8. SCHIZOPHRENIE:

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8. SCHIZOPHRENIE:
* Schizophrenie ist eine psychotische Störung
* persönliche, soziale und berufliche Rollenerfüllung verschlechtert sich derart, daß sie in
ein Chaos zerfällt aus
-> verzerrten Wahrnehmungen
-> gestörten Denkprozessen
-> abweichenden emotionalen Zuständen
-> motorischen Auffälligkeiten
* Verlust des Bezugs zur Realität in der akuten Psychose (= Unterschied zu den
Persönlichkeitsstörungen!)
* Personen haben
-> massive Schwierigkeiten, auf Umweltreize entsprechend zu reagieren und diese zu
verarbeiten
-> Denkstörungen
-> Störungen der Affektivität
=> Einschränkung der Kommunikations- und Leistungsfähigkeit
=> Person kann sich Alltagssituationen nicht mehr anpassen
=> Person kann soziale Rollen nicht mehr erfüllen
=> Person zieht sich in ihre eigene Welt zurück -> soziale Isolierung
* Schizophrenie ist seit der Antike bekannt;
-> Ende 19.Jhd. Dementia praecox (KRAEPELIN)
= intellektueller Abbau, der früh im Leben beginnt
-> Anfang 20.Jhd. BLEULER „Schizophrenie“ (= Geistesspaltung)
-> viele Mißverständnisse, denn Schizophrenie ist KEINE gespaltene
Persönlichkeit!!! (sowas gibts bei Multipler Persönlichkeitsstörung)
* Symptome in der Akutphase, Ursache, Verlauf, Prognose variierend relativ stark
-> daher: „Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis“
KLASSIFIKATION DER SCHIZOPHRENIE:
ICD-10
DSM-IV
-> Schizophrenie
-> Schizotype Störung
-> anhaltende wahnhafte Störung
-> akute vorübergehende psychotische
Störung
-> induzierte wahnhafte Störung
-> schizoaffektive Störungen
-> Schizophrenie
-> Schizotypische Persönlichkeitsstörung
-> wahnhafte Störungen
-> schizoaffektive Störung
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1. DIAGNOSTISCHE MERKMALE:
* Symptome werden über einen bestimmten Zeitraum akut (= floride Phasen); einige bleiben
mindestens 6 Monate bestehen
* Symptome stehen in engem Zusammenhang mit sozialer und beruflicher Dysfunktion
* charakteristische Symptome betreffen kognitive und emotionale Defizite:
-> Aufmerksamkeit und Konzentration
-> Wahrnehmung
-> schlußfolgerndes Denken
-> Gedächtnis
-> Sprache und Kommunikation
-> Fähigkeit, Gefühle situationsadäquat zum Ausdruck zu bringen und zu
interpretieren
* 3 Kategorien von Symptomen:
a) positive Symptome:
= Übermaß an normalen Funktionen (= pathologischer Überschuß)
-> Wahnphänomene
-> Halluzinationen
-> desorganisierte Sprachäußerungen
-> desorganisiertes oder katatones Verhalten
b) negative Symptome:
= Verminderung oder Verlust normaler Funktionen (= pathologisches Defizit)
-> Einschränkungen im Gefühlsausdruck (Affektverflachung)
-> Einschränkungen der Sprachproduktion (Alogie)
-> Beeinträchtigung zielgerichteter Verhaltensweisen (Willensschwäche)
c) psychomotorische Symptome:
-> Verlust der Bewegungssponaneität
-> bizarre Manierismen in Mimik und Gestik
= Katatonie (Stupor, Rigidität, Haltungsstereotypien, wächserne
Biegsamkeit, Erregung)
ad a) positive Symptome:
1) Wahnvorstellungen:
* = häufigste Symptome
* Störungen des Denkinhalts; beziehen sich auf Ideen oder Vorstellungen, von denen
die Person zutiefst überzeugt ist
* unterschiedliche Inhalte (oft z.B. Beziehungswahn, Verfolgungswahn, Größenwahn)
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2) formale Denkstörungen:
* desorganisiertes Denken und Sprechen
* gelockerte Assoziation und Zerfahrenheit im Denken -> Denkziel wird nicht erreicht
* Bildung von Neologismen
* Tendenz zu Perseverationen (= Wiederholungen)
* Tendenz zu Alliterationen (= Reimbildung [tststst])
3) Halluzinationen:
* können ALLE Sinne betreffen
* am häufigsten = akustische Halluzinationen (Stimmenhören; kommentierend oder
dialogisch; meist bedrohliche Wirkung auf Person)
4) inadäquate Affekte (= Parathymie):
* gezeigter Affekt entspricht nicht der Situation -> inadäquates Lachen
* Grimassieren
* unvorhersehbare Stimmungsumschwünge
ad b) negative Symptome:
1) Spracharmut (= Alogie):
* reduzierte Produktivität und Flüssigkeit der Sprache
* Gedankensperrungen (Patient hat das Gefühl, seine Gedanken nicht mehr denken zu
können)
* Gedankenentzug
* Inhaltsarmut
* Sprache = zerfahren, inkohärent, Wortsalat
2) verflachter Affekt:
* starrer Gesichtsausdruck
* monotones Sprechen
* verminderte Kontaktaufnahme zu anderen Personen (wenig bis kein Blickkontakt)
3) Willensschwäche:
* Unfähigkeit, zielgerichtete Aktivität zu beginnen und durchzuhalten
* Energie- und Interesselosigkeit
* Entscheidungsschwäche
4) gestörte Beziehung zur Außenwelt:
-> emotionaler Rückzug aus der Umwelt
-> Person lebt nur mehr in ihrer eigenen Realität
=> Schizophrenie ist eine heterogene Störung -> verschiedene Patienten haben verschiedene
Symptome
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* Unterscheidung nach KRAEPELIN:
1) hebephrene Schizophrenie
2) katatone Schizophrenie
3) paranoide Schizophrenie
* Unterscheidung nach DSM-IV:
5 Kategorien, orientieren sich am Verhalten
1) paranoider Typ
2) desorganisierter Typ
3) katatoner Typ
4) undifferenzierter Typ
5) residualer Typ
=> Zuordnung nach momentanem Erscheinungsbild, bei Veränderung auch
Typenveränderung möglich
2. VERLAUF UND PROGNOSE:
* Verlauf von Person zu Person verschieden
* Beginn meist zwischen 20 - 40 (bei Männern früher als bei Frauen)
* 3 Phasen der Erkrankung:
1) Prodromalphase:
-> allmähliches Absinken der Leistungsfähigkeit
-> Interessensverlust
-> Betroffene ziehen sich sozial zurück
-> vernachlässigen sich selbst
-> zeigen zunehmend unangemessenen Affekt
-> Konzentrationsschwierigkeiten
2) floride Phase:
-> positive Symptome im Vordergrund
-> sprechen gut an auf Psychopharmaka
-> klingen rasch wieder ab
3) Residualphase:
-> negative Symptome im Vordergrund
-> ständige Beeinträchtigung der Person
> prämorbides Niveau wird meist nicht wieder erreicht
> Person kann ihre früheren sozialen Rollen nicht mehr erfüllen
* Lebenszeitprävalenz: 0,5-1%
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3. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK:
Wenn psychotische Symptome auftreten muß, man denken an:
* medizinischer Krankheitsfaktor (z.B. Delir oder Demenz)
* Substanzmißbrauch (z.B. Droge, Medikament, Gift)
Klare Diagnose oft erschwert durch
* gleichzeitiges Auftreten von affektiven Symptomen
=> Affektive Störung mit Psychotischen Merkmalen:
-> psychotische Symptome kommen nur während der Phase des affektiven
Störungsbildes vor
=> Schizoaffektive Störung:
-> floride psychotische Symptome im Rahmen einer affektiven Episode
-> affektive Symptome sind lange Zeit vorhanden
=> Schizophreniforme Störung:
-> Symptome sind mindestens 1 Monat, aber höchstens 6 Monate vorhanden
=> Kurze Psychotische Störung:
-> Halluzinationen, Wahnphänomene, desorganisierte Sprache
-> mindestens 1 Tag, höchstens 1 Monat
4. ÄTIOLOGIE DER SCHIZOPHRENIE:
Bio-Psycho-Soziales Modell:
Mehrere Faktoren tragen zur Entstehung von Schizophrenie bei:
* genetische Faktoren
* neurokognitive Defizite
* biologische Faktoren
- biochemische
- psychophysiologische
* psychosoziale Faktoren:
-prämorbide Sozialisationsbedingungen
- psychosoziale Belastungen
=> Menschen mit einer biologischen Disposition entwickeln dann eine Schizophrenie,
wenn
zusätzlich massive psychische Belastungen und gesellschaftliche Zwänge auftreten
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a) Biologische Theorien:
1) genetische Faktoren:
* genetische Vulnerabilität + extreme Belastungen in der frühen Adoleszenz
-> Schizophrenie
* Zwillingsforschung / Adoptionsstudien:
-> hat ein Verwandter 1. Grades Schizophrenie, Erkrankungsrisiko = 10%
(Allgemeinbevölkerung 1%)
-> haben beide Eltern Schizophrenie: Erkrankungsrisiko = 46-48%
-> höheres Konkordanz bei EE
-> Adoptivkinder eher schizophren wenn leibliche Eltern Schizophrenie haben, mit
Adoptiveltern keinen Zusammenhang!
2) biochemische Faktoren:
* Dopaminhypothese:
-> Bei Menschen mit Schizophrenie erhöhte Dopaminproduktion -> bei Gabe von
Phenothiazinen (= waren 1. Medikamente gegen Schizophrenie) zeigte sich als
Nebenwirkungen Parkinson-ähnliche Symptome [Parkinson -> zu wenig
Dopamin!]
-> bei Untersuchungen von Gehirnen verstorbener Schizophrener -> mehr
Dopaminrezeptoren als bei Gesunden gefunden
-> neuere Studien ergaben auch einen Zusammenhang mit Serotonin
3) abnorme Gehirnstrukturen:
-> Schizophrene haben vergrößerte Hirnventrikel (Folge: mehr negative Symptome,
kognitive Dysfunktionen, schlechteres Ansprechen auf herkömmliche
Antipsychotika?)
-> verminderte Durchblutung des Frontallappens
-> unregelmäßige Durchblutung der Sprachzentren in der linken Hemisphäre
b) psychologische Theorien:
1) psychodynamische Faktoren:
* FREUD: Schizophrenie entsteht durch 2-stufigen Prozeß
-> Person regrediert auf früheste Stufe ihrer Entwicklung (= Zustand des
primären Narzißmus); = Zustand VOR der Entstehung des eigenen Ichs und
VOR der Erkenntnis, daß es eine äußere Welt gibt, die unabhängig von ihr
existiert
-> durch diese vollständige Regression kommt es zu „idiosynkratischen“
Symptomen (Größenwahn, gelockerte Assoziationen, Neologismen)
-> immer wieder Versuche die Ich-Kontrolle und den Realitätsbezug
wieder herzustellen; Folge: Symptome wie z.B. Gehörhalluzinationen
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2) kognitiv-lerntheoretische Faktoren:
* Personen, die an Schizophrenie erkranken, lernen nicht auf soziale Hinweisreize
adäquat zu reagieren, erhalten von ihrer Umwelt nicht die nötigen Verstärkungen
(operantes Konditionieren) -> beachten daher irrelevante Reize und reagieren
darauf unangemessen und in bizarrer Form
* aufgrund biologischer Dysfunktionen -> Entwicklung psychotischer Symptome.
Patient erlebt diese als ungewöhnlich, kann sie nicht verstehen. Rückmeldungen der
Umwelt auf sein Verhalten nimmt Patient als ambivalent wahr -> entwickelt eigene
Erklärungen und Überzeugungen (Wahnphänomene)
3) familientheoretsiche Faktoren:
* Double-Bind-Hypothese:
-> Entstehen der Schizophrenie infolge einer auffälligen Interaktion und
Kommunikation innerhalb der Familie.
-> Double-Bind-Botschaften sind charakterisiert durch:
a) sehr intensive Beziehung des Betroffenen zu einer Bezugsperson
-> will die Mitteilungen dieser ganz genau verstehen, um
angemessen darauf reagieren zu können
b) Bezugsperson übermittelt in einer Aussage 2 widersprüchliche
Botschaften (verbal/non-verbal), z.B. Mutter klagt, daß Sohn sie nie
küßt -> tut er es, dreht sie sich angewidert weg...
c) Betroffener ist verwirrt, kann Widersprüche nicht integrieren,
Botschaften nicht ignorieren und sich auch aus Situation nicht
zurückziehen
* schizophrenogene Mutter:
kaltes, dominierendes Verhalten der Mutter -> Schizophrenie des Kindes;
ABER: nicht bestätigt, verursachte bloß immense Schuldgefühle, daher
aufgegeben!
* negative Kommunikationsstile:
Eltern schizophrener Patienten haben
-> mehr Konflikte
-> größere Kommunikationsschwierigkeiten
-> den Kindern gegenüber eine kritischere und emotional verstrickendere
Haltung (Feindseligkeit, expressed emotions) [laut Katschnig nicht von
Einfluß auf Entstehung der Schizophrenie, aber von Einfluß auf Rückfall!]
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5. THERAPIE DER SCHIZOPHRENIE:
* lange Zeit einfach in Kliniken eingesperrt -> Folge: verschlechterter Zustand (extremer
sozialer Rückzug, völliger Interessensverlust, zunehmende Aggressivität)
* Anfang der 30er Jahre galten als einzige Behandlungsmöglichkeiten:
-> präfrontale Lobektomie
-> Elektrokramphtherapie
* heute: die meisten Schizophrenie-Patienten leben außerhalb stationärer Einrichtungen,
werden ambulant betreut oder besuchen gemeindepsychiatrische Einrichtungen
a) antipsychotische Medikation:
* Anfang 50er Jahre Entdeckung, daß Phenothiazine (= Gruppe der Antihistamine) eine
beruhigende und entspannende Wirkung haben, z.B. Chlorpromazin (Schläfrigkeit,
Gleichgültigkeit, aber keine Beeinträchtigung der intellektuellen Fähigkeiten) ->
Einführung der Neuroleptika
* Wirkung der Neuroleptika:
-> wirken vor allem auf die positiven Symptome (Wahnvorstellungen, Halluzinationen,
akute Denkstörung)
-> aber: erhebliche Nebenwirkungen, und zwar extrapyramidale Effekte:
> Parkinson-Syndrom (Muskeltremor, Rigor)
> Dystonien (= unwillkürliche Muskelkontraktionen im Gesicht und Rumpf)
> Akathisie (= motorische Unruhe)
> Spätdyskinesie (= unwillkürliche tic-ähnliche Bewegungen der Arme und Beine und
des Mundes, wie Saugen, Schmatzen)
* 2. Generation der Neuroleptika (= atypische Neuroleptika)
z.B. Clozapin (= Leponex) -> signifikant höhere Wirksamkeit, aber weniger
extrapyramidale Effekte; allerdings Veränderungen des Blutbildes (daher: regelmäßige
Kontrolle!)
andere = Risperidon, Remoxiprid
* Heilung von Schizophrenie ist nicht möglich [laut Katschnig falsch, denn 1/3 wird
gesund,
1/3 nicht, bei 1/3 bleibt Residualsymptomatik]
-> immer wieder kurze Spitalsaufenthalten („Drehtürpsychiatrie“)
-> besonders wichtig = Compliance des Patienten (Erhaltungsdosis)
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b) lerntheoretische Interventionsformen:
* systematische Anwendung operanter Methoden bewirkt positive Beeinflussung der
Störungsmuster des Patienten
* Technik der unmittelbaren Belohnungen von erwünschtem Verhalten -> stufenmäßiger
Aufbau von sozialen Fertigkeiten -> soziale Anpassung an die Umgebung
* zur Stabilisierung des Zustandes auch kognitives Training und emotionale Unterstützung
c) sozialpsychologische Ansätze:
1) Sozialtherapie:
* Schizophrener hat Schwierigkeiten mit der sozialen Anpassung
* Psychologen, Ergotherapeuten, Sozialpsychiater -> Aufbau sozialer Fertigkeiten
und Problemlösefähigkeiten
* im Vordergrund: Selbstmanagement des Patienten hinsichtlich des Umgangs mit
den Symptomen und der Umgebung
* da Schizophrene meist arbeitslos [haben wegen des frühen Ausbruchs meist
keinerlei Berufsausbildung!] -> Aufbau alternativer Tätigkeiten
2) Familientherapie:
* viele Schizophrene leben bei Ausbruch der Krankheit noch in Familie
* große Probleme = expressed emotions, double-bind, Feindseligkeit
* Ziel der Familientherapie:
-> Verminderung der emotionalen Intensität in der Familie durch Anleitung
und Aufklärung der Angehörigen (= Psychoedukation)
-> Einübung neuer Kommunikationsformen (verwirrende Situationen werden
dadurch klargestellt, Schuldgefühle vermieden)
3) gemeindenahe Versorgung:
* in 50er und 60er Jahren Entstehung von gemeindenahe psychiatrischen Beratungszentren ->
Nachbetreung der Schizophrenie-Patienten, z.B.
-> Tageskliniken (soziale Rehabilitation, Übergang von stationären Behandlung zu
ambulanter Nachbetreuung)
-> Wohnheime und Wohngemeinschaften [Katschnigs Pension Bettina]
-> geschützte Werkstätten