Klinisches Denken
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Studiengang Physiotherapie Klinisches Denken Martin Sattelmayer und Roger Hilfiker Luzern, 11. Dezember 2012 relative früh am Morgen… Studiengang Physiotherapie Clinical reasoning / klinischer Denkprozess: … kognitiver Prozess, der nötig ist, um das medizinische Problem und die gesamte Situation des Patienten zu evaluieren und zu “handhaben”. Barrows 1980 Soll ich Mitagessen oder den Patienten etwas länger untersuchen? Wie überzeuge Studiengang ich die Ärztin? Physiotherapie Klinisches Denken ist weit mehr als Was ist die Prognose? Diagnostik Wie managen wir das Umfeld? • … aber heute reden wir nur über Diagnostik. Welche Behandlung ist besser? Kann ich etwas dagegen tun? Wie überzeuge ich die Krankenkasse? Wie bringe ich die Patientin dazu die Übungen zu machen? Studiengang Physiotherapie Klinisches Denken ist weit mehr als Diagnostik • … aber heute reden wir nur über Diagnostik. Studiengang Physiotherapie Was für diagnostische Entscheidungen treffen Sie? Studiengang Physiotherapie Oft gestellte Fragen über das klinische Denken • Ist das klinische Denken eine Fähigkeit für sich, die wir trainieren können? • Was für spezifisches Wissen ist nötig? Geschichte Studiengang Physiotherapie • 70er Jahre – Problemlösungsstrategien • ‘hypothetico-deductive’ – Experten, im Vergleich zu Anfängern, generierten nicht mehr und nicht schneller Hypothesen, aber die besseren (und die ersten sind häufig die richtigen). – Fähigkeit ist spezifisch, das heisst wer ein Problem in einem Gebiet gut lösen kann, kann es in einem anderen Gebiet nicht unbedingt gut. Geschichte Studiengang Physiotherapie • 80er Jahre – Gedächtnis (Wissen) • Nachdem das Modell der «generellen Clinical Reasoning-Fähigkeit» als ungültig erklärt wurde, wurde die Fähigkeit Situationen zu speichern als entscheidend erachtet. Geschichte Studiengang Physiotherapie • 80er Jahre – Gedächtnis (Wissen) • Experten speichern eine grosse Anzahl an «repräsentativen Fällen» Krankheitsskripte oder klinische Muster. • Nicht alle Studien fanden einen Zusammenhang zwischen diesem Wissen und Erfolg. Krankheits- oder Symptomwissen nur dann entscheidend, wenn die Information auch diagnostischen Wert hat. Geschichte Studiengang Physiotherapie • 90er Jahre – Welches Wissen muss man wie einsetzen • Oder wie setzen Experten welches Wissen ein… – Basis-Wissen nur in komplexen Fällen – Integriertes Wissen » Da liegt die Schwierigkeit Geschichte Studiengang Physiotherapie • 90er Jahre – Experten hatten • konsistentere Erklärungen des Problems, • waren selektiver im Gebrauch von Information, und • sie zogen mehr Schlüsse aus den Daten. • ABER: sie gaben an, weniger Basiswissen zu benutzen Geschichte Studiengang Physiotherapie • 90er Jahre – Experten hatten • konsistentere Erklärungen des Problems, • waren selektiver im Gebrauch von Information, und • sie zogen mehr Schlüsse aus den Daten. • ABER: sie gaben an, weniger Basiswissen zu benutzen Geschichte • 2000 Jahre – Vorwärts-Denken • Von den Informationen zur Diagnose – Rückwärts-Denken • Von den Diagnosen zu den Informationen Studiengang Physiotherapie Studiengang Physiotherapie • Viele Namen: Problemlösungstrategien, Reasoning, Mustererkennen, SchemaInduktion oder Bayesianische-Inferenz • … aber: – Keine Inhalts-unabhängigen Strategien sondern Strategien um spezifisches Wissen abzurufen und anzuwenden Studiengang Physiotherapie Was unterscheidet Experten von Anfängern • ‘One becomes an expert by making routine what to the novice requires creative problemsolving ability.’ Studiengang Physiotherapie “There is no such thing as clinical reasoning; there is no one best way through a problem.» Norman 2005 Studiengang Physiotherapie Häufige Fehler im diagnostischen Denken • Man diagnostiziert was man kennt – “Eigene Erfahrung: Nach einem Triggerpunkt-Kurs haben alle Patienten Triggerpunkte, nach einem Neurodynamik-Kurs haben alle Patienten ein solches Problem” • Vortestwahrscheinlichkeit unbekannt • Erkennt nur typische Muster • Konfirmations-Fehler: Tendenz Hypothesen zu bestätigen anstatt sie zu verwerfen • Vorzeitiges Handeln • … Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimise them. Acad med 2003; 78:775.80 Studiengang Physiotherapie Die häufigsten Fehler • Zu frühes Handeln – Nicht berücksichtigen von Alternativen • Ursache: – Schlamperei… – “Abkürzungen” – Die richtige Diagnose nicht im Kopf haben • fehlendes klinisches Muster, • fehlendes Wissen – Zu grosses Selbstvertrauen Studiengang Physiotherapie Die häufigsten Fehler • Zu viele Informationen sammeln – …. und die wichtigen vergessen oder im Wald verstecken lassen… • • • • Inkomplete Anamnese Ignorieren von Informationen Ungenaue Tests Über- oder unterschätzen von diagnostischen Informationen. Studiengang Physiotherapie Clinical reasoning wurde mit dem Erlernen des Radfahrens verglichen (Benamy 1996): Wenn das Lernen abgeschlossen ist, müssen wir nicht bewusst an den Ablauf des Fahrradfahrens denken. Es gibt Velofahren und Velofahren Studiengang Physiotherapie Studiengang Physiotherapie Klinisches Denken / Diagnostik Studiengang Physiotherapie Der Intuitive Der analytische Der duale Prozess Studiengang Physiotherapie Das Model des dualen Prozesses: Beschrieben seit 15 Jahren (Epstein 1994 oder Hammond 1996 , doch in der medizinischen Literatur wenig beachtet Studiengang Physiotherapie Zwei kognitive Systeme Studiengang Physiotherapie Intuition, Bauchgefühl, unbewusst Bewusstes Denken Studiengang Physiotherapie Intuition / Muster erkennen Studiengang Physiotherapie Intuition / Muster erkennen Nur ein Teil der Informationen wird genutzt Schnell Holistisch (Gesamteinschätzung der Situation) Fehleranfällig “Ungefähr” Studiengang Physiotherapie Intuitiv – nicht analytisch • Der nicht-analytische Prozess basiert oft auf einem unbewusstem Vergleich einer Erscheinung mit früher gespeicherten Beispielen Analytisches Denken Studiengang Physiotherapie Analytisch Langsam Kognitiv anstrengend Absichtlich - bewusst Rational Genau nur wenn Informationen validiert sind Aktives und überlegtes Sammeln von Informationen Studiengang Physiotherapie Wie denken wir • Meist automatisiert – D.h. ein Teil läuft auf unbewusster Ebene ab – Unbewusstsein beruht aber manchmal auf Gelerntem, das auf analytische Prozesse zurückging. Studiengang Physiotherapie • Mustererkennen • Einfache Heuristiken • Komplexe diagnostische Algorithmen 2 Subsysteme: a) Muster erkennen b) Smarte Heuristiken Bewusstes Denken Studiengang Physiotherapie Intuition, Bauchgefühl, unbewusst Studiengang Physiotherapie Mustererkennen oder analytisch? Mustererkennen • Der Patient erzählt ihnen: – Ich habe Schmerzen in beiden Beinen, vor allem wenn ich Gehe. Die Schmerzen werden schnell besser, wenn ich mich setze. Wenn ich stehen bleibe, wird es nicht so schnell besser. Mustererkenne (was tippen sie?) a) Claudicatio intermittens bei engem Spinalkanal b) Claudicatio intermittens bei PAVK Studiengang Physiotherapie Studiengang Physiotherapie • Herr Müller (55 Jahre alt) kommt mit einer Diagnose „lumbales Schmerzsyndrom“ in die Therapie. Studiengang Physiotherapie Smarte Heuristiken Studiengang Physiotherapie Männer über 55 Jahren 6% 98% 29% 75% 29% Bilaterale Gesäss- und Beinschmerzen 75% Beim Sitzen keine Schmerzen Breite Gangspur Analytisches Denken • • • • • • • • • • Wenn Sie viele solche Patientinnen oder Patienten gesehen haben, wird die Diagnose immerStudiengang schneller und Physiotherapie «unbewusster» gestellt. Wird es irgendeinmal fast zur Intuition? Alter 60 bis 70 Alter über 70 Kein Diabetes Claudicatio Intermittens Schmerzzunahme beim Stehen Symptome werden besser beim Vorwärtsbeugen Symptome werden schlimmer beim Vorwärtsbeugen Symptome werden schlimmer beim Zurückbeugen Gute periphere arterielle Zirkulation Straight leg raise test positiv Konno et al. 2007 1 Punkt 2 Punkte 1 Punkt 3 Punkte 2 Punkte 3 Punkte -1 Punkt 1 Punkt 3 Punkte -2 Punkte Score über 7 gilt als positiv Sensitivität = 92.8% Spezifität = 72.0% Studiengang Physiotherapie Sattelmayer & Hilfiker 2012 Studiengang Physiotherapie • Es ist noch nicht klar (und wird es wohl nie sein), wann Intuition und wann analytisches Denken besser ist. Studiengang Physiotherapie Bei einfachen Aufgaben wohl die Intuition: Die Miete eines Ping-Pong-Schlägers mit Ball kostet 1.10 CHF • Der Schläger kostet 1. CHF mehr als der Ball • Wie teuer ist der Ball? Studiengang Physiotherapie Bei einfachen Aufgaben wohl die Intuition: Die Miete eines Ping-Pong-Schlägers mit Ball kostet 1.10 CHF War einfach oder? Haben wir alle intuitiv gelöst, oder? • Der Schläger kostet 1. CHF mehr als der Ball • Wie teuer ist der Ball? Wer hat 10 Rappen als Lösung? Die richtige Lösung ist: 5 Rappen Ball: 5 Rappen, schlagen wir einen Franken drauf, dann haben wir den Preis des Schlägers: 1.05 Studiengang Physiotherapie Welches System ist anfälliger für Fehler? • Oft wird geschrieben, dass das intuitive System anfälliger für Fehler sei • Jedoch birgt auch das analytische System Fehler – Hohe Ansprüche an Arbeitsgedächtnis • Das analytische Denken hat jedoch den Vorteil, das man es überprüfen kann. Studiengang Physiotherapie Von wo kommt unsere Intuition? • Evolution • Erfahrungsbasiertes Lernen – Feedback – Konsequenz unserer Fehler Studiengang Physiotherapie Problem mit dem Feedback beim erfahrungsbasieten Lernen Ein Golfer bekommt unmittelbar eine genaue Rückmeldung Wie ist das in der Physiotherapie? Studiengang Physiotherapie Beispiel Problem Feedback • Franz Zgraggen hat Schmerzen im Rücken – Physiotherapeut Roger stellt die Diagnose “Triggerpunkt Studiengang Physiotherapie Beispiel Problem Feedback • Franz Zgraggen hat Schmerzen im Rücken – Physiotherapeut Roger stellt die Diagnose “Triggerpunkte in – M. Psoas 2 – M. Gluteus medius tief, diffus, nicht irritierbar, aber heftig (w: 7/10, b: 2/10, jetzt: 4/10) 2 1 tief, diffus, nicht irritierbar, aber heftig (w: 7/10, b: 2/10, jetzt: 4/10) 1 Studiengang Physiotherapie Beispiel • Roger behandelt während drei Sitzungen (1 Woche), das Problem wird besser • Was lernt Roger? • Stellen wir uns jetzt eine Parallel-Welt vor, in der Herr Zgraggen zu keinem Therapeuten geht und auch nach einer Woche besser wurde… • Schlussfolgerung: Roger kann mit dem Feedback nicht viel über die Richtigkeit seiner Diagnose lernen… Studiengang Physiotherapie Lösungen • Relevante von irrelevanten Informationen trennen – Hier hilft Erfahrung und Forschung • Diagnostische und Prädiktive Information – Z.B. Likelihood-Ratios (oder Sensitivität und Spezifität) – Odds Ratios Attribute klinischer Muster, Erscheinungsbild und Gewichtung der einzelnen Zeichen Studiengang Physiotherapie Lösungen • Wissen aufbauen – Klinische Muster (Krankheitsskripte) auswendig lernen – In diesen klinischen Mustern die relevanten Informationen hervorheben (LikelihoodRatios) Studiengang Physiotherapie Lösungen 1. Suche Informationen geordnet nach «diagnostischer Wichtigkeit» 2. Stopp-Regeln 1. Stoppe, sobald wie möglich 3. Klassifikation nach bestimmten Regeln Studiengang Physiotherapie Zum Mitnehmen • Für jede Diagnose die wichtigsten diagnostischen Informationen auswendig lernen • Für Symptome die diagnostische Wertigkeit für verschiedene Diagnosen auswendig lernen • Im Spezialgebiet müssen solche Informationen ohne Aufwand da sein. Studiengang Physiotherapie Studiengang Physiotherapie Sie haben sich vielleicht gewundert, warum es so viele Velo-Beispiele hatte? Vielleicht kann ihnen mein Nachredner mehr dazu sagen… Studiengang Physiotherapie In meiner Jugend war er ein grosses Vorbild für mich
