sind, wie sie es annimmt. 2.4.2 Psychoanalytische Modelle Die Hintergründe und die Bedeutung des Haareausreißens aus psychoanalytischer Sicht wurden bereits von vielen verschiedenen Autoren beleuchtet. Eine Übersicht bietet Städeli (1963). Kind (1983) hat zwei Aspekte herausgestellt, die den Hypothesen zur Psychodynamik der Trichotillomanie gemein sind: 1. Die Aggression wird zum Ausgangspunkt bei der Suche nach der zugrunde liegenden Psychodynamik genommen. Die sich daran anknüpfenden Überlegungen geben dem Symptom die Bedeutung der Ich-Stabilisierung in einer bedrohlichen Situation. Weiterhin wird die Aggression als Enttäuschungsaggression bei frustrierten Zärtlichkeitsbedürfnissen begriffen. Psychoanalytische Modelle 27 2. Das Symptom wird ausschließlich in der entwicklungspsychologischen Phase der Mutter-Kind-Dyade interpretiert. Es ist Ausdruck einer Triebregression auf eine befriedigendere Stufe. Wird von Vätern gesprochen, so sind es nicht triangulierende Väter, sondern solche, die selber eine dyadische Beziehung suchen und durch eigene Verwahrlosungstendenzen wie Trinken oder Weglaufen die Mutter daran hindern, sich adäquat um das Kind zu kümmern. Durch diese Versagungssituation kommt es zu einer Triebregression und meist auch zu einer Regression der Ich-Funktionen. Bereits erlernte Fähigkeiten werden wieder aufgegeben. Greenberg und Sarner (1965) fanden in der größten systematischen Studie in diesem Bereich eine für die Trichotillomanie typische Familiendynamik: Zwischen Mutter und Tochter herrscht eine ambivalente und gleichzeitig abhängige Beziehung. Obwohl beide eine Trennung fürchten, empfinden sie auch Feindseligkeit gegeneinander. Die Mutter, einerseits durch die Abhängigkeit der Tochter belohnt, andererseits durch deren Konkurrenz bedroht, projiziert ihre eigenen in der Kindheit unerfüllten Ambitionen auf die Tochter. Die Tochter, stets hoffend, ihr Wunsch nach Nähe würde erfüllt werden, ängstigt und schämt sich über ihre aggressiven Gefühle gegenüber der Mutter und wegen ihrer Sehnsucht nach dem Vater. Der Vater ist wegen seiner Passivität, emotionaler Distanz und der Angst vor seinen eigenen unbewußten inzestuösen Wünschen ineffektiv in bezug auf Hilfe für die Tochter hinsichtlich der Ablösung von der Mutter und deren Entwicklung einer eigenen Persönlichkeit und sexuellen Identität. Innerhalb dieser Beziehungen nimmt das Haareausreißen eine zentrale Rolle im Kampf zwischen Mutter und Tochter ein und drückt gleichzeitig den frustrierten Wunsch nach der Aufmerksamkeit des Vaters aus. Zusammengefaßt sehen die Autoren eine ambivalente Beziehung zwischen dem betroffenen Kind und dessen Eltern, meist der Mutter, als Grundpfeiler für die Ausbildung von Trichotillomanie an. Koblenzer (1999) faßt die unterschiedlichen Interpretationen für das Symptom des Haareausreißens zusammen, als Trost oder um den Schmerz des Verlustes zum Ausdruck zu bringen. Das Essen der Haare symbolisiere die orale Befriedigung, Vereinigung mit der Mutter oder eine aggressive Zerstörung der Mutter. Laut der Autorin kann es sich auch um eine Verschiebung von der Wut auf die Mutter auf sich selbst handeln und gleichzeitig eine Bestrafung für diese Wut darstellen. Der Haarverlust und der damit verbundene Verlust an sexueller Attraktivität kann auch als Selbstbestrafung für den Wunsch nach Liebe für den einen Elternteil und der gleichzeitigen Wut gegenüber dem anderen Elternteil dienen oder als Selbstbestrafung für den verbotenen Wunsch nach Befriedigung (Koblenzer, 1999). Verhaltensbiologische Modelle 2.4.2.1 28 Die Symbolik der Haare aus psychoanalytischer Sicht In der klassischen Mythologie und in anthropologischen Studien lassen sich viele Beispiele für die symbolische Bedeutung der Haare finden. Volles, kräftiges Haar symbolisiert meist Stärke und Potenz beim Mann, der Frau werden durch die Haare verführerische Kräfte und Erotik verliehen. Im Märchen von Rapunzel holt diese mit Hilfe ihrer langen Haare den Königssohn zu sich in den Turm und wird dafür von der Zauberin durch Abschneiden ihres Zopfes bestraft (Andersen, 1979). Ein Beispiel aus der Anthropologie ist der Bericht über einen Afrikanischer Stamm, bei dem es den Mädchen nicht erlaubt ist, sich die Haare abzuschneiden, bis sie verheiratet sind, da das Haar ein Ausdruck von Fruchtbarkeit ist (Koblenzer, 1999). Das Abschneiden der Haare ist aus psychoanalytischer Sicht mit einer symbolischen Kastration und dem Verlust von Stärke zu vergleichen. Der Verlust von Attraktivität bedeutet einen Verlust von Liebe. Die Person ohne Haare ist nicht mehr liebenswert. Die Angst vor dem Verlust von Liebe und Zuneigung reflektiert möglicherweise die fehlende Zuneigung in der Kindheit, später ist es der Verlust von Liebe, den die Betroffenen als Bestrafung für ihre sexuellen Wünsche und ihre Wut gegenüber der Mutter fürchten. Nach Kind (1983) nimmt die betroffene Person die antizipierte Bestrafung vorweg und versucht auf diesem Weg, in die schuldfreiere Zeit, in der es noch keine hetero-sexuell-inzestuösen Wünsche gab, zurückzukehren. 2.4.3 Verhaltensbiologisch orientierte Modelle Nicht nur bei Menschen, auch in der Tierwelt lassen sich mit der Trichotillomanie vergleichbare Verhaltensweisen finden, z.B. bei Vögeln, Hunden und Katzen. In verschiedenen Vergleichsstudien (Bordnick, Thyer und Ritchie, 1994; Moon-Fanelli, Dodman und O`Sullivan, 1999) finden sich Übereinstimmungen in bezug auf das Symptomverhalten, die Ätiologie, das Ansprechen auf Verhaltenstherapie und dem Ansprechen auf eine pharmakologische Behandlung mit Serotonin-WiederaufnahmeHemmern (Bordnick, Thyer & Ritchie, 1994). Vögel, die an der sog. "feather picking disorder" (FPD) leiden, zupfen sich solche Federn aus, die äußerlich anders erscheinen, und spielen anschließend mit ihnen. Dieses Verhalten ist jedoch nur bei Tieren in Gefangenschaft beobachtet worden. Das läßt darauf schließen, daß dieser Zustand einen Streßfaktor für die Vögel darstellt, der zu der Ausbildung dieser Störung beiträgt. Solche Streßfaktoren sind z.B. soziale Isolation, fehlende physikalische Stimulation, das Fehlen von sexueller Aktivität und Aufzucht von Jungen oder territoriale Kämpfe in Käfigen mit mehreren Vögeln (MoonFanelli, Dodman und O`Sullivan, 1999). Dieser Streß, Langeweile, Einsamkeit und Frustration führen nach Meinung einiger Autoren zu der Ausbildung der Störung (Bordnick, Neurobiologische Modelle 29 Thyer & Ritchie, 1994). Diese Faktoren sind auch bei der Trichotillomanie als Auslöser bekannt. Die Ähnlichkeit zwischen Trichotillomanie und der Beobachtung bei Tieren führt bei der Übertragung auf den Menschen zu der Hypothese, daß Trichotillomanie meist bei jungen Mädchen auftritt, die sich eingeengt fühlen (Neudecker, 1995). Zweck dieser vergleichenden Modelle ist eine Erweiterung der Erkenntnisse über diese Störung, um die Psychopathologie einer Störung zu erforschen. Da bei Tieren die innerpsychischen Prozesse nur vermutet und die Modelle sich nur auf Beobachtungen stützen können, ist eine Übertragung auf den Menschen jedoch nur begrenzt möglich. 2.4.4 Neurobiologische Modelle Faßt man die wenigen Studien zu neurochemischen und neuroanatomischen Systemen, die bei der Ausbildung von Trichotillomanie eine Rolle spielen könnten, zusammen, so stützen sie die Hypothese, daß das serotonerge und das dopaminerge System wahrscheinlich an dieser Störung beteiligt sind (Stein, O`Sullivan, Hollander, 1999). Swedo et al. (1991) fanden mittels der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) eine erhöhte links- und rechtscerebrale sowie eine erhöhte rechtsparietale Glucosemetabolismusrate bei Trichotillomanie-Patienten. Dies deckt sich nicht mit den Ergebnissen aus Studien über die Zwangsstörung (Stein, O`Sullivan, Hollander, 1999). Eine Untersuchung in bezug auf die Volumenmessung des Gehirns bei TrichotillomaniePatienten im Vergleich mit einer gesunden Kontrollgruppe ergab, daß einzelne Gehirnstrukturen signifikant kleiner waren (linker Putamen um 13,2%, linker Lenticulus um 9,7%), als bei der Kontrollgruppe (O`Sullivan, Rauch, Breiter, Grachev, Baer et al., 1997). Es wurden keine Unterschiede im Volumen der Nucleus caudatus und festgestellt, wie es bei Patienten mit Zwangsstörung berichtet wird (Stein, O`Sullivan, Hollander, 1999). Da in der untersuchten Gruppe der Trichotillomanie-Patienten eine Reihe komorbider Störungen festgestellt wurde, sind diese Resultate jedoch nur begrenzt aussagefähig. Hormonelle Faktoren scheinen bei der Ausbildung von Trichotillomanie bzw. bei den Verlaufsschwankungen eine Rolle zu spielen. Für diese Hypothese sprechen der hohe Frauenanteil, das häufige Einsetzen der Störung zum Zeitpunkt der Menarche und eine häufig berichtete prämenstruelle Zunahme der Symptomatik (Christenson et al., 1992b). Zusammenfassend ergeben sich deutliche Hinweise für eine neurobiologische Grundlage der Trichotillomanie. Trotz dieser Befunde bleiben noch viele Fragen offen. Die Untersuchungen zeigen jedoch, daß die Forschungsergebnisse im Bereich der Zwangsstörung nicht ohne weiteres auf die Trichotillomanie übertragen werden können, da es scheinbar signifikante Unterschiede im Bereich der neurobiologischen Systeme gibt. Narzißtische Regulation 2.4.5 30 Modell der narzißtischen Regulation Bei der Suche nach Theorien zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Trichotillomanie wurde bisher nicht untersucht, ob evtl. Mechanismen der narzißtischen Regulation bei dieser Störung eine Rolle spielen könnten. In der bisherigen psychoanalytischen Literatur wurde der Terminus "Narzißmus" mit verschiedenen Bedeutungen verknüpft. Der Begriff dient dazu, a) eine bestimmte Objektwahl bzw. Objektbeziehung, b) eine sexuelle Perversionsform, c) mit der Unterscheidung von primärem und sekundärem Narzißmus verschiedene frühe Entwicklungsphasen zu bezeichnen oder d) eine bestimmte Qualität des Selbstgefühls zu charakterisieren (Deneke & Hilgenstock, 1989). Die Diskussion ist bis heute nicht zu einem befriedigenden Abschluß gekommen. Deneke und Hilgenstock (1989) verwenden in ihrem Handbuch zum Narzißmusinventar (Deneke und Hilgenstock, 1989) den Begriff "Narzißmus" wie folgt: "Als „narzißtisch" sollen solche Phänomene bezeichnet werden, die sich auf das Selbsterleben und dessen Regulation beziehen. Es werden dabei nicht nur die Formen der Selbsterfahrung, -regulation oder -organisation eingeschlossen, die positiv narzißtisch befriedigend sind, sondern auch solche, die subjektiv quälend, entwürdigend, bedrohlich etc., also negativ erlebt werden". Nach diesem Ansatz spielen narzißtische Regulationsvorgänge bei allen Menschen eine Rolle. Ausgangspunkt der Ausführungen der beiden Autoren ist der motivationspsychologische Modellansatz von Joffe und Sandler (1967), nach dem bei einer Diskrepanz zwischen der momentanen und der Ideal-Befindlichkeit (Sicherheit, Geborgenheit und Wohlbefinden), Regulationsvorgänge in Gang gesetzt werden, um ein narzißtisches Gleichgewicht zu erreichen. Diese Regulationsvorgänge werden durch Gedanken und Handlungen, die einen Bezug zur eigenen Person haben und das Selbst affektiv berühren oder erregen, stimuliert. Dabei kommen nach Deneke und Hilgenstock (1989) zwei dynamisch aufeinander bezogene Regulationsprinzipien zum tragen. Die einen Regulationsvorgänge sind auf das Erreichen von spannungsfreien RuheGleichgewichtszuständen ausgerichtet, die anderen Regulationsvorgänge folgen einem Unruhe-Prinzip, streben also von einem Ruhe-Gleichgewicht weg und suchen sensorischaffektive Stimulation. Gelingt es dem Selbstsystem nicht, ein Gleichgewicht zwischen den gegenläufigen Regulationsprinzipien zu erreichen, so wird es von Lähmungs- und Ohnmachtsgefühlen überflutet, die eigene Person und die Umwelt wird als unwirklich und fremd erlebt und es entwickeln sich intensive Ängste. Das Modell der narzistischen Regulation stellt eine Möglichkeit dar, die beiden gegenläufigen Mechanismen der Trichotillomanie, die der Spannungsabfuhr und die der Spannungssuche, zu erklären. Eine Untersuchung der narzistischen Regulation bei Trichotillomanie-Betroffenen kann möglicherweise nähere Hinweise auf einen Zusammenhang dieser Regulationsprinzipien und dem Symptomverhalten der Trichotillomanie geben. Behandlungsstrategien 2.5 31 Behandlungsstrategien Im Folgenden werden die zu diesem Zeitpunkt bestehenden Strategien zur Behandlung von Trichotillomanie kurz skizziert. Bei der Therapie von Trichotillomanie haben sich die kognitive Verhaltenstherapie, Hypnotherapie sowie Pharmakotherapie bewährt. Ein klarer Konsensus in bezug auf die Behandlung von Trichotillomanie hat sich bisher jedoch nicht gebildet. 2.5.1 Verhaltenstherapie Im folgenden Abschnitt werden eine Reihe von verhaltenstherapeutischen Techniken zur Behandlung von Trichotillomanie vorgestellt. In der Praxis werden diese Techniken nicht isoliert voneinander angewendet, sondern in der Regel kombiniert als sog. "Behandlungspaket" eingesetzt. 2.5.1.1 Selbstüberwachung Bei der Selbstüberwachung (Self-Monitoring) werden systematisch das Ausreißen der Haare und assoziierte Verhaltensweisen, Emotionen und Gedanken dokumentiert. Das Ziel der Selbstüberwachung ist eine Erhöhung der Fähigkeit zur Selbstaufmerksamkeit sowie die Erstellung einer Baseline und der Erfassung kontinuierlicher Daten zum Haarverlust. Wird die Aufmerksamkeit frühzeitig auf die assoziierten Verhaltensweisen oder Emotionen gelenkt, so ermöglicht dies eine Unterbrechung der Kette, die zum Ausreißen der Haare führt (Ottens, 1982). Einige Forscher kombinieren die Selbstüberwachung mit leicht aversiven Konsequenzen oder dem Sammeln von ausgerissenen Haaren. Diese Kombination scheint den Behandlungseffekt noch zu vergrößern (Keuthen, Aronowitz, Badenoch & Wilhelm, 1999). 2.5.1.2 Aversive Techniken Bestrafung und andere aversive Techniken wurden als effektiv bei der Reduzierung des Haareausreißens beschrieben (Keuthen, Aronowitz, Badenoch & Wilhelm, 1999). 2.5.1.2.1. Selbstbestrafungsmaßnahmen Selbstbestrafungsmaßnahmen wie das Schnalzen lassen eines Gummibandes am Handgelenk des Patienten beim Haareausreißen (Stevens, 1984) oder das Ausführen körperlicher Verhaltenstherapie 32 Übungen wie z.B. Sit-ups beim Verspüren des Dranges zu zupfen (MacNeil und Thomas, 1976), reduzieren das Auftreten des täglichen Haareausreißens erheblich. 2.5.1.2.2. Externe Bestrafung Auch die externe Bestrafung durch den Therapeuten, wie z.B. leichte Elektroschocks während des Betrachtens eines Videos, auf dem sich die Patientin die Haare auszieht (Horne, 1977), Schläge auf die Hand (Gray, 1979) oder die Inhalation von Ammoniak-Aroma (Altman et al., 1978) scheint ähnlich effektiv zu sein. In einigen dieser Studien wurde das Ergebnis eines positiven Behandlungseffekts durch Follow-up Studien unterstützt. 2.5.1.2.3. Response-Cost Die Technik des Response-Cost, bei der ein positiver Stimulus entfernt wird, wenn die betreffende Person das unerwünschte Verhalten zeigt, führen ebenfalls zu einem signifikanten Rückgang der Symptomatik des Haareausreißens. Bei der Interpretation des Behandlungserfolges ist jedoch zu beachten, daß diese Technik meist in Zusammenhang mit weiteren verhaltenstherapeutischen Techniken eingesetzt wird. 2.5.1.3 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken Bei der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie lernt der Patient sowohl kognitive Techniken (z.B. kognitive Umstrukturierung oder Selbstinstruktion) als auch Techniken im Verhalten (z.B. Entspannungstraining) zur Bewältigung der Erkrankung. Diese Techniken werden in Risikosituationen, in denen das Haareausreißen stattfindet, angewandt. Berichte über kognitive Techniken zur Sensibilisierung der Patienten für das Verhalten des Ausreißens der Haare (Levine, 1976), sowie Berichte über die Desensibilisierung der Patienten in bezug auf angstauslösende Situationen, die zum Haareausreißen führen (Bornstein und Rychtarik, 1978), weisen eine hohe Effektivität der Behandlungen auf, die auch in Follow-up Studien belegt wurde. 2.5.1.4 Habit Reversal Technik Die am gründlichsten evaluierte verhaltenstherapeutische Behandlung von TrichotillomanieBetroffenen stellt die Habit Reversal Technik dar. Es handelt sich dabei um ein multimodales Vorgehen, in das die meisten der bekannten effektiven Behandlungstechniken Verhaltenstherapie 33 für Trichotillomanie integriert sind. Eine Zusammenstellung der Techniken ist in Tabelle 5 dargestellt. Tabelle 5: • • • • • • • • • • • • • • • • • • Zusammenstellung der Habit Reversal Techniken (Azrin & Nunn, 1973) Konkurrenzverhaltens-Training: Zusammenpressen der Hände für 3 Minuten, wenn das Haareausreißen auftritt. Aufmerksamkeitstraining: Training der Aufmerksamkeit für motorische Bewegungen, die zum Ausreißen führen. Identifizierung von Verhaltensweisen, die zur Handlung führen (z.B. das Haar berühren). Identifizierung von Situationen, die zur Handlung führen (z.B. Fernsehen, Autofahren). Entspannungstraining Präventions-Training: Training des Einsetzens eines konkurrierenden Verhaltens bei dem Impuls, die Haare auszureißen. Verhaltensunterbrechung: Sofortiges Unterbrechen des Haareausreißens und Einsetzen des Konkurrenzverhaltens. Positive Aufmerksamkeit: Ausführen positiver Haarpflege (z.B. Kämmen). Selbstüberwachung: Schriftliches Festhalten aller Umstände des Haareausreißens zur Erhöhung der Aufmerksamkeit. Vorführen der Verbesserung: Aufsuchen von vermiedenen Situationen und Praktizierung des Konkurrenzverhaltens. Soziale Unterstützung: Signifikante Personen geben positives Feedback bei Verbesserung der Symptomatik. Rückblick: Betrachten der Probleme, die durch das Haareausreißen entstanden sind, um für die Zukunft positiv motiviert zu sein. Verhaltensunterbrechung: Sofortiges Unterbrechen des Haareausreißens und Einsetzen des Konkurrenzverhaltens. Positive Aufmerksamkeit: Ausführen positiver Haarpflege (z.B. Kämmen). Selbstüberwachung: Schriftliches Festhalten aller Umstände des Haareausreißens zur Erhöhung der Aufmerksamkeit. Vorführen der Verbesserung: Aufsuchen von vermiedenen Situationen und Praktizierung des Konkurrenzverhaltens. Soziale Unterstützung: Signifikante Personen geben positives Feedback bei Verbesserung der Symptomatik. Rückblick: Betrachten der Probleme, die durch das Haareausreißen entstanden sind, um für die Zukunft positiv motiviert zu sein. Hypnotherapie 2.5.2 34 Hypnotherapie Die Hypnotherapie wird von einigen Autoren als erfolgreiche Methode bei der Behandlung von Trichotillomanie beschrieben. Eine Übersicht über die bisherigen Studien bieten Robiner, Edwards und Christenson (1999). Bei diesen Studien handelt es sich ausschließlich um Fallstudien, bei denen in den meisten Fällen eine Symptomreduktion von 90%-100% durch die Hypnotherapie erreicht wurde. Ein Vergleich dieser Studien gestaltet sich schwierig, da jeweils verschiedene Methoden der Trance-Induktion und der spezifischen hypnotischen Suggestion verwendet wurden. Auch die Ziele, die mit der Hypnotherapie verfolgt wurden, unterscheiden sich je nach theoretischer Orientierung. Z.B. konzentriert sich eine psychodynamisch orientierte Hypnotherapie auf eine Regression, um verdeckte emotionale Konflikte aufzudecken, während die behaviorale Hypnotherapie zum einen Entspannungstechniken in den Vordergrund stellt, um die Anspannung zu mindern, und zum anderen mit Suggestionsformeln zur Verhaltensänderung arbeitet. Ein Vergleich wird auch durch die kombinierte Behandlung mit anderen Methoden, wie z.B. der Verhaltenstherapie, erschwert. Die erste systematische Studie zur Hypnotherapie bei Trichotillomanie-Betroffenen führten Robiner und Christenson durch (unveröffentlichte Arbeit, nach Robiner, Edwards und Christenson, 1999). Insgesamt 15 Patienten wurden mit der Hypnotherapie behandelt. Dabei wurde die Trance durch die Fixations-Technik induziert und durch Entspannungs-Formeln vertieft. Während der Trance wurden suggestive Formeln benutzt, die sich z.B. auf den Drang zu zupfen, die Aufmerksamkeit, das motorisches Verhalten und den positiven Affekt bezogen. Die Patienten lernten außerdem Selbst-Hypnose, um mit Hilfe von suggestiven Formeln, die sie auf Audio-Kassetten sprachen, die Therapie selbständig fortzuführen. Bei einer Follow-up Untersuchung nach zwei Jahren waren vier Patienten (40%) symptomfrei, bei drei Patienten (30%) war eine Symptomreduktion von 30%-60% festzustellen und bei zwei Patienten (20%) war eine kleine Verbesserung der Symptomatik (10%-20% Symptomreduzierung) zu beobachten. Von fünf Patienten konnten keine Followup Daten erstellt werden. Das insgesamt gute Ergebnis der Studien läßt darauf schließen, daß die Hypnotherapie eine sinnvolle Ergänzung zu bisherigen Therpieformen darstellt. Voraussetzung für die Hypnotherapie ist jedoch die Hypnotisierbarkeit des Patienten. Dabei spielt die Einstellung des Patienten zu dieser Form der Therapie eine entscheidende Rolle. Kritisch anzumerken ist, daß die Auswirkung komorbider Störungen auf die Wirkung der Hypnotherapie nicht klar ist. Bei einigen psychischen Störungen, wie z.B. der Borderlineoder Paranoiden Störung, ist eine Hypnose sogar kontraindiziert. Pharmakotherapie 35 Um die Effektivität der Hypnotherapie bei der Behandlung von Trichotillomanie und eventuelle Gefahren, die damit verbunden sind, zu klären, sind weitere systematische Studien mit Vergleichs- und Kontrollgruppen notwendig. 2.5.3 Pharmakotherapie Aufgrund der Ähnlichkeiten zwischen der Trichotillomanie und der Zwangsstörung wurden vor allem Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI`s), die sich bei der Behandlung der Zwangsstörung als wirksam erwiesen, bei der Behandlung der Trichotillomanie erprobt. Neben den Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern erwiesen sich trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika und Anxiolytika in einigen Fällen als wirksam (Christenson & Mackenzie, 1994). Eine Übersicht über die bewährten Psychopharmaka bietet Tabelle 6. Tabelle 6: Psychopharmaka, die bei der Behandlung von Trichotillomanie effektiv sind (Christenson & O`Sullivan, 1996) Psychopharmaka Serotonerge Antidepressiva Clomipramin Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Andere Antidepressiva Amitriptylin Imipramin Isocarboxazid Lithium Mianserin Trazodon Anxiolytika Buspiron Clonazepam Andere Mittel Fenfluramin Levonorgestrel Naltrexon Pimozid Dosierung (mg/Tag) 100-250 40-80 300 20-50 100-150 150 150 30 900-1500 60 200 30 2 60 0,15 50 1-3 Psychoanalyse 36 In der Literatur lassen sich neben Einzelfall-Studien und einigen Versuchsreihen bisher nur fünf systematische Vergleichsstudien finden (Swedo et al., 1989; Christenson et al., 1991; Pigott et al., 1992; Christenson et al., 1994; Streichenwein & Thornby, 1995). Die Ergebnisse dieser Studien sind sehr unterschiedlich. Ein Grund dafür könnte die Heterogenität der demographischen Daten, des Symptomverhaltens sowie der Komorbidität innerhalb der Versuchspersonengruppe sein (O`Sullivan, Christenson & Stein, 1999). Bei den bisherigen Untersuchungen ist kritisch anzumerken, daß die Höchstdauer der Datenerhebung 12 Wochen beträgt. Um sich ein genaueres Bild über die Auswirkung des Medikaments machen zu können, sind Studien von längerer Dauer sowie Follow-up Erhebungen notwendig. 2.5.4 Psychoanalyse In der Literatur sind nur vereinzelt Falldarstellungen zu finden, in denen TrichotillomanieBetroffene einer psychoanalytischen Behandlung unterzogen wurden. Mannino und Delgado (1969) berichten von geringem Erfolg und hohen Rückfallquoten, während Koblenzer (1999) von positiven Ergebnissen einer psychoanalytischen Therapie berichtet. Systematische Untersuchungen zur Effektivität der psychoanalytisch orientierten Behandlung sind jedoch bisher nicht durchgeführt worden. Zusammenfassung 2.6 37 Zusammenfassung der bisherigen Befunde Erst in den letzten zehn Jahren rückte das Störungsbild der Trichotillomanie in den Fokus der medizinischen und psychologischen Literatur. Systematische Untersuchungen, die sich auf Demographie, Phänomenologie, Komorbidität und Therapieansätze konzentrieren, sind überwiegend von amerikanischen Forschern verfaßt. Den größten Teil der Studien bilden Fallbeschreibungen und nur vereinzelt finden sich große repräsentative Studien. Die untersuchten Charakteristika von Trichotillomanie, wie z.B. Alter bei Einsetzen der Störung, Symptomatik und Komorbidität, scheinen sich in den verschiedenen Studien zu decken. Über die spezifische Ätiologie der Störung ist bisher wenig bekannt. Es werden mögliche Faktoren vermutet, die bei der Ausbildung der Störung eine Rolle spielen, wie z.B. Anomalien im Neurotransmittersystem, Verhaltensgewohnheiten und eine spezifische Familiendynamik. Bei der Suche nach Erklärungsansätzen werden immer wieder Modelle zur Entstehung der Zwangsstörung herangezogen und auf die Trichotillomanie angewandt. Ob dieses Vorgehen angemessen ist, wird kontrovers diskutiert. Auf der einen Seite scheint eine Einordnung der Trichotillomanie unter die Kategorie der Zwangsstörung durch die Ähnlichkeiten der beiden Störungen für gerechtfertigt. Auf der anderen Seite gibt es auch klare Unterschiede zwischen beiden Störungen, die gegen eine solche Einordnung und für die bereits existierende Einordnung unter den "Störungen der Impulskontrolle" sprechen. Kompromißvorschläge stellen zum einen die Einordnung in das System der "Obsessive-Compulsive-SpectrumDisorders" dar, dem die Annahme einer Störungsfamilie mit den dimensionalen Ausprägungen "Compulsive-Impulsive" zugrunde liegt, zum anderen die Einordnung beider Störungen, Zwangsstörung und Trichotillomanie, in das übergeordnete System der "Affective-Spectrum-Disorders" aufgrund des gemeinsamen Ansprechens auf Antidepressiva. Eine Möglichkeit, beide Klassifikationssysteme zu integrieren, bietet das Modell von Stanley und Cohen (1999). In diesem Modell wird die Familie der "Obsessive-Compulsive-SpectrumDisorders" mit den Polen "Compulsive-Impulsive" in das übergeordnete System der "Affective-Spectrum-Disorders" integriert. Bei der Suche nach Erklärungsmodellen für die Trichotillomanie hat die Funktion der narzißtsischen Regulation bisher keine Rolle gespielt. Theoretische Überlegungen könnten jedoch zu der Annahme führen, daß die intensive Beschäftigung mit der eigenen Person bei der Trichotillomanie möglicherweise eine Form narzißtischer Regulation darstellt, die der Herstellung eines Ideal-Befindens dient. Die bisherigen Befunde und theoretischen Überlegungen zur Trichotillomanie führen zu verschiedenen Fragestellungen, die in Kapitel 2.7 erörtert werden. Fragestellung 2.7 38 Fragestellung Aus den bisherigen theoretischen Überlegungen sowie den Ausführungen über die Kontroverse zur Klassifikation der Trichotillomanie und deren Bezug zur Zwangsstörung, werden verschiedene Fragestellungen abgeleitet, die Untersuchungsgegenstand dieser Arbeit sind. Eine Zusammenfassung der Fragestellung bietet Tabelle 7. Die zentrale Fragestellung beruht auf der Hypothese, daß innerhalb der TrichotillomaniePopulation Subgruppen existieren, die sich in ihrer Beziehung zur Zwangsstörung unterscheiden, so daß es mindestens zwei Subgruppen gibt: Eine Gruppe von Trichotillomanie-Betroffenen, die beziehungslos zur Pathologie der Zwangssymptomatik ist, und eine Trichotillomanie-Gruppe, die als Untergruppe der Zwangsstörung zu betrachten ist. Dies stellt einen Versuch dar, die unterschiedlichen Ergebnisse in der Diskussion, ob Trichotillomanie als eine Variante der Zwangsstörung zu sehen ist, zu erklären. Aufgrund der im theoretischen Teil beschriebenen Annahmen, soll sich eine weitere Fragestellung mit der narzistischen Regulation bei Trichotillomanie-Betroffenen befassen. Ziel dabei ist, sich ein Gesamtbild dieser Regulationsvorgänge zu verschaffen. In bezug auf die zentrale Fragestellung soll außerdem untersucht werden, ob im Falle der Existenz von Subgruppen innerhalb der Trichotillomanie-Population, sich diese hinsichtlich der narzistischen Regulation unterscheiden. Eine nächste Frage wird sein, in welchem Bereich der Pathologie Trichotillomanie-Betroffene auffällig sind, sowie auf die zentrale Fragestellung bezogen, ob eventuell auftretende Subgruppen Auffälligkeiten im Bereich der Pathologie zeigen. Außerdem soll untersucht werden, welche Rolle der Schweregrad der Erkrankung bei der Trichotillomanie spielt. Zusätzlich soll eine ausführliche Verhaltensanalyse erstellt werden, das ein besseres Verständnis des Störungsbildes der Trichotillomanie zum Ziel hat. Fragestellung Tabelle 7: 39 Zusammenfassung der Fragestellungen und Ziele der Untersuchung 1. Existieren Subgruppen innerhalb der Trichotillomanie? 2. a)Zeigen Trichotillomanie-Betroffene Auffälligkeiten bezüglich der Zwanghaftigkeit? b)Unterscheiden sich Subgruppen hinsichtlich ihrer Beziehung zur Zwangsstörung? 3. a)Wie ist das Gesamtbild der narzistischen Regulation. b)Unterscheiden sich Subgruppen hinsichtlich der narzistischen Regulation? 4. a)Gibt es Auffälligkeiten hinsichtlich psychopahologischer Syndrome? b)Unterscheiden sich die Gruppen hinsichtlich psychopathologischer Syndrome? 5. Welche Rolle spielt der Schweregrad der Erkrankung? 6. Erstellung einer detaillierten Verhaltensanalyse. Methoden 40 Kapitel 3 Methoden 3.1 Erhebungsinstrumente 3.1.1 Fragebogen zur Person und Diagnose-Check Bei dem "Fragebogen zur Person" (siehe Anhang A) handelt es sich um selbst erstellte Fragen zu demographischen Aspekten (Tabelle 8). Der sich daran anschließende und ebenfalls selbst erstellte "Trichotillomanie-Diagnose-Check" dient der Überprüfung einer Diagnose nach DSM-IV für Trichotillomanie. Tabelle 8: • • • • Demographische Aspekte im "Fragebogen zur Person" Geschlecht Alter Familienstand Anzahl der Kinder • • • Schulausbildung Beruf Partnerschaft Da eine direkte Diagnosestellung in Form eines Interviews durch die Art der Erhebung nicht möglich war und bisher kein Instrument zur Erstellung einer Diagnose für Trichotillomanie als Selbstrating existiert, wurden im "Trichotillomanie-Diagnose-Check" die Kriterien des DSM-IV in Frageform formuliert, welche dichotom (trifft zu, trifft nicht zu) zu beantworten waren (siehe Anhang A). Hamburger Zwangsinventar-Kurzform 3.1.2 41 Auslösekomponentenliste Bei der Auslösekomponentenliste (siehe Anhang B) handelt es sich um eine eigens für diese Arbeit erstellte Liste möglicher Auslösesituationen, die zu dem Symptomverhalten der Trichotillomanie führen können. Die insgesamt 146 Items sind Auslösesituationen, die durch mündliche Berichte von Betroffenen sowie mit Hilfe der im theoretischen Teil genannten Studien zusammengestellt wurden. Mit Hilfe der Auslösekomponentenliste sollen, zum besseren Verständnis der Trichotillomanie, Situationen identifiziert werden, die bei dieser Störung eine entscheidende Rolle spielen. Außerdem soll anhand dieser Liste geprüft werden, ob sich die untersuchte Trichotillomanie-Gruppe in Untergruppen aufteilen läßt, je nachdem, welche Situationen für die Betroffenen relevant für die Ausführung des Symptomverhaltens sind. 3.1.3 Hamburger Zwangsinventar-Kurzform (HZI-K) Das „Hamburger Zwangsinventar-Kurzform“ (Klepsch, Zaworka, Hand, Lünenschloß und Jauernig, 1993) ist eine Selbstbeurteilungsskala zur Erfassung von Zwangssymptomen unterschiedlichen Schweregrades. Der HZI-K wurde gegenüber der ursprünglichen Version, dem HZI (Zaworka, Hand, Lünenschloß und Jauernig, 1983), von 188 auf 72 Items ( zu beantworten mit „stimmt“ oder „stimmt nicht“) reduziert. Die 72 Items sind in sechs Unterskalen zu je 12 Items aufgeteilt (Tabelle 9). Die Items jeder Unterskala sind jeweils vier verschiedenen Schwierigkeitsstufen zugeordnet. Durch diese Abstufung sollte die Möglichkeit geschaffen werden, Simulationstendenzen zu kontrollieren. Reliabilität und Validität des HZI-K sind laut Angaben des Manuals (Klepsch, Zaworka, Hand, Lünenschloß und Jauernig, 1993) insgesamt als gut zu beurteilen (Test-Re-TestReliabilität von .74 bis .94 für Zwangsneurotiker). Tabelle 9: A B C D E F Die sechs Unterskalen des HZI-K Kontrollieren Waschen, Reinigen Ordnen Zählen, Berühren, Sprechen Denken von Wörtern und Bildern Gedanken, sich selbst oder anderen ein Leid zuzufügen PITS 42 Maß, Conradi, Moritz und Andresen (1997) kritisieren, daß bei der Skalenbildung die Zweidimensionalität der Zwangssymptomatik (Zwangsgedanken und Zwangshandlungen) teilweise nicht berücksichtigt wird, was vor allem in der faktoriellen Mehrdeutigkeit der Unterskala A deutlich wird. Ebenfalls stellen sie in Frage, ob die Unterskalenstruktur des HZI-K hinreichend empirisch fundiert ist, da keine Faktorenanalyse auf Itemebene im Manual des HZI-K beschrieben wird. Der HZI-K wird in dieser Untersuchung eingesetzt, um das Ausmaß der Zwangsphänomene, die bei Trichotillomanie-Betroffenen auftreten, zu erfassen. 3.1.4 Psychiatric Institute Trichotillomania Scale (PITS) Bei dem PITS (Winchel, Jones, Molcho; 1992) handelt es sich um ein semistrukturiertes Interview, das den Schweregrad der Trichotillomanie mißt. Die hier verwandte Version ist eine deutsche Übersetzung (Neudecker; 1995) der ursprünglichen amerikanischen Version. Da bei dieser Untersuchung aufgrund der schriftlichen Befragung ein Interview nicht in Frage kam, wurde die deutsche Version des PITS zu einem Selbstbeurteilungsbogen umformuliert (siehe Anhang C). Mit dem PITS werden insgesamt sechs Items erfragt: • • • Betroffene Stellen Dauer Widerstand • • • Haarverlust Soziale Beeinträchtigung Gedankliche Beeinträchtigung Pro Item sind jeweils Punktwerte zwischen 0 und 7 zu vergeben (0=nicht vorhanden; 7=stark ausgeprägt). Diese Punktwerte werden zu einem Gesamtwert addiert, so daß der Gesamtwert zwischen 0 und 42 Punkten liegen kann. Dieser Punktwert gibt den Schweregrad der Störung an: 0 1-12 13-24 25-35 36-42 = nicht beeinträchtigt = Leicht beeinträchtigt = Mäßig beeinträchtigt = Schwer beeinträchtigt = Extrem beeinträchtigt Bisher wurden keine psychometrischen Analysen zu dem PITS durchgeführt. Mit dem PITS soll untersucht werden, welche Rolle der Schweregrad der Erkrankung bei den Trichotillomanie-Betroffenen spielt. Symptom-Checkliste 3.1.5 43 Symptom-Checkliste (SCL-90-R) Die Symptom-Checkliste (Franke; 1995) ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen, mit dem die subjektiv empfundene Beeinträchtigung einer Person, durch neunzig vorgegebene körperliche und psychische Symptome der Person, in einem Zeitfenster von sieben Tagen, gemessen wird. Die SCL-90-R bietet einen Überblick über die psychische Symptombelastung der Person in bezug auf neun Skalen und drei Globale Kennwerte (siehe Tabelle 10). Für einen Vergleich des SCL-90-R Symptomprofils in bezug auf "Normalität" und "Abweichung" werden die Rohwerte, unter Berücksichtigung der Faktoren "Geschlecht" und "Bildungsstand", in T-Werte transformiert. Die T-Transformation setzt den Mittelwert der Standardisierungsstichprobe auf 50 und eine Standardabweichung auf 10 fest. Das heißt, daß T-Werte zwischen 60 und 70 eine deutlich meßbare psychische Belastung anzeigen. T-Werte zwischen 70 und 80 zeigen eine hohe bis sehr hohe psychische Belastung an. Oberhalb von T=80 werden keine weiteren T-Werte berechnet (Franke, 1995). Tabelle 10: Skalen und globale Kennwerte der SCL-90-R 1. Somatisierung 2. Zwanghaftigkeit 3. Unsicherheit im Sozialkontakt 4. Depressivität 5. Ängstlichkeit 6. Aggressivität/ Feindseligkeit 7. Phobische Angst 8. Paranoides Denken 9. Psychotizismus GSI (Global severity Index): Grundsätzliche psychische Belastung PSDI (Positive Symptom Distress Index). Intensität der Antworten PST (Positive symptom Total): Anzahl der Symptome, bei denen eine Belastung vorliegt. Die interne Konsistenz (Cronbachs α) liegt in einer gesunden Vergleichsgruppe (N=1006) zwischen rmin= 0,51 (Skala 7 "Phobische Angst") und rmax= 0,83 (Skala 4 "Depressivität"). Die interne Konsistenz für den "Globalen Kennwert" (GSI) beläuft sich auf r= 0,94. Zusammengefaßt wird die Reliabilität der SCL-90-R von dem Autor als gut bewertet. Der Fragebogen wird eingesetzt, um Auffälligkeiten innerhalb der Trichotillomanie-Gruppe hinsichtlich psychopathologischer Syndrome zu untersuchen. Narzißmusinventar 3.1.6 44 Narzißmusinventar Das Narzißmusinventar (Deneke und Hilgenstock; 1989) erfaßt systematisch theoretisch relevante Aspekte der Organisation und Regulation des narzißtischen Persönlichkeitssystems. Die insgesamt 163 Items wurden faktorenanalytisch 18 Subskalen auf vier Dimensionen zugeordnet (siehe Tabelle 12). Anhand einer Analysestichprobe, die sich aus 1277 Patienten mit psychoneurotischen bzw. psychosomatischen Störungen zusammensetzt, werden alters- und geschlechtsbezogene Vergleichsdaten mitgeteilt. Außerdem werden Referenzdaten zu verschiedenen Diagnosegruppen und zu einer Gesundenstichprobe angegeben. Die interne Konsistenz (Cronbachs α) liegt zwischen rmin= 0,71 ("Werte-Ideal") und rmax= 0,94 ("Ohnmächtiges Selbst"). Die Reliabilitätswerte der Subskalen des Narzißmusinventars sind demnach als gut zu bewerten. Tabelle 11: Übergeordnete Dimensionen und Subskalen des Narzißmusinventars I. Das bedrohte Selbst (1) Ohnmächtiges Selbst (2) Affekt-/Impulskontrollverlust (3) Derealisation/ Depersonalisation (4) Basales Hoffnungspotential (5) Kleinheitsselbst (6) Negatives Körperselbst (7) Soziale Isolierung (8) Archaischer Rückzug II. Das "klassisch" narzißtisches Selbst (9) Größenselbst (10) Sehnsucht nach idealem Selbstobjekt (11) Gier nach Lob und Bestätigung (12) Narzißtische Wut III. Das idealistische Selbst (13) Autarkie-Ideal (14) Objektabwertung (15) Werte-Ideal (16) Symbiotischer Selbstschutz IV. Das Hypochondrische Selbst (17) Hypochondrische Angstbindung (18) Narzißtischer Krankheitsgewinn Mit dem Narzißmusinventar wird die Trichotillomanie-Stichprobe hinsichtlich narzistischer Regulationsvorgänge untersucht. Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen 3.1.7 45 Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen (TBB) Der TBB (siehe Anhang D) ist ein unveröffentlichter, eigens für diese Untersuchung entwickelter Fragebogen, mit dessen Hilfe eine Analyse des symptomatischen Verhaltens der Trichotillomanie erstellt werden soll. Der TBB ist so angelegt, daß die insgesamt 36 Fragen den Komponenten Situation/Stimulus (S), Organismusvariable (O), Reaktion (R) und Konsequenzen (K) nach dem SORCK-Modell von Kanfer und Phillips (1975) zugeordnet werden können. Die Betroffenen werden in einem einleitenden Satz gebeten, die Fragen so zu beantworten, als befänden sie sich in einer für sie typischen Situation, in der sie ihre Haare ausreißen. Die darauf folgenden Fragen können vier übergeordneten Schwerpunktfragen zugeordnet werden: 1. 2. 3. 4. Was sind die Auslöser für das Symptomverhalten? Welche Stimuli erleichtern oder hemmen das Haareausreißen? Was sind die genauen Verhaltensweisen beim Haareausreißen? Wie sehen die aufrechterhaltenden und löschenden Konsequenzen aus? Die Fragen 5 und 27 erfassen das affektive Erleben der Betroffenen vor und nach dem Haareausreißen. Zu diesem Zweck wurde an diesen Stellen die Differentielle Affektskala (Merten und Krause; 1993) in den Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen integriert. 3.1.8 Differentielle Affektskala (DAS) Die Differentielle Affektskala ist eine Übersetzung der Differential Emotion Scale von Izard (1982). Sie besteht aus insgesamt 30 Items, von denen je drei Items einer Skala (siehe Tabelle 12) zugeordnet sind. Die Skalenbreite reicht von 1=“fühlte ich gar nicht“ bis 5=“fühlte ich sehr stark“. Die Skalenbildung erfolgt durch einfache Addition der Werte für die Einzelitems entsprechend der Zuordnung zu den Skalen. Tabelle 12: Skalen der Differentiellen Affektskala (DAS) (1) (2) (3) (4) (5) Angst Ekel Freude Interesse Scham (6) Schuld (7) Trauer (8) Überraschung (9) Verachtung (10)Wut Differentielle Affektskala 46 Die internen Konsistenzen (Cronbachs α) der Skalen für die im Manual beschriebene Situation "politische Diskussion" (N=140), in dem das Manual eingesetzt wurde, bewegen sich zwischen rmin= 0,54 ("Scham") und rmax= 0,80 ("Überraschung"). 3.1.8.1 DAS-Zusatzitems An die 30 Items der Differentiellen Affektskala wurden zusätzlich 9 Items angehängt, die verschiedene Gefühlszustände wiedergeben, die in verschiedenen Studien (Christenson und Mackenzie, 1994a; Neudecker, 1995) am häufigsten von den Betroffenen in Verbindung mit der Symptomatik angegeben wurden. Diese Items sollen dazu dienen, eine Veränderung in der Intensität dieser Gefühlszustände durch das Ausführen des Haareausreißens festzustellen. Die DAS-Zusatzitems lauten: • • • • • müde frustriert aufgeregt gelangweilt einsam • • • • glücklich erschöpft unentschlossen angespannt Stichprobe 3.2 3.2.1 47 Stichprobe Auswahl der Stichprobe Bei den Untersuchungsteilnehmern dieser Studie handelt es sich um TrichotillomanieBetroffene, die sich auf eigene Initiative hin einer Selbsthilfegruppen-Kontaktstelle angeschlossen haben. Die Betroffenen hatten sich dort aufgrund von Zeitungsartikeln gemeldet und registrieren lassen, um an Selbsthilfegruppen teilnehmen zu können und Informationen zu dem Thema Trichotillomanie zu bekommen. Die Adressen der Betroffenen aus ganz Deutschland wurden für diese Studie freundlicherweise von der Kontaktstelle in Bad Homburg zu Verfügung gestellt. Es gab keine weiteren Auswahlkriterien, nach denen die Teilnehmer für diese Untersuchung selektiert wurden. 3.2.2 3.2.2.1 Beschreibung der Stichprobe Geschlecht An der Untersuchung nahmen 88 Frauen (93,6%) und 6 Männer (6,4%) teil. Abb. 7: Verteilung der Männer und Frauen 88 weiblich 6 männlich Stichprobe 3.2.2.2 48 Alter Das Durchschnittsalter der befragten Trichotillomanie-Betroffenen lag bei 35,8 Jahren (s= 10,7 Jahre). Die jüngste Untersuchungsteilnehmerin war 18 und die älteste Untersuchungsteilnehmerin 64 Jahre alt (siehe Abb.8). 3.2.2.3 Alter bei Beginn der Störung Das durchschnittliche Alter bei Beginn der Störung betrug in der hier untersuchten Gruppe 14,6 Jahre (s= 7,8 Jahre). Das niedrigste Alter, das für das Einsetzen der Störung genannt wurde, war 2 Jahre, das höchste Alter, in dem das Einsetzen der Störung festgestellt wurde, betrug 48 Jahre (siehe Abb.9). 3.2.2.4 Familienstand Tabelle 13: Familienstand zum Zeitpunkt der Befragung Familienstand Anzahl Prozent Ledig Verheiratet Getrennt Verwitwet 49 40 4 1 52,1% 42,6% 4,3% 1,1% Gesamt 94 100% Von den 54 nicht verheirateten Personen leben 31 (57,4%) in einer festen Partnerschaft, während 23 (42,6%) ohne einen Partner leben. Der überwiegende Teil der untersuchten Trichotillomanie-Betroffenen (n=71, 75,5%) lebt somit in einer festen Partnerbeziehung. 3.2.2.5 Anzahl der Kinder Insgesamt haben 36 (38,3%) Untersuchungsteilnehmer mindestens ein Kind, 58 (61,7%) sind dagegen kinderlos. 16 (17%) der Befragten haben ein Kind, 14 (14,9%) haben zwei Kinder, fünf (5,3%) haben drei Kinder und eine Trichotillomanie-Betroffene (1,1%) hat vier Kinder. Stichprobe 49 Abb. 8: Alter zum Zeitpunkt der Befragung (N= 94) Häufigkeit 20 18 17 15 15 13 9 10 7 7 5 3 3 1 3 -6 7 -6 2 63 2 58 -5 7 53 -5 2 -4 7 43 -4 2 38 -3 7 -3 2 33 48 Abb. 9: 28 -2 7 23 18 -2 2 0 1 1 Jahre Alter bei Beginn der Störung (N= 94) 60 Häufigkeit 50 50 40 30 20 15 10 10 6 3 1 0 46 -5 5 41 -4 0 36 -4 5 31 -3 0 26 -3 5 21 -2 0 16 -2 5 -1 11 0 -1 6 1 -5 0 Jahre Stichprobe 3.2.2.6 Tabelle 14: 50 Schulbildung Schulbildung der Befragten Schulabschluß Kein Abschluß Hauptschule Realschule Fachhochschulreife Abitur Gesamt Anzahl 1 13 21 7 52 94 Prozent 1,1% 13,8% 22,3% 7,5% 55,3% 100% Über die Hälfte der Befragten (55,3%) hat Abitur gemacht und insgesamt haben 80 (85%) Untersuchungsteilnehmer mindestens die mittlere Reife erreicht. 3.2.2.7 Beruf Tabelle 15: Beruf der Untersuchungsteilnehmer Beruf Freier Beruf (Arzt/Ärztin, Anwalt/Anwältin) Höhere/r Beamtin/Beamter, Leitende/r Angestellte/r Beamter/Beamtin, Angestellte/r Selbständige/r Gewerbetreibende/r, LandwirtIn ArbeiterIn Hausfrau/Hausmann, mithelfende/r Familienangehörige/r SchülerIn, Azubi, StudentIn RentnerIn, PensionärIn Ohne Beruf Arbeitslos Gesamt Anzahl 4 4 42 3 3 9 19 5 1 4 94 Prozent 4,2% 4,2% 44,7% 3,2% 3,2% 9,6% 20,2% 5,4% 1,1% 4,2% 100% Ablauf der Datenerhebung 3.3 51 Ablauf der Datenerhebung Im Juni 1999 wurden insgesamt 200 Fragebogenpakete an Trichotillomanie-Betroffene aus ganz Deutschland verschickt. Die Betroffenen wurden in einem Anschreiben (siehe Anhang E) gebeten, die Fragebögen innerhalb von zwei Monaten zurückzusenden. In diesem Zeitraum sind insgesamt 94 komplette Fragebogenpakete zurückgeschickt worden. Die Beteiligung an der Untersuchung lag somit bei 47%. Diagnose-Check 52 Kapitel 4 Ergebnisse 4.1 4.1.1 Auswertung der Fragebögen Diagnose-Check Der Diagnose-Check ergab, daß fast die Hälfte (N= 44, 48,4%) der Befragten die gesamten Diagnose-Kriterien des DSM-IV erfüllt. 37 (40,6%) der Befragten erfüllten dagegen nur vier der geforderten Kriterien. Der Rest der Untersuchungsteilnehmer konnte nur höchstens drei der Kriterien zustimmen (siehe Tabelle 16). Tabelle 16: Anzahl der zutreffenden DSM-IV-Kriterien bei den untersuchten Trichotillomanie-Betroffenen (N=94) Anzahl der zutreffenden Kriterien 2 3 4 5 Gesamt Anzahl 4 6 37 44 91 Prozent 4,4% 6,6% 40,6% 48,4% 100% Eine Übersicht über die Verteilung der Betroffenen in den Antwortmodi "trifft zu/ trifft nicht zu", getrennt für die einzelnen Kriterien A bis E, findet sich in Tabelle 17. Dem Kriterium E konnten nur 57 (62%) der Befragten zustimmen. Auch das Kriterium C, das von einigen Autoren als zu streng beurteilt wird (Christenson et al., 1991; siehe Kapitel 2.1.2), konnte nur von 81 (88%) Betroffenen als zutreffend eingeordnet werden. Den Kriterien B und D konnten dagegen fast alle Befragten zustimmen (jeweils n=90, 95,7%). Diagnose-Check 53 Tabelle 17: Übersicht über das Zutreffen der DSM-IV-Kriterien Kriterium A: "Wiederholtes Ausreißen des eigenen Haares, was zu deutlichem Haarausfall führt." B: "Ein zunehmendes Spannungsgefühl unmittelbar vor dem Haareausreißen oder bei dem Versuch, der Handlung zu widerstehen." C: "Vergnügen, Befriedigung oder Entspannung während des Haareausreißens." D: "Kann nicht durch eine andere psychische Störung oder einen med. Krankheitsfaktor erklärt werden." E: "Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen." Trifft zu Trifft nicht zu Anzahl Prozent Anzahl Prozent 85 91,4% 8 8,6% 90 95,7% 4 4,3% 81 88,0% 11 12,0% 90 95,7% 4 4,3% 57 62,0% 35 38,0% Um zu überprüfen, ob sich die Stichprobe anhand der Diagnose-Kriterien in Gruppen einteilen läßt, wurde eine Clusteranalyse durchgeführt. Dabei konnten zwei Gruppen identifiziert werden. Cluster A umfaßt 35 (38,5%) und Cluster B 56 (61,5%) Trichotillomanie-Betroffene. Die Gruppenmittelwerte der beiden Cluster A und B wurden in bezug auf die Summe der DSM-IV-Kriterien mittels eines T-Tests untersucht. Die beiden Gruppenmittelwerte unterscheiden sich signifikant (p= 0.01) voneinander (siehe Tabelle 18). Tabelle 18: Gruppenmittelwerte der Cluster A und B für die Summe der ICD-10Kriterien. Cluster N A B 35 56 Mittelwert ICD-10-Kriterien 3,63 4,77 p 0.01 Demnach sind in der Gruppe B signifikant mehr Diagnose-Kriterien als zutreffend eingestuft worden als in Gruppe A. Um zu prüfen, in welchen Kriterien sich die beiden Gruppen hinsichtlich ihres Antwortverhaltens unterscheiden, wurde für die Cluster in den einzelnen Kriterien jeweils eine Kontingenzanalyse durchgeführt (Chi-Quadrat-Test nach Pearson). Die beiden Gruppen A und B unterscheiden sich sehr signifikant im Kriterium A (χ2= 8,91; p= 0.003) und im Diagnose-Check 54 Kriterium E (χ2= 91,0; p= 0.001). Die Tabellen 19a und b zeigen das Verhältnis im Antwortverhalten der beiden Gruppen zueinander für die Kriterien A und E. Tabelle 19a und b: Verhältnis der Antworten der Gruppen A und B in den Kriterien A und E. a: Kreuztabelle Kriterium A und Gruppen A und B Gruppe A B Gesamt b: Kriterium A Trifft nicht zu Trifft zu 7 28 1 55 8 83 Gesamt 35 56 91 Kreuztabelle Kriterium E und Gruppen A und B Gruppe A B Gesamt Kriterium E Trifft nicht zu Trifft zu 35 56 35 56 Gesamt 35 56 91 Für die Gruppe B trifft das Kriterium A signifikant häufiger zu als für die Personen der Gruppe A. Das bedeutet, daß in der Gruppe B das Haareausreißen bei der Mehrzahl der Fälle zu einem deutlichen Haarausfall führt. Das Kriterium E unterliegt einer ganz klaren Aufteilung auf die Gruppen: Für die Betroffenen der Gruppe B trifft das Kriterium E in allen Fällen zu, während es für die Betroffenen der Gruppe A in keinem der Fälle zutrifft. Demnach verursacht die Störung ausschließlich bei den Betroffenen der Gruppe B in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. 4.1.2 Auslösekomponentenliste Es konnten keine Subgruppen innerhalb der untersuchten Trichotillomanie-Gruppe mittels Clusteranalyse oder Faktorenanalyse der Auslösekomponentenliste gefunden werden. Auch eine Faktorenanalyse mit einer um die wenig trennscharfen Items gekürzten Liste von ursprünglich 146 auf 71 Auslösekomponenten, führte zu keinem Ergebnis. Sowohl für die Auslösekomponentenliste 55 ungekürzte als auch für die gekürzte Version weist die Auslösekomponentenliste eine hohe innere Konsistenz von .95 auf. Das Item 112 ("angespannt sein") wurde von den Betroffenen am häufigsten als Auslösekomponente genannt. Insgesamt 88 (82,7%) der Befragten stimmten diesem Item zu, gefolgt von dem Item 139 ("sich unter Druck gesetzt fühlen"), das 85 (79,9%) der Befragten als Auslösekomponenten für das Symptomverhalten nannten. Die Items, denen mindestens 50% der Befragten als Auslösekomponente zustimmen konnten, sind in Tabelle 20 aufgeführt. Insgesamt wurden 46 (31,5%) der 146 Items der Auslösekomponentenliste von mindestens 50% der Befragten als Auslöser für das Haareausreißen eingestuft. Die Items 128 („Kontakt mit Tieren“), 142 („Fensterputzen“) und Item 144 („Joggen“) wurden von keinem der Betroffenen als Auslösesituation genannt. Demnach sind 143 der 146 Items von mindestens einer Person als Auslösekomponente identifiziert worden. Tabelle 20: Die am häufigsten genannten Auslösekomponenten Zustimmung in 90% bis 100%: 112 (angespannt sein), 139 (sich unter Druck gesetzt fühlen) Zustimmung in 80% bis 89,9%: 35 (alleine sein), 81 (Entscheidungsdruck), 14 (am Schreibtisch sitzen und lernen), 8 (sich deprimiert fühlen), 36 (Unentschlossenheit), 60 (gedankenverloren sein), 47 (entmutigt sein), 121 (frustriert sein), 2 (innerlich aufgedreht sein), 4 (eine Entscheidung treffen), 29 (lesen), 87 (enttäuscht sein), 20 (sich niedergeschlagen fühlen), 67 (Langeweile) Zustimmung in 70% bis 79,9%: 115 (sich auf etwas konzentrieren), 10 (fernsehen), 118 (traurig sein), 13 (Termindruck), 41 (sich unbeobachtet fühlen), 61 (sich ängstlich fühlen), 65 (sich schuldig fühlen), 70 (sich eingeengt fühlen), 101 (Ansprüchen anderer nicht gerecht werden), 62 (sich schämen), 77 (sich ungeliebt fühlen), 6 (ärgerlich sein), 103 (Abends ausgehen) Zustimmung in 60% bis 69,9%: 143 (kritisiert werden), 63 (liebeskummer haben), 95 (sich unterdrückt fühlen), 98 (zurechtgewiesen werden), 28 (wütend sein), 30 (Schulaufgaben machen), 69 (Streit), 5 (sich in einer Konkurrenzsituation fühlen), 37 (ruhige Abende), 50 (zornig sein) Zustimmung in 50% bis 59,9%: 42 (spannenden Film sehen), 74 (sich nicht ernst genommen fühlen), 126 (sich häßlich fühlen), 54 (sich fürchten), 86 (sich unattraktiv fühlen), 22 (müde sein), 32 (mit der Hand schreiben) Anmerkung: Die Reihenfolge der Items richtet sich nach deren Häufigkeit in der Anzahl an Personen, die dem Item zustimmen konnten. Hamburger Zwangsinventar-Kurzform 4.1.3 56 HZI-K Laut den Untersuchungsergebnissen des HZI-K können 39,8% der Befragten (37 Personen, N=93) als zwangsneurotisch klassifiziert werden, da sie in mindestens einer der Skalen den Cut-Off-Wert von 5-Stanine-Punkten erreichten. 60,2% (56 Personen, N= 93) erreichten in keiner der Skalen diesen Cut-Off-Wert, so daß sie laut HZI-K als unauffällig im Sinne der Klassifikation einer Zwangsstörung gelten. Die Schwere der Störung bei den im HZI-K auffälligen Personen, die von der Anzahl der Skalen abhängt, in denen der Cut-Off-Wert überschritten wurde, ist in Tabelle 21 dargestellt. Tabelle 21: Aufteilung der Betroffenen nach Schweregrad der Störung Anzahl der auffälligen Skalen 0 1 bis 2 3 bis 4 5 bis 6 Summe Schwere der Störung Nicht zwanghaft Hoch zwanghaft Sehr hoch zwanghaft Extrem hoch zwanghaft Anzahl der Befragten 56 33 4 0 93 Prozent 60,2% 35,5% 4,3% 0% 100% Keine der Personen erreichte in mehr als vier Skalen den Cut-Off-Wert, so daß der Schweregrad „extrem hoch zwanghaft“ keinem der hier untersuchten TrichotillomanieBetroffenen zugeordnet werden konnte. Als Vergleichsnormen werden im Manual für die Gruppe der Normalpersonen Prozentrangnormen vorgelegt. Eine Berechnung der Standardnormen verbietet sich für die Gruppe der Normalpersonen, da die Skalen nicht normalverteilt sind. Eine graphische Darstellung des Vergleichs der kumulierten Prozente sowie eine Tabelle mit den Prozentrangnormen für Normalpersonen und Trichotillomanie-Betroffene findet sich im Anhang F. In der Skala HZI-K-A erreichten 3% der Trichotillomanie-Betroffenen einen Rohpunkt mehr als die maximale Rohpunktzahl, die von der Gruppe der Normalpersonen erreicht wurde. In allen anderen Skalen erreichte die Gruppe der Normalpersonen eine höhere maximale Rohpunktzahl als in der Trichotillomanie-Gruppe. Jedoch handelt es sich hierbei nie um mehr als 4% der Personen. Insgesamt lassen sich keine großen Abweichungen der Gruppe der Trichotillomanie-Betroffenen von denen der Normalgruppe erkennen. Da sich die Reliabilität der einzelnen Skalen nicht wie im Testmanual angegeben zwischen .74 bis .94 bewegt (Test-Retest-Reliabilität bei Zwangsneurotikern), sondern nur Werte zwischen .46 und .71 erreicht, sind diese Ergebnisse jedoch nur bedingt aussagefähig. Als übliche Vergleichsgrößen bei angewandten Tests gelten in der Psychologie eine Reliabilität von größer/gleich .90 bei Leistungstest und eine Reliabilität von größer/gleich .80 bei Persönlichkeitstests (Lienert & Raatz, 1994). PITS 4.1.4 57 PITS Im PITS ergab sich für die Trichotillomanie-Betroffenen ein Mittelwert von 21,35 Punkten (s= 6,33). Laut den Auswertungskriterien sind demnach die Befragten im Durchschnitt "mäßig" durch ihre Störung beeinträchtigt. Der kleinste ermittelte Wert lag bei 7 Punkten, der größte ermittelte Wert bei 34 Punkten. Da eine Einstufung als "extrem beeinträchtigt" erst ab einem Wert von 36 Punkten erfolgt, konnte keiner der hier untersuchten TrichotillomanieBetroffenen unter diesem Schweregrad eingestuft werden. Die Verteilung der Stichprobe auf die einzelnen Schweregrad-Bereiche ist in Tabelle 22 aufgeführt. Tabelle 22: Schweregradausprägungen der untersuchten Trichotillomanie-Gruppe laut PITS Anzahl der Punkte 1 bis 12 13 bis 24 25 bis 35 36 bis 42 Summe Schweregrad Leicht beeinträchtigt Mäßig beeinträchtigt Schwer beeinträchtigt Extrem beeinträchtigt Häufigkeit 5 53 27 0 85 Prozent 5,9% 62,3% 31,8% 0% 100% Tabelle 23 zeigt die Mittelwerte und Standardabweichungen der Trichotillomanie-Gruppe für die sechs Items des PITS. Auffällig ist der extrem hohe Wert für das Item "Widerstand" sowie der extrem niedrige Wert für das Item "Soziale Beeinträchtigung". Demnach können die Befragten im Durchschnitt dem Drang, Haare auszureißen, nur in 1/4 bis 1/2 der Fälle widerstehen und fühlen sich nicht oder nur manchmal durch ihre Störung sozial beeinträchtigt, d. h. sie gehen trotz der Erkrankung ihren sozialen Aktivitäten nach. Für das Item "Gedankliche Beeinträchtigung" läßt sich eine große Streuung der Daten beobachten. Das Ausmaß, in dem sich die Betroffenen über die Konsequenzen des Haareausreißens sorgen und wie stark sie sich durch diese Sorgen beeinträchtigt fühlen, variiert demnach sehr stark in der hier untersuchten Stichprobe. Tabelle 23: Mittelwerte und Standardabweichungen der untersuchten Stichprobe (N=91) im PITS Skala Betroffene Stellen Haarverlust Dauer Widerstand Soziale Beeinträchtigung Gedankliche Beeinträchtigung Mittelwert 4,07 4,09 3,08 5,13 1,30 3,84 Standardabweichung 1,69 1,47 1,90 1,41 1,59 2,43 PITS 58 Da ein hoher Schweregrad der Störung vermutlich mit einer großen Anzahl von Auslösesituationen einhergeht, wurde zur Validierung des PITS eine Korrelation nach Pearson zwischen der Auslösekomponentenliste und dem PITS vorgenommen. Die Korrelation (r= .334) ist auf einem Niveau von p= 0,01 signifikant. Es besteht demnach ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Summe der Auslösekomponenten und dem PITS, so daß bei dem PITS von einem validen Fragebogen ausgegangen werden kann. 4.1.5 SCL-90-R Die Auswertung der SCL-90-R erbrachte für die Skalen „Unsicherheit im Sozialkontakt“ und „Depressivität“ sowie die globalen Kennwerte „GSI“ und „PSDI“ von der Norm abweichende Ergebnisse (>60). Die Skalen „Zwanghaftigkeit“ und „Psychotizismus“ sowie der globale Kennwert „PST“ liegen knapp unter dem Grenzwert von 60 Punkten. Die Mittelwerte, die aus den T-transformierten Rohwerten errechnet wurden, sind in Tabelle 24 dargestellt. Die T-Werte sind getrennt nach Geschlecht und Schulbildung ausgewertet worden. Eine differenzierte Verteilung der Betroffenen auf die verschiedenen Belastungsgrade, für die jeweiligen Skalen, bietet Tabelle 25. Tabelle 24: Mittelwerte und Standardabweichungen der untersuchten Stichprobe in der SCL-90-R (T-Werte) Skala 1. Somatisierung 2. Zwanghaftigkeit 3. Unsicherheit im Sozialkontakt 4. Depressivität 5. Ängstlichkeit 6. Aggressivität/Feindseligkeit 7. Phobische Angst 8. Paranoides Denken 9. Psychotizismus GSI PST PSDI Mittelwert 52,27 58,76 60,69 61,47 57,77 55,86 56,19 57,86 59,51 Standardabweichung 12,78 12,34 11,50 11,80 11,63 10,94 11,20 12,21 11,58 60,86 58,62 61,78 12,44 12,38 9,39 PITS 59 Tabelle 25: Aufteilung der Betroffenen nach Belastungsgrad in den jeweiligen Skalen (N= 93) Skala Normbereich (T-Werte bis <60) Deutlich meßbare psychische Belastung (T-Werte 60 bis <70) Anzahl Prozent Hohe bis sehr hohe psychische Belastung (T-Werte 70 bis 80) Anzahl Prozent Anzahl Prozent 1 2 3 4 5 6 7 8 9 69 46 46 37 58 58 59 53 50 75% 50% 49,5% 39,8% 62,4% 62,4% 63,4% 57% 53,8% 11 25 26 33 19 27 20 22 28 12% 27,2% 27,9% 35,5% 20,4% 29% 21,5% 23,6% 30,1% 12 21 21 23 16 8 14 18 15 13% 22,8% 22,6% 24,7% 17,2% 8,6% 15,1% 19,4% 16,1% GSI PST PSDI 41 52 35 44,1% 55,9% 38% 28 21 44 30,1% 22,6% 47,9% 24 20 13 25,8% 21,5% 14,1% Anmerkung: Für die Skalen 1 und 2 gilt N=92 aufgrund von missing data Um die Verteilung der Daten aus Tabelle 25 übersichtlicher zu gestalten, sind sie in der Abbildung 10 noch einmal graphisch dargestellt. Hier wird deutlich, daß in den Skalen Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt und Depressivität sowie in den globalen Kennwerten GSI und PSDI mindestens die Hälfte der Befragten unter einer erhöhten Belastung leidet bzw. erhöhte Werte aufweist. In der Skala „Psychotizismus“ leiden insgesamt 43 (46,2%) der Befragten unter einer erhöhten Belastung, in dem globalen Kennwert „PST“ sind es 41 (44,1%) Personen. PITS 60 Abb. 10: Verteilung der Betroffenen auf die Belastungsgrade des SCL-90-R (N=93) Zwanghaftigkeit 46 25 Unsicherheit im Sozialkontakt 46 26 Depressivität Ängstlichkeit 58 Aggressivität / Feindseligkeit 58 Phobische Angst 59 Paranoides Denken GSI PSDI Normbereich 14 20 22 18 15 28 24 21 52 44 35 Deutlich meßbare psychische Belastung 8 27 28 41 16 19 50 PST 21 23 53 Psychotizimus 21 33 37 12 11 69 Somatisierung 20 13 Hohe bis sehr hohe psychische Belastung Anmerkung: Für die Skalen 1 und 2 gilt N=92 aufgrund von missing data Ein Vergleich (T-Test) mit einer im Testmanual angegebenen Stichprobe von "normal Gesunden" (N= 1006; Franke, 1992) ergab in allen neun Skalen einen signifikanten Mittelwertsunterschied zu der hier untersuchten Trichotillomanie-Gruppe (N=93). In Abbildung 11 wird der Mittelwertsvergleich der beiden Stichproben graphisch dargestellt. PITS 61 Abb. 11: Vergleich der SCL-90-R Ergebnisse von Gesunden (N= 1006) und Trichotillomanie-Betroffenen (N= 93) Mittelwert 1,5 1 0,5 Gesunde PSYCHOTG PARANOIG PHOBIG AGGRESSG ÄNGSTLG DEPRESSG UNSSOZG ZWANGG SOMATG 0 Trichotillomanie Weiterhin wurde die Untersuchungsstichprobe der Trichotillomanie-Betroffenen mit sechs verschiedenen Diagnosegruppen, die ebenfalls im Testmanual angegeben worden sind (Wuchner et al.; 1993), verglichen (Daten siehe Anhang G). Die Ergebnisse sind in Tabelle 26 dargestellt. Tabelle 26: Ergebnisse des Mittelwertsvergleich der Trichotillomanie-Gruppe und sechs Diagnose-Gruppen in der Symtom-Checkliste Diagnosegruppe N 1 2 3 4 Skala 5 Persönlichkeitsstörungen 83 xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx Eßstörungen 66 xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx x xxx Psychosen 285 xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx Neurosen 30 xxx xxx xx x xxx ns. xxx ns. xxx Abhängigkeit 24 ns. ns. ns. ns. xxx ns. xx ns. ns. Psychosomatische Störungen 103 xxx ns. ns. ns. xxx ns. xxx ns. ns. 6 7 8 9 Anmerkung: x=p<0,05; xx=p<0,01; xxx=p<0,001 Nach diesen Ergebnissen scheint die Gruppe der Trichotillomanie-Betroffenen der Patientengruppe mit Abhängigkeitsstörungen am meisten zu ähneln, da bei dem Mittelwertsvergleich in sieben der neun Skalen Übereinstimmungen festgestellt werden konnten. In diesen sieben Skalen sind die vier Skalen (2, 3, 4 und 9), in denen die Trichotillomanie-Betroffenen als auffällig eingestuft wurden, enthalten. Außerdem scheint es Symptom-Checkliste 62 eine Ähnlichkeit zu der Patientengruppe mit psychosomatischen Störungen zu geben. Bei diesem Vergleich konnten in sechs der neun Skalen Übereinstimmungen festgestellt werden. Zu diesen sechs Skalen gehören ebenfalls die vier auffälligen Skalen bei der TrichotillomanieGruppe. Eine graphische Darstellung des Vergleichs der Werte von TrichotillomanieBetroffenen mit denen psychosomatisch erkrankter Patienten und der Patientengruppe mit Abhängigkeitsstörungen bieten Abbildung 12 und 13. Abb. 12: Vergleich der SCL-90-R Mittelwerte bei Trichotillomanie-Betroffenen und psychosomatisch Erkrankten Mittelwert 2 1,5 1 0,5 Psychosomatisch Erkrankte Abb. 13: PSYCHOTG PARANOIG PHOBIG AGGRESSG ÄNGSTLG DEPRESSG UNSSOZG ZWANGG SOMATG 0 Trichotillomanie-Gruppe Vergleich der SCL-90-R Mittelwerte bei Trichotillomanie-Betroffenen und Abhängigkeits-Patienten 1,5 1 0,5 Abhängigkeits-Patienten PSYCHOTG PARANOIG PHOBIG AGGRESSG ÄNGSTLG DEPRESSG UNSSOZG ZWANGG 0 SOMATG Mittelwert 2 Trichotillomanie-Gruppe Narzißmusinventar 4.1.6 63 Narzißmusinventar Laut den Ergebnissen des Narzißmusinventars ist die Gruppe der TrichotillomanieBetroffenen im Vergleich zu einer Gruppe Gesunder in 14 der 18 Skalen auffällig. Die Mittelwerte der auffälligen Skalen und die Vergleichswerte der Gesunden-Gruppe sind in Tabelle 27 aufgeführt. Tabelle 27: Vergleich der SCL-90-R-Werte von Trichotillomanie-Betroffenen (N=93) und Gesunden (N=38) Skala (1)Ohnmächtiges Selbst (2)Affekt/Impulskontrollverlust (3)Derealisation/ Depersonalisation (4)Basales Hoffnungspotential (5)Kleinheitsselbst (6)Negatives Körperselbst (7)Soziale Isolierung (8)Archaischer Rückzug (11)Gier nach Lob und Bestätigung (12)Narzißtische Wut (13)Autarkie-Ideal (15)Werte-Ideal (17)Hypochondrische Angstbindung (18)Narzißtischer Krankheitsgewinn TrichotillomanieGruppe M SD 22,93 9,05 25,82 9,87 M 12,7 18,1 SD 3,0 7,8 t -6,80*** -4,30*** 20,37 10,05 13,1 4,6 -4,27*** 34,08 27,37 16,82 24,95 29,18 28,75 8,52 8,25 7,33 8,95 8,46 7,98 40,2 16,7 11,6 21,5 22,6 24,3 7,3 6,0 5,4 7,3 7,1 7,3 -3,88*** 7,22*** 3,96*** -2,10* 4,22*** 2,96** 25,69 29,51 28,31 21,67 7,02 7,11 7,39 8,22 20,9 34,7 33,0 16,9 7,2 7,4 8,7 6,0 3,51*** -3,74*** 3,12** -3,23*** 17,56 7,63 13,2 3,6 -3,36*** Anmerkung: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 Gesunde Narzißmusinventar 64 In den Skalen „Ohnmächtiges Selbst“, „Affekt-/ Impulskontrollverlust“, „Derealisation/ Depersonalisation“, „Kleinheitsselbst“, „Negatives Körperselbst“, „Soziale Isolation“, „Archaischer Rückzug“, „Gier nach Lob und Bestätigung“, „Narzißtische Wut“ sowie „Hypochondrische Angstbindung und „Narzißtischer Krankheitsgewinn“ liegen die Werte der Trichotillomanie-Betroffenen signifikant höher als die der Gesunden. In den Skalen „Basales Hoffnungspotential“, „Autarkie-Ideal“ und „Werte-Ideal“ liegen die Werte signifikant unter denen der Gesunden-Gruppe. In Abbildung 14 wird der Mittelwertsvergleich der beiden Stichproben für alle Skalen dargestellt. Abb. 14: Mittelwertsvergleich von Gesunden (N=38) und TrichotillomanieBetroffenen (N=93) im Narzißmusinventar 45 40 35 25 20 15 10 5 Gesunde Trichotillomanie Narzistischer Krankheitsgewinn Hypochondrische Angstbindung Symbiotischer Selbstschutz Werte ideal Objektabwertung Autarkie-Ideal Narzistische Wut Gier nach Lob und Bestätigung Sehnsucht nach idealem Objekt Größenselbst Archaischer Rückzug Soziale Isolierung Negatives Körperselbst Kleinheitsselbst Basales Hoffnungspotential Derealisation/Depersonalisation Affekt-/Impulskontrollverlust 0 Ohnmächtiges selbst Mittelwert 30 Narzißmusinventar 65 Besonders auffällig sind hier der extrem hohen Werte in den Skalen „Ohnmächtiges Selbst“, „Kleinheitsselbst“ und „Affekt-/ Impulskontrollverlust“ sowie der Skala „Derealisation/ Depersonalisation“. Um zu sehen, ob es bei den auffälligen Skalen evtl. Übereinstimmungen mit anderen Gruppen gibt, bei denen eine psychische Störung diagnostiziert worden ist, wurden die Werte der auffälligen Skalen bei den Trichotillomanie-Betroffenen mit denen verschiedener anderer Gruppen verglichen (T-Test). Die Ergebnisse sind in Tabelle 28 dargestellt (Daten siehe Anhang G ). Tabelle 28: Ergebnisse des Mittelwertvergleichs der Trichotillomanie-Gruppe mit fünf Diagnose-Gruppen im Narzißmusinventar Skala N (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (11) (12) (13) (15) (17) (18) Vergleichsgruppen Borderline- Narzißtische Neurotische AngstStörung Charakterstg. Depression neurose 39 59 173 53 ns. x xxx xxx ns. ns. x ns. xxx ns. x x xxx xx xxx xx ns. ns. xx xxx x ns. ns. ns. xxx xx xxx xxx ns. ns. ns. xx ns. ns. x ns. ns. x ns. ns. ns. ns. ns. ns. ns. ns. xxx ns. x x xxx xxx xx xxx xxx xxx Hysterische Neurose 95 ns. ns. ns. ns. ns. ns. ns. ns. ns. ns. x xx xxx xxx Anmerkung: Es sind ausschließlich die bei der Trichotillomanie-Gruppe auffälligen Skalen aufgeführt. In den Skalen 17 („Hypochondrische Angstbindung“) und 18 („Narzißtischer Krankheitsgewinn“) konnten mit keiner der Vergleichsgruppen Ähnlichkeiten gefunden werden. In diesen Skalen scheinen die hier untersuchten Trichotillomanie-Betroffenen ein spezifisches Antwortverhalten zu haben. Die Unterschiede zu den anderen Diagnose-Gruppen ergeben sich durch vergleichsweise niedrige Werte der Trichotillomanie-Gruppe, die jedoch im Vergleich zu der gesunden Kontrollgruppe verhältnismäßig hoch sind. Bezüglich der anderen auffälligen Skalen läßt sich eine hohe Übereinstimmung mit der Patientengruppe erkennen, bei denen eine Hysterische Neurose diagnostiziert wurde. Differentielle Affektskala 66 In insgesamt zehn der 16 bei den Trichotillomanie-Betroffenen auffälligen Skalen, konnten Übereinstimmungen festgestellt werden. Aber auch bei der Gruppe mit der BorderlineStörung und der Gruppe, in der eine Narzißtische Charakterstörung diagnostiziert wurde, ergab ein Vergleich bei der Hälfte dieser Skalen ähnliche Werte. Bei den Patientengruppen mit Angstneurosen und Depressionen konnten ebenfalls Übereinstimmungen festgestellt werden, wenn auch nicht soviele wie bei den anderen Gruppen. 4.1.7 Differentielle Affektskala (DAS) Mit der Differentiellen Affektskala wurden von den Betroffenen Einschätzungen von Affekten sowohl vor dem Haareausreißen als auch nach dem Ausreißen der Haare vorgenommen. Um eine Einordnung der Ergebnisse der Skalen vornehmen zu können, wurden die jeweiligen Mittelwerte der Skalen mit denen einer Gesunden-Stichprobe verglichen. Die Mittelwerte der Skalen bei der untersuchten Trichotillomanie-Gruppe unterschieden sich in beiden Messungen (vor und nach dem Ausreißen) alle bis auf eine Ausnahme ("Überraschung", vor dem Ausreißen) hoch signifikant (p= 0,01) von denen der gesunden Gruppe. Die Mittelwerte sind in Tabelle 29 aufgeführt. Eine graphische Darstellung bieten Abbildung 15 und 16. Tabelle 29: Vergleich der Mittelwerte der Affektskalen der DAS vor (N=86)und nach (N=84) dem Haareausreißen bei Trichotillomanie-Patienten mit denen Gesunder (N=40) Skala Interesse Freude Überraschung Trauer Wut Ekel Verachtung Angst Scham Schuld Trichotillomanie Vor dem Ausreißen M SD 7,01* 3,14 4,31* 1,94 4,64 2,34 9,92* 3,08 9,18* 3,89 5,82* 3,28 5,85* 2,99 6,90* 3,33 6,94* 3,43 7,04* 3,60 Trichotillomanie nach dem Ausreißen M SD 5,56* 3,02 3,55* 1,27 4,27* 1,96 9,95* 3,71 9,36* 4,03 7,91* 4,20 7,19* 3,56 6,58* 3,29 7,86* 3,47 9,79* 3,81 Gesunde M 12,03 8,10 5,48 3,45 3,60 3,00 3,23 4,44 4,30 3,34 SD 1,73 2,54 2,41 1,13 1,32 0,00 0,53 1,98 1,52 1,03 Anmerkung: *= Signifikant bei p=0.01. Die Skalenbreite reichte von 1=fühlte ich gar nicht bis 5=fühlte ich sehr stark. Da je drei Items zu einer Skala addiert wurden, kann sich die Punktzahl zwischen 3 und 15 Punkten je Skala bewegen. Differentielle Affektskala Abb. 15: 67 Vergleich der DAS-Skalenmittelwerte von Gesunden (N=40) und Trichotillomanie-Betroffenen (vor dem Haarausreißen, N=86) 14 Mittelwert 12 10 8 6 4 2 Trichotillomanie-Gruppe vorher Abb. 16: Schuld Scham Angst Verachtung Ekel Wut Trauer Überraschung Freude Interesse 0 Kontrollgruppe Vergleich der DAS-Skalenmittelwerte von Gesunden (N=40) und Trichotillomanie-Betroffenen (nach dem Haarausreißen; N=84) 14 10 8 6 4 2 Trichotillomanie-Gruppe nachher Kontrollgruppe Schuld Scham Angst Verachtung Ekel Wut Trauer Überraschung Freude 0 Interesse Mittelwert 12 Differentielle Affektskala 68 Demnach unterscheidet sich die Gruppe der Trichotillomanie-Betroffenen im Bereich des affektiven Erlebens signifikant von gesunden Personen. Um zu prüfen, ob sich durch das Ausführen der Handlung des Haareausreißens eine Veränderung im Affekterleben ergeben hat, wurden Mittelwertsvergleiche für die jeweiligen Skalen (vor und nach der Handlung) durchgeführt (T-Test). In sechs der zehn Skalen ergaben sich signifikante Mittelwertsunterschiede (siehe Tabelle 30). Eine graphische Darstellung der Mittelwertsvergleiche bietet Abbildung 17. Tabelle 30: Mittelwertsvergleich der signifikanten DAS-Skalen zu den Zeitpunkten vor und nach dem Haareausreißen (N=84) vorher Skala Interesse Freude Ekel Verachtung Scham Schuld M 6,96 4,30 5,86 5,93 7,01 7,02 nachher SD 3,15 1,96 3,34 3,05 3,41 3,57 M 5,57 3,54 8,03 7,22 7,92 9,79 SD 3,03 1,28 4,20 3,50 3,45 3,81 t 3,21** 3,47*** -4,96*** -3,51*** -2,26* -6,18*** Anmerkung: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; Die Skalenbreite reichte von 1=fühlte ich gar nicht bis 5=fühlte ich sehr stark. Da je drei Items zu einer Skala addiert wurden, kann sich die Punktzahl zwischen 3 und 15 Punkten je Skala bewegen. Abb. 17: Mittelwertsvergleich der DAS-Skalen zu den Zeitpunkten vor und nach dem Haareausreißen (N=84) 12 8 6 4 2 Trichotillomanie-Gruppe vorher Schuld Scham Angst Verachtung Ekel Wut Trauer Überraschung Freude 0 Interesse Mittelwert 10 Trichotillomanie-Gruppe nachher Differentielle Affektskala 69 Die Affekte Interesse und Freude nahmen nach dem Haareausreißen signifikant ab, während die Gefühle Ekel, Verachtung sowie Scham- und Schuldgefühle nach der Handlung signifikant stärker von den Betroffenen empfunden wurden. 4.1.7.1 Auswertung der DAS-Zusatzitems Die an die Differentielle Affektskala angehängten Zusatzitems wurden ebenfalls auf ihre Veränderung hinsichtlich der Zeitpunkte vor dem Haareausreißen und nach dem Durchführen der Handlung untersucht. Bis auf zwei Items („müde“ und „frustriert“) haben sich alle Mittelwerte der Zusatzitems signifikant verändert. Die Ergebnisse des Mittelwertvergleichs (T-Test) bietet Tabelle 31. Aus den Mittelwerten ist ersichtlich, daß bei den hier untersuchten TrichotillomanieBetroffenen das Vorhandensein der in der Tabelle genannten Affekte nach der Handlung des Haareausreißens abnimmt. Auffällig ist hierbei, daß auch bei gegensätzlichen Gefühlen (aufgeregt - gelangweilt) eine Abnahme beiderseits zu beobachten ist. Desweiteren ist zu bemerken, daß sich sowohl positive als auch negative Gefühlszustände (glücklich - einsam) in ihrer Intensität verringern. Tabelle 31: Mittelwertsvergleich der DAS-Zusatzitems zu den Zeitpunkten vor und nach dem Haareausreißen (N=84) vorher Skala Aufgeregt Gelangweilt Einsam Glücklich Erschöpft Unentschlossen Angespannt M 3,10 3,26 3,38 1,50 3,17 3,70 4,36 nachher SD 1,49 1,50 1,42 0,96 1,37 1,35 0,84 M 2,05 1,83 2,69 1,21 2,55 2,51 2,73 SD 1,26 1,20 1,49 0,66 1,40 1,41 1,57 t 6,01*** 8,48*** 3,80*** 2,65** 3,50*** 7,55*** 9,22*** Anmerkung: **p<0,01; ***p<0,001; Die Skalenbreite reichte von 1 (=fühlte ich gar nicht) bis 5 (=fühlte ich sehr stark) Übergreifende Datenanalyse 4.2 70 Übergreifende Datenanalyse In diesem Kapitel soll zum einen die Hypothese untersucht werden, ob es Unterschiede zwischen den beiden im Diagnose-Check durch Clusteranalyse gefundenen Gruppen bezüglich der anderen in dieser Untersuchung verwendeten Testverfahren gibt. Zum anderen soll eine Analyse des Zusammenhangs zwischen dem Schweregrad der Betroffenen, gemessen durch den PITS, und deren Antwortverhalten in dem HZI-K, dem Narzißmusinventar und der SCL-90-R durchgeführt werden. 4.2.1 4.2.1.1 Zusammenhang der Untergruppen mit den anderen Testverfahren Zusammenhang von PITS und den Untergruppen Um Unterschiede in den Mittelwerten der beiden Gruppen A und B in bezug auf die Ergebnisse des PITS feststellen zu können, wurde ein T-Test für den Mittelwertsvergleich durchgeführt. Die Gruppen unterscheiden sich äußerst signifikant (p= 0,001) bezüglich des Schweregrades der Erkrankung. Die Ergebnisse sind in Tabelle 32 dargestellt. Tabelle 32: T-Test für den Mittelwertsvergleich von PITS und den Untergruppen PITS Gruppe A B N 31 51 M 18,35 23,57 SD 5,67 t df Sig. -3,47 68,99 0,001 5,85 Die Gruppe B hat insgesamt eine stärkere Ausprägung der Erkrankung. Einen Überblick über die Verteilung der Betroffenen der jeweiligen Gruppe A und B auf die verschiedenen Schweregradausprägungen gibt Tabelle 33. Tabelle 33: Verteilung der Gruppen A und B auf die Schweregradausprägungen Gruppe Schweregrad Gesamt Leicht Mäßig schwer A 3 24 4 31 B 1 27 23 51 Gesamt 4 51 27 82 Übergreifende Datenanalyse 71 Es wird deutlich, daß die Gruppe B signifikant häufiger (χ2= 10,28; p= 0,006) der Kategorie "schwer erkrankt" zugeordnet wurde. Diese Ergebnisse stimmen mit dem Ergebnis des Diagnose-Check überein (siehe Kapitel 9.1). 4.2.1.2 Zusammenhang der Auslösekomponentenliste und den Untergruppen Um zu testen, ob sich die Gruppen bezüglich der Anzahl an Auslösekomponenten unterscheiden, wurde ein T-Test mit den Mittelwerten aus der Summe von Auslösekomponenten der beiden Gruppen A und B gerechnet. Die Mittelwerte unterscheiden sich signifikant (p= 0,05) voneinander. Eine Übersicht bietet Tabelle 34. Tabelle 34: T-Test für den Mittelwertsvergleich der Summe von Auslösekomponenten und den Untergruppen Gruppe A B N 31 51 Summe der Auslösekomponenten M SD 34,91 16,60 41,91 t df Sig. -2,16 89 0,05 13,94 Bei der Gruppe B führen signifikant mehr Auslösesituationen zum Haareausreißen als es bei der Gruppe A der Fall ist. Dieses Ergebnis deckt sich mit den vorangegangenen Ergebnissen dahingehend, daß es sich bei der Gruppe B um eine Gruppe handelt, die im Vergleich zu Gruppe A schwerer erkrankt ist. 4.2.1.3 Zusammenhang des HZI-K mit den Untergruppen Aus den vorangehenden theoretische Überlegungen (siehe Kapitel 2.3) ist die Fragestellung von besonderem Interesse, ob es Unterschiede in den Untergruppen in bezug auf die Zwanghaftigkeit gibt. Mittelwertsvergleiche (T-Test) für die einzelnen HZI-K-Skalen ergaben keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen A und B. 4.2.1.4 Zusammenhang der SCL-90-R mit den Untergruppen Es bestehen keine signifikanten Unterschiede in den Mittelwerten der beiden Gruppen A und B für die einzelnen Skalen der SCL-90-R. Übergreifende Datenanalyse 4.2.1.5 72 Zusammenhang des Narzißmusinventars mit den Untergruppen Ein Vergleich der Mittelwerte in den Skalen des Narzißmusinventars für die beiden Gruppen A und B erbrachte in der Skala "Werte-Ideal" einen signifikanten Mittelwertsunterschied (siehe Tabelle 35). In allen anderen Skalen unterschieden sich die Mittelwerte nicht signifikant voneinander. Tabelle 35: Mittelwertsunterschiede hinsichtlich der Untergruppen im Narzißmusinventar Werte-Ideal Gruppe A N 35 M 26,20 SD 7,82 F 3,90* B 55 29,32 6,95 Anmerkung: *p< .05 Die Gruppe B hat in der Skala "Werte-Ideal" signifikant höhere Werte als die Gruppe A. Vergleicht man diese Werte jedoch mit der gesunden Kontrollgruppe, so sind die Mittelwerte beider Gruppen signifikant niedriger als der Mittelwert in der Kontrollgruppe. 4.2.2 Zusammenhang Schweregrad und andere Tests Da der Schweregrad der Störung bei der Ausprägung in den verwendeten Testverfahren scheinbar eine größere Rolle spielt, soll hier untersucht werden, ob die TrichotillomanieBetroffenen sich in der PITS-Einteilung in "leicht, mäßig und schwer erkrankt" innerhalb der einzelnen Skalen der verschiedenen Testverfahren unterscheiden. Das Alter zum Zeitpunkt der Befragung, das Alter bei Beginn der Störung sowie die Anzahl der Kinder scheinen in keinem Zusammenhang zum Schweregrad der Störung zu stehen (TTest). Auch die Items des HZI-K wurden von den „leicht“, „mäßig“ und „schwer“ Erkrankten nicht in signifikant unterschiedlicher Weise beantwortet, so daß man davon ausgehen kann, daß der Schweregrad der Störung und das Ausmaß der Zwanghaftigkeit in dieser Stichprobe keinen Einfluß aufeinander haben. Übergreifende Datenanalyse 4.2.2.1 73 Zusammenhang von Schweregrad und Narzißmusinventar Die Trichotillomanie-Betroffenen unterschiedlichen Schweregrades zeigten in drei Skalen des Narzißmusinventars („Ohnmächtiges Selbst“, „Derealisation/Depersonalisation“, und „Soziale Isolierung“) ein signifikant voneinander abweichendes Antwortverhalten (Varianzanalyse). Die Mittelwerte der Skalen für die einzelnen Schweregrad-Gruppen sind in Tabelle 36 dargestellt. Tabelle 36: Mittelwertsunterschiede hinsichtlich drei Skalen des Narzißmusinventars zwischen den Schweregrad-Gruppen des PITS Skala Ohnmächtiges Selbst Derealisation/ Depersonalisation Soziale Isolierung Schweregrad leicht mäßig schwer leicht mäßig schwer leicht mäßig schwer N 5 53 26 5 53 26 5 53 26 M 19,33 21,23 27,87 18,33 18,30 26,28 22,60 23,47 30,42 SD 8,34 7,77 10,16 8,41 8,48 11,84 6,80 8,85 7,94 F 5,71** 6,14** 6,17** Anmerkung: **p<0,01; *p<0,05 Um zu sehen, welche Schweregrad-Gruppen sich voneinander unterscheiden, wurde ein PostHoc-Test (Scheffé-Test) durchgeführt. In den Skalen „Ohnmächtiges Selbst“ sowie „Soziale Isolierung“ unterscheiden sich laut diesen Ergebnissen die „leicht“ Erkrankten signifikant (p=0,10) von den durch den PITS als „schwer“ erkrankt eingestuften TrichotillomanieBetroffenen. Für die Skala „Derealisation/ Depersonalisation“ konnte durch den eher konservativen Scheffé-Test auf einem Signifikanzniveau von p= 0,10 kein Unterschied zwischen den Schweregrad-Gruppen gefunden werden. Übergreifende Datenanalyse 4.2.2.2 74 Zusammenhang von Schweregrad und SCL-90-R Die Auswertung der SCL-90-R erbrachte für die Betroffenen unterschiedlichen Schweregrades in vier Skalen („Somatisierung“, „Unsicherheit im Sozialkontakt“, „Depressivität“ und „Phobische Angst“) signifikant unterschiedliche Ergebnisse. Die Mittelwerte der Skalen für die einzelnen Schweregrad-Gruppen sind in Tabelle 37 dargestellt. Tabelle 37: Mittelwertsunterschiede hinsichtlich vier Skalen des SCL-90-R zwischen den Schweregrad-Gruppen des PITS Skala Somatisierung Unsicherheit im Sozialkontakt Depressivität Phobische Angst Schweregrad leicht mäßig schwer leicht mäßig schwer leicht mäßig schwer leicht mäßig schwer N 5 53 27 5 53 27 5 53 27 5 53 27 M 14,40 5,13 7,70 9,80 7,60 12,03 17,60 11,45 19,55 4,40 1,67 3,88 SD 18,28 4,47 7,03 11,36 5,58 6,83 17,48 8,30 9,40 5,31 2,48 3,34 F 5,03** 4,32* 7,08*** 5,97** Anmerkung: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 Um zu sehen, welche Schweregrad-Gruppen sich voneinander unterscheiden, wurde auch hier ein Post-Hoc-Test (Scheffé-Test) durchgeführt. In der Skala "Somatisierung" haben die „leicht“ Erkrankten signifikant höhere Werte (p=0,10) als die Vergleichsgruppen der „mäßig stark“ Erkrankten sowie der „stark“ Erkrankten. Demnach ist Gruppe der Trichotillomanie-Betroffenen, bei denen die Störung weniger stark ausgeprägt ist, stärker von körperlichen Beschwerden betroffen als die stärker an Trichotillomanie erkrankte Gruppe. In der Skala „Phobische Angst“ unterscheidet sich die Gruppe der „leicht“ Erkrankten signifikant von der Gruppe der „mäßig stark“ Erkrankten (p=0,10). Die „leicht“ Erkrankten leiden demnach mehr unter dem Gefühl von Bedrohung bis hin zur massiven phobischen Angst. Der Vergleich für die Skalen "Unsicherheit im Sozialkontakt" und "Depressivität" erbrachte mit dem Scheffé-Test auf einem Signifikanzniveau von p=0,10 keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen 4.2.3 75 Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen (TBB) Im Folgenden werden die einzelnen Komponenten der Verhaltensanalyse in einer Gesamtauswertung aller Fragebögen (N=94) differenziert beschrieben: Situation/Stimulus Die Fragen zu der Komponente Situation/Stimulus beziehen sich auf externale Stimuli (Orte, Werkzeuge) und internale Stimuli (affektive Zustände, taktile und visuelle Empfindungen, Gedanken) die als Auslöser für das Haareausreißen fungieren. Dabei werden in dem TBB externale und internale Stimuli unterschieden, die zeitlich vor dem Haareausreißen auftreten und dieses initiieren und solchen, die während des Ausreißens auftreten und das Verhalten unterstützen. Externale Auslöser Die Frage, ob ein bestimmter Vorfall zum Ausreißen der Haare geführt hat, wird von allen Betroffenen mit einer Vielzahl von Situationen, die zum Symptomverhalten führen, beantwortet. Als häufigste Situationen wurden Streß, Streit, Langeweile, Anspannung, Ärger im Beruf, Lesen und Fernsehen genannt. Demnach scheint es keine spezifische Situation, sondern eine breite Variation von Situationen zu geben, die jeweils individuell für die Person Auslösesituationen darstellen. Das Gleiche gilt für die Aktivitäten, die vor dem Ausreißen ausgeführt wurden. Die Antworten decken sich mit den am häufigsten genannten Aktivitäten in der Auslösekomponentenliste (siehe Kapitel 9.3). Häufig wurde auch angegeben, daß es keine spezifische Aktivität gebe, die dem Ausreißen vorweggehe. Von den 94 Befragten gaben 56 (59,6%) Personen an, vor dem Beginn des Haareausreißens meistens alleine gewesen zu sein. Die am häufigsten genannten Personen, mit denen die Trichotillomanie-Betroffenen vor dem Haareausreißen Kontakt hatten, waren Arbeitskollegen und Vorgesetzte (n=16; 17%), der Partner (n=11; 11,7%), die Mutter (n=9, 9,6%) oder eine beliebige andere Person (n=16; 17%). Orte, an denen die Haare ausgerissen werden, sind in fast allen Fällen Räume in der eigenen Wohnung, wie Wohnzimmer (n=33; 35,1%), Badezimmer (n=33; 35,1%), Schlafzimmer (n=30; 31,9%) und Küche (n=8; 8,5%). Außerhalb der Wohnung befinden sich die Betroffenen häufig im Auto (n=19; 20,2%) oder am Arbeitsplatz (n=4; 4,3% ). In 34 (36,2%) Fällen spielt die Umgebung keine Rolle. Internale Auslöser Die Gedanken der Betroffenen kreisen vor dem Beginn des Haareausreißens häufig um Konflikte mit nahestehenden Personen und um das eigene Aussehen (z.B. "wie schön wäre es, volles Haar zu haben") oder ein Grübeln über die Zukunft. In den meisten Fällen (n=58; 61,7%) gehen keine bestimmten Gedanken dem Handeln vorweg. Insgesamt scheinen negative Gefühlszustände bei Trichotillomanie-Betroffenen sowohl vor dem Haareausreißen als auch danach stärker ausgeprägt zu sein als bei Gesunden. Die affektiven Zustände vor dem Ausreißen der Haare sind ausführlich in Kapitel 9.7 dargestellt. Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen 76 Von den 94 Trichotillomanie-Betroffenen dieser Studie berichten 20 (21,3%) Personen von Empfindungen wie Druckgefühl, Kribbeln, Jucken oder Brennen an der entsprechenden Stelle, an der die Haare ausgerissen werden. Davon sind sich neun Personen sicher, daß diese Empfindungen erst nach dem ersten Ausreißen von Haaren aufgetreten sind, drei Personen wissen, daß dieses Gefühl schon vor Beginn der Störung vorhanden war, und acht Personen können sich nicht daran erinnern, ob diese Empfindung schon vor dem ersten Ausreißen von Haaren vorhanden war. Als visuelle Auslöser werden Haare genannt, die länger, grau, uneben, kraus, blond, schwarz oder rötlich sind. Taktiler Auslöser ist das Befühlen von Haaren, die dick, struppig, stachelig, knotig, gesplisst, grobfaserig, gewellt oder härter sind, oder aber eine fühlbare Haarwurzel besitzen. Die Körperhaltung scheint auch eine gewisse Rolle als Auslöser für das Haareausreißen zu spielen. Aktivitäten, bei denen die Hand, mit der ausgerissen wird (in der Regel Linkshänder mit links, Rechtshänder mit rechts, in seltenen Fällen beidhändig), unbeteiligt ist, oder schon angewinkelt und näher am Kopf ist, so wie z.B. beim Autofahren, Lesen oder am Schreibtisch sitzen, sind prädestiniert, um Auslösesituationen für das Haareausreißen zu werden. Bei fast allen Betroffenen (97,9%) wird ein innerer Drang bzw. Impuls verspürt, der zu der Handlung des Haareausreißens führt. Externale Stimuli während des Ausreißens Über die Hälfte der Befragten (n=50; 53,2%) benutzen keine Hilfsmittel zum Haareausreißen. Der Rest der Betroffenen gibt an, manchmal oder in seltenen Fällen eine Pinzette und einen Spiegel als Hilfsmittel zu benutzen. Während des Ausreißens sind die Betroffenen in der Regel allein, in seltenen Fällen ist der Partner anwesend. Internale Stimuli während des Ausreißens Als internale Stimuli, die zur Fortführung der Handlung führen, sind Gedanken wie z.B. "Die paar Haare sieht man doch nicht" oder "Wenn ich die Haare an dieser Stelle ausziehe, dann wird alles wieder schön und gut". Andere Gedanken während des Ausreißens, die sich eher hemmend auf das Symptomverhalten auswirken, sind z.B. "Hör endlich auf" oder "Ich will mir nicht die Haare ausreißen". Bei den meisten Betroffenen (70,7%) dieser Untersuchung scheint es nicht nur eine Variante des Fokussierens der Handlung zu geben, sondern je nach Situation sind sie sich der Handlung bewußt, nicht bewußt oder schwanken zwischen beiden hin und her. Aus diesem Grund wurden von den Betroffenen häufig Mehrfachnennungen bei der Frage nach dem Bewußtseinszustand während des Haareausreißens vorgenommen, so daß eine klare Aufteilung in "bewußt", "unbewußt" und "schwankend" nicht vorgenommen werden kann. Die Anzahl der Personen in den verschiedenen Fokus-Varianten findet sich in Tabelle 38. Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen 77 Tabelle 38: Zuordnung der Trichotillomanie-Betroffenen zu den Fokus-Varianten Fokus-Variable Bewußt und darauf konzentriert Unbewußt Schwankend bewußt/ unbewußt Erst bewußt dann unbewußt Erst unbewußt dann bewußt Trifft zu Anzahl Prozent 37 40,2% 23 25,0% 66 71,7% 52 56,5% 35 38,0% Trifft nicht zu Anzahl Prozent 55 59,8% 69 75,0% 26 28,3% 40 43,5% 57 62,0% N 94 94 94 94 94 Organismusvariable Möglicherweise besitzen die Trichotillomanie-Betroffenen eine gewisse Vulnerabilität zur Ausbildung der Störung. Aus den bisherigen Studien ergeben sich deutliche Hinweise für eine neurobiologische Grundlage der Trichotillomanie (siehe Kapitel 2.4.4). Die Vermutung einer genetischen Disposition, die zu der Ausbildung der Störung beitragen könnte, wurde bereits in Kapitel 2.1.10 diskutiert. Reaktion Bei der Reaktion handelt es sich um eine komplexe Sequenz aus der Vorbereitung der Handlung, dem Haareausreißen und der Verwendung der ausgerissenen Haare nach dem Ausreißen. Vorbereitung der Handlung Bevor die Betroffenen mit dem Ausreißen der Haare beginnen, suchen sie meist einen privaten Platz auf, sofern sie sich nicht schon dort befinden. Im Falle des Gebrauchs von Werkzeugen, werden diese geholt oder ein Ort aufgesucht, an dem diese vorhanden sind (Pinzette, Spiegel). 76 (80,9%) Befragte beschäftigen sich vor dem Ausreißen intensiv mit dem Haar. Sie spielen mit dem Haar, indem sie es um den Finger wickeln, es verknoten, zwischen Daumen und Zeigefinger hin und her drehen oder es zwischen den Fingern ziehen, bis es Geräusche macht. Bei diesem Spiel wird meist gleichzeitig die Beschaffenheit der Haare untersucht und das entsprechend qualitativ auffällige Haar ausgesucht, das ausgerissen werden soll. Die Farbe, die Länge oder die Struktur des Haars dienen als visuelle Kriterien der Auswahl. Das Haareausreißen Die Mehrzahl der Betroffenen (n=73; 77,7%) reißen sich die Haare einzeln aus, vier (4,3%) Betroffene reißen sich die Haare in kleinen Büscheln von zwei bis zehn Haaren aus und 17 (18%) der Befragten reißen sich die Haare sowohl einzeln als auch in kleinen Büscheln aus. Das Ausreißen der Haare erstreckt sich meist über einen längeren Zeitraum. Im Durchschnitt sind die Befragten täglich 15 bis 30 Minuten mit dem Haareausreißen beschäftigt. Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen 78 20 (21,3%) der untersuchten Personen reißen sich im Durchschnitt ein bis drei Stunden pro Tag ihre Haare aus. Das Ausreißen wird von den Betroffenen auf ganz unterschiedliche Weise beschrieben. Einige bevorzugen ein langsames Ausreißen, andere reißen das Haar ganz schnell heraus oder mit rhythmischen Hin-und-her-Bewegungen. In den meisten Fällen (n=75; 79,8%) wird bei dem Ausreißen kein Schmerz empfunden. Die Betroffenen beschreiben statt dessen ein angenehmes Prickeln oder Kribbeln. Sieben (7,5%) der Befragten empfinden einen angenehmen, schönen Schmerz und zwölf (12,7%) verspüren einen geringen Schmerz. Die Episode des Ausreißens dauert solange an, bis ein bestimmtes Resultat erzielt ist, wie z.B. das Entfernen aller gekräuselten Haare, oder ein Gefühl der Befriedigung und Entspannung sich eingestellt hat. Das Ausreißen kann aber auch durch eine Unterbrechung beendet werden, z.B. durch das Bewußtwerden der Dauer und des Ausmaßes des Ausreißens, Gedanken wie z:B. "Hör endlich auf!" oder durch externale Unterbrechung (Erscheinen anderer Personen; zwingender Zeitplan). Insgesamt 34 (36,2%) der befragten Personen haben schon einmal einer anderen Person Haare ausgerissen. In den meisten Fällen war es der Partner, die Mutter oder eine Freundin. In zwei Fällen wurden die Haare der eigenen Kinder ausgerissen und eine TrichotillomanieBetroffene berichtet davon, ihrer Katze Haare ausgerissen zu haben. Verwendung der ausgerissenen Haare Einige der Befragten (n=4; 4,3%) werfen das Haar nach dem Ausreißen einfach weg. Die anderen 90 (95,7%) Personen zeigen eine Vielzahl von Verhaltensweisen mit dem Haar oder der Haarwurzel, in denen oft der Mund, das Gesicht oder die Hand beteiligt ist. Viele der Betroffenen streichen sich mit dem Haar oder bevorzugt mit der Haarwurzel über die Lippen, ziehen es wie Zahnseide durch die Zähne, beißen das Haar ab, kauen es und schlucken es runter oder wickeln es um den Finger. Meist geht dem ein eingehendes Betrachten des Haares vorweg. Von den 94 befragten Personen berichten acht (8,5%) davon, die ausgerissenen Haare zu sammeln, um sie zu einem späteren Zeitpunkt anzuschauen, sie zu verbrennen oder sich damit auf die oben beschriebene Art weiter zu beschäftigen. Konsequenzen Die Konsequenzen, die auf das Haareausreißen folgen, sind sowohl positiv als auch negativ und somit verstärkender und hemmender Natur. Positive Konsequenzen Die Empfindung beim Haareausreißen, die wie oben beschrieben als angenehmes, prickelndes Gefühl oder angenehmer Schmerz beschrieben wird, ist eine verstärkende Konsequenz des Ausreißens. Ebenso wirken Gefühle wie Entspannung und Befriedigung, die von den Betroffenen als Ergebnis ihrer Handlung beschrieben werden. Das Erreichen eines Ziels, wie z.B. die Symmetrie der Frisur und die Befriedigung, die dadurch erlangt wird, Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen 79 die unerwünschten Haare entfernt zu haben, wirkt sich ebenfalls verstärkend auf das Verhalten aus. Für die Personen, die vor dem Ausreißen der Haare ein Jucken oder Brennen an der entsprechenden Stelle, an der gezupft wird, verspüren, ist die Befreiung von diesem Gefühl eine negative Verstärkung. Die Verhaltensweisen nach dem Ausreißen der Haare, die zu dem gesamten Ritual der Trichotillomanie gehören, können von der betreffenden Person als sehr angenehm erlebt werden und folgt somit als positive Konsequenz auf das Haareausreißen. Negative Konsequenzen Negative Konsequenzen des Handelns sind in manchen Fällen Schmerz beim Ausreißen der Haare sowie körperliche Folgeerscheinungen wie Rötungen, Kopfschmerzen und Schwellungen. Außerdem berichten einige der Betroffenen von Erschöpfung und Müdigkeit nach einer Episode des Haareausreißens. Das Ausreißen kann durch externe Unterbrechung beendet und das gesetzte Ziel evtl. nicht erreicht werden (z.B. Symmetrie der Haare). In vielen Fällen führt das Ausreißen zu einem deutlichen Haarverlust, welcher Auswirkungen auf das alltägliche Leben des Betroffenen hat. So werden z.B. Situationen gemieden, in denen andere Personen eine gute Sicht auf die Haare des Trichotillomanie-Betroffenen haben. Um sich in ihrer Umwelt einigermaßen frei bewegen zu können, unternehmen die Betroffenen vielerlei Anstrengungen, ihren Haarverlust zu verdecken (Perücke, Schminke). Eine weitere negative Konsequenz ist die Verstärkung negativer Affekte und die Abnahme positiver Affekte durch das Ausführen der Handlung (siehe Kapitel 9.7). Einen weiteren Einblick in die Konsequenzen des Haareausreißens geben die Antworten auf die Fragen, was sich in dem Leben der Betroffenen ändern würde und wie sich ihre Beziehung zu anderen Menschen ändern würde, wenn sie nicht mehr die Haare ausreißen würden. Darauf antworteten die Trichotillomanie-Betroffenen sehr ähnlich: Sich freier fühlen, sich nicht mehr verstecken müssen, sich normaler, gleichwertig fühlen, mehr Selbstbewußtsein haben, sich nicht mehr schämen müssen und sich Zukunftssorgen machen, sich nicht mehr beobachtet fühlen und Angst vor Entdeckung haben, Zeit für andere Dinge haben, spontan alles mitmachen können (wegfahren, schwimmen gehen) und insgesamt mehr Lebensfreude verspüren. Von den 94 Befragten hatten zwei keine Vorstellung davon, wie das Leben ohne das Haareausreißen aussehen würde und neun der Befragten waren der Meinung, es würde sich nichts in ihrem Leben ändern, wenn sie sich nicht mehr die Haare ausreißen würden. Diskussion 80 Kapitel 5 Diskussion In diesem Kapitel sollen die Ergebnisse der Untersuchung interpretiert und in bezug zu bisherigen Theorien und Befunden, die im theoretischen Teil (Kapitel 2) dargestellt wurden, diskutiert werden. 5.1 Die Stichprobe Bei der Stichprobe handelt es sich um eine vorselektierte Auswahl an TrichotillomanieBetroffenen, so daß die Repräsentativität der Stichprobe in Frage gestellt werden kann. Möglicherweise sind es ganz bestimmte Personen, die sich einer Selbsthilfe-Kontaktstelle anschließen und aktiv Hilfe suchen. Außerdem wurde die Adresse der Kontaktstelle über Zeitungsartikel in Frauenzeitschriften veröffentlicht und so ein ganz bestimmtes Klientel angesprochen. Dies könnte auch den hohen Frauenanteil der Stichprobe erklären. Ein weiterer Aspekt, der gegen den Schluß aus der Geschlechterverteilung spricht, daß mehr Frauen als Männer an Trichotillomanie erkranken, ist die Tatsache, daß Männer weniger unter dem sozialen Druck leiden, ihren Haarverlust zu verdecken, da es bei Männern als "normal" angesehen wird, daß sie ihre Haare verlieren. Außerdem tendieren Frauen mit psychischen Problemen eher dazu, Hilfe aufsuchen als Männer. Ähnlich auffällig ist neben dem großen Frauenanteil bei dieser Stichprobe die hohe Schulbildung der Betroffenen. Dies ließe die Deutung zu, daß überwiegend Personen mit hohem Bildungsniveau an Trichotillomanie erkranken. Eine solche Hypothese wurde zeitweise auch für die Zwangsstörung aufgestellt, heute geht man jedoch von einer Gleichverteilung aus (Neudecker, 1995). Eher zu erklären wäre der hohe Bildungsstand der Betroffenen in dieser Untersuchung mit der erhöhten Bereitschaft und Fähigkeit dieser Personen, sich aktiv mit ihrem Problem auseinanderzusetzen und einer positiven Einstellung gegenüber wissenschaftlicher Studien. Diskussion 81 Das durchschnittliche Alter der Betroffenen zu Beginn der Störung deckt sich mit den Ergebnissen vorangegangener Studien (Christenson, 1995b; Schlosser et al., 1994; Cohen et al., 1999; Swedo & Leonard, 1992). Demnach tritt die Störung mit erhöhter Wahrscheinlichkeit während der Pubertät das erste Mal auf. Neben äußeren Stressoren, die während dieser Entwicklungsphase erfahrungsgemäß auftreten, könnten auch hormonelle Veränderungen eine Rolle bei der Ausbildung der Erkrankung führen. Die große Alterspanne der Untersuchungsteilnehmer spricht für eine Chronifizierung der Erkrankung. Überraschend war der hohe Anteil an festen Partnerbeziehungen der TrichotillomanieBetroffenen. Die Störung scheint somit das Eingehen von Beziehungen und das Gründen von Familien nicht gravierend zu behindern. 5.2 Rücklauf Fast die Hälfte der Fragebogenpakete wurden komplett zurückgeschickt. Dieser enorme Rücklauf liegt eindeutig über dem Durchschnitt für Befragungen dieser Art. Dieses Ergebnis könnte für den großen Leidensdruck der Betroffenen und deren "händeringendes" Suchen nach Hilfe und Verständnis sprechen. Eine andere Erklärung wäre, daß durch die Vorselektion der Stichprobe durch die Selbsthilfe-Kontaktstelle eine Art Filterung von Personen vorgenommen wurde, die große Bereitschaft zeigen, von ihrer Problematik zu berichten und deshalb solchen Untersuchungen aufgeschlossen gegenüberstehen. 5.3 Diagnose-Check Nur etwa die Hälfte der Befragten würde laut dem Ergebnis des Diagnose-Checks nach DSMIV die Diagnose "Trichotillomanie" gestellt bekommen. Dies liegt vor allem daran, daß bei einer großen Anzahl der Personen das Kriterium E als nicht zutreffend eingeordnet wurde. Demnach trifft es bei über einem Drittel der Betroffenen nicht zu, daß die Störung in bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursacht. Dieses Ergebnis erstaunt insofern, als daß die Untersuchungsteilnehmer sich einer Selbsthilfe-Kontaktstelle angeschlossen haben und diese Eigeninitiative die Vermutung nahe legt, daß diese Personen in einem gewissen Ausmaß an der Störung leiden. Möglicherweise konnten die Befragten sich keine genaue Vorstellung davon machen, was mit der "Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen" gemeint war. Evtl. hätten Beispiele, wie z.B. "ich kann nicht mit meinen Freunden schwimmen gehen" oder "ich gehe manchmal nicht zur Arbeit, weil ich kahle Stellen am Kopf habe", zu einer Klärung der Bedeutung dieser Frage führen können. Das Kriterium C trug ebenfalls dazu bei, daß über die Hälfte der Befragten die DiagnoseKriterien des DSM-IV nicht erfüllten. Laut diesem Kriterium muß der Betroffene Vergnügen, Diskussion 82 Befriedigung oder Entspannung während des Haareausreißens empfinden. Da der Fokus der Betroffenen jedoch nicht immer auf der Handlung des Haareausreißens liegt, oftmals zwischen bewußt und unbewußt schwankt und das Ausreißen in manchen Fällen sogar in einer Art Trancezustand abläuft (siehe Kap. 4.2.3), ist die Forderung des Kriteriums C nicht für alle Episoden des Haareausreißens innerhalb einer Person zu erfüllen. Dieses Ergebnis unterstützt die Meinung einiger Autoren, nach denen dieses Kriterium als zu streng beurteilt wird (Christenson et al., 1991; siehe Kapitel 2.2). Eine Clusteranalyse des Diagnose-Checks teilte die Trichotillomanie-Betroffenen in zwei Gruppen A und B auf. Die Ergebnisse verdeutlichen, daß in der Gruppe B das Haareausreißen bei der Mehrzahl der Fälle zu einem deutlicheren Haarausfall führt als dies bei Gruppe A der Fall ist. Zudem gibt es eine klare Aufteilung der Gruppen für das oben diskutierte Kriterium E. Ausschließlich bei den Betroffenen der Gruppe B verursacht die Störung in bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, daß die beiden Gruppen eine Aufteilung der untersuchten Stichprobe in wenig stark und sehr stark erkrankte Personen darstellen. 5.4 Auslösekomponentenliste Mittels einer Clusteranalyse oder einer Faktorenanalyse der Auslösekomponentenliste konnten keine Subgruppen innerhalb der Trichotillomanie-Population ermittelt werden. Auf dem Weg der Analyse von Auslösesituationen können demnach keine Gruppen ausfindig gemacht werden. Für weitere Analysen bezüglich der Frage nach Unterschieden zwischen Subgruppen der Trichotillomanie-Betroffenen werden daher die beiden Gruppen aus der Clusteranalyse des Diagnose-Checks hinzugezogen. Die am häufigsten genannten Auslösekomponenten ("angespannt sein"; "sich unter Druck gesetzt fühlen") stimmen mit den Beobachtungen anderer Autoren überein, bei denen als Handlungsauslöser überwiegend Anspannungssituationen beschrieben werden (Christenson & Mackenzie, 1999; siehe Kap. 2.1.3). Neben diesen Anspannungssituationen werden negative Affekte ("sich deprimiert fühlen"; "frustriert sein") sehr häufig als Auslöser für die Symptomatik genannt. Auch dies stimmt mit den bisherigen Beobachtungen anderer Autoren überein (Christenson, Rivstedt & Mackenzie, 1993). Auffällig ist, daß neben Anspannungsituationen auch Situationen, die offensichtlich mit Entspannung einhergehen ("fernsehen", "Langeweile", „ruhige Abende"), häufig einen Auslösemechanismus darstellen. Diese Gegensätzlichkeit von Auslösesituationen stellte auch Neudecker (1995) in ihrer Arbeit fest. Sie zieht für das Ausreißen in entspannten Situationen zwei Interpretationen in Betracht: Zum einen das Konzept der Spannungsminderung, nach dem ein Konflikt zwischen Entspannung und Nicht-Entspannen-Dürfen entsteht, der wiederum Spannung erzeugt, die durch das Haareausreißen gemindert wird. Zum anderen zieht sie den Aspekt der Diskussion 83 Selbstbestrafung in Betracht, der eine Entspannungs- oder Genußsituation für die betreffende Person erst ermöglicht. Eine andere Erklärung wäre, daß nicht die offensichtliche Entspannung zu innerpsychischen Konflikten führt oder Selbstbestrafungsimpulse hervorruft, sondern die Situationen an sich nicht entspannend auf die Person wirken, da sie durch klassische Konditionierung zu spannungsbesetzten Situationen wurden und somit nicht mehr die ursprünglich entspannende Wirkung haben. Um diese Hypothese zu überprüfen, müßten die Gefühlszustände der Personen während dieser "entspannten" Situationen differenziert ermittelt werden. 5.5 HZI-K Laut den Ergebnissen des HZI-K können knapp 40% der Befragten als zwangsneurotisch entsprechend der ICD-10-Klassifikation eingeordnet werden. Werden jedoch die Prozentrangnormen einer gesunden Kontrollgruppe zum Vergleich herangezogen, so scheint die Verteilung der Trichotillomanie-Betroffenen nicht gravierend von der Kontrollgruppe in Richtung Zwanghaftigkeit abzuweichen. Demnach kann nicht von einer erhöhten Prävalenz von Zwangsstörungen innerhalb der Trichotillomanie-Population geschlossen werden. Es scheint, als werden durch das HZI-K zwanghafte Züge gemessen, die auch bei gesunden Personen in einem gewissen Ausmaß auftreten, so daß zwar eine Einordnung des Grades an Zwanghaftigkeit vorgenommen werden kann, von einer Klassifikation im Sinne des ICD-10 durch das HZI-K jedoch Abstand genommen werden sollte. Auf die Kontroverse zur Klassifikation der Trichotillomanie bezogen spricht das Ergebnis der Untersuchung mit dem HZI-K eher gegen eine Klassifikation unter der Diagnosegruppe der Zwangsstörung. Aufgrund der geringen Reliabilität sind die Ergebnisse dieser Auswertung jedoch nur bedingt aussagefähig. 5.6 PITS Im Durchschnitt sind die Trichotillomanie-Betroffenen dieser Untersuchung „mäßig“ durch ihre Störung beeinträchtigt. Nur knapp ein Drittel der Befragten ist „schwer beeinträchtigt“ und keine der Personen konnte als „extrem schwer beeinträchtigt“ eingestuft werden. Irritierend ist zunächst der extrem niedrige Wert für das Item "soziale Beeinträchtigung". Laut diesem Ergebnis gehen die Betroffenen trotz ihrer Erkrankung ihren sozialen Aktivitäten fast uneingeschränkt nach. Gerade die soziale Beeinträchtigung wird jedoch in den verschiedenen Berichten von Betroffenen als die eigentliche Belastung der Störung beschrieben (Neudecker, 1995). Eine denkbare Erklärung für diese Unstimmigkeit, könnte die unterschiedliche Auffassung des Begriffes "soziale Beeinträchtigung" sein. Im PITS wird der Begriff durch verschiedene Fragen zu sozialen oder beruflichen Aktivitäten klar eingegrenzt. Wird der Begriff weniger eng gefaßt, so könnten unter „sozialer Beeinträchtigung“ auch Diskussion 84 Gefühlszustände verstanden werden, wie z.B. Minderwertigkeitsgefühle gegenüber anderen, mangelndes Selbstvertrauen oder die ständige Angst vor Entdeckung. Durch den großen Aufwand, den die Trichotillomanie-Betroffenen betreiben, um ihren Haarverlust zu kaschieren, ist es ihnen möglich, sich "unentdeckt" in der Öffentlichkeit zu bewegen. Die soziale Beeinträchtigung von der die Betroffenen berichten besteht deshalb möglicherweise nicht in der Vermeidung von Aktivitäten, sondern in der aufwendigen Maskerade und den begleitenden Gedanken und Gefühlen der Betroffenen. So könnte auch der hohe Anteil an Personen, die im Diagnose-Check dem Kriterium E nicht zustimmen konnten, d. h. bei denen die Störung nicht in bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursacht, erklärt werden. Eine weiterer Interpretationsansatz für die geringe soziale Beeinträchtigung der untersuchten Trichotillomanie-Betroffenen könnte die selektive Stichprobe sein. Unter Umständen sind nur solche Betroffenen in der Lage, sich einer Selbsthilfe-Kontaktstelle anzuschließen, die nicht in extremer Weise durch ihre Störung sozial beeinträchtigt sind. Wahrscheinlich sind sehr schwer beeinträchtigte Personen zu diesem Schritt, aus der absoluten Anonymität herauszutreten, nicht in der Lage. Betrachtet man die hohen Werte für das Item "Widerstand", so ließe sich vermuten, daß nicht die soziale Beeinträchtigung, sondern der mangelnde Widerstand, der dem Drang zum Haareausreißen entgegengesetzt wird, zur eigentlichen Beeinträchtigung im Sinne des PITS und somit zum Leidensdruck führt. Das Gefühl des Kontrollverlustes könnte in bezug auf den Leidensdruck, den die Betroffenen durch ihre Erkrankung erfahren, eine größere Rolle spielen als die soziale Beeinträchtigung durch die Störung. Da den Betroffenen die Auswirkungen ihres Verhaltens auf ihre Umwelt offensichtlich und damit zugänglich sind, während innerpsychische Prozesse eher unbewußt bleiben, verwundert es nicht, daß die sozialen Beeinträchtigungen durch die Störung in den Berichten oftmals im Vordergrund stehen. Um Unklarheiten zu beseitigen und die Abstufungen innerhalb der Items deutlicher zu umreißen, ist es sinnvoll, eine solche Erfassung als semistrukturiertes Interview durchzuführen. Die Form des Selbstbeurteilungsfragebogens läßt zu viele Dinge ungeklärt, die sowohl für die Beantwortung der Fragen als auch für die Auswertung der Ergebnisse hilfreich wären. 5.7 SCL-90-R Die Auswertung des SCL-90-R erbrachte für die Skalen "Unsicherheit im Sozialkontakt" und "Depressivität" sowie die globalen Kennwerte "GSI" und "PSDI" von der Norm abweichende Ergebnisse. Die Skala "Unsicherheit im Sozialkontakt" bezieht sich auf Gefühle der persönlichen Unzulänglichkeit und Minderwertigkeit, vor allem im Vergleich mit anderen. Damit verbunden sind Selbstabwertung und Gefühle des Unwohlseins in interpersoneller Kommunikation. Die hohen Werte in dieser Skala bestätigen die im vorangegangenen Kapitel Diskussion 85 diskutierte Annahme, daß sich die "soziale Beeinträchtigung", von der die Betroffenen häufig berichten, in Gedanken und Gefühlen manifestiert, die sich in Selbstunsicherheit und Befangenheit anderen Menschen gegenüber äußern, und nicht ausschließlich die Vermeidung sozialer Aktivitäten beinhaltet. Laut den hohen Werten in der Skala "Depressivität" leiden die Trichotillomanie-Betroffenen unter einer Bandbreite von Symptomen der klinischen Depression, wie z.B. Energielosigkeit, Selbstvorwürfe über bestimmte Dinge, Einsamkeitsgefühle, Gefühl der Hoffnungslosigkeit oder das Gefühl, wertlos zu sein. Dieses Ergebnis deckt sich mit den Beobachtungen vorangegangener Studien (Christenson et al., 1992a; Christenson et al., 1995; Stein und Christenson, 1999; Swedo und Leonard, 1992; siehe Kap. 2.1.6 und Kap. 2.1.9). Ungeklärt ist allerdings, ob die depressiven Verstimmungen Resultat oder primäre Ursache für die Ausbildung des zwanghaften Mechanismus des Haareausreißens ist. Wenn man bedenkt, daß die Untersuchungsteilnehmer im Durchschnitt ein Alter von 14,6 Jahren bei Beginn der Störung hatten und zum Befragungszeitpunkt das durchschnittliche Alter 35,8 Jahre betrug, so scheint es nicht weiter verwunderlich, daß diese Personen, die über einen solch langen Zeitraum an einer Störung leiden, die den ganzen Alltag bestimmt, Gefühle der Hoffnungslosigkeit entwickeln und sich Selbstvorwürfe machen. Vor allem die durch die Angst vor Entdeckung bedingte soziale Unsicherheit und die damit verbundenen Minderwertigkeitsgefühlen, führen über die Jahre hinweg zu dem Gefühl, wertlos zu sein. Wie schon von Neudecker (1995) angenommen, könnte die Depression bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Trichotillomanie eine tragende Rolle spielen (siehe Kap. 2.1.6). In der Skala "Zwanghaftigkeit" liegen die Werte der Trichotillomanie-Betroffenen knapp unter dem Grenzwert. Dies steht nicht im Einklang mit den bisherigen Studien, in denen eine sehr stark ausgeprägte Zwanghaftigkeit der Trichotillomanie-Betroffenen beschrieben wird (Swedo und Leonard, 1992; Christenson et al., 1995; Neudecker, 1995; siehe Kap. 2.1.9). Im Vergleich zu einer Gruppe von "normal Gesunden" liegen die Mittelwerte für die Skala "Zwanghaftigkeit" sowie für alle anderen acht Skalen des SCL-90-R in der TrichotillomanieGruppe signifikant höher. Dies läßt darauf schließen, daß bei den TrichotillomanieBetroffenen eine generell höhere psychische Belastung vorliegt als bei gesunden Personen. Diese Annahme spiegelt sich auch im hohen globalen Kennwert GSI wider, der die grundsätzliche psychische Belastung der Person mißt. Auch dieses Ergebnis spricht nicht für eine Einordnung der Trichotillomanie in die Gruppe der Zwangsstörungen. Eher unterstützen die hohen Werte in der Skala "Depressivität" eine Einordnung in das von Hudson und Pope (1990) vorgeschlagene Modell der "AffectiveSpectrum-Disorders". Die hohen Übereinstimmungen der Skalenmittelwerte der Trichotillomanie-Betroffenen mit denen der Patientengruppe mit Abhängigkeitsstörungen sowie der Patientengruppe mit psychosomatischen Störungen geben Hinweise auf mögliche Parallelen dieser Störungen zur Trichotillomanie. Auch Neudecker (1995) fand in ihrer Studie Ähnlichkeiten der Trichotillomanie-Gruppe zur Patientengruppe mit psychosomatischen Störungen im SCL-90R. Diese Erkenntnisse könnten hilfreich bei der Optimierung von Behandlungsstrategien für Diskussion 86 die Trichotillomanie sein, indem Therapiekomponenten der beiden oben genannten Störungsgruppen in die Therapie der Trichotillomanie-Betroffenen integriert werden. Außerdem könnte der Vergleich dieser Erkrankungen einen Aufschluß über den Mechanismus, der zu diesen auffälligen Werten führt, bringen. Dazu sind jedoch weiterführende Studien notwendig. 5.8 Narzißmusinventar In insgesamt 14 der 18 Skalen des Narzißmusinventars unterscheiden sich die Trichotillomanie-Betroffenen signifikant von einer Gruppe gesunder Personen. In den hohen Werten der Skalen "Kleinheitsselbst" und "Negatives Körperselbst" sowie der geringen Ausprägung der Skala "Werte-Ideal" lassen sich Parallelen zu den hohen Werten der Skalen "Unsicherheit im Sozialkontakt" und "Depressivität" des SCL-90-R erkennen. Auch laut den Ergebnissen des Narzißmusinventars treten gehäuft Gefühle der Sinnlosigkeit und dem Verlust der Zukunftsperspektive auf. Der Wert der eigenen Person wird angezweifelt, der eigene Körper wird als häßlich und abstoßend erlebt und Angst vor persönlichem Unvermögen breitet sich aus. Die empfundene Hoffnungslosigkeit wird zusätzlich durch den niedrigen Wert in der Skala „Basales Hoffnungspotential“ unterstützt. Aus diesen Gefühlszuständen und Denkweisen ergeben sich möglicherweise die hohen Ausprägungen der Skalen "Ohnmächtiges Selbst", "Gier nach Lob und Bestätigung", "Narzißtische Wut" sowie "Soziale Isolation" und "Archaischer Rückzug": Das ständige Gefühl der Wertlosigkeit ruft den Wunsch nach Belobigung, also unmittelbarer narzißtischer Gratifikation, hervor. Bleibt diese Belobigung jedoch aus, kommen Gefühle der Sinnlosigkeit und des Verlustes der Zukunftsperspektive auf. Es entwickeln sich Wut- und Racheimpulse, um die Selbstwerteinbrüche auszugleichen. Eine Flucht in die soziale Isolation kann die Person ebenfalls vor weiteren Selbstwertverlusten schützen, die durch narzißtische Kränkungen hervorgerufen werden können. Die Unsicherheit in der interpersonellen Kommunikation sowie das ständige Gefühlschaos wecken die Sehnsucht nach unendlicher Ruhe, die sich in der hohen Ausprägung der Skala "Archaischer Rückzug" ausdrückt. Die nach oben abweichenden Ergebnisse der Skalen "Affekt-/ Impulskontrollverlust" und "Derealisation/ Depersonalisation" scheinen wie zugeschnitten in das Bild der Trichotillomanie zu passen und unterstreichen die bisherigen Befunde zu dieser Störung (Christenson & Mackenzie, 1999). Da die Trichotillomanie als "Störung der Impulskontrolle" klassifiziert wird, liegt die Vermutung nahe, in der Skala "Affekt-/ Impulskontrollverlust" hohe Werte zu erhalten. Diese Skala beinhaltet ein häufiges, sprunghaftes Wechseln von Vorstellungs- und Gedankeninhalten, die das Selbstsystem so labilisieren, daß destruktive Impulse durchbrechen können, die sich bei den Trichotillomanie-Betroffenen, die ihre Impulse und Affekte nicht angemessen kontrollieren können, durch das Haareausreißen äußern. Die Betroffenen leiden unter der ständigen Angst vor dem Kontrollverlust, da dieser den Destabilisierungsprozeß noch beschleunigt. Wie erwartet fanden sich in der Diskussion 87 Untersuchungsgruppe hohe Werte in der Skala "Affekt-/ Impulskontrollverlust“. Im Hinblick auf die Kontroverse um die Klassifikation der Trichotillomanie spricht dies für eine Einordnung der Trichotillomanie unter die Impulskontrollstörungen in den Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-IV. Die hohen Werte der Skala "Derealisation/ Depersonalisation" sind mit dem Ergebnis der Fokus-Variable des Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen und den Berichten von Betroffenen (Christenson und Mackenzie, 1994a) vereinbar, nach denen das Haareausreißen häufig in einer Art Trance-Zustand stattfindet oder die Person während des Haareausreißens zwischen bewußter und unbewußter Handlung hin und her schwankt. Laut dem Interpretationsansatz nach Deneke und Hilgenstock (1989) für diese Skala versucht die betreffende Person durch diese Abspaltung, Distanz zu den bedrohlichen, destruktiven Vorgängen im eigenen Selbst zu gewinnen. Da die destruktiven Impulse direkt auf den eigenen Körper bezogen sind, erklären sich die verstärkten Sorgen um die körperliche Gesundheit und Integrität, die sich durch die Skala "Hypochondrische Angstbindung" ausdrücken. Diese körperbezogene Angstbindung eröffnet dem Selbst Möglichkeiten zur Stabilisierung, da es nun nicht mehr in seiner Gesamtheit bedroht ist, sondern nur in Teilbereichen seines körperlichen Selbst. Außerdem kann der Körper so selbst Objektcharakter bekommen, der dazu benutzt werden kann, interpersonale Konflikte auf die Objektbeziehungen zum eigenen Körper zu verschieben oder einen tatsächlichen Objektverlust dadurch zu kompensieren, daß der eigene Körper zum Substitut wird. Die Zentrierung der Aufmerksamkeit auf körperliche Selbstrepräsentanzen kann schließlich auch dazu benutzt werden, mit bedrohlichen aggressiven Impulsen fertig zu werden, so daß "das Böse nicht nach außen, sondern in den Körper hineinprojiziert wird" (Deneke & Hilgenstock, 1989). Zieht man zu diesen Ergebnissen die der Skalen "Unsicherheit im Sozialkontakt" und "Depressivität" des SCL-90-R hinzu, so könnten, unter Berücksichtigung der Theorie der narzißtischen Regulation von Deneke und Hilgenstock (1989, siehe Kap. 2.4.5), folgende hypothetische Annahmen getroffen werden: Grundlage der narzißtischen Regulation sind die zentralen menschlichen Bedürfnisse: Das Streben nach Sicherheit, Geborgenheit und Wohlbefinden (Deneke & Hilgenstock, 1989). Diese Bedürfnisse werden durch das Bestehen positiver Objektbeziehungen befriedigt. Trichotillomanie-Betroffene fühlen sich minderwertig im Vergleich zu anderen Menschen, sie empfinden eine tiefe Selbstunsicherheit und befürchten, von anderen in ihrem persönlichen Unvermögen entblößt zu werden. Es herrscht eine latente oder manifeste Angst davor, in Objektbeziehungen enttäuscht und verletzt zu werden. Diese Gefühle steigern die Angst vor einem Kontrollverlust der Affekte, der sich negativ auf die bestehenden Objektbeziehungen auswirken und so die Befriedigung der zentralen Bedürfnisse gefährden könnte. Als Reaktion entsteht eine Verschiebung der aggressiven Impulse auf den eigenen Körper, so daß einer möglichen Abfuhr destruktiver Impulse nach außen vorgebeugt wird, um die Objektbeziehungen nicht zu belasten. Gleichzeitig könnte das destruktive Verhalten gegen die eigene Person eine Art Selbstbestrafung für die antizipierte Entgleisung sein, die eventuell eingetreten wäre, wenn die Spannungsabfuhr nicht auf dem Wege des Haareausreißens Diskussion 88 möglich gewesen wäre. Die Trichotillomanie erfüllt nach diesen Annahmen zwei Funktionen: die der Spannungssuche und die der Spannungsabfuhr. Nach den Termini der narzißtischen Regulationstheorie könnte man bei der Suche nach sensorisch-affektiver Stimulation von dem Unruhe-Prinzip sprechen. Das RuheGleichgewicht, das die sinnliche Befriedigung, das Erleben von Sicherheit und Selbstwertstabilität beinhaltet, wird bei den Trichotillomanie-Betroffenen durch die Unsicherheit im Sozialkontakt und dem mangelnden Selbstwertgefühl nur teilweise erreicht. Die Regulation des Selbstsystems ist somit gestört. Trotz dieses gestörten Gleichgewichts wird ein totaler Zusammenbruch des Selbstsystems durch Mechanismen wie dem "Narzißtischen Krankheitsgewinn" verhindert. Es handelt sich dabei um Schutzmaßnahmen, die der Aufrechterhaltung des Selbstwertes dienen. Die Betroffenen retten sich in Phantasien, "eigentlich" leistungsfähig, tatkräftig und heil zu sein, es sei lediglich der Körper, der versage. So kann die Person sich von ihrem Körper wie von einem Objekt distanzieren, ähnlich wie bei der weiter oben beschriebenen "Hypochondrischen Angstbindung". Diese theoretischen Erkenntnisse könnten bei der Therapieplanung von großem Nutzen sein, da sich die Perspektive der Betrachtungsweise in bezug auf die Minderwertigkeitsgefühle von Trichotillomanie-Betroffenen dahingehend verschiebt, daß es sich dabei nicht lediglich um Begleiterscheinungen der Störung handelt, sondern diese eine entscheidende Rolle bei der Ausbildung und Aufrechterhaltung der Störung spielen. Zentrale Komponente der Therapie sollte ein Selbstsicherheitstraining sein, bei dem die betreffende Person lernt, ihre Gefühle nach außen zu tragen und sie die Erfahrung machen kann, daß dies, sowie das Ausleben von Impulsen, nicht unweigerlich zu einem Objektverlust führen muß. So könnte zu einer Stabilisierung des Selbstsystems beigetragen werden, das im Fokus der Behandlung stehen sollte. Der Vergleich der Trichotillomanie-Gruppe mit einer Reihe anderer Diagnose-Gruppen erbrachte für die oben diskutierten Skalen eine hohe Anzahl an Übereinstimmungen. Das läßt darauf schließen, daß diese Skalen generell auffällig bei psychisch Erkrankten sind. Dieser Schluß schmälert die oben diskutierten Ergebnisse jedoch keineswegs, sondern unterstützt die Theorie von Deneke und Hilgenstock (1989), nach der ein instabiles Selbstsystem zu "Grenzzuständen psychischer Organisation" führt, die in Form von psychischen Störungen zum Ausdruck kommen. 5.9 Differentielle Affektskala Auffällig im Vergleich der Ergebnisse der Trichotillomanie-Gruppe mit der gesunden Kontrollgruppe sind die durchgängig höheren Werte im Bereich der negativen Affekte und die niedrigeren Werte im Bereich der positiven Affekte in der Gruppe der TrichotillomanieBetroffenen, und dies sowohl vor dem Haarausreißen als auch danach. Demnach sind positive Affekte bei Trichotillomanie-Betroffenen signifikant schwächer und negative Affekte signifikant stärker ausgeprägt als bei gesunden Personen. Da die Betroffenen nur ein geringes Selbstwertgefühl besitzen und sich für minderwertig im Vergleich zu anderen halten, ist die Diskussion 89 geringe Ausprägung der positiven Affekte nicht weiter verwunderlich. Auch die stark ausgeprägten negativen Affekte, die auf eine Abwertung der eigenen Person abzielen, können als Folge der Minderwertigkeitsgefühle gedeutet werden. Die Untersuchung der Veränderung im Affekterleben durch die Handlung des Haareausreißens ergab in den DAS-Skalen eine zusätzliche Verstärkung der schon vorher intensiv empfundenen negativen Affekte Ekel, Verachtung, Scham und Schuld sowie eine Abnahme der auch vor dem Ausreißen kaum empfundenen positiven Gefühle Interesse und Freude. Dieses Ergebnis steht in Einklang mit den bisherigen Berichten zu der Gefühlslage der Betroffenen nach dem Haareausreißen (Neudecker, 1995). Die Person verachtet sich selbst für das unkontrollierte Verhalten und fühlt sich deshalb schuldig. Gleichzeitig ekelt sie sich vor dem eigenen Körper und schämt sich dafür vor anderen Menschen. Diese Folgen des Haareausreißens im affektiven Erleben ordnete Neudecker (1995) in ihrem Modell unter den negativen Konsequenzen der Trichotillomanie ein (siehe Kap. 2.4.1.1). Diese negativen Konsequenzen bestätigen die Person erneut in ihren Gedanken und Gefühlen der Selbstwertlosigkeit und schließen so den Kreis, der zur Aufrechterhaltung der Handlung des Haareausreißens als Mechanismus der Spannungsabfuhr führt. Bei der Auswertung der DAS-Zusatzitems wird eine Abnahme sowohl positiver als auch negativer Affekte deutlich. Zudem ist auffällig, daß auch bei gegensätzlichen Gefühlen (aufgeregt - gelangweilt) eine Abnahme beiderseits zu beobachten ist. Daraus läßt sich schließen, daß ein intensiver Gefühlszustand, gleich welcher Art, durch die Handlung des Haareausreißens abgeschwächt wird. Dies unterstreicht die hypothetischen Annahmen aus Kap. 5.8, laut denen die Trichotillomanie die Funktion der Spannungsabfuhr erfüllt, da sie nicht nach außen abfließen kann. Es deutet darauf hin, daß ein weniger starkes Erleben eines Gefühlszustands die Verhaltensweise des Haareausreißens verstärkt, da sich die betreffende Person nun wieder in einem spannungsfreien Zustand befindet, in dem keine Gefahr für die Objektbeziehungen und somit für die Befriedigung der zentralen Bedürfnisse besteht. 5.10 Auffälligkeiten der Untergruppen des DiagnoseChecks Eine Suche nach Subgruppen innerhalb der Trichotillomanie-Population anhand der Auslösekomponentenliste führte zu keinem Erfolg. Da sich jedoch mittels einer Clusteranalyse des Diagnose-Checks zwei Subgruppen (A und B) ergaben, wurden diese zur Untersuchung der Fragestellungen hinsichtlich ihrer Unterschiede in der Zwanghaftigkeit, der narzißtischen Regulation und psychopathologischer Syndrome herangezogen. Die zentrale Fragestellung bezog sich auf die Hypothese, daß es Subgruppen innerhalb der Trichotillomanie-Population gibt, die sich in ihrer Beziehung zur Zwangsstörung unterscheiden. Mittelwertsvergleiche für die einzelnen HZI-K-Skalen ergaben jedoch keinen Diskussion 90 signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen A und B. Da die Vorgehensweise bei der Operationalisierung der Fragestellung kritisch zu betrachten ist, kann daraus nicht der eindeutige Schluß gezogen werden, daß die Hypothese widerlegt wurde. Zum einen stellt der HZI-K, wie schon in Kap. 3.1.3 ausgeführt wurde, ein ungeeignetes Instrument zur Erfassung der Zwanghaftigkeit dar. Zum anderen ist die Methode der Gruppenbildung anhand der Diagnose-Kriterien durch mögliche Unklarheiten der Begrifflichkeiten fehlerbehaftet (siehe Kap. 5.6). Auch hinsichtlich psychopathologischer Syndrome, gemessen durch den SCL-90-R, konnten keine Unterschiede in den Mittelwerten der beiden Gruppen A und B gefunden werden. Ein Vergleich der Mittelwerte in den Skalen des Narzißmusinventars für die beiden Gruppen A und B erbrachte in der Skala "Werte-Ideal" einen signifikanten Unterschied. Demnach setzten die Personen der Gruppe B ihre eigenen Wertmaßstäbe höher an als die Betroffenen der Gruppe A. In keiner der beiden Gruppen läßt sich jedoch von einem Stolz auf die eigenen Wertmaßstäbe sprechen, da die Werte dieser Skala in beiden Gruppen signifikant niedriger liegen als in der gesunden Kontrollgruppe. Beiden Gruppen mangelt es an einer Betonung des eigenen Wertsystems, die es dem gekränkten oder verletzten Selbst ermöglichen könnte, aggressive Impulse in versteckter oder offener Form (z.B. als moralische Schuldvorwürfe) abzuführen. Dies unterstützt die vorangegangenen Annahmen zur Psychodynamik der Trichotillomanie (Kap. 5.8). Um weitere Aufschlüsse über die Zusammensetzung der beiden Untergruppen zu bekommen, wurden diese zusätzlich auf Unterschiede in der Anzahl an Auslösekomponenten sowie dem Schweregrad untersucht. Bei der Gruppe B führen signifikant mehr Auslösesituationen zum Haareausreißen als dies bei der Gruppe A der Fall ist. Die Gruppen unterscheiden sich ebenfalls in der Ausprägung des Schweregrades gemessen durch den PITS. Die Gruppe B wurde signifikant häufiger der Kategorie "schwer erkrankt" zugeordnet. Wie schon in Kap. 5.3.1 angenommen wurde, weisen diese Ergebnisse darauf hin, daß die beiden Gruppen eine Aufteilung der untersuchten Stichprobe in wenig stark und sehr stark erkrankte Personen darstellen. Dieses Ergebnis, betrachtet im Zusammenhang mit den bisher diskutierten Ergebnissen sowie der geringen Anzahl an Personen, bei denen die gesamten Diagnose-Kriterien nach DSM-IV erfüllt sind, spricht für eine Systematik psychischer Störungen auf dimensionaler Basis. Die dimensionale Systematik scheint den realen Verhältnissen eher angemessen zu sein als eine klassifikatorische: Je stärker der Schweregrad der Störung, desto mehr DSM-IV-Kriterien werden erfüllt. In den Werten der Skalen des HZI-K, des SCL-90-R und des Narzißmusinventars unterscheiden sich die schwer und die weniger schwer Erkrankten, definiert durch die Cluster des Diagnose-Checks, jedoch nicht voneinander. Mit der kategorialen Klassifikation wird einem Teil der Betroffenen offiziell zugestanden, unter einer Erkrankung zu leiden, während der andere Teil laut Klassifikationssystem nicht erkrankt ist, Diskussion 91 obwohl er nicht weniger auffällig im pathologischen Bereich, der narzißtischen Regulation sowie der Zwanghaftigkeit ist, als die Gruppe mit der Diagnose "Trichotillomanie". Unabhängig von der Frage, ob eine dimensionale oder kategoriale Systematik der Trichotillomanie am ehesten den Gegebenheiten entspricht, scheinen die Diagnose-Kriterien des DSM-IV, wie schon von anderen Autoren kritisiert wurde (Christenson et al., 1991; siehe Kap. 2.1.2), zu streng gefaßt zu sein. 5.11 Zusammenhang von Schweregrad und anderen Testverfahren Für eine differenziertere Betrachtung der Auswirkungen des Schweregrades wurden die drei durch den PITS gefundenen Schweregradgruppen hinsichtlich ihrer Unterschiede in den verschiedenen Testverfahren dieser Studie untersucht. Im Bereich der Zwanghaftigkeit scheinen sich die Betroffenen trotz ihres unterschiedlichen Schweregrades nicht voneinander zu unterscheiden. In den Skalen "ohnmächtiges Selbst" sowie "Soziale Isolierung" des Narzißmusinventars sind die leichter Erkrankten signifikant weniger beeinträchtigt als die stärker Erkrankten. Das läßt darauf schließen, daß es sich bei den Ausprägungen dieser Skalen um eine Folge der Trichotillomanie handelt, die sich mit anwachsendem Schweregrad verstärken. Dies unterstützt die theoretischen Annahmen aus Kap. 5.8, nach denen als Folge des ständigen Gefühls der Wertlosigkeit Gefühle der Sinnlosigkeit und dem Verlust der Zukunftsperspektive aufkommen. Eine Flucht in die soziale Isolation bietet der Person Schutz vor weiteren Selbstwertverlusten, die durch narzißtische Kränkungen hervorgerufen werden. Die Untersuchung des Zusammenhangs der Schweregradausprägung mit den Ergebnissen des SCL-90-R erbrachte das überraschende Ergebnis, daß die leicht Erkrankten stärker im Bereich der "Somatisierung" und der "Phobischen Angst" beeinträchtigt sind als die stärker Erkrankten. Möglicherweise stellt die Trichotillomanie eine Ablenkung von diesen körperlichen Beschwerden und phobischen Ängsten dar. Eventuell handelt es sich auch um eine Art Symptomverschiebung. Betrachtet man die unterschiedlichen Werte der Schweregradgruppen in der Skala "Depressivität", so läßt sich der Wert der leicht Erkrankten durch die extrem hohe Streuung erklären. In dieser Gruppe lassen sich sowohl sehr hohe als auch sehr niedrige Werte feststellen, die sich aufgrund der geringen Größe dieser Gruppe nicht herausmitteln. Daher können keine Aussagen darüber gemacht werden, ob die Depressivität mit einer Steigerung des Schweregrades der Trichotillomanie zunimmt, oder schon von Beginn der Krankheit an stark vorhanden war. Insgesamt gesehen scheint die untersuchte Gruppe der Trichotillomanie-Betroffenen auf einem Kontinuum mit den Polen "leicht gestört" und "stark gestört" angesiedelt zu sein, bei dem mit zunehmendem Schweregrad die Anzahl der Auslösekomponenten, die soziale Isolierung und Gefühle der Sinnlosigkeit verbunden, mit dem Verlust der Zukunftsperspektive, zunimmt. Diskussion 92 5.12 Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen Die Ergebnisse des TBB könnten in folgendem hypothetischen Bedingungsmodell der Trichotillomanie zusammengefaßt werden: Laut dem hier angenommenen Modell führen interne Reize und externe Reize in Verbindung mit positiven Hilfsreizen zu der Reaktion des Haareausreißens, auf die verschiedene positive und negative Konsequenzen folgen, die ihrerseits zu einer Beendigung oder der Fortführung der Handlung zum derzeitigen oder zu einem späteren Zeitpunkt führen. Bei den internen und externen Reizen, die das Verhalten auslösen, handelt es sich nach diesem Modell um Stimuli, die durch klassische Konditionierung Auslöser für das Verhalten werden. Die internen Stimuli (affektive Zustände, Empfindungen, Gedanken), die das Verhalten auslösen, wirken aufeinander ein, da das Auftreten des einen Stimulus das Auftreten des anderen hervorrufen oder verstärken kann. Der Anblick eines andersartigen Haares führt z.B. zu dem Gedanken "Die blonden Haare müssen weg!", welcher als Folge negative Affekte hervorruft, da die Person sich mit diesem andersartigen Haar unwohl fühlt. Diese internen Stimuli führen zu dem Aufsuchen geeigneter externer Stimuli, wie ein bestimmter Ort oder ein bestimmter Gegenstand, der für das Haareausreißen notwendig ist. Externe Stimuli können ihrerseits auch als Auslöser fungieren, da die Konfrontation mit diesen Reizen zu der Stimulation interner Reize führt. Durch dieses Zusammenspiel externer und interner konditionierter Reize in Verbindung mit positiven Hilfsreizen, die als diskriminative Stimuli dienen, wird die Reaktion des Haareausreißens ausgelöst. Diese positiven Hilfsreize können durch operantes Konditionieren selbst zu einem Auslöser für das Symptomverhalten werden. Das Reaktion besteht aus einem Ritual, das sich in die Komponenten "Vorbereitung", "Haareausreißen" und "Handlung nach dem Ausreißen" zerlegen läßt. Wird diese Handlungskette an irgendeiner Stelle unterbrochen, z.B. extern durch die Anwesenheit anderer oder intern durch Gedanken wie z.B. "Hör auf damit!" und wird dadurch das Ziel der Handlung nicht erreicht (z.B. Symmetrie, das Entfernen andersartiger Haare, Entspannung), so führt diese negative Konsequenz wieder zu jenen internen Stimuli, die als Auslöser für das Verhalten dienen: Negative Affekte und Gedanken um die Haare. Wird das Ritual des Haareausreißens vollständig zu Ende geführt, so hat dies verschiedene positive und negative Konsequenzen. Die negativen Konsequenzen hemmen das Verhalten und führen bei ihrem Überwiegen zu der Beendigung der Sequenz des Haareausreißens. Die positiven Konsequenzen, die sich verstärkend auf das Verhalten auswirken, lassen sich unterteilen in Konsequenzen, die zu der sofortigen Fortsetzung der Sequenz führen, und solchen, welche die Wahrscheinlichkeit erhöhen, daß das Verhalten zu einem späteren Zeitpunkt erneut gezeigt wird, die Sequenz zu diesem Zeitpunkt jedoch beenden. Übersteigen die negativen die positiven Konsequenzen, die zu der Fortführung des Verhaltens führen, in ihrer Intensität, so hemmen diese das Fortsetzen der Handlung und die Sequenz wird beendet. Auch die Wiederholung der Handlung zu einem späteren Zeitpunkt unterliegt der Hemmung der negativen Konsequenzen, so daß die Zeitspanne bis zur nächsten Episode des Haareausreißens mit dem Verhältnis der positiven und negativen Konsequenzen variiert. Diskussion 93 Abb. 18: Verhaltenstheoretisches Bedingungsmodell Konditionierter Reiz Orte (Schlafzimmer, Badezimmer) Empfindungen (visuell, taktil) Werkzeuge (Pinzette, Spiegel) Pos. Hilfsreize können selbst zu Auslösern werden - Affektive Zustände (Streß, Ärger) Aufsuchen Konfrontation wirken aufeinander Gedanken ("Die blonden Haare müssen weg!") Positive Hilfsreize External: Internal: Abwesenheit Drang/ Impuls Körperhaltung anderer Reaktion - - Vorbereitung: Spielen mit dem Haar Prüfen der Struktur des Haares Aussuchen des Haares Handlung nach dem Ausreißen: zerkauen des Haares sammeln der Haare über die Lippen streichen Ausreißen der Haare Unterbrechung (extern/ intern) Hemmt das Verhalten Konsequenzen - Fortsetzen des Verhaltens C + C Wiederholung zu einem späteren Zeitpunkt - C :Nichterreichen des Ziels + C C - ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Hemmend, Röttungen, Schwellungen, Schmerz langfristig Sichtbarer Haarverlust Verstecken vor der Umwelt und Angst vor Entdeckung Schamgefühle Negative Gefühle und Sorgen um die Zukunft ¾ ¾ ¾ Angenehmes Gefühl Ablenkung von Gefühlen Beschäftigung mit dem ausgerissenen Haar ¾ ¾ ¾ Entspannung und Befriedigung Erreichen eines Ziels Verstärkend, kurzfristig Befreiung von Jucken und Brennen : führt zu : daraus folgt : In Verbindung mit Beendigung der Sequenz Diskussion 94 Die detaillierte Erfassung der einzelnen Komponenten, die mit dem Haareausreißen verbunden sind, macht die breite Variation in jedem Funktionsbereich (Situation, Reaktion, Konsequenzen) innerhalb der untersuchten Trichotillomanie-Gruppe deutlich. So konnten als Situationen, die bei Trichotillomanie-Betroffenen zum Haareausreißen führen, die übergeordneten Begriffen wie Orte, Werkzeuge, affektive Zustände, Empfindungen und Gedanken, benutzt werden. Geht man jedoch noch eine Ebene tiefer, so stellt sich heraus, daß dies nur Überbegriffe für eine große Variation individueller Bedingungen darstellen, die sich bei jeder der befragten Personen unterschiedlich gestalten. Aufgrund der Beschreibungen der Untersuchungsteilnehmer wird deutlich, daß eine Vielfalt von Verzahnungen innerhalb dieser Bedingungen besteht, die in bisherigen Studien nur begrenzt wiedergegeben wurde. Verhaltentheoretische Bedingungsmodelle bisheriger Studien beschränken sich auf ein bloßes Aufzählen der Stimuli, die zum Haareausreißen führen, sowie der Reaktionen und Konsequenzen dieses Verhaltens (Neudecker, 1995; siehe Kap. 2.4). Die Wirkungen der Komponenten der einzelnen Funktionsbereiche des Verhaltens aufeinander wurden dabei bisher außer Acht gelassen. Das vorliegende Modell versucht, diese Verzahnungen innerhalb der einzelnen Bereiche zu berücksichtigen und die jeweiligen Komponenten mit Hilfe der lerntheoretischen Modelle der klassischen und operanten Konditionierung zu erklären. Auf diesem Wege kann deutlich gemacht werden, wie das Verhalten aufrechterhalten wird und eine Art Kreislauf der Trichotillomanie entsteht. Unter Berücksichtigung der in Kap. 5.8 diskutierten Ergebnisse des Narzißmusinventars ließe sich noch eine Ergänzung des Modells vornehmen: Dort wurde angenommen, daß die Reaktion eine Verschiebung der aggressiven Impulse auf den eigenen Körper darstellen und damit einer möglichen Abfuhr destruktiver Impulse nach außen vorgebeugt werden könnte, um die Objektbeziehungen nicht zu belasten und so die Befriedigung der zentralen Bedürfnisse nicht zu gefährden. Die Tatsache, dass der antizipierte Verlust der Objektbeziehungen aufgrund des Symptomverhaltens nicht eintritt, kann als negative Verstärkung betrachtet werden. Dieses Modell zeigt eine Reihe von Faktoren auf, die bei einer vollständigen funktionalen Analyse der Trichotillomanie berücksichtigt werden sollten. Wird die Trichotillomanie als komplexes System verstanden, so trägt dies zu einem besseren Verständnis der Krankheit bei und bietet viel mehr Möglichkeiten für eine differenzierte Therapieplanung, als dies bei einer limitierten Sichtweise der Trichotillomanie, als einfache Abfolge von Stimulus-ReaktionKonsequenz, der Fall wäre. Dennoch weist dieses umfangreiche und detaillierte Modell noch einige Mängel auf. So kann durch dieses Modell z. B. nicht erklärt werden, wie es ursprünglich zu dem Beginn der Störung kam. Möglicherweise läßt sich dies mit den theoretischen Überlegungen zu den Ergebnissen des Narzißmusinventars erklären. Demnach könnte ein tatsächlicher oder antizipierter Objektverlust eine entscheidende Rolle bei der Ausbildung der Störung spielen. Diese Hypothese wurde schon von verschiedenen Autoren aufgestellt (Christenson und Mansueto, 1999; siehe Kap. 2.1.4), konnte jedoch mangels der Erinnerung der Betroffenen an den Beginn der Störung bisher nicht belegt werden. Dies würde jedoch nicht erklären, warum Diskussion 95 Personen, die an der Angst vor einem Objektverlust leiden, in manchen Fällen z. B. eine Zwangsstörung und in anderen Fällen die Trichotillomanie ausbilden. Desweiteren unterscheidet das Modell nicht zwischen fokussierter und unfokussierter Handlung. Bisher bleibt unklar, wie es zu den verschiedenen Bewußtseinszuständen kommt, in denen die Haare ausgerissen werden. Da eine klare Einteilung in Betroffene, die sich bewußt die Haare ausreißen, und solche, die während der Handlung geistig abwesend sind, nicht möglich war, konnte kein Faktor ausfindig gemacht werden, der eine Integration der verschiedenen Bewußtseinszustände in die Systematik der Trichotillomanie ermöglicht hätte. Trotz dieser Mängel stellt dieses Modell eine Reihe von Informationen zum besseren Verständnis der Trichotillomanie und eine Quelle für mögliche Hypothesen und weiterführende Studien dar. Diskussion 96 5.13 Kritik und Ausblick Zur empirischen Erhebung dieser Studie ist kritisch anzumerken, daß es sich bei der Stichprobe um eine selektierte Auswahl von Personen handelt, die nicht unbedingt einen Querschnitt aller Trichotillomanie-Betroffenen darstellt. Im Hinblick darauf kann nur in bezug auf die große Anzahl der Untersuchungsteilnehmer von einer repräsentativen Stichprobe gesprochen werden. Der Versuch einer Diagnosestellung der Untersuchungsteilnehmer mit Hilfe der DSM-IV Kriterien in Frageform, hat sich als nicht sehr sinnvoll herausgestellt. Schwierigkeiten in der begrifflichen Klärung könnten möglicherweise zu einer Verfälschung der Ergebnisse geführt haben. Für weitere Studien, in denen die Betroffenen auf eine Diagnose nach DSM-IV untersucht werden sollen, wäre daher ein Interview, in denen die einzelnen Kriterien genauer erfragt werden können, angebrachter. Falls dies wie in dieser Studie durch die Art der Datenerhebung nicht möglich ist, sollten auf jeden Fall Beispiele für das Kriterium E genannt werden. Ein weiterer Mangel bestand in der geringen Reliabilität des HZI-K. Für die Untersuchung der Zwanghaftigkeit scheint dieses Testverfahren demnach ungeeignet. Da zur Zeit jedoch keine Alternative zum HZI-K besteht, mußte der Fragebogen in dieser Untersuchung gezwungenermaßen verwendet werden. Für die Zukunft wäre die Entwicklung eines reliableren Verfahrens, das zur Untersuchung der Zwanghaftigkeit geeigneter ist, wünschenswert. Desweiteren war die in dieser Studie gewählte Form der Befragung des Bewußtseinszustandes während des Haareausreißens nicht besonders hilfreich, da sich durch Mehrfachnennungen der Betroffenen kein klares Bild für die Fokus-Variable abzeichnen konnte. Hätten die Betroffenen sich jedoch für eine Variante entscheiden müssen, so wäre nicht die Wechselhaftigkeit des Bewußtseinszustandes innerhalb verschiedener Episoden des Haareausreißens deutlich geworden. Bezüglich einer Einbindung der Fokus-Variable in das verhaltenstheoretische Bedingungsmodell wäre es von Interesse, weitere Untersuchungen zum Bewußtseinszustand der Betroffenen vor und während des Haareausreißens durchzuführen, um evtl. eine Verbindung zu den bereits bekannten Komponenten des Modells herzustellen. Die Verwendung der Auslösekomponentenliste zur Identifizierung von Subgruppen innerhalb der Trichotillomanie-Gruppe erbrachte kein Ergebnis. Möglicherweise wäre eine Operationalisierung der Fragestellung über Unterschiede in der Symptomatik oder beispielsweise des Fokussierens der Handlung erfolgreicher. Interessant wäre es, die durch den SCL-90-R gefundenen Ähnlichkeiten zwischen der Gruppe der Trichotillomanie-Betroffenen und der Gruppe der Abhängigkeits-Patienten sowie der Gruppe psychosomatisch erkrankter Patienten weiter zu untersuchen, um daraus evtl. Rückschlüsse auf die Therapiemaßnahmen ziehen zu können. Die durch die Anwendung des Narzißmusinventars gewonnenen Erkenntnisse sollten in jedem Fall weiterverfolgt und für die Entwicklung therapeutischer Maßnahmen für die Behandlung der Trichotillomanie genutzt werden. Zusammenfassung 97 Kapitel 6 Zusammenfassung Diese Studie hatte zum Ziel, Subgruppen innerhalb der Gruppe von TrichotillomanieBetroffenen zu identifizieren, und deren Beziehung zur Zwangsstörung zu untersuchen. Desweiteren sollte ein Gesamtbild der narzißtischen Regulation erstellt und Auffälligkeiten hinsichtlich psychopathologischer Syndrome sowie die Rolle des Schweregrades der Erkrankung untersucht werden. Zusätzlich sollte aus der detaillierten Erfassung der Symptomatik des Haareausreißens ein verhaltenstheoretisches Bedingungsmodell erstellt werden. Eine Einteilung der insgesamt 94 Untersuchungsteilnehmer in Subgruppen anhand einer Auslösekomponentenliste führte zu keinem Erfolg. Eine Clusteranalyse des Diagnose-Checks, bei dem die einzelnen Kriterien nach DSM-IV abgefragt wurden, teilte die Stichprobe jedoch in zwei Gruppen, die eine Aufteilung in leicht und schwer erkrankte Personen zu sein schien. Diese Gruppen unterschieden sich nicht in ihrer Beziehung zur Zwangsstörung hinsichlich der narzißtischen Regulation oder psychopathologischer Syndrome. Bemerkenswert sind die Ergebnisse bezüglich der narzißtischen Regulation, deren Ausprägungen bisher noch nicht bei Trichotillomanie-Betroffenen untersucht wurden. Die Werte der Skalen weisen auf ein instabiles Selbstsystem hin, das sowohl bei der Entstehung als auch bei der Aufrechterhaltung der Trichotillomanie eine entscheidende Rolle spielen könnte. Generell scheinen die Trichotillomanie-Betroffenen unter einer grundsätzlich höheren psychischen Belastung zu leiden als gesunde Personen. Hinsichtlich psychopathologischer Syndrome weisen sie Ähnlichkeiten mit den Gruppen der Abhängigkeits-Patienten sowie psychosomatisch Erkrankten auf. Unterschiede der verschiedenen Schweregradgruppen in den Testverfahren geben Aufschluß darüber, welche Faktoren eine ursächliche Funktion bei der Ausbildung der Störung spielen Zusammenfassung 98 und welche Faktoren eher Begleiterscheinungen eines zunehmenden Schweregrades der Erkrankung darstellen könnten. Insgesamt gesehen sprechen die Ergebnisse dieser Studie in bezug auf die Klassifikationskontroverse eher für die bestehende Einordnung der Trichotillomanie unter die „Störungen der Impulskontrolle“ als für die Klassifikation unter der „Zwangsstörung“. Das in dieser Studie erstellte verhaltenstheoretische Bedingungsmodell bietet einen detaillierten Überblick über Zusammenhänge innerhalb der verschiedenen Funktionsbereiche des komplexen Systems der Trichotillomanie. Es bietet somit einen Leitfaden für eine umfangreiche Verhaltensanalyse sowie Möglichkeiten für eine differenzierte Therapieplanung und stellt eine Quelle für mögliche Hypothesen und weiterführende Studien dar. Literaturverzeichnis 99 Literaturverzeichnis (1) Andersen, H. C. (1979). Sämtliche Märchen. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft. (2) Altman, K., Haavik, S., Cook, W. (1978). Punishment of self-injurious behavior in natural settings using contingent aromatic ammonia. Behavior Research and Therapy, 16, 85-96. 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Bern-Göttingen-Toronto-Seattle: Verlag Hans Huber. Anhang Anhang 106 Anhang A 107 Anhang A Fragebogen zur Person 1. Geschlecht: männlich:____ weiblich:____ 2. Alter:____ 3. Familienstand: ledig:____ verheiratet:____ getrennt:____ verwitwet:___ 4. Anzahl der Kinder:____ 5. Schulausbildung:__________________________ 6. Beruf:___________________________________ 7. Ich lebe momentan in einer Partnerschaft: Ja:____ Nein:____ Trichotillomanie-Diagnose-Check trifft zu 1. Sie reißen sich wiederholt eigenes Haar aus, was zu einem deutlichen Haarausfall führt. 2. Sie empfinden ein deutliches Spannungsgefühl unmittelbar vor dem Haareausreißen 3. Sie empfinden ein Spannungsgefühl bei dem Versuch, der Handlung zu widerstehen. 4. Sie empfinden Vergnügen, Befriedigung oder Entspannung während des Haareausreißens. 5. Die Haare fallen von alleine aus. 6. Der Haarausfall geht nicht mit Entzündungen der Kopfhaut einher. 7. Das Haareausreißen verursacht in bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung im sozialen, beruflichen oder anderem Bereich. trifft nicht zu Anhang A 108 Auswertung des Trichotillomanie-Diagnose-Check: Die Items werden wie folgt den fünf DSM-IV-Kriterien zugeordnet: Kriterium A: Frage 1 entspricht Kriterium A ("trifft zu"=1; "trifft nicht zu"=0). Kriterium B: Frage 2 und 3 entsprechen zusammengenommen dem Kriterium B. Wird eine der beiden oder werden beide Fragen mit "trifft zu" beantwortet, so trifft das Kriterium B zu (= 1 Punkt). Werden beide mit "trifft nicht zu" beantwortet, so trifft das Kriterium B nicht zu (= 0 Punkte). Kriterium C: Frage 4 entspricht Kriterium C ("trifft zu"=1; "trifft nicht zu"=0). Kriterium D: Wird Frage 5 mit "trifft nicht zu" und Frage 6 mit "trifft zu" beantwortet, so trifft das Kriterium D zu (1 Punkt). In einer anderen Kombination trifft das Kriterium D nicht zu (0 Punkte). Kriterium E. Frage 7 entspricht Kriterium E ("trifft zu"=1; "trifft nicht zu"=0) Anhang B 109 Anhang B Auslösekomponentenliste Im Folgenden sind einige Situationen aufgelistet, die als Auslöser für das Ausreißen von Haaren dienen können. Bitte kreuzen Sie diejenigen Situationen in der dahinter stehenden Klammer an, die Ihrer Meinung nach als Auslöser für Ihr Haareausreißen dienen. trifft zu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Mit Menschen diskutieren Innerlich aufgedreht sein Sich die Haare kämmen Eine Entscheidung treffen Sich in einer Konkurrenzsituation fühlen Ärgerlich sein In einen Spiegel schauen Sich deprimiert fühlen Sich irren Fernsehen Sich entspannt fühlen Schlafmangel Termindruck Am Schreibtisch sitzen und lernen Öffentliches Sprechen vor einer Gruppe Vergnügt sein Haare sehen Kontakt mit der Mutter Anblick von Büchern Sich niedergeschlagen fühlen Gebrauchsanleitungen lesen Müde sein Alkohol trinken Abends im Bett liegen Spazieren gehen Im Urlaub sein Toilettengang Wütend sein Lesen Schulaufgaben machen ( ( ( ( ) ) ) ) trifft nicht zu ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) trifft zu 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. Musik hören Mit der Hand schreiben Erschreckt sein Freizeit Alleine sein Unentschlossenheit Ruhige Abende Zum Arzt gehen Zu spät kommen Arbeiten im Haushalt Sich unbeachtet fühlen Spannenden Film sehen Kopfschmerzen Frühstück essen Sich attraktiv fühlen Fröhlich sein Entmutigt sein Badewanne Vorbereitung zum zu Bett gehen Zornig sein Abwaschen Aus dem Fenster sehen Fremde Menschen Sich fürchten Sport treiben Zärtlichkeiten Kontakt zum Vater Schlechtes Wetter Staubsaugen Gedankenverloren sein Sich ängstlich fühlen Sich schämen Liebeskummer haben Dunkelheit Sich schuldig fühlen Küche ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) trifft nicht zu ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) Anhang B 110 trifft zu 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. Langeweile Beim Duschen Streit Sich eingeengt fühlen Traurigen Film sehen Sonnen Schlafzimmer Sich nicht ernst genommen fühlen 75. Diskobesuch 76. Bauchschmerzen 77. Sich ungeliebt fühlen 78. Neue Leute kennenlernen 79. Anziehen 80. Die eigenen Kinder 81. Entscheidungsdruck 82. Betrachten der Hände 83. Staubwischen 84. Erotischen Film sehen 85. Badezimmer 86. Sich unattraktiv fühlen 87. Enttäuscht sein 88. Lügen 89. Blumen gießen 90. Brutalen Film sehen 91. Keller 92. Kneipenbesuch 93. Freunde/Bekannte treffen 94. Handarbeiten ausführen (z.B. nähen) 95. Sich unterdrückt fühlen 96. Schönes Wetter 97. Betrachten der Fingernägel 98. Zurechtgewiesen werden 99. Gespräch mit Ehepartner 100. Wohnzimmer 101. Ansprüchen anderer nicht gerecht werden 102. Rauchen 103. Abends ausgehen 104. Anderer Meinung sein ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) trifft nicht zu ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) 105. Sich übergewichtig fühlen 106. Glücklich sein 107. Friseurgang 108. Urlaubsvorbereitung 109. Sich erschöpft fühlen 110. Haarewaschen 111. Essen 112. Angespannt sein 113. Kochen 114. Musizieren 115. Sich auf etwas konzentrieren 116. Sich freuen 117. Lustigen Film sehen 118. Traurig sein 119. Morgens aufwachen 120. Lebensmittel einkaufen 121. Frustriert sein 122. Kleidung einkaufen 123. Essen gehen 124. Arbeitsplatz 125. Schmerzen empfinden 126. Sich häßlich fühlen 127. In der Badewanne sitzen 128. Kontakt mit Tieren 129. Fitness-Studio 130. Autofahren 131. Klassenzimmer 132. Schwimmen gehen 133. Bügeln 134. Sich wiegen 135. Anblick eines Friseurgeschäfts 136. Gespräch mit Kollegen 137. Putzen 138. Kino 139. Sich unter Druck gesetzt fühlen 140. Gespräch mit Vorgesetztem trifft zu trifft nicht zu ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ( ) ( ) ( ( ( ) ) ) ( ( ( ) ) ) ( ) ( ) ( ) ( ) Anhang B 111 trifft zu 141. Blasendruck 142. Fensterputzen 143. Kritisiert werden 144. Joggen ( ( ( ( ) ) ) ) trifft nicht zu ( ) ( ) ( ) ( ) 145. Am Computer schreiben 146. Im Mittelpunkt stehen trifft zu trifft nicht zu ( ) ( ) ( ) ( ) Fehlt Ihrer Meinung nach etwas in dieser Liste? Bitte ergänzen Sie die Liste an dieser Stelle um die fehlenden Auslösesituationen: 1.____________________________ 2. ____________________________ 3. ____________________________ 4. ____________________________ 5. ____________________________ 7. ___________________________ 8. ___________________________ 9. ___________________________ 10. ___________________________ 11. ___________________________ Anhang C 112 Anhang C PITS 1. Alter bei Beginn der Störung:______ 2. An wie vielen Stellen zupfen Sie Haare aus?____ 3. Wo befinden sich diese Stellen? trifft zu trifft nicht zu Kopfhaar Wimpern Augenbrauen Schamhaar Achselhaar Armhaar Beinhaar Sonstige Stellen:______________________________________ Falls Sie die Haare am Kopf ausreißen, beschreiben Sie bitte, ob es sich dabei um eine bestimmte Stelle am Kopf handelt (z.B. Scheitel oder rechter Hinterkopf): __________________________________________________________________ 4. Wie lange zupfen Sie im Durchschnitt am Tag Haare aus? Bis 5 min pro Tag 5 bis 15 min/Tag 15 bis 30 min/Tag 30 min bis 1 Std/Tag 1 Std. bis 2 Std./Tag 2 Std. bis 3 Std./Tag mehr als 3 Std./Tag 5. Verspüren Sie einen Impuls oder Drang sich die Haare auszureißen? Ja:____ Nein:____ Anhang C 113 6. Falls Sie einen Drang verspüren, wie gut können Sie diesem Drang widerstehen? trifft zu Ich kann dem Drang immer widerstehen. Ich kann dem Drang fast immer widerstehen. Ich kann dem Drang in 3/4 der Fälle bzw. fast immer widerstehen. Ich kann dem Drang in 1/2 bis 3/4 der Fälle widerstehen. Ich kann dem Drang in 1/4 bis 1/2 der Fälle widerstehen. Ich kann dem Drang selten widerstehen. Ich kann dem Drang niemals widerstehen. 7. Wie stark ist Ihr Haarverlust? trifft zu trifft nicht zu Geringer Haarverlust Mittelmäßiger Haarverlust (z.B. dünne Stellen auf dem Kopf) Haarverlust von 50% an Augenbrauen oder Wimpern oder mittelgroße kahle Stellen auf dem Kopf oder anderen Körperstellen Haarverlust von 75% an Augenbrauen oder Wimpern oder mittelgroße kahle Stellen auf dem Kopf oder anderen Körperstellen Verlust fast aller Haare an Augenbrauen oder Wimpern oder große kahle Stellen auf dem Kopf oder anderen Körperstellen. Verlust aller Haare an Augenbrauen oder Wimpern oder fast aller Haare auf dem Kopf oder anderen Körperstellen 8. Kommt es vor, daß Sie aufgrund Ihrer Erkrankung bestimmten Aktivitäten nicht nachgehen, denen Sie sonst nachgehen würden (z.B. schwimmen gehen,...)? Nie:___ Manchmal:___ regelmäßig:___ fast immer:____ 9. Kommt es vor, daß Sie aufgrund Ihrer Erkrankung wichtige Verabredungen versäumen, oder nicht zur Arbeit gehen? Nie:___ Manchmal:___ regelmäßig:___ fast immer:____ trifft nicht zu Anhang C 114 10. Machen Sie sich manchmal Sorgen über das Haareausreißen und seine Konsequenzen? Nie:___ Manchmal:___ regelmäßig:___ fast immer:____ 11. Wie sehen diese Sorgen aus? (z.B. Furcht davor, keinen Partner zu finden) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________ 12. Fühlen Sie sich durch diese Sorgen beeinträchtigt? Nein:___ leicht:___ mittelmäßig:___ schwer:___ Anhang C 115 PITS-Auswertung Items zu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Betroffene Stellen Dauer Widerstand Haarverlust Soziale Beeinträchtigung Gedankliche Beeinträchtigung Pro Item sind jeweils Punktwerte zwischen 0 und 7 zu vergeben (0=nicht vorhanden; 7=stark ausgeprägt). Diese Punktwerte werden zu einem Gesamtwert addiert, so daß der Gesamtwert zwischen 0 und 42 Punkten liegen kann. Dieser Wert gibt den Schweregrad der Störung an: 0 1-12 13-24 25-35 36-42 = Nicht beeinträchtigt = leicht = mäßig Schweregrad der Störung = schwer = extrem Item 1: Betroffene Stellen Setzt sich zusammen aus Frage 2 und 3. Punktvergabe: 0 1 2 3 4 5 6 = keine Stellen (Frage 2) = 1 Stelle (Frage 2); nicht Kopf (Frage 3) = 1 Stelle (Frage 2); Kopf (Frage 3) = 2 Stellen (Frage 2); nicht Kopf (Frage 3) = 3 Stellen (Frage 2) = 4 Stellen (Frage 2) = 5 Stellen oder mehr (Frage 2) Anhang C Item 2: Dauer Punkte für Frage 4: 0 = unbeantwortet 1 = Bis 5 min pro Tag 2 = 5 bis 15 min/Tag 3 = 15 bis 30 min/Tag 4 = 30 min bis 1 Std/Tag 5 = 1 Std. bis 2 Std/Tag 6 = 2 Std bis 3 Std/Tag 7 = mehr als 3 Std/Tag Item 3: Widerstand Setzt sich zusammen aus Frage 5 und 6. Punktvergabe: 0 = Nein (Frage 5) 1 = Ich kann dem drang immer widerstehen. (Frage 6) 2 = Ich kann dem Drang fast immer widerstehen. (Frage 6) 3 = Ich kann dem Drang in 3/4 der Fälle bzw. fast immer widerstehen. (Frage 6) 4 = ich kann dem Drang in 1/2 bis 3/4 der Fälle widerstehen. (Frage 6) 5 = Ich kann dem Drang in 1/4 bis !/2 der Fälle widerstehen. (Frage 6) 6 = Ich kann dem Drang selten widerstehen. (Frage 6) 7 = Ich kann dem Drang niemals widerstehen. (Frage 6) Item 4: Haarverlust Punktvergabe für Frage 7: 0 = überall "trifft nicht zu" 1 = "geringster, nicht sichtbarer Haarverlust", da offensichtlich kein Haarverlust besteht, sind nur die Werte 0 oder 2 möglich. 2 = geringer Haarverlust 3 = Mittelmäßiger Haarverlust 4 = Haarverlust von 50% an Augenbrauen oder Wimpern oder mittelgroße kahle Stellen auf dem Kopf oder anderen Körperstellen. 5 = Haarverlust von 75% an Augenbrauen oder Wimpern oder mittelgroße kahle Stellen auf dem Kopf oder anderen Körperstellen. 6 = Verlust fast aller Haare an Augenbrauen oder Wimpern oder große kahle Stellen auf dem Kopf oder anderen Körperstellen. 7 = Verlust aller Haare an Augenbrauen oder Wimpern oder fast aller Haare auf dem Kopf oder anderen Körperstellen. 116 Anhang C Item 5: Soziale Beeinträchtigung Setzt sich zusammen aus Frage 8 und 9. Punktvergabe: 0 = Nie (Frage 8), Nie (Frage 9) 1 = Manchmal (Frage 8), Nie (Frage 9) 2 = Regelmäßig (Frage 8), Nie (Frage 9) 3 = Fast immer (Frage 8), Nie (Frage 9) 4 = Wahlweise: Nie, manchmal, regelmäßig oder fast immer (Frage 8) manchmal (Frage 9) 5 = Regelmäßig (Frage 8); Regelmäßig (Frage 9) 6 = Wahlweise: Nie, manchmal, regelmäßig oder fast immer (Frage 8) regelmäßig (Frage 9) 7 = Wahlweise: Nie, manchmal, regelmäßig oder fast immer (Frage 8) fast immer (Frage 9) Item 6: Gedankliche Beeinträchtigung Setzt sich zusammen aus Frage 10 und 12. Punktevergabe: 0 = Nie (Frage 10) 1 = Manchmal (Frage 10); leicht (Frage 12) oder Regelmäßig (Frage 10); nein (Frage 12) 2 = Manchmal (Frage 10); mittelmäßig (Frage 12) 3 = Regelmäßig (Frage 10); leicht (Frage 12) 4 = Regelmäßig (Frage 10); mittelmäßig (Frage 12) 5 = Manchmal (Frage 10); schwer (Frage 12) 6 = Fast immer (Frage 10); leicht (Frage 12) oder Fast immer (Frage 10); mittelmäßig (Frage 12) 7 = fast immer (Frage 10); schwer (Frage 12) oder Regelmäßig (Frage 10; schwer (Frage 12) 117 Anhang D 118 Anhang D Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen Stellen Sie sich vor, Sie befinden sich in einer für Sie typischen Situation in der Sie ihre Haare ausreißen. Bitte beschreiben Sie möglichst ausführlich diese Situation. Die folgenden Fragen sollen als Hilfe dienen: 1. Ist etwas bestimmtes vorgefallen, bevor Sie gezupft haben? (z.B. ein Streit, in den Spiegel geschaut,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Was haben Sie getan, bevor Sie angefangen haben zu zupfen? (z.B. gekocht, gelesen, geschlafen, unterhalten,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. Mit welchen Personen hatten Sie Kontakt bevor Sie angefangen haben zu zupfen (z.B. Mutter, Ehemann/-frau, Arbeitskollege,...) oder waren Sie allein? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Gehen Ihnen bestimmte Gedanken vor dem Zupfen durch den Kopf? (z.B. an ein bestimmtes Ereignis, eine bestimmte Person, ...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Anhang D 119 5. Wie fühlen Sie sich bevor Sie anfangen sich Haare auszureißen? Kreuzen Sie bitte an, ob Sie sich in der angegebenen Weise gefühlt oder verhalten haben. aufmerksam vergnügt überrascht niedergeschlagen wütend angewidert verachtungsvoll erschreckt gehemmt reumütig konzentriert erfreut erstaunt traurig ärgerlich angeekelt spöttisch ängstlich verschämt schuldig wach fröhlich verblüfft entmutigt zornig abgestossen geringschätzend furchtsam verlegen tadelnswert müde frustriert aufgeregt gelangweilt einsam glücklich erschöpft unentschlossen angespannt gar nicht 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 wenig 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 mittel 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 stark 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 sehr stark 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Anhang D 120 Sonstige Gefühle:_____________________________________________________ 6. An welchem Ort befinden Sie sich beim Haareausreißen? (z.B. Küche, Badezimmer, Auto,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. Sind Sie allein? Welche anderen Personen sind bei Ihnen? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 8. Welche Gedanken gehen Ihnen während des Haareausreißens durch den Kopf? (z.B. "meine Augenbrauen müssen symmetrisch sein" ; "das schwarze Haar muß weg";...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 9. Falls Sie sich das Haar anschauen, bevor Sie es herausreißen: Gibt es eine sichtbare Qualität des Haares das Sie ausreißen? ( z.B. eine bestimmte Farbe, gelockt, glatt, kurz, gesplittet,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 10. Befühlen Sie das Haar bevor Sie es herausreißen ? Hat es eine bestimmte Beschaffenheit? (z.B. grobfaserig, glatt, dick, dünn, schmierig, verknotet, ...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Anhang D 121 11. Haben Sie bestimmte Körperempfindungen an den betroffenen Stellen, bevor Sie dort anfangen Haare auszureißen? (z.B. Kribbeln, Brennen, Jucken, Glühen, Druckgefühl, allgemeines Unbehagen,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 12. Traten diese Empfindungen erst auf, nachdem Sie an dieser Stelle das erste Mal Haare ausgerissen haben? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 13. Verspüren Sie einen inneren Drang oder Impuls zum Haareausreißen? Wenn ja wie äußert sich dieser Drang? (Gedanken, Gefühle, Körperempfindungen,...) Bitte beschreiben Sie dies in eigenen Worten. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 14. Sind sie sich während des Haareausreißens ihrer Handlung bewußt, oder sind sie eher geistig abwesend? Trifft zu Ich konzentriere mich auf das Haareausreißen und bin mir dessen bewußt. Ich bin mir im Moment des Haareausreißens dessen nicht bewußt. Ich schwanke zwischen bewußtem und unbewußtem Haareausreißen hin und her. Wenn ich anfange Haare auszureißen mache ich es unbewußt. Im Laufe der Zeit wird mir mein Handeln aber dann bewußt und ich konzentriere mich darauf. Ich bin mir über mein Handeln bewußt, wenn ich anfange Haare auszureißen. Während des Ausreißens schweife ich dann in Gedanken von der Handlung ab und konzentriere mich nicht mehr darauf. Können Sie den geistigen Zustand in dem Sie sich während des Haareausreißens befinden mit Ihren eigenen Worten näher beschreiben? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Trifft nicht zu Anhang D 122 15. Benutzen Sie Hilfsmittel beim Haareausreißen? (z.B. Pinzette, Spiegel,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 16. Reißen Sie die Haare einzeln oder in Büscheln aus? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 17. Mit welcher Hand reißen Sie die Haare aus? Links:____ Rechts:____ Beidhändig.____ 18. Sind sie Linkshänder oder Rechtshänder? Linkshänder:_____ Rechtshänder:_____ 19. Spielen Sie mit dem Haar, bevor Sie es rausziehen? (z.B. kräuseln, um den Finger wickeln,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 20. Wie genau reißen Sie das Haar aus? Bitte beschreiben Sie detailliert (z.B. mit den Fingernägeln ganz an der Kopfhaut, langsam,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 21. Wieviele Haare reißen Sie in welchem Zeitraum ca. aus? (z.B. 1 Haar pro Stunde) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Anhang D 123 22. Was tun Sie mit dem Haar, nachdem Sie es ausgerissen haben? (z.B. betrachten, kauen, runterschlucken, über die Lippen streichen, um die Zunge wickeln,...) Bitte beschreiben Sie detailliert. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 23. Heben Sie die ausgerissenen Haare oder Teile davon (z.B. Haarwurzel) auf? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 24. Was tun Sie zu einem späteren Zeitpunkt mit den aufgehobenen Haaren? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 25. Was empfinden Sie körperlich während des Haareausreißens? (z.B. angenehmes Gefühl, Schmerz, Prickeln, Jucken, Kribbeln,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 26. Wie reagiert ihr Körper auf das Ausreißen? (z.B. Blutungen, Rötungen, Erschöpfung,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Anhang D 124 27. Welche Gefühle empfinden Sie nach dem Haareausreißen? aufmerksam vergnügt überrascht niedergeschlagen wütend angewidert verachtungsvoll erschreckt gehemmt reumütig konzentriert erfreut erstaunt traurig ärgerlich angeekelt spöttisch ängstlich verschämt schuldig wach fröhlich verblüfft entmutigt zornig abgestossen geringschätzend furchtsam verlegen tadelnswert müde frustriert aufgeregt gelangweilt einsam glücklich erschöpft unentschlossen angespannt gar nicht 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 wenig 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 mittel 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 stark 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 sehr stark 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Anhang D 125 Sonstige Gefühle z.B. Befriedigung, Befreiung von Gedanken, Gefühlen,...): ___________________________________________________________________ 28. Wie wird das Haareausreißen beendet? (z.B. Unterbrechung durch andere Person, Bewußtwerden des Haarverlusts, bestimmte Gedanken "Halt, Stop", unerwünschte Gefühle,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 29. Welche Gedanken haben Sie nach dem Haareausreißen? (z.B. "jetzt sind meine Augenbrauen gerade", "was habe ich angerichtet",...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 30. Haben Sie durch ihr Haareausreißen ein bestimmtes Ziel erreicht? (z.B. schwarze Haare entfernt) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 31. Haben Sie jemals bei einer anderen Person Haare ausgerissen? (z.B. Ehemann, Kinder,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 32. Welche Auswirkungen hat das Haareausreißen ihrer Meinung nach auf Ihr alltägliches Leben? (z.B. nicht ins Schwimmbad gehen, ...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Anhang D 126 33. Welche Auswirkungen hat das Haareausreißen Ihrer Meinung nach auf Ihr zukünftiges Leben? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 34. Was tun Sie, um Ihren Haarverlust zu verdecken? (z.B. Perücke, Kopftuch, Schminke,...) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 35. Was würde sich in Ihrem Leben ändern, wenn Sie keine Haare mehr ausreißen würden? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________ 36. Wie würde sich Ihre Beziehung zu anderen Menschen ändern, wenn Sie nicht mehr Ihre Haare ausreißen würden? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________ 37. Fehlt Ihrer Meinung nach eine wichtige Fragestellung oder haben Sie sonstige Anmerkungen in bezug auf Ihre Erkrankung? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________ Anhang D 127 Auswertung Trichotillomanie-Beschreibungs-Bogen: Fragen zur Situation vor dem Ausreißen: 1 (bestimmter Vorfall); 2 (Aktivität); 3 (Anwesenheit anderer Personen); 4 (Gedanken); 5 (affektive Zustände); 13 (Impuls) Fragen zur Situation während des Haareausreißens: 6 (Ort); 7 (Anwesende Personen); 8 (Gedanken); 9 (visuelle Empfindungen); 10 (taktile Empfindungen); 11 (physikalische Empfindungen); 12 (Empfindungen als Ursache oder Folge des Zupfens); 14 (Fokus); 15 (Hilfsmittel), 17 (welche Hand); 18 (Links- oder Rechtshänder) Fragen zur Reaktion: 16 (Einzeln oder Büschelweise); 19 (Spielen vor dem Ausreißen); 20 (detaillierte Beschreibung des Ausreißens); 21 (wieviele Haare in welchem Zeitraum); 22 (Handlung nach dem Ausreißen); 23 (Aufheben der Haare); 24 (Späterer Zeitpunkt); 25 (körperliche Empfindungen dabei); 31 (anderer Person Haare ausreißen) Fragen zu den Konsequenzen: 26 (Reaktion des Körpers); 27 (Affekte danach); 28 (Beendigung des Haareausreißens); 29 (Gedanken danach); 30 (Zielerreichung); 32 (Auswirkungen auf das alltägliche Leben); 33 (Auswirkungen auf das zukünftige Leben); 34 (Haarverlust verdecken); 35 (Änderung im Leben ohne Symptomatik); 36 (Beziehungsveränderung ohne Symptomatik) Anhang E 128 Anhang E Anschreiben Osnabrück, den 25.6.1999 Liebe/r Trichotillomanie-Betroffene/r ! Mein Name ist Kerstin Zellhorst und ich bin Psychologie-Studentin an der Universität Osnabrück. In Zusammenarbeit mit der Trichotillomanie-Info-Stelle Bad Homburg, führe ich im Rahmen meiner Diplomarbeit eine Studie zum Thema Trichotillomanie durch. Während eines Praktikums in einer Klinik in der Zwangserkrankte behandelt wurden, lernte ich eine Patientin kennen, die an Trichotillomanie litt. Als ich mich daraufhin näher mit dieser Erkrankung beschäftigen wollte, mußte ich mit erschrecken feststellen, daß es im deutschsprachigen Raum kaum Literatur darüber gibt und Trichotillomanie auch in Fachkreisen eine recht unbekannte Erkrankung ist. Dies zieht natürlich Defizite in den Behandlungsmöglichkeiten für TrichotillomanieBetroffene nach sich: In Deutschland gibt es kaum Therapeuten, die sich mit Trichotillomanie auskennen und in den Kliniken werden Trichotillomanie-Betroffene mit Zwangserkrankten gleichgesetzt aus Mangel an Wissen über Behandlungsmöglichkeiten bei Trichotillomanie. Aus diesen Gründen habe ich mir zum Ziel gesetzt, an der Beseitigung dieser Defizite und der Erhöhung des Bekanntheitsgrades der Trichotillomanie, mitzuarbeiten, um den Betroffenen in Zukunft eine angemessene Behandlung zu ermöglichen. Eine der wichtigsten Voraussetzungen, um dieses Vorhaben zu verwirklichen, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Psychologen und Betroffenen. Nur mit Ihrer Mithilfe ist es möglich, durch Untersuchungen Erkenntnisse über die Trichotillomanie zu erlangen. Meine Bitte an Sie ist daher, mich bei meiner Studie zu unterstützen, indem Sie die Fragebögen, die ich Ihnen mit diesem Schreiben zusende, sorgfälltig ausfüllen und innerhalb der nächsten zwei Monate an mich zurück schicken. Ein frankierter und adressierter Rückumschlag liegt bei. Anhang E 129 Die Fragebögen sind mit einer Codierungsnummer versehen, so daß Sie nirgendwo Ihren Namen angeben müssen, damit Ihre Anonymität gewahrt bleibt. Eine Zuordnung der Fragebögen zu einer bestimmten Person ist somit nicht möglich. Falls Sie Fragen zu den Fragebögen oder der Studie haben, können Sie sich gerne jederzeit mit mir in Verbindung setzen. Eine weitere Möglichkeit mit mir persönlich über die Untersuchung zu sprechen besteht bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen am 1.-3. Oktober in Bamberg. Eine Einladung zu diesem Treffen wird noch folgen. Ich danke Ihnen ganz herzlich für Ihre Mitarbeit und freue mich von Ihnen zu hören. Mit freundlichen Grüßen Anhang F 130 Anhang F Tabelle 39: Vergleich der Trichotillomanie-Gruppe (N=94) mit einer gesunden Kontrollgruppe (N=200) in den HZI-K-Skalen Rohwerte HZI-K-A HZI-K-B NormalHZI-K-C personen HZI-K-D HZI-K-E HZI-K-F HZI-K-A Trichotillo- HZI-K-B manieHZI-K-C Gruppe HZI-K-D HZI-K-E HZI-K-F 0 3 30 13 18 6 49 3 20 23 30 5 47 1 16 48 28 44 25 71 15 55 41 61 24 66 Anmerkung: Alle Angaben sind Prozentwerte 2 35 74 48 68 49 82 32 81 57 77 42 82 3 55 87 69 81 69 88 49 91 74 88 63 89 4 69 96 83 89 81 93 67 94 87 96 82 98 5 6 7 8 9 82 89 99 100 97 100 90 91 94 96 97 92 6 97 100 90 93 96 98 100 96 97 ß8 99 100 77 87 91 97 100 100 91 96 99 100 99 100 93 97 100 99 100 10 11 98 100 9 Anhang F 131 Abb. 19: Vergleich der HZI-K-Skalen von Gesunden und Trichotillomanie-Betroffenen HZI-K-A kumulierte Prozent 120 99 100 82 80 69 67 55 60 91 10097 100 77 49 3532 40 20 89 87 16 15 3 3 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 7 8 9 10 11 Rohwerte HZI-K-B kumulierte Prozent 120 100 74 80 60 40 48 81 87 91 96 94 97100 4 5 100 55 30 20 20 0 0 1 2 3 6 Rohwerte HZI-K-C kumulierte Prozent 120 100 80 69 90 91 4 5 91 96 94 99 96100 97 98 100 74 57 60 41 40 20 83 87 23 48 28 13 0 0 1 2 3 6 7 Rohwerte Normalpersonen Trichotillomanie-Betroffene 8 9 10 11 Anhang F 132 HZI-K-D kumulierte Prozent 120 100 77 80 61 60 89 96 92 99 96100 97 100 68 44 40 20 81 88 30 18 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10 11 10 11 Rohwerte HZI-K-E kumulierte Prozent 120 100 93 97 96100 5 6 7 98 100 81 82 80 69 60 49 40 20 90 93 63 42 25 24 6 5 0 0 1 2 3 4 8 9 Rohwerte HZI-K-F kumulierte Prozent 120 100 82 82 80 60 71 88 89 93 98 96 99 97100 5 6 98 99 100 66 49 47 40 20 0 0 1 2 3 4 7 Rohwerte Normalpersonen Trichotillomanie-Betroffene 8 9 Anhang G 133 Anhang G SCL-90-R-Vergleichsgruppen Diagnosegruppen: 1: „Normal Gesunde“ 2: Persönlichkeitsstörungen 3: Eßstörungen 4: Psychosen 5: Neurosen 6: Abhängigkeit 7: Psychosomatische Störungen Tabelle 40: Mittelwerte und Standardabweichungen der Vergleichsgruppen für die SCL-90-R-Skalen 1 N=1006 Skala M SD 0,35 0,30 1 0,47 0,38 2 0,41 0,38 3 0,40 0,38 4 0,29 0,32 5 0,31 0,34 6 0,14 0,22 7 0,35 0,37 8 0,18 0,24 9 2 N=83 M SD 0,96 0,68 1,62 0,88 1,67 0,97 1,88 0,94 1,48 0,88 1,24 1,00 0,82 0,72 1,25 0,87 1,02 0,73 Diagnosegruppe 3 4 5 N=66 N=285 N=30 M SD M SD M SD 1,08 0,70 1,13 0,73 1,12 0,77 1,48 0,83 1,48 0,86 1,55 0,90 1,75 1,03 1,42 0,90 1,46 1,02 1,85 0,97 1,64 0,90 1,51 0,96 1,37 0,92 1,50 0,90 1,34 0,87 1,04 0,77 1,00 0,86 0,67 0,72 0,84 0,79 1,17 1,08 0,94 0,76 1,17 0,85 1,12 0,85 1,12 0,80 0,96 0,70 0,88 0,68 0,95 0,79 6 N=24 M SD 0,74 0,77 1,15 0,90 0,86 0,61 1,23 0,84 1,13 1,04 0,61 0,52 0,75 0,80 0,69 0,57 0,57 0,51 7 N=103 M SD 1,06 0,81 1,04 0,74 0,97 0,75 1,10 0,75 1,02 0,81 0,67 0,61 0,65 0,78 0,76 0,70 0,61 0,58 Anhang H 134 Anhang H Vergleichsgruppen für das Narzißmusinventar Diagnosegruppen: 1: Borderline 2: Narzisstische Charakterstörung 3: Neurotische Depression 4: Angstneurose 5: Hysterische Neurose Tabelle 41: Mittelwerte und Standardabweichungen der Vergleichsgruppen für das Narzißmusinventar Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 N=39 M SD 30,1 28,9 28,0 27,7 30,0 19,9 30,5 32,4 24,6 29,0 28,2 27,3 27,0 25,6 29,9 34,6 25,3 21,7 10,7 10,7 12,4 10,5 9,0 8,6 8,0 8,9 7,1 7,7 9,2 7,7 6,7 6,2 7,1 6,3 10,0 9,4 Diagnosegruppen 2 3 N=59 N=173 M SD M SD 26,2 27,3 23,3 29,8 26,2 17,8 28,9 30,5 27,8 28,6 28,0 28,3 30,9 29,0 30,0 36,3 25,1 23,0 11,0 9,6 11,9 8,8 10,6 10,0 9,4 8,2 8,0 7,7 8,3 8,6 7,0 7,8 8,3 8,0 10,4 11,3 30,0 28,6 23,3 30,3 30,6 19,1 29,1 31,2 23,6 29,1 26,2 25,8 29,1 28,9 31,7 39,8 26,4 25,9 10,3 10,8 10,2 9,1 9,7 10,8 9,8 8,4 6,8 7,5 8,0 8,0 7,3 8,5 7,8 6,4 9,1 10,2 4 N=53 M SD 31,9 28,1 24,9 29,5 32,0 18,1 31,1 33,4 24,6 29,7 28,4 27,4 30,3 29,0 29,9 40,1 32,6 29,6 8,7 9,8 11,1 8,6 7,3 9,3 7,7 8,2 7,2 7,7 7,4 6,9 7,3 7,2 6,8 7,3 10,2 9,7 5 N=95 M SD 25,1 26,5 21,3 32,5 28,0 16,4 26,3 30,0 24,5 29,0 26,8 25,2 31,9 28,7 31,3 39,0 27,8 26,9 10,2 9,5 10,7 8,2 9,7 7,0 8,5 8,5 7,0 7,2 8,6 6,9 7,7 8,0 7,6 6,3 9,8 11,6
