Niereninsuffizienz Steiger J
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Terminale Niereninsuffizienz Jürg Steiger Transplantationsimmunologie und Nephrologie USB medArt basel `15 Terminale Niereninsuffizienz 1. Terminologie 2. Fallbeispiel a. Was tun b. Prognose 3. Konkretes Vorgehen bei Niereninsuffizienz a. Ätiologie b. Komplikationen Niereninsuffizienz c. Planung Nierenersatz medArt basel `15 Terminologie Terminale Niereninsuffizienz = Niereninsuffizienz, die eine Nierenersatztherapie benötigt medArt basel `15 Stadien der Niereninsuffizienz: = definiert anhand der GFR GFR in ml/min/1.73 m² Prävalenz (USA) >90 aber Albuminurie 3.3% II "leicht" 60-89 3.0% III "mittelschwer" 30-59 4.3% IV "schwer" 15-29 0.2% < 15 0.2% Stadium I "Schaden" V "terminal" medArt basel `15 Aber Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die keine Nierenersatztherapie benötigen medArt basel `15 Widerspruch Terminale Niereninsuffizienz ≠ Niereninsuffizienz, die eine Nierenersatztherapie benötigt medArt basel `15 Fallbeispiel • Anamnese – 1976 Polytrauma nach Reitunfall - Schädelbruch mit Hirnkontusion - Fingeramputation – 2010 Diagnose arterielle Hypertonie - Behandlung mit Tenormin ! gemäss Kardiologe sei immer alles o.K. gewesen. – 201? – 2014 Hypercholesterinämie Zuweisung Kreatinin von 220µmol/l Wie beurteilen Sie die Situation? medArt basel `15 Was ist tun Sie? (A) Kreatinin nur doppelte Norm à zuwarten (B) Nierenbiopsie (C) Dialysieren (D) Verlauf bestimmen (E) Blutdruck besser einstellen medArt basel `15 Kreatininverlauf Frau B. 48 38 22 14 17 Krea Cl Krea 300 200 100 01.09.07 14.01.09 medArt basel `15 28.05.10 10.10.11 22.02.13 06.07.14 18.11.15 Was tun (1+2)? 1. Überlegen was Patient haben könnte! • • • • Vaskuläre Nephropathie Chronische Glomerulonephritis Diabetische Nephropathie Unwahrscheinlicher: Zystenniere, Alport 2. Sekundäre Komplikationen der Niereninsufizienz? • Arterielle Hypertonie (bei dieser Patientin ! Huhn oder Ei?) • Sekundärer Hyperparathyreodismus • Renale Anämie • Metbolische Azidose • Hyperurikämie (Gicht) medArt basel `15 Was tun (3)? 1. Abschätzen der Prognose Bei: 1. Niereninsuffizienz 2. Terminale Niereninsuffizienz a. Ohne Nierenersatz b. Dialyse c. Transplantation medArt basel `15 Prognose chronische Niereninsuffizeinz Stadium 2-4 Stadium 2 GFR 60 – 89 Stadium 3 GFR 30 – 59 Stadium 4 GFR 15 – 29 Progression zu Nierenersatz in 5 Jahren 1,1 % 1,3 % 19,9 % Sterblichkeit in 5 Jahren 19,5 % 24,3 % 45,7 % Endpunkt medArt basel `15 Keith DS, et al. Arch Intern Med 2004; 104: 659-663 Prognose chronische Niereninsuffizeinz Stadium 5 medArt basel `15 Überleben Dialyse - keine Dialyse Tage nachdem GFR < 15 medArt basel `15 GFR unter 15ml/min/1.7m2 • mean GFR bei Dialysestart 8.1 ml/min/1.7m2 • Alter (Median): konservative Therapie 83j vs. 79j, für Dialyse Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1955-62 Überleben Dialyse - keine Dialyse Subanalyse: polymorbide Patienten medArt basel `15 Tage nachdem GFR < 15 Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1955-62 Überleben nach Nierentransplantation in der Schweiz medArt basel `15 16 Konkretes Vorgehen 1. Suche nach Aetiologie 2. Behandlung sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz 3. Planung Nierenersatz Krea 300 48 38 22 14 17 Krea Cl 200 100 medArt basel `15 01.09.07 14.01.99 28.05.00 10.10.01 22.02.13 06.07.14 18.11.15 Ätiologie der terminalen Niereninsuffizienz in der Schweiz medArt basel `15 Daten: Swiss Renal Registry 18 Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz Hypertonie Proteinurie Hyperlipidämie medArt basel `15 renale Anämie Metabolishe Azidose sekundärer Hyperparathyreoidismus Was tun Sie konkret? 1. Untersuchungen Aetiologie: Anamnese, Status mit Gewicht + BD (!), alte Kreatininwerte, Albumin, BZ, Leberwerte, ANA, Hep. Serologie, Urinsediment, Proteindifferenzierung, Ultraschall, allenfalls Biopsie 2. Untersuchungen Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz: Hämoglobin, Verlauf Kreatinin, Ca, Ph, Harnsäure, Cholesterin, VBGA, Eisenstatus, Parathormon medArt basel `15 Konkretes Vorgehen 1. Suche nach Aetiologie 2. Behandlung sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz 3. Planung Nierenersatz Krea 300 48 38 22 14 17 Krea Cl 200 100 medArt basel `15 01.09.07 14.01.99 28.05.00 10.10.01 22.02.13 06.07.14 18.11.15 Fragen zum Nierenersatz 1. Nierenersatz ja/nein 2. Transplantation möglich? a. Lebendspende möglich? 3. Dialyseverfahren a. Peritonealdialyse b. Hämodialyse medArt basel `15 Fragen (A) Die Nierenersatztherapie sollte immer mit einer Hämodialyse begonnen werden, damit der Patient für die Transplantation gut vorbereitet werden kann. (B) Die Hämodialyse ist besser als die Peritonealdialyse punkto Dialysequalität. (C) Der Überlebensvorteil der Nierentransplantation beruht auf der besseren Einstellung des Säure-Basen-Haushaltes. (D) Bei der Peritoneladialyse dient das Peritoneum als Filter. (E) Die Hämodialyse muss an einem Zentrum oder in einer Dialysepraxis erfolgen. medArt basel `15 Dialyseverfahren Hämodialyse Bauchfelldialyse = Peritonealdialyse (PD) medArt basel `15 Prinzip der Peritonaldialyse (PD) medArt basel `15 Bild: Jameda Tenckhoff-Katheter Rechtzeitige Planung Kathetereinlage!! medArt basel `15 Continuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) = 4 Wechsel pro Tag medArt basel `15 Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend Peritonealdialyse mit Cycler Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend medArt basel `15 Prinzip der künstlichen Niere Hämodialyse medArt basel `15 Hämodialyse: Zentrum (oder zu Hause) Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend medArt basel `15 Vor- bzw. Nachteile der beiden Dialysearten Bauchdialyse • Physiologischer, da kontinuierlich • Selbstständigkeit erhalten • Eigenverantwortung • Arztbesuch pro 1-2 Monat Hämodialyse • Schnell und effizient • Möglich bei unselbstständigen Patienten • 3 x pro Woche 4-5 Stunden im Spital • Blutdruckschwankungen • Nicht physiologisch • Schlauch im Bauch • Nach Bauchoperation nicht sicher möglich medArt basel `15 • Ungünstiger für Gefässe • Beim Diabetiker - Blutzuckerschwankungen Outcome PD vs Hämodialyse Überleben an Dialyse: • PD erste 2 Jahre besser bis gleich • HD im Langzeitverlauf und bei grossen Körpervolumina wahrscheinlich ein Vorteil Frage wird offen bleiben ! randomisierte Interventionsstudie nicht realistsch medArt basel `15 Indikation zur Nierentransplantation • Terminale Niereninsuffizienz medArt basel `15 Kontraindikation für eine Nierentransplantation • • • • • Lebenserwartung < 2Jahren Unbehandeltes Malignom Interventionsbedürftige coronare Herzkrankheit Unmöglichkeit eines Gefässanschlusses Unmöglichkeit der Nachsorge – Kontrolle – Medikamenteneinnahme • Relative Kontrakindikation – Aktive Infektion (?) – BMI > ? (35) – Psychose medArt basel `15 Wer kann eine Niere spenden? • Lebendspender • Verwandten Nieren Spender • Nicht-blutverwandte Spender - emotionale Verbundenheit • Leichenspender • Hirntoter Leichenspender • „non heart beating donor“ medArt basel `15 Voraussetzungen für eine Lebendspende • Emotionale Bindung zum Empfänger • Volljährigkeit bis ? (älteste Spenderin > 80!) • Keine medizinische Kontraindikation • Akzeptiert • art. Hypertonie • Krea Cl > 60ml/min • Blutgruppe nicht mehr absolute Voraussetzung medArt basel `15 Patientenüberleben an Dialyse und Transplantation Jährliche Mortalität in % 100 10 1 0.1 Dialyse Transplantation 0.01 Kontrolle 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 medArt basel `15 Alter in Jahren Levey et al AJKD 1998;32:853 Vorteile einer Nierentransplantation Bestes Verfahren bei terminaler Niereninsuffizienz In Bezug auf: • • • Mortalität Morbidität Lebensqualität – • Keine Diät, Schwangerschaft möglich, soziale Integration Kosteneinsparung – 50‘000.- / Jahr und Patient medArt basel `15 Zusammenfassung 1 • Berechnung des Verlauf (Dynamik) Kreatinin Cl Kreatinin 100 1000 750 50 500 250 10 2012 medArt basel `15 2014 2016 2018 Jahre Zusammenfassung 2 • Aetiologie der Nierenerkrankung suchen • Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz a. Suchen b. Behandeln medArt basel `15 Zusammenfassung 3 • Frühzeitige Planung ! Kreatinin Cl 100 Kreatinin Planung Nierenersatz 1000 750 Krea 50 Cl < 30 500 250 10 2012 medArt basel `15 2014 2016 2018 Jahre
