Wer ist gesund – wer ist krank? - Medizinische Hochschule Hannover

Der Mensch in der Medizin: Was ist normal/was ist gesund?
Definitionen von Gesundheit und Krankheit, Normen und Modelle.
Modellstudiengang
Medizin
Wer ist gesund
wer ist krank?
–
Wann sind „wir“ gesund?
"Gesundheit ist ein Zustand
vollkommenen körperlichen, geistigen und
sozialen Wohlbefindens und nicht allein das
Fehlen von Krankheit und Gebrechen.“
(WHO 1946)
Krankheitsspektrum in der Bundesrepublik heute
Wandel von akuten Krankheiten hin zu
chronischen Krankheiten (KHK, Krebs,
Diabetes, Bluthochdruck,
Rückenschmerzen,….)
ca. 25 % der Bevölkerung erkranken im
Laufe ihres Lebens an einer bedeutsamen
psychischen Störung ( u. a. Depression)
„Pest des 21. Jahrh.“
Menschen mit psychischen Beschwerden
sind auch häufiger körperlich krank
Gesund?
Jasper S. (7): Lebendiger körperlich altersgemäß entwickelter
Junge, einige Schürfwunden,
Symptomübersicht: O.B.; selbst keine Beschwerden, außer
Problemen mit der einjährigen Schwester;
Mutter: Ständige, laute Störung, schwer beeinflussbare
Überaktivität, Gefährdung der Schwester, unaufmerksam und
ablenkbar,…
Frau Stolze (46):
Beschwerden: Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Müdigkeit,
Antriebs- und Freudlosigkeit, Konzentrationsprobleme,…
Vollzeitberufstätige Krankengymnastin, Mutter zweier Jungen
(8 und 12 Jahre),… weitere Symptomübersicht und Labor
o.B.
Herr Schumann (53):
Keine aktuellen Beschwerden, fühlt sich fit, erfolgreicher
Geschäftsmann
Symptomübersicht: kurzatmig, abends erschöpft,
nächtliches Wasserlassen, BMI 29,9 kg/m²;
Untersuchung und Labor: RR 190/110 mmHg; Cholesterin
260 mg/dl,…..
Was ist gesund, was krank?
B e f i n d e n (subjektiv)
o.Befund
positiver Bef.
B e f u n d (ärztlich)
Wohlbefinden
„Unwohlsein“
Symptomwahrnehmung
Symptomaufmerksamkeit –
Selbstbeobachtung (…Hypochondrie)
Interozeption:
Propriozeption (Bewegungsapparat)
Viszerozeption (Organtätigkeit)
Nozizeption (Schmerz)
Somatisierungsstörung „Organsprache“
Implizite Krankheitstheorie
Symptomwahrnehmung
Herr Schumann (53): Check-up, keine aktuellen Beschwerden,
fühlt sich fit, erfolgreicher Geschäftsmann,
Symptomübersicht: kurzatmig, abends erschöpft, nächtliches
Wasserlassen, BMI 29,9 kg/m²; Untersuchung und Labor: RR
190/110 mmHg; Cholesterin 260 mg/dl,…..
Symptomaufmerksamkeit
Interozeption
Implizite Krankheitstheorie
 Symptominterpretation (gesund!)
Gesund oder Krank?
Gesundheit: Fehlen von Normabweichungen
(Diagnose: ohne Befund, o.b.)
Subjektives (seelisches und körperliches)
Gesundsein (Anwesenheit vom Lebensqualität)
Was ist gesund….normal?
Statistische Norm (Ist-Wert)
(durch Beobachtung, Zählung gewonnen)
Perzentile für den Body Mass Index von Jungen im Alter von 0 bis 18 Jahren. KromeyerHauschild K, Wabitsch M, Kunze D, et al. Monatsschr Kinderheilkd 2001; 149: 807-818
Was ist gesund….normal?
Idealnorm:
Idealnorm biologische, physiologische Sollwerte
Blutglukose
Blutdruck
…
Lungenfunktion
(Vitalkapazität)
Funktionen des
Bewegungsapparats
…
Was ist gesund….normal?
Funktionale Norm:
Norm bezogen auf das Individuum
Kann Jasper (7) sich altersgemäß entwickeln und
seine Entwicklungsaufgaben bewältigen?
Begabungsangemessene Schulleistungen
Soziale Integration und normale
Persönlichkeitsentwicklung
Unbelastetes Familienleben
Eigen- oder Fremdgefährdung
Jasper S. (7): Symptomübersicht o.B.; selbst keine
Beschwerden, außer einjährige
Schwester;
Mutter: ständige, laute
Störung, schwer
beeinflussbare Überaktivität,
Gefährdung der Schwester,
unaufmerksam und
ablenkbar,…
Was ist psychisch gesund….normal?
Gesellschaftliche Normen:
Homosexualität: "§175 StGB - Unzucht zwischen Männern"
15. Mai 1871 - 10. März 1994
1935: 1 bis 10 Jahre
Zuchthaus/KZ
BRD Reform: 1969 und 1973
DDR Reform: 1959, Abschaffung
1988
Jahr Anzahl
1950: 1920
1952: 2476
1954: 2564
1956: 2774
1958: 3182
1960: 3134
1962: 3098
1964: 2907
1966: 3261
1968: 1727
Jahr Anzahl
1969: 894
1971: 272
1973: 373
1975: 160
1977: 191
1979: 148
1981: 147
1983: 178
1985: 123
1987: 117
Verurteilungen nach §§ 175, 175a
Krankheit / Gesundheit
können definiert werden durch:
Biologische/physiologische Idealnorm-Werte
Statistische Normen
Funktionale Normen
Gesellschaftliche / soziale Normen
Krankenrolle
Talcott Parsons 1951
Entbindung von Rollenverpflichtungen
durch Experten (Stigmatisierung,
Ausschluss Beruf, Aktivitäten)
Keine Verantwortlichkeit für die Situation
(Alkoholismus, Nikotin und KHK, kulturell
bedingte Schuldzuschreibungen)
Verpflichtung, gesund werden zu wollen
(bei chronischer Krankheit?)
Verpflichtung sachkundige Hilfe in
Anspruch zu nehmen (Compliance)
Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Es existieren verschiedene Vorstellungen
davon, wie Krankheit verstanden und erklärt
werden kann.
Modelle beeinflussen die Wahrnehmung.
Modelle beeinflussen Handlungen.
Frau Stolze (46): Beschwerden: Kopfschmerzen,
Schlafstörungen, Müdigkeit, Antriebs- und
Freudlosigkeit, Konzentrationsprobleme,…
vollzeitberufstätige Krankengymnastin, Mutter zwei
Jungen (8 und 12 Jahre),… weitere Symptomübersicht
und Labor o.B.
Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Frau Stolze (46): Beschwerden: Kopfschmerzen,
Schlafstörungen, Müdigkeit, Antriebs- und Freudlosigkeit,
Konzentrationsprobleme,… vollzeitberufstätige
Krankengymnastin, Mutter zwei Jungen (8 und 12 Jahre),…
weitere Symptomübersicht und Labor o.B.
Naturwissenschaftliches / biomedizinisches Modell:
welche Veränderungen körperlicher Strukturen sind
feststellbar.
Verhaltensmodelle: Woher kommt das Symptom,
wodurch wird es aufrecht erhalten, wozu dient es?
Sozialpsychologisches Modell: sozialer
Handlungsrahmen
Biopsychosoziales Modell: Zusammenspiel
physiologischer, psychologischer und sozialer
Vorgänge.
Gesundheits- und Krankheitsmodelle
Herr Schumann (53): Check-up, keine aktuellen
Beschwerden, fühlt sich fit, erfolgreicher Geschäftsmann,
Symptomübersicht: kurzatmig, abends erschöpft,
nächtliches Wasserlassen, BMI 29,9 kg/m²; Untersuchung
und Labor: RR 190/110 mmHg; Cholesterin 260 mg/dl,…..
Naturwissenschaftliches / biomedizinisches Modell:
welche Veränderungen körperlicher Strukturen sind
feststellbar.
Verhaltensmodelle: Woher kommt das Symptom,
wodurch wird es aufrecht erhalten, wozu dient es?
Sozialpsychologisches Modell: sozialer
Handlungsrahmen
Biopsychosoziales Modell: Zusammenspiel
physiologischer, psychologischer und sozialer
Vorgänge.
Integratives Bio-Psycho-Soziales Krankheitsmodell
Gesundheits- und Krankheitsmodelle
strukturieren das Handeln von Ärzten und
Patienten.
Die Reduktion auf ein Modell schränkt die
diagnostischen und therapeutischen
Möglichkeiten massiv ein.
Was ist psychisch gesund….normal?
Therapeutische Entscheidungen
Liegt eine Depression vor?
Krank schreiben?
Behandeln?
Medikamentös und/oder
psychotherapeutisch
behandeln?
Frau Stolze:
…traurig
…erschöpft
…depressiv
…suizidal
Symptome Depression
depressive Stimmung (ungleich Traurigkeit)
Interessenverlust, Freudlosigkeit
Antriebsmangel, Ermüdbarkeit
verminderte Konzentration, Aufmerksamkeit
vermindertes Selbstwertgefühl, Selbstvertrauen
Schuldgefühle, Wertlosigkeit
negative Zukunftsperspektiven
Suizidgedanken, Suizidhandlungen
Schlafstörungen
verminderter Appetit
„somatische Symptome“
Klassifikationssysteme
Definition / internationale
Nomenklatur:
International Statistical Classification
of Diseases (ICD 10)
> 2500 Krankheiten in 21 Kategorien
Diagnostisches und Statistisches
Manual (DSM IV) (APA)
>200 psychische Erkrankungen
Verlauf:
Verlauf:
„
„ einmalige
einmalige Episode
Episode F32
F32
„
„ bipolarer
bipolarer Verlauf
Verlauf F31
F31
„
„ unipolarer
unipolarer Verlauf
Verlauf F34
F34
Schweregrade:
Schweregrade:
„
„ leicht
leicht
„
„ mittelgradig
mittelgradig
„
„ schwer
schwer
Symptome und Ausprägungen?
F32.0
Leichte depressive Episode (Der Patient fühlt sich krank
und sucht ärztliche Hilfe, kann aber seinen beruflichen und
privaten Pflichten gerade noch gerecht werden).
F32.1
Mittelgradige depressive Episode (Berufliche oder häusliche
Anforderungen können nicht mehr bewältigt werden).
F32.2
Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
(Der Patient bedarf ständiger Betreuung. Eine KlinikBehandlung wird notwendig, wenn das nicht gewährleistet
ist).
F32.3
Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
(Wie F.32.2, verbunden mit Wahngedanken, z. B. absurden
Schuldgefühlen, Krankheitsbefürchtungen,
Verarmungswahn u. a.).
F32.8
Sonstige depressive Episoden
F32.9
Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
Wie kann psychologisch „gemessen“ werden?
Methoden zur Analyse menschlichen Verhaltens und Erlebens
Interview (direktiv / nondirektiv) Standardisierung
Selbstbeschreibung von Erleben und Verhalten
Selbst- / Fremdbeurteilung
Verhaltensbeobachtung (teilnehmend/extern)
Psychometrische Tests
Psychophysiologische Messgrößen (EEG, EKG, RR, Puls,
Hautwiderstand (EDA elektrodermale Akt.), Muskelaktivität
(EMG), Atmung, etc.)
Psychoneuroendokrinologische Messgrößen: Katecholamine
(Adrenalin, Noradrenalin) Cortisol
Psychometrische Tests
...sind wissenschaftliche Routineverfahren zur
Untersuchung eines oder mehrerer empirisch
abgrenzbarer Persönlichkeitsmerkmale mit dem Ziel einer
möglichst quantitativen Aussage über den relativen Grad
der individuellen Merkmalsausprägung
….sind standardisiert / normiert
... sind Zusammenstellung von Fragen, Aufgaben oder
Aktivitäten (Items)
….erfüllen spezifische Qualitätskriterien (Gütekriterien)
…..z. B. Depression: WHO5 als Screening-Instrument;
Beck Depressions Inventar (BDI), Hamilton Depression
Rating-Skala (Ham-D), Allgemeine Depressionsskala (ADs)
Symptomdarstellung
Gütekriterien für psychometrische Tests
Objektivität: unabhängige Durchführung, Auswertung und
Interpretation
Reliabilität (Zuverlässigkeit): Wie genau wird gemessen? RetestReliabilität, Paralleltest-Reliabilität
Validität (Gültigkeit): Wird das gemessen, was gemessen werden
soll?
Inhaltsvalidität: direkter Bezug der Items zum Thema
Kriterienbezogene Validität: späterer Erfolg, Vorhersageleistung
Konstruktvalidität: theoretische Aussagen über das Material werden
mit anderen Verteilungen verglichen.
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Normierung: Vergleichsdaten großer Stichproben zur Interpretation
individueller Daten
Ökonomie: (Aufwand an Zeit, Material etc.)
Gesund oder krank/behandlungsbedürftig
Jasper S. (7):
keine körperlichen Beschwerden, System o.B.
aber funktionale Beeinträchtigungen
qualifizierte pädiatrisch-psychologische Diagnostik
multimodale Behandlung?
Frau Stolze (46):
körperlichen und psychische Beschwerden, System o.B.
Funktionale, soziale Beeinträchtigungen
qualifizierte psychologische Diagnostik
multimodale Therapie (pharmakologische,
psychotherapeutische Behandlung)
Herr Schumann (53):
diverse Abweichungen von physiologischen Sollwerten
kaum Beschwerden und funktionale Beeinträchtigungen
Information über Risiken und Prognose
Pharmakotherapie und „Lebensstiländerung“
Dichotomie: gesund oder krank?
Jeder Mensch ist in bestimmten Anteilen gesund und in anderen krank.
Chronisch krank oder bedingt gesund?
(Prof. Dr. F. Hartmann, ein Gründer und erster Rektor der MHH)