Die diastolische Herzinsuffizienz

FORTBILDUNG
Zunehmende Zahl an Patienten mit klassischen Symptomen
Die diastolische Herzinsuffizienz –
unser Sorgenkind !
Das Profil der Herzinsuffizienz hat sich in den vergangenen
zwei Jahrzehnten verändert durch die zunehmende Anzahl der
Patienten mit klassischen Symptomen der Herzinsuffizienz
trotz erhaltener systolischer Auswurffraktion des linken Ventrikels (Abb. 1) (1). Dieser Umstand rechtfertigt, sich mit Charakteristika dieses Erkrankungsbildes und möglichen therapeutischen Optionen auseinanderzusetzen.
▲
200
G
26
Anzahl der
er Hospitalisationen von 1986 bis 2002
150
50
▲ ▲
100
■
▲
▲
■
▲
■
■
▲
■ ■ ▲
■
■ ▲
▲
▲
■
■
■
▲ ▲
■
■
▲ ▲
■ ■
50
HFpEF r=0.81, p<0.001; REF r=-0.33, p<0.23
0
1986
1990
1994
1998
2002
HFpEF=Heart failure with preserved ejection fraction, REF=Heart failure
HFpEF=
reduced ejection fraction.
with re
ABB. 2
1-Jahres-Überlebenskurven bei Herzinsuffizienz
100
95
90
erhaltene Pumpfunktion
85
80
reduzierte Pumpfunktion
75
70
0
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Tage
Angepasste 1-Jahres-Überlebenskurven von Herzinsuffizienzpatienten
mit erhaltener und reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion nach
vorausgehender Hospitalisation (hazard ratio, 1.13; 95% ProzentKonfidenzintervall 0.94-1.36. p=0.18).
05 _ 2011 _ info@herz+gefäss
modifiziert nach Owan et al.
rundsätzlich wird von einer diastolischen Herzinsuffi
erzinsuffizienz
gesprochen, wenn Patienten mit erhaltenerr linksventrikulärer systolischer Pumpfunktion ohne relevante Herzklap
Herzklappenpathoenz präsen
logie klinische Symptome der Herzinsuffizienz
präsentieren. Vermatik werden Veränantwortlich für die Herzinsuffizienzsymptomatik
ften
inken Ventrikels
Ventrike
derungen der diastolischen Eigenschaft
en des linken
rafisch als auch invasiv chagemacht, welche sowohl echokardiografi
rakterisiert werden können.
hen Pumpfunktion wird
wi gesproroVon einer erhaltenen systolischen
re systolische Pumpfunktion
Pumpfunk
chen, wenn die linksventrikuläre
>50%
ist und der linke Ventrikel nicht wesentlich dilatiert ist (enddiastoeine relevante Klappenpatholischer LV Index <97 ml/m2) sowie keine
onsstörung entsteht wewe
logie besteht (2). Die diastolische Funktionsstörung
rlangsamung de
entrikulären Pum
sentlich durch die Verlangsamung
der linksventrikulären
Pumpar nach Beendigung der
de systolischen
schen Kon
funktion unmittelbar
Kontrakma Retion, wodurch die Zeitdauer bis zum Erreichen der maximalen
nksventrikulärer Druck) verlängert
verlänge wird. In der
laxation (tiefster linksventrikulärer
de restlichen
Folge bleibt dass diastolische Druckniveau während der
Phasen derr Diastole erhöht (Abb. 2).
prechend wird von einer
ein diastolischen Dysfunktion geEntsprechend
n, wenn der linksventrikulär
linksventrikul enddiastolische Druck 16
sprochen,
Hg überschreitet oder der pulmona
mmHg
pulmonalarterielle Wedge-Druck
CW) >12 mmHg ist. Bei klinisch stabilen Patienten ist des Wei(PCW)
eren die Tissue Doppler Messung mit einem E/E‘>15 diagnoteren
h. Sollte der Wert
We jedoch 15<E/E‘>8 betragen, sind weitergestisch.
hokardiografisch
hende echokardiografi
sche Messungen empfohlen wie DopplerFlussmessung über die Mitralk
Mitralklappe oder in den Pulmonalvenen,
Bestimmung des LV Massen-In
Massen-Index und des links-atrialen VoluNP-M
menindex, oder auch BNP-Messungen
oder Dokumentation von
Vorhofflimmern (Tab. 1).
ABB. 1
Hospitalisierung
Hosp
Le profil de l‘insuffisance cardiaque a changé au cour
cours des
pa
deux dernières décennies par le nombre croissant de patients
avec des symptômes classiques de l‘insuffisance cardiaque,
malgré une fraction d‘éjection systolique ventriculaire présercvée (Fig. 1) (1). Cette différence justifie de faire face aux caractéristiques de cette maladie et à d‘éventuelles options thérapeutiques
Überleben
B
Prof. Dr. med. Roger Hullin
Lausanne
FORTBILDUNG
Klinische Charakteristika von Patienten mit Herzinsuffizienz bei erhaltener systolischer Pumpfunktion
nktion
Charakteristika
Patienten mit reduzierter
systolischer Pumpfunktion
Patienten
ente mit erhaltener
systolischer
olis
Pumpfunktion
p-Wert
Alter
71.7±12.1
74.4±14.4
±14.4
<0.001
Mann (%) aller Patienten
65.4
44.3
<0.001
BMI
28.6±7.0
29.7±7.8
0.002
Kreatinin (mg(dL)
1.6±1.0
1.6±1.1
0.31
Hypertension (% aller Patienten)
48.0
62.7
<0.00
<0.001
Koronare Herzerkrankung (% aller Patienten)
63.7
52.9
<0
<0.001
Vorhofflimmern (% aller Patienten)
28.5
41
41.3
<0.001
Diabetes (% aller Patienten)
34.3
33.1
33
0.42
Relevante Herzklappenpathologie (% aller Patienten)
6.5
2.6
<0.001
LVEF
0
29±10
±7
61±7
<0.001
Klinische Charakteristika von Patienten
mit diastolischer Herzinsuffizienz
In einer prospektiven Verlaufsstudie der Mayo Clinic Hospitals in
Olmsted County, Minnesota, wurden in den Jahren 1987 bis 2001
ffizienz
insgesamt 6076 Patienten mit dekompensierter Herzinsuffi
hokardioverfolgt. Insgesamt 47% der 4596 Patienten mit einer echokardiosche Pump
grafischen Untersuchung wiesen eine erhaltene systolische
Pumprhaltene sysfunktion auf (1). Patienten mit Herzinsuffizienz bei erhaltener
ter, und pr
tolischer Pumpfunktion waren in dieser Studie älter,
präsentierten einen erhöhten BMI, eine erhöhte Inzidenz von Vorhofflim
imnt arterielle
elle Hypermern, hatten anamnestisch häufiger eine bekannte
naren H
nkung
tonie, hingegen war die Inzidenz der koronaren
Herzerkrankung
tiefer, und das Hämoglobin niedriger (Tab. 2).
Mortalität und Morbidität der
diastolischen Herzinsuffizienz
In der oben genannten Verlaufsstudie war die
ie Mortalitätsrate bei Patienten mit kardialer Dekompensation auf dem Boden einer diaseringgradig tiefer
tiefe (Abb. 2), mit 29% vs
tolischen Herzinsuffizienz geringgradig
32% nach einem Jahr und 65 vs. 68% nach 5 Jah
Jahren (1). Diese Ertar
gebnisse wurden in einerr identisch angelegten Studie im Ontario
County, Kanada, bestätigt,, welche eine 1-Jahres-Mortalität vvon 22.2
ch zwischen den beiden Gruppen mit erhaltee
vs. 25.2% im Vergleich
ter systolischer Pumpfunktionsstörung nac
ner und reduzierter
nachweisen
konnte (3).
Auch hinsichtlich
chtlich Morbidität unterscheiden
unterschei
sich systolische und
diastolischee Herzinsuffizienz nur wenig, wie Ana
Analysen in epidemion Studien, Verlaufsstudien, Registern und randomisiert
r
logischen
konen klinischen Studien in Herzinsuffizienzpatienten
zienzp
trollierten
zeigen (4).
Therapeutische
che Optionen
Während für die Behandlung
handlung der systolischen
syst
Herzinsuffizienz heuenster Medikamente
Medik
te eine Palette verschiedenster
zu Verfügung steht,
en klin
sind die bislang durchgeführten
klinischen Studien leider sämtlich
negativ.
info@herz+gefäss _ 05 _ 2011
Im Einzelnen kkonnte keine signifi
nifikante
k
Absenkung der Moralität oder Morbidität für ACE-H
talität
ACE-Hemmer (5), Angiotensin-Rezeptor-Blocker (6) und β- Blocker (7) n
nachgewiesen werden, wobei die
ndomisiert kkontrollierten Studie zur WirksamErgebnisse einer randomisiert
keit von Aldosteron-Antagonisten
tagoni
aktuell ausstehen (TOP-CAT).
Grunds
nt es jedoch aus pathophysiologischen UeGrundsätzlich scheint
berlegungen h
heraus sinnvoll zu sein, die Herzfrequenz in den unteereich des normalen Herzfrequenzspektrums zu senken, um
ren Bereich
ängeru der Dauer der diastolischen Phase zu erzielen.
eine Verlängerung
Zuletzt
zt sollte
sollt nicht unerwähnt bleiben, dass es aus pathophycher Sicht
Sic ratsam erscheint, ein bestehendes Vorhofflimsiologischer
mern zu kard
kardiovertieren, und eine koronare Herzerkrankung
TAB. 2
TA
Diagnostik der diastolischen Herzinsuffizienz
Klinische Zeichen der Herzinsuffizienz
normale oder leicht eingeschränkte LV systolische Pumpfunktion (LVEF >50%)
LVEDVI <97 ml/m2
TD
mPCW >12 mmHg
oder
LVEDP >16 mmHG
oder
t > 48 ms
oder
b > 0.27
E/E’ >15
NT-proBNP >220 pg/ml
oder
BNP >200 pg/mL
15 > E/E’ >8
Biomarker
NT-proBNP >220 pg/mL
oder
BNP >200 pg/mL
Echo – bloodflow Doppler
EIA >50 yr <0.5 and DT>50 yr >280 ms
oder
Ard-Ad >30 ms
oder
LAVI >40 mL/m2
oder
LVMI >122 g/m2 (Ƃ); >149 g/m2 (ƃ)
oder
Atrial fibrillation
TD
E/E’ >8
nach: Paulus et al.
TAB. 1
diastolische Herzinsuffizienz
27
FORTBILDUNG
als Ursache der diastolischen Funktionsstörung auszuschliessen.
Es ist selbstverständlich, dass eine arterielle Hypertonie entsprechend den Richtlinien zu behandeln ist.
Prof. Dr. med. Roger Hullin
Insuffisance cardiaque sévère et Greffe cardiaque
Service de Cardiologie
Département de Médecine Interne
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne
[email protected]
Literatur:
Take-Home Message
◆ Die Inzidenz der diastolis
diastolischen Herzinsuffi
ffizi
zienz nimmt zu
◆ Typische klinische
sche Chara
Charakteristika der betro
betroffenen Patienten sind
höheres Alter
er un
und eine bekannte arterielle
elle Hy
Hypertonie. Häufig findet
sich ein begleitendes
gleit
Vorhofflimmern
◆ Mortalität und
nd Morbidität der diastolischen
diasto
Herzinsuffizienz
z
sind nicht
deutlich unterschiedlich
rschiedlich im Vergleich
Vergle zur systolischen
stolischen Herzinsuffizienz
◆ Aktuell sind keine
ne medikamen
medikamentösen Therapien bekannt, welche die
Mortalität senken
◆ Mögliche Ursachen der diastolischen H
Herzinsuffizienz sollen gesucht
und ggf. behandeltt wer
werden
1. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM.
Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection
fraction. N Engl J Med 2006: 355:251-9.
2. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, et al. How to diagnose diastolic heart
failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart failure and Echocardiography associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;
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4. Franklin KM, Aurigemma GP. Prognosis in diastolic heart failure. Progr Cardiovas Dis 2005; 47:333-339.
pa
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06; 27:2338-45.6.
27:23
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6. Massie BM, Carson PE, McMuray JJ, et al. Irbesartan in patients with heart
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e
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effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in el-derly patients with heart failure. Eur Heart J 2005; 26:215-225.
Mots Clés
◆ L‘incidence
ence de l‘insuffisance card
cardiaque diastoliquee es
est en augmentation
◆ Les caractéristiques
aractéristiques cliniques typiques des pati
patients touchés sont un
connue. Il y a souvent une
âge avancé et une hypertension artérielle connu
fibrillation auriculaire concomitante
◆ La mortalité et la morbidité de l’insuffisanc
sance diastolique ne sont pas
significativement différentes par rapport à une insuffisance cardiaque
systolique.
ue
◆ Actuellement aucune pharmacothér
pharmacothérapie permettant de réduire la
mortalité est connue.
ue.
◆ LLes causes possibles dee l‘insuffisance cardiaque diastolique doivent
être rrecherchées et traitées
es si nécessaire