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von Christian Luksch
Die Depression, (vom lateinischen depressio - niedergedrückt) zählt zu den so genannten
affektiven Erkrankungen und kann ein vielgestaltiges Bild zeigen. Die Hauptsymptome sind
traurige Verstimmung, Hemmung von Denken und Antrieb, sowie körperlich - vegetative
Störungen.
Etwa 65% aller affektiven Erkrankungen sind unipolare Depressionen (nur depressive
Phasen), 30% haben einen bipolaren Verlauf (depressive Phasen wechseln sich mit
manischen Phasen ab), 5% sind reine, manische Formen. Bei den über 65jährigen ist die
Depression mit einem Anteil von 10% die häufigste psychische Erkrankung, allerdings
werden lediglich 40% davon behandelt. Der Anteil der weiblichen Patienten ist doppelt so
hoch wie jener der männlichen. 10-15% der Erkrankten sterben durch Suizidversuche.
Traditionell werden Depressionen nach drei ursächlichen Gesichtspunkten unterteilt:
Reaktive Depressionen werden durch ein akutes psychisches Trauma ausgelöst
(z.B. Todesfall, Scheidung, Entwurzelung, etc.). Die Depression folgt unmittelbar
dem auslösenden Ereignis und ist um dieses zentriert, das heißt es ist erinnerlich.
Psychogenen Depressionen liegen zwar ebenfalls schlecht oder nicht verarbeitete
Erlebnisse zugrunde, allerdings bestanden dabei schon im Vorfeld des eigentlichen
Auslösers der Depression neurotische Persönlichkeitszüge des Betreffenden wie
Selbstunsicherheit, ängstliche Gehemmtheit, Stottern, Bettnässen oder ähnliches. Bei
psychogenen Depressionen ist der eigentliche Auslöser der Depression oft nicht
erinnerlich, adäquate Copings um mit psychosozialen Stressoren umzugehen fehlen
sehr oft.
Somatogenen Depressionen (früher auch endogene) liegt die Annahme zugrunde,
dass manche Depressionen aufgrund eines körperlichen Defizits (Serotoninmangel im
Gehirn) entstehen. Jedoch auch andere körperliche Erkrankungen wie Epilepsie,
Parkinson, Hypo- und Hyperthyreose, Colitis ulzerosa, sowie funktionelle
kardiovaskuläre Störungen, aber auch manche Medikamente (Anti-Parkinsonika,
Antihypertonika, Opiate, Neuroleptika und Tuberkulostatika) können Depressionen
auslösen.
Diese Unterteilung tritt jedoch in der neueren Psychiatrie immer mehr in den Hintergrund
und weicht einer zeitgemäßeren Anschauung der Krankheit, wonach deren Ursache in
multifaktoriellen Zusammenhängen zu suchen ist. Im Bereich der Gerontopsychiatrie sind
stets negative Life-Events, also belastende Erlebnisse, vor allem körperliche und soziale
Verlusterlebnisse des Patienten, auslösender Faktor von Depressionen. Eine
psychotherapeutische Behandlung von depressiven Patienten, gehört daher ebenso zum
State of the Art, wie die fachärztlich verordnete und kontrollierte medikamentöse Therapie.
Sonderformen der Depressionen sind
•
Die sogenannte Involutions- oder Spätdepression, die sich nach dem 40. Lebensjahr
manifestiert ("Midlife-Crisis")
•
Die Altersdepression (nach dem 60.Lebensjahr)
•
Die Wochenbettdepression
•
Die Erschöpfungsdepression
•
Die saisonale Depression
Diagnose
Für den erfahrenen Psychiater sind insbesondere länger dauernde depressive Zustandsbilder
sehr oft eine reine "Blickdiagnose". Dennoch ist die genaue nosologische Abklärung der
Diagnose (also die Erforschung der Krankheitsursachen) von eminenter Bedeutung, gerade
im Hinblick auf die anzusetzende Therapie.
Wichtigstes diagnostisches Instrument ist dazu das ärztlich diagnostische
Anamnesegespräch, in dem neben Fragen nach erinnerlichen Auslösern auch Schlaf- und
Appetitstörungen, Antriebsstörungen und Veränderungen im Selbstwertgefühl erfragt
werden. Oft müssen die unmittelbaren Aussagen des Patienten mit einer sogenannten
Fremdanamnese (einem Gespräch mit den unmittelbaren Angehörigen des Patienten) sowie
verschiedenen psychologischen Tests (z.B. GDS) komplementiert werden.
Im Rahmen der Altersdepression ist stets auch ein differentialdiagnostischer Prozess
angebracht, da depressive Zustände im Alter ein sehr ähnliches Bild wie dementielle Zustände zeigen können, jedoch einer völlig anderen Therapie bedürfen.
Abgrenzung DAT : Altersdepression (Pseudodemenz)
Depression
Demenz
•
"Hanging Head"
•
"Turning Head"
•
Rascher erkennbarer Beginn
•
Schleichender unklarer Beginn
•
Episodischer Verlauf
•
Chronischer Verlauf
•
Stimmung beständig depressiv
•
Stimmung fluktuiert
•
Weiß-nicht-Antworten sind typisch
•
Angenähert richtige Antworten
•
Selbstanklage, evtl. Schuldgefühle
•
Orientierungs- /Gedächtnisstörungen
•
Patient stellt Defizite besonders
•
Patient versucht Defizite zu
heraus und klagt über kognitive
verbergen
Einbussen
Auch das Erscheinungsbild der Depression ist für das weitere therapeutische Vorgehen
von Bedeutung. Demnach können wir folgende vier Arten unterscheiden:
1. Die gehemmte Depression, bei der eine deutliche Antriebsreduzierung vorliegt
2. Die agitierte Depression, mit krankhaft gesteigerter Bewegungsunruhe imponiert
3. Die larvierte Depression, bei der vegetative Störungen im Vordergrund stehen
4. Die psychotische Depression, bei der Wahn auftreten kann
Bei Depressionen ist das Auftreten von folgenden Symptomen möglich:
a) psychische
•
Gedrückte Stimmung
•
Freudlosigkeit
•
Interessensverlust (morgendliches Tief)
•
Verminderung der Konzentrationsfähigkeit
•
Denkverlangsamung
•
Verminderung des Selbstwertgefühls
•
Ängstlichkeit
•
Schuldgefühle
•
Gefühle der Wertlosigkeit
•
Negativ-pessimistische Zukunftsperspektiven
•
Tendenz zur Verwahrlosung
•
Abbruch sozialer Kontakte
•
Suizidale Gedanken
b) psychomotorische
•
Verminderung des Antriebs und der Lebensenergie
•
Psychomotorische Hemmung oder gesteigerte ziellose Angetriebenheit
•
gebeugte Haltung
•
ausdruckslose Mimik
•
leise und monotone Stimme
•
matte und fahrige Gestik
c) psychovegetative
•
Erhöhte Ermüdbarkeit
•
Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörung, frühes Erwachen)
•
verschiedene meist als "beengende" oder "schneidende" beschriebene
Leibschmerzen (Rücken, Kopf, Nacken, Brust und Bauch)
•
Appetitverlust
•
Obstipation
•
Libidoverlust
Therapie
Grundlage der Depressionsbehandlung ist das verständnisvolle, stützende Gespräch
("supportive Psychotherapie") mit Erstellung eines Gesamtbehandlungsplanes. Je nach dem
ätiologischen Schwerpunkt der Störung stehen entweder die Therapie mit Antidepressiva
oder die Psychotherapie (und andere Therapieformen) im Vordergrund.
Die Behandlungsstrategie gliedert sich in drei Phasen:
•
Akutbehandlung (3-6 Wochen)
•
Erhaltungstherapie (3-6 Monate)
•
Rezidivprophylaxe (Jahre bis lebenslang)
Ob eine stationäre oder ambulante Behandlung erfolgt hängt von der Einschätzung des
Schweregrades der Depression bzw. der Suizidalität ab. Immer jedoch sollte diese
Einschätzung durch einen praktizierenden oder klinischen Psychiater erfolgen.
Pharmakotherapie (Antidepressiva)
Bei der Behandlung von Depressionen ist die Wahl des richtigen Medikamentes von
besonderer Bedeutung. Um eine richtige Auswahl des Medikamentes zu treffen ist allerdings
eine genaue nosologische Abklärung der Depression durchzuführen.
Antidepressiva können nicht die Ursache einer Depression bekämpfen, sondern lediglich die
Erscheinungsform mit ihrer vielfältigen Symptomatik. Einer Behandlung mit Antidepressiva,
vor allem in der Gerontopsychiatrie sollte immer auch gleichzeitig eine fundierte
psychotherapeutische Begleitung beigestellt sein. Antidepressiva sind chemisch
verschiedene Substanzen, deren Haupteigenschaft eine stimmungsaufhellende Wirkung ist,
die aber ausschließlich im Kurgebrauch, also nach frühestens drei Tagen eintritt und ihr
volles Wirkungsspektrum erst nach zwei bis drei Wochen entfaltet. Das heißt, dass eine
Beurteilung der Wirksamkeit eines Antidepressivum sowie ein eventueller
Medikamentenwechsel erst nach diesem Zeitraum sinnvoll ist. Auf keinen Fall sind
Antidepressiva Stimulanzien! Nimmt ein Gesunder Antidepressiva, wird er müde und zeigt
vegetative unerwünschte Wirkungen.
Die Auswahl von Antidepressiva richtet sich in erster Linie nach dem Erscheinungsbild der
Depression sowie dem Nebenwirkungsprofil des Präparats. Vom Wirkungsprofil her unterscheiden wir Antidepressiva mit sedierender Wirkung, die vor allem bei der ängstlichagitierten Depression eingesetzt werden, von Antidepressiva mit antriebssteigernder
Wirkung bei gehemmten Depressionen.
Insbesondere bei der letzteren Gruppe ist jedoch höchste Vorsicht geboten, da der
antriebssteigernde Effekt meist vor dem antidepressiven Effekt einsetzt und sich somit die
Gefahr eines Suizidversuches erhöhen kann! Eine Anwendung von antriebssteigernde
Antidepressiva ist also nur in Verbindung mit einem klinischen Aufenthalt, bzw. bei einem
dichten und gut informierten sozialen Umfeld vertretbar.
Bisweilen müssen Antidepressiva auch mit anderen (Psycho-) Pharmaka kombiniert werden,
etwa niederpotenten Neuroleptika oder Benzodiazepine. In diesem Fall ist aber eine
stationäre Aufnahme auf psychiatrischen Intensivstationen dringend anzuraten. Der
"experimentellen Psychopharmakologie" mancher praktischer Ärzte ist auch seitens der
Pflege entschieden entgegenzutreten!
Prinzipiell werden die Antidepressiva "eingeschlichen" das heißt relativ langsam (in 3-7
Tagen) auf die Erhaltungsdosis gebracht. Im ambulanten Setting, also ohne fachärztliche
Kontrolle sollte dies noch langsamer geschehen. Antidepressiva können dabei (innerhalb
dieser Anflutungszeit) auch intravenös eingebracht werden, allerdings muss dies wirklich
langsam geschehen, da sonst die Nebenwirkungsrate und das Risiko von pharmakogenen
Delirien und Krampfanfällen extrem ansteigt.
Aber auch die Berücksichtigung der Tageszeiten ist wichtig: Sedierende Antidepressiva
sollten hauptsächlich abends gegeben werden, so kann man sich die Hypnotika sparen,
indem man die schlafanstoßende Wirkung des Medikaments nutzt. Antriebssteigernde
Medikamente sollten dagegen am vor allem am Morgen gegeben werden.
Von zentraler Bedeutung ist die Etablierung einer zuverlässigen Medikamenteneinnahme,
entweder durch den Patienten selbst, wenn dieser eine hohe Compliance zeigt (dies wird er
im Übrigen erst, wenn er über Krankheit und Medikament aufgeklärt ist) oder durch die
Pflegepersonen. Ein selbständiges und/oder vorzeitiges Absetzen des Medikamentes
aufgrund offensichtlicher Besserung der Symptome ist nicht zu empfehlen.
Nach Abklingen der depressiven Symptomatik empfiehlt es sich in der Regel, eine
antidepressive Erhaltungsmedikation für eine Dauer von ca. 6 - 12 Monate fortzuführen, da
während dieser Zeit eine hohe Rückfallsquote besteht. Dennoch sind auch Antidepressiva
keine Dauermedikation, die ungeprüft über Jahre gegeben werden können! Nur bei
rezidivierenden bzw. phasenhaften Verläufen muss die Langzeitmedikation mit einem
Antidepressivum oder so genannter Phasenprophylaktika wie Lithium fortgesetzt werden.
Mögliche unerwünschte Wirkungen von Antidepressiva:
1. Anticholinerg/Vegetativ:
•
Trockenheit der Schleimhäute insbesondere in Nase, Mund und Augen
•
Vorübergehende Akkomodationsstörungen
•
Verstärkung der obligatorischen Obstipation
2. Kardiovaskulär:
•
Blutdruckabfall und Tachykardie insbesondere morgens und zu Beginn der Therapie
•
Herzrhythmusstörungen, insbesondere bei älteren Patienten (RR-Abfall)
3. Endokrin:
•
Gewichtszunahme
•
Störungen von Libido und Potenz
4. Neurologisch:
•
Tremor und Dysarthrie
•
Bei zu hohen Dosen cerebrale Krampfanfälle und Dyskinesien
5. Psychisch:
•
Pharmakogene Delirien, insb. bei Amitryptilin und Nortryptilin
•
Provokation schizophrenieartiger produktiver Symptome (z.B. Halluzinationen)
Vor allem bei Älteren und Risikopatienten können diese Nebenwirkungen unter Umständen
schwerwiegende Folgen haben (Harnverhalten, Kreislaufkollaps, Stürze). Hier sind deshalb
in der Regel immer niedrigere Dosierungen angezeigt.
Psycho-(logische) Therapie
Wenn ein Mensch zu einem Arzt (oder einer Pflegeperson) kommt (oder gebracht wird),
dann sucht (oder braucht) er in erster Linie Hilfe und nicht Tabletten. Im Zentrum dieser
Hilfe steht immer das direkte Gespräch zwischen Hilfesuchenden und Hilfeleistenden.
Mitunter kann es vorkommen, dass diese Form der Hilfeleistung erst möglich wird, wenn
zuvor andere Maßnahmen (wie z.B. Medikamente) gesetzt wurden. Das darf uns aber
vortäuschen, dass Medikamente, insbesondere Psychopharmaka, das zwischenmenschliche
Gespräche ersetzen könnten.
Im Rahmen der Behandlung von psychischen Krankheiten müssen wir genauso einen
mehrdimensionalen Ansatz wahren, wie die Krankheit selbst eine mehrdimensionale
Ätiologie aufweist. D. h.: Wir müssen den Menschen durch biologische (z.B. medikamentös),
soziologische (durch Beziehungsarbeit) und psychologische (durch Kommunikation)
Methoden zu heilen versuchen. Wie wir diese Behandlungsmethoden letztendlich benennen
(und auch wer sie vollzieht) ist nur sekundär wichtig, primär wichtig ist, dass sie überhaupt
passieren und dass der, der sie anwendet, weiß, was er tut bzw. tun oder unterlassen muss.
Wenn wir im Folgenden also von psychologischer Therapie sprechen, dann schließen wir die
klassischen anerkannten Formen der Psychotherapie mit ein, das einfache
Entlastungsgespräch zwischen Betreuungsperson und Bewohner aber dezidiert nicht aus.
Das psychotherapeutische Einzelgespräch
findet zwischen zwei Menschen (Helfer und Klient) statt und hat Befindlichkeit und erleben
des Klienten zum Inhalt. Es kann tröstend, klärend, unterstützend oder anleitend sein,
immer ist es jedoch getragen von der Empathie (Einfühlung) des Helfers, seiner Kongruenz
(Echtsein), von der Bereitschaft zur Verbalisation von Gefühlsinhalten, von Wertfreiheit der
Äußerungen des Klienten und einer validativen Grundhaltung des Helfers.
Das psychotherapeutische Gruppengespräch
findet zwischen einem (oder mehreren) Helfern und einer Gruppe von Klienten statt, die ein
gleiches oder ähnliches Problem haben. Im Mittelpunkt stehen das gemeinsame Erleben der
Klienten, das Lernen, das sie nicht mit ihrer Krankheit alleine sind und die Möglichkeit der
gegenseitigen Hilfe bzw. des Lernens mit- und voneinander.
Animation, Kunst- und Musiktherapie
sind (psycho-)therapeutische Arbeitsweisen, die auf der Ebene der Kreativität dem Klienten
Raum zur Kommunikation geben, die auf einer verbalen Ebene nicht, bzw. nicht mehr
gefunden werden kann. Insbesondere im Bereich der Altenarbeit, wo die Betroffenen sehr
oft unter kognitiven Defiziten leiden sind sie unverzichtbare Arbeitsweisen
Andere Therapieformen der Depression:
•
Lichttherapie: Wird bei saisonal bedingten Depressionen angewandt. Die Patienten
sind dabei mehrmals pro Tag für 20 - 30 Minuten einer Lichtquelle ausgesetzt, die
Tageslicht simuliert.
•
Schlafentzugstherapie: Bei etwa 35% der Patienten äußerst wirksame
Therapieform, bei welcher der Patient eine volle Nacht nicht schlafen darf und
dadurch eine etwa 3-5 Tage andauernde Symptombesserung erfährt.
•
Elektrokrampftherapie: Nur mehr äußerst selten und vor allem bei jüngeren,
pharmakotherapieresistenten Patienten unter Vollnarkose angewandt
Pflege
Der Erfolg der Behandlung und Pflege depressiver Patienten steht und fällt mit der unmittelbaren Bezugsperson des Patienten im therapeutischen Team. Es ist von größter
Bedeutung ob sich der Patient in der Behandlungssituation geborgen fühlt, wozu vor allem
die unmittelbare Gegenwart und Nähe der Schwester (oder des Pflegers) gehört.
Diese Nähe ist jedoch in erster Linie nicht mit verbalen Kommunikationsmitteln mitzuteilen,
sondern hauptsächlich durch tatsächliches "Dasein", durch Empathie, Kongruenz, und
Konsequenz sowie durch soziale und körperliche Nähe. Sehr oft ist es tatsächlich die
Berührung oder das Miteinander - Schweigen, das dem Patienten mehr aus seiner seelischen
Isolation bringt, als das therapeutische Gespräch, insbesondere in der Phase der tiefsten
Depression, die viele Patienten als "Nichts-fühlen-können" beschreiben.
Oberflächliches aufmuntern, gute Ratschläge oder herunterspielen seiner Probleme treibt
den Patienten im Allgemeinen noch tiefer in sein desolates Selbstwertgefühl, da es ihm
zeigt, dass niemand seine Probleme tatsächlich versteht oder verstehen will.
Insbesondere bei Patienten mit antriebsreduzierten Depressionen ist die Gefahr sehr groß,
sie zu überpflegen und wie kleine Kinder zu behandeln. Man nimmt ihnen so die letzte
Selbständigkeit, signalisiert ihnen, dass sie die einfachsten Aufgaben nicht mehr können und
somit keinen Wert mehr haben. Ganz ähnliches passiert, wenn man die depressiven
Patienten unter Zeit- und/oder Leistungsdruck setzt. Depression ist eine "langsame"
Krankheit, das heißt, dass die Patienten eine klare Reduktion ihrer Geschwindigkeit haben.
Sie an die eigene Arbeitsgeschwindigkeit bzw. den Stationsrhythmus anpassen zu wollen
(anstatt diesen an die Geschwindigkeit der Betroffenen), geht zwangsläufig schief.
Von Anfang an sollte der Patient am Leben der Abteilung teilhaben, ohne dass besonders
große bzw. schwierige Aktivitäten von ihm verlangt werden. Insbesondere Zwang führt beim
depressiven Patienten eher zum Gegenteil.
Natürlich heißt dies wiederum nicht, dass der Patienten nichts tun muss (oder gar: nichts
tun darf), jedoch ist hier vor allem darauf wert zu legen, dass das, was er tun soll ihn
1. nicht überfordert
2. von seinem negativen Denkinhalten ablenkt und
3. durch positive Verstärkung unsererseits unterstützt.
(Bett)-Ruhe, zu der alle depressiven Patienten im Rahmen ihres Krankheitsbildes
obligatorisch tendieren, ist in jedem Fall kontraindiziert.
Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Hebung auch des körperlichen Selbstwertgefühles, bzw.
das Training der selbständigen Durchführung der ATL, insbesondere der KörperpflegeAktivitäten, da bei den meisten Depressionen eine klare Tendenz zur Selbstverwahrlosung
vorherrscht. Aber auch der Allgemeinzustand des Patienten benötigt mehr Aufmerksamkeit,
insbesondere was Flüssigkeitszufuhr und Ernährung betreffen. Sehr oft helfen hier klare
Direktiven und, insbesondere in den tieferen Phasen der Depression (jedoch nur hier), die
Abnahme von Entscheidungen (z.B.: über die Menüwahl).
Die obligatorisch auftretende und durch die anticholinerge Wirkung mancher Antidepressiva
noch verstärkte Obstipation muss in der Pflegeplanung ebenfalls bedacht werden. Laxantien
sind jedoch nur in Ausnahmefällen das Mittel der Wahl. In der Regel gilt hier vor allem
Bewegung, schlackenreiche Kost und ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Das "öffentliche
Abfragen" der Stuhlfrequenz des Patienten sollte prinzipiell vermieden werden, nicht nur
beim depressiven Patienten.