Prämenstruelles Syndrom bei Adoleszentinnen

FORTBILDUNG
Prämenstruelles Syndrom
bei Adoleszentinnen
Vorkommen, Differenzialdiagnostik und therapeutische Möglichkeiten
Obwohl das prämenstruelle Syndrom, eine Kombination von psychischen und physischen Symptomen,
schon zu Zeiten Hippokrates’ beschrieben wurde, sind
bis vor Kurzem sowohl Definition als auch Diagnostik
und Therapie unklar geblieben. Ebenso umstritten
war, ob sich das prämenstruelle Syndrom schon in der
Adoleszenz oder erst im Erwachsenenalter
manifestiert.
D O ROT H E A W U N D E R - GA L I É
Pathophysiologie
Noch vor einiger Zeit wurde davon ausgegangen, dass ein Progesterondefizit die Symptome des prämenstruellen Syndroms
(PMS) auslösen würde. Dies ist jedoch nicht so einfach: Heute
weiss man, dass ein oder mehrere Neurotransmitter und/oder
das neurohormonale System (Serotonin, GABA, Opiate, adrenerge Rezeptoren, Allopregnanolon) mit einer abnormen Antwort auf die natürlichen Fluktuationen der Geschlechtshormone während des Menstruationszyklus reagieren (1, 2).
Weiter haben Studien über den Kalzium- und Vitamin-D-Metabolismus gezeigt, dass ein Ungleichgewicht in der Kalziumhomöostase ein Trigger von PMDD-Symptomen (premenstrual
dysphoric disorder) sein kann (3).
Prädisponierende Faktoren
Schon 1991 haben Wilson et al. festgestellt, dass Töchter von
Müttern mit PMS signifikant häufiger an einem PMS leiden als
Töchter von Müttern ohne PMS. Ob es sich dabei um eine soziale Prägung oder um einen genetischen Faktor handelt, bleibt
offen. Zwillingsstudien haben jedoch gezeigt, dass eine
genetische Prädisposition möglich ist (4). Weitere prädisponierende Faktoren sind ein Status nach körperlicher oder sexueller Gewalt in der Kindheit/Adoleszenz (5) und Adipositas (6).
Im Allgemeinen (nicht speziell in der Adoleszenz) wird das
PMS gehäuft bei Frauen beobachtet, die rauchen und/oder
18
ARS MEDICI DOSSIER III ■ 2010
einen Alkoholabusus sowie einen höheren sozioökonomischen Status in der Anamnese aufweisen. Psychoanalytische
Theorien assoziieren das PMS mit einem ambivalenten
Schwangerschaftswunsch, unbewussten Konflikten hinsichtlich der sexuellen Orientierung und psychologischen, sozialen
und kulturellen Faktoren sowie mit der Mutter-Tochter-Kommunikation (7).
Häufigkeit und Schwere
Nicht sehr viele Forschungsarbeiten betreffen das Vorkommen
des PMS im jugendlichen Alter, wahrscheinlich wird die Problematik unterschätzt. Die Zahlen variieren je nach Literaturangabe: Demnach leiden zwischen 61 und 86 Prozent der Adoleszentinnen unter einem PMS oder PMDD (8), knapp 6 Prozent leiden unter einem PMDD. Knapp 19 Prozent haben
mittlere bis schwere Symptome eines PMS (9). Es wird angenommen, dass bezüglich der Schwere der Symptome zwischen
Jugendlichen und Erwachsenen kein Unterschied besteht. Leider existieren keine Studien über Komorbiditäten (Essstörungen, Abhängigkeit, Depressionen, Angststörungen) bei Adoleszentinnen mit PMS. Mehrere Studien zeigten prämenstruell ein
gehäuftes Vorkommen von Suiziden, Selbstverletzungen, erhöhtem Alkoholkonsum und autoaggressivem Verhalten (10).
Merksätze
■
Für die Diagnostik prämenstrueller Störungen ist die prospektive
Aufzeichnung der Symptome über mindestens 2 Menstruationszyklen sehr wichtig.
■
Das prämenstruelle Syndrom kann sowohl in der Adoleszenz als
auch bei der erwachsenen Frau durch keine Labortests erfasst
werden.
■
Erste Therapieansätze sind Aufklärung und Lebensstilanpassungen.
■
Wenn diese Massnahmen nicht genügen, können weitere
therapeutische Möglichkeiten (Kontrazeptiva, Kalziumkarbonat,
Mönchspfeffer, kognitive Verhaltenstherapie, Lichttherapie bei
psychischen Symptomen) eingesetzt werden.
PRÄMENSTRUELLES SYNDROM BEI ADOLESZENTINNEN
Tabelle 1: Symptome eines PMS
■ depressive Verstimmung, Hoffnungslosigkeit, selbstherabset-
zende Gedanken
■ Ängstlichkeit, Anspannung
■ deutliche Stimmungsschwankungen (plötzliche Traurigkeit,
Weinen, Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisungen)
liche zugrunde liegende Pathologien zuvor ausgeschlossen
werden. Ausserdem müssen die Symptome zwingend während der Lutealphase auftreten, nicht etwa schon vor der Ovulation. Des Weiteren müssen die Symptome beim Einsetzen der
Menstruation wieder verschwunden sein. Da Adoleszentinnen
oft einen unregelmässigen Zyklus haben, ist unter Umständen
eine Basaltemperaturkurve zur Bestimmung des Ovulationszeitpunkts nötig.
■ andauernde Reizbarkeit oder Wut
■ Interesselosigkeit gegenüber üblichen Aktivitäten
■ Konzentrationsschwierigkeiten
■ leichte Ermüdbarkeit, Energieverlust
■ Appetitveränderungen (z.B. Heisshungerattacken)
■ Schlafstörungen (erhöhtes Schlafbedürfnis, Schlaflosigkeit)
■ Gefühl des Überwältigtseins oder Gefühl, ausser Kontrolle zu
geraten
■ körperliche Symptome (Mastodynien, Kopf-, Gelenk-, Muskel-
schmerzen, Wassereinlagerung, Gewichtszunahme, Blähungen, Durchfall etc.)
■ verminderte Lebensqualität, häufige Lustlosigkeit, Auswir-
kung auf Körpererleben und Sexualleben, Leistungsminderung, Probleme in Schule und Beruf, sozialer Rückzug, Gefühl
der Isolation
Schwere Form (PMDD)
Zirka 2 bis 8 Prozent der Frauen leiden unter der schweren
Form des PMS, dem PMDD. Die Diagnosekriterien des PMDD
verlangen, dass mindestens 5 Symptome (Tabelle 2) und
davon mindestens 1 psychisches Symptom während der Lutealphase auftreten. Dies muss durch mindestens 2 prospektiv
aufgezeichnete Zyklen belegt sein. Ausserdem muss eine klare
Funktionseinschränkung im Alltag bestehen, und andere (psychische) Erkrankungen (Differenzialdiagnosen in Tabelle 3),
deren Palette breit ist, müssen ausgeschlossen sein.
Wichtig zu wissen ist auch, dass Komorbiditäten des PMS/PMDD
sehr häufig sind. So beträgt die Prävalenz einer endogenen Depression bei Frauen mit PMS/PMDD je nach Literaturangabe
zwischen 20 und 76 Prozent. 20 Prozent der Frauen mit PMDD
haben andere psychiatrische Diagnosen wie Depressionen,
Angststörungen, Schizophrenie und Suchterkrankungen (13).
Symptome
Therapeutische Möglichkeiten
Die Symptome eines PMS sind in Tabelle 1 aufgelistet. Die häufigsten Symptome im jugendlichen Alter sind Stimmungsschwankungen, Stress und Nervosität (11). Speziell im Alter
zwischen 13 und 18 Jahren werden Heisshungerattacken,
Stimmungsschwankungen, abdominale Beschwerden sowie
Unzufriedenheit mit dem Aussehen genannt. Laut einer Studie
ist die Intensität der Symptome im Alter zwischen 16 und
18 Jahren am stärksten (12).
Die erste wichtige therapeutische Intervention ist die einfache
Aufklärung über das Zyklusgeschehen, denn damit lösen sich
schon oft die Probleme von selbst (14).
An zweiter Stelle kommen Lebensstiländerungen wie Stressmanagement, Erlernen von Entspannungstechniken, regelmässiger Schlafrhythmus (1). Auch eine Ernährungsumstellung (kohlehydratreiche Ernährung, weniger Salz und raffinierter Zucker, kleinere häufigere Mahlzeiten, Verzicht auf
tierische Fette, Kaffee, Alkohol und Nikotin) kann viel bewir-
Diagnostik
Obwohl seit Jahrtausenden viele Frauen unter dem PMS leiden, ist die Definition des PMS nur 26 Jahre jung. Denn erst
1983 wurden durch das National Institute of Mental Health in
den USA Diagnosekriterien für das PMS definiert. 1987 wurde
durch die American Psychiatric Association nach DSM III-R der
Begriff «late luteal phase dysphoric disorder» geprägt. 1994
wurde die schwere Form des PMS nach DSM IV als «premenstrual dysphoric disorder» (PMDD) bezeichnet.
Wichtig zu wissen ist, dass das prämenstruelle Syndrom sowohl in der Adoleszenz als auch bei der erwachsenen Frau
durch keine Labortests erfasst werden kann. Weder die Bestimmung von Hormonwerten im Blut noch die Bestimmung
von Elektrolyten wie zum Beispiel Kalzium oder Magnesium
bringen Klarheit, ob eine Frau unter einem PMS leidet oder
nicht. Einzige Möglichkeit der Diagnostik ist ein Symptomenkalender, der 3 retrospektive und 2 prospektive Menstruationszyklen umfassen muss. Die Symptome werden auf einer Skala
von 1 bis 5 festgelegt. Selbstverständlich müssen andere mög-
Tabelle 2: Klinische Kriterien für das PMDD
Hauptsymptome
■ depressive Verstimmung, Dysphorie
■ Ängstlichkeit, Anspannung
■ Affektlabilität
■ Reizbarkeit, Wut
Weitere Symptome
■ vermindertes Interesse an Aktivitäten
■ Konzentrationsschwierigkeiten
■ Energieverlust
■ Heisshungerattacken, Überessen
■ zu viel Schlaf oder Schlaflosigkeit
■ Gefühl des Überwältigtseins
■ körperliche Symptome (Mastodynien, Aufgedunsensein etc.)
ARS MEDICI DOSSIER III ■ 2010
19
FORTBILDUNG
Tabelle 3: Differenzialdiagnosen des prämenstruellen Syndroms
Psychiatrische
Erkrankungen
Medizinische
Erkrankungen
Chronische Erkrankungen mit
bekannter prämenstrueller
Exazerbation
Psychosoziale
Einflussfaktoren
Anorexie, Bulimie
bipolare Störungen
Allergien
Anämie
Anämie
Karzinome
Status nach sexuellem Missbrauch
frühere oder gegenwärtige häusliche Gewalt
Dysthymie
generalisierte Angststörungen
endogene Depression
Panikattacken
Persönlichkeitsstörungen
somatoforme Störungen
Suchterkrankungen
Autoimmunerkrankungen
chronisches Müdigkeitssyndrom
vaskuläre Kollagenerkrankungen
Diabetes mellitus
Dysmenorrhö
Endometriose
Hypothyreose
Reizdarmsyndrom
Migräne
Nebenwirkungen unter
oraler Kontrazeption
Perimenopause
Anfallsleiden
endokrine Störungen
Endometriose
psychiatrische Erkrankungen
Anfallsleiden
systemischer Lupus erythematodes
ken: Symptome wie Ödeme, Mastodynien, Aufgedunsensein,
Gewichtszunahme, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit bessern sich
stark (15). Sehr effizient beim PMS ist auch die regelmässige
Ausübung eines Sports (16). Ausserdem sollte Zigarettenrauchen, welches die Symptomatik des PMS verstärken kann, aufgegeben werden. Im Falle einer Adipositas soll eine Gewichtssenkung angestrebt werden (15).
Eine weitere Therapiemöglichkeit ist – je nach Symptomatik
und konkomittierender psychischer Erkrankung – die kognitive Verhaltenstherapie, deren Wirkung jedoch bisher nicht
speziell beim PMS in der Adoleszenz untersucht wurde.
Pharmakotherapie
Als pharmakologische Möglichkeit kommt die Gabe von
1200 mg Kalziumkarbonat pro Tag infrage. Es konnte gezeigt
werden, dass Adoleszentinnen bei erhöhter Milcheinnahme
signifikant weniger unter abdominalem Aufgedunsensein,
Krämpfen und Essattacken litten sowie seltener erhöhten Appetit hatten; allerdings wurden die psychischen Symptome
durch die Milch nicht gebessert (11).
Eine weitere pharmakologische Möglichkeit ist die kombinierte kontrazeptive Pille mit 20 µg Ethinylestradiol und dem
Gestagen Drosperinon 3 mg (Yaz®) während 24 Tagen pro Zyklus. Der positive Effekt konnte auch bei Adoleszentinnen
gezeigt werden (14).
Selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (Fluoxetin [z.B.
Fluctine®]) sind laut Studien bei Kindern und Adoleszenten
wirksam und werden bei Depressionen und Zwangsstörungen
eingesetzt. Es gibt nur wenige Studien über ihren Einsatz bei
Adoleszentinnen mit PMS. Wichtig ist, dass eine möglichst
niedrige Dosierung (10–20 mg/Tag) gewählt und die intermit-
20
ARS MEDICI DOSSIER III ■ 2010
tierende Gabe bevorzugt werden sollte (17). Ausserdem darf
die Gabe nur unter psychiatrischer Begleitung erfolgen.
Die Wirkung von Spironolactonen in der Adoleszenz ist nicht
speziell untersucht. Auch bestehen keine Langzeitstudien über
den Einsatz von GnRh-Agonisten während der Adoleszenz.
Deshalb ist nicht klar, ob trotz Östrogen-Add-back-Therapie
ein Osteoporoserisiko besteht. Langzeittherapien ausserhalb
von klinischen Studien sind nicht empfohlen. Ein Einsatz über
3 Monate zur Diagnosefindung (PMDD vs. psychiatrische Erkrankung) ist in manchen Fällen jedoch sicher hilfreich.
Bei den pflanzlichen Präparaten steht der Mönchspfeffer (Premens®) an erster Stelle. Seine gute Wirkung beim PMS wurde
durch randomisierte Studien belegt (18, 19), ausserdem bestehen kaum Nebenwirkungen. Jedoch wurde der Einsatz des
Mönchspfeffers in der Adoleszenz nicht speziell untersucht.
Die Lichttherapie hat besonders bei psychischen Symptomen
einen guten Effekt gezeigt, wurde jedoch ebenfalls nicht speziell in der Adoleszenz untersucht.
Schlussfolgerungen
Die Häufigkeit eines PMS/PMDD in der Adoleszenz wird weitgehend unterschätzt. Eine exakte Diagnose (prospektive Aufzeichnung der Symptome über mindestens 2 Menstruationszyklen) ist eminent wichtig. Komorbiditäten sind häufig. Differenzialdiagnosen müssen ausgeschlossen werden.
Erste Therapieansätze sind Aufklärung und Lebensstilanpassungen. Mit diesen relativ einfachen Massnahmen können die
Symptome bei den meisten Adoleszentinnen so weit reduziert
werden, dass das PMS dann keinen Krankheitswert mehr hat.
Wenn diese Massnahmen nicht genügen, können weitere therapeutische Möglichkeiten eingesetzt werden. Je nach individueller
PRÄMENSTRUELLES SYNDROM BEI ADOLESZENTINNEN
Symptomatik und anderen Bedürfnissen sind das: die Pille (Ethinylestradiol und Drosperinon), Kalziumkarbonat, Mönchspfeffer,
kognitive Verhaltenstherapie oder Lichttherapie (psychische Symptome). Falls damit immer noch keine Besserung erreicht wird,
kann Fluoxetin gegeben werden, jedoch nur unter psychiatrischer Begleitung. GnRH-Analoga sollten während der Adoleszenz möglichst nicht als Langzeittherapie gegeben werden, da
sie eine ungünstige Wirkung auf die Knochendichte haben. ■
PD Dr. med. Dorothea Wunder-Galié
Médecin-chef Unité de Médecine de Reproduction
et Endocrinologie Gynécologique
Maternité, CHUV
Avenue Pierre-Decker 2, 1011 Lausanne
E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikte: keine
Quellen:
1. Jarvis CI, Lynch AM, Morin AK: Management Strategies for Premenstrual Syndrome/Premenstrual
Dysphoric Disorder. The Annals of Pharmacotherapy 2008; 42: 967—78.
2. Winer SA, Rapkin AJ: Premenstrual disorders: prevalence, etiology and impact. J Reprod Med
2006; 51(4 Suppl): 339—347.
3. Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the premenstrual syndrome:
effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual Symptom Study Group. Am J
Obstet Gynecol 1998; 179: 444—452.
4. Treloar SA, Heath AC, Martin NG: Genetic and environmental influences on premenstrual symptoms in an Australian twin sample. Psychol Med 2002; 32(1): 25—38.
5. Koci A, Strickland O: Relationship of adolescent physical and sexual abuse to perimenstrual
symptoms (PMS) in adulthood. Issues Ment Health Nurs 2007; 28: 75—87.
6. Masho SW, Adera T, South-Paul J: Obesity as a risk factor for premenstrual syndrome. J Psychosom Obstet Gynaecol 2005; 26: 33—39.
7. Limosin F, Ades J: Psychiatric and psychological aspects of premenstrual syndrome. Encephale
2001; 27: 501—508.
8. Vichnin M, Freeman EW, et al.: Premenstrual syndrome (PMS) in adolescents: severity and
impairment. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006; 19: 397—402.
9. Wittchen HU, Becker E, Lieb R, Krause P: Prevalence, incidence and stability of premenstrual
dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002; 32: 119—132.
10. Sein Anand J, Chodorowski Z, et al.: The relationship between suicidal attempts and menstrual
cycle in women. Przegl Lek 2005; 62(6): 431—433.
11. Derman O, Kanbur NO, et al.: Premenstrual syndrome and associated symptoms in adolescent
girls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 116: 201—206.
12. Cleckner-Smith CS, Doughty AS, Grossman JA: Premenstrual symptoms. Prevalence and severity
in an adolescent sample. J Adolesc Health 1998; 22: 403—408.
13. Pearlstein TB, Frank E, et al.: Prevalence of axis I and axis II disorders in women with late luteal
phase dysphoric disorder. J Affect Disord 1990; 20: 129—134.
14. Rapkin et al., 2008.
15. Chau JP, Chang AM: Effects of an educational programme on adolescents with premenstrual
syndrome. Health Educ Res 1999; 14: 817—830.
16. Steege JF, Blumenthal JA: The effects of aerobic exercise on premenstrual symptoms in middleaged women: a preliminary study. J Psychosom Res 1993; 37: 127x—133.
17. Nur MM, Romano ME: Premenstrual dysphoric disorder in an adolescent female. J Pediatr Adolesc
Gynecol 2007; 20: 201—204.
18. Schellenberg R: Treatment for the premenstrual syndrome with agnus castus fruit extract: prospective, randomised, placebo controlled study. BMJ 2001; 322: 134—137.
19. Atmaca M, Kumru S, Tezcan E: Fluoxetine versus Vitex agnus castus extract in the treatment of
premenstrual dysphoric disorder. Hum Psychopharmacol 2003; 18: 191—195.