Vorlesung Klinische PsychologieERSTER TEIL
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Themenübersicht Definition Klinische Psychologie Definitionsmerkmale Einführung Klinische Psychologie Diagnostik, Epidemiologie, Ätiologie Behandlungsmethoden Effektivität psychotherapeutische Behandlung Zwangsstörungen Soziale Phobie Fortführende Informationen und Literatur Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie Vorlesung Klinische Psychologie – Sommersemester 2009 Jürgen Barth – Bern Definition Klinische Psychologie 2 / 40 Definition Klinische Psychologie Comer (2001): “Das Fachgebiet, welches sich mit der wissenschaftlichen Erforschung gestörten Verhaltens beschäftigt, heißt klinische Psychologie. Die klinischen Psychologen sammeln systematisch Informationen zur Beschreibung, Vorhersage und zur Behandlung der Phänomene, die sie untersuchen.” Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie Jürgen Barth – Bern Panikstörung und Agoraphobie Grundlagen: Trauma, Traumafolgen Prävention, Frühintervention und Therapie Angststörungen (I) Jürgen Barth Abteilung Gesundheitsforschung, ISPM Universität Bern, Schweiz Krankheit? Diagnostik? Epidemiologie? Akute und Posttraumatische Belastungsstörungen Arbeitsdefinition Baumann & Perrez (2005): Klinische Psychologie ist diejenige Teildisziplin der Psychologie, die sich mit psychischen Störungen und den psychischen Aspekten somatischer Störungen / Krankheiten befaßt. Dazu gehören u.a. die Themen Ätiologie / Bedingungsanalyse, Klassifikation, Diagnostik, Epidemiologie, Intervention (Prävention, Psychotherapie, Rehabilitation, Gesundheitsversorgung, Evaluation). Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie 3 / 40 Jürgen Barth – Bern 4 / 40 Krankheit, Störung, Gesundheit: Krankheit als …. Krankheit (Psychische Störung) definiert über: Alltagsbegriff: “ich fühle mich krank” – bin ich das auch? Beeinträchtigungen von Funktionen Krankheit ist “zufällig” und nicht willentlich herbeigeführt sozialrechtlicher Begriff: Wenn ich “krank” bin muss ich nicht zur Arbeit sozialer Begriff: kranke Personen werden anders behandelt als gesunde (Mitleid) Normabweichung Subjektive Norm (cave Schizophrenie!) Statistische Norm (geringer IQ, zu hoher IQ?) Soziale Norm Handlungsbegriff: Krankheit führt zu Krankenbehandlung Gefährdung Selbstgefährdung Fremdgefährdung Berufspolitischer Begriff: nur bestimmte Berufsgruppen dürfen “Kranke” behandeln Leidensdruck Sprachregelung “Psychische Störungen” im DSM IV und ICD 10 Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie Jürgen Barth – Bern Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie 5 / 40 Jürgen Barth – Bern Was ist eine psychische Störung? Depression Diagnostische Ebenen (Bsp.) Symptom niedergedrückte Stimmung Syndrom depressives Syndrom Störung Depressive Störung diagnostische Kriterien nach DSM IV 2 W o c h e n Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie Jürgen Barth – Bern Depressive Verstimmung Verlust an Interesse oder Freude • Gewichtsverlust • Schlaflosigkeit / vermehrter Schlaf • Unruhe / Verlangsamung • Müdigkeit o. Energieverlust • Gefühl der Wertlosigkeit • Denkstörungen (Konzentration) • Suizidgedanken 6 / 40 1 Krit. erfüllt 5 Krit. erfüllt Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie 7 / 40 Jürgen Barth – Bern 8 / 40 Rosenhan Studie (Science, 1973) Rosenhan Studie (Science, 1973) Acht Pseudopatienten 12 Kliniken ausgewählt Beschwerden: “Ich höre Stimmen…” “unklare Botschaft” aber evtl. “leer”, “hohl”, “dumpf”. Stimmen sind unerwartet und vom gleichen Geschlecht wie PatientIn Nach Aufnahme (7-52 Tage, M=19): Entlassung: Schizophrenie in Remission Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie Jürgen Barth – Bern Eine Klinik wurde bewusst informiert, dass Pseudopatienten in den kommenden drei Monaten “eingeschleust” werden Pflegepersonal und Ärzte sollten einschätzen (Skala 1-10) ob der aufgenommene Patient ein “Pseudopatient” (Betrüger) ist 193 Patienten aufgenommen Pflege: 41 Pseudopatienten Ärzte: 23 Pseudopatienten Gemeinsame Einschätzung: 19 Pseudopatienten ….und in Wahrheit…. Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie 9 / 40 Jürgen Barth – Bern 10 / 40 Abwägung: Klassifikatorische Diagnostik Vorteile Informationsreduktion Verbesserung der Indikationsstellung Verbesserung der Kommunikation mit anderen Nachteile Informationsverlust Diagnosen bieten keine „Erklärung“ „künstliche“ Einheiten „Etikettierung“ -> Stigmatisierung Vorlesung Klinische Psychologie - Einführung in die Klinische Psychologie Jürgen Barth – Bern 11 / 40 Akute und Posttraumatische Belastungsstörungen Jürgen Barth Abteilung Gesundheitsforschung ISPM Universität Bern, Schweiz Klassifikation von Traumen Trauma - Definition Belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen würde. Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD (Grundlagen Trauma und Traumafolgen) Jürgen Barth – Bern Typ I: Einmaliges Trauma (z.B. Unfall) Typ II: Längerdauernd (z.B. Folter) Von Menschenhand verursachte Traumen (z.B. Misshandlung, Kriegserlebnisse) Naturkatastrophen, Unfälle (z.B. Grubenunglück, Erdbeben) Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD (Grundlagen Trauma und Traumafolgen) 13 / 40 Primäre vs. sekundäre Opfer Jürgen Barth – Bern Einflussfaktoren - Art des Traumas Primäre Opfer: direkte Traumaerfahrung (z.B. Unfall) Sekundäre Opfer: vermittelte Traumaerfahrung (z.B. Betreuung primärer Opfer, Zuschauer) Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD (Grundlagen Trauma und Traumafolgen) Jürgen Barth – Bern 14 / 40 Schweregrad Häufigkeit (mono, poly) Verursachung (Natur, Menschenhand) Betroffenheit (unmittelbar, mittelbar) Beziehung zwischen Täter und Opfer Situation, Reaktion, Umfeld Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD (Grundlagen Trauma und Traumafolgen) 15 / 40 Jürgen Barth – Bern 16 / 40 „Andere“ Traumafolgen - Komorbidität Traumafolgen: Belastungsstörungen Akute Belastungsstörung bis 3 Monate danach Posttraumatische Belastungsstörung noch 3 Monate danach vorhanden Depression, Angststörungen Somatisierung, körperliche Beschwerden Substanzmissbrauch Verzögerte PTBS Auftreten der Symptomatik nach 6 Monaten Komplexe PTBS Andere Belastungs-/Traumafolgen Belastung für Partner(schaft) und Familie Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD (Grundlagen Trauma und Traumafolgen) Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD (Grundlagen Trauma und Traumafolgen) Jürgen Barth – Bern 17 / 40 Trauma Gedächtnis Jürgen Barth – Bern 18 / 40 Risikofaktoren für Chronifizierung Modell der Traumafolgen Interpretation & Konsequenzen „unspezifische“ Belastungsfolgen, unterhalb der diagnostischen Schwelle Peritraumatische Symptome, Kontrollverlust, Todesbedrohung Art, Schweregrad des Traumas, Nähe, Verursachung Psychische Folgen Chronifizierung Symptome nach 2-4 Wochen Negative Interpretation der Symptome, Grübeln und Vermeiden, Disclosure Negative Reaktion des Umfelds, geringe soziale Unterstützung Biologische Veränderungen Frühere Traumatisierungen Vorbestehende psychische Belastungen, Komorbidität Chronische Schmerzen, gesundheitliche Probleme Soziale Folgen (erweitert nach Expert Consensus Guidelines 1999; Ozer et al. 2003) Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD (Grundlagen Trauma und Traumafolgen) Jürgen Barth – Bern Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD (Grundlagen Trauma und Traumafolgen) 19 / 40 Jürgen Barth – Bern 20 / 40 Systematik der psychologischen Interventionen nach Zeitpunkt Psychologische Interventionen nach Traumaerfahrung Primäre Prävention Sekundäre Prävention, Frühintervention, Krisenintervention Krisenintervention u. Psychoedukation Psychische Erste Hilfe Monitoring und klinisches Assessment Psychological Debriefing Kognitive Verhaltenstherapie (mit Indikation) Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Behandlung, Rehabilitation Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD Prävention, Frühintervention und Therapie Jürgen Barth – Bern Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD Prävention, Frühintervention und Therapie 21 / 40 Grundfragen der Frühintervention Jürgen Barth – Bern Prinzipien der Frühintervention Kann eine frühzeitige psychologische Versorgung die Traumafolgen mindern und das Risiko von posttraumatischen Belastungsstörungen verringern? Welche Maßnahmen sind für die psychologische Frühintervention geeignet? Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD Prävention, Frühintervention und Therapie Jürgen Barth – Bern 22 / 40 Ereignisnahe Versorgung, Fokus auf aktuelle Situation Sicherheit, Schutz, elementare Bedürfnisse Information über Reaktion, Folgen, Hilfen Mobilisierung aller Ressourcen Zugang zu prof. Versorgung ermöglichen Störungs-/Belastungs-Diagnostik Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD Prävention, Frühintervention und Therapie 23 / 40 Jürgen Barth – Bern 24 / 40 Prinzipien „Psychische Erste Hilfe“ Sekundäre Prävention Emotionale Präsenz Zulassen von Gefühlen Aktives Zuhören Soziale Unterstützung Regelset für Laien und professionelle Helfer (Lasogga & Gasch, 2002, siehe Krisenintervention) Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD Prävention, Frühintervention und Therapie Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD Prävention, Frühintervention und Therapie Jürgen Barth – Bern Prinzipien Psychologische Erste Hilfe durch Kolleginnen und Kollegen Betreuung durch kollegiale Betreuerinnen und Betreuer von Überfallbetroffenen Notfallpsychologische Versorgung und Betreuung Betreuung durch Durchgangs-/Betriebs- und Hausärztinnen/-ärzte Gespräche mit betroffenen Kolleginnen und Kollegen, die einen Raubüberfall in der Vergangenheit gemeistert haben 25 / 40 Psychological Debriefing Jürgen Barth – Bern 26 / 40 Prinzipien Psychological Debriefing in der Regel einmalige Sitzungen zeitnah zum Ereignis, Stunden bis Tage standardisiert nach Phasen 1- 3 Stunden Dauer Gruppen- oder Einzelsetting Indikation: Alle Exponierten Rekonstruktion auf Fakten-, Kognitionsund Emotionsebene Psychoedukation über Traumafolgen und Behandlungsstrategien Aktivierung von Ressourcen Sicherung mittel-/ langfristige Versorgung (Dyregov, 1989; Mitchell, 1983) Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD Prävention, Frühintervention und Therapie Jürgen Barth – Bern Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD Prävention, Frühintervention und Therapie 27 / 40 Jürgen Barth – Bern 28 / 40 Kern der PTSD-Behandlung Ziele der Therapie (a) Angsterfahrung erneut aktivieren (Konfrontationstherapie) (b) eine Neubewertung und Bewältigung ermöglichen (Angstmanagement) Angststörungen (I) Therapieverfahren: Konfrontationstherapie nach Foa und Rothbaum Angstmanagementtherapie Kognitive Verhaltenstherapie nach Ehlers und Clark EMDR Jürgen Barth Abteilung Gesundheitsforschung ISPM Universität Bern, Schweiz Ehlers, A. (1999). Posttraumatische Belastungsstörung. Fortschritte der Psychotherapie, Bd. 8. Göttingen: Hogrefe. Vorlesung Klinische Psychologie - PTSD Prävention, Frühintervention und Therapie Jürgen Barth – Bern 29 / 40 Diagnostik: Angst und psychisches Befinden Diagnostik: Störungsspezifische Pathologie Paniksyndrom / Agoraphobie Verfahren Zielsetzung Kurzbeschreibung Verfahren Zielsetzung Kurzbeschreibung Symptom-Checkliste (SCL-90-R) von Derogatis (deutsch: Franke, 1995) Screeningverfahren zur Erfassung der psychischen Belastung, u. a. Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt, Ängstlichkeit und phobische Angst (Selbstbeurteilung) 90 Items, davon 36 mit den für die Angstdiagnostik relevanten 4 Subskalen; Grundfrage bei jedem Item: „Wie sehr litten Sie in den letzten 7 Tagen unter…“; 5-stufige Skala Fragebogen zu angstbezogenen Kognitionen (ACQ) (Ehlers & Margraf, 2001) 14 Items messen Angst vor Kontrollverlust und Angst vor akuten körperlichen Krisen; Antwortformat von 1 bis 5 Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck & Steer, 1993, deutsch: Margraf & Ehlers, in Druck) Instrument zur Messung der Schwere von verbreiteten, klinisch relevanten, somatischen und kognitiven Angstsymptomen (Selbstbeurteilung) 21 Items; 13 erfassen physiologische Symptome, 5 messen kognitive Aspekte von Angst, 3 Items beides; lehnt sich größtenteils an Symptomlisten des DSM-III-R an, 4-stufige Skala Verfahren zur Erfassung der mit körperlichen Missempfindungen einhergehenden Tendenz zu katastrophisierenden Bewertungen und Befürchtungen (kognitiv-emotionale Reaktionskomponente der Ängstlichkeit) (Selbstbeurteilung) Hamilton Angst Skala (HAMA) (Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum, 2005) Skala für die Beurteilung eines Therapieverlaufs bei Angststörungen, Nestimmung des Schweregrads, nicht für Diagnostik geeignet (Fremdbeurteilung) 14 Items, wovon 13 Gruppierungen von psychischen und somatischen Angstsymptomen sind, 1 Item erfasst beobachtbares Verhalten des Patienten während Befragung; 5-stufige Skala Fragebogen zur Angst vor körperlichen Symptomen (BSQ) (Ehlers & Margraf, 2001) Fragebogen zur Erfassung von Angst vor körperlichen Symptomen und Beschwerden (als interner Auslöser von Angst) (Selbstbeurteilung) 17 Items; erfragen Stärke der Angst, die durch die jeweiligen körperlichen Sypmtome (z. B. Atemnot, Herzklopfen) hervorgerufen wurde; Antwortformat von 1 bis 5 Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I Jürgen Barth – Bern Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I 31 / 40 Jürgen Barth – Bern 32 / 40 Ätiologie Ätiologische Mechanismen der Agoraphobie Auftreten (UCR-CR) Angstreaktion Zunehmende Vermeidung entsprechender Situationen (C-) Generalisierung CSspez.– CSgen. / Keine Löschung, Abnahme Verstärker Verfestigung Beutel et al., 2005 Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I Jürgen Barth – Bern Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I 33 / 40 Pathogenetische Faktoren Verursachend Erhöhte Vulnerabilität (EZ 31%) Preparedness Angststimuli Erziehung (überbehütet, Modelllernen etc.) Persönlichkeitsfaktoren (änglich-vermeidend, dependent, etc.) Auslösend “Traumatische” Lernerfahrungen mit Angststimuli Stress, Überforderung, Konflikte Körperliche Erkrankungen, hormonelle Schwankungen, Drogen Aufrechterhaltend Vermeidungsverhalten und ungünstiger Umgang mit Angstreaktionen (Selbstbeobachtung, Erwartungsängste, etc.) Intrapsychische Funktion (Aggressionshemmung, Abwehr etc.) Interaktionelle Funktion (sek. Krankheitsgewinn, Patient als Symptomträger) Entmutigung, Chronifizierung Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I Jürgen Barth – Bern Jürgen Barth – Bern 34 / 40 TeufelskreisModell Auslösender kritischer interner oder externer Reiz Körperliche Empfindungen Veränderung des Verhaltens Physiologische Veränderungen Gedanke “Gefahr” (Margraf & Schneider, 1990) Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I 35 / 40 Wahrnehmung Jürgen Barth – Bern “Angst” 36 / 40 Therapiephasen Therapiephasen Edukation und medizinische Information Abklärung körperliche Erkrankungen Therapierational Bedeutung von Kognitionen Tagebücher Geleitetes Entdecken (Validierung Therapierational) Fehlinterpretationen Herzrasen – Herzinfarkt Depersonalisation – ich werde verrückt Atemnot – ich ersticke Jürgen Barth – Bern 38 / 40 Interventionen (Becker & Hoyer, 2005) Keine Angst erlebt (Situation angemessen, kognitive Meidung, Therapeut Sicherheitssignal) Abbruch während Exposition Angst geht nicht zurück oder erst in Klinik zurück Angst des Therapeuten … Intervention Gut geeignet für Problematisch bei Sorgenkonfrontation Sorgen stehen im Vordergrund Komorbide Angststörungen Komorbide Depression Suizidalität Anamn. Psychose Kognitive Therapie Ergänzung Meta-Sorgen Konfrontation Komorbide Depression Abstraktionsvermögen des Patienten gering Meta-Kognitionen Angewandte Entspannung Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I Jürgen Barth – Bern Fertigkeiten statt kein Angstanfall Rückschlag nicht Rückfall Generalisierungseffekte (üben, üben, üben) Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I 37 / 40 Probleme Exposition Hyperventilationstest Auf Stuhl drehen Exposition in vivo / in sensu Körperbezogene Verfahren Rückfallprophylaxe Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I Jürgen Barth – Bern Verhaltensexperimente Körperliche Symptome im Vordergrund Benennung von Sorgen problematisch Cave: Kombination mit Konfrontation Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen I 39 / 40 Jürgen Barth – Bern 40 / 40 Zwangsgedanken 1. Zwanghaftes Zweifeln Angststörungen (II) Patient beschäftigt sich über lange Zeit mit Gedanken über eigene Handlungen und deren Folgen 2. Zwanghafte Impulse Patient verspürt subjektiven Drang, bestimmte Handlungen auszuführen Jürgen Barth Abteilung Gesundheitsforschung ISPM Universität Bern, Schweiz 3. Gegen seinen Willen tauchen beim Patienten sehr unangenehme Vorstellungen auf, die er kaum oder überhaupt nicht beeinflussen kann Horrorbilder einer Auto- oder Flugzeugkatastrophe verwesende Leichen Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen II Vorlesung Klinische Psychologie – Sommersemester 2008 Jürgen Barth – Bern F42 Zwangsstörungen 42 / 40 Zwangsstörung - Messinstrumente DSM-IV F42.0 Zwangsgedanken/ Grübelzwang Zwangsstörung F42.1 Zwangshandlungen/ -rituale - F42.2 Zwangsgedanken/ handlungen, gemischt - F42.8 Sonstige Zwangsstörungen Nicht Näher Bezeichnete Angststörung (NNB) F42.9 Nicht Näher Bezeichnete Zwangsstörung Nicht Näher Bezeichnete Angststörung (NNB) Unterschiede Keine Unterteilung im DSM. Statt dessen im DSM Subtypen nach Einsichtsfähigkeit Verfahren Zielsetzung Kurzbeschreibung Maudsley Zwangsinventar (MOCI) (Hodgson & Rachman, 1977; deutsch: in Reinecker, 1998) Entwickelt zur theoretischen und behandlungspraktischen Anwendung (Erstellung einer Typologie von Zwangssymptomen auf Verhaltensebene) (Selbstbeurteilung) 30 Items erfragen symptomnahe Verhaltensweisen (aus den Bereichen Reinigen, Kontrollieren, Langsamkeit und Zweifeln); Antwortmodalität: „richtig“ oder „falsch“ Hamburger Zwangsinventar (HZI) (Zaworka et al., 1983) Quantifizierung und Differenzierung von Zwangssymptomen, Erfassung therapiebedingter Veränderungen im Verlauf (Selbstbeurteilung) 188 Items, 6 Subskalen (Kontrollhandlungen, Reinigung, Ordnung, Zählen-Berühren-Sprechen, gedankliche Rituale, Gedanken, sich selbst oder anderen ein Leid zuzufügen); vier Schwierigkeitsstufen, Antwortmodalität: „stimmt“ oder „stimmt nicht“ Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) (Goodman et al., 1986) Quantifizierung von Handlungszwängen und Zwangsgedanken und Einsicht. (Fremdbeurteilung) 19 Items, 3 Subskalen, 1 Item zu Reliabilität. Fünf Stufen. Teilscores. Interviewleitfaden liegt vor. DSM hat nur eine Residualkategorie Angststörung (NNB) Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen II Jürgen Barth – Bern Fluchen in der Kirche Schlagen oder Verletzen (z. B. Fallenlassen) des Kindes. Zwanghafte Bilder / Vorstellungen ICD-10 „Habe ich jemanden verletzt, als ich nach Hause gefahren bin?“ „....war dort nicht ein Schatten, es hätte ein Verletzter gewesen sein können?“ Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen II 43 / 40 Jürgen Barth – Bern 44 / 40 Sozialphobie Ätiologische Mechanismen Verfahren Zielsetzung Kurzbeschreibung Unsicherheitsfragebogen (UFB) (Ullrich & Ullrich de Muynck, 1977) Erfassung sozialer Ängste und sozialer Kompetenz (Selbstbeurteilung) 65 Items mit den Subskalen „Fehlschlag- und Kritikangst“ (15 Items), „Kontaktangst“ (15 Items), „Fordern können“ (13 Items), „Nicht-nein-sagenKönnen“ (10 Items), „Schuldgefühle“ (5 Items) und „Anständigkeit“ (5 Items) Fragebogen zur sozialen Angst (SPAI) (deutsch: Fydrich, 2002) Störungsspezifisches Verfahren, mit dem kognitive, somatische und behaviorale Aspekte von Ängsten in sozialen Situationen erfasst werden; Einschätzung des Schweregrads (Selbstbeurteilung) 22 Items, die das Erleben von Unsicherheit, ungünstige, beunruhigende Gedanken, Vermeidungsverhalten und Körperreaktionen erfragen; Häufigkeit des Erlebens oder Verhaltens soll auf 7stufiger Skala angegeben werden Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen II Jürgen Barth – Bern • • • • • Information Verhaltensbeobachtung und Diagnostik Herausarbeiten spielbarer Situationen und Rollenspiele Therapeutische Instruktionen / Modelllernen Diskriminationsübungen (u.a. Selbstverbalisationen, Erwartungen) Übungen in Realsituationen und Hausaufgaben zum Transfer Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen II Jürgen Barth – Bern Zunehmende Vermeidung entsprechender Situationen Entwicklung sozialer Defizite Abnahme sozialer Verstärker Weniger soziale Lernerfahrungen Vorlesung Klinische Psychologie - Angststörungen II 45 / 40 Durchführung Soziales Kompetenztraining • 1. belastende Angstreaktion in sozialen Situationen 47 / 40 Jürgen Barth – Bern 46 / 40
