Gallenwegserkrankungen - Uniklinik RWTH Aachen
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Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Gallenblasen und Gallenwegserkrankungen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Anatomie Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Spektrum der Gallenerkrankungen Steinbildung Entzündungen Abflussstörungen Cholezystitis Cholangitis Cholezystolithiasis Choledocholithiasis Malignome Gallenblase Extrahepatisch Intrahepatisch Gallenwege Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Patientenvorstellung Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Klinischer Untersuchungsgang Anamnese Körperliche Untersuchung Ultraschall Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert ERCP / PTC AMA Immunserologie CT, NMR, Szintigraphie, ANCA Cholangiographie Ultraschall gezielt Leberbiopsie Laparoskopie Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Sonographie Cholezystolithiasis Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Cholelithiasis • Das Gallensteinleiden ist eines der häufigsten gastroenterologischen Krankheitsbilder • Prävalenz bei Frauen ca. 15%, bei Männern ca. 8%, Zunahme mit dem Alter • Überwiegend (ca. 80%) handelt es sich um Cholesteringallensteine, ca. 20% Bilirubin-(Pigment) Steine bei chronischen Hämolysen, Leberzirrhose, Gallensäureverlust • Pigmentsteine sedimentieren in der Gallenblase, während Cholesterinstein „schweben“ Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Risikofaktoren - „Die 6 F“ Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Multifaktorielle Pathogenese a) Sekretion des Cholesterins erhöht / Sekretion von Gallensäuren oder Phospholipiden erniedrigt b) Abwesenheit von antinukleierenden Faktoren (Glykoproteine) c) Anwesenheit pronukleierender Faktoren (Calcium, Muzin) d) Gestörte Gallenblasenmotilität Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Klinik Gallensteinträger ohne Beschwerden (ca. 75%) Gallensteinkranke mit Beschwerden (ca. 25%) • Gallenkoliken (dauert 15 Minuten bis 5 Stunden!), Schmerzlokalisation im rechten und mittleren Oberbauch, Rücken (Pankreatitis?) und rechter Schulter (Head`sche Zone) • Unspezifische Oberbauchbeschwerden mit postprandialem Druck- und Völlegefühl, Unverträglichkeit fetter und gebratener Speisen • Murphy-Zeichen: plötzliches schmerzbedingtes Stoppen der tiefen Inspiration bei Palpation der Gallenblasenregion Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Differentialdiagnose der Schmerzen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Komplikationen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Komplikationen Entzündungsreaktion Gallenblasenhydrops Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Behandlung der akuten Cholezystitis Primär chirurgisch (innerhalb 24 bis max. 72 h) oder Primär konservativ (OP im symptomfreien Intervall) Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Komplikationen Choledocholithiasis • Nachweis von Gallensteinen im Ductus hepatocholedochus mit cholestatischem Ikterus • Gefahr der ascendierenden bakteriellen Cholangitis, Sepsis • Gefahr der biliären Pankreatitis • Steinentfernung schnell anstreben, bei Sepsis sofort Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie ERCP Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie ERCP ERCP Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Weitere Untersuchungsmethoden Cholangioskopie ERCP „i.v.-Galle“ ERCP Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Therapie • „Stumme“ Gallensteine bedürfen keiner Therapie ! • Behandlung der akuten Gallenkolik mit Analgetikum (z.B. Metamizol/Pethidinund) und krampflösendem Mittel (z.B. N-Butylscopolamin) • Nahrungskarenz häufig zu Beginn sinnvoll • Bei Verdacht auf bakterielle Infektion Antibiotika (z.B. Chinolone, Aminopenicillin/ β-LactamaseInhibitor) • UDCA oder ESWL nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt • Cholezystektomie Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Laparoskopische Cholezystektomie Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Offene Cholezystektomie Indikation: beim komplizierten Steinleiden Komplikationen: 0,1-0,4% Letalität, im höheren Alter und bei Komplikationen bis 5% Gallengangsverletzung 0,5-1,5% Galleleckagen Gefäßverletzungen Pankreatitis, Peritonitis Postcholezystektomiesyndrom (20-47%, in 5% Schmerzpersistenz) Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen „Postcholezystektomiesyndrom“ Klinik: Rechtsseitiger postprandialer Oberbauchschmerz oder Dyspepsie-Syndrom (Blähungen, Aufstoßen,Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Völlegefühl, Blähungen, Fettunverträglichkeit) Nichtorganische (Funktionelle Ursachen) mit und ohne psychische Störungen: > 50% Nicht biliäre Ursachen: ca. 25% Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Klinischer Untersuchungsgang Anamnese Körperliche Untersuchung Ultraschall Gallenwege erweitert Gallenwege nicht erweitert ERCP / PTC AMA Immunserologie CT, NMR, Szintigraphie, ANCA Cholangiographie Ultraschall gezielt Leberbiopsie Laparoskopie Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Primär cholestatische Lebererkrankungen Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Primär biliäre Zirrhose (PBC) • nichteitrige destruierende Entzündung der intrahepatischen Gallengänge • Inzidenz ca. 5/100.000/Jahr, > 90% Frauen über 40 Jahre • Ätiologie und Pathogenese sind weitgehend unbekannt (verschiedene infektiologische und immunologische Hypothesen) • Vier histologische Stadien, wobei erst das Endstadium (Stadium 4) der (namensgebenden) Leberzirrhose entspricht ! Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Primär biliäre Zirrhose (PBC) Histologie der granulomatösen Entzündung der Gallenwege Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Klinik der PBC • Pruritus als Frühsymptom • Müdigkeit und Leistungsknick • Hepatosplenomegalie • Maldigestion bei verminderter Gallensäureexkretion • Extrahepatische Erkrankungen (Autoimmunthyreoiditis, rheumatoide Arthritis, Kollagenosen) sind mit der PBC assoziiert • Autoimmunhepatitis in 10% mit PBC assoziiert Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Diagnostik und Therapie der PBC Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) • Erkrankung der größeren Gallengänge mit chronisch entzündlichen (sklerosierenden) Veränderungen • Inzidenz 1-5/100.000/Jahr, m : w ca. 3:1, meist > 30.LJ • Ätiologie (autoimmun?) und Pathogenese unbekannt • 80% der Patienten mit PSC haben eine Colitis ulcerosa, 5% der Patienten mit Colitis ulcerosa haben einer PSC Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Leberpathologie bei PSC Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Gallenwegsveränderungen der PSC Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Labor und Klinik der PSC Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Therapie der PSC Ballondilatation dominanter Stenosen in der ERC(P) Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Stufentherapie der PSC Unkomplizierte PSC UDCA (10-15 mg/kg KG/d) Komplikationen Dominante Stenosen Endoskopische Dilatation Cholangitis Mezlocillin (3 x 2 g) + Metronidazol (3 x 500 mg) Cholestase ADEK Substitution, Osteopenie Prophylaxe Zirrhose Lebertransplantation Medizinische Klinik III, UKA, RWTH-Aachen Einen schönen Tag noch …
