CytoSorb bei pneumogenem septischen Schock bei ethyltoxischer

Case of
the week
17/2016
CytoSorb bei pneumogenem septischen Schock
bei ethyltoxischer Knochenmarksdepression und
erhöhter Komorbidität (Alkoholabusus, 3-fach
ACVB)
Dr. Matthias Lutze, Chefarzt Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin, Krankenhaus Teterow
Diese Fallbeschreibung berichtet über einen 53-jährigen männlichen Patienten (Z.n. 3-fach ACVB und Herzschrittmacherimplantation), der sich mit ethyltoxischer Panzytopenie, akutem Alkoholentzugsdelir und hypostatischer Pneumonie
beidseits im Krankenhaus vorstellte.
Fallbeschreibung
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Sofortige Verlegung auf ITS – Patient zu diesem Zeitpunkt wach, ansprechbar, tachykard und halluzinierend
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Am 2. Tag dann Verschlechterung des Allgemeinzustandes, die delirante Entzugsproblematik nahm zu und der
Patient wurde psychisch auffällig – Umstellung der Sedierung auf Midazolam
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Unmittelbare Initiierung der antideliranten Therapie (Gamma-Hydroxybuttersäure, Haloperidol) sowie Gabe von
Ampicillin/Sulbactam wegen ambulant erworbener Pneumonie
Respiratorische Erschöpfung und am Nachmittag Intubation und maschinelle Beatmung
Diagnose einer kompletten Unterlappenpneumonie links, diffuse Pneumonie rechts
Wechsel des Antibiotikaregimes auf Meropenem
Aggravierung des Zustands bis hin zum septischen Schock (Kreislauf, Niere, Lunge)
Deutlich erhöhte inflammatorische Parameter (PCT 44 ng/ml, CRP 176 mg/dl, Laktat 8.8 mmol/l)
Weitere Verschlechterung der Nierenfunktion mit zunächst Oligurie (Ausscheidung 20 ml/h) jedoch tendenziell
weiter abnehmender Ausscheidung
Exzessiver Anstieg der Katecholamindosis (Noradrenalin 1 µg/kg/h)
Aufgrund des akuten Nieren- und Lungenversagens, eines starken Anstiegs der Plasmaspiegel inflammatorischer
Mediatoren, zunehmender Katecholaminpflichtigkeit und Zustand des septischen Schocks mit Multiorganversagen wurde CytoSorb gleichzeitig mit frühzeitiger Nierenersatztherapie initiiert
Behandlung
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Eine Behandlung mit einem CytoSorb Adsorber über eine Behandlungszeit von 72 h (CRRT und CytoSorb wurden
gemeinsam gestartet und nach einem Zyklus CVVH à 72 Stunden auch gemeinsam beendet)
Cytosorb® wurde in Kombination mit CRRT (Prismaflex; Gambro) im CVVHDF Modus verwendet
Blutfluss: 150 ml/min
Antikoagulation: Citrat
CytoSorb Adsorber Position: post-Hämofilter
Messungen
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Katecholamindosierung
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Nierenfunktion (Ausscheidung)
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Inflammatorische Parameter (PCT, CRP, Leukozyten)
Laktat
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Case of
the week
17/2016
Ergebnisse
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Deutliche Stabilisierung der Hämodynamik im Verlaufe der kombinierten CVVH-CytoSorb Behandlung mit klarer
Reduktion der Katecholamine, bereits nach 6 Stunden konnte Noradrenalin signifikant reduziert und nach 72 Stunden auf konstant 0.08 µg/kg/h reduziert werden
Deutliche Verbesserung der Lungenfunktion nach 72 Stunden Behandlung, auch die Invasivität der Beatmung
konnte deutlich zurückgenommen werden (FiO2 von 70% auf 45 %)
Senkung der inflammatorischen Parameter im Rahmen der Behandlung: PCT auf 26 ng/ml, CRP auf 129 mg/dl
Rückgang der Leukozytenwerte bis in den hochnormalen Bereich (11.200/µl)
Laktat stabil bei 1.4 mmol/l
Rasche Erholung der Nierenfunktion nach einem CVVH Zyklus (72 Stunden) bis hin zur Polyurie (150-200 ml/h)
Patienten Follow-Up
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Beendigung der Nierenersatztherapie nach 72 Stunden zusammen mit der CytoSorb Behandlung
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Patient deutlich organstabilisiert, nach wie vor intubiert beatmet, analgosediert mit Propofol und Sufentanil
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Im weiteren Verlauf nochmaliger septischer Schub (MRSA, 40°C Fieber) mit steigendem Katecholaminbedarf,
welcher jedoch innerhalb von 6 Stunden (ohne Anwendung von CytoSorb) erfolgreich überwunden werden konnte
Schlussfolgerung
• Überraschend schnelle Überwindung der Akutphase des septischen Schocks
trotz multipler Komorbiditäten (Knochmarksdepression, Alkoholabusus, Vitaminmangel, Herzkrankheit, eingeschränkte Syntheseleistung der Leber)
• Die Ärzte dachten nicht, dass der Patient den kommenden Tag überlebt
• Nierenfunktion bereits nach 48 h unter CVVH wieder etabliert – was nach
Ansicht der behandelnden Ärzte sehr selten im septischen Schock vorkommt
(möglicherweise aufgrund der Reduktion der Zytokinspiegel)
• Deutliche Stabilisierung und Konsolidierung der Hämodynamik und der inflammatorischen Parameter unter CytoSorb während der Behandlung
• Die Anwendung der CytoSorb-Therapie war einfach und sicher, insbesondere
auch nach 72 Stunden keine Probleme mit dem Transmembrandruck oder Clottinge (150-200 ml/h)
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