Borderline in der Praxis der Sozialen Arbeit. Symptome

Geisteswissenschaft
Daniela Heider
Borderline in der Praxis der Sozialen
Arbeit. Symptome, Erklärungsansätze,
Therapiemöglichkeiten
Diplomarbeit
HfS Esslingen - Hochschule für Sozialwesen
Diplomarbeit
im Studiengang Sozialarbeit/Sozialpädagogik
Zum Verständnis des Borderline-Syndroms
für die Praxis der Sozialen Arbeit
Vorgelegt von
Daniela Heider
Esslingen, im März 2003
Inhaltsverzeichnis
Einleitung________________________________________________________________________________________________1
1. Einführung in das Thema Borderline und soziale Arbeit_______________________6
1.1 Erklärung der Begriffe________________________________________________________________________6
1.2 Historischer Überblick________________________________________________________________________7
1.3 Kontakt zu Borderlinern in Arbeitsfeldern der SozialenArbeit______________________8
2. Diagnostik__________________________________________________________________________________________12
2.1 Allgemeine Definition der Persönlichkeitsstörung_____________________________________12
2.2 Die Klassifikation der Borderline-Störung______________________________________________13
2.3 Erläuterung der Symptome und Verhaltensmuster___________________________________ 14
2.3.1 Denk- und Verhaltensmuster________________________________________________________15
2.3.2 Zwänge_________________________________________________________________________________18
2.3.3 Ängste und Phobien__________________________________________________________________ 18
2.3.4 Sucht____________________________________________________________________________________19
2.3.5 Mini-Psychose_________________________________________________________________________22
2.3.6 Dissoziation____________________________________________________________________________23
2.3.7 Selbstverletzendes Verhalten________________________________________________________24
2.3.8 Aggression_____________________________________________________________________________ 27
2.3.9 Depression_____________________________________________________________________27
2.3.10 Suizidalität____________________________________________________________________________29
2.3.11 Exkurs: Interview mit einer Betroffenen_________________________________________30
2.4 Stempel oder Störung? Zur gesellschaftlichen Problematik
des Krankheitsbegriffes______________________________________________________________________33
2.5 Auswirkungen der Diagnose auf die Beziehung zwischen Betreuer
und Klient_______________________________________________________________________________________38
I
3. Wichtige Erklärungsansätze und Modelle
der Borderline-Störung_______________________________________________________________________40
3.1 Der Beitrag neurobiologischer Faktoren zur Entwicklung einer
Borderline-Störung____________________________________________________________________________40
3.1.1 Impulsive Aggression und serotonerges System_________________________________ 40
3.1.2 Affektive Instabilität und cholinerges System____________________________________ 41
3.2 Sozialwissenschaftliche Erklärungsansätze_____________________________________________ 41
3.2.1 Deprivation, Misshandlung und Missbrauch_____________________________________ 41
3.2.2 Die strukturelle Seite der traumatischen Gewalterfahrungen __________________ 43
3.2.3 Die Familienorganisation ___________________________________________________________ 44
3.3 Kernbergs psychoanalytisches Erklärungsmodell_____________________________________ 45
3.3.1 Libidotheorie und psychosexuelle Entwicklung _________________________________ 45
3.3.2 Die Entstehung einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation_________________ 46
3.3.3 Die Funktionen der typischen Borderline-Strukturen___________________________ 47
3.4 Systemische Theorien________________________________________________________________________ 50
3.4.1 Erzeugung und Sinn der Symptome_______________________________________________ 51
3.4.2 Die Borderline-Familienstrukturen und ihre Funktion__________________________ 52
3.5 Die biosoziale Theorie der dialektisch-behavioralen Therapie______________________53
3.5.1 Emotionale Fehlregulation__________________________________________________________ 54
3.5.2 Invalidierende Umgebungen________________________________________________________ 56
3.5.3 Die Wechselwirkungen______________________________________________________________ 60
3.6 Zusammenfassende Bewertung der verschiedenen Ansätze_________________________ 62
3.6.1 Vergleich und persönliche Einschätzung__________________________________________ 62
3.6.2 Interessante Aspekte für die Soziale Arbeit_______________________________________ 63
4. Die Auswirkungen des Borderline-Syndroms auf das Umfeld der
Betroffenen________________________________________________________________________________________ 64
4.1 Die Notwendigkeit der Angehörigenarbeit______________________________________________ 64
4.2 Informationen über Betroffene und Angehörige finden, aber wie?________________ 65
4.3 Die Auswirkungen der Borderline-Störung auf die Partnerschaft_________________ 65
4.3.1 Co-Problematik bei Partnern von Borderlinern___________________________________65
4.3.2 Interview mit einer Partnerin________________________________________________________68
II
4.4 Weglaufen gilt nicht! Die Bedeutung der Borderline-Störung für die
Familienangehörigen________________________________________________________________________ 73
4.4.1 Böse Eltern oder leidende Eltern? __________________________________________________73
4.4.2 Interview mit einer Mutter___________________________________________________________74
4.4.3 Von Helden und Sündenböcken- Die Kinder aus Borderline-Familien _______77
4.5 "Borderliner spalten das Team!" Auswirkungen auf die professionelle
Beziehung______________________________________________________________________________________81
4.6 Sieben Fragen an einen Mitarbeiter eines sozialpsychiatrischen Dienstes _______ 83
5. Therapeutische Möglichkeiten_____________________________________________________________86
5.1 Die medikamentöse Therapie der Borderline-Störung________________________________86
5.1.1 Antipsychotika________________________________________________________________________ 87
5.1.2 Antidepressiva________________________________________________________________________ 88
5.2 Die psychoanalytische Therapie der Borderline-Störungen _________________________88
5.3 Dialektisch-behaviorale Therapie _________________________________________________________90
5.4 Systemische Therapie________________________________________________________________________ 93
5.5 Zusammenfassende Bewertung der verschiedenen Ansätze_________________________ 95
5.5.1 Vergleich und persönliche Einschätzung _________________________________________ 95
5.5.2 Interessante Aspekte für die Soziale Arbeit_______________________________________ 96
5.6 Anlaufstellen___________________________________________________________________________________ 97
5.6.1 Kliniken________________________________________________________________________________ 97
5.6.2 Hilfe aus dem Internet______________________________________________________________ 100
6. Beispiele aus der Praxis_____________________________________________________________________101
6.1 Gespräche mit Frau W. ____________________________________________________________________101
6.2 Gespräche mit Frau S. _____________________________________________________________________108
6.3 Mein Erleben der Kontakte_______________________________________________________________ 119
7. Schlusswort______________________________________________________________________________________ 122
8. Literaturliste____________________________________________________________________________________123
Weiterführende Literatur_____________________________________________________________________126
III
I. Einleitung
Zum Verständnis des Borderline-Syndroms für die
Praxis der Sozialen Arbeit
Einleitung
Begründung, Absicht und Ziel der Diplomarbeit
Die Idee zum Thema meiner Diplomarbeit ergab sich aus den Erfahrungen, die ich im
Praxissemester an einer Suchtberatungsstelle sammelte. Dort traf ich zum ersten Mal und
völlig unvorbereitet auf einen Klienten mit borderline-typischem Verhalten.
Von Anfang an waren die Beratungsgespräche sehr interessant und spannend. Bald wurde mir
jedoch klar, dass ich es hier nicht mit einem Durchschnitts- Klienten zu tun hatte. Wenn er zu
den Gesprächen kam, fand entweder eine intensive und von Traurigkeit geprägte
Auseinandersetzung mit den Schwierigkeiten seiner Lebensumstände statt- oder er erzählte
mir drei Tage später, er sei frisch verliebt und rundum glücklich. Zu diesen extremen
Stimmungsschwankungen kam hinzu, dass er problemlos aufhören konnte, Alkohol zu
trinken. Dies wurde mir klar, als ich für einen Sozialbericht seine bisherige Lebensgeschichte
erfasste, die er mir sehr offen und schonungslos erzählte. Er ersetzte in der Vergangenheit
häufiger umgehend den hohen Alkoholkonsum durch eine Essstörung, während der er sich
innerhalb eines Jahres auf die Hälfte seines ursprünglichen Körpergewichts herunterhungern
konnte. Die Essstörung aufzugeben war ihm wiederum ein Leichtes, und er begann, täglich 14
Stunden vor seiner Play-Station zu verbringen. Innerhalb der letzten 15 Jahre seines Lebens
wechselten sich die verschiedenen Suchterkrankungen genauso schnell wie die
unterschiedlichen Stimmungen ab. Auch lebte er einige Zeit auf der Straße und geriet durch
kleinere Diebstähle immer wieder mit dem Gesetz in Konflikt.
So abwechslungsreich und faszinierend die Gespräche in den drei Monaten der Betreuung
auch waren, wurden sie mir doch zu einer Belastung. Meine Anleiterin gab mir nach einer
Beschreibung der Situation den Rat, im DSM-IV, einer Klassifikationshilfe für alle
anerkannten psychischen Krankheiten, nachzusehen und ein Buch über das BorderlineSyndrom zu lesen. Ab diesem Zeitpunkt veränderte sich mein Verständnis für den Klienten
und ich begann zu begreifen, dass es sich bei ihm nicht nur um einem Menschen mit
1
I. Einleitung
verschiedenen Süchten handelte, sondern dass viel mehr hinter all dem stand. Das nächste
Gespräch war wieder sehr intensiv und ich hatte das Gefühl, endlich sei der „Durchbruch“
gelungen. Einen Tag nach dem Gespräch zündete der Klient daheim seine Matratze an und
schlug die Fensterscheiben in seiner Wohnung ein. Dabei verletzte er sich die Hand sehr
stark. Beim nächsten Gespräch fehlte er, ohne abzusagen. Allerdings kam er eine Woche
später unangemeldet in die Beratungsstelle und wollte unbedingt mit mir reden, wobei er mir
stolz erzählte, der Arzt habe ihn krankgeschrieben, weil er Suizidabsichten habe.
Zu dem Zeitpunkt stand eine Entwöhnungsbehandlung an, die das Arbeitsamt auf Grund der
Alkoholproblematik verlangte, und ich machte ihm den Vorschlag, sich dazu in eine
Fachklinik zu begeben, in der er auch an seinen psychischen Schwierigkeiten arbeiten könnte.
Davon wollte er nichts wissen, klammerte er sich doch an sein "Anderssein", wie er es
bezeichnete, weil es das einzige war, das ihm das Gefühl schenkte, etwas Besonderes zu sein.
Statt eines Durchbruchs folgte also ein Bruch. Er kam nicht mehr zu den Gesprächen und
rutschte kurzzeitig wieder in die Alkoholabhängigkeit ab, wie ich von seiner
Bewährungshelferin erfuhr. Trotz des Kontaktabbruchs wagte er schließlich den Schritt, sich
zu einer Entwöhnungsbehandlung in eine Fachklinik der Suchthilfe zu begeben, die auch
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aufnimmt. Leider brach er die Therapie nach fünf
Tagen ab.
Inzwischen weiß ich, wie wichtig es ist, Borderline- Klienten Zeit zu geben, denn eine
sinnvolle Intervention kann völlig schiefgehen, wenn sie nur zwei Wochen zu früh gemacht
wird. So schwierig und kompliziert sich die Arbeit mit Menschen gestaltet, die BorderlineZüge haben, so interessant und faszinierend ist sie in meinen Augen auch. Sie ist immer
wieder spannend und stellt die große Herausforderung dar, angemessen auf borderlinetypisches Verhalten zu reagieren, ohne die Klienten dabei zu verletzen. Diese
Herausforderung war es auch, die ich suchte, als ich beschloss, meine Diplomarbeit zu diesem
Thema zu schreiben.
Als ich begann, meinen Kommilitoninnen von meinen Diplomarbeit- Plänen zu erzählen,
erntete ich betretenes Schweigen. Dieses Schweigen resultierte einerseits aus Unkenntnis,
denn viele wussten gar nicht, was das Borderline- Syndrom ist. Andererseits war es einigen
doch ein Begriff. Sie hatten zumeist in der Praxis erfahren, dass man sich am besten vor
2
I. Einleitung
Menschen mit dieser Diagnose fern hält, da die Unberechenbarkeit und die heftigen
Reaktionen der Borderliner oft Unverständnis, Ärger und Hilflosigkeit beim Fachpersonal
auslösten.
Meine eigene Erfahrung machte mir bewusst, welch eine Überforderung es sein kann, wenn
man in der Sozialen Arbeit überraschend mit Borderlinern konfrontiert wird. Deshalb sollte
man sich als Sozialpädagoge von vornherein darüber im Klaren sein, dass in manchen
Arbeitsfeldern des Sozialwesens die Wahrscheinlichkeit erhöht ist, mit Borderlinern in
Kontakt zu kommen. Dazu zählen vor allem der Sozialpsychiatrische Dienst, die Suchthilfe,
der Krankenhaussozialdienst, die Straffälligenhilfe und nicht zu vergessen die Wohngruppen
für verhaltensauffällige Jugendliche und junge Erwachsene. Hinzufügen möchte ich noch,
dass in der Ehe-, Familien- und Lebensberatung und in Frauenhäusern häufig Angehörige von
Borderlinern Hilfe suchen, wobei die psychische Krankheit nur selten erkannt wird und die
Schwierigkeiten als "normale" Partner- oder Familienproblematik eingestuft werden.
Deshalb ist es meine Absicht, mit meiner Diplomarbeit die Häufigkeit der BorderlineKlienten in den typischen sozialpädagogischen Arbeitsfeldern deutlich zu machen und
gleichzeitig eine Einstiegshilfe für diejenigen zu schaffen, die in der Praxis mit den
Betroffenen und ihren Angehörigen arbeiten werden und sich darauf vorbereiten möchten.
Aber auch für SozialarbeiterInnen, SozialpädagogInnen und StudentInnen, die schon mit dem
Thema zu tun haben und sich einen Überblick verschaffen wollen, soll meine Diplomarbeit
zum tieferen Einblick von der theoretischen Seite her nützlich sein.
Gliederung
Mir ist bewusst, dass es sich bei Menschen mit einer Borderline- Störung vorwiegend um
Frauen handelt. Aus Gründen des Umfangs und der Umständlichkeit erscheint es mir dennoch
sinnvoller, stets den männlichen Terminus zu verwenden, auch wenn ich mich damit immer
auf beide Geschlechter beziehe.
Die Erklärung der Begriffe sowie einen historischen Überblick über die Entwicklung des
Begriffs habe ich an den Anfang meiner Diplomarbeit gestellt, um in Kurzform einen Einstieg
zu schaffen. Des Weiteren werde ich typische Arbeitsfelder skizzieren, in denen
Sozialarbeiter mit Borderlinern in Kontakt kommen können.
3
I. Einleitung
In Punkt 2 gehe ich erst allgemein auf Persönlichkeitsstörungen und schließlich auf die
Diagnosekriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung nach dem DSM IV ein. An
dieser Stelle erläutere ich die typischen Symptome, weil sie meist das erste sind, was ins Auge
fällt, wenn man mit Klienten arbeitet, die von der Borderline- Störung betroffen sind. Dabei
lasse ich Anna-Lena (* Name geändert) zu Wort kommen, die erst vor kurzem mit der
Diagnose "Borderline" konfrontiert wurde und bis dahin nur die Diagnose "Bulimie" erhalten
hatte.
Viele Sozialarbeiter erleben die Kenntnis einer Diagnostik als ein Abstempeln des Klienten.
Anschließend werde ich mich deshalb der Frage der Auswirkung einer Diagnosestellung
sowohl auf gesellschaftlicher Ebene als auch auf der Ebene der Beziehung zwischen Betreuer
und Klient widmen. Ich denke, dass gerade diejenigen, die täglich mit Menschen arbeiten und
sich immer wieder mit ihnen auseinandersetzen müssen, einer Diskussion um solch
unangenehme Themen nicht aus dem Weg gehen sollten.
Da es für mich eine große Verbesserung für mein Verständnis gegenüber den Klienten
bedeutete, die unterschiedlichen Erklärungsansätze von Borderline-Störungen zu kennen,
fasse ich in Punkt 3 einige davon zusammen.
Punkt 4 versucht einen Überblick über das Umfeld der Betroffenen zu geben, was nicht
einfach ist, da es zur "Borderline- Angehörigenarbeit" kaum Literatur gibt. Außerdem besteht
im Raum Stuttgart nach meiner Kenntnis keine Selbsthilfegruppe zu diesem Thema, weshalb
ich bei meiner Recherche vollständig auf das Internet angewiesen war. Hilfreich waren
allerdings auch Ansätze aus anderen Bereichen der Angehörigenarbeit, z.B. aus dem
inzwischen gut beleuchteten Thema "Kinder von Suchtkranken".
Zum Umfeld zähle ich überdies auch den Therapeuten oder Betreuer des Betroffenen; deshalb
stelle ich ein Interview mit dem Mitarbeiter eines Sozialpsychiatrischen Dienstes vor, um
einen Einblick in den Arbeitsalltag mit psychisch Kranken zu geben.
Daraus ergibt sich eine Verbindung zu Punkt 5, den unterschiedlichen Therapieansätzen.
Natürlich kann ich die Prozesse der verschiedenen Therapien nicht vollständig in meiner
Arbeit darstellen, aber ich möchte einzelne Methoden kurz anführen, damit an den Klienten
Informationen über mögliche stationäre Klinikaufenthalte weitergegeben werden können.
4
I. Einleitung
Eine Sammlung der Klinikadressen mit speziellen Konzepten für die Therapie von
Borderline-Störungen sowie eine Zusammenfassung von Hilfsangeboten via Internet sind
Punkt 5 beigefügt.
Meinen Praxisteil erläutere ich unter Punkt 6. Dieser Punkt umfasst die Beschreibung der
Betreuung von zwei Klientinnen, die deutliche Borderline-Züge aufwiesen und mit denen ich
jeweils ein halbes Jahr gearbeitet habe. Mit diesen persönlichen Erfahrungen, die ich in der
Arbeit mit Borderlinern gemacht habe, werde ich meine Diplomarbeit abschließen.
5
1. Einführung in das Thema "Borderline und Soziale Arbeit"
1. Einführung in das Thema "Borderline und Soziale Arbeit"
1.1 Erklärung der Begriffe
Um Missverständnisse von Anfang an auszuräumen, möchte ich die Begriffe erklären, die ich
im Zusammenhang mit Borderline verwende.
Borderline-Syndrom ist der Oberbegriff für alle Arten von Borderline-Störungen. Dieser
Begriff macht keine Angabe darüber, wie tiefgreifend eine solche Störung ist. Er bezeichnet
jedoch das Zusammentreffen der Symptome, die bei dem Betroffenen auftreten.1
Borderline-Zustände können als kurzfristige Dekompensationen von Klienten betrachtet
werden, die prinzipiell gut strukturiert sind, aber in bestimmten Situationen einen "Trigger"
(=Auslöser) erleben, durch den eine besondere Nähe zu einem innerpsychischen
traumatischen Bereich hergestellt wird.2
Borderline-typisches Verhalten bezeichnet ein Verhalten, das Symptome der BorderlineStörung aufweist. Durch das Wort Verhalten wird die Annahme nahegelegt, dass es sich nicht
um eine Störung handelt, sondern um vom Individuum beeinflussbares Agieren.
Eine Borderline- Persönlichkeitsstörung, abgekürzt BPS, wird durch die Erfüllung von
mindestens 5 der 9 speziellen Kriterien des "Diagnostischen und Statistischen Manuals IV"
festgestellt, auf das ich in Punkt 2.2 eingehen werde. Es muss sich dabei um ein immer
wiederkehrendes, zeitlich nicht begrenztes Muster im Verhalten der Persönlichkeit handeln.
Auch der Ausdruck Borderline-Persönlichkeitsorganisation, wie er von Kernberg
verwendet wird, zielt auf diese bleibenden Strukturmerkmale der Ich- Organisation ab.3
Allerdings ist das Konzept der Borderline-Persönlichkeitsorganisation weitreichender gefasst
als das Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung und so kommt es, dass nur 10-25% der
Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsorganisationen die Diagnose einer BorderlinePersönlichkeitsstörung bekommen.4
In meiner Arbeit werde ich vor allem die Begriffe Borderline-Syndrom und synonym dazu
Borderline-Störung verwenden, weil ich damit alle Facetten der oben genannten Begriffe
einschließe. Gehe ich auf einen speziellen Aspekt der unterschiedlichen Begriffe ein, werde
ich dies explizit erwähnen.
1
Rohde-Dachser, Christa: Das Borderline-Syndrom (1995), S.36
Pfeifer, Samuel und Bräumer, Hansjörg (1999), S.25
3
Vergleiche Kernberg, Otto (1988)
4
Kreisman, Jerold J., Straus, Hal (2002), S.247
2
6
1. Einführung in das Thema "Borderline und Soziale Arbeit"
Den Begriff Borderliner, mit dem viele der Betroffenen sich selbst bezeichnen, benutze ich
der Einfachheit halber, um Personen mit einem Borderline-Syndrom zu benennen. Ebenso
verwende ich die Begriffe Borderline-Klient oder Borderline-Patient allgemein für
Menschen mit einer Borderline-Störung.
1.2 Historischer Überblick5
1884 wurde der Begriff "borderland" erstmals von Hughes im Zusammenhang mit
psychischen Störungen verwendet. Erst 9 Jahre danach führte Kraeplin die Bezeichnungen
"Dementia praecox", "Katatonie" und "Dementia paranoides"(heute: Schizophrenie) ein; man
sieht also, dass Borderline kein Modebegriff ist, sondern schon vor über 100 Jahren erstmals
benutzt wurde. Die "Studien über Hysterie", die 1893 von Breuer und Freud veröffentlicht
wurden, enthalten einige Fälle, die man heute als Borderline-Störung einstufen würde. Anna
O., die erste von Breuer psychoanalytisch behandelte Patientin, würde beispielsweise unter
diese Gruppe fallen.
1906 meinte Wenicke, dass "Grenzfälle" zwischen Angstneurosen und Angstpsychosen
existieren. Moore stellte 1921 ebenfalls "borderline cases" (deutsch: Grenzfälle) fest, für die
keine hinreichende diagnostische Bezeichnung bestünde. Die Borderline- Störung erhielt
ihren Namen also nicht deshalb, weil es sich bei den Klienten um Menschen handelt, die
extrem bis an ihre Grenzen gehen, sondern weil es lange Zeit keinen einheitlichen Begriff für
diese Art der psychischen Störung gab und eine Benennung des Syndroms nur dadurch
erfolgen konnte, dass man es genau in den "Grenz"- Bereich zwischen Neurosen und
Psychosen einsortierte.
Schmideberg stufte 1947 die Mehrzahl ihrer Patienten als weder neurotisch noch psychotisch
ein, sondern ging davon aus, dass diese als Psychopathen (so lautete die damalige
Bezeichnung für Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung) oder auch als Borderline- Fälle
zu beurteilen seien.
Die Erschließung der menschlichen Seele wurde in diesem Jahrhundert stetig vorangetrieben,
und so begann Otto Kernberg 1967 mit Veröffentlichungen über Borderline- Störungen. 1975
gab er schließlich das Standardwerk "Borderline- Störungen und pathologischer Narzissmus"
in den USA heraus, das ein noch heute genutztes Konzept der Borderline- Störungen
5
Dulz, Birger/Schneider, Angela (2001), S. 6f
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