Metallothionein - Ruhr

TITEL
Aus der Urologischen Klinik
des Marienhospitals Herne - Universitätsklinik
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Professor Dr. med. Th. Senge
Metallothionein –
ein prognostischer Marker für das Harnblasenkarzinom
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
von
Sonja Schmidtchen
aus Haan
2001
1
REFERENTEN
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Prof. Dr. med. Th. Senge
Korreferent:
Tag der mündlichen Prüfung:
2
WIDMUNG
In Liebe
meinen Eltern
3
INHALTSVERZEICHNIS
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung
1.1
Anatomie der Harnblase.....................................................................5
1.2
Epidemiologie des Harnblasenkarzinoms...........................................6
1.3
Pathologie des Harnblasenkarzinoms................................................7
1.4
Therapie und Prognose......................................................................7
1.5
Diagnostik...........................................................................................9
1.6
Heutiger Kenntnisstand.....................................................................10
2
Problemstellung..............................................................................13
3
Material und Methoden...................................................................14
3.1
Auswertung der Präparate................................................................17
4
Ergebnisse.......................................................................................18
4.1
Korrelation des Tumorstadiums mit der Prognose............................25
4.2
Korrelation des Tumorgrades mit der Prognose...............................32
4.3
Korrelation der Metallothionein-Expression
mit der Prognose...............................................................................34
5
Diskussion.......................................................................................45
6
Zusammenfassung.........................................................................64
7
Literatur...........................................................................................65
8
Danksagung....................................................................................84
9
Lebenslauf.......................................................................................85
4
EINLEITUNG
1
Einleitung
1.1
Anatomie der Harnblase
Die Harnblase liegt beim Erwachsenen hinter der Symphyse subperitoneal
im kleinen Becken. Sie hat bei mittlerem Füllungszustand eine ovoide Gestalt
und läßt sich in zwei Hauptteile gliedern, in den Blasenkörper (=Corpus
vesicae) und in den Blasengrund (=Fundus vesicae).
Der Blasenkörper bildet des Dach der Harnblase und endet vorne oben in
den Blasenscheitel (=Apex vesicae). Der Blasengrund (=Fundus vesicae) ist
zum Beckenboden gerichtet und verschmälert sich nach unten trichterförmig
zum Blasenhals (=Cervix vesicae), der in die Harnröhre übergeht. An der
Hinterwand des Blasengrundes münden die beiden Harnleiter und bilden mit
der Mündung der
Harnröhre (=Ostium urethrae) das Blasendreieck
(=Trigonum vesicae). Dieser Bereich ist durch eine faltenlose Oberfläche
und eine verstärkte Gefäßzeichnung charakterisiert. Der übrige Teil der
Blase zeigt eine vom Füllungszustand abhängige Faltenbildung der
Schleimhaut.
Die Harnblasenwand besteht aus der Schleimhaut mit submukösem
Bindegewebe und der Muskulatur. Sie ist zum größten Teil von adventitiellem
Bindegewebe umgeben, das vorne und seitlich in das Paracystium übergeht.
Die Oberseite des Blasenkörpers ist mit dem Peritoneum über subseröses
Bindegewebe verbunden. Die Schleimhaut besteht aus zwei Schichten, dem
Übergangsepithel und dem Schleimhautbindegewebe.
Das vielschichtige Übergangsepithel bietet den Deckzellen Schutz vor dem
Harn und paßt sich an den unterschiedlichen Füllungszustand der Harnblase
an. Das Schleimhautbindegewebe enthält neben den Kollagenfasern auch
elastische Netze und wirkt bei der Rückstellung der entspannten Schleimhaut
in Schleimhautfalten.
Das submuköse Bindegewebe trennt die Schleimhaut von der Muskulatur.
Diese Muskulatur besteht aus drei Schichten. Die äußeren Muskelzüge
laufen in sagittaler Richtung ventral vom Blasenhals über die hintere obere
5
EINLEITUNG
Wand zum Blasenscheitel. Sie strahlen in die mittlere, mehr ringförmige
Schicht ein. Aus dieser Schicht gehen die inneren Längsbündel hervor, die
das Relief der Blaseninnenfläche bestimmen.
Die Harnblase wird durch die Harnröhre entleert. Die männliche Harnröhre
verläuft oberhalb des Diaphragma urogenitale erst durch die Prostata,
durchquert des Diaphragma und tritt dann in der Harnröhrenschwellkörper
ein. Die weibliche Harnröhre ist kürzer und beginnt unmittelbar oberhalb des
Diaphragma urogenitale und mündet unter diesem in den Scheidenvorhof
(Quelle: Rauber / Kopsch; Anatomie des Menschen, 1. Auflage,1982).
1.2
Epidemiologie des Harnblasenkarzinoms
Das Harnblasenkarzinom ist der vierthäufigste Tumor bei Männern und
macht 5,5 Prozent aller Krebsfälle aus. Er ist bei der männlichen
Bevölkerung etwa dreimal so häufig wie bei der weiblichen. Das mittlere
Diagnosealter bei Männern liegt bei 69, bei Frauen bei 71 Jahren (Lynch and
Cohen, 1995). Der Anstieg der Inzidenz erfolgt direkt proportional zum Alter.
Zwischen 1984 und 1993 ist es in den USA zu einer Zunahme der an
Harnblasenkarzinomen Erkrankten von 36 Prozent gekommen (Boring et al,
1993).
Zu den Risikofaktoren zählen Nikotinabusus (Burch et al, 1989; Clavel et al,
1989), der übermäßige Genuß von Tee und Kaffee (Ciccone and Vineis,
1988), Phenacetinmißbrauch in Form von Analgetika (Bucher et al, 1999),
wiederkehrende Blasenentzündungen (Kantor et al, 1984), bestimmte
Chemotherapeutika
wie
Cyclophosphamid
(Volm
et
al,
2001)
und
aromatische Amine als anerkannte Berufskrankheit (Golka et al,1994). Die
Bedeutung künstlicher Süßstoffe, besonders Saccharin und Zyklamate, wird
kontrovers diskutiert (Risch et al, 1988).
6
EINLEITUNG
1.3
Pathologie des Harnblasenkarzinoms
95 Prozent der Harnblasenkarzinome sind Urothelkarzinome, wogegen nur 5
Prozent Adeno- und Plattenepithelkarzinomen entsprechen.
Sie befinden sich meist im Blasendreieck und an der seitlichen Blasenwand.
70 Prozent sind papillär, 10 Prozent nodulär und 20 Prozent sind
Mischformen.
Histologisch finden sich papilläre Fältelungen der Mukosa, die Zellpolarität ist
verlorengegangen.
Man
findet
abnorme
Zellreifungen,
Riesenzellen,
prominente Nukleolen, zahlreiche Mitosen und verklumptes Chromatin. Der
Kern/Zytoplasma Quotient ist verschoben (Koss, 1975).
Eine Invasion in die Lamina propria ist häufig nicht eindeutig von der
physiologischen Undulation der Basalzellschicht und der Invagination von
normalem Urothel in die Submukosa abzugrenzen (Mostofi, 1984).
Das
Harnblasenkarzinom
zeigt
das
gesamte
Spektrum
biologischer
Aggressivität, von gut differenzierten papillären Läsionen zu hoch malignen,
anaplastischen Veränderungen, die Spindelzellen, squamöse Zellen oder
adenokarzinomatöse Elemente enthalten können.
Die Klassifikation von Tumorausbreitung und Differenzierungsgrad der
Harnblasentumoren richtet sich nach der TNM Klassifikation gemäß den
UICC-Richtlinien (Abbildung 1).
1.4
Therapie und Prognose
In Abhängigkeit von der histopathologischen Klassifizierung lassen sich
Harnblasenkarzinome in zwei Gruppen unterteilen, in die oberflächlichen und
in die muskelinvasiven Karzinome.
Bei den oberflächlichen Harnblasenkarzinomen kann man drei Untergruppen
mit
verschiedenen
Tumoridentitäten
bzw.
Risikopotentialen
zur
Tumorprogression und Metastasierung unterscheiden.
Die erste Gruppe umfaßt pTaG1 Tumoren, die nur ein geringes Risiko zur
Tumorprogression besitzen. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 95
7
EINLEITUNG
Prozent. Bei diesen Tumoren ist die transurethrale Resektion die Therapie
der Wahl, bei 10-15 Prozent ist eine aggressivere Therapie erforderlich.
Die zweite Gruppe beinhaltet pTaG2/3 oder pT1G1/2 Tumoren, die ein
mittleres
Progressionsrisiko
beziehungsweise
eine
mittlere
Metastasierungsrate aufweisen. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 81
Prozent. Neben einer vollständigen transurethralen Resektion ist hier die
topische
Chemo-
oder
Immuntherapie
indiziert.
Tritt
hierunter
eine
Tumorprogression auf, besteht die Indikation zur radikalen Zystektomie.
Die dritte Gruppe besteht aus Patienten mit pT1G3 Tumoren und Carcinoma
in situ, die ein Hochrisikoprofil, was sowohl Tumorprogression als auch
Metastasierungsrate angeht, aufweisen (Messing, 1992). Die 5-JahresÜberlebensrate liegt bei 64 Prozent. Patienten mit Carcinoma in situ werden
primär
mit
einer
Bacille-Calmette-Guerin
(BCG)
Instillationstherapie
behandelt, bei fehlendem Anschlagen besteht dann die Indikation zur
Zystektomie. Bei Patienten mit einem pT1G3 Tumor wird die radikale
Zystektomie auch primär empfohlen, da besonders die niedrig differenzierten
pT1-Tumoren mit einer erhöhten Rezidivrate zum Progress neigen (Klan et
al, 1991).
Bei den muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (pT2-T4, N0, M0) besteht
die Indikation zur primären radikalen Zystektomie. Die transurethrale
Resektion, Strahlentherapie oder induktive Chemotherapie zeigen deutlich
schlechtere Ergebnisse als die radikale Zystektomie. Auch die Kombination
von Strahlen- oder Chemotherapie mit der radikalen Zystektomie ist der
alleinigen Zystektomie unterlegen ( Dreicer et al, 1993).
Da das Urothelkarzinom eine panurotheliale Erkrankung darstellt, die in der
Regel die gesamte Blasenschleimhaut betrifft, ist die Indikation zur partiellen
Zystektomie einigen wenigen Fällen vorbehalten. Sie ist reserviert für
solitäre, muskelinvasive Tumoren, bei denen weder Carcinoma in situ noch
multiple, rezidivierende oberflächliche Tumoren vorliegen. Die Beteiligung
des Trigonum vesicae sollte ebenfalls ausgeschlossen sein. Die partielle
Zystektomie findet außerdem Anwendung bei Patienten, bei denen eine R0
Resektion mit einem tumorfreien Rand von 1,5-2,0 cm nicht gewährleistet ist.
8
EINLEITUNG
Für dieses Patientenkollektiv werden durch die partielle Zystektomie gute
Resultate erzielt (Sweeney et al, 1992).
1.5
Diagnostik
Zu den klinische Symptomen des Harnblasenkarzinoms gehört an erster
Stelle die schmerzlose Hämaturie, die bei 85 Prozent der Patienten auftritt
(Varkarakis et al, 1974). Nahezu alle Patienten mit Blasentumoren zeigen
eine nachweisbare Mikrohämaturie (Messing and Vaillancourt, 1990).
Außerdem tritt häufig der Symptomkomplex aus Pollakisurie, Harndrang und
Dysurie auf. Eine Harnleiterobstruktion kann zu Flankenschmerzen führen,
durch eine Verlegung der Lymphbahnen kann es zu einer Lymphstauung der
unteren Extremität kommen. Bei fortgeschrittener Krankheit treten weitere
Symptome wie Gewichtsverlust, abdominelle Schmerzen und bei ossärer
Metastasierung Knochenschmerzen auf.
Bei Verdacht auf ein Harnblasenkarzinom ist es möglich, durch diverse
Untersuchungen den Grad der Ausbreitung der Krankheit relativ genau zu
bestimmen.
Zur Stadieneinteilung und zur Untersuchung lokaler Dysplasien führt man
eine Urethrozystoskopie und eine transurethrale Tumorresektion mit einer
Biopsie sowohl aus dem Tumorgrund als auch aus dem Tumorrand durch.
Ein nicht invasives, sehr sensitives Verfahren ist die Spülzytologie, mit der
mäßiggradig
oder
schlecht
differenzierte
Urothelkarzinomzellen
nachgewiesen werden können.
Um etwas über die Organmanifestation im oberen Harntrakt
zu sagen,
eignet sich am ehesten das Urogramm, bei dem auch multilokuläre Tumoren
sichtbar gemacht werden können.
Zur Feststellung der Beweglichkeit der Harnblase und zum Ausschluß einer
Fixation
an der Beckenwand kann
man die Harnblase bimanuell unter
Narkose untersuchen.
Die Sonographie dient der Feststellung von einer eventuell bestehenden
Hydronephrose, Lymphknotenvergrößerungen oder Organmetastasen .
9
EINLEITUNG
Durch
eine
Röntgenthoraxaufnahme
lassen
sich
Lungenmetastasen
nachweisen, des weiteren bestimmt man bei Verdacht auf ossäre
Metastasen die alkalische Phosphatase im Serum.
Nicht zur Basisdiagnostik gehören das Computer- bzw. Kernspintomogramm
und die Skelettszintigraphie.
1.6
Heutiger Kenntnisstand
Die Prognose zum Verlauf des Harnblasenkarzinoms ist stadienabhängig.
Um eine Aussage über den klinischen Verlauf treffen zu können, werden
zahlreiche klinische Tests und Laborparameter auf ihren prädiktiven Wert
überprüft.
Zu den klinischen Parametern gehören das Tumorstadium, der Tumorgrad,
die lymphatische Invasion, die Tumorgröße und das Vorliegen einer
Urotheldysplasie oder eines Carcinoma in situ in entferntem oder
benachbartem
Gewebe.
Einen
prädiktiven
Wert
hat
außerdem
die
Rezidivhäufigkeit, das Auftreten von muliplen oder solitären Tumoren und die
Unterscheidung von papillärer oder solider Struktur (Fitzpatrick et al, 1986;
Wolf and Hojgaard, 1983).
Obwohl
einige
Parameter
eine
signifikante
Korrelation
mit
der
Tumorprogression zeigen, haben sie sich nicht in der Routinediagnostik
etablieren können. Zu ihnen zählen das ABH Blutgruppen Antigen (Coon et
al, 1982; Orihuela and Shahon, 1987), die Thomsen Friedenreich (T) Antigen
Expression (Radzikowski et al, 1989; Oda et al, 1990; Coon et al, 1982), die
Antigene M344 (Fradet and Cordon-Cardo, 1993; Bonner et al, 1993), T138
(Fradet et al, 1990) und 19A211 (Cordon-Cardo et al, 1992). Außerdem ist
der Zusammenhang zwischen der Tumorprogression und urinlöslichem
Fibronektin (Malmstrom et al,1993), Laminin (Abou Farha et al, 1993), ECadherin, Integrin α6β4 (Bringuier et al, 1993; Liebert et al, 1994), den
Wachstumsfaktoren und ihren Rezeptoren (EGF) (Mellon et al, 1996;
Messing, 1990; Neal et al, 1992), TGF-β (Coombs et al, 1993) und c-erb B2
nachgewiesen (Underwood et al, 1995).
10
EINLEITUNG
Auch chromosomale Abnormalitäten werden mit Rezidivhäufigkeit und
Tumorprogression in Verbindung gebracht (Falor et al, 1988). Dazu zählt
besonders die Deletion des Chromosoms 9 (Habuchi et al, 1995), aber auch
die Deletion des Chromosoms 17p mit dem Verlust des Tumorsupressorgens
p53, wobei in anderen Studien von einer erhöhten Expression von p53 in
Harnblasenkarzinomen die Rede ist (Esrig et al, 1994; Sarkis et al, 1995).
Auch die Deletion beziehungsweise Mutation des Retinoblastom Proteins
(pRb) ist umstritten (Ishikawa et al, 1991; Cordon-Cardo et al, 1992).
Mehrere Gruppen konnten einen Zusammenhang zwischen der Anzahl an
aneuploiden Zellen und der Proportion der S-Phase Zellen
und des
Tumorgrades, Tumorstadiums, Progression und Überlebensrate nachweisen
(Norming et al, 1992; Wheeless et al, 1993).
Auch die PCNA oder Ki67 Expression scheint einen prädiktiven Wert zu
besitzen (Cohen et al, 1993; Waldman et al, 1993).
Der ideale prognostische Faktor sollte einfach und kostengünstig zu
bestimmen sein, eine hohe Sensitivität und Spezifität aufweisen und stellt
idealerweise einen von den histologischen Parametern wie Tumorstadium
und Tumorgrad unabhängigen Faktor dar. Leider erfüllt keiner der heute
bekannten prognostischen Faktoren alle diese Kriterien.
Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Frage, ob Metallothionein einen
geeigneten Prognoseparameter für das Harnblasenkarzinom darstellt. Durch
einen geeigneten Prognosefaktor könnte eine individuelle, risikoadaptierte
Therapie erfolgen, die besonders in Tumorstadien mit einer heterogenen
Tumorbiologie die zu aggressive Behandlung von Patienten mit einem
geringem Risiko zur Progression vermeidet und gleichzeitig Risikopatienten
definiert, die eine besonders intensive Therapie benötigen.
Metallothionein, ein zysteinreiches Protein mit einem Molekulargewicht von 7
Kilodalton (Tohyama et al, 1996), läßt sich in fast allen menschlichen
Geweben
nachweisen
(Cherian,
1994).
Endogene
Faktoren
wie
Streoidhormone und Zytokine, jedoch auch exogene Faktoren, vor allem
Cadmium, Blei, Kupfer und Zink regulieren seine Expression und
Biosynthese (Tohyama et al, 1996). Metallothionein dient überdies als
11
EINLEITUNG
potentieller Radikalfänger und spielt bei der Entgiftung von Schwermetallen
eine Rolle (Manuel et al, 1992), ihm wird somit ein Teil des generalisierten
zellprotektiven Mechanismus zugesprochen (Manuel et al, 1992).
In
einer
Studie
über
die
Expression
von
Metallothionein
in
Übergangszellkarzinomen der Harnblase stellte sich heraus, daß besonders
bei dysplastischen Veränderungen und Carcinoma in situ die Konzentration
an Metallothionein sehr hoch ist. In den invasiven Anteilen eines Tumors, die
bereits den Kontakt zur Zelloberfläche verloren haben, läßt sich nur eine
geringe Konzentration an Metallothionein nachweisen (Bahnson et al, 1991).
Da besonders Carcinoma in situ mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zur
Progression
einhergehen,
liegt
es
nahe,
Metallothionein
als
Prognoseparameter zu überprüfen.
Eine erhöhte Expression an Metallothionein korreliert mit einer erworbenen
Resistenz gegen Cadmium, ebenso kommt es zu einer Kreuzresistenz gegen
alkylierende
Substanzen
und
Cisplatin
(Kelley
et
al,
1988).
Die
Ansprechbarkeit einer systemischen Cheomotherapie nach dem MVC
Schema und damit auch die Prognose scheint also auch von der
Konzentration an Metallothionein abzuhängen.
12
PROBLEMSTELLUNG
2
Problemstellung
Die Therapie des Urothelkarzinoms der Harnblase ist bisher überwiegend
von dem histopathologischen Grading und Staging abhängig. Leider
korrelieren diese Parameter nicht optimal mit dem klinischen Verlauf der
Erkrankung. Daher konzentriert sich die Forschung auf die Suche nach
einem vom histopathologischen Staging und Grading unabhängigen
Prognoseparameter, der es ermöglicht, eine für Patienten individuelle und
risikoadaptierte Behandlung durchzuführen.
Durch den idealen Prognosefaktor könnten sowohl Risikopatienten definiert
werden, bei denen eine intensive Therapie indiziert ist, als auch Patienten
bestimmt werden, bei denen nur ein geringes Risiko zur Progression besteht
und die demnach eine weniger aggressive Behandlung benötigen.
Daher wird in der vorliegenden, retrospektiven Studie der Zusammenhang
zwischen der Expression von Metallothionein in verschiedenen Tumorstadien
und der Prognose für diese Erkrankung überprüft. Es wird untersucht,
inwiefern die Konzentration an Metallothionein mit der Gesamtüberlebenszeit
und der tumorspezifischen Überlebenszeit in Zusammenhang gebracht
werden kann. Ebenso wird die Korrelation zwischen der Rezidivhäufigkeit
und der Neigung zur Progression untersucht.
13
MATERIAL UND METHODEN
3
Material und Methoden
Für die Studie wurde in formalinfixiertes und in Paraffin eingebettetes
Harnblasengewebe von 122 Patienten untersucht. Das Durchschnittsalter der
103 Männer und 19 Frauen zum Zeitpunkt der Operation liegt bei 68 Jahren,
die Altersspanne reicht von 38 bis zu 87 Jahren.
Bei 94 Patienten wurde das Gewebe bei einer transurethralen Resektion des
Blasentumors, bei 28 Patienten bei einer radikalen Zystektomie entnommen.
Bei 20 der Patienten lag ein pT1 Tumor vor, bei 21 Patienten war ein pT2
Tumor diagnostiziert worden, Tumorstadium pT3 wiesen 20 Patienten und
Tumorstadium pT4 3 Patienten auf. Außerdem wurden 40 Patienten mit
einem pTa Tumor und 18 Patienten mit einem pTis Tumor untersucht. Bei 15
Patienten war kein Lymphknotenbefall nachweisbar, bei 2 Patienten ließ sich
eine lymphogene Metastasierung schon beim Operationstermin nachweisen
und bei 101 Patienten war der Lymphknotenstatus unbekannt. Die Präparate
wurden nach histopathologischer Infiltrationstiefe und Differenzierungsgrad
in 3 Gruppen unterteilt. Gruppe 1 umfaßt papilläre Tumoren (pTa) und
oberflächliche Tumoren mit gutem bis mäßigem Differenzierungsgrad
(pT1G1-2). Gruppe 2 beinhaltet Carcinoma in situ (pTis) und oberflächliche
Tumoren mit schlechter Differenzierung (pT1G3). Gruppe 3 umfaßt die
muskelinvasiven Harnblasenkarzinome mit guter, mäßiger oder schlechter
Differenzierung (pT2-4G1-3). Die histologische Klassifizierung wurde von
einem Uropathologen vorgenommen und erfolgte nach den Kriterien der
UICC von 1978 (Abbildung 1). Diese Gruppeneinteilung stützt sich auf die
Progressionwahrscheinlichkeit von Tumoren in verschiedenen Stadien. Es
werden also Carcinome zusammengefaßt, die ein ähnliches biologisches
Verhalten zeigen.
14
MATERIAL UND METHODEN
Einteilung des histopathologischen Differenzierungsgrades
(UICC= Unio internationalis contra cancrum)
Gx:
G1:
G2:
G3:
G4:
Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden
Gut differenziert
Mäßig differenziert
Schlecht differenziert
Undifferenziert, anaplastisch
TNM-Klassifikation (UICC 1997)
T-Primärtumor
Ta:
Tis:
T1:
T2:
T3:
T4:
Nichtinvasives papilläres Karzinom
Carcinoma in situ („flat tumor“)
Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe
Tumor infiltriert Mukulatur
T2a Tumor infiltriert oberflächliche Muskulatur (innere Hälfte)
T2b Tumor infiltriert tiefe Muskulatur (äußere Hälfte)
Tumor infiltriert perivesikales Fettgewebe
T3a Mikroskopisch
T3b Makroskopisch (extravesikaler Tumor)
Tumor infiltriert Prostata oder Uterus oder Vagina oder Becken- oder Bauchwand
T4a Tumor infiltriert Prostata oder Uterus oder Vagina
T4b Tumor infiltriert Becken- oder Bauchwand
N-Regionäre Lymphknoten
Nx:
N0:
N1:
N2:
N3:
regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
keine regionären Lymphknotenmetastasen
Metastase in solitärem Lymphknoten, 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
Metastase(n) in solitären Lymphknoten, mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm
in größter Ausdehnung
Metastase(n) in Lymphknoten, mehr als 5 cm in größter Ausdehnung
M-Fernmetastasen
Mx:
M0:
M1:
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
(Quelle: S.Seeber, J.Schütte (Hrsg.),Therapiekonzepte Onkologie,3. Auflage, 1998)
Abbildung 1:
Einteilung des histopathologischen Differenzierungsgrades und TNM-Klassifikation
15
MATERIAL UND METHODEN
Alle Patienten sind im Zeitraum zwischen 1992 und 1996 an der
Urologischen Klinik im Marienhospital Herne in kurativer oder palliativer
Absicht operiert worden.
Es handelt sich bei dieser Arbeit um eine retrospektive Studie, für die
erforderlichen Patientendaten wurden die jeweiligen Krankenakten aus dem
Archiv eingesehen, wobei die Patienten nach dem Zufallsprinzip ausgewählt
wurden. Die Gewebschnitte stammen aus dem Pathologischen Institut der
Ruhr-Universität Bochum.
Zur
immunhistochemischen
Färbung
wurde
ein
monoklonaler
Anti-
Metallothionein-Antikörper benutzt, der aus Mäusen gewonnen wurde (DAKO
Corporation, Carpinteria, USA). Dieser Antikörper ermöglicht auch die
Untersuchung formalinfixierter, paraffineingebetteter Gewebe. Für die
immunhistochemische Untersuchung wurde der Antikörper entsprechend den
Herstellerangaben
in
immunhistochemischen
einer
Verdünnung
Färbung
wurde
die
von
1:50
benutzt.
Zur
Peroxidase-Antiperoxidase
Methode (Taylor, 1976) angewandt.
Zunächst wurden Gewebschnitte mit einer Schnittdicke von 4 µm
angefertigt. Diese Schnitte wurden 48 Stunden getrocknet, aus dem Paraffin
mittels Histoclear (Xylolersatz) gelöst und rehydriert. Nachfolgend wurden
die Präparate zweimal je 3 Minuten in destilliertem Wasser gewaschen. Die
Schnitte wurden dann in einem 10 mM Citratpuffer eingelegt und 20 min in
der Mikrowelle gekocht. Danach kühlten sie für 20 Minuten aus und wurden
anschließend zweimalig in Phosphat-gepufferter Kochsalzlösung (PBS) je 5
Minuten lang gewaschen. Um unspezifische Bindungen zu vermeiden,
wurden die Schnitte in 0,3% Wasserstoffperoxidlösung eingelegt, um die
intrinsische Peroxidase zu inhibieren. Nach Waschen mit PBS wurden die
Präparate für 20 Minuten mit 2%igem normalem Pferdeserum inkubiert.
Danach erfolgte die Inkubation mit dem primären Antikörper gegen
Metallothionein für 60 Minuten bei Raumtemperatur. Die Negativkontrolle
wurde in gleicher Konzentration mit Anti-Maus-Immunglobulin G inkubiert. Im
Anschluß wurden die Präparate in PBS gewaschen und mit dem sekundären
Antikörper, Anti-Maus-Immunglobulin G in einer Verdünnung von 1:100 für
30 Minuten inkubiert. Nach Waschen mit PBS erfolgte die 30minütige
16
MATERIAL UND METHODEN
Inkubation mit ABC-Reagenz (Avidin-biotinylated-peroxidase-complex) mit
einer Verdünnung von 2 Tropfen Reagenz A, 2 Tropfen Reagenz B und 5 ml
PBS. Nach dreimaligem weiteren Waschen wurde die Peroxidase-Reaktion
unter
Verwendung
von
3,3´-Diamino-benzidin-tetrachlorat
in
einer
Verdünnung von 1 Tablette H2O2, 1 Tablette DAB (3,3`-Diaminobenzidine)
und 1 ml destilliertem Wasser entwickelt. Nach Inkubation in dieser Lösung
für 3 Minuten wurden die Gewebsschnitte sorgfältig in destilliertem Wasser
gewaschen. Sodann erfolgte eine Gegenfärbung in der Hämatoxilin- EosinTechnik.
Als
Positivkontrolle
wurden
Schnitte
von
normalem
menschlichen
Lebergewebe benutzt.
3.1
Auswertung der Präparate
Die Expression von Metallothionein in der vorliegenden Arbeit wurde
semiquantitativ untersucht. Diese Einteilung wurde durch 2 Untersucher
unabhängig voneinander vorgenommen. Alle Präparate wurden zeitgleich mit
derselben Charge von Reagenzien gefärbt. Zunächst wurde das gesamte
Präparat bei 400facher Vergrößerung untersucht. Ließen sich in einem
Präparat Foci von immunreaktiven Zellen nachweisen, wurde dies als
Expression gewertet, ansonsten wurde das Präparat als negativ klassifiziert.
Bei den Präparaten, bei denen Metallothionein nachweisbar war, wurden
nach dem Zufallsprinzip 2000 Zellen ausgezählt und entsprechend ihrer
Expression in 4 Gruppen unterteilt.
Gruppe 0 umfasst die Präparate, bei denen keine Expression nachzuweisen
ist. Gruppe 1 beinhaltet die Schnitte mit bis zu 25% positiv angefärbten
Zellen, in Gruppe 2 lassen sich zwischen 25% und 50% markierte Zellen
nachweisen, Gruppe 3 enthält zwischen 50% und 75% positive Zellen und
Gruppe 4 weist 75%-100% markierte Zellen auf. Diese Einteilung findet sich
auch
bei
anderen
Arbeiten,
die
sich
mit
der
Konzentration
von
Metallothionein in Harnblasenkarzinomen beschäftigt haben.
17
ERGEBNISSE
4
Ergebnisse
Da es sich bei dieser Arbeit um die Bewertung von Metallothionein als
Prognoseparameter für das Harnblasenkarzinom handelt, wurde der Verlauf
der Krankheit bei 122 Patienten untersucht. Es handelt sich hierbei um eine
retrospektive Studie, bei der sowohl die Gesamtüberlebenszeit, die
Tumorspezifische
Überlebenszeit,
die
Rezidivneigung
und
die
Wahrscheinlichkeit zur Progression bei verschiedenen Tumorstadien und
Differenzierungsgraden
im
Zusammenhang
mit
der
Expression
von
Metallothionein untersucht wurde.
Als Gesamtüberlebenszeit wird der Zeitraum von dem Operationsdatum, an
dem
der
histologische
Schnitt
gewonnen
wurde,
bis
zum
letzten
Nachsorgetermin oder bis zum Tod des Patienten definiert. Die mittlere
Gesamtüberlebenszeit des Patientenkollektivs beträgt 42,7 Monate, das
Minimum liegt bei 4 Monaten, das Maximum bei 93 Monaten.
Abbildung 2: pT1G3 Tumor in 200facher Vergrößerung mit MT Expression von 80%
18
ERGEBNISSE
Die mittlere Überlebenszeit beträgt bei Patienten mit einem pTa Tumor 51,5
Monate und mit einem pTis Tumor 43 Monate. Bei Patienten, bei denen ein
pT1 Tumor diagnostiziert wurde, beträgt die mittlere Überlebenszeit 43,8
Monate, bei einem als pT2 diagnostiziertem Karzinom 37 Monate, bei
Patienten mit einem pT3 Tumor 34,7 Monate und mit einem pT4 Tumor 11
Monate.
Abbildung 3: pTa G2 Tumor in 400facher Vergrößerung mit MT Expression von 95%
Die Gesamtüberlebenszeit in Abhängigkeit
vom Tumorgrad
beträgt bei
Patienten mit einem G1 Tumor 51,3 Monate, mit einem G2 Tumor 44,8
Monate und bei Patienten mit einem G3 Tumor 32,9 Monate.
Bei fehlender Metallothionein Expression beträgt die Gesamtüberlebenszeit
39,2 Monate, bei einer Expression von 1-24% liegt sie 45,7 Monaten, bei
einer Ausprägung von 25-50% beträgt sie 48,8 Monate, bei einer Expression
von 50-74% weist sie eine Gesamtüberlebenszeit von 23,3 Monaten auf und
bei der Ausprägung von 75-100% beträgt sie 53,3 Monate.
19
ERGEBNISSE
Abbildung 4: pT2G1 Tumor in 200facher Vergrößerung mit MT Expression von 15%
Die Gesamtüberlebenszeit der Patienten mit Tumoren, die weniger als 50%
Metallothionein exprimieren, läßt sich mit 44 Monaten angeben, bei Tumoren
mit einer Ausprägung von mehr als 50% beträgt die Gesamtüberlebenszeit
30,8 Monate.
Die Tumorspezifische Überlebenszeit wird vom Zeitpunkt der Operation bis
zum letzten Nachsorgetermin, an dem ein Tumor nachzuweisen war, oder
bis zum Tod durch die Tumorerkrankung definiert.
Die rezidivfreie Zeit erstreckt sich vom Operationsdatum bis zum Auftreten
des ersten Rezidivs. Die rezidivfreie Zeit beträgt im Mittel 30,6 Monate, das
Minimum liegt bei 1 Monat und das Maximum bei 93 Monaten.
Bei Patienten mit einem pTa Tumor beträgt die rezidivfreie Überlebenszeit
34,1 Monate, bei Patienten, bei denen ein pTis Tumor diagnostiziert wurde,
25,2 Monate und bei pT1 Tumoren 35,3 Monate.
20
ERGEBNISSE
Bei Patienten, bei denen ein pT2 Tumor vorliegt, beträgt die Zeit bis zum
Auftreten des ersten Rezidivs im Mittel 30,1 Monate, bei Patienten mit einem
pT3 Karzinom 28,3 Monate und bei pT4 Tumoren 6,3 Monate.
Bei Patienten mit einem G1 Tumor beträgt die rezidivfreie Zeit 34,5 Monate,
bei G2 Karzinomen 34,1 Monate und bei G3 Tumoren 25,1 Monate.
Die rezidivfreie Überlebenszeit bei fehlender Metallothionein Expression
beträgt 30 Monate und bei einer Ausprägung von 1-24% liegt sie bei 32,4
Monaten. Bei 25-50% angefärbten Zellen beträgt sie 34,8 Monate und bei
einer Expression von 50-74% weist sie eine rezidivfreie Überlebenszeit von
17,4 Monate auf. Bei einer Ausprägung von 75-100% beträgt sie 19,7
Monate.
Bei Tumoren, die weniger als 50% Metallothionein exprimieren, läßt sich eine
rezidivfreie Zeit von 32 Monaten bestimmen, bei Karzinomen mit einer
Ausprägung von mehr als 50 % tritt im Mittel nach 18 Monaten ein Rezidiv
auf.
Abbildung 5: pT1G1 Tumor in 100facher Vergrößerung mit MT Expression von 10%
21
ERGEBNISSE
Die progressionsfreie Zeit wird als Zeitraum von der Operation bis zum
Auftreten eines Rezidivs in einem weiter fortgeschrittenem Tumorstadium
oder bis zum Auftreten von Fernmetastasen definiert. Die progressionsfreie
Zeit beträgt im Mittel 38,2 Monate, das Minimum liegt bei einem Monat und
das Maximum bei 93 Monaten. Sie beträgt bei Patienten mit pTa Tumoren 48
Monate, bei Carcinoma in situ 31,3 Monate und bei als pT1 diagnostizierten
Neoplasien 42,4 Monate. Bei einem Tumorstadium von pT2 beträgt die Zeit
bis zum Progress der Krankheit 35,2 Monate, bei pT3 Karzinomen 28,3
Monate und bei pT4 Tumoren 6,3 Monate.
Abbildung 6: pT1G1 Tumor in 400facher Vergrößerung mit MT Expression von 80%
Die progressionsfreie Zeit bei gut differenzierten Tumoren beträgt 49 Monate,
bei mäßig differenzierten Karzinomen 41,7 Monate und bei schlecht
differenzierten Neoplasien 28,5 Monate.
22
ERGEBNISSE
Bei fehlender Expression von Metallothionein beträgt die progressionsfreie
Zeit 35,8 Monate, bei einer Expression zwischen 1 und 24% liegt sie bei 42,2
Monaten und bei einer Ausprägung von 25-50% bei 41,4 Monaten.
Diejenigen Patienten, die eine Metallothioneinexpression von 50-74%
aufweisen, zeigen eine progressionsfreie Überlebenszeit von 22,9 Monaten,
bei einer Ausprägung von 75-100% beträgt sie 24,7 Monate.
39
Patienten
weisen
keine
Metallothioneinexpression
auf
und
ein
Ausprägung von 1-24% zeigen 49 Patienten. Bei 22 Schnitten lassen sich
25-49% positive Zellen finden, bei einer Anfärbbarkeit von 50-74%
9
Patienten und eine Expression von 75-100% zeigt sich bei 3 Patienten.
Bei Patienten mit einem pTa Tumor exprimieren 20 kein Metallothionein und
bei 15 Patienten färben sich 1-24% der Zellen an. Je 2 Patienten weisen eine
Expression von 25-49% und 50-74% auf und ein Patient von 75-100% .
Bei Carcinoma in situ weisen 3 Patienten keine Expression und 8 Patienten
eine Metallothioneinanfärbbarkeit von 1-24% auf. 5 Personen exprimieren
Metallothionein in 25-49% der Zellen und jeweils ein Patient 50-74% und
75-100% .
Bei pT1 Tumoren weisen 2 Patienten keine Expression, 11 Patienten eine
Anfärbbarkeit von 1-24%, 5 von 25-49% und 2 von 50-74% auf.
7 Patienten mit pT2 Tumoren weisen keine Metallothioneinexpression und
eine Expression von 1-24 % auf, bei 4 Personen lassen sich 25-49% Zellen
positiv anfärben, bei 3 Patienten 50-74% .
Keine Expression, eine Anfärbbarkeit von 1-24% und 25-49% zeigen bei pT3
Tumoren jeweils 6 Patienten und jeweils eine Person exprimiert 50-74% und
75-100% positive Zellen.
Nur ein Patient mit einem pT4 Tumor wies keine Metallothioneinexpression
auf und 2 Probanden eine Anfärbbarkeit von 1-24% auf (Abbildung 8).
23
ERGEBNISSE
Metallothioneinexpressionsrate
Tumorstadium
75-100%
keine
Expression
2
pT1
1-24%
11
25-49%
5
50-74%
2
pT2
7
4
3
pT3
6
6
1
pT4
2
pTa
15
2
2
1
20
pTis
8
5
1
1
3
7
1
6
1
Abbildung 7: Metallothioneinexpressionsraten bei verschiedenen Tumorstadien
24
ERGEBNISSE
4.1
Korrelation des Tumorstadiums mit der Prognose
Die Überlebensfunktion nach Kaplan-Meier veranschaulicht den zeitlichen
Zusammenhang
zwischen
dem
kumulierten
Überleben
und
der
Gesamtüberlebenszeit der Probanden (n=122) in Monaten. In Abbildung 8 ist
die Überlebenswahrscheinlichkeit gruppiert nach dem Tumorstadium nach
der TNM Klassifizierung (pT1-pT4) dargestellt. Der Beobachtungszeitraum
erstreckt sich über 93 Monate. Der prozentuale Anteil der Überlebenden mit
dem Eingangsstadium pT1 liegt nach 86 Monaten bei 58% und bei pT2
Tumoren bei 48% nach 90 Monaten. Bei Patienten mit einem pT3 Tumor
liegt die längste Beobachtungszeit bei 87 Monaten, hierbei beträgt der Anteil
der Überlebenden 58%. Bei pT4 Tumoren sind nach 13 Monaten alle
Probanden verstorben. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei pT1, pT2 und
pT3 Tumoren bei 58% und bei pT4 Tumoren beträgt die 5-JahresÜberlebensrate 0%.
Die Überlebenskurven zeigen eine hochsignifikante (Log Rank 0,0036;
Tarone-Ware 0,0054) Differenzierung zwischen den unterschiedlichen
Eingangsstadien.
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
1,0
Tumorstadium
,8
pT4
,6
pT3
,4
pT2
,2
pT1
0,0
0
20
40
60
80
100
Gesamtüberlebenszeit (Monate)
Abbildung 8: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Gesamtüberlebenszeit für
verschiedene Tumorstadien
25
ERGEBNISSE
In Abbildung 9 dargestellt ist die Überlebenswahrscheinlichkeit gruppiert
nach
dem
Tumorstadium,
wobei
verschiedene
Tumorstadien
in
unterschiedlichen Gruppen zusammengefaßt sind (pT2-4, pTis und pT1G3,
pTa und pT1G1-2). Der Beobachtungszeitraum erstreckt sich über 93
Monate. Der prozentuale Anteil der Überlebenden mit dem Eingangsstadium
pTa oder pT1G1-2
liegt bei 65% und bei pT2-4 bei 48%. Die längste
Beobachtungszeit bei pTis und pT1G3 Tumoren liegt bei 79 Monaten,
hiernach beträgt der Anteil der Überlebenden 69%. Die Überlebenskurven
zeigen eine hochsignifikante (Log Rank 0,0022; Tarone-Ware 0,0003)
Differenzierung zwischen den unterschiedlichen Eingangsstadien. Die 5Jahres-Überlebensrate liegt bei pTa und pT1G1-2 Tumoren bei 76%, bei
pTis und pT1G3 Tumoren bei 69 % und bei pT2-4 Tumoren bei 54%.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,9
,8
pT2-4
,7
,6
pTis oder pT1G3
,5
pTa oder pT1G1-2
,4
0
20
40
60
80
100
Gesamtüberlebenszeit (Monate)
Abbildung 9: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Gesamtüberlebenszeit für
verschiedene Tumorstadien (gruppiert)
26
ERGEBNISSE
Diese Überlebensfunktion zeigt den
Zusammenhang zwischen dem
kumulierten Überleben und der Tumorspezifischen Überlebenszeit der
Probanden (n=64) in Monaten. In Abbildung 10 ist die Wahrscheinlichkeit, mit
der die Patienten nicht an dem Tumorleiden versterben, in Abhängigkeit vom
Tumorstadium dargestellt. Der Beobachtungszeitraum beträgt 93 Monate.
Bei Patienten mit einem als pT1 diagnostiziertem Tumor beträgt die längste
Beobachtungszeit 87 Monate, der Anteil der Patienten, die nicht an einem
Tumor versterben, liegt bei 82%, bei Patienten mit einem pT2 Tumor bei
78%. Bei pT3 Tumoren beträgt die Tumorspezifische Überlebenszeit nach 87
Monaten Beobachtungszeit 71% und bei einem als pT4 diagnostiziertem
Tumor nach 13 Monaten Beobachtungszeit 33%. Die Kurven zeigen eine
hochsignifikante (Log Rank 0,0376; Tarone-Ware 0,0375) Differenzierung
zwischen den unterschiedlichen Tumorstadien.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,9
Tumorstadium
pT4
,8
,7
pT3
,6
pT2
,5
,4
pT1
,3
0
20
40
60
80
100
Tumorspezifische Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 10:
Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Tumorspezifischen
Überlebenszeit für verschiedene Tumorstadien
27
ERGEBNISSE
In Abbildung 11
ist die Tumorspezifische Überlebenswahrscheinlichkeit
gruppiert nach dem Tumorstadium dargestellt, verschiedene Tumorstadien
sind in unterschiedlichen Gruppen zusammengefaßt (pT2-4, pTis und
pT1G3, pTa und pT1G1-2). Der Beobachtungszeitraum erstreckt sich über
93 Monate. Der prozentuale Anteil der Patienten, die nicht an einem Tumor
versterben, mit dem Eingangsstadium pTa oder pT1G1-2 liegt bei 81% nach
92 Monaten Beobachtungszeit und bei pTis oder pT1G3 bei 76% nach 79
Monaten. Bei Patienten mit einem als pT2-4 diagnostiziertem Tumor beträgt
der Anteil der Patienten, die nicht an einem Tumor versterben, 71% nach 93
Monaten
Beobachtungszeit.
Die
Überlebenskurven
zeigen
eine
hochsignifikante (Log Rank 0,025; Tarone-Ware 0,0068) Differenzierung
zwischen den unterschiedlichen Eingangsstadien.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,9
Pt2-4
,8
pTis oder pT1G3
pTa oder pT1G1-2
,7
0
20
40
60
80
100
Tumorspezifische Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 11: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Tumorspezifischen
Überlebenszeit für verschiedene Tumorstadien (gruppiert)
28
ERGEBNISSE
Diese Kurve verdeutlicht den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem
kumulierten Überleben und der Progressionsfreien Überlebenszeit der
Probanden (n=64) in Monaten. In Abbildung 12 ist die Wahrscheinlichkeit in
Abhängigkeit vom Tumorstadium dargestellt, mit der die Patienten nicht an
dem Tumorleiden versterben. Der Beobachtungszeitraum beträgt 93 Monate.
Bei Patienten mit einem als pT1 diagnostiziertem Tumor beträgt die längste
Beobachtungszeit 87 Monate, der Anteil der Patienten, die nicht an einem
Tumor versterben, liegt bei 48%.
Nach 93 Monaten beträgt die
Wahrscheinlichkeit zur Progressionsfreien Überlebenszeit bei Patienten mit
einem pT2 Tumor 43 % nach 93 Monaten. Bei pT3 Tumoren beträgt diese
Wahrscheinlichkeit nach 87 Monaten Beobachtungszeit 32 % und bei einem
als pT4 diagnostiziertem Tumor 33 % nach 13 Monaten. Die Kurven zeigen
eine
hochsignifikante
(Log
Rank
0,0061;
Tarone-Ware
0,0035)
Differenzierung zwischen den unterschiedlichen Tumorstadien
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,9
Tumorstadium
pT4
,8
,7
pT3
,6
pT2
,5
,4
pT1
,3
0
20
40
60
80
100
Progressionsfreie Überlebenszeit [Monate)
Abbildung 12: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Progressionsfreien
Überlebenszeit für verschiedene Tumorstadien
29
ERGEBNISSE
In Abbildung 13 ist die Progressionsfreie Überlebenswahrscheinlichkeit
gruppiert nach dem Tumorstadium dargestellt, wobei pT2-4, pTis und pT1G3,
pTa
und
pT1G1-2
in
Gruppen
zusammengefaßt
sind.
Der
Beobachtungszeitraum erstreckt sich über 93 Monate. Der prozentuale Anteil
der Patienten ohne Progress mit dem Eingangsstadium pTa oder pT1 G1-2
liegt bei 46 % nach 92 Monaten und bei pTis oder pT1G3 Tumoren bei 49%
nach 79 Monaten Beobachtungszeit. Bei Patienten mit einem als pT2-4
diagnostiziertem Tumor beträgt der Anteil der Personen ohne Progress 35%
nach 93 Monaten Beobachtungszeit. Die Überlebenskurven zeigen eine
hochsignifikante (Log Rank 0,0072; Tarone-Ware 0,002) Differenzierung
zwischen den unterschiedlichen Eingangsstadien.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,9
,8
,7
Pt2-4
,6
pTis oder pT1G3
,5
,4
pTa oder pT1G1-2
,3
0
20
40
60
80
100
Progressionsfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 13:
Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Progressionsfreien
Überlebenszeit für verschiedene Tumorstadien (gruppiert)
30
ERGEBNISSE
In Abbildung 14 ist die rezidivfreie Überlebenswahrscheinlichkeit unterteilt
nach dem Tumorstadium dargestellt, wobei verschiedene Tumorstadien in
unterschiedlichen Gruppen zusammengefaßt sind (pT2-4, pTis und pT1G3,
pTa und pT1 G1-2). Der Beobachtungszeitraum beträgt 93 Monate. Der
prozentuale Anteil der rezidivfreien Patienten mit dem Eingangsstadium pTa
oder pT1G1-2 liegt bei 48% nach 92 Monaten Beobachtungszeit und bei
pTis oder pT1G3 bei 24% nach 79 Monaten Beobachtungszeit und bei
Patienten mit einem als pT2-4 diagnostiziertem Tumor 31% nach 93
Monaten Beobachtungszeit. Nach 5 Jahren ist bei 48% der pTa und pT1G1-2
Tumoren noch kein Rezidiv aufgetreten, bei 38% der pT2-4 Karzinome
besteht Rezidivfreiheit und bei 24% der pTis und pT1G3 Neoplasien ist es
noch zu keinem Rezidiv gekommen.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,8
Pt2-4
,6
pTis oder pT1G3
,4
pTa oder pT1G1-2
,2
0
20
40
60
80
100
Rezidivfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 14: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Rezidivfreien Überlebenszeit
für verschiedene Tumorstadien (gruppiert)
31
ERGEBNISSE
4.2
Korrelation des Tumorgrades mit der Prognose
Die Überlebensfunktion nach Kaplan-Meier demonstriert den zeitlichen
Zusammenhang
zwischen
dem
kumulierten
Überleben
und
der
Gesamtüberlebenszeit der Probanden (n=122) in Monaten. In Abbildung 15
ist
die
Überlebenswahrscheinlichkeit,
Differenzierungsgrade
der
aufgeteilt
in
Harnblasenkarzinome,
verschiedene
dargestellt.
Der
Beobachtungszeitraum beträgt 85 Monate. Der prozentuale Anteil der
Überlebenden mit einem gut differenzierten Tumorstadium (G1) liegt bei
68%. Bei Patienten, die ein mäßig differenziertes Karzinom (G2) aufweisen,
beträgt
der
Anteil
der
Überlebenden
60%
nach
93
Monaten
Beobachtungszeit und bei Patienten mit einer schlecht differenzierten (G3)
Neubildung nach 87 Monaten 46%. Die Überlebenskurven zeigen eine
hochsignifikante (Log Rank 0,0153; Tarone-Ware 0,005) Differenzierung
zwischen den unterschiedlichen Differenzierungsgraden. Die 5-JahresÜberlebensrate beträgt 85% bei einem gut differenzierten Tumor (G1), bei
einem mäßig differenzierten Karzinom (G2) 66% und bei einer schlecht
differenzierten Neoplasie (G3) 54%.
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
Kumulierte Überlebenwahrscheinlichkeit
1,0
,9
,8
Tumorgrad
Grad 3
,7
,6
Grad 2
,5
Grad 1
,4
0
20
40
60
80
100
Gesamtüberlebenszeit (Monate)
Abbildung 15: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Gesamtüberlebenszeit für
verschiedene Differenzierungsgrade
32
ERGEBNISSE
Diese Überlebensfunktion zeigt den zeitlichen Zusammenhang zwischen der
Progressionsfreien Überlebenszeit der Probanden und dem kumulierten
Überleben
(n=122)
in
Monaten.
In
Abbildung
16
ist
die
Überlebenswahrscheinlichkeit bei verschiedenen Differenzierungsgraden der
Harnblasenkarzinome dargestellt. Der Beobachtungszeitraum beträgt 85
Monate. Der prozentuale Anteil der Patienten, bei denen keine Progression
des Tumorleidens bei einem anfangs gut differenzierten Tumorstadium (G1)
auftritt, liegt bei 53%. Bei Patienten, die einen mäßig differenzierten Tumor
(G2) aufweisen, beträgt der Anteil der progressionsfreien Patienten 43%
nach 93 Monaten und bei Patienten mit einem schlecht differenzierten Tumor
(G3) nach 87 Monaten 40%. Die Kurven zeigen eine hochsignifikante (Log
Rank
0,0361;
Tarone-Ware
0,0175)
Differenzierung
zwischen
den
unterschiedlichen Differenzierungsgraden. Nach 5 Jahren beträgt die
progressionsfreie Überlebenszeit 79% bei einem gut differenzierten Tumor
(G1), bei einer mäßig differenzierten Neoplasie (G2) 54% und bei einem
schlecht differenzierten Karzinom (G3) 50%.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,9
,8
Tumorgrad
,7
Grad 3
,6
Grad 2
,5
,4
Grad 1
,3
0
20
40
60
80
100
Progressionsfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 16: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Progressionsfreien
Überlebenszeit für verschiedene Differenzierungsgrade
33
ERGEBNISSE
4.3
Korrelation
der
Metallothionein-Expression
mit
der
Prognose
Die Überlebensfunktion nach Kaplan-Meier veranschaulicht den zeitlichen
Zusammenhang
zwischen
dem
kumulierten
Überleben
und
der
Gesamtüberlebenszeit der Probanden (n=122) in Monaten. Abbildung 17
zeigt die Überlebenswahrscheinlichkeit, aufgeteilt in eine Expression von
Metallothionein unter 50% und über 50%. Der Beobachtungszeitraum beträgt
93
Monate.
Der
prozentuale
Anteil
der
Überlebenden
mit
einer
Metallothioneinexpression von weniger als 50% liegt bei 62%. Bei Patienten,
die eine Expression von mehr als 50 % aufweisen, beträgt die längste
Beobachtungszeit 74 Monate, der Anteil der Überlebenden liegt bei 32%. Die
Überlebenskurven zeigen eine hochsignifikante (Log Rank 0,0194; TaroneWare
0,0151)
Differenzierung
zwischen
den
unterschiedlichen
Expressionsraten von Metallothionein. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt
72% bei einer Ausprägung von Metallothionein unter 50% und 32% bei einer
Expression über 50%.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,9
,8
,7
Expression ><50%
,6
>50%
,5
,4
<50%
,3
0
20
40
60
80
100
Gesamtüberlebenszeit (Monate)
Abbildung 17: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Gesamtüberlebenszeit bei
verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
34
ERGEBNISSE
Diese Kurve nach Kaplan-Meier demonstriert den zeitlichen Zusammenhang
zwischen
dem
kumulierten
Überleben
und
der
Tumorspezifischen
Überlebenszeit der Probanden (n=122) in Monaten. In Abbildung 18 wird die
Wahrscheinlichkeit aufgezeigt, mit der die Patienten nicht an dem
Tumorleiden versterben, aufgeteilt in eine Expression von Metallothionein
unter 50% und über 50%. Der Beobachtungszeitraum beträgt 93 Monate. Die
Tumorspezifische Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten mit einer
Metallothioneinexpression von weniger als 50% liegt bei 77%. Bei Patienten,
die eine Expression von mehr als 50% aufweisen, beträgt die längste
Beobachtungszeit
74
Monate,
die
Tumorspezifische
Überlebenswahrscheinlichkeit liegt bei 65%. Nach 5 Jahren beträgt der Anteil
der Patienten, die nicht an dem Tumor verstorben sind, 82% bei einer
Ausprägung von Metallothionein unter 50% und 65% bei einer Expression
über 50 %.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,9
,8
Expression ><50%
>50%
,7
<50%
,6
0
20
40
60
80
100
Tumorspezifische Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 18: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Tumorspezifischen
Überlebenszeit bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
35
ERGEBNISSE
Abbildung 19 zeigt den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem kumulierten
Überleben und der Tumorfreien Überlebenszeit der Patienten mit einem
mäßig differenzierten Karzinom (G2) der Harnblase (n=47) in Monaten. Es ist
die Wahrscheinlichkeit dargestellt, mit der die Patienten nicht an dem
Tumorleiden versterben, aufgeteilt in eine Expression von Metallothionein
unter 50% und über 50%. Der Beobachtungszeitraum beträgt 93 Monate.
Der prozentuale Anteil der Patienten mit einer Metallothioneinexpression von
weniger als 50%, die nicht an einem Tumor versterben, liegt bei 86%. Bei
Patienten, die eine Expression von mehr als 50% aufweisen, beträgt der
Anteil der
Patienten 30% nach 44 Monate. Die Kurven zeigen eine
hochsignifikante (Log Rank 0,0024; Tarone-Ware 0,0025) Differenzierung
zwischen den unterschiedlichen Expressionsraten von Metallothionein.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
Tumorgrad G2
1,0
,8
,6
Expression ><50%
>50%
,4
<50%
,2
0
20
40
60
80
100
Tumorspezifische Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 19: Überlebenswahrscheinlichkeit bei mäßig differenzierten Tumoren in Abhängigkeit von
der Tumorspezifischen Überlebenszeit bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
36
ERGEBNISSE
Diese Überlebensfunktion verdeutlicht den zeitlichen Zusammenhang
zwischen dem kumulierten Überleben und der Rezidivfreien Überlebenszeit
der
Probanden
(n=122)
in
Monaten.
In
Abbildung
20
wird
die
Wahrscheinlichkeit aufgezeigt, mit der es bei den Patienten zu keinem
Rezidiv des Tumorleidens kommt, aufgeteilt in eine Expression von
Metallothionein unter 50% und über 50%. Die Beobachtungszeit liegt bei 93
Monaten.
Der
prozentuale
Anteil
der
Patienten
mit
einer
Metallothioneinexpression von weniger als 50%, bei denen es zu keinem
Rezidiv kommt, liegt bei 39%. Bei Patienten, die eine Expression von mehr
als 50% aufweisen, beträgt die längste Beobachtungszeit 74 Monate, die
Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit liegt bei 10%. Die Kurven zeigen eine
hochsignifikante (Log Rank 0,0127; Tarone-Ware 0,0181) Differenzierung
zwischen den unterschiedlichen Expressionsraten von Metallothionein. Nach
5 Jahren beträgt die Rate der Patienten ohne Rezidiv 42% bei einer
Ausprägung von Metallothionein unter 50% und 10% bei einer Expression
über 50%.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,8
,6
Expression ><50%
,4
>50%
,2
<50%
0,0
0
20
40
60
80
100
Rezidivfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 20: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Rezidivfreien Überlebenszeit
bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
37
ERGEBNISSE
Abbildung 21 stellt den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem kumulierten
Überleben und der Rezidivfreien Überlebenszeit der Probanden mit einem
als pT1G3 oder pTis diagnostiziertem Tumor (n=27) in Monaten dar. Hier
wird die Wahrscheinlichkeit aufgezeigt, mit der es bei den Patienten zu
keinem Rezidiv des Karzinoms kommt, aufgeteilt in eine Expression von
Metallothionein unter 50% und über 50%. Der Beobachtungszeitraum beträgt
79
Monate.
Der
prozentuale
Anteil
der
Patienten
mit
einer
Metallothioneinexpression von weniger als 50%, bei denen es zu keinem
Rezidiv kommt, liegt bei 26%. Bei Patienten, die eine Expression von mehr
als 50% aufweisen beträgt der Beobachtungszeitraum 38 Monate, hiernach
ist es bei sämtlichen Patienten zu einem Rezidiv gekommen. Die Kurven
zeigen eine hochsignifikante (Log Rank 0,0145; Tarone-Ware 0,0271)
Differenzierung zwischen den unterschiedlichen Expressionsraten von
Metallothionein.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
Tumorstadium pTis und pT1G3
1,0
,8
,6
Expression ><50%
,4
>50%
,2
<50%
0,0
0
20
40
60
80
Rezidivfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 21: Überlebenswahrscheinlichkeit bei pTis und pT1G3 Tumoren in Abhängigkeit von der
Rezidivfreien Überlebenszeit bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
38
ERGEBNISSE
Abbildung 22 zeigt den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem kumulierten
Überleben und der Rezidivfreien Überlebenszeit der Patienten mit einem
invasiven Karzinom (T2-4) in Monaten (n=44). Es ist die Wahrscheinlichkeit
dargestellt, aufgeteilt in eine Expression von Metallothionein unter 50% und
über 50%, mit der es bei den Patienten zu keinem Rezidiv des Tumors
kommt. Die Beobachtungszeit erstreckt sich über 93 Monate. Der
prozentuale Anteil der Patienten mit einer Metallothioneinexpression von
weniger als 50%, bei denen es zu keinem Rezidiv kommt, liegt bei 35%. Bei
Patienten, die eine Expression von mehr als
50% aufweisen, liegt die
längste Beobachtungszeit bei 12 Monaten, hiernach weisen alle Patienten
ein Rezidiv auf. Die Kurven zeigen eine hochsignifikante (Log Rank 0,0145;
Tarone-Ware 0,0271) Differenzierung zwischen den unterschiedlichen
Expressionsraten von Metallothionein.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
Tumorstadium pT2-4
1,0
,8
,6
Expression ><50%
,4
>50%
,2
<50%
0,0
0
20
40
60
80
100
Rezidivfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 22: Überlebenswahrscheinlichkeit bei invasiven Karzinomen in Abhängigkeit von der
Rezidivfreien Überlebenszeit bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
39
ERGEBNISSE
Den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem kumulierten Überleben und
der Progressionsfreien Überlebenszeit der Probanden mit einem als pTa
oder pT1G1-G2 diagnostiziertem Tumor (n=51) zeigt Abbildung 23. Es wird
die Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreien Überlebenszeit dargestellt, unterteilt
in eine Expression von Metallothionein unter 50% und über 50%. Der
Beobachtungszeitraum beträgt 92 Monate. Die Rate der Patienten mit einer
Metallothioneinexpression von weniger als 50%, bei denen es zu keinem
Rezidiv kommt, liegt bei 49%. Bei Patienten, die eine Expression von mehr
als 50% aufweisen, beträgt die längste Beobachtungszeit 74 Monate,
hiernach weisen
33% kein Rezidiv auf. Die Kurven zeigen eine
hochsignifikante (Log Rank 0,0145; Tarone-Ware 0,0271) Differenzierung
zwischen den unterschiedlichen Expressionsraten von Metallothionein.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
Tumorstadium pTa und pT1G1-2
1,0
,9
,8
,7
Expression ><50%
,6
>50%
,5
,4
<50%
,3
0
20
40
60
80
100
Rezidivfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 23: Überlebenswahrscheinlichkeit bei oberflächlichen Karzinomen in Abhängigkeit von
der Rezidivfreien Überlebenszeit bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
40
ERGEBNISSE
Die Überlebensfunktion nach Kaplan-Meier verdeutlicht den zeitlichen
Zusammenhang
zwischen
dem
kumulierten
Überleben
und
der
Progressionsfreien Überlebenszeit der Probanden (n=122) in Monaten. In
Abbildung 24 ist die Wahrscheinlichkeit dargestellt, mit der es bei den
Patienten zu keiner Progression des Tumorleidens kommt, aufgeteilt in eine
Expression
von
Metallothionein
unter
50%
und
über
50%.
Der
Beobachtungszeitraum beträgt 93 Monate. Der prozentuale Anteil der
Patienten mit einer Metallothioneinexpression von weniger als 50%, bei
denen es zu keinem Progress der Erkrankung kommt, liegt bei 46%. Bei
Patienten, die eine Expression von mehr als 50% aufweisen, beträgt die
längste Beobachtungszeit 74 Monate, hierbei beläuft sich der Anteil der
progressionsfreien
Patienten
auf
22%.
Die
Kurven
zeigen
eine
hochsignifikante (Log Rank 0,0033; Tarone-Ware 0,0039) Differenzierung
zwischen den unterschiedlichen Expressionsraten von Metallothionein. Nach
5 Jahren beträgt der Anteil der Patienten ohne Progression 60% bei einer
Ausprägung von Metallothionein unter 50% und 22% bei einer Expression
über 50%.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
1,0
,8
,6
Expression ><50%
>50%
,4
<50%
,2
0
20
40
60
80
100
Progressionsfreie Überlebenszeit [Monate)
Abbildung 24: Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von der Progressionsfreien
Überlebenszeit bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
41
ERGEBNISSE
Abbildung 25 zeigt den zeitlichen Zusammenhang zwischen dem kumulierten
Überleben und der Progressionsfreien Überlebenszeit der Probanden (n=10)
mit einem als pT1G3 diagnostiziertem Tumor
in Monaten. Es
ist die
Wahrscheinlichkeit dargestellt, mit der es bei den Patienten zu keiner
Progression des Tumorleidens kommt, aufgeteilt in eine Expression von
Metallothionein unter 50% und über 50%. Der Beobachtungszeitraum liegt
bei
79
Monaten.
Der
prozentuale
Anteil
der
Patienten
mit
einer
Metallothioneinexpression von weniger als 50%, bei denen es zu keiner
Progression kommt, liegt bei 75%. Bei Patienten, die eine Expression von
mehr als 50% aufweisen, beträgt der Anteil der progressionsfreien Patienten
32%.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
pT1G3
1,0
,9
,8
,7
,6
Expression ><50%
,5
>50%
,4
,3
<50%
,2
0
20
40
60
80
Progressionsfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 25: Überlebenswahrscheinlichkeit bei pT1G3 Tumoren in Abhängigkeit von der
Progressionsfreien Überlebenszeit bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
42
ERGEBNISSE
Die Überlebensfunktion in Abbildung 26 nach Kaplan-Meier veranschaulicht
den
zeitlichen
Zusammenhang
zwischen
der
Progressionsfreien
Überlebenszeit der Probanden (n=20) mit einem als pT3 diagnostiziertem
Tumor und dem kumulierten Überleben in Monaten. Die Wahrscheinlichkeit,
mit der es bei den Patienten zu keiner Progression des Tumorleidens kommt,
liegt bei 35% nach 87 Monaten bei einer Expression von Metallothionein
unter 50%. Bei Patienten, die eine Expression von mehr als 50% aufweisen,
beträgt die längste Beobachtungszeit 9 Monate, hiernach ist es bei allen
Patienten zu einem Progress der Erkrankung gekommen.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
Tumorstadium pT3
1,0
,8
,6
Expression ><50%
,4
>50%
,2
<50%
0,0
0
20
40
60
80
100
Progressionsfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 26: Überlebenswahrscheinlichkeit bei pT3 Tumoren in Abhängigkeit von der
Progressionsfreien Überlebenszeit bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
43
ERGEBNISSE
Die Überlebensfunktion nach Kaplan-Meier in Abbildung 27 zeigt den
zeitlichen Zusammenhang zwischen dem kumulierten Überleben und der
Progressionsfreien Überlebenszeit der Probanden mit einem als G2
diagnostiziertem Tumor (n=47) in Monaten. Die Wahrscheinlichkeit, bei der
es bei den Patienten zu keiner Progression des Tumorleidens kommt, liegt
bei 48% nach 93 Monaten bei einer Expression von Metallothionein unter
50%. Bei Patienten, die eine Expression von mehr als 50% aufweisen, ist es
nach 34 Monaten bei allen Patienten zu einer Progression gekommen. Die
Kurven zeigen eine hochsignifikante (Log Rank 0,0002; Tarone-Ware
0,0002) Differenzierung zwischen den unterschiedlichen Expressionsraten
von Metallothionein bei mäßig differenzierten (G2) Tumoren.
Kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit
Überlebensfunktion Kaplan-Meier
Tumorgrad G2
1,0
,8
,6
Expression ><50%
,4
>50%
,2
<50%
0,0
0
20
40
60
80
100
Progressionsfreie Überlebenszeit (Monate)
Abbildung 27: Überlebenswahrscheinlichkeit bei G2 Tumoren in Abhängigkeit von der
Progressionsfreien Überlebenszeit bei verschiedenen Expressionsraten von Metallothionein
44
DISKUSSION
5
Diskussion
Metallothionein
ist
Schwermetalle
zu
ein
binden
zysteinreiches
(Waalkes
et
Protein
al,
mit
1982).
der
Es
Fähigkeit,
besitzt
ein
Molekulargewicht von zirka 6 Kilodalton (Margoshes und Vallee, 1957) und
kann anhand seiner chromatographischen Eigenschaften in 2 HauptIsoformen, MT I und MT II, unterteilt werden (Ghatak et al, 1996). Unter
physiologischen Bedingungen kann es Spurenelemente wie Kupfer und Zink
binden, während unter pathologischer Belastung vor allem die toxischen
Schwermetalle Cadmium und Quecksilber gebunden werden (Nagel und
Vallee, 1995). Jedoch nicht nur von der Schwermetallkonzentration, sondern
auch von Glukokortikoiden, Progesteron, Zytokinen und unterschiedlichen
Wachstumsfaktoren wird die Expression von Metallothionein beeinflußt (Kägi
et al, 1991). Metallothionein kommt in verschiedenen menschlichen Organen
wie Leber (Cherian et al, 1994), Nieren (Chung et al, 1986) und der Prostata
vor (Suzuki et al, 1991), es läßt sich unter physiologischen Bedingungen
jedoch in nur geringen Konzentrationen nachweisen (Kägi et al, 1991), dabei
ist es sowohl im Zytoplasma als auch im Zellkern lokalisiert (Andrews et al,
1987). Bahnson et al untersuchten die Konzentration von Metallothionein in
Harnblasenkarzinomen und konnten feststellen, daß das Protein hierbei
hauptsächlich im Zytoplasma lokalisiert ist und die invasiven Teile des Tumor
eine geringere Konzentration aufweisen als die oberflächlichen Anteile. Bei
Carcinoma in situ ließ sich die höchste Expressionsrate an Metallothionein
feststellen (Bahnson et al, 1991). In einigen Geweben scheint die
Lokalisation von Metallothionein zellzyklusabhängig zu sein, in anderen
Geweben läßt sich kein Zusammenhang zwischen der Lokalisation von
Metallothionein und dem Zellzyklus oder der Proliferationsrate nachweisen,
die Ursache für dieses organspezifisch unterschiedliche Verhalten ist nicht
vollständig geklärt (Woo et al, 1996). Metallothionein ist auf dem Chromosom
16q lokalisiert (Schroeder und Cousins, 1990). Über die genaue Funktion des
Metallothioneins kann man noch keine vollständige Aussage machen, die
Entgiftung durch das Binden toxischer Schwermetalle und freier Radikale
scheint jedoch eine wesentliche Funktion darzustellen (Woo et al, 1996).
Eine erhöhte Expression von Metallothionein läßt sich durch die Applikation
45
DISKUSSION
von Schwermetallen, wie zum Beispiel Cadmium, induzieren (Oikawa et al,
1995). Andererseits werden niedrige Metallothioneinspiegel in verschiedenen
Organen mit deren besonderer Anfälligkeit gegen Cadmium-induzierte
Karzinogenese in Zusammenhang gebracht (Waalkes und Goering, 1990),
demnach scheint Metallothionein durch die Bindung von Schwermetallen
eine tumorprotektive Funktion zu besitzen. Es läßt sich außerdem ein
gewisser Schutz gegen ionisierende Strahlung durch die Expression von
Metallothionein feststellen, was mit der Bindungsfähigkeit von freien
Radikalen in Zusammenhang gebracht werden kann (Thornalley et al, 1985).
Andererseits finden sich jedoch deutlich erhöhte Konzentrationen von
Metallothionein vor allem in Tumorgeweben (Cherian et al, 1994). Die
Expression von Metallothionein in malignen Neoplasien scheint mit einer
erhöhten Tumorresistenz gegen Chemotherapeutika zu korrelieren. Die
Fähigkeit zur Komplexbildung mit Metallen, wie sie bei Cisplatin eine Rolle
spielt, sowie eine Interaktion mit anderen protektiven Proteinen werden als
mögliche Wirkmechanismen diskutiert (Cherian et al, 1994). Bahnson et al
konnten feststellen, daß die verstärkte Ausprägung von Metallothionein in
Karzinomen der Harnblase eine Cisplatin Resistenz induzieren kann. Als
mögliche Ursachen werden die Bindung von Cisplatin, die Rolle des
Metallothioneins
als
freier
Radikalfänger
und
die
Inhibition
der
physiologischen Reparaturmechanismen diskutiert (Bahnson et al, 1994). Die
repetitive ebenso wie die lokale oder orale Zufuhr im Vergleich zur
intravenösen oder intraarteriellen Injektion (Saika et al, 1992)
von
Chemotherapeutika führt zu einer Zunahme von Metallothionein und somit zu
einer Resistenzentwicklung gegen die applizierten Chemotherapeutika. Die
höhere Konzentration an Metallothionein in der Niere im Vergleich zu
derjenigen in der Blase wird als mögliche Ursache der geringeren
Wirksamkeit von Chemotherapeutika in der Niere als in der Blase diskutiert
(Saika et al, 1992). Ebenso wie Cisplatin induziert ein erhöhter Zinkgehalt,
der für das Tumorwachstum in der Blase benötigt wird, die Expression von
Metallothionein (Zhang et al, 1996).
46
DISKUSSION
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Frage nach Metallothionein als
geeigneten Prognoseparameter für das Harnblasenkarzinom. Metallothionein
als prognostischer Faktor in unterschiedlichen Tumoren wurde bereits in
früheren Studien untersucht. Beim invasiven duktalen Mammakarzinom kann
ein
Zusammenhang
zwischen
Überlebenswahrscheinlichkeit
der
Rezidivhäufigkeit
der
Patienten
und
und
der
der
Metallothioneinkonzentration festgestellt werden, jedoch läßt sich keine
Korrelation mit dem Lymphknotenbefall oder der Wahrscheinlichkeit zur
Metastasierung aufzeigen (Schmid et al, 1990). Die Neigung zur Progression
bei malignen Melanomen (Zelger et al, 1993) und Zervixkarzinomen
(McCluggage et al, 1998) ist ebenfalls erhöht. Bei der akuten lymphatischen
Leukämie kann eine vermehrte Expression von Metallothionein mit dem
weiteren Fortschreiten der Krankheit in Zusammenhang gebracht werden
(Sauerbrey et al, 1994). Das Prostatakarzinom (Zhang et al, 1996) und die
maligne Neoplasie des Pankreas (Ohshio et al, 1996) lassen durch eine
verstärkte Ausprägung des Metallothioneins Rückschlüsse auf eine schlechte
Prognose zu. In Tierversuchen kann ein erhöhter Gehalt an Metallothionein
in der Leber von Tieren festgestellt werden, die an einem Tumorleiden
erkrankt sind (Takeda et al, 1992). Beim kolorektalen Adenokarzinom jedoch
korreliert eine erhöhte Konzentration an Metallothionein mit einer niedrigeren
Malignität und einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit. Als Ursache wird
die fehlende Markierung der Isoformen 0, III und IV durch den Antikörper
angenommen (Öfner et al, 1994).
Harnblasenkarzinome nehmen oft einen unvorhersehbaren Verlauf, daher
beschäftigt sich die klinische Forschung
mit der Suche nach geeigneten
Prognoseparametern, um zu einem besseren Verständnis des biologischen
Verhalten von Tumoren zu gelangen, um somit in Abhängigkeit von der
Aggressivität des Tumors eine für den Patienten individuelle Therapie, eine
zeitgerechte Nachsorge und eine verläßliche Patienteninformation zu
gewährleisten.
Neben tumorabhängigen Faktoren wird die Prognose der Erkrankung durch
patientenabhängige
Vorbehandlung
und
Faktoren
wie
Alter,
Funktionsfähigkeit
des
Geschlecht,
Dauer
Immunsystems
der
beeinflußt
47
DISKUSSION
(Wijnmaalen et al, 1986). Jedoch lassen sie sich selten getrennt voneinander
beurteilen, da sie sich häufig gegenseitig bedingen.
Die
wichtigsten
Prognoseparameter
für
den
klinischen
Verlauf
der
Harnblasenkarzinome sind das Tumorstadium und der histopathologische
Differenzierungsgrad. Die Eindringtiefe des Tumors korreliert mit der Neigung
zur Progression und Metastasierung, mit dem Durchdringen der Lamina
propria verschlechtert sich deutlich die mittlere Überlebenszeit (Burchardt et
al, 2000). Das Therapieschema, wonach oberflächliche Tumoren durch eine
transurethrale Resektion reseziert werden, und invasive Tumoren mittels
Zystektomie behandelt werden, berücksichtigt nicht das unterschiedliche
Verhalten von oberflächlichen Tumoren, das von einem relativ gutartigen
Verlauf bei papillären Neoplasien bis zu einem aggressiven Verlauf bei
pT1G3 oder pTis Tumoren reicht (Herr et al, 1997). Bei der Beurteilung von
Gewebsproben, die mittels einer transurethralen Resektion entnommen
werden, besteht die Gefahr des Over- oder Understaging, wobei das vorher
festgelegte Tumorstadium nach der Zystektomie nicht bestätigt werden kann
(Wolf
et
al,
1986).
Zur
genaueren
Abschätzung
des
weiteren
Krankheitsverlaufs wurde 1994 von Hasui et al eine Unterteilung von pT1
Tumoren in pT1a und pT1b entwickelt. Ein Tumor wird hierbei als pT1a
definiert, solange er noch nicht die Muscularis mucosae befällt. PT1b
Tumoren, bei denen es definitionsgemäß bereits zu einem Durchdringen der
Muscularis mucosae gekommen ist, weisen eine schlechtere Prognose, eine
kürzere Überlebenszeit und meist ein niedriger differenziertes Stadium auf
(Hasui et al, 1994).
Als ein radiologisches Zeichen des fortgeschrittenen Tumorwachstums läßt
sich die Ureterobstruktion anführen, die zwar eng mit dem Tumorstadium
korreliert, jedoch auch einen unabhängigen prognostischen Faktor darstellt
(Shipley et al, 1985).
Auch der Zeitpunkt des ersten Rezidivs läßt die Wahrscheinlichkeit zur
Progression abschätzen. Kommt es innerhalb der ersten 3 Monate nach
einer transurethralen Resektion des Blasentumors zu einem Rezidiv, ist mit
einem aggressiveren Verlauf des Tumorgeschehens zu rechnen als nach
Rezidivfreiheit in dieser Zeit (Fitzpatrick et al, 1986).
48
DISKUSSION
Zur Bestimmung der Rezidivwahrscheinlichkeit ist ebenso die Invasion von
kleinen Blut- und Lymphgefäßen von Bedeutung, da es hierbei auch bei
makroskopisch vollständig entfernten Tumoren häufiger zu Rezidiven
kommen kann (Pryor et al, 1973).
Das Vorhandensein von Carcinoma in situ bei noch nicht vorbehandelten
Patienten (Wolf et al, 1983), ebenso wie das Auftreten von pTis Tumoren
nach erfolgter Resektion (Smith et al, 1986) lassen eine erhöhte
Rezidivwahrscheinlichkeit erwarten. Als Standardtherapie des Carcinoma in
situ konnte sich die intravesikale Installationstherapie mit Bacille-CalmetteGuérin etablieren, die die Rezidivhäufigkeit signifikant herabsetzt (Malmstrom
et al, 2000), wohingegen die Radiotherapie bei pTis Tumoren klinisch keine
Rolle spielt. Über die Radiosensitivität von Carcinoma in situ gibt es
kontroverse Studien, Richards et al stellten ein Nichtansprechen des pTis
Tumors fest (Richards et al, 1986),
Quilty et al kamen zu einem
entgegengesetzten Ergebnis (Quilty et al, 1987). Werden Tumoren in ihrem
Wachstums durch die Radiotherapie gehemmt, läßt dies einen relativ
günstigen Krankheitsverlauf vermuten (Richards et al, 1986), jedoch handelt
es sich bei diesen radiosensitiven Tumoren meist um papilläre Neoplasien,
die durch ihre Struktur schon einen günstigen Verlauf nehmen, dieser Faktor
kann daher nur eingeschränkt beurteilt werden. Bei entdifferenzierten
Tumoren kann jedoch ebenfalls ein relativ gutes Ansprechen auf eine
Bestrahlung beobachtet werden (Vindelov et al, 1995).
Ein sehr wichtiger Faktor zur Einschätzung des biologischen Verhaltens von
Harnblasenkarzinomen
ist
der
Differenzierungsgrad
des
Tumor.
Ein
entdifferenzierter Tumor neigt eher zur Progression als eine gut differenzierte
Neubildung (Burchardt et al, 2000). Durch verschiedene Grading Systeme
und die individuelle Variabilität unter Pathologen bei der Einteilung in
verschiedene Differenzierungsstadien wird der Vergleich der Tumoren
schwierig (Ooms et al, 1983). Hinzu kommt, daß ein System, das den
Differenzierungsgrad in drei Stufen unterteilt, eine höhere individuelle
Entscheidungsfreiheit bietet als ein zweigradiges System, welches dem
Untersucher die Entscheidung über den weiteren Verlauf der Therapie
erleichtern würde.
49
DISKUSSION
Ein auf der Morphometrie basierendes zweigradiges System scheint
reliablere Ergebnisse als ein dreigradiges System zu liefern (Blomjous et al,
1989). 1984 präsentierten Tribukait et al ein auf der Durchflußzytometrie
basierendes zweigradiges System, das reliablere Ergebnisse lieferte
(Tribukait et al, 1984). Da die Durchflußzytometrie jedoch sehr zeitaufwendig
und relativ teuer ist, konnte sie das histologische Grading in der Routine
noch nicht ablösen. Der Differenzierungsgrad , der sich in mulitivariater
Analyse als unabhängig vom Stadium erweist, stellt jedoch weiterhin einen
wichtigen prognostischen Faktor dar, dessen Bedeutung bei invasiven
Tumoren im Vergleich zu oberflächlichen Karzinomen, bei denen die
Proliferationshäufigkeit im Vordergrund steht, zunimmt (Lipponen et al,
1992).
Durch die Beurteilung der DNA Ploidie mit Hilfe der Durchflußzytometrie
konnte eine Korrelation der Progressionsrate der Tumoren mit Aneuploidie
nachgewiesen werden. Tumoren mit einer diploiden DNA lassen eine eher
günstige Prognose erwarten. Diese Methode konnte jedoch in multivariater
Analyse keine zusätzliche Aussagekraft zum Staging und Grading des
Tumors liefern (de Vere White et al, 1998).
Ebenfalls mit Hilfe der Durchflußzytometrie kann der Anteil der S-Phase am
Zellzyklus bestimmt werden. Diese Methode ist reliabel und kann leicht
reproduziert werden. Sie stellt eine sinnvolle Ergänzung zur Bestimmung der
DNA Ploidie als prognostischen Marker dar (de Vere White et al, 1998) und
ist positiv mit dem Tumorstadium korreliert. Die Anzahl der Zellen, die sich in
der S-Phase befinden, ist bei pT1 Tumoren im Vergleich zu pTa Tumoren
erhöht (Tribukait et al, 1993). Die Problematik sowohl der Bestimmung der
DNA Ploidie als auch der S-Phase Fraktion liegt in der relativ komplizierten
Technik der Durchflußzytometrie, hierfür ist eine teure Ausstattung und gut
geschultes Personal nötig, weswegen sie das histologische Grading in der
Routine noch nicht ablösen konnte. Außerdem wird ein relativ großer Teil des
Tumors benötigt, gesunde Zellen, die im Tumor enthalten sein können,
verfälschen das Ergebnis.
Ein weiterer mit der Progression von Harnblasenkarzinomen korrelierender
Faktor läßt sich mittels der nukleären Morphometrie bestimmen. Es können
50
DISKUSSION
hierbei morphometrische Variablen des Zellkerns mit der Progression in
Zusammenhang gebracht werden. Sowohl das mittlere nukleäre Volumen
(MNV) als auch der nukleäre Roundness Faktor (NRF) scheinen eine
Aussagekraft bezüglich der weiteren Entwicklung des Tumors zu besitzen
(Fukuzawa et al, 1995).
Durch
die
Fluoreszenz
in
situ
Hybridization
(FISH)
können
Chromosomenaberrationen sensitiver als bei der Durchflußzytometrie
aufgedeckt und quantifiziert werden. Es konnte festgestellt werden, daß pT1
Tumoren mehr Alterationen als papilläre Neoplasien aufweisen (Sauter et
al,1997).
Ein
auf
Chromosom
9
lokalisierter
Genort
konnte
mit
dem
Harnblasenkarzinom in Zusammenhang gebracht werden (Cairns et al,
1993), der Verlust eines Allels dieses Genlocus ist in über 50% gut
differenzierter,
oberflächlicher
Harnblasenkarzinome
nachweisbar.
Rezidivierende Tumoren werden häufiger bei Patienten mit Chromosom 9
Mutationen angetroffen (Bartlett et al, 1998). Die Studien lassen vermuten,
daß
es
sich
bei
diesem
Genlocus
des
Chromosom
9
um
ein
Tumorsupressorgen handelt (Christensen et al, 1998), dessen Verlust der
Heterozygotie sich mit Hilfe der in situ Hybrididization abschätzen läßt.
Als ein weiteres Gen für die Entwicklung eines Harnblasenkarzinoms wird
das Retinoblastom (Rb) Gen diskutiert. Es ist nicht nur mit der Entstehung
von Retinoblastomen korreliert, sondern spielt auch bei anderen malignen
Erkrankungen eine Rolle. Es kodiert für einen Zellregulator (Goodrich et al,
1992), dessen Verlust mit einem höheren Tumorstadium und einem
niedrigeren Differenzierungsgrad einhergeht und somit positiv mit der
Prognose korreliert (Presti et al, 1991). Cordon-Cardo et al fanden eine
veränderte Expression bei muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen und
brachten eine verringerte Expression des Rb Proteins mit einer verminderten
5-Jahres-Überlebensrate in Zusammenhang (Cordon-Cardo et al, 1992).
Jedoch ist auch die Untersuchung des Rb Gens noch nicht hinreichend
standardisiert worden, so daß noch weitere Untersuchungen anstehen.
51
DISKUSSION
Ein kooperativer Effekt der erhöhten Expression von p53 mit einer
veränderten Konzentration an Rb korreliert mit einem reduziertem Überleben
und dem Progress der Erkrankung (Cordon-Cardo et al, 1997).
Das p53 Tumor Supressor Gen, das auf Chromosom 17 lokalisiert ist,
vermittelt der Zelle physiologischerweise den natürlichen Zelltod und als
Antwort auf einen DNA Schaden das Verbleiben in der G1 Phase des
Zellzyklus, um in dieser Phase eine DNA Reparatur zu ermöglichen.
Veränderung
des
p53
Gens,
die
durch
Polymorphismen
in
der
Einzelstrangkonformation oder durch direkte Sequenzanalyse aufgedeckt
werden können, zählen zu den häufigsten molekularen Veränderungen in
menschlichen Tumoren (Hollstein et al, 1991). Mutationen dieses Gens
können zu unregulierter Zellproliferation, Tumorprogression und zum
Nichtansprechen auf Radio- und Chemotherapie führen (Velculescu et al,
1996). In früheren Studien konnte kein sicherer Zusammenhang zwischen
der immunhistochemische Expression von p53 nukleärem Protein und der
Mutation des p53 Gens festgestellt werden (Esrig et al, 1993), jedoch
korrelieren
sowohl
immunhistochemische
als
auch
molekulare
Veränderungen des p53 Gens mit einer niedrigeren Differenzierung und
einem invasiveren Tumorstadium der Harnblasenkarzinome (Esrig et al,
1993), beides Faktoren für eine Progression der Tumorerkrankung.
Zahlreiche Studien beschäftigten sich bereits mit der Frage von p53 als
prognostischen
Marker,
weil
sie
jedoch
unterschiedliche
Techniken
anwandten, wobei bei immunhistochemischen Untersuchungen sowohl die
Kriterien für eine positive Expression schwankten als auch bei der
Verwendung von verschiedenen Antikörpern beim Blasentumor für p53
unterschiedliche Ergebnisse gefunden wurden, wird p53 bisher nicht
universell als Tumormarker beim Blasenkarzinom eingesetzt (Malkowicz et
al, 1997). Es werden also weitere Studien benötigt, die das Verfahren
standardisieren und bisher gewonnene Erkenntnisse bestätigen. Die
Kombination von p53 mit anderen biologischen Markern verbessert deren
Aussagekraft, muß jedoch in größeren Studien noch weiter untersucht
werden. Bei der Beurteilung des p21, welches das Effektorprotein des p53
darstellt, sind kontroverse Studien veröffentlicht. Stein et al fanden bei
52
DISKUSSION
Tumoren mit fehlender immunhistochemischer p21 Expression eine erhöhte
Neigung zur Progression (Stein et al, 1998), wohingegen andere Autoren
einen Zusammenhang zwischen einer erniedrigten Expression von p21 und
einer guten Prognose feststellen konnten (Zlotta et al, 1999). Im Vergleich zu
anderen prognostischen Markern besitzt p21 keine zusätzliche Aussagekraft
bezüglich der S-Phase Fraktion, des Ploidie Status und des Tumorstadiums
bei Patienten mit oberflächlichen Harnblasenkarzinomen (Lipponen et al,
1998).
Das Protein mdm2 inaktiviert das p53 Protein, indem es dieses bindet und
somit einen Transport aus dem Zellkern ins Zytosol ermöglicht (Freedman et
al, 1998). Es führt auf diesem Weg zu einer indirekten Beeinflussung der
Zellproliferation, indem die zellregulatorische Fähigkeit des p53 unterdrückt
wird. Einige Studien zeigen eine Erhöhung der mdm2 Konzentration bei 2030 % der Harnblasenkarzinome (Lianes et al, 1994), andere konnten nur ein
vereinzeltes Auftreten nachweisen (Habuchi et al, 1994). Jedoch kann weder
eine Korrelation mit dem Tumorgrad noch mit dem Tumorstadium und der
mdm2 Expression aufgezeigt werden (Shiina et al, 1999). Die Kombination
von p53 und mdm2 liefert hingegen vielversprechende Resultate in der
Beurteilung als Prognoseparameter (Burchardt et al, 2000).
Onkogene sind Gene, die eine genetische Veränderungen durchlaufen
haben, die es der Zelle ermöglichen, sich der zellulären Wachstumskontrolle
zu entziehen. Mutationen im ras gen (c-H-ras, c-K-ras, p21 ras) sind mit der
Entwicklung von Tumoren,
der Progression (Kroft et al, 1994), dem
Differenzierungsgrad und der Rezidivhäufigkeit assoziert (Fontana et al,
1996). Eine Veränderung des c-H-ras Antigens läßt sich in 10-36 % der
Tumoren nachweisen (Knowles et al, 1993). Das Onkogen c-myc ist Thema
kontroverser Studien. Frühere Studien fanden einen Zusammenhang
zwischen c-myc und der Neigung zu Rezidiven und der Wahrscheinlichkeit
zur Progression oberflächlicher Harnblasenkarzinome (Masters et al, 1988),
spätere Untersuchungen konnten jedoch c-myc keinen prognostischen Wert
zusprechen (Lipponen et al, 1995).
Das
Onkogen
c-erb-B2
(her-2/neu)
ist
bei
niedrig
differenzierten
Neubildungen mit einem hohen Tumorstadium überexprimiert (Moriyama et
53
DISKUSSION
al, 1991), Wood et al konnten her-2/neu sowohl in oberflächlichen als auch
invasiven
Tumoren
nachweisen
(Wood
et
al,
1991).
65%
der
Harnblasenkarzinome zeigen eine positive Ausprägung von her-2/neu, wobei
es gerade bei entdifferenzierten Tumoren zu einer verstärkten Expression
kommt. Swanson et al konnten keine Korrelation zwischen der her-2/neu
Expression und dem klinischen Verhalten der Tumoren und dem
Tumorstadium nachweisen (Swanson et al, 1992). Jedoch zeigten Haitel et al
in einer ihrer neueren Studien eine Korrelation der her-2/neu Ausprägung
mit einer schlechteren Prognose (Haitel et al, 2001).
Das
Onkogen
c-jun
kodiert
für
eine
wichtige
Komponente
des
Transkriptionsfaktors AP-1, der eine bedeutende Rolle in der Regulation des
Zellwachstums spielt (Lamph et al, 1988). Veränderungen des c-jun führen
zu einer insuffizienten Zellwachstumkontrolle, wobei eine erhöhte Expression
des Onkogens mit einem invasiven Tumorstadium (Tiniakos et al, 1994) und
einer erhöhten Expression des epidermalen Wachstumfaktorrezeptors
(Messing et al, 1990) korreliert ist.
Neben der Beurteilung von Chromosomen, DNA und Zellzyklus läßt sich die
proliferative Aktivität von Tumoren und deren Rezidivneigung auch durch
Messungen
der
Proliferationskinetik
abschätzen.
Ein
Parameter
zur
Beurteilung der Proliferationsaktivität ist der Antikörper Ki-67, der mit einem
Antigen des Zellkerns reagiert, welches mit der Zellproliferation korreliert
(Stavropoulos et al, 1993). Tumoren mit einem höheren Index an Ki-67
weisen im Vergleich zu Neoplasien mit einem niedrigeren Gehalt eine
erhöhte Rezidivneigung und Progressionsbereitschaft auf (Asakura et al,
1997).
MIB-1, ein Analogon zum Ki-67, ist bei Tumoren, die bereits die Muscularis
mucosae befallen haben, in höherer Konzentration nachzuweisen als in
oberflächlicheren Tumoren (Helpap et al,1999). Bei Tumoren mit häufig
auftretenden Rezidiven zeigt sich ebenfalls eine erhöhte Konzentration an
MIB-1 (Zlotta et al, 1999).
54
DISKUSSION
Neuere
Studien
konnten
einen
Zusammenhang
zwischender
MIB-1
Konzentration und einer schlechten Prognose aufzeigen (Abdel-Mageed et
al, 1997).
PCNA Antikörper, die sich zum Zeitpunkt der DNA Synthese im Zellkern
nachweisen lassen, sind bei verstärkter DNA Synthese und hoher
Proliferationsrate in erhöhter Konzentration anzutreffen. Der Labeling Index
liegt bei invasiven, entdifferenzierten Tumoren eindeutig höher als bei
oberflächlichen, gut differenzierten Tumoren (Chen et al, 1997).
Diese relativ leicht erhältlichen Antikörper für die immunhistochemische
Untersuchung können neben der Beurteilung der Heterogenität des Tumor
eine zusätzliche prognostische Aussage zum Tumorgrad und Ploidie Status
liefern.
Komponenten der Apoptose (bcl-2, bax, bcl-X) (Kirsh et al, 1998) als
mögliche Prognoseparameter für das Harnblasenkarzinom sind ebenfalls
Thema diverser Studien. Abdel-Mageed et al konnten eine positive
Ausprägung des bcl-x und bax mit einer schlechteren Prognose in
Zusammenhang bringen (Abdel-Mageed et al, 1997). Das B-Zell-Lymphom
Gen 2 (bcl-2), ein Apoptoseinhibitor, ist physiologischerweise nur in der
Basalzellschicht des Harnblasenurothels nachweisbar. Eine Expression in
den übrigen Zellschichten korreliert positiv mit dem Tumorstadium , dem
Differenzierungsgrad und der Metastasierung ebenso wie mit der DNA
Ploidie, der S-Phase Fraktion und dem Mitotischen Index, sie stellt jedoch
keinen unabhängigen prognostischen Faktor dar (Lipponen et al, 1996). Die
Expression des bcl-2 scheint jedoch mit einer verstärkten Neigung zu
Rezidiven und zur Progression unabhängig von der p53 Expression zu
korrelieren (Kong et al, 1998). Harada et al konnten feststellen, daß
signifikant weniger spontane Apoptosen im Vergleich zu strahleninduzierten
Apoptosen bei Harnblasenkarzinomen vorkommen und daß diese spontanen
Apoptosen im Gegensatz zu den strahleninduzierten eine Aussagekraft im
Hinblick auf die Gesamtüberlebenszeit und die rezidivfreien Zeit besitzen
(Harada et al, 2000). Eine erhöhte Apoptoserate scheint mit dem
Tumorstadium, dem Differenzierungsgrad und der Proliferationsaktivität zu
korrelieren (Korkolopoulou et al, 2000), gleichsam mit der DNA Aneuploidie
55
DISKUSSION
und der Zellkerngröße (Lipponen et al, 1994). Die simultane Evaluation der
mdm2 und p53 Expression zeichnet sich jedoch durch eine höhere
signifikante Aussagekraft bezüglich der Prognose der Harnblasenkarzinome
aus
als
die
gleichzeitige
Bestimmung
des
Proliferations-
Apoptoseseindex, der sich aus der Division der apoptotischen
und
durch die
Gesamtzahl der Zellen mit Hundert multipliziert errechnet (Shiina et al, 1999).
Bei Veränderungen von Zellzyklusregulatoren, die für die physiologische
Abfolge von Zellreifung und Zellteilung verantwortlich sind, kann es ebenfalls
zu
einer
karzinomatösen
nachgewiesenen
Entartung
Veränderungen
von
scheinen
mit
Zellen
der
kommen.
Die
Progression
von
Harnblasenkarzinomen zu korrelieren. Zykline, die als nukleäre Proteine den
Zellzyklus durch Bindung an Zyklinabhängige Kinasen kontrollieren, lassen
sich bei erhöhter Zellproliferation und verstärktem Tumorwachstum vermehrt
nachweisen. Suwa et al zeigten eine erhöhte Zyklin D1 Expression bei
schlecht differenzierten Tumoren und Neoplasien in einem fortgeschrittenen
Tumorstadium (Suwa et al, 1998), jedoch konnte kein Zusammenhang
zwischen der Zyklin D1 Expression und der Progredienz des Tumorleidens
festgestellt werden (Suwa et al, 1998). Die Zyklinabhängigen Kinasen (CDK)
katalysieren nach der Bindung an Zykline Reaktionen, die normalerweise die
zelluläre Proliferation kontrollieren. Inhibitoren der Zyklinabhängigen Kinase
werden demnach als potentielle Marker für hochrisikoreiche Blasentumoren
diskutiert (Dalbagni et al, 1997).
Auf der Ebene der Zellmembranbestandteile kann das Tumorwachstum
ebenfalls
beeinflußt
Harnblasenkarzinom
werden.
Einen
könnte
das
prognostischen
Marker
Zelladhäsionsmolekül
für
das
E-Cadherin
darstellen. Eine verminderte Expression ist mit invasiven Karzinomen und
häufigen Rezidiven korreliert (Lipponen et al, 1995), da der Verlust
intrazellulärer
Adhäsion
die
Basis
für
metastatische
Streuung
von
Tumorzellen ist. 62 % oberflächlicher Harnblasenkarzinome weisen eine
physiologische epitheliale Cadherin Ausprägung auf, jedoch zeigen 75% der
invasiven Tumoren eine pathologische Expression (Mialhe et al, 1997).
Ein
weiteres
zelluläres
Adhäsionsmolekül,
das
Integrin,
ist
physiologischerwiese nur in der Basalzellschicht nachweisbar, bei maligner
56
DISKUSSION
Entartung des Harnblasenurothels findet es sich hingegen in allen
Zellschichten (Mialhe et al, 1997). Eine verminderte Konzentration an
Integrinen scheint in Relation zur Tumorprogression zu stehen, mehr als 80%
invasiver Tumoren zeigen eine von der physiologischen Ausprägung
abweichende Expression von Integrinen. Eine reduzierte Ausprägung von ß4 Integrin korreliert im Gegensatz zu alpha-2 Integrin positiv mit dem
Tumorgrad und dem Tumorstadium (Mialhe et al, 1997).
Kontrovers als ein vom Tumorstadium und Tumorgrad unabhängiger Faktor
wird die Tumorangiogenese diskutiert. Bochner et al konnten einen
Zusammenhang zwischen Tumorprogression und 5-Jahres-Überlebensrate
und der Tumorangiogenese feststellen (Bochner et al, 1995). Hawke et al
konnten jedoch keine Korrelation zwischen der Anzahl und Dichte der
Tumorgefäße mit der Tumorprogression finden (Hawke et al, 1998). Des
weiteren kann mittels der Messung der Mikrogefäßdichte keine Entscheidung
darüber getroffen werden, bei welchen der Patienten mit einem pT1 Tumor
die Zystektomie die Therapie der Wahl darstellt (Dinney et al, 1998).
Der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (VEGF) spielt eine bedeutende
Rolle als Mediator der Angiogenese. VEGF und dessen mRNA scheinen in
Harnblasenkarzinomen im Vergleich zu normalem Harnblasenurothel erhöht
zu sein, in pT1 Tumoren wird VEGF ein unabhängig von anderen Faktoren
prädiktiver Wert für die Rezidiv- und Progressionshäufigkeit zugesprochen
(Crew et al, 1997; Crew et al, 1999). Der VEGF Level scheint mit dem
Tumorgrad zu korrelieren, andererseits steigt der mRNA Gehalt des VEGF
mit dem Tumorstadium nicht an, was auf eine posttranskriptionellen
Regulation schließen läßt (Crew et al, 1999).
Der transmembranöse Rezeptor eines weiteren Wachstumsfaktors, des EGF
(epidermal growth factor), eines Wachstumsfaktors, der auf ektodermale,
entodermale und einige mesodermale Zellen mitogen wirkt, wird durch die
Bindung entweder von EGF oder TGF-alpha (transforming growth factor), ein
zu den Zytokinen zählender Wachstumsfaktor, der vor allen in Tumorzellen
autokrin sezerniert wird und die Zellproliferation und Neovaskularisierung
stimuliert, aktiviert. Physiologischerweise ist dieser Rezeptor nur an der
Basalmembran des Urothels lokalisiert, bei maligner Transformation befindet
57
DISKUSSION
er sich in allen Zellagen sowohl des Karzinoms als auch des gesunden
Urothels. Diese Up-Regulierung korreliert mit dem Stadium und dem
Differenzierungsgrad von Harnblasenkarzinomen. Der klinische Gebrauch
des EGF-Rezeptors wird durch die relativ komplizierte Methode des
Nachweises bei gefrorenen Schnitten eingeschränkt (Burchardt et al, 2000).
Der prognostische Wert von EGF ist bisher umstritten, einige Studien fanden
keinen Unterschied in der EGF Konzentration bei gesunden und an einem
Tumor erkrankten Patienten (Mattila et al, 1988), andere stellten eine
signifikant niedrigere Konzentration an EGF bei einem malignen Geschehen
fest (Kristensen et al, 1988) und konnten eine Korrelation zwischen der
Konzentration an EGF und Tumorstadium, Differenzierungsgrad und
Überlebensrate aufzeigen (Fuse et al, 1992).
Der Transforming Growth Factor (TGF-ß) induziert oder inhibiert in
Abhängigkeit vom Zelltyp die Zellproliferation. Tumoren mit einer erhöhten
TGF-ß Expression zeigen eine geringere Proliferation und ein weniger
aggressives Verhalten als Tumoren mit einem erniedrigten Gehalt an TGF-ß
(Coombs et al, 1993). Die antimitogene Eigenschaft ergibt sich durch die
Modulation der nukleären Proteine p15 und p27, die die Phosphorylation des
Proteins des Retinoblastomgens inhibieren, wodurch indirekt der Zellzyklus
kontrolliert wird.
Der Fibroblastenfaktor bFGF stimuliert die endotheliale Zellmigration und
Zellbeweglichkeit. Tumoren mit einer erhöhten Expression von bFGF zeigen
sowohl eine erhöhte Resistenz gegenüber Cisplatin (Miyake et al, 1998) als
auch ein erhöhtes invasives Potential (Miyake et al, 1997). Ebenso sollen
das Tumorstadium (Chodak et al, 1988) und die Neigung zu Rezidiven
(Gazzaniga et al, 1999) mit der Konzentration an bFGF in Zusammenhang
gebracht werden können. Der Nachteil dieser Nachweismethode mittels
Urinanalyse sind die relativ hohen falsch positiven Resultate bei benignen
Erkrankungen mit einer relativ geringen Spezifität (Nguyen et al, 1994).
Die Frage nach einem geeigneten Biomarker für das Harnblasenkarzinom
stellt bestimmte Ansprüche an diese Stoffgruppe. Biologische Marker sollten
neben einer hohen Reliabilität, Sensitivität und Spezifität eine zusätzliche,
58
DISKUSSION
von den übrigen Faktoren unabhängige Aussagekraft zum Tumorstadium
und Differenzierungsgrad besitzen.
Blutgruppenbezogene Antigene (ABH Antigen und Lewis Antigen) sind bei
75-80% der Bevölkerung auf der Oberfläche gesunden Urothels präsentiert.
Bei
Veränderungen
der
zellulären
Morphologie,
Proliferation
und
Differenzierung kommt es zu veränderter Expression dieser Antigene (Orntoft
et al, 1989). Maligne Transformation geht oft mit einem Verlust der ABH
Blutgruppenantigene
(Orntoft
et
al,
1989)
und
erhöhter
Lewis
X
Antigenexpression (Huben et al, 1984) einher, die jedoch weder mit dem
Tumorstadium noch mit dem Differenzierungsgrad korreliert (Golijanin et al,
1995). Die Deletion des ABH Antigens scheint mit einer erhöhten
Rezidivhäufigkeit
und
der
Entwicklung
eines
invasiven
Karzinoms
einherzugehen (Malmstrom et al, 1988). Jedoch verhindert die genetische
Ausprägung der Βlutgruppenantigene bei nur einem Teil der Bevölkerung,
bei sogenannten Sekretoren, ebenso wie die in großen nachfolgenden
Studien nicht reproduzierbaren Ergebnisse (Cordon-Cardo et al, 1988) die
klinische Anwendung als Prognoseparameter.
Diverse Studien untersuchen CD44 als potentiellen Marker zur Aufdeckung
und
zu
weiteren
Nachsorgeuntersuchungen
von
malignen
Harnblasentumoren, da bestimmte Isoformen dieses Glykoproteins (CD44v810) mittels der Polymerase Ketten Reaktion im Urin von Patienten mit
malignen Neoplasien nachgewiesen werden können (Miyake et al, 1998). Die
Isoform CD44v6 scheint mit Tumorstadium und Überlebenszeit zu korrelieren
(Lipponen et al, 1998). Die komplexe Bestimmung des CD44 mittels
Polymerase Ketten Reaktion verhindert jedoch den täglichen Gebrauch im
klinischen Alltag.
Eine weitere Serie von Markern stellen die Metalloproteinasen dar, eine
Familie von Enzymen, von denen drei verschiedene Subgruppen in
Karzinomen der Harnblase im Vergleich zu normaler Mukosa stärker
exprimiert sind (Furukawa et al, 1998). Die Expressionsraten unterscheiden
sich jedoch nicht in den einzelnen Tumorstadien und Differenzierungsgraden
voneinander, was für ein frühes Ereignis der Karzinogenese spricht. Nur
zwischen multiplen und solitären Läsionen läßt sich ein Unterschied in der
59
DISKUSSION
Konzentration feststellen, wobei solitäre Läsionen signifikant niedrigere Level
aller drei Subtypen zeigen (Furukawa et al, 1998). Da multiple Tumoren mit
einer
erhöhten
Rezidivhäufigkeit
einhergehen,
kann
eine
vermehrte
Expression an Metalloproteinasen für ein späteres Wiederauftreten der
Tumoren sprechen. Es muß jedoch wegen ähnlicher Konzentration der
Metalloproteinasen in oberflächlichen und invasiven Karzinome von einem
insgesamt eher niedrigen Wert für die Aussage über die Progression
ausgegangen werden.
Als ein Serummarker für malignes Wachstum von Harnblasenkarzinomen
wird Fas diskutiert. Es stellt ein Mitglied der Tumor Nekrose Faktor (TNF)
Rezeptoren der Zelloberfläche dar, die durch zytotoxische T-Lymphozyten
und Killerzellen aktiviert werden (Mizutani et al, 1998). Bei erhöhtem
Serumlevel von Fas läßt sich eine verminderte Überlebenszeit nachweisen,
bei pTa Tumoren kommt es häufiger zu Rezidiven (Crew et al, 1999).
Lösliche
Fas
Level
könnten
somit
einen
einfachen
prognostischen
Serummarker für das Harnblasenkarzinom darstellen, der zusätzlich
Informationen über die Interaktionen des Immunsystems mit Tumorzellen
liefert.
Ein
weiteres
Thema
momentaner
klinischer
Studien
stellen
die
tumorassozierten Antigene M344, 19A211, T138 und DD23 dar. Sie können
durch monoklonale Antikörper markiert werden und sind meist in gesundem
Urothel nicht nachweisbar. Das im Zytosol befindliche M344 Antigen läßt sich
in 70% der pTa und pT1 Tumoren nachweisen und nimmt mit steigendem
Differenzierungsgrad und Tumorstadium ab (Fradet et al, 1993). Die
Kombination von monoklonalen Antikörpern gegen M344, LLQ10 und
19A211 ist Thema neuerer Studien (Mian et al, 1999). 19A211 ist in 70% der
pTa und pT1 Tumoren, in 60% der Carcinoma in situ und in 50% der
invasiven Karzinomen (Malmstrom et al, 1988) nachweisbar, leider jedoch
auch in etwa 25% gesunder Schirmzellen. 19A211 kann mit einer
erniedrigten Rezidivhäufigkeit in Zusammenhang gebracht werden, wobei die
Expression von T138 eine erhöhte Rezidivwahrscheinlichkeit vorauszusagen
scheint (Allard et al, 1995). Das Glykoprotein T138 ist in nur 15%
60
DISKUSSION
oberflächlicher und in 60% invasiver Karzinome nachweisbar (Fradet et al,
1993).
Um diese Antikörper als eventuelle Biomarker zu beurteilen, werden noch
weitere prospektive, umfangreichere Studien benötigt. Die Kombination von
tumorassozierten Antikörpern mit der zytologischen Untersuchung erhöht
sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität, jedoch erschwert die große
Anzahl an Tumormarkern den direkten Vergleich der Studienergebnisse. Um
die Prognose möglichst genau einschätzen zu können, ist sicherlich die
gleichzeitige Anwendung von verschiedenen Markern nötig. Unterschiedliche
Tests sollten also des Vergleichs wegen standardisiert werden. Klinische
Marker wie Tumorstadium, Tumorgrad, Anzahl der Tumoren, der Befall des
Blasenhalses und das Vorhandensein von Harnstauungnieren können sie
zum heutigen Zeitpunkt sicherlich nicht ersetzen, sondern nur ergänzen und
eventuell einen zusätzlichen prädiktiven Wert liefern.
Molekulare Marker konnten bisher mehr Einblick in die Biologie des
Harnblasenkarzinomes liefern und weniger zum klinischen Management
dieser Erkrankung beitragen. Jedoch können sie eventuell eine Entscheidung
darüber erleichtern, wie häufig eine Kontrollzytoskopie erforderlich ist. Die
Compliance könnte dadurch erhöht und die Kosten gesenkt werden.
Allerdings sind die Marker heute noch teurer als die Zytoskopiekontrollen,
so daß sie bisher noch nicht zum klinischen Alltag gehören. Sie könnten
jedoch
eine
Entscheidungshilfe
zur
weiteren
therapeutischen
Vorgehensweise liefern. Im Vergleich zur Zytologie liefern sie eine höhere
Sensitivität aber eine geringere Spezifität.
Die Expression von Metallothionein bei Harnblasenkarzinomen ist in der
Literatur
bisher
noch
nicht
hinreichend
untersucht.
Jedoch
könnte
Metallothionein als Prognoseparameter für das Harnblasenkarzinom neben
standardisierten Kriterien wie Tumorstadium und Differenzierungsgrad eine
zusätzliche
Aussagekraft
besitzen.
Bahnson
et
al
bestimmten
die
Konzentration an Metallothionein in durch Zystektomie gewonnenen
Harnblasenkarzinomen bei nicht vorbehandelten Patienten und konnten den
höchsten Gehalt an Metallothionein in den oberflächlichen Anteilen des
Tumors feststellen, die geringste Expression wiesen die invasiven Anteile
61
DISKUSSION
des Tumors auf (Bahnson et al, 1991). Die höchste Konzentration konnte bei
Carcinoma in situ und bei Dysplasien nachgewiesen werden. Eine
Korrelation mit dem Clinical Outcome ließ sich jedoch in dieser Arbeit nicht
feststellen, allerdings enthielt die Untersuchung auch nur das Blasengewebe
von 9 Patienten, diese geringe Zahl schränkt sicherlich die Aussagefähigkeit
dieser Studie über die weitere Entwicklung der Harnblasenkarzinome ein. Die
Patienten, die an dem Tumorleiden verstarben, wiesen jedoch zum größten
Teil einen intensiven Gehalt an Metallothionein auch in nicht von
Tumorgewebe befallenen Anteilen des Harnblasenurothels auf, wohingegen
diese Art der Ausprägung bei Patienten mit guter Prognose nur sehr selten
zu finden war (Bahnson et al, 1991).
Sens et al untersuchten die Isoform 3 des Metallothioneins als potentiellen
Biomarker für das Harnblasenkarzinom. Mittels immunhistochemischer
Färbung, Immunoblot und Reverser Transkriptase Polymerase Ketten
Reaktion konnte eine erhöhte Expression an Metallothionein Isoform 3 in
Carcinoma in situ und entdifferenzierten Tumoren, eine niedrige Ausprägung
in mäßig bis gut differenzierten Tumoren und Dysplasien und eine minimale
Ausprägung in normalem Urothel der Blase festgestellt werden (Sens et al,
2000). Über die Prognose konnte keine Aussage gemacht werden, als
Biomarker für den frühen Nachweis des Harnblasenkarzinoms kann es
jedoch diskutiert werden.
Die Expression der Metallothionein Isoformen 1 und 2 läßt sich nicht in
gesundem Urothel und benignen Erkrankungen der Harnblase nachweisen.
Es kann jedoch eine erhöhte Expression an MT 1 und 2 bei Carcinoma in situ
und schlecht differenzierten Tumoren festgestellt werden, eine variable
Ausprägung ließ sich bei Dysplasien und gut differenzierten Karzinomen
nachweisen (Somji et al, 2001). Die Metallothionein Isoformen 1 und 2
werden von einer Familie von 8 Genen kodiert. Das MT-2A und MT-1X Gen
läßt
sich
sowohl
Harnblasengewebe
in
gesundem
nachweisen,
die
als
auch
Expression
in
von
karzinomatösem
MT-1E
mRNA
(messenger ribonucleinacid) war in gesundem und karzinomatösem Gewebe
variabel. Im Gewebe von Harnblasenkarzinomen kann eine erhöhte
Ausprägung der MT-1X mRNA im Vergleich zu der Expression in gesundem
62
DISKUSSION
Urothel festgestellt werden, somit kann vermutet werden, daß das MT-1X
Gen
die
genetische
Grundlage
für
die
verstärkte
Expression
der
Metallothionein Isoformen 1 und 2 in Harnblasenkarzinomen darstellt (Somji
et al, 2001).
In dieser Studie konnte erstmals der Zusammenhang zwischen der
Metallothioneinkonzentration
und
der
Gesamtüberlebenszeit,
der
Tumorspezifischen Überlebenszeit, Rezidivfreien Überlebenszeit und der
Progressionsfreien
Überlebenszeit
gezeigt
werden.
Besonders
bei
oberflächlichen, entdifferenzierten Tumoren (pT1G3) und Carcinoma in situ,
die einerseits durch ihr oberflächliches Vorkommen andererseits aber durch
die Aggressivität ihres biologischen Verhaltens ein Problem für die
Entscheidung der transurethralen Resektion oder der Zystektomie darstellen,
aber auch bei Harnblasenkarzinomen in anderen Tumorstadien und
Differenzierungsgraden konnte festgestellt werden, daß in Tumoren, in
denen sich mehr als 50% Metallothioneinpositive Zellen anfärben lassen,
sowohl die tumorspezifische Überlebenszeit
vermindert ist als auch die
Rezidivhäufigkeit
Progression
und
die
Neigung
zur
erhöht
sind.
Metallothionein könnte also eine zusätzliche prognostische Aussagekraft
besitzen und dem Kliniker eine Entscheidungshilfe zur weiteren Behandlung
geben.
Es
könnte
ebenfalls
anhand
der
Rezidivwahrscheinlichkeit
abgeschätzt werden, in welchen Abständen sich der Patient weiteren
Nachuntersuchungen unterziehen sollte. Kosten könnten somit gesenkt und
die
Patientencompliance
erhöht
werden.
Die
immunhistochemische
Bestimmung von Metallothionein in Paraffin eingebettetem Tumorgewebe
kann relativ schnell und ohne größeren zeitlichen Aufwand bestimmt werden.
Es ist eine kostengünstige Untersuchung, die bis auf den Antikörper keine
besondere Ausstattung benötigt. Metallothionein könnte also gegebenenfalls
im Vergleich zu anderen biologischen Markern eine klinische Bedeutung als
Prognoseparameter für das Harnblasenkarzinom erlangen. Um jedoch eine
endgültige
Aussage
über
die
Bedeutung
von
Metallothionein
als
Prognoseparameter treffen zu können, werden noch weitere, möglichst
prospektive Studien an einem größeren Kollektiv benötigt, um die in dieser
Arbeit
gefunden
Ergebnisse
zu
bestätigen.
63
ZUSAMMENFASSUNG
6
Zusammenfassung
Das Urothelkarzinom der Harnblase ist der vierthäufigste Tumor bei
Männern. Es zeigt das gesamte Spektrum biologischer Aggressivität, von gut
differenzierten papillären Läsionen zu hoch malignen, anaplastischen
Veränderungen. Die Therapie des Urothelkarzinoms der Harnblase ist bisher
überwiegend
von
dem
histopathologischen
Differenzierungsgrad
und
Tumorstadium abhängig. Leider korrelieren diese Parameter nicht optimal mit
dem klinischen Verlauf der Erkrankung. Daher konzentriert sich die
Forschung auf die Suche nach einem vom histopathologischen Staging und
Grading unabhängigen Prognoseparameter, der es ermöglicht, eine für
Patienten individuelle und risikoadaptierte Behandlung durchzuführen. Um
eine Aussage über den klinischen Verlauf
treffen zu können, wurden
zahlreiche klinische Tests und Laborparameter auf ihren prädiktiven Wert
überprüft, die sich zum größten Teil jedoch nicht im klinischen Alltag
etablieren konnten.
In dieser an 122 Patienten durchgeführten retrospektiven Arbeit konnte
nachgewiesen werden, daß anhand der Metallothionein Konzentration
Aussagen über die Prognose des Harnblasenkarzinoms für verschiedene
Tumorstadien und Differenzierungsgrade gemacht werden können. Die
Konzentration an Metallothionein im Tumorgewebe korreliert sowohl mit der
Gesamtüberlebenszeit der Patienten als auch mit der Tumorspezifischen
Überlebenszeit. Durch diese Studie konnte gezeigt werden, daß die
Wahrscheinlichkeit
zur
Progression
und
die
Rezidivneigung
in
Zusammenhang mit der Konzentration an Metallothionein gebracht werden
können. Es bestünde also die Möglichkeit, neben bereits klinisch etablierten
Parametern wie Tumorstadium und Tumorgrad, mit geringen Kosten und
wenig
Aufwand
reliable
Aussagen
über
die
Prognose
des
Harnblasenkarzinoms zu machen. Es könnte somit eine individuelle,
risikoadaptierte Therapie erfolgen, die besonders in Tumorstadien mit einer
heterogenen Tumorbiologie die zu aggressive Behandlung von Patienten mit
geringem Risiko vermeidet und gleichzeitig Risikopatienten definiert, die eine
besonders intensive Therapie benötigen.
64
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83
DANKSAGUNG
8
Danksagung
Herrn Professor Dr. Th. Senge, Direktor der Urologischen Klinik der RuhrUniversität Bochum, Marienhospital Herne, danke ich für die Vergabe des
Themas.
Herrn Privatdozent Dr. Jürgen Pannek bin ich für die dauerhafte und
freundliche Unterstützung bei der Durchführung und Fertigstellung der Arbeit
zu Dank verpflichtet.
Für die technische Hilfe bei der Durchführung der Versuche sowie für die
Bereitstellung der Räumlichkeiten und Gerätschaften möchte ich mich bei
Frau Dorothée Weiß bedanken.
Herrn Professor Morgenroth, Direktor des Pathologischen Instituts der RuhrUniversität Bochum, danke ich für die freundliche Überlassung der
Paraffinblöcke.
Herrn Dr. Frank Brands danke ich für die Unterstützung bei der statistischen
Auswertung der Arbeit.
Schließlich möchte ich mich herzlich bei meinen Eltern, Brigitte und Alfred
Schmidtchen, bedanken, ohne deren langjährige Unterstützung diese Arbeit
nicht möglich gewesen wäre, sowie bei meinen Schwestern, Marion und Anja
Schmidtchen, die mich durch ihren Rat oft unterstützt haben.
84
LEBENSLAUF
9
Lebenslauf
Name
:
Schmidtchen
Vorname
:
Sonja
Adresse
:
Hermann - Löns - Str. 10,
58256 Ennepetal
Geburtsdatum
:
03.12.1975
Geburtsort
:
Haan
Religion
:
katholisch
Eltern
:
Alfred Schmidtchen, Dipl. Ingenieur
Brigitte Schmidtchen, Studienrätin
Schulischer/ universitärer Werdegang :
1982 – 1986
:
Grundschule Wassermaus in Ennepetal
1986 – 1995
:
Reichenbach Gymnasium Ennepetal
Sommer 1995
:
Abitur
Herbst 1995
:
Beginn des Medizinstudiums an der
Ruhr - Universität Bochum
Sommer 1997
:
Ärztliche Vorprüfung
Sommer 1998
:
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
WS 98/99-SS 99
:
Fortsetzung des Studium an der Université
Louis Pasteur in Strasbourg, Frankreich als
Stipendiatin des ERASMUS/SOKRATES
Programmes
Frühjahr 2001
:
Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
April 2001
:
Beginn des Praktischen Jahres im Bereich
der Inneren Medizin im Bethesda
Krankenhaus, Wuppertal
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