Autoimmunität der Schilldrüse und Bedeutung bei Kinderwunsch
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6. Jahrgang 2009 // Nummer 2 // ISSN 1810-2107 Journal für 2009 ReproduktionsmedizinNo.2 und Endokrinologie – Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology – Andrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik Gynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie Autoimmunität der Schilldrüse und Bedeutung bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft Quadbeck B J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2009; 6 (Sonderheft 1), 29-31 www.kup.at/repromedizin Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Offizielles Organ: AGRBM, BRZ, DIR, DVR, DGA, DGGEF, DGRM, EFA, OEGRM, SRBM/DGE Indexed in EMBASE/Excerpta Medica Member of the Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz Mitteilungen aus der Redaktion Die meistgelesenen Artikel ISSN 1011-8772 Österreich 2/2017 35. Jahrgang Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen Editorial: Natur und Kultur Adenomyosis uteri Speculum BRCA-Analytik in Österreich Intrauteriner Fruchttod Trauer-Schmerzengeld bei vermeidbarem IUFT Mitteilungen der ÖGPPM P.b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Mozartgasse 10 14. Jahrgang 2017 // Nummer 3 // ISSN_Online 1810-9292 Journal für 2017 Reproduktionsmedizin No.3 und Endokrinologie – Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology – Andrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik Gynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie Tätigkeitsbericht der Zentralen Ethik-Kommission für Stammzellenforschung (ZES) H. M. Beier (verantwortlicher Rubrik-Herausgeber Embryologie und Biologie) PID in Deutschland: Die Instanz der Ethikkommissionen – Betrachtung aus ethischer Perspektive K. Weiske, T. Sauer, M. Bals-Pratsch Die Anwendung von selektiven Progesteron-Rezeptor-Modulatoren (SPRMs) zur medikamentösen Behandlung von Uterusmyomen: Ulipristalacetat im Fokus T. Rabe, N. Sänger, A. D. Ebert, T. Römer, H. R. Tinneberg; Arbeitskreis „Myome“: C. Albring, M. Bohlmann, J. Bitzer, C. Egarter, K. König, P. Hadji, E. Merkle, G. Merki-Feld, L. Mettler, K. Peters, S. Rimbach, T. Strowitzki, M. Wallwiener Case Report Spontaneous Restitution of Giant Myoma – Is it possible? Z. Hrgovic, T. Rabe, D. Habek, A. T. Luetić Offizielles Organ: AGRBM, BRZ, DVR, DGA, DGGEF, DGRM, DIR, EFA, OEGRM, SRBM/DGE Member of the www.kup.at/repromedizin Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/Scopus Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz Schilddrüse – Kinderwunsch – Schwangerschaft Autoimmunität der Schilddrüse und Bedeutung bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft B. Quadbeck Autoimmunthyreopathien können bei Schilddrüsenstoffwechselstörungen (v. a. Hypothyreose) Zyklusstörungen (v. a. Oligomenorrhö) verursachen und sich somit auf die Fertilität der Frau negativ auswirken. Häufigste Ursache einer erworbenen Hypothyreose bei Frauen im gebärfähigen Alter ist eine atrophisch verlaufende Autoimmunthyreoiditis mit einer Prävalenz von 0,5 % für manifeste und 5 % für milde Hypothyreosen. Risikopatientinnen sollten daher, da der Bedarf an Schilddrüsenhormon in der Schwangerschaft bis zu 50 % steigen kann, erkannt und frühzeitig mit Schilddrüsenhormon behandelt werden. Eine Schilddrüsenüberfunktion wird im gebärfähigen Alter der Frau in bis zu 85 % der Fälle durch eine immunogene Hyperthyreose vom Typ Morbus Basedow verursacht. Die milden Verlaufsformen sind zumeist nicht mit Zyklusstörungen assoziiert. Eine Therapie mit niedrig dosierten antithyreoidalen Medikamenten ist auf alle Fälle erforderlich, ggf. sollte vor einer Schwangerschaft bei bekannter hoher immunologischer Aktivität über eine frühzeitige definitive Therapie (Operation, Radiojodtherapie) nachgedacht werden. Eine im ersten Jahr nach der Geburt auftretende Postpartum-Thyreoiditis kommt bei 2–20 % der Schwangeren vor. Bei ca. 10 % der Schwangeren sind bereits in der Frühschwangerschaft TPO-Antikörper messbar. Von diesen entwickelt jede 2. Schwangere eine Postpartum-Thyreoiditis. Diese kann einen unterschiedlichen Verlauf nehmen (monophasisch – zumeist Entwicklung einer Hypothyreose), vollkommen ausheilen oder nach anfänglich hyperthyreoter Phase in eine manifeste Hypothyreose münden (biphasischer Verlauf). Frühschwangerschaft und die Postpartalzeit gelten bei allen Autoimmunthyreopathien als immunologisch empfindliche Phasen, in denen Risikopatientinnen kontrolliert werden sollten. Schlüsselwörter: Autoimmunthyreopathie, Infertilität, Hyperthyreose, Postpartum-Thyreoiditis The Role of Thyroid Autoimmunity in Fertility and Pregnancy. Thyroid autoimmunity is often associated with an abnormal estrous cycle and infertility. The prevalence of thyroiditis is 0.5 % in total hypothyroidism and 5 % in mild hypothyroidism. In pregnancy, levels of thyroid hormones raised up to 50 %. Therefore, it is mandatory to recognize risk patients even with mild hypothyroidism. Hyperthyroidism is often caused by Graves’ disease in fertile women. Mild forms are not associated with an abnormal estrous cycle. It is important to treat women with hyperthyroidism in pregnancy with a low dosage of antithyroid drugs. Sometimes, in cases of high immunological activation, final treatment by radioiodine or surgery should be considered into account. Postpartum thyroiditis happens in 2–20 % of parturients. TPO-antibodies are detectable in 10 % of pregnant women with a risk of 50 % to develop postpartum thyroiditis, recently. In postpartum thyroiditis, complete remission is possible. On the other hand, hypothyroidism can be observed during follow-up. Women with risk factors have to be controlled in early pregnancy and postpartal stages. J Reproduktionsmed Endokrinol 2009; 6 (Sonderheft 1): 29–31. Key words: autoimmune thyroiditis, infertility, hyperthyroidism, postpartum thyroiditis Einleitung Autoimmunthyreopathien sind pathogenetisch und funktionell unterschiedliche Krankheiten der Schilddrüse. Für die Praxis sind 4 Formen aufgrund möglicher Auswirkungen auf Fertilität, Schwangerschaft und Postpartalzeit von Relevanz. Hashimoto-Thyreoiditis Mit einem Altersgipfel bei 30–50-Jährigen ist die Hashimoto-Thyreoiditis gekennzeichnet durch eine hypertrophierte Schilddrüse (Struma) mit lymphozytärer Infiltration des Schilddrüsengewebes. Dabei kann es initial sogar zu einer Hyperthyreose (sog. Hashitoxikose) kom- men, die dann im weiteren Verlauf in eine Hypothyreose mündet. Bei Screeninguntersuchungen infertiler Frauen mit regelrechtem Menstruationszyklus fiel eine Hypothyreose in bis zu 0,5–0,7 % der Fälle auf. Bei Frauen mit Zyklusstörungen war die Prävalenz mit 1,6 % höher. In unselektionierten Kollektiven nimmt bei Frauen im Reproduktionsalter die Prävalenz der Hypothyreose mit zunehmendem Alter zu (bis zu 2,5 %). Schilddrüsenfehlfunktionen haben jedoch keinen Einfluss auf die Pulsatilität von LH und FSH. Im Rattenmodell führt eine Hypothyreose zu einer gestörten ovariellen Follikelreifung mit Ausbildung kleiner, anovulatorischer Follikel. Atrophische Thyreoiditis In unseren Breitengraden kommt die atrophische Verlaufsform einer Autoimmunthyreoiditis am häufigsten vor und ist gekennzeichnet durch eine atrophische Schilddrüse im Zuge eines inflammatorischen, fibrotischen Prozesses mit der chronischen Entwicklung einer Hypothyreose. Bis zur manifesten Hypothyreose kann es dabei manchmal Jahre dauern, sodass im Rahmen von Screeninguntersuchungen am häufigsten Frauen mit milden Hypothyreosen entdeckt werden. In unselektionierten Patientinnen ist die subklinische Hypothyreose somit häufiger als die manifeste Form anzutreffen (2,4 % der Fälle in Deutschland). Frauen entwickeln signifikant Aus der Praxis für Endokrinologie, Düsseldorf Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. med. Beate Quadbeck, Praxis für Endokrinologie, D-40212 Düsseldorf, Schadowstraße 28; E-Mail: [email protected] J Reproduktionsmed Endokrinol 2009; 6 (Sonderheft 1) For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. 29 Schilddrüse – Kinderwunsch – Schwangerschaft häufiger TPO- (Antikörper gegen die Schilddrüsenperoxidase) und Tg- (Thyreoglobulin-) Antikörper als Männer mit steigender Tendenz im Alter. Östrogene als Modulatoren des Immunsystems werden hierfür verantwortlich gemacht. Während hypothyreote Patientinnen eher über eine Oligomenorrhö als Zyklusstörung klagen, ist die Zyklusanamnese bei Hyperthyreose häufig unauffällig (eher Polymenorrhö). Das relative Risiko einer Fertilitätsstörung ist bei positiven Schilddrüsenantikörpern verdoppelt, allerdings sind die zugrundeliegenden pathogenetischen Mechanismen rein spekulativ. Im unselektionierten Patientengut ist die Abortrate bei Frauen mit positiven Schilddrüsenantikörpern jedoch erhöht. Der Stellenwert milder Funktionsstörungen für die Fertilität ist abschliessend noch nicht geklärt und wird in der Literatur unterschiedlich bewertet. Autoimmunhyperthyreose vom Typ Morbus Basedow Diese Autoimmunkrankheit, die sich auf die Schilddrüse auswirkt, ist im Fortpflanzungsalter der Frau am häufigsten für die Entwicklung einer Hyperthyreose durch die Stimulation von TSHRezeptor-Antikörper am TSH-Rezeptor der Schilddrüse verantwortlich. Die Entwicklung einer inflammatorischen Augenbeteiligung (endokrine Orbitopathie) stellt dabei eine Besonderheit dieser Autoimmunkrankheit der Schilddrüse dar. Die Hyperthyreose sollte in jedem Fall behandelt werden, da der Nutzen der antithyreoidalen medikamentösen Therapie dem Risiko einer kindlichen Schädigung durch Medikamente überlegen ist (1 % Missbildungsrate unter Methimazol versus 6 % beim unbehandelten Feten). Allerdings sind alle antithyreoidalen Substanzen gut plazentagängig, sodass in der Dosierung gilt: Weniger ist mehr. Die Einstellung wird so gewählt, indem die mütterlichen fT3-und fT4Spiegel bei supprimiertem TSH im oberen Bereich eingestellt werden. Als antithyreoidales Medikament wird Propylthiouracil in der Schwangerschaft eingesetzt. Bei der Autoimmunhyperthyreose sind in der Schwangerschaft folgende praxisrelevante Besonderheiten im zeitlichen Verlauf zu berücksichtigen: 30 Wie bei vielen anderen Autoimmunerkrankungen kommt es im Rahmen der immunologischen Suppression im Lauf der Schwangerschaft zu einer remissionsbegünstigenden Zeit (2.–3. Trimenon ist eine stabile Zeit, Dosisreduktion antithyreoidaler Medikamente häufig möglich). Allerdings gibt es 2 Phasen, in denen die Schwangere zu Rezidivhyperthyreosen neigt: (a) Frühschwangerschaft, (b) Postpartalzeit. Eine Kontrolluntersuchung sollte bei jeder Schwangeren erfolgen, bei der bereits in der Vorgeschichte eine Autoimmunhyperthyreose bekannt ist. Auch bei Patientinnen, bei denen bereits eine Operation oder Radiojodtherapie aufgrund einer Autoimmunthyreopathie erfolgt ist, kann es im Rahmen persistierender hoher TSH-Rezeptor-Antikörper durch deren Plazentagängigkeit zur Entwicklung einer Hyperthyreose bei Feten kommen. Allerdings müssen schon sehr hohe Spiegel vorliegen, damit sich eine klinisch relevante kindliche Hyperthyreose entwickelt. Postpartum-Thyreoiditis Die Postpartum-Thyreoiditis tritt mit großer Schwankungsbreite auf (2– 20 %). Bei ca. 25 % der betroffenen Frauen treten klinisch relevante Symptome typischerweise nach 3–6 Monaten nach der Entbindung auf. Die Schilddrüsenfunktion ist heterogen, kann anfangs hyperthyreot sein, zumeist entwickeln die Patientinnen eine milde Schilddrüsenfunktionsstörung (milde Hypothyreose). Bei immunologisch prädisponierten Frauen treten hierbei postpartal Schilddrüsenantikörper (TPOAK, Tg-Ak) in ca. 70–80 % der Fälle auf. Wenngleich der Verlauf häufig mild und selbstlimitierend ist, entwickeln bis zu 10 % der Patientinnen eine manifeste Hypothyreose, die mit Schilddrüsenhormonen behandelt werden muss. Die Postpartum-Thyreoiditis wird klinisch häufig nicht erkannt, da die Symptome auf Adaptationsvorgänge nach der Schwangerschaft zurückgeführt wird (Gewichtsabnahme, Erschöpfung). Drei Regeln erleichtern hierbei die Betreuung der Patientinnen: (a) Risikopatientinnen erkennen: Patientinnen mit vorbestehenden Autoimmunerkrankungen oder positiver Familienanamnese erkranken häufiger. Zu diesen gehören J Reproduktionsmed Endokrinol 2009; 6 (Sonderheft 1) Patientinnen, bei denen positive Antikörper am Ende der Schwangerschaft vorliegen (entwickeln bis zu 70 % eine postpartale Thyreoiditis). Insbesondere Typ-1-Diabetikerinnen sind 3× häufiger als andere Schwangere betroffen. (b) Bei Hyperthyreose kann oft spontan abgewartet werden, da die Freisetzungshyperthyreose im Rahmen des zugrundeliegenden Entzündungsprozesses oft nur vorübergehend ist. Im Gegenteil: Die Entwicklung einer Späthypothyreose ist mit 30–40 % der Fälle häufig, sodass eine Kontrolluntersuchung der Patientinnen alle 3–4 Wochen sinnvoll ist. (c) Bei erneuter Schwangerschaft ist die Rezidivneigung mit 70 % als hoch einzustufen. Deswegen sollten bei solchen Patientinnen vorab Kontrollen der Schilddrüsenstoffwechsellage erfolgen. Autoimmunität und Schwangerschaft In der Schwangerschaft ist eine ausreichende Versorgung mit Schilddrüsenhormonen für die Entwicklung des Feten erforderlich, da bereits neurologische Entwickungsverzögerungen durch milde Hypothyreosen im 1. Trimenon vorkommen können. Der Embryo ist zwar bereits in der 12. SSW zur Jodaufnahme und Hormonbildung fähig, ein funktionierender Regelkreis unter TSH-Kontrolle findet erst postpartal statt, sodass die mütterliche Schilddrüse über den gesamten Zeitraum der Schwangerschaft die Versorgung mit Schilddrüsenhormonen gewährleistet. Die Schilddrüse muss in der Schwangerschaft den Bedarf an Thyroxin um ca. 50 % steigern. Dieser Mehrbedarf wird in der Frühschwangerschaft durch ein duales Kontrollsystem gewährleistet: hCG für die Frühschwangerschaft und TSH für Frühschwangerschaft und für den weiteren Verlauf. Die Schilddrüse nimmt ca. 20 % an Volumen in der Schwangerschaft zu, zudem besteht eine erhöhte renale Jodausscheidung und erhöhte Steigerung der thyreoidalen Jodclearence infolge erhöhten Jodverbrauchs durch den Feten. Jede Schwangere sollte daher mit Jod (150– 200 µg/die) versorgt werden (Jodprophylaxe; Zielwert: TSH < 2 mU/L). Für den klinischen Alltag bedeutet dies, eine Hypothyreose bzw. subklinische Hypothyreose zu erkennen und mit Schilddrüsenhormonen frühzeitig zu behandeln. Schilddrüse – Kinderwunsch – Schwangerschaft Folgende Frauen gelten hierbei als Risikopatientinnen, bei denen eine Schilddrüsenuntersuchung erfolgen sollte: • Frauen mit Fertilitätsstörung; insbesondere Patientinnen mit PCOS (Polyzystisches Ovarsyndrom) entwickeln 4× häufiger eine Autoimmunthyreopathie (meist atrophische Verlaufsform). • Abortneigung • Andere Autoimmunerkrankungen (z. B. Typ-1-Diabetes mellitus) und positive Familienanamnese. • Vorbestehende Autoimmunthyreopathie (auch nach OP/Radiojodtherapie); nach Postpartum-Thyreoiditis in früheren Schwangerschaften. Weiterführende Literatur: – Amino N, Tada H, Hidaka Y. Postpartum autoimmune thyroid syndrome: a model of aggravation of autoimmune disease. Thyroid 1999; 9: 705–13. – Arojoki M, Jokimaa V, Juuti A, Koskinen P, Irjala K, Anttila L. Hypothyroidism among infertile women in Finland. Gynecol Endocrinol; 14: 127–31. – Glinoer D. 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