Die Lebensqualität bei Patientinnen und Patienten mit

Die Lebensqualität bei Patientinnen und Patienten mit
Bronchuskarzinom:
Geschlechtsspezifische Unterschiede und mögliche
Korrelationen mit Parametern der endogenen Stressfaktoren
Dissertation
Zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der Naturwissenschaften
eingereicht an der
Fakultät für Psychologie und Sportwissenschaft der
Leopold – Franzens – Universität Innsbruck
Institut für Psychologie
von
Maga. rer. nat. Marianna Pircher
Juli 2008
In Liebe und Dankbarkeit
meinen Eltern und meinem Bruder Wolfgang.
Danksagung
Mit tiefer Dankbarkeit für die gewährten Gespräche bewahre ich die Erinnerung an
meine vielen Patientinnen und Patienten. Ich vergesse nicht, welche schweren
Einzelschicksale sich hinter der trockenen Statistik dieser Arbeit verbergen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
1
INHALTSVERZEICHNIS
Einleitung ............................................................................................................................. 5
1
Der Krebspatient .......................................................................................................... 8
1.1
Die Bedeutung der Krebserkrankung für den Patienten und sein Umfeld ....................... 8
1.2
Die Reaktionen auf die Diagnose Krebs .......................................................................... 8
1.3
Krankheitsverarbeitung .................................................................................................. 10
1.3.1
Definition ................................................................................................................ 10
1.3.2
Konzepte der Krankheitsverarbeitung ................................................................... 10
1.4
Erfassungsinstrumente .................................................................................................. 11
1.5
Verarbeitung in unterschiedlichen Krankheitsphasen .................................................... 11
1.6
Mögliche Mechanismen ................................................................................................. 13
1.7
Persönlichkeitsmerkmale und Krebsentstehung ............................................................ 14
1.8
Belastende Lebensereignisse und Krebsentstehung ..................................................... 16
1.9
Psychosoziale Interventionen und Überlebenszeit ........................................................ 16
1.10
Bewältigungsformen in Abhängigkeit von der Erkrankungssituation ............................. 19
1.11
Strategien der Krankheitsverarbeitung ........................................................................... 19
1.12
Soziale Unterstützung (Zuwendung) .............................................................................. 19
1.13
Umorientierung („Krankheit als Chance“) ....................................................................... 20
1.14
Ziele setzen („Ich will!“) .................................................................................................. 20
2
Psychodynamische Aspekte des Krankheitsgeschehen und der Behandlung .......... 21
2.1
Emotionale Belastung bei Krebskranken ....................................................................... 21
2.2
Das Aufklärungsgespräch .............................................................................................. 23
2.2.1
Die Vorbereitung auf das Gespräch ...................................................................... 23
3
Alternative Therapiemethoden ................................................................................... 26
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4
Andere Möglichkeiten der Therapie ........................................................................... 29
4.1
4.2
5
Aktive Fiebertherapie ..................................................................................................... 26
Misteltherapie ................................................................................................................. 27
Ganzkörperhyperthermie ............................................................................................... 27
Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie (SMT).......................................................................... 27
Die Enzymtherapie ......................................................................................................... 27
Therapie mit Vitaminen, Spurenelementen und Antioxidanzien .................................... 28
Gruppen für Hilfe zur Selbsthilfe .................................................................................... 29
Lebensqualität bis zum letzten Atemzug – die Hospizbewegung .................................. 29
Lebensqualität (LQ) ................................................................................................... 31
5.1
Lebensqualität und funktionelle Störung ........................................................................ 31
5.1.1
Lebensqualität als Bewertungskriterium ................................................................ 31
5.2
Erfassung der Lebensqualität ........................................................................................ 33
5.3
Zur Geschichte des Lebensqualitäts - Konzeptes .......................................................... 35
5.4
Das LQ- Konzept ............................................................................................................ 36
5.5
Definition der “Lebensqualität” ....................................................................................... 37
5.6
Methodische Aspekte ..................................................................................................... 42
5.7
LQ im klinischen Alltag ................................................................................................... 44
6
FATIGUE – Chronische Müdigkeit (Chronische Erschöpfung bei Krebs) .................. 45
6.1
Definition ........................................................................................................................ 45
6.2
Hauptsymptome ............................................................................................................. 46
6.3
Diagnose von Fatigue (Erschöpfung) ............................................................................. 46
6.4
Fatigue als Krankheitsfolge ............................................................................................ 50
6.5
Theorien zur Entstehung von Fatigue ............................................................................ 51
6.5.1
Erschöpfungstheorie .............................................................................................. 51
6.5.2
Neurophysiologischer Erklärungsansatz ............................................................... 52
6.5.3
Das biophysiologische Modell ............................................................................... 53
6.6
Der Einfluss der Behandlung ......................................................................................... 54
6.6.1
Chemotherapie ...................................................................................................... 54
6.6.2
Operation ............................................................................................................... 54
6.6.3
Strahlentherapie .................................................................................................... 54
6.6.4
Immuntherapie ....................................................................................................... 55
6.7
Behandlung von Fatigue und Erschöpfung .................................................................... 56
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
2
6.7.1
Allgemeine und psychologische Massnahmen ...................................................... 56
6.7.2
Begleitende Behandlung ....................................................................................... 56
6.8
Wohlbefinden und Fatigue ............................................................................................. 57
6.8.1
Stress und Angst ................................................................................................... 57
6.9
Anzeichen für ein körperliches bzw. physisches Müdigkeitsempfinden ........................ 57
6.10
Anzeichen für ein affektives/emotionales Müdigkeitsempfinden oder veränderte
Stimmung ................................................................................................................................... 58
6.11
Abklärung weiterer Ursachen ......................................................................................... 58
6.12
Schlussfolgerung ............................................................................................................ 58
7
Bronchialkarzinom ..................................................................................................... 60
7.1
Definition ........................................................................................................................ 60
7.2
Ätiologie.......................................................................................................................... 61
7.3
Nikotinabusus ................................................................................................................. 62
7.4
Symptome ...................................................................................................................... 62
7.5
Diagnostik....................................................................................................................... 63
7.5.1
Tumor- Klassifikation ............................................................................................. 64
7.6
Einteilung nach der WHO ............................................................................................... 68
8
Beurteilung des klinischen Zustandes und der Lebensqualität .................................. 69
8.1
Gesundheitszustand der PatientInnen ........................................................................... 69
8.2
Karnofsky-Index ............................................................................................................. 69
8.3
ECOG-Performance Status ............................................................................................ 70
8.4
Folgende Kriterien sollte ein Instrument zur Messung der Lebensqualität bei
Tumorpatienten erfüllen .............................................................................................................. 72
8.4.1
Krebs-Spezifität ..................................................................................................... 72
8.4.2
Multidimensionalität ............................................................................................... 72
8.4.3
Patienten-Zentriertheit ........................................................................................... 72
8.4.4
Praktikabilität ......................................................................................................... 72
9
Therapie ..................................................................................................................... 78
9.1
Operation........................................................................................................................ 78
9.2
Chemotherapie ............................................................................................................... 79
9.3
Radiotherapie ................................................................................................................. 80
9.4
Therapie des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms .................................................... 81
9.5
Prognose ........................................................................................................................ 82
9.5.1
Mittlere Überlebenszeit .......................................................................................... 83
9.5.2
Einfluss des Hämoglobinwertes auf Prognose und Lebensqualität beim
Bronchialkarzinom .................................................................................................................. 84
9.6
Die Chemotherapie des Bronchialkarzinoms ................................................................. 84
9.6.1
Formen der Chemotherapie .................................................................................. 84
9.6.2
Nebenwirkungen .................................................................................................... 86
9.7
Symptomatische Therapie ............................................................................................. 89
9.7.1
Schmerzen – Palliative Therapie bei tumorbedingten Symptomen ....................... 89
10
Nachsorge .................................................................................................................. 91
10.1
Allgemeine Richtlinien .................................................................................................... 91
10.2
Risikoadaptierte, prognoseorientierte Nachsorge .......................................................... 91
10.3
Nachsorge als umfassendes Betreuungskonzept mit einer übergeordneten Bedeutung
der Lebensqualität ....................................................................................................................... 92
10.4
Rehabilitation beim Bronchialkarzinom .......................................................................... 92
10.5
Bronchuskarzinom: Supportive Therapie ....................................................................... 93
10.6
Das Fatigue-Syndrom (siehe auch Kap. 6) .................................................................... 94
11
Psychoonkologie ........................................................................................................ 96
11.1
Definition ........................................................................................................................ 96
11.2
Die Entwicklung der Psychoonkologie ........................................................................... 97
11.3
Aufgaben der Psychoonkologie ..................................................................................... 98
11.4
Die Psychoonkologie bei der Versorgung der Patienten ................................................ 98
11.5
Zentrale Forschungsthemen und Therapiekonzepte der Psychoonkologie ................... 99
11.6
Psychoätiologie der Krebserkrankung ........................................................................... 99
11.7
Psychoonkologische Intervention ................................................................................. 101
11.7.1
Besonderheiten psychoonkologischer Behandlung/Betreuung ........................... 101
11.7.2
Psychosomatische Interventionsmöglichkeiten ................................................... 103
11.7.3
Psychoonkologische Betreuung .......................................................................... 103
11.8
Einflussfaktoren auf das psychische Verhalten eines Krebspatienten ......................... 103
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
3
11.8.1
Psychische Reaktionen eines Krebspatienten .................................................... 104
11.9
Psychoonkologische Einzelbehandlung ....................................................................... 104
11.10 Psychoedukative Gruppentherapie .............................................................................. 105
11.11 Entspannungstechniken, gelernte Imagination ............................................................ 106
11.12 Kunst- und Ergotherapie .............................................................................................. 107
12
Psychologische Diagnostik in der Onkologie: Psychoonkologie .............................. 109
12.1
Psychosoziale Probleme von Patienten ....................................................................... 109
12.2
Die Aufgaben der psychoonkologischen Diagnostik .................................................... 109
12.3
Psychische Störungen bei Krebspatienten .................................................................. 110
12.3.1
Befindlichkeitsstörungen ...................................................................................... 110
12.3.2
Psychiatrische Diagnosen ................................................................................... 111
12.4
Risikofaktoren für behandlungsbedürftige psychische Nebenwirkungen bei
Krebspatienten .......................................................................................................................... 113
13
Komorbiditäten ......................................................................................................... 114
13.1
COPD ........................................................................................................................... 114
13.1.1
Symptome ........................................................................................................... 115
13.1.2
Diagnose ............................................................................................................. 115
13.1.3
Ursachen und Häufigkeit ..................................................................................... 118
13.1.4
Verlauf ................................................................................................................. 118
13.1.5
Therapie mit Medikamenten ................................................................................ 119
13.2
Kardiovaskuläre Erkrankungen .................................................................................... 120
13.2.1
Bedeutung und Dimension des Nikotinabusus .................................................... 120
13.2.2
Diagnostik ............................................................................................................ 122
13.3
Depression ................................................................................................................... 123
13.4
Diabetes Mellitus II ....................................................................................................... 124
13.4.1
Risikofaktoren ...................................................................................................... 124
14
Laborparameter ....................................................................................................... 127
14.1
Hämoglobin .................................................................................................................. 127
14.2
Leukozyten ................................................................................................................... 128
14.3
C-reaktives Protein ....................................................................................................... 130
14.4
Neopterin ...................................................................................................................... 136
14.5
Aminosäuren ................................................................................................................ 139
14.6
Tryptophan ................................................................................................................... 140
14.6.1
Tryptophan, Serotonin und Depression ............................................................... 147
14.6.2
Pathogenese erniedrigter Tryptophan– und erhöhter Kynureninwerte ................ 147
15
Geschlechtsspezifische Krankheitsverarbeitung ..................................................... 148
15.1
15.2
15.3
16
Krankheitsspezifische Variablen .............................................................................. 152
16.1
16.2
16.3
16.4
17
18
Krebsdiagnose ............................................................................................................. 152
Krankheitsstadium ........................................................................................................ 152
Krankheitsdauer ........................................................................................................... 153
Funktionsstatus ............................................................................................................ 153
Fragestellung und Hypothesen ................................................................................ 155
Patienten und Methoden .......................................................................................... 156
18.1
18.2
19
Alter .............................................................................................................................. 149
Partnerschaft ................................................................................................................ 150
Ausbildung bzw. Bildungsgrad, berufliche Situation, Einkommen ............................... 151
Methodik und Durchführung der Untersuchung zur Lebensqualität ............................. 156
Patientencharakteristik ................................................................................................. 156
Beschreibung der Untersuchungsgruppe ................................................................ 158
19.1
Performance – Status (ECOG – SCORE) .................................................................... 161
19.2
Erfassung des klinischen Zustandsbildes (ECOG-SCORE) ........................................ 162
19.3
Therapie, Komorbidität, Nikotinabusus ........................................................................ 162
19.4
Erfassung der Lebensqualität ...................................................................................... 163
19.4.1
Lebensqualität – Fragebögen (FACT-AN, MAC) ................................................. 163
19.4.2
FACT-AN ............................................................................................................. 172
19.4.3
MAC ..................................................................................................................... 173
19.5
Messungen ................................................................................................................... 173
20
Statistik .................................................................................................................... 175
20.1
Statistische Auswertung ............................................................................................... 175
20.1.1
Verwendete statistische Software und Verwendete Verfahren ........................... 175
20.2
Gütekriterien der Messung ........................................................................................... 175
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
21
4
Ergebnisse ............................................................................................................... 177
21.1
Fragebogen FACT-AN und Fragebogen MAC ............................................................. 177
21.1.1
FACT-AN ............................................................................................................. 179
21.1.2
MAC ..................................................................................................................... 181
21.2
LEBENSQUALITÄT – Erfassung nach „Schulnotensystem“ ........................................ 187
21.3
Ergebnisse der Laborwerte .......................................................................................... 188
21.3.1
Laborwerte ........................................................................................................... 188
21.3.2
Geschlechtsspezifischer Unterschied .................................................................. 191
21.4
Korrelationen ................................................................................................................ 194
21.4.1
Geschlechtsspezifische Korrelationen zwischen Lebensqualität und
Laborparametern .................................................................................................................. 197
22
23
24
25
26
27
28
Ableben nach der Erstdiagnose ............................................................................... 206
Zusammenfassung und Diskussion ......................................................................... 213
Literaturverzeichnis .................................................................................................. 218
Abbildungsverzeichnis ............................................................................................. 238
Tabellenverzeichnis ................................................................................................. 239
Anhang ..................................................................................................................... 241
Anhang B: Tests ...................................................................................................... 244
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
5
Einleitung
Das Bronchialkarzinom, das sich aus allen Gewebsbestandteile der Bronchien und
des Lungengewebes entwickeln kann, ist heute weltweit der häufigste zum Tode
führende Tumor. In Österreich muss diese Diagnose jedes Jahr bei rund 2500
Männern und knapp 1200 Frauen gestellt werden.
In der Krebshäufigkeitsstatistik der Männer steht das Bronchialkarzinom an
zweiter
Stelle
nach
dem
Prostatakarzinom
Bei
Frauen
droht
das
Bronchialkarzinom, das derzeit in der Mortalität noch führende Mammakarzinom
zu überrunden. In der EU-Gesamt-Krebsstatistik führt der Lungenkrebs in der
Sterblichkeit vor allen anderen Krebserkrankungen.
Tabakrauch gilt als Hauptrisikofaktor bei beiden Geschlechtern für den stetigen
Anstieg der Lungenkrebserkrankungen in den vergangenen 50 Jahren.
Das relative Risko, an einem Bronchialkarzinom zu erkranken, steigt bei einem
Raucher mit einem täglichen Konsum von 1-9 Zigaretten auf das 7,8- fache, bei
10-19 Zigaretten auf das 17,4 –fache und bei 20-30 Zigaretten auf das 25,1 –
fache.
Nur
etwa
20%
der
Patienten
mit
einem
Bronchialkarzinom
sind
bei
Diagnosestellung noch operabel. Das Fünfjahresüberleben beträgt derzeit (aktuell)
nur
11%
für
Männer
und
14%
für
Frauen.
Die
durchschnittliche
Gesamtüberlebenszeit liegt bei etwa sieben Monaten.
Klinisch manifestiert sich das Bronchialkarzinom oft mit Husten (bis zu blutigem
Auswurf), mit Dyspnoe, Thoraxschmerzen oder Hämoptysen. Aber auch
Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Gewichtsverlust oder Fieber können deutliche
Hinweise sein.
Wenn diese Symptome gegeben sind, ist die Tumorerkrankung bereits weit
fortgeschritten und eine kurative Therapie nicht mehr möglich.
Ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung beginnt für den Lungenkrebspatienten ein
psychischer und physischer Leidensweg. Gedanken über das Wissen, von einer
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
6
Krebserkrankung betroffen zu sein, die Ungewissheit über das Morgen, die
zunehmenden Beschwerden durch das Bronchialkarzinom selbst und die
Nebenwirkungen der Therapie prägen mehr und mehr den Alltag eines
Lungenkrebspatienten. Das Leben wird jetzt durch die Notwendigkeit häufiger
stationärer Aufenthalte bzw. Behandlungen bestimmt. Der Patient wird dadurch
radikal aus seinem gewohnten Alltag, seinem Familienleben und seinem
Freundeskreis herausgerissen.
Jede Kontrolle des Befundes wirft erneute Fragen und Zweifel bezüglich der
Wirksamkeit der Therapie auf.
Weil Krebspatienten zumeist in speziellen, mit der Tumortherapie vertrauten
Behandlungszentren betreut werden, wird der Krankenhausalltag vom Schicksal
der ebenfalls an einem Karzinom erkrankten Mitpatienten beeinflusst.
Einerseits lernt der Patient positive Therapieerfolge kennen, welche ihn
optimistisch stimmen und mit Hoffnung erfüllen. Andererseits werden ihm aber
auch mit jedem Tod eines Karzinompatienten in seiner Umgebung, die Grenzen
der Macht auch der fortschrittlichsten Medizin immer wieder zu Bewusstsein
gebracht, und das macht ihm in vieler Weise Angst – Angst, dass gerade sein
Leiden, seine Schmerzen nicht therapiert werden können; dass er die
Tumortherapie nicht vertragen wird; dass seine Erkrankung und die verspürte
Appetitlosigkeit ihn bald derart schwächen werden, dass er niemals wieder zu
Hause wird leben können; kurz, dass gerade ihm der Arzt und die Schulmedizin
nicht mehr helfen können.
Im präfinalen Stadium entwickeln schließlich manche Patienten sogar den
Wunsch, der Tod möge sie bald von ihrem Leiden erlösen. Die Angst vor dem
Sterben an sich wird jedoch oftmals auch verdrängt von der noch größeren Angst,
nicht ohne eine lange und schmerzvolle Phase schweren Leidens sterben zu
können.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es nun, die Lebensqualität von Patientinnen und
Patienten in den verschiedenen Stadien eines Bronchialkarzinoms zu evaluieren.
In einer mehr als zwei Jahre dauernden Studie im Landeskrankenhaus Natters
wurden
an
218
Patienten
beiderlei
Geschlechts,
mit
der
Diagnose
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
7
Bronchialkarzinom, die von den behandelnden Ärzten bzw. den Laboratorien
ermittelten Blutparameter in Beziehung gesetzt zu den gleichzeitig von mir als
Psychologin
aus
den
Patientengesprächen
abgeleiteten
Bewertungen
im
jeweiligen Zustand der Erkrankung nach in der internationalen Fachwelt
entwickelten
Bewertungskriterien,
um
daraus
mögliche
Zusammenhänge
herauszufiltern, die auf eine endogene Immunaktivierung hinweisen. Dabei
interessierte
unter
anderem
auch
die
Frage,
ob
geschlechtsspezifische
Unterschiede mit der Erkrankung bestehen und ob sich das in unterschiedlichen
Korrelationen mit bestimmten Laborparametern ausdrückt.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
1
8
DER KREBSPATIENT
1.1 Die Bedeutung der Krebserkrankung für den
Patienten und sein Umfeld
Der Umgang mit der Diagnose „Krebs“ ist sehr häufig bei Patienten und auch
Ärzten
immer
noch
von
einer
gewissen
Hilflosigkeit
und
mangelnder
Kommunikation geprägt, aber die Erkenntnis, dass eine lokale Therapie der
Krebserkrankung alleine nicht ausreicht, sondern dass in der Behandlung der
ganze Mensch als körperlich-seelisch-geistige Einheit zu berücksichtigen ist,
scheint sich nun doch immer mehr durchzusetzen.
1.2 Die Reaktionen auf die Diagnose Krebs
Die Diagnose Krebs bedeutet für die meisten Menschen eine unmittelbare
Bedrohung ihrer Existenz. Während gesunde Menschen meist nicht einmal
darüber nachdenken, dass sie einmal sterben müssen, ist dies für Krebskranke
unmittelbare psychische Realität und zwar unabhängig davon, ob der Tumor
gutartig bzw. behandelbar ist oder nicht. Die natürliche Selbstverständlichkeit des
Daseins
ist
verloren
gegangen
und
auch
nach
einer
erfolgreichen
Primärbehandlung bleibt dennoch der weitere Verlauf unsicher. Vieles, was
bislang selbstverständlich war, ist bzw. wird nun in Frage gestellt. Die
Reaktionsweisen auf eine Krebserkrankung sind genauso individuell, wie es die
Lebenseinstellung und die Lebensumstände vor der Erkrankung waren.
Körperliche Beschwerden durch die Erkrankung kommen hinzu, welche dem
Betroffenen den Verlust der körperlichen Integrität vor Augen führen – das
Körperbild verändert sich.
Durch
die
auf
einmal
reduzierte
Leistungsfähigkeit
müssen
gewohnte
Alltagsaktivitäten eingeschränkt werden und soziale Rollen stehen in Frage als
Auswirkung der Erkrankung auf die Berufsausübung, die Versorgung der Familie,
die Partnerschaft, etc.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
9
Außerdem ist Krebs immer noch eine Krankheit, über die man nicht gerne spricht
– Befangenheit und Tabus, Angst vor Stigmatisierung und sozialer Rückzug
können sehr oft die Folge sein (Faller 1998).
Es ist daher sehr wichtig anzumerken, dass Therapeuten und Angehörige wissen
sollten, dass jeder Patient seine eigene Art und sein eigenes Tempo dabei hat wie
er, die Diagnose aufnimmt und die Erkrankung versteht.
Die Angst ist ein wichtiger Faktor bei der Verarbeitung einer Krebserkrankung. Je
nach individueller Lebenssituation werden von den Betroffenen unterschiedliche
Ängste genannt, wie z. B. die Angst vor medizinischen Eingriffen oder Therapien,
die Angst vor Schmerzen, vor Hilfs- oder Pflegebedürftigkeit, Angst vor dem
Sterben, vor dem Alleinsein, vor Arbeitslosigkeit, vor einem sozialen Abstieg, vor
finanziellen Engpässen, und viele andere, in der jeweiligen Lebenssituation
naheliegende.
Jeder Patient reagiert auf die Diagnose Krebs schwer schockiert. Das ist auch
verständlich, denn diese Diagnose wirft unweigerlich existentielle Fragen auf wie:
Warum gerade ich? Wie wird nun mein Leben weitergehen? Besteht Hoffnung auf
Heilung? Wie sieht mein Alltag aus? Was muß ich alles an Therapien über mich
ergehen lassen? Werden mir die Haare ausgehen? Werde ich unter starken
Schmerzen leiden müssen? Woher bekomme ich möglichst schnell und
zuverlässig gezielte Informationen über meine Erkrankung, damit ich ehestmöglich
die für mich richtigen Entscheidungen treffen kann?
Die
individuelle
Krankheitsverarbeitung
ist
stark
abhängig
von
der
Lebenseinstellung des Patienten und auch von verschiedenen psychosozialen
Faktoren, insbesondere der familiären Unterstützung und der Unterstützung von
Freunden.
Gezielte Information und Orientierungshilfen für den Patienten können helfen, die
mit der Erkrankung einhergehenden Ängste zu mildern bzw. aufzulösen.
Die Aufmerksamkeit sollte auch auf das Gesundungspotenzial gelenkt werden,
das heißt auf die gesunden Anteile im Organismus, die trotz der Erkrankung
überwiegen. Es ist überaus wichtig, dass die Patienten sehen bzw. auch spüren,
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
10
was trotz der Erkrankung gesund geblieben ist und sich zum Positiven entwickeln
kann.
1.3 Krankheitsverarbeitung
1.3.1 Definition
Unter Krankheitsverarbeitung versteht man individuelle Regulationsprozesse,
welche dazu dienen, krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der Befindlichkeit
auszugleichen und sich kurz-, mittel- oder längerfristig an die krankheitsbedingten
Belastungen und Probleme anzupassen.
Die Diagnostik der Krankheitsverarbeitung hilft sehr, die Reaktionsweisen und
Anpassungsprozesse des Patienten abzuklären, die nicht als psychische
Störungen klassifiziert werden können, welche aber für die Planung von gezielten
psychoonkologischen
Interventionen
bedeutungsvoll
sind.
Die
Diagnostik
ermöglicht damit die Erfassung individueller Ressourcen, die im Hinblick auf die
Compliance (Verträglichkeit) mit der medizinischen Behandlung sowie die
Lebensqualität des Patienten sehr wichtig sind.
Nach mehr als drei Jahrzehnten der Erforschung ist nun davon auszugehen, dass
eine aktive und problemzentrierte psychologische Krankheitsverarbeitung in
Verbindung mit der Fähigkeit, soziale Unterstützungsmöglichkeiten zu nutzen, als
eine der medizinischen Behandlung förderliche Strategie zu sehen ist (Weis
2002).
1.3.2 Konzepte der Krankheitsverarbeitung
Die individuelle Sicht bzw. die Bewertung durch den betroffenen Patienten bildet
den Ausgangspunkt der Diagnostik der Krankheitsverarbeitung – diese ist nur über
Äußerungen, Empfindungen und emotionale Zustände des Patienten indirekt zu
erschließen und unterliegt daher natürlich sogenannten Interpretationsprozessen.
Die
Krankheitsverarbeitung
kann
man
jedoch
nicht
nur
aus
individualpsychologischer Perspektive betrachten, sondern sie steht auch im
systemischen Zusammenhang, denn Partner und Angehörige müssen auch
ihrerseits
Belastungen
verarbeiten,
und
die
dabei
entwickelten
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
11
Verarbeitungsstrategien können sich wiederum in der Interaktion wechselseitig
beeinflussen.
1.4 Erfassungsinstrumente
Um die Krankheitsverarbeitung erfassen zu können, steht heute eine Reihe von
Instrumenten zur Verfügung.
Geht man davon aus, dass das Konstrukt der Krankheitsverarbeitung als ein
Ausdruck des inividuellen intrapsychischen Regulationsprozess zu verstehen ist,
so gilt die Selbstbeurteilung des betroffenen Patienten als primärer Weg. Das
Interview zur klinischen Beurteilung erlaubt auch die Erfassung möglicher
Verleugnungs- bzw. Abwehrprozesse.
In Problem- aber auch in Ausnahmefällen wird in der klinischen Praxis auf
ergänzende Fremdbeurteilung (Arzt, Angehörige, Andere) zurückgegriffen, und
deren Sichtweise kann wichtige ergänzende Informationen liefern.
Am häufigsten werden Fragebögen eingesetzt.
Die Diagnostiik sollte immer prozesshaft erfolgen, da die Einschätzung zur
Krankheitsverarbeitung enormen Schwankungen der aktuellen Befindlichkeit, des
körperlichen und emotionalen Wohlbefindens unterliegen.
Das Patientengespräch und das anamnestische Interview haben sich mittlerweilen
in der klinischen Routine durchgesetzt. Fragebogenverfahren können diesen
Zugang objektivieren und sinnvoll ergänzen.
1.5 Verarbeitung in unterschiedlichen Krankheitsphasen
Krebskranke reagieren, verständlicherweise, mit emotionaler Belastung, die
wiederum in ihrer Intensität unterschiedlich stark ausgeprägt ist und von normalen
Gefühlen der Trauer, Angst und Verletzlichkeit bis hin zum Vollbild einer
psychischen Störung, wie z. B. einer Depression, reicht.
Nach einer Studie (McDaniel et al. 1995; Newport & Nemeroff 1998; van´t Spijker
et al. 1997) beträgt die Prävalenz einer Depression im Mittel 20%.
Im Allgemeinen bestätigt sich die Annahme, dass nicht alle Krebskranken eine
Depression entwickeln; sie müssen auch nicht depressiv werden , um die
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Mag .rer.nat. Marianna Pircher
12
Diagnose Krebs zu verarbeiten. Eine Depression ist kein normaler Zustand im
Rahmen der Krankheitsbewältigung, sondern erfordert eine entsprechende bzw.
angemessene Behandlung. In der medizinischen Routine wird jedoch nur in etwa
50% der Fälle eine Depression diagnostiziert und noch seltener behandelt
(McDaniel et al. 1995).
An die genannten Belastungen passen sich auch die unterschiedlichen Strategien
der Krankheitsbewältigung. Man stellt sich sehr oft die Frage, ob die
Krankheitsbewältigung auch den körperlichen Krankheitsverlauf beeinflusst oder
nicht (Faller 2001). In den 70er Jahren wurde in England eine Untersuchung mit
Frauen, die an Brustkrebs erkrankten, durchgeführt. Vier Wochen nach ihrer
Operation wurden sie zu ihrer Krankheitsbewältigung befragt und in 4 Gruppen
eingeteilt: fighting spirit, denial, stoic acceptance und helpless/hopelessness. Es
stellte sich heraus, dass die beiden durch fighting spirit (Kampfgeist) und denial
(Ablehnung) ausgezeichneten Gruppen eine weitaus günstigere Überlebenszeit
aufwiesen (Greer et al. 1990). In 5 weiteren Studien mit Brustkrebspatientinnen
konnte dieser Zusammenhang allerdings nicht repliziert werden (Morris et al.
1992; Buddeberg et al. 1996; Giraldi et al. 1997; Watson et al. 1999; Reynolds et
al. 2000).
Umgekehrt lässt sich daraus schließen, dass die Art der Krankheitsbewältigung in
direktem Zusammenhang mit dem körperlichen Zustand des Patienten steht. Ein
Patient, dessen Tumor in einem frühen Stadium diagnostiziert werden konnte
(sodass die Behandlung mit kurativer Intention durchgeführt werden konnte) und
der sich in einem guten allgemeinen Zustand befindet, ist auch eher in der Lage,
sich aktiv und kämpferisch mit seiner Erkrankung auseinanderzusetzen. Es
erschiene dann auch nicht verwunderlich, wenn eine aktive Krankheitsbewältigung
vorhersagekräftig für eine längere Überlebenszeit wäre. Daher ist es notwendig,
den körperlichen Zustand als prognostischen Faktor in ein Vorhersagemodell
einzubeziehen und nachzuprüfen, ob die Art der Krankheitsbewältigung einen
eigenen Vorhersagebeitrag leisten kann oder nicht.
Eine andere Forschungslinie hat sich mit der Fragestellung beschätigt, ob das
Ausmaß der psychischen Belastungen das Überleben bei Krebskranken
beeinflusst (Faller 2001). In einer Studie mit BronchuskarzinompatientInnen
konnte gezeigt werden, dass PatientInnen mit einer stark ausgeprägten
depressiven Krankheitsverarbeitung eine kürzere Überlebenszeit aufwiesen (Faller
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Mag .rer.nat. Marianna Pircher
13
et al. 1999; Faller & Bülzebruck 2002). Dieses Ergebnis wurde inzwischen an
einer anderen Stichprobe repliziert, und es konnte belegt werden, dass es sich
nicht um einen Zufallsbefund handelte (Faller & Schmitt 2004). Auch bei
Mammakarzinom-Untersuchungen gelang es, einen Zusammenhang zwischen
psychischer Belastung und Überlebenszeit zu finden (Jamison et al. 1987; Jensen
1987; Levy et al. 1991; Morris et al. 1992; Gilbar 1996; Watson et al. 1999; Weihs
et al. 2000; Hjerl et al. 2003). Die Befundlage ist aber auch hier nicht eindeutig. Es
gab einerseits
Studien, die diesen Zusammenhang nicht bestätigen konnten
(Holland et al. 1986; Tross et al. 1996; Giraldi et al. 1997), andererseits haben
Studien sogar den umgekehrten Zusammenhang gezeigt – nämlich eine längere
Überlebenszeit bei psychisch belasteten PatientInnen (Derogatis et al. 1979; Dean
& Surtees 1989; Kreitler et al. 1997; Trikas et al. 2002). Aufgrund dieser
inkonsistenten Befundlage ist es unstatthaft, von einem absolut gesicherten
Zusammenhang
zwischen
emotionaler
Belastung
und
Überlebenszeit
zu
sprechen.
1.6 Mögliche Mechanismen
Wie bereits erwähnt, kann sich in der psychischen Bewältigung der körperliche
Zustand niederschlagen. Aus einer großen Anzahl von Studien ist ersichtlich, dass
die vom Patienten subjektiv wahrgenommene Lebensqualität vorhersagekräftig für
den weiteren Verlauf der Krankheit war (Faller 2001). Man kann auch davon
ausgehen, dass sich möglicherweise in der subjektiven Lebensqualität der
körperliche Zustand sogar sensibler niederschlägt als in den gröberen
biomedizinischen Risikokategorien. Auch kann das Krankheitsgeschehen über die
Informationen, welche die Patienten von ihrem behandelten Arzt erhalten, Einfluß
auf die psychische Bewältigung ausüben. Erfahren die Patienten von ihrem Arzt,
dass die Behandlung Erfolge zeigen wird, nehmen sie auch eher eine
kämpferische und aktive Haltung ein, wodurch ein Zusammenhang mit der
Überlebenszeit zustande kommen kann.
Auf biologischer Ebene können psychoimmunologische Pfade zwischen Psyche
und Soma vermitteln – die Einflüsse können jedoch in beiden Richtungen
verlaufen. Zum Beispiel können tumorassoziierte Faktoren das Immunsystem
beeinträchtigen und über den Serotoninstoffwechsel einen depressiven Zustand
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
14
erzeugen (Murr et al. 2000). Eine Anzahl von psychoneuroimmunologischen
Untersuchungen ergeben jedoch noch immer kein Gesamtbild – es fehlt an
Studien,
die
alle
Bindeglieder
(vom
psychischen
Zustand
über
die
neuroimmunologischen Mechanismen bis hin zur Überlebenszeit) integrieren,
sodass die psychoneuroimmunologischen Prozesse bis jetzt noch als hypothetisch
betrachtet werden müssen (Bovbjerg & Valdimarsdottir 1998).
Man geht jedoch sicher mit der Annahme, dass depressive Patienten eine
eingeschränkte Compliance (Verträglichkeit) mit der medizinischen Behandlung
zeigen und eine ihnen angebotene Chemotherapie ablehnen oder aber auch
vorzeitig abbrechen (Gilbar & Kaplan-DeNour 1989; Colleoni et al. 2000), sie
erhalten dadurch nicht die optimale Behandlung und ihre Prognose verschlechtert
sich.
1.7 Persönlichkeitsmerkmale und Krebsentstehung
(siehe Reaktionen auf die Diagnose Krebs)
Seit vielen Jahren beschäftigt sich die Psychoonkologie mit der Frage, ob
bestimmte Persönlichkeitsmerkmale das Risiko erhöhen, an Krebs zu erkranken.
Retrospektive Studien brachten inkonsistente Ergebnisse, bei denen schon an
Krebs erkrankte Personen befragt wurden (Fox 1998a; McKenna et al. 1999;
Petticrew et al. 1999). Das Problem dieser retrospektiven Studien liegt darin, dass
man
nicht
ausschließen
kann,
Persönlichkeitseigenschaften
bereits
dass
sich
Reaktionen
in
auf
den
die
gemessenen
Krebsdiagnose
niedergeschlagen haben – diese Patienten hätten beispielsweise deshalb höhere
Werte auf der Skala Neurotizismus, weil sie infolge der Krebsdiagnose emotional
sehr belastet sind. Man weiß auch, dass emotional belastete Patienten zu einer
subjektiven psychosomatischen Krankheitstheorie neigen und eine Ursache für
ihre
Krebserkrankung
in
Persönlichkeitsmerkmalen
und
psychosozialen
Belastungen ihres Lebens suchen (Faller et al. 1996). In präbiotischen Studien,
werden Patienten bereits vor der Probeentnahme zur Aufklärung eines unklaren
Befundes (z. B. Brustbefundes), befragt. Es zeigt sich sehr deutlich, dass auch
präbiotische Studien nicht wirklich prospektiv sind, weil sehr viele Patienten ihre
tatsächliche Diagnose nur deshalb zutreffend vorhersagen, weil sie bereits im
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
15
Vorfeld Informationen eingeholt haben, die auf ein bestimmtes Ergebnis schließen
lassen. Eine durchaus klassische Studie hierzu wurde von Schwarz (1993)
durchgeführt. Zum Inhalt hatte diese Untersuchung Frauen, deren histologischer
Befund sich nachher als bösartig herausstellte. Diese Frauen wiesen präbiotisch
eine höhere Ausprägung von Hoffnungslosigkeit und psychischer Vulnerabilität
auf. Sie wurden bezüglich ihrer Erwartung befragt und konnten in einem sehr
hohen Ausmaß das Ergebnis richtig vorhersagen. Rechnete man im Anschluß
diese
Erwartung
statistisch
heraus,
so
verschwand
der
Persönlichkeitsunterschied. Die stärkste Ausprägung der „Krebspersönlichkeit“
war überraschenderweise bei jenen Frauen vorhanden, die von der Bösartigkeit
ihres Befundes überzeugt waren, bei denen sich dieser aber ganz im Gegenteil als
gutartig herausstellte.
Um die Frage des Beitrags psychosozialer Faktoren am Ausbruch einer
onkologischen Erkrankung beantworten zu können, bedürfte es wohl immens
umfangreicher
und
aufwendiger
prospektiver
Studien
an
größeren
Bevölkerungsschichten kontinuierlich über mindestens 20 – 30 Jahre hinweg, um
alle möglichen beteiligten Variablen (genetische Belastungen, Umgang mit
Stressfaktoren, Lebensweise, Ernährung Schlafverhalten, körperliche Aktivität,
Entspannungsverhalten, Bewegungsverhalten, Sexualverhalten, soziale und
familiäre
Faktoren,
Risikoverhaltensweisen,
Persönlichkeitsmerkmale,
etc.)
kontrollieren zu können und um ihre jeweiligen Beiträge zum Ausbruch der
Erkrankung einzuschätzen.
Eine derartige Studie, welche sich bis zu sieben Jahre nachverfolgen lässt
(Nakaya
et
al.
2003)
zeigte,
dass
zwischen
den
erhobenen
Persönlichkeitsmerkmalen und dem späteren Krebsrisiko kein Zusammenhang
besteht.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass deshalb wohl mit guter Begründung das
„Konzept der Krebspersönlichkeit“ wissenschaftlich nicht mehr als valide
angesehen wird. Dennoch wird ihm aber in der Bevölkerung weiterhin eine
bedeutende Rolle zugemessen.
Äußert ein Patient eine derartige Vorstellung, so sollte man dies daher als ein
Indiz dafür nehmen, dass er emotional belastet ist und gleichzeitig sollte man
versuchen,
den
Patienten
Selbstbeschuldigung
zu
hinsichtlich
entlasten.
der
häufig
Trotzdem
damit
können
einhergehenden
aber
gewisse
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Mag .rer.nat. Marianna Pircher
16
Persönlichkeitsmerkmale auf dem Umweg über das Gesundheitsverhalten
(Nikotinabusus) zur Krebsentstehung beitragen.
1.8 Belastende Lebensereignisse und Krebsentstehung
Oftmals
geht
man
davon
aus,
dass
belastende
Lebensereignisse,
die
Krebsentstehung fördern. Empirische Untersuchungen liefern dafür jedoch keinen
eindeutigen Beweis. Bei den bisher dazu publizierten Studien handelte es sich
überwiegend um eher kleinere Studien mit wenigen Befragten. Aus manchen
Studien ging hervor, dass das Risiko, an Krebs zu erkranken, beim Vorhandensein
eines belastenden Lebensereignisses erhöht, in manchen erniedrigt, in anderen
unverändert war.
1.9 Psychosoziale Interventionen und Überlebenszeit
Hier
spricht
man
vor
allem
von
der
supportiven
Psychotherapie
und
psychoedukativen Interventionen.
Ziel der supportiven Psychotherapie ist es, den Patienten zu helfen, belastende
Emotionen zu verarbeiten (Faller 2002). Inhalt dieser Behandlungsstrategien ist,
eine tragfähige, positive, therapeutische Beziehung aufzubauen. Hierbei wird das
Hier und Jetzt in den Vordergrund gesetzt. In erster Linie kommen dabei
Gesprächspsychotherapeutische Basiskompetenzen (Empathie, Akzeptanz und
Wertschätzung
sowie
Authentizität
zum
Tragen,
sodass
die
schulische
Orientierung des Therapeuten hinsichtlich seiner Behandlungstechnik keine so
große Rolle spielt wie bei der Psychotherapie primär psychischer Störungen.
Supportive
Psychotherapie
findet
als
Einzelbehandlung
wie
auch
als
Gruppentherapie statt.
Psychoedukative Interventionen werden in einem Gruppensetting durchgeführt
und basieren gemäß einem gut strukturierten Manual auf Komponenten wie der
psychischen Unterstützung durch Leiter und Teilnehmer, auf Informationen über
die Erkrankung und weitere Behandlung, der Förderung der Kommunikation mit
dem medizinischen Team, der Stressbewältigung durch Entspannungsverfahren
und die Förderung von sogenannten Bewältigungsfertigkeiten.
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17
Solche psychosozialen Interventionen bei Krebskranken haben sich als äußerst
wirksam im Hinblick auf das emotionale Befinden und die Lebensqualität
erwiesen. Mittelgroße bis große Effekte (Devine u. Westlake 1995), und kleine bis
mittlere Effekte (Meyer u. Mark 1995; Sheard u. Maguire 1999; Faller 2003) zeigen
Metaanalysen. Man kann daraus schließen, dass die Effektivität psychosozialer
Interventionen im Hinblick auf psychosoziale Belastung und Lebensqualität als
durchaus gesichert gilt. Anzumerken ist aber, dass Gruppeninterventionen
effektiver sind als Einzelbehandlungen. Selbstwirksamkeitsförderliche Programme
waren besonders wirksam (Graves 2003).Nur die Frage ist bislang noch nicht
geklärt, ob auch die Überlebenszeit beeinflusst werden kann. Von dem Ergebnis
einer solchen Interventionsstudie hängt nämlich noch ab, ob ein psychologischer
Faktor, welcher die Überlebenszeit vorhersagen kann, lediglich als ein
prognostischer Indikator oder aber als kausaler Risikofaktor betrachtet werden
kann. Wenn jedoch die Änderung des psychologischen Faktors durch die
Intervention auch zu einer Verlängerung der Überlebenszeit führt, kann letzteres
angenommen werden. Die Studie von Spiegel et al. (1989) wurde in diesem
Kontext sehr bekannt: 86 PatientInnen mit metastasierendem Brustkrebs waren
entweder der Behandlungsgruppe oder er Kontrollgruppe zugewiesen worden; die
Mitglieder der Behandlungsgruppe nahmen ein Jahr lang teil an der wöchentlichen
supportiven Intervention, die im Hinblick auf psychisches Befinden und
Lebensqualität sehr erfolgreich war. Die Autoren stellten in einer später geplanten
Analyse fest, dass die PatientInnen der Behandlungsgruppe auch eine längere
Überlebenszeit aufwiesen.
Es kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass es sich um einen Zufallsbefund
handelte, da diese Auswertung nicht hypothesengeleitet war.
Eine nachträgliche Analyse dieser Studie durch Fox (1998b) brachte zudem
Erkenntnisse, dass die PatientInnen der Behandlungsgruppe einen ähnlichen
Verlauf aufwiesen wie eine Referenzgruppe aus dem Tumorregister, PatientInnen
der Kontrollgruppe hingegen einen sehr ungünstigen Verlauf zeigten. Man schließt
daraus, dass in dieser Kontrollgruppe PatientInnen mit einer ungünstigen
Prognose anwesend waren, was bei kleinen Stichproben durchaus vorkommen
kann.
Mittlerweilen wurden drei weitere kontrollierte randomisierte Interventionsstudien
durchgeführt (Cunningham et al. 1998, Edelman et al. 1999, Goodwin et al. 2001).
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
18
Darunter befand sich auch eine große Replikationsstudie, die nach dem Vorbild
der Studie nach Spiegel et al. (1989), durchgeführt wurde. Die Therapeuten
wurden diesbezüglich von Spiegel persönlich ausgebildet und supervidiert
(Goodwin et al. 2001). In allen drei Studien konnte bei den Patienten der
Behandlungsgruppe keine längere Überlebenszeit festgestellt werden im Vergleich
zu der Kontrollgruppe. Dies spricht wiederum dafür, dass psychosoziale
Interventionen die Überlebenszeit verlängern können – man sollte daher
psychische Faktoren als prognostische Indikatoren statt als kausale Risikofaktoren
betrachten. Ziel sollte es daher sein, therapeutisch auf die Verbesserung des
emotionalen Befindens und der Lebensqualität zu achten, aber, die ihnen von den
Patienten
entgegengebrachte
Erwartung
den
Überlebensverlauf
positiv
beeinflussen zu können, sich nicht zu eigen machen.
Die Verarbeitung einer Krebsdiagnose,kann, je nach Krankheitsstadium,
unterschiedlich ausgeprägt sein.
Die Erstdiagnose führt fast immer zu einem unmittelbaren Schock und zur Angst
der existentiellen Bedrohung. Ist die Primärtherapie abgeschlossen, kehrt der
Patient an seinen Arbeitsplatz zurück und wird wieder in seinen sozialen Alltag
integriert. In dieser Situation beginnt die individuelle Auseinandersetzung mit der
Erkrankung - Verdrängung, Rationalisierung oder aber auch Neuorientierung!
Das Fortschreiten der Erkrankung kann Existenzängste mit unterschiedlicher
Ausprägung bewirken. In diesem Zusammenhang sind häufig depressive oder
auch aggressive Züge festzustellen. Diese wiederum können die Lebensqualität
zusätzlich zu den Belastungen der Therapie deutlich vermindern.
Negative Gefühle (Verleugnung, Trauer) können in bestimmten Phasen ein sehr
wichtiger Bestandteil dieses Verarbeitungsprozesses sein und den Patienten
dahingehend stabilisieren, dass er diese Angst auszuhalten vermag. Auch
„kämpferische“ Patienten benötigen diese Phasen der Trauer und Ruhe, denn
niemand kann in allen Phasen seines Lebens einen sogenannten „fighting spirit“
haben.
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Mag .rer.nat. Marianna Pircher
19
1.10 Bewältigungsformen in Abhängigkeit von der
Erkrankungssituation
bei Erstdiagnose: existentielle Bedrohung, Angst und Schock
nach Abschluss der Primärtherapie: soziale Integration, individuelle Verarbeitung,
Hoffen
bei Diagnose einer palliativen Situation: Kampf, Wut, Aggression, Verzweiflung,
Akzeptanz
bei zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes bis zur präfinalen
Phase: Verzweiflung, Schweigen, Trauer, Akzeptanz
1.11 Strategien der Krankheitsverarbeitung
Folgende Strategien haben sich für viele Patienten bewährt:
1.11.1.1
Information
Viele Patienten wollen aktiv an ihrer Gesundung mitarbeiten, wollen daher die
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nachvollziehen können und
benötigen deshalb ein sehr hohes Maß an Information.
Andere Patienten benötigen sehr viel Zeit um sich mit der Situation
auseinanderzusetzen bevor sie nähere Informationen möchten.
Generell gesehen, gibt es individuell große Unterschiede, die mit der Art der
persönlichen Krankheitsverarbeitung zu tun haben – jeder Betroffene sollte das für
ihn notwendige Maß an Information erhalten.
1.12 Soziale Unterstützung (Zuwendung)
Eine große Hilfe bei der individuellen Krankheitsverarbeitung bedeutet das SichMit-teilen innerhalb der Familie und im Freundeskreis. Dem Betroffenen wird das
Gefühl vermittelt, Ängste und Fragen offen ansprechen zu können und daher auch
in schwierigen Situationen Unterstützung zu erhalten. Neben der Hilfe durch
Angehörige
und
Freundeskreis
solle
auch
eine
Unterstützung
durch
Selbsthilfegruppen oder professionelle Helfer erwogen werden, insbesondere für
allein lebende Menschen.
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Mag .rer.nat. Marianna Pircher
20
1.13 Umorientierung („Krankheit als Chance“)
Häufig wird von den Betroffenen die Erkrankung als ein Signal verstanden, ihr
Leben völlig zu verändern und sich neu zu orientieren.
Für viele mag dies durchaus hilfreich sein, bei anderen ist vielleicht nur eine leicht
veränderte
Einstellung
gegenüber
alltäglichen
Problemen
sinnvoll.
Diese
„Umorientierung“, auch wenn sie unterschiedlich ausgeprägt sein kann, wird von
den meisten als erleichternd und entlastend wahrgenommen bzw. empfunden.
1.14 Ziele setzen („Ich will!“)
Sobald der Betroffene bereit ist, aktiv für sein Leben zu kämpfen, beginnt die
Selbstbestimmung. Er hat dann eine konkrete Vorstellung von seinem Weg zur
Gesundung und versucht dies auch vom Therapeuten einzufordern – übernimmt
man Verantwortung für seine Gesundung, so will man auch mitentscheiden,
welche Therapie sinnvoll ist.
Durch den Willen und die Hoffnung auf Besserung können auf emotionaler Ebene
Energien freigesetzt werden, die dem Betroffenen die Kraft geben, sich zu
informieren, sich sozial unterstützen zu lassen und sich neu zu orientieren.
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Mag .rer.nat. Marianna Pircher
2
21
PSYCHODYNAMISCHE ASPEKTE DES
KRANKHEITSGESCHEHEN UND DER
BEHANDLUNG
(siehe Kap. Persönlichkeitsmerkmale und Krebsentstehung)
2.1 Emotionale Belastung bei Krebskranken
(siehe Kap. Verarbeitung in unterschiedlichen Krankheitsphasen)
Die frühe Phase der Diagnostik und Aufklärung gehört zu den belastendsten
Zeitpunkten. Während Gesunde meist nicht daran denken, dass sie einmal
sterben müssen, wird dieser Gedanke für Krebskranke unmittelbare psychische
Realität – unabhängig davon, ob der Tumor behandelbar ist oder nicht.
Sie erleben den sogenannten „Krebsschock“ – ein Gefühl der Lähmung, mit
Assoziationen von Verstümmelung und möglichem Sterben. Dieses Gefühl kann
vorübergehend
sogar
sämtliche
kognitive
und
emotionale
Verarbeitungsmöglichkeiten eines Betroffenen außer Kraft setzen. Angstgefühle
entstehen in Bezug auf den unsicheren Verlauf, die Selbstverständlichkeit des
Lebens bzw. des Daseins scheint verloren gegangen zu sein, körperliche
Beeinträchtigungen aufgrund der Erkrankung und Therapie kommen hinzu, das
gesamte Körperbild verändert sich und der Verlust der körperlichen Integrität wird
dem Betroffenen sehr stark bewusst. Krebs ist nach wie vor eine Krankheit, über
die man nicht gerne spricht. Befangenheit, Angst vor Stigmatisierung und zumeist
auch sozialer Rückzug sind die Folgen.
Diese emotionale Belastung (Angst, Verletzlichkeit, Trauer, bis hin zu einer
psychischen Störung der Depression) kann in ihrer Intensität unterschiedlich
ausgeprägt sein. Die Prävalenz einer Depression beträgt etwa im Mittel 20%
(McDaniel et al. 1995; Newport&Nemeroff 1998; van´t Spijker et al. 1997). In der
allgemeinen medizinischen Versorgung wird eine Depression in nur circa 50% der
Fälle diagnostiziert und wesentlich weniger oft auch adäquat behandelt (McDaniel
et al. 1995).
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Mag .rer.nat. Marianna Pircher
22
Es entwickeln sich unterschiedliche Strategien der Krankheitsbewältigung und
eine offene Frage hierzu ist, ob die psychische Krankheitsbewältigung auch den
körperlichen Krankheitsverlauf beeinflusst (Übersicht: Faller 2001).
Mit einer Studie von Hislop 1987 konnte bestätigt werden, dass eine „aktive“ Form
der Krankheitsverarbeitung eine längere Überlebenszeit vorhersagte. In weiteren
Studien mit Mamma-Ca Patientinnen konnte dieser Zusammenhang nicht mehr
repliziert werden (Morris et al., 1992; Buddeberg et al., 1996; Giraldi et al., 1997;
Watson et al., 1999; Reynolds et al., 2000).
In einer, in der 70-iger Jahren in England, durchgeführten Studie, wurden MammaCa Patientinnen 4 Wochen nach der Operation zu ihrer Krankheitsverarbeitung
befragt und in 4 Gruppen eingeteilt – fighting spirit, denial, stoic acceptance und
helplessness/hopelessness. Es zeigte sich, dass die beiden durch fighting spirit
und denial ausgezeichneten Gruppen eine bessere Überlebenzeit aufwiesen
(Greer et al., 1990).
Man kann nun davon ausgehen, dass die Art der Krankheitsbewältigung in
direktem Zusammenhang mit dem körperlichen Zustand des Patienten steht. Wird
ein Tumor in einem frühen Stadium diagnostiziert, so dass die Therapie mit
kurativer Intention durchgeführt werden kann, so befindet sich der Patient in einem
guten Zustand und wird auch in der Lage sein, sich aktiv („kämpferisch“) mit seiner
Erkrankung auseinanderzusetzen und so list es auch verständlich, dass eine
aktive Form der Krankheitsbewältigung vorhersagekräftig ist für eine längere
Überlebenszeit.
Es ist notwendig, den körperlichen Zustand als einen sogenannten prognostischen
Faktor in ein Vorhersagemodell einzubeziehen und zu prüfen, ob die Art der
Krankheitsbewältigung einen eigenen Vorhersagebeitrag leistet. In der bereits
erwähnten Studie von Greer wurde der wichtigste prognostische Faktor („axilläre
Lymphknotenbefall“) nicht einbezogen und so konnte man nicht ausschließen,
dass in Wirklichkeit der unterschiedliche Überlebenszeitverlauf durch körperliche
Faktoren bedingt war.
Auch kommt es zu der Fragestellung, ob das Ausmaß einer psychischen
Belastung das Überleben bei Krebskranken beeinflussen kann (Übersicht: Faller
2001). Eine Studie mit Bronchuskarzinom-Patienten zeigte, dass Patienten mit
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Mag .rer.nat. Marianna Pircher
23
einer stark ausgeprägten deoressiven Krankheitsverarbeitung auch eine kürzere
Überlebenszeit aufwiesen (Faller et al. 1999; Faller&Bülzebruck 2002) – dieses
Ergebnis wurde repliziert und es handelt sich somit nicht um einen Zufallsbefund (
Faller&Schmitt 2004).
Die Befundlage ist jedoch bislang nicht eindeutig.Es gibt Studien, welche diesen
Zusammenhang nicht bestätigen (Holland et al. 1986; Tross et al. 1996; Giraldi et
al. 1997). Andere Studien jedoch haben den umgekehrten Zusammenhang erklärt
und zum Inhalt gehabt, nämlich eine längere Überlebenszeit bei psychischer
Belastung (Derogatis et al. 1979; Dean&Surtees 1989; Kreitler et al. 1997; Trikas
et al. 2002).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese inkonsistente Befundlage es nicht
zulässt, von einem gesicherten Zusammenhang zwischen psychischer Belastung
und Überlebenszeit zu sprechen.
2.2 Das Aufklärungsgespräch
2.2.1 Die Vorbereitung auf das Gespräch
Der behandelnde Arzt sollte sich vergegenwärtigen, wie er selbst als Patient eine
solche Diagnose erfahren möchte.
Es sind vorher präzise Überlegungen zum medizinischen Sachverhalt, zu den
einzelnen therapeutischen Möglichkeiten und zur Prognose der Erkrankung
anzustellen. Besonders wichtig ist es aber, dass genügend Zeit für das Gespräch
zur Verfügung steht. Auch sollte man vorab klären, ob der Patient seinen Partner,
Angehörige oder andere ihm nahestehende Personen dabeihaben möchte.
Das Gespräch sollte man in angenehmer Umgebung und ohne Störungen von
außen führen können und auf gar keinem Fall telefonisch.
Die Gesprächsgestaltung (Tempo und Umfang der Informationen) sollte an die
individuellen Fähigkeiten des Patienten angepasst sein. Weiters ist es wichtig,
darauf zu achten, dass ein Durcheinander von Themenbereichen (z. B. Diagnose,
Therapiealternativen, Nebenwirkungen, u. a.) vermieden wird. Auch sollte man
medizinische Fachbegriffe einfach, in kurzen und verständlichen Sätzen, erklären.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
24
Dem Patienten sollte man mit Einfühlungsvermögen und Wertschätzung
entgegentreten, auf emotionale Äußerungen vorbereitet sein und diese einfach
akzeptieren. Alle Fragen des Patienten sollten ehrlich beantwortet werden. Wenn
sich ein Patient scheut, Fragen zu stellen, sollte immer wieder nachgefragt werden
seitens des Arztes, wie der Patient die Information verstanden hat, und ihm auch
die Möglichkeit für Rückfragen anbieten.
Dies
fördert
das
gegenseitige
Verständnis
und
eine
vertrauensvolle
Kommunikation. Zu wissen, was der Patient denkt, hilft dem Arzt unter anderem,
ein eventuelles Suizidrisiko besser einzuschätzen. Mehrere Untersuchungen
können belegen, dass Krebspatienten nicht stärker suizidgefährdet sind als die
Durchschnittsbevölkerung (Kuschnik L, 1999).
Ganz wichtig erscheint es, nie ein Todesurteil zu sprechen, da Krebs sehr häufig
als Schuld erlebt wird. Man sollte nie Angaben zum möglichen Todeszeitpunkt
machen, da dies als „Urteil“ erlebt werden kann. Vor Beendigung des Gespräches
sollte dem Patienten die Bereitschaft vermittelt werden, weitere Themen
anzusprechen und für weitere Fragen (die sich eventuell erst später ergeben)
erneute Gesprächstermine zu vereinbaren.
Wichtig sind folgende inhaltliche Aspekte:
-
kurze Zusammenfassung der Befunde, die zur Diagnose geführt haben.
-
Nennung der genauen Diagnose (in einer für den Patienten verständlichen
Form).
-
Beschreibung der Art der Erkrankung und ihrer momentanen Ausbreitung.
-
Beschreibung des natürlichen Verlaufs der Erkrankung.
-
Information über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten (Therapieziel
klar
formulieren
–
Tumorbeschwerden,
Lebensverlängerung,
etc.),
dann
Heilung,
Aufklärung
über
Reduktion
von
verschiedene
Therapieverfahren (z. B. Chemotherapie, Bestrahlungstherapie).
-
Ausführliche Besprechung der möglichen Nebenwirkungen (sowohl der
somatischen als auch der psychischen) und der Risiken.
-
Bei Fragen des Patienten nach alternativen- bzw. komplementären
Therapien, sachliche Besprechung derselben, ohne sie gleich abschätzig
abzutun oder ins Lächerliche zu ziehen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
-
Vor
Beendigung
25
des
Gesprächs
Anbieten
der
Bereitschaft,
zur
Besprechung weiterer Themen oder sich eventuell erst später stellender
Fragen erneute Gesprächstermine zu vereinbaren.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
3
26
ALTERNATIVE THERAPIEMETHODEN
Die Diagnose „Krebs“ verursacht bei vielen Betroffenen unheimliche und
mystische Vorstellungen. „Krebs ist unheilbar“ – diese Überzeugung sitzt tief im
Bewusstsein der Patienten. Man greift nun nach jeder Möglichkeit, die sich einem
anbietet, die einem mit der Hoffnung auch die Kraft verspricht, diese Bedrohung
von
sich
abzuwenden.
Für
manche
Patienten
verkörpert
dieser
Hoffnungsschimmer ihr behandelnder Arzt, für andere Patienten sind es
alternativmedizinische Verfahren oder der tiefe Glaube, der Halt in einer Religion
findet.
Aus zahlreichen Studien, durchgeführt in Österreich und in der Schweiz (Graz,
Zürich, St. Gallen, Basel) geht hervor, dass mehr als die Hälfte der Krebspatienten
früher oder später Präparate und meistens parallel zur schulmedizinischen
Behandlung auch Präparate und Methoden mit unbewiesener Wirksamkeit
anwendet. Alternative Therapiemethoden, welche bei Krebspatienten eingesetzt
werden, sind unter anderen die aktive Fiebertherapie, die GanzkörperHyperthermie,
die
Enzymtherapie,
der
Einsatz
von
Vitaminen
und
Spurenelementen, die Thymustherapie und die Sauerstoffmehrschritttherapie
nach Manfred von Ardenne, sowie die Verfahren der Traditionellen Chinesischen
Medizin (TCM) (z. B. QiGong).
Sie seien im Folgenden kurz kommentiert.
3.1 Aktive Fiebertherapie
Eine Überwärmungstherapie kann als aktive Fiebertherapie oder als passive
Hyperthermie erfolgen. Es geht hier um die Aktivierung des Immunsystems und
die vegetative Umstimmung des Organismus. Sie ist vor allem wirksam bezüglich
Schmerzreduktion und Erhöhung der Lebensqualität (Karnofsky-Index).
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
27
3.2 Misteltherapie
Sinnvoll sind ein möglichst frühzeitiger Therapiebeginn und eine längere
(lebenslange) Behandlungszeit. Die Misteltherapie kann im komplementären
Sinne parallel zur Chemo-, Bestrahlungs- oder zur Hormontherapie sowie vor,
während und nach der Tumorchirurgie eingesetzt werden, ohne dass nachteilige
Wechselwirkungen zu erwarten wären.
3.3 Ganzkörperhyperthermie
Hyperthermiebehandlungen (wie Ganzkörper-, Tiefen-, Perfusionshyperthermie)
allein oder in Kombination mit einer systemischen Chemotherapie oder
Bestrahlungstherapie
sollten
nur
an
dafür
ausgewiesenen
medizinischen
Institutionen, am besten im Rahmen von evaluierenden Studien, durchgeführt
werden.
3.4 Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie (SMT)
Diese spezielle Form der Sauerstoffbehandlung wurde von Professor Manfred von
Ardenne entwickelt. Bisher liegen noch keine Studien vor, welche die Wirksamkeit
dieser Tumortherapie belegen.
3.5 Die Enzymtherapie
Diese Therapie ist inzwischen ein Teil der ganzheitlichen Krebstherapie geworden.
Es wird empfohlen, die Enzymtherapie in allen Stadien der Erkrankung
anzuwenden.
Während
der
primären
Tumorzerstörung
durch
Chirurgie,
Bestrahlungs- oder Chemotherapie sollen durch diese Therapie unerwünschte
Nebenwirkungen reduziert werden.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
28
3.6 Therapie mit Vitaminen, Spurenelementen und
Antioxidanzien
Krebspatienten haben einen erhöhten Bedarf an diesen Substanzen, die nicht
immer durch eine ausgewogene und gesunde Grundernährung bereitgestellt
werden können. Alle Komponenten der Antioxidanzienkette sollten in höheren
Mengen zugeführt werden, und dies nicht nur während der palliativen
konventionellen Therapie, sondern auch in der Nachsorge (Multivitaminpräparate
und
Multimineralpräparate
täglich
entsprechend
der
empfohlenen
Einnahmemenge bezüglich Selen, Zink, Vitamin C, Vitamin E, Vitamin A,
γ Linolensäure und α- Linolensäure).
Krebspatienten, die unter anderem diese alternativen Methoden anwenden,
scheinen oft eine deutliche Verbesserung ihres Wohlbefindens zu verspüren – sie
glauben einfach daran, dass diese bisher wissenschaftlich nicht begründeten
Methoden ihnen helfen können („Der Glaube kann Berge versetzen“).
Nicht nur der Glaube an spirituelle Heilkunst, sondern auch ein religiös tief
verankerter
Glaube
kann
dem
Patienten
helfen,
Leid,
Krankheit
und
Schicksalsschläge besser zu ertragen, und somit beitragen, die Lebensqualität
des Betroffenen subjektiv zu verbessern. Deshalb werden in einigen Kliniken
Patienten, insbesondere Krebspatienten, von einem Seelsorger besucht, der ihnen
helfen soll, Trost und vielleicht auch den Weg zur Religion und zu Gott zu finden.
Ein von Krebspatienten sehr häufig geäußerter Wunsch ist es, nicht passiv auf ein
Wunder hoffen zu müssen, sondern die ihnen verbleibende Zeit aktiv und bewusst
zu gestalten und zu erleben.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
4
29
ANDERE MÖGLICHKEITEN DER THERAPIE
4.1 Gruppen für Hilfe zur Selbsthilfe
In ihnen haben sich mutige und aktive Patienten zusammengeschlossen, um sich
über
persönliche
Erfahrungen
und
Gefühle
auszutauschen
und
durch
wechselseitige Hilfe ihre körperlichen und seelischen Probleme besser zu
bewältigen – sie bringen zum Ausdruck, dass die Patienten ihre Krebserkrankung
nicht mehr nur dem Arzt oder Therapeuten überlassen wollen, sondern bereit sind,
selbst Verantwortung zu übernehmen und sich aktiv mit den Möglichkeiten der
Gesundung auseinanderzusetzen.
Selbsthilfegruppen sind nicht nur Anlaufstellen für den Krebspatienten selbst,
sondern auch für dessen Lebenspartner, seine Familie und Freunde – auch sie
brauchen Trost, Kraft und Hoffnung.
4.2 Lebensqualität bis zum letzten Atemzug – die
Hospizbewegung
Bösartige Krebserkrankungen haben häufig, aufgrund der Erfolge der modernen
Medizin, einen lang dauernden chronischen Verlauf, welcher am Ende von
schwerer Pflegebedürftigkeit bestimmt wird. Es kommt immer wieder vor, dass ein
Patient um eine Spritze bittet, die ihn von seinem Leiden erlöst. Diejenigen
Patienten, die solches fordern, sind noch relativ stark. Ihr Wunsch ist begründet
von der Angst vor Schmerz, Einsamkeit, Hilflosigkeit und Unwürdigkeit.
Auch wenn das Sterben in einem Krankenhaus, Pflegeheim oder Klinik, längst
eine alltägliche Realität ist, so sind diese Einrichtungen auch heute noch in
manchen Fällen nicht ausreichend darauf vorbereitet.
Als eine zunehmend an Bedeutung gewinnende Antwort auf diese leidvolle letzte
Phase schwerwiegender Krankheiten gelten die Ideen der Hospizbewegung. Im
Vordergrund steht eine ganzheitliche, auf den einzelnen Patienten eingehende
Pflege. Das Fehlen bestimmter Essens- und Weckzeiten, das Schaffen einer
häuslichen Atmosphäre, das Empfangen von Besuch zu jeder Uhrzeit, die
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
30
Übernachtungsmöglichkeit für Angehörige und Freunde sind alles Beispiele, die
das Ziel des „Lebens bis zuletzt und Sterbens in Würde“ ermöglichen.
Im Hospiz kann der Sterbende im Beisein der Angehörigen seine Ruhe finden,
unterstützt durch geschultes Personal, fernab vom Krankenhausstress und der
sogenannten „Gerätemedizin“. Die Angehörigen und Freunde erhalten ebenfalls
die notwendige Unterstützung und Hilfe im Umgang mit dem Sterbenden. Im
Hospiz versucht man den Sterbenden ins Leben zu integrieren.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
5
31
LEBENSQUALITÄT (LQ)
5.1 Lebensqualität und funktionelle Störung
5.1.1 Lebensqualität als Bewertungskriterium
Seit Mitte der 70er Jahre hat der Begriff „Lebensqualität“ in der Onkologie
zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Gründe für dafür liegen darin, dass es
trotz großer Fortschritte nur bei wenigen Tumorarten möglich ist, die Erkrankung in
Abhängigkeit von der frühzeitigen Erkennung kurativ zu behandeln.
Die Qualität und nicht die Quantität der durch die Behandlung erreichten
Überlebenszeit rückte dadurch zusehends stärker in den Mittelpunkt, und das
Konzept der Lebensqualität hielt Einzug in die klinisch - onkologische Forschung.
Verschiedene Methoden zur Erfassung der Lebensqualität wurden entwickelt. Auf
der Basis von sogenannten Kosten-Nutzen Modellen werden Überlebenszeit und
Lebensqualität miteinander verknüpft und zu einem einheitlichen Wert verrechnet,
um Entscheidungshilfen für die Behandlung zu erhalten. Psychometrische Ansätze
konzentrieren sich dagegen auf die individuelle Erfassung der Lebensqualität
durch eine direkte Befragung der Patienten. In diesem Ansatz werden die
Bedeutung des subjektiven Krankheitserlebens und die subjektive Einschätzung
der Funktionsfähigkeit in den verschiedenen alltagspraktischen Lebensbereichen
als gleichwertiges bzw. sogar teilweise primäres Bewertungskriterium anerkannt.
Man
spricht
hier
auch
von
der
Bezeichnung
„gesundheitsbezogene
Lebensqualität“, die wissenschaftlich als ein multidimensionales Konstrukt definiert
ist (Fayers und Machin 2000).
Die gesundheitsbezogene Lebensqualität umfasst vier Dimensionen:
-
Körperliche Verfassung
-
Psychisches Befinden
-
Soziale Beziehungen
-
Funktionsfähigkeiten in Alltag und Beruf.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
32
In den letzten Jahren wird die Lebensqualität innerhalb der Onkologie vermehrt als
Bewertungskriterium für folgende Bereiche berücksichtigt:
-
Verbesserung/Optimierung der Patientenbetreuung
-
Bewertung der Therapienebenwirkungen
-
Identifikation prognostischer Faktoren, sowie des Behandlungsbedarfs
-
Verlaufsbeschreibung und Dokumentation der Erkrankung und der
Therapie
Als
Bedarfs- und Erfolgsbeurteilung der Rehabilitation von Krebspatienten
„diagnostisches
Instrument“
kann
diese
Form
der
Lebensqualität
diskriminative, prädikative und evaluative Funktionen erfüllen und hat auch
dementsprechend vielfältige Anwendungsbereiche :
-
Klinische Studien in der Medizin (primäres oder sekundäres Zielkriterium)
-
Diagnostik, Ergebnismessung und Evaluation von Therapie- und/oder
Rehabilitationsprogrammen
-
Klinische
Routinedokumentation
(Optimierung
der
Betreuung
und
Deskription von Nutzergruppen zur Entscheidungsfindung)
Subjektives Krankheitserleben und die Funktionsfähigkeit in verschiedenen
alltagspraktischen Lebensbereichen werden als gleichwertige bzw. primäre
Bewertungskriterien für die Weiterentwicklung von therapeutischen Interventionen
anerkannt.
Heute wird die gesundheitsbezogene Lebensqualität als ein multidimensionales
Konstrukt, bestehend aus mindestens 4 Komponenten, verstanden (Fayers und
Machin 2000):
-
Körperliche Verfassung
-
Psychisches Befinden
-
Soziale Beziehungen
-
Funktionsfähigkeit in Alltag und Beruf.
Die Lebensqualitätsforschung ist sehr stark durch die Psychoonkologie bestimmt
worden. In den beiden letzten Jahrzehnten wurden zahlreiche Methoden
entwickelt aber auch zahlreiche generische und krankheitsspezifische Instrumente
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
33
hervorgebracht, die eine standardisierte Erfassung ermöglichen und sehr gute
Testgütekriterien beinhalten.
Auch
wird
in
den
letzten
Jahren
die
Lebensqualität
vermehrt
als
Bewertungskriterium für folgende Bereiche eingesetzt bzw. berücksichtigt:
-
Verbesserung und Optimierung der Patientenbetreuung
-
Bewertung der Therapienebenwirkungen (Toxizität)
-
Identifikation prognostischer Faktoren sowie des Behandlungsbedarfs
-
Verlaufsbeschreibung und Dokumentation der Erkrankung und der
Therapie
-
Bedarfs- und Erfolgsbeurteilung der Rehabilitation von Krebspatienten.
5.2 Erfassung der Lebensqualität
Neben den Schmerzsymptomen gelten das Fatigue-Syndrom (Erschöpfung) sowie
neuropsychologische
Funktionseinschränkungen
als
die
am
häufigsten
auftretenden funktionellen Störungen, die wiederum je nach Fragestellung
differenzialdiagnostisch
abgeklärt
werden
müssen.
Die
wechselseitige
Abhängigkeit zwischen
psychischem und somatischem Status ist in diesen
Bereichen besonders zu beachten.
Die Krankheitsverarbeitung bei chronischen Erkrankungen – insbesondere bei
Krebs - ist in den letzten Jahren zu einem überaus wichtigen und zentralen
Forschungsthema in der medizinischen Psychologie und psychosozialen Medizin
geworden (Lang et al. 1989).
Die Diagnose „Krebs“ hat einen besonderen Stellenwert, da diese sehr häufig mit
Tod und Siechtum assoziiert wird, einen belastenden Einschnitt im Leben eines
Menschen bedeutet und eine existentielle Bedrohung seiner Zukunft beinhaltet
(Verres 1986).
Für onkologische Patienten bedeutet die Lebensqualität nach der Überlebenszeit
das wichtigste Behandlungsziel – dies gilt von der Diagnosestellung an und für
den gesamten Krankheits- und Behandlungsverlauf.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Die
34
gesundheitsbezogene
LQ
ist
mit
naturwissenschaftlichen
Methoden
zuverlässig messbar und so können sich Auswirkungen von Krankheit und
Therapie systematisch darstellen und vergleichen. Seitens der Patienten wird
diese „Lebensqualität - Messung“ keineswegs als Belastung („noch mehr
Diagnostik“), sondern vielmehr als ein Teil der Humanisierung in der
onkologischen Behandlung erlebt („endlich interessiert sich jemand dafür, wie es
mir geht, und nicht nur meinem Tumor“).
Die Erforschung der Lebensqualität bei Tumorpatienten verfolgt folgende Ziele:
-
Bewertung verschiedener Therapieformen auf der Grundlage der vom
Patienten empfundenen Auswirkungen auf sein Wohlbefinden (Kaplan RM,
Bush JW, 1982).
-
Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapie unter Abwägen von
Nutzen und Risiko der Intervention.
-
Handlung Unterstützung des Patienten, wo erforderlich, durch eine gezielte
psychoonkologische Betreuung.
Aus wissenschaftlicher Sicht ist die Lebensqualität ein nicht direkt beobachtbares
Konstrukt, welches eine Bewertung des psychischen, physischen und sozialen
Zustandes eines Patienten bzw. einer Person kennzeichnet und nur über ihre
spezifischen Komponenten annäherbar ist.
Nach Küchler umfasst sie folgende Bereiche:
-
Somatische
Dimension:
Beschwerden,
funktioneller
diagnosespezifische
Status,
allgemeine
Beschwerden,
körperliche
therapiebedingte
Symptome, Schmerz, geistige Leistungsfähigkeit.
-
Psychische
Dimension:
Lebensumstände,
Anpassungsmöglichkeit
Anerkennung
von
Realität,
(„Coping“)
emotionales
an
Erleben,
kognitive Fähigkeiten, Motivation.
-
Soziale Dimension: Qualität sozialer Beziehungen, Fähigkeit, Beziehungen
herzustellen, übergreifendes Netzwerk sozialer Kontakte und Bindungen.
-
Sozio-ökonomische Dimension: Arbeit und Leistung, finanzielle Situation,
Umwelt, Wohnverhältnisse, Freizeitmöglichkeiten.
-
Spirituelle Dimension: Religion, Lebenssinn, Werte und Normen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
35
Die bisher gewonnene Erfahrung lässt erkennen, dass diese LebensqualitätsMessung aus der Sicht des Patienten einen Beitrag zur Verbesserung der
Lebensqualität darstellt.
5.3 Zur Geschichte des Lebensqualitäts - Konzeptes
Bereits 1920 wurde der Begriff „Lebensqualität“ erstmals erwähnt (Pigou im
Zusammenhang mit Arbeitsumgebung). In den 70iger Jahren fand der Begriff der
LQ Eingang in die Wissenschaft – zunächst in die Sozialwissenschaft. 1970 wird
die LQ in einem Bericht an den amerikanischen Präsidenten („Toward Balance
Growth: Quantity with Quality“) in der Diskussion über die Grenzen des
wirtschaftlichen Wachstums, gleichrangig zu diesem gestellt. Studien zu den
Lebensbedingungen der Amerikaner versuchten „LQ“ zu objektivieren ( z. B.
Anzahl der Fernseher / Quadratmeter Wohnraum wurden gezählt; Campbell et al.
1976).
Schon damals wiesen die Autoren darauf hin, dass es aber um die eigentlich
qualitativen Maße geht.
Seit Mitte der 70iger Jahre ist nun LQ auch ein Begriff in der Medizin, wurde
jedoch
vorerst
nur
von
der
WHO
in
global
gesundheitspolitischen
Zusammenhängen gesehen. Ziel der WHO war es, zu einem Index (ähnlich dem
Karnofsky-Index)
zu
kommen,
der
die
gesamte
Befindlichkeit
untersuchenden Kollektivs in einer Maßzahl zusammenfasst
des
zu
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
36
Tabelle 1: ECOG-Performance Status/Karnofsky- Index
Aufgrund der sehr umstrittenen Multidimensionalität des LQ- Konzeptes wurde
dieser
Weg
nicht
weiter
verfolgt.
Es
begann
die
Entwicklung
von
multidimensionalen LQ- Fragebögen, die in weiterer Folge zu den drei
hauptsächlich verwendeteten Fragebögen EORTC QLQ C 30, SF 36 und FACT
(Aaronson et al. 1993, Ware et al. 1998, Cella et al. 1993) führte.
5.4 Das LQ- Konzept
Lebensqualität ist ein politischer, ein ökonomischer, ein philosophischer, ein
sozialwissenschaftlicher und auch ein medizinischer Begriff. In jedem dieser
Bereiche verursacht er methodische Probleme, deutlich erkennbar besonders in
der Politik und Ökonomie. In der Philosophie hat bereits Aristoteles das zentrale
messtheoretische Problem der LQ- Forschung beschrieben: oft ändert derselbe
Mensch seine Meinung. „Wird er krank, so ist es Gesundheit, und wenn er gesund
ist, so ist es das Geld.“
Anders formuliert:
LQ bedeutet für Kranke etwas grundsätzlich anderes als für Gesunde.
Die Bedeutung bzw. die Bewertung einzelner Aspekte von LQ ist individuell höchst
unterschiedlich.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
37
Hofstätter (1986) hat hierzu mit seiner sogenannten „Zufriedenheitsformel“ einen
wichtigen Beitrag geleistet: Bewertung dessen, was einer hat/Erwartung=
Zufriedenheit.
Aufgrund der angedeuteten Komplexität des Konstruktes LQ ist es verständlich,
dass der Philosoph Karl Popper den folgenden Rat gibt:
„Never try to define Quality of Life“ (mündl. Mitteilung an H. Troidl 1988).
5.5 Definition der “Lebensqualität”
Unter gesundheitsbezogener LQ ist ein psychologisches Konstrukt zu verstehen,
welches die körperlichen (z. B.Mobilität,
Beschwerden, funktionale Ausdauer,
Energie), mentalen, sozialen (z. B. soziale Kontakte zu Partner, Familie, Freunde,
Bekannte einschließlich gemeinsame Aktivitäten), psychischen (z. B. Abwesenheit
von Depression, Reizbarkeit, Ängstlichkeit,etc.) und funktionalen Aspekte des
Befindens und der Funktionsfähigkeit (in Bezug auf Leistung, Konzentration, etc.)
der Patienten aus ihrer eigenen Sicht beschreibt (Bullinger M 1997; RavensSieberer U, Bullinger M; 1995). Hier wird von den “Grundpfeilern” der LQ
gesprochen, welche jene Bereiche bezeichnen, die allermindestens mitzuerfassen
sind, wenn von der Lebensqualität eines Patienten gesprochen werden soll,
gemäß Beschluss der Konsensuskonferenz „Lebensqualität in der Onkologie“,
1990). Diese operationale Definition betont, dass der Begriff der Lebensqualität
multidimensional (d. h. als eine aus verschiedenen Teilaspekten zusammengesetzte Größe) zu beschreiben ist und auch die Selbstauskunft des Patienten
von Bedeutung ist.
Diese
gesundheitsbezogene
Lebensqualität
kann
von
Erkrankung
und
Behandlung beeinflusst werden.
„Wie geht es Ihnen?“ – dieser Satz steht am Beginn eines jeden Arzt – Patienten –
Gesprächs, sei es bei der Visite im Krankenhaus oder bei der Konsultation des
Patienten in der Praxis des Arztes. Der Patient kann nun die Frage mit „gut“ oder
„schlecht“ beantworten, er kann aber auch detaillierter auf die Frage eingehen
bzw. diese beantworten. Die detaillierte Beantwortung dieser Frage gestaltet sich
oft sehr schwierig. Das Problem dieser Situation besteht darin, dass auf der einen
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Seite
der
Tumorpatient
38
steht
mit
seinen
Schmerzen,
seinem
Husten,
Appetitlosigkeit, Dyspnoe, seinen familiären und sozialen Problemen, der Sorge
vor der ungewissen Zukunft und vielem mehr – auf der anderen Seite steht sein
behandelnder Arzt, der oftmals nur wenig Zeit hat. Der Patient steht nun vor der
Frage, von welchem seiner Probleme soll er nun dem Arzt berichten, welches ist
das wichtigste, soll er bzw. kann er denn jeden Tag das gleiche der vielen
Probleme ansprechen oder doch lieber z. B. bei der Visite ein anderes als letztes
Mal – oder soll er einfach nur sagen „es geht mir schlecht“?
In diesem subjektiven “gut“ oder „schlecht“ steckt nun die „LQ“ des Patienten.
Was aber ist diese „LQ“ und wie kann man diese messen bzw. objektivieren?
Mit Hilfe verschiedener Methoden wird versucht die LQ- Untersuchungen objektiv
durchzuführen. Einem Interviewverfahren steht der Fragebogen als methodischer
Zugang, zur Erfassung der LQ, gegenüber.
Mit der am Anfang des Interviews gestellten Frage „Wie geht es Ihnen?“, wird der
Grundgedanke der LQ- Forschung deutlich. Es geht um die Befindlichkeit – um die
subjektive Sicht des Patienten, der schließlich und wenn auch nicht die einzige, so
jedoch in vielen Bereichen die einzige valide Informationsquelle für diese darstellt.
Spezielle Formen des Interviews sind Gesprächsdokumentation fortlaufender
Kontakte – z. B. bei supportiver Therapie, Verhaltensbeobachtung (z. B. SpitzerIndex) und Tagebücher als Selbst- und Fremdeinschätzung).
Der Spitzer-Index (Spitzer WO, Dobson AJ, Hall J, Chesterman E, Levi J,
Shepherd R, Battista RN, Catchlove BR, 1981) ist ein kurzes, speziell für die
Onkologie entwickeltes Verfahren, welches gegenwärtig sehr häufig international
eingesetzt wird. Aus ärztlicher Sicht (eine Selbstbeurteilungsversion für Patienten
ist
ebenfalls
vorhanden)
erfasst
er
mit
fünf
Fragen
und
jeweils
drei
Antwortkategorien die LQ eines Patienten. Fünf Komponenten der LQ (Aktivität,
Alltagsleben, soziale Unterstützung, Gesundheit und Zukunftsperspektive) werden
in einen Summenscore zusammengefasst. Die Stärke des Spitzer- Index als einer
kurzen und gebräuchlichen Methode, die zur Fremdeinschätzung aber auch zur
Selbstbeurteilung der LQ verwendet werden kann, liegt in der ökonomischen
Erfassung (Ausfüllzeit 3 min) multipler Aspekte der LQ für verschiedene
Patientengruppen.
Eine Schwäche des Spitzer- Index stellt der Interpretationsspielraum sowie die
vergröbernde Formulierung der Kategorien dar (Rhode et al. 1984).
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
39
Tabelle 2: Spitzer-Index
Die älteste und wohl auch die gebräuchlichste Form zur Fremdbeurteilung von
Behandlungseffekten stellt der Karnofsky- Index dar (Karnofsky et al., 1949). Er ist
ein weiteres Messinstrument zur Beurteilung der körperlichen Aktivität.
Der Karnofsky- Index ist aufgrund der Kürze seiner Skala und der guten
Übereinstimmung
mit
anderen
Arztbeurteilungen
bezüglich
des
Gesundheitszustandes (Validität), ein Standardinstrument für klinische Studien.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
40
Dieses Instrument umfasst jedoch nur die funktionelle Dimension der LQ, die
Interrater-Reliabilität wird kritisiert (Hutchinson et al., 1979).
Tabelle 3: Standardisierte Beurteilung des Allgemeinzustandes in der Onkologie
Aus therapeutischer Sicht ist zu erkennen, dass sich im Interview insbesondere
die psychische Belastung für den Patienten, auch durch die Untersuchung, am
ehesten auffangen lässt.
Aus methodischer Sicht lassen sich durch Kontextbezug und Einbeziehung nonverbaler
Botschaften
schwer
messbare
LQ-
Aspekte,
wie
z.
B.
Beziehungsfähigkeit, Vermeidungs- bzw. Abwehrstrukturen, Religiosität etc.,
erfassen.
Das Interview wird aus humanistischer Sichtweise dem Gegenstand „LQ“ am
gerechtesten (Intersubjektivität).
Die Nachteile des Interviewverfahrens sind, dass die Datenerhebungs- und
Auswertungsobjektivität in der Praxis nicht immer gesichert ist und daher ein
erheblicher zeitlicher Aufwand bei der Datenerhebung, bei der Datenauswertung
und bei der Interpretation der Ergebnisse besteht.
Aufgrund dieser genannten Nachteile entschließt man sich häufig, zur Beurteilung
der LQ, den Fragebogen als Messinstrument einzusetzen. Der Kliniker entscheidet
sich dann dafür, selbst einen Fragebogen zu erstellen oder einen der vielen
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
41
bereits vorliegenden Fragebögen zu verwenden. Diese Fragebögen müssen
bestimmte Bewertungskriterien erfüllen.
Es gehören dazu nach Bullinger:
-
Psychometrische Gütekriterien (Reliabilität, Validität, Sensitivität)
-
Praktikabilität (Länge/Zeitaufwand, Verständlichkeit/Intimität der Fragen,
Fragenformulierung/Antwortkategorien)
-
Eignung
(Einsatzhäufigkeit/internationale
Vergleichbarkeit,
Zielgruppe/Anzahl der erfassten Komponenten, Zeitfenster/Möglichkeit der
Verlaufsmessung
Sehr wichtig bei der Erfassung der Lebensqualität ist es immer, auf den
Unterschied
zwischen
Fremdbeurteilung
durch
Selbstbeurteilung
den
Arzt,
durch
den
Familienmitglieder
Patienten
oder
und
medizinisches
Personal, zu achten.
Einem patientenzentrierten LQ- Konzept nach sollte der Patient selbst Auskunft
über sein Erleben und Verhalten geben. Dies bedeutet jedoch nicht, dass ärztliche
Angaben oder Angaben von Partner und Familienangehörigen nicht einsetzbar
wären, nur beurteilen sie die LQ des Patienten aus einer anderen Perspektive,
weshalb sie nicht gleichzusetzen sind mit selbstbeurteilten Angaben bzw.
Aussagen.
Ein weiteres sehr wichtiges Unterscheidungsmerkmal ist der Differenzierungsgrad
der Angaben – globale Bewertungen oder detaillierte Erhebungen. Eine weitere
Frage
schließlich
betrifft
krankheitsübergreifender
den
Typ
Messansatz
des
im
Messansatzes
Vergleich
zu
–
ein
einem
krankheitsspezifischen Prozedere.
Krankheitsübergreifende
Verfahren
werden
eingesetzt,
wenn
Daten
aus
epidemiologischen Studien zugrunde gelegt oder Screeninguntersuchungen
durchgeführt werden.
Krankheitsspezifische Verfahren kommen bei der Evaluation von verschiedenen
Behandlungsalternativen zum Einsatz.
Die bisherigen Ansätze der LQ- Messung (unterschiedlich in Inhalt, Form und
Darstellungsweise) basieren auf einem gruppenstatistischen Ansatz. Das
bedeutet, sie versuchen die Lebensqualitätsbeurteilung des einzelnen Patienten
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
42
im Vergleich zu einer Gesamtgruppe oder einer gesunden Referenzpopulation zu
erfassen.
Es bestehen auch individual zentrierte Ansätze, welche aus der klinischen
Psychologie und Psychotherapieforschung entlehnt sind. Diese ermöglichen es,
individuelle Problembereiche und deren Veränderungen im Verlauf der Therapie
zu erheben.
5.6 Methodische Aspekte
Unter LQ verstehen wir per definitionem ein subjektives psychologisches
Konstrukt,
welches
überwiegend
Selbsteinschätzungsverfahren
und
mit
zunehmend
standardisierten
weniger
mit
Fremdeinschätzungsskalen, mit psychologischen Tests also, erfasst wird.
Die methodische Qualität einer LQ- Messung hängt im Wesentlichen mit
bestimmten Kriterien zusammen, die für psychologisches Messen im Allgemeinen
gelten. Die klassischen psychometrischen Kriterien, wie Reliabilität, Validität und
Objektivität bzw. Änderungssensitivität, zu nennen (Hays RD, Anderson R, Revicki
D, 1993).
In der LQ- Forschung hat es sich gezeigt, dass die Reliabilität entsprechender
Tests durch Messfehler eingeschränkt sein kann, die mit der individuellen
Urteilsbildung im Zusammenhang stehen. Es konnte beobachtet werden, dass die
Positionierung der Items innerhalb eines Tests eine Rolle für das Gesamtergebnis
spielen und dass auch die aktuelle Stimmung während einer Testbeantwortung
einen Einfluß auf das Ergebnis hat. Dies wäre ein Messfehler, da die LQ den
Anspruch erhebt, ein zeitlich überdauerndes Phänomen zu sein (Zeitfenster 2-4
Wochen) und damit von „Stimmung“ (Momentaufnahme) abgegrenzt werden
muss. Diese Fehlerquellen können vermieden bzw. berücksichtigt werden, indem
man in der Testkonstruktion darauf hinweist (Strack F, Argyle M, Schwartz N.,
1991).
Im Rahmen klinischer Längsschnittstudien ist darauf zu achten, dass die
Messzeitpunkte
genau
definiert
und
eingehalten
werden
und
dass
Testsituation und Testkonstruktion standardisiert und beschrieben wurden.
die
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
43
„Die Bedeutung der sozialen Erwünschtheit“ für die Erfassung von LQ erweist sich
als problematisch und wird immer wieder diskutiert. Man meint damit die Tendenz,
die Fragebogenitems in einem Sinne zu beantworten, der als sozial erwünscht und
gesellschaftlich angenommen wird. Hierzu zählt man z. B. auch, dem
behandelnden Arzt eine Freude machen zu wollen oder aber auch die Angst, dass
der behandelnde Arzt den Patienten bei negativen Fragebogenantworten
„bestrafen“ könnte. Es existieren allgemeine Befunde, die tatsächlich zeigen, dass
Patienten höhere LQ- Werte zeigen, die auch Items zustimmen, welche auf das
Vermeiden negativer Gefühle oder auf eine konformistische Grundhaltung
hinweisen (Diener E, 1994).
Andererseits muss man jedoch davon ausgehen, dass die Neigung, im Sinne der
sozialen Erwünschtheit zu antworten, Bestandteil der menschlichen Persönlichkeit
ist und diese wiederum mit der LQ korreliert. Somit erfasst man mit der sozialen
Erwünschtheit nicht notwendig ein Artefakt, sondern einen für die LQ relevanten
Aspekt der Persönlichkeit. Weiters ist in diesem Sinne die Validität von LQErgebnissen nicht notwendig dadurch eingeschränkt, dass in das Resultat sozial
erwünschtes Verhalten eingegangen ist.
Es gilt als unbestritten und konnte auch durch eine Vielzahl von Studien belegt
werden, dass die Persönlichkeitsstruktur der stärkste Prädiktor für die LQ ist
(Diener E, Suh EM, Kucas RE, Smith HL, 1999).
Eine wesentliche Rolle spielen im Einzelnen die Dimensionen Extraversion und
Neurotizismus. Es besteht ein vielfach bestätigter und auch sehr enger
Zusammenhang
zwischen
Extraversion
und
positiver
Affektivität
und
Neurotizismus und negativer Affektivität (Costa PT, Mc Crae RR, 1980; Watson D,
Clark LA. 1984).
Taylor und Brown (1988) gehen, aufgrund einer Vielzahl von empirischen
Belegen, davon aus, dass die meisten Menschen „positive Illusionen“ haben, also
unrealistisch positive Wahrnehmungen. Diese „positiven“ Illusionen beziehen sich
auf drei Bereiche.
Der erste Bereich stellt die Selbstwahrnehmung dar –
Personen, die gebeten wurden, ihre eigene Person zu charakterisieren, sehen
sich selbst viel positiver als sie andere wahrnehmen und von anderen gesehen
werden. Der zweite Bereich ist die Kontrolle über die Umgebung – Personen
neigen dazu anzunehmen, der Verursacher von Ereignissen zu sein, welche
tatsächlich zufällig bestimmt waren; eigene Kontrollmöglichkeiten werden
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
44
demnach systematisch überschätzt. Der dritte Bereich stellt eine positiv gefärbte
Zukunftserwartung dar – ein unrealistischer Optimismus. Die meisten Menschen
glauben, dass die Gegenwart besser ist als die Vergangenheit war und dass auch
die Zukunft besser sein wird als es die Gegenwart ist. Sie blicken hoffnungsvoll in
die Zukunft und glauben, dass die Dinge sich positiv entwickeln werden und nicht
negativ. Sie sind auch davon überzeugt, dass die Wahrscheinlichkeit, negative
Erlebnisse zu haben, bei anderen wesentlich größer ist als bei einem selbst.
Taylor und Brown (1988) behaupten zudem auch noch, dass dies eine wichtige
Voraussetzung für psychische Gesundheit ist: „We maintain that self-aggrandizing
self-perceptions, an illusion of control, and unrealistic optimism are widespread in
normal human thought. We further maintain that these „illusions“ foster the criteria
normally associated with the mental health”.
Es läßt sich daraus ableiten, dass viel empirische Evidenz dafür spricht, dass es
eine generalisierte Tendenz (ob sie angeboren, ob sie Teil der Persönlichkeit ist
und über welche Mechanismen sie das Leben beeinflusst) im Menschen gibt, sich
selbst und auch seine Lebenssituation eher positiv als negativ wahrzunehmen.
Wie diese jedoch zustande kommt, konnte bislang nicht weitgehend aufgeklärt
werden, wir wissen jedoch, dass diese Tendenz einen Einfluss auf die LQ hat.
5.7 LQ im klinischen Alltag
Aus klinischer Sicht ist die LQ eines Patienten abhängig von Faktoren, welche im
Krankheitsverlauf vulnerable Zeitpunkte darstellen, die die Krankheitsverarbeitung
ungünstig beeinflussen (Herschbach P (2000) in: Ravens-Sieberer U, Cieza v.
Steinbüchel, Bullinger M (Hrsg)).
Aufgrund dieser Erfahrungen ist es für die klinische Praxis äußerst wichtig, sich in
der Interaktion mit jedem einzelnen Patienten immer wieder einen Eindruck über
dessen LQ zu bilden. Die Arzt-Patient-Beziehung wird durch die LQ- Forschung
keinesfalls ersetzt, sondern es wird die Bedeutung dieser Beziehung belegt.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
6
45
FATIGUE – CHRONISCHE MÜDIGKEIT
(CHRONISCHE ERSCHÖPFUNG BEI KREBS)
6.1 Definition
Es gibt im Deutschen, im Gegensatz zum Französischen oder Englischen, den
umfassenden Begriff Fatigue mit all seinen unterschiedlichen Bedeutungen nicht,
daher hat sich die Verwendung des Fremdwortes auch hier immer mehr
durchgesetzt.
Häufig werden für die Beschreibung von Fatigue Begriffe verwendet wie
Müdigkeit,
Erschöpfung,
Abgeschlagenheit,
leichte
Erschöpfbarkeit,
Niedergeschlagenheit,
Mattigkeit,
Langsamkeit,
Trägheit,
Asthenie,
Belastungsinsuffizienz, Energiemangel oder eine allgemeine Schwäche.
Im Allgemeinen fühlt sich etwa die Hälfte aller Krebspatienten während oder nach
ihrer Erkrankung durch quälende Müdigkeit erheblich in ihrem Tagesablauf
beeinträchtigt und drückt es aus mit Worten wie „ich fühle mich so kraftlos“.
Diese Art der Erschöpfung bei Krebs bezeichnet man als Fatigue, was aus dem
Englischen oder Französischen übersetzt „Ermüdung, Mattigkeit“, bedeutet. Die
Krankheit hat nichts mit der üblichen Müdigkeit nach einem arbeitsreichen bzw.
anstrengenden Tag zu tun. Die Patienten befinden sich in einem dauerhaft
belastenden Zustand der Schwäche und der Antriebslosigkeit, sodass bereits
normale Alltagsaufgaben , wie z. B. Treppensteigen, zur Qual werden können.
Anders als normale Müdigkeit, abends oder nach körperlicher Anstrengung, kann
Fatigue nicht durch ausreichenden Schlaf überwunden werden. Häufig wird dieser
Erschöpfungszustand durch die Erkrankung selbst ausgelöst.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
46
6.2 Hauptsymptome
Die Hauptsymptome sind:
-
Müdigkeit, Energiemangel, unverhältnismäßig gesteigertes Ruhebedürfnis
-
Gefühl der allgemeinen Schwäche oder Gliederschwere
-
Konzentrationsstörung, Störung des Kurzzeitgedächtnisses
-
Mangel an der Motivation, den normalen Alltagsaktivitäten nachzugehen,
und dadurch Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags
-
Gefühl, sich zu jeder Aktivität zwingen zu müssen
-
Schlaflosigkeit bzw. übermäßiges Schlafbedürfnis
-
Erleben des Schlafes als wenig erholsam
-
Ausgeprägte emotionale Reaktion auf Erschöpfung
-
Nach einer körperlichen Anstrengung mehrere Stunden andauerndes
Unwohlsein
Ursachen sind Anämie, mangelnde Bewegung, Mangelernährung durch
verminderte Nahrungszufuhr aufgrund der Appetitlosigkeit und/oder vermehrten
Kalorienverbrauch durch große Tumore.
6.3 Diagnose von Fatigue (Erschöpfung)
Fatigue ist das häufigste Begleitsymptom bei Tumorpatienten bzw. chronisch
Kranken. Viele Autoren befürworten eine Dreiteilung in die Bereiche
physische Fatigue (bezieht sich auf die Unfähigkeit, die gewohnten täglichen
Aktivitäten auszuführen),
mentale Fatigue (beinhaltet das Unvermögen, sich zu konzentrieren und klar zu
denken) und
emotionale Fatigue (bedeutet verminderte Motivation und Depressivität).
Die gemeinsame Folge von physischer Erschöpfung (Tumoranämie, Atrophie der
Skelettmuskulatur, Tumorkachexie) und Fatigue bedeutet für den Patienten eine
verminderte Lebensqualität und des weiteren auch die Inanspruchnahme von
Unterstützung durch Partner und Pflegepersonen.
Fatigue kann auch die Patienten-Compliance letztendlich gefährden. In einer
Untersuchung von 234 Patienten (Love R et al., 1989)) klagten 80% der Patienten
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
47
unter Chemotherapie über Fatigue, und 46% der Patienten spielten mit dem
Gedanken, die Therapie abzubrechen.
In der Vergangenheit wurde der Tumor-Fatigue und Erschöpfung von ärztlicher
Seite
nur
geringe
Bedeutung
beigemessen
–
bedingt
durch
fehlende
diagnostische Methoden bei der Evaluierung von Fatigue, und auch weil sich das
wissenschaftliche onkologische Interesse vorwiegend auf die Frage der Remission
und des Überlebens konzentrierte. Mittlerweile stellt die tumorbedingte Fatigue
eine eigene Entität in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten dar und
wird im ICD-10 beschrieben.
Die Prävalenz von Fatigue scheint unter Chemotherapie und Strahlenbehandlung
ähnlich hoch zu sein.
Fatigue tritt bei Tumorpatienten nicht akut auf, sondern ist ein chronisches
Symptom, welches nicht aufgrund einer akut vorausgegangenen Belastung
entsteht. Wegen dieser fehlenden vorausgegangenen Anstrengung kann Fatigue
wie
gewöhnliche
Erschöpfung
oder
Müdigkeit
auch
nicht
durch
Schlaf
ausgeglichen werden. Der physiologische Regelmechanismus Belastung →
Erschöpfung → Erholung (Schlaf) → Belastung scheint bei diesen Patienten nicht
mehr vorhanden zu sein.
Von Patientenseite wird Fatigue als sehr häufiges und schwerwiegendes
Symptom eingeschätzt. Die behandelnden Ärzte scheinen jedoch, wie eine
Untersuchung von Vogelzang et al. aus dem Jahre 1997 an 419 Patienten und mit
205 Onkologen zeigt, das Phänomen „Fatigue“ in der Vergangenheit sehr häufig
unterschätzt zu haben (im Gegensatz zur Einschätzung des Symptoms
„Schmerz“,
welches
wiederum
von
den
Ärzten
als
überaus
wichtig
wahrgenommen wurde, während es die Patienten eher als ein untergeordnetes
Symptom einschätzten.
Ärzte verwenden aber auch die Begriffe (Neur)Asthenie, Schwäche oder extreme
Erschöpfung.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
48
Unbestritten ist auch, dass begleitende chemo- oder strahlentherapeutische
Behandlung
sowie
operative
Eingriffe
Erschöpfung
und
Fatigue
bei
Tumorpatienten verstärken können, und das kann noch Wochen bis Monate über
den Behandlungszeitraum hinaus andauern, wie z. B. eine Studie von Broecklel et
al. an adjuvant behandelten Patientinnen mit Mammakarzinom zeigt.
Auch ist die Lebensqualität dieser Patienten erheblich beeinträchtigt, nicht selten
hört man von Problemen bezogen auf die Konzentration und das Gedächtnis (z. B.
Merkfähigkeit, etc.)
Das Auftreten und die Dauer von Fatigue sind außerdem abhängig von der
Ausgangssituation, also vom körperlichen Zustand des Patienten vor der
Behandlung, seinem Alter und in entscheidendem Maße auch von seiner
psychischen
Grundhaltung.
Dabei
sind
Menschen
mit
einer
bekannten
depressiven Erkrankung oder einem labileren Gemütszustand anfälliger als
Menschen ohne eine depressive Periode in der Vorgeschichte.
Fatigue ist somit ein übliches Begleitsymptom bei Krebs und beschreibt eine
typische Erschöpfung, die weit über eine normale Müdigkeit hinausgeht. Sie ist
eine der häufigsten Begleitsymptome, über die Krebspatienten während bzw. nach
ihrer Erkrankung und anschließenden Behandlung klagen (es gibt jedoch auch
Ausnahmefälle: Patienten, die nicht betroffen sind, d. h. für die Fatigue gar kein
Thema ist).
Eine wichtige Rolle spielt die Art der jeweiligen Krebserkrankung und der
Behandlung, weiters steht sie außerdem häufig in engem Zusammenhang mit
einer Chemo- oder Strahlentherapie.
Ob jedoch nun Störungen der Konzentration, der Merkfähigkeit und des
Gedächtnisses im engeren Sinn zur mentalen Fatigue gerechnet werden können,
wird unterschiedlich beurteilt.
Für Patienten, die nicht nur unter physischer Fatigue, sondern auch unter diesen
Symptomen leiden, ist die Unterscheidung im Alltag aber oft nur zweitrangig.Da
diese Art von Konzentrationsproblemen seit einiger Zeit auch als mögliche
neurologische Begleiterscheinung einer Chemotherapie diskutiert werden, wurde
hier der englische Begriff des „Chemo-Fogs“ oder der „Chemo-Brains“ geprägt.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
49
Im Allgemeinen ist Fatigue nur sehr schwer zu beschreiben. Patienten sprechen
von
Müdigkeit,
Mattigkeit,
Erschöpfung,
Antriebslosigkeit
oder
Niedergeschlagenheit.
Von medizinischer Seite her wird Fatigue als ein Gefühl definiert, geprägt von
körperlicher und geistiger Müdigkeit, die mit reduzierten Energiereserven und
verringerter Muskelkraft zusammenhängt. Fatigue kann unter unterschiedlichen
Bedingungen auftreten und ist nicht an festgelegte Situationen gebunden.
Allgemein geht man davon aus, dass von Gesunden ein Erschöpfungszustand
nach extremer körperlicher oder geistiger Anstrengung als normal oder sogar als
angenehm empfunden wird. Als Krankheitssymptom tritt Fatigue jedoch nicht nur
bei
Krebs,
sondern
auch
bei
anderen
körperlichen
oder
psychischen
Erkrankungen, ohne eine entsprechende vorherige Anstrengung auf und
verschwindet auch nach einer angemessenen Erholungszeit nicht.
Gerade
bei
Krebs
sind
einige
sichere
Auslöser
für
diese
typischen
Erschöpfungssymptome festgestellt worden, nämlich der Tumor selbst sowie
seine messbaren Anzeichen und Symptomen (z. B. die sogenannte BSymptomatik bei Krebserkrankungen mit Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß –
entscheidende Ursache für Fatigue).
Es ist unbestritten, dass chemo- bzw. strahlentherapeutische Behandlungen und
operative Eingriffe die Fatigue bei Tumorpatienten verstärken und auch
verlängern.
Es spielt auch die Begleitmedikation mit Schmerzmitteln, Beruhigungs- oder
Schlafmitteln,
sowie
Mitteln
gegen
Krampfanfälle
entscheidende Rolle für die Entwicklung von Fatigue.
(Antikonvulsiva)
eine
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
50
6.4 Fatigue als Krankheitsfolge
Die Verstärkung der Fatigue durch Schmerz, Übelkeit, Aufregung oder Atemnot ist
erwiesen und wurde mehrfach belegt. Es bleibt unklar, ob diese Symptome
Auslöser
einer
Faigue
sind
oder
wie
sie
Ausdruck
einer
schweren
fortgeschrittenen Tumorerkrankung.
Auch eine krankheitsbedingte Abnahme (wie z. B. durch Mangelernährung,
Gewichtsverlust, Bewegungsmangel) der Skelettmuskelmasse, wie sie bei
Krebspatienten auftreten kann, trägt zu Fatigue bei.
Anämie (Blutarmut), gilt als eine der häufigsten Ursache der Fatigue, ausgelöst
durch den Tumor selbst, durch eine Schädigung des Knochenmarkes als Folge
von Strahlen- oder Chemotherapie, oder durch einen Mangel an einem
körpereigenen Wachstumsfaktor, der zur Bildung von Blut notwendig ist: dem
Erythropoetin.
Charakteristische Symptome einer Anämie sind:
-
Müdigkeit, Nachlassen der Konzentrationsfähigkeit
-
Schwindel
-
Schwäche
-
Kältegefühl
-
Sehstörungen
-
Herzklopfen
-
Ohrensausen
-
Kopfschmerzen
Neben andauernder Müdigkeit sind Gesichtsblässe, Schwächegefühle in den
Gliedmaßen, Kurzatmigkeit, Herzrasen und Brustschmerzen mögliche Symptome,
die auf eine Anämie hindeuten.
Die roten Blutkörperchen sind Träger des roten Blutfarbstoffes Hämoglobin. Das
Hämoglobin bindet und transportiert den Sauerstoff, der zur Aufrechterhaltung der
Körperfunktionen wichtig ist.
Beim gesunden Menschen werden pro Stunde zehn Milliarden alte oder
beschädigte rote Blutkörperchen abgebaut. Gleichzeitig wird eine ebenso große
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
51
Menge an roten Blutzellen im Knochenmark neu gebildet. Werden dagegen mehr
Blutzellen ab- als aufgebaut, kommt es zur Anämie.
Dass gerade Krebspatienten oft unter Anämie leiden, liegt zunächst einmal an der
Tumorerkrankung selbst. Der Krebs kann die Blutbildung stören, indem er das
Knochenmark
schädigt
oder
aber
die
Produktion
des
Nierenhormons
Erythropoetin (blutbildendes Hormon) vermindert, welches für die Blutbildung
benötigt wird. Sind wieder mehr Blutkörperchen für den Sauerstofftransport
vorhanden, verbessert sich die Leistungsfähigkeit des Patienten und damit auch
sein Wohlbefinden und die Lebensqualität. Die Anämie kann aber auch die
Folgeerscheinung notwendiger Operationen oder Therapien sein (Chemo-,
Strahlen- oder Immuntherapie).
6.5 Theorien zur Entstehung von Fatigue
Auch der Persönlichkeitstyp ist für das Auftreten von Fatigue von Bedeutung.
Neurotische, stark emotional veranlagte Persönlichkeiten und Patienten mit Hang
zum Perfektionismus sind häufiger vom Fatigue-Syndrom betroffen .Sehr enge
Zusammenhänge bestehen bekanntermaßen zwischen Fatigue und Depressivität.
Diese Beziehung zwischen Fatigue und Depressivität ist jedoch noch nicht völlig
geklärt. Die meisten Autoren vertreten die Meinung, dass Fatigue meistens eine
Folge von Depressivität darstellt.
Da die Entstehung der ganz besonderen Erschöpfung (Fatigue) bei Krebs- bzw.
Tumorpatienten bislang auch von Fachleuten nicht vollständig verstanden wurde,
kam es zur Entwicklung mehrerer Theorien.
6.5.1 Erschöpfungstheorie
Bei diesem Erklärungsmodell ist die langanhaltende chronische Belastung durch
die Tumorerkrankung und den damit verbundenen psychischen und körperlichen
Stress der entscheidende Auslöser. Es ist kein Wunder, wenn die Patienten auf
einmal keine Energie mehr für normale Alltagsverrichtungen übrig haben.
Schmerzen
und
schlechte
Versorgung
mit
Nährstoffen
aufgrund
von
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Appetitlosigkeit
und
52
Übelkeit
können
zusätzlich
kräftezehrend
wirken
–
vergleichbar mit dem „Leerlaufen“ einer stark beanspruchten Batterie.
Das Modell der Erschöpfungstheorie konnte jedoch das Phänomen Fatigue nicht
ausreichend
erklären,
da
von
Fachleuten
gezeigt
wurde,
dass
die
Energieanforderungen an einen Tumorpatienten individuell verschieden sind und
deutlichen Schwankungen unterliegen, die noch dazu in keinem Zusammenhang
mit dem Auftreten oder dem Ausbleiben von Fatigue stehen.
6.5.2 Neurophysiologischer Erklärungsansatz
Bei diesem Modell wird eine Schädigung des zentralen Nervensystems mit Gehirn
und Rückenmark und des peripheren Nervensystems mit Nervenfasern,
Synapsen, motorischen Endplatten (den Stellen der Signalübertragung vom Nerv
auf den Muskel) sowie der einzelnen Muskelfasern und der Muskeln insgesamt
angenommen.
Auf der Ebene des zentralen Nervensystems nimmt man eine Schädigung des
Hypothalamus (einer Gehirnregion, die Wachheit und Aufmerksamkeit regelt) als
Ursache des Antriebmangels an, sowie eine Störung der Informationsweiterleitung
über das Rückenmark und der Regelung der Muskelantwort. Was jedoch genau
dies auslösen könnte, ist bis heute noch nicht eindeutig geklärt. Ein genauer
Nachweis einer neuronalen Schädigung durch Chemo- oder Strahlentherapie
steht bislang aus. Es ist aber erwiesen, dass Patienten, die Interferone oder
Interleukine erhalten haben, statistisch betrachtet häufiger unter Fatigue leiden.
Die Muskelantwort auf die verarbeiteten Reize kann auch aufgrund geschädigter
Muskeln schwächer ausfallen – dabei müsste ein Krebspatient für die gleiche
Kraftleistung mehr Energie aufwenden. Muskelmasse wird durch die Gabe von
Cortison oder einigen Chemotherapeutika direkt zerstört.
Unabhängig von dieser theoretisch möglichen Nervenschädigung erhalten viele
Krebspatienten aber auch Substanzen, deren Einfluss auf die Nervenfunktion man
kennt. Darunter versteht man Schmerzmedikamente, Schlafmittel, Mittel gegen
Übelkeit und Erbrechen (Antiemetika), Antiepileptika, Cortison oder Interferon.
Diese würden die Nervenleitfunktion zusätzlich schädigen.
Jedoch spricht gegen dieses Modell, dass Fatigue auch bei Patienten vorkommt,
die keinerlei derartige Medikation dieser Art erhalten.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
53
6.5.3 Das biophysiologische Modell
Es stellt eine Verknüpfung sämtlicher bisher aufgeführten biochemischen,
pharmakologischen, physiologischen und psychologischen Faktoren für die
Entstehung eines Fatigue-Syndroms dar. Alle genannten Faktoren können nach
diesem Modell außerdem beeinflusst werden durch die Wahrnehmung des
Patienten. Damit würden Personen, die leichter als andere in sich hineinhorchen,
ihren Zustand beobachten und die Fatigue als besonders störend empfinden, auch
ein höheres Maß an Sensibilität für die Müdigkeit aufweisen (wird als Piper-Modell
bezeichnet, benannt nach einer amerikanischen Pflegewissenschaftlerin). In
diesem Modell werden mehrere Faktoren genannt, die Fatigue auslösen oder
diese zumindest beeinflussen können:
-
Ansammlung schädlicher Stoffwechselprodukte
-
Änderungen im Energiestoffwechsel
-
Persönliche Schlaf- und Ruhegewohnheiten
-
Schlaf – Wach – Rhythmus
-
Die Grunderkrankung
-
Die zur Anwendung kommenden Behandlunsschemata
-
Muster und Auftreten von Symptomen
-
Individuelle Stress- und Krankheitsbewältigungsmuster des Patienten
-
Seine Sauerstoffversorgung
-
Mögliche Änderungen der neuronalen Übertragung
-
Seine Umgebung und Umwelt
-
Besonders prägende Ereignisse im bisherigen oder derzeitigen Leben
-
Mögliche weitere, individuelle Faktoren
Man kann sagen, dass bei diesem Modell alle den Patienten mittelbar oder
unmittelbar betreffenden Gegebenheiten in ihrem Zusammenspiel als eine
Erklärung
für
herangezogen
das
Auftreten
werden.
In
oder
Nichtauftreten
des
wenig
abgeänderter
Form
Fatigue-Syndroms
und
mit
der
unterschiedlichsten Namensgebung ist diese biophysiologische Erläuterung in der
Folge noch weiterentwickelt worden.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
54
6.6 Der Einfluss der Behandlung
6.6.1 Chemotherapie
Während einer solchen Therapie treten Fatigue-Symptome je nach eingesetzten
Medikamenten bei bis zu 90% der Patienten auf. Gewöhnlich tritt Fatigue drei bis
vier Tage nach Beginn einer Chemotherapie auf und nimmt bis zum zehnten Tag
danach zu. Anschließend lässt die Müdigkeit bis zum Beginn des nächsten
Therapiezyklus wieder nach – nicht selten haben die Patienten vor der nächsten
Therapie sogar mehr Energie als zuvor. Der Anteil der von Fatigue Betroffenen
steigt mit zunehmender Zahl der Chemotherapie-Zyklen.
6.6.2 Operation
Viele Krebs- bzw. Tumorpatienten berichten bereits vor dem operativen Eingriff
über Müdigkeit, als Anzeichen der Erkrankung und der Begleitumstände selbst.
Dies muß bei der Beurteilung der durch den Eingriff ausgelösten Müdigkeit
berücksichtigt werden. Am stärksten ist sie im Durchschnitt zehn Tage nach der
Operation ausgeprägt und fällt nach einem Monat etwa wieder auf das Niveau vor
der Operation zurück. Normalerweise ist sie drei Monate nach einem erfolgreichen
Eingriff nicht mehr festzustellen.
Verantwortlich für eine Fatigue nach einer Operation sind der Blutverlust,
Störungen des Haushaltes von Wasser und Salzen im Körper und ein
beschleunigter Abbau von Körpereiweißen und Energiereserven. Weiters können
die Veränderungen der Herz-Kreislauf-Funktionen während der Operation, eine
Verminderung der körpereigenen Wachstumsauslöser für die Produktion roter
Blutkörperchen sowie ein Verlust an Muskelmasse als Folge der postoperativen
Bettlägerigkeit eine Fatigue hervorrufen oder verstärken.
6.6.3 Strahlentherapie
Die Häufigkeit von Fatigue hängt hier nicht vom Tumortyp oder –sitz ab, sondern
von der Größe des Körperareals, welches bestrahlt wird. Ein Grund dafür liegt in
der Zerstörung von blutbildenden Zellen im Knochenmark oder direkt in der
Schädigung von roten Blutkörperchen, wodurch es wiederum zur Anämie und
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
55
dadurch zu einer mangelnden Sauerstoffversorgung des Organismus kommt. Ein
weiterer Grund ist vermutlich der hohe Energieaufwand, der körperlich nötig ist,
um das durch Strahlen geschädigte Gewebe wieder aufzubauen und zu ersetzen.
Wird der Magen-Darm-Bereich mit bestrahlt und sterben dort viele Zellen ab,
gehen durch typische Nebenwirkungen wie Durchfall oder Blutungen zudem
Eiweiße und Eisen verloren, was wiederum den Stoffwechsel zusätzlich belastet.
Ältere Menschen sind stärker betroffen. Ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium
und die Anwendung kombinierter Strahlen- und Chemotherapien erhöhen das
Risiko für ein längeres Anhalten der Schwäche. Die Zunahme der Fatigue mit
jedem Behandlungszyklus ist charakteristisch; sie kann bis zu drei Monate nach
der Bestrahlung dauern. Manche Patienten erholen sich überhaupt nicht
vollständig – hier wird eine dauerhafte Schädigung des Knochenmarkes und damit
eine ebenfalls fortdauernde leichte Anämie als Ursache vermutet.
6.6.4 Immuntherapie
Bei der Anwendung einer solchen Therapie (z. B. mit Interferon) wird das
körpereigene Abwehrsystem des Patienten sehr beansprucht. Die Folge können
grippeähnliche Nebenwirkungen sein, wie Gliederschwere, Niedergeschlagenheit,
körperliche Auszehrung, geistige Leistungseinbußen wie Konzentrationsschwäche
und Abnahme der Gedächtnisleistung.
Die Immuntherapien zählen damit zu jenen Therapieformen, bei denen es zur
ausgeprägtesten Fatigue kommen kann. Werden hierbei die Beschwerden für die
Patienten zu belastend, kann Fatigue sogar zu einer Therapieunterbrechung
führen.
In
Anbetracht
Erschöpfung
des
und
mangelnden
Fatigue
kann
pathophysiologischen
dieses
Syndrom
Verständnisses
derzeit
nur
für
durch
Selbsteinschätzung der Patienten mit Hilfe von Fragebögen genau gemessen
werden (z. B. FACT–AN). Fremdeinschätzungen durch den Arzt, wie sie der
Karnofsky-Index, der WHO-Performance-Status (ECOG-Score) und die SpitzerSkala darstellen, geben lediglich einen hinweisenden bzw. orientierenden
Überblick über Lebensqualität und Aktivitätsstatus.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Sollen
sich
die
Patienten
56
selbst
einschätzen,
werden
eindimensionale
Fragebögen, die lediglich Fatigue en bloc abfragen, und multidimensionale
Fragebögen unterschieden. Letztere differenzieren zwischen den verschiedenen
Subformen von Fatigue, beispielsweise mentaler Fatigue und physischer
Erschöpfung. Die bekanntesten sind der Fragebogen der European Organization
of Cancer (EORTC) QLQ-30- und der in Amerika gebräuchliche Functional
Assessement of Cancer Treatment – Anemia – (FACT-AN) Fragebogen.
6.7 Behandlung von Fatigue und Erschöpfung
Der Behandlungseffekt von Fatigue ist nur sehr schwer nachweisbar aufgrund des
multifaktoriellen
Ursprungs
–
nur
über
die
subjektiv
verbesserte
Selbsteinschätzung des Patienten kann ein Behandlungserfolg belegt werden.
6.7.1 Allgemeine und psychologische Massnahmen
Körperliche Betätigung reduziert die Häufigkeit von Fatigue entscheidend,
körperliche Ruhe hingegen besitzt nur einen geringen Einfluß auf die Häufigkeit
und das Ausmaß von Fatigue. Werden Patienten vor Behandlungsbeginn über
ihre Behandlung ausführlich informiert, zeigen sie in der Folge geringere Fatigue
als weniger intensiv aufgeklärte Patienten. Auch der Erfolg einer regelmäßigen
psychologischen Untersützung zum Abbau von Fatigue konnte bewiesen werden.
6.7.2 Begleitende Behandlung
Auch von Medikationen, die zur supportiven Therapie (zur Linderung von
Nebenwirkungen oder Symptomen) eingesetzt werden, sind Müdigkeit und
Minderung der geistig-seelischen Leistungsfähigkeit als Nebenwirkung bekannt.
Es gehören dazu Schmerzmedikamente, Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen und
einige weitere Stoffgruppen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
57
6.8 Wohlbefinden und Fatigue
Fatigue beeinträchtigt sehr stark die Lebensqualität. Sehr viele Patienten müssen
erleben, dass sie sich schon nach kleinen Anstrengungen (z. B. Treppensteigen)
nachhaltig erschöpft fühlen, andere werden antriebslos und depressiv. Viele
können daher auch nicht mehr ihren alltäglichen Aufgaben nachkommen, in der
Familie oder in ihrem Beruf. Ihre sozialen Kontakte leiden (z. B. sind sie selbst
zum Telefonieren zu erschöpft), ebenso die seelische Kraft zur Bewältigung der
Erkrankung und der Therapie. All diese Beeinträchtigungen bleiben selten ohne
Auswirkung auf das psychische und seelische Wohlbefinden.
6.8.1 Stress und Angst
Patienten
mit
einer
bekannten
depressiven
Erkrankung
oder
labilerem
Gemütszustand sind anfälliger als Patienten ohne eine depressive Periode in der
Vorgeschichte.
Müdigkeitsempfinden oder veränderte Stimmung, Anzeichen für ein kognitives
Müdigkeitsempfinden:
Unterteilung der Krankheitsmerkmale:
Merkmale für Fatigue werden analog zu dieser selbst (siehe Diagnose und
Fatigue) meist in physische, mentale oder kognitive und emotionale Symptome
unterteilt. Damit soll erfasst werden, ob ein Patient körperlich, in seiner Gefühlsund Stimmungslage und/oder in seiner geistigen Leistungsfähigkeit eingeschränkt
oder verändert ist.
6.9 Anzeichen für ein körperliches bzw. physisches
Müdigkeitsempfinden
-
reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit
-
unübliches, vermehrtes Schlafbedürfnis, wobei der Schlaf nicht zur
ausreichenden Erholung führt
-
unübliches vermehrtes Müdigkeitsgefühl
-
Gefühl von Schwere, von „Ausgebranntsein“
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
58
6.10 Anzeichen für ein affektives/emotionales
Müdigkeitsempfinden oder veränderte Stimmung
-
Motivations-, Antriebsmangel oder –verlust
-
Verlust an Energie und Interesse
-
Wunsch, sich zurückzuziehen
-
Traurigkeit
-
Angst und Grübeln
-
Hoffnungslosigkeit
-
Anzeichen für ein kognitives Müdigkeitsempfinden:
-
Konzentrationsstörung, Ablenkbarkeit
-
Gedächtnisstörung
-
Eingeschränkte Aufmerksamkeit
-
Sprachschwierigkeiten (Wortfindungsstörung)
-
Schlafprobleme
-
Gedankenkreisen
6.11 Abklärung weiterer Ursachen
Grundsätzlich müssen sich Ärzte und Patienten darüber im Klaren sein, dass es
nicht immer gelingt, der Fatigue eine greifbare Ursache zuzuordnen: Fatigue wird
von den meisten Betroffenen sehr persönlich erlebt und auch beschrieben. Die
Einschränkung wird meist wesentlich höher empfunden, als sie objektiv tatsächlich
nachweisbar ist.
Wie gut oder wie schlecht ein Patient sich selbst beobachten oder beurteilen kann,
spielt ebenso eine Rolle wie seine Fähigkeit zur Krankheitsbewältigung. Es lässt
sich außerdem über körperliche Beschwerden wesentlich leichter reden als über
psychische Probleme.
6.12 Schlussfolgerung
Derzeit nimmt das Interesse an Erschöpfung und Fatigue zu. Obwohl die
pathophysiologischen Korrelationen immer noch nicht völlig geklärt sind,
ermöglichen validierte Fragebögen zur Patientenselbsteinschätzung die Messung
von Fatigue. Neben der Depression und der Tumorkachexie stellt die Anämie eine
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
59
entscheidende Fatigue-Ursache dar, aber auch mangelnde Bewegung und
Mangelernährung durch verminderte Nahrungszufuhr aufgrund der Appetitlosigkeit
und/oder vermehrter Kalorienverbrauch durch große Tumore können sie auslösen.
Therapeutisch betrachtet sind Allgemeinmaßnahmen wie leichte körperliche
Betätigung und sehr genaue Patientenaufklärung geeignete Maßnahmen zur
Reduktion von Fatigue. Medikamentöse Maßnahmen liegen vor allem darin, der
durch
Anämie
bedingten
Fatigue
bzw.
Erschöpfung
mit
Erythropoetin
vorzubeugen. Auch Antidepressiva reduzieren die depressive Erschöpfungs- bzw.
Fatiguekomponente und durch Gabe von Progesteron kann die Tumorkachexie
gemildert werden.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
7
60
BRONCHIALKARZINOM
7.1 Definition
Das Bronchialkarzinom ist ein bösartiger Tumor in der Lunge, ausgehend von den
Zellen der Bronchien. Man unterscheidet zwei Arten des Bronchialkarzinoms:
-
das kleinzellige Bronchialkarzinom: macht in etwa 15% aller Fälle eines
Bronchialkarzinoms aus und hat wegen des schnellen Wachstums und der
frühen Bildung von Tochtergeschwülsten eine sehr schlechte Prognose. Bei
der Diagnosestellung haben schon ca. 80% der Patienten bereits
Metastasen
-
das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom: wächst meist lokal begrenzt und
bildet weniger Metastasen – die Heilungschancen sind dadurch deutlich
besser und wird nach ihrem Zellbild weiter unterteilt in:
Plattenepithelkarzinom,
Adenokarzinom und
Großzellige Bronchialkarzinome.
Das kleinzellige Bronchialkarzinom und das nicht-kleinzellige Bronchialkarzinom
unterscheiden sich hinsichtlich ihres Wachstums, der Behandlung und der
Prognose.
Das Bronchialkarzinom ist eine der häufigsten Krebserkrankungen der westlichen
Welt - leider auch diejenige mit der höchsten Mortalität, weshalb Überlebensdaten
der Patienten mit einem Bronchialkarzinom trotz der Fortschritte bei den
unterschiedlichen Diagnoseverfahren und Therapien, in den letzten 10 Jahren
unbefriedigend geblieben sind. Die mediane Überlebenszeit beträgt aber immer
noch 8–11 Monate – dies gilt für die im Frühstadium operierten Patienten und für
Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung und Patienten mit Metastasierung
(in diesem Fall konnte die Ein- und Zweijahresüberlebensdauer auf 30-40%
gesteigert werden).
Eine Chemo- bzw. Strahlentherapie kann in vielen Fällen eine Palliation der
Symptome bewirken, das vordergründige Behandlungsziel besteht aber immer in
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
61
der Erhaltung und in einer möglichen Verbesserung der Lebensqualität in der
verbleibenden Zeit des Patienten.
7.2 Ätiologie
Bei
der
Entstehung
eines
Bronchialkarzinoms
geht
man
von
einem
Mehrstufenkonzept aus:
Stufe 1: der Kontakt mit einem krebserregenden Giftstoff (Karzinogen; z. B. das
Rauchen oder Asbest)
Stufe 2: die durch das Karzinogen ausgelösten Schäden am Erbgut der
Lungenzellen
Stufe 3: hier kommt es nach einer Latenzzeit von bis zu 30 Jahren zu einem
entarteten, ungehemmten Wachstum der geschädigten Zellen und damit zu einem
Bronchialkarzinom.
Wie bei jeder anderen Krebserkrankung, so tritt auch beim Bronchuskarzinom eine
krankhafte Veränderung im Bereich einer Zellgruppe auf – diese Zellen bilden
durch unkontrollierte Zellteilung eine Geschwulst bzw. einen Tumor. Seine Zellen
besitzen die Eigenschaft, in das angrenzende Gewebe, auch über die
Organgrenze hinaus, hineinzuwachsen. Einzelne Tumor-Zellen werden mit dem
Blut- oder Lymphstrom fortgetragen und es kommt zur Bildung von sogenannten
Tochtergeschwülsten bzw. Metastasen in der Lunge oder in anderen Organen des
Körpers.
Das Bronchialkarzinom wird in 85% aller Fälle durch Tabakrauch verursacht
(Bernhard J, 1992; Lorenz J, 1998). Lungenkrebs entwickelt sich 30 bis 40 Jahre
nach Beginn des Rauchens. Nach König (Horch R, Krönung G, 1992), ist die
höhere Inzidenz des Bronchialkarzinoms bei sozial niedrigen Schichten wesentlich
durch unterschiedliche Rauchgewohnheiten bedingt, während
eine erhöhte
Exposition gegenüber berufsbedingten Schadstoffen eine untergeordnete Rolle
spielt und Religionsgemeinschaften, die den Genuss von Nikotin überhaupt
verbieten,
die
erwartungsgemäß
niedrigsten
Inzidenzraten
eines
Bronchialkarzinoms zeigen.
Umgekehrt kann das Passivrauchen das Risiko, an einem Bronchialkarzinom zu
erkranken, um 40% erhöhen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
62
Andere Risikofaktoren sind Asbest, Luftverschmutzung durch Abgase, Arsen,
Bichlormethyläther, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, Radon und
Senfgas (Lorenz J, 1998), Chrom- und Nickelverbindungen. Sie bedingen etwa 10
- 15% der Bronchialarzinome (Becher H, 1992).
Narben im Lungengewebe (Lungenparenchymnarben – z. B. nach einer
Tuberkulose), Ernährungsfaktoren (z. B. Nahrungsfettgehalt, Vitamin A-Mangel
(Becher H, 1992; Le Marchand L, et al. 1989, Steinmetz K, Potter JD, 1991;
Vogler-Hinze S, 1995) und die natürliche Radioaktivität bedingen nur ca. 2% der
Bronchialkarzinome.
Blutsverwandte von Bronchialkarzinompatienten besitzen, nachgewiesenermaßen,
ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko, was wiederum auf eine genetische Komponente
schließen lässt (Becher H, 1992; Schottfeld D, 1996).
7.3 Nikotinabusus
Der wohl bedeutendste Risikofaktor ist das Rauchen, welches an 25-30 % aller
Krebserkrankungen und –todesfällen beteiligt ist. Mehr als 90 % aller
Bronchialkarzinome werden direkt durch das Rauchen verursacht – dies kann
durch eine große Anzahl von prospektiven Studien belegt werden. Das Rauchen
tötet weltweit jeden zehnten Erwachsenen. Bis zum Jahr 2030 wird es jeder
sechste sein oder 10 Millionen Tote pro Jahr (World Cancer Report 2003).
Der Einfluss des sogenannten „Passivrauchens“ bewirkt das erhöhte Risiko von
Lungenkrebs und vielleicht auch anderer Tumoren bei Nichtrauchern. Bei Frauen,
die
mit
Rauchern
zusammenleben,
war
die
Wahrscheinlichkeit,
an
Gebärmutterkrebs zu erkranken, um 40 % erhöht (Trimböe et al. 2005).
7.4 Symptome
Frühzeichen, welche auf ein Bronchialkarzinom hinweisen können, wären Husten,
Schwer-
bzw.
Kurzatmigkeit
und
Schmerzen
im
Brustbereich.
In
fortgeschritteneren Krankheitsstadien kommt es zu rapidem Gewichtsverlust,
blutigem Auswurf, Atembeschwerden oder Fieber.
Diese Frühzeichen von einem Bronchialkarzinom sind jedoch keinesfalls typisch
für eine Krebserkrankung und können ebenso schon bei einer normalen Erkältung
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
63
auftreten. Es gelingt daher oft nicht, das Bronchialkarzinom rechtzeitig zu
diagnostizieren. Eine sogenannte harmlose Erkältung mit Husten, die länger als
drei Wochen andauert, sollte man von einem Lungenfacharzt untersuchen lassen.
Vor allem männliche Raucher über 40 Jahre sollten die möglichen Frühzeichen
wahrnehmen. Heilungschancen bestehen bei einem Bronchialkarzinom nur dann,
wenn es frühzeitig behandelt werden kann. In bereits fortgeschrittenenen
Krankheitsstadien können vor allem beim kleinzelligen Bronchialkarzinom
Krebsabsiedelungen
im
Gehirn
(Hirnmetastasen)
entstehen.
Durch
Nervenschäden können sie Übelkeit, Kopfschmerzen, Gleichgewichtsstörungen,
Sehstörungen oder auch Lähmungen, verursachen. Paraneoplastische Syndrome
entstehen dadurch, dass einige der Tumore Hormone ins Blut schütten und
dadurch den natürlichen Hormonhaushalt beeinflussen.
7.5 Diagnostik
Das Bronchuskarzinom bleibt oft lange Zeit unbemerkt.
Der Verdacht auf ein Bronchialkarzinom ergibt sich aus Röntgenaufnahme oder
einer Computertomographie der Lunge sowie aus den typischen Beschwerden. Er
wird bestärkt, wenn der Patient ein starker und langjähriger Raucher war.
Wichtig für eine Diagnose ist häufig die Anamnese, mit Atemnot (Dyspnoe),
persistierendem Husten oder Hämoptysen, in Kombination mit einem NikotinAbusus von mindestens 20-30 Zigaretten pro Tag über mehrere Jahre. Als
Basisdiagnostik werden die Röntgenthoraxbefunde mit Infiltraten, Atelektasen
oder einem Pleuraerguß, Computertomographie, Ganzkörper-Skelettszintigraphie
und Sonographie bzw. Computertomographie des Bauchraumes durchgeführt.
Wegen der frühzeitigen Streuung der Erkrankung ist zur Beurteilung der
Ausdehnung
weiters
(Knochenmarkdiagnostik)
eine
und
Nadelpunktion
eine
des
Computertomographie
Beckenkamms
des
Schädels
notwendig. Zur Routine – Labordiagnostik sollten auch noch die Tumormarker
CEA und neuronenspezifische Enolase (NSE) bestimmt werden. Gibt es Hinweise
auf hormonelle Aktivität des kleinzelligen Bronchus-Ca müssen weitere gezielte
Untersuchungen geplant werde. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch eine
Bronchoskopie, bei der eine Gewebeprobe entnommen wird. Um den Befall der
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Lymphknoten
im
64
Mittelfell
ausschließen
zu
können,
erfolgt
hier
eine
endoskopische Untersuchung (Mediastinoskopie) mit Probenentnahmen.
Zusammenfassend gibt es folgende Untersuchungsverfahren, welche für die
Diagnose und die darauf folgende Behandlung von einem Bronchialkarzinom von
Bedeutung sind:
Computertomographie des Brustkorbs: mit ihr kann das Bronchialkarzinom
lokalisiert und seine Ausbreitung abgeschätzt werden.
Computertomographie
des
Kopfs:
bei
Nervenschäden
(Kopfschmerzen,
Fallneigung, Vergesslichkeit, Sehstörungen, Lähmungserscheinungen) kann bei
dieser Untersuchung eine Metastase im Gehirn festgestellt werden.
Sonographie: mit dieser Untersuchungsmethode des Bauchs wird geprüft, ob
sich Tochtergeschwülste in der Leber bereits gebildet haben.
Knochen-Szinigraphie: bei dieser Untersuchung wird eine schwach radioaktive
Substanz in die Vene gespritzt, die sich dann in den geschädigten Knochen
ansammelt
–
auf
anschließenden
Röntgenaufnahmen
können
Knochenmetastasen erkannt werden.
Knochenmarksbiopsie: eine Gewebeprobe des Knochenmarks soll klären, ob
sich dort bereits Metastasen abgesiedelt haben.
Hat sich der Verdacht auf das Vorliegen eines Bronchus-Ca bestätigt, so sollte
eine rasche Klärung der Dignität der pathologischen Veränderungen erfolgen –
mittels bronchoskopischer Biopsie bei endoskopisch sichtbarem Tumor zu 90 bis
100%, bei peripher gelegenen Tumoren < 3 cm zu 30% und bei peripheren
Tumoren > 3 cm zu 70% (Lorenz J, 1998).
7.5.1 Tumor- Klassifikation
7.5.1.1 ICD-10 Klassifikation
Die Klassifikation erfogt nach der Lokalisation der Tumore und/oder der
Organzugehörigkeit anhand der International Classification of Diseases (ICD).
Gültig ist derzeit die Fassung des ICD-10 in der 10. Version vom Januar 2004.
Für die histologische Einteilung gilt die ICD-M-Klassifikation. Jede histologische
Entität wird mit 4 Ziffern bezeichnet, unabhängig von der Organzugehörigkeit, und
die Zahl nach dem Schrägstrich definiert das histologische Verhalten:
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
65
0 benigner Prozess
1 unsicheres Verhalten („Borderline-Tumor“)
2 Carcinoma in situ
3 maligner Tumor
6 Metatastase
7.5.1.2 TNM-System
Die TNM-Klassifikation (auch TNM-System; engl.: TNM-staging) ist eine
Facettenklassifikation aus der Medizin und bezeichnet eine Stadieneinteilung von
malignen Tumoren (Krebserkrankungen).
In den Jahren 1943-1952 wurde sie in Frankreich von P. Denoix entwickelt und
wird seit 1950 von der Union internationale contre le cancer (UICC) weitergeführt
und wird unter anderem in der Krebsregistrierung eingesetzt. Diese Klassifikation
basiert auf statistischen Untersuchungen, die beispielsweise nachweisen, dass
sich ab einer bestimmten Größe eines Tumors die Prognose der Erkrankung
verschlechtert – die Einstufung einer Tumorerkrankung in die einzelnen
Kategorien des TNM-Systems erlaubt daher prognostische Aussagen und
bestimmt sehr häufig auch die weitere Therapie.
TNM ist eine Abkürzung für
-
T= Tumor, Beschreibung von Ausdehnung und Verhalten des Primärtumord
-
N= Nodes= Lymphknoten, Fehlen bzw. Vorhandensein von regionalen
Lymphknotenmetastasen
-
M= Metastasen, Fehlen bzw. Vorhandensein von Fernmetastasen
Durch die TNM-Klassifikation wird die Tumorausdehnung erfasst (Ausnahme
Hirntumore). Für eine Therapieentscheidung sind aber häufig größere Entitäten
notwendig bzw. andere Kriterien (z. B. Grading) mit heranzuziehen. Es wurde
daher zusätzlich noch eine „gröbere“ Stadieneinteilng von der AJCC (American
Joint Cancer Committee) und der UICC (Union International Contre le Cancer)
eingeführt, welche auf dem TNM-System aufbaut, sich jedoch an die klinischen
und therapeutischen Gegebenheiten anpasst. Für jede Tumorentität ist die
Stadieneinteilung einzeln definiert.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
66
7.5.1.3 TNM
Das TNM-System beruht auf der Tumorgröße – T1-4, dem Lymphknotenbefall –
N0-2/3 und dem Nachweis von Metastasen – M0 bzw. M1.
Diese Unterteilung ist für jede Tumorentität definiert:
-
T1-3: auf das Organ begrenzt
-
T4: Überschreitung der Organgrenze
-
N0: kein Lymphknotenbefall
-
N1/2: regionaler Lymphknotenbefall
-
N3: Befall entfernter Lymphknoten oder sehr große Lymphknoten-Pakete
-
M0: keine Metastasen
-
M1: Fernmetastasen; diese Kategorie wird dann nach den Organen weiter
spezifiziert (PUL- Lunge, MAR- Knochenmark, OSS- Knochen, HEP- Leber,
PER- Peritoneum, PLE- Pleura, BRA- ZNS, ADR- Nebenniere, LYMLymphknoten, SKI- Haut, OTH- andere).
Certainty factor
Mit dem C (certainty factor) bezeichnet man die Sicherheit der Einteilung:
C1: klinische Untersuchung, standardisierte Röntgenaufnahme, Endoskopie
C2: spezielle apparative Untersuchung (CT, Sonographie, MRT, Endoskopie mit
Biopsie)
-
C3: chirurgische Exploration mit Biopsie/Zytologie
-
C4: vollständige pathologische Aufarbeitung
-
C5: Autopsie
Präfix
Vor der TNM-Bezeichnung bedeutet das Präfix:
-
p: pathologisches Stadium
-
c: klinisches Stadium
-
r: Rezidiv
-
u: Ultraschalldiagnostik
-
y: Zustand nach der Therapie
-
a: Autopsie
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
67
Suffix
In der Klassifikation bedeutet das Suffix nach dem T:
m: multiple Tumoren der gleichen Region - einzelne Bezeichnung für multiple
Tumoren in verschiedenen Organen
is: Carcinoma in situ
cy: zytologisch (z. B. Pleuraerguss)
In der Klassifikation bedeutet das Suffix nach dem N:
s: Sentinel-Lymphknoten
i: isolierte Tumorzellen (+/-)
mol: molekulargenetische Untersuchung (+/-)
Im Allgemeinen bedeutet das Suffix nach der T, N, M, V, L, G und R-Klassifikation,
dass nicht genügend Angaben für eine sichere Zuordnung bislang vorhanden sind.
Invasivität
Diese wird in Blut- und Lymphbahnen gekennzeichnet durch:
-
V0: keine venöse Invasion
-
V1: mikroskopische Invasion
-
V2: makroskopische Invasion
-
L0: keine lymphatische Invasion
-
L1: Nachweis einer lymphatischen Invasion
Malignität
Die histologische Klassifikation der Malignität erfolgt nach dem Grading:
-
G1: gut differenziert, wenig Mitosen
-
G2: mäßig differenziert
-
G3: schlecht differenziert, viele Mitosen
-
G4: anaplastisch (immer G4 sind u. a. das kleinzelliges Bronchialkarzinom)
R-Klassifikation
Durch die R-Klassifikation wird die Vollständigkeit der operativen Tumorentfernung
(und der Zerstörung durch Chemo- oder Strahlentherapie) bestimmt:
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
-
68
R0: kein Residualtumor nachweisbar (erhöhter Tumormarkerspiegel geht
nicht ein)
-
R1: nur histologisch, mit Residualtumor (Resektionsrand); zytologischer
Befund: R1(cy+) oder Carcinoma in situ im Resktionsrand: R1(is)
-
R2: makroskopisch nachweisbarer Residualtumor (bzw. nicht respektable
Metastasen):
R2a:
makroskopischer
Nachweis;
R2b:
histologische
Sicherung
7.6 Einteilung nach der WHO
-
Plattenepithelkarzinom (40-45%)
-
Adenokarzinom (ca. 20%); dazu zählt man das Bronchioloalveoläre
Karzinom; die häufigste Lungenkrebsart bei Nichtrauchern
-
Großzelliges, undifferenziertes Karzinom; relativ selten; macht nur bis zu
10% aller Fälle eines Bronchialkarzinoms aus
-
Neuroendokrines Lungenkarzinom (20-25%); dazu gehört das kleinzellige,
neuroendokrine
Karzinom,
Karzinoms, Karzinoid.
intermediäre
Typ
des
neuroendokrinen
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
8
69
BEURTEILUNG DES KLINISCHEN
ZUSTANDES UND DER LEBENSQUALITÄT
8.1 Gesundheitszustand der PatientInnen
Karnofsky und Burchenal beschrieben im Jahre 1949 erstmals eine numerische
Skala zur Beurteilung der Aktivität und Funktionalität von Krebspatienten – den
KPS (Karnofsky Performance Status). Sehr lange Zeit wurde diese numerische
Skala in klinischen Untersuchungen bei Tumorpatienten zur Einschätzung der
körperlichen Leistungsfähigkeit eingesetzt.
Yates und später Mor führten eine Überprüfung des Karnofsky-PerformanceStatus nach den statistischen Gütekriterien, der Reliabilität (Verlässlichkeit), und
der Validität (der Gültigkeit), durch.
Beide Untersuchungen ergaben, dass der Karnofsky-Index durchaus als ein
nützliches Werkzeug bei der Einschätzung von Tumorpatienten angesehen
werden kann und auch einen gewissen Vorhersagewert für den Krankheitsverlauf
besitzt. Yates musste jedoch zugeben, dass der KPS auf den körperlichen Aspekt
beschränkt bleibt und sowohl psychische als auch soziale Faktoren völlig
unberücksichtigt bleiben.
Der Karnofsky-Index und seine analoge Kurzfassung, der ECOG-WHOPerformance Status (Zubrod Scale) haben trotzdem nach wie vor eine große
Bedeutung bei der Einschätzung des körperlichen Zustandes von Krebskranken.
8.2 Karnofsky-Index
100% Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung
90% minimale Krankheitssymptome
80% normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung
70% eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich alleine
versorgen
60% einige Hilfestellung nötig, selbständig in den meisten Bereichen
50% krankenpflegerische und ärztliche Hilfe, nicht dauernd bettlägrig
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
70
40% bettlägrig, spezielle Pflege erforderlich
30% schwerkrank, Krankenhauspflege notwendig
20% Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich
10% moribund, Krankheit schreitet schnell fort
8.3 ECOG-Performance Status
0 Voll aktiv, kann ohne Einschränkung leben wie vor der Krankheit
1 Einschränkung in physisch anstrengender Arbeit, jedoch ambulant und fähig,
leichte Arbeiten zu verrichten (leichte Haus- und Büroarbeit)
2 Ambulant und fähig, sich selbst zu versorgen, jedoch nicht in der Lage, Arbeiten
zu verrichten. Mehr als 50% an „waking hours“
3 Nur zu begrenzter Selbstversorgung fähig, für über 50% der „waking hours“ an
Bett
und Stuhl gebunden.
4 Keine Selbstversorgung mehr möglich, komplett an Bett und Stuhl gebunden.
Eine Reihe von Untersuchungen beschäftigte sich mit der Lebensqualität bei
Bronchuskarzinom-Patienten. Nou und Aberg (Nou, Aberg, (1980)) untersuchten
die Lebensqualität (“quality of survival”, Qualität des Überlebens) von bereits
operativ behandelten Bronchuskarzinom-Patienten mit Hilfe des Vitagram, eines
von Carlens (Carlens, Dahlström, Nou, 1970) entwickelten Punktesystems.
Schipper (Clinch, McMurray, Levitt, 1984) beschreibt die Entwicklung in seinem
aus 22 Items bestehenden Fragebogen zur Messung der Lebensqualität, des FLIC
(Functional-Living-Index-Cancer.
Er beschreibt als Dimensionen der Lebensqualität die Aktivität, den psychologischemotionalen Zustand, soziale Interaktion und körperliches Befinden und weist
insbesondere auf die Wichtigkeit der sozialen Beziehungen hin (Schipper, Levitt,.
et al., 1986). Das bemerkenswerte Ergebnis dieser Untersuchung besteht in der
fehlenden Korrelation des vom behandelnden Arzt bestimmten PerformanceStatus mit den anderen Faktoren des körperlichen. seelischen oder sozialen
Wohlbefindens.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
71
Bakker et al. (Bakker, Oosterom, Aaronson et al. 1986) beschreiben ein ähnliches
Ergebnis wie Schipper in ihrer Studie, welche die Lebensqualität von Patienten mit
nicht-kleinzelligem Bronchuskarzinom unter einer Kombinations-Chemotherapie
mit
Vindesin,
Cisplatin
und
Bleomycin
untersucht.
Als
Parameter
der
Lebensqualität erfassen die Autoren den Karnofsky-Index, das Körpergewicht der
Patienten sowie die nach der WHO-Skala gemessene Toxizität. Weiters wird der
Patient nach seiner subjektiven Einschätzung der Chemotherapie mit Hilfe einer
Skala befragt, die Antworten von „keine Probleme“ bis „unerträglich“ umfasst. Es
zeigt sich auch hier, dass die Selbsteinschätzung des Patienten nicht mit den
„objektiven“ Kriterien korreliert. Studien, die ihre Aussagen zur Lebensqualität nur
auf „objektive“ Kriterien wie den Performance-Status oder die nach WHO
gemessene
Toxizität
begründen,
sind
in
ihrer
Aussagekraft
erheblich
eingeschränkt (Bakker, Nijhuis-Heddes et al., 1984; Coates, Gebski, Bishop et al.,
1983; Minet, Bartsch, Chevalier et al., 1987).
Finkelstein et al.(Finkelstein, Cassileth, Bonomi et al., 1988); Ganz et al. (Ganz,
Haskell, Figlin et al 1988) können in ihrer Untersuchung zum einen eine sehr gute
Korrelation des FLIC mit dem Performance-Status feststellen, zum anderen jedoch
berichten sie über Probleme hinsichtlich der Datenerfassung und über eine
mangelnde Compliance beim Ausfüllen des Fragebogens.
Die Erforschung der Lebensqualität bei Tumorpatienten beinhaltet folgende Ziele
(Bullinger, Pöppel 1988):
BEWERTUNG verschiedener Therapieformen auf der Grundlage der vom
Patienten empfundenen Auswirkungen auf sein Wohlbefinden ((Kaplan, Bush,
1982).
ENTSCHEIDUNG für oder gegen eine bestimmte Therapie unter Abwägung von
Risiko und Nutzen der Intervention (Lane, 1987) und
HANDLUNG - Unterstützung des Patienten, wo erforderlich, durch eine gezielte
psychoonkologische Betreuung (Greer, 1984).
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
72
8.4 Folgende Kriterien sollte ein Instrument zur Messung
der Lebensqualität bei Tumorpatienten erfüllen
8.4.1 Krebs-Spezifität
Berücksichtigung der Besonderheiten bösartiger Erkrankungen und deren
Therapie,
jedoch
möglichst
breite
Anwendbarkeit
bei
verschiedenen
Krebserkrankungen.
8.4.2 Multidimensionalität
Berücksichtigung der Aspekte
-
Funktionalität
-
Körperliche Symptomatik
-
Psychisches Befinden
-
Sozialer Bereich
8.4.3 Patienten-Zentriertheit
Selbsteinschätzung des Patienten als Maßstab und Fremdbeurteilung als
Ergänzung.
8.4.4 Praktikabilität
Die Anzahl der Fragen sollte nicht zu groß sein, um die Gegebenheiten eines
Klinikalltags zu berücksichtigen und die Motivation des Patienten zu erhalten.
Nach der Weltgesundheitsorganisation unterscheidet man entsprechend ihrer
Histologie die Bronchialkarzinome in kleinzellige (SCLC) und nichtkleinzellige
(NSCLC) Karzinome (10% aller Lungenkrebserkrankungen werden als großzellig
bzw. nichtkleinzellig bezeichnet) eingeteilt.
Etwa 20-25% aller diagnostizierten Bronchialkarzinome gehören zur Gruppe der
kleinzelligen Bronchialkarzinome.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
73
Zu den nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen zählt man:
-
Plattenepithelkarzinom: häufigster Karzinomtyp bei Männern (30-40%9
-
Adenokarzinom: häufigster histologischer Karzinomtyp bei Frauen (ca.
30%)
-
Bronchioloaloväres Karzinom: eine Unterform des Adenokarzinoms (2%)
-
Undifferenziert großzelliges Karzinom:eine Sonderform ist das hellzellige
Karzinom,
welches
histologisch
betrachtet
nur
sehr
schwer
vom
Nierenzellkarzinom zu unterscheiden ist (10-20%)
In jeder dieser Gruppen unterscheidet man weitere Untergruppen, da die genaue
Bestimmung des Karzinom-Typs unerlässlich ist für eine individuelle Behandlung
der Erkrankung. Auch ist das Stadium der Erkrankung für die Behandlung und den
Erkrankungsverlauf von Bedeutung.
Das Erkrankungsstadium wird definiert durch die TNM-Klassifikation:
● Die Größe der Krebsgeschwulst (T)
● Zahl und Entfernung der von Krebszellen befallenen Lymphknoten (N)
● Das Vorhandensein von Metastasen in anderen Organen (M)
Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom hat sich für den klinischen Gebrauch eine
Einteilung in eine begrenzte Erkrankung (limited disease) und in eine ausgedehnte
Erkrankung (extensive disease) bewährt.
Die begrenzte Erkrankung bezieht sich auf einen Tumor in einem Lungenflügel
ohne Infiltration in die Brustkorbwand mit gleichseitigen Lymphknoten an der
Lungenwurzel (hilär), unter dem Schlüsselbein (supraclaviculär) oder mediastinal.
Die ausgedehnte Erkrankung kann auch noch weiter differenziert werden in einem
ausgedehnteren Befall der Lymphknoten und Ergüsse, in das Vorhandensein von
Metastasen in einem Organ und in Fernabsiedlungen in mehreren Organen.
Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, welches zu früher Metastasierung neigt,
liegen bei der Diagnosestellung fast immer okkulte Metastasen vor. In 70-80% der
Fälle sind auch Fernmetastasen vorhanden (Drings P, 1992; Lorenz J, 1998)Im
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
74
Zusammenhang mit diesem Tumor treten auch häufig Hirnmetastasen auf
(Schütte W, 1998)
Supraklavikuläre Lymphknoten, Nebennieren, Nieren, Leber, Gehirn und Skelett
sind der Hauptmetastasierungsort eines Bronchialkarzinoms.
Je nach Metastasierungsort und der Größe der Metastasen treten die Symptome
in
Form
von
abdominelle
oberen
Einflussstauung,
Beschwerden,
Kopfschmerzen,
Übelkeit
Ikterus,
und
Heiserkeit
bei
Reccurensparese,
Knochenschmerzen,
Spontanfrakturen,
Erbrechen,
Schwindel,
Sehstörungen,
Krampfanfälle, Aphasie, Apraxie oder Parästhesien auf.
Um die Tumor-Ausbreitung und eine bereits vorliegende Metastasierung erkennen
zu können, sind weitere Untersuchungen (wie z. B. Labor, Sonographie des
Abdomens, CT des Thorax, Abdomens und Schädels und Knochenszintigraphie)
notwendig als Voraussetzung für die Tumor-Stadien-Einteilung und die daraus
sich ergebende Therapieindikation.
Die Stadieneinteilung erfolgt beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom an Hand
der TNM-Klassifikation.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
75
Tabelle 4: TNM-Klassifikation des Bronchialkarzinoms gemäß Unio internationalis contra Cancrum;
UICC, 1997
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
76
Tabelle 5: Stadieneinteilung des Bronchialkarzinoms (UICC, 1997)
Das kleinzelligen Bronchialkarzinom wird seit langem eingeteilt in „limited disease“
und „extensive disease“. In den letzten Jahren wurde diese Einteilung, aufgrund
prognostischer
Klassifizierung)
Faktoren,
dann
noch
weiter
differenziert
(Marburger
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Tabelle 6: Marburger Klassifizierung – Stadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms
77
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
9
78
THERAPIE
Therapie je nach Tumorstadium
Tabelle 7: Therapie/Tumorstadium
Entsprechend
dem
Tumorstadium
und
der
Tumorhistologie
sowie
unter
Berücksichtigung des Allgemeinzustandes des Patienten, entscheidet man sich für
die Behandlung mittels Operation, Chemotherapie oder Bestrahlungstherapie mit
kurativer oder palliativer Zielsetzung.
Aufgrund der unterschiedlichen Empfindlichkeit, insbesondere gegenüber einer
Chemotherapie, muss bei der Therapie zwischen kleinzelligem und nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom unterschieden werden.
9.1 Operation
Die Tumorresektion bei lokal begrenzten Tumoren ist die einzige potentiell
kurative Therapie beim nichtkleinzelligen Bronchuskarzinom.
Über 50% der Bronchuskarzinome sind bei Diagnosestellung inoperabel.
Beim nichtkleinzelligen Bronchuskarzinom (Non Small Cell Lung Cancer=
NSCLC): steht die Operation im Vordergrund (Pneomonektomie, Lobektomie,
Segment- und Subsegmentresektion) mit postoperativer Radiotherapie. Eingriffe,
bei denen nur wenig Parenchym entfernt werden kann, haben eine sehr hohe
Rezidivrate. Die Lymphadenektomie scheint bei mediastinalem Lymphknotenbefall
einen lebensverlängernden Effekt zu bewirken.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
79
Bei einem Kleinzelligen Bronchuskarzinom (Small Cell Lung Cancer= SCLC) wird
in erster Linie Chemotherapie eingesetzt, zusätzlich werden Radiotherapie und
eventuell chirurgische Maßnahmen ergriffen.
9.2 Chemotherapie
Bei einem nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom wird die Chemotherapie entweder
als sogenannte Unterstützung vor (neoadjuvant) der Lungenresektion, oder als
eine palliative Maßnahme bei einem inoperablen Bronchialkarzinom angewendet.
Vergleicht man Patienten, welche keine Chemotherapie erhalten haben, mit
chemotherapeutisch behandelten Patienten, so ist deutlich erkennbar, dass die
behandelten Patienten im Stadium IIIA & B ein wesentlich kleineres Risiko für die
Entstehung von Fernmetastasen, sowie loco-regionäre Rezidive und auch ein
verbessertes Überleben besitzen. Auch in einem Tumorstadium IV haben
behandelte Patienten ein verbessertes Überleben bzw. eine verbesserte
Lebensqualität verglichen mit Patienten ohne Chemotherapie – „best supportive
care“.
Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom steht die Chemotherapie im Vordergrung –
es ist äußerst chemosensibel.
Bei „limited disease“ erfolgt die Chemotherapie in kurativer Absicht, hat eine
Ansprechrate von ca. 80% und eine komplette Remission in 30% und ein
krankheitsfreies 3- Jahresüberleben von ca. 20%. Bei „limited disease“ erfolgt
gleichzeitig eine Bestrahlung des Tumors mit der Chemotherapie, sowie auch eine
prophylaktische
Ganzhirnbestrahlung
(ZNS-Metastasen=
häufigste
Rezidivlokalisation).
Bei „extend disease“ ist die Chemotherapie palliativ eingesetzt und zeigt eine
Ansprechrate von ca. 60% - eine komplette Remission kann in etwa 20% der
Fälle, kein Nachweis von Krankheit nach 3 Jahren in < 5% erwartet werden.
Im Allgemeinen ist darauf zu achten, dass vor Einleitung einer Chemotherapie
möglichst einfache, objektive Verlaufsparameter bestimmt werden. Hiezu eignen
sich meist Thorax-Röntgenaufnahmen und die Computertomographie des Thorax.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
80
9.3 Radiotherapie
Ziel einer Radiotherapie ist es zum einen die Befreiung von Beschwerden zu
erreichen und zum anderen die Lebensqualität zu bewahren.
Diese
Form
von
Therapie
wird
immer
symptom-orientiert
eingesetzt.
Voraussetzungen für eine Radiotherapie sind:
-
geringe Belastung des gesunden Gewebes
-
guter palliativer Effekt
-
rascher Wirkungseintritt und
-
auf Lebenszeit anhaltende Wirkung
Die Wirksamkeit einer palliativen Strahlentherapie ist abhängig von der Tumorart.
Im Allgemeinen kann man sagen, dass kleinzellige Bronchialkarzinome wesentlich
strahlensensibler sind als nichtkleinzellige Bronchialkarzinome.
In den Stadien I und II eines NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer) muss zuerst
an eine Operation gedacht werden. Die primäre Radiotherapie ist hierbei keine
Alternative zur Operation. Sollten jedoch die Patienten eine Operation ablehnen
oder funktionell inoperable Tumore bestehen, ist (wie auch im Stadium IIIA) eine
primäre Radiotherapie indiziert.
Es erscheint auch sinnvoll, die Radiotherapie als Maßnahme auf Patienten mit
einem Alter bis zu 75 Jahren zu begrenzen. Im Allgemeinen wird allerdings die
Bestrahlung des lokal fortgeschrittenen NSCLC (Stadium IIIA) als kurative
Maßnahme immer noch kontroversiell diskutiert. Ab einem Stadium IIIB ist eine
kurative Radiotherapie nur mehr begrenzt möglich. Bei einem kleinzelligen
Bronchuskarzinom besteht die primäre Wahl einer Therapie in der Chemotherapie
– die Radiotherapie sollte dabei als konsolidierende Maßnahme eingesetzt
werden. Die Bestrahlung eines kleinzelligen Bronchuskarzinoms unter kurativem
Aspekt sollte nach kompletter bzw. partieller Remission nach Chemotherapie
erfolgen, eventuell auch ergänzend zu einer sogenannten „prophylaktischen“
Bestrahlung.
Perez konnte schon 1986 in der RTOG-Studie 73-01 nachweisen, dass eine lokale
Kontrollrate in sehr hohem Maße von der applizierten Dosis abhängt. In einer
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
81
Bestrahlungsserie sollte man Unterbrechungen möglichst vermeiden, da dadurch
eine signifikante Verschlechterung der Überlebensrate eintreten könnte.
Es besteht auch weiters eine deutlich höhere Strahlensensibilität der kleinzelligen
gegenüber den nichtkleinzelligen Karzinomen.
9.4 Therapie des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms
Über 50% aller Bronchuskarzinome sind im Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits
inoperabel.
Beim
nichtkleinzelligen
Bronchuskarzinom
(NSCLC)
steht,
als
primärer
Therapieansatz, die Operation (Pneumonektomie, Lobektomie, Segment- und
Subsegmentresektion mit postoperativer Strahlentherapie). im Vordergrund.
Es sind bei Diagnosestellung dennoch nur ca. ein Drittel der Patienten kurativ
operabel (Gatzemeier U, 1990). In den Tumor-Stadien I-III ist die Frage einer
möglichen
kurativen
Resektion
zu
klären,
beim
nichtkleinzelligen
Bronchuskarzinom Stadium I und II besteht prinzipiell die Indikation zur Operation
und zur kurativen Resektion (Liewald F, Storck M, Orend KH, Sunder-Plassmann
L, 1992). Die 5-jährige Überlebensrate ist mit 60 bzw. 25% gut (Lorenz J, 1998).
Im Stadium III a ist bei ca. 30% dieser Patienten eine kurative Operationmöglich
(Liewald F et al., 1992), im Stadium III b gelingt eine kurative Resektion nur mehr
ausnahmsweise – alternativ kann man hier eine Strahlentherapie mit kurativer
Dosis beginnen.
Bestehen bereits tumorbedingte Komplikationen, so ist eine kurative Therapie
nicht mehr möglich und die Chemo- bzw. Strahlentherapie wird mit palliativer
Zielstellung eingesetzt.
Operationen, bei denen nur wenig Parenchym entfernt wird, haben eine sehr hohe
Rezidivrate. Die Lymphadenektomie bewirkt einen lebensverlängernden Effekt bei
mediastinalem Lymphknotenbefall.
Beim kleinzelligen Bronchuskarzinom (Small-Cell Lung Cancer = SCLC) beginnt
man in erster Linie mit einer Chemotherapie – eventuell kombiniert mit
Strahlentherapie, gefolgt von einer Operation.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
82
Das kleinzellige Bronchuskarzinom sollte jedoch aufgrund seiner raschen
Metastasierung als eine generalisierte Erkrankung angesehen werden (Drings P,
1992) und gilt im Allgemeinen als inoperabel.
Die primäre Therapie des kleinzelligen Bronchuskarzinoms besteht in der
Chemotherapie, jedoch sollte die Strahlentherapie hierbei als konsolidierende
Maßnahme
eingesetzt
Strahlensensibilität
der
werden.
Es
kleinzelligen
besteht
gegenüber
eine
den
deutlich
höhere
nicht-kleinzelligen
Karzinomen.
Nur in frühen Tumorstadien sollte eine Operation als adjuvante Maßnahme
einbezogen werden (Gatzemeier U, 1990). Bei „limited disease“ Stadium I und II
ist eine primäre Resektion sinnvoll. Im Anschluß sollte eine Polychemotherapie
von 4-6 Zyklen mit maximaler Dosierung erfolgen (73). Bei „limited disease“ mit
über Stadium I und II hinausgehendem Befall sollte initial eine Polychemotherapie
gemacht werden und bei Erreichen einer Teil- oder Vollremission eine
anschließende konsolidierende lokale Strahlentherapie der Tumorregion und der
Lymphabflusswege erfolgen (Gatzemeier U, 1990; Lorenz J, 1998). Die
Remissionsraten werden mit 50-90% (28) und die mediane Überlebensdauer bei
„limited disease“ mit 12-15 Monaten, bei „extensive disease“ mit 6-9 Monaten
beschrieben (Drings P, 1992).
Liegen Metastasen vor, wird eine Bestrahlungstherapie entsprechend der
jeweiligen Lokalisation verordnet bzw. durchgeführt.
9.5 Prognose
Die Prognose eines Patienten mit einem inoperablen Bronchuskarzinom ist sehr
ungünstig. Die 5-jährige Überlebensrate bei der Klassifikation T1 und T2 beträgt
gegenwärtig durchschnittlich 17% (6-32%), 80% der Patienten sterben innerhalb
eines Jahres nach Diagnosestellung. Die mittlere Überlebenszeit unbehandelter
Patienten beträgt 4,3 Monate bei begrenzter Erkrankung (LD) und 2,1 Monate bei
ausgedehnter Erkrankung (ED) (Gatzemeier u, 1990; Hyde L et al. 1965).
Nach der Operation von NSCLC des Stadiums T1 No beträgt die 5- jährige
Überlebensrate bis zu 85%, nach einer Strahlentherapie eines inoperablen
NSCLC beträgt die 5- jährige Überlebensrate jedoch nur 12%.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Eine
postoperative
83
Bestrahlungstherapie
von
Patienten
mit
Lymphknotenmetastasen verbessert die Überlebensrate nur in Einzelfällen im
Vergleich mit der von Patienten, die nicht bestrahlt wurden.
Diese
Überlebenswahrscheinlichkeit
bzw.
–dauer
eines
Patienten
mit
Bronchuskarzinom wird durch sogenannte prognostische Faktoren bestimmt (Joss
RA et al., 1986).
Zu den „gesicherten“ prognostischen Faktoren zählt man die Tumorhistologie, den
Ausbreitungsgrad der Erkrankung, den Allgemeinzustand des Patienten und den
Gewichtsverlust bei Beginn der Erkrankung von über 10% (Brunner KW, 1987;
Gatzemeier U, 1990).
Als den bedeutendsten prognostischen Faktor für die Überlebenszeit noch vor
dem Tumorstadium und dem Gewichtsverlust in den sechs Monaten vor
Diagnosestellung, beschreibt Stanley (1980) den initialen Karnofsky-Index
(Bernhard J, 1992).
9.5.1 Mittlere Überlebenszeit
Im Allgemeinen besteht überwiegend eine sehr schlechte Prognose:
-
ohne Therapie: durchschnittlich 8 Wochen
-
bei ausschließlich lokaler Therapie: durchschnittlich 4 Monate
-
bei manifester Fernmetastasierung beträgt die mittlere Überlebenszeit 4-12
Monate
Ein
-
nach Chemo- und Bestrahlungstherapie: 16 Monate
-
im Stadium M0 ist in Einzelfällen (ca. 10%) eine Heilung durchaus möglich
weiterer
prognostischer
Faktor
ist
die
prätherapeutische
LQ
der
Bronchuskarzinompatienten. U. Ullmann (HALLUCA 1999) weist darauf hin, dass
palliativ therapierte Patienten mit schlechter prätherapeutischer LQ eine 1,8- fach
schlechtere Prognose besitzen im Vergleich zu Patienten mit prätherapeutisch
guter LQ, und dass Aaronson et. al 1988/92/93 bereits die LQ als wachsende
prognostischen Faktor beschrieb und Simonton et. al 1982 den Einfluß der LQ auf
die Überlebensrate ebenfalls erkannte (Ullmann U et al, 1999).
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
84
9.5.2 Einfluss des Hämoglobinwertes auf Prognose und
Lebensqualität beim Bronchialkarzinom
Die Anämie ist, aufgrund sehr vieler tumor- und therapieassozierter Ursachen, bei
Patienten mit einem Bronchuskarzinom häufig vorhanden.
Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Dyspnoe, verminderter Appetit sowie
reduzierter Allgemeinzustand schränken die Lebensqualität ein und können eine
Therapie (mit Zytostatika) erschweren oder aber auch verhindern. Der Erfolg einer
solchen Therapie, einer sauerstoffabhängigen antitumoralen Therapie, wie z. B.
der Strahlentherapie und auch verschiedener Zytostatika, kann durch Hypoxi im
Tumorgewebe vermindert bzw. oder sogar gefährdet sein.
Um
ein
langanhaltendes,
gleichmäßiges
Ansteigen
des
Hb-Wertes
zu
ermöglichen, eignen sich rekombinante humane Erythropoietine, aufgrund ihrer
Verträglichkeit, sehr gut. Transfusionsrisiken (Unverträglichkeitsreaktionen) oder
die Übertragung von Infektionen werden dadurch auch vermieden.
9.6 Die Chemotherapie des Bronchialkarzinoms
9.6.1 Formen der Chemotherapie
Durch
die
Einführung
einer
systematischen
Therapie
der
kleinzelligen
Bronchuskarzinome mit Zytostatika konnte die Prognose deutlich verbessert
werden (Gatzemeier U, 1990). Hohe Remissionsraten (ca. 40%) werden z. B.
durch Carboplatin erreicht.
Aufgrund der frühen Fernmetastasierung beim kleinzelligen Bronchuskarzinom
kommt eine Operation nur in Frage bei einem peripheren Rundherd (ohne
histologische Sicherung), oder auch dann, wenn nach einer Chemotherapie ein
Resttumor bei Operabilität besteht, jedoch ist die Intensität der Chemotherapie
von der Ausdehnung der Erkrankung und der Stadieneinteilung abhängig.
Beim kleinzelligem Bronchuskarzinom ist eine Chemotherapie wegen der hohen
Wahrscheinlichkeit einer Fernmetastasierung im allgemeinen obligat.
Leider entwickeln jedoch die Patienten in der Folge eine Zytostatikaresistenz, und
so werden neuere, z. B. cisplatinhältige Zytostatikakombinationen, vermehrt als
Primärtherapie eingesetzt.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
85
Beim nichtkleinzelligen Bronchuskarzinom konnten mit einer Chemotherapie nur in
einem begrenzten Rahmen Erfolge erzielt werden (Porzsolt F, 1992). Nur einzelne
Schemata, wie z. B. Procarbacin, werden angewendet.
Es liegen zahlreiche Daten von randomisierten Studien zum Thema der
adjuvanten
Therapie
Bronchuskarzinoms
vor,
des
nicht
welche
die
metastasierenden
nichtkleinzelligen
unterschiedlichsten
Krankheitsstadien
beinhalten (Holmes EC et al., 1986; Holmes EC et al., 1988; Lad TE et al., 1988;
Porzsolt F 1992). Mit keiner dieser Studien konnte man einen signifikanten
Überlebensvorteil
der
behandelten
Gruppen
gegenüber
unbehandelten
nachweisen (Porzsolt F, 1992).
Auch wird die Frage zur Lebensqualität dieser Patienten nur in sehr wenigen
Studien beantwortet.
Die Studie von Moreno (Moreno J et al., 1988) zeigte, dass von 47 Patienten mit
einem nichtkleinzelligen Bronchuskarzinom, durch eine Chemotherapie bei über
50% dieser Patienten, welche über Dyspnoe, Schmerzen, starken Husten oder
Gewichtsabnahme klagten, eine Abnahme der Symptome und somit auch eine
Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden konnte (Porzsolt F, 1992).
Demnach schließt man daraus, dass die Entscheidung für eine Chemotherapie
beim nichtkleinzelligen Bronchuskarzinom, weitgehend von der Einschätzung
abhängig
ist,
ob
der
Gewinn
an
Lebenszeit
und
Lebensqualität
die
vorübergehende Beeinträchtigung durch die Therapie überwiegt.
Man unterscheidet generell zwischen potentiell kurativem und palliativem
Therapieziel.
Unter einem potentiell kurativem Therapieziel versteht man
den Einsatz von
Behandlungen, die entweder im fortgeschrittenen, bereits metastasierenden
Stadium in einem bestimmten Prozentsatz zur Heilung führen oder die als
postoperative, adjuvante Chemotherapie die Heilungschancen nach einer
Operation mit oder ohne Strahlungstherapie statistisch signifikant verbessern
(Brunner KW, 1987).
In der palliativen Behandlung des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms ist der
Nutzen
einer
Chemotherapie
nur
gering.
Zahlreiche
bisher
entwickelte
Therapiekombinationen konnten die Überlebenszeit nur marginal verlängern, bei
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
oftmals
heftigen
86
Nebenwirkungen
und
einem
dramatischen
Anstieg
der
Behandlungskosten.
Bei den zumeist älteren und häufig polymorbiden Patienten sollte der Einsatz einer
Chemotherapie daher sehr kritisch erfolgen.
Als palliativ eingesetzte Chemotherapie bezeichnet man Behandlungen, welche
das Wachstum des Tumors eindämmen, die Tumorherde verkleinern und auch die
tumorbedingten Beschwerden verbessern, jedoch keine Chance haben, das
Tumorleiden vollständig zu heilen (Brunner KW, 1987).
Eine Chemotherapie wird beim kleinzelligen Bronchuskarzinom im Stadium
„limited disease“ im Sinne einer kurativen Zielstellung eingesetzt.
Mit palliativem Therapieziel werden hingegen das kleinzellige Bronchuskarzinom
im
Stadium
„Extensive
disease“,
das
Rezidiv
des
nichtkleinzelligen
Bronchuskarzinom und das inoperable nicht-kleinzellige Bronchuskarzinom
behandelt.
Ob eine gleichzeitig durchgeführte Chemotherapie und Strahlentherapie vorteilhaft
ist, konnte bisher nicht eindeutig geklärt werden. Bei einer bereits weit
fortgeschrittenen Erkrankung orientiert sich die Chemotherapie an der Symptomund Lebensqualitätsverbesserung. Bislang konnte nicht gesichert werden, ob
durch hochdosierte Chemotherapien die Überlebensdauer verlängert werden
kann, und nur ausgewählte Patienten scheinen von dieser Therapie zu profitieren.
Bei Patienten, bei denen durch die Chemotherapie eine komplette Rückbildung
des Tumors erreicht werden konnte, wird eine prophylaktische Bestrahlung des
Gehirns verordnet.
9.6.2 Nebenwirkungen
Da diese Therapiemaßnahmen (Chemotherapie bzw. Strahlentherapie) ihrerseits
auch Nebenwirkungen hervorrufen können, ist eine kritische Unterscheidung
zwischen erkrankungsbedingter Symptomatik (durch Fortschreiten des Tumors
oder z. B. Paraneoplasien) und Toxizität notwendig, aber nicht immer leicht.
Das Auftreten von Nebenwirkungen gestaltet sich individuell sehr unterschiedlich –
daher müssen die geeigneten therapeutischen Maßnahmen immer auf den
einzelnen
Patienten
abgestimmt
sein.
Geschlecht,
Alter,
Tumorstadium,
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Komorbidität,
persönliche
87
Lebensumstände
und
Bedürfnisse
müssen
berücksichtigt werden.
Da das Lungengewebe eine relativ niedrige Strahlentoleranz besitzt, entwickeln
sich bei Überschreitungen in der Regel Entzündungen (Pneumonitiden), welche
mit Husten, unter Umständen auch mit einer Dyspnoe, subfebrilen Temperaturen
und einem Auswurf einhergehen. Durch Kortikosteroide und gleichzeitige
antibiotische Abdeckung kann diese Symptomatik gemildert werden.
Eine strahlenbedingte Beeinträchtigung der Lungenfunktion ist von der Situation
vor der Strahlentherapie, vom bestrahlten Lungenvolumen und auch von der
Strahlendosis abhängig, durch eine genaue Bestrahlungsplanung mit der
Berechnung des Dosis-Volumen-Histogramms kann diese jedoch vermieden
werden.
Bei der Strahlenbehandlung des Bronchuskarzinoms lässt sich aufgrund der
Erfassung
der
mediastinalen
Lymphknoten
eine
Inklusion
längerer
Ösophagusabschnitte in das Bestrahlungsvolumen oft nicht vermeiden, und es
können akute Strahleneffekte in Form von Schluckbeschwerden (besonders
ausgeprägt in Kombination mit einer Chemotherapie) auftreten. Durch eine
symptomatische Behandlung können sie jedoch gelindert und mit Ende der
Bestrahlung geheilt werden.
Bei der Durchführung einer Chemotherapie mit palliativem Therapieziel ist eine
sorgfältige Risiko- Nutzenabwägung anzustellen, da hier keine Heilung mehr
möglich ist und nur noch die Verbesserung der Lebensqualität durch
Verminderung der Tumorsymptomatik im Vordergrund steht. In dieser Situation ist,
neben der eigentlichen Therapie, die sogenannte „supportive care“ von größter
Wichtigkeit.
Patienten leiden sehr häufig während des 1. Zyklus einer Chemotherapie unter
sehr starker Übelkeit und Erbrechen und reagieren darauf mit Angst vor den
nächsten Therapiezyklen. Hier ist es wichtig, eine antiemetische Prophylaxe
bereits mit dem 1. Zyklus zu beginnen und nicht erst abzuwarten, bis man
antiemetisch zu therapieren beginnen muss.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Appetitlosigkeit,
die
88
durch
das
Tumorleiden,
Chemotherapie,
zusätzliche
Infektionen und die Krankenhausatmosphäre an sich schon hervorgerufen wird,
kann bei einem Patienten
zu erheblicher Gewichtsabnahme und deutlicher
Verschlechterung seines Allgemeinzustandes führen. Daher sollte vitaminreiche
und hochkalorische Nahrung (wie sie in besonderen Fällen auch über eine PEGSonde zugeführt werden kann) zur Basistherapie bei Tumorpatienten vom ersten
Therapietag an gehören, da Gewichtsabnahme einen prognostischen Faktor bei
diesen Patienten darstellt.
Durch die mehrfache intravenöse Verabreichung von Zytostatika, Antibiotika und
wiederholt stattfindende Blutabnahmen entstehen bei den Patienten sehr
schlechte Venenverhältnisse, die eine einfache Venenpunktion nicht mehr
zulassen, so dass die im Anschluß durchgeführten Versuche, einen intravenösen
Zugang zu legen, schmerzhaft sind und bei den Patienten zusätzlich Angst vor der
nächsten Therapie erzeugen. Hier kann durch das Anlegen eines Portsystems
geholfen werden.
Abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten, von der Dosis und der Art des
Zytostatikums kann es in weiterer Folge zu einer Knochenmarkdepression
kommen, mit Leukopenie oder Thrombozytopenie, verbunden auch mit einer
erhöhten Infektionsgefährdung, insbesondere durch grammnegative Erreger und
Pilze oder eine erhöhte Blutungsneigung. Deshalb muss bei diesen Patienten
mehrfach wöchentlich eine Blutbildkontrolle durchgeführt werden.
Die mit einer Tumortherapie erzielbare „psychische“ Palliation ist verbunden mit
der
Verbesserung
von
somatischen
Beschwerden.
Hierzu
gehört
die
Verminderung der Angstgefühle, die Vermittlung von Hoffnung (in einer absolut
hoffnungslosen Situation) und der hoffnungsvolle Behandlungswunsch. Auch
wenn die Behandlung keine objektiv fassbaren begünstigenden Wirkungen hat, so
kann auch dann noch „psychische“ Palliation erfolgen. Alleine das therapeutische
Bemühen um einen Patienten kann Palliation, im Sinne einer Verminderung
bezüglich des Leidendruckes, bewirken (Brunner KW, 1987).
Im Allgemeinen lässt sich sagen, dass die Tumortherapie eben nicht nur aus dem
Verabreichen von Zytostatika besteht, sondern dass es sich hierbei um ein sehr
komplexes Therapieprogramm handelt, welches zum Inhalt die Verbesserung der
Lebensqualität von Karzinompatienten hat.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Die
Polyneuropathie
89
unterschiedlichen
Grades
ist
eine
sehr
häufige
Nebenwirkung, welche das Alltagsleben der Patienten sehr stark belasten kann.
Hierbei geht es um einfache Dinge, die nicht mehr zu funktionieren scheinen und
das Auftreten zusätzlicher Schmerzen, welche die Mobilität beeinträchtigen und
damit den Patienten in seiner Selbstständigkeit einschränken.
Durch die Zytostatika kann auch eine Alopezie verursacht werden, welche von
Männern meistens besser akzeptiert wird als von Frauen.
9.7 Symptomatische Therapie
9.7.1 Schmerzen – Palliative Therapie bei tumorbedingten
Symptomen
Zunächst ist es wichtig, eine genaue Schmerzanamnese aufzunehmen, da der
Schmerzcharakter
das
weitere
therapeutische
Vorgehen
bestimmt.
Tumorschmerzen unterscheiden sich von anderen Formen des Schmerzes und
weisen eine sehr große Variationsbreite auf. Unbehandelte Schmerzen wirken
schädigend und auch lebensverkürzend.
Wichtig zu hinterfragen sind:
Räumlicher Aspekt: Lokalisation und Ausstrahlung
Zeitlicher Aspekt: Häufigkeit des Auftretens (1x täglich, mehrmals täglich,
dauernd), anhaltend oder intermittierend
Schmerzqualität:
Gut lokalisierbarer, umschriebener Schmerz
Einschießender,
lanzierender
sowie
brennender
Schmerz
(durch
z.
B.
Bestrahlung, Operation, Chemotherapie)
Brennender Schmerz mit trophishen Störungen (v. a. Sympathikusbeteiligung)
Begleitbechwerden: Übelkeit, Erbrechen
9.7.1.1 Grundzüge der medikamentösen Therapie
Neben der Kausaltherapie (Operation, Chemotherapie, Bestrahlungstherapie,
Hormon-, und Radioisotopentherapie) ist sofort mit der symptomatischen
Schmerzbehandlung zu beginnen. Bei etwa 90 % der Patienten lassen sich die
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
90
Tumorschmerzen durch eine orale Therapie in einem ausreichenden Maß
reduzieren. Diese orale Schmerztherapie gilt als Methode der Wahl – die
Dosierung wird auf ein festes Zeitschema eingestellt. Primär ist es wichtig, dass
bevor die Wirkung der vorangegangenen Dosis nachlässt, bereits die nächste
Medikamentengabe erfolgen sollte.
Diese orale Schmerztherapie orientiert sich am Stufenplan der WHO.
Nach diesem Schema beginnt die Therapie auf Stufe I mit peripher wirkenden,
nicht opioidhaltigen Analgetika, welche auch kombiniert werden können (z. B.
Paracetamol mit Metamizol oder ASS) – eine frühzeitige Kombination mit
Antidepressiva ist äußerst sinnvoll.
Stufe II mit Nichtopioid-Analgetika sollte frühzeitig begonnen werden. Aufgrund
ihrer unterschiedlichen Wirkorte können sich nicht-opioidhaltige Medikamente und
opioidhaltige Medikamnete ergänzen. Ist die Schmerzsituation aber auch mit
diesem Anwendungsprinzip nicht zu bewältigen, so ist eine Kombination mit
Schmerzmitteln der Stufe III (Opioide) notwendig. Gleichzeitig müssen zur
Vorbeugung von Nebenwirkungen Begleitmedikamente verabreicht werden.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
91
10 NACHSORGE
10.1 Allgemeine Richtlinien
Die Tumornachsorge umfasst die Früherkennung von Rezidiven (auch von
Zweitmalignomen)
und
den
gesamten
Bereich
der
therapeutischen
Nebenwirkungen oder therapiebedingten Behinderungen. Das wesentliche Ziel ist
es, einer Wiedererkrankung bzw. einer Verschlechterung der Erkrankung
vorzubeugen.
Die
Nachsorge
dient
daneben
der
medizinischen
Qualitätssicherung und Ergebniskontrolle der erstbehandelnden Klinik sowie der
psychosozialen und beruflichen Rehabilitation des Patienten.
Zur Relevanz muss man anmerken, dass sich bei vielen Tumorentitäten die auf
die Nachsorgeuntersuchungen gesetzten Hoffnungen nicht erfüllen.
Prognostisch betrachtet, hängt das Schicksal der meisten Patienten mit einem
soliden Tumor bzw. der weitere Verlauf der Erkrankung, primär von der Art und
vom Ausmaß des Tumorleidens und der Primärtherapie ab und nicht vom
Aufwand der Nachsorgeuntersuchung.
10.2 Risikoadaptierte, prognoseorientierte Nachsorge
Grundsätzlich gilt:
-
Nachsorgeuntersuchungen nur dann durchführen, wenn sich daraus auch
Konsequenzen ergeben,
-
aufwendige und belastende Nachsorgeuntersuchungen nicht schematisch
durchführen, sondern individuell und nach Relevanz geordnet.
-
psychische und physische Belastungen verringern und überflüssige
finanzielle Aufwendungen vermeiden – nicht dem Patienten schaden,
-
individuelle Prognose und möglicherweise bestehende kurative
Zweitoptionen berücksichtigen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
92
10.3 Nachsorge als umfassendes Betreuungskonzept mit
einer übergeordneten Bedeutung der Lebensqualität
-
bei Patienten mit einem geringen Rezidivrisiko, apparative Untersuchungen
nur gezielt einsetzen zur Abklärung von möglichen Beschwerden,
-
bei Patienten mit einem höheren Rezidivrisiko, aber mutmaßlicher kurativer
Zweitoption sollten regelmäßige apparativtechnische und laborchemische
Untersuchungen,
orientiert
an
den
Nachsorgeempfehlungen
(z.
B.
Tumorzentren, Richtlinien der Fachgesellschaften) in Betracht ziehen,
-
bei Patienten mit einem fortgeschrittenem Tumorstadium eine aufwendigere
Untersuchung nur bei Option auf verbesserte palliative Maßnahmen
vornehmen,
-
verstärkte
Aufmerksamkeit
auf
tumor-
oder
therapiebedingte
(Neben)Wirkungen richten, die bevorzugt zu behandeln, zu kompensieren
oder mit Hilfsmitteln zu versorgen sind.
Allgemein muss man anmerken, dass in der Nachsorge die kostengünstigste
Untersuchung – eine exakte Anamneseerhebung und eine gründliche körperliche
Untersuchung – eine außerordentliche Bedeutung hat.
10.4 Rehabilitation beim Bronchialkarzinom
Beim Bronchialkarzinom besteht eine hohe Rezidivrate. Bei hoher PatientenCompliance können sich die Intervalle nach dem Auftreten neuer Beschwerden
richten, sonst sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen nach dem Erreichen einer
kompletten Remission in kürzeren Intervallen (alle 6 Wochen im ersten Jahr, dann
vierteljährlich) sinnvoll. Die notwendigen Untersuchungen richten sich nach dem
Beschwerdebild.
Nach der Behandlung eines kleinzelligen Bronchuskarzinoms bestehen oft
zahlreiche Beschwerden durch die Erkrankung oder aufgrund der Folgen einer
Tumortherapie.
Schmerzen,
Ängste,
Depressionen,
Leistungsschwäche,
Hustenreiz, Mangelernährung und Bewegungseinschränkungen sind hier zu
erwähnen und eine frühzeitig beginnende qualifizierte Rehabilitationsbehandlung
in einer onkologischen Reha-Klinik ist ratsam. Hier werden, gemeinsam mit dem
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Patienten,
93
individuelle
Therapien
besprochen,
eine
gezielte
Rehabilitationsdiagnostik durchgeführt, und ein gezieltes Therapieprogramm
festgelegt.
Folgende therapeutische Maßnahmen können eingesetzt werden:
-
ärztliche Beratung über medizinische, naturheilkundliche und rehabilitative
Behandlung,
Schmerztherapie,
falls
erforderlich
spezielle
Ernährungstherapien, bei Bedarf Nahrungsmittelergänzungen
-
Informationsvermittlung in Vorträgen, Seminaren, Gesprächsgruppen zu
Fragen
der
medizinischen
Behandlung,
naturheilkundlicher
Behandlungsverfahren, begleitender psychotherapeutischer Behandlung,
Sozialfragen
-
Krankengymnastik in der Gruppe bzw. einzeln
-
Atemtherapie
-
Allgemeines Ausdauertraining (z. B. Ergometertraining)
-
Gruppengymnastik
zur
Förderung
der
allgemeinen
Beweglichkeit,
Körperwahrnehmung, Körperkontrolle, Haltungsschulung
-
Ergotherapie
-
Psychotherapeut. Einzel- und Gruppengespräche
-
Bei Bedarf Hirnleistungstraining
-
Verhaltenstherapeutische Begleitung zur Raucherentwöhnung
-
Kreative
Therapieformen
wie
Kunst-
und
Gestaltungstherapie,
Musiktherapie, Tanztherapie
-
Individuelle Ernährung
-
Hochkalorische Zusatzkost (gegebenenfalls)
-
Gezielte Ernährungsberatung
-
Sozialberatung und Beratung zur beruflichen Reintegration
10.5 Bronchuskarzinom: Supportive Therapie
Trotz sehr vieler Fortschritte in der tumorspezifischen Therapie sind die
sogenannten
supportiven
Bronchuskarzinom
Behandlungskonzepts.
ein
Ansätze
bei
unverzichtbarer
Patienten
mit
Bestandteil
nicht-kleinzelligen
eines
jeden
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
94
Der Großteil der Patienten, die an einem Bronchialkarzinom erkranken, befindet
sich bereits in einem fortgeschrittenen bzw. höheren Alter, hat zumeist eine
Rauchervergangenheit und unterschiedlichste Komorbiditäten.
In zwei Dritteln aller Fälle wird die Erkrankung auch erst in einem fortgeschrittenen
Stadium mit der entsprechenden Symptomatik diagnostiziert.
„ Supportive Therapien vermindern tumorbedingte Symptome, verbessern die
Lebensqualität und ermöglichen eine adäquate Durchführung und Dosierung von
Tumortherapien“, betonte Dr. Ferdinand Ploner von der Klinischen Abteilung für
Onkologie der Medizinische Universität Graz.
10.6 Das Fatigue-Syndrom (siehe auch Kap. 6)
Dem im Zusammenhang mit den heutigen Therapien des Bronchialkarzinoms
häufig auftretenden Fatigue-Syndrom kommt immer mehr Beachtung zu.
Unter dem Fatigue-Syndrom wird ein, für den Patienten äußerst belastender
Zustand verstanden, der durch die Erkrankung und/oder die Therapie bedingt ist
und welcher im Stande ist, seine Lebensqualität deutlich einzuschränken.
Da von ärztlicher Seite Fatigue sehr häufig nicht angesprochen und evaluiert wird,
entwickeln die betroffenen Patienten keinerlei Hoffnung auf den Erfolg einer
Behandlung und sprechen auch nicht darüber.
Befragungen zeigen jedoch, dass die Fatigue für viele Patienten das belastendste
Symptom bzw. die belastendste Nebenwirkung ihrer Erkrankung ist.
Das sogenannte „Kardinalsymptom“ für Fatigue ist die Anämie (leichte Anämie: Hb
von 10 bis 12 g/dl; mittelgradige Anämie: Hb von 8 bis 10 g/dl; schwere Anämie:
Hb-Wert < 8 g) deren Behebung alleine schon ausreicht, um dieses FatigueSyndrom zu mildern bzw. in den Griff zu bekommen.
Neben der Anämie gibt es dafür noch zahlreiche andere Faktoren und
dementsprechend komplex gestalten sich Diagnostik und Behandlung.
Auch wenn die Ursachen einer Anämie, im Rahmen einer Tumorerkrankuung,
sehr vielfältig sind, so gestaltet sich deren Therapie sehr einfach. Neben
Transfusionen stehen gegenwärtig drei Erythropoetine zur Verfügung, mit denen
der Hämoglobinspiegel nachhaltig erhöht werden kann. Dieser Anstieg des
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
95
Hämoglobins (beginnen sollte man, wenn das Hb unter 10g/dl liegt, bei
symptomatischen Patienten auch darüber; anzustreben ist ein Hb-Spiegel von
12g/dl)
führt
erwiesenermaßen
zu
einer
deutlichen
Verbesserung
der
Lebensqualität und auch zu einem verbesserten Gesamtüberleben (Bohlius et al.
2005).
Wichtig ist aber auch eine Schmerztherapie sowie die Behandlung einer oft nur
„verschleiert“ bemerkbaren Depression.
Die Fatigue stellt ein Einzelsymptom bei depressiven Störungen dar und wird
heute in der Onkologie als ein multidimensionales Konstrukt verstanden. Sie wird
charakterisiert
durch
physische
Merkmale
(Müdigkeit,
Energieverlust,
Aktivitätsminderung, Atemnot, schwere Gliedmaßen), durch kognitive Faktoren
(verminderte Aufmersamkeit und Konzentrationsfähigkeit) und durch eine
emotionale Dimension (Angst, Anspannung und Traurigkeit).
Den positiven Einfluß von psychologischen Interventionen, psychosozialer
Unterstützung (auch der Angehörigen, Familie, Partner), Entspannungsübungen,
Ernährungsberatung und Beratung über körperliches Training, sollte man nicht
unterschätzen.
In einigen Studien konnte gezeigt werden, dass ein körperliches Training nicht nur
die körperliche Belastbarkeit verbessert, es hatte auch einen großen Einfluß auf
Faktoren
wie
z.
B.
psychischen
Stress,
Depressionen
und
körperliche
Beschwerden wie Übelkeit, und der Patient kann aus seiner Situation –
verminderte Aktivität aufgrund rascher Erschöpfung, weitere Abnahme der
Leistungsfähigkeit durch Bewegungsmangel – herausgerissen werden.
In weiterer Folge kommt es auch zu einer Verbesserung des Selbstwertgefühls
und des Appetits.
Im Rahmen einer Zwischenanamnese, während der Chemotherapie oder bei den
ambulanten Kontrollen, sollten bzw. müssen die unterschiedlichen Symptome
nachgefragt werden.
Diese Symptome sind im Toxizitätskatalog der WHO aufgelistet und graduiert.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
96
11 PSYCHOONKOLOGIE
11.1 Definition
Unter dem Begriff „Psychoonkologie“ versteht man einen interdisziplinär
orientierten Ansatz, dessen Ziel es ist, die verschiedenen psychosozialen Aspekte
in Entstehung, Behandlung und Verlauf einer Krebserkrankung im Kinder-,
Jugend- oder Erwachsenenalter wissenschaftlich zu untersuchen und die
entsprechenden Erkenntnisse in die Versorgung und Betreuung der Patienten
umzusetzen. Es wird auch sehr häufig für den Begriff „Psychoonkologie“ der
Begriff
„psychosoziale
Onkologie“
verwendet.
Sie
umfasst
verschiedene
Fachgebiete, wie z. B. Medizin, Psychologie, Psychiatrie, Psychosomatik,
Soziologie u. a. und setzt die enge Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen
wie z. B. Ärzte, Psychologen, Pflegepersonal, Sozialarbeiter, Kunsttherapeuten u.
a., voraus.
Die Psychoonkologie steht daher für eine Integration einer psychosomatischen
Sichtweise der Krebskrankheit in die Medizin.
Für die meisten Menschen bedeutet eine Krebsdiagnose eine schwere
Lebenskrise. Diese ist natürlich mit zahlreichen psychischen und physischen
Belastungen verbunden und bedeutet weiters auch nicht selten nachteilige
Veränderungen im familiären, sozialen und beruflichen Umfeld.
Auch wenn zahlreiche Fortschritte in der Onkologie, betreffend Früherkennung
und Behandelbarkeit, bei einigen Tumorarten einen beträchtlicher Rückgang der
Letalität bewirkt haben, ist gleichzeitig – bedingt durch Krankheits- und
Behandlungsfolgen,
eine
sichtbare
Zunahme
an
chronischer
Morbidität
festzustellen.
Allgemein wird unter dem Begriff „Psychoonkologie“ ein interdisziplinär orientierter
Ansatz zusammengefasst, der die verschiedenen psychosozialen Aspekte in
Entstehung, Behandlung und Verlauf einer Krebserkrankung im Kinder-, Jugendoder Erwachsenenalter wissenschaftlich untersucht und die entsprechenden
Erkenntnisse in die Versorgung und in die Betreuung der Patienten umsetzt. Der
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
97
Begriff „Psychoonkologie“ wird auch sehr häufig mit dem Begriff „psychosoziale
Onkologie“ ersetzt. Die Psychoonkologie
umfasst Fachbereichen wie Medizin,
Psychologie, Psychiatrie , Psychosomatik, Soziologie, u. a. und setzt die enge
Zusammenarbeit
mit
Ärzetn,
Pflegepersonal,
Psychologen,
Sozialarbeiter,
Kunsttherapeuten u. a. voraus. Es geht in der Psychoonkologie darum, die
psychosomatische Sichtweise der Krebserkrankung in die Medizin zu integrieren.
11.2 Die Entwicklung der Psychoonkologie
Ausgehend
von
den
ersten
psychosozialen
Betreuungsansätzen
in
der
Akutbehandlung in den 70er Jahren, hat sich die Psychoonkologie sowohl in der
Forschung als auch in der Patientenversorgung sehr stark entwickelt.
Die
Aufgaben
der
Psychoonkologie
umfassen
Forschung
und
Patientenversorgung in den Bereichen Prävention, Akutbehandlung, stationäre
Rehabilitation und ambulante Nachbetreuung.
Die Psychoonkologie beginnt sich als sogenannte Teildisziplin innerhalb der
Medizin zu etablieren und ist heute in der Krebsmedizin ein unverzichtbarer
Bestandteil
eines
integrativen
patientenzentrierten
Behandlungsansatzes,
wenngleich auch der fachliche Anspruch und die Versorgungsrealität in den
einzelnen Versorgungsbereichen noch sehr weit auseinanderklaffen. Das erste
Buch über Psychoonkologie liegt in einer von Holland (1998) vollständig neu
bearbeiteten Form vor und gibt einen genauen bzw. umfassenden Überblick über
den aktuellen Kenntnisstand der Psychoonkologie betreffend Forschung und
Versorgung. Auch internationale Fachzeitschriften für Psychoonkologie, wie z. B.
Psycho-Oncology oder aber auch das Journal of Psychosocial Oncology, belegen
die wissenschaftliche Produktivität.
Die Psychoonkologie hat sich in den letzten 20 Jahren zunehmend als eine
eigenständige Fachrichtung etabliert. 1988 hat die Deutsche Krebsgesellschaft
eine eigene Arbeitsgemeinschft Psychoonkologie – PSO – gegründet, daneben
existierte
auch
schon
Psychoonkologie – dapo.
bereits
die
Deutsche
Arbeitsgemeinschft
für
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
98
11.3 Aufgaben der Psychoonkologie
Ziel der psychoonkologischen Betreuung ist es, dem Patienten und seinem
privaten
Umfeld
(Partner,
Familie,
Freunde)
bei
der
Verarbeitung
der
Krebserkrankung Hilfestellung zu geben, so dass es zu einer Verbesserung seiner
Lebensqualität kommt.
Zur Verfügung stehen verschiedene Möglichkeiten:
-
Individuelle
Psychotherapie
(z.
B.
Krisenintervention
bei
akuten
Belastungsreaktionen)
-
Paar- und Familientherapie (Mitbetreuung der wichtigsten Bezugspersonen
des Patienten, Unterstützungsfunktion wird gefördert von Partner und
Familie, Rollenneuverteilung)
-
Themenzentrierte
Gruppentherapie
(Förderung
von
Kommunikation,
Informationsaustausch, Vermeidung bzw. Aufhebung einer Isolation)
11.4 Die Psychoonkologie bei der Versorgung der
Patienten
Die zentrale Aufgabe der Psychoonkologie bzw. der psychoonkologischen
Versorgung sind die Information, die Beratung und die Behandlung der Patienten
und ihrer Angehörigen. Nach wie vor jedoch besteht in der Praxis immer noch eine
eingeschränkte Verfügbarkeit von psychoonkologischen Versorgungsangeboten
für Patienten und deren Angehörigen. In der akuten Behandlungsphase basiert die
psychologische Betreuung auf psychosomatischen Liaison- bzw. Konsiliardiensten
und
ist
primär
auf
die
aktuellen
Probleme
der
Behandlung
und
Diagnoseverarbeitung ausgerichtet. Im Vergleich der Kliniken zeigen sich große
strukturelle Unterschiede in Bezug auf die stationäre Rehabilitation, welche
psychoonkologisch
unterschiedlich
ausgestattet
sind.
Eine
ambulante
psychosoziale Nachsorge wird über verschiedene psychosoziale Beratungsstellen
und niedergelassene Psychologen bzw. Psychotherapeuten geleistet.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
99
11.5 Zentrale Forschungsthemen und Therapiekonzepte
der Psychoonkologie
Diese
Forschung
befasst
sich
ausschließlich
mit
den
komplexen
psychosomatischen Wechselwirkungen in der Entstehung, Behandlung und im
Verlauf einer Krebserkrankung. Anfänglich standen die Fragen psychischer
Ursachen und Risikofaktoren der Krebserkrankung im Vordergrund. Im Laufe der
Weiterentwicklung der Forschungsmethodik verschob sich die Zielrichtung der
Fragen dann mehr und mehr auf die psychosozialen Krankheitsfolgen, die
Epidemiologie psychischer Störungen, die Krankheitsbewältigung und deren
Auswirkungen auf den weiteren Verlauf der Erkrankung sowie auch auf die
Entwicklung und Evaluation von psychologischen Interventionen.
Auch wenn wichtige Forschungsfragen, wie z. B. die Auswirkungen der
Krankheitsverarbeitung auf den somatischen Verlauf der Erkrankung, noch nicht
gänzlich geklärt sind, verfügt die Psychoonkologie heute schon über ein
ausnehmend fundiertes und breites Wissensspektrum, welches sich durch die
Weiterentwicklung
der
entsprechenden
Forschungsmethoden
immer
mehr
verfeinert.
Insbesondere sind folgende Bereiche, als theoretische und konzeptionelle
Grundlagen der Psychoonkologie, von Bedeutung:
-
Psychoätiologie
-
Krankheitsverarbeitung
-
Lebensqualität
11.6 Psychoätiologie der Krebserkrankung
Ein zentrales Forschungsthema der Psychoonkologie stellt die Frage dar,
inwieweit psychische Faktoren zur Entstehung einer Krebserkrankung beitragen.
Aufgrund von psychodynamischen Erklärungsmodellen der Psychosomatik, nach
denen ungelöste psychische Konflikte zum Ausbruch somatischer Erkrankungen
führen können, verstärkte sich die Annahme, dass es direkte Zusammenhänge
zwischen den Persönlichkeitseigenschaften und der Entstehung von Krebs, gibt.
Man
vermutet,
dass
spezielle
biographische
Ereignisse,
wie
z.
B.
Verlusterlebnisse und andere psychische Stressfaktoren einerseits und bestimmte
Persönlichkeitseigenschaften, wie z. B. Introvertiertheit, Aggressionshemmung,
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
100
Selbstlosigkeit, Neigung zu Depressivität andererseits, zur Entstehung einer
Krebserkrankung beitragen können.
Sozialepidemiologische
Untersuchungen
erforschen
zusätzlich
noch
die
Zusammenhänge zwischen Krebsmorbidität und sozialen Aspekten wie z. B.
Schichtzugehörigkeit. Die bereits vorliegenden empirischen Befunde geben in
allen Bereichen ein heterogenes Bild. Es kann also nicht davon ausgegangen
werden, dass Persönlichkeitseigenschaften, Verlustereignisse oder auch Stress
tatsächlich zu einer Erhöhung des Krebsrisikos führen können.
Die psychischen Stressfaktoren werden in Bezug auf die Entstehung einer
Krebserkrankung
nach
wie
vor
hinsichtlich
ihrer
Bedeutung
noch
sehr
unterschiedlich eingeschätzt. Aus methodischer Sicht wurden diese Studien stark
kritisiert, da sie zumeist retrospektiv angelegt waren und sie daher kaum valide
Aussagen erlaubten, da die aktuelle Befindlichkeit und auch die subjektive
Beurteilung der Vergangenheit durch die Erkrankung und deren Bewältigung
konfundiert sind.
Das
Problem
der
prospektiven
Studien
lag
darin,
dass
sie
zumeist
Risikopopulationen oder PatientInnen mit Verdachtsdiagnosen zum Inhalt hatten.
Hier stellten sich zahlreiche methodische Probleme. Es gilt als absolut gesichert,
dass zwischen dem Beginn der Krebserkrankung und der klinisch feststellbaren
Tumormanifestation, abhängig von der Art des Tumors, mehrere Jahre liegen
können. Die Studien sollten daher mit hohen Fallzahlen prospektiv über mehrere
Jahre angelegt werden, um zu aussagekräftigen Ergebnissen zu kommen.
Untersucht man Patienten, bei denen eine Verdachtsdiagnose vorliegt, so kann
man davon ausgehen, dass diese Unsicherheit und das Warten auf das endgültige
Diagnoseergebnis, psychische Auswirkungen und auch reaktive Veränderungen
der emotionalen Befindlichkeit zur Folge haben können.
Die Ätiologie-Theorien wurden sehr kritisiert, nämlich dahingehend, dass sie trotz
ungeklärter Befundlage zu einer Schuldzuweisung an die Betroffenen führen
können
und
die
Krankheitsbewältigung
(Anpassung
an
die
veränderte
Lebenssituation) dadurch negativ beeinflussen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Psychoonkologie ein relativ junges
Forschungsgebiet darstellt. In den letzten Jahren hat sich diese Disziplin
zusehends als eigenes Fach etabliert und ist für die heutige moderne
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
101
Krebsmedizin, mit der Zielsetzung einer patientenzentrierten Behandlung und
Versorgung, einfach unverzichtbar geworden. Eine Krebserkrankung und ihre
Konsequenzen
begründen
psychosozialen
einen
im
Betreuungsbedarf.
Einzelfall
Unter
individuell
dem
abzuklärenden
Einfluss
neuer
Informationstechnologien, z. B. Internet, beginnt sich die Rolle des Patienten
zusehends zu verändern. Der Patient selbst fordert seine eigenen Rechte
ein und wünscht sich eine stärkere Berücksichtigung psychosozialer Aspekte in
der Diagnostik und Behandlung, mit Selbsthilfe, in Patientenkompetenz und
Mitverantwortung.
Diese Einbeziehung des Patienten in medizinische Entscheidungen und seine
Befähigung zur Mitverantwortung werden durch die psychoonkologischen
Erkenntnisfortschritte theoretisch und inhaltlich begründet. Diese Entwicklung
wurde vorangetrieben durch das Wissen um die individuellen psychischen
Prozesse der Krankheitsverarbeitung und der sie beeinflussenden Faktoren sowie
um die Reduktion von krankheitsbedingtem Stress durch gezielte Interventionen.
In Zukunft dürfte wird die zentrale Aufgabe der Psychoonkologie darin bestehen,
die Integration und auch die Interpretation psychosozialer Ansätze in die
medizinische Versorgung zu verbessern.
11.7 Psychoonkologische Intervention
11.7.1
Besonderheiten psychoonkologischer
Behandlung/Betreuung
Eine gut strukturierte psychoonkologische Betreuung von Krebspatienten sollte
heute ein fester Bestandteil jeder Krebstherapie sein, sowohl in der akuten Phase
als auch in der Nachsorge. Es gilt als erwiesen, dass psychotherapeutische
Maßnahmen krankheitsbezogene Angst, Depressionen und andere emotionale
Störungen beim Patienten selbst wie auch in der Partnerschaft oder in der Familie
des
Betroffenen
und
nicht
zuletzt
psychosomatische
Auswirkungen
der
Krebserkrankung mildern können.
Die psychoonkologische Betreuung von Krebspatienten unterscheidet sich aber
von der klassischen Psychotherapie in vielerlei Hinsicht.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
102
Bei den meisten Krebspatienten sind die psychischen Probleme primär als
Reaktion auf die Belastungen durch die Erkrankung selber zu verstehen.
Wenn jedoch durch die Krebserkrankung neurotische oder lebensbiographische
Konflikte aufbrechen, sind die Übergänge zur klassischen Psychotherapie
fließend. In diesen Fällen gestaltet es sich schwierig, diese psychischen
Reaktionen differentialdiagnostisch abzuklären.
In der stationären Rehabilitation, aber auch in einem Akutkrankenhaus ist es
Bedingung, innerhalb eines relativ kurzen Zeitraumes ein Vertrauensverhältnis
zum Patienten aufzubauen und die Problembereiche anzusprechen, und zwar in
der Regel ohne vorangegangene psychologische Diagnostik. Verdrängung und
Abwehr sind in der Anfangsphase sehr häufige Verarbeitungsstrategien. Diese
Abwehrmechanismen im psychotherapeutischen Ansatz sollten soweit gestützt
werden, wie der seelisch-körperliche Zustand seitens des Patienten dies erfordert.
Durch die Vermittlung von Hoffnung und durch das Aufzeigen von möglichen
Perspektiven nimmt der Psychoonkologe eine aktive Rolle ein im Vergleich zur
klassischen Psychotherapie.
Das therapeutische Setting in einem Akutkrankenhaus erfordert von einem
Psychoonkologen
ein
Höchstmaß
an
Flexibilität,
da
psychoonkologische
Betreuung sehr oft Arbeit direkt am Krankenbett, auch in einem Mehrbettzimmer,
bedeutet. Auch kann durch akute Verschlechterung des Gesundheitszustandes
des Patienten, sehr oft der therapeutische Kontakt, nicht wie geplant stattfinden
bzw. muss unterbrochen werden.
Psychoonkologische
Interventionen
lassen
sich
in
fünf
Bereichen
zusammenfassen:
Psychoonkologische Einzelbehandlung
Psychoedukative Gruppentherapie
Verfahren der Entspannung und Imagination
Kunsttherapeutische Verfahren
Neuropsychologische Trainingsverfahren (Ziel: die Verbesserung der kognitiven
Leistungsfähigkeit
–
Aufmerksamkeitsstörungen).
z.
B.
Gedächtnis-,
Konzentrations-,
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
11.7.2
103
Psychosomatische Interventionsmöglichkeiten
-
Aufklärung und Beratungsgespräche (Abbau von Ängsten, Hilflosigkeit)
-
Verbale Intervention
-
Entspannungsverfahren
(Autogenes
Training,
Progressive
Muskelentspannung nach Jacobson)
-
Imigrationsübungen
-
Verhaltenstherapeutische Interventionen
-
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
11.7.3
Psychoonkologische Betreuung
Für jeden Patienten bedeutet eine Krebserkrankung einen Einschnitt in sein
bisheriges Leben. Der Patient ist ganz unterschiedlichen Belastungsreaktionen
ausgesetzt im Verlauf der oft über einige Jahre oder das ganze Leben
bestimmenden bzw. begleitnden Krebserkrankung (prädiagnostische, Diagnose-,
Behandlungs-, Nachsorge-, progrediente, terminale Phase). Das psychische
Befinden des Patienten sollte in jeder Phase der Krebserkrankung berücksichtigt
werden – nur dadurch ist ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient
möglich. Weiters erhöht es auch die Compliance des Patienten, viele körperlich
und psychisch stark belastende Therapien werden dadurch möglich gemacht und
eine
Krankheitsverarbeitung
kann
im
Laufe
der
Zeit
stattfinden.
Diese
psychosoziale Berücksichtigung der Belastungen durch die Erkrankung in den
verschiedenen Krankheitsphasen durch eine psychoonkologische Betreuung
fördert die Krankheitsbewältigung, vermindert die psychische Belastung und
verbessert dadurch oft stark die Lebensqualität des Patienten.
11.8 Einflussfaktoren auf das psychische Verhalten eines
Krebspatienten
Alter, Geschlecht
Persönlichkeit, Vulnerabilität
Vorerfahrung
Soziale Stellung, Einbindung
Art, Stadium, Verlauf, Prognose der Erkrankung
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
104
Ursache der Erkrankung (z. B. Rauchen)
Patientenressourcen, Bewältigungsmechanismen (Coping)
Beziehung zu Angehörigen, Ärzten, Pflegepersonal
Beeinträchtigung der Befindlichkeit durch therapeutische Maßnahmen
Stigma der Erkrankung
11.8.1
Psychische Reaktionen eines Krebspatienten
Am Beginn d. h. im Zeitpunkt der Erstdiagnose besteht oft zunächst ein
sogenannter „Krebsschock“. In der Folge sind die Patienten dann emotional
instabil, ängstlich und depressiv, ihre alltäglichen Aktivitäten nehmen stark ab. Es
handelt sich hierbei um Adaptions- und Kompensationsmechanismen. Erfolgt nun
keine Krankheitsverarbeitung, entstehen vorübergehende oder aber auch
permanente psychische bzw. somatische Beschwerden.
-
Dazu gehören:
-
Befindlichkeitsstörungen
(Angst,
Depression,
Aggression,
emotionale
Labilität, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Suizidneigung)
-
Selbstwert und Identitätsprobleme (vermindertes Selbstwertgefühl, Verlust
von Selbstvertrauen)
-
Beziehungsprobleme in der Familie oder Partnerschaft
-
Sexualprobleme (psychische und körperliche Störungen)
-
Nachlassen
von
Sozialkontakten
und
Freizeitaktivitäten
mit
der
Konsequenz einer sozialen Vereinsamung oder des sozialen Abstiegs
-
Medizinische Empfehlungen und Therapien werden nicht mehr eingehalten
-
Berufliche und auch finanzielle Probleme können auftreten
Anpassungsstörungen mit einer ängstlich depressiven Symptomatik kommen bei
etwa 50% der stationär behandelten Krebspatienten im Krankheitsverlauf vor.
11.9 Psychoonkologische Einzelbehandlung
Hier liegt der Schwerpunkt in der supportiven Psychotherapie – je nach
individueller Situation hat hier die Konfliktbearbeitung einen sehr hohen
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
105
Stellenwert. Es werden individuelle Problemlösungen für Konflikte im persönlichen
oder im sozialen Bereich im Zusammenhang mit der Erkrankung, aber auch
außerhalb der Erkrankung, erarbeitet. Problemzentrierte Beratungsgespräche
können dem Patienten helfen, eine erste Orientierung zu finden und Fragen nach
einem
adäquaten
Umgang
mit
krankheits-
oder
behandlungsbedingten
Einschränkungen im Leben zu beantworten. Hieraus kann sich dadurch auch eine
weiterführende psychologische Betreuung entwickeln, jedoch sollte immer die
Wahrhaftigkeit des Psychoonkologen gewahrt bleiben. Der Fokus wird nun auf die
Wahrnehmung, Schaffung und Nutzung der personalen und sozialen Ressourcen
ausgerichtet und die Patienten können dabei lernen, ihre Stärken neu zu
entdecken und diese auch zu nutzen, sowie Selbsthilfemöglichkeiten entdecken.
In der psychoonkologischen Einzeltherapie stehen folgende Aspekte im
Mittelpunkt:
-
Die Bedeutung der Krankheit in der Lebensbiographie
-
Die Suche nach dem Sinn und Sinnfindung
-
Subjetive Krankheitstheorien
-
Eine Neuorientierung
-
Veränderung von Werten
-
Veränderung der Partnerschaft
-
Eigene Ressourcen (personal, sozial, spirituell)
-
Suche nach Perspektiven und Hoffnung
Die kognitiv-behavioralen Therapie der Angst und Depression hat einen sehr
wichtigen Stellenwert:
-
Ablenkung
-
Selbstinstruktion
-
Kognitive Neu- oder Umattribution
-
Erarbeitung von alternativen Sichtweisen
-
Realitätstestung
11.10
Die
Psychoedukative Gruppentherapie
Besonderheiten
und
die
damit
verbundenen
speziellen
Betreuungserfordernisse verschiedener Zielgruppen (z. B. Bronchialkarzinom-
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
PatientInnen)
werden
Gruppenangeboten
106
auch
in
diagnose-
berücksichtigt.
oder
Diese
behandlungsbezogenen
themenzentrierten
oder
psychoedukativen Gruppentherapiekonzepte sind durch einen zeitlich begrenzten
Rahmen
von
Wirkmechanismus
circa
6-12
dieser
Sitzungen
charakterisiert.
Gruppenkonzepte
ist
Der
die
wichtigste
emotionale
Auseinandersetzung, basierend auf einem kognitiv-verhaltenstherapeutischen
Ansatz unter Miteinbeziehung übender Verfahren.
Elemente psychoonkologischer Gruppentherapien von Krebspatienten sind:
-
Informationen über die Erkrankung
-
Soziale Unterstützung durch die anderen Gruppenmitglieder
-
Emotionale
Unterstützung
(emotionale
Entlastung,
Ausdruck
von
Emotionen)
-
Neuorientierung und Entwicklung von Perspektiven
-
Erlernen von Selbstkontrollstrategien (z. B. Entspannung, Imagination,
u.a.).
11.11
Entspannungstechniken, gelernte Imagination
Neben den bekannten Entspannungstechniken (z. B. Autogenes Training,
progressive Muskelentspannung), sind die Verfahren der gelernten Imagination
sehr wichtig, die dem Patienten bestimmte Strategien vermitteln, um mit diversen
Stresssituationen besser umgehen zu können, die im Zusammenhang mit der
Erkrankung, Diagnostik oder Behandlung stehen. Unter dem Begriff der „gelernten
Imagination“, wird eine Reihe von verschiedenen Techniken zusammengefasst,
deren gemeinsame Basis die Arbeit mit „inneren Vorstellungen“ ist.Hierzu zählen
wir das Katathyme Bildererleben, die Visualisierungsübungen nach Simonton,
aber auch die verhaltenstherapeutisch orientierten Strategien der gelernten
Imagination.
Imaginationsübungen sind sehr wichtige ressourcenstärkende Therapieelemente
in der Psychoonkologie. Anwendungsbereiche liegen auch in der psychologischen
Schmerzkontrolle, bei Schlafstörungen, Übelkeit und Erbrechen, bei Ängsten und
Befürchtungen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
11.12
107
Kunst- und Ergotherapie
Die Kunsttherapien sind als psychotherapeutische Verfahren im weitesten Sinne
zu verstehen. Ihr Ziel ist es, über verschiedene kreative Medien das Wachstum
und die Weiterentwicklung der Person zu fördern. Das kreative Potenzial des
Einzelnen wird angesprochen und die geistig-seelische Auseinandersetzung mit
der Erkrankung und den damit verbundenen Problembereichen unterstützt. Kunstund Ergotherpie werden daher mit sehr ähnlichen Zielsetzungen wie die
psychoonkologische Einzeltherapie eingesetzt.
Der zentrale Ausgangspunkt dieser Behandlungsansätze ist die Förderung der
Selbstwahrnehmung der Patienten zur Unterstützung bei ihrer individuellen
Krankheitsverarbeitung bzw. ihrem seelischen Gesundungsprozess. Da dies auf
einer nonverbalen Ebene stattfindet, können neue Wege zur
Krankheitsverarbeitung sich entwickeln, insbesondere dann, wenn die emotionale
Erschütterung und die Abwehrprozesse noch sehr stark dominieren.
Diese Therapien werden vorwiegend in der onkologischen Rehabilitation und
Nachsorge, sowie im Akutkrankenhaus angeboten. Durchgeführt werden sie von
ausgebildeten Kunsttherapeuten, aber auch von Psychotherapeuten und
Psychologen.
Mit Hilfe einzelner kunsttherapeutischer Maßnahmen können auch spezielle
Therapieziele verfolgt werden – Entspannungsfähigkeit kann gefördert werden,
Schmerzreduktion kann erreicht werden (Musiktherapie), durch den bildnerischen
Ausdruck können seelische Prozesse und Konflikte verarbeitet werden, bei den
tanz- und bewegungstherapeutischen Angeboten steht das veränderte
Körpererleben in seiner Wechselwirkung zur Selbstwertproblematik und
psychischen Befindlichkeitsstörungen im Vordergrund.
Die funktionelle Ergotherapie verfolgt eine ganz bewusste bzw. gezielte
Beeinflussung und Behandlung von sensorischen, perzeptiven, kognitiven oder
auch motorischen Funktionen – dieser Weg beruht auf dem Einsatz
verschiedenster künstlerischer Materialien.
Psychoonkologische Verfahren, insbesondere aus dem Bereich der
Verhaltenstherapie, können helfen, auch psychogene Komponenten der Übelkeit
und des Erbrechens anzugehen.
Bei vielen Patienten entsteht die Übelkeit bereits vor Beginn einer Chemotherapie
(der Gedanke daran genügt) – antizipatorisches Erbrechen, welches aber auch
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
108
begründet sein kann durch unangenehme Vorerfahrungen oder einfach durch die
Angst vor einer Chemotherapie oder Bestrahlungstherapie und deren
Nebenwirkungen bzw. Auswirkungen.
Durch die bereits erwähnten Visualisierungsverfahren können die Einstellungen
des Patienten gegenüber einer Chemo- und/oder Bestrahlungstherapie soweit
verändert werden, dass diese nicht mehr als „bedrohlich“ sondern als „hilfreich“
empfunden werden – Übelkeit und Brechreiz können deutlich reduziert werden.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
109
12 PSYCHOLOGISCHE DIAGNOSTIK IN DER
ONKOLOGIE: PSYCHOONKOLOGIE
12.1 Psychosoziale Probleme von Patienten
Eine Krebserkrankung und die daraus resultierende Behandlung ergeben für einen
Patienten vielfältige psychosoziale Belastungen und Probleme. Der Patient wird
zumeist durch diese Diagnose abrupt aus seiner Lebensrealität herausgerissen
und es folgt häufig ein Gefühl der existentiellen Bedrohung, eine starke
Verunsicherung hinsichtlich der eigenen Kompetenzen und der Zukunft.
In dieser Situation können emotionale Befindlichkeitsstörungen wie Angst,
depressive Verstimmungen, Selbstwertprobleme und Identitätsprobleme auftreten.
Vor allem die Behandlung aber auch die Erkrankung selbst können zusätzlich
noch zu funktionellen Störungen führen, wie z. B. Schmerzen, Leistungseinbußen,
Sensibilitätsstörungen, sexuellen Funktionsstörungen, neuropsychologischen
Störungen, u. a. m. .
Die Erkrankung betrifft nun auch Partner sowie Familienangehörige und es kommt
oft, aufgrund der veränderten Rollen, zu partnerschaftlichen oder familiären
Problemen (vor allem. Beziehungs- und Kommunikationsstörungen).
Soziale und berufliche Probleme ergeben sich zumeist in der Rehabilitations- und
Nachsorgephase – oft ist die Rückkehr ins berufliche Leben gefährdet oder wird in
Frage gestellt. Nicht selten kommt es zu einer Frühberentung oder zu einem
vollständigen Ausstieg aus dem erlernten Beruf. Eine berufliche
Wiedereingliederung kann jedoch auch mit dem Gefühl der Überforderung, mit
Versagensängsten und einer verminderten Leistungsfähigkeit verbunden sein und
dadurch zu starken Belastungen führen.
12.2 Die Aufgaben der psychoonkologischen Diagnostik
Die Hauptaufgabe der psychoonkologischen Diagnostik ist es, die Störungen der
psychischen Befindlichkeit differenzialdiagnostisch abzuklären und von normalen
Anpassungsprozessen der Krankheitsverarbeitung abzugrenzen – der Bedarf für
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
110
eine gezielte psychoonkologische Behandlung und Betreuung muß festzustellen
sein.
Die psychoonkologische Diagnostik erlaubt eine klare Indikationsstellung der
notwendigen therapeutischen Maßnahmen und erlaubt eine Anpassung der
Interventionen an die individuellen Problemlagen des Patienten. Voraussetzung ist
eine bedarfsgerechte Zuweisung.
Die Erstdiagnostik umfasst, neben der Abklärung psychischer Störungen und
funktioneller Beeinträchtigungen, ebenso den Bereich der Krankheitsverarbeitung
und kann den behandelnden Onkologen mit ergänzenden Informationen zur
psychosozialen Situation des Patienten versorgen – betreffend etwa die
Entscheidung für eine belastende Therapie oder für den Einschluss in eine
klinische Studie.
Die Schwerpunkte der psychologischen Diagnostik in der Onkologie sind die
psychische Komorbidität, die Krankheitsverarbeitung, die funktionellen Störungen
und die Lebensqualität.
12.3 Psychische Störungen bei Krebspatienten
12.3.1
Befindlichkeitsstörungen
Bei etwa 20-50% der Krebspatienten entwickeln sich psychische
Befindlichkeitsstörungen infolge ihrer Erkrankung. Aufgrund der unterschiedlichen
diagnostischen Kriterien und Tumorarten sind die in der Literatur erwähnten
Zahlen in Bezug auf die Prävalenz recht uneinheitlich und schwanken in
Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung und der Art des
Behandlungssettings. Diese Veränderungen der psychischen Befindlichkeit,
welche infolge einer Krebserkrankung auftreten, werden als reaktive Störungen
bezeichnet. Sie können durch die Erkrankung oder durch die Behandlung bedingt
(z. B. Chemotherapie, Bestrahlungstherapie, Cortison, u. ä.) oder auch Ausdruck
der Krankheitsverarbeitung sein.
Es ist daher, neben einer sehr genauen Kenntnis der somatischen Befunde auch
die Abklärung einer möglichen psychischen oder psychosomatischen
Vorerkrankung oder Prädispositionen sehr wichtig.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
12.3.2
111
Psychiatrische Diagnosen
Die häufigsten psychiatrischen Diagnosen gemäß ICD-10 bei Tumorerkrankungen
sind:
-
Anpassungsstörungen (F43.0, F43.2)
-
Depressive Störungen (F32)
-
Angststörungen (F40, F41)
-
Posttraumatische Belastungsstörungen (F43.1)
12.3.2.1
Anpassungsstörungen
Unter diesem Begriff versteht man verschiedene psychische Reaktionen bzw.
Störungen, die unterschiedlich lange andauern können und sich als Zustand
emotionaler Beeinträchtigung und seelischen Leidens äußern.
Depressive Verstimmung, Angstsymptome, Besorgnis, Einschränkungen bei der
Bewältigung der Alltagsroutine, Unfähigkeit vorauszuplanen sind unter anderem
die diagnostischen Anzeichen. Zusätzlich kann auch noch die soziale Funktionsund Leistungsfähigkeit behindert bzw. beeinträchtigt sein. Im Allgemeinen kann
man davon ausgehen, dass diese Anpassungsstörungen direkt durch die
Krebserkrankung verursacht werden.
Je nach Diagnosegruppen und Settings (Akutkrankenhaus, Rehabilitationsklinik
oder ambulante Nachsorge), variieren die Angaben zur Prävalenz von
Anpassungsstörungen sehr stark. In einer Untersuchung von Strain (1998) wird im
Durchschnitt bei ca. 30% eine Anpassungsstörung („adjustment disorder“) nach
F43.2 gemäß ICD-10 diagnostiziert.
12.3.2.2
Depressive Störungen
Je schlechter der körperliche Zustand ist, betreffend Stadium der
Krebserkrankung, desto höher wird die Prävalenz depressiver Störungen
angegeben (Studie nach Massie & Popkin 1998; Angaben zur Prävalenz
schwanken zwischen 1 und 50%).
Symptome wie Gewichtsreduktion, Schlafstörungen, Müdigkeit, Energieverlust
erschweren die Diagnostik einer depressiven Störung bei Krebspatienten
erheblich und stellen daher keine verlässlichen Diagnosekriterien für eine
Depression, dar. Die körperlichen Symptome können auch therapiebedingt sein,
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
112
als mögliche organische Ursachen einer Depression werden bei Krebspatienten
Kotikosteroidabgabe, Chemotherapie, Bestrahlungstherapie, etc. diskutiert.
Affektive Symptome wie Hoffnungslosigkeit, Suizidale Gedanken, Dysphorie ,
Schuldgedanken oder ein Gefühl der Wertlosigkeit haben in der Diagnostik
depressiver Störungen bei Krebspatienten einen sehr hohen Stellenwert.
Patienten in einem bereits fortgeschrittenen Stadium leiden sehr häufig unter
suizidalen Gedanken, oftmals sind sie Ausdruck der Hoffnungs- und
Auswegslosigkeit, wenn keinerlei Aussicht auf Heilung mehr besteht und große
Ängste bezüglich eines möglichen längeren Siechtums entstehen.
Aus zahlreichen Studien geht hervor, dass Krebspatienten, im Vergleich zur
Normalbevölkerung, ein erhöhtes Suizidrisiko haben (Krivo & Breitbart, 1998).
12.3.2.3
Angststörungen
Bei Krebspatienten umfassen Angststörungen reaktive Angst, vorbestehende
Phobien, Panikattacken, Angst in Verbindung mit somatischen Aspekten (z. B.
Schmerz). Die Prävalenz, wie bei allen psychischen Störungen, variiert je nach
Untersuchungsgruppe und Setting von 10-40%. In zahlreichen Studien konnte
belegt werden (Velikova et al, 1995), dass ein direkter Zusammenhang zwischen
Angst und Krebsschmerzen besteht. Es bestehen auch weiters enge
Zusammenhänge zwischen depressiven Störungen und Angststörungen –
Angststörungen können z. B. den Verlauf von Depressionen negativ beeinflussen.
12.3.2.4 Posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD = Posttraumatic-stress-disorder)
Die Angaben zur Prävalenz des PTSD bei Krebspatienten liegen zwischen 2 und
39% (abhängig von verwendetem Instrument und Untersuchungsgruppe).
Die posttraumatische Belastungsstörung wird erst seit kurzem auch in Verbindung
mit schweren (auch lebensbedrohlichen) Erkrankungen, wie z. B. Krebs, diskutiert
(Smith et al. 1999). Für die meisten Patienten stellt die Mitteilung einer
Krebsdiagnose ein potenziell traumatisierendes Ereignis dar, welches auch ein
frühkindliches Trauma neu aufleben lassen kann. Die Konfrontation mit der
Erkrankung – dieser Schock – kann durchaus zu Veränderungen in der inneren
Wahrnehmung des Zeiterlebens führen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
113
PTSD wird bei folgenden Symptomen diagnostiziert:
wiederholtes und länger als ein Monat persistierendes Erleben des
traumatisierenden Ereignisses, psychovegetative Erregungszustände,
Verleugnen/Vermeiden des intrusiven Erlebnisphänomens. Depressivität oder
schwere Unbeweglichkeit im Wechsel mit Wut und Protest sind Teil der
Vermeidungs- und Verleugnungssymptomatik. Erregungszustände und Angst vor
Überflutung sowie Antizipation des unmittelbar bevorstehenden eigenen Todes
sind weitere sehr wichtige Symptome.
12.4 Risikofaktoren für behandlungsbedürftige
psychische Nebenwirkungen bei Krebspatienten
-
Schwere
der
Krebserkrankung,
fortgeschrittenes
Krankheitsstadium,
ungünstige Prognose
-
Schwere der Beeinträchtigung von Körper- und Selbstbild
-
Wenig kontrollierbare Schmerzzustände
-
Angstzustände
-
Mangelnde psychosoziale Faktoren (Familie, Arbeit, Beruf, soziales
Umfeld)
-
Psychische Belastungen in der Vergangenheit (z. B. Suizid-Versuch)
-
Negative
Persönlichkeitsfaktoren
(psychische
Vorerkrankungen
Depressionen, Angstzustände, Suchtmittelmissbrauch, Psychosen)
wie
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
114
13 KOMORBIDITÄTEN
13.1 COPD
COPD ist die gängige Abkürzung für den englischen Begriff „Chronic Obstructive
Pulmonary Disease“ = Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (wird auch als
Sammelbegriff für die chronisch obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem
verwendet).
„Obstruktiv“ besagt, dass die Bronchien dauerhaft verengt sind und dies führt zur
Atemnot – dem wichtigsten Symptom der COPD.
Diese bronchiale Verengung wird verursacht durch:
-
eine Verkrampfung dder Bronchialmuskulatur (Bronchospasmus)
-
ein Anschwellen der Schleimhaut in den Bronchien (Ödem)
-
eine krankhaft erhöhte Schleimproduktion (Hyperkrinie) aufgrund einer
dauerhaften Entzündung der Atemwege (chronische Bronchitis)
Bleibt eine konsequente Behandlung aus, so kommt es dazu, dass die
Lungenbläschen in Mitleidenschaft gezogen werden und letztendlich zerstört
werden.
Dies hat zur Folge:
-
dass zuviel Luft in der Lunge vorhanden ist – krankhafte Überblähung der
Lunge
-
es kann zu einem Lungenemphysem kommen
-
die Lunge sieht aus wie ein großer Ballon
-
der Patient leidet unter Atemnot – eine normale Atmung ist nicht mehr
möglich
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
115
Abbildung 1: Querschnitt durch die Bronchien
13.1.1
Symptome
Die Muskulatur verkrampft sich und es wird vermehrt Schleim gebildet. Die Lunge
versucht durch Husten die Schadstoffe zu entfernen. Das führt unweigerlich zu
den sogenannten „AHA- Symptomen“ bei COPD – Patienten:
-
Auswurf
(durch
das
Husten
hervorgebrachter
Schleim
aus
den
Atemwegen)
-
Husten (v. a. am frühen Morgen)
-
Atemnot – zunächst nur unter körperlicher Betätigung/Belastung, später
auch in Ruhe
Diese Beschwerden treten nicht plötzlich auf, sondern entwickeln sich langsam
(schleichend) über Jahre hinweg. Die Lunge verfügt über sehr große Reserven
und erst wenn diese aufgebraucht sind, beginnt die COPD, sich durch Atemnot
bemerkbar zu machen.
13.1.2
Diagnose
Je früher die COPD diagnostiziert und behandelt wird, desto besser kann man den
Verlauf dieser Erkrankung mit entsprechend wirksamer Medikation beeinflussen
und die Beschwerden im Allgemeinen können verbessert werden.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
116
Die Diagnose einer COPD beruht auf:
-
Anamnese (umfassendes Gespräch zur Krankengeschichte)
-
Gründliche körperliche Untersuchung
-
Untersuchung der Lungenfunktion (Spirometrie)
Die Lungenfunktionsprüfung ist das wichtigste medizinsche Diagnoseverfahren
(kann auch vom Hausarzt durchgeführt werden). Hierbei führt ein Messgerät mit
Mundstück unterschiedliche Atemmanöver aus und die persönlichen Werte
werden automatisch errechnet. Zu den wichtigsten Werten, welche mit Hilfe einer
Spirometrie gemessen werden, gehören die
-
Vitalkapazität (VC): die Luftmenge, die maximal ausgeatmete werden kann,
nachdem man vorher so tief wie möglich eingeatmet hat.
-
Einsekundenkapazität (FEV 1): die Luftmenge, die man nach tiefster
Einatmung innerhalb von einer Sekunde wieder ausatmen kann. Bei
gesunden Menschen liegt dieser Wert bei über 80% der Vitalkapazität, bei
COPD-Patienten ist dieser Wert aufgrund der chronisch verengten
Bronchien deutlich niedriger.
Nach den Ergebnissen einer Lungenfunktionsprüfung und den Beschwerden des
Patienten wird die COPD in Schweregrade eingeteilt:
Schweregrad IV (sehr schwer):
-
Die Einsekundenkapazität liegt unter 30% des Normalwerts
-
Atemnot bei leichter Belastung oder bereits in Ruhe
-
Husten und Auswurf
Schweregrad III (schwer):
-
Die Einsekundenkapazität liegt zwischen 30% und 50% des Normalwerts
-
Atemnot bei leichter Belastung
-
Husten und Auswurf
Schweregrad II (mittel):
-
Die Einsekundenkapazität liegt zwischen 50% und80% des Normalwerts
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
117
-
Atemnot bei körperlicher Belastung
-
In den meisten Fällen Husten und/oder Auswurf
-
Schweregrad I (leicht):
-
Die Einsekundenkapazität liegt über 80% des Normalwerts
-
Atemnot bei starker köärperlicher Belastung
-
In den meisten Fällen Husten und/oder Auswurf
Exazerbationen (Verschlimmerungen) treten in der kälteren Jahreszeit auf. Für
eine
Verschlechterubg
des
Kranheitsbildes
können
folgende
Ursachen
verantwortlich sein:
-
Erkältungen bzw. andere Infekte der Atemwege
-
Extreme Wetterlagen wie z. B. Hitze, Kälte, hohe Luftfeuchtigkeit
-
Staub und Rauch
Jede COPD-Exazerbation verschlechtert, auch nach ihrem Abklingen, die
Lungenfunktion und den weiteren Verlauf der Erkrankung und daher sollte das
Auftreten von Exazerbationen durch folgende Maßnahmen reduziert werden:
-
geeignete Medikamente
-
Impfungen gegen Pneumokokken ( Bakterien, die eine Lungenentzündung
verursachen können) und Grippe
-
Melden der auslösenden Faktoren
Abbildung 2: Bronchien
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
13.1.3
118
Ursachen und Häufigkeit
COPD kann bereits als eine sogenannte Volkskrankheit bezeichnet werden. Etwa
44 Millionen COPD-Patienten gibt es weltweit.
Die Hauptursache für die Entstehung einer COPD stellt das Zigarettenrauchen
dar. Statistisch konnte belegt werden, dass neun von zehn COPD-Patienten
rauchen oder früher geraucht haben.
Wichtig ist dabei vor allem, wie viel und seit wann der Patient raucht – das Risiko
an einer COPD zu erkranken ist davon abhängig, wie lange und wie viele
Zigaretten pro Tag geraucht wurden. Haben über Jahrzehnte hinweg Männer die
COPD-Statistik angeführt, so erkranken mittlerweile nahezu ebenso viele Frauen
an einer COPD. Die Lungen von Frauen scheinen für die Schadstoffe im
Zigarettenrauch deutlich empfindlicher zu seib (Petty, T: Women Health, Primary
Care 1999;2(12):942-953).
Jedoch können auch andere, länger andauernde Reizungen der Lunge mit
Schadstoffen, wie starke Belastungen mit Staub, gefährliche Gase, etc. die
Krankheit
COPD
begünstigen.
Sie
treten
allerdings
im
Vergleich
zum
Nikotinabusus deutlich in den Hintergrund.
13.1.4
Verlauf
Wenn die Lunge einer ständigen Überflutung mit Schadstoffen aus dem
Zigarettenrauch ausgesetzt ist, kommt es zu einer chronischen Entzündung der
Atemwege, einer dauernden Verkrampfung der Bronchialmuskulatur und einer
Verengung der Bronchien.
Das typische Merkmal einer COPD ist der so genannte Luftstau. Die Patienten
klagen darüber, zuwenig Luft zu bekommen und ein Engegefühl im Brustraum zu
haben.
Dieser Luftstau führt ohne die entsprechende Therapie in einen „Teufelskreis“.
Atemnot führt zu einer eingeschränkten Belastbarkeit (schon kurze Gehstrecken
werden zum Albtraum). Dies hat zur Folge, dass die Patienten körperliche
Aktivitäten zu meiden beginnen und sich schonen. Es kommt zum Abbau der
Muskulatur und sehr bald zur Beeinträchtigung des Herz-Kreislauf-Systems.
Aufgrund der Verschlechterung der Kondition, was wiederum die Beschwerden
der COPD verstärkt, kommt es zur Reduzierung der Lebensqualität.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
119
Abbildung 3: Teufelskreis-Luftstau
Die Lungenfunktion kann sich bei einer COPD plötzlich und für kurze Zeit
verschlechtern – die Beschwerden werden dann kurzfristig schlimmer. Solche
Krankheitsschübe nennt man „Exazerbationen“. Sie äußern sich durch
-
mehr Atemnot
-
Engegefühl im Brustraum
-
Verfärbten Auswurf
-
Selten aber auch mit Fieber
Oftmals sollte man in solchen Fällen die Therapie ändern, bzw. kann auch in
manchem Fall eine stationäre Behandlung im Krankenhaus notwendig sein.
13.1.5
Therapie mit Medikamenten
Die Ziele der Behandlung einer COPD sind:
-
Linderung der Beschwerden
-
Verbesserung der Lebensqualität
-
Erleichterung des Alltags
-
Reduktion von Exazerbationen
-
Positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
120
Bestandteil der täglichen COPD-Therapie sind Medikamente. Zwei Arten von
Medikamenten werden eingesetzt, die wiederum je nach Erkrankungsstadium,
auch miteinander kombiniert werden können.
Zum einen sind es Bronchodilatatoren, welche die Bronchien erweitern und so
eine Besserung der Beschwerden erzielen und die Abwärtsspirale des Luftstaus
durchbrechen. Diese Medikamente sind die Basistherapie und sollten von Beginn
an täglich angewendet werden. Sie werden vorzugsweise inhaliert (speziell
langwirksame Anticholinergika können z. B. bei nur einmal täglicher Inhalation die
verengten Atemwege über 24 Stunden lang öffnen), da sie dann auf dem
kürzesten Weg die erkrankten Bronchien erreichen.
Zum anderen wird inhalatives Kortison bei sehr schweren COPD-Verläufen mit
häufigen Exazerbationen in Ergänzung zu den Bronchodilatatoren eingesetzt.
13.2 Kardiovaskuläre Erkrankungen
13.2.1
Der
Bedeutung und Dimension des Nikotinabusus
gesundheitsschädigende
Effekt
des
Rauchens
(vor
allem
des
Zigarettenrauchens) ist für die Inzidenz und auch Mortalität an Herz-KreislaufKrankheiten (HKK) mit klaren Zahlen belegbar. Die gilt nun aber nicht nur für HerzKreislauf-Erkrankungen, sondern auch für definierte Karzinome, chronische
Bronchitis und andere Ursachen. Der schädigende Effekt des Rauchens ist aber
auch für Nichtraucher (passives Rauchen in der Familie, auf öffentlichen Plätzen,
am Arbeitsplatz, etc.) relevant.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
121
Tabelle 8: Gesundheitl. Schäden durch Zigarettenrauchen
Bei kardiovaskulären Erkrankungen von Rauchern ist die Mortalität 2 bis 4 mal
höher als bei Nichtrauchern – im jungen Erwachsenenalter ist das Risiko am
höchsten. Im Altersbereich von 35 – 59 Jahren beträgt es das 3,5 fache der
Nichtraucher. Mit zunehmendem Alter nimmt das Risiko ab, bleibt jedoch
signifikant höher als bei Nichtrauchern. Das kardiovaskulär bedingte Risiko eines
Rauchers nach dem 75. Lebensjahr ist somit 1,5 fach höher als das eines
Nichtrauchers. Die Höhe des Risikos ist aber auch abhängig vom Ausmaß des
Nikotinkonsums. Zwischen der Zeitdauer des Rauchens und der Morbidität und
Mortalität an HKK besteht jedoch keine sichere Korrelation.
Bei den jüngeren Rauchern steht eine höhere Thrombogenität im Vordergrund,
koronare Läsionen können hingegen weniger stark ausgeprägt sein. In mehreren
Studien konnte belegt werden, dass die Hauptrisikofaktoren für Myokardinfarkt –
Hypertonie,
Übergewicht,
Glukosetoleranzstörung,
Hyperinsulinämie
–
die
wesentlichen Teile eines Syndroms darstellen und untereinander korrelieren.
Bislang konnte aber noch keine eindeutige positive Assoziation zwischen
Rauchern und diesen Faktoren nachgewiesen werden – Patienten unter 40 Jahren
mit akutem Myokardinfarkt sind in der Mehrzahl (ca. 77%) Raucher.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
13.2.2
122
Diagnostik
Jeder Hypertoniker sollte bei der Anamneseerhebung befragt werden, ob er
Raucher ist. Wenn ja, so wird die Raucheranamnese detailliert dokumentiert und
dient als Grundlage für die therapeutischen Bemühungen des Arztes.
Die
Befragung
über
kardiovaskuläre
Begleiterkrankungen
(mit
möglichen
Beschwerden), welche als nikotinassoziiert anzusehen sind, richtet sich auf
-
Koronare
Herzerkrankung
(HKK)
→
Angina
pectoris,
atypische
Brustschmerzen, Dyspnoe, Herzrythmusstörungen
-
Zerebrale Durchblutungsstörungen → Konzentrationsstörungen- bzw. –
schwächen,
Schwindelerscheinungen,
Sehstörungen,
Kopfschmerzen,
Schlaganfall.
-
Erkrankung der peripheren Gefäße → kalte Extremitäten, Parästhesien,
Wadenschmerzen nach einer bestimmten Gehstreckenlänge.
-
Atemwegserkrankungen
→
Luftnot
in
Ruhe
bzw.
bei
Belastung,
morgendlicher Husten, vermehrtes Auftreten von Atemwegsinfekten.
Bei einem Raucher bezieht sich die Einnahme von Medikamenten vor allem auf βBlocker. Diese können jedoch eine vermindernde Wirkung haben und somit
besitzen sie einen prognostisch ungünstigen Effekt. Frauen sollten unbedingt nach
der Einnahme von Ovulationshemmern gefragt werden, da in Koinzidenz mit dem
Rauchen das kardiovaskulär-bedingte Risiko erheblich ansteigt; deshalb sollte
entweder
das
Rauchen
beendet
werden
oder
es
sollte
eine
andere
Konzeptionsmethode empfohlen werden.
Bei Rauchern ist eine Belastungsuntersuchung (EKG mit Ergometrie) unbedingt
notwendig und praktikabel. Diese Untersuchung dient der Früherkennung
koronaler Durchblutungsstörung und stellt neben der Anamnese auch eine
wichtige Grundlage für die Planung weiterer diagnostischer Maßnahmen dar. Die
Wichtigkeit einer diagnostischen Absicherung liegt in der Präzisierung des
Risikoprofils eines rauchenden Hypertonikers. Das gilt vor allem für den
Fettstoffwechsel
und
Glukosestoffwechselstörungen,
einschließlich
der
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
123
diabetischen Nephropathie, deren Prognose (zumindest beim Diabetes Typ I) eine
eindeutige Assoziation mit dem Zigarettenkonsum aufweist.
Das primäre Ziel aller präventiven Maßnahmen für das Herz-Kreislauf-System ist
es, die Morbidität und Mortalität zu senken, vor allem an koronaren
Herzerkrankungen, Schlaganfall und auch peripheren Durchblutungsstörungen.
Der Zigarettenkonsum stellt nicht nur bei Patienten mit einer arteriellen Hypertonie
einen Risikofaktor 1. Ordnung dar. Nur bei Rauchern mit einer arteriellen
Hypertonie ist die Mortalität an HKK wie auch die Gesamtmortalität wesentlich
höher als bei nichtrauchenden Hypertonikern. Dies gilt für den Nutzen
medikamentöser Maßnahmen.
Das eigentliche Ziel sollte es sein, nikotinassoziierte Erkrankungen und
Rauchergewohnheiten zu erfassen und den rauchenden Hypertoniker durch
Überzeugung und klares Aufzeigen aller Risiken zu motivieren, mit dem Rauchen
für immer aufzuhören. Dem Raucher sollte klar vermittelt werden, dass sein
erhöhtes Risiko durch das Einstellen seines Nikotinabusus schnell, das würde
bedeuten, innerhalb bereits eines Jahres etwa auf die Hälfte absinken würde. Der
niedrige Risikograd eines gewohnheitsmäßigen Nichtrauchers wird jedoch, in
Abhängigkeit von der Dauer und Stärke des Rauchens, erst nach mehreren
Jahren erreicht. Die eigene Entscheidung des Patienten, mit dem Rauchen
aufzuhören, muß im Vordergrund stehen. Die Raucherentwöhnungsmethoden
(Schlußpunktmethode: Beendigung des Nikotinkonsums sofort oder zu einem
vereinbarten Zeitpunkt; Reduktionsmethode: Schritt-für-Schritt-Methode) können
individuell ausgewählt werden und können auch durch Substitutionstherapie
(Pflaster) unterstützt werden.
Bei Frauen, die Ovulationshemmer einnehmen, sollte mit Einfühlungsvermögen
und Nachdruck auf das Beenden des Rauchens hingewiesen werden.
13.3 Depression
(siehe Kap. Psychoonkologie)
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
124
13.4 Diabetes Mellitus II
13.4.1
Risikofaktoren
Der Ausbruch der Krankheit wird durch Lebensstilfaktoren wie Übergewicht, eine
fettreiche Ernährung, Bewegungsmangel und das Rauchen gefördert.
Abbildung 4: “Der Weg vom Tabakrauch zu Typ 2 Diabetes und Begleiterkrankungen“
13.4.1.1 Einfluss des Lebensstils und der Einfluss des
Rauchens
Aus einigen Studien geht hervor, dass Rauchen die Empfindlichkeit der
Körperzellen gegenüber Insulin verringert. Raucher haben ein doppelt so hohes
Risiko an einem Typ II Diabetes zu erkranken, wie Nichtraucher – die Menge der
gerauchten Zigaretten ist jedoch unerheblich.
Besonders betroffen sind männliche Raucher ab ihrem vierzigsten Lebensjahr.
Der Zusammenhang zwischen Rauchen und Diabetes ist bei weiblichen Rauchern
weniger eindeutig. Warum das Rauchen das Risiko für Typ II Diabetes erhöht, ist
bislang noch nicht geklärt worden. Möglicherweise sind Nikotin, Kohlenmonoxid
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
125
oder andere Substanzen aus dem Tabakrauch schädlich bzw. giftig für die
Bauchspeicheldrüse, welche das Insulin produziert, und für die Empfindlichkeit der
Insulinrezeptoren, an denen das Insulin seine Wirkung entfaltet.
Menschen mit der Diagnose Diabetes haben schon aufgrund des ständig erhöhten
Blutzuckerspiegels ein höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und
Nierenversagen als Nichtdiabetiker und das Rauchen verstärkt dieses Risiko
zusätzlich noch mehr. Durch die verschiedenen Bestandteile des Tabakrauchs
werden Prozesse in Gang gesetzt, welche die Funktion der kleinsten Gefäße
verschlechtern und die Entstehung einer Arteriosklerose (Arterienverkalkung)
begünstigen
–
diese
ist
wiederum
Ausgangspunkt
für
Herz-Kreislauf-
Erkrankungen.
Das Im Tabakrauch enthaltene Nikotin verengt die Blutgefäße und erhöht dadurch
den Blutdruck. Mehrere im Tabakrauch enthaltene Substanzen, vor allem
Kohlenmonoxid, Benzpyrene und Glykoproteine schädigen das Innere der
Blutgefäßwände, das Endothel, und das verursacht die Entstehung einer
Arteriosklerose. In weiterer Folge verändert der Tabakrauch zudem auch die
Zusammensetzung der Blutfette ungünstig. Der Tabakrauch erhöht die Menge an
ungünstigem LDL-Cholesterin (low density lipoprotein) und verringert die Menge
an gutem HDL-Cholesterin (high density lipoprotein), es entwickelt sich sehr häufig
eine
Herzschwäche
und
verursacht
somit
auch
die
Entwicklung
einer
Arteriosklerose.
Weiters verursacht Tabakrauch auch die Bildung von Blutgerinnseln, welche die
Blutgefäße verstopfen (Thrombose). Das Rauchen schädigt die Muskulatur des
Herzens und verschlechtert die Versorgung der Muskulatur mit Sauerstoff, sodass
sich bei Rauchern häufiger eine Herzschwäche einstellen kann, und es
beeinträchtigt auch die Funktion der Nieren.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Rauchen bei Diabetikern das
ohnehin schon große Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Herzschwäche,
Herzinfarkte und Nierenversagen erhöht.
13.4.1.2
Passivrauchen und Diabetes
Der Rauch, der beim „Passivrauchen“ (dem Einatmen des Tabakrauchs anderer)
in die Lunge des Nichtrauchers gelangt, enthält die gleichen Gifte wie der vom
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
126
Raucher inhalierte Tabakrauch. Das Passivrauchen kann somit die gleichen
Erkrankungen hervorrufen wie das aktive Rauchen.
Aus einigen Untersuchungen geht hervor, dass bei jungen Menschen ein direkter
Zusammenhang zwischen dem Passivrauchen und dem Metabolischen System
besteht, und dass Passivraucher ein höheres Risiko haben, z. B. eine
Glukoseintoleranz zu entwickeln (d. h. Zuckerverwertungsstörung), bei der die
Blutzuckerwerte nach dem Essen erhöht sind (gilt als Vorläufer von Diabetes).
13.4.1.3
Positive Wirkung eines „Rauchstopps“
Ein Rauchstopp reduziert das Risiko, an Diabetes zu erkranken und ist daher zur
Prävention von Diabetes äußerst sinnvoll.
Vor allem Menschen, welche bereits an Diabetes leiden, profitieren von einem
Rauchstopp besonders, da das Rauchen bei Diabetikern ohnehin schon das
Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen noch mehr erhöht.
Ein Rauchstopp reduziert zwar das Risiko deutlich, an einer Herz-KreislaufErkrankung zu erkranken bzw. zu sterben, allerdings sinkt das Sterberisiko nur
ganz allmählich über Jahre hinweg ab und hängt zudem natürlich auch ab von der
Dauer des Tabakkonsums.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
127
14 LABORPARAMETER
14.1 Hämoglobin
Der rote Blutfarbstoff in Erythrozyten wird als Hämoglobin (Hb) bezeichnet und
entspricht mehr als 90 % des Gewichts der Erythrozyten. Im Labor wird die
Summe aller Blutfarbstoffe (Hämoglobinderivate) gemessen. Hämoglobin besteht
aus eiweiß- und eisenhaltigen Bestandteilen und ist für den Sauerstofftransport im
Körper zuständig.
Erhöhte Hämoglobinwerte gelten (wie die erhöhte Erythrozytenzahl) als Hinweis
auf eine Polyglobulie oder Polyzythämire. Ein verringertes Sauerstoffangebot an
den Körper (das äußerer oder innerer Herkunft sein kann) ist häufig eine Ursache.
Niedrige (verminderte) Hämoglobinwerte gelten als Hinweis auf eine Anämie (gilt
auch für die verminderte Erythrozytenzahl).
Die
Hb-Konzentration
ist
ein
wichtiges
Kriterium
zur
Diagnostik
und
Differenzierung von Anämien, Polyglobulien (Erythrozytose)und Polyzythämien
(Form der Polyglobulie).
Erhöhtes Hämoglobin ist Ausdruck von allzu stark vermehrten Erythrozyten.
Erniedrigtes Hämoglobin deutet auf eine Anämie hin.
Bei Screeninguntersuchungen auf Anämie kann deren Vorhandensein
angenommen werden, wenn der Hb-Grenzwert bei Frauen unter 12 (Normwert: 12
– 16 g/dl) und bei Männern unter 14 (Normwert: 14 – 18 g/dl) fällt.
Erythrozyten: (ERY) enthalten Hämoglobin - jenen Stoff, welcher das Blut färbt
(daher auch die Bezeichnung „rote Blutkörperchen“). Aufgabe ist der Transport
von Sauerstoff und Kohlendioxid. Seine Bildung erfolgt im Knochenmark, Abbau in
der Milz. Bei Erythrozytenmangel (Eisenmangel, Folsäure, Mangel an Vitamin
B12) entsteht Anämie.
Überhöhte Anteile an Erythrozyten im Blut werden als Polyglobulie bezeichnet.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
128
Die Normwerte der Frauen liegen bei 4,0 - 5,2 Millionen pro µl (Mikroliter) und bei
Männern liegen die Normwerte bei 4,5 – 5,9 Millionen µl (Mikroliter).
14.2 Leukozyten
Die weissen Blutkörperchen oder Leukozyten (LEUKO) werden im Knochenmark
und in den Lymphknoten gebildet. Die „Ausbildung“ erhalten die „Polizisten des
Blutes“ in Milz und Thymus. Im sogenannten Differentialblutbild (DIFF) werden die
verschiedenen
Untergruppen
der
Leukozyten
bestimmt.
Die
Leukozyten-
Normwerte sind wesentlich für ein funktionierendes Immunsystem.
Eine Erhöhung der Leukozytenanzahl im Blut deutet auf eine Krankheit hin:
Leukozyten spielen die Hauptrolle im Kampf des Körpers gegen Infektionen,
Entzündungen,
Gewebsnekrosen,
Intoxikationen,
Anämien,
Kollagenosen,
Leukämien, myeloproliferative und lymphoproliferative Erkrankungen, maligne
Tumoren, Knochenmarkdepression (Bestrahlung, Zytostatika, Immunsuppressiva,
Thyreostatika).
Diese Zellen werden in 3 Hauptgruppen unterteilt:
Granulozyten
Lymphozyten
Monozyten.
Granulozyten und Monozyten werden im Knochenmark, Lymphozyten im
gesamten lymphatischen System gebildet.
Neutrophile Granulozyten und Monozyten sind Phagozyten, Lymphozyten sind die
Träger der Immunabwehr. Die Lebensdauer von Granulozyten ist kurz (Std. bis
wenige Tage), die von Lymphozyten ist zum Teil sehr lang (um 500 Tage).
Erhöhte Werte (Leukozytose) bei allergischen Reaktionen, Vergiftungen, akuten
bakteriellen Infekten, Lungenentzündung, Leukämie.
Erniedrigte Werte (Leukopenie) bei viralen Infekten, Blutkrankheiten oder als
Nebenwirkung
Knochenmarks).
von
Zytostatika-
bzw.
Strahlentherapie
(Schädigung
des
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
129
Die Bewertung erfolgt nach einer Screening-Untersuchung. Leukozytenzahlen von
4 000 – 10 000/µl werden als sicher normal, von 4 000 – 2 500/µl als grenzwertig
und < 2 500/µl als sicher pathologisch eingestuft.
Raucher können bis zu 12 000/µl, starke Raucher bis zu 15 000/µl haben.
Veränderungen
der
Leukozytenzahl
beruhen
auf
einer
Erhöhung
bzw.
Verminderung von polymorphkernigen neutrophilen Granulozyten (PMN) oder von
Lymphozyten. Diese PNM haben beim Gesunden einen relativen Anteil von 55 –
70% an der Leukozytenzahl.
Bei den Leukozythosen stehen ursächlich die Infektionen im Vordergrund. So ist
die typische akute Infektion gekennzeichnet durch den Ablauf neutrophile
Kampfphase,
monozytäre
Überwindungsphase
und
lymphozitär-eosinophile
Heilphase.
Bei den chronischen Infektionen kann nun jede der drei Phasen fortbestehen - die
akute (Neutrophilie), subakute remittierende (Monozytose) oder chronische
(Lymphozytose) Phase.
Eine Neutrophilie besteht dann, wenn die Anzahl neutrophiler Granulozyten und
ihrer Vorstufen bei Erwachsenen und Kindern ab dem 2. Lebensmonat > 7 500/µl
beträgt.
Die Neutrophilie wird bei vielen gastrointestinalen Tumoren und Lungentumoren,
insbesondere mit Metastasierung in Leber und Lunge angetroffen. Die
Neutrophilie wird entweder verursacht durch die entzündliche Reaktion beim
Untergang von Tumorgewebe, oder sie ist dadurch bedingt, dass ein Teil der
malignen Tumoren - Kolonie (jeder Keim bildet durch Vermehrung um sich eine
sichtbare Kolonie von einigen Millionen Zellen)-stimulierende Faktoren bilden, die
eine Stimulation der Granulopoese (Hervorbringen von Leukozyten) bewirken.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
130
14.3 C-reaktives Protein
(CRP-Biomarker für Krebs)
Raucher haben ein sehr hohes Risiko, an einem Bronchuskarzinom zu erkranken.
Kanadischen Wissenschaftlern ist es nun gelungen festzustellen, dass eine
erhöhte Konzentration von sogenanntem C-reaktivem Protein im Blut bei
Rauchern ein Anzeichen für beginnende Zellveränderungen in den Lungenwegen
sein kann.
C-reaktives Protein könnte sich zur Vorhersage der Entwicklung von Lungenkrebs
bei Rauchern eignen.
Bei der Entstehung von einem Bronchuskarzinom bzw. seinen Dysplasien
(Vorstufen) sind die Entzündungsprozesse von großer Bedeutung. Es war bislang
völlig unklar, ob diese Entzündungsparameter im Blut geeignet dafür sind, das
Fortschreiten bösartiger Zellveränderungen anzuzeigen. Stephen Lam von der
British Columbia Cancer Agency in Vancouver und seine Kollegen beobachteten
die Entwicklung von Lungenkrebsvorstufen bei 65 Rauchern bzw. ehemaligen
Rauchern.
Alle Teilnehmer dieser Studie litten an mindestens einer Dysplasie in den
Atemwegen von mehr als 1,2 mm Größe. Am Beginn dieser Studie wurden im Blut
der Teilnehmer Entzündungsparameter wie z. B. C-reaktives Protein (CRP) und
Interleukine gemessen. Um ein mögliches Fortschreiten der Zellveränderungen
feststellen zu können, wurde sechs Monate nach der Erstuntersuchung mit Hilfe
einer Biopsie das Bronchialgewebe erneut untersucht .
Es hatten sich bei der Hälfte der Teilnehmer die dysplastischen Veränderungen
verschlimmert. Diese Patienten hatten gegenüber den anderen, bei denen kein
Fortschreiten der Krebsvorstufen festgestellt werden konnte, bereits bei der
Erstuntersuchung einen um 64% höheren CRP-Spiegel im Blut. Unter den
Teilnehmern, deren CRP-Wert höher als 0,5 mg/l war, zeigten 54% einen
fortschreitenden Verlauf. Bei den Teilnehmern mit einem CRP-Ausgangswert von
unter 0,5mg/l war es nur einer von acht Patienten – 13%.
Die Wissenschaftler kamen zu dem Schluß, dass CRP ein durchaus geeigneter
Biomarker sein könnte, um unter den Rauchern sogenannte Risikopatienten für
das Fortschreiten von Lungenkrebsvorstufen zu erkennen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Das
CRP
131
(Capsel-reaktive
Protein
genannt),
ist
ein
pentagonförmiges
kohlenhydratfreies Protein, das in der Leber gebildet wird.
Es gehört
zu den Akute-Phasen-Proteinen, das sind Eiweiße im Blut, deren
Blutkonzentrationen im Rahmen entzündlicher (infektiöser und nicht-infektiöser)
Erkrankungen ansteigen.
Das CRP wird als unspezifischer Entzündungsparameter unter anderem zur
Beurteilung des Schweregrades entzündlicher Erkrankungen herangezogen.
Besteht
auch
keine
klinische
Symptomatik,
so
müssen
erhöhte
CRP-
Konzentrationen doch immer abgeklärt werden.
CRP ist Teil des Immunsystems. Es ist ein Opsonin (Plasmabestandteil), welches
das Komplementsystem aktivieren kann.
CRP ist auch bei gesunden Menschen im Blut vorhanden. Als normal gelten bei
Erwachsenen Werte bis 10 mg/l bzw. 1 mg/dl. Es gibt aber auch Labore, die
andere Normalwerte angeben, abhängig von der jeweiligen Analysemethode.
Indikation für die Bestimmung
-
Das CRP ist mittlerweile noch vor Leukozyten und Fieber der wichtigste
unspezifische akute Entzündungsparameter .
-
Der CRP-Wert kann bereits im Laufe einer Erkrankung erhöht sein, wenn
noch kein Fieber auftritt oder die Leukozytenzahl unverdächtig ist.
-
Der CRP-Wert sinkt nach Verschwinden einer Entzündung sehr schnell auf
den Normalwert, anders als der zuvor verwendete Parameter der
Blutsenkungsreaktion.
-
Als Parameter für die Aktivität einer Erkrankung dient es dabei unter
anderem
der
Unterscheidung
zwischen
akuten
oder
chronischen
Geschehen: Akute Geschehen bedingen im Gegensatz zu chronischen
Erkrankungen einen stärkeren Anstieg des CRP, der in der Regel dem
Ausmaß der Entzündung entspricht.
-
Zur Suche nach rheumatischen entzündlichen Erkrankungen.
-
Zur Erfassung komplizierender Infektionen, sei es postoperativ, bei
Exacerbationen
im
Rahmen
chronischer
Erkrankungen
Fruchtwasserinfektion bei vorzeitigem Blasensprung.
oder
einer
a
132
-
Zur Unterscheidung von viralen und bakteriellen Infektionen – sofern
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
letztere nicht allzu lokalisiert auftreten. Virale Infekte führen dabei zu
keinem oder geringerem CRP-Anstieg-
Zur frühzeitigen Bestätigung einer erfolgreichen antibakteriellen oder
entzündungshemmenden
Therapie,
da
der
Rückgang
der
CRP-
Konzentration den klinischen Symptomen oft vorangeht. Dabei wird die Zuoder Abnahme der Entzündungsreaktion durch das Ansteigen oder
Absinken des CRP mit einer Verzögerung von etwa 24 Stunden angezeigt.
-
Bestätigung einer akuten organischen Erkrankung wie Herzinfarkt, tiefe
Venenthrombose und Infektion; chronische Erkrankungen wie maligne
Tumore;
rheumatische
Baucherkrankungen.
Zur
Erkrankungen
Diagnose
und
und
entzündliche
Verlaufsbeurteilung
von
Infektionen, wenn mikrobiologische Untersuchungen zu langsam oder
unmöglich sind.
-
Erkennung postoperativer, infektiöser Komplikationen.
-
Schnelle Diagnostik von Infektionen in der Intensivmedizin, Neonatologie
und bei Knochenmarkstransplantationen.
-
Zur Unterscheidung viraler von bakteriellen febrilen Erkrankungen, z. B.
Meningitis, Pneumonie.
-
Kontrolle von Verlaufsbeurteilung einer Antibiotikatherapie, z. B. zur
Bestätigung der Therapie mit einem einfacheren, billigeren Antibiotikum
oder zur Bestätigung, dass ein teures Antibiotikum früher abgesetzt werden
kann.
-
Zur Untersuchung auf eine Infektion bei vorzeitigem Blasensprung.
-
Anzeige
von
interkurrenten
Infektionen
bei
Patienten
mit
Bindegewebserkrankungen.
-
Hilfestellung bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen.
-
Differentialdiagnostisch bei gastrointestinalen Symptomen.
-
Prädiktiver Parameter zur Beurteilung des Risikos, eine syptomatische,
periphere, arterielle Erkrankung zu erleiden, z. B. Herzinfarkt.
Untersuchungsmaterial: Serum, Plasma
1 ml
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
133
Referenzbereich: Erwachsene: 0,068 – 8,2 mg/l
Bewertung: Screening auf Organerkrankungen
Die erhöhte Konzentration von CRP im Serum ist ein wichtiger Indikator für:
-
akute oder chronische Entzündungen so wie sie bei bakteriellen Infektionen
vorliegen.
-
Autoimmun- oder Immunkomplex-Erkrankungen.
-
Gewebsnekrosen und maligne Tumoren.
Bei einem akuten Ereignis wie einem Trauma steigt die CRP-Konzentration im
Plasma nach 6 h an, erreicht den Maximalwert nach 48 h, um dann mit einer
Halbwertszeit von 48 h wieder abzufallen. Eine einzelne Bestimmung ist deshalb
nur sinnvoll zur Erkennung einer Entzündung innerhalb von 3 Tagen nach einem
akuten Ereignis. Erhöhte CRP-Konzentrationen sind immer das Zeichen einer
Krankheit. Oder besonderen Anstrengung. So haben z. B. Raucher und
Marathonläufer eine entsprechende Gewebeschädigung, die zu einer leichten
CRP-Erhöhung führt.
Es
ist
immer
wichtig,
das
gesamte
klinische
Bild
des
Patienten
in
Zusammmenhang mit dem CRP-Wert zu beurteilen, da auch Erkrankungen wie
eine tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie eine Akute-Phase-Antwort
verursachen können. Trotz dieser Beschränkungen ist die CRP-Bestimmung sehr
wichtig bzw. wertvoll, da sie anatomisch in sich abgeschlossene Infektionen
anzeigt, die der konventionellen mikrobiologischen Diagnostik nicht zugänglich
sind. Auch ermöglicht die kurze Antwortzeit eine Diagnose, bevor Untersuchungen
wie die Blutkultur ein Ergebnis erbringen.
Virale und bakterielle Infektionen können oft anhand des Ausmaßes der CRPErhöhung differenziert werden. So zeigen bei Meningitis und Atemwegsinfektionen
Konzentrationen >100 mg/l eine bakterielle Infektion an.
Das Ausmaß der CRP-Erhöhung reflektiert die Masse des entzündetetn Gewebes,
und bei akuter Entzündung und Infektion korreliert die Höhe des CRP-Wertes mit
der Entzündungsaktivität.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
134
Prognostischer Wert: Persistierend erhöhte CRP-Konzentationen weisen auf
eine unverminderte Entzündung hin und zeigen das Therapieversagen und eine
schlechte Prognose an, z. B. bei malignem Tumor, Infektion oder Herzinfarkt.
Maligne Tumore
Fieber und Akute-Phase-Antwort sind häufig bei malignen Tumoren. Das beruht
auf der Freisetzung von Zytokinen aus dem Tumor, von einwandernden
Makrophagen oder einer vorliegenden Gewebenekrose. Erhöhte und ansteigende
CRP-Konzentrationen weisen auf eine schlechte Prognose und häufig eine
Metastasierung hin.
Zusammenfassend hat CRP folgende Funktionen
-
Erkennung und Auslösung der Entsorgung von verbrauchten Gewebezellen
und ihren Produkten, die toxisch oder allergisch sein können.
-
Wirkung als ein nicht-adaptiver Abwehrmechanismus durch Opsonierung
eindringender Mikroorganismen für die Phagozytose (Freßtätigkeit der
Phagozyten, Aufnehmen von festen Teilchen in das Zellinnere. Vorgang:
Anlagerung
des
Teilchens
an
die
Zellmembran,
Kontraktion
des
angrenzenden Zytoplasmas, wodurch die Zellmembran mit dem Material
bläschenförmig in die Zelle eingestülpt wird - Endozytose. Auflösung der
umgebenden
Zellmembran,
Verarbeitung
des
Teilchens
im
Zellstoffwechsel.)
CRP ist der Laborwert zur Erkennung einer Entzündung. Er steigt rasch an, wenn
eine Entzündung auftritt und fällt rasch ab, wenn sie wieder vorbei ist.
Hohe Werte (> 100 mg/l) sprechen mit großer Wahrscheinlichkeit für
schwere, bakterielle Infektionen oder ausgedehnten Gewebszerfall, z. B. bei
Tumorerkrankungen.
Leicht erhöhte Werte (< 50 mg/l) kommen auch bei leichteren oder lokal
begrenzten Entzündungen, bei Virusinfekte oder kleineren Gewebsschäden
vor.
Das CRP ist ein sogenanntes Akut-Phasen-Protein, also ein Stoff, der bei
entzündlichen Abwehrreaktionen des Körpers vermehrt im Blut auftritt. CRP wird
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
135
vor allem in der Leber produziert. Es setzt sich auf feindliche Zellen, eigene Zellen,
die wegzuräumen sind, oder auf schädigende Stoffe. Die zu beseitigenden Dinge
werden durch CRP einerseits gebunden und andererseits „gewürzt“ wodurch sie
anschließend von Fresszellen gefressen werden.
Im Labor wird CRP bestimmt, um eine Entzündungsreaktion zu erkennen oder
auszuschließen und um deren Verlauf zu beurteilen. Viele Eigenschaften des CRP
sind dafür interessant: es steigt rasch an (Anstieg bereits nach 6 h); es fällt auch
rasch ab wieder ab; seine Höhe sagt etwas über das Ausmaß der Entzündung
oder Gewebszerstörung aus; es ist bei Virusinfekten kaum oder viel geringer
erhöht als bei bakteriellen Infekten.
In letzter Zeit versucht man, die CRP-Konzentration zur Abschätzung der
Gefäßverkalkung oder des Herzinfarktrisikos zu verwenden.
Werte zwischen 10 und 50 mg/l: lokale oder leichtere Entzündungen (z. B.
Abszesse und andere kleine Eiterungen, Bronchitis, Harnwegsinfekt, ruhende
rheumatische Erkrankungen, eventuell schwere Virusinfektionen, Herzinfarkt,
Venenthrombosen, maligne Tumoren, Unfälle. Leichte Erhöhungen findet man
auch bei Rauchern und Extremsportlern (z. B. Marathonläufer).
Werte über 50 mg/l sprechen für schwere Entzündungen.
Werte über 100 mg/l sprechen für eine schwere Erkrankung und sind oft mit
bakteriellen Infektionen verbunden: Blutvergiftung (Sepsis), bakterielle
Hirnhautentzündung oder Lungenentzündung, komplizierte
Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis), schwere Operationen, schwere
rheumatische Erkrankungen im aktiven Stadium, aktiver Morbus Crohn, manche
ausgedehnte Tumoren (Multiples Myleom, Morbus Hodgkin).
„Mikro-CRP“: Auch Werte innerhalb des „Normalbereichs“, also unter 10 mg/l,
sollen Bedeutung für das Risiko eines Herzinfarktes oder Hirninfarktes haben. Es
gilt: je kleiner der Wert umso besser. Für diese Anwendung des CRP muss man
aber Methoden anwenden, die diese kleinen Konzentrationen verlässlich messen
können.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
136
14.4 Neopterin
Neopterin ist eine endogen produzierte Substanz, die in Körperflüssigkeiten mit
hoher Empfindlichkeit messbar ist. Neopterin entsteht vermehrt in der frühen
Phase der Abwehrtätigkeit des zellulären Immunsystems.
Erhöhte Neopterin-Werte in verschiedenen Körperflüssigkeiten charakterisieren
pathologische Zustände, bei denen zellvermittelte Immunphänomene aktiviert
sind. Daher ist Neopterin nicht spezifisch für eine einzelne Erkrankung, sondern
für
eine
Palette
bestimmter
Erkrankungen,
welche
durch
zelluläre
Immunmechanismen beantwortet werden. Ein solcher Marker für die Aktivierung
der zellvermittelten Immunität bietet bei zweckmäßiger Anwendung eine wertvolle
Ergänzung bestehender diagnostischer Verfahren.
Bei Infektionen, besonders solchen mit viraler und parasitärer Genese, steigt das
Neopterin schon in der Frühphase, noch vor dem Auftreten spezifischer AntiKörper, an. Bei erfolgreicher Elimination des Pathogens durch das Immunsystem
fallen die Neopterin-Werte rasch wieder ab.
Persistierend hohes Neopterin bedeutet keine oder nur unvollständige Abwehr des
infektiösen Agens.
Infektionen durch extrazelluläre Bakterien führen nur bei chronischem bzw.
lebensbedrohlichem Verlauf (Sepsis) zu einem erhöhten Neopterinspiegel,
während durch intrazellulär lebende Bakterien bedingte Infektionen meist schon im
akuten Stadium mit einer Erhöhung von Neopterin einhergehen. Die NeopterinUntersuchung kann auch zur Unterscheidung von akuten bakteriellen und viralen
Erkrankungen beitragen. Die Höhe der Neopterin-Werte reflektiert die Schwere
der Infektion. Die spezielle Bedeutung erlangte dieser Befund bei Patienten mit
Polytrauma und Sepsis. Bei HIV-Infizierten hat sich Neopterin als besonders
wertvoller Parameter etabliert, da die Bestimmung von Neopterin eine
zuverlässige Abschätzung des gegenwärtigen Krankheitszustandes ermöglicht
und en gutes Bild für die Prognose einzelner Patienten liefert.
Zusammenfassend
-
vor allem virale Infektionen und Infektionen mit intrazellulär lebenden
Bakterien und Parasiten
-
besondere Bedeutung zur Prognosebeurteilung von HIV-Infizierten
a
137
-
differentialdiagnostische Hilfestellung zur Unterscheidung von Infektionen
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
mit Bakterien vs. Viren
Bei Autoimmunerkrankungen und anderen entzündlichen Erkrankungen wird
generell beobachtet, dass die Neopterin-Konzentrationen sowohl die Ausdehnung
als auch die klinische Aktivität gut wiedergeben. Die Neopterin-Konzentration zeigt
den meist oszillierenden Verlauf der Krankheitsaktivität empfindlich an.
Dadurch ist der Neopterin-Test für die diagnostischen Entscheidungen und zur
Therapiekontrolle außerordentlich hilfreich.
Zusammenfassend
-
rheumatoide Arthtritis, Morbus Crohn,Colitis ulcerosa, Wegenersche
Granulomatose, systemischer Lupus erythematosus.
-
Differentialdiagnostische Hilfestellung zur Unterscheidung z. B. von
rheumatoider Arthritis versus Osteoarthrose.
Bei malignen Erkrankungen beobachtet man je nach Tumorlokalisation
unterschiedlich hohe Neopterin-Werte. Bei den meisten Tumoren besteht ein
ausgeprägter Zusammenhang zwischen der Neopterin-Konzentration und dem
Stadium der Erkrankung. Höhere Neopterin-Konzentrationen weisen bei TumorPatienten im allgemeinen auf eine ungünstige Prognose hin.
Bei Verlaufskontrollen findet man einen ausgeprägten Zusammenhang zwischen
der Höhe der Neopterin-Konzentration und dem Erfolg therapeutischer
Maßnahmen:
-
Bei Radikaloperationen des Tumors und/oder bei gutem Ansprechen auf
die Therapie fallen die Neopterin-Werte ab.
-
Bei unvollständiger Resektion und/oder bei Nichtansprechen auf die
Therapie beobachtet man keinen oder einen nur vorübergehenden Abfall
der Neopterin-Werte.
-
Ein Wiederanstieg der Neopterin-Werte deutet oft auf ein Rezidiv hin,
gewöhnlich bevor dieses klinisch erkannt werden kann.
-
Präterminal beobachtet man bei vielen Patieten einen signifikanten
Neopterin-Anstieg.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
138
Zusammenfassend:
vor allem zur Prognosebeurteilung und Verlaufskontrolle von gynäkologischen
und
hämatologischen
Neoplasien,
Bronchus-
und
Prostatakarzinom,
gastrointestinalen Tumoren.
Bei Verlaufskontrollen nach Organtransplantationen zeigen stabile NeopterinWerte zuverlässig komplikationsfreie Verläufe an. Klinische Komplikationen wie
Transplantabstoßungen und Infektionen sind durch signifikante Anstiege der
Konzentration von Neopterin gekennzeichnet und können oft früher als mit
anderen Methoden erkannt werden.
Zusammenfassend:
Erkennung von immunologischen Komplikationen wie Abstoßungsreaktion und
Infektionen.
Im Blutspendewesen führt die Neopterin-Bestimmung als umfassender und
empfindlicher Immunaktivierungsmarker zu einer erheblichen Verbesserung der
Sicherheit der Bluttransfusion, da man mit der Bestimmung von Neopterin in der
Lage ist, eine Reihe potentiell gefährlicher Pathogene auszuschließen. Sowohl die
Problematik eines neuauftretenden Pathogens als auch das immunologische
Fenster bei bekannten Pathogenen, d. h. die Zeitspanne, bevor spezifische
Antikörper gebildet werden, können durch die Neopterinbestimmung besser
beherrscht werden.
Erhöhte Neopterin-Spiegel in Körperflüssigkeiten, z. B. Serum und Harn, von
Patienten stehen im Zusammenhang mt Erkrankungen, bei denen die zelluläre
Immunantwort beteiligt ist, dazu gehören beispielweise Infektionen (virale
Infektionen inklusive HIV-Infektion und Infektionen mit intrazellulär lebenden
Bakterien und Parasiten), Autoimmunerkrankungen und andere entzündliche
sowie
Abstoßungsreaktionen
nach
Organtransplantationen
und
bestimmte
maligne Tumorerkrankungen. Das zelluläre Immunsystem ist bei diesen
unterschiedlichen Krankheitsprozessen an der Pathogenese beteiligt oder vom
zugrunde liegenden Geschehen betroffen. Es ist daher sehr eng mit dem Verlauf
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
139
dieser Erkrankung verknüpft, sodass ein großes laboratoriumsdiagnostisches
Interesse besteht, den Aktivierungsgrad des Immunsystems zu erfassen.
Die Neopterin-Bestimmung ermöglicht es, auf einfache aber umso empfindlichere
Weise dieses Ziel zu erreichen.
Norm-Werte
Die im Serum bzw. Plasma gefundenen Neopterin-Werte unterscheiden sich nicht
und liegen durchschnittlich bei 5,2 ±2,5 nmol/l.
Die Normalwerte und oberen Toleranzgrenzen (95.Perzentile) zeigen eine
Altersabhängigkeit, die eine Einteilung in drei Altersklassen notwendig macht. Die
Neopterinkonzentrationen im Liquor sind etwas niedriger als die im Serum oder
Plasma.
Serum-Neopterin (nmol/l):(Mittelwerte ±Standardabweichungen und 95.
Perzentile)
Alter
Männer und Frauen
19-75 Jahre
5,3±2,7
8,7 (95. Perzentile)
> 75 Jahre
9,7±5,0
19,0 (95. Perzentile)
14.5 Aminosäuren
Die Aminosäure ist der Grundbaustein jedes Eiweißkörpers oder Proteins. Korrekt
bezeichnet handelt es sich im Aminocarbonsäuren, die eine Aminogruppe (-NH2)
und eine Carboxylgruppe (-COOH) enthalten.
Die Aminosäuren haben eine gemeinsame Grundbauweise, unterschiedliche
Aminosäuren unterscheiden sich nur durch ihre Seitenketten.
Die meisten Proteine sind aus unterschiedlichen Kombinationen von nur zwanzig
verschiedenen
Aminosäuren
aufgebaut.
Dieser
Grundsatz
an
Aminosäuren kann eingeteilt werden in:
-
apolare Aminosäuren: Alanin, Valin, Leucin, Isoleucin, Prolin,
Phenylalanin, Tryptophan, Methionin
zwanzig
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
140
- polare Aminosäuren:Glycin, Serin, Threonin, Tyrosin, Cystein, Asparagin,
Glutamin
- saure Aminosäuren:Asparaginsäure (Aspartat), Glutaminsäure (Glutamat)
- basische Aminosäuren: Arginin, Histidin, Lysin
Für den Menschen gelten acht dieser zwanzig Aminosäuren als essentiell, da sie
vom Körper nicht aufgebaut werden können. Daher müssen sie mit der Nahrung
aufgenommen werden.
Die essentiellen Aminosäuren sind Valin, Leucin, Isoleucin, Phenylalanin,
Tryptophan, Methionin, Threonin und Lysin.
14.6 Tryptophan
Tryptophan ist eine essentielle Aminosäure. Das bedeutet, sie kann also vom
menschlichen Körper nicht gebildet werden und muß deshalb mit der Nahrung
zugeführt werden. Der Abbau erfolgt über die Kynurenine. Tryptophan wird
größtenteils zu Kynurenin ( Zwischenprodukt des Tryptophan-Abbaues)
abgebaut. Das hierfür verantwortliche Enzym, die Tryptophanpyrrolase in der
Leber, wird durch das Substrat induziert.
Dies hat zur Folge, dass mit steigendem Tryptophan ein vermehrter Abbau des
Tryptophan zu Kynurenin stattfindet.
Niedrige Tryptophan- und hohe Kynureninkonzentrationen können auch im
Plasma von Patienten mit malignen Tumoren nachgewiesen werden – vor allem
dann, wenn die Tumorerkrankung schon fortgeschritten ist.
Natürliches Vorkommen: Bananen, Cashew-Nüsse, Eier, Erdnüsse, Fisch,
Fleisch, Haferflocken, Huhn, Hüttenkäse, Milch, Sonnenblumensamen, Thunfisch,
Weizenkeime.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
141
Produkte: Hydroxytryptophan (5-HTP)
In der kommerziellen Herstellung wird 5-HTP durch Extraktion aus den Samen der
afrikanischen Pflanze Griffonia simplicifolia gewonnen. Im Unterschied zu
Tryptophan kann 5-HTP keine anderen stoffwechselphysiologischen Aufgaben
übernehmen, wie z. B. die Bildung von Niacin.
Mögliche
Anwendungsgebiete:
Aggressionen,
Hoher
Blutdruck,
Alkoholentzug,
Migräne,
Arthritis,
Depressionen,
Prämenstruelles
Syndrom,
Schizophrenie, Schlafstörungen, Schmerzen, Senkung des Appetits, Zittern bei
Parkinson.
Das Angebot der Serotonin - Vorstufe 5 HAT kann die Verfügbarkeit von Serotonin
im Gehirn steigern. (5-HAT – Hydroxytrytophan, ist ein Stoffwechselprodukt der
Aminosäure Tryptophan, es entsteht als Zwischenprodukt bei der Umwandlung
von Tryptophan zu Serotonin). Die Serotonin - Vorstufe kann die Verfügbarkeit von
Serotonin im Gehirn steigern.
Dass serotonerge Verbindungen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von
Depressionen spielen, ist erwiesen.
Nachgewiesen sind bei Menschen mit Depressionen erniedrigte Serum Tryptophanspiegel, erniedrigte Serotoninspiegel im Liquor, sowie eine verminderte
Aufnahme von Serotonin in die Blutplättchen. Bildgebende Verfahren zeigen in
vielen Gehirngebieten eine erhebliche Verminderung der serotonergen Funktion.
Tryptophan ist die Vorstufe von Serotonin. Experimentell lässt sich durch die Gabe
eines Aminosäuregemisches, in dem Tryptophan fehlt, der Tryptophanspiegel bei
Probanden absenken. Nur ein kleiner Teil der Probanden reagiert auf eine solche
künstliche Absenkung des Tryptophanspiegels mit depressiven Symptomen.
Möglicherweise spielt dabei die genetische Variation eine Rolle.
Die Wirkung von Tryptophan wird oft als stimmungsaufhellend, beruhigend und
gewichtsreduzierend beschrieben. Die stimmungsaufhellende Wirkung von
Tryptophan beruht dabei vermutlich auf der Tatsache, dass es im menschlichen
Körper zu Serotonin umgebaut wird. Es wird angenommen, dass durch einen
erhöhten Serotoninspiegel die Stimmung aufgehellt und Depressionen gelindert
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
142
werden können. Als Nebenwirkung können dabei vor allem Tagesmüdigkeit,
Schwindel und Kopfschmerzen auftreten.
Tryptophan gilt als „natürliches“ Antidepressivum, ihm wird eine gute Wirksamkeit
bei depressiven Erkrankungen bei gleichzeitig geringen Nebenwirkungen
nachgesagt.
Als schlichte Nahrungsergänzung ist Tryptophan nur bei gesicherten Mangel
sinnvoll, der in Industrieländern praktisch unbekannt ist. Der Spiegel dieser
essentiellen Aminosäure, der Vorstufe des Serotonins, in der Nährflüssigkeit des
Gehirns, ist nicht beliebig durch Verzehr entsprechend eiweißhaltiger Nahrung zu
bewerkstelligen, denn L-Tryptophan konkurriert mit fünf anderen Aminosäuren an
der Blut-Hirn-Schranke um das Eindringen in die Nährflüssigkeit des Gehirns;
nämlich mit den verzweigtkettigen (das sind L-Valin, L-Leucin, und L-Isoleucin)
und den anderen aromatischen (das sind L-Phenylalanin und L-Tyrosin)
Aminosäuren. Dennoch lässt sich durch schlichte Nahrungsaufnahme der LTryptophanspiegel heben, indem man eine längere Zeit nach der letzten Mahlzeit
eine durchaus bescheidene Menge eiweißreicher Kost verzehrt. L-Tryptophan
kann als eine der wenigen nicht verzweigtkettigen Aminosäuren angesehen
werden, die in einer Zeit geringen Nahrungsangebots nicht von den „gierigen“
Muskeln des Körpers aufgenommen werden. Die Aminosäure übersteigt dann bei
geringer Konkurrenz anderer Aminosäuren leicht die Blut-Hirn-Schranke. Damit ist
eine Voraussetzung für die ausreichende Bildung des wichtigen Hormons und
Botenstoffes Serotonin auch in Hungerperioden gegeben.
Dosierung: Zur Behandlung von Depressionen, Verstimmungen, Schlafstörungen
u. ä. durch Erhöhung der Serotoninmenge im Gehirn wird eine Einzeldosis von 1 –
3 Gramm L-Tryptophan als optimal angesehen, um eine maximale Wirkung zu
erreichen. Kleinere Dosen sind meist zu schwach, größere aktivieren den
Tryptophan-Abbau zu stark. Es sollte versucht werden, die kleinstmögliche
wirksame Dosis zu finden.
Zu einer Überdosierung von L-Tryptophan kommt es nur schwerlich, da LTryptophan selbst der Hauptaktivator seines abbauenden Enzyms Tryptophan-
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
143
Pyrrolase ist. Ein weiterer Aktivator ist Cortisol. Dies liefert auch eine Erklärung
dafür, dass Stress (und der dadurch erhöhte Cortisolspiegel) zu einem
verminderten Umsatz von L-Tryptophan zu 5 –HTP führt. Vitamin- B3 hingegen
hemmt die Aktivität des Enzyms und fördert so den Umsatz von L-Tryptophan zu
5-HTP. Tryptophan-Pyrrolase baut L-Tryptophan unter Sauerstoffverbrauch zu NFormyl-L-Kynurenin ab, welches in weitere Stoffe umgewandelt werden kann (u. a.
Vitamin-B3). Dies ist auch der Hauptstoffwechselweg von L-Tryptophan (nur etwa
3% wird zu 5-HTP bzw. Serotonin umgewandelt). Dabei fungiert Häm (Eisen) als
Co-Faktor. Eine Erhöhung der Zufuhr von L-Tryptophan steht ab einer gewissen
Grenze eine überproportionale Aktivierung der Tryptophan-Pyrrolase gegenüber,
sodass im Ergebnis mehr L-Tryptophan abgebaut wird, als zusätzlich zugeführt
worden ist.
Tryptophan
ist
in
vielen
Lebensmitteln
enthalten.
Vor
allem
in
Milch,
Milchprodukten wie z. B. Käse kommt es in hoher Konzentration in Form von
Lactalbumin vor. Es findet sich auch reichlich in Geflügel, Rindfleisch, Eiern,
Erbsen, Nüssen und Kartoffeln. Es ist auch in Kakaobohnen (Schokolade)
enthalten und wirkt stimmungsaufhellend. Der hohe Tryptophangehalt der Milch
scheint für ihre schlaffördernde Wirkung verantwortlich zu sein.
Tryptophan ist auch die sogenannte Vorstufe für den Serotoninhaushalt. Dieser
steuert wiederum Stimmung, Schlaf, Appetit, sexuelles Verhalten u. a...
Umgekehrt wird ein niedriger Serotoninspiegel mit Aggression, Esssucht,
Depression und Neigung zu Selbstmord in Verbindung gebracht.
Durch das serotonerge System können im Gehirn Stimmungen erzeugt werden –
in den Wintermonaten wird durch die verminderte Lichtzufuhr verstärkt Serotonin
abgebaut. Deshalb kommt in dieser Jahreszeit der Nahrung eine wichtige
Bedeutung als Serotoninlieferant und „Stimmungsaufheller“ zu.
Diese Serotoninproduktion in den Nerven ist abhängig vom Vorhandensein von
Tryptophan – dieser lebenswichtige Eiweißbaustein stellt die Vorstufe von
Serotonin dar. Damit Tryptophan ins Gehirn gelangen kann, muß mit Hilfe
spezieller Transportsysteme die Blut-Hirn-Schranke passiert werden.
Nebst Tryptophan gelangen auch andere Eiweißbausteine über diesen Weg ins
Gehirn. Die verschiedenen Substanzen konkurieren um das Transportsystem. Es
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
144
kann also nur bei einem relativ hohen Verhältnis von Tryptophan zu den anderen
Eiweißbausteinen im Blut genügend Tryptophan ins Gehirn gelangen. Hier greifen
Kohlenhydrate in die Serotoninbildung ein. Ist die Nahrung kohlenhydratreich,
kommt es zu einem Anstieg des Insulinspiegels, dadurch werden verstärkt die
verschiedenen Eiweißbausteine vom Muskel aufgenommen. Nur Tryptophan bleibt
im Blut und kann daher ungestört ins Gehirn gelangen und die Serotoninsynthese
ankurbeln.
Tryptophan wird unter anderem vom Gehirn benötigt, um Serotonin zu
produzieren, einen Botenstoff (Neurotransmitter), der Signale zwischen den
Gehirnzellen vermittelt.
Serotonin kann durch seine Wirkung im Gehirn leichte Schläfrigkeit verursachen,
die Stimmung aufhellen und den Appetit zügeln.
Normwerte
Tryptophan: (µmol/l):
73,00 ± 14,9
Kynurenin: (µmol/l):
1,9 ± 0,6
Kyn/trp: (µmol/mmol):
26,9 ± 8,10
Zusammenfassend lässt sich über die biologische Bedeutung von
Tryptophan sagen:
-
L-Tryptophan ist am Aufbau von diversen Proteinen im menschlichen
Körper beteiligt, z. B. in den Muskeln oder in den Enzymen.
-
Es dient als Vorläufer für verschiedene Botenstoffe (Neurotransmitter,
Hormone) wie Serotonin und Melatonen.
-
L-Tryptophan ist Provitamin für Vitamin B3.
Serotoninsynthese: L-Tryptophan wird durch das Enzym TryptophanHydroxylase (TPH) in 5-Hydroxytryptophan (5-HTP) überführt. Die
Tryptophanhydroxylase kann durch eine Reihe an Faktoren gehemmt werden, so
z. B. durch Vitamin –B6/Vitamin-B6-Mangel, Insulinresistenz, Magnesiummangel,
aber auch durch Stress. Da der Übergang vom L-Tryptophan zum 5-HTP bei der
körpereigenen Serotoninsynthese der geschwindigkeitsbestimmende Schritt ist,
kommt der Tryptophan-Hydroxylase eine wichtige Regelfunktion dieses
Syntheseweges zu.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
145
5-HTP (auch bekannt unter dem Namen Oxitriptan) wird durch das Enzym
Hydroxytryptophan-Decarboxylase
Decarboxylase,
AADC)
in
(genauer:
Serotonin
Aromatische
überführt.
Das
–
L-Aminosäure-
Vitamin-B6-Derivat
Pyridoxalphosphat wird dabei als Co-Faktor und verstärkt (oder vermindert) in
Abhängigkeit seines Vorhandenseins die Aktivität der HydroxytryptophanDecarboxylase.
Abbau von Tryptophan: Der Abbau von Tryptophan erfordert die Spaltung beider
aromatischen Ringe, was Oxygenasen ( Enzyme, die Sauerstoff auf ein Substrat
transferieren; eine typische Reaktion, z. B. beim Abbau der zykl. Aminosäure, ist
die Spaltung eines aromatischen Ringes) katalysieren. Dabei wird durch die
Tryptophan-2,3-Dioxygenase zunächst der Pyrrolring aufgebrochen, wodurch über
einen Zwischenschritt Kynurenin entsteht. Dieses wird durch eine
Monooxygenase, der Kynurenin-2-Monooxygenase, zu 3-Hydroxykynurenin
umgesetzt. Nach der Abspaltung von Alanin katalysiert eine weitere Dioxygenase
die Spaltung des verbliebenen Aromatenrings, sodass nach mehreren
Reaktionsschritten schließlich Acetacetat vorliegt.
Tryptophanabbau und Neopterinbildung
Dass
erniedrigte
Tryptophankonzentrationen
im
Plasma
mit
erhöhten
Neopterinspiegeln korrelieren, konnte bei verschiedensten Erkrankungen wie
beispielsweise
Infektionen
mit
dem
humanen
Immundefizienzvirus
HIV,
Malignomen, bei der endogenen Depression aber auch während einer
Schwangerschaft durch zahlreiche Untersuchungen festgestellt werden.
Erhöhte Neopterinkonzentrationen liefern in Körperflüssigkeiten wie Serum oder
Harn einen sensitiven Hinweis für eine Aktivierung des zellulären Immunsystems
beim Patienten.
Eine
erhöhte
Neopterinproduktion
ist
bei
Patienten
mit
einer
malignen
Tumorerkrankung oder auch mit einem Bronchuskarzinom zu finden.
Die Neopterinkonzentrationen in Serum oder Harn korrelieren zum einen gut mit
dem
Tumorstadium
und
können
zum
anderen
mit
einem
rascheren
Krankheitsverlauf mit einer verkürzten Überlebensdauer assoziiert werden.
Je aggressiver das Tumorgeschehen ist, umso höher ist die Neopterinproduktion.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
146
Weiters ist diese erhöhte Neopterinproduktion auch ein Hinweis auf eine stärker
ausgeprägte Belastung und somit Aktivierung des Immunsystems beim Patienten.
Durch diesen gemeinsamen immunologischen Hintergrund ist daher auch ein
vermehrter Tryptophanabbau zu erwarten. Bei Karzinompatienten ist die
Serotoninkonzentration erniedrigt.
Durch die geringere Verfügbarkeit von Tryptophan wird die Synthese des
Neurotransmitters Serotonin beeinträchtigt und somit wird die Anfälligkeit für die
Entwicklung von Depression bzw. von Stimmungsstörungen beim Patienten
erhöht.
Für die depressive Symptomatik bei Karzinompatienten ist eher eine chronische
Stimulation des Immunsystems verantwortlich, als die Annahme, dass sich die
maligne Erkrankung aus einer depressiven Stimmungslage heraus entwickelt.
Je aggressiver der Tumor ist (das Immunsystem wird stärker stimuliert), umso
wahrscheinlicher entsteht auch eine Depression und in weiterer Folge ein erhöhter
Tryptophanabbau.
Daraus folgt, dass nicht die Depressionsneigung für die Entwicklung einer
malignen Tumorerkrankung verantwortlich ist, sondern dass umgekehrt das
Tumorgeschehen selbst der Hintergrund einer pessimistischen Lebenseinstellung
und Depressionsentwicklung ist.
Weiters
ist
anzunehmen,
dass
erniedrigte
Tryptophan-
und
erhöhte
Neopterinwerte bereits vor einer Diagnose auftreten können. Das höhere Risiko
für die Diagnose einer malignen Tumorerkrankung bei Patienten mit chronisch
depressiven Zuständen könnte sich dadurch erklären, dass bei diesen Patienten
ein vorliegendes aber klinisch noch nicht manifestes Tumorgeschehen wiederum
zu
einem
verstärkten
Tryptophanabbau
geführt
hat
–
schon
vor
der
Erschöpfungszustände
von
Diagnosestellung, als der Tumor klinisch noch nicht nachweisbar war.
Tryptophanmangel als Auslöser krebsbedingter Fatigue?
Mitunter
könnte
für
die
oftmals
schweren
Karzinompatienten krebsbedingter Mangel an Tryptophan verantwortlich sein.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
147
Wie man mittlerweilen auch wissenschaftlich belegen kann, leiden Krebspatienten
sehr häufig unter einer erheblichen Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität,
schweren Erschöpfungszuständen („Fatigue) und auch Depressionen. Weiters
stellte man fest, dass in vielen Fällen nicht etwa die seelische Belastung durch die
Krebserkrankung der Auslöser dafür ist, sondern ein krebsbedingter Mangel an
Tryptophan (Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 2007, 447-485).
Die Aminosäure Tryptophan ist eine Vorstufe des nervalen Botenstoffs Serotonin.
Fehlt Tryptophan, so kann auch ein Mangel an Serotonin entstehen.
14.6.1
Tryptophan, Serotonin und Depression
Man findet im Plasma von Patienten mit einer Depression erniedrigte
Tryptophankonzentrationen.
Der Mangel an Serotonin ist eine der Hauptursachen für die Entwicklung einer
Depression. (in der Zerebrospinalflüssigkeit von Patienten mit einer endogenen
Depression-
verminderte
Konzentration
an
5-Hydroxyindolessigsäure-
Hauptabbauprodukt von Serotonin). Medikationen, die über eine Hemmung der
Serotoninaufnahme am Neuron wirken, sind sehr effektiv in der Behandlung
gegen Depressionen einzusetzen.
Einerseits werden die Symptome einer Depression durch die Behandlung mit
serotoninergen Antidepressiva gebessert, andererseits, wenn die Verfügbarkeit
von Tryptophan im Gehirn vermindert, ist kommt es zu einem massiven Rückfall –
durch Senkung der Tryptophankonzentration im Plasma können depressive
Symptome hervorgerufen werden.
14.6.2
Pathogenese erniedrigter Tryptophan– und erhöhter
Kynureninwerte
Chronische Erkrankungen wie Infekte, aber auch bösartige Tumor führen sehr
häufig zu einer Aktivierung des Immunsystems. Durch diese Aktivierung entsteht
Gamma-Interferon,
welches
(Idolamindeoxygenase) steigert.
seinerseits
die
Aktivität
des
Enzyms
IDO
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
148
15 GESCHLECHTSSPEZIFISCHE
KRANKHEITSVERARBEITUNG
Geschlechtsbezogene Ergebnisse im Hinblick auf die Aspekte der Lebensqualität
differieren in der Literatur erheblich.
In einer Studie mit Colon- und RektumkarzinompatientInnen ergab sich, dass
Männer sich in ihrer Lebensqualität wesentlich eingeschränkter fühlen als Frauen
(Grundman, Said & Krinke; 1989). Eine andere Studie zeigte, dass bei männlichen
Colonkarzinompatienten eine höhere Lebensqualität besteht als bei den
weiblichen Patientinnen (Schag, Ganz, Wing, Sinn & Lee; 1994).
Keinerlei
geschlechtsspezifischen
Unterschiede
zeigten
sich
in
einer
Untersuchung von Greimel, Padilla & Grant aus dem Jahre 1998, bezüglich der
Lebensqualität, der wahrgenommenen emotionalen und auch körperlichen
Gesundheit, des Aktivitätsstatus nach Karnofsky und der Komorbidität , bei
KrebspatientInnen vor ihrer stationären Entlassung. Die männlichen Patienten
erlebten
jedoch
signifikant
häufiger
krebsbezogene
Beeinträchtigungen,
Einschränkungen im Alltagsleben und weniger soziale Ressourcen.
In einer Stichprobe mit Morbus-Hodgkin-PatientInnen zeigten sich keine
Geschlechtsunterschiede bezüglich ihrer Lebenszufriedenheit (Harrer, Mosheim,
Richter, Walter & Kemmler; 1993). Sartory et al. (1992) berichten aus der Literatur
über differierende Ergebnisse bezüglich der Geschlechtsunterschiede in Bezug
auf die psychologische Beeinträchtigung durch eine Krebserkrankung.
In dieser Studie wiesen die weiblichen Patienten höhere Depressions- und
Angstwerte auf als die männlichen Patienten und zeigten auch eine wesentlich
größere Angst vor medizinischen bzw. chirurgischen Eingriffen. Auch eine
Untersuchung von Coscarelli, Schag & Heinrich, 1989 zeigte, dass die weiblichen
PatientInnen sich in Primärbehandlung (z. B. Situation „warte auf ein Testresultat“)
ängstlicher erwiesen als männliche Patienten.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
149
Dass Frauen generell mehr negative Affekte beschreiben und andererseits auch
mehr positive Gefühle und Freude erleben, kann durch eine Studie von Diener
(1984) belegt werden.
15.1 Alter
Die Lebensqualität und die Zufriedenheit mit dem eigenen Leben stimmt nicht in
allen Altersstufen überein, sondern verändert sich im Laufe eines Lebens (Vaitl;
1991). Ältere Menschen sind (ersichtlich in sehr vielen empirischen Studien) mit
ihrem Leben wesentlich zufriedener als jüngere Menschen. Diese subjektive
Zufriedenheit mit dem gegenwärtigen Allgemeinzustand resultiert nach Wright
(1987) aus einer Bilanzierung zwischen dem tatsächlichen und dem maximal
möglichen Zustand. Je ähnlicher bzw. gleicher beide Zustände sind, umso
zufriedener bewerten sich die Betroffenen – dies scheint in einem höheren Alter
eher der Fall zu sein als bei jüngeren Menschen.
Buttenhauser
(1998)
fand,
dass
je
älter
die
palliativ
behandelten
TumorpatientInnen waren, umso schlechter bewerteten sie ihr körperliches
Befinden im Vergleich zum normalen vorher - einen Aspekt der Lebensqualität.
Sehr viele Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Alter mit dem Geschlecht
interagiert. In einer Studie von Kaplan, Anderson &Wingard (1991) wurden 1034
Nicht-PatientInnen
bezüglich
ihrer
gesundheitsbezogenen
Lebensqualität
untersucht. Es konnten signifikant bessere Werte bei Männern unter 45 Jahren
und bei Frauen über 45 Jahren beschrieben werden.
Neises, Sabok, Strittmatter, Wischnik & Melchert (1994) untersuchten im Rahmen
einer klinischen Studie die Einflüsse des Alters und der Operationsmethode bei
Mammakarzinom-Patientinnen auf die allgemeine Lebensqualität und fanden
altersabhängige Ergebnisse in der Gruppe der Frauen mit einer Mastektomie.
Weiters zeigten die über 60-jährigen signifikant schlechtere Werte betreffend die
allgemeine Lebensqualität, den funktionellen Status und den Aktivitätsstatus nach
Karnofsky als Frauen unter 60 Jahren. .Ebenfalls ein signifikanter Zusammenhang
zwischen Alter und Lebensqualität bei Mammakarzinom-Patientinnen konnte in
einer Studie nach Ganz, Lee, Sim, Polinsky & Schag (1992) belegt werden.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
150
In einer Untersuchung von Morbus-Hodgkin-PatientInnen nach Harrer (1993)
korrelierte die Lebenzufriedenheit signifikant mit dem Alter in dem Sinn, dass die
Zufriedenheit mit der finanziellen Sicherheit sowie mit der Entspannungsfähigkeit
bzw. Ausgeglichenheit mit dem Alter zunimmt und die Zufriedenheit mit dem Sehund Hörvermögen sowie die Unabhängigkeit von Hilfe und Pflege mit dem Alter
abnimmt. Cella et al. (1987) konnte keinen Zusammenhang zwischen Alter und
Stimmungslage bei Bronchialkarzinom-PatientInnen feststellen.
Vaitl (1991) geht davon aus, dass immer wenn Aussagen über die Lebensqualität
getroffen werden, das Alter bei den Auswertungsverfahren zu berücksichtigen ist.
15.2 Partnerschaft
Heinrich et al. (1998) konnten in ihrer Studie feststellen, dass KrebspatientInnen
mit einem Lebenspartner von einer wentlich besseren subjektiven Lebensqualität
berichteten als solche ohne Partnerschaft bzw, alleinlebende.
Die Situation, mit einem Partner zu leben, findet sich in allen Analysen als die
entscheidende Variable – das Vorhandensein eines Partners kann sich durchaus
positiv auf verschiedenste Lebensbereiche und somit auch auf die subjektive
Lebensqualität auswirken. Man kann daraus den trivialen Schluß ziehen, dass
Personen
mit
einem
Lebenspartner
zufriedener
in
den
Bereichen
Familienleben/Kinder und auch Partnerschaft/Sexuaität sind als solche die ohne
Partner bzw. alleinlebend sind.
In einer Studie von Ganz et al. (1992) wurden 229 Mammakarzinom-Patientinnen
untersucht. Sie zeigte ebenfalls einen signifikanten Zusammenhang zwischen
Ehe-Status und Lebensqualität auf. Eine Studie von Koch & Muthny (1991) ergab
bei verheirateten PatientInnen mit chronischer Niereninsuffizienz eine signifikant
höhere Beeinträchtigung durch körperliche Beschwerden, höhere Angstwerte und
negativere Stimmung, jedoch eine höhere subjektive Lebensqualität und
Zufriedenheit bezüglich des Familienlebens als bei ledigen PatientInnen.
Die Studie von Cella et al. (1987), ergab dagegen, dass der Familienstand der
Bronchialkarzinom-PatientInnen
in
keinem
Zusammenhang
mit
der
Stimmungslage stand. Auch in der Morbus-Hodgkin-Untersuchung nach Harrer et
al. (1993) ließen sich keine signifikanten Korrelationen zwischen Familienstand,
Anzahl der Kinder, Lebenssituation und Lebenszufriedenheit, feststellen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
151
15.3 Ausbildung bzw. Bildungsgrad, berufliche Situation,
Einkommen
Eine negative Korrelation zwischen dem Ausbildungsgrad der PatientInnen und
ihrem körperlichen Beschwerdenbild, sowie auch eine negative Korrelation
zwischen dem Ausbildungsgrad der PatientInnen und ihrer negativen Stimmung,
konnte in einer Untersuchung nach Koch et al. (1991) beschrieben werden. Bei
der Studie nach Cella et al. (1987) stand die Art der Ausbildung in keinerlei
Zusammenhang mit der Stimmungslage bei PatientInnen mit Bronchialkarzinom.
Harrer et al. (1993) stellten in ihrer Untersuchung fest, dass ein nichtsignifikanter
Zusammenhang zwischen der Lebenszufriedenheit und der Ausbildung von
PatientInnen mit Morbus Hodgkin, besteht. Die Studie von Schag et al. (1994)
zeigte, dass sich nichtberufstätige Colonkarzinom-PatientInnen bezüglich ihrer
Lebensqualität höher einschätzten als berufstätige PatientInnen. Somit kann
angenommen werden, dass die Ausbildung, die berufliche Situation und auch die
finanzielle Situation in einem Zusammenhang bzw. in Verbindung mit der
Lebensqualität stehen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
152
16 KRANKHEITSSPEZIFISCHE VARIABLEN
16.1 Krebsdiagnose
Laut Sartory et al. (1992) kann die mangelnde Konsistenz von Befunden bezüglich
durchgeführter Lebensqualitätsstudien daher rühren, dass PatientInnen mit
unterschiedlichen
Krebsdiagnosen
verglichen
wurden,
da
aufgrund
der
variierenden funktionalen Beeinträchtigung wahrscheinlich auch bestimmte
psychologische Folgeerscheinungen zu erwarten sind.
Auch wenn derartige Vergleichsstudien nicht häufig zu finden sind, zeigt die
Literatur
dennoch
auch
Ergebnisse,
welche
keine
diagnosespezifischen
Unterschiede bei KrebspatientInnen bezüglich ihrer Lebensqualitätseinschätzung
finden (Heinrich et al. ; 1998).Auch konnten keinerlei Unterschiede bei
PatientInnen mit kolorektalen Karzinomen, Karzinomen im Genitalbereich und
Tumoren in der Hals- und Kopfregion bezüglich der Befindlichkeit und der
Lebensqualität festgestellt werden in der Studie nach Padilla, Grant, Lipsett,
Anderson, Rhiner & Bogen (1992).
Muthnyet
al.
(1990)
unterschiedlichen
haben
Tumoren
die
Lebensqualität
verglichen.
Sie
von
fanden
PatientInnen
mit
diagnosespezifische,
körperliche Beschwerden, jedoch keine Unterschiede in der Einschätzung der
Lebensqualität bei PatientInnen mit Bronchialkarzinom, kolorektalem Karzinom
und Leukämie.
Schag et al. (1994) konnten
eine höhere psychosoziale Belastung und eine
verminderte Lebensqualität bei PatientInnen mit Bronchialkarzinom im Vergleich
zu PatientInnen mit einem Colon- und Prostatakarzinom feststellen.
16.2 Krankheitsstadium
In der Zusammenfassung der Resultate nach Buttenhauser (1998) lässt sich
erkennen, dass KrebspatientInnen mit einer schlechten Prognose und gerineren
Heilungschancen sowie einer bereits fortgeschrittenen Metastasierung psychisch
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
deutlich
belasteter,
153
ängstlicher
und
in
ihrer
Lebensqualität
erheblich
eingeschränkter sind als PatientInnen mit einer relativ guten Überlebenschance.
Bei
stationären
PatientInnen
in
einem
fortgeschrittenen
Tumorstadium
(präterminale Phase) und einer Lebenserwartung, die unter sechs Monaten liegt,
sind die höchsten Depressionswerte zu verzeichnen.
Auch zeigt die Untersuchung nach Heinrich et al. (1998), dass PatientInnen mit
Metastasierung eine weitaus schlechtere Lebensqualität besitzen als PatientInnen
ohne feststellbare Metastasierung. Die Art der Diagnose, die Erkrankungsdauer
und zusätzliche Erkrankungen (Komorbiditäten) sind bei der Beurteilung der
Lebensqualität ohne Bedeutung.
Aus der Studie nach Cella et al. (1987) lässt sich erkennen, dass bei PatientInnen
mit einem Bronchialkarzinom das Krankheitsstadium als signifikanter Prädiktor der
Stimmungslage zu beachten ist. Bei Harrer et al. (1993) stellte sich heraus, dass
PatientInnen
mit
Morbus
Hodgkin
das
Tumorstadium
als
Prädiktor
für
Lebenszufriedenheit zu sehen ist.
16.3 Krankheitsdauer
Sartory et al. (1992) untersuchten MagenkarzinompatientInnen auf die Wirkung
der Krankheitsdauer bezüglich der psychologischen Befindlichkeit.. Man kam zu
der
Erkenntnis,
dass
keinerlei
Verbindung
zwischen
den
einzelnen
psychologischen Variablen und der Erkrankungsdauer besteht. Künsebeck (1991)
stellte bei PatientInnen mit chronischen entzündlichen Darmerkrankungen keinen
signifikanten Zusammenhang zwischen selbstberichteter Lebensqualität und
Krankheitsdauer fest.
Ziegler & Müller (1986) konnten mit ihrer Untersuchung zeigen, dass bei
stationären
und
ambulanten
PatientInnen
es
zu
einer
Zunahme
der
psychologischen Probleme kam, speziell die Angst wurde intensiver und die
depressiven Symptome verstärkten sich mit zunehmender Krankheitsdauer.
16.4 Funktionsstatus
Die Studie von Allison et al (1998) ließ deutlich erkennen, dass betreffend der
objektiven Parameter, wie soziodemographischen Daten und medizinischen
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
154
Variablen, bei Arbeitlosigkeit, höherem Lebensalter und für Frauen in einem
fortgeschrittenen Krankheitsstadium ein deutlicher Zusammenhang zu einer
verminderten bzw. schlechteren Lebensqualität festgestellt werden konnte. Die
soziodemographischen Variablen erklärten einen größeren Anteil der Varianz als
die medizinischen Variablen.
Cella
et
al.
(1987)
zeigten,
dass
sich
bei
PatientInnen
mit
einem
Bronchialkarzinom unter anderem der Funktionsstatus als signifikanter Prädiktor
der Stimmungslage herausstellt. Schag et al. (1994) konnten mit ihrer Studie
darauf hinweisen, dass die besten Prädiktoren für die globale Lebensqualität bei
PatientInnen mit einem Colonkarzinom der Funktionsstatus nach Karnofskx, das
Geschlecht, die Berufstätigkeit und der Krankenhaustyp sind. Männliche Patienten
mit einem hohen Funktionsstatus, Nichtberufstätige und Patienten in einer
Privatklinik schätzten ihre Lebensqualität mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit als gut
ein.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
155
17 FRAGESTELLUNG UND HYPOTHESEN
Existiert
ein
Zusammenhang
zwischen
der
Lebensqualität
und
den
Laborparametern bei Patientinnen und Patienten mit einem Bronchialkarzinom?
In welchem Zusammenhang stehen Anämie, Fatigue und Marker der endogenen
Immunaktivierung mit der Lebensqualität?
Gibt
es
geschlechtsspezifische
Unterschiede
Zusammenhänge und das Erleben der Erkrankung?
in
Hinblick
auf
diese
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
156
18 PATIENTEN UND METHODEN
18.1 Methodik und Durchführung der Untersuchung zur
Lebensqualität
Für die Erfassung der Daten zur Beurteilung der Lebensqualität wurden zum einen
Laborparameter
(Hämoglobin,
Leukozyten,
CRP,
Kynurenin,
Tryptophan,
Neopterin) erhoben, zum anderen der Fragebogen FACT-AN und der Fragebogen
MAC in deutscher Sprache verwendet. Ein spezielles „Lungenmodul“ fand keine
Anwendung.
217 Patienten, die an einem Bronchialkarzinom erkrankt waren und im
Landeskrankenhaus Natters betreut wurden, bildeten diese Untersuchungsgruppe.
Voraussetzung war, dass diese Patienten, zum Zeitpunkt der Befragung, ihre
Diagnose bereits erfahren hatten.
Zu Beginn des stationären bzw. tagesklinischen Aufenthaltes wurde bei den
Patienten aus der Untersuchungsgruppe eine serologische Untersuchung
durchgeführt. Im Anschluß – bis innerhalb 36 Stunden später - daran wurde die
Beantwortung der Fragebögen angesetzt. Für die Durchführung der Blutabnahme
wurde die Zustimmung der Ethikkommission eingeholt. Es wurden nur Patienten
evaluiert, die kognitiv kooperativ waren, so dass davon auszugehen war, dass sie
die Fragen selbständig beantworten konnten. Ein zeitliches Limit für die
Beantwortung der Fragen war nicht vorgegeben.
Da die Befragung auf Freiwilligkeit basierten, hatte jeder der teilnehmenden
Patienten die Möglichkeit, aus der Studie auszutreten.
18.2 Patientencharakteristik
Alle Patienten (n=217) hatten nach ICD-10 die Diagnose C 34.9.
Bezüglich der Histologie wurden 101 Patienten mit einem nichtkleinzelligen
Karzinom
(siehe
Theorieteil)
und
38
mit
einem
kleinzelligen
diagnostiziert.
In 78 Fällen lag keine genaue Histologie vor (Tab. 12 und Abb. 8).
Karzinom
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
157
Der Großteil der Patienten war im Stadium III und VI. Eine Aufstellung findet sich
in der Tab. 11 und Abb. 7.
Das durchschnittliche Alter der Patienten lag bei 65 Jahren, wobei der älteste
Patient 88 Jahre und der jüngste 29 Jahre alt war. Der Anteil weiblicher Patienten
betrug 31% (n = 216). Auffallend ist die Verteilung mit 2 Maxima, ein Maximum
liegt bei 65 Jahren und das zweite Maximum liegt bei 75 Jahren.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
158
19 BESCHREIBUNG DER
UNTERSUCHUNGSGRUPPE
Sex
Gültig
Fehlend
Gesamt
weiblich
männlich
Gesamt
System
Häufigkeit
67
149
216
1
217
Prozent
30,9
68,7
99,5
,5
100,0
Gültige
Prozente
31,0
69,0
100,0
Tabelle 9: Geschlechtsverteilung
Sex
160
140
120
100
80
60
Häufigkeit
40
20
0
weiblich
männlich
Sex
Abbildung 5: Geschlechtsverteilung (Verhältnis w/m)
Statistiken
Alter
N
Gültig
Fehlend
Mittelwert
Median
Tabelle 10: Alter
212
5
65,2500
65,0000
Kumulierte
Prozente
31,0
100,0
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
159
Alter
50
40
30
Häufigkeit
20
10
Std.abw. = 9,58
Mittel = 65,3
N = 212,00
0
30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0
35,0 45,0 55,0 65,0 75,0 85,0
Alter
Abbildung 6: Altersverteilung der Patienten
Tu-St
Gültig
Fehlend
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
Gesamt
5,00
System
Gesamt
Häufigkeit
22
20
52
61
155
1
61
62
217
Tabelle 11: Tumor-Stadien
Prozent
10,1
9,2
24,0
28,1
71,4
,5
28,1
28,6
100,0
Gültige
Prozente
14,2
12,9
33,5
39,4
100,0
Kumulierte
Prozente
14,2
27,1
60,6
100,0
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
160
Tu-St
70
60
50
40
30
Häufigkeit
20
10
0
1,00
2,00
3,00
4,00
Tu-St
Abbildung 7: Tumor-Stadien
SCLC
Gültig
Fehlend
Gesamt
kleinzellig
nichtkleinzellig
Gesamt
System
Häufigkeit
38
101
139
78
217
Prozent
17,5
46,5
64,1
35,9
100,0
Tabelle 12: Histologie (kleinzellig / nichtkleinzellig)
SCLC
120
100
80
60
Häufigkeit
40
20
0
kleinzellig
nichtkleinzellig
SCLC
Abbildung 8: Histologie (kleinzellig / nichtkleinzellig)
Gültige
Prozente
27,3
72,7
100,0
Kumulierte
Prozente
27,3
100,0
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
161
19.1 Performance – Status (ECOG – SCORE)
Der ECOG-Score konnte nur bei 68 Patienten erhoben werden.
Der am häufigsten vorkommende ECOG-Score ist ECOG Score 2 und ECOG
Score 3. ECOG Score 0 kommt bei keinem Patienten vor. ECOG Score 4 kommt
bei 24% der Patienten vor. Bei den männlichen Patienten ist ECOG Score 3 mit
52% am häufigsten, bei den Frauen ist ECOG Score 2 am häufigsten mit 38%.
ECOG–Score Häufigkeiten (n=68)
Ecog
Score
Häufigkeit
Prozente
0
1
2
3
4
2
24
26
16
2,9
35,3
38,2
23,5
Kumulierte
Prozente
2,9
38,2
76,5
100,0
Tabelle 13: Ecog-Score
ECOG-Score Häufigkeiten Alle / (n=68) / Männer (n=45) / Frauen n=23)
Ecog
Score
0
1
2
3
4
Alle
männlich
weiblich
Häufigkeit Prozente
Häufigkeit Prozente
Häufigkeit Prozente
2
24
26
16
2,9
35,3
38,2
23,5
7
12
4
30,4
52,2
17,4
2
17
14
12
4,4
37,8
31,1
26,7
Tabelle 14: ECOG-Score
Das klinische Zustandsbild der Patienten wurde nach dem ECOG-SCORE
bewertet
ECOG-Score Mittelwert Alle (n=68) / Männer (n=45) / Frauen n=23)
Ecog
Alle
Mittelwert
SD
2,82
0,83
Tabelle 15: Ecog-Score
männlich
Mittelwert
SD
2,80
0,89
weiblich
Mittelwert
SD
2,87
0,69
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
162
19.2 Erfassung des klinischen Zustandsbildes (ECOGSCORE)
(siehe Kapitel 8.3)
19.3 Therapie, Komorbidität, Nikotinabusus
Angaben über durchgeführte Behandlungen, Komorbiditäten und Nikotinabusus
lagen bei 200 Patienten vor (siehe Tab. 16 und Tab. 17).
16 Patienten wurden mit einer Strahlentherapie behandelt, davon waren 11
Männer und 5 Frauen.
125 Patienten wurden mit einer Chemotherapie behandelt, davon waren 86
Männer und 39 Frauen.
29 Patienten erhielten eine morphinhältige Schmerztherapie. Davon waren 19
Männer und 10 Frauen.
79 Patienten erhielten SSRI, davon waren 48 Männer und 31 Frauen.
Nikotinabusus wurde von 159 PatientInnen berichtet, darunter sind 117 Männer
und 42 Frauen.
Komorbidität 1 teilt sich folgendermaßen auf: COPD 49%, kardiovaskulär 24%,
Depression 11% und andere mit 2%.
Die Blutwerte der untersuchten Gruppe weisen keine allfälligen Unterschiede,
zwischen Männern und Frauen, in den Werten auf.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
163
Alle
männlich
Prozent Anzahl
92%
126
8%
11
weiblich
Strahlentherapie
nein
ja
Anzahl
184
16
Prozent Anzahl
92%
58
8%
5
Prozent
92%
8%
Chemotherapie
nein
75
38%
51
37%
24
38%
ja
125
63%
86
63%
39
62%
Morphinhältige
nein
170
85%
117
86%
53
84%
Schmerztherapie
ja
29
15%
19
14%
10
16%
SSRI
nein
ja
112
79
59%
41%
81
48
63%
37%
31
31
50%
50%
Komorbidität 1
keine
COPD
kardiovaskulär
26
91
45
14%
49%
24%
19
66
31
15%
51%
24%
7
25
14
13%
45%
25%
Depression
andere
(Diabetes,Struma)
20
4
11%
2%
11
3
8%
2%
9
1
16%
2%
Tabelle 16: Durchgeführte Therapie und bestehende Komorbidität der PatientInnen
Nikotinabusus
nein
ja
Alle
männlich
weiblich
Anzahl Prozent Anzahl Prozent Anzahl Prozent
39
20%
18
13%
21
33%
159
80%
117
87%
42
67%
Tabelle 17: Nikotinabusus
19.4 Erfassung der Lebensqualität
19.4.1
Lebensqualität – Fragebögen (FACT-AN, MAC)
Entwicklung eines Fragebogens zur Messung der Anpassung an Krebs: die
MAC-Skala
M.Watson et al.
Zusammenfassung: Diese Arbeit beschreibt die Entwicklung einer Skala zur
Selbstbeurteilung der Anpassung an Krebs. Die Skala zur Mentalen Anpassung an
Krebs (Mental Adjustment to Cancer = MAC) wurde von 235 Patienten in
verschiedenen Stadien verschiedener Krebsarten ausgefüllt. Von Patienten wird
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
164
sie leicht verstanden und bereitwillig akzeptiert .Daten, die sich auf die
Verlässlichkeit und innere Stimmigkeit beziehen, zeigen, dass die MAC-Skala ein
wervolles Forschungswrrkzeug für klinische Studien der psychologischen
Anpassung von Patienten an Krebs darstellt.
Einleitung
Wir berichten über die Entwicklung eines neuen Fragebogens, der MAC-Skala, die
zum Gebrauch für groß angelegte klinische Studien entworfen wurde.
Anpassung an Krebs kann als die kognitive und verhaltensmäßige Reaktion von
Patienten auf die Diagnose “Krebs“ definiert werden. Eine genaue Messung dieser
Anpassung ist aus zwei Gründen erforderlich. Erstens wurde in Verbindung mit
Krebs eine beträchtliche psychologische Krankhaftigkeit dokumentiert (Altmaier et
al.). Eine Studie (Katz et al.) fand heraus, dass die psychologische Verstörung
größer ist wenn die Reaktion der Patienten, um damit fertig zu werden, entweder
Fatalismus, Verdrängung oder Projektion enthielt. Weisman und Worden fanden,
dass
Ablehnung und
Akzeptanz der Diagnose mit größerer Verwundbarkeit
verbunden waren, während nach
Watson et al. Ablehnung mit weniger Leid
verbunden ist. Ergebnisse auf diesem Gebiet sind ein wenig widersprüchlich, und
es
ist
nicht
klar,
in
welchem
Maße
dies
auf
Unterschiede
der
Beurteilungsmethoden zurückzuführen ist oder auf echte Unterschiede in den
Bewältigungs-Reaktionen.
Deshalb
wird
eine
standardisierte,
speziell
auf
Krebspatienten zugeschnittene Bewertungsmethode benötigt. Man erwartete,
dass durch die Entwicklung der MAC-Skala eine verlässliche Skala zur Bewertung
der Reaktionen auf Krebserkrankungen
zur Verfügung stehen würde, um die
Beziehung zwischen Reaktionstypen und Leidenstiefe zu klären.
Der zweite Grund ist noch fesselnder, aber auch umstrittener: frühere
Forschungen wiesen auf eine unverkennbare Möglichkeit – um ja kein präziseres
Wort zu gebrauchen – dass die psychologische Reaktion auf Krebs die
Überlebensdauer beeinflussen kann. Eine neuere Studie (Pettingale) zeigte, dass
Patienten, deren Reaktion auf Krebs unter die Kategorien „Kampfgeist“ oder
„Ablehnung“ gereiht wurde, bei der Wiederholungsuntersuchtung nach 10 Jahren
deutlich mehr Chancen hatten, noch am Leben und frei von Rückfällen zu sein, als
Patienten, die mit „stoischer Akzeptanz“ oder „Hilflosigeit/Hoffnungslosigkeit“
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
165
reagierten. Eine unabhängige Bestätigung dafür erbrachte eine neuere
amerikanischeStudie über Patienten mit bösartigen Melanomen. Unter
Verwendung derselben Klassifikation für die psychologischen Reaktionen auf
Krebs berichteten die Verfasser, dass stoische Akzeptanz bei Frauen und
hilflos/hoffnungslose Reaktionen bei Männern deutlich in Verbindung mit
ungünstigem physischem Ausgang standen (Diclemente). Eine Studie konnte die
Beziehung zwischen Hilflosigkeit und physischem Ausgang nicht beweisen
(Cassileth). Diese Studie ist mit den vorher beschriebenen nicht zu vergleichen, da
man für Hilflosigkeit/Hoffnungslosigkeit ein anderes Maß verwendete, andere
Reaktionskategorien gar nicht bewertete und weil – was am wichtigsten war – die
Mehrzahl der Patienten bereits an fortgeschrittenem Krebs litt.
Mögliche Erklärungen für diese Ergebnisse wurden im Einzelnen in anderen
Arbeiten erörtert (Greer& Watson), aber diese Daten verweisen auf die
Möglichkeit, dass die psychologische Reaktion auf eine Krebsdiagnose bei
gewissen Personen in frühen Stadien von Krebs ein bedeutsamer Prognosefaktor
sein kann. Selbstverständlich sind weitere Studien mit Krebspatienten erforderlich,
um diese vorläufige, versuchsweise gezogene Schlussfolgerung zu bestätigen
oder zurückzuweisen. Die weitere Studie dieses Phänomen erfordert genaue
Kenntnis der spezifischen Haltungen, Verhaltensformen und Gefühle, die
zusammen die Anpassung an Krebs ausmachen.
Die Beziehung zwischen diesen Reaktionen und dem Grad der psychologischen
Krankhaftigkeit ist weniger klar, obwohl Hilflosigkeitsgefühle mit Depression
verbunden wurden (Seligman). Es war daher wichtig, in der vorliegenden Studie
das Ausmaß zu untersuchen, in dem diese psychologischen Reaktionen auf Krebs
in Beziehung zum Grad der erlebten Depression und Angst stehen könnten.
Darüber hinaus ist es nicht klar, ob eine psychiatrische oder psychologische
Behandlung diese Reaktionen verändern könnten, und dies ist der Gegenstand
einer besonderen Untersuchung durch die Verfasser.
In einer früheren Studie (Greer) wurden die psychologischen Reaktionen auf
Krebs anhand einer klinischen Interview-Methode beurteilt. Neuerdings wurde eine
Methode zur Klassifizierung der Reaktion auf die Diagnose Krebs beschrieben, die
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
166
auf einem strukturierten Interview beruht. Aus dieser Arbeit wurde eine Methode
der inhaltlichen Analyse abgeleitet, um die Reaktionen von Patienten mit Brustund Lymphoma-Krebs zu klassifizieren (Morris).
Ziel der vorliegenden Studie war es aus den vorgenannten Studien einen
Fragebogen zu entwickeln, der eine Beurteilung dieser Reaktionen aus
umfangreichen klinischen Ergebnissen erlauben würde. Im Idealfall sollte dieser
Fragebogen
verlässlich, gültig, annehmbar für Krebspatienten und leicht
anwendbar in ausgelasteten Onkologie-Abteilungen sein. Mit Blick auf diese
Zielsetzungen berichten wir über den Aufbau einer Skala zur Selbstbeurteilung
durch Krebspatienten.
Ausgehend von früheren Forschungen wurden Einzelfragen ausgewählt, die auf
jene vier Kategorien zugeschnitten waren, die als „Kampfgeist“, „Ablehnung“,
„Stoische Akzeptanz“ und „Hilflos/hoffnungslos“ definiert wurden. Unsere früheren
Interviews mit Brust- und Lymphoma-Krebspatienten waren eine wichtige Quelle
für die Auswahl der darin einzuschließenden Reaktionen Diese Interviews wurden
auf Tonbändern für spätere Analysen gespeichert. Daraus wurden dann Aussagen
herausgefiltert, welche die Gefühle und Gedanken, die Verhaltensweisen und
Reaktionen der Patienten auf die Kenntnis ihrer Diagnose beschreiben.Dazu
gehörten:
Aussagen über die Einschätzung ihrer Krebsdiagnose (z.B. „Ich fürchte, ich bin ein
Fatalist, weil ich glaube, dass man da gar nichts machen kann“),
beschönigende Erklärungen (z,B. solche, die man sich zulegt im Versuch, den
Schock, Krebs zu haben, zu reduzieren – „Ich will einfach nicht daran denken“)
mutig begegnende Aussagen (z.B. positives Denken über die Krankheit/Diagnose
und aktives Umgehen damit – „Ich bin entschlossen, den Krebs zu bekämpfen“),
Aussagen, die Kontrolle über die Krankheit zu haben (z.B. „Ich bin wirklich
überzeugt, dass ein positive Einstellung meiner Gesundheit hilft“),
und Aussagen, die Ablehnung oder Verdrängung ausdrücken (z.B. „ich will nicht
darüber sprechen“). Eine ausführliche Beschreibung dieser Reaktionen findet sich
bei Morris et al.(1985)
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Aus diesem
Grundvorrat an Reaktionen wurden (unabhängig durch
167
die drei
erstgenannten Verfasser) jene ausgesucht, die für die für die vorstehend
beschriebenen Reaktionen Kampfgeist, Stoische Akzeptanz, Hilflos/Hoffnungslos
und Ablehnung repräsentativ waren. Die Gesamtzahl der Einzelfragen betrug 58
und diese wurden soweit als möglich ausgeglichen den vorerwähnten vier
Kategorien zugeteilt. Alle Einzelfragen wurden aus den Aussagen der Patienten in
unseren früheren Studien abgeleitet und nötigenfalls etwas umformuliert, um sie
dem Fragebogen-Format anzupassen. Nicht aufgenommen wurden PatientenAussagen, wenn ihr Sinn zweideutig oder wenn es unklar war, ob sie einer
bestimmten Reaktion zuordenbar waren oder einer anderen entsprachen als der
hier beschriebenen.
Um den Stil der Einstellung eines Patienten zum Krebs beurteilen zu können,
musste man seine Diagnose kennen. Wenn es Zweifel gab, d.h. wenn der Kliniker
den Patienten über die Diagnose nicht informiert hatte, wurden diese Patienten
ausgeschlossen. Zwei Überlegungen entschieden über die Anleitungen zum
Ausfüllen des Fragebogens. Erstens, dass wir uns im Fragebogen auf die
Krebsdiagnose der Patienten beziehen dürfen, um es damit klar zu machen, dass
wir an ihrer Reaktion auf den Krebs interessiert sind. Zweitens, dass gewisse
Reaktionen wie Ablehnung oder Verdrängung bei jenen Patienten nicht gemessen
werden können, bei denen irgendeine Unsicherheit über die Kenntnis ihrer
Diagnose besteht. Man kann schließlich Wissen um den Krebs nur dann
ablehnen, wenn einem die nötige Information zuteil geworden ist.
Die Skala wurde als eine Beurteilungsmethode zur Selbsteinschätzung geplant,
und die Anleitungen für die Patienten lauteten wie folgt:
„Nachstehend wird eine Anzahl von Aussagen dargestellt, mit der Patienten ihre
Reaktionen darauf beschreiben, dass sie an Krebs leiden. Bitte machen Sie einen
Kreis um die zutreffende Zahl rechts, die angibt, in welchem Maße diese Aussage
Ihnen selber im gegenwärtigen Zeitpunkt entspricht. Wenn sie Ihnen
beispielsweise definitiv nicht entspricht, dann machen Sie einen Kreis um die 1 in
der ersten Spalte.“
Vier Stufen der Entsprechung wurden verwendet zwischen (1)“Entspricht mir ganz
sicher nicht“ bis (4)“Entspricht mir ganz sicher“.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
168
Methode
Gegenstände und Verfahren
Ziel war es, aus dem Vorrat von 58 Einzelfragen des Fragebogens jene
auszusuchen,
welche
am
besten
die
vorstehend
beschriebenen
Reaktionskategorien erkennen lassen. Es war unsere Absicht, einen Fragebogen
zu entwickeln, der Patienten mit Krebs aller Arten und in jedem Stadium in die
Hand gedrückt werden konnte; daher wurde er 235 Patienten mit 25
verschiedenen
Krebsarten
zugeführt
(Greer).
Unter
der
einschränkenden
Bedingung, dass der Patient über seine Diagnose informiert sein musste, wurden
die Kliniker gebeten, Patienten nach dem Zufallsprinzip auszuwählen. Patienten
des King´s College Hospitals und des The Royal Marsden Hospitals
wurden
einzeln besucht in den Ambulanzen und Krankenhausstationen.Die Fragebogen
wurden beim Ausfüllen geprüft und auftretende Schwierigkeiten beim Ausfüllen
sofort diskutiert, aber nicht interpretiert durch die Mitarbeiter der Untersuchung
(die vier letztgenannten Verfasser).
Für eine kleine Zufallsprobe von 24 Patienten, welche die MAC-Skala ausgefüllt
hatten, wandte man sich an die Ehe- oder Lebenspartner und bat sie, ihrerseits
die Reaktionen des Patienten auf einem Fragebogen zu bewerten.
Die Stabilität der Patientenreaktionen wurde bewertet durch die zufällige Auswahl
von 34 Patienten, die man die Fragebogen an zwei verschiedenen Terminen
ausfüllen ließ, die mindestens 24 Tage auseinander lagen in einer Zeit, während
der sie keinerlei aktive Behandlung ihrer Krankheit erfuhren.
Wir waren auch an der Beziehung zwischen der psychologischen Reaktion auf
Krebs und dem Auftreten von Depression und Angstzuständen interessiert.
Deshalb füllten die ersten 100 Patienten auch die Hospital Anxiety and Depression
(HAD) Skala aus, eine Maßnahme, die speziell zum Gebrauch bei allgemein
medizinischen und chirurgischen Patienten (Zsigmondy) entwickelt wurde und die
besonders für Krebspatienten geeignet ist (Snaith). Diese Skala ist vor kurzem bei
einer Gruppe von Brustkrebs-Patienten nach dem AllgemeingesundheitsFragebogen (Goldberg) und der Untersuchung des gegenwärtigen Zustands
(Wing) gegengeprüft und bestätigt worden. Die Ergebnisse zeigen einen hohen
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
169
Grad der Übereinstimmung zwischen diesen drei Methoden, obwohl nach Ansicht
der Verfasser alle drei Methoden das ganze Ausmaß des Leids unterschätzten,
weil sie diejenigen nicht berücksichtigten, die „sehr verängstigt aber ablehnend“
waren (Burton).
Ergebnisse
Tabelle 1 zeigt einen demographische Überblick über die Probegruppen.
Demographische Übersicht über die Probengruppe der Krebspatienten
Prozent der Probe
Soziale Schicht
I
II
III
IV
V
Unklassifizierbar^
7
26
47
11
1
8
Geschlecht
Männlich
Weiblich
37
63
Stand
Alleinstehend
Verheiratet
Getrennt oder geschieden
Verwitwet
10
68
6
16
Alter
Zwischen 16 und 86 Jahren, im Mittel 56 Jahre
Tabelle 18: Demographische Übersicht über die Probengruppe der Krebspatienten
Wahl der Einzelfragen des Fragebogens
Die Festlegung der Einzelfragen für die MAC-Skala wurde mittels einer Analyse
der Hauptkomponenten erreicht.Eine orthogonale Rotation wurde nach dem
Varimax-Verfahren von Kaiser durchgeführt. Einzelfragen, die beim Burt-BanksTest (Child)
am 1% Niveau aufluden, wurden zurückbehalten. Vier Faktoren wurden
herausgearbeitet. Der erste Faktor konstituierte eine bipolare Dimension, indem
„Kampfgeist“ positiv und „Hilflosigkeit“ negativ notierten. Der zweite Faktor enthielt
Einzelheiten die sich auf die ängstliche Voreingenommenheit und Wachsamkeit
gegenüber Krebs bezogen. Der dritte war der ursprünglichen Reaktion „Stoische
Akzeptanz“ ähnlich, schien aber mit der Bezeichnung „fatalistisch“ besser
charakterisiert .Der vierte Faktor enthielt nur eine bezeichnende Einzelfrage und
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
170
die bezog sich auf die extreme Verdrängung der Krebsdiagnose. Diese Analyse
war die Grundlage für die Unterteilung der Endfassung des Fragebogens in
Subskalen, und
Beispiele für die beibehaltenen Einzelfragen zeigt die Tabelle 2.Obwohl
„Kampfgeist“ und „Hilflos“ auf einen einzigen bipolaren Faktor luden, wollten wir
diese beiden Arten der Reaktion bei der weiteren Forschungsarbeit voneinander
trennen. Daher wurden zwei getrennte Subskalen eingeführt, obwohl anerkannt
ist, dass sie miteinander in einer inversen Beziehung stehen.
Beispiel der für die MAC gewählten Einzelfragen
Kampfgeist(alpha 0.84)
Ich glaube, dass meine positive Haltung meiner Gesundheit nützen wird.
Ich sehe in meiner Krankheit eine Herausforderung.
Hilflos (alpha o.79)
Ich habe das Gefühl, dass das Leben hoffnungslos ist.
Ich bin vollkommen außerstande zu sagen, was ich tun soll
Ängstliche Voreingenommenheit (alpha 0.65)
Ich mache mir Sorgen darüber dass der Krebs wiederkommt oder schlimmer wird.
Ich versuche soviel Information als möglich über Krebs zu bekommen.
Fatalistisch (früher: Stoische Akzeptanz) (alpha 0.65)
Ich überlasse alles meinen Ärzten
Ich lebe von Tag zu Tag.
Verdrängung (früher: Ablehnung)
Ich glaube nicht wirklich, dass ich Krebs habe.
Tabelle 19: Beispiel der für die MAC gewählten Einzelfragen
Verlässlichkeit
Die innere Konsistenz der Subskalen wurde gemessen durch die Prüfung des
verbliebenen Bestandes der Einzelfragen und ihrer gesamten Korrelationen. Die
Ergebnisse zeigten, dass jede Subskala klar homogen war, mit bedeutsamen
Korrelationen zwischen den Einzelfragen und den Gesamtwerten der Subskalen.
Die
alpha-Koeffizienten
betrugen:
„Kampfgeist
0.84,
„Ängstliche
Voreingenommenheit“ 0.65, „Fatalistisch“ 0.65, „Hilflos“ 0.79.
Die
Korrelationen
zwischen
den
Subskalen
wurden
ebenfalls
überprüft.
Idealerweise sollten Einzelfragen, die aus einem orthogonalen Rotationsprozess
zurückbehalten werden, unabhähgige Faktoren formen, aber in der Realität kann
es einen gewissen Grad von Streuung oder einseitiger Abweichung geben. Die
Ergebnisse zeigten (Tab.3), dass Treffer in der „Hilflos/Hoffnungslos“-Kategorie
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
171
deutlich verbunden waren mit den Reaktionen „Ängstliche Voreingenommenheit“
und „Fatalistisch“, was auf eine gewisse Überlappung der drei hindeutet.
Korrelationskoeffizienten nach Pearson zwischen den Subskalen und der MAC-Skala
Kampfgeist
Ängstliche Voreingenommenheit
Ängstl. Voreingenht.
Fatalistisch
Hilflos
Verdrängung
0.01
0.13
-0.46 (P<0.001)
0.13
Fatalistisch
0.01
0.29 (P<0.01)
-0.06
Hilflos
0.21 (P<0.1)
0.20 (<0.1)
0.01
-
Tabelle 20: Korrelationskoeffizienten nach Pearson zwischen den Subskalen und der MAC-Skala
Gültigkeit
Wir dachten, dass eine Klassifizierung durch den Ehe-oder Lebenspartner der
Patienten einen gewissen Beweis für die Gültigkeit der MAC-Skala liefern würde.
Die Korrelationen zwischen den Klassifizierungen der Patienten und ihrer Partner
waren alle höchst signifikant (Tabelle 4), mit Ausnahme der „Verdrängung“, der
nur eine Einzelfrage galt.
Tabelle 4
Korrelationskoeffizienten nach Pearson
für Klassifizierungen duch Patienten und Partner auf der MAC-Skala
Kampfgeist
0.76 (P<0.001)
Ängstliche Voreingenommenheit
0.63 (P<0.01)
Fatalistisch
o.63 (P<0.01)
Hilflos
o.66 (P<0.001)
Verdrängung
0.34
Tabelle 21: Korrelationskoeffizienten nach Pearson
für Klassifizierungen duch Patienten und Partner auf der MAC-Skala
Stabilität
Die Stabilität der Reaktionen wurde anhand einer kleineren Untergruppe von
Probanden geprüft, welche die Skala an zwei verschiedenen Terminen ausfüllten
in einer Zeit, in der sie keiner Krebsbehandlung unterzogen wurden. Die Resultate
(Tabelle 5) zeigten, dass alle MAC-Skalen-Eintragungen zwischen den beiden
Terminen bemerkenswert konsistent und deutlich korrelierbar waren.
Korrelationskoeefizienten nach Pearson
betreffend die Stabilität der Eintragungen in der MAC-Skala
Kampfgeist
0.52 (P<0.001)
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
Ängstliche Voreingenommenheit
Fatalistisch
Hilflos
Verdrängung
172
0,56 (P<0,001)
0.38 (P<o.02)
0.65 (P<0.001)
0.41 (P<0.02)
Tabelle 22: Korrelationskoeefizienten nach Pearson
betreffend die Stabilität der Eintragungen in der MAC-Skala
MAC und die Hospital Anxiety and Depression (HAD) Scale
Die
Korrelationskoeffizienten
nach
Pearson
zeigten
signifikante
Gedankenverbindungen zwischen diesen beiden Bewertungsverfahren (Tabelle
6). Die Reaktion „Ängstliche Voreingenommenheit“ war deutlich verknüpft mit der
„Spitals-Ängstlichkeit und Depression HAD“ (P<0.001), wobei die hohe HADÄngstlichkeit mit gesteigerter ängstlicher Voreingenommenheit verbunden ist.
Diese Reaktion war wiederum signifikant verknüpft mit HAD-Depression (P<0.01),
so wie die Reaktionen „Hilflos“ (P<0.05) und „Fatalistisch“ (P<0.05).
Korrelationskoeffizienten nach Pearson für die MAC-und HAD-Skalen
MAC
HAD-Depression
Kampfgeist
- 0.08
Ängstliche Voreingenommenheit
0.29 (P<0.01)
Fatalistisch
0.20 (P<o.05)
Hilflos
0.19 (P<0.05)
Verdrängung
- 0.01
HAD-Ängstlichkeit
- 0.04
0.48 (P<0.001)
0.05
0.14
0.08
Tabelle 23: Korrelationskoeffizienten nach Pearson für die MAC-und HAD-Skalen
19.4.2
FACT-AN
Der Fragebogen FACT-AN besteht aus 20 Einzelfragen, durch die die
Lebensqualität, Müdigkeit und Anämiesymptomen von Krebspatienten erfragt wird.
Auch dieser Fragebogen wird im Theorieteil ausführlich erklärt und im Anhang
dargestellt.
Beim FACT-AN wurde unterschieden zwischen den Komponenten „fatigue“
(Müdigkeit) und „non-fatigue“ (Nichtmüdigkeit).
Diesbezüglich wird ebenfalls auf den Theorieteil: Kapitel FATIGUE – Chronische
Müdigkeit (Chronische Erschöpfung bei Krebs), Seite 45 verwiesen.
Zusätzlich wurde die Lebensqualität und das Ausmaß der Fatigue in einer Skala
von 1-5 bewertet (1= sehr gut). Das wurde durch Selbsteinschätzung der
Patienten durchgeführt.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
19.4.3
173
MAC
Zur Erfassung der mentalen Anpassung an Krebs wurde der Fragebogen MAC
(Mental Adjustment to Cancer) verwendet. Die Entwicklung dieses Fragebogens
wird im Theorieteil Kapitel Lebensqualität – Fragebögen (FACT-AN, MAC) Seite
163 dargestellt.
Er besteht aus 40 Einzelfragen, die die Ausprägung verschiedener Eigenschaften
wie fighting spirit (Kampfgeist), Helpless (Hilflosigkeit), anxious (ängstliche
Voreingenommenheit),
fatalistic
(Fatalismus),
und
avoidance
(Vermeidungsverhalten) erfassen.
Die Fragen zu diesen Themenkreisen werden zusammengefasst und in einzelnen
„Blöcken“ analysiert, wobei uns besonders geschlechtsspezifische Unterschiede
interessierten.
Der Fragebogen ist im Anhang dargestellt. (Seite 241)
19.5 Messungen
Bezüglich der biologischen Bedeutung der erhobenen Laborparameter wird auf
den Theorieteil verwiesen.
Folgende Werte wurden erhoben (in Klammer die jeweilige Abkürzung):
Hämoglobin (Hb), Leukozyten (Leukos), C-reaktives Protein (CRP), Neopterin
(Neo), Tryptophan (Trp), Kynurenin (Kyn)) und Kynurenin/Tryptophan (K/T).
Metabolischer Tryptophan Austausch: So wie beschrieben (Wiedner et al. 1997)
wurden Tryptophan und Kynurenin Konzentrationen durch hochempfindliche
Flüssigkeits – Chromatographie bestimmt. Nach Ausfällung von Protein mittels
Trichloracetic – Säure, wurde Tryptophan durch Fluoreszenz – Erkennung bei 285
nm Erregungs- und 365 nm Emissions – Wellenlängen gemessen. Kynurenin
wurde durch UV – Absorption bei 360 nm Wellenlänge überwacht. Um die IDO –
Aktivität
einzuschätzen,
wurde
das
Verhältnis
der
Konzentrationen
des
Enzymprodukts Kynurenin zum Substrat Tryptophan (Verhältnis Kynurenin zu
Tryptophan = Kyn/Trp) berechnet (Fuchs et al. 1991).
Entzündungs- und Immunisierungs- Anzeiger: CRP (C-reaktives Protein) –
Konzentrationen wurden durch klinische Chemie – Slides von Ektachem gemäß
der Anleitungen der Hersteller bestimmt, Neopterin – Konzentrationen wurden
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
durch
ELISA
174
(BRAHMS
Diagnostica,
Berlin)
bestimmt.
Die
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) wurde nach Westergren gemessen. Die
Bestimmung
der
Leukozytenzählung
Hämoglobinkonzentrationen
durch
einen
erfolgte
vollautomatischen
Beckmann Coulter, Krefeld, Germany).
ebenso
Zähler
wie
die
(MAX-M-Zähler,
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
175
20 STATISTIK
20.1 Statistische Auswertung
20.1.1
Verwendete statistische Software und Verwendete
Verfahren
Alle Berechnungen wurden mit den Programmen Excel (Microsoft) oder SPSS
11.0 durchgeführt.
Im Rahmen der Überprüfung der Unterschiedshypothesen wurden nichtparametrische und parametrische Verfahren eingesetzt.
Um mehrere unabhängige Stichproben zu vergleichen, wurde die GML verwendet.
Kategoriale Variablen wurden mit Pearsons Chi-Quadrat Test ausgewertet. Für
kontinuierliche Variablen wurden Varianzanalysen benutzt. Nicht-normalverteilte
Variablen wurden mit dem Mann-Whitney Test beziehungsweise dem KruskalWallis Test berechnet. Die metrischen Variablen wurden teilweise zur besseren
Lesbarkeit kategorisiert. Zur Bestimmung der Einflussvariablen der Lebensqualität
wurden die Summenwerte der Skalen gebildet. Die Beurteilung der Signifikanz
erfolgte auf dem 5-Prozen -- Irrtumswahrscheinlichkeits - Niveaus.
20.2 Gütekriterien der Messung
Als Gütekriterien der Zustandsmessungen wurden verschiedene skalenabhängige
und skalenunabhängige Kennwerte der Reliabilität berechnet, u. a. die TestReliabilitat, die Interne Konsistenz (Cronbachs alpha).
Mit einem Cronbach Alpha von 0,84 für die Subskalen des FACT-AN und einem
Cronbach Alpha von 0,72 für die Subskalen des MAC konnte eine hinreichend
hohe innere Konsistenz nachgewiesen werden.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
176
R E L I A B I L I T Y A N A L Y S I S - S C A L E (A L P H A)
Reliability Coefficients
N of Cases = 79,0
Alpha = ,8353
N of Items = 20
Tabelle 24: Gütekriterien Skala FACT-AN
R E L I A B I L I T Y A N A L Y S I S - S C A L E (A L P H A)
Reliability Coefficients
N of Cases = 77,0
Alpha = ,71Ergebnisse
N of Items = 40
Tabelle 25: Gütekriterien Skala MAC
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
177
21 ERGEBNISSE
21.1 Fragebogen FACT-AN und Fragebogen MAC
Beschreibung in Score - Form (alle / Männer / Frauen) Tabelle!
Die Ergebnisse der Fragebögen FACT-AN und MAC sind in der Tabelle 26 und
Tabelle 27 zusammengefasst.
Fragebogen FACT-AN Alle (n=79) / Männer (n=53) / Frauen n=26)
FACT-AN 1
FACT-AN 2
FACT-AN 3
FACT-AN 4
FACT-AN 5
FACT-AN 6
FACT-AN 7
FACT-AN 8
FACT-AN 9
FACT-AN 10
FACT-AN 11
FACT-AN 12
FACT-AN 13
FACT-AN 14
FACT-AN 15
FACT-AN 16
FACT-AN 17
FACT-AN 18
FACT-AN 19
FACT-AN 20
Alle
Mittelwert
1,75
1,81
1,58
1,73
1,54
1,52
2,00
1,52
1,80
2,04
1,00
0,66
1,76
0,78
0,94
0,97
2,47
1,53
1,61
1,75
SD
1,43
1,41
1,37
1,43
1,40
1,41
1,28
1,38
1,56
1,38
1,21
1,04
1,47
1,11
1,14
1,18
1,39
1,53
1,43
1,49
weiblich
Mittelwert
SD
2,23
1,39
2,08
1,47
1,85
1,43
2,23
1,42
1,96
1,43
1,85
1,49
1,85
1,32
1,81
1,33
1,38
1,33
2,08
1,62
1,46
1,42
0,85
1,16
2,15
1,46
1,04
1,34
1,15
1,26
0,35
0,80
2,15
1,38
1,88
1,61
2,08
1,49
2,00
1,50
Tabelle 26: FACT-AN Alle (n=79) / Männer (n=53) / Frauen n=26)
männlich
Mittelwert
SD
1,51
1,40
1,68
1,38
1,45
1,34
1,49
1,38
1,34
1,36
1,36
1,36
2,08
1,27
1,38
1,39
2,00
1,63
2,02
1,26
0,77
1,03
0,57
0,97
1,57
1,45
0,66
0,96
0,83
1,07
1,28
1,21
2,62
1,39
1,36
1,48
1,38
1,35
1,62
1,48
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
178
Fragebogen MAC Alle (n=79) / Männer (n=53) / Frauen n=26)
MAC 1
MAC 2
MAC 3
MAC 4
MAC 5
MAC 6
MAC 7
MAC 8
MAC 9
MAC 10
MAC 11
MAC 12
MAC 13
MAC 14
MAC 15
MAC 16
MAC 17
MAC 18
MAC 19
MAC 20
MAC 21
MAC 22
MAC 23
MAC 24
MAC 25
MAC 26
MAC 27
MAC 28
MAC 29
MAC 30
MAC 31
MAC 32
MAC 33
MAC 34
MAC 35
MAC 36
MAC 37
MAC 38
MAC 39
MAC 40
Alle
Mittelwert
2,71
2,01
2,63
3,30
2,32
3,33
2,48
3,24
1,81
3,01
3,19
2,76
2,62
2,71
2,81
3,27
1,97
3,25
1,99
3,42
2,54
2,34
2,32
2,70
1,51
3,38
3,59
3,10
2,63
2,23
3,44
2,62
2,16
2,04
2,43
1,67
1,84
2,01
2,81
3,43
SD
0,98
0,94
1,03
0,84
1,02
0,81
1,06
0,94
0,91
0,87
0,96
1,12
1,12
1,09
1,08
0,84
0,96
0,90
0,95
0,84
1,01
1,11
1,09
1,21
0,80
0,79
0,65
0,90
1,08
0,95
0,73
1,12
0,94
1,11
1,05
0,92
0,93
1,10
1,21
0,86
männlich
Mittelwert
SD
2,72
1,01
1,91
0,99
2,51
0,99
3,47
0,77
2,32
1,03
3,45
0,75
2,19
1,04
3,21
0,91
1,60
0,82
3,00
0,96
3,23
0,95
2,72
1,13
2,72
1,10
2,62
1,07
2,85
1,06
3,30
0,75
1,79
0,86
3,25
0,87
1,89
0,91
3,38
0,90
2,57
1,03
2,21
1,10
2,19
1,11
2,57
1,28
1,42
0,75
3,47
0,72
3,53
0,72
3,02
0,91
2,57
1,10
2,09
0,86
3,43
0,75
2,62
1,10
2,15
0,93
2,09
1,11
2,34
1,04
1,55
0,82
1,89
0,95
1,96
1,11
2,74
1,20
3,55
0,75
weiblich
Mittelwert
SD
2,69
0,93
2,23
0,82
2,88
1,07
2,96
0,87
2,31
1,01
3,08
0,89
3,08
0,84
3,31
1,01
2,23
0,95
3,04
0,66
3,12
0,99
2,85
1,12
2,42
1,17
2,88
1,14
2,73
1,12
3,19
1,02
2,35
1,06
3,27
0,96
2,19
1,02
3,50
0,71
2,50
0,99
2,62
1,10
2,58
1,03
2,96
1,04
1,69
0,88
3,19
0,90
3,73
0,45
3,27
0,87
2,77
1,03
2,50
1,07
3,44
0,71
2,62
1,20
2,19
0,98
1,92
1,13
2,62
1,06
1,92
1,06
1,73
0,87
2,12
1,11
2,96
1,25
3,19
1,02
Tabelle 27: Fragebogen MAC Alle (n=79) / Männer (n=53) / Frauen n=26)
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
21.1.1
179
FACT-AN
Beim Fragebogen FACT-AN wurden die Komponenten FATIGUE und NONFATIGUE erhoben. Zusätzlich wurden diese Parameter geschlechtsspezifisch
ausgewertet.
Eine Zusammenfassung dieser Ergebnisse findet sich in der Tabelle 28 bis
Tabelle 31 und in der Abbildung 9 bis Abbildung 11. Es fand sich auch ein
deutlicher Zusammenhang zwischen ECOG-Score und der Müdigkeit (Fatigue
component), bei der non.fatigue component war dieser Zusammenhang weniger
deutlich.
Verarbeitete Fälle
fatigue component
non fatigue component
Sex
weiblich
männlich
weiblich
männlich
N
Fälle
Fehlend
N
Prozent
41
61,2%
96
64,4%
41
61,2%
96
64,4%
Gültig
Prozent
26
38,8%
53
35,6%
26
38,8%
53
35,6%
Tabelle 28: FACT-AN: Fatigue und Non-Fatigue Komponenten w/m
Gruppenstatistiken
fatigue component
non fatigue component
Sex
weiblich
männlich
weiblich
männlich
N
26
53
26
53
Mittelwert
1,8942
1,5629
1,4011
1,2642
Tabelle 29: FACT-AN: Fatigue und Non-Fatigue: Mittelwerte
Standardab
weichung
,96539
,74909
,51906
,57580
Standardfe
hler des
Mittelwertes
,18933
,10290
,10180
,07909
N
Gesamt
Prozent
67
100,0%
149
100,0%
67
100,0%
149
100,0%
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
180
4
3,0
2,5
3
2,0
1,5
non fatigue component
fatigue component
2
1
0
-1
N=
26
53
weiblich
männlich
1,0
,5
0,0
-,5
N=
Sex
26
53
weiblich
männlich
Sex
Abbildung 9: FACT-AN: Fatigue und Non-Fatigue: Mittelwerte
ONEWAY deskriptive Statistiken
Sex
weiblich
N
fatigue component
non fatigue component
männlich
fatigue component
non fatigue component
2,00
3,00
4,00
Gesamt
2,00
3,00
4,00
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
Gesamt
7
12
4
23
7
12
4
23
2
17
14
12
45
2
17
14
12
45
Mittelwert
,8095
1,9097
2,8958
1,7464
,8776
1,5000
1,7143
1,3478
,6667
1,0392
1,5238
2,0069
1,4315
1,0714
1,0168
1,2449
1,4881
1,2159
Standardab
weichung
,50853
,68577
,35600
,92574
,20912
,48922
,49487
,52192
,11785
,48333
,66861
,61593
,70089
,10102
,27144
,72720
,68501
,58079
Standardf
ehler
,19220
,19796
,17800
,19303
,07904
,14122
,24744
,10883
,08333
,11723
,17869
,17780
,10448
,07143
,06583
,19435
,19774
,08658
95%-Konfidenzintervall für
den Mittelwert
Untergrenze Obergrenze
,3392
1,2798
1,4740
2,3454
2,3294
3,4623
1,3461
2,1467
,6841
1,0710
1,1892
1,8108
,9268
2,5017
1,1221
1,5735
-,3922
1,7255
,7907
1,2877
1,1378
1,9099
1,6156
2,3983
1,2209
1,6421
,1638
1,9790
,8772
1,1564
,8250
1,6648
1,0529
1,9233
1,0414
1,3904
Minimum
,08
,83
2,67
,08
,43
,71
1,29
,43
,58
,33
,58
1,25
,33
1,00
,43
,14
,29
,14
Maximum
1,50
3,17
3,42
3,42
1,00
2,29
2,43
2,43
,75
2,08
2,50
3,00
3,00
1,14
1,43
2,43
2,29
2,43
Tabelle 30: Mittelwerte FACT-AN: fatigue/non fatigue w/m
ONEWAY ANOVA
Sex
weiblich
fatigue component
non fatigue component
männlich
fatigue component
non fatigue component
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Tabelle 31: ANOVA fatigue/non fatigue w/m
Quadrats
umme
11,749
7,105
18,854
2,363
3,630
5,993
7,879
13,736
21,615
1,616
13,225
14,842
df
2
20
22
2
20
22
3
41
44
3
41
44
Mittel der
Quadrate
5,875
,355
F
16,537
Signifikanz
,000
1,182
,181
6,511
,007
2,626
,335
7,839
,000
,539
,323
1,670
,188
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
181
SEX= weiblich
SEX= männlich
4
3,5
3,0
3
2,5
188
2,0
fatigue component
fatigue component
2
1
0
-1
N=
7
12
4
2,00
3,00
4,00
1,5
1,0
,5
0,0
N=
Ecog
2
17
14
12
1,00
2,00
3,00
4,00
Ecog
Abbildung 10: Mittelwerte FACT-AN: fatigue/non fatigue w/m
SEX= weiblich
SEX= männlich
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
2,0
non fatigue component
non fatigue component
1,5
1,5
1,0
,5
23
0,0
N=
7
12
4
2,00
3,00
4,00
Ecog
1,0
,5
0,0
-,5
N=
2
17
14
12
1,00
2,00
3,00
4,00
Ecog
Abbildung 11: Mittelwerte FACT-AN: fatigue/non fatigue w/m
21.1.2
MAC
Beim Fragebogen MAC wurden die Eigenschaften fighting spirit, helpless,
anxious, fatalistic und avoidance erhoben.
Zusätzlich wurden diese Parameter geschlechtsspezifisch ausgewertet.
Eine Zusammenfassung dieser Ergebnisse findet sich in der Tabelle 32 bis
Tabelle 34 und der Abbildung 12 bis Abbildung 14.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
182
Gruppenstatistiken
fighting spirit
helpless
anxious
fatalistic
avoidance
Sex
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
N
26
53
26
53
26
53
26
53
26
53
Mittelwert
3,1218
3,1950
2,5315
2,9280
2,5128
2,7296
2,9480
2,9985
2,3956
2,4420
Standardab
weichung
,46799
,59083
,55429
,48215
,78446
,61691
,47409
,38976
,47862
,36450
Standardfe
hler des
Mittelwertes
,09178
,08116
,10870
,06623
,15385
,08474
,09298
,05354
,09386
,05007
Tabelle 32: MAC: fighting spirit, helpless, anxious, fatalistic, avoidance: Mittelwerte
4,5
4,5
8
4,0
4,0
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
fighting spirit
2,0
helpless
2,0
1,5
N=
26
53
weiblich
männlich
1,5
1,0
N=
Sex
26
53
weiblich
männlich
Sex
4,5
4,0
4,0
88
115
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
1,5
2,0
fatalistic
anxious
161
103
1,0
,5
N=
Sex
26
53
weiblich
männlich
1,5
N=
Sex
26
53
weiblich
männlich
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
183
4,0
3,5
3,0
2,5
avoidance
2,0
1,5
1,0
N=
26
53
weiblich
männlich
Sex
Abbildung 12: MAC: Geschlechtsverteilung der erhobenen Parameter: fighting spirit, helpless,
anxious, fatalistic, avoidance
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
184
ONEWAY deskriptive Statistiken
Sex
weiblich
N
fighting spirit
helpless
anxious
fatalistic
avoidance
männlich
fighting spirit
helpless
anxious
fatalistic
avoidance
2,00
3,00
4,00
Gesamt
2,00
3,00
4,00
Gesamt
2,00
3,00
4,00
Gesamt
2,00
3,00
4,00
Gesamt
2,00
3,00
4,00
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
Gesamt
7
12
4
23
7
12
4
23
7
12
4
23
7
12
4
23
7
12
4
23
2
17
14
12
45
2
17
14
12
45
2
17
14
12
45
2
17
14
12
45
2
17
14
12
45
Mittelwert
3,3571
3,1944
2,7917
3,1739
2,5974
2,6288
1,8864
2,4901
2,7143
2,7778
1,8333
2,5942
3,0440
3,0641
2,3926
2,9412
2,4286
2,4881
2,0357
2,3913
3,6667
3,3039
3,3095
2,7639
3,1778
3,8182
3,0802
3,0779
2,6136
2,9879
3,3333
2,9412
2,6905
2,3611
2,7259
2,8462
3,0769
3,1648
2,7179
2,9983
2,3571
2,5462
2,4490
2,2143
2,4190
Standardab
weichung
,45571
,31649
,31549
,39721
,33549
,57425
,60473
,57085
,65060
,79561
,33333
,75850
,54367
,44953
,12663
,50015
,57143
,43270
,42658
,48582
,47140
,47593
,43292
,74691
,59289
,00000
,37878
,32063
,53590
,47932
,00000
,59202
,67259
,55883
,64074
,10879
,38269
,39783
,33503
,40255
,10102
,33592
,35375
,30151
,34512
Tabelle 33: MAC: Ergebnisse, verteilt nach Geschlecht
Standardf
ehler
,17224
,09136
,15775
,08282
,12680
,16577
,30237
,11903
,24590
,22967
,16667
,15816
,20549
,12977
,06332
,10429
,21598
,12491
,21329
,10130
,33333
,11543
,11570
,21561
,08838
,00000
,09187
,08569
,15470
,07145
,00000
,14359
,17976
,16132
,09552
,07692
,09282
,10632
,09672
,06001
,07143
,08147
,09454
,08704
,05145
95%-Konfidenzintervall für
den Mittelwert
Untergrenze Obergrenze
2,9357
3,7786
2,9934
3,3955
2,2896
3,2937
3,0021
3,3457
2,2871
2,9077
2,2639
2,9936
,9241
2,8486
2,2433
2,7370
2,1126
3,3160
2,2723
3,2833
1,3029
2,3637
2,2662
2,9222
2,5411
3,5468
2,7785
3,3497
2,1911
2,5941
2,7249
3,1575
1,9001
2,9571
2,2132
2,7630
1,3569
2,7145
2,1812
2,6014
-,5687
7,9021
3,0592
3,5486
3,0596
3,5595
2,2893
3,2385
2,9997
3,3559
3,8182
3,8182
2,8855
3,2750
2,8928
3,2631
2,2731
2,9541
2,8439
3,1319
3,3333
3,3333
2,6368
3,2456
2,3021
3,0788
2,0060
2,7162
2,5334
2,9184
1,8688
3,8236
2,8802
3,2737
2,9351
3,3945
2,5051
2,9308
2,8774
3,1192
1,4496
3,2647
2,3735
2,7189
2,2447
2,6532
2,0227
2,4059
2,3154
2,5227
Minimum
2,83
2,50
2,33
2,33
2,09
1,91
1,36
1,36
2,00
1,67
1,67
1,67
2,15
2,31
2,23
2,15
1,71
1,86
1,43
1,43
3,33
2,50
2,33
1,67
1,67
3,82
2,18
2,55
1,73
1,73
3,33
1,67
1,33
1,33
1,33
2,77
2,31
2,38
2,00
2,00
2,29
2,00
2,00
1,71
1,71
Maximum
4,00
3,67
3,00
4,00
3,00
4,00
2,73
4,00
3,67
4,00
2,33
4,00
3,69
3,85
2,54
3,85
3,14
3,43
2,43
3,43
4,00
4,00
3,83
3,83
4,00
3,82
3,73
3,55
3,55
3,82
3,33
4,00
4,00
3,33
4,00
2,92
3,69
3,77
3,15
3,77
2,43
3,14
3,14
2,71
3,14
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
185
ONEWAY ANOVA
Sex
weiblich
fighting spirit
helpless
anxious
fatalistic
avoidance
männlich
fighting spirit
helpless
anxious
fatalistic
avoidance
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Zwischen den Gruppen
Innerhalb der Gruppen
Gesamt
Quadrats
umme
,825
2,646
3,471
1,769
5,400
7,169
2,821
9,836
12,657
1,459
4,044
5,503
,628
4,565
5,193
3,047
12,419
15,467
3,318
6,791
10,109
3,140
14,924
18,064
1,483
5,647
7,130
,798
4,443
5,241
Mittel der
Quadrate
,412
,132
df
2
20
22
2
20
22
2
20
22
2
20
22
2
20
22
3
41
44
3
41
44
3
41
44
3
41
44
3
41
44
F
3,116
Signifikanz
,066
,885
,270
3,277
,059
1,411
,492
2,868
,080
,729
,202
3,607
,046
,314
,228
1,376
,276
1,016
,303
3,353
,028
1,106
,166
6,677
,001
1,047
,364
2,876
,048
,494
,138
3,589
,022
,266
,108
2,456
,077
Tabelle 34: ANOVA
Am Beispiel des „fighting spirits“ konnten wir einen deutlichen Zusammenhang mit dem ECOGScore finden.
SEX= weiblich
SEX= männlich
4,5
4,5
4,0
4,0
3,5
3,5
3,0
3,0
fighting spirit
fighting spirit
2,5
2,5
2,0
N=
Ecog
7
12
4
2,00
3,00
4,00
2,0
1,5
N=
2
17
14
12
1,00
2,00
3,00
4,00
Ecog
Abbildung 13: Zusammenhang zwischen fighting spirit und ECOG-Score
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
186
SEX= weiblich
SEX= männlich
4,5
4,0
4,0
8
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
100
helpless
helpless
2,0
1,5
1,0
N=
7
12
4
2,00
3,00
4,00
2,0
1,5
N=
Ecog
2
17
14
12
1,00
2,00
3,00
4,00
Ecog
SEX= weiblich
SEX= männlich
4,5
4,5
4,0
4,0
88
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
anxious
anxious
2,0
1,5
N=
7
12
4
2,00
3,00
4,00
1,5
161
1,0
N=
Ecog
2
17
14
12
1,00
2,00
3,00
4,00
Ecog
SEX= weiblich
SEX= männlich
4,0
4,0
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
fatalistic
fatalistic
2,5
2,0
N=
Ecog
7
12
4
2,00
3,00
4,00
2,0
1,5
N=
Ecog
2
17
14
12
1,00
2,00
3,00
4,00
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
187
SEX= weiblich
SEX= männlich
4,0
3,5
3,5
53
3,0
3,0
2,5
2,5
avoidance
avoidance
2,0
1,5
1,0
N=
7
12
4
2,00
3,00
4,00
2,0
1,5
N=
Ecog
2
17
14
12
1,00
2,00
3,00
4,00
Ecog
Abbildung 14: MAC: Geschlechtsspezifische Zusammenhänge zwischen den erhobenen
Parametern und dem ECOG-Score.
21.2 LEBENSQUALITÄT – Erfassung nach
„Schulnotensystem“
Die Auswertung des Ausmaßes der Müdigkeit („Fatigue“) zeigt und eine Häufung
der mittleren Ausprägung 2 und 3 (siehe Tabelle 35 und Abbildung 15).
Fatigue
Gültig
Fehlend
Gesamt
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
Gesamt
System
Häufigkeit
13
106
78
10
1
208
9
217
Prozent
6,0
48,8
35,9
4,6
,5
95,9
4,1
100,0
Gültige
Prozente
6,3
51,0
37,5
4,8
,5
100,0
Kumulierte
Prozente
6,3
57,2
94,7
99,5
100,0
Tabelle 35: Fatigue: Einschätzung nach dem Schulnotensystem
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
188
Fatigue
120
100
80
60
Häufigkeit
40
20
0
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
Fatigue
Abbildung 15: Fatigue: Einschätzung nach dem Schulnotensystem
21.3 Ergebnisse der Laborwerte
21.3.1
Laborwerte
Die Ergebnisse der Laborwerte sind in den Tabellen 36 und 37 zusammengefasst.
Auffällig ist vor allem der gegenüber einer Normalpopulation deutlich erniedrigte
Tryptophanspiegel (normal: 73 ± 14,9 µmol/l)
Laborwerte Alle (n=175) / Männer (n=119) / Frauen n=56)
Alle
Hb
Leukos
CRP
Neo
Trp
Kyn
K/T
weiblich
männlich
Mittelwert
SD
Mittelwert
SD
Mittelwert
SD
13,45
8,74
2,50
11,08
54,41
2,36
46,26
2,01
3,90
4,37
7,72
13,84
1,02
27,79
13,20
9,11
2,98
10,23
51,05
2,09
46,76
1,68
4,10
5,01
6,29
15,87
0,93
37,33
13,56
8,58
2,28
11,49
55,99
2,48
46,03
2,14
3,82
4,06
8,32
12,53
1,04
22,12
Tabelle 36: Laborwerte Alle
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
189
Blutwerte
N
Gültig
Fehlend
Mittelwert
SD
Minimum
Maximum
Hb
169
48
13,4491
2,00859
7,20
16,90
Leukos
169
48
8,7444
3,90210
1,30
24,90
CRP
165
52
2,4973
4,37456
,00
26,80
Neo
175
42
11,0794
7,72199
3,50
46,70
Trp
175
42
54,4074
13,83970
14,80
86,20
Kyn
175
42
2,3552
1,02352
,56
6,57
K/T
175
42
46,2634
27,78993
10,20
221,70
Tabelle 37: Zusammenfassung der Laborwerte
Eine geschlechtsspezifische Zusammenfassung der Laborwerte finden sich in der
Tabelle 38 und Abbildung 16
Gruppenstatistiken
Hb
Leukos
CRP
Neo
Trp
Kyn
K/T
Sex
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
weiblich
männlich
N
52
117
52
117
51
114
57
118
56
119
56
119
56
119
Mittelwert
13,2000
13,5598
9,1135
8,5803
2,9771
2,2827
10,2281
11,4907
51,0500
55,9874
2,0916
2,4792
46,7589
46,0303
Tabelle 38: Laborwerte geschlechtsspezifisch
Standardab
weichung
1,67882
2,13627
4,09668
3,81906
5,00866
4,06486
6,29353
8,31851
15,87466
12,53433
,93310
1,04424
37,32909
22,11606
Standardfe
hler des
Mittelwertes
,23281
,19750
,56811
,35307
,70135
,38071
,83360
,76578
2,12134
1,14902
,12469
,09573
4,98831
2,02738
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
190
18
30
21
16
56
20
14
57
12
10
Leukos
Hb
10
8
N=
9
27
weiblich
männlich
0
N=
Sex
9
27
weiblich
männlich
Sex
30
50
56
121
21
40
20
30
121
44
10
165
21
20
0
Neo
CRP
10
-10
N=
9
27
weiblich
männlich
0
N=
Sex
9
27
weiblich
männlich
Sex
90
7
58
80
6
70
121
5
21
30
60
4
50
3
40
2
30
1
56
Kyn
Trp
20
10
N=
9
27
weiblich
männlich
Sex
Abbildung 16: Laborwerte geschlechtsspezifisch
0
N=
Sex
9
27
weiblich
männlich
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
191
Test bei unabhängigen Stichproben
Levene-Test der
Varianzgleichheit
Hb
Leukos
CRP
Neo
Trp
Kyn
K/T
Varianzen sind gleich
Varianzen sind nicht
gleich
Varianzen sind gleich
Varianzen sind nicht
gleich
Varianzen sind gleich
Varianzen sind nicht
gleich
Varianzen sind gleich
Varianzen sind nicht
gleich
Varianzen sind gleich
Varianzen sind nicht
gleich
Varianzen sind gleich
Varianzen sind nicht
gleich
Varianzen sind gleich
Varianzen sind nicht
gleich
F
4,687
Signifikanz
,032
2,229
,137
2,467
,118
1,076
,301
6,302
,013
,074
,786
2,966
,087
T-Test für die Mittelwertgleichheit
167
Sig. (2-seitig)
,284
-1,179
122,845
,241
-,3598
,30530
-,96415
,24449
,819
167
,414
,5331
,65099
-,75211
1,81835
,797
91,973
,427
,5331
,66888
-,79535
1,86159
,942
163
,348
,6943
,73721
-,76136
2,15004
,870
80,706
,387
,6943
,79802
-,89356
2,28224
-1,014
173
,312
-1,2626
1,24548
-3,72089
1,19568
-1,115
141,997
,267
-1,2626
1,13195
-3,50026
,97504
-2,226
173
,027
-4,9374
2,21766
-9,31455
-,56024
-2,047
88,457
,044
-4,9374
2,41254
-9,73146
-,14333
-2,368
173
,019
-,3876
,16371
-,71076
-,06451
-2,466
119,575
,015
-,3876
,15720
-,69889
-,07638
,161
173
,872
,7287
4,51604
-8,18496
9,64231
,135
73,733
,893
,7287
5,38456
-10,00094
11,45829
T
-1,075
df
Standardfehle
r der Differenz
,33461
95% Konfidenzintervall
der Differenz
Untere
Obere
-1,02044
,30078
Mittlere
Differenz
-,3598
Tabelle 39: T-Tests der Laborwerte geschlechtsspezifisch
21.3.2
Geschlechtsspezifischer Unterschied
Gibt es einen geschlechtsspezifischen Unterschied in den festgestellten
Blutwerten?
Zur Untersuchung der geschlechtsspezifischen Unterschiede in der
Untersuchungsgruppe wurde eine univariate Varianzanalyse durchgeführt.
Berechnet wurde Mittelwert, Standardabweichung, der Levene-Test und der Test
auf univariate Varianzanalyse. In die Untersuchung flossen auf Grund von
fehlenden Werten 164 Fälle ein (50 Frauen und 114 Männer).
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
192
a
Levene-Test auf Gleichheit der Fehlervarianzen
Deskriptive Statistiken
Sex
Hb
Leukos
CRP
Neo
Trp
Kyn
K/T
Mittelwert
SD
F
N
df1
df2
Signifikanz
Hb
4,035
1
162
,046
Leukos
1,980
1
162
,161
CRP
2,582
1
162
,110
Neo
1,281
1
162
,259
Trp
3,732
1
162
,055
weiblich
13,1820
1,71020
50
männlich
13,5781
2,14941
114
Gesamt
13,4573
2,02866
164
weiblich
9,0820
4,12596
50
männlich
8,6404
3,83982
114
Kyn
1,036
1
162
,310
Gesamt
8,7750
3,92180
164
K/T
,347
1
162
,557
weiblich
3,0366
5,04124
50
männlich
2,2827
4,06486
114
Gesamt
2,5126
4,38357
164
weiblich
9,9620
6,43231
50
männlich
11,5623
8,41989
114
Gesamt
11,0744
7,88236
164
weiblich
51,0500
15,31923
50
männlich
55,9289
12,75310
114
Gesamt
54,4415
13,72497
164
weiblich
1,9752
,86139
50
männlich
2,5054
1,05605
114
Gesamt
2,3438
1,02769
164
weiblich
42,6680
29,81975
50
männlich
46,5991
22,37130
114
Gesamt
45,4006
24,85078
164
Prüft die Nullhypothese, daß die Fehlervarianz der
abhängigen Variablen über Gruppen hinweg gleich ist.
a. Design: Intercept+SEX
Tabelle 41: Levene-Test
Geschlechtervergleich
Tabelle 40: Lagemaße der Blutwerte im
Geschlechtervergleich
Der geschlechtsspezifische Vergleich zeigt Unterschiede bei den Geschlechtern:
Leukos, CRP, Neo und K/T zeigen keine signifikanten Unterschiede in den
Mittelwerten und keine Unterschiede in der Streuung der Daten. Hb zeigt bei
Männern keinen signifikant höheren Mittelwert, wobei beim Hb die Werte bei den
Männern eine größere Streuung aufweisen als bei den Frauen. Beim Trp zeigt
sich kein signifikant höherer Mittelwert der Männer (es kann nicht von einer
Varianzgleichheit ausgegangen werden, siehe Levene-Test.) Beim Kyn zeigt sich
ein signifikant höherer Mittelwert bei den Männern mit (p=0.02), wobei bei einer
Effektstärke eta² = 0,057 der Effekt sehr gering ist.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
193
Tests auf Univariate
Quadratsu
mme
Abhängige Variable
Hb
Kontrast
Fehler
Leukos
5,452
1
5,452
665,369
162
4,107
6,779
1
6,779
2500,248
162
15,434
19,753
1
19,753
3112,405
162
19,212
89,007
1
89,007
10038,446
162
61,966
827,339
1
827,339
29877,759
162
184,431
9,772
1
9,772
162,380
162
1,002
537,111
1
537,111
100125,36
162
618,058
Kontrast
Fehler
CRP
Kontrast
Fehler
Neo
Kontrast
Fehler
Trp
Kontrast
Fehler
Kyn
Kontrast
Fehler
K/T
Kontrast
Fehler
Mittel der
Quadrate
df
Signifikanz
Partielles
Eta-Quadrat
1,327
,251
,008
,439
,508
,003
1,028
,312
,006
1,436
,232
,009
4,486
,036
,027
9,749
,002
,057
,869
,353
,005
F
Jedes F prüft die einfachen Effekte von Sex innerhalb jeder Kombination von Niveaus der anderen angezeigten
Effekte. Diese Tests basieren auf den linear unabhängigen, paarweisen Vergleichen bei den geschätzten
Randmitteln.
Tabelle 42: Univariate Varianzanalyse Blutwerte
Aus den Ergebnissen der univariaten Varianzanalyse lässt sich ableiten, dass bei
Trp ein geringer geschlechtsspezifischer Unterschied besteht. Bei Hb ist der
geschlechtsspezifische Unterschied nicht signifikant. Die anderen Blutwerte
(Leukos, CRP, Neo und K/T) zeigen keine geschlechtspezifischen Unterschiede.
100
7
64
90
6
212
183
40
80
5
207
198
182
213
196
60
4
1
202
2
200
209
3
40
2
83
20
162
0
N=
Sex
50
114
weiblich
männlich
Kyn
Trp
1
0
N=
Sex
Abbildung 17: Boxplot Trp / Geschlecht und Kyn / Geschlecht
50
114
weiblich
männlich
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
194
21.4 Korrelationen
Für die Gesamtgruppe ergibt sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen dem
Schweregrad der Anämie und dem Performance Status, gemessen mit ECOGScore (r=0.406, p<0.001).
Auch zwischen dem Ausmaß der Fatigue und dem Hb-Wert bestand ein deutlicher
Zusammenhang.
Ein schlechtes (hohes) Ergebnis im ECOG-Score korrelierte mit höheren Werten
für CRP, Neopterin und K/T, andererseits bestand eine Korrelation mit erniedrigten
Tryptophankonzentrationen.
Korrelationen
Hb
Hb
Leukos
CRP
Neo
Trp
Kyn
K/T
Korrelation nach Pearson
Signifikanz (2-seitig)
N
Leukos
Korrelation nach Pearson
Signifikanz (2-seitig)
N
CRP
Neo
Trp
Kyn
K/T
Korrelation nach Pearson
-,051
,512
169
-,406**
,483**
Signifikanz (2-seitig)
,000
N
165
165
-,305**
,265**
,451**
,000
Korrelation nach Pearson
,000
Signifikanz (2-seitig)
,000
,000
N
169
169
165
Korrelation nach Pearson
,441**
-,215**
-,439**
-,254**
Signifikanz (2-seitig)
,000
,005
,000
,001
N
168
168
164
174
-,068
-,008
,042
,439**
,218**
Signifikanz (2-seitig)
,383
,921
,590
,000
,004
N
168
168
164
174
175
-,284**
,191*
,433**
,541**
-,425**
Signifikanz (2-seitig)
,000
,013
,000
,000
,000
,000
N
168
168
164
174
175
175
Korrelation nach Pearson
Korrelation nach Pearson
,667**
**. Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
*. Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
Tabelle 43: Korrelationen der Blutwerte
Es fanden sich deutliche Korrelationen zwischen dem Schweregrad der Anämie
und den Entzündungsmarkern CRP und Neopterin. Eine positive Korrelation fand
sich zwischen dem Hämoglobinwert und der Tryptophankonzentration (Tabelle
44).
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
195
Korrelationen
fatigue
component
Ecog
Hb
Korrelation nach Pearson
,027
-,085
,066
,001
,000
,222
,918
,118
,824
,487
,589
65
69
69
69
69
69
69
69
Korrelation nach Pearson
,072
,131
,304*
-,028
-,248*
-,170
,106
,095
Signifikanz (2-seitig)
,568
,282
,011
,817
,040
,163
,384
,435
65
69
69
69
69
69
69
69
Korrelation nach Pearson
,308*
,379**
,424**
-,175
-,161
-,216
-,126
-,104
Signifikanz (2-seitig)
,014
,002
,000
,159
,197
,081
,313
,406
63
66
66
66
66
66
66
66
Korrelation nach Pearson
,354**
,192
,201
-,016
-,094
-,073
,043
-,106
Signifikanz (2-seitig)
,003
,105
,091
,894
,431
,542
,718
,376
68
72
72
72
72
72
72
72
-,335**
-,376**
-,214
,158
,258*
,128
,145
-,063
,005
,001
,071
,184
,029
,285
,224
,598
68
72
72
72
72
72
72
72
Korrelation nach Pearson
,212
,144
,034
,085
,037
-,103
,148
-,064
Signifikanz (2-seitig)
,083
,227
,776
,478
,757
,387
,213
,595
68
72
72
72
72
72
72
72
Korrelation nach Pearson
,288*
,281*
,198
-,139
-,076
-,231
,011
-,013
Signifikanz (2-seitig)
,017
,017
,095
,243
,527
,051
,928
,913
68
72
72
72
72
72
72
72
Korrelation nach Pearson
Signifikanz (2-seitig)
N
N
K/T
avoidance
,190
N
Kyn
fatalistic
,013
N
Trp
anxious
-,149
N
Neo
helpless
-,431**
N
CRP
fighting spirit
-,406**
Signifikanz (2-seitig)
Leukos
non fatigue
component
N
**. Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
*. Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
Tabelle 44: Korrelation der Blutwerte mit den Skalen Lebensqualität
In der Tabelle 44 sind die Korrelationen zwischen den Laborparametern und den
Ergebnissen der Fragebögen (FACT-AN, MAC) zusammengefasst.
Die Hämoglobinwerte (Hb) zeigten eine negative Korrelation mit C-reaktiven
Protein (CRP), Neopterin (Neo) und eine negative Korrelation mit dem
Tryptophanspiegel und Kynurenin/Tryptophan (K/T).
CRP
-,406**
,000
165
,483**
,000
165
1
.
165
,451**
,000
165
-,439**
,000
164
,042
,590
164
,433**
,000
164
,379**
,002
66
,424**
,000
66
-,175
,159
66
-,161
,197
66
-,216
,081
66
-,126
,313
66
-,104
,406
66
Tabelle 45: Korrelationen
*. Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
Neo
-,305**
,000
169
,265**
,000
169
,451**
,000
165
1
.
175
-,254**
,001
174
,439**
,000
174
,541**
,000
174
,192
,105
72
,201
,091
72
-,016
,894
72
-,094
,431
72
-,073
,542
72
,043
,718
72
-,106
,376
72
Trp
,441**
,000
168
-,215**
,005
168
-,439**
,000
164
-,254**
,001
174
1
.
175
,218**
,004
175
-,425**
,000
175
-,376**
,001
72
-,214
,071
72
,158
,184
72
,258*
,029
72
,128
,285
72
,145
,224
72
-,063
,598
72
Kyn
-,068
,383
168
-,008
,921
168
,042
,590
164
,439**
,000
174
,218**
,004
175
1
.
175
,667**
,000
175
,144
,227
72
,034
,776
72
,085
,478
72
,037
,757
72
-,103
,387
72
,148
,213
72
-,064
,595
72
fatigue
non fatigue
K/T
component component fighting spirit helpless anxious fatalistic avoidance
-,284**
-,431**
-,149
,013
,190
,027
-,085
,066
,000
,000
,222
,918
,118
,824
,487
,589
168
69
69
69
69
69
69
69
,191*
,131
,304*
-,028
-,248*
-,170
,106
,095
,013
,282
,011
,817
,040
,163
,384
,435
168
69
69
69
69
69
69
69
,433**
,379**
,424**
-,175
-,161
-,216
-,126
-,104
,000
,002
,000
,159
,197
,081
,313
,406
164
66
66
66
66
66
66
66
,541**
,192
,201
-,016
-,094
-,073
,043
-,106
,000
,105
,091
,894
,431
,542
,718
,376
174
72
72
72
72
72
72
72
-,425**
-,376**
-,214
,158
,258*
,128
,145
-,063
,000
,001
,071
,184
,029
,285
,224
,598
175
72
72
72
72
72
72
72
,667**
,144
,034
,085
,037
-,103
,148
-,064
,000
,227
,776
,478
,757
,387
,213
,595
175
72
72
72
72
72
72
72
1
,281*
,198
-,139
-,076
-,231
,011
-,013
.
,017
,095
,243
,527
,051
,928
,913
175
72
72
72
72
72
72
72
,281*
1
,479**
-,359**
-,439**
-,311**
-,341**
-,202
,017
.
,000
,001
,000
,005
,002
,074
72
79
79
79
79
79
79
79
,198
,479**
1
-,214
-,218
-,194
-,351**
-,200
,095
,000
.
,059
,053
,086
,002
,077
72
79
79
79
79
79
79
79
-,139
-,359**
-,214
1
,194
,373**
,547**
,222*
,243
,001
,059
.
,086
,001
,000
,049
72
79
79
79
79
79
79
79
-,076
-,439**
-,218
,194
1
,331**
,284*
,096
,527
,000
,053
,086
.
,003
,011
,400
72
79
79
79
79
79
79
79
-,231
-,311**
-,194
,373**
,331**
1
,391**
,285*
,051
,005
,086
,001
,003
.
,000
,011
72
79
79
79
79
79
79
79
,011
-,341**
-,351**
,547**
,284*
,391**
1
,478**
,928
,002
,002
,000
,011
,000
.
,000
72
79
79
79
79
79
79
79
-,013
-,202
-,200
,222*
,096
,285*
,478**
1
,913
,074
,077
,049
,400
,011
,000
.
72
79
79
79
79
79
79
79
a
**. Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
Hb
Leukos
Hb
Korrelation nach Pearson
1
-,051
Signifikanz (2-seitig)
.
,512
N
169
169
Leukos
Korrelation nach Pearson-,051
1
Signifikanz (2-seitig)
,512
.
N
169
169
CRP
Korrelation nach Pearson-,406**
,483**
Signifikanz (2-seitig)
,000
,000
N
165
165
Neo
Korrelation nach Pearson-,305**
,265**
Signifikanz (2-seitig)
,000
,000
N
169
169
Trp
Korrelation nach Pearson ,441**
-,215**
Signifikanz (2-seitig)
,000
,005
N
168
168
Kyn
Korrelation nach Pearson-,068
-,008
Signifikanz (2-seitig)
,383
,921
N
168
168
K/T
Korrelation nach Pearson-,284**
,191*
Signifikanz (2-seitig)
,000
,013
N
168
168
fatigue component Korrelation nach Pearson-,431**
,131
Signifikanz (2-seitig)
,000
,282
N
69
69
non fatigue component
Korrelation nach Pearson-,149
,304*
Signifikanz (2-seitig)
,222
,011
N
69
69
fighting spirit
Korrelation nach Pearson ,013
-,028
Signifikanz (2-seitig)
,918
,817
N
69
69
helpless
Korrelation nach Pearson ,190
-,248*
Signifikanz (2-seitig)
,118
,040
N
69
69
anxious
Korrelation nach Pearson ,027
-,170
Signifikanz (2-seitig)
,824
,163
N
69
69
fatalistic
Korrelation nach Pearson-,085
,106
Signifikanz (2-seitig)
,487
,384
N
69
69
avoidance
Korrelation nach Pearson ,066
,095
Signifikanz (2-seitig)
,589
,435
N
69
69
Korrelationen
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
196
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
197
21.4.1
Geschlechtsspezifische Korrelationen zwischen
Lebensqualität und Laborparametern
Auffällig war, dass sich bei den Korrelationen deutliche geschlechtsspezifische
Unterschiede fanden, auf die in der Diskussion noch näher eingegangen wird.
Bei der Untersuchung bezüglich der geschlechtsspezifischen Lebensqualität
wurden die Blutwerte mit den Skalen der Lebensqualität hinsichtlich ihrer
geschlechtsspezifischen Unterschiede korreliert. In die Untersuchung flossen auf
Grund von fehlenden Werten nur insgesamt 66 Fälle ein (22 Frauen und 44
Männer).
Dabei zeigt sich, dass bei der Skala helpless sowohl Männer als auch Frauen eine
geringe Korrelation mit Hb aufweisen, wobei Männer eine positive Korrelation
(r=0,410) zeigen und Frauen eine negative (r=-0,459).
Bei der Skala fighting spirit zeigen nur Frauen eine hohe Korrelation mit K/T (r=0,506).
Bei der Skala ECOG zeigen nur Männer eine mittlere Korrelation mit Hb, Neo, Trp
und K/T.
Bei der fatigue Komponente zeigen nur Männer eine hohe Korrelation mit Hb,
CRP und eine mittlere Korrelation mit Trp und K/T.
Bei der non fatigue Komponente zeigen die Männer eine hohe Korrelation bei
CRP, Frauen zeigen keine Korrelation.
Geringe Korrelationen zeigen sich bei den Männern noch zwischen anxious und
CRP, fatigue componente und Neo, non fatigue componente und Neo sowie
zwischen helpless und Trp.
Es zeigt sich, dass Männer öfter signifikante Korrelationen der Skalen der
Lebensqualität mit den Blutwerten aufweisen. Frauen weisen bis auf fighting und
K/Z keine signifikanten Korrelationen auf.
Auf Grund dieses Ergebnisses wurden die signifikanten Ergebnisse zur genaueren
Analyse einer multivariaten Datenanalyse unterzogen. In die Analyse einbezogen
wurden die Blutwerte Hb, CRP, Neo, Trp und K/T, diese Werte weisen
untereinander geringe signifikante Korrelationen auf und können somit als von
einander nicht Unabhängig betrachtet werden. Untersucht werden die Blutwerte
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
198
hinsichtlich des Einflusses der Skalen zur Lebensqualität und hinsichtlich der
Wechselwirkung zwischen Geschlecht und Lebensqualität. Die Ergebnisse der
Tests der Zwischensubjekteffekte finden sich im Anhang.
Anmerkung: Die Skalen der Lebensqualität werden als Kovarianten betrachtet.
21.4.1.1
Korrelationen bei weiblichen Patientinnen
Im Gegensatz zu den Veränderungen bei den Männern besteht bei den weiblichen
Patientinnen eine wesentlich kleinere Zahl bezüglich signifikanter Korrelationen.
Bei Fatigue und Hämoglobin (Hb) besteht bei den Frauen kein signifikanter
Unterschied.
Bei Helpless und Hämoglobin (Hb) zeigen die Frauen eine signifikant negative
Korrelation (r =-0,49, p=0.027).
Non Fatigue und Leukozyten (Leukos) zeigen bei den Frauen keine signifikante
Korrelation.
ECOG und C-reaktives Protein (CRP) zeigen keine signifikante Korrelationen bei
den Frauen.
Bei der Fatigue Komponente und dem C-reaktiven Protein (CRP) gibt es bei den
Frauen keine signifikante Korrelation.
Auch zwischen der Non Fatigue Komponente und dem C-reaktiven Protein (CRP)
zeigt sich bei den Frauen keine signifikante Korrelation.
Anxious und C-reaktives Protein (CRP) zeigen keine signifikante Korrelation bei
den Frauen.
ECOG und Neopterin (Neo) zeigen keine signifikante Korrelation bei den Frauen.
Fatigue Komponente und Neopterin (Neo) zeigen keine signifikanten Unterschiede
bei den Frauen.
Tryptophan zeigt bei den Frauen keine Korrelation.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
199
Fatigue Komponente und Tryptophan zeigen keine signifikante Korrelation bei den
Frauen.
ECOG und Kynurenin/Tryptophan (K/T) zeigen keine Korrelation bei den Frauen.
Fatigue und Kynurenin/Tryptophan (K/T) weisen bei den Frauen keine signifikante
Korrelation auf.
Beim Fighting Spirit und Kynurenin/Tryptophan (K/T) zeigen die Frauen eine hohe
signifikante Korrelation (r=-0.506, p=0.010).
21.4.1.2
Korrelationen bei männlichen Patienten
Bei Fatigue und Hämoglobin (Hb) besteht bei den Männern eine hoch signifikante
Korrelation (r=-0.584, p<0.001).
Beim Helpless und Hämoglobin (Hb) zeigen die Männer eine positive signifikante
Korrelation (r=0.410, p=0.005).
Non Fatigue und Leukozyten (Leukos) zeigen bei den Männern eine signifikante
Korrelation (r=0.384, p=0.008).
ECOG und C-reaktives Protein (CRP) zeigt eine signifikante Korrelation bei den
Männern (r=0.386, p=0.012).
Non Fatigue Komponente mit dem C-reaktiven Protein (CRP) zeigen die Männer
eine signifikante Korrelation (r=0.547, p<0.001).
Anxious und C-reaktives Protein (CRP) weisen bei den Männern eine signifikante
Korrelation auf (r=-0,343, p=0.023).
ECOG und Neopterin (Neo) zeigen eine signifikante positive Korrelation bei den
Männern (r=0.445, p=0.002).
Fatigue Komponente und Neopterin (Neo) zeigen eine signifikante Korrelation der
Männer (r=0.390, p=0.07).
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
200
Fatigue Komponente und Tryptophan (Trp) weisen bei den Männern eine
signifikante Korrelation auf (r=-0.493, p<0.001).
ECOG und Kynurenin/Tryptophan (K/T) zeigen eine signifikante Korrelation bei
den Männern (r=0.484, p=0.001).
Beim Fighting Spirit und Kynurenin/Tryptophan (K/T) zeigen die Männer keine
signifikante Korrelation.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
201
Korrelationen
Sex
weiblich
Ecog
Hb
Leukos
CRP
Neo
Trp
männlich
Hb
Leukos
CRP
Neo
Trp
Kyn
K/T
fighting
spirit
helples
s
anxious
fatalistic
avoidance
-,242
-,134
-,016
,008
-,459*
-,140
-,353
-,121
p
,291
,543
,943
,971
,027
,524
,099
,584
N
21
23
23
23
23
23
23
23
r
-,163
-,098
,124
-,079
-,273
-,178
,220
,350
p
,480
,657
,572
,719
,207
,416
,313
,101
N
21
23
23
23
23
23
23
23
r
,066
-,042
,035
-,318
,071
,025
,131
,125
p
,775
,852
,878
,149
,755
,913
,563
,580
N
21
22
22
22
22
22
22
22
r
,133
-,043
,034
-,183
-,006
,065
,075
,095
p
,544
,840
,873
,381
,979
,759
,723
,651
N
23
25
25
25
25
25
25
25
r
-,034
-,145
-,200
,222
-,046
,082
,123
-,356
p
,877
,489
,338
,287
,827
,697
,558
,081
23
25
25
25
25
25
25
25
r
,093
,137
,148
-,236
,164
-,191
,205
,047
p
,673
,513
,479
,256
,433
,359
,325
,824
N
K/T
non fatigue
component
r
N
Kyn
fatigue
component
23
25
25
25
25
25
25
r
,030
,137
,247
-,506**
25
,111
-,287
,037
,158
p
,892
,513
,233
,010
,597
,164
,860
,450
N
23
25
25
25
25
25
25
r
-,467**
-,584**
-,181
,010
,410**
,092
,037
,160
p
,001
,000
,229
,949
,005
,544
,805
,289
N
44
46
46
46
46
46
46
46
r
,154
,278
,384**
-,009
-,245
-,164
,041
-,061
p
,320
,061
,008
,954
,101
,278
,785
,685
N
44
46
46
46
46
46
46
46
r
,386*
,624**
,574**
-,139
-,284
-,343*
-,258
-,233
p
,012
,000
,000
,367
,062
,023
,090
,129
N
42
44
44
44
44
44
44
44
r
,445**
,390**
,294*
,046
-,191
-,178
,018
-,250
p
,002
,007
,045
,760
,198
,231
,903
,090
N
45
47
47
47
47
47
47
47
r
-,483**
-,493**
-,171
,120
,318*
,087
,130
,130
p
,001
,000
,249
,423
,030
,560
,383
,384
N
45
47
47
47
47
47
47
47
r
,261
,202
,010
,186
-,083
-,087
,112
-,143
p
,084
,174
,948
,211
,580
,560
,453
,336
N
45
47
47
47
47
47
47
47
r
,484**
,429**
,137
,143
-,163
-,119
,011
-,216
p
,001
,003
,358
,339
,274
,427
,940
,144
N
45
47
47
47
47
47
47
47
*. Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,05 (2-seitig) signifikant.
**. Die Korrelation ist auf dem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant.
Tabelle 46: Korrelationsmatrix Geschlecht
25
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
21.4.1.3
202
Fatigue
Wie in Tabelle 46 beschrieben, zeigt die Skala Fatigue eine signifikante Interaktion
mit den Blutwerten (p=0.006 und eta²=0.242). Die Wechselwirkung der Skala
Fatigue mit dem Geschlecht ist nicht signifikant (p=0.051).
Die sich beim multivariaten Test ergebende Gesamtsignifikanz hat ihre Ursache in
den signifikanten Unterschieden der Blutwerte Hb (p=0,001) CRP (p=0.004) und
Trp (p=0.003), wobei Hb den größten Effekt zeigt (eta²=0,168). (Abbildung 18)
18
90
80
16
70
60
14
50
12
40
30
Sex
10
Sex
20
8
weiblich
0,0
,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Trp
Hb
männlich
3,5
männlich
10
weiblich
0,0
fatigue component
,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
fatigue component
30
50
40
20
30
10
20
0
Sex
10
männlich
-10
weiblich
0,0
,5
1,0
1,5
fatigue component
2,0
2,5
3,0
3,5
männlich
Neo
CRP
Sex
0
weiblich
0,0
,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
fatigue component
Abbildung 18 Streudiagramm Fatigue/Hb, Streudiagramm Fatigue/TRP, Streudiagramm
Fatigue/CRP und Streudiagramm Fatigue/Neo
3,5
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
203
Im Allgemeinen zeigen die Männer einen deutlicheren Effekt, Hb Wert und die
Skala Fatigue zeigen einen negativen Zusammenhang beim Hb-Wert. Bei hohen
Hb Werten zeigen sich geringe Fatigue Werte.
Andererseits zeigen sich bei bei einem hohen CRP-Wert höhere Werte bei der
Skala Fatigue, daraus ergibt sich ein deutlicher Zusammenhang.
Beim Trp zeigen sich keine geschlechtsspezifischen Effekte. Bei einem hohen Trp
Wert zeigen sich niedrigere Werte bei der Skala Fatigue.
Beim Wert Neo zeigt sich bei den Männern ein positiver Zusammenhang mit der
Fatigue Component, bei den Frauen hingegen nicht (Abbildung 18).
Zusammenfassung
Insgesamt zeigen sich bei der Skala Fatigue signifikante Interaktionen mit den
Blutwerten und tendenzielle Wechselwirkungen mit dem Geschlecht. Je schlechter
die Lebensqualität ist, desto niedriger ist der Hb-Wert, und es gibt einen
Unterschied zwischen Männern und Frauen, obei der Effekt bei Männern
deutlicher ausgeprägt ist.
21.4.1.4
Non Fatigue Component
Die Skala non fatigue zeigt keine signifikante Interaktion mit den Blutwerten
(p=0.485). Die Wechselwirkung der Skala non fatigue mit dem Geschlecht ist
ebenfalls nicht signifikant. (p=0.307).
Beim Test der Zwischensubjekteffekte ergeben sich signifikante Unterschiede
beim CRP und signifikante Interaktionen beim Geschlecht. CRP zeigt einen
positiven Zusammenhang mit der non fatigue component (p=0.020) der
beobachtete Effekt ist aber als sehr gering einzustufen (eta²=0,084). Die
Interaktion mit dem Geschlecht ist ebenfalls nicht sehr stark ausgeprägt (p=0.040,
eta²=0,066).
Alle anderen Blutwerte zeigen keine signifikanten Zwischensubjekteffekte.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
204
30
20
10
0
CRP
Sex
männlich
-10
weiblich
0,0
,5
1,0
1,5
2,0
2,5
non fatigue component
Abbildung 19: Streudiagramm non fatigue component / CRP
21.4.1.5
Fighting Spirit
Die Skala fighting spirit zeigt keine signifikante Interaktion mit den Blutwerten
(p=0.158). Die Wechselwirkung der Skala fighting spirit mit dem Geschlecht ist
nicht signifikant. (p=0.121).
Beim
Test
der
Zwischensubjekteffekte
ergeben
sich
nicht
signifikante
Unterschiede bei allen Blutwerten. Eine signifikante Interaktionen mit dem
Geschlecht zeigt sich bei K/T wobei der Effekt nicht sehr ausgeprägt ist (p=0.051),
eta²=0,160).
Alle anderen Blutwerte zeigen nicht signifikante Wechselwirkungen mit dem
Geschlecht.
300
200
100
Sex
K/T
männlich
0
weiblich
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
fighting spirit
Abbildung 20: Streudiagramm fighting spirit / K/T
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
21.4.1.6
205
Helpless
Die Skala Helpless zeigt keine signifikante Interaktion mit den Blutwerten
(p=0.227). Die Wechselwirkung der Skala Helpless mit dem Geschlecht ist nicht
signifikant. (p=0.053).
Beim
Test
der
Zwischensubjekteffekte
ergeben
sich
keine
signifikanten
Unterschiede beim Hb, aber eine signifikante Interaktion beim Geschlecht (p=0.01,
eta²=0,158). Hb zeigt bei den Männern einen positiven Zusammenhang mit der
Helpless Skala, bei Frauen gibt es dagegen einen negativen Zusammenhang.
Alle anderen Blutwerte zeigen keine signifikanten Zwischensubjekteffekte.
18
16
14
12
Sex
10
Hb
männlich
8
weiblich
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
helpless
Abbildung 21: Streudiagramm Helpless / Hb
21.4.1.7
Anxious
Die Skala Anxious zeigt keine Interaktionen mit den Blutwerten (p=0.884) und
auch keine Wechselwirkung mit dem Geschlecht (p=0.529). Der Test der
Zwischensubjekteffekte zeigt ebenfalls keine signifikanten Interaktionen.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
206
22 ABLEBEN NACH DER ERSTDIAGNOSE
Als nächstes war die Frage zu untersuchen, inwieweit die Lebenserwartung der
Patienten Auswirkungen auf die Lebensqualität, auf die Blutwerte und auf die
Korrelationen zwischen den beiden, zeigt.
Mit anderen Worten:
Unterscheiden sich die Personen in ihrer Lebensqualität und in ihren Blutwerten,
sowie in der Korrelation ihrer Lebensqualität mit ihren Blutwerten?
In die Analyse flossen 89 Datensätze ein, die Probanden konnten in drei Gruppen
eingeteilt werden. Die erste Gruppe verstarb bis zum dritten Monat nach der
Diagnosestellung, die zweite Gruppe verstarb zwischen dem 6. und dem 12.
Monat. Eine etwas längere Lebenserwartung wies die dritte Gruppe auf, sie lebte
länger als 12 Monate nach der Erstellung der Diagnose Bronchialkarzinom. In
Folge der vielen fehlenden Werte erschwerte sich die Analyse der Daten, dadurch
konnten nicht alle Tests durchgeführt werden.
Monate
20
Verstorben nach Monaten
Monate
N
83
Fehlend
133
Mittelwert
13,09
Median
10,70
SD
11,889
Tabelle 47: Ableben nach der Erstdiagnose
Minimum
1
10
Maximum
53
Häufigkeit
Gültig
Std.abw. = 11,89
Mittel = 13,1
N = 83,00
0
,0
50
,0
45
,0
40
,0
35
,0
30
,0
25
,0
20
,0
15
,0
10
0
5,
0
0,
Monate
Abbildung 22: Histogramm Ableben nach der
Erstdiagnose
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
207
Monate
Häufigkeit
Gültig
Fehlend
Kumulierte
Prozente
33
15,2
37,1
37,1
Verst 6-12 Mo
20
9,2
22,5
59,6
Lebend > 12 Mo
36
16,6
40,4
100,0
Gesamt
89
41,0
100,0
System
128
59,0
217
100,0
Tabelle 48: Ableben
Monate
40
30
20
Häufigkeit
Gültige
Prozente
Verst 6 Mo
Gesamt
10
0
Verst 6 Mo
Lebend > 12 Mo
Verst 6-12 Mo
Monate
Abbildung 23: Häufigkeit Ableben
30
56
172
20
121
156
174
125
10
21
0
CRP
Prozent
-10
N=
21
18
Verst 6 Mo
31
Lebend > 12 Mo
Verst 6-12 Mo
Monate
Abbildung 24: CRP / Ableben
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
208
30
21
178
20
167
Leukos
10
0
N=
21
18
Verst 6 Mo
31
Lebend > 12 Mo
Verst 6-12 Mo
Monate
Abbildung 25: Leukos / Ableben
7
6
5
4
3
2
Kyn
1
0
N=
21
Verst 6 Mo
18
31
Verst 6-12 Mo Lebend > 12 Mo
Monate
Abbildung 26: Kyn / Ableben
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
209
50
12
121
91
21
172
40
156
30
20
Neo
10
0
N=
21
18
31
Verst 6 Mo
Lebend > 12 Mo
Verst 6-12 Mo
Monate
Abbildung 27:Neo / Ableben
300
172
200
121
12
100
K/T
0
-100
N=
21
18
Verst 6 Mo
31
Lebend > 12 Mo
Verst 6-12 Mo
Monate
Abbildung 28: K/T / Ableben
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
210
18
16
14
12
10
8
Hb
138
6
N=
21
18
31
Verst 6 Mo
Lebend > 12 Mo
Verst 6-12 Mo
Monate
Abbildung 29: Hb / Ableben
100
80
60
40
20
Trp
172
0
N=
21
18
Verst 6 Mo
31
Lebend > 12 Mo
Verst 6-12 Mo
Monate
Abbildung 30: Trp / Ableben
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
211
Deskriptive Statistiken
Mittelwert
Standardab
weichung
Verst 6 Mo
12,9762
2,14427
21
Verst 6-12 Mo
12,8111
2,36018
18
Lebend > 12 Mo
12,5419
1,90259
31
Gesamt
12,7414
2,07724
70
Verst 6 Mo
11,4000
5,07326
21
Verst 6-12 Mo
10,4556
5,68778
18
Lebend > 12 Mo
8,5355
3,74500
31
Gesamt
9,8886
4,80940
70
Verst 6 Mo
4,5510
5,97127
21
Verst 6-12 Mo
2,9261
5,62814
18
Lebend > 12 Mo
3,6226
3,99044
31
Gesamt
3,7220
5,04396
70
Verst 6 Mo
13,4810
8,61589
21
Verst 6-12 Mo
13,0667
11,16623
18
Lebend > 12 Mo
13,2645
11,38167
31
Gesamt
13,2786
10,42034
70
Verst 6 Mo
48,4000
15,59817
21
Verst 6-12 Mo
51,5000
13,35140
18
Lebend > 12 Mo
51,3290
13,92823
31
Gesamt
50,4943
14,16684
70
Verst 6 Mo
1,9029
,79071
21
Verst 6-12 Mo
2,4783
1,17224
18
Lebend > 12 Mo
2,9213
1,27836
31
Gesamt
2,5019
1,19108
70
Verst 6 Mo
41,5762
15,56682
21
Verst 6-12 Mo
55,4056
45,13979
18
Lebend > 12 Mo
59,4226
29,90842
31
Gesamt
53,0357
31,95207
70
Monate
Hb
Leukos
CRP
Neo
Trp
Kyn
K/T
N
Tabelle 49: Mittelwerte / Blutwerte / Ableben
Die zusammenfassenden Tabellen zeigten in allen Gruppen erhöhte Werte für
CRP, Neopterin und dem Quotienten K/T sowie erniedrigte Tryptophanspiegel.
Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen fanden sich jedoch nicht.
Das kann darauf zurückzuführen sein, dass die Daten nicht zum Zeitpunkt der
Erstdiagnose erhoben wurden.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
212
Tests auf Univariate
Quadratsu
mme
Abhängige Variable
Hb
Leukos
Kontrast
2,479
2
1,239
Fehler
295,251
67
4,407
Kontrast
110,515
2
55,258
1485,475
67
22,171
26,139
2
13,069
1729,324
67
25,811
Fehler
CRP
Kontrast
Fehler
Neo
Kontrast
Fehler
Trp
Kontrast
Fehler
Kyn
K/T
Mittel der
Quadrate
df
1,675
2
,837
7490,583
67
111,800
131,914
2
65,957
13716,344
67
204,722
Kontrast
12,998
2
6,499
Fehler
84,891
67
1,267
4123,379
2
2061,689
66321,142
67
989,868
Kontrast
Fehler
Signifikanz
Partielles
Eta-Quadrat
,281
,756
,008
2,492
,090
,069
,506
,605
,015
,007
,993
,000
,322
,726
,010
5,130
,008
,133
2,083
,133
,059
F
Jedes F prüft die einfachen Effekte von Monate innerhalb jeder Kombination von Niveaus der anderen
angezeigten Effekte. Diese Tests basieren auf den linear unabhängigen, paarweisen Vergleichen bei den
geschätzten Randmitteln.
Tabelle 50: Univariat/ Blutwerte / Ableben
Zur genaueren Untersuchung des Zusammenhanges wurde ein univariater Test
durchgeführt. Untersucht wurde die Fragestellung: Unterscheiden sich die
PatientInnen, die innerhalb von sechs Monaten oder innerhalb eines Jahres nach
Erstdiagnose versterben, von denen, welche eine höhere Lebenserwartung
haben?
Die Blutwerte Hb, Leuko, CRP, Neo und Trp zeigen keine Korrelation mit dem
Zeitpunkt des Ablebens. Die Skalen der Lebensqualität Fatigue, Non Fatigue,
Fighting Spirit, Helpless, Anxiuos, Fatalistic und Avoidance zeigen ebenfallst keine
signifikanten Korrelationen. Der Test auf geschlechtsspezifische Interaktionen
konnte aufgrund fehlender Daten nicht durchgeführt werden.
Bei den Skalen zur Lebensqualität konnten keine Signifikanztests durchgeführt
werden, da die einzelne Gruppenanzahl unter fünf Fälle betragen hat.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
213
23 ZUSAMMENFASSUNG UND DISKUSSION
Die
vorliegende
Untersuchung
an
217
PatientInnen
zeigte
deutliche
Zusammenhänge zwischen Faktoren der Lebensqualität und den erhobenen
Laborparametern. Dadurch werden Ergebnisse von früheren Arbeiten bestätigt,
die ähnliche Zusammenhänge ergaben (Schröcksnadel, 2007).
Diese Untersuchung beinhaltet ein sehr homogenes Patientengut, da nur
PatientInnen mit der Diagnose Bronchuskarzinom eingeschlossen wurden.
Für die Gesamtgruppe ergab sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen dem
Schweregrad der Anämie und dem Performance Status, gemessen mit ECOGScore (r=-0.406, p<0.001). Das bedeutet, dass Patienten mit niedrigem
Hämoglobinwert in einem schlechteren Allgemeinzustand waren.
Das kann einerseits damit erklärt werden, dass eine höhergradige Anämie und
die damit verbundene Müdigkeit bzw. Fatigue für sich allein zu einer
Verschlechterung des Zustandsbildes führen, andererseits müssen wir annehmen,
dass eine gemeinsame Pathogenese für beide Faktoren verantwortlich sein
könnte.
Viele
der
beschriebenen
Veränderungen
können
durch
eine
endogene
Immunaktivierung erklärt werden.
Diese frustrane Immunaktivierung dürfte aber auch für die Verschlechterung von
Performance Status und Fatigue sowie für die Entwicklung einer Anämie
verantwortlich sein.
Die beschriebenen Zusammenhänge waren bei den männlichen Patienten
deutlicher nachweisbar als bei den Frauen. Das kann zum einen an der kleineren
Zahl untersuchter Frauen liegen. Andererseits wirkt sich der Leidensdruck durch
die Diagnose bei männlichen Patienten auch ohne höhergradige Anämie stärker
auf den Performance Status aus (s.a. Tabelle 44).
Bei den Leukozytenwerten zeigt sich hingegen keine Korrelation, d.h. in unserer
Untersuchung war die Leukozytenzahl für die Befindlichkeit nicht von Bedeutung.
Der Entzündungsmarker CRP korrelierte bei den Männern signifikant mit dem
Performance Status (r=0.386, p<0.012), bei den Frauen hingegen nicht. Zwischen
CRP und Hämoglobin bestand ebenfalls ein signifikanter Zusammenhang
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
214
(r=-0.406, p<0.0001).
Ein ähnliche Bild zeigt sich bei den Neopterinwerten: auch hier fand sich eine
signifikante positive Korrelation bei den Männern (r=0.445, p<0.002), nicht jedoch
bei den Frauen. Parallel dazu finden sich bei den Männern auch schlechtere
Werte in der Fragebogenauswertung.
Auch bei den Werten für Tryptophan, Kynurenin und dem Quotienten
Kynurenin/Tryptophan (K/T) fanden sich bei den Männern die „erwarteten“
signifikanten Korrelationen mit dem Performance Status, bei den Frauen hingegen
nicht.
Wie können wir diese geschlechtsspezifischen Unterschiede erklären? Bei
den Männern beobachten wir das „klassische“ Muster der Immunaktivierung
mit Erhöhung von Kynurenin und Neopterin und erniedrigten
Tryptophanwerten, bei den Frauen sind diese Zusammenhänge hingegen
nicht so eindeutig nachzuweisen. Das spricht, trotz der geringeren Fallzahl
bei den Frauen, dafür, dass bei den weiblichen Patienten noch andere,
bisher schlecht verstandene Faktoren eine Rolle spielen. Dazu passt die
Tatsache, dass es bei der Fragebogenauswertung deutliche
geschlechtsspezifische Unterschiede gibt.
Bei der Untersuchung der Fatigue fand sich ein ganz ähnliches Bild wie beim
Performance Status. Auch hier zeigte sich bei den Männern ein eindeutiger
Zusammenhang mit dem Ausmaß der Immunaktivierung, während bei den Frauen
keine signifikanten Korrelationen gefunden wurden.
Dieses Ergebnis unterstreicht den engen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß
der Fatigue und dem Performance Status.
Bei der Untersuchung der Items, die zunächst nicht als „typische“ Fatigue-Fragen
bezeichnet wurden, fanden sich nur wenige Korrelationen mit Serumparametern,
und zwar in gleicher Weise bei den männlichen und weiblichen Patienten. Eine
Ausnahme bildeten interessanterweise CRP (r=0.574, p<0.001) und die
Leukozytenzahl (r=0.384, p<0.008), die bei Männern eine signifikante Korrelation
mit dem Score der „Non-Fatigue“- Fragen zeigten. Kritisch anzumerken ist die
ziemlich heterogene Zusammensetzung der „Non-Fatigue“-Fragestellungen bei
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
215
Cella et. al., sodass die beschriebenen Ergebnisse zum Teil wohl auch dadurch
erklärt werden können.
Fighting spirit: Beim Kampfgeist fanden wir nur bei den Frauen eine Korrelation,
und zwar mit dem Koeffizienten K/T (r=-0.506, p<0.01). Alle anderen Parameter
zeigten keine signifikante Wechselwirkung, auch bezüglich des Geschlechtes
bestand kein Unterschied. Das spricht dafür, dass der Kampfgeist eine ganz
überwiegend psychische Eigenschaft darstellt und keine eindeutige Verbindung zu
organischen Parametern besteht, zumindest nicht in der von uns untersuchten
Patientengruppe.
Helpless: Hier fanden wir ein sehr interessantes Ergebnis und einen deutlichen
Geschlechtsunterschied. Bei den Frauen korrelierte der Grad der Hilflosigkeit mit
einem niedrigen Hämoglobinwert (r=-0.459, p<0.027). Bei den Männern war es
hingegen umgekehrt, hier fand sich eine positive Korrelation zwischen den
Hämoglobinwerten und dem Grad der Hilflosigkeit (r=0.410, p<0.005). Diese
Korrelation wird „bestätigt“ durch eine ebenfalls positive Korrelation zwischen der
Hilflosigkeit und dem Tryptophanwert (r=0.318, p<0.030). Dieses unerwartete,
aber eindeutige Ergebnis spricht dafür, dass Männer ihre Hilflosigkeit bei besseren
Blutwerten stärker erleben als bei einer höhergradigen Anämie.
Anxious: Die Skala „Ängstlichkeit“ zeigt keine Interaktionen mit den Blutwerten
(p=0.884) und auch keine Wechselwirkung mit dem Geschlecht (p=0.529). Eine
Ausnahme bildet lediglich das CRP bei den Männern, wo wir eine negative
Korrelation finden (r=-0.343, p=0.023). Das ist zwar ebenfalls ein unerwarteter
Befund, passt aber andererseits zu den oben beschriebenen Ergebnissen und
spricht dafür, dass Männer ihre Angst ebenso wie die Hilflosigkeit bei besseren
Werten stärker erleben.
Fatalistic und Avoidance: Bei diesen Items fanden wir bei keinem der beiden
Geschlechter eine Wechselwirkung mit den erhobenen Laborparametern.
Daraus können wir schließen, dass bei Werten nicht alle psychischen
Veränderungen einfach auf „metabolische“ Störungen zurückgeführt werden
können.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
216
Die endogene Immunaktivierung führt jedoch einerseits zu erhöhten Werten von
Neopterin
und
Kynurenin
und
andererseits
zu
einem
Abfall
des
Frage
von
Tryptophanspiegels.
Ein
wichtiger
Teilaspekt
der
Untersuchung
war
die
geschlechtsspezifischen Erlebensmustern. Hier zeigten sich durch die Erhebung
der verschiedenen Bereiche der Lebensqualität mit den Fragebögen FACT-AN
und MAC deutliche Unterschiede zwischen männlichen und weiblichen Patienten.
Die von uns untersuchten Patienten mit einem Bronchuskarzinom erfuhren
im Allgemeinen eine Abnahme ihrer Lebensqualität und ein
Erschöpfungsgefühl (Fatigue) in Abhängigkeit vom Fortschreiten der
Krankheit. Hierbei konnten die Daten früherer Beobachtungen bestätigt bzw.
erweitert werden (Denz et al., 1993, Schröcksnadel et al., 2007). Die
Untersuchung des Tryptophankatabolismus zeigte, dass der Verlust dieser
wichtigen Aminosäure neben anderen Faktoren sowohl zur Beeinträchtigung
der Lebensqualität als auch zum Erschöpfungsgefühl beitragen kann.
Ähnliche Zusammenhänge wie bei den von uns untersuchten Patienten finden
sich auch bei anderen Krebserkrankungen, z.B. bei kolorektalen Karzinomen
(Huang et. al., 2002).
Ein gesteigerter Tryptophanabbau als Folge einer frustranen Immunaktivierung
kann auch in der Pathogenese von Gemütsstörungen und Depressionen von
Bedeutung sein (Iwakaki et al. 1997, Murr et al., 2000).
Die Zusammenhänge zwischen den Veränderungen des Tryptophanstoffwechsels
und Faktoren der Lebensqualität sowie der Erschöpfung waren ziemlich schwach.
Stärker waren hingegen die Korrelationen zwischen den einzelnen Faktoren der
endogenen
Immunaktivierung.
Selbstverständlich
stellt
ein
verstärkter
Tryptophanstoffwechsel nur eine von mehreren Stoffwechselveränderungen bei
Krebspatienten dar, aber dieser scheint von einiger klinischer Bedeutung zu sein:
der psychologische und vielleicht auch der physische Zustand von Patienten kann
durch eine Veränderung des Tryptophanstoffwechsels beeinflusst werden, z.B.
durch eine erfolgreiche Antitumorbehandlung.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
217
Weitere Untersuchungen zur Rolle des Tryptophans bezüglich Lebensqualität,
Stimmung, Erschöpfung und auch Lebensdauer von Krebspatienten können zu
wichtigen neuen Erkenntnissen führen, die für die zukünftige Behandlung von
großer Bedeutung sind.
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
218
24 LITERATURVERZEICHNIS
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25 ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abbildung 1: Querschnitt durch die Bronchien ......................................................................... 115
Abbildung 2: Bronchien ............................................................................................................ 117
Abbildung 3: Teufelskreis-Luftstau ........................................................................................... 119
Abbildung 4: “Der Weg vom Tabakrauch zu Typ 2 Diabetes und Begleiterkrankungen“ ......... 124
Abbildung 5: Geschlechtsverteilung (Verhältnis w/m) .............................................................. 158
Abbildung 6: Altersverteilung der Patienten ............................................................................. 159
Abbildung 7: Tumor-Stadien ..................................................................................................... 160
Abbildung 8: Histologie (kleinzellig / nichtkleinzellig) ................................................................ 160
Abbildung 9: FACT-AN: Fatigue und Non-Fatigue: Mittelwerte ................................................ 180
Abbildung 10: Mittelwerte FACT-AN: fatigue/non fatigue w/m ................................................. 181
Abbildung 11: Mittelwerte FACT-AN: fatigue/non fatigue w/m ................................................. 181
Abbildung 12: MAC: Geschlechtsverteilung der erhobenen Parameter: fighting spirit, helpless,
anxious, fatalistic, avoidance ....................................................................................... 183
Abbildung 13: Zusammenhang zwischen fighting spirit und ECOG-Score .............................. 185
Abbildung 14: MAC: Geschlechtsspezifische Zusammenhänge zwischen den erhobenen
Parametern und dem ECOG-Score. ............................................................................ 187
Abbildung 15: Fatigue: Einschätzung nach dem Schulnotensystem ........................................ 188
Abbildung 16: Laborwerte geschlechtsspezifisch ..................................................................... 190
Abbildung 17: Boxplot Trp / Geschlecht und Kyn / Geschlecht ............................................... 193
Abbildung 18 Streudiagramm Fatigue/Hb, Streudiagramm Fatigue/TRP, Streudiagramm
Fatigue/CRP und Streudiagramm Fatigue/Neo ........................................................... 202
Abbildung 19: Streudiagramm non fatigue component / CRP .................................................. 204
Abbildung 20: Streudiagramm fighting spirit / K/T .................................................................... 204
Abbildung 21: Streudiagramm Helpless / Hb............................................................................ 205
Abbildung 22: Histogramm Ableben nach der Erstdiagnose .................................................... 206
Abbildung 23: Häufigkeit Ableben ............................................................................................ 207
Abbildung 24: CRP / Ableben ................................................................................................... 207
Abbildung 25: Leukos / Ableben ............................................................................................... 208
Abbildung 26: Kyn / Ableben .................................................................................................... 208
Abbildung 27:Neo / Ableben ..................................................................................................... 209
Abbildung 28: K/T / Ableben ..................................................................................................... 209
Abbildung 29: Hb / Ableben ...................................................................................................... 210
Abbildung 30: Trp / Ableben ..................................................................................................... 210
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Mag .rer.nat. Marianna Pircher
239
26 TABELLENVERZEICHNIS
Tabelle 1: ECOG-Performance Status/Karnofsky- Index ........................................................... 36
Tabelle 2: Spitzer-Index.............................................................................................................. 39
Tabelle 3: Standardisierte Beurteilung des Allgemeinzustandes in der Onkologie .................... 40
Tabelle 4: TNM-Klassifikation des Bronchialkarzinoms gemäß Unio internationalis contra
Cancrum; UICC, 1997 ................................................................................................... 75
Tabelle 5: Stadieneinteilung des Bronchialkarzinoms (UICC, 1997) .......................................... 76
Tabelle 6: Marburger Klassifizierung – Stadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms77
Tabelle 7: Therapie/Tumorstadium ............................................................................................. 78
Tabelle 8: Gesundheitl. Schäden durch Zigarettenrauchen ..................................................... 121
Tabelle 9: Geschlechtsverteilung ............................................................................................. 158
Tabelle 10: Alter ....................................................................................................................... 158
Tabelle 11: Tumor-Stadien ....................................................................................................... 159
Tabelle 12: Histologie (kleinzellig / nichtkleinzellig) .................................................................. 160
Tabelle 13: Ecog-Score ............................................................................................................ 161
Tabelle 14: ECOG-Score .......................................................................................................... 161
Tabelle 15: Ecog-Score ............................................................................................................ 161
Tabelle 16: Durchgeführte Therapie und bestehende Komorbidität der PatientInnen ............. 163
Tabelle 17: Nikotinabusus ........................................................................................................ 163
Tabelle 18: Demographische Übersicht über die Probengruppe der Krebspatienten .............. 169
Tabelle 19: Beispiel der für die MAC gewählten Einzelfragen .................................................. 170
Tabelle 20: Korrelationskoeffizienten nach Pearson zwischen den Subskalen und der MACSkala 171
Tabelle 21: Korrelationskoeffizienten nach Pearson ................................................................ 171
Tabelle 22: Korrelationskoeefizienten nach Pearson ............................................................... 172
Tabelle 23: Korrelationskoeffizienten nach Pearson für die MAC-und HAD-Skalen ................ 172
Tabelle 24: Gütekriterien Skala FACT-AN ................................................................................ 176
Tabelle 25: Gütekriterien Skala MAC ....................................................................................... 176
Tabelle 26: FACT-AN Alle (n=79) / Männer (n=53) / Frauen n=26) ......................................... 177
Tabelle 27: Fragebogen MAC Alle (n=79) / Männer (n=53) / Frauen n=26) ............................ 178
Tabelle 28: FACT-AN: Fatigue und Non-Fatigue Komponenten w/m ...................................... 179
Tabelle 29: FACT-AN: Fatigue und Non-Fatigue: Mittelwerte .................................................. 179
Tabelle 30: Mittelwerte FACT-AN: fatigue/non fatigue w/m ...................................................... 180
Tabelle 31: ANOVA fatigue/non fatigue w/m ............................................................................ 180
Tabelle 32: MAC: fighting spirit, helpless, anxious, fatalistic, avoidance: Mittelwerte .............. 182
Tabelle 33: MAC: Ergebnisse, verteilt nach Geschlecht .......................................................... 184
Tabelle 34: ANOVA .................................................................................................................. 185
Tabelle 35: Fatigue: Einschätzung nach dem Schulnotensystem ............................................ 187
Tabelle 36: Laborwerte Alle ...................................................................................................... 188
Tabelle 37: Zusammenfassung der Laborwerte ....................................................................... 189
Tabelle 38: Laborwerte geschlechtsspezifisch ......................................................................... 189
Tabelle 39: T-Tests der Laborwerte geschlechtsspezifisch ...................................................... 191
Tabelle 40: Lagemaße der Blutwerte im Geschlechtervergleich .............................................. 192
Tabelle 41: Levene-Test Geschlechtervergleich ...................................................................... 192
Tabelle 42: Univariate Varianzanalyse Blutwerte ..................................................................... 193
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Tabelle 43: Korrelationen der Blutwerte ................................................................................... 194
Tabelle 44: Korrelation der Blutwerte mit den Skalen Lebensqualität ...................................... 195
Tabelle 45: Korrelationen ......................................................................................................... 196
Tabelle 46: Korrelationsmatrix Geschlecht ............................................................................... 201
Tabelle 47: Ableben nach der Erstdiagnose ............................................................................. 206
Tabelle 48: Ableben .................................................................................................................. 207
Tabelle 49: Mittelwerte / Blutwerte / Ableben ........................................................................... 211
Tabelle 50: Univariat/ Blutwerte / Ableben ............................................................................... 212
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27 ANHANG
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28 ANHANG B: TESTS
R E L I A B I L I T Y A N A L Y S I S - S C A L E (A L P H A)
Mean
Std Dev
Cases
1. A1
1,7468
1,4275
79,0
2. A2
1,8101
1,4149
79,0
3. A3
1,5823
1,3738
79,0
4. A4
1,7342
1,4296
79,0
5. A5
1,5443
1,4033
79,0
6. A6
1,5190
1,4130
79,0
7. A7
2,0000
1,2810
79,0
8. A8
1,5190
1,3762
79,0
9. A9
1,7975
1,5556
79,0
10. A10
2,0380
1,3816
79,0
11. A11
1,0000
1,2089
79,0
12. A12
,6582
1,0363
79,0
13. A13
1,7595
1,4695
79,0
14. A14
,7848
1,1056
79,0
15. A15
,9367
1,1361
79,0
16. A16
,9747
1,1764
79,0
17. A17
2,4684
1,3945
79,0
18. A18
1,5316
1,5345
79,0
19. A19
1,6076
1,4270
79,0
20. A20
1,7468
1,4890
79,0
N of
Statistics for
Mean Variance Std Dev Variables
SCALE
30,7595 178,9799 13,3783
20
R E L I A B I L I T Y A N A L Y S I S - S C A L E (A L P H A)
Mean
Std Dev
Cases
1. M1
2,7143
,9578
77,0
2. M2
1,9870
,9247
77,0
3. M3
2,6234
1,0265
77,0
4. M4
3,3117
,8313
77,0
5. M5
2,3117
1,0034
77,0
6. M6
3,3506
,7740
77,0
7. M7
2,4675
1,0586
77,0
8. M8
3,2338
,9445
77,0
9. M9
1,8052
,9038
77,0
10. M10
3,0130
,8810
77,0
11. M11
3,1948
,9602
77,0
12. M12
2,7403
1,1286
77,0
13. M13
2,6234
1,1126
77,0
14. M14
2,6883
1,0914
77,0
15. M15
2,7922
1,0802
77,0
16. M16
3,2727
,8372
77,0
17. M17
1,9610
,9381
77,0
244
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
M18
M19
M20
M21
M22
M23
M24
M25
M26
M27
M28
M29
M30
M31
M32
M33
M34
M35
M36
M37
M38
M39
M40
Statistics for
SCALE
3,2468
1,9870
3,4156
2,5325
2,3247
2,3117
2,7143
1,4935
3,4026
3,5844
3,1169
2,6104
2,2078
3,4286
2,6494
2,1688
2,0519
2,4286
1,6494
1,8312
2,0390
2,7922
3,4156
,9055
77,0
,9665
77,0
,8484
77,0
1,0206
77,0
1,1055
77,0
1,0792
77,0
1,2124
77,0
,7885
77,0
,7824
77,0
,6560
77,0
,9028
77,0
1,0780
77,0
,9366
77,0
,7332
77,0
1,1212
77,0
,9376
77,0
1,1227
77,0
1,0567
77,0
,8851
77,0
,9234
77,0
1,1055
77,0
1,2176
77,0
,8638
77,0
N of
Mean Variance Std Dev Variables
105,4935 126,3585 11,2409
40
245
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
246
Q-Q Diagramme der Skalen Lebensqualität
Q-Q-Diagramm von anxious
Q-Q-Diagramm von Ecog
2
1,5
1,0
1
,5
0
Erwarteter Normalwert
Erwarteter Normalwert
0,0
-,5
-1,0
-1,5
-2,0
-2,5
-1
-2
-3
1,0
,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
4,5
Beobachteter Wert
Beobachteter Wert
Q-Q-Diagramm von fatigue component
Q-Q-Diagramm von helpless
3
3
2
2
1
Erwarteter Normalwert
Erwarteter Normalwert
1
0
-1
-2
0
-1
-2
-3
-3
-1
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
0
1
2
3
4
4,5
Beobachteter Wert
Beobachteter Wert
Q-Q-Diagramm von avoidance
Q-Q-Diagramm von fatalistic
3
3
2
2
1
Erwarteter Normalwert
Erwarteter Normalwert
1
0
-1
-2
-3
0
-1
-2
-3
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
Beobachteter Wert
Beobachteter Wert
Q-Q-Diagramm von non fatigue component
Q-Q-Diagramm von fighting spirit
2
2
1
1
0
Erwarteter Normalwert
Erwarteter Normalwert
0
-1
-2
-3
-1
-2
-3
0,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
,5
1,0
4,5
Beobachteter Wert
Beobachteter Wert
1,5
2,0
2,5
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
247
Tests der Zwischensubjekteffekte
Quelle
Abhängige Variable
Korrigiertes Modell
Hb
5,439
1,379
,257
,063
3
163,307
6,366
,001
,235
Neo
247,127
3
82,376
1,073
,367
,049
Trp
1790,260
3
596,753
2,804
,047
,119
K/T
1554,396
3
518,132
,506
,679
,024
149,533
3
49,844
2,290
,087
,100
1,889
3
,630
,582
,629
,027
1424,298
1
1424,298
361,214
,000
,854
CRP
3,294
1
3,294
,128
,721
,002
Neo
535,005
1
535,005
6,966
,010
,101
Trp
25380,327
1
25380,327
119,251
,000
,658
K/T
11808,746
1
11808,746
11,543
,001
,157
320,941
1
320,941
14,747
,000
,192
Kyn
38,040
1
38,040
35,179
,000
,362
Hb
3,868
1
3,868
,981
,326
,016
CRP
85,957
1
85,957
3,351
,072
,051
Neo
26,336
1
26,336
,343
,560
,006
Trp
123,788
1
123,788
,582
,449
,009
K/T
4,014
1
4,014
,004
,950
,000
18,967
1
18,967
,872
,354
,014
Kyn
,400
1
,400
,370
,545
,006
Hb
4,160
1
4,160
1,055
,308
,017
CRP
146,399
1
146,399
5,706
,020
,084
Neo
68,455
1
68,455
,891
,349
,014
Trp
385,299
1
385,299
1,810
,183
,028
K/T
924,480
1
924,480
,904
,345
,014
57,386
1
57,386
2,637
,109
,041
Kyn
,026
1
,026
,024
,878
,000
Hb
1,502
1
1,502
,381
,539
,006
CRP
113,275
1
113,275
4,415
,040
,066
Neo
53,766
1
53,766
,700
,406
,011
Trp
2,658
1
2,658
,012
,911
,000
K/T
38,116
1
38,116
,037
,848
,001
Leukos
24,061
1
24,061
1,106
,297
,018
,024
1
,024
,022
,883
,000
244,471
62
3,943
CRP
1590,604
62
25,655
Neo
4761,496
62
76,798
Trp
13195,574
62
212,832
K/T
63426,389
62
1023,006
1349,348
62
21,764
67,042
62
1,081
11768,550
66
CRP
2830,957
66
Neo
13517,720
66
Trp
201143,820
66
K/T
223123,550
66
6913,500
66
Kyn
438,320
66
Hb
260,789
65
CRP
2080,525
65
Neo
5008,624
65
Trp
14985,835
65
K/T
64980,785
65
1498,881
65
68,931
65
Hb
Leukos
Kyn
Fehler
Hb
Leukos
Kyn
Gesamt
Hb
Leukos
Korrigierte
Gesamtvariation
Partielles
Eta-Quadrat
3
Leukos
SEX * NFAT
Signifikanz
16,317
Leukos
NFAT
F
489,921
Kyn
SEX
Mittel der
Quadrate
df
CRP
Leukos
Intercept
Quadratsumm
e vom Typ III
Leukos
Kyn
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
248
Tests der Zwischensubjekteffekte
Quelle
Abhängige Variable
Korrigiertes Modell
Hb
5,439
1,379
,257
,063
3
163,307
6,366
,001
,235
Neo
247,127
3
82,376
1,073
,367
,049
Trp
1790,260
3
596,753
2,804
,047
,119
K/T
1554,396
3
518,132
,506
,679
,024
149,533
3
49,844
2,290
,087
,100
1,889
3
,630
,582
,629
,027
1424,298
1
1424,298
361,214
,000
,854
CRP
3,294
1
3,294
,128
,721
,002
Neo
535,005
1
535,005
6,966
,010
,101
Trp
25380,327
1
25380,327
119,251
,000
,658
K/T
11808,746
1
11808,746
11,543
,001
,157
320,941
1
320,941
14,747
,000
,192
Kyn
38,040
1
38,040
35,179
,000
,362
Hb
3,868
1
3,868
,981
,326
,016
CRP
85,957
1
85,957
3,351
,072
,051
Neo
26,336
1
26,336
,343
,560
,006
Trp
123,788
1
123,788
,582
,449
,009
K/T
4,014
1
4,014
,004
,950
,000
18,967
1
18,967
,872
,354
,014
Kyn
,400
1
,400
,370
,545
,006
Hb
4,160
1
4,160
1,055
,308
,017
CRP
146,399
1
146,399
5,706
,020
,084
Neo
68,455
1
68,455
,891
,349
,014
Trp
385,299
1
385,299
1,810
,183
,028
K/T
924,480
1
924,480
,904
,345
,014
57,386
1
57,386
2,637
,109
,041
Kyn
,026
1
,026
,024
,878
,000
Hb
1,502
1
1,502
,381
,539
,006
CRP
113,275
1
113,275
4,415
,040
,066
Neo
53,766
1
53,766
,700
,406
,011
Trp
2,658
1
2,658
,012
,911
,000
K/T
38,116
1
38,116
,037
,848
,001
Leukos
24,061
1
24,061
1,106
,297
,018
,024
1
,024
,022
,883
,000
244,471
62
3,943
CRP
1590,604
62
25,655
Neo
4761,496
62
76,798
Trp
13195,574
62
212,832
K/T
63426,389
62
1023,006
1349,348
62
21,764
67,042
62
1,081
11768,550
66
CRP
2830,957
66
Neo
13517,720
66
Trp
201143,820
66
K/T
223123,550
66
6913,500
66
Kyn
438,320
66
Hb
260,789
65
CRP
2080,525
65
Neo
5008,624
65
Trp
14985,835
65
K/T
64980,785
65
1498,881
65
68,931
65
Hb
Leukos
Kyn
Fehler
Hb
Leukos
Kyn
Gesamt
Hb
Leukos
Korrigierte
Gesamtvariation
Partielles
Eta-Quadrat
3
Leukos
SEX * NFAT
Signifikanz
16,317
Leukos
NFAT
F
489,921
Kyn
SEX
Mittel der
Quadrate
df
CRP
Leukos
Intercept
Quadratsumm
e vom Typ III
Leukos
Kyn
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
249
Tests der Zwischensubjekteffekte
Quelle
Abhängige Variable
Korrigiertes Modell
Hb
SEX * FIGH
Fehler
2,205
,538
,658
,025
3
30,019
,935
,429
,043
Neo
205,330
3
68,443
,883
,455
,041
Trp
1773,681
3
591,227
2,774
,049
,118
K/T
4427,388
3
1475,796
1,511
,220
,068
,498
3
,166
,007
,999
,000
3,477
3
1,159
1,098
,357
,050
Hb
138,310
1
138,310
33,738
,000
,352
CRP
153,013
1
153,013
4,766
,033
,071
Neo
469,006
1
469,006
6,054
,017
,089
Trp
835,547
1
835,547
3,921
,052
,059
K/T
8626,931
1
8626,931
8,833
,004
,125
67,824
1
67,824
2,806
,099
,043
Kyn
2,150
1
2,150
2,036
,159
,032
Hb
,777
1
,777
,190
,665
,003
CRP
24,374
1
24,374
,759
,387
,012
Neo
167,157
1
167,157
2,158
,147
,034
Trp
236,535
1
236,535
1,110
,296
,018
K/T
4182,448
1
4182,448
4,282
,043
,065
Leukos
,488
1
,488
,020
,887
,000
Kyn
,002
1
,002
,002
,962
,000
Hb
,587
1
,587
,143
,707
,002
CRP
85,729
1
85,729
2,670
,107
,041
Neo
121,854
1
121,854
1,573
,214
,025
Trp
420,977
1
420,977
1,975
,165
,031
K/T
2057,979
1
2057,979
2,107
,152
,033
Leukos
,179
1
,179
,007
,932
,000
Kyn
,558
1
,558
,529
,470
,008
Hb
,334
1
,334
,082
,776
,001
CRP
25,630
1
25,630
,798
,375
,013
Neo
183,352
1
183,352
2,367
,129
,037
Trp
118,089
1
118,089
,554
,459
,009
K/T
3873,538
1
3873,538
3,966
,051
,060
Leukos
,489
1
,489
,020
,887
,000
Kyn
,050
1
,050
,047
,829
,001
254,173
62
4,100
CRP
1990,469
62
32,104
Neo
4803,294
62
77,472
Trp
13212,153
62
213,099
K/T
60553,397
62
976,668
1498,383
62
24,167
65,454
62
1,056
11768,550
66
CRP
2830,957
66
Neo
13517,720
66
Trp
201143,820
66
K/T
223123,550
66
6913,500
66
Kyn
438,320
66
Hb
260,789
65
CRP
2080,525
65
Neo
5008,624
65
Trp
14985,835
65
K/T
64980,785
65
1498,881
65
68,931
65
Hb
Kyn
Hb
Leukos
Korrigierte
Gesamtvariation
Partielles
Eta-Quadrat
3
Leukos
Gesamt
Signifikanz
6,615
Leukos
FIGH
F
90,057
Kyn
SEX
Mittel der
Quadrate
df
CRP
Leukos
Intercept
Quadratsumm
e vom Typ III
Leukos
Kyn
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
250
Tests der Zwischensubjekteffekte
Quelle
Abhängige Variable
Korrigiertes Modell
Hb
16,933
4,999
,004
,195
3
41,078
1,301
,282
,059
Neo
169,572
3
56,524
,724
,541
,034
Trp
2309,748
3
769,916
3,766
,015
,154
K/T
1691,210
3
563,737
,552
,649
,026
101,934
3
33,978
1,508
,221
,068
4,111
3
1,370
1,311
,279
,060
298,424
1
298,424
88,110
,000
,587
CRP
95,446
1
95,446
3,023
,087
,046
Neo
393,260
1
393,260
5,039
,028
,075
Trp
1896,611
1
1896,611
9,277
,003
,130
K/T
5063,789
1
5063,789
4,961
,030
,074
477,046
1
477,046
21,172
,000
,255
Kyn
5,878
1
5,878
5,622
,021
,083
Hb
34,409
1
34,409
10,159
,002
,141
CRP
65,763
1
65,763
2,083
,154
,033
Neo
108,203
1
108,203
1,386
,244
,022
Trp
13,788
1
13,788
,067
,796
,001
K/T
731,497
1
731,497
,717
,401
,011
,004
1
,004
,000
,989
,000
Kyn
2,818
1
2,818
2,695
,106
,042
Hb
,003
1
,003
,001
,976
,000
CRP
22,748
1
22,748
,721
,399
,011
Neo
17,416
1
17,416
,223
,638
,004
Trp
629,027
1
629,027
3,077
,084
,047
K/T
3,829
1
3,829
,004
,951
,000
93,098
1
93,098
4,132
,046
,062
,591
1
,591
,565
,455
,009
Hb
39,257
1
39,257
11,591
,001
,158
CRP
57,952
1
57,952
1,836
,180
,029
Neo
87,661
1
87,661
1,123
,293
,018
Trp
71,718
1
71,718
,351
,556
,006
K/T
951,650
1
951,650
,932
,338
,015
,472
1
,472
,021
,885
,000
2,191
1
2,191
2,096
,153
,033
209,990
62
3,387
CRP
1957,292
62
31,569
Neo
4839,052
62
78,049
Trp
12676,086
62
204,453
K/T
63289,575
62
1020,800
1396,948
62
22,531
64,820
62
1,045
11768,550
66
CRP
2830,957
66
Neo
13517,720
66
Trp
201143,820
66
K/T
223123,550
66
6913,500
66
Kyn
438,320
66
Hb
260,789
65
CRP
2080,525
65
Neo
5008,624
65
Trp
14985,835
65
K/T
64980,785
65
1498,881
65
68,931
65
Hb
Leukos
Kyn
Leukos
Kyn
Fehler
Hb
Leukos
Kyn
Gesamt
Hb
Leukos
Korrigierte
Gesamtvariation
Partielles
Eta-Quadrat
3
Leukos
SEX * HELP
Signifikanz
50,799
Leukos
HELP
F
123,234
Kyn
SEX
Mittel der
Quadrate
df
CRP
Leukos
Intercept
Quadratsumm
e vom Typ III
Leukos
Kyn
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
251
Tests der Zwischensubjekteffekte
Quelle
Abhängige Variable
Korrigiertes Modell
Hb
2,764
,679
,568
,032
3
58,497
1,904
,138
,084
Neo
123,802
3
41,267
,524
,668
,025
Trp
1421,681
3
473,894
2,166
,101
,095
K/T
1279,728
3
426,576
,415
,743
,020
34,166
3
11,389
,482
,696
,023
2,428
3
,809
,755
,524
,035
Hb
603,196
1
603,196
148,113
,000
,705
CRP
196,149
1
196,149
6,384
,014
,093
Neo
660,909
1
660,909
8,389
,005
,119
Trp
8104,604
1
8104,604
37,045
,000
,374
K/T
14021,430
1
14021,430
13,647
,000
,180
494,936
1
494,936
20,950
,000
,253
23,086
1
23,086
21,523
,000
,258
,643
1
,643
,158
,693
,003
CRP
78,012
1
78,012
2,539
,116
,039
Neo
78,889
1
78,889
1,001
,321
,016
Trp
19,649
1
19,649
,090
,765
,001
K/T
,073
1
,073
,000
,993
,000
1,709
1
1,709
,072
,789
,001
Kyn
,662
1
,662
,617
,435
,010
Hb
,010
1
,010
,002
,961
,000
CRP
60,229
1
60,229
1,960
,166
,031
Neo
21,299
1
21,299
,270
,605
,004
Trp
51,575
1
51,575
,236
,629
,004
K/T
615,331
1
615,331
,599
,442
,010
28,068
1
28,068
1,188
,280
,019
Kyn
,212
1
,212
,198
,658
,003
Hb
2,080
1
2,080
,511
,478
,008
CRP
75,822
1
75,822
2,468
,121
,038
Neo
63,976
1
63,976
,812
,371
,013
Trp
20,492
1
20,492
,094
,761
,002
K/T
26,392
1
26,392
,026
,873
,000
1,509
1
1,509
,064
,801
,001
,233
1
,233
,217
,643
,003
252,498
62
4,073
CRP
1905,034
62
30,726
Neo
4884,821
62
78,787
Trp
13564,154
62
218,777
K/T
63701,057
62
1027,436
1464,715
62
23,624
66,503
62
1,073
11768,550
66
CRP
2830,957
66
Neo
13517,720
66
Trp
201143,820
66
K/T
223123,550
66
6913,500
66
Kyn
438,320
66
Hb
260,789
65
CRP
2080,525
65
Neo
5008,624
65
Trp
14985,835
65
K/T
64980,785
65
1498,881
65
68,931
65
Hb
Leukos
Leukos
Leukos
Kyn
Fehler
Hb
Leukos
Kyn
Gesamt
Hb
Leukos
Korrigierte
Gesamtvariation
Leukos
Kyn
#
Partielles
Eta-Quadrat
3
Kyn
SEX * ANX
Signifikanz
8,291
Leukos
ANX
F
175,492
Kyn
SEX
Mittel der
Quadrate
df
CRP
Leukos
Intercept
Quadratsumm
e vom Typ III
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
252
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
HB
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
18,300a
7,668
1,673
,530
10,118
1,496
18,293
181,347
df
7
1
1
1
3
2
57
65
36,593
Mittel der
Quadrate
2,614
7,668
1,673
,530
3,373
,748
,321
F
8,146
23,894
5,212
1,650
10,509
2,331
Signifikanz
,000
,000
,026
,204
,000
,106
Partielles
Eta-Quadrat
,500
,295
,084
,028
,356
,076
Signifikanz
,137
,040
,834
,876
,050
,440
Partielles
Eta-Quadrat
,169
,072
,001
,000
,127
,028
64
a. R-Quadrat = ,500 (korrigiertes R-Quadrat = ,439)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: non fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
HB
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
3,282 a
1,248
,012
,007
2,344
,471
16,093
117,837
19,375
df
7
1
1
1
3
2
57
65
Mittel der
Quadrate
,469
1,248
,012
,007
,781
,235
,282
64
a. R-Quadrat = ,169 (korrigiertes R-Quadrat = ,067)
F
1,661
4,422
,044
,024
2,768
,833
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
253
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fighting spirit
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
HB
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
3,306 a
13,447
,176
,005
1,917
,188
14,594
683,500
df
7
1
1
1
3
2
57
65
17,900
Mittel der
Quadrate
,472
13,447
,176
,005
,639
,094
,256
F
1,844
52,519
,689
,019
2,496
,366
Signifikanz
,096
,000
,410
,892
,069
,695
Partielles
Eta-Quadrat
,185
,480
,012
,000
,116
,013
Signifikanz
,001
,000
,583
,007
,009
,821
Partielles
Eta-Quadrat
,344
,468
,005
,120
,181
,007
Signifikanz
,245
,000
,510
,392
,080
,673
Partielles
Eta-Quadrat
,142
,290
,008
,013
,111
,014
64
a. R-Quadrat = ,185 (korrigiertes R-Quadrat = ,085)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: helpless
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
HB
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
5,918 a
9,903
,060
1,542
2,490
,078
11,273
548,917
df
7
1
1
1
3
2
57
65
17,191
Mittel der
Quadrate
,845
9,903
,060
1,542
,830
,039
,198
F
4,275
50,072
,305
7,794
4,197
,198
64
a. R-Quadrat = ,344 (korrigiertes R-Quadrat = ,264)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: anxious
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
HB
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
4,030 a
9,920
,188
,318
3,039
,341
24,319
510,333
28,349
df
7
1
1
1
3
2
57
65
Mittel der
Quadrate
,576
9,920
,188
,318
1,013
,170
,427
64
a. R-Quadrat = ,142 (korrigiertes R-Quadrat = ,037)
F
1,349
23,251
,440
,744
2,375
,399
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
254
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fatalistic
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
HB
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
2,611 a
12,416
,399
,158
1,730
,036
9,170
596,320
df
7
1
1
1
3
2
57
65
11,781
Mittel der
Quadrate
,373
12,416
,399
,158
,577
,018
,161
F
2,318
77,177
2,477
,981
3,585
,111
Signifikanz
,037
,000
,121
,326
,019
,895
Partielles
Eta-Quadrat
,222
,575
,042
,017
,159
,004
Signifikanz
,557
,000
,818
,995
,563
,750
Partielles
Eta-Quadrat
,094
,387
,001
,000
,035
,010
64
a. R-Quadrat = ,222 (korrigiertes R-Quadrat = ,126)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: avoidance
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
HB
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
,879a
5,351
,008
6,934E-06
,307
,086
8,489
393,429
9,367
df
7
1
1
1
3
2
57
65
Mittel der
Quadrate
,126
5,351
,008
6,934E-06
,102
,043
,149
64
a. R-Quadrat = ,094 (korrigiertes R-Quadrat = -,018)
F
,843
35,930
,054
,000
,688
,289
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
255
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
LEUKOS
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
17,046a
21,313
,418
,690
14,316
1,532
19,548
181,347
df
7
1
1
1
3
2
57
65
36,593
Mittel der
Quadrate
2,435
21,313
,418
,690
4,772
,766
,343
F
7,101
62,148
1,220
2,011
13,915
2,234
Signifikanz
,000
,000
,274
,162
,000
,116
Partielles
Eta-Quadrat
,466
,522
,021
,034
,423
,073
Signifikanz
,016
,000
,015
,704
,024
,437
Partielles
Eta-Quadrat
,252
,418
,100
,003
,151
,029
Signifikanz
,114
,000
,663
,839
,093
,749
Partielles
Eta-Quadrat
,178
,889
,003
,001
,105
,010
64
a. R-Quadrat = ,466 (korrigiertes R-Quadrat = ,400)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: non fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
LEUKOS
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
4,880 a
10,397
1,610
,037
2,574
,427
14,495
117,837
df
7
1
1
1
3
2
57
65
19,375
Mittel der
Quadrate
,697
10,397
1,610
,037
,858
,214
,254
F
2,741
40,886
6,331
,146
3,374
,840
64
a. R-Quadrat = ,252 (korrigiertes R-Quadrat = ,160)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fighting spirit
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
LEUKOS
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
3,179 a
118,377
,049
,011
1,735
,150
14,721
683,500
17,900
df
7
1
1
1
3
2
57
65
Mittel der
Quadrate
,454
118,377
,049
,011
,578
,075
,258
64
a. R-Quadrat = ,178 (korrigiertes R-Quadrat = ,077)
F
1,758
458,343
,192
,042
2,240
,290
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
256
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: helpless
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
LEUKOS
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
6,560 a
109,821
,702
1,700
2,384
,010
10,632
548,917
df
7
1
1
1
3
2
57
65
17,191
Mittel der
Quadrate
,937
109,821
,702
1,700
,795
,005
,187
F
5,024
588,793
3,762
9,114
4,261
,027
Signifikanz
,000
,000
,057
,004
,009
,973
Partielles
Eta-Quadrat
,382
,912
,062
,138
,183
,001
Signifikanz
,174
,000
,216
,343
,084
,492
Partielles
Eta-Quadrat
,159
,802
,027
,016
,109
,025
Signifikanz
,067
,000
,363
,408
,036
,918
Partielles
Eta-Quadrat
,200
,907
,015
,012
,138
,003
64
a. R-Quadrat = ,382 (korrigiertes R-Quadrat = ,306)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: anxious
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
LEUKOS
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
4,497 a
96,904
,655
,383
2,920
,601
23,851
510,333
df
7
1
1
1
3
2
57
65
28,349
Mittel der
Quadrate
,642
96,904
,655
,383
,973
,300
,418
F
1,535
231,583
1,566
,915
2,326
,718
64
a. R-Quadrat = ,159 (korrigiertes R-Quadrat = ,055)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fatalistic
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
LEUKOS
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
2,351 a
91,782
,139
,115
1,507
,028
9,430
596,320
11,781
df
7
1
1
1
3
2
57
65
Mittel der
Quadrate
,336
91,782
,139
,115
,502
,014
,165
64
a. R-Quadrat = ,200 (korrigiertes R-Quadrat = ,101)
F
2,031
554,800
,840
,696
3,037
,086
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
257
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: avoidance
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
LEUKOS
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
,958a
62,830
,087
,001
,283
,101
8,409
393,429
df
7
1
1
1
3
2
57
65
9,367
Mittel der
Quadrate
,137
62,830
,087
,001
,094
,050
,148
F
,928
425,890
,593
,005
,640
,342
Signifikanz
,492
,000
,445
,946
,592
,712
Partielles
Eta-Quadrat
,102
,882
,010
,000
,033
,012
Signifikanz
,001
,000
,664
,008
,015
,895
Partielles
Eta-Quadrat
,343
,946
,003
,121
,172
,004
64
a. R-Quadrat = ,102 (korrigiertes R-Quadrat = -,008)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: helpless
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
CRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
5,878 a
198,776
,039
1,554
2,338
,045
11,260
533,504
17,138
df
7
1
1
1
3
2
55
63
Mittel der
Quadrate
,840
198,776
,039
1,554
,779
,023
,205
62
a. R-Quadrat = ,343 (korrigiertes R-Quadrat = ,259)
F
4,101
970,896
,191
7,588
3,807
,111
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
258
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
CRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
18,167a
46,593
2,186
,996
11,356
1,763
17,655
174,340
df
7
1
1
1
3
2
55
63
35,822
Mittel der
Quadrate
2,595
46,593
2,186
,996
3,785
,882
,321
F
8,085
145,150
6,811
3,102
11,793
2,747
Signifikanz
,000
,000
,012
,084
,000
,073
Partielles
Eta-Quadrat
,507
,725
,110
,053
,391
,091
Signifikanz
,004
,000
,008
,813
,076
,408
Partielles
Eta-Quadrat
,302
,714
,123
,001
,116
,032
Signifikanz
,001
,000
,664
,008
,015
,895
Partielles
Eta-Quadrat
,343
,946
,003
,121
,172
,004
62
a. R-Quadrat = ,507 (korrigiertes R-Quadrat = ,444)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: non fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
CRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
5,484 a
31,739
1,775
,013
1,674
,420
12,697
117,245
df
7
1
1
1
3
2
55
63
18,181
Mittel der
Quadrate
,783
31,739
1,775
,013
,558
,210
,231
F
3,394
137,485
7,687
,056
2,416
,911
62
a. R-Quadrat = ,302 (korrigiertes R-Quadrat = ,213)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: helpless
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
CRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
5,878 a
198,776
,039
1,554
2,338
,045
11,260
533,504
17,138
df
7
1
1
1
3
2
55
63
Mittel der
Quadrate
,840
198,776
,039
1,554
,779
,023
,205
62
a. R-Quadrat = ,343 (korrigiertes R-Quadrat = ,259)
F
4,101
970,896
,191
7,588
3,807
,111
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
259
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fatalistic
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
CRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
2,248 a
199,068
,077
,162
1,657
,066
9,479
579,651
df
7
1
1
1
3
2
55
63
11,727
Mittel der
Quadrate
,321
199,068
,077
,162
,552
,033
,172
F
1,864
1155,036
,445
,939
3,205
,191
Signifikanz
,093
,000
,508
,337
,030
,827
Partielles
Eta-Quadrat
,192
,955
,008
,017
,149
,007
Signifikanz
,529
,000
,645
,933
,538
,729
Partielles
Eta-Quadrat
,101
,942
,004
,000
,038
,011
Signifikanz
,000
,000
,484
,031
,000
,029
Partielles
Eta-Quadrat
,508
,641
,008
,076
,451
,111
62
a. R-Quadrat = ,192 (korrigiertes R-Quadrat = ,089)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: avoidance
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
CRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
,939a
135,790
,033
,001
,334
,097
8,385
382,980
df
7
1
1
1
3
2
55
63
9,324
Mittel der
Quadrate
,134
135,790
,033
,001
,111
,049
,152
F
,880
890,697
,215
,007
,731
,318
62
a. R-Quadrat = ,101 (korrigiertes R-Quadrat = -,014)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
NEO
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
21,308a
36,852
,171
1,691
16,961
2,590
20,670
202,826
41,978
df
7
1
1
1
3
2
60
68
Mittel der
Quadrate
3,044
36,852
,171
1,691
5,654
1,295
,345
67
a. R-Quadrat = ,508 (korrigiertes R-Quadrat = ,450)
F
8,836
106,971
,496
4,908
16,412
3,759
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
260
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: non fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
NEO
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
4,500 a
24,469
,256
,223
2,976
,489
16,599
129,143
df
7
1
1
1
3
2
60
68
21,100
Mittel der
Quadrate
,643
24,469
,256
,223
,992
,244
,277
F
2,324
88,444
,924
,805
3,586
,884
Signifikanz
,036
,000
,340
,373
,019
,419
Partielles
Eta-Quadrat
,213
,596
,015
,013
,152
,029
Signifikanz
,022
,000
,164
,925
,005
,691
Partielles
Eta-Quadrat
,230
,920
,032
,000
,192
,012
Signifikanz
,000
,000
,992
,000
,000
,676
Partielles
Eta-Quadrat
,421
,919
,000
,244
,275
,013
67
a. R-Quadrat = ,213 (korrigiertes R-Quadrat = ,122)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fighting spirit
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
NEO
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
4,355 a
167,440
,483
,002
3,472
,180
14,583
705,056
df
7
1
1
1
3
2
60
68
18,938
Mittel der
Quadrate
,622
167,440
,483
,002
1,157
,090
,243
F
2,560
688,931
1,989
,009
4,762
,371
67
a. R-Quadrat = ,230 (korrigiertes R-Quadrat = ,140)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: helpless
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
NEO
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
8,858 a
138,519
2,130E-05
3,931
4,633
,160
12,191
561,628
21,049
df
7
1
1
1
3
2
60
68
Mittel der
Quadrate
1,265
138,519
2,130E-05
3,931
1,544
,080
,203
67
a. R-Quadrat = ,421 (korrigiertes R-Quadrat = ,353)
F
6,228
681,745
,000
19,345
7,600
,394
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
261
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: anxious
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
NEO
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
6,225 a
124,792
,000
,638
4,961
,783
24,760
519,889
df
7
1
1
1
3
2
60
68
30,985
Mittel der
Quadrate
,889
124,792
,000
,638
1,654
,392
,413
F
2,155
302,406
,000
1,546
4,007
,949
Signifikanz
,051
,000
,985
,219
,011
,393
Partielles
Eta-Quadrat
,201
,834
,000
,025
,167
,031
Signifikanz
,009
,000
,172
,230
,001
,736
Partielles
Eta-Quadrat
,259
,935
,031
,024
,243
,010
Signifikanz
,235
,000
,960
,427
,065
,673
Partielles
Eta-Quadrat
,138
,914
,000
,011
,113
,013
67
a. R-Quadrat = ,201 (korrigiertes R-Quadrat = ,108)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fatalistic
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
NEO
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
3,291 a
135,464
,300
,230
3,013
,097
9,392
616,136
df
7
1
1
1
3
2
60
68
12,683
Mittel der
Quadrate
,470
135,464
,300
,230
1,004
,048
,157
F
3,003
865,397
1,914
1,470
6,415
,308
67
a. R-Quadrat = ,259 (korrigiertes R-Quadrat = ,173)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: avoidance
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
NEO
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
1,438 a
95,947
,000
,096
1,144
,120
9,007
405,286
10,445
df
7
1
1
1
3
2
60
68
Mittel der
Quadrate
,205
95,947
,000
,096
,381
,060
,150
67
a. R-Quadrat = ,138 (korrigiertes R-Quadrat = ,037)
F
1,369
639,164
,003
,638
2,540
,398
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
262
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
TRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
22,110a
13,703
,973
1,008
16,392
2,932
19,868
202,826
df
7
1
1
1
3
2
60
68
41,978
Mittel der
Quadrate
3,159
13,703
,973
1,008
5,464
1,466
,331
F
9,539
41,381
2,938
3,043
16,501
4,427
Signifikanz
,000
,000
,092
,086
,000
,016
Partielles
Eta-Quadrat
,527
,408
,047
,048
,452
,129
Signifikanz
,049
,000
,746
,496
,012
,418
Partielles
Eta-Quadrat
,203
,266
,002
,008
,167
,029
Signifikanz
,000
,000
,996
,000
,000
,677
Partielles
Eta-Quadrat
,421
,684
,000
,237
,279
,013
67
a. R-Quadrat = ,527 (korrigiertes R-Quadrat = ,471)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: non fatigue component
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
TRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
4,274 a
6,094
,030
,131
3,367
,497
16,825
129,143
df
7
1
1
1
3
2
60
68
21,100
Mittel der
Quadrate
,611
6,094
,030
,131
1,122
,248
,280
F
2,178
21,732
,106
,468
4,002
,886
67
a. R-Quadrat = ,203 (korrigiertes R-Quadrat = ,110)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: helpless
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
TRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
8,858 a
26,429
5,659E-06
3,791
4,711
,160
12,191
561,628
21,049
df
7
1
1
1
3
2
60
68
Mittel der
Quadrate
1,265
26,429
5,659E-06
3,791
1,570
,080
,203
67
a. R-Quadrat = ,421 (korrigiertes R-Quadrat = ,353)
F
6,228
130,075
,000
18,657
7,729
,393
a
Mag .rer.nat. Marianna Pircher
263
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: anxious
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
TRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
6,293 a
26,231
,068
,708
5,302
,707
24,692
519,889
df
7
1
1
1
3
2
60
68
30,985
Mittel der
Quadrate
,899
26,231
,068
,708
1,767
,354
,412
F
2,185
63,739
,165
1,721
4,295
,859
Signifikanz
,048
,000
,686
,195
,008
,429
Partielles
Eta-Quadrat
,203
,515
,003
,028
,177
,028
Signifikanz
,203
,000
,488
,352
,051
,732
Partielles
Eta-Quadrat
,145
,696
,008
,014
,121
,010
67
a. R-Quadrat = ,203 (korrigiertes R-Quadrat = ,110)
Tests der Zwischensubjekteffekte
Abhängige Variable: avoidance
Quelle
Korrigiertes Modell
Intercept
TRP
SEX
ECOG
SEX * ECOG
Fehler
Gesamt
Korrigierte
Gesamtvariation
Quadratsum
me vom Typ III
1,510 a
20,491
,073
,131
1,228
,093
8,935
405,286
10,445
df
7
1
1
1
3
2
60
68
Mittel der
Quadrate
,216
20,491
,073
,131
,409
,047
,149
67
a. R-Quadrat = ,145 (korrigiertes R-Quadrat = ,045)
F
1,449
137,609
,488
,881
2,750
,314
Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und
keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel verwendet habe.
Gedanken, welche direkt oder indirekt aus fremden Quellen übernommen wurden,
sind als solche gekennzeichnet.
Götzens, im ……………….
……………………………………………………
(Unterschrift; Mag. rer. nat. Marianna Pircher)