Diabetes Mellitus Gliederung
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Diabetes Mellitus Gliederung 1. Biologische Grundlagen 2. Klassifikation, Ätiologie, Epidemiologie, Folgeerkrankungen, Behandlung 3 Verhaltensmedizinische 3. Verhaltensmedi inische Implikationen 4. Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren 1 1 Biologische Grundlagen 1. • Einleitung und Geschichte • Blutzucker, Hormone und Funktion • Was ist beim Diabetes-Patienten anders? Einleitung und Geschichte • Diabetes Di b mellitus lli = h honigsüßer i üß D Durchfluss hfl • schon im Mittelalter bekannt • 1923 Nobelpreis Banting und Best für die Entdeckung des Insulins Æerste industrielle Insulinherstellung • 1965 trotz Entdeckung verschiedener Tests zur Selbstmessung des Blutzuckers: Empfehlung p g der Ärzte Æ Kein Selbstmanagement >Heute: Selbstmanagement als BehandlungsBehandlungs • <<=>Heute: grundlage 2 Blutzucker Hormone und Funktionen Blutzucker, ÆGlucose: Wichtigster Energieträger im menschlichen Organismus Regulation der Glukose GlukoseKonzentration durch: - Insulin (Reduktion des Blutzuckerspiegels) - Glucagon (Erhöhung des Blutzuckerspiegels) Blutzucker Hormone und Funktionen Blutzucker, • Glykolyse: l k l Abbau bb von Glukose l k zur Energiegewinnung • Glykogenese: Bildung von Glykogen aus Glukose; dient der Speicherung von Glukose und der Konstanthaltung des Blutzuckerspiegels • Glykogenolyse: Abbau von Glykogen zu Glukose (v.a. in Leber und Muskel); Freisetzung von Glukose ins Blut • Glukoneogenese: Neubildung von Glukose aus Nicht-Zuckern (z.B. Aminosäuren, Laktat) in Leber und Niere 3 Blutzucker Hormone und Funktionen Blutzucker, I li Insulin: • Bildung in den β-Zellen (Langerhanssche-Inselzellen) des Pankreas Dient der Aufrechterhaltung eines normales Blutzuckerspiegels Ï Abbau von Glukose zu Glykogen (Glykogenese) Ð Neubildung von Glukose in der Leber (Glukoneogenese) Ö Reduktion des Blutglukosespiegels, Speicherung von Energie • Sekretion von Insulin wird gefördert durch: • • • • – Anstieg des Blutzuckerspiegels – Verdauungstrakthormone (Sekretin, Gastrin) & Glucagon • Gegenspieler von Insulin: – Glucagon Gl – Adrenalin – Cortisol Blutzucker Hormone und Funktionen Blutzucker, Glucagon: l • • Bildung in den α-Zellen (Langerhanssche-Inselzellen) des Pankreas Dient ebenfalls der Aufrechterhaltung eines normales Blutzuckerspiegels (Insulinantagonistische Wirkung) – Ï Abbau von Glykogen zu Glukose (Glykogenolyse) – Ï Neubildung von Glukose (Glukoneogenese) – Ð Abbau von Glukose (Glykolyse) – Ö Erhöhte Verfügbarkeit von Glukose • Sekretion von Glucagon wird gefördert durch: – Hypoglykämie – Erregung des sympathischen Nervensystems (Adrenalin) 4 Blutzucker Hormone und Funktionen Blutzucker, Was ist beim Diabetes-Patienten anders? • Di Die R Regelung l d des Bl Blutzuckerspiegels k i l d durch h IInsulin li iist gestört ö Æ Blutzucker ist erhöht • Typ 1 Diabetes: es ist kein Insulin vorhanden (Defekt der Langerhansschen InselnÆ es kann kein Insulin synthetisiert werden) • Typ 2 Diabetes: Insulinresistenz (Insulin ist zwar grundsätzlich vorhanden, aber Wirkungseinschränkung auf Seiten des Rezeptors oder des Insulins) 5 Blutzuckermessung 2. Klassifikation,, Ätiologie, g , Epidemiologie, p g , Folgeerkrankungen, Behandlung • • • • Klassifikation und Ätiologie (Typ1 vs. Typ 2) Epidemiologie Folgeerkrankungen Behandlung 6 Klassifikation und Ätiologie (Typ1 (T 1 vs. TTyp 2) Typ 1- Diabetes: – manifestiert sich in meist plötzlich auftretenden Symptomen: • SStarker Trinken Wasserlassen, Abgeschlagenheit, k Durst, vermehrtes h i k und dW l Ab hl h i Gewichtsabnahme und Heißhunger – ist gekennzeichnet durch: • Insulinmangel, extrem hohe Glukosewerte mit Ketoseneigung, lebenslange Abhängigkeit von täglichen Insulininjektionen – Die heutige Klassifikation: anhand der Ätiologie, Ä nicht mehr am Manifestationsalter oder der „Insulinbedürftigkeit“ Klassifikation und Ätiologie (Typ1 (T 1 vs. TTyp 2) • Typ T 1 1- Diabetes, Di b t Äti Ätiologie: l i – Genetisch determinierte Autoimmunerkrankung • exogene Faktoren lösen autoimmunologischen Prozess aus – zum Zeitpunkt der Manifestation besteht bei ausbleibender Behandlung Lebensbedrohung: ca 80 Zell Masse des Pankreas zerstört • ca. 80- 90% der B B- Zell- – Nach Restsekretion: lebenslange Insulinzufuhr – Hauptkonsequenz des Insulinmangels: • Hyperglykämie – Wichtigstes Therapieziel: • weitgehende Normalisierung des Blutglukosespiegels: Werte zwischen 80 und 120 mg/dl (siehe HbA1c Wert) 7 Klassifikation und Ätiologie (Typ1 (T 1 vs. TTyp 2) Typ 2- Diabetes: • Es besteht Insulinresistenz: – Der Glucosespiegel steigt (Hyperglykämie): vorhandenes Insulin wird an seiner Wirkung gehindert • Folge: Hyperinsulinismus – Zunächst keine akuten Beschwerden, Blutglukosespiegel kann Jahre zu hoch liegen Klassifikation und Ätiologie (Typ1 (T 1 vs. TTyp 2) Typ 2 – Diabetes, Ätiologie: Ä • Klare genetische Komponente: – Begünstigung durch Übergewicht und andere Prädiktoren Ü • Wichtigstes Therapieziel: primäre und sekundäre Prävention = Vermeidung und Verzögerung von Folgeerkrankungen 8 Epidemiologie Epidemiologie Typ 2-Diabetes: • Von allen Diabetes- Erkrankungen fallen ca. 90% auf Typ-2 Diabetes • Weltweit sind zu Beginn des neuen Jahrtausends ca. 150 Millionen Menschen betroffen • I h lb von 10 JJahren h i d mit i einer i ZZunahme h Innerhalb wird von 46% auff 220 Milli Millionen gerechnet • Hintergrund für die erwartete explosive Zunahme: – – – Die zunehmende Lebenserwartung wachsende Weltbevölkerung weltweit festzustellender Trend in Richtung eines westlichen Lebensstils 9 Folgeerkrankungen Bei Menschen mit Diabetes finden sich verglichen zu Nicht- Diabetikern: • Tod durch Herz- und Kreislauferkrankungen 3- 4-mal häufiger • 22 000 bis 28 000 Amputationen p ((Zehen, Füße, Beine)= ) 70% aller nicht durch Unfälle bedingten A. • 50% aller neu dialysepflichtigen Patienten pro Jahr • Häufigste Ursache für Erblindung bei unter 60- Jährigen • Diabetes- Behandlung belastet das gesamte Gesundheitsbudget mit 9% Folgeerkrankungen 10 Behandlung • Typ- 1- Diabetes: Behandlung T Typ1 Diabetes 1Di b – Therapie: • Ersetzen des fehlenden körpereigenen Insulins= Insulinsubstitution • Früher ärztliche Behandlung, heute Selbstbehandlung • regelmäßige Selbstmessungen der Glukose • Heute favorisiert: „intensivierte Insulintherapie“ – 4- maliges Spritzen von Insulinen unterschiedlicher Wirkdauer • DCCT- Studie und andere zeigten: – Prävention von Langzeitkomplikationen durch intensivierte Insulintherapie möglich 11 Behandlung T 2 Diabetes: Typ-2Di b § Primär der Rat des Arztes abzunehmen, Sport zu betreiben und andere Verhaltenweisen zu ändern § Wenige können solch komplexe Anweisungen in die Tat umsetzen § Zentral sind jedoch: - Strikte Kontrolle von Blutglukose - Kontrolle des Blutdrucks - Kontrolle von Blutfetten - Kann Diabetes Komplikationen eindeutig reduzieren § Problematisch: immer jünger werdende Patienten und für diese keine zugelassenen Medikamente außer Insulin 3 Verhaltensmedizinische Implikationen 3. • Selbstmanagement S lb Di Diabetes b • Psychosoziale Belastungen: Statistik • Interventionsmöglichkeiten P ti t h l d EEmpowermentt – Patientenschulung und – Verhaltensmodifikation – Wahrnehmungstraining g g • Komorbidität – Essstörungen – Depressionen – Angststörungen 12 Selbstmanagement Diabetes • Verhaltensanforderungen stellen den Kern der Diabetes-Behandlung dar: – Glukose testen – Mehrmals täglich Insulin spritzen – Diät halten – Sport treiben – Tabletten einnehmen Selbstmanagement Diabetes Bedingungen B di fü für erfolgreiches f l i h SSelbstlb management bei Diabetes: – Persönliche Fähigkeiten Arzt Patienten Kommunikation – Gute Arzt-Patienten-Kommunikation – Diabetesspezifisches Wissen – Einstellungen und persönliche Haltungen zum Diabetes – Emotionales Wohlbefinden und Motivation zur Selbstfürsorge – Soziale Gegebenheiten 13 Psychosoziale Belastungen: Statistik • In I D Deutschland hl d sind i d ca. 16% d der Di Diabetiker b ik extrem b belastet l • 53% der Typ 2 und 65% der Typ1 Diabetiker haben starke Angst vor Folgeerkrankungen A F l k k • Angst besteht besonders vor Amputation und Blindheit • 25% haben starke Angst vor der Zukunft • 60% haben mindestens ein starkes Problem mit dem Diabetes • Häufig und stark belasten Diät und Insulinselbstbehandlung Interventionsmöglichkeiten • Verhaltensmedizinische V h l di i i h A Ansätze ä g – ggehen von aktuellen biologischen Grundkenntnissen aus – stellen die Optimierung der Behandlung durch Verhaltenssteuerungg in den Mittelpunkt p • Æ Umgang mit dem Diabetes – als einer chronischen Erkrankung – und d verschiedenen hi d speziell i ll entwickelten i k l Interventionsmöglichkeiten 14 Patientenschulung und Empowerment • Rolle des Patienten und seine Verantwortlichkeit p zu „„Adherence“ • von „„Compliance“ • Empowerment-Ansatz: Stärkung des Selbstwirksamkeitsgefühls • Zusatzqualifikation q für Ärzte: „„Diabetologe g DDG“ von der deutschen Diabetes Gesellschaft Æ erhält man nur nach Besuch von Fortbildungskursen in Kommunikation und patientenorientierter Gesprächsführung Patientenschulung und Empowerment • Ziele Zi l d der P Patientenschulung i h l d der DDG DDG: g pp – Patientenzentrierte Beratungg in Kleingruppen – Empowerment-Ansatz statt Compliance-Förderung B ü k i hti h i lb ü d t SSchwierigkeiten h i i k it di – Berücksichtigung psychosozial begründeter die Patienten bei der Umsetzung der Therapie haben – Frühzeitige Diagnose und Therapie diabetesspezifischer psychosozialer Probleme – Konkrete Hilfestellungg zur Verhaltensänderungg geben g – Transfer der Inhalte in den Lebensalltag 15 Patientenschulung und Empowerment • Merkmale M k l guter Di Diabetiker-Schulung b ik S h l – Patienten kommen freiwilligg – Zu Beginn Zeit für Vorstellung und Zielformulierung I f i t tt B l h – Informieren statt Belehren – Lerninhalte vereinbaren statt bestimmen – Ergebnisoffene Prozesse fördern statt Ergebnisse unbedingt erreichen zu müssen – Emotionen einbeziehen statt als Störung zu bewerten oder zu ignorieren Verhaltensmodifikation • Lebensstilfaktoren: L b ilf k – Übergewicht – Essverhalten – Körperliche Aktivität – Lebenswandel (Alkohol, Nikotin...) • Æ Leitfaden für den Alltag 16 Verhaltensmodifikation • A Ansatzpunkte k zur primären i ä Prävention Pä i werden d dringend benötigt Æ – Rolle von Umgebungsfaktoren Verhaltensänder ngen – Langfristige Verhaltensänderungen – Entwicklungsverlauf langfristigen Ess- und B Bewegungsverhaltens h l – Integration der erforderlichen multiplen Verhaltensänderungen Verhaltensmodifikation R ll von U Rolle Umgebungsfaktoren b f k Health) • Soziokultureller Einfluss (Public (Public-Health) – Modifikation der Umgebung oft hilfreicher als Modifikation des Verhaltens belegte Beispiele: • Bessere Bewegungsmöglichkeiten in Nachbarschaft Æ ↑ körperliche Aktivität • Fettarme Lebensmittel im lokalen Lebensmittelladen Æ fettreduzierte Ernährung • Preis und Verfügbarkeit von Lebensmitteln beeinflussen das au e a te Kaufverhalten 17 Verhaltensmodifikation Problematik P bl ik llangfristiger fi i und d stabiler bil Verhaltensänderungen – Jojo-Effekt Entwicklungsbedingungen für Ess- und Bewegungsverhalten – Eltern-Kind-Interaktion – Geschmackspräferenzen Verhaltensmodifikation IIntegration t ti d der erforderlichen f d li h multiplen lti l Verhaltensänderungen • Bemühung integrative und multimodale fachübergreifende Angebote zu erarbeiten – Studienergebnisse: • Körperliche p Aktivität hat „„Katalysator“-Funktion y • Verfolgen zweier Verhaltensänderungen problematisch • Veränderung des Lebensstils reduzierte Diabetesrisiko um 58% (doppelt ( so wirksam wie eine medikamentöse Behandlung) 18 Wahrnehmungstraining • Typische T i h SSymptome einer i H Hypokglykämie: k l kä i – – – – – – – – – – Schweißausbrüche Magenverstimmung Schnelles Atmen Nervosität Herzrasen Langsames, unscharfes Denken Leichte Verwirrung Probleme beim Sprechen Schlechte Koordination Sehprobleme Wahrnehmungstraining • A Auftreten f einer i W Wahrnehmungsstörung h h ö (S (Symptome werden nicht mehr oder zu spät wahrgenommen) – Gehäuft nach jahrzehntelanger Diabetes-Dauer – Bei Patienten mit Neuropathie – Bei Besonders niedriger Diabetes-Langzeiteinstellung Adaptation des Gehirns an sehr niedrige Glucoseversorgung • außerhalb von Wahrnehmungsstörung: – „interozeptive“ Wahrnehmung des Blutzuckers • Einfluss von Gedanken, Gefühlen, Gedächtnisinhalten und Einstellungen 19 Wahrnehmungstraining „Blood Bl d Gl Glucose A Awareness TTraining“ i i “ • strukturiertes intensives Trainingsprogramm • 8 Doppelstunden, in wöchentlichem Abstand • Gruppenkurs (6-8 Teilnehmer) oder Einzelpersonen g Bezugspersonen gp • Bei einem Treffen werden wichtige miteinbezogen • Verbessert Hypoglykämie-Wahrnehmung yp g y g der Patienten Wahrnehmungstraining „Blood Bl d Gl Glucose A Awareness TTraining“ i i “ Lerneffekte des BGAT: • Persönliche Hypoglykämie-Warnzeichen früher erkennen • H l kä i vermeiden id Hypoglykämien • Richtige Behandlungsentscheidungen treffen • Zuverlässige und unzuverlässige Symptome unterscheiden • Wirkung von Stimmungen und Gefühlen auf die Blutglucose einschätzen • Beobachtungen des Zusammenwirkens von Insulin, Nahrung und Sport • Persönliche Schlussf0lgerungen ziehen 20 Wahrnehmungstraining „Blood Bl d Gl Glucose A Awareness TTraining“ i i “ Wirksamkeit: • • • • • Weniger Ketoazidosen Seltener Hypoglykämien Seltener Autounfälle Weniger Angst Verbesserte Lebensqualität • Verbesserte hormonelle Gegenregulation in einer experimentell erzeugten Hypoglykämie l kä i Æ durch Verhaltensintervention erzeugte Veränderung physiologischer Prozesse Komorbidität: Essstörungen • Essstörungen Anorexia nervosa und Bulimia nervosa nehmen beachtliche Rolle als Komorbide Störung ein • Es besteht ein erhöhtes Risiko für beide Störungen, häufig: die IInsulindosierung wird um an hä fi di li d i i d stark t k reduziert d i t oder d IInsulin li weggelassen, l Gewicht zu verlieren – Auffälligstes Merkmal der Patientinnen mit A.n.: i d G i ht l t bi b b d hli h U t äh gravierender Gewichtsverlust bis zu llebensbedrohlicher Unterernährung • Mittel um abzunehmen: – – – – Stark reduzierte Kalorienaufnahme Absichtlich induziertes Erbrechen Abführmittelmissbrauch Hyperaktivität – B.n. ist gekennzeichnet durch wiederholtes Auftreten von Essanfällen • Wegen Kontrollverlust werden in sehr kurzer Zeit große Nahrungsmengen verschlungen 21 Komorbidität: Depressionen Prävalenz: l 30% d der Patienten mit Typ-1- oder d Typ-2- Diabetes b – Für beide Formen gibt es signifikanten Zusammenhang zwischen Depression und Hyperglykämie Hyperglykämie- je depressiver jemand war war, umso höher die Blutglukose • Allgemein: je stärker depressive Symptome ausgeprägt sind, umso mehr steigt die Zahl oder Schwere von Diabetes Komplikationen – Die Depressiven Symptome werden i.d.R. nach dem ICD- 10 diagnostiziert Komorbidität: Depressionen • Neuroendokrinologen d k l vermuten: – Hyperaktivität der Hypothalamus- Hypophysen- Nebennierenrinden- Achse • Es die D Depression biochemischer Prozesse E kkann weder d di i als l eine i FFolge l bi h i h P allein erklärt werden • auch die psychosozialen Anforderungen durch die chronische Erkrankung reichen nicht als Erklärung • Depression = multifaktorielles Phänomen: biologisch und psychosozial • Für die Behandlung haben sich sowohl Pharmakotherapie als auch kognitive Verhaltenstherapie bewährt 22 Komorbidität: Angststörungen • 3 Angstformen f ( (vor allem ll b beii Typ-1- Diabetikern): i b ik ) – Panikstörung: wird oft mit einer Hypoglykämie verwechselt • Die Symptome einer Hypoglykämie: ähnlich zu Symptomen der Panikstörung (Angst und Hypoglykämie rufen unspezifische Stressreaktion hervor) • Für die Differenzialdiagnostik entscheidend: wie angemessen /realistisch g sind die Ängste? – Hat ein Diabetiker tatsächlich häufig Hypoglykämien? – Oder muss er verhaltenstherapeutisch geschult werden um die Ängste zu bekämpfen? Komorbidität: Angststörungen – HypoglykämieH l kä i Angst A t= Angst A t in i einen i SSchockzustand h k t d zu geraten t • Manifestiert sich sowohl auf gedanklicher als auch auf Verhaltensebene • für die Di Diagnostik fü di tik gibt ibt es: „Hypoglycemia H l i FFear SScale“ l “ • Hypoglykämie- Angst: Senkung durch Trainingsprogramm (zur Verbesserungg der Wahrnehmungg nachgewiesen) g – Angst vor Folgeerkrankungen: • In Schulungen Schulungen: Abschreckung durch Folgeerkrankungen • Mögliche Folge: Überzogene Angst= Ignorieren der tatsächlichen Risiken 23 4 Exkurs: Pränatale Einflussfaktoren 4. • E id i l i h St Epidemiologische Studien di zeigen: i – Niedriges Geburtsgewicht steht im Zusammenhang mit dem Risiko, Typ-2Diabetes zu entwickeln • Studien mit monozygotischen Zwillingen belegten: genetische Einflüsse können diesen Zusammenhang nicht vollständig erklären • Es besteht also ein enger Zusammenhang zwischen pränataler Nahrungsversorgung und Diabetes im Erwachsenenalter • Bekannte Studie hierzu: „Nurses Nurses Health Study“ Study , 1976 – 121 701 Krankenschwestern wurden untersucht – der Zusammenhangg zwischen Geburtsgewicht g und dem Risiko für Diabetes war am stärksten bei Frauen deren Mütter kein Diabetes hatten! 24 Blutzuckermessung 25
