Analyse der Morbidität und Letalität sowie des Langzeitüberlebens

Aus der
Klinik für Chirurgie
am Marienhospital Herne
- Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. A. Sendler
Analyse der Morbidität und Letalität sowie des Langzeitüberlebens
nach Duodenohemipankreatektomie bei Adenokarzinomen
des Pankreaskopfes und der periampullären Region eine unizentrische, prospektive Studie
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Johannes Kormann
aus Wolfratshausen
2008
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Prof. Dr. med. A. Sendler
Koreferent:
PD Dr.med. A. Reinacher-Schick
Tag der mündlichen Prüfung: 16.06.2009
Inhaltsverzeichnis
Verzeichnis der Abkürzungen………………………………………………………… 5
1. Einleitung……………………………………………………………………………
6
2. Methodik…………………………………………………………………………….
9
2.1. Datenerhebung……………………………………………………………………
9
2.2. Patientenkollektiv…………………………………………………………………
2.2.1. Alter………………………………………………………………………………
2.2.2. Geschlecht………………………………………………………………………
2.2.3.Tumorlokalisation……………………………………………………………….
2.2.4. Histologie………………………………………………………………………..
2.2.5. TNM/G/R-Klassifikation………………………………………………………..
10
10
11
11
11
12
2.3. Operationen………………………………………………………………………. 15
2.3.1. Art und Anzahl…………………………………………………………………. 15
2.3.2. Operateur………………………………………………………………………. 18
2.4. Somatostatin- und Octreotidtherapie………………………………………….. 20
2.5. Komplikationen……………………………………………………………………
2.5.1. Pankreasfistel…………………………………………………………………..
2.5.2. Insuffizienz der Hepatikojejunostomie……………………………………….
2.5.3. Intraabdominale Infektion.…………………………………………………….
2.5.4. Intraabdominale Blutung.…………………………………………….............
2.5.5. Magenentleerungsstörung.……………………………………………………
2.5.6. Pulmonale Komplikation….…………………………………………………...
21
22
24
24
25
25
26
2.6. Reoperationen………………………………………..………………………….. 26
2.7. Bluttransfusionen………………………………………………………………… 26
2.8. Verlaufsbeobachtung der Patienten…………………………………………… 27
2.9. Statistik……………………………………………………………………………. 27
3. Ergebnisse…………………………………………………………………………. 28
3.1. Postoperative Morbidität………………………………………………………… 28
3.1.1. Pankreasfistel………………………………………………………………….. 28
3
3.1.2. Insuffizienz der Hepatikojejunostomie……………………………………….
3.1.3. Intraabdominale Infektion……………………………………………………..
3.1.4. Intraabdominale Blutung………………………………………………………
3.1.5. Magenentleerungsstörung…………………………………………………….
3.1.6. Pulmonale Komplikation………………………………………………………
3.1.7. Gesamtmorbidität………………………………………………………………
29
30
31
31
32
33
3.2. Reoperationen…………………………………………………………………… 33
3.3. Bluttransfusionen……………………………………………………………….. 35
3.3.1. Erythrozytenkonzentrate……………………………………………………… 35
3.3.2. Fresh Frozen Plasma………………………………………………………… 35
3.4. Perioperative Letalität…………………………………………………………..
36
3.5. Überleben…………………………………………………………………………
3.5.1. Übersicht Gesamtüberleben………………………………………………….
3.5.2. Alter und Geschlecht…………………………………………………………..
3.5.3. Histologische Klassifikation……………………………………………………
3.5.4. Operationsart……………………………………………………………………
3.5.5. Operateur……………………………………………………………………….
3.5.6. Somatostatin- und Octreotidtherapie………………………………………..
3.5.7. Komplikationen…………………………………………………………………
3.5.8. Reoperationen………………………………………………………………….
3.5.9. Transfusionen…………………………………………………………………..
3.5.10. Regressionsanalyse der Einflussfaktoren………………………….………
37
37
38
38
44
45
45
45
47
47
50
4. Diskussion………………………………………………………………………… 52
4.1. Postoperative Morbidität………………………………………………………..
52
4.2. Perioperative Letalität…………………………………………………………..
62
4.3. Langzeitüberleben………………………………………………………………
64
5. Zusammenfassung………………………………………………………………
69
6. Literaturverzeichnis……………………………………………………………..
71
7. Anhang……………………………………………………………………………..
81
4
Verzeichnis der Abkürzungen
Die folgenden Abkürzungen (in alphabetischer Reihenfolge) werden im Text verwendet:
Abb. = Abbildung
EK
= Erythrozytenkonzentrat
FFP
= Fresh Frozen Plasma
HJS
= Hepatikojejunostomie
IAB
= Intraabdominale Blutung
IAI
= Intraabdominale Infektion
IHJS = Insuffizienz der Hepatikojejunostomie
LZÜ
= Langzeitüberleben(de)
MES = Magenentleerungsstörung
OP
= Operation
PBV = Pankreasblindverschluß
PPPD = Pyloruserhaltende Pankreatoduodenektomie (engl.: „pylorus preserving
pancreatoduodenectomy“)
PF
= Pankreasfistel
PK
= Pulmonale Komplikation
RR
= Relatives Risiko
Tab. = Tabelle
ÜLZ
= Überlebenszeit
WOP = (klassische) Whipple´sche Operation (Duodenohemipankreatektomie mit
distaler Magenresektion)
5
1. Einleitung
Die partielle Duodenohemipankreatektomie (auch: Pankreatoduodenektomie) oder
„Whipple´sche Operation“ stellt nach wie vor eine große technische Herausforderung in der Viszeralchirurgie dar. Sie verlangt einerseits wegen der Lage des
Pankreas im Retroperitoneum mit seinen komplexen Nachbarschaftsbeziehungen
genaue anatomische und (patho-)physiologische Kenntnisse bei der operativen
Präparation und Resektion, andererseits aber auch ein hohes Maß an Sorgfalt und
Erfahrung des Operateurs bei der Rekonstruktion. Das Pankreas birgt per se als
Produzent aggressiver Verdauungsenzyme ein besonders hohes Komplikationspotenzial. In engem Zusammenhang mit den beträchtlichen Operationsrisiken steht
auch die immer noch relativ hohe Operationsletalität. Zudem sind beim Pankreaskarzinom die Langzeitergebnisse nach Resektion nach wie vor enttäuschend.
Dennoch bietet die chirurgische Entfernung bei Malignomen des Pankreas derzeit
die einzige Möglichkeit einer Prognoseverbesserung und in einzelnen Fällen auch
einer Heilung.
Die Indikation zur Whipple´schen Operation oder ihrer pyloruserhaltenden Rekonstruktionsform nach Traverso-Longmire ist sowohl bei benignen als auch bei
malignen Erkrankungen im Pankreaskopfbereich gegeben.
Bei den gutartigen Erkrankungen steht die chronisch-rezidivierende Pankreatitis
mit den durch sie verursachten strukturellen Veränderungen im Vordergrund. Bei
starken anhaltenden oder wiederkehrenden Schmerzzuständen, Verschlussikterus
oder Magenausgangsstenose ebenso wie bei rezidivierenden Pseudozystenbildungen als Folge entzündlicher Veränderungen und deren Komplikationen kann
die chirurgische Therapie in Form der partiellen Pankreatoduodenektomie eine
dauerhafte Therapie darstellen. Eine andere Therapieform ist die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (Operation nach Beger). Neben der chronischen
Pankreatitis kann auch bei Adenomen oder gutartigen endokrinen Tumoren bei
entsprechender Symptomatik eine Pankreaskopfresektion notwendig sein. Oft ist
trotz ausgedehnter präoperativer Diagnostik die Dignität nicht eindeutig, so dass
schließlich nur die operative Exploration zur Klärung bleibt.
6
Unter den Malignomen rangiert an erster Stelle das duktale Adenokarzinom des
Pankreas. Daneben gibt es (abgesehen von seltenen anderen malignen Tumoren
dieser Region) insbesondere die periampullären Tumore, die vom distalen Ductus
choledochus, der Papilla Vateri oder dem Duodenum ausgehen. In seltenen Fällen
kann eine Whipple´sche Operation auch bei Tumoren des angrenzenden Magens,
Kolons oder der Gallenblase indiziert sein. Die Symptomatik von Tumoren im
Pankreaskopfbereich, die zur Diagnostik und letztendlich zur Operationsindikation
führt, kann je nach Lokalisation unterschiedlich sein. Oft werden unspezifische
Oberbauchbeschwerden angegeben. Ein typisches klinisches Zeichen ist, insbesondere bei malignen Erkrankungen, der schmerzlose Ikterus. Rückenschmerzen
können auf einen bereits fortgeschrittenen, retroperitoneal die Mesenterialwurzel
ummauernden bzw. metastasierten Tumor hinweisen. Langfristiges Ziel der Operation ist bei den malignen Pankreastumoren wie bei allen soliden Malignomen die
onkologisch vollständige Entfernung.
Mit der Durchführung der ersten Pankreaskopfresektionen zeigten sich jedoch
auch die schwierige Problematik der Operationstechnik und der postoperativen
Komplikationen und mit zunehmender Anwendung der Operation bei Malignomen
außerdem die ernüchternden Langzeitergebnisse. Bei der Operation selbst wie bei
der Behandlung der Komplikationen konnten durch Fortschritte im Bereich der chirurgischen Technik und Materialien, der Intensivmedizin und auch der medikamentösen Versorgung die Morbiditäts- und Letalitätsraten deutlich gesenkt werden.
Dennoch ist die Operation auch heute noch mit erheblichen, mitunter lebensbedrohlichen Risiken verbunden. Daher hat die präoperative Einschätzung der für
eine solche Operation geeigneten Patienten, insbesondere auch hinsichtlich der
Prognose, in der letzten Zeit zunehmend an Bedeutung gewonnen.
In dieser Arbeit sollen Morbidität und Letalität im postoperativen Verlauf bei der
Whipple´schen Operation bzw. pyloruserhaltenden Pankreatoduodenektomie analysiert werden. Untersucht wurden Alter und Geschlecht der Patienten, Tumorlokalisation und -histologie, die TNM-Kategorie, das Grading und Resektionsergebnis,
die Operationsart, die „Erfahrung des Operateurs“ und die Therapie mit Somatostatin bzw. dem Analogon Octreotid. Dargestellt werden Art und Häufigkeit der
7
Komplikationen sowie Reoperationen und die Häufigkeit der Transfusion von Blutpräparaten. Im Zusammenhang damit wird auf die postoperative Letalität (Krankenhausletalität) und insbesondere das Langzeitüberleben der Patienten eingegangen. Von Interesse war zudem die Frage, ob oder inwieweit die oben genannten Faktoren und die Morbidität Einfluss auf die Langzeitprognose hatten.
Zugunsten eines möglichst einheitlichen Kollektivs wurden nur Patienten mit malignen Tumoren des Pankreaskopfbereichs ausgewählt. Die Auswahlkriterien sind
im Methodikteil definiert. Die Operationen der betrachteten Patienten erfolgten
zwischen Februar 1983 und Oktober 1997 in der Chirurgischen Klinik des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität München. Die Daten der Patienten wurden prospektiv in einer Datenbank erfasst, die Überlebenszeiten zuletzt
2006 erhoben.
8
2. Methodik
2.1. Datenerhebung
Die Daten der Patienten wurden einer prospektiv geführten Datenbank entnommen. Zur Datenerhebung dienten die Patientenakten der zwischen Februar 1983
und Oktober 1997 nach Whipple oder der Modifikation nach Traverso-Longmire in
der Chirurgischen Klinik des Klinikums rechts der Isar der Technischen Universität
München operierten Patienten. In diesem Zeitraum wurden 345 solcher Operationen durchgeführt und klinikintern prospektiv dokumentiert. Folgende Angaben
bzw. Daten wurden erfasst und analysiert:
- OP-Datum
- Alter bei OP
- Geschlecht
- Tumorlokalisation
- Tumorhistologie mit TNM-Kategorie/ R-Klassifikation und Grading
- Auftreten einer Pankreasfistel
- Auftreten einer Insuffizienz der Hepatikojejunostomie
- Postoperative intraabdominale Infektion
- Postoperative intraabdominale Blutung
- Magenentleerungsstörung
- Pulmonale Komplikation
- Reoperation
- Zahl der perioperativen Transfusionen (Erythrozytenkonzentrate und Fresh
Frozen Plasma während und nach der OP)
- Art der OP (WOP oder PPPD)
- Operateur
- Somatostatin- oder Octreotidtherapie
- Überlebenszeit ab dem Zeitpunkt der OP
In die Untersuchung gingen die Daten von 212 der 345 Patienten ein. 91 der 345
Patienten wurden wegen benignem histologischen Befund oder fehlender oder
9
nicht vollständiger Verfügbarkeit der Daten von der Untersuchung ausgeschlossen. Um zwischen den verbleibenden 254 Patienten mit malignem histologischen
Befund eine Vereinheitlichung und damit eine bessere Vergleichbarkeit zu erreichen, wurde nochmals bezüglich Lokalisation, Entstehungsort und Histologie des
Tumors unterschieden. So wurden nur Patienten mit einer Tumorlokalisation im
Pankreaskopfbereich einbezogen, wobei dazu Primärtumoren des Pankreaskopfes
(Parenchymbereich/ duktales Pankreaskarzinom), der Papilla Vateri oder des
distalen Ductus choledochus gezählt wurden und die Tumorlokalisation dem Entstehungsort des Tumors in dem jeweiligen Bereich entsprach. Patienten mit Tumoreinbrüchen anderer Malignome (z.B. des Magens oder Kolons) oder Metastasen im Pankreaskopfbereich wurden ausgeschlossen. Von histologischer Seite
wurden nur Adenokarzinome bzw. muzinöse Adenokarzinome einbezogen. Seltenere histologische Formen wie Zystadenokarzinome, Siegelringzellkarzinome, Azinuszellkarzinome oder maligne endokrine Pankreastumore wurden ausgeschlossen. Nach diesen Kriterien ergab sich das Kollektiv von 212 Patienten, welches
nachfolgend genauer charakterisiert wird.
2.2. Patientenkollektiv
2.2.1. Alter
Das mittlere Alter der Patienten zum Operationszeitpunkt lag bei 60,7 Jahren, der
Median bei 61,5. Der jüngste Patient war 25 Jahre, der älteste 83 Jahre alt. Die
Altersspanne betrug somit 58 Jahre. Der Altersgipfel lag zwischen dem 50. und 69.
Lebensjahr (66,1% der Patienten, siehe Tab. 2.2.1.1.).
10
Tab. 2.2.1.1.: Altersverteilung der Patienten zum OP-Zeitpunkt
Alter der Patienten
Anzahl / n
Prozent / %
(Lebensjahrzehnt)
20 - 29 Jahre
3
1,4
30 - 39
2
0,9
40 - 49
24
11,3
50 - 59
61
28,8
60 - 69
79
37,3
70 - 79
42
19,8
80 - 89
1
0,5
212
100,0
Gesamt
2.2.2. Geschlecht
Von den 212 Patienten waren 59,4 % (n=126) männlichen und 40,6 % (n=86)
weiblichen Geschlechts. Dies entspricht einem Verhältnis m:w von etwa 3:2.
2.2.3. Tumorlokalisation
Entstehungsort der Tumore waren in 101 Fällen (47,6%) der Pankreaskopf (Parenchym des Pankreaskopfes), in 65 Fällen (30,7%) der distale Ductus choledochus und in 46 Fällen (21,7%) die Papilla Vateri, d.h. 53,3% der Patienten hatten
periampulläre Tumore.
2.2.4. Histologie
Bei der pathohistologischen Untersuchung der 212 Operationspräparate fanden
sich 163 (76,9%) duktale, d.h. vom Gangepithel ausgehende Adenokarzinome und
(als Sonderform davon) 49 (23,1%) muzinöse Adenokarzinome.
11
2.2.5. TNM-/ R-Klassifikation und Grading
Mit der TNM-Klassifikation werden die malignen Tumore eines Organs international einheitlich histopathologisch eingeteilt. Dabei bezieht sich „T“ (von „Tumor“) auf
die Ausdehnung des Primärtumors, „N“ (von „Nodi“) auf den Befall regionaler
Lymphknoten und „M“ (von „Metastasen“) auf das Vorhandensein von Fernmetastasen. In der vorliegenden Arbeit wurde die bei Abschluss der Datenerhebung aktuelle TNM-Klassifikation von 1997 [37] zitiert (siehe Tab. 2.2.5.1. - 2.2.5.3.).
Für alle Karzinome gilt:
Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0: kein Anhalt für Primärtumor
Tis: Carcinoma in situ
Nx: regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0: keine regionalen Lymphknotenmetastasen
Mx: Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0: keine Fernmetastasen
Tab. 2.2.5.1.: Einteilung des Pankreaskarzinoms (UICC 1997):
T1
Tumor auf das Pankreas beschränkt, 2 cm oder weniger in der größten Ausdehnung
T2
Tumor auf das Pankreas beschränkt, mehr als 2 cm in der größten Ausdehnung
T3
Tumor infiltriert direkt Duodenum, Gallengang oder peripankreatisches Gewebe
T4
Tumor infiltriert direkt Magen, Milz, Kolon oder anliegende große Gefäße
N1
regionale Lymphknotenmetastasen
N1a: Metastase in singulärem regionalen Lymphknoten
N1b: Metastasen in multiplen regionären Lymphknoten
M1
Fernmetastasen
Anmerkung:
Peripankreatisches Gewebe beinhaltet retroperitoneales Weichgewebe bzw. Fett, einschließlich
Mesenterium, Mesocolon, Omentum majus et minus und Peritoneum. Direkte Infiltration von Gallengängen und Duodenum beinhaltet auch die Ampulla Vateri. Anliegende große Gefäße sind die
Vena portae, der Truncus coeliacus sowie die Arteria mesenterica superior und Arteria hepatica
communis (nicht die Milzgefäße).
12
Tab. 2.2.5.2.: Einteilung des Karzinoms der Ampulla Vateri (UICC 1997):
T1
Tumor auf Ampulla Vateri oder Sphincter Oddi beschränkt
T2
Tumor infiltriert Duodenalwand
T3
Tumor infiltriert 2 cm oder weniger in das Pankreas
T4
Tumor infiltriert mehr als 2 cm in das Pankreas und/ oder anliegende Organe
N1
regionale Lymphknotenmetastasen (im Bereich des Pankreaskopfs)
M1 Fernmetastasen (einschließlich Milzlymphknoten und Lymphknoten entlang des
Pankreasschwanzes)
Tab. 2.2.5.3.: Einteilung des Karzinoms des Ductus choledochus bzw. der extrahepatischen Gallenwege (UICC 1997):
T1
Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe oder fibromuskuläre Schicht
T1a: Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
T1b: Tumor infiltriert fibromuskuläre Schicht
T2
Tumor infiltriert perifibromuskuläres Bindegewebe
T3
Tumor infiltriert anliegende Strukturen: Pankreas, Duodenum, Gallenblase,
Colon, Magen
N1
Metastasen im Ductus cysticus, pericholedocheal, und/ oder Hiluslymphknoten (z.B. im Ligamentum hepatoduodenale)
N2
Metastasen in peripankreatischen (nur Kopf), periduodenalen, coeliacalen,
superior mesentericalen und/ oder posterior peripancreatoduodenalen
Lymphknoten
M1
Fernmetastasen
Maligne Tumore werden auch nach dem Differenzierungsgrad ihrer Tumorzellen
beurteilt. Diese Einteilung wird mit dem englischen Ausdruck „Grading“, abgekürzt
„G“, beschrieben. Vier Stufen der Differenzierung eines Tumors werden üblicherweise unterschieden:
G1: gut differenziert
G2: mäßig (=mittelgradig) differenziert
G3: schlecht differenziert
G4: nicht differenziert (=anaplastisch)
13
Für die Prognose eines wegen eines bösartigen Tumors operierten Patienten ist
außerdem von Interesse, wie vollständig der Tumor entfernt werden konnte.
„R“ steht für „Residualtumor“.
R0: mikroskopisch tumorfreie Resektionsränder des Operationspräparates (Resektion im Gesunden)
R1: mikroskopisch Tumor bis zum Abtragungsrand des Operationspräparates reichend (Resektion nicht im Gesunden)
R2: makroskopisch Tumor am Abtragungsrand (Resektion nicht im Gesunden)
Bei den 212 Histologien bestand folgende Verteilung im TNM/R-System (siehe
Tab. 2.2.5.4.):
Tab. 2.2.5.4.: Verteilung der Histologien nach TNM-System, R-Klassifikation und
Grading
T-Stadium
Anzahl / n
Prozent / %
T1
26
12,3
T2
114
53,8
T3
69
32,9
T4
3
1,4
Gesamt
212
100,0
N-Stadium
Anzahl / n
Prozent / %
N0
99
46,7
N1
113
53,3
N2
0
0,0
Gesamt
212
100,0
M-Stadium
Anzahl / n
Prozent / %
M0
208
98,1
M1
4
1,9
212
100,0
Gesamt
14
G / Grading
Anzahl / n
Prozent / %
G1
37
17,4
G2
96
45,3
G3
79
37,3
Gesamt
212
100,0
R / Residualtumor
Anzahl / n
Prozent / %
R0
147
69,3
R1
52
24,5
R2
13
6,1
212
100,0
Gesamt
2.3. Operationen
2.3.1. Art und Anzahl
Bei dem als „klassische“ Whipple´sche Operation bezeichneten Eingriff werden
nach heutigen Standards folgende Strukturen entfernt:
- Pankreaskopf
- Duodenum
- distaler Hauptgallengang
- Gallenblase
- distaler Magen
- regionale Lymphknoten.
Die Rekonstruktion erfolgt mit ein oder zwei Jejunumschlingen, an die das Restpankreas (Pankreatojejunostomie), der proximale Gallengang (Hepatikojejunostomie) sowie der Restmagen (Gastrojejunostomie) angeschlossen werden. Die Anastomose des Magens mit dem Jejunum kann durch eine nach Roux ausgeschaltete Schlinge erfolgen (Roux-Y Rekonstruktion).
Bereits 1909 beschrieb W. Kausch ein zweizeitiges Verfahren zur Entfernung von
Papillenkarzinomen bzw. Tumoren im Pankreaskopfbereich [42]. A.O. Whipple
führte bei seinem erstmals 1935 veröffentlichten Verfahren zunächst ebenfalls
15
noch ein zweizeitiges Verfahren mit anderer operativer Rekonstruktion und erst
später die einzeitige Operation („one stage procedure“) durch [87, 88]. Insbesondere mit seinem Namen wird die Operation heute weltweit verbunden. Inzwischen
existieren zahlreiche technische Varianten zur Wiederherstellung der Passage.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Erwähnung der Pylorus erhaltenden
Pankreatoduodenektomie (engl.: „pylorus preserving pancreatoduodenectomy“,
PPPD), die im Jahr 1978 (erstmalig wieder) von Traverso und Longmire beschrieben wurde [79]. Diese Rekonstruktion soll eine physiologischere Nahrungspassage
ermöglichen. Die Abbildung 2.3.1.1. verdeutlicht eine typische, mögliche Rekonstruktion nach Pylorus erhaltender Resektion.
16
Abb. 2.3.1.1.: Resektionsausmaß (A) und Rekonstruktion (B) bei PPPD: hier
Pankreatojejunostomie end-zu-end, Hepatikojejunostomie und postpylorische Duodenojejunostomie in eine Darmschlinge; aus [64]
Bei den untersuchten Patienten erfolgte entweder die (klassische) partielle
Pankreatoduodenektomie nach Whipple (WOP) mit distaler Magenresektion
(Rekonstruktion nach Child) oder die Rekonstruktion mit Erhalt des Pylorus nach
Traverso-Longmire. Die Tabelle 2.3.1.1. gibt die Anzahl der durchgeführten WOP
und PPPD pro Jahr bei den 212 betrachteten Patienten an:
17
Tab. 2.3.1.1.: Anzahl und Verteilung der Operationsarten im Betrachtungszeitraum
OP-Jahr
Anzahl WOP
Anzahl PPPD
2 - 12 / 1983
6
0
1 - 12 / 1984
6
0
1 - 12 / 1985
9
1
1 - 12 / 1986
10
0
1 - 12 / 1987
8
4
1 - 12 / 1988
5
17
1 - 12 / 1989
5
8
1 - 12 / 1990
7
12
1 - 12 / 1991
10
5
1 - 12 / 1992
18
0
1 - 12 / 1993
14
3
1 - 12 / 1994
9
2
1 - 12 / 1995
13
2
1 - 12 / 1996
15
8
1 - 10 / 1997
11
4
146
66
Gesamt
2.3.2. Operateur
Die Eingriffe wurden von insgesamt 14 Operateuren vorgenommen. In Tab.
2.3.2.1. sind die Operateure mit Zahlen von 1 bis 14 kodiert. Weiterhin ist die Anzahl der Operationen angegeben, die jeder einzelne Operateur in dem Betrachtungszeitraum durchführte (Anzahl OP) und wie viele dies vom Gesamtvolumen
der Operationen waren (Prozent OP). Zu jedem Operateur ist auch die Zeitspanne
in Jahren aufgeführt, in der die von ihm durchgeführten Operationen stattfanden
(Zeitraum (J)) und wie viele Eingriffe es durchschnittlich pro Jahr bei dem jeweiligen Operateur waren (OP/ Jahr).
18
Tab. 2.3.2.1.: Verteilung der Operationen / Operateur im Betrachtungszeitraum
Operateur
Anzahl OP
Prozent OP
Zeitraum (J)
OP / Jahr
1
55
25,9
15
3,7
2
33
15,5
11
3,0
8
28
13,2
4
7,0
4
25
11,7
4
6,3
5
20
9,4
9
2,2
6
11
5,2
6
1,8
3
10
4,7
5
2,0
7
6
2,8
5
1,2
11
6
2,8
2
3,0
10
6
2,8
3
2,0
14
5
2,4
1
5,0
12
4
1,8
2
2,0
9
2
0.9
3
0,7
13
1
0,9
2
0,5
212
100,0
15
14,1
Gesamt
Folgende Faktoren für eine Unterscheidung bzgl. der Erfahrung des Operateurs
wurden herangezogen:
- Gesamtzahl der WOP/PPPD eines Operateurs im Betrachtungszeitraum,
- Anzahl der Jahre im Betrachtungszeitraum, in denen ein Operateur diese Operationen durchführte,
- Anzahl der Operationen eines Operateurs/ Jahr in dem Zeitraum, in denen er sie
durchführte.
Die Gruppe der Operateure mit „mehr Erfahrung“ wurde definiert durch
- entweder mindestens 25 Duodenopankreatektomien/ Operateur im Betrachtungszeitraum
- und/ oder Durchführung der WOP über mindestens fünf Jahre innerhalb des Betrachtungszeitraumes
- und/ oder mindestens fünf Operationen dieser Art pro Jahr.
Mindestens zwei der drei vorgenannten Kriterien sollten dabei von einem „erfahrenen“ Operateur erfüllt werden. Darunter fielen die Operateure mit den Nummern 1,
19
2, 4 und 8. Die Operateure mit den Nummern 3, 5, 6, 7 und 9 bis 14 wurden zu der
Gruppe mit „weniger Erfahrung“ gerechnet.
2.4. Somatostatin- und Octreotidtherapie
Somatostatin ist ein Tetradecapeptidhormon mit einer kurzen Halbwertzeit von
zwei bis drei Minuten und sowohl parakriner als auch direkter Wirkung an der intestinalen Mukosa. Am Pankreas inhibiert es die Sekretion durch Senkung der
Permeabilität von Calciumionen an Azinuszellen. Dadurch verringert es die Menge
an ausgeschütteten Enzymen und Bicarbonaten, also die exokrine Aktivität der
Bauchspeicheldrüse [19, 28]. Da dies bei Bestehen einer Pankreasfistel als wichtige Voraussetzung für eine Ausheilung angesehen wird, erfolgt seit längerem die
Anwendung von Somatostatin bei postoperativ aufgetretenen Pankreasfisteln bzw.
wird Somatostatin perioperativ zur Vorbeugung einer Pankreasfistel ab dem Operationstag gegeben. Aufgrund der sehr kurzen Halbwertzeit von Somatostatin muß
die Substanz allerdings kontinuierlich intravenös verabreicht werden, um einen
ausreichend hohen Wirkstoffspiegel zu erreichen.
Octreotid, ein Somatostatinanalogon, ist in seiner Wirkung dem Somatostatin vergleichbar, führt also ebenso zu der gewünschten Unterdrückung der Bauchspeicheldrüsensekretion. Es bietet jedoch den Vorteil, daß es wegen seiner langen
Halbwertzeit von etwa 120 Minuten durch subkutane Injektion (z.B. alle 4-8 Stunden) einfacher zu applizieren ist [12, 49].
Tab. 2.4.1. gibt die Häufigkeit der propylaktischen Anwendungen von Somatostatin
oder Octreotid in der perioperativen Phase bei den 212 Patienten innerhalb des
Betrachtungszeitraumes an.
20
Tab. 2.4.1.: Frequenz der Somatostatin-/ Octreotidprophylaxe im Betrachtungszeitraum
OP-Jahr
Prophylaxe mit Soma- Keine Prophylaxe
Gesamt
tostatin oder Octreotid (Anzahl)
(Anzahl)
(Anzahl)
1983
0
6
6
1984
0
6
6
1985
0
10
10
1986
3
7
10
1987
1
11
12
1988
0
22
22
1989
6
7
13
1990
11
8
19
1991
5
10
15
1992
3
15
18
1993
5
12
17
1994
3
8
11
1995
13
2
15
1996
23
0
23
1997
15
0
15
Gesamt n / %
88 / 41,5
124 / 58,5
212 / 100,0
Bei knapp 58,5% der Patienten (n=124) wurde keine prophylaktische Therapie mit
Somatostatin oder Octreotid durchgeführt. Die übrigen 88 Patienten (41,5%) erhielten Somatostatin oder Octreotid im Sinne einer Fistelprophylaxe ab dem Operationstag.
2.5. Komplikationen
Betrachtet wurden folgende chirurgische bzw. eingriffsspezifische Komplikationen:
-
Pankreasfistel (Insuffizienz der Pankreat(ik)ojejunostomie)
-
Insuffizienz der Hepatikojejunostomie
-
Intraabdominale Infektion
21
-
Intraabdominale Blutung
-
Magenentleerungsstörung
Außerdem wurde die Rolle von pulmonalen Komplikationen als nicht eingriffsspezifische postoperative Komplikation untersucht.
Dagegen wurden die folgenden Komplikationen wegen ihres bei den untersuchten
Patienten fehlenden oder insgesamt sehr seltenen Auftretens (außer bei der Gesamtmorbidität) nicht weiter in die statistische Auswertung bezüglich eines allgemein signifikanten Einflusses auf den postoperativen Verlauf miteinbezogen:
- Insuffizienz der Gastrojejunostomie (0%)
- Postoperativer Ileus (0%)
- Isolierte kardiale Dekompensation / Myokardinfarkt (0%)
- Dialysepflichtige Niereninsuffizienz (0%)
-
Beinvenenthrombose (0,47% bzw. 1 / 212 Patienten)
-
Intrazerebrale Blutung (0,47% bzw. 1 / 212 Patienten)
-
Leberausfallkoma bei Sepsis (0,94% bzw. 2 / 212 Patienten)
Nicht berücksichtigt bei der Auswertung der postoperativen Morbidität wurden außerdem nosokomiale Harnwegsinfekte.
2.5.1. Pankreasfistel
Prinzipiell handelt es sich bei einer Pankreasfistel (PF) nach einer resezierenden
Operation um die nicht gewollte Verbindung eines Teils des Pankreas mit der freien Bauchhöhle, verbunden mit dem Austritt von Pankreassekret. Für die betrachteten Operationen bedeutet dies in der Regel eine Anastomoseninsuffizienz bzw.
Leckage zwischen Pankreasrest und abführender Jejunumschlinge, so dass das
Pankreassekret nicht vollständig in den Darm, sondern teilweise in die Peritonealhöhle gelangt. Bei einer Fistel des blind verschlossenem Pankreasrestes ist die
Naht des Restpankreas an der Absetzungsstelle bzw. der geblockte Pankreasgang
undicht.
22
Selten auftretende Formen von PF sind Verbindungen zur Hautoberfläche, zum
Beispiel nach Entfernung einer lange Zeit gelegenen Drainage, oder Verbindungen
zu einer angrenzenden Organstruktur wie Magen oder Darm.
Zur Diagnostik einer Insuffizienz kommen verschiedene Methoden zur Anwendung. Im Sinne eines Screening können aus dem Sekret der an der Anastomose
gelegenen Abdominaldrainage die Höhe der Amylase- oder Lipasewerte einen
Hinweis auf eine Fistel geben. Dabei gibt es sowohl, was den Zeitpunkt der Bestimmung, als auch, was die Menge des Sekrets und die Höhe des jeweiligen Enzymwertes betrifft, in der Literatur verschiedene Angaben bzw. Definitionen. Auch
Aussehen und Geruch des Drainagesekretes können hinweisend auf eine PF sein.
Eine andere Methode ist die radiologische Darstellung der Anastomose durch Kontrastmittelgabe (z.B. über eine im Ductus hepaticus liegende Drainage). Zudem
kann bei einer Reoperation auch makroskopisch die Diagnose einer PF gestellt
werden.
Büchler et al. beschrieben als laborchemisches Zeichen einer PF eine Konzentration von Amylase oder Lipase im Drainagesekret, welche die Serumkonzentration
an mehr als drei postoperativen Tagen mindestens um das Dreifache überstieg,
bei einem gleichzeitigen Sekretvolumen von mindestens 10 ml pro Tag. Gemessen wurden die jeweiligen Werte an den postoperativen Tagen 1,3,4,5 und 7 und
danach zweimal pro Woche [21]. Miedema et al. rechneten mit einem „Anastomosenleck“ der Pankreatikojejunostomie, wenn aus der Flüssigkeit der peripankreatischen Drainagen ein Amylasegehalt von mindestens dem Fünfachen des Serumnormalwertes zu bestimmen oder eine Leckage röntgenologisch zu sichern war
[56]. Die gleiche Definition verwendeten Cullen et al. [29].
In der vorliegenden Untersuchung zählte als postoperative PF bzw. Insuffizienz der
Pankreatojejunostomie, wenn ab dem fünften postoperativen Tag die Amylaseoder Lipasekonzentration in der Drainage mindestens einmal mindestens das
Fünffache der Plasmakonzentration bei mindestens 10 ml Sekret in der Drainage/
Tag betrug oder eine Insuffizienz der Pankreatojejunostomie oder des Pankreasblindverschlusses im postoperativen Verlauf radiologisch oder durch Reoperation
nachgewiesen wurde.
23
2.5.2. Insuffizienz der Hepatikojejunostomie
Bei der Whipple´schen OP (wie auch bei der PPPD) wird der distale Anteil des
Ductus hepaticus bzw. choledochus entfernt. Eine Hepatikojejunostomie (HJS) ist
die Anastomose des nach Resektion verbleibenden proximalen Hauptgallengangsstumpfes mit dem Jejunum in End-zu-Seit-Technik (sog. biliodigestive Anastomose). Wird diese Verbindung undicht und tritt Galleflüssigkeit in die freie
Bauchhöhle aus, so steigt das Risiko einer intraabdominalen Infektion (gallige Peritonitis). Eine Insuffizienz der biliodigestiven Anastomose kann durch gallehaltiges
Drainagesekret, radiologisch durch eine Kontrastmitteldarstellung, eventuell endoskopisch oder auch direkt bei einer Revisionsoperation festgestellt werden.
2.5.3. Intraabdominale Infektion
Unter intraabdominaler Infektion wurden in der Untersuchung alle Formen von
durch Bakterien (oder selten auch Pilze) verursachten postoperativen Infektionen
des Bauchraumes zusammengefasst. Darunter fielen sowohl lokale infizierte Flüssigkeitsansammlungen, also Flüssigkeitsverhalte, z.B. bei Anastomoseninsuffizienzen, infizierte Hämatome oder Abszessbildungen, aber auch alle Formen einer
postoperativen Peritonitis. In erster Linie führen klinische Parameter wie Fieber,
Bauchschmerzen oder Allgemeinzustandsverschlechterung und laborchemische
Parameter (Anstieg der Entzündungswerte) oder auffällige Befunde in bildgebenden Untersuchungen zur Diagnose. Abnorme Flüssigkeitsansammlungen können
z.B. durch Sonographie oder Computertomographie lokalisiert werden. Infektionen
können zumeist nach Materialgewinnung durch Punktion oder intraoperativen Abstrich mikrobiologisch gesichert werden.
24
2.5.4. Intraabdominale Blutung
Eine postoperative intraabdominale Blutung kann durch eine primär nicht ausreichend Blutstillung des Wundgebietes entstehen, aber auch als Arrosionsblutung
bei Entzündungsvorgängen. Hierbei können intraabdominale Flüssigkeitsansammlungen durch Fisteln nach Whipple´scher OP in besonderem Maße eine Blutung
provozieren, wenn sie Pankreas- und/oder Galleflüssigkeit enthalten, da diese
durch ihre chemische Zusammensetzung arrosiv wirken. Die typischen Blutungshinweise sind Kreislaufdepression und Hb-Abfall oder auch sichtbare blutige Sekretion über Ablaufdrainagen. Je nach Blutungsquelle (-lokalisation), -quantität und
Zustand des Patienten können Blutungen durch Erythrozytensubstitution (und ggf.
Plasma-/Thrombozytensubstitution), endoskopische Blutstillung, interventionelle
Radiologie (Stent, coiling) oder chirurgische Revision behandelt werden, wobei die
akute Blutstillung selbstverständlich prinzipiell vorrangig ist.
In der eigenen Arbeit wurde als postoperative Blutung gewertet, wenn entweder
eine notfallmäßige Reoperation wegen (akuter) Nachblutung erfolgte oder während des stationären Krankenhausaufenthalts ein perioperatives Transfusionsvolumen von mindestens zehn Einheiten von Erythrozytenkonzentraten gegeben
wurde.
2.5.5. Magenentleerungsstörung
Die Magenentleerungsstörung (MES) ist eine häufig beobachtete und beschriebene Komplikation nach Whipple´scher OP oder PPPD. Klinisch äußert sie sich
durch Appetitlosigkeit und Völlegefühl, Übelkeit oder Erbrechen. Unterschiedliche
Faktoren werden als Ursachen diskutiert. Sie sind letztlich nicht vollständig geklärt.
Als Maß für das Vorhandensein einer MES wird üblicherweise die andauernde
Notwendigkeit einer Magensonde zur Sekretableitung bei rezidivierendem Erbrechen nach einer bestimmten Zeit genommen. Van Berge Henegouwen et al. definierten als MES, wenn eine nasogastrale Sonde für 10 oder mehr Tage notwendig
war oder sich der reguläre Kostaufbau bis über den 14. postoperativen Tag hinaus
verzögerte [82].
25
In der vorliegenden Arbeit wurde von einer postoperativen MES ausgegangen,
wenn die Magensonde entweder über den 10. postoperativen Tag hinaus liegen
blieb oder nach geplanter Entfernung erneut gelegt werden musste und sich damit
der Kostaubau entsprechend verlängerte.
2.5.6. Pulmonale Komplikationen
Von den als „allgemeine“ oder „nicht chirurgisch“ zu bezeichnenden Komplikationen traten pulmonale Komplikationen am häufigsten auf. Diese wurden deshalb
bezüglich der sie möglicherweise mit bedingenden Einflussfaktoren bzw. ihrer
Auswirkungen auf Morbidität und Letalität bei ihrem Auftreten untersucht. Unter
pulmonale Komplikationen fielen respiratorische Insuffizienzen, Pneumonien,
punktionspflichtige Pleuraergüsse, Pleuraempyeme und Lungenembolien.
2.6. Reoperationen
Eine Reoperation erfolgte vor allem bei größeren Nachblutungen, bei konservativ
nicht beherrschbaren intraabdominalen Infektionen oder bei Auftreten konservativ
nicht therapierbarer Anastomoseninsuffizienzen. Ziele einer Reoperation waren
demnach meist Blutstillung, Infektionsbehandlung und Revision/ Drainage oder
Neuanlage einer Anastomose zur Fisteltherapie. Auch größere Nachresektionen
(z.B. Restpankreatektomie) wurden in Einzelfällen notwendig.
2.7. Bluttransfusionen
Die während und nach der Operation gegebenen Erythrozytenkonzentrate (EK)
und Fresh-Frozen-Plasma-Einheiten (FFP) wurden in der Untersuchung als perioperative Transfusionen definiert. Dabei wurde bei der EK-Gabe der Median von 5
26
und bei der FFP-Gabe der Median von 6 Transfusionseinheiten als „cut off“ für die
Aufteilung in jeweils zwei Gruppen gewählt.
2.8. Verlaufsbeobachtung der Patienten
Im Rahmen des „follow up“ wurden bis März 2006 telefonische Konsultationen der
nachbetreuenden Hausärzte oder der Patienten selbst durchgeführt, in der nach
dem Überleben und nach Tumorrezidiven gefragt wurde. Patienten, zu denen keine aktuellen Daten mehr eruiert werden konnten, erscheinen in der Statistik als
„verstorben“ ab dem Zeitpunkt der letzten sicheren „Lebend“-Dokumentation. Die
Todesursachen konnten in acht Fällen nicht erhoben werden.
2.9. Statistik
Für die statistische Auswertung der Ergebnisse wurde das Programm SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) verwendet. Mit dieser Software sind gruppenspezifische Auswertungen möglich. Für stetige Messwerte wurden die Spannweite sowie Mittelwert und Median berechnet. Signifikanzen wurden mit Hilfe des
Chi-Quadrat-Tests ermittelt, wobei Unterschiede, für die p≤0,05 errechnet wurde,
als signifikant gewertet wurden. Die p-Werte wurden als absolute Zahlen angegeben. Mit dem Kaplan-Meier-Verfahren und der Cox´schen Regressionsanalyse
wurden die Überlebenszeiten in Abhängigkeit einzelner oder mehrerer Einflussfaktoren berechnet und dargestellt [22].
27
3. Ergebnisse
3.1. Postoperative Morbidität
3.1.1. Pankreasfistel
Eine Pankreasfistel (PF) trat postoperativ bei 62 der 212 Patienten (29,2%) auf.
Dabei führte bei 59 Patienten eine erhöhte Amylase oder Lipase im Drainagesekret zur Diagnose Bei drei Patienten wurde eine PF radiologisch mittels Kontrastmitteldarstellung diagnostiziert. In 39 Fällen (66,1%) führte das protrahierte Belassen
der intraoperativ gelegten Zieldrainagen (Penrose/ Easy flow/ Robinson), evtl.
kombiniert mit spezieller medikamentöser Therapie (Somatostatin oder Octreotid),
zu einer Ausheilung der Fistel. Allerdings wurden auch bei 21 Patienten radiologisch-interventionell CT-gestützt neue Drainagen zur Ableitung des Sekrets gelegt.
Nur bei zwei Patienten (0,94% aller Pat.) erfolgte eine Reoperation primär wegen
einer PF.
Bei den Pat. unter 50 Jahren fanden sich deutlich weniger PF (10,3%) als bei denen zwischen 50 und 69 bzw. ab 70 Jahren (32,9% bzw. 30,2%, p=0,052). Im Vergleich von unter 70-jährigen und 70 Jahre und älteren Patienten zeigte sich eine
annähernd gleiche Fistelhäufigkeit (29,0% zu 30,2%, p=0,873). Bei weiblichen Patienten waren tendenziell weniger Fisteln als bei männlichen zu verzeichnen
(24,4% zu 32,5%, p=0,202), ebenso bei Patienten mit muzinösen Adenokarzinomen im Vergleich zu den übrigen Adenokarzinomen (20,4% zu 31,9%, p=0,121).
Diese Unterschiede waren jedoch nicht signifikant. Patienten mit einem pT1- oder
T3-Tumor bildeten wesentlich häufiger Fisteln aus als Patienten mit pT2-Tumoren
(p=0,030). Betrachtet man T1- und T2-Patienten in einer Gruppe (25,7% PF) gegenüber einer Gruppe von T3/4-Patienten (36,1% PF), so findet sich kein signifikanter Unterschied (p=0,115). Fast ebenso viele Patienten ohne Lymphknotenbefall (29,3%) wie mit Befall (29,2%) hatten postoperativ eine PF. Alle vier Patienten
mit Fernmetastasierung hatten keine postoperative PF (aufgrund mangelnder Vergleichbarkeit bei nur vier Patienten mit M1-Stadium keine statistische Aussage28
kraft). Patienten mit schlecht differenzierten Tumoren (G3) hatten signifikant seltener PF (17,7%) als Patienten mit guter oder mäßiger Differenzierung des Tumors
(G1 27,0% und G2 37,3%, p=0,006). Auch bei Darstellung des Zusammenhangs
in zwei Gruppen (G1/2 36,1%, G3 17,7%) bleibt der signifikanter Unterschied erhalten (p=0,005). R1-resezierte Patienten zeigten deutlich weniger PF (11,5%) als
R0- bzw. R2-Patienten (34,7% bzw. 38,5%, p=0,005). Fasst man R1- und R2Patienten zu einer Gruppe zusammen (PF 16,9%), ist der Unterschied zu R0Patienten signifikant (p=0,0087). Patienten mit WOP hatten tendenziell weniger
postoperative PF (26,0%) als Patienten mit PPPD (36,4%, p=0,1255). Patienten
mit Pankreasblindverschluss (PBV) hatten deutlich mehr PF (39,6%) als Patienten
mit Pankreasanastomose (25,8%, p=0,0551). Patienten mit WOP zeigten mit PBV
wesentlich mehr Fisteln als mit Pankreasanastomose (42,9% gegenüber 24,2%).
Nach PPPD fielen Fisteln bei PBV in 38,5% und bei abgeleitetem Restpankreas in
33,3% der Fälle auf.
Die Patientengruppe, welche von Operateuren mit mehr Erfahrung nach o.g. Einteilung operiert wurde, hatte weniger PF als diejenige, welche von Operateuren mit
weniger Erfahrung operiert wurden (28,2% gegenüber 37,5%, p=0,345, nicht signifikant). PF traten bei 25,0% der Patienten ohne prophylaktische Applikation von
Somatostatin oder Octreotid und bei 35,2% mit prophylaktischer Gabe auf
(p=0,1067, nicht signifikant). Betrachtet man nur die Patientengruppe ohne Rekonstruktion mit PBV, so ist die Fistelhäufigkeit unter prophylaktischer Gabe von
Som. oder Oct. mit 32,4% gegenüber 20,5% bei Patienten ohne prophylaktische
Gabe deutlich, allerdings nicht signifikant höher (p=0,087).
3.1.2. Insuffizienz der Hepatikojejunostomie
Eine Insuffizienz der Hepatikojejunostomie (HJS) trat postoperativ bei 11 (5,2%)
der 212 Patienten auf.
Bei Patienten ab 70 Jahren wurden signifikant mehr Insuffizienzen (16,3%) diagnostiziert als bei Patienten mit einem Operationsalter von weniger als 70 Jahren
(2,4%, p=0,00024). Bei den unter 50-jährigen Patienten wurden keine Insuffizienzen der HJS beobachtet. Signifikante Unterschiede bezüglich Geschlecht
29
(p=0,735), Histologie (p=0,737), T-Kategorie (p=0,863), N-Kategorie (p=0,592), MKategorie (p=0,637 (bei nur vier Patienten mit Metastasen nicht statistisch aussagekräftig)), Grading (p=0,949) und R-Klassifikation (p=0,357) waren nicht zu verzeichnen.
Die Rekonstruktion nach distaler Magenresektion (4,1% Insuffizienzen der HJS)
oder pyloruserhaltend (7,6% Insuffizienzen der HJS) bzw. mit oder ohne Pankreasblindverschluss hatte auf die Entstehung einer Insuffizienz der HJS keinen signifikanten Einfluss. In der Gruppe der Operateure mit mehr Erfahrung wurden signifikant weniger Insuffizienzen der HJS beobachtet (3,7% gegenüber 16,7%,
p=0,007).
3.1.3. Intraabdominale Infektion
Eine intraabdominale Infektion (IAI) trat bei 54 (25,5%) der 212 Patienten auf. Dabei handelte es sich bei 42 Patienten um einen oder mehrere lokale Abszesse,
zumeist im Oberbauch. Bei vier Patienten wurde eine diffuse Peritonitis beschrieben. Siebenmal wurde eine bakterielle Cholangitis diagnostiziert und in einem Fall
wurde ein Leberabszess festgestellt.
In der Patientengruppe <50 Jahre fanden sich zwar deutlich weniger (10,3%) IAI
im Vergleich zu den Patienten über 50 bzw. über 70 Jahre (jeweils 27,9%), dieser
Unterschied war jedoch nicht signifikant. Frauen waren signifikant seltener von IAI
betroffen als Männer (14% gegenüber 33,3%, p=0,002). Bezüglich der Tumorhistologie (p=0,737) und Tumorlokalisation (p=0,895) ließ sich jeweils kein signifikanter Zusammenhang erkennen. Weder in der T-Kategorie (p=0,060), N-Kategorie
(p=0,701), M-Kategorie (p=0,256, bei nur vier Patienten mit Metastasen keine statistische Aussagekräftigkeit)) noch innerhalb der Grading-Gruppen (p=0,206) bzw.
R-Klassifikation (p=0,382) zeigten sich signifikante Unterschiede in der Häufigkeit
von IAI. Bei Patienten mit klassischer WOP traten IAI nur bei 21,9% auf, bei PPPD
mit 33,3% tendenziell häufiger (Unterschied nicht signifikant). Rekonstruktionen
mit Pankreasblindverschluss zogen signifikant häufiger IAI nach sich als solche mit
Anastomose (37,7% gegenüber 21,4%, p=0,018). Die Erfahrung des Operateurs
(p=0,348) und Gabe von Somatostatin oder Octreotid (p=0,252) führten jeweils
30
nicht zu signifikanten Unterschieden in der Frequenz des Auftretens von IAI. Eine
signifikante Abhängigkeit ließ sich zwischen dem Auftreten von Pankreasfistel und
IAI (ohne PF 17,3% IAI, mit PF 45,2% IAI, p<0,001) und von Insuffizienzen der
HJS und IAI (ohne Insuffizienz der HJS 23,4% IAI, mit Insuffizienz der HJS 63,6%
IAI, p=0,003) feststellen.
3.1.4. Intraabdominale Blutung
Eine intraabdominale Blutung (IAB) trat postoperativ bei 37 (17,5%) der 212 Patienten auf. 18 Patienten wurden deshalb reoperiert, 19 konservativ bzw. interventionell-angiographisch behandelt.
Bei der Verteilung der IAB auf Alter (p=0,776), Geschlecht (p=0,092), Tumorhistologie (p=0,330), Tumorlokalisation (p=0,811), T-Kategorie (p=0,069), N-Kategorie
(p=0,284), M-Kategorie (p=0,577), R-Klassifikation (p=0,3529) und Grading
(p=0,139) ließen sich keine signifikanten Unterschiede erkennen.
Bei Patienten mit WOP ergaben sich signifikant mehr IAB (9,6%) als mit PPPD
(1,5%, p=0,034). Bezüglich Erfahrung des Operateurs (p=0,799) und prophylaktischer Therapie mit Somatostatin oder Octreotid (p=0,902) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Signifikant höher war die Rate von IAB bei Patienten mit
einer Pankreasfistel (mit 16,1%, ohne 3,3%, p=0,001) und einer IAI (mit 14,8%,
ohne 4,4%, p=0,010), nicht jedoch bei Patienten mit einer Insuffizienz der HJS (mit
9,1%, ohne 7,0%, p=0,7889).
3.1.5. Magenentleerungsstörungen
Magenentleerungsstörungen (MES) traten bei 28 (13,2%) der 212 Patienten auf.
In der Gruppe unter 70 Jahre hatten nur 10,6% eine MES (davon nur ein Patient <
50 Jahre), in der Gruppe der Patienten ab 70 Jahre konnte bei 23,3% eine MES
festgestellt werden (p=0,029). In Bezug auf Geschlechtsverteilung (p=0,882), Tumorhistologie (p=0,462), Tumorlokalisation (p=0,094), T-Kategorie (p=0,135), NKategorie (p=0,399), Grading (p=0,511) und R-Klassifikation (p=0,010) sowie Operationsart (p=0,901), Erfahrung des Operateurs (p=0,241) und Somatostatin31
/Octreotidprophylaxe (p=0,571) ließen sich keine signifikanten Unterschiede erkennen. Eine MES trat signifikant häufiger bei Patienten mit einer Pankreasfistel
(mit 29,0%, ohne 6,7%, p<0,001), einer Insuffizienz der Hepatikojejunostomie (mit
36,4%, ohne 11,9%, p=0,0198), einer intraabdominalen Infektion (mit 35,2%, ohne
5,7%, p<0,001), einer intraabdominalen Blutung (mit 46,7%, ohne 10,7%,
p<0,001) und einer pulmonalen Komplikation (mit 42,9%, ohne 9,9%, p<0,001)
auf.
3.1.6. Pulmonale Komplikationen
Folgende pulmonale Komplikationen (PK) waren bei 21 (9,9%) von 212 Patienten
zu verzeichnen (siehe Tab. 3.1.6.1.):
Tab. 3.1.6.1.: Art und Häufigkeit pulmonaler Komplikationen
Art der Komplikation
Anzahl (%)
Pneumonie
10 (4,7)
Pleuraerguß (punktionspflichtig)
5 (2,4)
Respiratorische Insuffizienz
4 (1,9)
Lungenembolie
1 (0,5)
Pleuraempyem
1 (0,5)
Anzahl PK gesamt (%)
21 (9,9)
In Bezug auf Alter (p=0,803), Geschlecht (p=0,808), Tumorhistologie (p=0,522)
und -lokalisation (p=0,094), T-Kategorie (p=0,135), N-Kategorie (p=0,141), MKategorie (p=0,503), R-Klassifikation (p=0,8949), Grading (p=0,131), Operationsart (p=0,790), Erfahrung des Operateurs (p=0,784), Fistelprophylaxe mit Somatostatin oder Octreotid (p=0,895) und dem Auftreten einer Pankreasfistel (p=0,149)
ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Signifikant häufiger waren PK im
Zusammenhang mit intraabdominalen Infektionen (p=0,003) und Blutungen
(p<0,001) und bei Magenentleerungsstörungen (p<0,001).
32
3.1.7. Gesamtmorbidität
Insgesamt hatten 100 von 212 Patienten (47,2%) mindestens eine Komplikation.
Von diesen wiederum hatten 52 (52,0%) zwei oder mehr Komplikationen (darunter
auch ein Patient mit einer beidseitigen Beinvenenthrombose, ein Patient mit einer
großen intrazerebralen Blutung und zwei Patienten mit einem Leberausfallkoma im
Rahmen einer Sepsis).
3.2. Reoperationen
Von den 212 Patienten mußten 23 (10,9%) reoperiert werden. Von diesen wurde
ein Patient zweimal und weitere sechs Patienten dreimal reoperiert.
Bezüglich der Einflussfaktoren Alter, Geschlecht, TNM/R-Klassifikation, Grading,
Operationsart, Erfahrung des Operateurs und prophylaktischer Somatostatin/Octreotidgabe fanden sich jeweils keine signifikanten Unterschiede in der Reoperationsfrequenz. Signifikant häufiger waren Reoperationen bei Patienten mit Pankreasfistel (p=0,011), Insuffizienz der Hepatikojejunostomie (p<0,001), intraabdominaler Infektion (p<0,001) und intraabdominaler Blutung (p<0,001) sowie Magenentleerungsstörung (p<0,001) und pulmonaler Komplikation (p<0,001) (siehe
Tab.3.2.1. und Anhang 7.2.).
Tab. 3.2.1.: Zusammenfassung der Reoperationsfrequenz bezogen auf die einzelnen Komplikationsarten
Komplikationsart
Anzahl Reoperationen
Pankreasfistel (PF)
12/62 mit PF (19,4%)
Insuffizienz der HJS (IHJS)
Intraabdominale Infektion (IAI)
Intraabdominale Blutung (IAB)
5/11 mit IHJS (45,5%)
14/54 mit IAI (25,5%)
8/15 mit IAB (53,3%)
Magenentleerungsstörung(MES)
15/28 mit MES (53,6%)
Pulmonale Komplikationen (PK)
11/21 mit PK (52,4%)
33
11/150 ohne PF (7,3%)
18/201 ohne IHJS (9,0%)
9/158 ohne IAI (5,7%)
15/197 ohne IAB (7,6%)
8/184 ohne MES (4,3%)
12/191 ohne PK (6,3%)
Von den 23 Reoperationspatienten hatten 15 eine intraabdominale Blutung, 14
eine intraabdominale Infektion, 13 eine Pankreasfistel und fünf eine Insuffizienz
der Hepatikojejunostomie. Dabei hatten 16 Patienten eine Kombination von mindestens zwei der vorgenannten Komplikationen. 15 Patienten zeigten eine Magenentleerungsstörung. 11 Patienten entwickelten im Verlauf eine pulmonale
Komplikation. 18 Patienten erhielten mindestens zehn EK und ebenfalls 18 mindestens zehn FFP perioperativ. Zehn Patienten mit Reoperation verstarben innerhalb von zwei Monaten postoperativ, fünf überlebten über fünf Jahre (siehe Tab.
3.2.2).
Tab. 3.2.2.: Einzelzuordnung Reoperation mit OP-Jahr und Komplikationen sowie
Überlebenszeiten (ÜLZ)
Reop.
An-
Pan-
Insuffizienz
Intraabd.
Intraabd.
Magenent-
Pulmo-
Anzahl
ÜLZ/
nach
zahl
kreas-
Hepatiko-
Infektion
Blutung
leerungs-
nale
EK/FFP
Mo-
OP-Jahr
Re-
fistel
jejuno-
störung
Kom-
periop.
nate
OP
stomie
plikation
1/1983
3
ja
ja
ja
nein
ja
nein
18/33
<2
2/1984
1
ja
nein
ja
ja
ja
nein
47/94
<2
3/1985
1
nein
ja
nein
nein
nein
nein
4/19
17
4/1985
3
ja
ja
ja
ja
ja
ja
63/107
147
5/1986
1
nein
nein
nein
ja
ja
ja
50/80
<2
6/1988
1
ja
nein
nein
ja
ja
nein
24/33
8
7/1989
1
nein
nein
nein
nein
nein
ja
5/26
1
8/1990
1
nein
nein
ja
ja
ja
nein
44/75
1
9/1990
1
nein
nein
nein
nein
ja
nein
6/9
8
10/1990
2
ja
nein
ja
nein
nein
nein
2/16
8
11/1990
1
ja
nein
ja
ja
ja
nein
18/22
8
12/1990
3
ja
nein
ja
ja
ja
ja
28/33
6
13/1991
1
nein
nein
ja
nein
nein
ja
6/42
6
14/1992
1
nein
nein
ja
ja
ja
ja
8/5
<1
15/1992
1
nein
nein
nein
ja
nein
nein
15/22
8
16/1992
1
ja
nein
ja
Ja
ja
ja
44/34
119
17/1993
3
ja
ja
nein
ja
ja
ja
34/32
<1
18/1993
2
ja
nein
nein
ja
ja
ja
35/65
<2
19/1994
3
ja
nein
ja
ja
nein
ja
58/8
<1
20/1995
1
nein
nein
nein
ja
nein
nein
14/6
79
21/1996
1
ja
ja
ja
nein
nein
nein
10/14
114
22/1996
1
ja
nein
ja
nein
Ja
nein
2/0
99
23/1996
3
nein
nein
ja
ja
ja
ja
46/132
<1
34
3.3. Transfusion von Blutpräparaten
3.3.1. Erythrozytenkonzentrate
Insgesamt wurden bei den 212 betrachteten Patienten 1613 Erythrozytenkonzentrate (EK) perioperativ transfundiert. Der Mittelwert lag bei 7,6 und der Median
bei 5. Fünf Patienten erhielten keine EK, 35 Patienten ein bis zwei EK, 53 Patienten drei bis vier EK, 51 Patienten fünf bis sechs EK, 28 Patienten sieben bis acht
EK, 12 Patienten neun bis zehn EK, 16 Patienten 11 bis 20 EK und 12 Patienten
mehr als 20 EK (max. 63 EK).
Signifikante Zusammenhänge zwischen Anzahl der gegebenen EK und Alter
(p=0,761), Geschlecht (p=0,058, tendenziell mehr EK bei Männern), M-Kategorie
(p=0,954), R-Klassifikation (p=0,863), Operationsart (WOP/ PPPD) (p=0,133), Erfahrung des Operateurs (p=0,345) und prophylaktischer Somatostatin-/ Octreotidgabe (p=0,285) ließen sich nicht feststellen (siehe Anhang 7.3.1.).
Innerhalb der Gruppe der Langzeitüberlebenden (LZÜ) bekamen 26 Patienten
(68,4%) bis zu fünf EK und 12 Patienten (31,6%) mehr als fünf EK (14 bzw. vier
Patienten bei den über zehn Jahre LZÜ).
3.3.2. Fresh Frozen Plasma
Insgesamt wurden bei den 212 betrachteten Patienten 2392 Einheiten Fresh Frozen Plasma (FFP) perioperativ transfundiert. Der Mittelwert lag bei 11,3 und der
Median bei 6. 20 Patienten erhielten keine FFP, 27 Patienten ein bis zwei FFP, 36
Patienten drei bis vier FFP, 28 Patienten fünf bis sechs FFP, 16 Patienten sieben
bis acht FFP, 13 Patienten neun bis zehn FFP, 44 Patienten 11 bis 20 FFP und 26
Patienten mehr als 20 FFP (max. 132 FFP).
Signifikante Zusammenhänge zwischen Anzahl der gegebenen FFP und Alter
(p=0,978), Geschlecht (p=0,084, tendenziell mehr FFP bei Männern), T-Kategorie
(p=0,118), N-Kategorie (p=0,243), M-Kategorie (p=0,059), Grading (p=0,975), RKlassifikation (p=0,276), Operationsart (WOP/ PPPD) (p=0,152) und Erfahrung
des Operateurs (p=0,099) ließen sich nicht feststellen. Für die prophylaktische
35
Somatostatin-/ Octreotidgabe fand sich ein signifikanter Unterschied bezüglich der
Anzahl der verabreichten FFP (p<0,001): Patienten ohne Prophylaxe wurden wesentlich häufiger mehr als sechs FFP gegeben als Patienten mit Prophylaxe (siehe
Anhang 7.3.2.).
Innerhalb der Gruppe der LZÜ erhielten 25 Patienten (65,8%) bis zu sechs FFP
und 13 Patienten (34,2%) mehr als sechs FFP (zwölf bzw. sechs Patienten bei den
über zehn Jahre LZÜ).
3.4. Perioperative Letalität
21 der 212 Patienten (9,9%) verstarben innerhalb von 90 Tagen, 13 (6,1%) von
diesen innerhalb von 30 Tagen nach Operation. 191 Patienten (90,1%) lebten 90
Tage oder länger (Langzeitüberlebende).
Keinen signifikanten Einfluss auf die 90-Tage-Letalität hatten bei der univariaten
Betrachtung Alter (p=0,672), Geschlecht (p=0,822), T-Kategorie (p=0,674), NKategorie (p=0,582), M-Kategorie (p=0,308), Grading (p=0,436) sowie Operationsart (p=0,208) und Erfahrung des Operateurs (p=0,239).
Dagegen fanden sich innerhalb der Gruppe der bis 90 Tage postoperativ verstorbenen Patienten jeweils signifikant mehr Komplikationen (Pankreasfistel: p=0,051,
Insuffizienz
der
Hepatikojejunostomie:
p=0,003,
intraabdominale
Infektion:
p=0,014, intraabdominale Blutung: p<0,001, Magenentleerungsstörung: p<0,001,
pulmonale Komplikation: p<0,001; siehe auch Anhang 7.4.). Signifikant mehr Patienten aus der R2-resezierten Gruppe im Vergleich zu R0/1 verstarben innerhalb
von 90 Tagen postoperativ (p=0,033). Dieser Unterschied ist bei Zusammenfassung von R1 und R2 zu einer Gruppe (gegenüber R0) nicht mehr signifikant
(p=0,436).
36
3.5. Überleben
3.5.1. Übersicht Gesamtüberleben
Die mediane Überlebenszeit des Gesamtkollektivs betrug 16 Monate.
Von den 212 Patienten fielen 21 (9,9%) in die Gruppe der postoperativen 90-TageLetalität. Insgesamt 78 Patienten (36,8%) verstarben innerhalb von 12 Monaten
postoperativ. Insgesamt 144 Patienten (67,9%) verstarben innerhalb eines Zeitraums von 24 Monaten postoperativ. 38 Patienten (17,9%; 21 weiblich, 17 männlich, 30 Pat. bis 69 Jahre, acht Pat. älter als 69 Jahre) überlebten fünf Jahre oder
länger, davon 18 (8,5%) 10 Jahre oder länger (siehe Tab. 3.5.1.1.). Die längste
nachprüfbare Überlebenszeit war knapp 20 Jahre (235 Monate) im März 2006.
Zehn Langzeitüberlebende (LZÜ) starben im sechsten bis zwölften Jahr postoperativ, davon einer im sechsten Jahr an einem Rezidiv. Alle über sieben Jahre LZÜ
waren bezüglich des ehemaligen Karzinoms im Pankreaskopfbereich rezidivfrei.
Bei drei über fünf Jahre LZÜ konnte der weitere Verlauf nicht mehr eruiert werden.
Bei vier Patienten der LZÜ wurden im Verlauf Zweitkarzinome bekannt. Eine Patientin wurde wegen eines Zervixkarzinoms operiert (bis März 2006 diesbezüglich
rezidivfrei). Ein Patient wurde wegen eines Harnblasenkarzinoms operiert (bis
März 2006 diesbezüglich rezidivfrei). Eine Patientin starb 106 Monate postoperativ
an einem metastasierten Ovarialkarzinom und ein Patient 154 Monate postoperativ
an einem Bronchialkarzinom. Ein weiterer Patient erlag 101 Monate postoperativ
den Folgen einer (am ehesten transfusionsbedingten) Hepatitis-C-Infektion.
Tab. 3.5.1.1. Zusammenfassung Gesamtüberleben
Überlebenszeit postoperativ
Anzahl Pat. n=212 (%)
3 Monate
191/212 (91,1)
12 Monate
134/212 (63,2)
24 Monate
68/212 (32,1)
60 Monate
38/212 (17,9)
120 Monate
18/212 (8,5)
37
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
n=212
,1
0,0
0
24
12
48
36
72
60
96
84
120
108
144
132
168
156
192
180
216
204
240
228
Überlebenszeit nach OP / Monate
Abb. 3.5.1.1.: Gesamtüberleben n=212 (Kaplan-Meier-Diagramm)
3.5.2. Alter und Geschlecht
Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich Alters- (p=0,896) und
Geschlechtsverteilung (p=0,563) der Langzeitüberlebenden (siehe auch Anhang
7.5.).
3.5.3. Histologische Klassifikation
Signifikant weniger Patienten unter den über fünf Jahre Überlebenden hatten ein
muzinöses Adenokarzinom (p=0,014), signifikant mehr dieser Patienten hatten ein
Papillenkarzinom (63,2%, p<0,001, siehe Tab. 3.5.3.1.).
Unter den 111 periampullären Tumoren wurden 65 (58,6%) dem Papillenbereich
und 46 (41,4%) dem distalen Ductus choledochus zugeordnet (siehe Tab.
3.5.3.1.).
38
Tab. 3.5.3.1.: Tumortyp und -lokalisation und 5-Jahresüberleben
Histologischer Typ
alle Pat.
LZÜ - 59 Mon.
LZÜ > 59 Mon.
Anzahl(%)
Anzahl (%)
Anzahl (%)
von n=212
von n=174
von n=38
163 (76,9)
128 (73,6)
35 (92,1)
49 (23,1)
46 (26,4)
3 (7,9)
Pankreaskopf
101 (47,6)
96 (55,2)
5 (13,2)
Papilla Vateri
65 (30,7)
41 (23,6)
24 (63,2)
Dist. Ductus chol.
46 (21,7)
37 (21,3)
9 (23,7)
Adeno-Ca
muzinös. Adeno-Ca
Tumorlokalisation
Signifikant mehr Patienten in der Gruppe der mindestens fünf Jahre LZÜ hatten
ein T1-und N0-Stadium. Keiner der Patienten der LZÜ hatte Fernmetastasen.
Unter den 5-Jahresüberlebenden befanden sich keine R2-resezierten Patienten.
Bezüglich des Gradings ergaben sich keine Unterschiede im Gruppenvergleich.
Bei 36 von 38 Patienten (94,7%) wurde histologisch eine R0-Resektion und bei
zwei (5,3%) eine R1-Resektion diagnostiziert. Außerdem zeigten sich bei den LZÜ
bei 35 von 38 Patienten (92,1%) histologisch nicht-muzinöse Adenokarzinome und
bei 33 von 38 Patienten (86,8%) eine Tumorlokalisation im periampullären Bereich. Die 5-Jahresüberlebensrate von Patienten mit periampullären Tumoren war
29,7% (33/111 Pat.), die von Patienten mit duktalem Adenokarzinom des Pankreaskopfes 5,0% (5/101 Pat.). Beim histologischen Typ und der Tumorlokalisation
bestanden
damit
jeweils
signifikante
Unterschiede
zwischen
5-
Jahresüberlebenden und Gesamtkollektiv bzw. Patienten mit periampullären Tumoren und Patienten mit duktalem Adenokarzinom.
Die folgenden Tabellen fassen die histologischen Ergebnisse im Gruppenvergleich
zusammen.
39
Tab. 3.5.3.2.: TNM/G/R-Klassifikation und 5-Jahresüberleben
Tumor-
alle Pat.
ÜLZ - 59 Mon.
ÜLZ > 59 Mon.
klassifikation
Anzahl (%)
Anzahl (%)
Anzahl (%)
von n=212
von n=174
von n=38
T1
26 (12,3)
12 (6,9)
14 (36,8)
T2
114 (53,8)
97 (55,8)
17 (44,7)
T3
69 (33,9)
62 (35,6)
7 (18,4)
T4
3 (1,7)
0 (0,0)
0 (0,0)
N0
99 (46,7)
70 (40,2)
29 (76,3)
N1
113 (53,3)
104 (59,8)
9 (23,7)
M0
208 (98,1)
170 (97,7)
38 (100,0)
M1
4 (1,9)
4 (2,3)
0 (0,0)
G1
79 (37,3)
26 (14,9)
11 (28,9)
G2
96 (45,3)
79 (45,4)
17 (44,7)
G3
37 (17,5)
69 (39,7)
10 (26,3)
R0
147 (69,3)
111 (63,8)
36 (94,7)
R1
52 (24,5)
50 (28,7)
2 (5,3)
R2
13 (6,1)
13 (7,5)
0 (0,0)
T-Kategorie
N-Kategorie
M-Kategorie
Grading
R-Klassifikation
Patienten mit T1-Karzinomen hatten eine signifikant höhere Überlebenswahrscheinlichkeit als T2-, T3- bzw. T4-Patienten. Die hier mit einbezogenen Patienten
mit T4-Tumoren verstarben im vierten, fünften bzw. siebten Monat nach der Operation (siehe Tab. 3.5.3.3. und Abb. 3.5.3.1.).
40
Tab. 3.5.3.3.: T-Kategorie und 5-Jahresüberleben
T-Kategorie
Überleben / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
T1
15 (65,2)
8 (34,8)
T2
94 (90,4)
10 (9,6)
104 (54,5)
T3
57 (93,4)
4 (6,6)
61 (31,9)
0 (0,0)
3 (1,6)
22 (11,5)
191 (100,0)
3 (100,0)
T4
169 (88,5)
Gesamtzahl(%)
23 (12,0)
p=0,002
1,0
,9
,8
T-Stadium
,7
T4
,6
,5
T3
,4
,3
T2
,2
,1
T1
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test p< 0,001)
Abb. 3.5.3.1.: T-Kategorie und Überlebensrate (Kaplan-Meier-Diagramm)
Unter den bis fünf Jahre Überlebenden hatten signifikant mehr Patienten Lymphknotenmetastasen als unter den mehr als 60 Monate LZÜ (siehe Tab 3.5.3.4. und
Abb. 3.5.3.2.).
41
Tab. 3.5.3.4.: N-Kategorie und 5-Jahresüberleben
N-Kategorie
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Gesamtzahl
Pat. - 59 Mon.
(%)
Pat. > 59 Mon.
N0
70 (40,2)
29 (76,4)
99 (46,7)
N1
104 (59,8)
9 (23,7)
113 (53,9)
Gesamtzahl (%)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p<0,001
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
N-Status
,3
,2
N1
,1
0,0
N0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
( log rank Test p< 0,001)
Abb. 3.5.3.2.: N-Kategorie und Überlebensrate (Kaplan-Meier-Diagramm)
Keiner der mehr als 60 Monate überlebenden Patienten hatte (zum Operationszeitpunkt) Fernmetastasen. Drei Patienten mit Fernmetastasen überlebten 11, 15
bzw. 24 Monate.
Die mehr als 60 Monate überlebenden Patienten hatten tendenziell mehr gut und
mittelhoch differenzierte Tumore, der Unterschied ist jedoch nicht signifikant (siehe
Tab. 3.5.3.5.).
42
Tab. 3.5.3.5.: Differenzierungsgrad und 5-Jahresüberleben
Differenzierungs-
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Grad
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
G1
26 (14,9)
11 (28,9)
37 (17,5)
G2
79 (45,4)
17 (44,7)
96 (45,3)
G3
69 (39,7)
10 (26,3)
79 (37,3)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,082
Alle bis auf zwei Patienten (diese R1-klassifiziert) der Gruppe der 60 Monate und
länger überlebenden Patienten wurden R0-reseziert. Dagegen gab es unter den
übrigen Langzeitüberlebenden insgesamt etwa ein Drittel mit mikroskopischem
oder makroskopischem Resttumor (R1/R2-klassifizierte Patienten: 35,9%). Der
Unterschied ist signifikant (siehe Tab. 3.5.3.6. und Abb.3.5.3.3.).
Tab. 3.5.3.6.: Residualtumor und 5-Jahresüberleben
Residualtumor
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
R0
R1/2
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
111 (63,8)
36 (94,7)
147 (69,3)
63 (36,2)
2 (5,2)
65 (30,7)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p<0,001
43
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
R-Klassifikation
,3
,2
R1/2
,1
0,0
R0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test p<0,001)
Abb: 3.5.3.3.: Langzeitüberleben und R-Klassifikation im Kaplan-Meier-Diagramm
Bezüglich des Einflusses der ausgewählten allgemeinen Faktoren und der postoperativ aufgetretenen Komplikationen auf die Langzeitprognose wurden die 38
mindestens fünf Jahre überlebenden Patienten dem Gesamtkollektiv gegenübergestellt.
3.5.4. Operationsart
Die Verteilung der Operationsarten bei allen Patienten bzw. den 5-Jahresüberlebenden zeigt die nachstehende Tabelle 3.5.4.1. (kein signifikanter Unterschied).
44
Tab. 3.5.4.1: Operationsart und 5-Jahresüberleben
Operationsart
alle Pat.
5-Jahresüberlebende
Anzahl (%) vonn=212
Anzahl (%) von n=38
WOP
146/212 (68,9%)
22/38 (57,9%)
PPPD
66/212 (31,1%)
16/38 (42,1%)
PBV
53/212 (25,0%)
7/38 (18,4%)
3.5.5. Operateur
In den Überlebenszeiten ist nach Zuordnung der Patienten in die jeweilige Gruppe
der Operateure kein signifikanter Unterschied festzustellen (p=0,462; siehe Anhang Tab. 7.5.10)
3.5.6. Prophylaktische Somatostatin- bzw. Octreotidtherapie
Die prophylaktische Gabe von Somatostatin oder Octreotid ab dem OP-Tag hatte
auf die Langzeitprognose keinen signifikanten Einfluß (p=0,656, siehe Anhang
Tab. 7.5.11.).
3.5.7. Komplikationen
Zwischen den Häufigkeiten der betrachteten Komplikationen bei den 5Jahresüberlebenden im Vergleich zur Gesamtzahl der Patienten zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede (siehe Tab. 3.5.7.1.).
45
Tab. 3.5.7.1.: Perioperative Komplikationen und 5-Jahresüberleben
Komplikation
alle Pat.
5-Jahresüberlebende
Anzahl (%) von n=212
Anzahl (%) von n=38
Pankreasfistel
62/212 (29,2%)
16/38 (42,1%)
Insuffizienz der HJS
11/212 (5,2%)
2/38 (5,2%)
Intraabdominale Infektion
54/212 (25,5%)
11/38 (28,9%)
Intraabdominale Blutung
15/212 (7,1%)
3/38 (7,9%)
Magenentleerungsstörung
28/212 (13,2%)
4/38 (10,5%)
Pulmonale Komplikationen
21/212 (9,9%)
3/38 (7,9%)
Pankreasfistel
In die Gruppe der 5-Jahresüberlebenden fielen tendenziell mehr Patienten mit einer postoperativen Pankreasfistel (p=0,054, siehe Anhang Tab. A 7.5.12.).
Insuffizienz der Hepatikojejunostomie
Ihr Auftreten hat keinen signifikanten Einfluss auf die Langzeitprognose (p=0,558,
siehe Anhang Tab. A 7.5.13.).
Intraabdominale Infektion
Patienten, bei denen postoperativ eine intraabdominale Infektion auftrat, hatten
allein durch dieses Ereignis keine verringerte Langzeitüberlebenswahrscheinlichkeit (p=0,334). In der Gruppe der über fünf Jahre LZÜ waren relativ mehr Patienten mit postoperativer intraabdominaler Infektion (siehe Anhang Tab. A 7.5.14.).
46
Intraabdominale Blutung
Ein signifikant ungünstiger Einfluss einer postoperativ durchgemachten intraabdominalen Blutung auf die Langzeitprognose konnte nicht festgestellt werden
(p=0,301, siehe Anhang Tab A 7.5.15.).
Magenentleerungsstörung
Falls postoperativ eine MES zu beobachten war, so hatte diese keinen signifikanten Einfluss auf das Langzeitüberleben (p=0,894, siehe Anhang Tab. A 7.5.16.).
Pulmonale Komplikationen
Patienten mit pulmonalen Komplikationen im postoperativen Verlauf hatten keine
signifikant veränderte Langzeitüberlebenswahrscheinlichkeit (p=0,203, siehe Anhang Tab. A 7.5.17.).
3.5.8. Reoperationen
Reoperationen führten zu keiner signifikanten Abnahme des Langzeitüberlebens.
In der Gruppe der mindestens 60 Monate überlebenden Patienten waren etwas
mehr Reoperationen im Vergleich zum Gesamtkollektiv festzustellen (5/38 Pat.
(13,2%) gegenüber 23/212 Pat. (10,8%);.p=0,051, siehe Anhang Tab. A 7.5.18.).
3.5.9. Transfusionen
Unter den 5-Jahresüberlebenden fanden sich deutlich mehr Patienten mit einem
(bis auf den jeweiligen Median) begrenzten Transfusionsbedarf an EK und FFP
(siehe Tab. 3.5.9.1.).
47
Tab. 3.5.9.1.: Transfusionen und 5-Jahresüberleben
Transfusionen
alle Pat.
5-Jahresüberlebende
Anzahl (%) von n=212
Anzahl (%) von n=38
- 5 EK
109/212 (51,4%)
26/38 (68,4%)
- 6 FFP
113/212 (53,3%)
25/38 (65,8%)
Erythrozytenkonzentrate
Die Anzahl der Erythrozytenkonzentrate, die perioperativ verabreicht wurden,
machte sich signifikant zwischen den beiden Überlebensgruppen bemerkbar (siehe Tab 3.5.9.2.).
Tab. 3.5.9.2: Erythrozytentransfusion und 5-Jahresüberleben
EK periop.
Überlebende / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
Pat. mit - 5 EK
83 (47,7)
26 (68,4)
109 (51,4)
Pat. mit > 5 EK
91 (52,3)
12 (31,6)
103 (48,6)
Gesamtzahl (%)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p=0,021
In Abb. 3.5.9.1. ist die 5- bzw. 10-Jahres-Überlebensrate für Patienten, die nicht
mehr als 5 EK postoperativ bekamen, nach 60 Monaten signifikant höher als die
für Patienten, die mehr als 5 EK erhielten.
48
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
EK periop
,3
,2
> 5 EK
,1
0,0
- 5 EK
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test p=0,004)
Abb. 3.5.9.1.: Langzeitüberleben und Erythrozytensubstitution im Kaplan-MeierDiagramm
Fresh Frozen Plasma
Bei der perioperativen Gabe von FFP ließ sich bei einem cut off von 6 (Median)
kein signifikanter Unterschied bezüglich des Langzeitüberlebens feststellen (siehe
Tab. 3.5.9.3.).
Tab. 3.5.9.3.: Plasmatransfusion und 5-Jahresüberleben
FFP periop.
Überlebende / Anzahl (%)
Gesamtzahl
Pat. - 59 Mon.
(%)
Pat. > 59 Mon.
Pat. mit - 6 FFP
88 (50,6)
25 (65,8)
113 (53,3)
Pat. mit > 6 FFP
86 (49,4)
13 (34,2)
99 (46,7)
Gesamtzahl (%)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p=0,089
49
3.5.10. Regressionsanalyse der Einflussfaktoren
Bei univariater Betrachtung der oben aufgeführten Einflussgrößen auf den Langzeitverlauf zeigten die Tumorlokalisation, die Histologie, die Tumorgröße, der
Lymphknotenstatus, der Status der Fernmetastasierung sowie der Residualtumor
und die Gabe von Erythrozytenkonzentraten einen signifikanten Einfluss auf die
Langzeitüberlebensrate (bis 59 oder länger als 59 Monate).
Dagegen führte das Auftreten postoperativer Komplikationen (Pankreasfistel, Insuffizienz der Hepatikojejunostomie, intraabdominale Infektion, intraabdominale
Blutung, Magenentleerungsstörung, pulmonale Komplikation oder die Notwendigkeit einer Reoperation) nicht zu signifikanten Unterschieden. Ebensowenig zeigten
sich signifikante Unterschiede bei der Betrachtung von Alter und Geschlecht, dem
Differenzierungsgrad des Tumors, der Operationsart, der Anzahl von Transfusionen von FFP sowie der prophylaktischen Somatostatin- bzw. Octreotidgabe.
Eine Cox´sche Regressionsanalyse wurde zur Darstellung des Sterberisikos im
postoperativen Verlauf in Abhängigkeit der unter 3.5. genannten Variablen mit signifikantem Einfluss in der univariaten Betrachtung durchgeführt (siehe Tab.
3.5.10.1.).
Tab. 3.5.10.1.: Testung der in der univariaten Analyse signifikanten Variablen im
Cox´schen Regressionsmodell (stepwise forward / backward)
Variable
Exp (B)
Sign.
95% CI
Tumorgröße
1,960
<0,001
1,352 - 2,840
Lymphknotenstatus
-
0,489
-
Residualtumor
2,183
<0,001
1,491 - 3,196
Tumorlokalisation
0,581
0,007
0,391 - 0,861
Histologie
-
0,350
-
EK-Gabe
1,745
0,001
1,242 - 2,453
-2 Log Likelihood: 1272,69;
Significance: <0,001;
Exp (B) = hazard ratio = odd´s ratio; Sign. = Signifikanz; CI = Konfidenzintervall
50
Für die odd´s ratio bzw. hazard ratio (Exp (B)) waren Tumorgröße, Tumorlokalisation, R-Situation und Erythrozytentransfusion in dieser Analyse von signifikantem
Einfluss. Für Lymphknotenstatus und Histologie wurde jeweils keine statistische
Signifikanz bei der Regression nach Cox errechnet.
51
4. Diskussion
4.1. Postoperative Morbidität
Gesamtkomplikationsraten nach onkologischen Pankreasresektionen von 20% bis
über 50% werden auch aus spezialisierten Zentren heutzutage noch berichtet (z.B.
29,9% von Richter et al. [67], 41% von Yeo et al. [93], 42% von Adam et al.[1],
43% von Bakkevold et al. und Schmidt et al. [3, 75], 44,1% von Wagner [85] und
20-70% von Schäfer in einem Review über den Zeitraum von 1990 bis 2001 [74]).
Als häufigste Komplikationen nach Whipple´scher Operation werden Pankreasfisteln, intraabdominale Infektionen und Blutungen sowie eine verzögerte Magenentleerung beschrieben. Dies kann mit der vorliegenden Untersuchung bestätigt werden. Sind dabei Reoperationen erforderlich, steigt das Letalitätsrisiko [35]. Eine
erweiterte („extended“) Lymphadenektomie scheint nicht mit erhöhter Morbidität
und Mortalität einher zu gehen, allerdings hat die erweiterte Lymphadenektomie
keinen Einfluss auf das Langzeitüberleben [32, 58, 92, 94].
Alter
Daß auch ältere Patienten mit Pankreasmalignomen von Pankreasresektionen
profitieren können, wurde inzwischen mehrfach in Studien gezeigt. DiCarlo et al.
[30] sahen bei 33 über 70-jährigen Patienten im Vergleich zu 85 jüngeren Patienten keine signifikant unterschiedliche Gesamtmorbidität und Mortalität. Auch Blair
und Schwarz [18] fanden in einer retrospektiven Betrachtung unter Verweis auf
ähnliche Komplikations- und Sterbezahlen bei Patienten unter 70 und über 70 Jahren keinen Grund dafür, allein wegen fortgeschrittenen Alters auf eine größere abdominale Operation zu verzichten. Nicht alle Autoren berichten allerdings über
vergleichbare Morbiditäts- und Letalitätsraten. Richter et al. [68] fanden im eigenen
Kollektiv eine eindeutig erhöhte Morbiditäts- und Letalitätsrate bei Patienten über
70 Jahre, wenngleich sie das Alter allein (im Hinblick auf die zu erwartende bessere Lebensqualität nach Tumorresektion im Vergleich zu palliativer Bahandlung al52
lein) nicht als limitierenden Faktor für einen resezierenden Eingriff sahen. Eindeutig kritisch beurteilt wird die Operationsindikation bei älteren Patienten z.B. von
Finlayson und Birkmeyer, Bathe et al., Böttger et al. oder Lightner et al., welche
jeweils auf häufig schlechtere funktionelle Ergebnisse bzw. erhöhte Komplikationsraten und Sterblichkeit hinwiesen [11, 20, 33, 51]. Ab wann ein Patient als letztlich
„älter“ eingestuft wird, ist schwierig zu beurteilen, zumal die allgemeine Lebenserwartung weiterhin steigt. Eine feste Grenze in Zahlen läßt sich nicht angeben und
wird auch in der Literatur entsprechend unterschiedlich (meist zwischen 65 und 75
Jahren) gezogen.
In der eigenen Untersuchung zeigten sich in der univariaten Analyse signifikant
mehr Insuffizienzen der Hepatikojejunostomie (Alter unter 50 Jahre: 0%, 50 bis 69
Jahre: 2,4%, größer 69 Jahre: 16,3%) und signifikant mehr Magenentleerungsstörungen (Alter unter 50 Jahre: 3,4%, 50 bis 69 Jahre: 10,6%, größer 69 Jahre:
23,3%). Eine deutliche Tendenz bestand außerdem für die Entstehung von Pankreasfisteln (unter 50 Jahre: 10,3%, 50 bis 69 Jahre: 29,0%, größer 69 Jahre:
30,2%) und von intraabdominalen Infektionen (unter 50 Jahre: 10,3%, 50 bis 69
Jahre: 24,9%, größer 69 Jahre: 27,9%) mit zunehmendem Alter. Die Ursachen
werden vorwiegend in dem meist schlechteren Allgemeinzustand bzw. Immunstatus älterer Patienten bei erhöhter Komorbidität liegen. Keine wesentlichen Differenzen innerhalb der Altersgruppen fanden sich hingegen bei der Zahl intraabdominaler Blutungen, pulmonaler Komplikationen und Reoperationen. Die Beobachtungen eines gesteigerten Komplikationsrisikos bei älteren Patienten entsprechen
der allgemeinen chirurgischen Erfahrung und sollten in den Überlegungen zur Operationsindikation bei älteren Patienten besonders berücksichtigt werden [8].
Pankreasfistel
Postoperative Pankreasfisteln (PF) treten nach Literaturangaben in 0 bis 46%
nach Pankreaskopfresektionen auf. Berichtet wurden z.B. 2% von Berdah et al.
[14], 3,2% von Büchler et al. [22], 10,4% von Halloran et al. [35], 12,6% von Kazanjian et al. [43] und 16% von Yamaguchi et al. [89]. Die Ursachen sind nicht definitiv geklärt. Sowohl die individuelle Anatomie des Patienten und Konsistenz des
53
Pankreas als auch die operative Anastomosentechnik, über welche angesichts
vieler beschriebener Varianten weltweit offensichtlich noch keine Einigkeit besteht,
scheinen eine Rolle scheinen zu spielen. Das Management richtet sich nach dem
Verlauf, ist aber in der Mehrzahl der Fälle konservativ [43, 69]. Ablaufdrainagen
können, wenn nötig, auch über mehrere Wochen in situ verbleiben und das aggressive, enzymhaltige Pankreassekret so nach außen leiten. Durch Bilanzierung
der täglichen Sekretmengen und Bestimmungen der Enzymaktivitäten im Drainagesekret, unterstützt durch regelmäßige sonographische Kontrollen, ist eine ausreichende Kontrolle und schließlich ein Verschluß der Fistel in der überwiegenden
Mehrzahl der Fälle möglich (so auch bei 39 bzw. zwei Drittel der eigenen Patienten). Reoperationen sind meist nur bei durch Infektionen oder Blutungen komplizierten Fisteln nötig. Die früher häufiger durchgeführte Restpankreatektomie sollte
nur im Notfall erfolgen, da sie zu einer deutlichen Erhöhung der Morbiditäts- (insbesondere der schwer einstellbare pankreoprive Diabetes mellitus) und Letalitätsraten führt [22].
Die Zahl von 29,2% PF bei den eigenen Patienten liegt im Literaturvergleich hoch.
Dabei muss allerdings beachtet werden, dass die Definition der Pankreasfistel
nicht einheitlich ist [9, 52]. Eine unkomplizierte PF, die konservativ mittels Drainage nach außen behandelt werden kann, stellt für sich allein eigentlich noch keine
größere, allzu belastende Komplikation für den Patienten dar, wenngleich sie immer einen erhöhten Pflege- und Diagnostikaufwand und damit auch Kosten- und
Zeitaufwand bedingt. Von klinischer Relevanz ist die PF allerdings immer wegen
ihrer potentiellen Folgen. Sie kann weitere Komplikationen bedingen und dann zu
lebensgefährlichen Verläufen führen. PF bestanden immerhin bei 28 von 54 (also
mehr als der Hälfte) der Patienten mit intraabdominalen Infektionen und bei 10 von
15 (also zwei Drittel) der Patienten mit intraabdominalen Blutungen. Unter den Patienten mit letalem postoperativen Krankheitsverlauf hatte knapp die Hälfte (10 von
21) eine PF.
54
Insuffizienz der Hepatikojejunostomie
Die Rate von 5,2% Insuffizienzen der Hepatikojejunostomien (IHJS) bei den selbst
untersuchten Patienten liegt im Bereich der (dazu eher selteneren) Angaben in der
Literatur (z.B. 4,7% bei Yamaguchi et al. [89]). Auffällig war das signifikant höhere
Auftreten bei Operateuren mit „weniger Erfahrung“, was die Bedeutung der Anastomosentechnik und die Forderung nach „high volume“ Chirurgie für diese Operation unterstreichen würde. Das eindeutig häufigere Vorkommen bei älteren
Patienten kann für ein allgemein höheres Morbiditätsrisiko bei dieser Patientengruppe sprechen, welches wiederum durch eine besonders kritische Indikationsstellung der OP berücksichtigt werden sollte, war doch eine IHJS mit einer signifikant erhöhten perioperativen Letalität von 36,4% verbunden.
Intraabdominale Infektionen
Intraabdominale Infektionen (IAI) werden nach WOP/PPPD mit einer Frequenz
von bis zu 15% beschrieben (Yeo et al. 10% [93], Yamaguchi et al.14% [89]). Die
Rate von 25,5% IAI bei den eigenen Patienten liegt im Vergleich dazu deutlich höher. Möglicherweise war allerdings die eigene Definition dabei relativ großzügig, da
auch z.B. Cholangitiden (bei Yamaguchi et al. z.B. mit 8,9% extra angeführt [89])
oder mikrobiologisch positive Bauchhöhlenabstriche hier mit einbezogen wurden.
Wichtig erscheint insbesondere, dass IAI signifikant mit dem gleichzeitigen Bestehen von Pankreasfisteln (45,2%) und Insuffizienzen der Hepatikojejunostomie
(63,6%) korreliert haben, was in der Literatur bestätigt wird [89]. Dies wiederum
zeigt die entscheidende Bedeutung von Anastomoseninsuffizienzen für die Gesamtmorbidität (mit hoher Reoperationsfrequenz: 25,9% bei IAI) und Letalität
(18,5% bei IAI).
Intraabdominale Blutungen
In der Literatur wird die postoperative intraabdominale Blutung (IAB) fast regelmäßig als Komplikation aufgeführt. Allerdings finden sich nur wenige explizite De55
finitionen einer IAB, insbesondere bezüglich der Quantität bzw. des Transfusionsvolumens [6, 75]. Immerhin 103 der eigenen Patienten (48,6%), also nahezu die
Hälfte, benötigten mehr als fünf EK, 51 (24,1%) mehr als sieben und 35 (16,5%)
mehr als neun EK perioperativ. 18 Patienten (8,5%) wurden wegen einer Blutung
mindestens einmal reoperiert. Der Gesamtanteil von Patienten mit IAB von 17,5%
(37 von 212 Patienten) nach der im Methodikteil genannten Definition im selbst
untersuchten Kollektiv erscheint im Literaturvergleich relativ hoch (vgl. z.B. Yamaguchi et al.: 3,5% IAB [89], Rumstadt et al.: 7,5% [72], Balladur et al.: 9% [6]). Der
Grund dürfte einerseits in der doch sehr ausgedehnten Operation, die eine große
Wundfläche bedingt, und andererseits in der nicht selten vorbestehenden Anämie
liegen. Beides machte Bluttransfusionen intra- und postoperativ in der deutlichen
Mehrzahl der Fälle notwendig. Sicherlich haben in den letzten Jahren außerdem
modernere Techniken der intraoperativen Blutstillung wie z.B. die Ultraschalldissektion zur weiteren Senkung des perioperativen Transfusionsbedarfs geführt.
Auch ein Rückgang an peptischen Ulzera als Ursache von IAB durch neuere, potentere Medikamente zur Säureblockade des Magens hat möglicherweise zur Reduzierung der Gesamtrate von Blutungskomplikationen nach Whipple´scher
OP/PPPD beigetragen.
Magenentleerungsstörung
Die Magenentleerungsstörung (MES) wird stets ähnlich als Zustand mit deutlich
verzögerter oraler Nahrungsaufnahme (mehr als 10 bis 14 Tage), Notwendigkeit
des Belassens bzw. Neulegens einer Magensonde und der (zusätzlichen) parenteralen Ernährung definiert [7, 41, 83]. Sie wird in einigen Studien, insbesondere
frühpostoperativ, deutlich häufiger nach PPPD als nach klassischer Whipple´scher
OP mit distaler Magenresektion (Balcom et al.: 17% vs. 6,1% [5], Jimenez et al.:
33% vs. 12% [41], Patel et al.: 61% vs. 41% [62]), in anderen jedoch auch als ähnlich hoch oder sogar niedriger angegeben [38, 95]. Die Angaben zur Inzidenz reichen von 5 bis 70% und somit schwer evaluierbar. Definitiv zählen MES aber zu
den häufigen Komplikationen nach Pankreatoduodenektomien, die als unabhängige Komplikationen in einer Reihe mit Pankreasfisteln, intraabdominalen Infektio56
nen oder Blutungen genannt werden [5, 41]. Bemerkenswert ist dabei, dass sich
MES, insbesondere auch nach PPPD, meist nach einigen Tagen bis wenigen Wochen, fast immer jedoch nach sechs bis zwölf Monaten postoperativ zurückbilden
[7, 60], es sich also nahezu ausnahmslos um vorübergehende Phänomene handelt.
Die Beobachtung, dass eine MES allein aufgrund einer pyloruserhaltenden Operationstechnik wesentlich häufiger als bei der klassischen WOP auftritt, kann durch
die eigenen Daten nicht bestätigt werden. Insgesamt 28 von 212 Patienten, d.h.
13,2% zeigten eine postoperative MES nach der eigenen Definition, entsprechend
der Mehrzahl der Literaturangaben (Büchler et al.: 14% [22], Jimenez et al.:
12%/33% [41], Horstmann et al.: 12/21% [38]). Dabei waren die in der vorliegenden Betrachtung aufgetretenen Fälle signifikant mit anderen abdominalen Komplikationen assoziiert. Patienten mit einer Pankreasfistel, Insuffizienz der Hepatikojejunostomie, intraabdominaler Infektion, Blutung oder pulmonaler Komplikation hatten jeweils deutlich häufiger eine MES als Patienten ohne diese Komplikationen
(mit PF 29% (ohne 6,7%), mit Insuffizienz der HJS 36,4% (ohne 11,9%), mit IAI
35,2% (ohne 5,%), mit IAB 46,7% (ohne 10,7%), mit PK 42,9% (ohne 9,9%)). Insofern scheint eine MES eher als Begleiterscheinung bei Auftreten von schwerwiegenderen abdominalen (oder auch pulmonalen) Komplikationen gewertet werden
zu müssen als als Folge eines speziellen Operationsverfahrens. Diese Deutung
findet sich auch in der Literatur. So kamen van Berge-Henegouwen et al. nach
einer Untersuchung von 200 Patienten zu dem Schluß, dass intraabdominale
Komplikationen einen gewichtigen Risikofaktor für das Auftreten einer MES darstellen [83]. Bar-Natan et al. sahen bei 75 von 99 Patienten mit einer MES einen
postoperativen „contributing factor“ wie Anastomosenödem/-insuffizienz, Ileus,
Pankreatitis, Sepsis oder Multiorganversagen. Gleichzeitig erwähnten sie prädisponierende Faktoren wie Diabetes mellitus, Malnutrition und maligne Grunderkrankung [7]. Auch Horstmann et al. verwiesen auf das nahezu ausschließlich mit
anderen postoperativen Komplikationen verbundene Auftreten von MES [38].
Ob man der MES (im Umkehrschluss) sogar einen prädiktiven Wert für das Auftreten von anderen Komplikationen zuschreiben darf oder ob sie als selbständige
Komplikation zu betrachten ist, bleibt letztlich fraglich. Eine verlängerte gastrale
57
Atonie dürfte allerdings (als Begleitreaktion) immer kritisch als ein gewisser Indikator (wohl meist im Zusammenhang mit einer dann ebenso bestehenden Darmatonie) für andere postoperative intraabdominale Funktionsstörungen gewertet werden. Insofern ist neben der symptomatischen Behandlung (Entlastung durch Magensonde, medikamentöse Behandlung mit Propulsiva) immer auch die adäquate
Therapie der möglicherweise zugrunde liegenden intraabdominalen Funktionsstörung wichtig (z.B. Fokussanierung bei intraabdominaler Infektion, Ileusbehandlung). Die o.g. Risikofaktoren für eine postoperative MES sollten in die präoperative Risikokalkulation miteinbezogen werden.
Art der Operation
Die von Kausch und Whipple beschriebene Operationstechnik unter Mitentfernung
des distalen Magens wurde 1978 durch Traverso und Longmire in Form der pyloruserhaltenden Pankreatoduodenektomie (PPPD) modifiziert [79]. Wesentliche
Argumente für die PPPD sind die Vermeidung von Komplikationen in Bezug auf
die Magenteilresektion wie Anastomosenulzera und Gallereflux, Diarrhoe und
Dumping und der meist bessere postoperative Ernährungsstatus der Patienten,
außerdem kürzere Operationszeiten und ein geringerer Blutverlust. Kritiker der
Pylorus erhaltenden Methode führen vor allem gehäufte Magenentleerungsstörungen („delayed gastric emptying“) und eine möglicherweise eingeschränkte Radikalität der Operation bei (größeren) Karzinomen aufgrund unzureichender peripylorischer und perigastrischer Lymphadenektomie an, welche in möglicherweise geringeren Überlebenszeiten der Patienten resultieren könnten [62, 71].
Bei der Betrachtung ausgewählter Literatur kann man zusammenfassen: Bis auf
die Magenentleerungsstörung, deren Häufigkeit in Abhängigkeit von der Operationsmethode auch in der jüngsten Zeit noch kontrovers diskutiert wird, scheint
weitgehende Einigkeit zu bestehen, dass die PPPD keine erhöhte postoperative
Morbidität und Letalität nach sich zieht. Aber auch die Langzeitergebnisse bei onkologischen Resektionen durch PPPD sind nicht schlechter als bei der „klassischen“ WOP [63, 65, 76, 78, 81, 95].
58
Die eigenen Ergebnisse zeigen ebenfalls keine signifikant erhöhte Morbidität, insbesondere keine signifikant häufigeren MES, und auch das Langzeitüberleben war
bei den Patienten mit PPPD nicht verringert. Aufgrund der wahrscheinlich günstigeren ernährungsphysiologischen Ergebnisse sollte die PPPD daher gegenüber
der WOP bevorzugt werden [60], sofern dabei eine R0-Resektion gewährleistet ist.
Inwieweit die Reihenfolge der Anastomosierung von Pankreasstumpf, Ductus hepaticus und postpylorischem Duodenum respektive Magenstumpf mit einer oder
mehreren Jejunumschlingen für die postoperative Morbidität (insbesondere für
MES) wichtig ist, kann aufgrund der dazu nur relativ spärlich existierenden Daten
nicht genauer beurteilt werden. Ebenso scheint es bislang keine definitive, evidenzbasierte Empfehlung zur Technik der Pankreasanastomose zu geben [9, 54].
Einfluss des Operateurs
Der Operateur als Einfluss- und Prognosefaktor wird in der chirurgischen Literatur
allgemein immer wieder diskutiert („surgeon volume“). Daher wurde auch in der
eigenen Arbeit eine Einteilung der Operateure im Sinne der „Erfahrung“ des Operateurs versucht. Die Kriterien, wann ein Operateur als „mehr erfahren“ und wann
als „weniger erfahren“ gelten kann, wie dies auch in der Literatur bisweilen vorgenommen wurde, lassen sich nur schwer festlegen. Zunächst erscheint es logisch
zu behaupten, dass „erfahrenere“ Operateure die besseren Ergebnisse haben. Bei
dem Versuch, die bei den untersuchten Patienten beteiligten Hauptoperateure in
zwei Gruppen, nämlich „erfahren“ und „weniger erfahren“, einzuteilen, lässt sich
die oben genannte Behauptung allerdings nicht bestätigen. Für die Annahme, die
Einteilung wäre zutreffend, erscheint z.B. die höhere Rate an Insuffizienzen der
Hepatikojejunostomie bei den weniger erfahrenen Operateuren in der eigenen Untersuchung nachvollziehbar. Die als eindeutig schwieriger geltende Anastomose
zwischen Pankreasstumpf und Jejunum würde allerdings ein ähnliches Ergebnis
erwarten lassen. Hier ergab sich, bei tendenziell weniger Insuffizienzen bei den
„erfahreneren“ Operateuren, jedoch kein signifikanter Unterschied in der postoperativen Fistelhäufigkeit. Auch bezüglich des Auftretens von Magenentleerungsstörungen oder intraabdominalen Infektionen und Blutungen konnten keine signifikan59
ten Zusammenhänge nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse zeigen, daß die
Definition der Operationsqualität durch die Erfahrung des Operateurs schwierig
bleibt, jedenfalls vorsichtig bewertet werden muss, und sicherlich durch eine Vielzahl von Faktoren bestimmt wird. Auch Saettler und Temple verwiesen darauf,
dass allein die Anzahl der von einem Chirurgen operierten Patienten die Mortalität
bei Pankreasresektionen nicht unabhängig beeinflussen würde, vielmehr müssten
andere Kriterien, wie z.Β. das spezielle Training einer Operation, genauer untersucht werden [73]. Lieberman et al. sahen signifikant niedrigere perioperative Letalitätsraten in Krankenhäusern mit großen Patientenzahlen, jedoch keine signifikante Relation der Sterblichkeit zur Erfahrung des Operateurs [50]. Gegen eine Überbewertung personenbezogener Operationsergebnisse spricht auch ein Erfahrungsbericht von Hoshal et al. über Whipple´sche OP und PPPD bei 134 Patienten
an einem kommunalen Krankenhaus ohne überdurchschnittlich hohe Morbiditätsund Letalitätsraten [39].
Allerdings konnten Birkmeyer et al. anhand umfangreicher US-amerikanischer Daten (National Medicare claims data base) für das „hospital volume“ (abhängig von
der Operation) und insbesondere auch für das „surgeon volume“ (unabhängig von
der Operation) eindeutige Zusammenhänge im Sinne einer inversen Relation zwischen Patienten- bzw. Operationsanzahl und Krankenhaus- bzw. 30-Tage-Letalität
feststellen. Bei onkologischen Pankreasresektionen lag die operationsbezogene
Sterblichkeit in „high volume“ Krankenhäusern und bei „high volume“ Chirurgen
jeweils signifikant niedriger als in „low volume“ Einrichtungen bzw. bei „low volume“
Chirurgen [16, 17].
Bedeutung der Gabe von Somatostatin oder Octreotid zur Prophylaxe von
Pankreasfisteln
Der inhibitorische Effekt von Somatostatin und Octreotid auf die exokrine Pankreassekretion (und die Enzymproduktion) ist unzweifelhaft, wobei unterschiedliche
Meinungen über die optimale Dosis bzw. zeitliche Applikation von Octreotid bestehen [19, 21, 40]. Der Einsatz der Substanzen zur Behandlung bzw. Vorbeugung
von Pankreasfisteln ist daher nahe liegend.
60
Ein beschleunigter Verschluss bzw. die Prophylaxe von Pankreasfisteln durch eine
Therapie mit Somatostatin oder Octreotid im Vergleich zu Kontrollgruppen (konservative Fistelbehandlung ohne Gabe von Somatostatin/Octreotid) wurde mehrfach in (randomisiert-kontrollierten) Studien dargelegt, von vielen Autoren als erwiesen angesehen und entsprechend propagiert [13, 21, 35, 69]. Andere hingegen
sahen den positiven Einfluss der prophylaktischen Gabe, aber auch der Anwendung bei bereits existenten Fisteln unterschiedlich bzw. kritisch oder als nicht bewiesen an [40, 53, 91]. Außerdem wird immer wieder auf die Spontanheilungen
bzw. allgemeinen konservativen Behandlungsmöglichkeiten verwiesen. Unterschiedliche Angaben finden sich zudem zur Definition einer Pankreasfistel (siehe
auch 2.5.1. und 4.1.), zur (optimalen) Dosierung von Octreotid sowie zu Beginn
und Dauer der Behandlung. Die Sekretmengen von Pankreasfisteln sollen meist
deutlich sinken. Ob Verschlussraten, Heilungszeiten und Gesamtkomplikationsraten reduziert werden, bleibt offen. Nach wie vor werden weitere Studien zur genaueren Einschätzung des Effekts dieser Substanzen bzw. zur Indikation (Prophylaxe/ postoperative Therapie bei manifester Fistel) gefordert [52]. Bis heute scheint
der eindeutige Nutzen der Prophylaxe nicht bewiesen.
Die eigenen Daten können den Vorteil einer Prophylaxe mit Somatostatin oder
Octreotid ebenfalls nicht untermauern. Tendenziell bildeten sogar mehr Patienten
mit Somatostatin-/Octreotidprophylaxe Pankreasfisteln aus (35 von 88 Pat.
(35,2%) mit Prophylaxe im Gegensatz zu 35 von 124 Pat. (25,0%) ohne prophylaktische Gabe).
Reoperationen
Reoperationen werden allgemein zumeist wegen Infektions- oder Blutungskomplikationen
und
postoperativem
Ileus
notwendig.
Die
Häufigkeit
bei
der
Whipple´schen OP bzw. PPPD variiert nach Literaturangaben etwa zwischen 1
und 18% [3, 39], wobei die Letalitätsraten im Vergleich zur Primäroperation steigen
(23 bis 67%) und Reoperationen einen signifikanten Faktor für die postoperative
Letalität darstellen sollen [35].
61
Von den eigenen 212 Patienten wurden 23 (10,8%) kurzfristig reoperiert, davon
verstarben 11, also fast die Hälfte der Patienten innerhalb von 90 Tagen postoperativ. Von den 189 nicht reoperierten Patienten verstarben dagegen nur 10 (5,3%)
in den ersten 90 Tagen. Dieser Unterschied ist signifikant (p<0,001) und bestätigt
die o.g. Aussagen über die prinzipielle Prognoseverschlechterung bezüglich der
Krankenhausletalität bei Reoperation.
Von den 38 5-Jahresüberlebenden allerdings wurden fünf (entsprechend 13,2%)
frühpostoperativ reoperiert, also relativ sogar mehr als reoperierte Patienten innerhalb von 90 Tagen verstorben waren. Dies spricht gegen einen negativen Einfluss
auf das Langzeitüberleben.
4.2. Perioperative Letalität
Die perioperative Letalität oder Krankenhausletalität wird in der Literatur mit bis
etwa 6% in Zentren, jedoch bis 20% und mehr in nicht spezialisierten Einrichtungen angegeben [2, 3, 35, 39, 47, 67, 74, 75, 85, 89, 92]. Mehrere Autoren verweisen auf sinkende Letalitätsraten in den letzten Jahr(zehnt)en [46, 64, 80], die auf
die zunehmende Spezialisierung bzw. Zentralisierung zurückgeführt werden, die
deshalb auch immer mehr gefordert werden.
Der Begriff „perioperative Letalität“ wird oft nicht genauer definiert. Meist wird diese
mit der „Krankenhausletalität“ oder 30-Tage-Letalität gleichgesetzt (entsprechend
der Anzahl von Patienten, die innerhalb des postoperativen Krankenhausaufenthaltes an den Komplikationen einer Operation verstirbt). Innerhalb von 30 Tagen
postoperativ verstarben von den in der eigenen Studie untersuchten 212 Patienten
acht, entsprechend 3,8%. Dieser Prozentsatz liegt im Rahmen der o.g. Angaben
von 1-6% perioperativer Letalität. Innerhalb von 60 Tagen verstarben 17 Patienten
(8,0%) und innerhalb von 90 Tagen 21 Patienten (9,9%). Die Todesursachen der
Patienten, die innerhalb von 90 Tagen postoperativ verstarben, waren jedoch
zumeist ebenfalls mit postoperativen Komplikationen assoziiert. Einen Zeitraum
von 90 Tagen als „perioperativ“ zu definieren, erscheint daher der operationsbezo62
genen Letalität gerechter zu werden als lediglich eine 30-Tage-Letalität zu betrachten [20].
Es wurde untersucht, ob die Einflussfaktoren, die in Bezug auf die postoperative
Morbidität analysiert wurden, auch für die postoperative Sterblichkeit eine Rolle
spielten und ob eine höhere Morbidität bzw. größere Anzahl an postoperativen
Komplikationen zu einer höheren 90-Tage-Sterblichkeit führte.
Entscheidende Ursachen postoperativer Letalität bei den eigenen Patienten waren
meist größere chirurgische Komplikationen, vor allem Anastomoseninsuffizienzen
(Pankreasfistel, Insuffizienz der Hepatikojejunostomie), intraabdominale Infektionen und Blutungen, R2-Resektionen und Magenentleerungsstörungen, daneben
aber insbesondere pulmonale Komplikationen. Andere, nicht chirurgische („systemische“), größere Komplikationen (kardiale, renale, hepatische Insuffizienzen)
wurden aufgrund des relativ seltenen Auftretens nicht weiter untersucht. Einzelne
Autoren sind allerdings der Meinung, dass diese mit zunehmender Erfahrung und
Kompetenz in der Beherrschbarkeit der chirurgischen Komplikationen zukünftig
eine größere Rolle spielen werden [22]. Intraabdominale Infektionen und Blutungen scheinen eng assoziiert mit Anastomoseninsuffizienzen (siehe unter 3.1. Morbidität). Ob eine Magenentleerungsstörung als eigene Ursache zu werten ist oder
als Folge einer Anastomoseninsuffizienz oder Infektion, bleibt fraglich. Pulmonale
Komplikationen stellen bekanntermaßen (auch bei anderen großen abdominalen
Eingriffen) immer eine ernste Komplikation dar, wobei auch hier die signifikante
Häufung bei Patienten mit intraabdominalen Infektionen und Blutungen bemerkenswert ist. Daraus könnte gefolgert werden, dass pulmonale Komplikationen in
der Mehrzahl der Fälle Folge von abdominalen Komplikationen sind.
Die genannten Beobachtungen werden in der Literatur bestätigt. So fanden Kim et
al. einen signifikanten Einfluss vaskulärer Komplikationen auf die postoperative
Letalität, ähnlich wie Böttger et al. [20, 45]. Interessant ist die ungünstige Auswirkung von R2-Resektionen auf den Heilungsverlauf, während die Art der Operation
(WOP oder PPPD) und die Erfahrung des Operateurs (hier nur Tendenz ersichtlich) bezüglich der Operationsletalität keine signifikante Rolle spielten. Alter, Geschlecht, Tumorgröße und -differenzierungsgrad, Lymphknotenbefall oder Fernmetastasierung waren ebenso ohne wesentliche Bedeutung.
63
Entscheidend für die Senkung der perioperativen Letalität ist demnach die Vermeidung des intraabdominalen Komplikationenkomplexes Infektion und Blutung,
welche zumeist mit einer Anastomoseninsuffizienz in Zusammenhang stehen.
4.3. Langzeitüberleben
Tumorbezogene Faktoren
Die 5-Jahresüberlebensraten nach Resektionen von Pankreasmalignomen werden
weltweit etwa zwischen 5% und 46% angegeben, wobei in diesen Studien unterschiedlich homogene Patientenkollektive betrachtet worden sind [2, 15, 27, 47, 55,
57, 59, 61, 65, 66, 81]. Auch hier wird, wie bei der perioperativen Letalität, auf verbesserte Langzeitergebnisse in den letzten Jahrzehnten [24] und die Wichtigkeit
der Spezialisierung bzw. Zentralisierung [4, 16, 17] bei der operativen Behandlung
von Pankreaskarzinomen hingewiesen.
Im selbst untersuchten Patientengut überlebten 17,8% (38 von 212 resezierten
Patienten) fünf Jahre oder länger und 8,5% (18 von 212) zehn Jahre oder länger.
Unter den 153 länger als drei Monate und bis fünf Jahre überlebenden Patienten
allerdings verstarben fast zwei Drittel (63,9%) innerhalb von zwei Jahren nach der
Operation, die große Mehrzahl davon an einem Tumorrezidiv oder -progress.
Insbesondere fünf tumorbezogene Faktoren wirkten sich bei univariater Analyse in
der eigenen Untersuchung statistisch signifikant auf das Langzeitüberleben aus:
1. Die Tumorlokalisation: Nach dem histologischen Befund gingen die Tumore bei
33 von 38 Patienten (86,9%) von der Papille oder vom distalen Ductus choledochus aus. Die Lokalisation an einem Hauptausführungsgang führt anscheinend
häufig zu frühzeitigeren Symptomen und dadurch letztlich zur frühzeitigeren Operation, so dass diese Tumore in einem früheren Stadium therapiert werden konnten.
2. Die Tumorhistologie: Langzeitüberlebende (ÜLZ > fünf Jahre) hatten signifikant
seltener muzinöse Adenokarzinome als bis fünf Jahre überlebende Patienten (92,1
64
Adenokarzinome vs. 7,9% muzinöse Adenokarzinome). Dies spricht für ein aggressiveres Verhalten von muzinösen im Vergleich zu nicht muzinösen Tumoren.
3. Die Tumorausdehnung (T-Kategorie): 31 der 38 (81,6%) der Patienten, die fünf
Jahre oder länger überlebten, hatten T1- oder T2-Tumore, bei den 174 bis fünf
Jahre Überlebenden fanden sich immerhin 35,6% T3-Tumore. Kein Patient mit
einem T4-Tumor überlebte fünf Jahre.
4. Der Lymphknotenstatus (N-Kategorie): Bei Patienten, die fünf Jahre oder länger
überlebten, zeigten sich signifikant häufiger histologisch tumorfreie Lymphknoten
im Präparat (bei 29 von 38 Patienten bzw. 76,4% N0) als bei den übrigen 174 Patienten (40,2% N0).
5. Die Resektionsradikalität (R-Klassifikation): Bei 36 von 38 (94,7%) Patienten,
die fünf Jahre oder länger überlebten, wurde der Tumor als histologisch im Gesunden, also mikroskopisch eindeutig ohne Residualtumor reseziert, beschrieben.
Hingegen fanden sich nur 63,8% R0-Resektionen bei den übrigen 174 Patienten
Die infauste Prognose bei Fernmetastasierung ist hinlänglich bekannt. Immerhin
überlebten jedoch drei Patienten mit Fernmetastasen 11, 15 und 24 Monate (Tumorklassifikationen dieser Patienten: T3 N1 M1 G2 R2 bzw. T2 N1 M1 G3 R1 bzw.
T2 N1 M1 G2 R1). Dabei könnte hierbei der palliativen Resektion ein positiver Effekt im Sinne einer Reduktion der Tumormasse zugekommen sein (nicht resezierte
Patienten mit fortgeschrittenem bzw. metastasiertem Pankreaskarzinom erreichen
selten Überlebenszeiten von mehr als sechs Monaten ab dem Zeitpunkt der Diagnose).
Die Wichtigkeit tumorabhängiger (histopathologischer) Kriterien für die Langzeitprognose wird in der Literatur immer wieder herausgestellt. Kuhlmann et al. fanden
in einer multivariaten Analyse als unabhängige Faktoren für das Überleben Tumorgröße, tumorpositive Lymphknoten sowie nicht-radikale Resektionen (R1/2)
und schlechte Tumordifferenzierung, also jeweils tumorbezogene Einflussvariablen
[48]. Als unabhängige Faktoren für ein 5-Jahresüberleben nannten ebenso Cleary
et al. bei multivariater Betrachtung das Tumorstadium und die Tumordifferenzierung [26]. Dagegen stellten Richter et al. [67] in ihrer multivariaten Analyse (n=194)
Patienten nach Whipple´scher Operation einzig die R0-Resektion als signifikant
mit einer guten Prognose assoziiert fest. Darüber hinaus war innerhalb dieser
65
Gruppe wiederum der Lymphknotenstatus von prognostischer Relevanz (5-JahresÜberlebensrate von 25,4%, 7-JÜR bzw. 10-JÜR 12,3 bzw. 8,2%). Auf die entscheidende Bedeutung des Tumorsitzes/-ausgangspunktes für die Langzeitprognose, nämlich Ampulla Vateri bzw. intrapankreatischer Ductus choledochus bzw.
Duodenum einerseits im Gegensatz zu duktalem Pankreaskopfkarzinom andererseits, verwiesen bereits 1962 Warren et al. [86]. Dies wurde zwischenzeitlich von
mehreren Untersuchern bestätigt. Bessere Langzeitprognosen bei periampullären
Karzinomen hängen demnach damit zusammen, dass sich diese Tumore oft in
einem früheren Tumorstadium aufgrund früherer Symptomatik (Lage an Hauptausführungsgang) präsentieren, daher offensichtlich hohe R0-Resektionsraten erreicht
werden können und möglicherweise auch das Lymphabstromgebiet operationstechnisch besser erfasst werden kann [47, 65, 70]. Zahlreiche weitere Autoren berichten über die Bedeutung von Tumorausdehnung, Lymphknotenstatus (bzw.
Lymphgefässstatus) sowie R0-Resektion und Grading für ein Langzeitüberleben
bei Pankreaskopfmalignomen [10, 15, 27, 44, 55, 57, 85, 93, 94].
Interessant ist allerdings, dass sich bei den Patienten der eigenen Untersuchung,
welche fünf oder sogar zehn Jahre überlebten, dennoch kein homogenes Bild ergibt, was die für das Langzeitüberleben allgemein als entscheidend angesehenen
tumorbezogenen Prognosefaktoren betrifft. Immerhin hatten acht von 18 Patienten
mit zehn Jahren Überlebenszeit einen T2- und zwei weitere einen T3-Tumor, d.h.
mehr als die Hälfte in dieser Gruppe hatten Tumore >T1. Weiterhin wurden drei
der 18 Patienten positive Lymphknoten, außerdem bei sieben eine nur mäßige
und bei vier eine schlechte Tumordifferenzierung konstatiert. Längst nicht bei allen
Langzeitüberlebenden trafen also die o.g. prognostisch so wichtigen Faktoren der
histopathologischen Klassifikation zu. Diesen Widerspruch diskutierten auch Cooperman [27] und Han et al. [36] anhand von Studienergebnissen. Dass auch Patienten mit fortgeschrittenen Tumorstadien (fehlende Fernmetastasierung vorausgesetzt) und schlechter Differenzierung (T2/3, N+, G3) so lange überlebten, könnte einerseits die entscheidende Wichtigkeit der R0-Resektion unterstreichen, die
z.B. von Richter et al., Wagner et al. oder Millikan et al. in jeweils multivariaten
Analysen prognosebestimmender Faktoren als einziger bzw. wichtigster Faktor
statistische Signifikanz zeigte [57, 67, 85]. Die zwei bei den selbst betrachteten
66
Patienten aufgeführten R1-Resektionen (36 von 38 R0 bei den 5-Jahresüberlebenden, 17 von 18 R0 bei den 10-Jahresüberlebenden) zeigen außerdem,
dass die R1-Klassifikation mitunter kritisch zu bewerten ist (bei diesen beiden Tumorresektionen verblieb trotz des definitionsgemäß mikroskopischen Heranreichens des Tumors an den Resektionsrand höchstwahrscheinlich kein Resttumor in
situ). Andererseits zeigt sich auch bei dieser Analyse, dass neben der TNM- und
R-Klassifikation und dem Grading des Tumors die individuelle und derzeit nicht
fassbare Tumorbiologie einen mit entscheidenden Einfluss auf das Langzeitüberleben hat.
Operationsbezogene Faktoren
Bezüglich der Auswirkung von postoperativen Komplikationen auf das Langzeitüberleben nach den eigenen Daten kann zusammengefasst werden: Wenn Patienten eine Komplikation oder eine Kombination von Komplikationen überlebt haben, waren die jeweiligen Komplikationsereignisse anscheinend im weiteren Verlauf nicht von signifikanter Bedeutung für die Überlebenszeit. Dies berichteten
auch Bassi et al. über Patienten, die innerhalb der ESPAC-1 Studie beobachtet
wurden [10]. Die Verteilung der Komplikationsereignisse innerhalb der beiden
Gruppen langzeitüberlebender Patienten (fünf oder zehn Jahre) war jeweils ähnlich. Im Übrigen waren Alter und Geschlecht sowie die Art der Operation ohne signifikanten Einfluss auf das Langzeitüberleben (vergleiche auch [10, 76]).
Von Bedeutung für die Langzeitprognose dürfte hingegen die Gabe von Fremdblutprodukten sein. Seit den 1980er Jahren wird der Einfluss von perioperativen
Bluttransfusionen kontrovers diskutiert. Die Hypothese einer negativen Immunmodulation nach onkologischen Operationen wird seitdem zunehmend durch Studienergebnisse untermauert. Neben vielen anderen immunsuppressiven Faktoren,
die insbesondere in der perioperativen Stressphase auf (onkologische) Patienten
einwirken, stellen anscheinend auch Bluttransfusionen einen solchen Faktor (Mediator) dar, der möglichst vermieden werden sollte [82]. Bezüglich gastrointestinaler Malignome kamen Chung et al. in einem Review von 20 Studien zwischen 1982
und 1990 zu dem Schluss, dass perioperative Bluttransfusionen mit einem erhöh67
ten Rezidivrisiko bei kolorektalen Karzinomen assoziiert sind [25]. Dresner et al.
betonten, dass in ihrer multivariaten Analyse von 222 Patienten (nach Ausschluss
der perioperativen Mortalität) die Gabe von mehr als vier Transfusionseinheiten
neben dem Lymphknotenstatus ein unabhängiger Prognosefaktor für ein signifikant verkürztes Überleben nach radikaler Ösophagusresektion war [31]. Speziell
hinsichtlich Pankreastumoren beschrieben Van Geenen et al. in einer univariaten
Analyse u.a. eine Verringerung der Überlebenszeit bei Substitution von mehr als
vier Einheiten Erythrozytenkonzentraten nach Pankreatoduodenektomien [84]. Als
unabhängige Variable für das Überleben nach Pankreasresektionen wird die Anzahl von Bluttransfusionen auch von Sperti et al. genannt [77]. Ebenso als signifikanten unabhängigen Faktor, der die Überlebenszeit verbessert, nannten Millikan
et al. und Allema et al. die fehlende Notwendigkeit („absence of intraoperative
blood transfusion“) [57] bzw. die „Begrenzung“ perioperativer Transfusionen [2].
Ein vollständiger Verzicht auf perioperative Transfusionen war offensichtlich, auch
mit verbesserten Operationstechniken, bei einer so umfangreichen Operation wie
der Whipple´schen OP bzw. PPPD, bis zum Ende des Beobachtungszeitraumes
1997 nur in wenigen Fällen möglich. Ein Median von fünf EK und sechs FFP pro
Operation bei den selbst untersuchten Patientenverläufen darf wohl als durchaus
üblich angenommen werden. Genauere Durchschnittswerte für Bluttransfusionen
bei WOP lassen sich aus der Literatur kaum eruieren. Die Anzahl der verabreichten Transfusionseinheiten variierte bei den selbst betrachteten Patienten erheblich. 97,6% bzw. 91,4% der Operierten erhielten mindestens ein EK bzw. FFP.
Immerhin fast einem Drittel (68 Pat.) bzw. fast der Hälfte (99 Pat.) wurden sieben
oder mehr EK bzw. FFP gegeben, davon wiederum 28 Patienten (13,2%) zehn
oder mehr EK bzw. 75 Patienten (35,4%) zehn oder mehr FFP. Die eigenen Ergebnisse deuten ebenso wie die Literaturergebnisse auf ungünstigere Langzeitverlaufe bei Verabreichung größerer Mengen von EK oder FFP perioperativ hin
(p=0,021 bei >5EK bzw. p=0,089 bei>6FFP). Diese Ergebnisse unterstreichen die
Forderung nach einer möglichst blutungsarmen Operationstechnik.
68
5. Zusammenfassung
Die radikale operative Therapie von malignen Tumoren des Pankreaskopfbereichs
ist immer noch mit einer hohen postoperativen Morbidität und Letalität verbunden.
Von den in dieser Arbeit betrachteten Patienten verstarben 3,8% innerhalb von 30
Tagen bzw. 9,9% innerhalb von 90 Tagen nach der Operation. Die Hauptursachen
der Sterblichkeit im Krankenhaus waren vor allem intraabdominale Infektionen
(25,5%) und Blutungskomplikationen (17,5%) in Verbindung mit Pankreasfisteln
(29,2%), aber auch pulmonale Komplikationen (9,9%). Magenentleerungsstörungen (13,2%) fanden sich signifikant häufiger in Kombination mit anderen Komplikationen, insbesondere bei älteren Patienten. Eine vermehrtes Auftreten bei pyloruserhaltender Operationstechnik, wie in der Literatur immer wieder beschrieben,
ließ sich bei den hier untersuchten Patienten nicht finden. Die prophylaktische Gabe von Somatostatin oder Octreotid, die in einigen Studien als protektiv gewertet
wird, führte in der eigenen Untersuchung nicht zur Senkung von postoperativen
Pankreasfisteln.
Die postoperative Morbidität (Gesamtmorbidität 47,2%) hatte keinen signifikanten
negativen Einfluß auf die Langzeitprognose der Patienten. Allerdings wurde die
perioperative Transfusion von mehr als fünf Erythrozytenkonzentraten im
Cox´schen Regressionsmodell als signifikanter negativer Einflussfaktor auf das
Überleben gewertet.
Das Langzeitüberleben - mindestens fünf bzw. zehn Jahre überlebten 17,9% bzw.
8,5% aller operierten Patienten - wurde im Wesentlichen von tumorbezogenen Faktoren (Tumorgröße und -lokalisation, Lymphknotenstatus, Histologie) und insbesondere von der Resektionsradikalität (R0-Resektion) bestimmt. Patienten mit periampullären Tumoren hatten eine wesentlich bessere Langzeitprognose als Patienten mit duktalen Adenokarzinomen des Pankreaskopfes (29,7% vs. 5,0% 5Jahresüberleben). Dabei ist bemerkenswert, dass sich bei den über fünf Jahre überlebenden Patienten eine relativ inhomogene Verteilung zwischen den T- und NKategorien fand, was vermuten lässt, dass die individuelle Tumorbiologie für das
Überleben ebenfalls eine wichtige Rolle spielt. Unvollständige Tumorresektionen
(R1/R2) bzw. auch palliative Operationen metastasierter Stadien können in Einzel69
fällen Überlebensverlängerungen im Vergleich zu nicht operierten Patienten bringen. Alter und Geschlecht waren jeweils nicht von signifikanter Bedeutung für die
postoperative Morbidität und Letalität und das Langzeitüberleben der betrachteten
Patienten. Die Pylorus erhaltende Variante nach Traverso-Longmire zeigte im Vergleich mit der klassischen Operation nach Kausch-Whipple mit Entfernung des
distalen Magens bezüglich Komplikationen und Langzeitüberleben ähnliche bzw.
gleichwertige Resultate.
In Zusammenschau der hier gezeigten Ergebnisse ist zur Verringerung der postoperativen Morbidität und Letalität auch in Zukunft der sorgfältigen Operationstechnik, vor allem einer optimal durchgeführten Pankreasanastomose, größte
Aufmerksamkeit zu schenken, um die Entstehung einer Pankreasfistel mit den
möglicherweise schwerwiegenden Folgekomplikationen zu verhindern. Die Gabe
von Fremdblutprodukten sollte wegen des ungünstigen Einflusses auf die Langzeitprognose so gering wie möglich gehalten werden. Nach wie vor muss eine verbesserte Diagnostik in asymptomatischen bzw. frühen Tumorstadien gefordert
werden, um die Prognose der Patienten nachhaltig zu verbessern.
70
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80
7. Anhang
7.1. Postoperative Morbidität
7.1.1. Pankreasfistel (PF)
Tab. A 7.1.1.1.a.: PF und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
<50 Jahre
26 (89,7)
3 (10,3)
29 (13,7)
50-69 Jahre
94 (67,1)
46 (32,9)
140 (66,0)
>69 Jahre
30 (69,8)
13 (30,2)
43 (20,3)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,052
Tab. A 7.1.1.1.b.: PF und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
- 69 Jahre
120 (71,0)
49 (29,0)
169 (79,7)
>69 Jahre
30 (69,8)
13 (30,2)
43 (20,3)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,873
Tab. A 7.1.1.2.: PF und Geschlecht
Geschlecht
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
männlich
85 (67,5)
41 (32,5)
126 (59,4)
Weiblich
65 (75,6)
21 (24,4)
86 (40,6)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,202
81
Tab. A 7.1.1.3.: PF und Histologie
Histologie
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Adeno-Ca
Muzinöses Adeno-Ca
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
111 (68,1)
52 (31,9)
163 (76,9)
39 (79,6)
10 (20,4)
49 (23,1)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
p=0,121
Tab. A 7.1.1.4.: PF und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pankreaskopf
86 (85,1)
15 (14,9)
101 (47,6)
Papilla Vateri
33 (50,8)
32 (49,2)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
31 (67,4)
15 (32,6)
46 (21,7)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
P<0,001
Tab. A 7.1.1.5.a.: Pankreasfistel und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1
14 (53,8)
12 (46,2)
26 (12,3)
T2
90 (78,9)
24 (21,1)
114 (53,8)
T3
44 (63,8)
25 (36,2)
69 (32,5)
T4
2 (66,7)
1 (33,3)
3 (1,4)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,030
Tab. A 7.1.1.5.b.: Pankreasfistel und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1/2
104 (74,3)
36 (25,7)
140 (66,0)
T3/4
46 (63,9)
26 (36,1)
72 (34,0)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,115
82
Tab. A 7.1.1.6.: Pankreasfistel und N-Kategorie
N-Stadium
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
N0
70 (70,7)
29 (29,3)
99 (46,7)
N1
80 (70,8)
33 (29,2)
113 (53,3)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,989
Tab. A 7.1.1.7.: Pankreasfistel und M-Kategorie
M-Stadium
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
M0
M1
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
146 (70,2)
62 (29,8)
4 (100,0)
0 (0)
150 (70,8)
62 (29,2)
208 (98,1)
4 (1,9)
212 (100,0)
p=0,194
Tab. A 7.1.1.8.a.: Pankreasfistel und Grading (drei G-Gruppen)
Grading
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
G1
27 (73,0)
10 (27,0)
37 (17,5)
G2
58 (60,4)
38 (39,6)
96 (45,3)
G3
65 (82,3)
14 (17,7)
79 (37,3)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,006
Tab. A 7.1.1.8.b.: Pankreasfistel und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading
Pankreasfistel / Anzahl (%
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
G1/2
85 (63,9)
48 (36,1)
133 (62,7)
G3
65 (82,3)
14 (17,7)
79 (37,3)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
M: p=0,005
83
Tab. A 7.1.1.9.a.: Pankreasfistel und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
R0
96 (65,3)
51 (34,7)
147 (69,3)
R1
46 (88,5)
6 (11,5)
52 (24,5)
R2
8 (61,5)
5 (38,5)
13 (6,1)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,005
Tab. A 7.1.1.9.b.: Pankreasfistel und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
R0
96 (65,3)
51 (34,7)
147 (69,3)
R1/2
54 (83,1)
11 (16,9)
65 (30,7)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,009
Tab. A 7.1.1.10.a.: Pankreasfistel und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
WOP
108 (74,0)
38 (26,0)
146 (68,9)
PPPD
42 (63,6)
24 (36,4)
66 (31,1)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,126
Tab. A 7.1.1.10.b.: Pankreasfistel und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Blindverschluß
Pat. ohne
Pat. ohne
118 (74,2)
41 (25,8)
159 (75,0)
32 (60,4)
21 (39,6)
53 (25,0)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,055
84
Tab. A 7.1.1.10.c.: Pankreasfistel und Operationsart (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple ohne PBV
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
100 (75,8)
32 (24,2)
132 (73,6)
Whipple mit PBV
8 (57,1)
6 (42,9)
14 (26,4)
Whipple gesamt
108 (74,0)
38 (26,0)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
18 (66,7)
9 (33,3)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
24 (61,5)
15 (38,5)
39 (73,6)
PPPD gesamt
42 (63,6)
24 (36,4)
66 (31,1)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,126
Tab. A 7.1.1.11.: Pankreasfistel und Erfahrung des Operateurs
Operateur
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Pat. ohne
mehr Erfahrung
Pat. mit
135 (71,8)
53 (28,2)
188 (88,7)
15 (62,5)
9 (37,5)
94 (31,8)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
p=0,345
Tab. A 7.1.1.12.a.: Pankreasfistel und Somatostatin-/Octreotidgabe
Somatostatin-/
Pankreasfistel / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pat. ohne
93 (75,0)
31 (25,0)
124 (58,5)
Pat. mit
57 (64,8)
31 (35,2)
88 (41,5)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,107
Tab. A 7.1.1.12.b.: Pankreasfistel und Somatostatin-/Octreotidgabe (ohne Pat.
mit PBV)
Somatostatin-/ Octreotid- Pankreasfistel / Anzahl (%)
gabe (ohne Pat. mit PBV)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pat. ohne
70 (79,5)
18 (20,5)
88 (55,3)
Pat. mit
48 (67,6)
23 (32,4)
71 (44,7)
118 (74,2)
41 (25,8)
159 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,087
85
7.1.2. Insuffizienz der Hepatikojejunostomie (IHJS)
Tab. A 7.1.2.1.a.: IHJS und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Altersgruppe
0-49 Jahre
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
29 (100,0)
0 (0)
29 (13,7)
50-69 Jahre
136 (97,1)
4 (2,9)
140 (66,0)
>69 Jahre
36 (83,7)
7 (16,3)
43 (20,3)
Gesamtzahl (%)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
p=0,001
Tab. A 7.1.2.1.b.: IHJS und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
- 69 Jahre
165 (97,6)
4 (2,4)
169 (79,7)
>69 Jahre
36 (83,7)
7 (16,3)
43 (20,3)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,002
Tab. A 7.1.2.2.: IHJS und Geschlecht
Geschlecht
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Männlich
120 (95,2)
6 (4,8)
126 (59,4)
Weiblich
81 (94,2)
5 (5,8)
86 (40,6)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,735
Tab. A 7.1.2.3.: IHJS und Histologie
Histologie
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Adeno-Ca
Muzinöses Adeno-Ca
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
155 (95,1)
8 (4,9)
163 (76,9)
46 (93,9)
3 (6,1)
49 (23,1)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
p=0,737
86
Tab. A 7.1.2.4.: IHJS und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pankreaskopf
96 (95,0)
5 (5,0)
101 (47,6)
Papilla Vateri
62 (95,4)
3 (4,6)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
43 (93,5)
3 (6,5)
46 (21,7)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,895
Tab. A 7.1.2.5.a.: IHJS und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1
24 (92,3)
2 (7,7)
26 (12,3)
T2
109 (95,6)
5 (4,4)
114 (53,8)
T3
65 (94,2)
4 (5,8)
69 (32,5)
T4
Gesamtzahl (%)
3 (100,0)
201 (94,8)
0 (0)
3 (1,4)
11 (5,2)
212 (100,0)
p=0,874
Tab. A 7.1.2.5.b.: IHJS und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1/2
133 (95,0)
7 (5,0)
140 (66,0)
T3/4
68 (94,4)
4 (5,6)
72 (34,0)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,863
Tab. A 7.1.2.6.: IHJS und N-Kategorie
N-Katetorie
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
N0
93 (93,9)
6 (6,1)
99 (46,7)
N1
108 (95,6)
5 (4,4)
113 (53,3)
Gesamtzahl (%)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
p=0,592
87
Tab. A 7.1.2.7.: IHJS und M-Kategorie
M-Kategorie
M0
M1
Gesamtzahl (%)
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. ohne
Pat. mit
197 (94,7)
11 (5,3)
208 (98,1)
0 (0)
4 (1,9)
11 (5,2)
212 (100,0)
4 (100,0)
201 (94,8)
p=0,637
Tab. A 7.1.2.8.a: IHJS und Grading (drei G-Gruppen)
Grading
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
G1
36 (97,3)
1 (2,7)
37 (17,5)
G2
90 (93,8)
6 (6,2)
96 (45,3)
G3
75 (94,9)
4 (5,1)
79 (37,3)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,709
Tab. A 7.1.2.8.b.: IHJS und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%
Pat. ohne
G1/2
G3
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
126 (94,7)
7 (5,3)
133 (62,7)
75 (94,9)
4 (5,1)
79 (37,3)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
p=0,949
Tab. A 7.1.2.9.a.: IHJS und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
R0
138 (93,9)
9 (6,1)
147 (69,3)
R1
51 (98,1)
1 (1,9)
52 (24,5)
R2
12 (92,3)
1 (7,7)
13 (6,1)
201 (94,8)
11 (5,2)
Gesamtzahl (%)
p=0,460
88
212 (100,0)
Tab. A 7.1.2.9.b.: IHJS und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
R0
R1/2
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
138 (93,9)
9 (6,1)
147 (69,3)
63 (96,9)
2 (3,1)
65 (30,7)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
p=0,357
Tab. A 7.1.2.10.a.: IHJS und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
WOP
140 (95,9)
6 (4,1)
146 (68,9)
PPPD
61 (92,4)
5 (7,6)
66 (31,1)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,292
Tab. A 7.1.2.10.b.: IHJS und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Blindverschluß
Pat. ohne
Pat. ohne
152 (95,6)
7 (4,4)
159 (75,0)
49 (92,5)
4 (7,5)
53 (25,0)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,371
Tab. A 7.1.2.10.c.: IHJS und Operationsart (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple ohne PBV
Whipple mit PBV
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
126 (95,5)
6 (4,5)
14 (100,0)
0 (0)
132 (73,6)
14 (26,4)
Whipple gesamt
140 (95,9)
6 (4,1)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
26 (96,3)
1 (3,7)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
35 (89,7)
4 (10,3)
39 (73,6)
PPPD gesamt
61 (92,4)
5 (7,6)
66 (31,1)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,292
89
Tab. A 7.1.2.11.: IHJS und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Pat. ohne
mehr Erfahrung
Pat. mit
181 (96,3)
7 (3,7)
188 (88,7)
20 (83,3)
4 (16,7)
24 (11,3)
Weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
p=0,007
Tab. A 7.1.2.12.a.: IHJS und Somatostatin-/Octreotidgabe
Octreotid- oder Soma-
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
tostatinprophylaxe
Pat. ohne
Pat. ohne
115 (92,7)
9 (7,3)
124 (58,5)
86 (97,7)
2 (2,3)
88 (41,5)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,107
Tab. A 7.1.2.12.b.: IHJS und Somatostatin-/Octreotidgabe (ohne Pat. mit PBV)
Somatostatin-/ Octreotid- Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
gabe (ohne Pat. mit PBV)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pat. ohne
83 (94,3)
5 (5,7)
88 (55,3)
Pat. mit
69 (97,2)
2 (2,8)
71 (44,7)
152 (95,6)
7 (4,4)
159 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,381
7.1.3. Intraabdominale Infektion (IAI)
Tab. A 7.1.3.1.a.: IAI und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
>50 Jahre
26 (89,7)
3 (10,3)
29 (13,7)
50-69 Jahre
101 (72,1)
39 (27,9)
140 (66,0)
>69 Jahre
31 (72,1)
13 (27,9)
43 (20,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,132
90
Tab. A 7.1.3.1.b.: IAI und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
- 69 Jahre
127 (75,1)
42 (24,9)
169 (79,7)
>69 Jahre
31 (72,1)
13 (27,9)
43 (20,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,681
Tab. A 7.1.3.2: IAI und Geschlecht
Geschlecht
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Männlich
84 (66,7)
42 (33,3)
126 (59,4)
Weiblich
74 (86,0)
12 (14,0)
86 (40,6)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,002
Tab. A 7.1.3.3.: IAI und Histologie
Histologie
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Adeno-Ca
Muzinöses Adeno-Ca
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
119 (73,0)
44 (27,0)
163 (76,9)
39 (79,6)
10 (20,4)
49 (23,1)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
p=0,354
Tab. A 7.1.3.4.: IAI und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pankreaskopf
82 (81,2)
19 (18,8)
101 (47,6)
Papilla Vateri
41 (63,1)
24 (36,9)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
35 (76,1)
11 (23,9)
46 (21,7)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,032
91
Tab. A 7.1.3.5.a.: IAI und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1
20 (76,9)
6 (23,1)
26 (12,3)
T2
90 (78,9)
24 (21,1)
114 (53,8)
T3
46 (66,7)
23 (33,3)
69 (32,5)
T4
2 (66,7)
1 (33,3)
3 (1,4)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,309
Tab. A 7.1.3.5.b.: IAI und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1/2
110 (78,6)
30 (21,4)
140 (66,0)
T3/4
48 (66,7)
24 (33,3)
72 (34,0)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,060
Tab. A 7.1.3.6.: IAI und N-Kategorie
N-Kategorie
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
N0
75 (75,8)
24 (24,2)
99 (46,7)
N1
83 (73,5)
30 (26,5)
113 (53,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,701
Tab. A 7.1.3.7.: IAI und M-Kategorie
M-Kategorie
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
M0
156 (75,0)
52 (25,0)
208 (98,1)
M1
2 (50,0)
2 (50,0)
4 (1,9)
158 (75,1)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,256
92
Tab. A 7.1.3.8.a: IAI und Grading (drei G-Gruppen)
Grading
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
G1
32 (86,5)
5 (13,5)
37 (17,5)
G2
71 (74,0)
25 (26,0)
96 (45,3)
G3
55 (69,6)
24 (30,4)
79 (37,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,149
Tab. A 7.1.3.8.b: IAI und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
G1/2
G3
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
103 (77,4)
30 (22,6)
133 (62,7)
55 (69,6)
24 (30,4)
79 (37,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
p=0,206
Tab. A 7.1.3.9.a.: IAI und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
R0
107 (72,8)
40 (27,2)
147 (69,3)
R1
39 (75,0)
13 (25,0)
52 (24,5)
R2
12 (92,3)
1 (7,7)
13 (6,1)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,300
Tab. A 7.1.3.9.b.: IAI und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
R0
R1/2
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
107 (72,8)
40 (27,2)
147 (69,3)
51 (78,5)
14 (21,5)
65 (30,7)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
p=0,382
93
Tab. A 7.1.3.10.a.: IAI und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
WOP
114 (78,1)
32 (21,9)
146 (68,9)
PPPD
44 (66,7)
22 (33,3)
66 (31,1)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,077
Tab. A 7.1.3.10.b.: IAI und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Blindverschluß
Pat. ohne
Pat. Ohne
125 (78,6)
34 (21,4)
159 (75,0)
33 (62,3)
20 (37,7)
53 (25,0)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,018
Tab. A 7.1.3.10.c.: IAI und Operationsart (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple ohne PBV
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
105 (79,5)
27 (20,5)
132 (73,6)
Whipple mit PBV
9 (64,3)
5 (35,7)
14 (26,4)
Whipple gesamt
114 (78,1)
32 (21,9)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
20 (70,1)
7 (29,9)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
24 (61,5)
15 (38,5)
39 (73,6)
PPPD gesamt
44 (66,7)
22 (33,3)
66 (31,1)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,077
Tab. A 7.1.3.11.: IAI und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
mehr Erfahrung
Weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
142 (75,5)
46 (24,5)
188 (88,7)
16 (66,6)
8 (33,3)
24 (11,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
p=0,348
94
Tab. A 7.1.3.12.a: IAI und Somatostatin-/Octreotidgabe
Somatostatin-/
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pat. ohne
96 (77,7)
28 (22,6)
124 (58,5)
Pat. mit
62 (70,5)
26 (29,5)
88 (41,5)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,252
Tab. A 7.1.3.12.b.: IAI und Somatostatin-/Octreotidgabe (Pat. ohne/mit PBV)
Somatostatin-/ Octreotid- Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
gabe (ohne Pat. mit PBV)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pat. ohne
83 (94,3)
5 (5,7)
88 (55,3)
Pat. mit
69 (97,2)
2 (2,8)
71 (44,7)
152 (95,6)
7 (4,4)
159 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,381
Tab. A 7.1.3.13.: IAI und Pankreasfistel
Pankreasfistel
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. ohne
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
124 (82,7)
26 (17,3)
150 (70,8)
34 (54,8)
28 (45,2)
62 (29,2)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
P<0,001
Tab. A 7.1.3.14.: IAI und Insuffizienz der Hepatikojejunostomie
Insuffizienz der HJS
Intraabdominale Infektion / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. ohne
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
154 (76,6)
47 (23,4)
201 (94,8)
4 (36,4)
7 (63,6)
11 (5,2)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
p=0,003
95
7.1.4. Intraabdominale Blutung (IAB)
Tab. A 7.1.4.1.a.: IAB und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
>50 Jahre
27 (93,1)
2 (6,9)
29 (13,7)
50-69 Jahre
129 (92,1)
11 (7,9)
140 (66,0)
>69 Jahre
41 (95,3)
2 (4,7)
43 (20,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,773
Tab. A 7.1.4.1.b.: IAB und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
- 69 Jahre
129 (92,1)
11 (7,9)
140 (66,0)
>69 Jahre
41 (95,3)
2 (4,7)
43 (20,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,773
Tab. A 7.1.4.2.: IAB und Geschlecht
Geschlecht
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Männlich
114 (90,5)
12 (9,5)
126 (59,4)
Weiblich
83 (96,5)
3 (3,5)
86 (40,6)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,092
Tab. A 7.1.4.3.: IAB und Histologie
Histologie
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Adeno-Ca
Muzinöses Adeno-Ca
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
153 (93,9)
10 (6,1)
44 (89,8)
5 (10,2)
197 (92,9)
15 (7,1)
p=0,330
96
163 (76,9)
49 (23,1)
212 (100,0)
Tab. A 7.1.4.4.: IAB und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pankreaskopf
95 (94,1)
6 (5,9)
101 (47,6)
Papilla Vateri
60 (92,3)
5 (7,7)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
42 (91,3)
4 (8,7)
46 (21,7)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,811
Tab. A 7.1.4.5.a.: IAB und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1
25 (96,2)
1 (3,8)
26 (12,3)
T2
106 (93,0)
8 (7,0)
114 (53,8)
T3
63 (91,3)
6 (8,7)
69 (32,5)
T4
Gesamtzahl (%)
3 (100,0)
197 (92,9)
0 (0)
3 (1,4)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,821
Tab. A 7.1.4.5.b.: IAB und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1/2
131 (93,6)
9 (6,4)
140 (66,0)
T3/4
66 (91,7)
6 (8,3)
72 (34,0)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,609
Tab. A 7.1.4.6.: IAB und N-Kategorie
N-Kategorie
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
N0
90 (90,9)
9 (9,1)
99 (46,7)
N1
107 (94,7)
6 (5,3)
113 (53,3)
Gesamtzahl (%)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,284
97
Tab. A 7.1.4.7.: IAB und M-Kategorie
M-Kategorie
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
M0
M1
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
193 (92,8)
4 (100,0)
197 (92,9)
15 (7,2)
208 (98,1)
0 (0)
4 (1,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,577
Tab. A 7.1.4.8.a.: IAB und Grading (drei G-Gruppen)
Grading
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
G1
37 (100,0)
0 (0)
37 (17,5)
G2
89 (92,7)
7 (7,3)
96 (45,3)
G3
71 (89,9)
8 (10,1)
79 (37,3)
Gesamtzahl (%)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,139
Tab. A 7.1.4.8.b.: IAB und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
G1/2
G3
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
126 (94,7)
7 (5,3)
133 (62,7)
71 (89,9)
8 (10,1)
79 (37,3)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,182
Tab. A 7.1.4.9.a.: IAB und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
R0
135 (91,8)
12 (8,2)
147 (69,3)
R1
51 (98,1)
1 (1,9)
52 (24,5)
R2
11 (84,6)
2 (15,4)
13 (6,1)
Gesamtzahl (%)
197 (92,9)
15 (7,1)
p=0,155
98
212 (100,0)
Tab. A 7.1.4.9.b.: IAB und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
R0
R1/2
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
135 (91,8)
12 (8,2)
147 (69,3)
62 (95,4)
3 (4,6)
65 (30,7)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,353
Tab. A 7.1.4.10.a.: IAB und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
WOP
132 (90,4)
14 (9,6)
146 (68,9)
PPPD
65 (98,5)
1 (1,5)
66 (31,1)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,034
Tab. A 7.1.4.10.b.: IAB und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Blindverschluß
Pat. ohne
Pat. ohne
145 (91,2)
14 (8,8)
159 (75,0)
52 (98,1)
1 (1,9)
53 (25,0)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,089
Tab. A 7.1.4.10.c.: IAB und Operationsart (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple ohne PBV
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
119 (90,2)
13 (9,8)
132 (73,6)
Whipple mit PBV
13 (92,9)
1 (7,1)
14 (26,4)
Whipple gesamt
132 (90,4)
14 (9,6)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
26 (96,3)
1 (3,7)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
39 (100,0)
0 (0)
39 (73,6)
PPPD gesamt
65 (98,5)
1 (1,5)
66 (31,1)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,034
99
Tab. A 7.1.4.11.: IAB und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
mehr Erfahrung
Weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
175 (93,1)
13 (6,9)
188 (88,7)
22 (91,7)
2 (8,3)
24 (11,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
p=0,799
Tab. A 7.1.4.12.a.: IAB und Somatostatin-/Octreotidgabe
Somatostatin-/
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. ohne
Pat. ohne
115 (92,7)
9 (7,3)
124 (58,5)
82 (93,2)
6 (6,8)
88 (41,5)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,902
Tab. A 7.1.4.12.b.: IAB und Somatostatin-/Octreotidgabe (ohne Pat. mit PBV)
Somatostatin-/
Insuffizienz der HJS / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pat. ohne
80 (90,9)
8 (9,1)
88 (55,3)
Pat. mit
65 (91,5)
6 (8,5)
71 (44,7)
145 (91,2)
14 (8,8)
159 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,887
Tab. A 7.1.4.13.: IAB und Pankreasfistel
Pankreasfistel
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. ohne
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
145 (96,7)
5 (3,3)
150 (70,8)
52 (83,9)
10 (16,1)
62 (29,2)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,001
100
Tab. A 7.1.4.14.: IAB und Insuffizienz der HJS
Insuffizienz der HJS
Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. ohne
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
187 (93,0)
14 (7,0)
201 (94,8)
10 (90,9)
1 (9,1)
1 (5,2)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,789
Tab. A 7.1.4.15.: IAB und intraabdominale Infektion
Intraabdominale Infektion Intraabdominale Blutung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. ohne
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
151 (95,6)
7 (4,4)
158 (74,5)
46 (85,2)
8 (14,8)
54 (25,5)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,010
7.1.5. Magenentleerungsstörungen (MES)
Tab. A 7.1.5.1.a: MES und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
>50 Jahre
28 (96,6)
1 (3,4)
29 (13,7)
50-69 Jahre
123 (87,9)
17 (12,1)
140 (66,0)
>69 Jahre
33 (76,7)
10 (23,3)
43 (20,3)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,042
Tab. A 7.1.5.1.b.: MES und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
- 69 Jahre
151 (89,4)
18 (10,6)
169 (79,7)
>69 Jahre
33 (76,7)
10 (23,3)
43 (20,3)
158 (74,5)
54 (25,5)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,029
101
Tab. A 7.1.5.2.: MES und Geschlecht
Geschlecht
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Männlich
109 (86,5)
17 (13,5)
126 (59,4)
Weiblich
75 (87,2)
11 (12,8)
86 (40,6)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,882
Tab. A 7.1.5.3.: MES und Histologie
Histologie
Magenentleerungstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Adeno-Ca
Muzinöses Adeno-Ca
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
143 (87,7)
20 (12,3)
163 (76,9)
41 (83,7)
8 (16,3)
49 (23,1)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
p=0,462
Tab. A 7.1.5.4.: MES und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pankreaskopf
93 (92,1)
8 (7,9)
101 (47,6)
Papilla Vateri
53 (81,5)
12 (18,5)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
38 (82,6)
8 (17,4)
46 (21,7)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,094
Tab. A 7.1.5.5.a.: MES und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1
21 (80,8)
T2
104 (91,2)
10 (8,8)
114 (53,8)
T3
58 (84,1)
11 (15,9)
69 (32,5)
T4
1 (33,3)
2 (66,7)
3 (1,4)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
5 (19,2)
p=0,013
102
26 (12,3)
Tab. A 7.1.5.5.b.: MES und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1/2
125 (89,3)
15 (10,7)
140 (66,0)
T3/4
59 (32,1)
13 (18,1)
72 (34,0)
184 (86,6)
28 (7,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,135
Tab. A 7.1.5.6.: MES und N-Kategorie
N-Kategorie
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
N0
88 (88,9)
11 (11,1)
99 (46,7)
N1
96 (85,0)
17 (15,0)
113 (53,3)
184 (86,6)
28 (13,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,399
Tab. A 7.1.5.7.: MES und M-Kategorie
M-Kategorie
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
M0
181 (87,0)
27 (13,0)
208 (98,1)
M1
3 (75,0)
1 (25,0)
4 (1,9)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl(%)
p=0,482
Tab. A 7.1.5.8.a: MES und G-Kategorie (drei G-Gruppen)
Grading
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
G1
33 (89,2)
4 (10,8)
37 (17,5)
G2
84 (87,5)
12 (12,5)
96 (45,3)
G3
67 (84,8)
12 (15,2)
79 (37,3)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,780
103
Tab. A 7.1.5.8.b.: MES und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
G1/2
G3
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
117 (87,9)
16 (12,1)
133 (62,7)
67 (84,8)
12 (15,2)
79 (37,3)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,511
Tab. A 7.1.5.9.a.: MES und R-Klassifikation (drei Gruppen)
Residualtumor
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
R0
123 (83,7)
24 (16,3)
147 (69,3)
R1
48 (92,3)
4 (7,7)
52 (24,5)
R2
13 (100,0)
0 (0)
13 (6,1)
Gesamtzahl (%)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
p=0,010
Tab. A 7.1.5.9.b.: MES und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
R0
R1/2
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
123 (83,7)
24 (16,3)
147 (69,3)
61 (93,8)
4 (6,2)
65 (30,7)
184 (86,8)
15 (7,1)
212 (100,0)
p=0,044
Tab. A 7.1.5.10.a.: MES und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple gesamt
PPPD gesamt
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
127 (87,0)
19 (13,0)
146 (68,9)
57 (86,4)
9 (13,6)
66 (31,1)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
p=0,901
104
Tab. A 7.1.5.10.b.: MES und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Blindverschluß
Pat. ohne
Pat. Ohne
139 (87,4)
20 (12,6)
159 (75,0)
45 (84,9)
8 (15,1)
53 (25,0)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,640
Tab. A 7.1.5.10.c.: MES und Operationsart (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple ohne PBV
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
115 (87,1)
17 (12,9)
132 (73,6)
Whipple mit PBV
12 (85,7)
2 (14,3)
14 (26,4)
Whipple gesamt
127 (87,0)
19 (13,0)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
24 (88,9)
3 (11,1)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
33 (84,6)
6 (15,4)
39 (73,6)
PPPD gesamt
57 (86,4)
9 (13,6)
66 (31,1)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,901
Tab. A 7.1.5.11.: MES und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
mehr Erfahrung
Weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
165 (87,8)
23 (12,2)
188 (88,7)
19 (79,2)
5 (20,8)
24 (11,3)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
p=0,241
Tab. A 7.1.5.12.a.: MES und Somatostatin-/Octreotidgabe
Somatostatin-/
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. ohne
Pat. Ohne
109 (87,9)
15 (12,1)
124 (58,5)
75 (85,2)
13 (14,8)
88 (41,5)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,571
105
Tab. A 7.1.5.12.b.: MES und Somatostatin-/Octreotidgabe (ohne Pat. mit PBV)
Somatostatin-/
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pat. Ohne
76 (86,4)
12 (13,6)
88 (55,3)
Pat. Mit
63 (88,7)
8 (11,3)
71 (44,7)
139 (87,4)
20 (12,6)
159 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,654
Tab. A 7.1.5.13.: MES und Pankreasfistel
Pankreasfistel
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. Ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
140 (93,3)
10 (6,7)
150 (70,8)
44 (71,0)
18 (29,0)
62 (29,2)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
P<0,001
Tab. A 7.1.5.14.: MES und Insuffizienz der HJS
Insuffizienz der
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Hepatikojejunostomie
Pat. ohne
Pat. Ohne
177 (88,1)
24 (11,9)
201 (94,8)
7 (63,6)
4 (36,4)
11 (5,2)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,010
Tab. A 7.1.5.15.: MES und intraabdominale Infektion
Intraabdominale Infektion Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. Ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
149 (94,3)
9 (5,7)
158 (74,5)
35 (64,8)
19 (35,2)
54 (25,5)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
P<0,001
106
Tab. A 7.1.5.16.: MES und intraabdominale Blutung
Intraabdominale Blutung
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. Ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
176 (89,3)
21 (10,7)
197 (92,9)
8 (53,3)
7 (46,7)
15 (7,2)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
P<0,001
Tab. A 7.1.5.17.: MES und pulmonale Komplikationen
Pulmonale
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Komplikationen
Pat. ohne
Pat. Ohne
172 (90,1)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
19 (9,9)
191 (90,1)
12 (57,1)
9 (42,9)
21 (9,9)
184 (86,8)
28 (13,2)
212 (100,0)
P<0,001
7.1.6. Pulmonale Komplikationen (PK)
Tab. A 7.1.6.1.a.: PK und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
>50 Jahre
27 (93,1)
2 (6,9)
29 (13,7)
50-69 Jahre
126 (90,0)
14 (10,0)
140 (66,0)
>69 Jahre
38 (88,4)
5 (11,6)
43 (20,3)
Gesamtzahl (%)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p=0,803
Tab. A 7.1.6.1.b.: PK und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
- 69 Jahre
153 (90,5)
>69 Jahre
38 (88,4)
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
16 (9,5)
5 (11,6)
191 (90,1)
21 (9,9)
p=0,672
107
169 (79,7)
43 (20,3)
212 (100,0)
Tab. A 7.1.6.2.: PK und Geschlecht
Geschlecht
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Männlich
113 (89,7)
13 (10,3)
126 (59,4)
Weiblich
78 (90,7)
8 (9,3)
86 (40,6)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,808
Tab. A 7.1.6.3.: PK und Histologie
Histologie
Adeno-Ca
Muzinöses Adeno-Ca
Gesamtzahl (%)
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. mit
148 (90,8)
15 (9,2)
43 (87,8)
6 (12,2)
191 (90,1)
21 (9,9)
Gesamtzahl (%)
163 (76,9)
49 (23,1)
212 (100,0)
p=0,532
Tab. A 7.1.6.4.: PK und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pankreaskopf
95 (94,1)
6 (5,9)
101 (47,6)
Papilla Vateri
58 (89,2)
7 (10,8)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
38 (82,6)
8 (17,4)
46 (21,7)
Gesamtzahl (%)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p=0,094
Tab. A 7.1.6.5.a.: PK und T-Kategorie (vier Gruppen)
T-Kategorie
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1
22 (84,6)
4 (15,4)
26 (12,3)
T2
107 (93,9)
7 (6,1)
114 (53,8)
T3
59 (85,5)
10 (14,5)
69 (32,5)
T4
Gesamtzahl (%)
3 (100,0)
191 (90,1)
p=0,200
108
0 (0)
3 (1,4)
21 (9,1)
212 (100,0)
Tab. A 7.1.6.5.b.: PK und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1/2
129 (92,1)
11 (7,9)
140 (66,0)
T3/4
62 (86,1)
10 (13,9)
72 (34,0)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,135
Tab. A 7.1.6.6.: PK und N-Kategorie
N-Kategorie
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
N0
86 (86,9)
13 (13,1)
99 (46,7)
N1
105 (92,9)
8 (7,1)
113 (53,3)
Gesamtzahl (%)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p=0,141
Tab. A 7.1.6.7.: PK und M-Kategorie
M-Kategorie
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
M0
M1
Gesamtzahl(%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
187 (89,9)
21 (10,1)
4 (100,0)
191 (90,1)
208 (98,1)
0 (0)
4 (1,9)
21 (9,9)
225 (100,0)
p=0,503
Tab. A 7.1.6.8.a.: PK und Grading (drei G-Gruppen)
Grading
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
G1
34 (91,9)
3 (8,1)
37 (17,5)
G2
89 (92,7)
7 (7,3)
96 (45,3)
G3
68 (86,1)
11 (13,9)
79 (37,3)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,317
109
Tab. A 7.1.6.8.b.: PK und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
G1/2
G3
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
123 (92,5)
10 (7,5)
133 (62,7)
68 (86,1)
11 (13,9)
79 (37,3)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p=0,131
Tab. A 7.1.6.9.a.: PK und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
R0
132 (89,8)
15 (10,2)
147 (69,3)
R1
49 (94,2)
3 (5,8)
52 (24,5)
R2
10 (76,9)
3 (23,1)
13 (6,2)
Gesamtzahl (%)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p=0,170
Tab. A 7.1.6.9.b.: PK und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
R0
R1/2
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
132 (89,8)
15 (10,2)
147 (69,3)
59 (90,8)
6 (9,2)
65 (30,7)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p=0,827
Tab. A 7.1.6.10.a.: PK und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple gesamt
PPPD gesamt
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
131 (89,7)
15 (10,3)
146 (68,9)
60 (90,9)
6 (9,1)
66 (31,1)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p=0,790
110
Tab. A 7.1.6.10.b.: PK und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Blindverschluß
Pat. ohne
Pat. ohne
146 (91,8)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
13 (8,2)
45 (84,9)
8 (15,1)
191 (90,1)
21 (9,9)
159 (75,0)
53 (25,0)
212 (100,0)
p=0,144
Tab. A 7.1.6.10.c.: PK und Operationsart (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple ohne PBV
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
121 (91,7)
11 (8,3)
132 (73,6)
Whipple mit PBV
10 (71,4)
4 (28,6)
14 (26,4)
Whipple gesamt
131 (89,7)
15 (10,3)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
25 (92,6)
2 (7,4)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
35 (89,7)
4 (10,3)
39 (73,6)
PPPD gesamt
60 (90,9)
6 (9,1)
66 (31,1)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,790
Tab. A 7.1.6.11.: PK und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
mehr Erfahrung
Weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
169 (89,9)
19 (10,1)
188 (88,7)
22 (91,7)
2 (8,3)
24 (11,3)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p=0,784
Tab. A 7.1.6.12.a.: PK und Somatostatin-/Octreotidgabe
Somatostatin-/
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. ohne
Pat. ohne
112 (90,3)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
12 (9,7)
79 (89,8)
9 (10,2)
191 (90,1)
21 (9,9)
p=0,895
111
124 (58,5)
88 (41,5)
212 (100,0)
Tab. A 7.1.6.12.b.: PK und Somatostatin-/Octreotidgabe (ohne Pat. mit PBV)
Somatostatin-/
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pat. ohne
81 (92,0)
7 (8,0)
88 (55,3)
Pat. Mit
65 (91,5)
6 (8,5)
71 (44,7)
146 (91,8)
13 (8,2)
159 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,910
Tab. A 7.1.6.13.: PK und Pankreasfistel
Pankreasfistel
Pat. ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. mit
138 (92,0)
12 (8,0)
53 (85,5)
9 (14,5)
191 (90,9)
21 (9,9)
Gesamtzahl (%)
150 (70,8)
62 (29,2)
212 (100,0)
p=0,149
Tab. A 7.1.6.14.: PK und intraabdominale Infektion
Intraabdominale Infektion Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
148 (93,7)
10 (6,3)
158 (74,5)
43 (79,6)
11 (20,4)
54 (25,5)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p=0,003
Tab. A 7.1.6.15.: PK und intraabdominale Blutung
Intraabdominale Blutung
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
172 (93,5)
12 (6,5)
19 (67,9)
9 (32,1)
191 (90,1)
21 (9,9)
p<0,001
112
184 (86.8)
28 (13,2)
212 (100,0)
Tab. A 7.1.6.16.: PK und Magenentleerungsstörung
Magenentleerungs-
Pulmonale Komplikation / Anzahl (%)
störung
Pat. ohne
Pat. ohne
183 (92,9)
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
14 (7,1)
8 (53,3)
7 (46,7)
191 (90,1)
21 (9,9)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p<0,001
7.2. Reoperation (ReOP)
Tab. A 7.2.1.a.: Reoperationsfrequenz und Patientenalter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
>50 Jahre
26 (89,7)
3 (10,3)
29 (13,7)
50-69 Jahre
25 (89,3)
15 (10,7)
140 (66,0)
>69 Jahre
38 (88,4)
5 (11,6)
43 (20,3)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,982
Tab. A 7.2.1.b.: Reoperationsfrequenz und Patientenalter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Reoperation / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. ohne
Pat. mit
- 69 Jahre
151 (89,3)
18 (10,7)
169 (79,7)
>69 Jahre
38 (88,4)
5 (11,6)
43 (20,3)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,854
113
Tab. A 7.2.2.: Reoperationsfrequenz und Geschlecht
Geschlecht
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Männlich
111 (88,1)
15 (11,9)
126 (59,4)
Weiblich
78 (90,7)
8 (9,3)
86 (40,6)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,550
Tab. A 7.2.3.: Reoperationsfrequenz und Histologie
Histologie
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Adeno-Ca
Muzinöses Adeno-Ca
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
146 (89,6)
17 (10,4)
163 (76,9)
43 (87,8)
6 (12,2)
49 (23,1)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
p=0,720
Tab. A 7.2.4.: Reoperationsfrequenz und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pankreaskopf
92 (91,1)
9 (8,9)
101 (47,6)
Papilla Vateri
59 (90,8)
6 (9,2)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
38 (82,6)
8 (17,4)
46 (21,7)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,272
Tab. A 7.2.5.a.: Reoperationsfrequenz und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
T1
22 (84,6)
T2
103 (90,4)
T3
61 (88,4)
T4
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
4 (15,4)
11 (9,6)
8 (11,6)
3 (100,0)
0 (0)
189 (89,2)
23 (10,8)
p=0,771
114
26 (12,3)
114 (53,8)
69 (32,5)
3 (1,4)
212 (100,0)
Tab. A 7.2.5.b.: Reoperationsfrequenz und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
Magenentleerungsstörung / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
T1/2
125 (89,3)
15 (10,7)
140 (66,0)
T3/4
64 (88,9)
8 (11,1)
72 (34,0)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,930
Tab. A 7.2.6.: Reoperationsfrequenz und N-Kategorie
N-Kategorie
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
N0
88 (88,9)
11 (11,1)
99 (46,7)
N1
101 (89,4)
12 (10,6)
113 (53,3)
Gesamtzahl (%)
189 (89,8)
23 (10,8)
212 (100,0)
p=0,909
Tab. A 7.2.7.: Reoperationsfrequenz und M-Kategorie
M-Kategorie
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
M0
186 (89,4)
22 (10,6)
208 (98,1)
M1
3 (75,0)
1 (25,0)
4 (1,9)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,358
Tab. A 7.2.8.a.: Reoperationsfrequenz und Grading (drei G-Gruppen)
Grading
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
G1
35 (94,6)
2 (5,4)
37 (17,5)
G2
85 (88,5)
11 (11,5)
96 (45,3)
G3
69 (87,3)
10 (12,7)
79 (37,3)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,487
115
Tab. A 7.2.8.b.: Reoperationsfrequenz und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
G1/2
G3
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
120 (90,2)
13 (9,8)
133 (62,7)
69 (87,3)
10 (12,7)
79 (37,3)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
p=0,514
Tab. A 7.2.9.a.: Reoperationsfrequenz und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
R0
127 (86,4)
20 (13,6)
147 (69,3)
R1
49 (94,2)
3 (5,8)
52 (24,5)
R2
13 (100,0)
0 (0)
13 (6,2)
Gesamtzahl (%)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
p=0,127
Tab. A 7.2.9.b.: Reoperationsfrequenz und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
G1/2
G3
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
127 (86,4)
20 (13,6)
147 (69,3)
62 (95,4)
3 (4,6)
65 (30,7)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
p=0,052
Tab. A 7.2.10.a.: Reoperationsfrequenz und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple gesamt
PPPD gesamt
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
129 (88,4)
17 (11,6)
146 (68,9)
60 (90,9)
6 (9,1)
66 (31,1)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
p=0,580
116
Tab. A 7.2.10.b.: Reoperationsfrequenz und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Reoperation / Anzahl (%)
blindverschluß
Pat. ohne
Pat. ohne
141 (88,7)
18 (11,3)
159 (75,0)
48 (90,6)
5 (9,4)
53 (25,0)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p=0,702
Tab. A 7.2.10.c.: Reoperationsfrequenz und Operationsart (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Whipple ohne PBV
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
117 (88,6)
15 (11,4)
132 (73,6)
Whipple mit PBV
12 (85,7)
2 (14,3)
14 (26,4)
Whipple gesamt
129 (88,4)
17 (11,6)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
24 (88,9)
3 (11,1)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
36 (92,3)
3 (7,7)
39 (73,6)
PPPD gesamt
60 (90,9)
6 (9,1)
66 (31,1)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,571
Tab. A 7.2.11.: Reoperationsfrequenz und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
mehr Erfahrung
Weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
128 (67,7)
13 (56,5)
141 (66,5)
61 (32,3)
10 (43,5)
71 (33,5)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
p=0,782
Tab. A 7.2.12.: Reoperationsfrequenz und Somatostatin-/Octreotidgabe
Somatostatin-/
Reoperation / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. ohne
Pat. mit
Pat. ohne
111 (89,5)
13 (10,5)
124 (58,5)
78 (88,6)
10 (11,4)
88 (41,5)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
p=0,839
117
Gesamtzahl (%)
Tab. A 7.2.13.: Reoperationsfrequenz und Pankreasfistel
Pankreasfistel
Pat. ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Reoperation / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. ohne
Pat. mit
139 (92,7)
11 (7,3)
150 (70,8)
50 (80,6)
12 (19,4)
62 (29,2)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
p=0,011
Tab. A 7.2.14.: Reoperationsfrequenz und Insuffizienz der HJS
Insuffizienz der
Reoperation / Anzahl (%)
Hepatikojejunostomie
Pat. ohne
Pat. mit
Pat. ohne
183 (91,0)
18 (9,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
201 (94,8)
6 (54,4)
5 (45,5)
11 (5,2)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
P<0,001
Tab. A 7.2.15.: Reoperationsfrequenz und intraabdominale Infektion
Intraabdominale Infektion Reoperation / Anzahl (%)
Pat. ohne
Pat. ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
149 (94,3)
9 (5,7)
158 (74,5)
40 (74,1)
14 (25,9)
54 (25,5)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
p<0,001
Tab. A 7.2.16.: Reoperationsfrequenz und intraabdominale Blutung
Intraabdominale Blutung
Pat. ohne
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Reoperation / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. ohne
Pat. mit
182 (92,4)
15 (7,6)
197 (92,9)
7 (46,7)
8 (53,3)
15 (7,1)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
p<0,001
118
Tab. A 7.2.17.: Reoperationsfrequenz und Magenentleerungsstörung
Magenentleerungs-
Reoperation / Anzahl (%)
störung
Pat. ohne
Pat. ohne
176 (95,7)
8 (4,3)
184 (86,8)
13 (46,4)
15 (53,6)
28 (13,2)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Pat. mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p<0,001
Tab. A 7.2.18.: Reoperationsfrequenz und pulmonale Komplikationen
Pulmonale
Reoperation / Anzahl (%)
Komplikationen
Pat. ohne
Pat. ohne
179 (93,7)
12 (6,3)
191 (90,1)
10 (47,6)
11 (52,4)
21 (9,9)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
p<0,001
7.3. Transfusion von Blutpräparaten
7.3.1. Erythrozytenkonzentrate (EK)
Tab. A 7.3.1.1.a.: Erythrozytensubstitution und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
>50 Jahre
20 (69,0)
9 (31,0)
29 (13,7)
50-69 Jahre
66 (47,1)
74 (52,9)
140 (66,0)
>69 Jahre
23 (53,5)
20 (46,5)
43 (20,3)
189 (89,2)
23 (10,8)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,097
119
Tab. A 7.3.1.1.b.: Erythrozytensubstitution und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
- 69 Jahre
86 (50,9)
83 (49,1)
169 (79,7)
>69 Jahre
23 (53,5)
20 (46,5)
43 (20,3)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,761
Tab. A 7.3.1.2.: Erythrozytensubstitution und Geschlecht
Geschlecht
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
Männlich
58 (46,0)
68 (54,0)
126 (59,4)
Weiblich
51 (59,3)
35 (40,7)
86 (40,6)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,058
Tab. A 7.3.1.3.: Erythrozytensubstitution und Histologie
Histologie
Erythrotzytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
Adeno-Ca
88 (54,0)
75 (46,0)
163 (76,9)
Muzinöses Adeno-Ca
21 (42,9)
28 (57,1)
49 (23,1)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,177
Tab. A 7.3.1.4.: Erythrozytensubstitution und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
Pankreaskopf
53 (52,5)
48 (47,5)
101 (47,6)
Papilla Vateri
38 (58,5)
27 (41,5)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
18 (39,1)
28 (60,9)
46 (21,7)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,128
120
Tab. A 7.3.1.5.a.: Erythrozytensubstitution und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
T1
18 (69,2)
8 (30,8)
26 (12,3)
T2
63 (55,3)
51 (44,7)
114 (53,8)
T3
26 (37,7)
43 (62,3)
69 (32,5)
T4
2 (66,7)
1 (33,3)
3 (1,4)
109 (51,4)
103 (48,6)
Gesamtzahl (%)
212 (100,0)
p=0,023
Tab. A 7.3.1.5.b.: Erythrozytensubstitution und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
T1/2
81 (57,9)
59 (42,1)
140 (66,0)
T3/4
28 (38,9)
44 (61,1)
72 (34,0)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,009
Tab. A 7.3.1.6.: Erythrozytensubstitution und N-Kategorie
N-Kategorie
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
N0
58 (58,6)
41 (41,4)
99 (46,7)
N1
51 (45,1)
62 (54,9)
113 (53,3)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,051
Tab. A 7.3.1.7.: Erythrozytensubstitution und M-Kategorie
M-Stadium
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Pat. mit > 5 EK
M0
107 (51,4)
101 (48,6)
M1
2 (50,0)
2 (50,0)
109 (51,4)
103 (48,6)
Gesamtzahl (%)
p=0,954
121
Gesamtzahl (%)
208 (98,1)
4 (1,9)
212 (100,0)
Tab. A 7.3.1.8.a.: Erythrozytensubstitution und Grading (drei G-Gruppen)
Grading
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
G1
24 (64,9)
13 (35,1)
37 (17,5)
G2
53 (55,2)
43 (44,8)
96 (45,3)
G3
32 (40,5)
47 (59,5)
79 (37,3)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,030
Tab. A 7.3.1.8.b.: Erythrozytensubstitution und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading7
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
G1/2
77 (57,9)
56 (42,1)
133 (62,7)
G3
32 (40,5)
47 (59,5)
79 (37,3)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,014
Tab. A 7.3.1.9.a.: Erythrozytensubstitution und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
R0
75 (51,0)
72 (49,0)
147 (69,3)
R1
29 (55,8)
23 (44,2)
52 (24,5)
R2
5 (38,5)
8 (61,5)
13 (6,2)
109 (51,4)
103 (48,6)
Gesamtzahl (%)
212 (100,0)
p=0,528
Tab. A 7.3.1.9.b.: Erythrozytensubstitution und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
R0
75 (51,0)
72 (49,0)
147 (69,3)
R1/2
34 (52,3)
31 (47,7)
65 (30,7)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,863
122
Tab. A 7.3.1.10.a.: Erythrozytensubstitution und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
WOP gesamt
70 (47,9)
76 (52,1)
146 (68,9)
PPPD gesamt
39 (59,1)
27 (40,9)
66 (31,1)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,133
Tab. A 7.3.1.10.b.: Erythrozytensubstitution und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Blindverschluß
Pat. ohne
Gesamtzahl (%)
Pat. mit
Pat. ohne
81 (50,9)
78 (49,1)
159 (75,0)
Pat. Mit
28 (52,8)
25 (47,2)
53 (25,0)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,144
Tab. A 7.3.1.10.c.: Erythrozytensubstitution und Operationsart (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
WOP ohne PBV
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
62 (47,0)
70 (53,0)
132 (73,6)
WOP mit PBV
8 (57,1)
6 (42,9)
14 (26,4)
WOP gesamt
70 (47,9)
76 (52,1)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
19 (70,4)
8 (29,6)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
20 (51,3)
19 (48,7)
39 (73,6)
PPPD gesamt
39 (59,1)
27 (40,9)
66 (31,1)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,133
Tab. A 7.3.1.11.: Erythrozytensubstitution und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
mehr Erfahrung
98 (52,1)
90 (47,9)
188 (88,7)
Weniger Erfahrung
11 (45,8)
13 (54,2)
94 (11,3)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,345
123
Tab. A 7.3.1.12.: Erythrozytensubstitution und Somatostatin-/Octreotidgabe
Somatostatin-/
Erythrozytenkonzentrate / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. mit - 5 EK
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 5 EK
Pat. Ohne
60 (55,0)
64 (51,6)
124 (58,5)
Pat. Mit
49 (55,7)
39 (44,3)
88 (41,5)
109 (51,4)
103 (48,6)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,295
7.3.2. Fresh Frozen Plasma (FFP)
Tab. A 7.3.2.1.a.: Plasmasubstitution und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
>50 Jahre
21 (72,4)
8 (27,6)
29 (13,7)
50-69 Jahre
69 (49,3)
71 (50,7)
140 (66,0)
>69 Jahre
23 (53,5)
20 (46,5)
43 (20,3)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,076
Tab. A 7.3.2.1.b.: Plasmasubstitution und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
- 69 Jahre
90 (53,3)
79 (46,7)
169 (79,7)
>69 Jahre
23 (53,5)
20 (46,5)
43 (20,3)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,978
Tab. A 7.3.2.2.: Plasmasubstitution und Geschlecht
Geschlecht
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
Männlich
61 (48,4)
65 (51,6)
126 (59,4)
Weiblich
52 (60,5)
34 (39,5)
86 (40,6)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,084
124
Tab. A 7.3.2.3.: Plasmasubstitution und Histologie
Histologie
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
Adeno-Ca
97 (59,5)
66 (4,50)
163 (76,9)
Muzinöses Adeno-Ca
16 (32,7)
33 (67,3)
49 (23,1)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,001
Tab. A 7.3.2.4.: Plasmasubstitution und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Fesh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
Pankreaskopf
54 (53,5)
47 (46,5)
101 (47,6)
Papilla Vateri
40 (61,5)
25 (38,5)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
19 (41,3)
27 (58,7)
46 (21,7)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,109
Tab. A 7.3.2.5.a.: Plasmasubstitution und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
T1
20 (76,9)
6 (23,1)
26 (12,3)
T2
60 (52,6)
54 (47,7)
114 (53,8)
T3
31 (44,9)
38 (55,1)
69 (32,5)
T4
2 (66,7)
1 (33,3)
3 (1,4)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,046
Tab. A 7.3.2.5.b.: Plasmasubstitution und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
T1/2
80 (57,1)
60 (42,9)
140 (66,0)
T3/4
33 (45,8)
39 (54,2)
72 (34,0)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,118
125
Tab. A 7.3.2.6.: Plasmasubstitution und N-Kategorie
N-Kategorie
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
N0
57 (57,6)
42 (42,4)
99 (46,7)
N1
56 (49,6)
57 (50,4)
113 (53,3)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,243
Tab. A 7.3.2.7.: Plasmasubstitution und M-Kategorie
M-Kategorie
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
M0
M1
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
109 (52,4)
99 (47,6)
4 (100,0)
0 (0)
113 (53,3)
99 (46,7)
208 (98,1)
4 (1,9)
212 (100,0)
p=0,059
Tab. A 7.3.2.8.a.: Plasmasubstitution und Grading (drei G-Gruppen)
Grading
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
G1
17 (45,9)
20 (54,1)
37 (17,5)
G2
54 (56,3)
42 (43,7)
96 (45,3)
G3
42 (53,2)
37 (46,8)
79 (37,3)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,566
Tab. A 7.3.2.8.b.: Plasmasubstitution und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
G1/2
71 (53,4)
62 (46,6)
133 (62,7)
G3
42 (53,2)
37 (46,8)
79 (37,3)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,975
126
Tab. A 7.3.2.9.a.: Plasmasubstitution und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
R0
82 (55,6)
65 (44,2)
147 (69,3)
R1
27 (51,9)
25 (48,1)
52 (24,5)
R2
4 (30,8)
9 (69,2)
13 (6,1)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,217
Tab. A 7.3.2.9.b.: Plasmasubstitution und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
R0
82 (55,6)
65 (44,2)
147 (69,3)
R1/2
31 (47,7)
34 (52,3)
65 (30,7)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,276
Tab. A 7.3.2.10.a.: Plasmasubstitution und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
WOP
73 (50,0)
73 (50,0)
146 (68,9)
PPPD
40 (60,6)
26 (39,4)
66 (31,1)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,152
Tab. A 7.3.1.10.b.: Plasmasubstitution und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
blindverschluß
Pat. - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
Pat. Ohne
86 (54,1)
73 (45,9)
159 (75,0)
Pat. Mit
27 (50,9)
26 (49,1)
53 (25,0)
113 (53,3)
99 (4,76)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,691
127
Tab. A 7.3.2.10.c.: Operationsart und Plasmasubstitution (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
Whipple ohne PBV
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
65 (49,2)
67 (50,8)
132 (73,6)
Whipple mit PBV
8 (57,1)
6 (42,9)
14 (26,4)
Whipple gesamt
73 (50,0)
73 (50,0)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
21 (77,8)
6 (22,2)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
19 (48,7)
20 (51,3)
39 (73,6)
PPPD gesamt
40 (60,6)
26 (39,4)
66 (31,1)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,152
Tab. A 7.3.2.11.: Plasmasubstitution und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
Fresh Frozen Plasma / Anzahl (%)
Pat. mit - 6 FFP
mehr Erfahrung
Weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
104 (55,3)
84 (44,7)
188 (88,7)
9 (37,5)
15 (62,5)
24 (11,3)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
p=0,099
Tab. A 7.3.2.12.: Plasmasubstitution und prophylaktische Somatostatin-/Octreotidgabe
Somatostatin-
Frash Frozen Plasma / Anzahl (%)
/Octreotidgabe
Pat. mit - 6 FFP
Gesamtzahl (%)
Pat. mit > 6 FFP
Pat. Ohne
54 (43,5)
70 (56,5)
124 (58,5)
Pat. Mit
59 (67,0)
29 (33,0)
88 (41,5)
113 (53,3)
99 (46,7)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p<0,001
128
7.4. Perioperative Letalität
Tab. A 7.4.1.a.: 90-Tage-Letalität und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
2 (6,9)
27 (93,1)
29 (13,7)
50-69 Jahre
14 (10,0)
126 (90,0)
140 (66,0)
>69 Jahre
5 (11,6)
38 (88,4)
43 (20,3)
191 (90,1)
212 (100,0)
>50 Jahre
Gesamtzahl (%)
21 (9,9)
p=0,803
Tab. A 7.4.1.b.: 90-Tage-Letalität und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
- 69 Jahre
>69 Jahre
Gesamtzahl (%)
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
16 (9,5)
153 (90,5)
169 (79,7)
38 (88,4)
43 (20,3)
191 (90,1)
212 (100,0)
5 (11,6)
21 (9,9)
p=0,672
Tab. A 7.4.2.: 90-Tage-Letalität und Geschlecht
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Gesamtzahl (%)
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
12 (9,5)
111 (90,5)
126 (59,4)
77 (89,5)
86 (40,6)
191 (90,1)
212 (100,0)
9 (10,5)
21 (9,9)
p=0,822
Tab. A 7.4.3.: 90-Tage-Letalität und Histologie
Histologie
Adeno-Ca
Muzinöses Adeno-Ca
Gesamtzahl (%)
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
14 (8,6)
149 (91,4)
163 (76,9)
42 (85,7)
49 (23,1)
191 (90,1)
212 (100,0)
7 (14,3)
21 (9,9)
p=0,242
129
Tab. A 7.4.4.: 90-Tage-Letalität und Tumorlokalisation
Histologie
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
Pankreaskopf
8 (7,9)
93 (92,1)
101 (47,6)
Papilla Vateri
4 (6,2)
61 (93,8)
65 (30,7)
Dist. Ductus choledochus
9 (19,6)
37 (80,4)
46 (21,7)
191 (90,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
21 (9,9)
p=0,043
Tab. A 7.4.5.a.: 90-Tage-Letalität und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
- 90 Tage
T1
Gesamtzahl (%)
> 90 Tage
3 (11,5)
23 (88,5)
26 (12,3)
T2
10 (8,8)
104 (91,2)
114 (53,8)
T3
11 (15,9)
61 (88,4)
69 (32,5)
T4
Gesamtzahl (%)
0 (0)
3 (100,0)
21 (9,9)
191 (90,1)
3 (1,4)
212 (100,0)
p=0,851
Tab. A 7.4.5.b.: 90-Tage-Letalität und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Kategorie
T1/2
T3/4
Gesamtzahl (%)
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
13 (9,3)
127 (90,7)
140 (66,0)
64 (88,9)
72 (34,0)
191 (90,1)
212 (100,0)
8 (11,1)
21 (9,9)
p=0,674
Tab. A 7.4.6.: 90-Tage-Letalität und N-Kategorie
N-Kategorie
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
- 90 Tage
Gesamtzahl (%)
> 90 Tage
N0
11 (11,1)
88 (88,9)
99 (46,7)
N1
10 (8,8)
103 (91,1)
113 (53,3)
Gesamtzahl (%)
21 (9,9)
191 (90,1)
212 (100,0)
p= 0,582
130
Tab. A 7.4.7.: 90-Tage-Letalität und M-Kategorie
M-Kategorie
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
- 90 Tage
M0
M1
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
> 90 Tage
20 (9,6)
188 (90,4)
1 (25,0)
3 (75,0)
21 (13,7)
191 (90,1)
208 (98,1)
4 (1,9)
212 (100,0)
p= 0,308
Tab. A 7.4.8.a.: 90-Tage-Letalität und Grading (drei G-Gruppen)
Grading
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
- 90 Tage
Gesamtzahl (%)
> 90 Tage
G1
2 (5,4)
35 (94,6)
37 (17,5)
G2
12 (12,5)
84 (87,5)
96 (45,3)
G3
7 (8,9)
72 (91,1)
69 (32,5)
21 (13,7)
191 (90,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,436
Tab. A 7.4.8.b.: 90-Tage-Letalität und Grading (zwei G-Gruppen)
Grading
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
- 90 Tage
G1/2
G3
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
> 90 Tage
14 (10,5)
119 (89,5)
133 (62,7)
7 (8,9)
72 (91,1)
79 (37,3)
21 (13,7)
191 (90,1)
212 (100,0)
p=0,695
Tab. A 7.4.9.a.: 90-Tage-Letalität und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
R0
13 (8,8)
134 (91,2)
147 (69,3)
R1
4 (7,7)
48 (92,3)
52 (24,5)
R2
4 (30,8)
9 (69,2)
13 (6,1)
Gesamtzahl (%)
21 (9,9)
191 (90,1)
p=0,033
131
212 (100,0)
Tab. A 7.4.9.b.: 90-Tage-Letalität und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
R0
R1/2
Gesamtzahl (%)
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
13 (8,8)
134 (91,2)
147 (69,3)
57 (87,7)
65 (30,7)
191 (90,1)
212 (100,0)
8 (12,3)
21 (9,9)
p=0,436
Tab. A 7.4.10.: 90-Tage-Letalität und Pankreasfistel
Pankreasfistel
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
Pat. Ohne
11 (7,3)
139 (92,7)
150 (70,8)
Pat. Mit
10 (16,1)
52 (83,9)
62 (29,2)
Gesamtzahl (%)
21 (9,9)
191 (90,1)
212 (100,0)
p=0,051
Tab. A 7.4.11.: 90-Tage-Letalität und Insuffizienz der Hepatikojejunostomie
Insuffizienz der HJS
Pat. Ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
17 (8,5)
184 (91,5)
4 (36,4)
7 (63,6)
21 (9,9)
191 (90,1)
Gesamtzahl (%)
201 (94,8)
11 (5,2)
212 (100,0)
p=0,003
Tab. A 7.4.12.: 90-Tage-Letalität und intraabdominale Infektion
Intraabdominale
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Infektion
- 90 Tage
> 90 Tage
Pat. Ohne
11 (7,0)
147 (93,0)
158 (74,5)
Pat. Mit
10 (18,5)
44 (81,5)
54 (25,5)
Gesamtzahl (%)
21 (9,9)
191 (90,1)
212 (100,0)
p=0,014
132
Gesamtzahl (%)
Tab. A 7.4.13.: 90-Tage-Letalität und intraabdominale Blutung
Intraabdominale
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Blutung
- 90 Tage
> 90 Tage
15 (7,6)
182 (92,4)
Pat. Ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
6 (40,0)
9 (60,0)
21 (9,9)
191 (90,1)
Gesamtzahl (%)
197 (92,9)
15 (7,1)
212 (100,0)
p<0,001
Tab. A 7.4.14.: 90-Tage-Letalität und Magenentleerungsstörung
Magenentleerungs-
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Störung
- 90 Tage
> 90 Tage
Pat. Ohne
11 (6,0)
172 (94,0)
183 (86,3)
Pat. Mit
10 (34,5)
19 (65,5)
29 (13,7)
Gesamtzahl (%)
21 (9,9)
191 (90,1)
212 (100,0)
p<0,001
Tab. A 7.4.15.: 90-Tage-Letalität und pulmonale Komplikationen
Pulmonale
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Komplikationen
- 90 Tage
> 90 Tage
8 (4,2)
183 (95,8)
Pat. Ohne
Pat. Mit
13 (61,9)
Gesamtzahl (%)
21 (9,9)
8 (38,1)
191 (90,1)
Gesamtzahl (%)
191 (90,1)
21 (9,9)
212 (100,0)
p<0,001
Tab. A 7.4.16.a.: 90-Tage-Letalität und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
- 90 Tage
Gesamtzahl (%)
> 90 Tage
WOP gesamt
17 (11,6)
129 (88,4)
146 (68,9)
PPPD gesamt
4 (6,1)
62 (93,9)
66 (31,1)
21 (9,9)
191 (90,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,208
133
Tab. A 7.4.16.b.: 90-Tage-Letalität und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
blindverschluß
-90 Tage
Pat. Ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
> 90 Tage
16 (10,1)
143 (89,9)
159 (75,0)
5 (9,4)
48 (90,6)
53 (25,0)
21 (9,9)
191 (90,1)
212 (100,0)
p=0,894
Tab. A 7.4.16.c.: 90-Tage-Letalität und Operationsart (WOP/PPPD/PBV)
Operationsart
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
- 90 Tage
Whipple ohne PBV
Gesamtzahl (%)
> 90 Tage
15 (11,4)
117 (88,6)
132 (73,6)
Whipple mit PBV
2 (14,3)
12 (85,7)
14 (26,4)
Whipple gesamt
17 (11,6)
129 (88,4)
146 (68,9)
PPPD ohne PBV
3 (11,1)
24 (88,9)
27 (26,4)
PPPD mit PBV
1 (7,7)
38 (92,3)
39 (73,6)
PPPD gesamt
4 (6,1)
62 (93,9)
66 (31,1)
21 (9,9)
191 (90,1)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,208
Tab. A 7.4.17.: 90-Tage-Letalität und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
mehr Erfahrung
Weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
- 90 Tage
> 90 Tage
17 (9,0)
171 (91,0)
188 (88,7)
20 (83,1)
24 (11,3)
191 (90,1)
212 (100,0)
4 (16,9)
21 (9,9)
p=0,239
Tab. A 7.4.18.: 90-Tage-Letalität und Somatostatin-/Octreotidgabe
Somatostatin-/
Überlebenszeiten / Anzahl (%)
Octreotidgabe
- 90 Tage
Pat. Ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
> 90 Tage
14 (11,3)
110 (88,7)
124 (58,5)
7 (8,0)
81 (92,0)
88 (41,5)
21 (9,9)
121 (90,1)
212 (100,0)
p=0,423
134
7.5. Überleben
Tab. A 7.5.1.a.: Langzeitüberleben und Alter bei OP (drei Altersgruppen)
Altersgruppe
Langzeitüberleben / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
>50 Jahre
21 (12,1)
8 (21,1)
29 (13,7)
50-69 Jahre
118 (67,8)
22 (57,8)
140 (66,0)
>69 Jahre
35 (20,1)
8 (21,1)
43 (20,3)
174 (82,1)
38 (19,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,314
Tab. A 7.5.1.b.: Langzeitüberleben und Alter bei OP (zwei Altersgruppen)
Altersgruppe
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Pat. -59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
- 69 Jahre
139 (79,9)
30 (78,9)
169 (79,7)
>69 Jahre
35 (20,1)
8 (21,1)
43 (20,3)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,896
Tab. A 7.5.2.: Langzeitüberleben und Geschlecht
Geschlecht
Langzeitüberleben / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
Männlich
105 (60,3)
21 (55,3)
126 (59,4)
Weiblich
69 (39,7)
17 (44,7)
86 (40,6)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,563
Tab. A 7.5.3.: Langzeitüberleben und Histologie
Histologie
Langzeitüberleben / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Adeno-Ca
Muzinöses Adeno-Ca
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
128 (73,6)
35 (92,1)
163 (76,9)
46 (26,4)
3 (7,9)
49 (23,1)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p=0,014
135
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
Histologie
,3
Muzinös. Adeno-Ca
,2
,1
Adeno-Ca
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test<0,001)
Abb. A 7.5.1.: Langzeitüberleben und Histologie im Kaplan-Meier-Diagramm
Tab. A 7.5.4.: Langzeitüberleben und Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Langzeitüberleben / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
Pankreaskopf
96 (55,2)
5 (13,2)
101 (47,6)
Papilla Vateri
41 (23,6)
24 (63,2)
65 (30,7)
Distaler Ductus chol.
37 (21,3)
9 (23,7)
46 (21,7)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p<0,001
136
1,0
,9
,8
,7
,6
Tumorlokalisation
,5
Papille
,4
,3
Dist. Duct. chol.
,2
,1
Kopf
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test p<0,001)
Abb. A 7.5.2.: Langzeitüberleben und Tumorlokalisation (Kaplan-Meier)
Tab. A 7.5.5.a.: Langzeitüberleben und T-Kategorie (vier T-Gruppen)
T-Kategorie
Langzeitüberleben / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
T1
12 (6,9)
14 (36,8)
26 (12,3)
T2
97 (55,7)
17 (44,7)
114 (53,8)
T3
62 (35,6)
7 (18,4)
69 (32,5)
T4
3 (1,7)
0 (0,0)
3 (1,4)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p<0,001
137
1,0
,9
,8
T-Stadium
,7
T4
,6
,5
T3
,4
,3
T2
,2
,1
T1
0,0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test p=0,006)
Abb. A 7.5.3.: Langzeitüberleben und T-Kategorie im Kaplan-Meier-Diagramm
Tab. A 7.5.5.b.: Langzeitüberleben und T-Kategorie (zwei T-Gruppen)
T-Stadium
Langzeitüberleben / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
T1/2
109 (62,6)
31 (81,6)
140 (66,0)
T3/4
65 (37,4)
7 (18,4)
72 (34,0)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,028
Tab. A 7.5.6.: Langzeitüberleben und N-Kategorie
N-Kategorie
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
N0
70 (40,2)
29 (76,4)
99 (46,7)
N1
104 (59,8)
9 (23,7)
113 (53,9)
Gesamtzahl (%)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
P<0,001
138
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
N-Status
,3
,2
N1
,1
0,0
N0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test p<0,001)
Abb. A 7.5.4.: Langzeitüberleben und N-Kategorie im Kaplan-Meier-Diagramm
Tab. A 7.5.7.a.: Langzeitüberleben und Grading (drei G-Gruppen)
Differenzierungsgrad
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
G1
26 (14,9)
11 (28,9)
37 (17,5)
G2
79 (45,4)
17 (44,7)
96 (45,3)
G3
69 (39,7)
10 (26,3)
79 (37,3)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Gesamtzahl (%)
p=0,082
Tab. A 7.5.7.b.: Langzeitüberleben und G-Klassifikation (zwei G-Gruppen)
Grading
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
G1/2
G3
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
105 (60,3)
28 (73,7)
133 (62,7)
69 (39,7)
10 (26,3)
79 (37,3)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p=0,123
139
Tab. A 7.5.8.a.: Langzeitüberleben und R-Klassifikation (drei R-Gruppen)
Residualtumor
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
R0
111 (63,8)
36 (24,5)
147 (69,3)
R1
50 (28,7)
2 (5,3)
52 (24,5)
R2
13 (7,5)
0 (0)
13 (6,2)
Gesamtzahl (%)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p<0,001
Tab. A 7.5.8.b.: Langzeitüberleben und R-Klassifikation (zwei R-Gruppen)
Residualtumor
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
R0
R1/2
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
111 (63,8)
36 (94,7)
147 (69,3)
63 (36,2)
2 (5,2)
65 (30,7)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p<0,001
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
R-Klassifikation
,3
,2
R1/2
,1
0,0
R0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test p<0,001)
Abb. A 7.5.5.: Langzeitüberleben und R-Klassifikation im Kaplan-Meier-Diagramm
140
Tab. A 7.5.9.a.: Langzeitüberleben und Operationsart (WOP/PPPD)
Operationsart
Whipple gesamt
PPPD gesamt
Gesamtzahl (%)
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
124 (71,3)
22 (57,9)
146 (68,9)
50 (28,7)
16 (42,1)
66 (31,1)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p=0,107
Tab. A 7.5.9.b.: Langzeitüberleben und Operationsart (ohne/mit PBV)
Pankreas-
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
blindverschluß
Pat. - 59 Mon.
Pat. Ohne
128 (73,6)
31 (81,6)
159 (75,0)
46 (26,4)
7 (18,4)
53 (25,3)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
p=0,301
Tab. A 7.5.10.: Langzeitüberleben und Erfahrung des Operateurs
Operateur / Gruppe
mehr Erfahrung
weniger Erfahrung
Gesamtzahl (%)
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
153 (87,9)
35 (92,1)
171 (89,5)
21 (12,1)
3 (7,9)
20 (10,5)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p=0,462
Tab. A 7.5.11.: Langzeitüberleben und Somatostatin/-Octreotidgabe
Somatostatin-/
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Octreotidgabe
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
Pat. Ohne
103 (59,2)
21 (55,3)
124 (58,5)
71 (40,8)
17 (44,7)
88 (41,5)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
p=0,656
141
Gesamtzahl (%)
Tab. A 7.5.12.: Langzeitüberleben und Pankreasfistel
Pankreasfistel
Pat. Ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
128 (73,6)
22 (57,9)
150 (70,8)
46 (26,4)
16 (42,1)
62 (29,2)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
p=0,054
Tab. A 7.5.13.: Langzeitüberleben und Insuffizienz der HJS
Insuffizienz der
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Hepatikojejunostomie
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
Pat. ohne
165 (94,8)
36 (94,7)
201 (94,8)
9 (5,2)
2 (5,3)
11 (5,2)
174 (82,1)
38 (17,9)
212 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
p=0,982
Tab. A 7.5.14: Langzeitüberleben und IAI
Intraabdominale
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Infektion
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
Pat. Ohne
120 (81,6)
27 (18,4)
147 (77,0)
33 (75,0)
11 (25,0)
44 (23,0)
153 (80,1)
38 (19,9)
191 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
p=0,334
Tab. A 7.5.15.: Langzeitüberleben und IAB
Intraabdominale
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Blutung
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
Pat. Ohne
147 (80,8)
35 (19,2)
182 (95,3)
6 (66,7)
3 (33,3)
9 (4,7)
153 (80,1)
38 (19,9)
191 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
p=0,301
142
Gesamtzahl (%)
Tab. A 7.5.16.: Langzeitüberleben und MES
Magenentleerungs-
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Störung
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
Pat. Ohne
138 (0,2)
34 (19,8)
172 (90,1)
15 (78,9)
4 (21,1)
19 (9,9)
153 (80,1)
38 (19,9)
191 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
p=0,894
Tab. A 7.5.17.: Langzeitüberleben und pulmonale Komplikationen
Pulmonale
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Komplikationen
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
Pat. Ohne
148 (80,9)
35 (19,1)
183 (95,8)
5 (62,5)
3 (37,5)
8 (4,2)
153 (80,1)
38 (19,9)
191 (100,0)
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Gesamtzahl (%)
p=0,203
Tab. A 7.5.18: Langzeitüberleben und Reoperation
Reoperation
Pat. Ohne
Pat. Mit
Gesamtzahl (%)
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Gesamtzahl (%)
Pat. - 59 Mon.
Pat. > 59 Mon.
146 (81,6)
33 (18,4)
179 (93,7)
7 (58,3)
5 (41,7)
12 (6,3)
153 (80,1)
38 (19,9)
191 (100,0)
p=0,051
Tab. A 7.5.19.: Langzeitüberleben und Erythrozytensubstitution
Erythrozyten-
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Konzentrate periop.
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
Pat. mit - 5 EK
77 (74,8)
26 (25,2)
103 (53,9)
Pat. mit > 5 EK
76 (49,7)
12 (31,6)
88 (46,1)
Gesamtzahl (%)
153 (80,1)
38 (19,9)
191 (100,0)
p=0,045
143
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
EK periop
,3
,2
> 5 EK
,1
0,0
- 5 EK
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test p=0,004)
Abb. A 7.5.6.: Langzeitüberleben und Erythrozytensubstitution (Kaplan-Meier)
Tab. A 7.5.20.: Langzeitüberleben und Plasmasubstitution
Fresh frozen plasma-
Langzeitüberlebende / Anzahl (%)
Konzentrate periop.
Pat. - 59 Mon.
Gesamtzahl (%)
Pat. > 59 Mon.
Pat. mit – 6 FFP
84 (54,9)
25 (65,8)
109 (57,1)
Pat. mit > 6 FFP
69 (45,1)
13 (34,2)
82 (42,9)
Gesamtzahl (%)
153 (80,1)
38 (19,9)
191 (100,0)
p=0,225
144
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
FFP periop.
,4
,3
>6
,2
,1
0,0
-6
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Überlebenszeit nach OP / Monate
(log rank Test p=0,224)
Abb. A 7.5.7.: Langzeitüberleben und Plasmasubstitution (Kaplan-Meier)
145
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt
Herrn Prof. Dr.med. Andreas Sendler für die jederzeit sehr hilfreiche und
zuverlässige Betreuung der Arbeit
und meiner Familie für ihre große Geduld und Unterstützung.
Lebenslauf
Name
Johannes Martin Kormann
Geburtsdatum
02.12.1970
Geburtsort
Wolfratshausen i.Obb.
Familienstand
Verheiratet
Nationalität
Deutsch
Schulbildung
1977-1981 Grundschule Rotbuchenstraße München
1981-1982 Theodolinden-Gymnasium München
1982-1990 Christoph-Probst-Gymnasium Gilching
06 / 1990 Abitur
Studium
1991-1997 Studium der Humanmedizin an der
Technischen Universität München,
11 / 1997 Abschluss mit 3. Staatsexamen
Beruflicher
Werdegang
04 / 1998 - 08 / 2001 Arzt im Praktikum sowie
Assistenzarzt an der Klinik und Poliklinik für Viszeral-,
Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums
Carl Gustav Carus an der Technischen Universität
Dresden, Direktor: Prof. Dr.med. H.D. Saeger
09 / 2001 - 12 / 2003 Assistenzarzt in der Abteilung
für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des
Klinikums Konstanz, Chefarzt: Prof. Dr.med. M. Nagel
12 / 2003 Facharztprüfung für Chirurgie,
Freiburg i. Br.
Seit 02 / 2004 als Facharzt in der Abteilung für
Viszeralchirurgie und Proktologie am Diakonissenkrankenhaus Dresden, Chefarzt: Dr.med. Th. Jacobi
Seit 03 / 2007 Zusatzbezeichnung Proktologie
Seit 11 / 2008 Facharzt für Viszeralchirurgie
Medizinische
Zusatzqualifikationen
Sonografie (DEGUM)
Endoskopie