Fibromyalgie

Universität Trier FB I Psychobiologie
Fibromyalgie
Forschungsorientierte Vertiefung:
Psychoneuroendokrinologie und
Psychosomatik
Dozenten: Dr. Kudielka-Wüst/ Dr. Wüst
Referentin: Magdalena Kohler
1
Gliederung
1. Einführung
- Definition
2. Symptome
- Krankheitsverlauf
- Epidemiologie
3. Diagnose
- Kriterien des American College of
Rheumatology
2
Gliederung
4. Ätiologie und Pathogenese
- Biopsychosoziales Modell:
- Veränderungen in der zentralen Schmerzwahrnehmung
- Veränderungen im Immunsystem
- Endokrinologische Veränderungen
- Frühkindliche Belastung und Trauma
5. Studie:
Childhood trauma and diurnal cortisol disruption in fibromyalgia
syndrome (Weissbecker et al. 2006)
6. Therapie der FM
- Medikamentöse Therapie
- Physiotherapie
- Psychotherapie
7. Zusammenfassung
3
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Patientenbericht
… Seit Jahren klagte Frau Kaufmann, eine 41-jährige Mutter
von drei Söhnen, regelmäßig über heftige Schmerzen in
verschiedenen Körperteilen - mal im Arm, mal im Rücken
oder in den Fußknöcheln...
… Manchmal wurden die Beschwerden so stark, dass sich Frau
Kaufmann tagelang kaum bewegen konnten und im Bett
bleiben musste...
… „Bin ich nun krank oder nicht?!“ Darauf bekam sie lange
keine klare Antwort…
„ Das Gefühl nicht ernst genommen zu werden ist das
Schlimmste. Da tut dir alles weh und dann erzählt dir der
Arzt, du seist kerngesund…“
4
Quelle: (5)
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Voodoo lass nach! - Schmerzen aus dem Nichts ?
• Patienten haben selbst keine Erklärung
für die plötzlichen Schmerzen
• Problem:
Überwiegend subjektives Beschwerdebild
und wenig objektive Befunde zu
pathologischen Veränderungen an Muskeln
oder Sehnen
• Existenz der Krankheit wird häufig angezweifelt.
• Alles nur Einbildung?
• Trotzdem:
Häufigste Erkrankung des Bewegungssystems nach
Arthrose und Wirbelsäulensyndromen
• Ist FM eine Modekrankheit?
Quelle: (5)
5
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Historisches
1904
„Fibrositis“ (Gowers)
1976
„Generalisierte Tendomyopathie“ (Müller)
Volksmund: „Weichteilrheumatismus“
„Fibromyalgie“ (Hench)
6
Quelle: (12)
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Definition: Fibromyalgie
• „Fibro“- von lat. fibra = Faser
• „My-“ bzw. „Myo-“ von griech. myos = Muskel
• „algie“, von griech. algos = Schmerz.
Chronisch generalisiertes Schmerzsyndrom im
Bereich der Muskeln und des Sehnenapparates, ohne
erkennbare Entzündungsparameter.
Meist begleitet von funktionellen und vegetativen
Beschwerden.
7
Quelle: (1), (18)
Symptome
Einführung
Diagnose
Angst- und
Panikgefühle
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
funktionelle
Atembeschwerden
Schlafstörung
Herzrhythmusstörungen
morgendliches Gefühl der
Zerschlagenheit
Allodynie
Müdigkeit
Hyperalgesie
„benebelter“
Zustand
flüchtige
Gesichtsfeldausfälle
Abgeschlagenheit
„restless legs“
Taubheitsgefühle
„Mir tut alles weh…“
Tremor
Kopfschmerzen
Konzentrationsstörungen
Schwindel
Leistungsminderung
8
Quelle: (1), (10), (17)
Symptome
Einführung
Diagnose
Angst- und
Panikgefühle
Herzrhythmusstörungen
Allodynie
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
funktionelle
Atembeschwerden
Schlafstörung
Chronic
Fatigue
Syndrome
morgendliches Gefühl der
Zerschlagenheit
Müdigkeit
Hyperalgesie
flüchtige
Gesichtsfeldausfälle
Fibromyalgiesyndrom
„benebelter“
Zustand
Abgeschlagenheit
„restless legs“
Kopfschmerzen
Taubheitsgefühle
Stressintoleranz
z.B. PTBS
Tremor
Schwindel
Depression
Konzentrationsstörungen
Leistungsminderung
9
Quelle: (1), (10), (18)
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Krankheitsverlauf
• Beginn: Schleichende unspezifische Beschwerden
(Schlafstörungen, Abgeschlagenheit,
Konzentrations- und Leistungsminderung),
Schmerzen schwer lokalisierbar
• Manifestation: mittleres Lebensalter (35. Lebensjahr)
• Vollbild: „Mir tut alles weh“, nach 8-10 Jahren
• Schmerzfreie Intervalle wechseln sich mit heftigen
Schmerzattacken ab
• Meist keine Verbesserung oder Verschlechterung
• Abnahme der Beschwerden: nach 60. Lebensjahr
• Keine vollständige Heilung, Anfälligkeit bleibt wg. erhöhter
10
Schmerzsensibilität
Quelle: (1), (12)
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Epidemiologie
• Die Prävalenz: Deutschland 2%
Westl. Industrienationen 0,7-5,5%
• Frauen sind 6-8 x häufiger betroffen als Männer
• Häufigkeitsgipfel: 55-64 Jahren
(Wolfe et al. 1995)
(White et al. 2002)
(Maleka 1991)
• Häufige Co-Faktoren:
Niedriger Sozialstatus, geringeres Ausbildungsniveau, weniger
Schwangerschaften, höhere Scheidungsrate, körperliche
Belastung bei der Arbeit
• Hohe Prävalenz geht nicht auf soziale Sicherungssysteme
zurück: Höhere Prävalenz (7,3 %) unter Amish People, die keine
Versicherungen abschließen. (White 2003)
11
Quelle: (1) ,(10)
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Klassifikationskriterien
des American College of Rheumatology (ACR)
(Wolfe, Smythe, Yanus, Bennett, Bombardier, Goldenberg, Tugwell et al. 1990 )
Ziel: Abgrenzung zu entzündlichen und degenerativen
Erkrankungen des Bewegungsapparates
1.
Chronisch mind. 3 Monate andauernde
2.
generalisierte Schmerzen in mind.
3 Körperregionen (wide-spread-pain).
3.
Von den insgesamt 18 Druckpunkten (tender points)
müssen 11 bei einer Palpation von 4kg schmerzhaft
sein.
Quelle: (1) , (10)
12
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Tender points
• Übergangsstelle von
Muskelfasern in
Sehnen und im Verlauf
der Muskeln und
Sehnen
• Keine abnormalen
Tastbefunde
13
Quelle: (1), (10)
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Tender points
• Palpationsmethode:
4kg mit Dolorimeter
Nur bei FM-Patienten
schmerzhaft:
Erniedrigte Schmerzschwelle
• Schmerzscores
- Verbale Erfassung: 0-5
- Visuelle Analogskala
Keine
Schmerzen
Extreme
Schmerzen
14
Quelle: (1)
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Bewertung der Klassifikationskriterien der ACR
Contra:
• Geringe Trennschärfe der Kriterien:
- 20% der Patienten mit irgendeiner rheumatischen
Erkrankung erfüllen die FM-Kriterien (Clauw 1995)
• Aussagekraft der tender points fragwürdig:
- Überall erhöhte Schmerzempfindlichkeit (Granges & Littlejohn 1993)
- Anzahl der schmerzhaften tender pionts korreliert mit der
Hautdrucksensitivität, die durch Geschlecht, Alter und
Trainiertheit beeinflusst wird (Croft et al 1994)
- Lineare Beziehung zwischen tender points und distress level
(Wolfe 1997)
Ausschluss des tender point-Kriteriums würde zu einer ganz
anderen Störung führen! (Crofford & Clauw 2003)
- Mehr Männer wären betroffen
15
- Patienten hätten ein geringeres distress level
Quelle: (3), (10)
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Bewertung der Klassifikationskriterien
Pro:
• Hyperalgesie und Allodynie werden abgeklärt
- Verbale Schmerzangaben nicht durch „psychologische
Hypervigilanz“ oder Erwartung verzerrt (Petzke 2000)
• Sichern Standardisierung und Vergleichbarkeit der
Forschungsergebnisse
Alternative Klassifikationskriterien
(Müller und Lautenschläger 1990)
Schließen vegetative und funktionelle Begleitsymptome,
Schlafstörungen, seelische und psychische Auffälligkeiten
und Befunde von Laboruntersuchungen mit ein.
16
Quelle: (3),(10)
Einführung
Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Ausschluss von Differentialdiagnosen
•
•
•
•
•
•
•
Muskelentzündungen
Bindegewebsstörungen
Hypothyreose
Myalgien im Rahmen des Parkinsonsyndroms
Maligne Tumore
Hepatitisinfektion
Chronic Fatigue Syndrome
Psychologische Diagnostik
• Unverzichtbar wegen der hohen Komorbidität psychischer
Störungen (60-73%) beim FMS.
Depression: 68% (Epstein et al. 1999)
17
Quelle: (8),(15)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
Ätiologie
• Ist unklar
• Umstritten zwischen den verschiedenen medizinischen
Fachrichtungen und auch unter den Betroffenen
Primär somatische Schmerzstörung:
körperliche, organische Ursache
(oft Sicht der Patienten)
?
vs.
Somatoforme Schmerzstörung:
körperlicher Ausdruck eines psychischen Leidens z.B. Trauma
(DSM IV und ICD-10: Somatoforme Schmerzstörung)
(Häuser et al. 2006)
Quelle: (8)
18
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
Biopsychosoziales Modell
Psychische, somatische und soziale Faktoren sind für den
Beginn und die Chronizität der Schmerzen verantwortlich.
1.
2.
3.
4.
Veränderung der zentralen Schmerzwahrnehmung
Veränderungen im Immunsystem
Endokrine Veränderungen
Frühkindliche Belastung und Traumata
Pathogene Pfade greifen aber auch ineinander
19
Quelle: (1)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
1. Veränderung der zentralen Schmerzwahrnehmung
• Hyperalgesie:
- Erniedrigte Schmerzschwelle bei mechanischer und
thermaler Reizung (Petzke 2000)
- fMRT:
• Erhöhte Durchblutung in schmerzverarbeitenden Zentren
korreliert mit der wahrgenommenen Reizintensität nicht
mit der tatsächlichen Stärke des Reizes (Grant 2001)
• Bei gleicher Reizintensität zeigen FMS-Patienten im
Vergleich zur KG stärkere subkortikale Aktivierung
(Gracely 2002)
20
Quelle: (3),(6)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
1. Veränderung der zentralen Schmerzwahrnehmung
Niedrigere Schmerzschwelle der
FMS-Patienten bei Druckreiz auf
den linken Daumennagel
Quelle: (3),(6)
Signifikant stärkere Aktivierung in 13
kortikalen und subkortikalen Regionen
21
z.B. Vordere Insel, anteriore Gyrus
Zinguli
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
1. Veränderung der zentralen Schmerzwahrnehmung
• Substanz P
- Nozizeptiver Neurotransmitter
Beim FMS:
2-3x erhöhte Konzentration in CSF
Verstärkung der nozizeptiven Signale
aus der Peripherie
Wide-spread-pain
• Serotonin
- Deszendierendes antinozizeptives System
- Hemmt Synthese von Substanz P
Beim FMS:
Geringere Konzentration
Erniedrigte Schmerzschwelle
Quelle: (7)
22
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
1. Veränderung der zentralen Schmerzwahrnehmung
• Hemmung der
Aktivität der
deszendierenden
antinozizeptiven
Bahnen der Neuronen
des spinalen
Hinterhorns
• Verstärkung der
nozizeptiven Signale
aus der Peripherie
• Aber: Veränderungen sind nicht spezifisch für FMS. Sie
finden sich auch bei anderen rheumatischen
Erkrankungen
Quelle: (1), (7)
23
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
2. Veränderungen des Immunsystems
• 55% der Patienten bringen Krankheitsbeginn mit einer
Infektion in Zusammenhang (Buchwald et al. 1987)
• Erhöhte Anzahl pro-inflammatorischer Cytokine bei FMPatienten (Maes et al. 1999)
• Erhöhte Anzahl natürlicher Killerzellen und T-Lymphozyten
(Laudenslager et al. 1998)
Sickness-behaviour als Teil des FMS
• Aber: Unklare Befundlage
Andere Studien finden eine erhöhte Zahl an
natürlichen Killerzellen
24
Quelle: (4),(10)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
3. Endokrine Veränderung
a.
Wachstumshormon und
Somatomedine
b.
Hypothalamus-HypophysenGonade-Achse
c.
Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinden-Achse
25
Quelle: (7)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
a. Wachstumshormon und Somatomedine
•
Geringe GH und IGFKonzentration im Serum von
FMS-Patienten (Leal-Cerro et al. 1999)
- Verzögerte Heilung von
Muskelrissen
•
Injektion von GH führt zu
Verbesserung der Symptome
und Abnahme der tender points.
(Bennett et al. 1998)
•
Folge statt Ursache?
REM-Schlaf beim FMS gestört:
Nächtliche GH-Sekretion
vermindert.
Quelle: (5),(7)
26
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
b. Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse
• Niedrigere DHEA und
Testosteron-Konzentration
bei FMS-Patienten
(Dessein et al. 1999)
• Niedrigere ÖstrogenKonzentration
(Riedel et al. 1998)
- Verringerte Serotonin und
erhöhte Substanz P-Synthese
Erhöhte Schmerzempfindlichkeit
27
Quelle: (7)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
c. Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse
• Milder Hypocortisolismus:
- Geringere Konzentration
freien Kortisols in 24h-Urin
(Griep et al.1998)
- Abgeflachte zirkadiane Rhythmik
(McCain 1989)
• Erhöhte ACTH-Ausschüttung nach
Dexamethasongabe
- Verringerte Sekretion von CRH
aus dem Hypothalamus
• Aber: Unklare Befundlage
- Normaler zirkadianer Rhythmus
Quelle: (7), (18)
(Cately et al.2000)
28
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
4. Frühkindliche Belastung und Traumata
• 24% der Patienten bringen Traumata mit Krankheitsbeginn in
Verbindung
(Wolfe 1989)
• Sexueller und körperlicher Missbrauch gehäuft
unter FMS-Patienten
(Imbierowicz & Egle 2003)
(van Houdenhove et al. 2001)
Faktoren, die die Vulnerabilität für das FMS erhöhen
Quelle: (11), (16)
29
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese Studie Therapie
30
Quelle: (1)
Einführung Symptome
Diagnose
Studie Therapie
Ätiologie & Pathogenese
Psychoneuroendocrinology 2006, 31, 312-324
• Frühkindliche Traumata gehäuft unter FMS-Patienten
• Dysregulation der HHNA beim FMS
• Frühkindliche Traumata stehen im Zusammenhang mit einer
Dysregulation der HHNA im Erwachsenenalter.
(Gunnar & Vazquez, 2001)
Sind retrospektiv selbstberichtete Traumata in der Kindheit
assoziiert mit einer Dysregulation der HHNA bei FMS-Patienten?
31
Quelle: (18)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie Therapie
• FMS-Patientinnen: N = 85
• uVs: Retrospektive Selbstberichte über das Ausmaß an
physischer, sexueller und emotionaler Misshandlung sowie
emotionaler und physischer Vernachlässigung in der
Kindheit (CTQ-sf, Bernstein & Fink 1998)
• Kontrollvariablen: Schmerz-Level, momentane wichtige
Lebensereignisse, wahrgenommener Stress
und depressive Symptome
• aVs: Speichelkortisol zu jeweils 6 Zeitpunkten an zwei
aufeinander folgenden Tagen: Nach Erwachen, 45 Min. nach
Erwachen, 12.00 Uhr, 16.00 Uhr, 20.00 Uhr, vor dem 32
Schlafengehen.
Quelle: (18)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie Therapie
Ergebnisse:
55% der Pbn erlebten physische Misshandlung
33% der Pbn erlebten sexuelle Misshandlung
• Physische Misshandlung korreliert signifikant mit
abgeflachtem Kortisol-Tagesrhythmus (r=.33)
• Physische und sexuelle Misshandlung korreliert
mit gesteigerter Kortisol-Aufwachreaktion (r=.54, r=.55)
33
Quelle: (18)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie Therapie
Erg: Hierarchische multiple Regression
• Physische Misshandlung bester Prädiktor für eine abgeflachte
Kortisol-Tagesrhythmik
34
Quelle: (18)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie Therapie
• Schwere physische
Misshandlung ist mit
abgeflachter Kortisol Tagesrhythmik
assoziiert.
Zeitpunkte: Nach den Erwachen, 12.00Uhr, 16. 00Uhr,
20 Uhr und vor dem Schlafengehen
35
Quelle: (18)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie Therapie
Erg: Hierarchische multiple Regression
• Physische und sexuelle Misshandlung beste
Prädiktoren für eine höhere Kortisol-Aufwachreaktion
36
Quelle: (18)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie Therapie
• Schwere physische und sexuelle Misshandlung ist mit
gesteigerter Kortisol- Aufwachreaktion assoziiert
Zeitpunkte: Nach den Erwachen und 45 Min. danach
Quelle: (18)
37
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie Therapie
Hauptproblem der Studie:
Hat ein Hypocortisolimus im Rahmen des FMS die Effekte der
Misshandlung überdeckt ?
- Keine KG ! (Gesunde Personen mit Traumata)
Außerdem:
- Retrospektive Selbstberichte
- Patienten waren teils in Behandlung
- Keine objektive Überprüfung der Zeitpunkte der
Probenabgabe
38
Quelle:(18)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie Therapie
Eine mögliche Erklärung:
• Physische und sexuelle Misshandlung sind chronische
Stressoren, die zu einer Hyporesponsivität der HHNA
führen können:
Schmerzempfindlichkeit
Hypocortisolismus
(Fibromyalgie)
Höhere Vulnerabilität für eine
stress-related-bodily disorder
wie FMS, CFS oder PTBS (Heim 2000)
HypocortisolismusTriade
Stressintoleranz
(PTSD)
Quelle: (9),(18)
Müdigkeit
(CFS, Burnout)
39
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Multimodale Therapie
Physiotherapie
• Ausdauerprogramme
und
Krankengymnastik
- gegen
Inaktivitätsatrophie
- Steigerung des
Wohlbefindens
Psychotherapie
Medikamentöse
Therapie
• Operante
• Analgetika
Schmerztherapie
• Trizyklische
• Patienten Schulung: Antidepressiva
und SSRIs
- Entspannungs- gegen
verfahren
Schlafstörungen
- Stressmanagement und Stimmungsschwankungen
- Schmerztagebuch
40
Quelle: (1)
Einführung Symptome
Diagnose
Ätiologie & Pathogenese
Studie
Therapie
Operante Schmerztherapie
beseitigt durch aktive
Verhaltensänderung die
positive und negative
Verstärker für
Schmerzreaktionen
41
Quelle: (2)
Zusammenfassung
FMS
• Chronisch generalisierte Schmerzen an Muskeln und Sehnen, oft
begleitet durch zusätzliche funktionelle und vegetative
Beschwerden.
• Ursache umstritten
• Biologische, psychische und soziale Parameter sollten
individuell gewichtet und mögliche Zusammenhänge zwischen
den Systemen beachtet werden.
• Schmerzen müssen ernst genommen
werden!
42
Literatur
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Auch interessant:
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Broderick JE, Junghaenel DU, Schwartz JE. Written emotional expression produces health benefits in
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