Nicorandil: Reduktion schwerer koronarer Ereignisse bei Patien

Nicorandil: Reduktion schwerer
koronarer Ereignisse bei Patienten mit stabiler KHK
Eine Angina pectoris findet sich bei etwa
10 Prozent der über 60-Jährigen (3). Für
Statine, ASS und ACE-Hemmer ist eindeutig bewiesen, dass sie die Prognose dieser
KHK-Patienten verbessern. Unter den antianginös wirksamen Medikamenten konnte
dies bislang nur für Nicorandil in der
IONA-Studie (Impact Of Nicorandil in Angina [1]) nachgewiesen werden. In dieser
Studie erhielten randomisiert und doppelblind 5126 Patienten mit stabiler Angina
und hohem kardiovaskulärem Risiko
während ein bis drei Jahren zusätzlich zur
antianginösen Standardtherapie Plazebo
oder Nicorandil (Zieldosis 2 x 20 mg/ Tag).
Schwere Koronarereignisse um
17 Prozent reduziert
Im Vergleich zu Plazebo senkte Nicorandil
den primären Endpunkt (KHK-bedingter
Tod, nichttödlicher Myokardinfarkt oder
ungeplante Hospitalisierung wegen pektanginöser Beschwerden) signifikant um
0,75 0,80 0,85 0,90 0,95
Nicorandil (Dancor®) ist das erste
und bislang einzige Antianginosum,
das bei stabiler Angina pectoris
nachweislich nicht nur die Symptome, sondern auch die Prognose
verbessert (1).
Das Risiko für schwere koronare
Ereignisse wird durch Nicorandil
deutlich reduziert. Eine aktuelle Subgruppenanalyse der IONA-Studie (2)
zeigt, dass die Anginapatienten der
evaluierten Subgruppen von der
Nicorandil-Behandlung profitieren.
Die absolute Risikoreduktion ist
erwartungsgemäss bei den Patienten
mit dem höchsten Risiko am
grössten.
Proportion ereignisfrei
KARIN OERTLE
(RRR = 17%, p = 0,014)
Nicorandil
Plazebo
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Jahre
Follow-up
Abbildung 1: Reduktion schwerer koronarer Ereignisse. Die Behandlung mit Nicorandil zusätzlich zur antianginösen Standardtherapie reduziert das Risiko für ein schweres koronares Ereignis
signifikant um 17 Prozent (absolute Risikoreduktion von 15,5 auf 13,1%).
17 Prozent (p = 0,014 [Abbildung 1]). Die
Häufigkeit akuter Koronarsyndrome (koronarer Herztod, nichttödlicher Myokardinfarkt oder instabile Angina pectoris)
wurde durch Nicorandil ebenfalls signifikant um 21 Prozent gesenkt.
Aktuelle Subgruppenanalyse
der IONA-Studie
Die IONA-Studiengruppe hat nun eine
Subgruppenanalyse vorgelegt (2). Diese
soll zeigen, ob der Benefit von Nicorandil
für alle Subgruppen in der Studie konsistent war. Analysiert wurden diese
anhand der Basischarakteristika. Dazu
gehörten: Alter, Geschlecht, Nikotinabusus, Diabetes, Hypertonie, Herzinfarkt,
Revaskularisierungen, Angina-Status, antianginöse Behandlung, Therapie mit anderen kardiovaskulär wirksamen Medikamenten und die Höhe des errechneten
Gesamtrisikos bei Therapiebeginn.
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ARS MEDICI DOSSIER VI● 2005
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Zusätzliche Risikoreduktion selbst
bei optimaler Basistherapie
Die Autoren berichten, dass in allen Subgruppen der Trend eindeutig zugunsten
der Nicorandil-Therapie ging, unabhängig
von den Basischarakteristika und den Basistherapien der Patienten; selbst wenn
bereits Statin, ASS und ACE-Hemmer oder
auch mehrere antianginöse Medikamente
gegeben wurden. Bei der Zuordnung der
Patienten zu Terzilen entsprechend ihres
Gesamtrisikos (18-Monats-Risiko unter
11,8%, zwischen 11,8 und 16,1% oder
über 16,1%) zeigte sich erwartungsgemäss, dass diejenigen mit dem höchsten
Risiko absolut am meisten profitierten.
Doch selbst in der Gruppe mit dem niedrigsten Risiko müssen lediglich 63 Patienten über den relativ kurzen Zeitraum von
1,6 Jahren mit Nicorandil behandelt
werden, um ein Ereignis des primären Studienendpunktes zu verhindern, betonen
die Autoren in ihrer Publikation. Entsprechend niedriger – 46 respektive 28 – war
die NNT (Number Needed to Treat) für die
Patienten mit höherem Risiko (Abbildung 2).
PHARMA FORUM
Angina pectoris
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Nicorandil: Reduktion schwerer koronarer Ereignisse
bei Patienten mit stabiler KHK
nehmen kardiale Vor- und Nachlast ab,
Für Nitrate und Kalziumantagonisten
und die myokardiale Sauerstoffbilanz
keine Kardioprotektion nachgewiesen
verbessert sich. Dieser Wirkmechanismus
Derzeitige Guidelines setzen Betablocker
ähnelt demjenigen der oralen Nitrate
an die erste Stelle beim medikamentösen
und ist für die antianginöse Wirkung von
Management der Angina pectoris. Dies
Nicorandil verantwortlich.
vor allem, weil Betablocker neben ihrer
antianginösen Wirkung in
einem weiten Spektrum
18-monatiges
NNT
von KHK-Patienten auch
Risiko
eine beeindruckende Sen< 11,8 %
63
kung der kardiovaskulären
11,8%–16,1%
46
Morbidität und Mortalität
gezeigt haben. Allerdings,
> 16,1%
28
so merken die Autoren
P = 0,86
der Subgruppenanalyse
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
an, fand mit Betablockern
Nicorandil besser
Risikofaktor
Nicorandil schlechter
niemals eine grosse Studie
mit ausreichender statis- Abbildung 2: Wirkung von Nicorandil bei Angina pectoris.
Nutzen von Nicorandil in den verschiedenen Risikogruppen
tischer Aussagekraft bei
der IONA-Studie. Bei den Patienten mit höchstem Risiko müssen
stabiler Angina pectoris nur 28 Patienten 1,6 Jahre lang mit Nicorandil behandelt werstatt. Für Kalziumantago- den, um ein Ereignis des primären Endpunktes zu verhindern.
nisten und langwirkende
Nitrate konnten zudem noch keine kardioAuf der anderen Seite ist Nicorandil aber
protektiven Effekte nachgewiesen werden.
ein Kaliumkanalöffner: Es aktiviert die
ATP-abhängigen Kaliumkanäle der Herzmuskelzelle. Damit ahmt Nicorandil einen
Zwei Botschaften für die Praxis –
natürlichen Schutzmechanismus des HerNicorandil rückt nach vorn
zens vor Ischämie-bedingten SchädigunBasierend auf der heutigen Datenlage forgen nach. Denn auch bei der so genannmulieren die Wissenschaftler zwei Botten «ischämischen Präkonditionierung»
schaften für die Praxis:
kommt es zu einer Öffnung der Kalium● Nicorandil kann bei Patienten mit nachkanäle an der Zelloberfläche und nachfolgewiesener KHK gemeinsam mit Stagend zu einer Hemmung des Kalzium-Eintinen, ASS und ACE-Hemmern zu der
stroms und letztlich zu einer Relaxation
Gruppe von Medikamenten gezählt
der Gefässmuskulatur. Die Myokardzelle
werden, die schwere koronare Ereigverkraftet als Folge spätere Ischämien
nisse verhindern.
deutlich besser. Eine ähnliche Kardiopro● Aufgrund der erwiesenen protektiven
tektion könnte durch Nicorandil über die
Eigenschaften (IONA-Studie) und der
Aktivierung der Kaliumkanäle erzielt werbekannten antianginösen Wirkung sollte
den (5).
der Einsatz von Nicorandil schon in der
●
frühen Phase der stabilen Angina pectoReferenzen:
ris, noch vor Nitraten und Kalziumant1. The IONA Study Group. Effect of nicorandil on
coronary events in patients with stable angina: the Imagonisten, in Betracht gezogen werden.
I
Dualer Wirkmechanismus als mögliche Erklärung für Kardioprotektion
Nicorandil zeichnet sich durch einen einzigartigen dualen Wirkmechanismus aus:
Auf der einen Seite hat es nitratähnliche
Effekte (4). Es relaxiert die glatte Gefässmuskulatur in Venen und Arterien und
dilatiert damit die peripheren und koronaren Widerstandarteriolen. In der Folge
pact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomized trial.
The Lancet 2002; 359: 1269–1275.
2. The IONA Study Group. Impact of nicorandil in angina: subgroup analyses. Heart 2004; 90: 1427–1430.
3. Tunstall-Pedoe H. Angina pectoris: epidemiology
and risk factors. Eur Heart J 1985, 6: 1–5.
4. Döring et al. Antianginal and anti-ischemic efficacy
of nicorandil in comparison with isosorbide-5-mononitrate and isosorbide dinitrate: Results from two multicenter, double-blind, randomized studies with stable
coronary heart disease patients. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20 (suppl 3); 72–81.
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ARS MEDICI DOSSIER VI● 2005
Zusammenfassung
● Die IONA-Studie hat bewiesen, dass
Nicorandil über seine antianginöse
Wirkungen hinaus das Risiko für
schwere koronare Ereignisse bei stabiler KHK klinisch signifikant senkt!
● Eine aktuelle Subgruppenanalyse
belegt, dass ein breites Spektrum
von Patienten von den kardioprotektiven Nicorandil-Effekten profitiert – darunter auch diejenigen, die
bereits eine optimale Basisbehandlung (mit ASS, Statin und ACE-Hemmer sowie mehreren Antianginosa)
erhalten haben.
● In der Terzile der Patienten mit dem
höchsten Risiko beträgt die NNT,
um ein schweres kardiales Ereignis
zu verhindern, 28 Patienten über
1,6 Behandlungsjahre.
● Die Risikoreduktion unter Nicorandil
ist wohl auf dessen einzigartigen
dualen Wirkmechanismus zurückzuführen, da es einerseits nitratähnlich
wirkt, andererseits aber auch über
eine Kaliumkanalöffnung einen
physiologischen Schutzmechanismus
des Herzens, die «ischämische Präkonditionierung», nachahmt.
5. Patel et al. Cardioprotection by opening of the
KATP channel in unstable angina. Is this a clinical manifestation of myocardial preconditioning? Results of a
randomized study with nicorandil. Eur Heart J 1999;
20: 51–57.
Karin Oertle
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Rüchligstrasse 20, 8953 Dietikon
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IONA-Studie = Impact of Nicorandil in Angina,
Wirkung von Nicorandil bei Angina pectoris
Nicorandil (Dancor®) ist in der Schweiz für die
Indikation Angina pectoris zugelassen und kassenzulässig. Die empfohlene Dosis liegt bei 2 x täglich
einer Tablette 10 oder 20 mg Dancor®.
Nicorandil ist in der Schweiz unter
dem Namen Dancor® im Handel erhältlich.
Vertrieb: Merck (Schweiz) AG.