peut über suchtmedizinische Behandlungskonzepte wissen?

ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG
www.cme-kurs.de
ONLINE ERSCHIENEN AM 01.02.2017
Was sollte der Schmerztherapeut über suchtmedizinische
Behandlungskonzepte wissen?
Prof. Dr. Klaus Weckbecker; Redaktion: CME-Verlag
Zusammenfassung
Lernziele
Die Suchtabhängigkeit ist eine chronische Erkrankung, deren Therapie ein
langfristig angelegtes Behandlungskonzept erfordert. Das Ziel der modernen
Suchtmedizin ist daher die Behandlung
des Verlangens nach dem Suchtmittel.
Therapie der Wahl ist die Substitution.
Am Ende dieser Fortbildung ...
• kennen Sie die in der Suchtmedizin
zur Verfügung stehenden Medikamente und
Die Substitution kann auch für
Schmerzmittelabhängige eine geeignete
Alternative zur Entgiftung darstellen.
• wissen Sie um deren Wirkungen und
Nebenwirkungen an den beteiligten
Opiatrezeptoren,
In den folgenden Kapiteln erfahren Sie,
welche klinischen Erfahrungen hinsichtlich der Substitution der Schmerzmittelabhängigkeit vorliegen, wie diese in der
Praxis umgesetzt wird und welche rechtlichen Rahmenbedingungen hierzulande
zu beachten sind.
© CME-Verlag 2017
• kennen Sie das Konzept der Substitution von Schmerzmittelabhängigen,
• kennen Sie die erforderlichen Dosierungen/Aufdosierungen von Buprenorphin und Methadon bei der Ersteinstellung,
• kennen Sie die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Substitution in
Deutschland.
Teilnahmemöglichkeiten
Diese Fortbildung steht als animierter Audiovortrag (e-Tutorial) bzw. zum Download in
Textform zur Verfügung. Die Teilnahme ist
kostenfrei.
Die abschließende Lernerfolgskontrolle kann
nur online erfolgen. Bitte registrieren Sie sich
dazu kostenlos auf www.cme-kurs.de
Zertifizierung
Diese Fortbildung wurde nach den Fortbildungsrichtlinien der Landesärztekammer
Rheinland-Pfalz von der Akademie für Ärztliche Fortbildung in RLP in der Kategorie I mit 2
CME-Punkten zertifiziert. Sie ist damit auch für
andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Wenn Sie in der abschließenden Lernerfolgskontrolle mindestens 70% der Fragen richtig
beantworten erhalten Sie 2 CME-Punkte.
Redaktionelle Leitung / Realisation
J.-H. Wiedemann
CME-Verlag
Siebengebirgsstr. 15
53572 Bruchhausen
E-Mail: [email protected].
Mit freundlicher Unterstützung von:
medherence – Gesundheits- und Versorgungsmanagement
Was sollte der Schmerztherapeut über suchtmedizinische Behandlungskonzepte wissen?
Substitution
In der Suchtmedizin ist die Substitution
die Therapie der Wahl. Hierüber besteht
ein breiter Konsens, der sich nicht zuletzt
in der S-3 Leitlinie „Therapie der Opiatabhängigkeit“ niederschlägt.
Das Verlangen nach dem Suchtmittel
kann schnell kontrolliert werden. Zudem
können die Patienten häufig sehr gut in
der Therapie gehalten werden. Dies ist
eine notwendige Voraussetzung, um ein
auf Dauer angelegtes Behandlungskonzept umsetzten zu können, ohne dass es
zu Arztwechseln oder einer Unterbrechung der Therapie kommt. Neben der
hohen Haltequote ist die Sicherheit der
Therapie trotz hoher Opioiddosen ein
weiterer Grund für die Substitutionstherapie.
Bei der Substitution geht es nicht um
Therapie von Schmerzen, sondern um
die Behandlung einer Abhängigkeit von
Opiaten. Oberstes Ziel ist es, das Verlangen nach dem Suchtmittel zu dämpfen.
Dabei kommen in der Suchtmedizin sehr
viel höhere Opiat-Dosierungen zur Anwendung als es in der Schmerzmedizin
der Fall ist. Man kann das vergleichen mit
einem Herzinfarktpatienten, der 100mg
Aspirin zur Sekundärprophylaxe z.B.
nach einem kardioembolischen Ereignis
bekommt. Hätte dieser Patient Kopfschmerzen, würde er 500mg oder sogar
1000mg derselben Substanz einnehmen.
Die Dosierung ein und desselben Medikamentes hängt entscheidend von der
Diagnose / von der Indikation ab.
Mittlerweile gibt es erste Publikationen
zur Substitution bei Schmerzmittelabhängigkeit, doch gibt es hier noch einen
hohen Forschungsbedarf, insbesondere
zur Frage, wo es Unterschiede in der
Behandlung von Schmerzmittelabhängigen gibt, im Vergleich zur Therapie der
Abhängigkeit von illegalen Opiaten.
Aus klinischer Sicht lässt sich feststellen,
dass Opiatabhängige von illegalen Opiaten von der Substitution stark profitieren. Die Therapie wirkt sich positiv auf
eine Vielzahl von Faktoren aus: die Mortalität sinkt, die Co-Morbidität nimmt
ebenfalls ab. Die Therapieform, die be© CME-VERLAG 2017
reits seit den 70er Jahren genutzt wird,
ist sehr gut evaluiert und bietet dem
Patienten viele Vorteile.
Substitutionsmittel
Heute stehen in der Suchtmedizin eine
Reihe von Medikamenten zur Verfügung.
Weitgehend bekannt ist das Methadon,
ein Vollagonist. Seit kurzem ist auch
Morphin in der Substitution zugelassen.
Mit Buprenorphin, als partiellem Agonisten am µ-Rezeptor und Antagonisten am
k-Rezeptor, und der Kombination aus
Buprenorphin und Naloxon stehen weitere, wirksame Arzneimittel zur Verfügung.
Bei der letztgenannten Kombination ist
Buprenorphin die aktive Substanz, während Naloxon dazu dient, den Missbrauch zu vermeiden.
Bei bestimmungsgemäßem Gebrauch,
d.h. bei sublingualer Anwendung, wird
Naloxon nicht resorbiert und Buprenorphin entfaltet seine opioide Wirkung,
während eine intravenöse Verabreichung
oder die nasale Einnahme zu Entzugssymptomen führt, weil nicht nur das
Opioid (Buprenorphin) sondern auch der
Opioidantagonist Naloxon ins Blut gelangt.
Wie wirken die heute verfügbaren Substitutionsmittel am Rezeptor? Methadon, Morphin und jeder andere Vollagonist vermitteln über den µ-Rezeptor
Analgesie und Atemdepression, aber
auch Euphorie. Es sind vor allem diese
psychotrophen Effekte, die Suchtpatienten suchen. Über den k-Rezeptor werden
vor allem Dysphorie und Sedierung vermittelt. Hingegen vermittelt Buprenorphin als partieller Agonist am µ-Rezeptor
vor allem Analgesie.
Die Substanz zeigt einen sogenannten
Ceiling-Effekt für die Atemdepression.
Somit lässt sich die Dosis steigern, ohne
dass es zu einer Erhöhung des Risikos
von Atemdepressionen kommt. Dies ist
vor allem für den Einsatz in der Substitutionsmedizin äußerst wichtig.
In der Literatur finden sich keine Beschreibungen tödlicher Atemdepressionen unter Buprenorphin als Monosubstanz. Erst die missbräuchliche Kombina-
tion mit Alkohol, Diazepam und/oder
Morphin kann zur lebensbedrohlichen
oder tödlichen Atemdepression führen.
Ein weiterer Vorteil des Buprenorphins
ist seine antagonistische Wirkung am kRezeptor. Hierdurch kommt es nicht zur
unerwünschten Sedierung. Zur Erinnerung: Naloxon, als Antagonist, blockiert
alle vier Bauteile des Rezeptors.
Buprenorphin in der Substitution
Die klinische Wirkung von Buprenorphin
in der Substitution ist:
• Keine tödliche Atemdepression,
• keine Sedierung,
• keine Dysphorie.
Dieses spezielle pharmakologische Profil
von Buprenorphin hat dazu geführt, dass
die Substanz in einigen Ländern als first
choice Medikation gilt. Also vor allem in
Skandinavien, aber auch in der australischen Leitlinie wird empfohlen, in der
Substitution zunächst Buprenorphin zu
verwenden. In anderen Ländern wird
hingegen Methadon bevorzugt eingesetzt, vor allem aufgrund der längeren
Erfahrungen mit der Substanz.
Einstellung auf Methadon
Bei der Ersteinstellung im Rahmen der
Substitution mit einem Vollagonisten
wie Methadon ist es wichtig, die Dosis
sehr langsam zu steigern.
Entsprechend der gültigen Leitlinie erhält der Patient zunächst eine adäquate
Startdosis von 10-40mg und zwar unabhängig davon, was er vorher genommen
hat. Anschließend wird die Dosis alle 2
bis 3 Tage um 5mg bis 10mg gesteigert.
Die meisten Patienten in der Substitution, unabhängig davon ob sie aus der
illegalen Opiatabhängigkeit oder aus der
Schmerzmittelabhängigkeit kommen,
werden sich zwischen 60mg und 120mg
Methadon einfinden.
Einstellung auf Buprenorphin
Bei der Ersteinstellung auf Buprenorphin
gibt es eine Besonderheit zu beachten:
der Patient muss zunächst eine Pause
machen. Hat er zuvor langwirksame
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Was sollte der Schmerztherapeut über suchtmedizinische Behandlungskonzepte wissen?
Opioide eingenommen sollte er 24 Stunden pausieren. Ist er hingegen von kurzwirksamen Opioiden abhängig geworden
reicht meist eine Unterbrechung von
einer Nacht. Eine Opioidpause sollte in
der Regel erfolgen!
Der Patient sollte sich am Tag der Einstellung zudem möglichst entzügig in der
Praxis vorstellen, d.h. er sollte tachykard
sein, er sollte unruhig sein und er sollte
schwitzen. Für Schmerzmittelabhängige
stellt dies in der Regel eine ungewohnte
Situation dar. Daher sollte diese Patientengruppe im Rahmen eines Vorgesprächs besonders sorgfältig eingewiesen werden.
Die Behandlungsunterbrechung vor Therapiebeginn ist notwendig, damit möglichst viele Rezeptoren frei sind. Anderenfalls würden die Patienten Entzug
verspüren, wenn die Opiat-Rezeptoren
durch einen Vollagonisten belegt sind
und letzterer vom Partialagonisten
Buprenorphin verdrängt wird.
Wenn der Rezeptor hingegen leer ist,
verspürt der Patient eine deutliche Besserung, sobald der Partialagonist andockt. Je schlechter es dem Patienten
zunächst geht, umso besser verläuft die
Einstellung.
Buprenorphin kann bereits initial hoch
dosiert werden. 4mg bis 8mg am ersten
Tag sind möglich. Die meisten Schmerzmittelabhängigen benötigen eine Zieldosis von 16mg. Dies entspricht auch dem,
was andere Opiatabhängige benötigen.
Die Maximaldosis beträgt bis zu 24mg
pro Tag. In einigen Ländern Nordeuropas
wird sogar noch höher aufdosiert. Dort
werden bis 32mg verabreicht. Dies lässt
die Zulassung in Deutschland nicht zu.
Substitution in Deutschland
Für die Substitutionstherapie in Deutschland gibt es umfangreiche Regelungen.
In keinem anderen Land der Welt, sind
die Vorgaben bei der Behandlung von
Suchtkranken so restriktiv.
Zunächst einmal gibt es umfassende
rechtliche Vorgaben. Dann bedarf es
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einer speziellen Qualifikation, um Substitution durchführen zu dürfen.
Darüber hinaus müssen die Betäubungsmittelvergabeverordnung sowie
die Richtlinien der Bundesärztekammer
genau befolgt werden.
Schließlich müssen alle Patienten, die in
eine Substitutionstherapie aufgenommen werden, bei der Bundesopiumstelle
angemeldet werden.
Eine gewisse Erleichterung bietet die
folgende Konsiliarregelung: danach dürfen Schmerztherapeuten gemeinsam mit
einem Suchtmediziner bis zu drei Patienten auch ohne spezielle Qualifikation
behandeln. Diese Regelung soll den Einstieg in die Substitutionsmedizin erleichtern, indem sie den Erfahrungsaustausch
zwischen Suchtmedizinern und Schmerztherapeuten fördert. Alternativ kann die
suchtmedizinische Zusatzqualifikation
auch in entsprechenden Lehrgängen
erworben werden.
Dass hausärztlich betreute Schmerzpatienten durchaus gefährdet sind, arzneimittelabhängig zu werden, zeigt eine
aktuelle Untersuchung einer amerikanischen Arbeitsgruppe. In die Studie wurden insgesamt 684 nicht abhängige
Schmerzpatienten eingeschlossen. Zu
Studienbeginn wurde der behandelnde
Arzt nach seiner Einschätzung befragt, in
wie weit die von ihm behandelten Patienten hinsichtlich eines Arzneimittelmissbrauchs gefährdet seien: hoch, mittel oder niedrig.
575 Mal schätzten die behandelnden
Ärzte das Risiko als niedrig ein, bei 97
Patienten wurde es als mittelgradig und
nur in 11 Fällen als hoch eingeschätzt.
Anschließend wurde beim ersten Patientenkontakt zur Kontrolle eine Urinuntersuchung durchgeführt. Dabei zeigte sich,
dass 22% der Urine auffällig waren. Insgesamt hatten 6% eine illegale Substanz
im Urin. Demgegenüber konnte bei 17%
der Patienten die im Rahmen der Therapie verordnete Substanz nicht nachgewiesen werden.
Es gibt unterschiedliche Erklärungsmodelle für diese Studienergebnisse, insbe-
sondere für den fehlenden Nachweis des
verordneten Schmerzmittels im Urin.
Zum einen kann es sein, dass Patienten
Urin von jemand anderem abgeben.
Auch kommt es vor, dass ein Patient die
Verordnung gar nicht für sich benötigt.
Für Deutschland gibt es derzeit keine
verlässlichen Daten darüber, wie viele
Schmerzpatienten missbräuchlich Substanzen oder die verordneten Medikamente gar nicht selbst einnehmen.
Die Arbeitsgruppe von Weiss und Kollegen hat zwei verschiedene Beratungsinstrumente verglichen und dazu zwei
unterschiedlich lange, hintereinander
geschaltete Kurzzeittherapien mit hochdosiertem Buprenorphin initiiert.
In der ersten Phase erhielten die Patienten 2 Wochen lang Buprenorphin in
hoher Dosierung. Anschließend wurde
abdosiert und untersucht, wie viele Patienten im follow-up ohne Opiatkonsum
waren. Die Patienten mit unauffälligem
Urin schieden aus der Studie aus.
Die übrigen, rückfälligen Patienten wurden erneut randomisiert und zwölf Wochen lang behandelt und danach abdosiert.
Am Ende der Phase 1 hatten lediglich
7,4% Opiat-negativen Urin, das heißt
über 90% der Patienten waren rückfällig
geworden. Am Ende der Behandlung
von Phase 2 war die Hälfte der Probanden zunächst ohne Opiat-Beikonsum.
Eine Kontrolluntersuchung 8 Wochen
nachdem abdosiert worden war zeigt
hingegen, dass wieder über 90% Opiatpositiv waren.
Die Studie ist ein Beleg dafür, dass kurze
Behandlungskonzepte, beispielsweise
eine zweiwöchige Entgiftung, nicht
geeignet sind, Abhängigkeit nachhaltig
zu behandeln.
Diese Ergebnisse dieser Studie an
Schmerzmittelabhängigen unterstützt
die These, dass unser Wissen aus der
Behandlung der Abhängigkeit von illegalen Opiaten sich auf die Gruppe der
Schmerzmittelabhängigen übertragen
lässt: auch hier wird nur ein langes Be3
Was sollte der Schmerztherapeut über suchtmedizinische Behandlungskonzepte wissen?
handlungskonzept mit psychosozialer
Betreuung, mit psychotherapeutischen
Elementen und mit vielen multimodalen
Elementen Erfolg versprechen.
Schmerztherapie und suchtmedizinische Behandlungskonzepte
Substitution ist kein neues Konzept sondern vielmehr der Goldstandard in der
Suchtmedizin. Die gegenwärtigen restriktiven rechtlichen Rahmenbedingungen erschweren die Behandlung Opiatabhängiger. Eine Lockerung ist derzeit
nicht absehbar.
Im Vergleich zu den bekannten Vollagonisten ist Buprenorphin aufgrund seines
spezifischeren Wirkprofils eine vielversprechende Therapieoption.
Gowing L et al. National Guidelines for
Medication-Assisted Treatment of Opioid Dependence. Australia. 2006.
Johnson RE et al. Drug Alcohol Depend
2003; 70: S59–77.
Nielsen S et al. J Subst Abuse Treat 2012;
43: 285–290.
Setnik B, et al. Journal of Pain Research
2015:8 361–373
Weiss et al. Arch Gen Pychiatry: 2011
December. 68 (12): 1238-1246.
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Die Substitution kann auch für
Schmerzmittelabhängige eine geeignete
Alternative zur Entgiftung darstellen. Die
Wahl der Therapie sollte mit dem Patienten im gemeinsamen Gespräch vor dem
Hintergrund der individuellen Situation
festgelegt werden.
Die enge Zusammenarbeit von Schmerzmedizinern und Suchtmedizinern eröffnet neue Behandlungsoptionen in der
Schmerztherapie und gewährleistet
geleichzeitig eine hohe Qualität.
Erste wissenschaftliche Studien bestätigen das Konzept der langfristigen Behandlung Opiatschmerzmittelabhängiger durch Substitution.
Der Substitution wird daher künftig eine
größere Bedeutung zukommen. Perspektivisch kann sie ein weiteres Modul
des multimodalen Ansatzes werden.
Literatur:
Banta-Green CJ et al. Addiction 2009;
104: 775–83.
Nielsen S et al. J Subst Abuse Treat.
2012; 43: 285–90.
Moore BA et al. J Gen Intern Med. 2007;
22: 527–30.
Goodman and Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics. McGrawHill, 12. Auflage 2011
© CME-VERLAG 2017
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Was sollte der Schmerztherapeut über suchtmedizinische Behandlungskonzepte wissen?
Fragebogen
Bitte beachten Sie:
• Die Teilnahme am nachfolgenden CME-Test ist nur online möglich unter: www.cme-kurs.de
• Diese Fortbildung ist mit 3 CME Punkten zertifiziert.
• Es ist immer nur eine Antwortmöglichkeit richtig (keine Mehrfachnennungen).
Welches der nachfolgenden Behandlungskonzepte hat
sich bei der Therapie opiatabhängiger Patienten als in
den letzten Jahren besonders bewährt?
Die sogenannte „warme Entgiftung“.
Das eigenverantwortliche Abdosieren durch den Patienten im stationären Setting.
Das eigenverantwortliche Abdosieren durch den Patienten im ambulanten Setting.
Die schnelle Entgiftung im stationären Setting.
Die Substitutuion.
Das primäres Ziel der Behandlung der Opioidschmerzmittelabhängigkeit mittels Substitution ist:
Das Verlangen nach dem Suchtmittel zu reduzieren.
Die Vermeidung von hohen Opioddosen.
Die Verkürzung der Behandlungsdauer.
Rasche Entgiftung von Opioden.
Welchen Vorteil bietet die Substitutionstherapie?
Die einfache Durchführbarkeit.
Die hohe Haltequote in der Therapie.
Die Therapie führt innerhalb kürzester Zeit zum Erfolg.
Die Einsparung von Opioid aufgrund der niedrigeren Dosen.
Die Verordnung über BTM Rezepte entfällt.
Welche der nachfolgenden Substanzen eignet sich nicht
zur Substitutionstherapie?
Levomethadon
Dextro-Levomethadon
Diclophenac
Bubrenorphin
Buprenorphin/Naloxon
Welche Wirkungen haben Vollagonisten am µ- und
am k-Rezeptor?
Vollagonisten vermitteln über den µ-Rezeptor Analgesie
und Atemdepression. Über den k-Rezeptor werden vor
allem Euphorie und Sedierung vermittelt.
Vollagonisten vermitteln über den µ-Rezeptor Analgesie
und Sedierung. Über den k-Rezeptor werden vor allem
Euphorie und Atemdepression vermittelt.
Vollagonisten vermitteln über den µ-Rezeptor Dysphorie.
Über den k-Rezeptor werden vor allem Analgesie, Atemdepression, Euphorie und Sedierung vermittelt.
Vollagonisten vermitteln über den µ-Rezeptor Analgesie ,
Atemdepression und Euphorie. Über den k-Rezeptor
werden vor allem Dysphorie und Sedierung vermittelt.
Vollagonisten wirken nur auf den µ-Rezeptor. Der kRezeptor wird nicht angesprochen.
Welche Wirkungen hat Buprenorphin als partieller
Agonist am µ- und am k-Rezeptor?
Aufgrund des sogenannten Ceiling-Effekts kommt es unter Buprenorphin häufig zu Atemdepressionen.
Buprenorphin vermittelt über den µ-Rezeptor vor allem
Analgesie. Es wirkt antagonistisch auf den k-Rezeptor.
Dadurch kommt es nicht zur unerwünschten Sedierung.
Buprenorphin vermittelt über den µ-Rezeptor Analgesie
und Sedierung. Über den k-Rezeptor werden vor allem
Euphorie und Atemdepression vermittelt.
Die gute Wirksamkeit von Buprenorphin lässt sich zwar
klinisch beobachten. Der genaue Wirkmechanismus ist
aber weitgehend unbekannt.
Buprenorphin ist ein Prodrug, dessen aktive Metaboliten
vor allem über den k-Rezeptor Dysphorie vermitteln.
Welche maximale Buprenorphin-Dosis kann Patienten
mit Opioidschmerzmittelabhängigkeit am ersten Tag der
Substitutionstherapie gemäß Zulassung verabreicht
werden?
2 mg
4 mg
8 mg
16 mg
32 mg
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Was sollte der Schmerztherapeut über suchtmedizinische Behandlungskonzepte wissen?
Worauf ist bei der Ersteinstellung im Rahmen der
Substitution mit einem Vollagonisten wie Methadon zu
achten?
Vor Therapiebeginn muss der Patient eine Pause von
mindestens 24 Stunden einlegen.
Die initiale Startdosis richtet sich nach der Vormedikation.
Entsprechend der gültigen Leitlinie erhält der Patient zunächst eine Startdosis von mindestens 60mg damit es
nicht zu Entzugserscheinungen kommt.
Bei einem Vollagonisten ist es wichtig, die Dosis sehr
langsam zu steigern.
Bei einem Vollagonisten sollte die Zieldosis von 60mg bis
120mg möglichst innerhalb von 3 Tagen erreicht werden,
da die Therapie ansonsten mit hoher Wahrscheinlichkeit
versagt.
Welche der nachfolgenden gesetzlichen
Rahmenbedingungen für eine Substitutionstherapie
besteht nicht?
Ärzte ohne suchtmedizinische Zusatzqualifikation können
im Rahmen der Konsiliarregelung gemeinsam mit einem
Suchtmediziner bis zu 3 Patienten mit Opioidschmerzmittelabhängigkeit behandeln.
Mediziner bedürfen einer speziellen Qualifikation, um
Substitution durchführen zu dürfen.
Ärzte, die eine Substitutionstherapie durchführen, müssen die Betäubungsmittel-vergabeverordnung sowie die
Richtlinien der Bundesärztekammer genau befolgen.
Alle Patienten, die in eine Substitutionstherapie aufgenommen werden, müssen der Bundesopiumstelle gemeldet werden.
Eine Substitutionstherapie muss in speziell dafür zugelassenen Kliniken durchgeführt werden.
Die Arbeitsgruppe von Weiss und Kollegen (Arch Gen
Psychiatry 2011) konnte in Ihre Studie nachweisen, das …
Patienten nach einer 14-tägigen Behandlung mit
Buprenorphin/Naloxon im follow-up zu über 90% wieder
rückfällig geworden waren.
unmittelbar nach Ende einer 3-monatigen Behandlung
mit Buprenorphin/Naloxon etwa 25 Prozent der Probanden ohne Opiat-Beikonsum war.
30% der Probanden die Therapie in Phase 2 vorzeitig
abbrechen mussten.
im follow-up, 8 Wochen nach Beendigung der Phase 2,
nur 25% rückfällig geworden waren.
im follow-up, 8 Wochen nach Beendigung der Phase 2,
nur 55% rückfällig geworden waren.
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