Ausführlicher Bericht - Werner-Wicker

20 Jahre sakrale Deafferenation (SDAF) und Implantation eines sakralen
Vorderwurzelstimulators (SARS).
Mit welchen Problemen ist im Langzeitverlauf zu rechnen?
J. Kutzenberger, B. Domurath
Ausgezeichnet mit dem Eugen-Rehfisch-Preis am 10.03.2007 in Bochum anläßlich der
Jahrestagung des „Forum Urodynamicum e.V.“
Ziel: Die neurogene Detrusorhyperaktivität (NDH, spastische Blase) und die DetrusorSphinkter-Dyssynergie (DSD) Querschnittgelähmter sind Auswirkungen der spinalen
Falschsteuerung bei supraconaler Läsion des Rückenmarks (RM). Harninkontinenz,
rezidivierende Harnwegsinfektionen, morphologische und funktionelle Schädigungen des
unteren und Oberen Harntraktes sowie schwere autonome Dysreflexien bei RM-Läsionen
oberhalb Th6 sind die Folge und nicht selten mit konservativen Behandlungsmethoden nur
unzureichend beherrschbar. Die von Sauerwein† inaugurierte SDAF von S2-S5 und die von
Brindley entwickelte SARS sind ein seit gut 20 Jahren etabliertes Behandlungsverfahren, mit
dem diese Probleme gelöst werden können.
Material und Methode: Die Geschichte der sakralen Deafferentation und der Implantation
eines Elektrovorderwurzelstimulators beginnt mit der Entwicklung eines Implantates zur
Elektrostimulation der Harnblase durch Brindley in den Jahren 1969 bis 1978. Die erste
Implantation am Menschen erfolgte 1976, an einer an Multipler Sklerose erkrankten Patientin.
Die Stimulation war aufgrund von Schmerzen nicht durchführbar. Eine erste erfolgreiche
Miktion durch Vorderwurzelstimulation wurde 1978 erreicht. Zu diesem Zeitpunkt wurden
die Vorder- und Hinterwurzeln zwar von einander separiert, doch die Hinterwurzeln nicht
durchtrennt.. Die Beobachtung Brindley´s, dass versehentliche Verletzungen der sensiblen
Hinterwurzeln zu einer Steigerung des Reflexievolumens führten, brachten Sauerwein unter
Berücksichtigung der Erfahrung mit der sakralen Nervenblockade auf die Idee, die sakrale
Deafferentation von S 2 bis S 5 gezielt durchzuführen, um somit die Detrusorhyperaktivität
dauerhaft zu unterbrechen. Dies wurde im September 1986 erstmalig in dieser Weise in Bad
Wildungen durchgeführt.
Sendergesteuerte Blasenentleerung
Von Sept. 1986 bis Dez. 2006 wurden seitdem 524 querschnittgelähmte Patienten sakral
deafferentiert und in über 99% der Fälle ein Vorderwurzelstimulator implantiert (Männer
53%, Frauen 47%; Tetraplegiker 40%, Paraplegiker 60%; Alter: 14-68 Jahre). Nahezu
ausschließlich wurde der intradurale Operationszugang gewählt.
Ergebnisse: 485 dieser Patienten befinden sich seit mindestens 0,5 bis seit 20 Jahren
(Mittelwert 10,8 Jahre) in einem kontinuierlichen Followup: Vollständige Deafferentation in
94%, postoperative Kontinenz in 83% mit einer Kapazität von 475ml. Bei 22 dieser Patienten
konnte die Kontinenz auf Grund einer lähmungsbedingten oder iatrogenen
Blasenhalsinsuffizienz erst nach Implantation eines alloplastischen Sphinkters erreicht werden
(siehe Bild mit Zystogramm und Miktionszysturethrogramm).
Miktion nach SARS, nebenbefundlich: Scott-Sphinkter
HWI-Rate präoperativ 6,3/Jahr, postoperativ 1,2/Jahr; Nierenfunktion stabil bei 66% der
Norm; Miktionsfrequenz per SARS (463 Patienten) 4,8x/Tag (siehe Bild), Defäkation
unterstützt durch SARS (436 Patienten) 4,9x/Woche. Schwerwiegende Frühkomplikation sind
die Infektion (1,5%), die dann zur vollständigen Entfernung des Implantates zwingt, um eine
Meningoencephalitis zu verhindern und Liquorfisteln (1,3%), was einen Revisionseingriff
bedeutete. Die häufigste Spätkomplikation waren zunächst unklare Funktionsstörungen, die
eine Stufendiagnostik erforderlich machte, um nach Ausschluss von Störungen des externen
Equipments implantatbedingte Störungen von myogenen oder neurogenen Schädigungen zu
unterscheiden.
Myogene Schädigungen traten nicht ganz selten infolge von
Volumenbelastungen (Überdehnung) auf, so dass passager der intermittierende Katheterismus
erforderlich wurde, bis zur Erholung der Kontraktilität. Die häufigste Störungsursache waren
Implantatdefekte, die 65-mal zu Reparaturoperationen führten. Neurogene Ursachen für einen
Funktionsverlust sind sehr selten.
Ein bisher schwer lösbares Problem blieben persistierende autonome Dysreflexien in 5 Fällen
trotz vollständiger Deafferentation. Lageänderungen und Berührungen an suprasakralen
Segmenten führten zu krisenhaften Blutdrucksteigerungen.
Schlussfolgerung: Auch im Zeitalter neuer Antimuskarinika und der Botulinum-Toxin-AApplikation (off label use) hat die SDAF und die SARS ihren Stellenwert in der Behandlung
der NDH behalten. Die sichere Indikationsstellung, die regelmäßige Nachsorge mit
Nachjustierung der Stimulationsparameter und das professionelle Troubleshooting im Falle
von Funktionsstörungen sind die Voraussetzung für den dauerhaften Erfolg dieser Methode.
Kontinenz und eine dauerhafte Reduktion der Morbidität werden in hohem Maß erreicht.
Fortschritte in der Implantatgestaltung, die die Defektbereitschaft vermindern und die
Reparatur erleichtern würden, stehen ebenso noch aus wie anwendbare Neuentwicklungen
von Implantaten, die keine Kabelverbindungen mehr benötigen und somit weniger
reparaturanfällig wären. Ein Wunsch für die Zukunft wären kleine handliche Ultraschallgeräte
(gibt es bereits), die aber auch preiswert sein müssten (gibt es nicht), so dass die Patienten bei
Verlust der Blasensensibilität den Blasenfüllungszustand mittels selbst und leicht
anwendbarem Ultraschall überprüfen könnten (siehe Bild).
Patient misst Blasenfüllungszustand mit US-Gerät selbst.