Praktische Anleitung zur Anwendung von Diuretika bei Patienten mit

Praktische Anleitung zur Anwendung von Diuretika bei Patienten mit
Herzinsuffizienz (mit einer reduzierten oder erhaltenen EF)
Warum?
Zur Verminderung von Atemnot und Ödemen bei Patienten mit Symptomen oder Anzeichen einer Stauung
Für wen und wann?
Indikationen
Potenziell alle Patienten mit Symptomen oder Anzeichen einer Stauung, ungeachtet der EF
Bei Patienten mit einer reduzierten EF immer in Kombination mit einem ACE-Hemmer (oder ARB), einem BetaBlocker und einem MRA
Minimal notwendigste Dosis zur Erhaltung der Euvolämie bzw. des Trockengewichts (d.h. um die Patienten
symptomfrei und frei von Stauungszeichen zu halten)
Dosisanpassung gemäß des Volumenstatus des Patienten; Patienten können angeleitet werden, ihre Diuretikadosis
nach Notwendigkeit (je nach Symptomen, Stauungszeichen und Gewichtsveränderungen selbst anzupassen
Kontraindikationen
Nicht indiziert bei Patienten, die niemals Symptome oder Stauungszeichen hatten
Bekannte Allergie/andere Nebenwirkungen (arzneimittelspezifisch)
Vorsicht / fachärztlicher Rat erforderlich
Signifikante Hypokaliämie (K*≤ 3,5 mmol/L) – möglicherweise durch Diuretikum verschlechtert
Signifikante Niereninsuffizienz (Kreatinin >221 μmol/L [>2,5 mg/dL] oder GFR >30 mL/min/1,73²) – möglicherweise durch
Diuretikum verschlechtert bzw. Patient spricht evtl. nicht auf die Behandlung an (insbesondere mit Thiaziddiuretika)
Symptomatische oder schwere asymptomatische Hypotonie (systolischer Blutdruck <90 mmHg)
möglicherweise verschlechtert durch Diuretikum-induzierte Hypovolämie
Wechselwirkung mit anderen Medikamenten
In Kombination mit ACE-Hemmer, ARB oder Renin-Inhibitoren – Risiko einer Hypotonie (gewöhnlich kein Problem)
In Kombination mit anderen Diuretika (z. B. Schleifendiuretikum plus Thiazid)  Risiko einer Hypovolämie, Hypotonie, Hypokaliämie, und Nierenfunktionsstörung
NSAIDs können die Wirkung des Diuretikums abschwächen
Wo?
Ambulant für die meisten Patienten (Ausnahmen  siehe Vorsicht / fachärztlicher Rat erforderlich)
Welches Diuretikum und welche Dosis?
Torasemid
Übliche Dosis 1x 5-10-20 mg
Furosemid
Übliche Dosis 2x 20-40 mg
Hydrochlothiazid Übliche Dosis 1x 12,5 - 50 mg (nur bei GFR >50ml bzw. Kombination zu Schleifendiuretika)
Xipamid
Übliche Dosis 1x 10- 40 mg (nur bei GFR >50ml bzw. Kombination zu Schleifendiuretika)
Anwendung
Kontrolle der Nierenfunktion und Elektrolyte
Mit niedriger Dosis beginnen
Dosisanpassung abhängig von Symptomen und Anzeichen einer Stauung, Blutdruck und Nierenfunktion
+
Überprüfung der Laborwerte 1-2 Wochen nach Therapiebeginn und nach jeder Dosiserhöhung (Harnstoff/BUN, Kreatinin, K )
Eine Herzinsuffizienz-Schwester kann bei Aufklärung des Patienten, Follow-up und Dosisanpassung assistieren (einschließlich
Patientenschulung zur selbständigen Dosisanpassung)
Hinweise an den Patienten
Erklären Sie den zu erwartenden Nutzen
Symptome verbessern sich schnell – meist wenige Tage nach Behandlungsbeginn
Raten Sie den Patienten, wesentliche Nebenwirkungen, z. B. Durst (hypotonische Getränke vermeiden, da dies zu
Hyponatriämie führen kann) und Schwindel/symptomatische Hypotonie zu melden  Problemlösung
Die Patienten sollten NSAIDs vermeiden - diese können Diuretikaresistenz und Nierenfunktionsfunktionsstörung verursachen
Patienten können angeleitet werden, die Dosis je nach Symptomen, Anzeichen und Gewicht selbst anzupassen
Dosissenkung kann bei Flüssigkeitsverlust notwendig sein (z. B. aufgrund Diarrhoe/Erbrechen, starkem Schwitzen)
Problemlösung
Asymptomatische Hypotonie
Dosissenkung möglich, falls keine Symptome oder Anzeichen für Stauung
Symptomatische Hypotonie
Bei Schwindel / Benommenheit  Dosisreduzierung, falls keine Symptome oder Anzeichen für Stauung
Die Notwendigkeit von Nitraten, Calciumantagonisten und anderen Vasodilatoren sollte überprüft werden
Hypokaliämie/Hypomagnesiämie
+
2+
Steigerung der ACE-Hemmer-/ARB-Dosis, Zugabe eines MRAs, K -/Mg -ergänzende Präparate
Hyponatriämie
Bei Volumenmangel  Schleifendiuretikum statt Thiazid, falls möglich; Dosisreduzierung des Schleifendiuretikums;
Bei Volumenüberladung  Flüssigkeitseinschränkung; Dosissteigerung des Schleifen-Diuretikums; VasopressinAntagonist erwägen (z. B. Tolvaptan falls verfügbar); i.v. Inotropika bzw. Ultrafiltration erwägen
Hyperurikämie/Gicht
Allopurinol prophylaktisch erwägen; bei symptomatischer Gicht Colchicin zur Schmerzlinderung; keine NSAIDs
Hypovoliämie/Dehydration
Volumenstatus bestimmen; Dosisreduzierung des Diuretikums erwägen
Unzureichende diuretische Wirkung / Diuretikaresistenz
Compliance und Flüssigkeitsaufnahme überprüfen; Diuretikadosis erhöhen; Wechsel von Furosemid auf Torasemid
erwägen; zusätzlich MRA geben/MRA-Dosis erhöhen; Kombination von Schleifen-Diuretikum und Thiazid; SchleifenDiuretikum 2x täglich (oder öfter) verabreichen, kurzzeitige iv Gabe von Schleifen-Diuretikum oder ggf. Ultrafiltration
Verschlechterung der Nierenfunktion (steigendes Kreatinin/BUN-Harnstoff)
Auf Hypovolämie/Dehydration untersuchen; Einnahme anderer nephrotoxischer Mittel ausschließen, z. B. NSAIDs,
Trimethoprim; ggf. MRA pausieren; bei gleichzeitiger Einnahme von Schleifen- und Thiazid-Diuretikum  ThiazidDiuretikum absetzen; Dosisreduzierung von ACE-Hemmer/ARB erwägen; Hämofiltration/Dialyse erwägen
Klinik für Kardiologie und Angiologie, MHH; nach Tab. 15, Online-Addendum der ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie, siehe:
www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx