vts_8041_11696 - OPARU

Universität Ulm
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Klaus-Michael Debatin
Sozialpädiatrisches Zentrum
Prof. Dr. med. Harald Bode
Effekte medikamentöser und nicht-medikamentöser
therapeutischer Interventionen auf die Symptomatik
und Lebensqualität von Kindern mit ADHS
Ergebnisse einer multizentrischen Langzeitstudie
in sechs Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
an der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Davida Shiela Ulrike Blasius
geboren in Langenfeld
vorgelegt 2011
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichterstatter: Prof. Dr. Harald Bode
2. Berichterstatter: Prof. Dr. Lutz Goldbeck
Tag der Promotion: 14. Juni 2012
Inhaltsverzeichnis
I
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis.........................................................................................III
1 Einleitung.............................................................................................................1
1.1 Psychische Auffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter................................1
1.2 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom...........................................2
1.3 Zusammenfassende Beschreibung der Ersterhebung................................22
2 Material und Methoden.....................................................................................24
2.1 Beschreibung der Studie.............................................................................24
2.2 Operationalisierung......................................................................................26
3 Ergebnisse.........................................................................................................32
3.1 Stichprobe....................................................................................................32
3.2 Empfohlene Interventionen und deren Durchführung.................................33
3.3 Erreichung der Therapieziele.......................................................................35
3.4 Zufriedenheit der Eltern mit dem Verhalten der Kinder zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung.......................................................................................36
3.5 Konzentration/Aufmerksamkeit/Aktivität......................................................38
3.6 Verhalten......................................................................................................39
3.7 Lebensqualität..............................................................................................42
3.8 Medikamentöse Behandlung.......................................................................45
4 Diskussion.........................................................................................................54
4.1 Diskussion der Stichprobe...........................................................................54
4.2 Diskussion der Ergebnisse..........................................................................55
5 Zusammenfassung...........................................................................................64
6 Literaturverzeichnis..........................................................................................66
Inhaltsverzeichnis
II
7 Anhang...............................................................................................................76
7.1 Fragebögen und Anschreiben......................................................................76
Danksagung...........................................................................................................93
Lebenslauf ............................................................................................................94
Abkürzungsverzeichnis
III
Abkürzungsverzeichnis
ADHS........................Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung
Auf............................Aufmerksamkeit
BW............................Baden-Württemberg
CBCL........................Child Behavior Checklist
DL-Amphetamin........D- und L-Form des Amphetamins gemischt
DSM(-IV-TR).............Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EEG..........................Elektroenzephalografie
Exkl...........................Exklusive
Ext.............................Externale Störung
FDA...........................Food and Drug Administration
HAWIK(-III)...............Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder
Hyp...........................Hyperaktivität (– Impulsivität)
ICD(-10)....................International Classification of Diseases
IQ..............................Intelligenzquotient
Int..............................Internale Störung
K1.............................Katamneseerhebung = Nachuntersuchung
LSR (– Therapie)......Lese-Rechtschreib(-Therapie)
LQ.............................Lebensqualität
m...............................medikamentös
M...............................Mittelwert
MPH..........................Methylphenidat
MRT..........................Magnet-Resonanz-Tomographie
MTA..........................Multiside Multimodal Treatment Study of Children with ADHD
Abkürzungsverzeichnis
N...............................Anzahl
n.-m...........................Nicht-medikamentös
NW............................Normwert
o.n.A.........................Ohne nähere Angaben
p(-Wert).....................Signifikanzwert
PET...........................Positronen-Emissions-Tomographie
QOL..........................Quality of life
QUALY......................Quality-adjusted-life-years
SAS...........................Statistical Analysis System
SD.............................Standardabweichung
SPECT......................Single Photon Emission Computed Tomography
SPZ...........................Sozialpädiatrisches Zentrum
SS.............................Sommersemester
SW............................Standardwert
T................................T-Wert (Testprüfgröße des T-Tests)
Tab............................Tabelle
THOP........................Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und
..................................oppositionellem Problemverhalten
TPK (2-6)..................Testreihe zur Prüfung der Konzentrationsfähigkeit
TRF...........................Teacher's Report Form
US.............................United States (of America)
WHO.........................World Health Organization
WS............................Wintersemester
YSR..........................Youth Self-Report Form der Child Behavior Checklist
IV
Einleitung
1
1 Einleitung
Das Thema Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) stand in letzter Zeit öfters im Mittelpunkt des öffentlichen Interesses: „Diagnose ADHS. Wenn
Kinder immer nerven, randalieren oder abschalten, stecken oft die vier Buchstaben dahinter: ADHS – eine Störung, die schwer zu diagnostizieren und zu therapieren ist. [...]“ lautete zum Beispiel die Überschrift des Focus Schule Titelthemas
im Mai 2010.[84]
Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) stellt eine der häufigsten psychischen Störungen im Kindesalter mit einer hohen Persistenz bis ins Erwachsenenalter dar. Diese Erkrankung hat eine Vielzahl von Folgen, die neben
der schulischen und beruflichen Laufbahn des Betroffenen auch tiefgreifende Auswirkungen auf dessen Familie haben.
Die vorliegende Arbeit erörtert die Ergebnisse einer Zweijahreserhebung einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie in sozialpädiatrischen Zentren
Süddeutschlands. Die klinische Studie soll darstellen, welche Therapien empfohlen und durchgeführt wurden und welche Effekte hinsichtlich Symptomatik und Lebensqualität der Betroffenen erzielt wurden. Ein Schwerpunkt wurde dabei auf den
Vergleich zwischen medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapie gelegt.
1.1 Psychische Auffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter
Laut Petermann et al. treten bei 10-20% der Kinder und Jugendlichen Auffälligkeiten des Verhaltens und Erlebens auf.[58] Ravens-Sieberer et al. fanden sogar bei
21,9% der Kinder und Jugendlichen ihrer Stichprobe aus der BELLA-Studie Hinweise auf psychische Auffälligkeiten. 9,7% konnten als 'wahrscheinlich psychisch
auffällig' klassifiziert werden.[68]
Risikofaktoren, die die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen beeinflussen, sind neben einem niedrigen sozioökonomischen Status, die Herkunft
aus konfliktbelasteten Familien, Eltern die eine unharmonische eigene Kindheit
Einleitung
2
oder Jugend hatten, Eltern in unglücklicher Partnerschaft, psychische Erkrankungen von Vater oder Mutter, das Aufwachsen in einem 'Ein-Eltern-Haushalt'. Mit der
Anzahl der Risikofaktoren steigt auch der Anteil der Kinder mit Hinweisen auf psychische Auffälligkeiten. Eine Beeinträchtigung der Lebensqualität und eine Belastung des Kindes oder Jugendlichen und seines Umfeldes sind die Folge. In der
Hälfte der Fälle findet dennoch keine psychologische, psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung statt.[68]
1.2 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom
1.2.1 Prävalenz/Risiken/Symptomatik und Verlauf
Das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom ist eine der häufigsten Verhaltensstörungen des Kindes- und Jugendalters. Sein Auftreten ist transnational und
-kulturell.[72]
4,8% der Kinder und Jugendlichen in Deutschland haben laut aktueller Ergebnisse
des Kinder- und Jugend-Surveys (KIGGS) eine ärztlich oder psychologisch diagnostizierte Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung. Die Störung tritt bei
Jungen (7,9%) signifikant häufiger als bei Mädchen (1,8%) auf. Ein starker Anstieg
der Prävalenz findet sich beim Übergang vom Vorschul- zum Grundschulalter. Im
Alter von 11-17 Jahren ist jeder zehnte Junge in Deutschland erkrankt. Bei den
Mädchen derselben Altersstufe hingegen nur jedes 43. Mädchen. Bei Kindern aus
Familien mit niedrigem sozialen Status wurde signifikant häufiger die Diagnose einer ADHS gestellt als bei Kindern aus Familien mit mittlerem oder hohem Status
(6,4% vs. 5,0% bzw. 3,2%).[76] Im Vergleich zu Müttern gesunder Kinder, setzen
die Mütter von Kindern mit ADHS weniger positive Erziehungsstrategien und persönliche Zuwendungen ein.[78]
Die Erkrankung wirkt sich auf diverse Lebensbereiche aus und birgt Risiken für
das Leben des Kindes oder Jugendlichen. So haben Betroffene ein vierfach erhöhtes Unfallrisiko in Schule und Verkehr.[38] In amerikanischen Studien zeigte
sich, dass ADHS-Kranke, trotz des Angebots spezieller Ausbildungsangebote,
vierfach häufiger die Schule abbrechen. Sie werden dreimal häufiger aus ihrem
Job entlassen und wechseln innerhalb einer Periode von 10 Jahren zwei- bis dreifach öfter den Arbeitsplatz als Nicht-Betroffene. Jugendliche mit ADHS gehen
Einleitung
3
früher sexuelle Kontakte ein und verwenden dabei seltener Kontrazeptiva. Es
kommt vermehrt zu ungewollten Schwangerschaften. Die Anzahl sexuell übertragener Krankheiten unter den Patienten ist vierfach höher als in der Kontrollgruppe.
ADHS ist mit erhöhten Kosten für das Gesundheitssystem verbunden.[7][8][37]
Die genannten Risiken ergeben sich aus dem impulsiven Verhalten der Betroffenen. Sie gehen Handlungsimpulsen nach ohne deren Folgen zu bedenken. Das
Aufschieben von Bedürfnissen fällt ihnen schwer. Hinzukommt die körperliche Unruhe, die von der Umgebung kaum dauerhaft beeinflusst werden kann. Kinder und
Jugendliche, die an einer ADHS erkrankt sind, haben Schwierigkeiten, ihre Aufmerksamkeit dauerhaft auf eine Tätigkeit zu richten. Vor allem geistige Beschäftigungen fallen ihnen schwer. Bei Tätigkeiten, die von anderen vorgegeben werden,
wie zum Beispiel Hausaufgaben, sind die Auffälligkeiten im Verhalten stärker ausgeprägt als bei selbst gewählten Beschäftigungen. Charakteristischerweise treten
die Auffälligkeiten in verschiedenen Lebensbereichen auf und sind umso ausgeprägter, je länger eine ausdauernde Herangehensweise erwartet wird. Dies bezieht sich nicht nur auf schulische Aktivitäten wie Hausaufgaben und Unterricht,
sondern auch zum Beispiel auf ein Familienessen. In einer neuen Umgebung oder
bei der Ausübung des Lieblingshobbies können betroffene Kinder jedoch durchaus
aufmerksam sein.[33]
In den Entwicklungsphasen des Betroffenen kommt es zu unterschiedlichen Manifestationen der Erkrankung. Schon im ersten Lebensjahr können eine erhöhte Aktivität, häufiges Schreien sowie Probleme beim Schlafen, Füttern und auch der
Verdauung auffallen. Sind die Eltern mit diesen Auffälligkeiten überfordert, erhöht
sich das Risiko für die Entwicklung einer hyperkinetischen Verhaltensauffälligkeit.
Im Alter von drei bis sechs Jahren fallen die Kinder im Kindergarten auf, da sie
motorisch unruhig und umtriebig sind. Nun wirken mehr Reize als in der häuslichen Umgebung auf sie ein, Regeleinhaltungen fallen schwer und auch Rückstände der sprachlichen und motorischen Fähigkeiten werden sichtbar.[33] Die Kinder
haben Probleme, Aufmerksamkeit über einen längeren Zeitraum zu erhalten, sind
leicht ablenkbar und können nicht still sitzen.[77]
Mit dem Schuleintritt und den damit verbundenen Anforderungen an eine ausdauernde Konzentrationsfähigkeit nehmen die Probleme zu, da die erwarteten schulischen Leistungen nicht erbracht werden können. Hier beginnen unter Umständen
Selbstwertprobleme und aggressives Verhalten sowie Klassenwiederholungen und
Einleitung
4
Schulwechsel.
Im Jugendalter kommt es zu einer Symptomabschwächung der körperlichen Unruhe, der Konzentrationsprobleme und der Impulsivität. Abhängig vom individuellen
Krankheitsverlauf unterscheiden sich die Jugendlichen nun entweder nur noch wenig von den Gleichaltrigen oder aber die Probleme nehmen zu und es kommt zu
Schulverweigerung und -versagen sowie zu Substanzmittelmissbrauch.[33][77]
Die Verhaltensprobleme können sich bis ins Erwachsenenalter fortsetzen und gehen dann mit einem Rückgang der Hyperaktivität bei einem Fortbestehen von
Konzentrationsstörung und Impulsivität einher.[91] Eine Persistenz der Symptomatik im Erwachsenenalter besteht in 30-50% der Fälle.[43]
1.2.2 Definition
Es existieren 2 Klassifikationssysteme, die zu einer unterschiedlichen Prävalenz
des ADHS führen.
1.2.2.1 ICD-10 International Classification of Diseases / Internationale Klassifikation psychischer Störungen
Tabelle 1: Klassifikation hyperkinetischer Störungen anhand der International Classification
of Diseases (ICD-10). Subgruppen der Hyperkinetischen Störungen (F 90.-) (2010).[22]
o.n.A.
ohne nähere Angaben
Exkl.
Exklusive
Codierung Diagnose
F 90.0
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
Aufmerksamkeitsdefizit bei:
•
•
•
hyperaktivem Syndrom
Hyperaktivitätsstörung
Störung mit Hyperaktivität
Exkl.: Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F 90.1)
F 90.1
Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
Hyperkinetische Störung verbunden mit Störung des Sozialverhaltens
F90.8
Sonstige hyperkinetische Störungen
F90.9
Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet
Hyperkinetische Reaktion der Kindheit oder des Jugendalters o.n.A.
Hyperkinetisches Syndrom o.n.A.
Einleitung
5
In der ICD-10 wird die Erkrankung unter 'F 90.- Hyperkinetische Störungen' subsumiert. Charakteristika dieser Gruppe von Störungen sind:
• früher Beginn
• überaktives, wenig moduliertes Verhalten
• deutliche Unaufmerksamkeit
• Mangel an Ausdauer bei Aufgabenstellungen
• situationsabhängige und zeitstabile Verhaltenscharakteristika
Voraussetzung für die Diagnose ist das Vorhandensein einer beeinträchtigten Aufmerksamkeit und Überaktivität in mehr als einer Situation (zum Beispiel in der
Schule und zu Hause). Die charakteristischen Verhaltensprobleme sollen vor dem
6.Lebensjahr begonnen haben und länger als ein halbes Jahr andauern. Bei Vorschulkindern soll die Diagnose nur bei sehr starker Ausprägung gestellt werden,
da die Bandbreite der Aktivität in dem Alter hoch ist und so schwer von einer Hyperaktivität unterscheidbar ist.[23]
Kennzeichen der beeinträchtigten Aufmerksamkeit:
•
Aufmerksamkeit und Ausdauer entsprechen nicht dem 'Intelligenzniveau'[23] und Alter des Kindes
•
häufiger Wechsel der Aktivität, schneller Verlust des Interesses für diese,
Ablenkbarkeit
Kennzeichen der Überaktivität:
• Aktivität im Vergleich zu Gleichaltrigen und gemessen an der Intelligenz des
Kindes unverhältnismäßig
• sehr starke Ruhelosigkeit (Herumlaufen, -springen, Aufstehen) in Situationen, die Ruhe verlangen
• Redseligkeit, Lärmen, 'Zappeln'[23]
Die Diagnose stützende, nicht notwendige Merkmale sind Distanzlosigkeit, Unterschätzung von Gefahrensituationen und impulsive Regelmissachtung.
Einleitung
6
1.2.2.2 DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/
Diagnostisches und Statistischen Manual Psychiatrischer Störungen
Es werden 3 Subtypen definiert, die sich durch eine unterschiedliche Dominanz
der Symptome unterscheiden:
•
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus (314.01)
≥ 6 Symptome von Unaufmerksamkeit und ≥ 6 Symptome von Hyperaktivität und Impulsivität in den letzten 6 Monaten.
•
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend Unaufmerksa mer Typus (314.00)
≥ 6 Symptome von Unaufmerksamkeit, aber ≤ 6 Symptome von Hyperaktivität und Impulsivität in den letzten 6 Monaten.
•
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend Hyperaktiv-im pulsiver Typus (314.01)
≤ 6 Symptome von Unaufmerksamkeit und ≥ 6 Symptome von Hyperaktivität und Impulsivität.
Während nach den ICD-10-Kriterien die Prävalenz bei etwa 1–3% liegt, werden
nach dem DSM-IV mit 4–8% als auffällig diagnostiziert.[70]
'A. Zur Diagnose mittels DSM-IV-TR müssen (1) oder (2) zutreffen:
(1) Mindestens sechs der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit sind
während der letzten sechs Monate in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessen Ausmaß vorhanden gewesen:
Unaufmerksamkeit
(a) beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den
Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten
(b) hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder
beim Spielen aufrechtzuerhalten
(c) scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen
Einleitung
7
(d) führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellem Verhaltens oder Verständigungsschwierigkeiten)
(e) hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren
(f) vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig
nur widerwillig mit Aufgaben, die länger dauernde geistige Anstrengungen
erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben)
(g) verliert häufig Gegenstände, die für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt werden (z.B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug)
(h) lässt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken
(i) ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich
(2) Mindestens sechs der folgenden Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität sind während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß
vorhanden gewesen:
Hyperaktivität
(a) zappelt häufig mit Händen oder Füssen oder rutscht auf dem Stuhl herum
(b) steht in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf
(c) läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben)
(d) hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten
ruhig zu beschäftigen
(e) ist häufig 'auf Achse' oder handelt oftmals, als wäre er/sie 'getrieben'
(f) redet häufig übermäßig viel
Einleitung
8
Impulsivität
(a) platzt häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist
(b) kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist
(c) unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein)
B. Einige Symptome der Hyperaktivität-Impulsivität oder Unaufmerksamkeit, die
Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von sieben Jahren
auf.
C. Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen (z.B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz und zu Hause).
D. Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in
sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein.
E. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung
auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt
werden (z.B. Affektive Störung, Angststörung, Dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung).'[73]
Bei Personen (besonders Jugendlichen und Erwachsenen), die zum gegenwärtigen Zeitpunkt ADHS-Symptome zeigen, aber nicht mehr alle Kriterien erfüllen,
wird 'teilremittiert' spezifiziert.[73]
Einleitung
9
1.2.3 Ätiologie
Abbildung 1: Biopsychosoziales Modell der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
(Döpfner et al 2000)[0]
Einleitung
10
Die Ätiologie der ADHS ist komplex und besteht aus einem Zusammenspiel von
multiplen genetischen sowie Umweltfaktoren, die in der frühen Entwicklung eines
Individuums interagieren und zu einer neurobiologischen Anfälligkeit führen.[5]
In dem oben aufgeführten biopsychosozialen Modell nach Döpfner wird davon
ausgegangen, dass sich biologische und psychosoziale Faktoren gegenseitig verstärken und über neurologische und interaktionelle Defizite zu den Kardinalsymptomen der ADHS und komorbiden Störungen führen. Auf unterschiedlichen Ebenen können die Symptome mit ihren Auswirkungen erfasst werden.[46]
Erklärungsmodelle
1.2.3.1 Genetik
Ärzte, die Kinder mit ADHS therapierten, stellten oft fest, dass einer oder beide Eltern ebenfalls betroffen waren. Dies ließ eine starke genetische Komponente der
Erkrankung vermuten. Zwillingsstudien wurden herangezogen, um den Einfluss
genetischer Faktoren zu bestimmen und gaben Hinweise auf eine Konkordanz von
>65%.[19][88] Die Identifizierung der verantwortlichen Gene gestaltete sich dennoch schwierig. Genstudien, die sich auf regulatorische Gene von Neurotransmittersystemen fokussierten, identifizierten reproduzierbare Assoziationen mit Dopamin-Genen, die mutmaßlich eine funktionelle Bedeutung für die ADHS haben (D4,
D5, Dopaminrezeptor).[5][35] Des weiteren gab es nicht-reproduzierbare Anhaltspunkte, dass Gene anderer Neurotransmittersysteme eine Rolle spielen (z.B. Noradrenalin- und Serotonin-Systeme).[5] Eine große genomweite Assoziationsstudie
von Neale et al. schlug fehl bei dem Versuch, die störempfindlichen Gene der
ADHS ausfindig zu machen.[53]
Es liegt eine Diskrepanz zwischen einer hohen Vererblichkeitsrate, die durch Zwillingsstudien nachgewiesen werden konnte und dem fehlenden Nachweis der verantwortlichen genetischen Effekte aus molekulargenetischen Studien vor. SonugaBarke schlussfolgert daraus, dass es erstens keine großen/bedeutenden ADHSGene (major genes) gibt, die allein als ursächlich für die ADHS-Variation in der Population anzusehen sind. Zweitens seien viele Gene mit sehr kleinem Effekt einzeln und in Kombination beteiligt. Drittens mutmaßt er, dass Umweltfaktoren eine
Einleitung
11
größere Rolle in der Ätiologie spielen könnten, als ursprünglich angenommen und
dass die Interaktion zwischen genetischen und Umweltfaktoren das Risiko für die
ADHS bilden.[5]
1.2.3.2 Pränatal
Es wurde nachgewiesen, dass Rauchen in der Schwangerschaft einen unabhängigen Risikofaktor für das Entstehen einer ADHS darstellt.[45]
Die psychische Verfassung der Mutter könnte ebenfalls eine Rolle spielen. Maternaler Stress in der Schwangerschaft (oder auch Angst) führt verstärkt zu Verhaltens- oder emotionalen Problemen in der Kindheit.[54]
1.2.3.3 Perinatal
In einer Übersichtsarbeit fassten Bhutta et al. zusammen, dass Frühgeburtlichkeit
zu einer Verdopplung des relativen Risikos für das Entstehen einer ADHS führt.[9]
Auch geburtshilfliche Komplikationen wurden in Fall-Kontrollstudien häufiger von
Personen mit ADHS berichtet.[87]
Es gibt auch hier multiple prä- und perinatale Umwelteinflüsse mit kleinem Effekt,
die an der Pathogenese der ADHS beteiligt sind. Über welche Mechanismen diese
Einflussfaktoren wirken ist bisher jedoch nicht bekannt.[5]
1.2.3.4 Postnatal
Faktoren in der postnatalen Entwicklung spielen ebenfalls eine Rolle. Das soziale
Umfeld des Kindes scheint von Bedeutung zu sein, wie eine englisch-rumänische
Adoptionsstudie zeigte. Kinder, die ihre ersten Lebensjahre in rumänischen Institutionen und Heimen verbrachten, hatten signifikant höhere Raten an ADHS, einschließlich Überaktivität und Unaufmerksamkeit.[5] Diese pathologische Symptomatik war auch unter günstigen Adoptionsbedingungen stabil. Dabei waren die
Symptome umso ausgeprägter, je länger die Deprivation im Heim war.[15]
ADHS ist assoziiert mit einer negativen und harschen Kindererziehung, welche
eher als Antwort auf das schwierige kindliche Verhalten zu sehen ist, die ADHSPräsentation jedoch durchaus verschlechtern könnte.[5]
Einleitung
12
1.2.3.5 Pathophysiologie
Studien belegen strukturelle Hirnveränderungen bei Patienten mit ADHS. So legten Valera et al. in ihrer Metaanalyse eine quantitative Analyse der neuroanatomischen Auffälligkeiten in der MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie) bei ADHS-Patienten vor. Die Hirnregionen, die die stärksten Unterschiede aufwiesen, waren cerebelläre Strukturen, das Splenium corporis callosi, das Cerebrum (vor allem der
rechte Lappen) und der rechte Nucleus caudatus. Einzelne frontale Regionen
zeigten in zwei Studien ebenfalls signifikante Unterschiede.[90]
1.2.3.6 Neurochemie
Genetische, bildgebende und pharmakologische Studien bringen die ADHS mit einer Katecholamin-Dysregulation - insbesondere des Dopamins - in Zusammenhang. Die Befunde bildgebender Verfahren, wie SPECT (Single Photon Emission
Computed Tomography) und PET (Positronen-Emissions-Tomographie) stimmen
mit der Vorstellung einer Dopamin- und Noradrenalin-Depletion überein. Konsistent zu der Theorie führt die Behandlung mittels Dopamin- und Noradrenalin-Agonisten (z.B. Methylphenidat und Atomoxetin), die extrazelluläres Dopamin und Noradrenalin erhöhen, zu einer Symptomreduktion.[5] Studien belegen, dass meist
eine erhöhte Dopamintransporter-Bindung bei unbehandelten Kindern und Erwachsenen mit ADHS vorliegt. Eine Therapie mit Methylphenidat kann auch diese
Bindung verringern[80] und zu einer Normalisierung der Aktivierung in zerebralen
Schlüsselregionen der ADHS führen.[17]
1.2.4 Komorbiditäten
In verschiedenen Altersgruppen treten unterschiedliche Komorbiditäten auf:
1.2.4.1 Vorschulalter
Im Alter von 3-5,5 Jahren leiden 70% der ADHS-Kranken unter einer komorbiden
Störung. Die häufigsten sind Störung des Sozialverhaltens mit oppositionell aufsässigem Verhalten (52,1%), Kommunikationsstörung (24,7%) und Angststörung
(17,7%).[61]
Einleitung
13
1.2.4.2 Schulalter/Jugendliche
Schulkinder zeigen in bis zu 65% der Fälle oppositionelles Verhalten [59] und bei
23% kann eine komorbide Angststörung beobachtet werden.[79] Des weiteren tritt
ADHS oft mit Schulproblemen auf [47], die mit Lernstörungen wie der Dyskalkulie
in Zusammenhang stehen können.[57][77] Berichte von Lehrern, Eltern oder den
Kindern selbst decken Probleme der Kinder zu den Bezugsgruppen (peers), aggressives Verhalten und eine verringerte Leistungsmotivation auf. Mit steigendem
Alter nehmen die emotionalen Probleme zu, die aus Abweisungen der Bezugsgruppe, Auseinandersetzungen mit den Lehrern und dem Gefühl 'anders zu sein'
resultieren.[77][93]
1.2.4.3 Jugendliche/Erwachsene
Im Erwachsenenalter stellt ADHS einen erheblichen Risikofaktor für die Entstehung von Suchterkrankungen dar. Ebenso werden Drogen in einem früheren Alter
zum ersten Mal konsumiert. Ohlmeier et al. wiesen an alkohol- und multipel substanzabhängigen erwachsenen Patienten nach, dass nach DSM-IV bei 23,1% der
Alkoholabhängigen und bei 54,1% der Substanzabhängigen diagnostische Kriterien für das Vorliegen einer ADHS in der Kindheit vorlagen.[55] Eine Komorbidität
von ADHS und Alkoholismus bzw. Substanzmissbrauch wurde in anderen Studien
in bis zu 71% der Fälle beschrieben.[99]
Das Risiko für junge Frauen mit ADHS, an einer depressiven Episode (major depression) zu erkranken, ist zweieinhalb mal höher als in der Kontrollgruppe. Die
Depression tritt in einem früheren Alter auf, hält länger an und ist mit einer höheren Suizidalität verbunden.[11] Kessler et al. fanden eine Komorbidität von ADHS
und Depression (major depression) in 15% der Fälle. 7,6% ihrer Stichprobe erfüllten die diagnostischen Kriterien für eine dysthyme Störung und 10,4% für eine bipolar affektive Störung.[41]
Biederman berichtete von einer Lebenszeitprävalenzrate einer komorbiden Angststörung von 50% bei Patienten mit einer ADHS im Erwachsenenalter.[10]
Einleitung
14
1.2.5 Diagnostik
Die Diagnostik der ADHS soll multiaxial erfolgen. Laut Remschmidt et al. sollen klinisch-psychiatrische Syndrome auf sechs Achsen (siehe Tabelle 2) abgebildet
werden, um neben den üblichen Kriterien der Klassifikationssysteme
DSM- IV und ICD-10 auch die Entwicklung, begleitende Erkrankungen und Lebensumstände des Patienten zu erfassen.[71]
Tabelle 2: Achsen des multiaxialen Klassifikationsschemas nach Remschmidt et al. (2009)
zur Diagnostik von klinisch-psychiatrischen Syndromen mit Beispielen.
Achse
Beispiel
I: Klinisch-psychiatrisches Syndrom
Hyperkinetische Störung
II: Umschriebene Entwicklungsstörungen
Lese- und Rechtschreibstörung
III: Intelligenzniveau
Leichte Intelligenzminderung
IV: Körperliche Symptomatik
Mikrozephalie
V: Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale
Umstände
Akute, belastende Lebensereignisse
VI: Globalbeurteilung des psychosozialen Funk- Beurteilung, ob das Kind eine harmonische Betionsniveaus
ziehung zu den Eltern aufrecht erhalten kann.
Die Diagnose fußt auf einer ausführlichen klinischen und psychosozialen Untersuchung, für die Eltern- und Lehrerbefragungen herangezogen werden. Je älter das
Kind ist, desto stärker soll es in die Exploration einbezogen werden. Zunächst erfolgt die Erhebung von Auftreten, Frequenz und Intensität der Leitsymptome Aufmerksamkeitsdefizit, Hyperaktivität und Impulsivität anhand der Angaben der Eltern und altersabhängig auch des Patienten in verschiedenen alltäglichen Lebensbereichen.[21]
In einem weiteren Schritt wird das außerfamiliäre Umfeld in die Diagnostik einbezogen, indem das Symptomverhalten zum Beispiel bei Lehrern in der Schule oder
Erziehern im Kindergarten exploriert wird. Verhaltensbeobachtungen in den unterschiedlichen settings sowie während der körperlichen und psychologischen Untersuchungen ergänzen die Beurteilung des Patienten.[21]
Die Erhebung der 'störungsspezifischen Entwicklungsgeschichte'[21] bezieht sich
auf das Verhalten im Säuglings- und Kleinkindalter, den Beginn der Leitsymptome
und deren Verlauf. Zur Diagnosestellung und Differentialdiagnostik der Verhaltensauffälligkeiten gehört eine Beurteilung hinsichtlich komorbider Störungen wie
Einleitung
15
Intelligenzminderung, umschriebener Entwicklungs- oder Lernstörungen.
Des weiteren müssen organische Primärstörungen, wie zum Beispiel eine Hyperthyreose oder zerebrale Erkrankungen, als ursächlich für die hyperkinetische Störung ausgeschlossen werden. Es erfolgen orientierend internistische und neurologische Untersuchungen sowie apparative Diagnostiken wie EEG und bildgebende
Verfahren.
Relevant für die Therapie sind Kenntnisse über das Erziehungsverhalten der Eltern, Beziehungsstile und Stressbewältigungsstrategien in der Familie. In Kindergarten oder Schule sollen Ressourcen für die Modifikation des Verhaltens, wie die
Möglichkeit der Arbeit in Kleingruppen, eruiert werden.[21]
Verhalten und Symptome des Patienten werden in verschiedenen Situationen und
Umgebungen des alltäglichen Lebens beurteilt. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn die Symptomatik den Kriterien einer hyperkinetischen Störung von DSM-IV oder ICD-10 entsprechen und mit wenigstens einer moderaten psychischen,
sozialen, schulischen oder beruflichen Beeinträchtigung einhergeht, die in multiplen Bereichen erhoben worden sind.[52] Checklisten, Fragebogenverfahren und
Interviews dienen als Hilfsmittel zur Diagnosefindung.[91]
1.2.6 Multimodale Therapieansätze
Die Therapie der ADHS besteht vorwiegend aus den drei Säulen Psychoedukation, Psychotherapie und medikamentöse Therapie.
Die Therapien zielen auf eine Symptomreduktion, eine altersentsprechende psychosoziale Entwicklung, eine Verbesserung der Beziehung zwischen Eltern und
Kind und auf eine Stabilisierung des Selbstwertgefühls ab. Die schulische und berufliche Ausbildung soll entsprechend der Begabung des Kindes ermöglicht werden. Die Therapie wird immer auf die individuelle Symptomatik und Lebenssituation von Kind und Familie ausgerichtet. Planung und Ausführung basieren auf multimodalen und interdisziplinären Konzepten.[4]
1.2.6.1 Nicht-medikamentös
Die Psychoedukation beinhaltet eine ausführliche Aufklärung der Eltern, Betroffenen und ihres Umfeldes (Familie, Schule) über die Erkrankung, ihren Verlauf und
die Therapieoptionen. Man erhofft sich dadurch sowohl eine vollständigere
Einleitung
16
Diagnostik als auch eine Therapie, die das Patientenumfeld mit einschließt.[91]
Der Tagesablauf mit Schlaf, Mahlzeiten, Schule/Arbeit, sowie Freizeitaktivitäten
soll eine Struktur erhalten und organisiert werden. Regeln und Grenzen im Umgang mit dem Kind, positive Verstärkung, sowie das Nicht-Beachten negativen
Verhaltens werden erörtert, besprochen und vermittelt.[4]
Psychotherapeutische Interventionen werden in Form von Verhaltenstherapien mit
dem Kind und Elterntrainings (in Kindergarten/Schule) durchgeführt.[91]
Ab dem Schulalter können mit dem Patienten Selbstinstruktion und Selbstmanagement trainiert werden, was dem Patienten helfen soll, sein Problemverhalten zu
kontrollieren und positiv zu verändern.[4]
Zusätzlich können Behandlungen nötig sein, die auf umschriebene Entwicklungsstörungen und innerfamiliäre Probleme abzielen. Hierzu zählen z.B. spezifische
Therapien bei Lese-Rechtschreib- oder Rechenstörungen und die Anbindung an
Familien-/ Erziehungsberatungsstellen. Komorbide Störungen wie Anpassungsund Angststörung oder Depressionen können durch Psychotherapie und/oder medikamentöse Therapie behandelt werden. Bei der Ergotherapie, Psychomotorik
und Heilpädagogik beruht der psychisch-funktionelle Förderschwerpunkt auf den
verhaltenstherapeutischen Ansätzen[4] und dient unter anderem der Verbesserung
von Eigenstrukturierung, Selbstwerterleben, Frustrationstoleranz, Umgang mit
Fremdanforderungen und Freude an altersentsprechenden Arbeiten.
1.2.6.2 Medikamentös
1.2.6.2.1 Indikation
Die Indikation zur medikamentösen Behandlung wird gestellt, wenn die nicht-medikamentösen Therapien innerhalb einiger Monate nicht zu einer zufriedenstellenden Symptomreduktion geführt haben, anhaltender Leidensdruck des Kindes oder
Jugendlichen und seiner Familie im 'Leistungs- und psychosozialen Bereich'[4] besteht und die Entwicklung gefährdet scheint. Auch bei Vorschulkindern wird eine
medikamentöse Therapie angewandt, wenn eine Entwicklungsverzögerung mit
einhergehenden sekundären Störungen verhindert werden soll.[4]
Einleitung
17
1.2.6.2.2 Präparate und Wirkung
Wegen ihres schnellen Effekts auf die Kardinalsymptome Hyperaktivität, Konzentrationsschwäche und Impulsivität sind Psychostimulanzien in der multimodalen
Behandlung der ADHS Mittel der ersten Wahl.[3][48] 'Als Medikament zweiter
Wahl kann nach dem derzeitigen Kenntnisstand Atomoxetin angesehen werden.'[91] Medikamente der dritten Wahl sind trizyklische Antidepressiva und Clonidin, die erst eingesetzt werden sollen, wenn Stimulanzien und Atomoxetin nicht
ausreichend wirksam oder kontraindiziert waren.[91]
Die verschiedenen Präparate, die zur Zeit auf dem deutschen Markt sind, unterscheiden sich für den Patienten in ihrer Wirkdauer und liegen in retardierter und
unretardierter Form vor. Hauptsächlich werden Psychostimulanzien (DL-Amphetamin) und MPH (Methylphenidat) -Präparate angewandt. Zusätzlich kommt das
Nicht-Stimulanz Atomoxetin zur Anwendung. Ziel der Therapie ist die Verabreichung einer angemessen Dosis für eine individuelle Leistungsbefähigung.
MPH und DL-Amphetamin wirken dopaminagonistisch über eine Hemmung der
präsynaptischen Wiederaufnahme durch einen Dopamintransporter. DL-Amphetamin führt zu einer vermehrten Freisetzung von Dopamin im synaptischen Spalt.
Atomoxetin wirkt noradrenalin-agonistisch über eine Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und dessen vermehrte Freisetzung.[4]
Die Medikation vermindert merklich die Kernsymptome Aufmerksamkeitsstörung,
Hyperaktivität und Impulsivität der ADHS und führt zu einer Verbesserung der
Selbstregulation über eine Modulation von Motorik, Kognition, Affekten und Steigerung der gerichteten, anhaltenden Aufmerksamkeit und Motivation.[4]
1.2.6.2.3 Nebenwirkungen
Für alle Präparate gilt, dass die Nebenwirkungen dosisabhängig und in der Regel
vorübergehend auftreten. Eine Verminderung der Dosis, eine Veränderung der
Einnahmezeit oder ein Präparatwechsel schaffen meist Abhilfe. Häufige unerwünschte Wirkungen sind Appetitmangel, Schlafstörungen, abdominelle Beschwerden und klinisch nicht relevante Puls-/Blutdrucksteigerungen. Eine seltene
Nebenwirkung ist zum Beispiel eine vorübergehende Beeinträchtigung des Körperwachstums. Toleranzentwicklung und Abhängigkeit sind nicht bekannt.[4][91]
Einleitung
18
Die Arzneimittelzulassungsbehörde der Vereinigten Staaten FDA (Food and Drug
Administration) warnt vor Anwendung von Stimulanzien bei Herzerkrankungen[36]
und weist auf eine Kontrolle der Leberwerte bei der Einnahme von Atomoxetin
(Strattera®) wegen möglicher toxischer Effekte hin.[4] Unter Strattera® wurde vermehrt aggressives Verhalten im Vergleich zum Placebo beobachtet. Suizidale Gedanken und Suizidalität wurden ebenfalls mit Strattera® in Zusammenhang gebracht.[81]
1.2.6.2.4 Weitere therapeutische Interventionen
Weitere therapeutische Interventionen können bei Versagen anderer Behandlungen die Umschulung auf eine Förderschule zur Erziehungshilfe, Heimschule mit
spezieller pädagogischer Förderung, Jugendhilfemaßnahmen (Kooperation mit
dem Jugendamt: Hilfe zur Erziehung, Eingliederungshilfe) und die Unterbringung
in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik sein.[4]
1.2.7 Ökonomische Bedeutung der Erkrankung
ADHS stellt eine ökonomische Belastung für Patienten, deren Familien und Dritte,
wie zum Beispiel Arbeitgeber, dar. Wehmeier et al. stellten fest, dass ein Anstieg
der direkten Kosten der hyperkinetischen Störung in Deutschland von €177 Millionen 2002, auf €234 Millionen 2004 und €341 Millionen 2006 stattfand. Den größten Anteil machte dabei die Altersgruppe der unter 15-jährigen aus: €158 Millionen
2002, €205 Millionen 2004 und €287 Millionen 2006. Die direkten Behandlungskosten für Asthma im Vergleich blieben hingegen relativ konstant (€266 Millionen
2002, € 257 Millionen 2004 und €272 Millionen 2006). Die Zunahme der Ausgaben
könnten durch eine erhöhte Nachfrage diagnostischer und therapeutischer Dienste
und einer verbesserten Verfügbarkeit dieser bedingt sein.[94]
Amerikanische Studien haben die wirtschaftlichen Auswirkungen identifiziert, die
aus direkten Behandlungskosten, erhöhten Raten an komorbiden psychiatrischen
Störungen und Unfällen, Arbeitsausfall und Kriminalität entstehen.[49]
Laut einer Studie von Swensen et al. an einer US Population betrugen die durchschnittlichen jährlichen Ausgaben (direkte Kosten) pro ADHS-Patient $1574 verglichen mit $541 in der Kontrollgruppe.[86] Andere Studien errechnen bei
Einleitung
19
erwachsenen ADHS-Patienten sogar jährliche Behandlungskosten (zwischen
$4929 und $5651) im Vergleich zur gematchten Kontrollgruppe ($1473 bis $2771).
[49] Aus der Metaanalyse von Matza et al. geht hervor, dass ADHS-Patienten 9fach häufiger als die Kontrollgruppe ambulante psychologische/psychiatrische
Dienste in Anspruch nehmen.[49]
ADHS führt auch zu einer erhöhten finanziellen Belastung im Bezug auf die medizinische Versorgung und den Arbeitsausfall von Familienmitgliedern. Angehörige
von ADHS-Patienten nahmen 1,6-fach häufiger medizinische Behandlungen in Anspruch als die Kontrollgruppe ohne Betroffenen in der Familie.[49] Die durchschnittlichen jährlichen Zahlungen pro Familienmitglied (direkte plus indirekte Kosten) beliefen sich auf $2728 vs. $1440 für Familienmitglieder der Kontrollgruppe.
[86] Elterliche Energie und Aufmerksamkeit, die in die Arbeit investiert werden
könnten, werden von den Kindern beansprucht. Die Eltern fehlen am Arbeitsplatz,
um mit ihren Kindern Termine mit Lehrern und Therapeuten wahrzunehmen. Die
hohen indirekten Kosten führen zu einer finanziellen Belastung der Arbeitgeber
durch Arbeitsunfähigkeit und Abwesenheit.[49]
Das Risiko, straffällig zu werden, ist assoziiert mit Verhaltensproblemen und antisozialem Verhalten in der Kindheit. Hyperaktive Kinder haben ein höheres Risiko
für juvenile und adulte Kriminalität. Die Arrestraten waren signifikant höher in der
Jugend (46% vs. 11%) wie im Erwachsenenalter (21% vs. 1%). Auch Inhaftierungsraten waren signifikant höher. Die Kosten in Bezug auf Straftaten waren dramatisch höher bei den ADHS-Patienten als in der Kontrollgruppe ($12868 vs.
$498). Hyperaktivität ohne Verhaltensprobleme erhöht das Risiko für spätere
Straffälligkeit nicht.[74]
Burd et al. erhoben, dass eine komorbide Störung zu einem Anstieg der Kosten im
Gesundheitswesen von $381 auf $731 pro Jahr pro Fall führte.[16]
ADHS-Patienten hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit, wenigstens einen Unfall
zu erleiden als ihre Kontrollgruppe im Kindes- (28% vs. 18%), Jugendlichen- (32%
vs. 23%) und Erwachsenenalter (38% vs. 18%). Obwohl die Kosten im Vergleich
zur Kontrolle für die Erwachsenen höher waren ($483 vs. $146), war kein Unterschied in den unfall-spezifischen Kosten für Kinder und Jugendliche feststellbar.
[85]
Einleitung
20
Die Wirksamkeit der ADHS-Therapien wurde anhand von 'Qualitätsgleichen Lebensjahren' (QUALY, quality-adjusted-life-years) gemessen 'einem Instrument der
ökonomischen Evaluation, um die Kosten von Prozeduren und Technologien im
Gesundheitswesen mit ihren Ergebnissen zu vergleichen. Ein QUALY entspricht
einem Jahr, das in vollständiger Gesundheit verbracht wird.'[95] Es können hierbei eine Verbesserung der Lebensqualität (qualitativer Aspekt) und eine Verlängerung des Lebens (quantitativer Aspekt) einfließen.[95] Der Gewinn pro QUALY betrug zwischen $15,509 und $19,821 bei der Annahme eines kurz- und mittelfristigen Benefits von Methylphenidat. Jenseits von 6 Monaten sei die Wirksamkeit
(cost-effectiveness) geringer und eine Persistenz in Jugend- und Erwachsenenalter unsicher.[49]
Die akademischen Meilensteine jenseits der High School werden signifikant seltener von Patienten mit ADHS erreicht. Entsprechend werden diese im Vergleich zur
Kontrollgruppe auch seltener in Vollzeit beschäftigt (34% vs. 59%). Außer in der
Gruppe der 18-24 Jährigen ist das durchschnittliche Haushaltseinkommen der Patienten, unabhängig von der akademischen Leistung oder persönlichen Charakteristika, signifikant niedriger als das der Kontrollgruppe. Auf der Basis dieser Erkenntnisse wird der Verlust der Produktivität der Arbeitskraft, der mit ADHS assoziiert ist, auf 67-116 Milliarden US-Dollar geschätzt.[12]
Die vorgelegten Studien zeigen wie die ADHS, neben den Auswirkungen auf die
Gesundheitskosten, vielfältige wirtschaftliche Konsequenzen für die Gesellschaft
hat.
1.2.8 Lebensqualität
Neben den physiologischen Parametern wird in der Beurteilung eines Effektes von
medizinischen Interventionen die Lebensqualität immer bedeutsamer.
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität steht im Mittelpunkt, sobald eine Erkrankung nicht zu einer Lebenszeitverkürzung führt.[62] Der Nutzen eines Therapieverfahrens wird erst offensichtlich, wenn eine subjektive Bewertung des Erfolges
durch den Patienten stattfindet bzw. sich auf dessen Bedürfnisse konzentriert wird.
[56]
Einleitung
21
Gesundheitsbezogene Lebensqualität wird in dem WHO-Studienprotokoll von
1993 als ein komplexes Konstrukt definiert, in dem neben körperlichem Wohlbefinden auch die psychische Gesundheit des Individuums von Bedeutung ist. Die Lebensqualität wird durch soziale Beziehungen in einem kulturellen Kontext, in einem Wertesystem sowie durch subjektive Erwartungen und Ziele im Leben beeinflusst.[101] Ebenen, die für Kinder und Jugendliche von besonderer Relevanz
sind, betreffen zum Beispiel die Beziehung zu ihren Eltern und Freunden, das
schulische Wohlbefinden sowie die Selbstwahrnehmung und den Selbstwert.[63]
[66]
Chronische Erkrankungen und im Besonderen Störungen der mentalen Gesundheit führen zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität und gehen mit einem erhöhten Versorgungsbedarf einher. Kinder mit stärkerer ADHS-Symptomatik
besitzen eine schlechtere gesundheitsbezogene psychosoziale Lebensqualität.
[42]
Die Beeinträchtigung des Alltags von Familien ADHS-Kranker ist stärker als bei
Familien chronisch kranker Kinder.[78] Eltern berichten bei ihren an ADHS erkrankten Kindern und Jugendlichen vermehrt über Probleme im emotional-behavioralen Bereich, des Verhaltens, der mentalen Gesundheit und des Selbstwerts.
Zudem haben die Probleme der Kinder mit ADHS eine signifikante Auswirkung auf
die emotionale Gesundheit der Eltern sowie auf deren Möglichkeit, eigenen
Bedürfnissen nachzugehen. Sie interferieren weiterhin mit den familiären
Aktivitäten und dem innerfamiliären Zusammenhalt.[42] Desweiteren liegt eine
Assoziation zwischen niedrigem sozioökonomischen Status und einer niedrigeren
gesundheitsbezogenen Lebensqualität vor. Als ursächlich wird ein beeinträchtigter
Zugang zu 'materiellen und sozialen Ressourcen' und eine unterschiedliche
Stressreaktion angesehen.[14][66] Wie anfangs erwähnt, wird bei Kindern mit
niedrigem sozialen Status signifikant häufiger die Diagnose ADHS gestellt.
Einleitung
22
1.3 Zusammenfassende Beschreibung der Ersterhebung
Die Ersterhebung wird an dieser Stelle zusammenfassend beschrieben, da sie die
Grundlage der vorliegenden Arbeit darstellt und im Folgenden Vergleiche zwischen den Ergebnissen der Messzeitpunkte angestellt werden.
Die Ersterhebung begann im Januar 2005. Im Anschluss waren weitere Untersuchungen von Eltern und Patienten nach 2 und 5 Jahren geplant.
In die Studie wurden Schüler zwischen acht und vierzehn Jahren eingeschlossen,
die zwischen Januar 2005 und Dezember 2006 mit Verdacht auf ADHS in einem
der SPZ vorstellig wurden. Sprachliche Barrieren, der Besuch einer Förderschule
oder einer Schule für geistig Behinderte oder eine vorbefundlich nachgewiesene
geistige oder Lernbehinderung stellten ein Ausschlusskriterium dar. Mitarbeiter der
teilnehmenden Sozialpädiatrischen Zentren übernahmen die Weitergabe der Fragebögen und die Testdurchführungen. Die Daten wurden anonymisiert verarbeitet.
Dies geschah in der vorliegenden Arbeit auf dieselbe Weise wie in der initialen Erhebung. Verwendete Abkürzungen entsprachen weitgehend denen der Ersterhebung.
Die Auswertung der Ersterhebung begann im Sommer 2007. In der Ersterhebung
betrug die Fallzahl 179. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 9,2 ± 1,4 Jahre (Mittelwert ± Standardabweichung).
98% der Kinder hatten eine deutsche Staatsangehörigkeit. Das Verhältnis von
Jungen zu Mädchen betrug 4:1. 15% waren Einzelkinder, 85% hatten ein oder
mehr Geschwister. 71,5% wiesen psychosoziale Risikofaktoren auf, wie z.B. familiäre oder finanzielle Probleme.
47% der Mütter wiesen einen Hauptschulabschluss und 11% der Eltern keinen Abschluss auf. 22% der Patienten wuchsen bei getrennt lebenden oder geschiedenen Eltern auf. 11% der Eltern waren allein erziehend. Bei 5,3% war ein Elternteil
arbeitslos.
16% der Kinder hatten bereits eine Schulklasse wiederholen müssen.
Bei 96 Kindern (53,6%) wurde in den teilnehmenden SPZ eine AD(H)S diagnostiziert (-nach DSM-IV kombinierter (42%), unaufmerksamer (48%) und
hyperaktiv-impulsiver Typ (10%)).
Einleitung
23
Bei 36,4% wurde eine umschriebene Entwicklungsstörung schulischer Fähigkeiten
(Lesen und Rechtschreibung) und eine emotionale Störung diagnostiziert. Bei
10% konnte keine Diagnose nach DSM-IV oder ICD-10 gestellt werden.[39][97]
128 von 179 Patienten waren vor der Untersuchung in einem Sozialpädiatrischen
Zentrum behandelt worden, wobei nur bei 14% eine ausführliche medizinische und
bei 16% eine testpsychologische Untersuchung vorausging.[97]
Den Patienten mit der Diagnose einer AD(H)S (N=96) wurde vor allem eine medikamentöse (N=48, 50% der Fälle), eine störungsspezifische Verhaltenstherapie
(N=28, 30% der Fälle) und eine schulische Förderung empfohlen. Den Eltern empfahl man vorrangig eine störungsspezifische Beratung (N=37, 39%) und eine Familienberatung/-therapie (N=20, 21%).[97]
Ausschlaggebend für die medikamentöse Therapie waren der klinische Eindruck
sowie die vom Untersucher vermutete Ätiologie der Erkrankung. Die medikamentöse Therapie wurde vor allem dann vorgeschlagen, wenn der Untersucher die
Störung der Aufmerksamkeit, sozialen Integration, emotionalen Befindlichkeit oder
Aktivität als besonders ausgeprägt einstufte. Dem Aufmerksamkeitsdefizit kam dabei die stärkste Bedeutung zu. Nahm der Untersucher eine Störung des Hirnstoffwechsels an, wurde ebenfalls eher eine Medikation empfohlen. Diese Ursache
wurde umso häufiger attribuiert, je mehr biologische Risiken bestanden. Zu Schulwechsel, Klassenwiederholung, Lese-Rechtschreib-Training und anderen speziellen Interventionen wurden der Nicht- ADHS-Population signifikant häufiger angeraten.[39][97]
Gsell arbeitete heraus, dass keine signifikanten Unterschiede zwischen ADHS und
Nicht-ADHS-Population hinsichtlich biologischer und psychosozialer Faktoren, in
der Selbsteinschätzung der Lebensqualität und im DepressionsInventar messbar waren. Auffällig schlechtere Ergebnisse erzielten die Kinder im
Konzentrationstest (TPK 82,7 vs. 91,7). Zudem wurden sie von Lehrern und Eltern
als signifikant verhaltensauffälliger eingeschätzt (in CBCL, TRF, DuPaul Skalen).
In den Fächern Mathematik und Deutsch schnitten sie wesentlich schlechter als
die Nicht-ADHS-Population ab. Der mittlere Intelligenzquotient lag bei 97,4 und somit unterhalb des Durchschnitts von 100 Punkten. Die Untersucher in den SPZ
schätzten die Aufmerksamkeit und das Sozialverhalten als besonders beeinträchtigt ein.[39]
Material und Methoden
24
2 Material und Methoden
2.1 Beschreibung der Studie
Die vorliegende Studie ist eine multizentrische Längsschnittstudie mit Kindern und
Jugendlichen zwischen 8 und 14 Jahren, an der 6 Sozialpädiatrische Zentren aus
Baden-Württemberg teilnahmen. Die Studie stellt eine Erhebung dar.
In der vorliegenden Arbeit werden Daten der Nachuntersuchung, die 2007 begann
und 2009 abgeschlossen wurde, ausgewertet und mit den Ergebnissen der Ersterhebung verglichen. Hierzu wurden die Patienten, bei denen in der Erstvorstellung
2005/2006 eine AD(H)S diagnostiziert wurde, zwei Jahre später erneut telefonisch
zu einer Nachuntersuchung eingeladen, die von Psychologen und Ärzten in den
SPZ (siehe Tabelle 3) durchgeführt wurde. Den Eltern wurden Fragebögen zugeschickt.
Tabelle 3: Sozialpädiatrische Zentren in Baden-Württemberg, die an der multizentrischen
ADHS-Langzeitstudie teilnahmen. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
ADHS
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung
Klinik oder Zentrum
Anschrift
Klinik für Kinder und Jugendliche
Hirschlandstraße 97, 73730 Esslingen
Universitätsklinikum Freiburg,
Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Mathildenstraße 1, 79106 Freiburg
Sozialpädiatrisches Zentrum
Luisenstraße 7, 78461 Konstanz
Frühförderzentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum
Von Heidelbergerstraße 20,
74821 Mosbach-Neckarelz
Sozialpädiatrisches Zentrum Olgahospital
Bismarckstraße 8, 70176 Stuttgart
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin,
Sozialpädiatrisches Zentrum und Kinderneurologie
Frauensteige 10,
89075 Ulm
Die Daten wurden primär in eine Excel-Datenmaske (Microsoft Excel) eingegeben
und im Anschluss mit dem Statistikprogramm SAS (Statistical Analysis System,
Version 9.1) deskriptiv anhand von Mittelwert und Standardabweichung ausge-
Material und Methoden
25
wertet. Zudem wurden multiple lineare Regressionen errechnet und mittels Wilcoxon-Two-Sample-Tests Mittelwertdifferenzen überprüft.
Signifikante Ergebnisse nahm man bei einem p-Wert von p ≤ 0,05 an.
Die Ethikkommission des Universitätsklinikums Ulm stimmte der Studiendurchführung zu. Die Eltern wurden vor Studienbeginn über den Sinn der Studie aufgeklärt
und erteilten schriftlich das Einverständnis zur Teilnahme ihres Kindes.
Tabelle 4: Messinstrumente und Untersuchungsinhalte, die in der Nachuntersuchung (20072009) der multizentrischen ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg angewendet wurden.[97]
ADHS
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung
CBCL
Child Behavior Checklist
LQ
Lebensqualität
TPK
Testreihe zur Prüfung der Konzentrationsfähigkeit
TRF
Teacher's Report Form
Beschreibung
Messinstrumente
Untersuchungsinhalte
Konzentration, Aufmerksamkeit, Verhalten
TPK 2-6
Konzentration
DuPaul – Skalen
Erfassung ADHS – relevanter Kriterien aus
der Sicht der Eltern und Lehrer
CBCL
(Elternfragebogen)
TRF
(Lehrerfragebogen)
Sozialer Rückzug, körperliche Beschwerden,
Angst/Depressivität, soziale Probleme,
Aufmerksamkeitsprobleme, dissoziales Verhalten, aggressives Verhalten
Lebensqualität der Patien- KINDL
ten aus Sicht der Kinder
und Eltern
Physisches und psychisches Wohlbefinden,
Gesamt LQ, Selbstwert, Familie, Freunde,
Schule
Interventionen, Zufrieden- Selbst konstruierte
heit und Veränderungen
Protokollbögen
Empfohlene und durchgeführte Interventionen, individuelle Interventionsziele, Effekte
der Therapien, Zufriedenheit mit den erreichten Zielen, vorausgegangene Krankengeschichte, psychosoziale Veränderungen, Veränderungen schulischer Bedingungen
Material und Methoden
26
2.2 Operationalisierung
2.2.1 Konzentration/Aufmerksamkeit/Aktivität
2.2.1.1 TPK 2-6 Testreihe zur Prüfung der Konzentration
Der Test dient der qualitativen und quantitativen Erfassung von Leistungsaspekten. Die Testreihe zur Prüfung der Konzentration (TPK) liegt seit 1999 in der zweiten Auflage vor und stellt Normen für die 2. bis 6.Schulklasse zur Verfügung. Ziel
des Verfahrens ist es, schulnahe Aspekte von Konzentration zu erfassen. Die Anforderungen ähneln denen, die den Kindern in der Schule begegnen: Die Kinder
müssen einen Text abschreiben, aus einer vorgelesenen Geschichte Tiernamen
wiedergeben und Additions- und Subtraktionsaufgaben lösen. Zur Bearbeitung
steht den Kindern eine Schulstunde zur Verfügung. Gemessen werden Arbeitstempo und Genauigkeit der Bearbeitung.
Für schulisches Lernen wird Konzentrationsfähigkeit vorausgesetzt. Diese hängt
von der Aufgabenart und der kognitiven Beteiligung ab, weshalb die Aufgaben
schulbezogen konstruiert wurden. Voraussetzung für die Anwendung des Tests
sind Grundfähigkeiten im Schreiben, Rechnen und Lesen. Es liegen Normen aus
Stichproben für die 2.-6.Klasse vor.
Die TPK ist ein objektives Verfahren (genaue Testanweisungen zur Durchführung
und Auswertung) mit einer mittleren bis hohen Retest-Reliabilität und zufriedenstellender Validität (Korrelationen mit Intelligenz, Gedächtnisleistung und Lernmotivation sind gering).[44]
2.2.1.2 DuPaul Skala IV
Die DuPaul Skala IV ist ein reliables und gut durchführbares Instrument zur Diagnose von ADHS bei Kindern und Erwachsenen und zur Messung des Therapieerfolges. Sie bezieht sich direkt auf die DSM- IV-Kriterien einer ADHS. Es werden
Hyperaktivität, Impulsivität sowie das Aufmerksamkeitsdefizit bewertet. Für Jungen
und Mädchen liegen unterschiedliche Auswertungstabellen vor. Wir verwendeten
den Elternfragebogen, der das Verhalten zuhause abfragte, sowie den Lehrerfragebogen, der sich auf das Verhalten in der Schule bezog.[34]
Material und Methoden
27
2.2.2 Verhalten
2.2.2.1 CBCL 4-18 Child Behavior Checklist
Deutsche Version der 'Child Behavior Checklist for ages 4-18' (Achenbach, 1991
a).[1] Der Fragebogen erfasst in einem ersten Teil die Einschätzung der Eltern
über psychosoziale Kompetenzen und in einem zweiten Teil über Auffälligkeiten
des Verhaltens, emotionale Auffälligkeiten und körperliche Beschwerden von Kindern und Jugendlichen im Alter von 4 bis 18 Jahren.
Im ersten Teil werden die Items zu drei Kompetenzskalen (Aktivitäten, Soziale
Kompetenz, Schule) zusammengefasst. Aus den Items des zweiten Teils werden
acht Problemskalen sowie die übergeordneten Skalen 'Internalisierende Auffälligkeiten' (Sozialer Rückzug, Körperliche Beschwerden, Angst/Depressivität), 'Externalisierende Auffälligkeiten' (Dissoziales Verhalten, Aggressives Verhalten) und die
Gesamtauffälligkeit gebildet. Unter 'gemischte Störungen' fallen soziale Probleme,
schizoides oder zwanghaftes Verhalten und Aufmerksamkeitsstörungen.
Für deutsche Stichproben konnten die faktorielle Validität und die Reliabilität der
übergeordneten sowie der Problemskalen weitgehend bestätigt werden.[25][31]
[32]
Die Normierung erfolgte in Deutschland anhand einer Stichprobe von circa 2900
Kindern und Jugendlichen.[29][30][60] Für Jungen und Mädchen liegen getrennte
Normen (Prozentränge und T-Werte) für die Altersgruppe von 4-11 und von 12-18
Jahren vor.
Es existieren gleichartig aufgebaute Fragebögen für Eltern (CBCL), Lehrer (TRF)
und Jugendliche (YSR). Durch einen Vergleich der Ergebnisse können mehreren
Perspektiven der Verhaltensauffälligkeiten und -kompetenzen erfasst werden. [28]
2.2.2.2 TRF Teacher's report form of the Child Behavior Checklist
Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen als deutsche
Version der Teacher's Report Form der Child Behavior Checklist (Achenbach 1991
b) für die Altersgruppe von 6-18 Jahren.[2] Analoger Aufbau zum Elternfragebogen
des CBCL 4-18. Der erste Teil erfasst soziale Kompetenzen und schulische Leistungen. Der zweite Teil entspricht der Elternversion (siehe 2.2.2.1).
Material und Methoden
28
Es erfolgt eine Zusammenfassung der Items des ersten Teils zu den Kompetenzskalen 'Schulische Leistungen' und 'Verhaltenskompetenzen'. Aus den Items des
zweiten Teils werden acht Problemskalen gebildet, die denen des Elternfragebogens entsprechen. Für die deutsche Stichprobe konnten die faktorielle Validität
und die Reliabilität der Problemskalen bestätigt werden.[24][26]
2.2.3 Lebensqualität
2.2.3.1 KINDL – R (Ravens – Sieberer (2003))
Der verwendete deutschsprachige Test ist ein weit verbreitetes Messinstrument
zur Bestimmung der Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen und wurde bereits in epidemiologischen Untersuchungen psychometrisch geprüft.[64] Die Testversion umfasst Items, die sich auf das psychische, physische, soziale, familiäre
und schulische Wohlbefinden und den Selbstwert beziehen. Diese 6 Dimensionen
der Lebensqualität werden im Rückblick auf die letzte Woche erfasst. Es liegen
unterschiedliche Versionen für verschiedene Altersgruppen vor, um die kindlichen
Entwicklungsfortschritte zu berücksichtigen. Die 24 Items können mittels 5-schrittiger Antwortkategorien beantwortet werden ('nie', 'selten', 'manchmal', 'oft',
'immer'). Es kann ein Gesamtwert der gesundheitsbezogenen Lebensqualität berechnet werden. Höhere Werte stehen für eine bessere Lebensqualität. Psychisch
auffällige Kinder und Jugendliche weisen im Gesamtwert des KINDL signifikant
niedrigere Werte auf als solche, die unauffällig sind.[66]
2.2.4 Interventionen, Zufriedenheit und Veränderungen
Selbst konstruierte Fragebögen:
2.2.4.1 Codierung der Patientendaten, Ergebnisdokumentation der Tests bzw.
Fragebögen und Behandlungsdurchführung (siehe Anhang 7.1.2 )
Im 'K1-Protokollbogen' wurden die Patientendaten codiert, sowie die Ergebnisse
der Testreihe zur Prüfung der Konzentration, der Child Behavior Checklist, der Teacher's report form einschließlich der schulischen Leistungseinschätzung der Lehrer durch die SPZ-Mitarbeiter dokumentiert. Im Bogen 'Behandlungsdurchführung-
Material und Methoden
29
Katamnese' wurden nach einem persönlichen Gespräch der Therapeuten mit den
Eltern die Interventionen der letzten zwei Jahren festgehalten, um den Elternfragebogen zum Verlauf (siehe E-Basis: Elternfragebogen zum Verlauf 2.2.4.2 ) zu ergänzen.
2.2.4.2 1.Bogen: Behandlungsdurchführung/ Zielerreichung/Schule/Veränderung
in der Familie
E-Basis (siehe Anhang 7.1.3 ) :
- Elternfragebogen zum Verlauf
Die Eltern sollten in diesem Fragebogen angeben, ob und in welcher Häufigkeit
die von den Therapeuten vorgeschlagenen Behandlungen in den letzten 2 Jahren
durchgeführt wurden. Zusätzlich durchgeführte Therapien sollten ebenfalls angegeben werden. Es erfolgte die Auswahl aus einer Liste aus 19 Therapien. Wenn
die Behandlung nicht durchgeführt wurde, konnte aus einer Liste von 9 Gründen
eine Ursache ausgewählt werden.
- Erreichung der Therapieziele
Einschätzung der Eltern, welche der vor 2 Jahren gesetzten Behandlungsziele in
welchem Umfang durch die Therapien erreicht werden konnten. Die Ziele wurden
von den Eltern zu Beginn der Studie bei Ersterhebung aus einer Liste ausgewählt
bzw. selbst formuliert.
In diesem Bogen wurde abfragt, ob und inwieweit sich die Probleme des Kindes
verändert hatten, wie die Zufriedenheit der Eltern bezüglich der Veränderungen
und des Verhaltens des Kindes in 8 verschiedenen Lebensbereichen nach 2 Jahren war. Zudem wurde erhoben, welche Veränderung welche Wichtigkeit für die
Eltern hatte und wie hoch Belastung und Sorgen das kindliche Verhalten betreffend nun eingeschätzt wurden.
- Schule und Veränderung in der Familie
Hier erfolgte die Erhebung des besuchten Schultyps, der zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung besuchten Klasse, Schulnoten, Schulwechsel sowie Veränderungen
im Leben der Eltern oder der Familie (u.a. 'Arbeitslosigkeit eines Elternteils',
'Umzug der Familie', 'Scheidung der Eltern', 'Tod eines Angehörigen').
Material und Methoden
30
2.2.4.3 2.Bogen: Elternberatung/Therapie/-abbruch/Interventionsziele
Im 'K1-Elternberatung/Therapie' – Elternfragebogen (siehe Anhang 7.1.4 ) wurde
erörtert, ob eine Beratung oder Therapie stattgefunden hatte, in welchem Zeitumfang diese durchgeführt wurde, ob diese noch andauerte oder aus welchem Grund
ein Abbruch stattfand. Auch hier wurden Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Freie
Formulierung der Behandlungsziele und erneute Einschätzung zu deren Erreichung. Abfrage, welchen Nutzen die Intervention bezüglich Veränderung und Beseitigung der Probleme des Kindes hatte.
2.2.4.4 3.Bogen: Förderung/Behandlung
Die Eltern wurden im Bogen 'K1-Kind-Förderung/Behandlung' (siehe Anhang
7.1.5 ) zu den Therapien ihres Kindes in den letzten 2 Jahren sowie deren Häufigkeit befragt. Die Eltern sollten aus mehrstufigen Antwortmöglichkeiten angeben, in
welcher Frequenz sie an den Therapien teilnahmen, wie oft sie zu Hause mit dem
Kind Übungen machen mussten, ob die Behandlung zum Befragungszeitpunkt
noch anhielt oder aus welchem Grund unter Umständen ein Therapieabbruch erfolgte. Erneut wurden Behandlungsziele, deren Erreichung und der Grad der Problembeseitigung erfragt.
2.2.4.5 4.Bogen: Medikamentöse Behandlung
In dem Bogen 'K1-Medikamentöse Behandlung in den letzten 2 Jahren' (siehe Anhang 7.1.6 ) sollten die Eltern angeben, welches medikamentöse Präparat in den
letzten 2 Jahren über welche Dauer von ihrem Kind eingenommen wurde, ob ein
Wechsel oder eine Therapiepause stattfanden. Es wurde abgefragt, ob der Behandlung eine ausführliche medizinische Untersuchung vorausging, wer diese
durchgeführt hatte und welche Teiluntersuchungen diese beinhaltete. Weiterhin
sollte angegeben werden, von welchem Facharzt die Medikamentenbehandlung
durchgeführt wurde, in welcher Häufigkeit pro Jahr mit dem Arzt über Effekte der
Behandlung gesprochen und medizinische Kontrollen durchgeführt wurden.
Welche Untersuchungen im Rahmen der Kontrollen durchgeführt wurden, sollte
ebenfalls genannt werden. Des weiteren befragten wir zu Dosierungen, Gewicht
des Kindes, Einnahmeunregelmäßigkeiten, Mitwirkung des Kindes bei der Einnah-
Material und Methoden
31
me, Behandlungsabbruch und dessen Ursache, Medikamentennebenwirkungen
und deren Schweregrad und der Einschätzung des Beitrages der Medikamenteneinnahme zu einer Veränderung in verschiedenen Lebensbereichen des Kindes.
Ergebnisse
32
3 Ergebnisse
Zur Erläuterung der im Folgenden angegebenen Werte:
Beim TPK und CBCL handelt es sich um Normwerte (Mittelwert 100, SD 15).
Bei DuPaul und TRF handelt es sich um T-Werte (Mittelwert 50, SD 10).
Ergebnisse des KINDL-R werden in Standardwerten (0-100) angegeben.
3.1 Stichprobe
Die Nachuntersuchung erfolgte an den Patienten, bei denen die Diagnose einer
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung im Sinne der ICD-10- bzw.
DSM-IV-Kriterien im Rahmen der Ersterhebung gesichert wurde.
3.1.1 Teilnahmequote
67 der 96 Patienten (69,7%) konnten erneut auf die Lebensqualität, die empfohlenen und durchgeführten therapeutischen Interventionen sowie den schulischen
Werdegang untersucht werden. Die 29 Kinder, die nicht mehr teilnahmen, unterschieden sich nicht signifikant von den Teilnehmern hinsichtlich 'psychosozialer Risiken' (z.B. getrennte Elternteile, finanzielle Probleme oder andere familiäre Belastungssituationen)[39], Intelligenz, Alter, Verhalten und schulischer Präsentation (in
CBCL und TRF).
55 (82%) der Teilnehmer waren Jungen und 12 (18%) Mädchen. Mittleres Alter der
Kinder war 11,2 ± 1,1Jahre (Mittelwert ± Standardabweichung). Alle Kinder waren
deutscher Herkunft.
Ergebnisse
33
3.1.2 Besuchter Schultyp
36% der Kinder waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in der 3.- 4. Klasse.
Die älteren Patienten besuchten bereits weiterführende Schulen (Klassenstufe 57): 64% die Haupt-, 30% die Realschule und 6% das Gymnasium.
Bei den Müttern bzw. Vätern der Kinder, die an der Nachuntersuchung teilnahmen,
gaben etwa die Hälfte (s. Tabelle 5) an, einen Hauptschulabschluss zu haben.
39% der Mütter und 27% der Väter hatten einen Realschulabschluss. Einen Gymnasialabschluss besaßen 3% der Mütter und 9% der Väter. 2% der Väter hatte keinen Schulabschluss.
Tabelle 5: Schulabschlüsse von Mutter und Vater der ADHS-kranken Kinder, die an der
Nachuntersuchung (2007-2009) der multizentrischen ADHS-Langzeitstudie in
Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg teilnahmen.
Anteile in Prozent von den auskunftgebenden Müttern bzw. Vätern.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
Schulabschluss
Mutter
Vater
Anteil der Mütter
[%]
Anzahl der Mütter Anteil der Väter
[%]
Anzahl der Väter
Gymnasium
3
2
9
6
Realschule
39
25
27
17
Hauptschule
44
28
50
32
Andere
14
9
12
9
Ohne Abschluss
0
0
2
1
3.2 Empfohlene Interventionen und deren Durchführung
Unter den empfohlenen Therapien waren die medikamentöse Therapie (N=31),
die Lese-Rechtschreib-Therapie (N=23), die auf die Probleme des Kindes bezogene Beratung der Eltern (N=19) und die Verhaltenstherapie des Kindes (N=18) am
häufigsten vertreten.
Ergebnisse
34
Medikamente (N=31)
Lese-Rechtschreib-Training (N=23)
Elternberatung auf Kind bezogener Probleme (N=19)
Verhaltenstherapie Kind (N=18)
Ergotherapie (N=15)
Heilpädagogik (N=14)
Nachhilfe privat (N=14)
Förderkurs in Schule (N=13)
Familienberatung (N=11)
Erziehungsberatung der Eltern (N=10)
Psychotherapie Elternteil/Paar (N=7)
Psychotherapie Kind (N=5)
Hilfe durch Jugendamt (N=5)
Logopädie (N=4)
Krankengymnastik (N=4)
Familienhilfe (N=4)
Umschulung in Schule mit Erziehungshilfe (N=3)
Heilpädagogisches Heim (N=3)
nein
ja
HeilpädagogischeTageshilfe (N=3)
Psychomotorik (N=3)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Abbildung 2: Durch Ärzte und Therapeuten empfohlene und von den ADHS-kranken Kindern
und ihren Familien durchgeführte (ja) bzw. nicht durchgeführte (nein) Behandlung oder Förderung. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
Anteile in Prozent: Umsetzung der Therapieempfehlungen.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl der Empfehlungen
Die Empfehlung einer Lese-Rechtschreib-Therapie oder Medikation wurden in
circa zwei Drittel der Fälle umgesetzt, Familienberatung und Verhaltenstherapie
nur in der Hälfte der Fälle.
Psychotherapie (des Kindes), Logopädie, Krankengymnastik und Familienhilfe
wurden nur in circa einem Drittel der Fälle durchgeführt. Bemerkenswert ist, dass
den Empfehlungen, eine Umschulung in eine Schule mit Erziehungshilfe durchzuführen, das Kind in einem Heilpädagogischen Heim unterzubringen oder durch
Ergebnisse
35
eine heilpädagogische Tageshilfe betreuen zu lassen nie nachgegangen wurde.
Die Empfehlung zu einer psychomotorischen Therapie wurde hingegen immer umgesetzt, die zu einer Ergotherapie in 87% und zu einer heilpädagogischen Behandlung 71% der Fälle.
3.3 Erreichung der Therapieziele
Im Rahmen der Ersterhebung wurden von den Eltern Therapieziele formuliert. In
der Nachuntersuchung sollte erhoben werden, inwieweit diese innerhalb von 2
Jahren erreicht werden konnten. Die Eltern konnten in einem goal-attainment-scaling angeben, ob ihre individuellen Ziele 'nicht', 'teilweise' oder 'voll erreicht' wurden.
Besonders zufrieden ('voll erreicht') waren die Eltern mit der Erreichung der Ziele
'In Gemeinschaft besser einordnen' (64%; N=7) und circa die Hälfte mit dem häuslichen Verhalten, wie unter anderem in der Äußerung von Bedürfnissen und Wünschen (47%; N=7) und dem Befolgen elterlicher Anweisungen (47%; N=8).
Ein Fünftel der Eltern war mit den Schulleistungen und dem 'Durchhaltevermögen'
unzufrieden, ein Viertel sah keine ausreichende Verbesserung im selbstständigen
Arbeiten des Kindes.
Der Mehrzahl der Eltern gab an, mit den erreichten Zielen im Großteil der aufgeführten Verhaltensbereiche zufrieden zu sein (Ziel 'teilweise bzw. voll erreicht').
(siehe Abb.3)
Ergebnisse
36
Schulleistungen besser werden (N=37)
nicht leicht ablenken lassen (N=36)
Hausaufgaben selbstständiger (N=32)
Hausaufgaben zügiger machen (N=22)
mehr Durchhaltevermögen (N=22)
bei Konflikten ruhiger reagieren (N=21)
sorgfältiger arbeiten (N=19)
länger mit einer Sache beschäftigen (N=18)
elterlichen Anweisungen nachkommen (N=17)
ruhiger werden (N=16)
mit Anderen besser auskommen (N=16)
besser seine Wünsche mitteilen (N=15)
Pflichten besser nachkommen (N=14)
besser an Regeln halten (N=14)
überlegter handeln (N=13)
mit Geschwistern besser auskommen (N=12)
teilweise bzw. voll
erreicht
nicht erreicht
warten, bis es an der Reihe ist (N=11)
in Gemeinschaft besser einordnen (N=11)
20%
0%
60%
40%
100%
80%
Abbildung 3: Erreichung der von Eltern individuell formulierten Therapieziele durch ihre ADHS-kranken Kinder. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in
Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
Anteile in Prozent: Eltern, die die Ziele 'teilweise bzw. voll erreicht' oder 'nicht erreicht' sahen von
allen Eltern, die sich zu den Therapiezielerreichungen äußerten.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl der Therapiezielnennungen
3.4 Zufriedenheit der Eltern mit dem Verhalten der Kinder zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung
Etwa die Hälfte der Eltern (48%) waren insgesamt mit der Lebenssituation ihres
Kindes zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung zufrieden ('ziemlich zufrieden oder
sehr zufrieden'. Besonders zufriedenstellend war das Verhalten gegenüber anderen Kindern (67% der Eltern), die motorische Ruhe (60%) und die Regeleinhaltung
in der Schule sowie zu Hause (59% bzw. 53%). In den Bereichen 'Ausdauer/Diszi-
Ergebnisse
37
plin' und 'Konzentration/Sorgfalt' äußerten sich circa ein Drittel der Eltern als 'eher
unzufrieden' oder 'unzufrieden'.
Zufriedenheit mit Situation des Kindes insgesamt (N=65)
ziemlich zufrieden
oder sehr zufrieden
eher zufrieden
eher unzufrieden
oder unzufrieden
Konzentration, Sorgfalt (N=65)
Ausdauer, Disziplin (N=65)
Schulleistungen (N=65)
Regeleinhaltung/Kooperation in der Schule (N=64)
Regeleinhaltung/Kooperation zuhause (N=64)
motorische Ruhe (N=63)
Verhalten gegenüber anderen Kindern (N=63)
Selbstwertgefühl, sich wohl fühlen (N=60)
0
20
40
60
80
100
[%]
Abbildung 4: Zufriedenheit der Eltern mit verschiedenen Verhaltensbereichen ihres ADHSkranken Kindes zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (2007-2009). Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg.
Anteile der Eltern in Prozent von den Eltern, die sich äußerten.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl der Beantwortungen
Befragt zu einem Vergleich der Probleme des Kindes zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung mit denen bei der Erstbefragung, gaben 53% (N=35) der Eltern eine
erhebliche, 29% (N=19) ein geringfügige Verbesserung an. 11% (N=7) sahen sich
in einer unveränderten Situation. 6% (N=4) der Eltern hatte den Eindruck, dass die
Probleme erheblich zugenommen hätten. Nur 2% (N=1) sahen die Probleme als
vollständig beseitigt an.
Ergebnisse
38
3.5 Konzentration/Aufmerksamkeit/Aktivität
3.5.1 Konzentrationsleistung (TPK)
Die Konzentrationsleistungen waren in der Nachuntersuchung sehr hoch signifikant besser (81,06 ± 14,85 vs. 86,82 ± 12,12 (N=60); p<0.001).
Die Leistungen lagen aber nach wie vor deutlich unter dem Normmittelwert von
100 (SD= 15). Die in der initialen Untersuchung gemessene Intelligenz beeinflusste diese Veränderung signifikant (multiple Regression; p=0.02).
3.5.2 Hyperaktivität-Impulsivität und Aufmerksamkeit (DuPaul Skala):
Eltern- und Lehrereinschätzung
Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeit zeigten sich sowohl aus Sicht der
Eltern (Aufmerksamkeitsdefizit: 64,08 ± 6,63 vs. 56,61 ± 7,83 , Hyperaktivität:
60,09 ± 8,79 vs. 53,51 ± 9,50), als auch aus Sicht der Lehrer (Aufmerksamkeitsdefizit: 54,78 ± 5,50 vs. 50,25 ± 7,40, Hyperaktivität: 51,65 ± 8,80 vs. 48,14 ± 8,49)
sehr hoch signifikant verbessert (p<0.001).
65
**
**
T-Wert
60
55
50
*
*
45
N=61
N=61
40
Eltern Ersterhebung
Eltern Nachuntersuchung
Aufmerksamkeitsdefizit
Hyperaktivität
Symptom
Abbildung 5: DuPaul Skala. Elterneinschätzung zu Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivität ihres ADHS-kranken Kindes. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen
Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009. **: p<0.001
Eine Verringerung des Wertes zeigt eine Verbesserung der Symptomatik an.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl Elterneinschätzungen
Ergebnisse
39
65
T-Wert
**
**
60
55
N=52
50
N=51
Lehrer Ersterhebung
Lehrer Nachuntersuchung
45
40
Aufmerksamkeitsdefizit
Hyperaktivität
Symptom
Abbildung 6: DuPaul Skala. Lehrereinschätzung zu Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivität ihres ADHS-kranken Schülers. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009. **: p<0.001
Eine Verringerung des Wertes zeigt eine Verbesserung der Symptomatik an.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl der Lehrereinschätzungen
3.6 Verhalten
3.6.1 Internalisierende und externalisierende Verhaltensstörung (CBCL und
TRF)
Die Auswertung der Child Behavior Checklist (Elternfragebogen) und der Teacher's Report Form (Lehrerfragebogen) ergab eine Abnahme der Verhaltensstörung im Vergleich zwischen Ersterhebung und Nachuntersuchung. Der Gesamtwert und die 'externale' Störung (dissoziales Verhalten, aggressives Verhalten)
waren aus Sicht von Eltern und Lehrern bei der Nachuntersuchung hoch signifikant niedriger als in der initialen Befragung. Dies traf ebenfalls für die 'internale'
Störung (sozialer Rückzug, körperliche Beschwerden, Angst/Depressivität) nach
Einschätzung der Eltern zu.
Ergebnisse
40
Tabelle 6: Child Behavior Checklist. Elterneinschätzung zum Verhalten ihres ADHS-kranken
Kindes. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in
Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
M
Mittelwert
SD
Standardabweichung
N
Anzahl der befragten Eltern
** Unterschiede hoch signifikant (p<0.001)
Ersterhebung
Nachuntersuchung
M
SD
N
M
SD
N
GESAMT**
65,27
7,92
67
59,55
9,39
65
INTERNALE STÖRUNG**
62,13
9,60
67
58,05
10,65
65
EXTERNALE STÖRUNG**
64,25
8,13
67
58,38
9,03
65
Tabelle 7: Teacher's Report Form. Lehrereinschätzung zum Verhalten ihres ADHS-kranken
Schülers. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in BadenWürttemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
M
Mittelwert
SD
Standardabweichung
N
Anzahl der befragten Lehrer
** Unterschiede hoch signifikant (p< 0.001)
Ersterhebung
Nachuntersuchung
M
SD
N
M
SD
N
GESAMT**
59.47
7.49
60
55.37
7.01
54
INTERNALE STÖRUNG
56.78
9.12
59
54.98
10.23
54
EXTERNALE STÖRUNG**
57.07
9.79
60
53.59
6.80
54
In das Modell der multiplen Regression wurden die Variablen Intelligenz, psychosoziales und biologisches Risiko aufgenommen. Die Aufnahme der Variablen als
Prädiktoren ergab keinen signifikanten Zusammenhang zu den Verhaltensänderungen in den Fremdbeobachtungsbögen CBCL und TRF.
Ergebnisse
41
3.6.2 Schulische Leistungen (Lehrereinschätzung in TRF)
Die Teacher's Report Form (Lehrerfragebogen) ergab eine Verbesserung der
schulischen Leistung, die sich besonders im Bereich Mathematik bemerkbar
machte. Der Unterschied zur initialen Befragung war sehr hoch signifikant
(p<0.001) (2,21 ± 0,85 vs. 3,02 ± 0,95). Im Fach Deutsch ergaben sich hingegen
keine signifikanten Veränderungen (2,37 ± 0,87 vs. 2,48 ± 0,81).
Die Einschätzung der Schulleistung ergab eine Veränderung und war hoch signifikant beeinflusst durch die initial gemessene Intelligenz (multiple Regression;
p=0.003). Zu anderen Variablen wie psychosozialem Risiko und Selbstwert (KINDL-R) konnte in der multiplen Regression kein Zusammenhang hergestellt werden.
1= stark unterdurchschnittlich, 2= etwas unterdurchschnittlich,
3= durchschnittlich, 4= etwas überdurchschnittlich, 5= stark überdurchschnittlich
5
4
**
3
N=62
N=61
2
Ersterhebung
Nachuntersuchung
1
Mathe
Deutsch
Schulfach
Abbildung 7: Teacher's Report Form. Lehrereinschätzung der schulischen Leistung ihres
ADHS-kranken Schülers in den Fächern Mathematik und Deutsch. Multizentrische
ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg.
Untersuchungszeitraum 2005-2009. **: p<0.001
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl der Lehrereinschätzungen
Ergebnisse
42
3.7 Lebensqualität
Die Einschätzung der Lebensqualität der Kinder hat sich seit der Ersterhebung in
mehreren Lebensbereichen verbessert.
Dabei ist anzumerken, dass die Beurteilung der Lebensqualität durch die Kinder
bei der Ersterhebung in den meisten Bereichen höher war, als durch ihre Eltern. In
den Lebensbereichen 'Familie', 'Freunde' und dem Gesamtwert der Lebensqualität
waren die Unterschiede hoch signifikant (p<0.01).
Bei der Nachuntersuchung gaben die Kinder in allen aufgeführten Lebensbereichen eine Verbesserung des Wohlbefindens an. Die Eltern berichteten lediglich im
Bereich des körperlichen Wohlbefindens eine geringe Verschlechterung (Ersterhebung: 74,90 ± 16,03 vs. in der Nachuntersuchung: 73,58 ± 19,39), in allen anderen
Lebensbereichen wurde durch sie ebenfalls eine Verbesserung angegeben.
Der Unterschied zwischen elterlicher und kindlicher Beurteilung nahm im Bereich
'Körper' bei der Nachuntersuchung im Vergleich zur initialen Befragung zu. Die
Unterschiede in der Einschätzung zwischen Eltern und Kind in den Bereichen 'Einstellung' und 'Familie' verringerten sich. In Bezug auf das Wohlbefinden in der
Schule näherten sich die Einschätzungen von Eltern und Kind ebenfalls an.
Eltern und Kinder sahen in unterschiedlichen Bereichen eine Verbesserung der
Lebensqualität. Die Eltern gaben Verbesserungen besonders in den Bereichen
'Einstellung/Selbstwert' (Ersterhebung vs. Nachuntersuchung: 58,90 ± 19,89 vs.
63,64 ± 16,7) und 'Familie' (68,37 ± 14,44 vs. 74,04 ± 17,58) an. Hoch signifikant
waren diese Veränderungen lediglich für die Lebensqualität in der Familie
(p<0.01).
Die Kinder sahen die stärkste positive Veränderung in den Bereichen
'Fühlen/Emotion' (78,41 ± 14,09 vs. 82,02 ± 16,29) und 'Schule' (63,37 ± 18,38 vs.
67,68 ± 18,95). In diesem Fall war die Veränderung nur bei der schulischen Lebensqualität signifikant (p=0.05).
Ausgehend von einer positiveren Einschätzung der Lebensqualität in den unterschiedlichen Lebensbereichen fiel die Veränderung bzw. Verbesserung des Wohlbefindens insgesamt bei den Kindern etwas geringer aus, als bei den Eltern
(Wohlbefinden 'Gesamt': Eltern: 65,81 ± 12,98 vs. 68,13 ± 13,97 und Kinder: 72,30
± 11,69 vs. 74,18 ± 12,36).
Ergebnisse
43
Mittelwert der Standardwerte
85
80
N=66
*N=65
*
N=66
75
N=64
70
N=61
N=66
N=66
65
60
55
50
Fühlen
Körper
Familie
Einstellung
Schule
Freunde
Gesamt
Ersterhebung
Nachuntersuchung
Bereich des Lebens
Abbildung 8: KINDL-R. Elterneinschätzung der Lebensqualität ihres ADHS-kranken Kindes.
Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009. **: p<0.01
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl Elterneinschätzungen
Mittelwert der Standardwerte
85
80
N=65
N=65
N=64
N=65
75
*
70
N=65
N=64
N=65
65
60
55
50
Fühlen
Körper
Familie
Einstellung
Schule
Freunde
Bereich des Lebens
Gesamt
Ersterhebung
Nachuntersuchung
Abbildung 9: KINDL-R. Selbsteinschätzung der Lebensqualität der ADHS-kranken Kinder.
Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009. *: p=0.05
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl Selbsteinschätzungen
Ergebnisse
44
3.7.1 Vergleich der Lebensqualität der Patienten mit der Referenzgruppe
Abbildung 10 illustriert die Einschätzung der Lebensqualität durch die Eltern im
Vergleich zur Referenzgruppe. Diese fiel außer in Bezug auf das körperliche Wohlempfinden in allen Lebensbereichen signifikant schlechter aus (p ≤ 0.05 ≥ 0.01).
Dies zeigte sich auch für den Gesamtwert (Patienten vs. Referenzgruppe: 68,13 ±
13,97 vs. 75,7 ± 10,50; p<0.01). Zu den Daten der Ersterhebung ließ sich für die
Veränderung der Lebensqualitätseinschätzung der Kinder durch die Eltern kein signifikanter Zusammenhang herstellen.
100
*
Standardwerte
90
*
*
*
*
*
80
70
Eltern
Referenzgruppe
60
50
Fühlen
Familie
Schule
Körper
Einstellung
Freunde
Gesamt
Bereich des Lebens
Abbildung 10: KINDL-R. Elterneinschätzung der Lebensqualität ihres ADHS-kranken Kindes.
Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg.
Untersuchungszeitraum 2005-2009. Vergleich der Einschätzung in der Nachuntersuchung
(2007-2009) mit der Referenzgruppe. *: p ≤ 0.05 ≥ 0.01
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
[65][67]
Die Kinder näherten sich in der Einschätzung der Lebensqualität sehr stark der
Referenzgruppe an. Ihr Selbstwertgefühl war sogar signifikant höher (p=0.05; siehe Abb. 11).
Ergebnisse
45
100
*
Standardwerte
90
80
70
Patient
Referenzgruppe
60
50
Körper
Fühlen
Familie
Schule
Einstellung
Freunde
Gesamt
Bereich des Lebens
Abbildung 11: KINDL-R. Selbsteinschätzung der Lebensqualität von ADHS-kranken Kindern.
Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg.
Untersuchungszeitraum 2005-2009. Vergleich der Einschätzung in der Nachuntersuchung
(2007-2009) mit der Referenzgruppe. *: p=0.05
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
[65][67]
3.8 Medikamentöse Behandlung
Von den 67 Kindern, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, erhielten 24 eine
medikamentöse Therapie. Da die Empfehlung zur Durchführung einer medikamentösen Therapie von der Ausprägung der Symptomatik abhängig war, unterschieden sich die beiden Gruppen in den Ausgangswerten.
Im Folgenden sollen medikamentös- und nicht-medikamentös behandelte Patienten hinsichtlich der AD(H)S-Symptomatik, der Lebensqualität und der schulischen
Leistungseinschätzung der Lehrer verglichen werden.
3.8.1 Präparate/Abbrüche/Nebenwirkungen
Medikinet® und dessen Retardformen wurden am häufigsten eingenommen. Die
medikamentöse Behandlung erfolgte in 71% (N=17) der Fälle durch einen Kinderarzt, in 16% (N=4) durch einen Arzt aus einem SPZ, in 8% (N=2) durch einen Kinder und Jugendpsychiater und in 4% (N=1) der Fälle durch einen Arzt einer 'ande-
Ergebnisse
46
ren' Fachrichtung. 12,5 % (N=3) der befragten Patienten brachen die Therapie ab.
17% (N=4) der Eltern gaben an, dass ihr Kind bei der Durchführung der medikamentösen Behandlung eher schlecht mitgearbeitet habe.
Behandlungsabbrüche wurden damit begründet, dass die 'erhoffte Wirkung nicht
erreicht' wurde (N=2), 'zu viele Nebenwirkungen' entstanden (N=2), das 'Kind nicht
mehr wollte' (N=2) und die 'Behandlung im Alltag unterging' (N=1). 7.1.6
Als Nebenwirkungen bei ihren Kindern gaben 21 von 24 Eltern, deren Kinder medikamentös behandelt wurden, Appetitlosigkeit an, wobei diese in über der Hälfte
der Fälle anhaltend war. Ein Drittel gab Schlafstörungen an, die in zwei Drittel der
Fälle anhaltend waren. Die Hälfte der Eltern stellte bei ihrem Kind 'Andere' Nebenwirkungen fest - genannt wurden z.B.: Schläfrigkeit/Kopfschmerzen/Magenbeschwerden - fest, die ebenfalls vorwiegend (in 75% der Fälle) anhielten.
Appetitlosigkeit (N=21)
Andere (N=12)
Traurigkeit/weinerliche Stimmung (N=8)
Schlafprobleme (N=8)
anhaltend
vorübergehend
Tics/nervöse Bewegungen (N=1)
0
20
40 60
[%]
80
100
Abbildung 12: Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung bei ADHS-kranken Kindern berichtet durch ihre Eltern in der Nachuntersuchung (2007-2009). Multizentrische
ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl der Nennungen durch die Eltern
3.8.2 Veränderung der Konzentration
Die medikamentös therapierten Patienten zeigten im Konzentrationstest (TPK)
hoch signifikant bessere Leistungen in der Nachuntersuchung als die nicht-medikamentös behandelten (p=0.005). Dieser Leistungszuwachs war bei Adjustierung
auf die Ausgangswerte mit p<0.005 hoch signifikant.
Ergebnisse
47
Tabelle 8: TPK. Konzentrationsleistung von ADHS-kranken Kindern. Multizentrische
ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
Bessere Konzentrationsleistungen in medikamentös-therapierter Gruppe nach Adjustierung auf
die Ausgangswerte hoch signifikant mit p<0.005.
TPK
Testreihe zur Prüfung der Konzentration
ADHS Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
M
Mittelwert
SD
Standardabweichung
N
Anzahl der getesteten Patienten
Ersterhebung
Nachuntersuchung
M
SD
N
M
SD
N
Ohne Medikation
80,02
16,33
42
83,22
10,56
36
Mit Medikation
82,96
11,77
23
92,21
12,51
24
3.8.3 Veränderung von Aufmerksamkeit und Hyperaktivität im Eltern- und
Lehrerurteil: Medikamentöse vs. nicht-medikamentöse Therapie
Die Ergebnisse der DuPaul Skalen (Abb. 13) bezüglich der AD(H)S-typischen
Symptome Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivität ergaben bei der Befragung
der Eltern eine stärkere Veränderung in der medikamentös-therapierten Gruppe
(m.) im Vergleich zwischen Ersterhebung und Nachuntersuchung. Die Hyperaktivität wurde in dieser Gruppe von den Eltern in der Nachuntersuchung als geringer
eingeschätzt als in der nicht-medikamentös therapierten Gruppe (n.-m.) (52,71 ±
8,66 (m.) vs. 54,03 ± 10,10 (n.-m.)).
Wie die Eltern sahen auch die Lehrer einen stärkeren Rückgang der Hyperaktivität
in der Gruppe der medikamentös-therapierten Kinder (Ersterhebung vs. Nachuntersuchung: 51,74 ± 8,93 (n.-m.) vs. 49,39 ± 8,64 (n.-m.) und = 51,52 ± 8,82 (m.)
vs. 46,20 ± 8,10 (m.)).
Ergebnisse
48
Die Aufmerksamkeitssymptomatik veränderte sich in der Gruppe ohne Medikation
T-Wertdifferenzen
in der Einschätzung der Lehrer stärker als in der Gruppe mit Medikation (p≤0.01).
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
N=24
N=34
N=17
N=24
**
N=34
N=17 N=27
N=26
medikamentös
nicht-medikamentös
Eltern Auf
Eltern Hyp
Lehrer Auf
Lehrer Hyp
Abbildung 13: DuPaul Skala. Eltern- und Lehrereinschätzung zur Verbesserung von Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivität ADHS-kranker Kinder in der Nachuntersuchung
(2007-2009). Therapie: Medikamentös versus nicht-medikamentös. Multizentrische
ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg.
Untersuchungszeitraum 2005-2009. **: p≤0.01
ADHS
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung
Auf
Aufmerksamkeitsdefizit
Hyp
Hyperaktivität
N
Anzahl der Beantwortungen durch Eltern bzw. Lehrer
Nach Adjustierung auf die Ausgangswerte zeigte sich eine sehr hoch signifikante
Reduktion der Hyperaktivität in der Lehrereinschätzung (p<0.001).
Ergebnisse
49
3.8.4 Verhaltensänderungen im Elternurteil
60% (N=18) der Eltern gaben an, dass sie der medikamentösen Behandlung insgesamt einen positiven Einfluss (Beitrag des Medikaments 'ziemlich viel' oder
'sehr viel') auf die Symptomatik ihres Kindes beimaßen. Diese Einschätzung bezog sich sowohl auf das schulisches als auch auf das häusliche Verhalten (Regeleinhaltung, Kooperation, motorische Ruhe, Engagement, Leistung).
ziemlich viel oder
Beitrag insgesamt (N=30)
sehr viel
Konzentration, Sorgfalt in Schule (N=30)
mittelmäßig
wenig oder gar nicht
Schulleistung (N=29)
Ausdauer, Disziplin, Engagement in Schule (N=29)
Selbstwert (N=28)
Verhalten gegenüber Kindern (N=28)
Motorische Ruhe (N=27)
Regeleinhaltung, Kooperation zu Hause (N=27)
Regeleinhaltung, Kooperation in Schule (N=27)
0
20
40 60
[%]
80 100
Abbildung 14: Elterneinschätzung zum Beitrag der medikamentösen Therapie zu Veränderungen in den aufgelisteten Verhaltensbereichen bei ihrem ADHS-kranken Kind.
Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg.
Untersuchungszeitraum 2005-2009.
Anteil der Eltern in Prozent von den Eltern, die sich äußerten.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl der Antwortnennungen
Ergebnisse
50
3.8.5 Veränderung internaler und externaler Störung im Eltern- und Lehrer-
T-Wertdifferenzen
urteil: Medikamentöse vs. nicht-medikamentöse Therapie
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
n=23
N=23
N=23
N=23
N=42
n=42
N=42
N=42
N=29
N=19
N=19 N=29
N=29
N=18
Keine Medikation
Medikation
CBCL Int
TRF Gesamt
TRF Ext
CBCL Gesamt
CBCL Ext
TRF Int
Abbildung 15: Eltern (CBCL) - und Lehrer (TRF) -einschätzung zur Verbesserung des Gesamtwertes (Gesamt), der internalen und externalen Verhaltensstörung von ADHS-kranken
Kindern. Therapie: Medikamentös versus nicht-medikamentös. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum
2005-2009.
CBCL
Child Behavior Checklist
TRF
Teacher's Report Form
Int
Internale Störung
Ext
Externale Störung
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl der Einschätzungen der Eltern (CBCL) oder Lehrer (TRF)
Abbildung 15 zeigt, dass Eltern, deren Kinder medikamentös therapiert wurden,
einen stärkeren Rückgang der internalen und externalen Störungen sowie des Gesamtwertes angaben. Die Lehrer beurteilten diese Kinder im Gesamtwert und hinsichtlich der internalen Störung als ausgeprägter als die Patienten ohne Medikation.
3.8.6 Schulische Leistungseinschätzung durch die Lehrer in den Fächern
Deutsch und Mathematik: Medikamentöse vs. nicht-medikamentöse
Therapie
Nach Einschätzung der Lehrer verbesserten sich die Kinder, die nicht medikamentös behandelt wurden, in den Fächern Deutsch und Mathematik geringfügig
Ergebnisse
51
stärker als die medikamentös Behandelten (siehe Abb.18). Die Verbesserung im
Fach Mathematik führte in beiden Gruppen zu der Einschätzung 'durchschnittlich'
(Ersterhebung vs. Nachuntersuchung: Mathe: ohne Medikation 2,16 ± 0,89 vs.
3,05 ± 0,94, mit Medikation 2,29 ± 0,81 vs. 2,96 ± 0,89 und Deutsch: ohne Medikation 2,32 ± 0,77 vs. 2,45 ± 0,69, mit Medikation 2,46 ± 1,02 vs. 2,52 ± 0,99 (1=
stark unterdurchschnittlich 2= etwas unterdurchschnittlich 3= durchschnittlich 4=
etwas überdurchschnittlich 5= stark überdurchschnittlich)).
1,2
T-Wertdifferenzen
1
N=36
0,8
N=23
0,6
0,4
0,2
Mathe
Deutsch
0
Ohne Medikation
Medikation
Abbildung 16: Teacher's report form. Lehrereinschätzung zur Verbesserung der schulischen
Leistung in den Fächern Mathematik und Deutsch ihres ADHS-kranken Schülers. Therapie:
Medikamentös versus nicht-medikamentös. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl der Lehrereinschätzungen
3.8.7 Veränderung der Lebensqualitätseinschätzung von Kind und Eltern:
Medikamentöse vs. nicht-medikamentöse Therapie
Die Auswertung des KINDL-R ergab, dass sich die Lebensqualitätseinschätzung
der medikamentös (m.) therapierten Kinder ausgehend von einer initial niedrigeren
Einschätzung, im Vergleich zur nicht-medikamentös (n.-m.) therapierten Gruppe
stärker verbesserte. Dies führte zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung dazu, dass
sich die Beurteilungen in den beiden Gruppen anglichen.
Ergebnisse
52
Das Wohlbefinden in der Schule nahm unter Medikation besonders stark zu (Ersterhebung vs. Nachuntersuchung: 56,25 ± 21,49 vs. 66,3 ± 19,19), wohingegen
ohne Medikation von einer initial höheren Einschätzung ausgehend eine geringere
Verbesserung angegeben wurde (67,53 ± 15,07 vs. 68,45 ± 19,01). Dabei war auffallend, dass das körperliche Wohlbefinden in der Nachuntersuchung unter Medikation höher eingeschätzt wurde als ohne Medikation (80,21 ± 16,66 (m.) vs.
74,54 ± 16,68 (n.-m.)). Die Kinder ohne Medikation gaben vermehrt körperliche
Beschwerden an (Ersterhebung vs. Nachuntersuchung: 77,83 ± 15,03 vs. 74,54 ±
16,68). Freundschaftliche Beziehungen und Emotionen verbesserten sich unter
Medikation ebenfalls stärker.
Im KINDL-Gesamtwert wurde unter Medikation eine Verbesserung von 68,79 (SD=
12,01) auf 73,44 (SD= 13,92) und ohne Medikation von 74,31 (SD= 11,15) auf
74,62 (SD= 11,51) erzielt.
Abbildung 17 illustriert die stärkere Veränderung in der Gruppe der medikamentös
therapierten Patienten. In den Bereichen 'Körper', 'Selbstwert/Einstellung' und
'Freunde' schätzten die Patienten, die keine Medikamente einnahmen, ihre Lebensqualität im Vergleich zur Ersterhebung als reduziert ein.
12
N=23
N=24
T-Wertdifferenzen
10
8
N=24
6
4
N=40
2
0
-2
N=40
Körper
N=23
N=24
N=40
N=24
N=40
N=24
N=39
N=40
N=40
Fühlen
Familie
Schule
Einstellung
Freunde
Gesamt
-4
nichtmedikamentöse
Therapie
medikamentöse
Therapie
-6
Abbildung 17: KINDL-R. Selbsteinschätzung zur Veränderung der Lebensqualität ADHSkranker Kinder. Therapie: Medikamentös versus nicht-medikamentös. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
Eine negative T-Wertdifferenz zeigt eine Verschlechterung an.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl Selbsteinschätzungen
Ergebnisse
53
Eltern, deren Kinder medikamentös therapiert wurden, sahen stärkere Verbesserungen in der Lebensqualität ihrer Kinder als Eltern, deren Kinder keine Medikamente einnahmen. Im Vergleich zu den Angaben der Kinder berichteten die Eltern
über die größten Veränderungen in den Bereichen 'Einstellung/Selbstwert', 'Familie' und 'Freunde'. Der Selbstwert stieg von 52,08 (SD= 24,22) auf 61,2 (SD=
22,04) und erreichte aber nicht den Wert der nicht-medikamentös therapierten
Gruppe von 65,03 (SD= 12,81) in der Nachuntersuchung. Das Wohlbefinden in
Familie (74,74 ± 17,53 medikamentös (m.) vs. 73,63 ± 17,82 nicht-medikamentös
(n.-m.)) und Schule (68,48 ± 18,32 (m.) vs. 65,95 ± 17,48 (n.-m.)) überstieg in der
Nachuntersuchung dasjenige der nicht-medikamentös Behandelten. Insgesamt
gaben die Eltern der medikamentös-therapierten Gruppe eine Verbesserung von
63,93 (SD= 12,00) auf 68,40 (SD= 13,18) und in der Gruppe ohne Medikation von
66,89 (SD= 13,52) auf 67,98 (SD= 14,56) an. Ohne Medikation kam es zu einer
Zunahme von körperlichen Beschwerden ('Körperliches Wohlempfinden': Ersterhebung vs. Nachuntersuchung: 76,37 ± 15,72 vs. 73,51 ± 18,82). Auch für den Bereich 'Freunde' gaben die Eltern eine Verschlechterung der Lebensqualität im Vergleich zur Gruppe der medikamentös therapierten Patienten an.
12
T-Wertdifferenzen
10
N=24
8
N=24
N=24
6
N=24
4
2
0
N=41
N=23
N=39
N=41
N=35
N=24
N=41
N=37
N=40
-2 Körper
N=24
Fühlen
Familie
Schule
Einstellung
Freunde
Gesamt
nichtmedikamentöse
Therapie
medikamentöse
Therapie
-4
Abbildung 18: KINDL-R. Elterneinschätzung zur Veränderung der Lebensqualität ihres
ADHS-kranken Kindes. Therapie: Medikamentös versus nicht-medikamentös. Multizentrische ADHS-Langzeitstudie in Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Untersuchungszeitraum 2005-2009.
Eine negative T-Wertdifferenz zeigt eine Verschlechterung an.
ADHS
Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung
N
Anzahl Elterneinschätzungen
Diskussion
54
4 Diskussion
4.1 Diskussion der Stichprobe
4.1.1 Teilnehmer
Die Teilnahmequote war mit 69,7% zufriedenstellend. Die 29 Kinder, die nicht
mehr an der Studie teilnahmen, unterschieden sich von den Teilnehmern nicht signifikant hinsichtlich psychosozialer Risiken, Intelligenz, Alter, Verhalten und schulischer Präsentation in CBCL und TRF.
Die Geschlechterverteilung in unserer ADHS-Stichprobe deckte sich mit der
ADHS-Geschlechterverteilung in der deutschen Bevölkerung, die etwa 4:1
(Jungen:Mädchen) betrug.[76]
Da nur Kinder deutscher Staatsangehörigkeit in die Studie eingeschlossen wurden, war das Risiko sprachlicher Missverständnisse bei der Beantwortung der
Tests und Fragebögen gering.
4.1.2 Besuchter Schultyp
Die Verteilung unserer Stichprobe auf die weiterführenden Schulen unterschied
sich deutlich von den Daten des statistischen Landesamtes Baden-Württemberg.
Während 64% der Kinder zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung die Hauptschule
besuchten, waren es im Landesschnitt 2007/08 nur 26,5%. 30% der befragten Jugendlichen besuchten die Realschule. In Baden-Württemberg war dieser Anteil
2007/2008 um 3% höher. Nur 6% der Jugendlichen Teilnehmer waren Gymnasiasten. Das waren deutlich weniger als der baden-württembergische Durchschnitt,
der bei 40% lag.[82]
Der in der Ersterhebung durchgeführte IQ-Test ergab in der ADHS-Gruppe einen
mittleren Intelligenzquotienten von 97,4 und lag damit nur knapp unterhalb des
Durchschnitts von 100 Punkten. Dieses Ergebnis erklärte nicht, dass sich die
Diskussion
55
ADHS-Patienten vorwiegend auf der Hauptschule wiederfanden. Es müssen weitere Faktoren vorgelegen haben, die den Zugang zu anderen Schultypen erschwerten. Vermutlich werden die Kinder schon in der Grundschule viele Lerninhalte verpasst haben. Erhöhte Ablenkbarkeit und eine kurze Aufmerksamkeitsspanne[77] können sich für die Lehrer in einem schnellen Interessenverlust und
Stören des Unterrichts gezeigt haben, so dass die Lehrer nicht die Empfehlung für
eine Realschule oder ein Gymnasium ausgesprochen haben. Komorbide Störungen der schulischen Fertigkeiten, Teilleistungsstörungen, Dyskalkulie oder Probleme in der sozialen Interaktion (F90.1: Hyperaktive Störung des Sozialverhaltens)
und Kommunikation können ebenfalls zu diesem Lehrerurteil beigetragen haben.
Lehrer und Mitschüler könnten durch die Unruhe, Impulsivität und Unaufmerksamkeit des Patienten überfordert worden sein. Unter Berücksichtigung ätiologischer
Erklärungsmodelle muss auch bedacht werden, dass wichtige Bezugspersonen im
sozialen Umfeld des Patienten selbst von ADHS betroffen sein könnten oder vernachlässigendes, negatives Erziehungsverhalten und mangelnde Unterstützung
die Symptomatik verstärkt hatten. Dieses Umfeld könnte sich nicht ausreichend für
eine angemessene Schulform eingesetzt haben.[5][19][88]
4.2 Diskussion der Ergebnisse
4.2.1 Empfohlene Interventionen und deren Durchführung
Die Empfehlung zu einer Psychotherapie wurde lediglich in circa einem Drittel der
Fälle umgesetzt. Dies könnte in der Versorgungssituation in Deutschland begründet liegen: Die Ergebnisse einer Studie der Universität Duisburg und der Deutschen Psychotherapeuten Vereinigung 2010 deuteten auf eine psychotherapeutische Unterversorgung mit erheblichen Wartezeiten für Patienten hin. Bei einem
niedergelassenen Psychotherapeuten betrug die Wartezeit auf einen Behandlungsplatz in Deutschland durchschnittlich 79,2 (SD 88 Tage) Tage. Am längsten
war sie in kleinen (104 Tage (SD 109,5 Tage)) und mittelgroßen Städten (95,6
Tage (SD 101,7 Tage)), am kürzesten in Großstädten ( 62,3 Tage (SD 66,6 Tage)).
Niedrige soziale Schichten waren in der psychotherapeutischen Versorgung anteilig unterrepräsentiert, obwohl sie epidemiologisch häufiger von psychischen Erkrankungen betroffen sind.[92]
Diskussion
56
Eine andere Studie, die den psychotherapeutischen/psychosozialen Versorgungsbedarf von Kindern und Jugendlichen in Baden-Württemberg analysierte, kam zu
dem Ergebnis, dass 'im besten Fall nur etwa eines von 3 behandlungsbedürftigen
Kindern oder Jugendlichen unter 18 Jahren auch eine psychotherapeutische
und/oder psychosoziale Hilfe erhält'.[69]
Die Empfehlung zur Umschulung in eine Schule mit Erziehungshilfe, Unterbringung in einem heilpädagogischen Heim oder Betreuung durch eine heilpädagogische Tageshilfe wurden nie umgesetzt. Ursächlich könnten hier zum einen eine
schlechte Verfügbarkeit dieser institutionellen Versorgungsangebote, lange Wartezeiten oder eine eingeschränkte Motivation zur Umsetzung gewesen sein. Die
Nutzung der genannten Hilfen und Institutionen setzte zudem voraus, dass sich
die Familien die Problemsituation eingestanden.
Die Empfehlungen zu einer Medikation und Lese-Rechtschreib-Therapie (LSR Therapie) wurden in zwei Drittel der Fälle umgesetzt und waren damit die am häufigsten durchgeführten empfohlenen Interventionen. Von einer Medikation versprachen sich die Eltern vermutlich eine schnelle und wirkungsvolle Symptomreduktion. Die Gefahr, das Klassenziel zu verfehlen, erhöhte den Druck auf den Patienten
und seine Eltern, eine Lese-Rechtschreib-Therapie durchzuführen. Medikation und
LSR - Therapie sind zudem diejenigen Behandlungen, die im Gegensatz zu anderen Therapien besonders wenig das familiäre Umfeld einbeziehen und so die Eltern am wenigsten belasten. Eine Psychotherapie zum Beispiel richtet seinen Fokus, neben den Verhaltensauffälligkeiten des Kindes, auch auf innerfamiliäre Beziehungsmuster.
Da die Inhalte der Therapien nicht erfragt wurden bleibt zum Teil unklar, ob diese
spezifisch auf die Behandlung der ADHS oder der Komorbiditäten abzielten.
Die Therapeuten unserer Studie sprachen bei 15 von 67 Patienten eine Empfehlung zu einer ergotherapeutischen Behandlung aus. Diese wurde sehr häufig - in
87% der Fälle - umgesetzt. Das zentrale adhs-netz wies 2009 bereits daraufhin,
dass 'keine zuverlässigen Studien zur Wirksamkeit ergotherapeutischer Behandlungsansätze bei ADHS'[102] vorliegen. Die Sichtung der aktuellen Literatur ließ
dieselben Schlüsse zu. Es lag ein starker Widerspruch zwischen hohen Verordnungszahlen und fehlendem Wirksamkeitsnachweis vor. Wie für eine pharmakologische oder verhaltenstherapeutische Therapie sollten auf diesem Gebiet Studien
Diskussion
57
durchgeführt werden, um vorhandene Ressourcen in nachweislich wirksame Interventionen zu investieren.[102]
4.2.2 Erreichung der Therapieziele
Die Eltern sahen ihre Therapieziele innerhalb eines Behandlungszeitraums von 2
Jahren im Großteil der Verhaltensbereiche teilweise bzw. voll erreicht. Am häufigsten wurden Verbesserungen in schulbezogenen Bereichen angestrebt, wie die
Hausaufgaben zügiger oder selbstständiger zu machen und die Schulleistungen
zu verbessern. Durchhaltevermögen sollte gesteigert und die Ablenkbarkeit reduziert werden. Die Ergebnisse gaben Hinweise darauf, dass die Therapien wirkungsvoll waren und die Eltern – auch in Zusammenarbeit mit den Therapeuten –
realisierbare Behandlungsziele angestrebt hatten.
4.2.3 Zufriedenheit der Eltern mit dem Verhalten der Kinder zum Zeitpunkt
der Nachuntersuchung
Etwa die Hälfte der Eltern waren in der Nachuntersuchung insgesamt mit der Lebenssituation des Kindes zufrieden.
Obwohl ein Wechsel der Kinder/Jugendlichen auf eine weiterführende Schule
stattfand, die in Bezug auf die Hauptschule vermutlich zu einem geringeren
Leistungsdruck führte, waren noch 1/3 der Eltern mit 'Ausdauer/Disziplin' und
'Konzentration/Sorgfalt' unzufrieden. Ausdauerndes und konzentriertes Arbeiten
sind für den schulischen Erfolg von Bedeutung. Aus Sicht der Eltern hatte sich dieses Verhalten in vielen Fällen noch nicht suffizient verbessert. Unter Einbeziehung
der Kenntnis über die geringere Umsetzung von Therapien, die verstärkt das familiäre Umfeld einbezogen - wie z.B. die Psychotherapie - blieb fraglich, inwieweit
die Eltern ihre Ansprüche an die Fähigkeiten ihres Kindes angepasst hatten. Die
positive Bewertung der Therapiezielerreichung gab einen Hinweis darauf, dass in
der relativ kurzen Interventionsphase eine für die Eltern zufriedenstellende Leistungssteigerung erzielt wurde, dass aber die ADHS-typischen Verhaltensauffälligkeiten augenscheinlich eine langfristige Implementierung von Therapiemaßnahmen erforderlich machen.
Diskussion
58
4.2.4 Konzentrationsleistung
In der Nachuntersuchung konnte eine sehr hoch signifikante Steigerung der Konzentrationsleistung beobachtet werden, die signifikant von der initial gemessenen
Intelligenz beeinflusst wurde. Der altersabhängige Normwert wurde jedoch nicht
erreicht. Kinder mit einer höheren gemessenen Intelligenz erreichten einen größeren Konzentrationszuwachs im TPK und schienen damit stärker von den Therapien profitiert zu haben. Es ist anzunehmen, dass intelligentere Kinder konzentrations- und aufmerksamkeitsgebundene Aufgaben besser lösen können.
4.2.5 Verbesserung der Verhaltensauffälligkeiten
Die Ergebnisse aus CBCL und TRF ergaben, dass Eltern und Lehrer im Vergleich
zwischen Ersterhebung und Nachuntersuchung eine Abnahme der Verhaltensstörung (internal, external und gesamt) beobachteten. Unter Einbeziehung der Ergebnisse zur Zufriedenheit mit dem Verhalten des Kindes, schienen sich die Kriterien
der Eltern zur Bewertung des kindlichen Verhaltens zum Teil von den im CBCL erfragten zu unterscheiden. Die elterliche Wahrnehmung für Verbesserungen im Verhalten schien sich langsamer zu verändern, als das kindliche Verhalten.
4.2.6 Schulische Leistungen und deren Zusammenhang zu Intelligenz und
Bildungsniveau der Eltern
Eine sehr hoch signifikante Verbesserung der schulischen Leistungseinschätzung
durch die Lehrer ergab sich im Bereich Mathematik. Im Fach Deutsch ergaben
sich hingegen keine signifikanten Veränderungen. Die initial gemessene Intelligenz beeinflusste diese veränderte Einschätzung hoch signifikant.
Mayes et al. fanden heraus, dass der full-scale IQ (Intelligenzquotient) im Wechsler Intelligence Scale der beste Prädiktor für Erfolg in den schulischen Bereichen
Lesen, Mathematik und Schreiben war. In der Ersterhebung wurde die Intelligenzmessung der Patienten ebenfalls mittels HAWIK-III durchgeführt.[50]
In einem Forschungsbericht des Max - Planck – Instituts hieß es, dass 'sich Kinder
mit einer höheren Intelligenz auf Dauer mehr mathematisches Wissen aneignen
und deshalb bessere Leistung erbringen'.[83] Dieses Ergebnis könnte erklären,
Diskussion
59
dass die Kinder, bei denen in unserer Ersterhebung eine höhere Intelligenz gemessen wurde, sich schulisch stärker in Mathematik verbesserten.
Von den Eltern der nachuntersuchten Kinder mit Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung hatten 2% der Väter keinen Schulabschluss und etwa die Hälfte
der Eltern einen Hauptschulabschluss.
Haben die Eltern keinen Abschluss oder einen Hauptschulabschluss, sind sie und
ihre Familien als bildungsfern zu bezeichnen. Es wird angenommen, dass diese
Eltern weniger lesen, sich in geringerem Maße 'literarischen Texten' widmen und
ihre individuellen Einstellungen zum Lernen und Lesen auf ihre Kinder übertragen.
Wenn die Eltern wenig Interesse am Lesen haben, entwickelt sich diesbezüglich
auch bei ihren Kindern eher Desinteresse und Ablehnung, was dazu führen könnte, dass zu Beginn der Schullaufbahn Lesen und Schreiben nicht erfolgreich erlernt werden.[96] Es könnte angenommen werden, dass die elterliche Bildungsferne bei unseren Patienten früh zu reduziertem Erwerb der Lese- und Schreibfähigkeiten geführt hat, was zu einer unterdurchschnittlichen schulischen Leistung
und dementsprechenden Bewertung durch die Lehrer führte. Eine Symptomreduktion hätte in diesem Fall nicht zu einem Ausgleich der defizitären 'Lesesozialisation' führen können.
4.2.7 Lebensqualität
Die epidemiologische Studie von Ravens-Sieberer et al. kam bei der Testung der
'gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen in Deutschland'[66] zu dem Ergebnis, dass im KINDL-R sowohl aus den Elternangaben als
auch aus den Angaben der Kinder/Jugendlichen eine Abnahme der Lebensqualitätseinschätzung mit zunehmendem Alter stattfand. Die Einschätzung der
Kinder/Jugendlichen war nur eingeschränkt mit unserer Stichprobe vergleichbar,
da in der genannten Studie nur für die Altersgruppe von 11-17 Jahren eine Selbstauskunft erfragt wurde. Zum Zeitpunkt der Ersterhebung betrug das Alter unserer
Patienten 9,2 ± 1,4 Jahre (Mittelwert ± Standardabweichung) und bei der Nachuntersuchung 11,2 ± 1,1 Jahre. Eltern und Patienten unserer Studie sahen in den
meisten getesteten Lebensbereichen Verbesserungen der Lebensqualität. Diese
Einschätzung der Eltern war hoch signifikant zur familiären QOL und der Patienten
signifikant zum Schulbetrieb. Unsere Studie ergab, dass die Lebensqualitäts-
Diskussion
60
einschätzung der Kinder zu beiden Messzeitpunkten in allen Lebensbereichen höher war als die der Eltern. Im Vergleich dazu erhoben Ravens-Sieberer für die Altersgruppe der 11-13 Jährigen lediglich höhere Werte in den Bereichen 'Psyche',
'Familie' und 'Freunde'. Insgesamt und bezüglich körperlichem und schulischem
Wohlbefinden sowie 'Selbstwert' schätzten die Kinder ihre Lebensqualität selbst
als geringer ein als ihre Eltern.[66]
4.2.8 Effekte der medikamentösen Behandlung
Eine medikamentöse Therapie erhielten 24 Patienten der Stichprobe. Die Gabe
war von der Ausprägung der Symptomatik, Persönlichkeits- und Umfeldvariablen
des Kindes abhängig.[98] Im Vergleich zu den nicht-medikamentös therapierten
Kindern hatten in der Nachuntersuchung die medikamentös Therapierten eine signifikant höhere Konzentrationsleistung und eine hoch signifikant reduzierte Hyperaktivität in der DuPaul Skala der Lehrereinschätzung.
Die MTA-Studie (Multiside Multimodal Treatment Study of Children with ADHD),
die über einen Zeitraum von 8 Jahren lief zeigte, dass nicht die Art der Therapie
entscheidend für den Grad der Beeinträchtigung im Jugend- und Erwachsenenalter war, sondern eher die initiale klinische Präsentation, Verhaltensauffälligkeiten,
intellektuelle Fähigkeiten, soziale Vorteile (wie das Umfeld) und die Ausprägung
des Ansprechens der ADHS-Symptomatik auf jegliche Therapie.[51] Bei der Messung nach 14 monatigem Studienverlauf schienen die medikamentöse Therapie
oder die Kombination aus Medikation und Verhaltenstherapie noch der rein verhaltenstherapeutischen Therapie und der Routinebehandlung (community care) überlegen zu sein. Diese Unterschiede waren jedoch im Verlauf der Studie nicht mehr
messbar.[89] Es bleibt also offen, ob die Überlegenheit der medikamentös therapierten Kinder unserer Studie in Bezug auf die ADHS – Symptomatik langfristig erhalten bleiben wird. Im Vergleich zur MTA-Studie können wir jedoch auch nach 2
Jahren noch Hinweise auf einen überlegenen Effekt der medikamentösen Therapie feststellen.
Döpfner et al. zeigten durch ihre Ergebnisse in der Kölner Multimodalen Therapiestudie, dass die Verhaltenstherapie mit dem Therapieprogramm THOP (Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten)
bei Kindern mit ADHS in zwei Drittel der Fälle zu einer so starken Symptomreduk-
Diskussion
61
tion führte, dass keine Stimulanzientherapie mehr nötig war.[27] Es ist also durchaus möglich, dass die Effekte anderer Therapien mit der medikamentösen Therapie gleich zu setzen sind.
Die Kenntnis der Ergebnisse der MTA- sowie der THOP- Studie stellen den Nutzen der medikamentösen Therapie in Frage. Wenn die medikamentöse Therapie
nach einigen Jahren anderen Therapien nicht mehr überlegen zu sein scheint, ist
fraglich, ob anhaltende adversive Effekte, wie sie auch von unserer Stichprobe beschrieben wurden akzeptabel sind. Allroggen et al. wiesen darauf hin, dass trotz
der Schlussfolgerungen aus Langzeitstudien, die nur einen kurzfristigen Effekt der
Stimulanzientherapie nachwiesen, der die Langzeitprognose nicht unbedingt verbessere, dennoch eine 'Stabilisierung der aktuellen Lebensumstände (z.B. Verhinderung des Abgleitens bei normaler Intelligenz in eine Förderschule oder Schule
mit Erziehungshilfe, Stabilisierung des Selbstwertgefühls)'[3] stattfinde und dadurch schließlich doch eine Verbesserung der Prognose in Bezug auf die weitere
Entwicklung erzielt würde.[3]
Die Effekte medikamentöser Therapien gehen über die Verbesserung der Kardinalsymptome Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeitsdefizit hinaus:
Ludolph et al. zeigten in einem Vergleich zwischen unbehandelten jungen Männern und seit Kindheit behandelten ADHS-Patienten, dass die Behandelten in Bezug auf psychosoziale Faktoren (Schulabschluss, Beruf, Partnerschaft) zufriedener waren.[3][48] Auch andere Studien belegen, dass Messungen der Lebensqualität sensitiv auf eine pharmakologische Therapie der ADHS reagieren. Kinder, die
eine kombinierte Therapie mit Medikation erhielten, verbesserten sich in Lebensqualitäts- und Symptommessungen stärker als die Placebokontrollgruppe.[18]
Dies konnte auch in der vorliegenden Studie gezeigt werden, bei der neben der
beschriebenen Symptombesserung die medikamentös-therapierten Kinder sogar
ihr körperliches Wohlbefinden und ihren Selbstwert höher einschätzten. Diejenigen, die keine Medikamente einnahmen, gaben vermehrt körperliche Beschwerden an.
Weitere Studien können herangezogen werden, um eine medikamentöse Therapie
zu rechtfertigen. So konnten Biedermann et al. in ihrer 10 Jahres-Verlaufsstudie
nachweisen, dass eine Stimulanzientherapie bei ADHS das Risiko für die Entwicklung einer psychischen Störung oder Klassenwiederholung signifikant reduzierten.
Diskussion
62
[13] Daviss et al. stellten einen Zusammenhang zwischen einem späten Beginn
der Pharmakotherapie einer ADHS in der Jugend und dem Auftreten einer Depression her. Sie schlussfolgerten, dass eine frühe phamakotherapeutische Behandlung einen protektiven Effekt auf das Entstehen einer Depression haben könnte.
[20] Wilens et al. konnten nachweisen, dass durch eine Stimulanzientherapie in
der Kindheit das Risiko für Substanz-, Alkohol- und Drogenabhängigkeit reduziert
wurden.[100]
Trotz der aufgeführten positiven Effekte einer medikamentösen Therapie muss
eine exakte Diagnostik durchgeführt und das Spektrum der nicht-medikamentösen
Therapien ausgeschöpft werden. Amerikanische Studien wiesen nach, dass ein
Anteil von 17,5%[6], in anderen Studien sogar 66,4%[103] der mit Stimulanzien
behandelten Patienten nicht die diagnostischen Kriterien einer ADHS erfüllten.[40]
[75] Eine deutsche Metaanalyse zu den Langzeiteffekten von Psychostimulanzien
fasste zusammen, dass durch eine chronische Stimulanziengabe im Tiermodell
ADHS-Symptome und pathophysiologisch-neurobiologische Veränderungen rückläufig sein können, diese jedoch 'beim gesunden Tier im präpubertären Alter zu
anhaltenden neurobiologischen und Verhaltensänderungen führen kann'.[3]
4.2.9 Methodische Schwächen
Die relativ kleine Stichprobe kann zu Störanfälligkeiten geführt haben und eine
Einschränkung in der Generalisierbarkeit der Ergebnisse bedingen. Die Durchführung der Studie im klinischem Alltag kann ebenfalls zu Einbußen der methodischen Exaktheit geführt haben. Es ist zudem möglich, dass die Studienteilnehmer
aufgrund der Teilnahme an einer medizinischen Studie sozial erwünscht antworteten und eher bestätigten, dass die therapeutischen Empfehlungen befolgt wurden.
Zudem könnten sie therapeutische Effekte subjektiv aufgewertet haben.
4.2.10 Methodische Stärken
Die Betrachtung über zwei Jahre ermöglicht eine gute Evaluation von Veränderungen. Die hohe Rücklaufrate spricht für eine große Akzeptanz und gute Verständlichkeit der angewandten Methoden. Die Beobachtung von Interventionsvorschlägen, deren Durchführung und Effekten im klinische Alltag hat eine hohe praktische
Diskussion
63
Relevanz. Im Gegensatz zu Studien, die unter Laborbedingungen durchgeführt
werden, bildet die vorliegende Studie die tatsächliche Versorgungssituation ab und
liefert daher auch Erkenntnisse, die im Klinikalltag umgesetzt werden können und
für diesen von Bedeutung sind.
Zusammenfassung
64
5 Zusammenfassung
Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) stellt eine der häufigsten psychischen Störungen im Kindesalter dar. Die vorliegende Arbeit untersucht
die Ergebnisse einer Zweijahreserhebung bei Kindern mit diagnostizierter ADHS
im Rahmen einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie in sechs Sozialpädiatrischen Zentren in Baden-Württemberg. Sie stellt dar, welche Therapien
empfohlen und durchgeführt wurden und welche Effekte hinsichtlich Symptomatik
und Lebensqualität der Betroffenen erzielt wurden. Ziel ist die Abbildung eines
langfristigen Verlaufs im klinischen Alltag unter realen Bedingungen.
Zwei Jahre nach der Erstvorstellung wurden die Studienteilnehmer, bei denen die
Diagnose einer AD(H)S im Rahmen der Ersterhebung gesichert wurde, zu einer
Nachuntersuchung eingeladen. Konzentration, Aufmerksamkeit, Aktivität (TPK 2-6
(Testreihe zur Prüfung der Konzentration), DUPAUL Skala IV) und Verhalten
(CBCL 4-18 (Child Behavior Checklist for ages 4-18), TRF (Teacher's report form
of the Child Behavior Checklist) sowie Lebensqualität (KINDL-R) wurden mittels
normierter Verfahren gemessen. Selbst konstruierte Fragebögen, dienten der Erfassung empfohlener und durchgeführter Interventionen sowie deren Effekten,
Einzelheiten der medikamentösen Therapie und dem schulischen Werdegang. Die
Erreichung individueller Therapieziele innerhalb von 2 Jahren wurde mittels goalattainment-scaling erhoben.
67 Kinder (82% Jungen, 18% Mädchen) und deren Familien konnten erneut untersucht werden. Mittleres Alter der Kinder war 11,2 ± 1,1 Jahre (Mittelwert ± Standardabweichung). Alle Kinder waren deutscher Staatsangehörigkeit. 36% der Kinder waren zum Erhebungszeitpunkt in der 3. oder 4. Klasse. Die älteren Patienten
besuchten bereits weiterführende Schulen (Klassenstufe 5 bis 7): 64% die Haupt-,
30% die Realschule und 6% das Gymnasium. Medikamentöse, Lese-Rechtschreib-Therapie (LSR-Therapie), auf die Probleme des Kindes bezogene Beratung der Eltern und Verhaltenstherapie des Kindes wurden am häufigsten empfohlen. Eine Umsetzung des ärztlichen Therapievorschlages erfolgte bei LSR-Therapie und Medikation in circa zwei Drittel, bei Familienberatung und Verhaltensthera-
Zusammenfassung
65
pie in der Hälfte der Fälle und bei Psychotherapie, Logopädie, Krankengymnastik
und Familienhilfe in circa ein Drittel der Fälle. Ergotherapie und heilpädagogische
Behandlung wurden häufig empfohlen und sehr häufig umgesetzt: Erstere in mehr
als drei Viertel, die Zweite in mehr als zwei Drittel der Fälle. Institutionelle Versorgungsangebote (z.B. Unterbringung in Heilpädagogischen Heim) wurden nie umgesetzt. Es konnte eine Steigerung der Konzentrationsleistung ermittelt werden
(TPK: 81,06 ± 14,85 vs. 86,82 ± 12,12 ; p<0.001). Der altersentsprechende Normwert wurde jedoch noch nicht erreicht. Die Auswertung der DUPAUL Skala ergab
für die Symptomatik Aufmerksamkeitsdefizit (Auf) und Hyperaktivität – Impulsivität
(Hyp) sowohl aus Sicht der Eltern als auch aus Sicht der Lehrer eine Verbesserung (DuPaul: ELTERN Auf: 64,08 ± 6,63 vs. 56,61 ± 7,83, Hyp: 60,09 ± 8,79 vs.
53,51 ± 9,50, LEHRER Auf: 54,78 ± 5,50 vs. 50,25 ± 7,40, Hyp: 51,65 ± 8,80 vs.
48,14 ± 8,49; p<0.001). Die Verhaltensstörung wurde in der Nachuntersuchung im
Eltern- und Lehrerurteil als verringert eingeschätzt (CBCL gesamt: 65,27 ± 7,92
vs. 59,55 ± 9,39 und TRF gesamt: 59,47 ± 7,49 vs. 55,37 ± 7,01; p=0.05). Die
Lehrer schätzten die schulische Leistung im Bereich Mathematik als verbessert
ein (p<0.001). Die Eltern bewerteten die Lebensqualität in der 'Familie' (KINDL-R:
68,37 ± 14,44 vs. 74,04 ± 17,58; p<0.01) und die Kinder in Bezug auf die schulische Lebensqualität (KINDL-R: 63,37 ± 18,38 vs. 67,68 ± 18,95; p=0.05) als verbessert. Im Vergleich zur Referenzgruppe war die Einschätzung der Eltern mit
Ausnahme des körperlichen Wohlempfindens dennoch in allen Lebensbereichen
schlechter (p ≤ 0.05 ≥ 0.01). Die Kinder näherten sich in der Einschätzung der Lebensqualität sehr stark der Referenzgruppe an. Bei den 24 medikamentös therapierten Patienten ergab sich in der Nachuntersuchung eine höhere Konzentrationsleistung (TPK: 92,21 ± 12,51 vs. 83,22 ± 10,65; p<0.005) sowie eine reduzierte
Hyperaktivität in der Lehrereinschätzung (DuPaul: 49,39 ± 8,64 vs. 46,20 ± 8,10;
p<0.001) als bei den nicht-medikamentös Behandelten.
Die Studie liefert Anhaltspunkte für die Realisierbarkeit therapeutischer Interventionen. Verbesserungen der ADHS-Symptomatik und Lebensqualität konnten erzielt
werden, wobei sich die medikamentös therapierten Kinder im Messzeitraum hinsichtlich Konzentration und Hyperaktivität stärker verbesserten. Die Ursachen der
unterschiedlichen Umsetzungsraten von ärztlichen Therapieempfehlungen sollten
Gegenstand weiterer Untersuchungen sein, um Versorgungslücken aufzudecken.
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Literaturverzeichnis
75
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2.04.2011, http://www.zentrales-adhs-netz.de/pdfs/stellungnahme/Stellungnahme_des_zentralen_adhs_netzes_zum_Sondergutachten_2009.pdf
103: : Stimulant treatment for children: A community perspective. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry 39: 975-984 (2000)
Anhang
76
7 Anhang
7.1 Fragebögen und Anschreiben
• Katamnese-Info
• K1-Protokollbogen
• E-Basis
• K1-Elternberatung/Therapie
• K1-Kind-Förderung/Behandlung
• K1-Medikamentöse Behandlung in den letzten 2 Jahren
Anhang
7.1.1 Katamnese-Info
77
Anhang
78
Anhang
7.1.2 K1-Protokollbogen
79
Anhang
80
Anhang
81
Anhang
7.1.3 E-Basis
82
Anhang
83
Anhang
84
Anhang
85
Anhang
86
Anhang
7.1.4 K1-Elternberatung/Therapie
87
Anhang
7.1.5 K1-Kind-Förderung/Behandlung
88
Anhang
7.1.6 K1-Medikamentöse Behandlung in den letzten 2 Jahren
89
Anhang
90
Anhang
91
Danksagung
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Danksagung
Ich möchte hiermit den Patienten, ihren Familien und den Mitarbeitern der
Sozialpädiatrischen Zentren in Esslingen, Freiburg, Konstanz, Mosbach - Neckarelz, Stuttgart und Ulm für die Teilnahme an der Studie danken.
Eine sehr große, kontinuierliche Unterstützung bei der Anfertigung der Dissertation
fand ich durch Herrn Dipl.-Psych. Dr. H. Weyhreter, dem ich sehr herzlich danken
möchte.
Auch Herrn Prof. Dr. H. Bode, Herrn Prof. Dr. R. W. Holl und Herrn Dipl.-Psych. J.
Braun möchte ich sehr für Ihre Unterstützung danken.
Meinen Freunden bin ich dankbar für motivierende Worte, die mir im Studium wie
auch jetzt beim Abschluss der Dissertation als Ansporn gedient haben.
Für eine lebenslange Förderung möchte ich meiner Mutter und meinem Bruder
danken, die mich in allen Lebenslagen begleitet und zur Umsetzung meiner Ziele
und Träume beigetragen haben.
Lebenslauf
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Lebenslauf
Lebenslauf aus Gründen des Datenschutzes entfernt.