Sprunggelenksfrakturen

Sprunggelenksfrakturen
Zusammenfassung - Allgemeines - Ursache - Symptome - Diagnose - Einteilung der Brüche - Therapie - Risiken und Komplikationen Prognose
Zusammenfassung
Brüche der Knöchelgabel des Unterschenkels, dem so genannten oberen Sprunggelenk sind Folge von
Unfällen mit Umknickungsereignis beim Sport und im Alltag. Je nach Ausmaß und Lokalisation der Fraktur
ist eine operative Therapie und/oder eine ca. 6-wöchige Therapie im Gips erforderlich. Häufig ist eine
folgenlose Heilung zu erreichen.
Allgemeines
Sprunggelenksfrakturen, also Brüche der Knöchelgabel, sind auf Grund der vergleichsweise schwachen
Bandstabilisation der Außen- und Innenbänder des Sprunggelenks auch bei scheinbar harmlosen Unfällen
relativ häufig.
Ursache
Die Ursache dieser auch als Malleolenfrakturen bezeichneten Brüche sind meistens das Umknicken durch
Stolpern und Ausrutschen, weiterhin der Drehsturz beim Skifahren, der Sturz aus größerer Höhe sowie
Verkehrsunfälle und die Einwirkung direkter Gewalt. Es handelt sich also um eine unfallbedingte
Verletzung.
Symptome
Die auffälligsten Symptome dieser Verletzung sind eine deutlich schmerzhafte Beweglichkeit, z.B. bei der
Abrollbewegung des Fußes, eine sich verstärkende Schwellung sowie Hautverfärbungen im
Sprunggelenksbereich. Auch eine Fußfehlstellung und sogar offene Brüche mit dem Austreten von
Knochenteilen durch die Haut und ein damit verbundener kompletter Funktionsverlust des Fußes sind
möglich.
Diagnose
Die Diagnose von Knöchelfrakturen erfolgt anhand des klinischen Bildes bei der ärztlichen Untersuchung
sowie der angefertigten Röntgenaufnahmen.
Die Durchblutung, die Beweglichkeit und die Sensibilität des Fußes bzw. des Unterschenkels sollten bei der
manuellen Untersuchung genau untersucht werden.
Auf den Röntgenaufnahmen lassen sich an den verschiedenen Knochen, die an der Bildung der
Sprunggelenksgabel beteiligt sind, eventuelle Bruchlinien und Gelenkunregelmäßigkeiten erkennen. Zu den
gelenkbildenden Knochen des oberen Sprunggelenks gehören der Außenknöchel (Wadenbein oder Fibula),
der Innenknöchel, der Knöchelfortsatz des Schienbeines, sowie die Gelenkflächen von Schienenbein
(Tibia) und Sprungbein (Talus).
Einteilung der Brüche
Für eine sachgerechte Behandlung dieser Brüche wurden Klassifikationen entwickelt, um die vielfältigen
Kombinationen zwischen Innenknöchel-, Außenknöchel- und den begleitenden Bandverletzungen sinnvoll
zu ordnen.
Außenknöchelbrüche, die häufigste Art des Sprunggelenkbruchs, werden meist nach Weber eingeteilt
(Wilhelm Weber, Chirurg, 1872-1928). Dabei spielt die bindegewebige Verbindung zwischen dem
Schienbein und dem Wadenbein, die sich knapp oberhalb des Außenknöchels befindet, die entscheidende
Rolle Diese so genannte Syndesmose verleiht der Sprunggelenksgabel die entscheidende Stabilität Eine
Verletzung dieser Verbindung führt zu einem Auseinanderweichen der Sprunggelenksgabel und damit zur
Abnahme der gelenkbildenden Oberfläche mit der Folge eines schweren Knorpelschadens der
Belastungszonen und der Ausbildung eines abnutzungsbedingten (degenerativen) Gelenkschadens, der so
genannten Arthrose.
Folgende Formen der Außenknöchelbrüche nach Weber werden unterschieden:
Typ Weber A
Bei einer Außenknöchelfraktur unterhalb der Syndesmose spricht man von einer Weber A Fraktur. Die
Sprunggelenksgabel ist dabei stabil. Es kann meist eine nichtoperative, auch als konservativ bezeichnete
Therapie mit einer Ruhigstellung mit Hilfe eines Unterschenkelgipses erfolgen.
Fraktur des Wadenbeins (1) unterhalb der Syndesmose, der Verbindung zum
Schienbein (2) vom Typ einer Weber-A-Fraktur (A) mit knöchernem Ausriss des
Innenbands (D). Dabei kommt es zu einer Erweiterung des Gelenkspalts zwischen der
Gelenkfläche der Tibia und des Sprungbeins, dem Talus (3).
Typ Weber B
Bei einer Weber B Fraktur verläuft der Bruch des Wadenbeins in Höhe der
Syndesmose. Oft ist diese verletzt, die Stabilität der Sprunggelenksgabel ist nicht mehr
gewährleistet. Die Therapie erfolgt meist operativ.
Fraktur (D) in Höhe der Syndesmose mit häufigem Riss des Innenbandes (C).
Typ Weber C
Der Bruch des Wadenbeins befindet sich bei dieser Fraktur oberhalb der Syndesmose.
Dennoch ist diese immer gerissen. Meist erfolgt eine operative Versorgung der
Verletzung. Eine besondere Form der Weber-C-Fraktur stellt die seltene MaisonneuveFraktur dar. Dabei handelt es sich um einen hohen Wadenbeinbruch mit Zerreißen der
Syndesmose und der so genannten Membrana interossea, einer Membran zwischen
Schien- und Wadenbein.
Typische Weber-C-Fraktur (C) mit Riss der Syndesmose (F) und mit knöchernem
Ausriss des Innenbands (G).
Hohe Wadenbeinfraktur (Maisonneuve-Fraktur) als Sonderform der
Weber-C-Fraktur
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1 Wadenbein (Fibula)
2 Schienbein (Tibia)
3 Zwischenknochenhaut (Membrana interossea)
4 Außenknöchel (Malleolus lateralis)
5 Bandhaft (Syndesmose)
6 Tibiagelenkfläche
7 Innenknöchel (Malleolus medialis)
8 Sprungbein (Talus)
A Hohe Wadenbeinfraktur (Maisonneuve-Fraktur)
B Innenbandruptur
Von einer bimalleolären Sprunggelenksfraktur spricht man bei einer
Kombination von Außenknöchel- und Innenknöchelbruch. Bei einer
trimalleolären Fraktur tritt zusätzlich ein Ausriss der hinteren
Schienbeinkante, dem so genannten Volkmannschen Dreieck, auf. Bei
Knöchelfrakturen werden häufig auch die Kapsel- und Bandstrukturen
des Sprunggelenkes mitverletzt. So kommt es oftmals zu
Überdehnungen und Rissen dieser bindegewebigen Haltebänder.
Nicht zu den Sprunggelenksfrakturen zählen die sprunggelenksnahen Brüche im unteren Teil des
Schienenbeins, der Tibia. Diese so genannten Pilon-tibiale-Frakturen gehören zu den besonders
komplizierten Brüchen des Beines und haben eine schlechtere Prognose einer Wiederherstellung der
normalen Gelenkbeweglichkeit als die Sprunggelenksfrakturen.
Therapie
Die Behandlung beginnt bei Fehlstellungen des Sprunggelenkes noch am Unfallort, meist durch den
Notarzt, mit einer Wiedereinrichtung (Reposition) durch Längszug am Fuß, um eine zusätzliche Schädigung
der Weichteile sowie Nerven- und Gefäßverletzungen zu vermeiden. Bis zur Ankunft im Krankenhaus wird
anschließend eine Ruhigstellung des Beines in einer Schiene durchgeführt.
In Abhängigkeit der Fraktur (Fraktureinteilung) erfolgt entweder eine nichtoperative konservative Therapie
oder eine Operation zur Wiederherstellung einer regelrechten Gelenkanatomie. Die richtig
wiederhergestellte Länge, Rotation und Achse der Sprunggelenksknochen ist für den Erfolg der Therapie
entscheidend.
Tritt eine Fraktur des Sprunggelenkes mit einer Verschiebung der Bruchenden ein oder wird die
Syndesmose verletzt, ist eine operative Therapie notwendig. Eine zeitige Operation - innerhalb von
wenigen Stunden - ist unumgänglich bei schweren Verletzungen wie offenen Frakturen, Gefäß- und
Nervenschäden sowie bei Frakturen mit schweren Weichteilschäden. Ist die Schwellung im
Sprunggelenksbereich zu stark fortgeschritten, muss mit der Operation gewartet werden, bis sich diese
zurückgebildet hat, da sonst die Infektionsgefahr erheblich steigt. Bis zur Abschwellung des
Sprunggelenkes wird der Unterschenkel in einer Gipsschiene oder in einem aufgeschnittenen Gipsverband
(Spaltgips) ruhiggestellt. Das Bein sollte für diese Zeit hochgelagert und gekühlt werden.
Um einem Muskelschwund und einer Thrombose, einem gefährlichen Verschluss der venösen Gefäße,
vorzubeugen, sollte bereits im Gips mit Muskelanspannungsübungen begonnen werden. Bis zur vollen
Belastung muss eine so genannte Thromboseprophylaxe durchgeführt werden. Diese erfolgt durch
Krankengymnastik und tägliche, schmerzlose Spritzen mit einem Heparinderivat in das Fettgewebe der
Bauchdecke oder des Oberschenkels. Nach der Entfernung des Gipses sollten intensive
krankengymnastische Übungen zur Wiederherstellung der Beweglichkeit des Sprunggelenkes stattfinden.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie findet überwiegend ambulant statt. Sie ist bei allen nicht verschobenen
Sprunggelenksbrüchen und bei Brüchen ohne Verletzung der Syndesmose möglich. In der Regel erfüllen
diese Voraussetzung Frakturen vom Weber A-Typ.
Weiterhin wird die konservative Therapie bei Patienten, die an schweren Erkrankungen leiden und nur mit
höherem Risiko operiert werden können, empfohlen. Bei erheblichen Durchblutungsstörungen der Beine,
bei Unterschenkelgeschwüren oder bei Vorfußinfektionen kommt eine zeitgerechte Operation in der Regel
nicht in Betracht.
Nach der Abschwellung des Sprunggelenks mit Ruhigstellung in einer Gipsschiene oder in einem
aufgeschnittenen Gipsverband erfolgt nach ca. 8 bis 10 Tagen die Anlage eines geschlossenen zirkulären
Gipsverbands für weitere 5 Wochen. Bei konservativ behandelten bimalleolären oder trimalläolären
Sprunggelenksfrakturen sollte für eine Zeit von 3 bis 4 Wochen höchstens eine Teilbelastung stattfinden.
Nach der Gipsabnahme und einer Röntgenkontrolle kann die Belastung dann zunehmend erhöht werden.
Einfache Außenknöchelbrüche können im Gips gleich voll belastet werden.
Operative Therapie
Durch die operative Therapie soll eine Übungsstabilität der Fraktur erreicht werden. Das bedeutet, dass das
Bein bewegt werden kann, jedoch anfangs noch keine Belastung stattfindet.
Bei der Operation wird über einen ca. 10 cm langen Hautschnitt im Bereich oberhalb des Außen- und/oder
Innenknöchels die Fraktur freigelegt, die Bruchenden wieder aneinander gebracht und mit Hilfe von kleinen
Platten, Schrauben, Spickdrähten oder Drahtschlingen fixiert. Bei Verletzung der Syndesmose wird für die
Dauer von 6 Wochen eine so genannte Stellschraube zwischen Schien- und Wadenbein meist zusätzlich
eingebracht. Nach dieser Zeit wird die Schraube über einen kleinen Schnitt, meist in örtlicher Betäubung,
entfernt. Eine Belastung des Fußes ist für diesen Zeitraum nicht möglich, da es sonst zum Materialbruch
der Schraube kommen kann.
In der Regel werden am zweiten Tag nach der Operation die eingebrachten Wundschläuche entfernt.
Danach sollte bereits mit Übungsbewegungen des Beines und des Fußes begonnen werden. Bei Weber-Aund -B-Frakturen kann, unter Benutzung von Gehstützen, eine Teilbelastung von 20 kg ohne Gips erlaubt
werden. Diese sollte für 6 Wochen nach der Operation eingehalten werden. Danach kann der Übergang zur
Vollbelastung, je nach Schmerzen, zügig stattfinden.
Bei Patienten, die nicht die körperliche Möglichkeit haben, eine Teilbelastung von 20 kg einzuhalten, wird
nach ca. 14 Tagen, also nach der Fadenentfernung, ein geschlossener Unterschenkelgips für 4 Wochen
angelegt. Das Bein darf damit voll belastet werden. Bei Weber-C-Frakturen sollte das Bein für die Dauer
von 6 Wochen entlastet werden. Wiederum kann, je nach Möglichkeiten des Patienten, ein Gips angelegt
werden.
Röntgenkontrollen sollten direkt nach der Operation, nach 2 und 6 Wochen sowie vor der
Materialentfernung erfolgen.
Die eingebrachten Materialien wie Schrauben, Lochplatten und Drähte werden nach knöcherner Ausheilung
der Fraktur nach ca. 6-12 Monaten wieder entfernt. Eine Ausnahme bildet die sogenannte Stellschraube,
die zur Fixierung von Waden- und Schienbein implantiert wurde. Sie muss nach ca. 6 Wochen entfernt
werden, um eine Belastung des Fußes zur Mobilisierung zu ermöglichen. Die zur Materialentfernung
erforderliche kleine Operation kann häufig unter lokaler Schmerzausschaltung (Lokalanästhesie) erfolgen.
Die operativen Eingriffe werden stationär durchgeführt. Es muss mit einem Krankenhausaufenthalt von ca.
7 Tagen gerechnet werden. Die Nachbehandlung kann je nach Verlauf und Frakturtyp mit oder ohne Gips
erfolgen. Nach ca. 6 Wochen kann dieser entfernt werden. Bei operativen Eingriffen ist das Duschen nach
ca. 7 bis 10 Tagen erlaubt. Die Fadenentfernung erfolgt nach ca. 14 Tagen.
Risiken und Komplikationen
Die allgemeinen Gefahren bei ärztlichen Eingriffen wie Thrombosen (Bildung von Blutgerinnseln), Embolien
(Schlagaderverschlüsse durch verschleppte Gerinnsel) sowie Verletzungen von Nerven und Gefäßen sind
sehr selten.
Die Risiken der Sprunggelenksoperation liegen in möglichen Gelenks- und Wundinfektionen, die zu einer
bleibenden Bewegungseinschränkung führen können. Auch verzögerte Wundheilung bei schwererem
Weichteilschaden sind möglich Weitere seltene Komplikationen sind eine fortgesetzte Fehlstellungen der
Gliedmaße, Material- und Metallbrüche sowie eine spätere Gelenksarthrose bei zu lange andauernder
Ruhigstellung, unzureichender Krankengymnastik oder schwerem Knorpelschaden der Belastungsflächen
der gelenkbildenden Knochen.
Prognose
Bei fachgerechter Therapie und intensiver physiotherapeutischer Nachbehandlung ist in Abhängigkeit von
der Schwere der Verletzung häufig mit einer vollständigen Wiederherstellung der Sprunggelenksfunktion zu
rechnen.
Fahrradfahren und Schwimmen sind bereits nach 6 Wochen, Laufen auf weichem Untergrund nach 10
Wochen meist wieder möglich. Ballsportarten sollten nach gutem Muskelaufbau frühestens nach 12
Wochen betrieben werden. Übermäßige Beanspruchungen durch schockartige, ungedämpfte Belastungen
sollten vermieden werden.
Jede Erkrankung hat ihren eigenen, persönlichen Verlauf. Darum sollte das Vorgehen immer mit dem
jeweils behandelnden Arzt intensiv besprochen werden.