Heilmittel-Richtgrößenprüfung: Datensatzbeschreibung und Prüfung
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Heilmittel-Richtgrößenprüfung Datensatzbeschreibung und Prüfung der Datenplausibilität Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz A fb Aufbau: Zeilen: Für jede Heilmittel- Verordnung eine Zeile im Datensatz mehrere Heilmittel auf einem Verordnungsblatt mehrere Zeilen im Datensatz Spalten Listen die verschiedenen Parameter der jeweiligen Heilmittelverordnung auf Seite 2 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz Di S Die Spalten lt d des D Datensatzes t t hkh hkh hkh hkh hkh hkh hkh hkh hkh hkh Versichertenstatus 1 = Mitglied 3 = Familienversicherter 5 = Rentner (0 = unbekannt) Rezeptdatum Ausstellungsdatum der Verordnung Klartext Beschreibung der Heilmittelleistung Seite 3 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz Di S Die Spalten lt d des D Datensatzes t t HMS Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer BelegNr Wird vom Heilmittelerbringer bei der Abrechnung eingetragen Faktor verordnete Behandlungseinheiten der einzelnen Heilmittelleistung Seite 4 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz Di S Die Spalten lt d des D Datensatzes t t Brutto Gesamtkosten des einzelnen Heilmittels (Preis je Behandlungseinheit * Faktor) Netto Gesamtkosten abzüglich der Zuzahlung des Versicherten (wenn nicht zuzahlungsbefreit) KassenIK Institutionskennzeichen der Krankenkasse des Versicherten Seite 5 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz Di S Die Spalten lt d des D Datensatzes t t Dateikennung; WP_BlattID; WP_PosNr Zur Bearbeitung durch die Prüfungsstelle angelegt ANR Abrechungsnummer des verordnenden Arztes Seite 6 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz S lt „HMS“ Spalte HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer) Grundlage g „„Bundeseinheitliche Heilmittelpositionsnummernverzeichnis“ p (Verzeichnis sämtlicher Heilmittelleistungen) Über den „HMS“ lässt sich eine eindeutige Zuordnung • der Heilmittelleistung • des durchführenden Leistungserbringer herstellen Seite 7 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz S lt „HMS“ Spalte HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer) Aufbau: 5-stellige g Nummer z.B. 20501 Erste Stelle kennzeichnet den jeweiligen Heilmittelerbringer X0501 1 Masseur 2 Krankengymnast/ Physiotherapeut 3 Logopäde/ Sprachtherapeut 4 sonstige Sprachtherapeuten 5 Ergotherapeuten 6 Krankenhaus 7 Podologe 8 Leistungserbringer von ambulanten Vorsorgeleistungen in Kurorten Seite 8 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz S lt „HMS“ Spalte HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer) Aufbau: 5-stellige g Nummer z.B. 20501 Erste Stelle kennzeichnet den jeweiligen Heilmittelerbringer X0501 1 Masseur 2 Krankengymnast/ Physiotherapeut 3 Logopäde/ Sprachtherapeut 4 sonstige Sprachtherapeuten 5 Ergotherapeuten 6 Krankenhaus 7 Podologe 8 Leistungserbringer von ambulanten Vorsorgeleistungen in Kurorten Seite 9 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz S lt „HMS“ Spalte HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer) Aufbau: 5-stellige g Nummer z.B. 20501 Zweite und Dritte Stelle kennzeichnet die Leistungsart 2XX01 01 Massagen 02 Manuelle Lymphdrainage 03 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, EB 04 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, GB 05 Krankengymnastik, normal, EB ... .. . Seite 10 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz S lt „HMS“ Spalte HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer) Aufbau: 5-stellige g Nummer z.B. 20501 Zweite und Dritte Stelle kennzeichnet die Leistungsart 2XX01 01 Massagen 02 Manuelle Lymphdrainage 03 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, EB 04 Bewegungstherapie/Übungsbehandlung, GB 05 Krankengymnastik, normal, EB ... Seite 11 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz S lt „HMS“ Spalte HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer) Aufbau: 5-stellige g Nummer z.B. 20501 Vierte und Fünfte Stelle kennzeichnet die Leistung im Einzelnen 205XX 01 KG, auch Atemgymnastik, auch auf neurophysiologischer Grundlage 02 KG, auch Atemgymnastik einschl. erforderl. Massagen ... 05 Krankengymnastik Kinder 06 Krankengymnastische gy Behandlung g mit Reizstrom 07 gerätegestützte Krankengymnastik ... Seite 12 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz S lt „HMS“ Spalte HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer) Aufbau: 5-stellige g Nummer z.B. 20501 Vierte und Fünfte Stelle kennzeichnet die Leistung im Einzelnen 205XX 01 KG, auch Atemgymnastik, auch auf neurophysiologischer Grundlage 02 KG, auch Atemgymnastik einschl. erforderl. Massagen ... 05 Krankengymnastik Kinder 06 Krankengymnastische gy Behandlung g mit Reizstrom 07 gerätegestützte Krankengymnastik ... Seite 13 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Der Datensatz S lt „HMS“ Spalte HMS“ (Heilmittelschlüssel/ Heilmittelpositionsnummer) Verwendung g im Rahmen der Analyse: y Bestimmung der Verordnungskosten für der definierten Praxisbesonderheiten Anhand der ersten Stelle wird der • Ergotherapie Leistungserbringer definiert! • Logopädie • KG bei Mukoviscidose („x0801“ ff.) Bestimmung der Verordnungkosten die keine Heilmittelleistungen darstellen • Hilfsmittel/ Hilf itt l/ S Schienen hi ((„x4401“ 4401“ ff ff.)) • sonstige Hilfsmittel („x4501“ ff.) Seite 14 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Prüfung der Datenplausibilität Vergleich: Kosten je Einheit Preise je Behandlungseinheit gemäß Datensatz g g gemäß Vergütungsvereinbarung g g g zw. Krankenkassen & Heilmittelerbringern Seite 15 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Prüfung der Datenplausibilität Vergleich: Kosten je Einheit Preise je Behandlungseinheit gemäß Datensatz g g gemäß Vergütungsvereinbarung g g g zw. Krankenkassen & Heilmittelerbringern hkh hkh hkh hkh hkh hkh hkh hkh Seite 16 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Prüfung der Datenplausibilität Vergleich: Kosten je Einheit Preise je Behandlungseinheit gemäß Datensatz g g gemäß Vergütungsvereinbarung g g g zw. Krankenkassen & Heilmittelerbringern hkh hkh hkh hkh hkh hkh hkh hkh Seite 17 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Prüfung der Datenplausibilität Vergleich: Kosten je Einheit Preise je Behandlungseinheit gemäß Datensatz g g gemäß Vergütungsvereinbarung g g g zw. Krankenkassen- & Heilmittelerbringer-Verbänden Seite 18 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Prüfung der Datenplausibilität Vergleich: Kosten je Einheit Preise je Behandlungseinheit gemäß Datensatz g g gemäß Vergütungsvereinbarung g g g zw. Krankenkassen- & Heilmittelerbringer-Verbänden Seite 19 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Weitere Hinweise D k Dokumentation t ti d der Verordnungen V d (insbes. bei Gruppentherapieverordnungen) G d t Grundsatz: Arzt darf nicht für Leistungen in Regress genommen werden, die er nicht verordnet hat! Problem: Bei Änderung der Verordnung in Einzeltherapie durch den Therapeuten, wird die erbrachte Leistung abgerechnet der Prüfungsstelle liegen die Änderungen nicht vor! Ihnen wird der Preis der Einzeltherapie zur Last gelegt! Seite 20 Heilmittel-Richtgrößenprüfung – Datensatzbeschreibung; Prüfung der Datenplausibilität Weitere Hinweise Darlegung von Praxisbesonderheiten Stellungnahmeverfahren oder Widerspruchsverfahren: Bei Darlegung immer den Versichertenbezug herstellen bzw. die Praxisbesonderheiten mit „Eurobeträgen Eurobeträgen“ hinterlegen! Seite 21
![Access [basics] Datenbanken im Mehrbenutzerbetrieb](http://s1.studylibde.com/store/data/001696032_1-cda59ed2e6c397c88155ce3d2d1de4d0-300x300.png)
