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Zahnmedizin
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KRANK NEBEN DEM ZAHN
Die wichtigsten Fakten zur marginalen Parodontitis
Gesunde Zähne sind das eine. Doch was nützen die schönsten Beißer, wenn sie keinen Halt im Mund haben, weil der
Zahnhalteapparat durch eine Parodontitis bedroht ist?
Lesen Sie hier das Wichtigste zur Diagnostik und Therapie
sowie zum Stellenwert der häuslichen Mundhygiene.
Dr. Angela Bergmann, Dr. Pantelis Petrakakis
D
ie Parodontitis ist eine entzündliche Erkrankung, die
– wie die Karies – primär auf den Einfluss bestimmter
Bakterien und ihrer Stoffwechselprodukte zurückgeführt werden kann. Sie führt zu Abbauvorgängen im
Bereich der dentalen Halte- und Stützgewebe, die – ohne entsprechende zahnärztliche Maßnahmen – in letzter Konsequenz zum Zahnverlust führen können. Die
aktuelle Datenlage zur Zahngesundheit von Senioren in Deutschland zeigt, dass durch die verbesserten Präventionsbemühungen der
Zahnärzteschaft Zähne vermehrt bis ins hohe Alter erhalten bleiben. Fehlten bei Menschen ab 65 Jahren im Jahr 1997 beispielsweise
noch durchschnittlich 17,6 Zähne, wurden knapp 10 Jahre später
Wir in der Praxis -- Ausgabe 02 -- Juni 2016
© elvira gerecht / Fotolia
Zahnärzte und freie Journalisten, Düsseldorf
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im Durchschnitt nur noch 14,2 Zähne als fehlend registriert.
Gleichzeitig nimmt mit steigendem Alter aber das Risiko, an einer Parodontitis zu erkranken, stetig zu. Der weltweit sechsthäufigsten Erkrankung Parodontitis kann mit patientenspezifischen
Prophylaxeprogrammen gut vorgebeugt werden, bei rechtzeitiger Diagnose kann sie auch erfolgreich behandelt werden. Ist
dies nicht der Fall, hat Parodontitis in ihrer schweren Ausprägung ohne Therapie nicht nur Zahnlockerung und Zahnfleischrückgang, sondern auch negative Auswirkungen auf die Allgemeingesundheit zur Folge. Nachgewiesen sind derzeit Effekte
auf systemische Erkrankungen, wie u.a. Diabetes, entzündliche
Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa), Herz-KreislaufErkrankungen und Nierenerkrankungen.
Anatomie und Physiologie des Parodonts
Der Begriff „Parodontitis“ leitet sich aus den altgriechischen
Wortstämmen „para“/“peri“, „odus“ und „-itis“ ab. Para und Peri bedeuten so viel wie neben/um (etwas) herum und „odus“
bedeutet Zahn. Die – auch aus dem Griechischen stammende
– Wortendung „-itis“ wird in der medizinischen Nomenklatur
immer dann verwendet, wenn eine entzündlich bedingte Erkrankung vorliegt (wie auch im Begriff „Gingivitis“).
Gegenstand dieses Artikels ist die marginale Parodontitis, die
von einem „Randbereich“ (hier: Zahnfleischrand) ausgeht, und
die von der apikalen Parodontitis unterschieden werden muss.
Letztere beschreibt den Gewebsverlust im Bereich der Zahnwurzelspitze (Apex), der auf bakterielle Zerfallsvorgänge in den
Wurzelkanälen von Zähnen zurückzuführen ist.
Zu den parodontalen Weich- und Hartgeweben gehören folgende
Strukturen:
Zahnfleisch und Haltefasern
Das Zahnfleisch (Gingiva) ist Bestandteil der Mundschleimhaut
und befindet sich im Bereich der zahntragenden Kieferbereiche.
Es besteht wie die äußere Haut (Epidermis) aus mehrlagigen
Zellschichten, dem Epithel. Man unterscheidet die so genannte „freie“ von der befestigten (attached) Gingiva. Die attached
Gingiva ist über kollagene Fasern mit der Wurzeloberfläche des
Zahnes und der Knochenhaut (Periost) des Kieferknochens fest
verbunden. Die kollagenen Faserbündel im Spaltbereich zwischen
der Wurzeloberfläche und dem Knochen des Zahnfachs (Alveole) werden auch Sharpeysche Fasern genannt. Sie verlaufen aus
dem Knochen von oben (koronal) schräg nach unten in Richtung
Wurzelspitze (apikal) hin. Die Fasern haften auf dem Zement
der Wurzeloberfläche und dienen dazu, den Zahn in seiner Alveole elastisch zu fixieren. Die freie Gingiva ist beim Gesunden
ca. 2,0 mm breit. Davon sind ca. 0,5 mm nicht befestigt und
bilden die Zahnfleischfurche, den so genannten „Sulkus“. Der
restliche Teil wird durch das darunter liegende Saumepithel (SE)
gebildet, das über einen epithelialen Haftmechanismus mit der
Zahnoberfläche verbunden ist. Das SE umschließt den Zahnhals
wie eine enge Manschette und erzeugt auf diese Weise an der
Durchtrittsstelle der Zähne in die Mundhöhle eine einzigartige
mechanische Barriere gegenüber schädigenden Einflüssen. Die
Grenze zwischen dem SE und dem bindegewebigen Attachment
der Faserbündel des Zahnfleisches liegt im Idealfall auf Höhe des
Übergangs vom Schmelz der Zahnkrone zum Zement der Wurzel
(Schmelz-Zement-Grenze).
Wurzelzement und Knochen
Den hartgewebigen Bestandteil des Zahnhalteapparates bilden
der Wurzelzement und der Alveolarknochen. Anatomisch betrachtet ist der Wurzelzement ein Teil des Zahnes. Funktionell
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aber gehört er zum Zahnhalteapparat, weil die Sharpeyschen
Fasern in ihm verankert sind. Der Knochen der Alveolenwand
besteht aus einer sehr dünnen und von kleinen Kanälen durchlöcherten Knochenplatte, durch die Blut- und Lymphgefäße sowie
Nerven laufen.
Parodontitis und ihre Ursachen
Die menschliche Mundhöhle beherbergt über 700 verschiedene
Bakterienarten, deren Zusammensetzung sich individuell sehr
stark unterscheidet. Hauptursache für die Erkrankung der Zahnhaltegewebe bei einer marginalen Parodontitis ist die Organisation von Bakterien aus der Mundhöhle in bakteriellen Biofilmen,
der so genannten „dentalen Plaque“. Die Mundhöhle bietet optimale Voraussetzungen für die Entstehung von Plaque, denn
diese bildet sich am liebsten in Flüssigkeiten (wie dem Speichel)
an der Grenze zu festen, anorganischen Oberflächen (Zahnhartsubstanzen).
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Wir in der Praxis -- Ausgabe 02 -- Juni 2016
Die Pellikel
Die physikalisch-chemische Grundlage für die Anhaftung von
Plaque in der Mundhöhle bildet die so genannte Pellikel. Die
Pellikel entsteht bereits kurze Zeit nach dem Zähneputzen u.a.
aus Speichelproteinen, die über elektrostatische Mechanismen auf
der Zahnhartsubstanz haften. In diesem Stadium übt die Schicht
eine lokale mechanische Schutzfunktion aus und enthält zusätzlich antibakteriell wirksame Komponenten. Dort enthalten sind
aber auch Proteine, die über spezielle Bindungsmechanismen
ein „Andocken“ von Bakterien ermöglichen und das Wachstum
dentaler Plaque begünstigen.
Gingivitis ist eine potenzielle Parodontitis-Vorstufe
Diese im Bereich des Zahnfleischrandes und auf der darüber
liegenden Zahnoberfläche lokalisierte „supragingivale“ Plaque
ist komplex, hochstrukturiert und haftet sehr gut auf der Zahnoberfläche. Wird sie nicht entfernt, führt sie nach spätestens drei
Wochen zunächst zu einer Zahnfleischentzündung, einer Gingivitis. Sie äußert sich durch eine Rötung, Schwellung und eine
erhöhte Blutungsneigung der marginalen Gingiva und gilt als
Vorstufe der Parodontitis. Sie heilt aber vollständig aus, sofern
die Betroffenen wieder eine effektive Mundhygiene durchführen.
Wenn die Plaque über Monate oder sogar Jahre nicht entfernt
wird, muss auf eine Gingivitis nicht zwangsläufig eine Parodontitis folgen. Dies hängt in hohem Maße von der Wirtsreaktion
und bestimmten Risikofaktoren ab.
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Zahnmedizin
Keimspektrum und Wirtsreaktion
Formen der Parodontitis
Eine wichtige Voraussetzung für den Wechsel von „g esund“ zu
„krank“ scheint auf der einen Seite die Vermehrung bestimmter
bakterieller „Schlüsselkeime“ mit pathogenem Potenzial (des sog.
roten Komplexes) zu sein. Auch die Reaktion des Wirtsorganismus ist durch dessen Immunantwort auf die bakteriellen Reize
entscheidend mitverantwortlich für die Krankheitsentstehung
und ihren weiteren Verlauf. Wirtsorganismus und Plaquebakterien befinden sich unter normalen Umständen im biologischen
Gleichgewichtszustand. Bakterielle Abfallprodukte, die sich aus
der Plaque lösen und in die parodontalen Gewebe eindringen, geben dem Wirt Informationen über die Art und das Ausmaß bakterieller Besiedelung und bedingen dessen Immunantwort, die
u.a. über Zellgifte, spezifische Proteine und Antikörper erfolgt.
Mit Veränderungen einzelner oder mehrerer Einflussfaktoren wie
Alter, systemische Erkrankungen, Genetik, Stress, Rauchen, etc.
kann das System ins Ungleichgewicht geraten. Folgen sind die
Zerstörung parodontaler Haltegewebe, ein Tiefenwachstum der
Plaque und die Ausbildung parodontaler Taschen. Andererseits
bestehen zwischen parodontaler Gesundheit und bestimmten
systemischen Erkrankungen Wechselwirkungen, die das Krankheitsgeschehen zusätzlich negativ beeinflussen können.
Man unterscheidet die langsam verlaufende chronische Form
einer Erwachsenen-Parodontitis von den akuten Formen. Letztere treten insbesondere bei Jugendlichen, bzw. bei Patienten mit
Erkrankungen des Blutsystems oder des Immunsystems (z.B.
HIV/Aids) auf. Eine chronische Parodontitis ist im Vergleich zur
akuten Verlaufsform i.d.R. nicht schmerzhaft. Eine Ausnahme
bilden Parodontal-Abszesse, die durchaus auch bei der chronischen Parodontitis auftreten können.
Parodontitis-Diagnostik
Derzeit gibt es weltweit keine einheitlichen Standards, bzw. keinen allgemeingültigen Index zur Erfassung von Parodontitis-Erkrankungen, da in der Parodontologie eine Vielzahl von Indizes
eingesetzt wird. Die Indizes dienen dazu, die Krankheitsschwere,
ihren Verlauf und den Therapieerfolg zu bestimmen. Neben
einer unterstützenden Röntgendiagnostik bieten verschiedene Plaque- und Entzündungsindizes gute Möglichkeiten zur
Krankheitsbestimmung und Verlaufskontrolle. Eine vermehrte
Flüssigkeitsbildung im Gingivasulkus und eine erhöhte Blutungsneigung sind Entzündungszeichen, die mittels der SulkusFließrate und dem Papillen- oder Sulkus-Blutungsindex erfasst
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werden. Neben der Dokumentation des Entzündungsgrads
werden der klinische Attachmentverlust anhand einer Sondierung der Taschentiefen (oder besser: Bestimmung der Sondierungstiefen) bestimmt. Dazu wird eine Vielzahl verschiedener
Sonden eingesetzt. Von der Weltgesundheitsorganisation wird
der Einsatz der WHO-Sonde empfohlen. Diese Sonde verfügt
über ein kugelförmiges Arbeitsende mit einem Durchmesser
von 0,5 mm und insgesamt vier verschiedenen Tiefenmarkierungen. Auch eine erhöhte Zahnbeweglichkeit ist ein wichtiges
Kriterium für die Beurteilung der Krankheitsschwere. Diese
wird anhand von Lockerungsgraden rein visuell oder auch instrumentell (z.B. Periotest) bestimmt. Auf dem Markt sind auch
verschiedene Tests zur mikrobiologischen Bestimmung durch
Bakterienkulturen sowie molekularbiologische Methoden zur
Erkennung bestimmter bakterieller DNA-Sequenzen (SondenTests) erhältlich.
Parodontitis-Therapie
Die systematische Behandlung einer diagnostizierten Parodontitis ist die Therapie der Wahl. Diese besteht aus folgenden Phasen:
1. Initialtherapie: Sie beinhaltet Zahnreinigungen, die Entfernung von Schmutznischen zur Herstellung pflegbarer Verhältnisse und die Mundhygienemotivation. Regelmäßige Kontrollen
des Plaquebefalls und des Entzündungsgrads der Gingiva geben
Aufschluss über den Erfolg dieser Phase.
2. Chirurgische Therapie: Nach erfolgreichem Abschluss von
Phase 1 folgt die chirurgische Therapiephase. Sie kann u.a. die
Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne, geschlossene/offene
Kürettagen (chirurgisch oder mittels Laser) und regenerative
Therapien beinhalten. Flankierend können – je nach Ausmaß
der Erkrankung – Antibiotika lokal oder systemisch verabreicht
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werden. Auch der lokale Einsatz von Antiseptika (Mundspüllösungen) kann sinnvoll sein.
3. Erhaltungstherapie: Ziel ist die Sicherung des Behandlungsergebnisses durch regelmäßige Recalls des Patienten und die
Durchführung Professioneller Zahnreinigungen (PZR).
Häusliche Mundhygiene
Der langfristige Erfolg einer Parodontalbehandlung ist in hohem
Maße von der regelmäßigen Durchführung häuslicher Mundhygienemaßnahmen abhängig. Die Deutsche Gesellschaft für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde e.V. (DGZMK) empfiehlt
für eine erfolgreiche Nachsorge eine Systematik und Vollständigkeit aller Reinigungsprozeduren und die Verwendung aller zur Verfügung stehenden Hilfsmittel für eine erfolgreiche
häusliche mechanische Plaquekontrolle. Es empfiehlt sich der
Einsatz elektrischer Zahnbürsten mit rotierend-oszillierendem
Bürstenkopf, da diese gegenüber Handzahnbürsten zu einer verbesserten Plaquereduktion führen. Werden Handzahnbürsten
verwendet, empfiehlt sich der Einsatz von Zahnbürsten mit abgewinkelten Borsten, da diese gegenüber einem planen Borstenfeld eine bessere Reinigungswirkung haben. Der Einsatz von
Interdentalbürsten stellt die effizienteste Methode zur Reinigung
der Zahnzwischenräume dar und sollte Patienten mit Parodontitis-Risiko empfohlen werden. Der unterstützende Einsatz von
chemischen Plaque- und Gingivitishemmern in Zahnpasten und
Mundspüllösungen kann zu einem signifikanten präventiven
Zusatznutzen führen.
Neben jeder Systematik ist es wichtig, Parodontitis-Patienten
stets ein auf ihre speziellen Bedürfnisse und Möglichkeiten abgestimmtes Behandlungskonzept anbieten zu können.
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Zahnmedizin
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Zur erfolgreichen Nachsorge einer Parodontalbehandlung
empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde (DGZMK)
Mit welchen diagnostischen Parametern können akute und
chronische Parodontalerkrankungen erkannt werden?
Sondierungstiefen unter 3 Millimetern
den Einsatz von Zungenschabern, um die sich auf der Zunge befindenden
Bakterien zu bekämpfen.
Patienten zu ihren Hausärzten zu schicken, damit ihre psychischen
Erkrankungen untersucht werden.
Röntgenbilder wie Zahnfilme und OPTG's
vergrößerte Zungenpapillen
Für die entzündliche Erkrankung der parodontalen Gewebe
die Verwendung eines speziell auf die Bedürfnisse und Möglichkeiten der spielt folgender Faktor in der Mundflora eine Rolle
Patienten zugeschnittenen Konzeptes für eine häusliche mechanische
Plaquekontrolle.
Proteine aus dem Pellikel, die elektrostatisch an der Plaque haften
Systemische chronische Erkrankungen, die im Zusammenhang
mit einer Parodontitis stehen, sind nicht
die Anhaftung der grampositiven Bakterien am Pellikel
die Zusammensetzung der Bakterien in der interdentalen Plaque
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