Krisenintervention in der Sozialen Arbeit

Vorlesung Psychiatrie
Bipolare Affektive Störungen
Sommersemester 2012
03.05.2012
1
Agenda
Einleitung
1
Therapiebausteine
Diagnostik
5
2
Exkurs:
Patientenvorstellung
4
3
Symptome
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2
Was haben diese Personen gemeinsam?
Charles VI von Frankreich
Vincent van Gogh
Ernest Hemmingway
Amy Winehouse
Ludwig van Beethoven
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3
Historischer Hintergrund: Somatogenese
Hippokrates (460-377 v. Chr.)

Ausbildung: im Asklepios-Tempel
(Kos).

Hippokratischer Eid: etwa 400 v.
Chr.

Trennte die Medizin von Religion,
Magie und Aberglaube.

Diskussion über Krankheitskonzept
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4
Hippokrates Einteilung psychischer Störungen
Manie
Einteilung
psychischer
Störungen
Melancholie
03.05.2012
Phrenitis
(GehirnFieber)
5
Gegenwärtige Auffassung

zwei Hauptgruppen schwerer psychischer Erkrankungen:
1. Dementia praecox
2. manisch- depressive Psychose

Ursache für die D.p.: chemisches Ungleichgewicht im Gehirn.

Ursache für die m.-d. Psy.: Stoffwechselstörung im Körper.

Kraepelins Klassifikationsschema wurde zur
Grundlage der heute gebräuchlichen
diagnostischen Kategorien in der Psychiatrie.
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Psychoedukation: Quelle: www.wikipedia.org
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7
EXKURS: Patientenvorstellung
ERFRAGEN VON INFORMATIONEN ZU:

Verlauf

Diagnose & Symptome

Suizidalität

Familien- und Sozialanamnese

Therapiebausteine

Medikamente & andere Behandlungen

Probleme & Schwierigkeiten

Eigene Beurteilung der Erkrankung
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Erstellen eines Therapieplans

Symptomatik & Diagnostik

Therapiebausteine
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9
SYMPTOMATIK
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10
Psychoedukation: Begriffsbestimmung
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Psychoedukation: Verlauf
→ Insgesamt: größere Anzahl gestörter Phasen im Leben als bei rein
unipolarer Störung.
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12
Psychoedukation: Hypomanie
Symptome für mindestens 4 Tage
Auffallendes Gefühl von Wohlbefinden und
körperlicher und seelischer Leistungsfähigkeit
Gehobene Stimmung,
erhöhtes Selbstwertgefühl
Gesteigerte Gesprächigkeit / Geselligkeit,
Ablegen von Schüchternheit
Heiterkeit, witzige Einfälle,
vermehrtes Lachen
Schnelleres Denken,
mehr Ideen und Pläne
Verstärkte Motivation am
Arbeitsplatz,
verstärkte soziale Aktivitäten
Hypomanie
Gesteigerter Antrieb,
vermehrte körperliche Aktivität
Körperliche Symptome
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Psychoedukation: Hypomanie
Die dunkle Seite der Hypomanie
Unvorsichtiges und riskantes Autofahren
Ungeduld, Erregbarkeit
Vermehrte Geldausgaben
Vermehrte Ablenkbarkeit
Hypomanie
Hypomanie
Riskantes
Geschäftsverhalten,
unüberlegte Investitionen
Vermehrter Konsum von
Kaffee, Tabak und Alkohol
Starker Sexualtrieb
Vermehrter Konsum von illegalen Drogen
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Psychoedukation: Manie
Symptome für mindestens 7 Tage
Unruhe, Gereiztheit, Aggression
Übersteigertes
Selbstwertgefühl, maßloser
Optimismus
Gesteigertes Aktivitätsniveau
Größenideen,
Größenwahn
Ungezügeltes Einkaufen,
Verlust sozialer Hemmungen
Erhöhte
Redegeschwindigkeit,
starker Rededrang
Wahrnehmungsstörungen
Manie
Starke
Ablenkbarkeit
Gesteigerte sexuelle
Aktivität
Appetitminderung
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Verlust der
Urteilsfähigkeit
Deutlich vermindertes
Schlafbedürfnis
Ideenflucht und
Gedankenrasen
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Psychoedukation: Manische Phase
Patienten beschreiben ihren Zustand als euphorisch, großartig,
beglückend
→ in leichter Form erheiternd, amüsant, erfreulich
→ häufig: Alkohol- und Drogenkonsum
Manchmal: entweder durchgehend gereizt-aggressiv / euphorisch
glücklich
→ aber: kann schnell umschlagen
Manie = Extremsituation
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Psychoedukation: Depressive Phase
Verminderte Konzentration
und Aufmerksamkeit
Interessenverlust und
Freudlosigkeit
Verminderter Antrieb und
wenig Energie
Erhöhte Ermüdbarkeit
Gedrückte Stimmung
Depression
Vermindertes Selbstwertgefühl,
Schuldgefühle
Negative und pessimistische
Zukunftsperspektiven
Suizidgedanken und
suizidale Handlungen
Körperliche Beschwerden
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Psychoedukation: Atypische Depression
Vermehrter Schlaf
Affektive Reagibilität
(„Auslenkbarkeit“)
Bleierne Schwere
in Armen und Beinen
Atypische
Depression
Vermehrter Appetit
Gewichtszunahme
Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisungen
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Psychoedukation: Mischzustand
Manische Episode
Depressive Episode
Gemischte
Episode
Suizidgedanken
Gesteigerter Antrieb
Hoffnungslosigkeit
Gereiztheit
Gedrückte Stimmung
Ideenflucht
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Fallvorstellung
Welche Symptome sind geschildert worden?
?
?
?
Hypomanie /
Manie
?
?
/ Depression?
?
?
?
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Verlauf
• bei ca. 1/5 der Patienten mit dep. Episode treten zusätzlich zu dep.
Phasen auch hypoman., man. oder gemischte Episoden auf.
• 1-2% Lebenszeitprävalenz
• Prognose: 10 bis 15 Prozent → sehr ungünstig
• Langfristig: auch bei Prophylaxe häufig Rezidive
• Trend: Schwere der dep. / man. Phasen nimmt zu, gesunde Intervalle
werden kürzer.
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Generelles Leistungsniveau
Beobachtung von 51 bip. Patienten über 8 Jahre (Goldberg & Harrow, 1999):

15-20%: keine oder leichte Leistungsminderung

50-60%: mittlere Leistungsminderung

10-15%: schwere Leistungsminderung
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Goldberg & Harrow, 1999 22
Verlauf
Quelle: www.lichtblick99.de
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Differentialdiagnose
Abgrenzung der bipolaren Störung
Unipolare Depression
Zyklothymia
Bipolare
Störung
BorderlinePersönlichkeitsstörung
Manisch-depressive
Erkrankung
Schizoaffektive
Psychose
Schizophrenie
Organische Ursachen
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Komorbidität
Insgesamt: 50-75%
Alkoholismus (48-60%)
Essstörungen
(5%)
Bipolare
Störung
Spielsucht
Drogenabhängigkeit (ca. 30%)
Kaufrausch
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DIAGNOSTIK
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Diagnostik


Diagnosestellung
Therapiebegleitende Diagnostik, Verlaufskontrolle
1) Interview / Screening-Verfahren
2) Selbstbeurteilung
3) Fremdbeurteilung
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Diagnosestellung

Interviewleitfäden: SKID-I, SCAN, DIA-X, CIDI, ICDL, DIPS
Validität:
→ 70% aller bip. Patienten wurden als solche mit dem Instrument
erkannt (= Sensitivität)
→ 90 % aller Personen ohne bip. Störung wurden richtiger als nicht
bipolar identifiziert (= Spezifität).


Screening-Instrument: MDQ (Mood Disorder Questionnaire)
beinhaltet 13 Ja-Nein Fragen zu maniformen Symptomen.
→ Aber: erfragt, ob jemals eine hypomanische / manische Episode
vorhanden war, nicht: liegt aktuell eine Episode vor!
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Psychoedukation: Diagnostik
Verlaufskontrolle - Depression
Selbstbeurteilung
(1) Beck Depressions Inventar (BDI II) (Beck et al., 1996)
(2) Allgemeine Depressions Skala (ADS)
Fremdbeurteilung
(1) Hamilton Depressions Skala (HAMD, Hamilton, 1996);
(2) Bech Rafaelsen Melancholie Skala (BRMS; Bech &
Rafaelsen, 1986)
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Psychoedukation: Diagnostik
Verlaufskontrolle Manie
Selbstbeurteilung
(1) MSS (Manie Selbstbeurteilungs-Skala) (Krüger et al., 1997)
(2) ISS (Internal State Scale) (Bauer, 1991)
(3) ADMS (Meyer & Hautzinger, 2001)
Fremdbeurteilung
(1) Bech-Rafaelsen-Manie Skala (BRMAS; Bech & Rafaelsen,1990):
(2) Young Mania Rating Scale (YRMS; Young et al., 1978)
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30
Diagnostik: Schwierigkeiten


Fehlen typischer Symptomatik
Fehldiagnosen
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THERAPIEBAUSTEINE
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32
Therapiebausteine: 3- Säulen-Modell
Psychotherapie
Pharmakotherapie
Soziotherapie
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Pharmakotherapie (Stoffgruppen)
1) Stimmungsstabilisierer / Phasenprophylaktika („Mood Stabilizer“)
2) Antidepressiva
3) Antipsychotika (Neuroleptika)
4) Anxiolytika
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Pharmakotherapie

→
→
→
→
Stimmungsstabilisierer / Phasenprophylaktika
(„Mood Stabilizer“)
Lithium (Wirkstoff)
Valproinsäure
Carbamazepin
Lamotrigin

Antidepressiva
→
Citalopram
Venlafaxin
Mirtazapin
Amitriptylin
Reboxetin
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Hypnorex® Quilonum®
Ergenyl®, Orfiril®
Tegretal®
Elmendos®, Lamictal®
Cipramil® (SSRI)
Trevilor® (SSNRI)
Remergil® (SSNRI)
Saroten® (Tryzylikum)
Edronax® (SNRI)
35
Pharmakotherapie

Anxiolytika / Sedativa
→
→
Lorazepam
Diazepam

Neuroleptika
→
→
→
Olanzapin
Quetiapin
Aripiprazol
Zyprexa® (atypisch)
Seroquel® (atypisch)
Abilify® (atypisch)
→
Promethazin
Atosil® (typisch, niederpotent)
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Tavor®
Valium®
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Therapiebaustein
Psychotherapie & Soziotherapie
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Psychotherapieansätze

Interpersonelle Psychotherapie (IPT; Frank, 1990)

Cognitive Behavioral Therapie (CBT; z.B. Basco, 1996)

Social Rhythm Therapy (SRT; Frank, 1997)

Familien-gestützte Psychoedukation (FFT; Milkowitz und
Goldstein, 1990; 1997)

Psychoedukative Gruppentherapie (PEG; Bauer und McBride,
1996; Erfurth, 2006)
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Psychotherapie nach Meyer & Hautzinger (2004)
THERAPIE-PHASE
Modul I
Sitzung 1-4
ZIEL
WAS BEDEUTET DAS?
Information und
Was kann mir die Therapie bringen?
Klärung von
Was bedeutet man.-dep. für mich, für meine Angehörigen?
Fragen
Was bringen mir die Medikamente?
= PSYCHO-EDUKATION
MOTIVATION
Modul II
Sitzung 5-8
Selbstbeobachtung
und Individuelle
Warnsignale
Was sind für mich Warnhinweise für erneute für erneute dep. /
man.Episoden?
Was kann ich dann tun?
Modul III
Sitzung 9-15
Aktivitätsniveau und
Kognitionen in
Manie und
Depression
Was mache ich? Wie mache ich es?
Wie gehe ich mit mir um? Wie sehe ich mich und meine Umwelt?
Was ist mir wichtig?
Modul IV
Sitzung 16-20
Aufbau zusätzlicher Wie gehe ich meine Probleme an? Gibt es Alternativen?
Fertigkeiten z.B. Wie verhalte ich mich in sozialen Situationen, z.B. bei
Problemlösen,
Streitigkeiten? Gibt es andere Möglichkeiten?
interpers.
Verhalten und
Notfallplan
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Therapiebausteine: Ziele von Psychotherapie
1) Akutbehandlung
(2) Erhaltungstherapie
Geeigneter Therapiebeginn:
→ Poststationäre Anschlussbehandlung nach dep. Phasen

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40
Akutbehandlung: Allgemeines
Auf welche Symptome richten wir unser Augenmerk?
1) Verhalten / Aktivitäten
2) Schlaf
3) Kognitionen
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Akutbehandlung: Aktivitätsniveau während Depression
Abbau depressiver Verhaltensweisen

„Schrittweise Aufgabenbewältigung (SAB)“ (bei Überforderung)

Wochenplan
Persönliche Liste an angenehmen Aktivitäten
→ Wichtig: bei unipolarer Depression: mehr pos. Aktivitäten → bessere
Stimmung
→ Bei bipolarer Depression: Ausgewogenheit, Regelmäßigkeit, feste
Struktur, nicht auf das „Mehr“ achten!

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Akutbehandlung: Aktivitätsniveau während Manie
Pacing hypoman. / man. Verhaltens
→ Schlafprobleme, Geldausgeben, Unruhe, Ablenkbarkeit, Gedankenrasen

„Ausbremsen“
→ Überstimulation vermeiden
→ Reduktion impulsiven Verhaltens
→ 48 Stunden-Regel
→ Stimulus-Kontrolle
→ Übung: „Ziele setzen“
→ Lenkung der gesteigerten Aktivität in unschädliche Bahnen

Imagination möglicher negativer Konsequenzen
→ Exakte Planung von Aktivitäten
→ „Sitzen und Zuhören“
→ Antizipatorisches Problemlösen
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Akutbehandlung: Kognitionen während Depression

Identifikation automatischer Gedanken / verzerrtes Denken

Modifikation von negativen automat. Gedanken und gedanklichen
Verzerrungen: Vermittlung von Strategien

HA: Protokoll automatischer Gedanken
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Akutbehandlung: Kognitionen während Manie
Sammeln von Gedanken, die Anzeichen für Beginn einer euphorischen
Episode sein können oder erfahrungsgemäß einer solchen vorausgehen
Wie erkenne ich als Therapeut diese Gedanken?
→ erhöhtes Selbstvertrauen, Größenideen
→ Selektive Wahrnehmung
→ Positive Veränderung in der Stimmung
Grenze: wenn Therapeut nicht mehr Patient distanzieren kann.
→ besser Verhaltensstrategien einsetzen!
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Akutbehandlung: „Stimmungsstabilisierung“

Veränderungen in Richtung manischer Stimmung werden eher vom
Angehörigen gemerkt als vom Patienten.

Hypomanien werden selten als Belastung erlebt.

Fehlende Krankheitseinsicht in manischen Phasen.

Bei Konflikten: Patient = manisch / depressiv.
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Akutbehandlung: Suizidalität
Suizidalität (Dilsaver et al., 1997):
→ 79.3% der bipolar depressiven
→ 56.3% der Patienten mit Mischzustand
→ 25 bis 50% der BD Patienten unternehmen einmal in ihrem Leben
einen Suizidversuch.

Suizidrate (Goodwin & Jamison, 1990):
→ 15% (-30%) der bip. Pat. versterben an Suizid
= Risiko x 30 der Bevölkerung

10 – Jahresbeobachtung:
→ meisten Suizide in den ersten 5 Jahren nach Diagnosestellung.

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Erhaltungstherapie: Psychoedukation & Rezidivprophylaxe
Symptome & Diagnostik
Medikamente
Therapiemöglichkeiten
Komorbidität
Verlauf & Häufigkeit
Störungsmodell
Rezidivprophylaxe
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Vulnerabilitäts-Stress-Modell
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49
Rückfallprophylaxe
Stressoren:










„selbstgemachter“ Stress
partnerschaftliche Konflikte
Umzug
berufliche Veränderungen
Leistungsdruck am Arbeitsplatz
Prüfungen
finanzielle Belastungen
körperliche Erkrankungen
Trennungserlebnisse
Tod eines Angehörigen
beeinflussbar
schwer oder
nicht beeinflussbar
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Erhaltungstherapie: Selbstbeobachtung & individuelle
Warnsignale
Selbstbeobachtung
→ Wahrnehmen und Benennen, regelmäßige Beobachtung von
Schlüsselsymptomen, eventuell hier: Lifechart erstellen
1. Stimmungstagebuch
2. Was ist normal?
3. Individuelle Frühwarnsymptome
4. Notfallplan
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3. Therapie
Stimmungstagebuch
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52
Stimmungstagebuch
1. Monitoring der täglichen Stimmung & Symptome
2. Überblick über Verlauf
3. Erlernen der Unterscheidung zw. normalen Stimmungsschwankungen und
affektiven Symptomen
4. Zusammenhang zw. Aktivität und Stimmung
5. Folgen mangelnder Medikamenten-Compliance
6. Realitätstestung („Ich war die ganze Woche niedergeschlagen“)
7. Ausführlich Funktion erklären!
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Selbstbeobachtung & Warnsignale
Was ist normal?
• Symptome sind alltägliche Erfahrungen mit anderer Dauer!
• Unterscheidung zw. alltäglichen Stimmungsschwankungen und
Symptomen der Manie / Depression.
• Wichtig: Veränderung in Stimmung, Denken und Verhalten
→ Aber: maniforme Zustände lassen sich eher an Aktivität, Energie
feststellen und nicht an der Stimmung.
• Wichtig: anders als bei Depressionen erkennen Patienten
Stimmungsschwankungen schlechter.
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Selbstbeobachtung & Warnsignale
Frühwarnsymptome

veränderte Schlafstruktur

Konzentrationsstörungen

veränderte Lebensgewohnheiten

verändertes Konsumverhalten

verändertes Sozialverhalten (Kontakte)

veränderte Tagesstruktur
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Warnsignale

Liste von Frühwarnsymptomen erstellen

Angehörige einbeziehen

Was tun, wenn erste Symptome auftreten (Notfallplan)


Saisonale Muster beachten!
HA: Frühwarnlisten 1* wöchentlich durchgehen zur Übung
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Selbstbeobachtung & Warnsignale
Sammlung individueller Frühwarnsymptome:
…wenn ich nicht krank bin und
keine Symptome habe?
…wenn ich depressiv bin?
…wenn ich hypoman bzw.
manisch bin?
Verhalten
Verhalten
Verhalten
Denken
Denken
Denken
Gefühle
Gefühle
Gefühle
Andere Symptome
Andere Symptome
Andere Symptome
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Notfallplan
Was tun bei Frühwarnsymptomen?
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58
4. Literatur - I





Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1996). Kognitive Therapie der Depression (5.
Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Beesdo, K. & Wittchen, H.-U. (2006). Depressive Störungen: Major Depression und Dysthymie.
In H.-U. Wittchen & J. Hoyer (Hrsg). Klinische Psychologie und Psychotherapie. Heidelberg:
Springer. (731-762).
Comer, R.J. (2001). Klinische Psychologie. Spektrum Akademischer Verlag: Heidelberg, Berlin.
Elkin, I., Shea, T., Watkins, J.T., Imber, S.D. et al. (1989). NIMH treatment of depression
collabroative research program. Archives of General Psychiatry, 46 (971-982).
Hautzinger, M. (2000). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen. Weinheim: PVU. (5.,
vollständig überarbeitete Auflage).

Hautzinger, M. & deJong-Meyer, R. (1996). Depression. Zeitschrift für Klinische Psychologie,
25 (79-160). (Themenheft).

Hinsch, R. & Pfingsten, U. (2002). Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK). Weinheim:
Beltz. (4., völlig neu bearbeitete Auflage).

Lam, D. H., Jones, S. H., Hayward, P. & Bright, J. A. (1999). Cognitive therapy for bipolar
disorder. A therapist's guide to concepts, methods and practice. Chichester: Wiley.
Lopez, A.D., Mathers, C.D., Ezzati, M., Jamison, D.T. & Murray, C.J.L. (Hrsg.). (2006). Global
Burden of Desease and Risk Factors. Washington/New York: The World Bank/Oxford
University Press.

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59
4. Literatur - II

Meyer, T. D. & Hautzinger, M. (2000). Bipolare affektive Störungen. In: M. Hautzinger (Hg.):
Kognitive Verhaltenstherapie bei psychischen Störungen (S. 40-69). Weinheim: Psychologie
Verlags Union.

Meyer, T. D. & Hautzinger, M. (2000). Psychotherapie bei bipolaren affektiven Störungen Ein Überblick über den Stand der Forschung. Verhaltenstherapie, 10, 177-186.

Meyer, T.D. & Hautzinger, M. (2004). Manisch-depressive Störungen. Kognitivverhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual. Weinheim: Beltz.
Murray, C.J.L. and Lopez, A.D. (1996a) The Global Burden of Disease and Injury Series.
Volume I. The Global Burden of Disease. A comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Harvard
School of Public Health, World Bank, World Health Organization.
Murray, C.J.L. and Lopez, A.D. (1996b) The Global Burden of Disease and Injury Series.
Volume II. Global Health Statistics. A compendium of incidence, prevalence and mortality
estimates for over 200 conditions. Harvard School of Public Health, World Bank, World Health
Organization.
Segal, Z.V., Williams, J.M.G. & Teasdale, J.D. (2001). Mindfulness-Based Cognitive Therapy
for Depression: A New Approach to Preventing Relapse. New York: Guilford Press.
Zeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e. V.




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60
Weitere Buchtipps

Bock: Achterbahn der Gefühle. Psychiatrie-Verlag

Krüger: Mutter sein mit einer bipolaren Störung. BoD

Assion: Handbuch bipolare Störungen. Kohlhammer

Ferrero: Pharmakotherapie bipolarer Störung. Huber

Bipolarium: Kompaktwissen über Manie und Depression. PsychoGenVerlag
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Wichtige Adressen

Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e. V. (DGBS e.V.)

Deutsche AG Selbsthilfegruppen e.V. (DAG)

Bipolar Selbsthilfe Netzwerk e.V. (BSNe e.V.)
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Wichtige Regeln für die Behandlung
1. Vermeidung von Drogen- und / oder Alkoholmissbrauch
2. Früherkennung
3. Ein gutes Ansprechen auf die Medikamente
4. Unterstützende Psychotherapie
5. Soziale Ressourcen, familiäre Beziehung
6. Die eigene Vorgeschichte
7. Eine individuelle Behandlung
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