winkelgestützten phaken Vorderkammerlinse „I-Care“

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Endothelzellverlust nach Implantation der kammerwinkelgestützten phaken Vorderkammerlinse „I-Care“
R. Gerl, A. Farlopulos, M. Gerl
Zusammenfassung
Seit Februar 2004 wurde neben anderen auch die faltbare hydrophile phake Vorderkammerlinse „I-Care“ in der Augenklinik Ahaus implantiert. Bezüglich Effizienz, Vorhersagbarkeit und Sicherheit untersuchten wir speziell auch den Dichteverlust von Endothelzellen.
Nach sechs Monaten fanden wir eine Minderung der Endothelzelldichte im Verhältnis zum
präoperativen Ausgangsbefund von 4,76 %, zwischen dem 6. und 18. Monat minderte sich
die Endothelzelldichte um 0,6 %. Die europäische ISO Norm 2006 toleriert einen Verlust
bis 1,7 %.
Einleitung
Zur Korrektur von Refraktionsfehlern werden neben kornealen Eingriffen mit
dem Excimer-Laser bei zu dünner Hornhaut oder bei sehr hohen Brechungsfehlern phake Intraokularlinsen implantiert. Zur Korrektur hoher Myopien können phake Vorder- oder Hinterkammerlinsen implantiert werden, je nach Fixation werden
die Vorderkammerlinsen in irisgetragene und kammerwinkelgestützte unterteilt.
Die bisher aus PMMA gefertigten kammerwinkelgestützten Intraokularlinsen nach
­Baikoff/Joly führten im Laufe der Zeit häufig zu einer Ovalisierung der Pupille, zu
Endothelzellzahlverlusten, teilweise zu Hornhautdystrophien, zu Kammerwinkel­
synechien und zum Sekundärglaukom. Dies brachte kammerwinkelgestützte, phake
IOL in Misskredit.
Neue Materialien, wie hydrophile und hydrophobe Acrylate, die PMMA auch in
der Kataraktchirurgie weitgehend ersetzt haben, werden nun auch als kammerwinkelgestützte phake Vorderkammerlinsen eingesetzt („I-Care“/Corneal, kammerwinkelgestützte Acrysof-VKL/Alcon in Vorbereitung).
Material und Methode
Für die Myopiekorrektur ist die „I-Care“ von -5,0 bis -20,0 dpt in 0,25-dpt-Schritten mit einem Optikdurchmesser von 5,75 mm erhältlich. Der Gesamtdurchmesser
variiert von 12,0 bis 13,5 mm in 0,5-mm-Schritten und richtet sich nach dem Weißzu-Weiß-Durchmesser, den wir mit dem IOL-Master der Firma Zeiss messen. Von der
Optik der Linse gehen zwei gegenüberliegende Stege und von diesen wiederum je
zwei Haptiken mit 0,9 mm langen Auflageflächen ab, die den Druck auf den Kammerwinkel gering halten und für eine rotationsstabile Lage der Linse sorgen.
In 78 Augen bei 43 Patienten wurde die hydrophile kammerwinkelgestützte einstückige phake VKL „I-Care“ zusätzlich zur klaren menschlichen Linse implantiert.
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Phake IOL
Die Studie war nicht randomisiert, offen und einfach. Das Durchschnittsalter der
Pa­tienten betrug 38,5 Jahre. Bei allen bestand noch eine Akkommodation zumindest
von 1,5 – 2 dpt. Die Ausgangsmyopie lag zwischen -5,0 und -15,5 dpt, durchschnittlich bei 8,3 dpt, das mittlere SÄ lag bei -9,0 dpt. Die Linsenstärke der zu implantierenden Linse wurde aus den Refraktionswerten (Spär. Äquivalent), den Kerato­
meterwerten und der Vorderkammertiefe kalkuliert.
Indikationen
Für die Implantation einer phaken Vorderkammerlinse eignen sich Patienten mit
hohen Fehlsichtigkeiten, die das Tragen einer Brille ablehnen, Kontaktlinsen nicht
vertragen und seit mindestens einem Jahr refraktionsstabil sind, einen refraktiven
Lasereingriff ablehnen oder dafür ungeeignet sind. Die Vorderkammer sollte eine
Mindesttiefe von 3,2 mm aufweisen, der Kammerwinkel sollte offen und gefäßfrei
sein. Die Endothelzelldichte muss der europäischen DIN Norm für IOL-Implanta­
tionen entsprechen, also altersabhängig von 2 800 – 2 000 Zellen pro mm² betragen.
Die Pupillenweite sollte 6,5 maximal 7,0 mm unter mesopischen Bedingungen nicht
überschreiten. Pathologische Augenveränderungen wie z. B. Katarakt, Glaukom oder
Makuladegeneration stellen eine Kontraindikation dar, wie auch allgemein Rheuma,
Kollagenosen, AIDS, Neurodermitis, Karzinome, Schwangerschaft und Stillen.
Operation
Die Patienten werden – wie für jeden intraokularen Eingriff – vorbereitet. Die
Pupille wird präoperativ durch viermalige Pilocarpin-Tropfengabe verengt. Die Anästhesie kann lokal oder allgemein durchgeführt werden. Bei uns trifft der Anästhesist
in Absprache mit dem Patienten die Entscheidung über das Vorgehen. Nach mehrfacher Säuberung des OP-Gebietes mit Jod-Polyvidon werden die Lider mit Folie
abgeklebt und ein Lidsperrer eingesetzt, der Bindehautsack gründlich mit Jod-Polyvidon und später mit BSS ausgespült. Anschließend erfolgt eine 3,2 mm breite ClearCornea-Inzision, diese bei vorhandenem Astigmatismus im steileren Meridian.
Bei Astigmatismen über 2 dpt wird auf der Gegenseite eine zweite Inzision durchgeführt, um den Astigmatismus möglichst weitgehend zu reduzieren. Healon wird in
die Vorderkammer injiziert, um die Vorderkammer zu vertiefen und das Endothel zu
schützen. Anschließend wird die „I-Care“ vorsichtig so in die Vorderkammer injiziert,
dass die vorangehende Haptik mit der Kerbe rechts zu liegen kommt. Durch diese
Kennzeichnung der Haptik wird eine „Up-side-down“-Implantation der Linse sicher
vermieden. Die enggetropfte Pupille verhindert zum einen eine Berührung oder Verletzung der menschlichen Linse durch die Kunstlinse, zum anderen erleichtert sie
gleichzeitig das genaue Zentrieren der „I-Care“.
Sitzt die phake Linse, wird das Healon vorsichtig mittels Irrigation/Aspiration entfernt und durch BSS ersetzt. Postoperativ versorgen wir das Auge wie nach einer Kataraktoperation. Es finden Kontrolluntersuchungen (1. Tag, eine Woche, ein Monat,
drei Monate, sechs Monate, 12 – 18 Monate, danach jährlich) mit Refraktions-, Ten-
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sio-, Hornhauttopographie-, Spaltlampen-, Fundus- und Endothelzellkontrollen statt.
Auch wird die Achse der Linse genau festgehalten, um ein mögliches „Propellern“
rechtzeitig zu erkennen. Ein instabiler Sitz der Linse kann – wie auch Augenreiben –
zu erhöhtem Endothelzellverlust führen.
Die Durchführung der Endotheltransplantation (FLEK) mit dem Femtosekundenlaser Femtec verläuft sicher, präzise und effektiv. Durch den Einsatz des Femto­
sekundenlasers wird ein völlig neuer Standard bei der Durchführung der Endotheltransplantation gesetzt.
Ergebnisse
Das sphärische Äquivalent betrug am 1. postoperativen Tag -0,059 dpt, nach
sechs Monaten -0,26 dpt und nach 18 Monaten ebenso -0,26 dpt. Die Zunahme der
Abweichung vom Planwert beruht auf einer leichten Erhöhung des Astigmatismus,
den wir intraoperativ per limbaler Inzisionstechnik reduziert hatten. 91 % aller Augen
hatten am 1. postoperativen Tag einen sc-Visus von 0,8 und besser. Niemand hatte
eine Zeile sc gegenüber cc präoperativ verloren. Nach 18 Monaten hatten 70 % einen sc-Visus von 1,0, 94 % von 0,8 und 100 % von 0,5 – 0,6. Die Patienten mit einem
sc-Visus < 0,8 hatten einen Rest-Astigmatismus, nach dessen Ausgleich ein Visus von
0,8 und besser erreicht wurde.
Die mittlere präoperative Endothelzelldichte betrug 2 650 ± 355 Zellen/mm²,
nach sechs Monaten betrug diese 2 525 ± 350 Zellen/mm² und wies somit einen
Verlust von 4,76 % auf. Zwischen dem 6. und dem 18. Monat postoperativ verringerte sich die Endothelzelldichte um 0,6 %.
Sonderfälle
Bei unserer ersten „I-Care“-Implantation wurde eine Iridektomie angelegt, auf die
wir bei allen weiteren Operationen verzichten. Bei acht Augen trat eine mäßige Ovalisierung der Pupille auf. Gonioskopische Untersuchungen zeigen keine Synechien
im Kammerwinkel, lediglich der Haptikdruck des etwas zu großen Linsendurchmesser auf die Iriswurzel führte zu einer Ovalisierung. In einem Fall wurde die Linse
gegen eine im Durchmesser 0,5 mm kleinere getauscht. Die Pupille wurde wieder
rund und mittelständig. Die Endothelzelldichte wich auch in diesen Fällen nicht von
den anderen Ergebnissen ab.
Zusammenfassung
Die einstückige phake Vorderkammerlinse „I-Care“ aus hydrophilem Acryl korrigiert effizient und sicher höhere Fehlsichtigkeiten. Die Vorhersagbarkeit der Ergebnisse ist exakt. In keinem Fall kam es zu einem Visusverlust auch nur um eine
Reihe. Der postoperative sc-Visus ist auch nach 18 Monaten stabil. Es gab keinen
Fall mit einem Visusverlust für die Ferne cc. Die Vorhersagbarkeit der Refraktion
ist exakt. Der anfängliche Endothelzellverlust von 4,76 % ist operationsbedingt, die
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Phake IOL
Minderung der Endothelzelldichte zwischen dem 6. und 18. Monat war mit 0,6 %
gering, der zugestandene Endothelzellzahlverlust darf nach der Europäischen ISO
Norm 2006 1,7 % nicht überschreiten.
Die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, dass die Augen nicht gerieben
werden dürfen und dass eine jährliche augenärztliche „TÜV-Kontrolle“ besonders
der Epithelzelldichte erfolgen muss, damit unerwünschte Schäden rechtzeitig erkannt werden.