Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS

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8. Tagung Physiotherapie auf der Intensivstation
Psychische Probleme
von Langzeitpatienten
auf der IPS
Philipp Bohny, OA PSY
Psychiatrie und Psychotherapie FMH
Allgemeine Innere Medizin FMH
Übersicht
• Die Welt des IPS‐Patienten …
• Sind alle psychisch Auffälligen psychisch krank?
• Welche Diagnosen treten im IPS‐Langzeitrahmen auf?
• Einige Interventions‐Beispiele
• Diskussion
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS
/
2015
1
1
Und die Patienten …?
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
2
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
3
2
Hannich, 1987
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
4
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
5
3
Wunsch, 2014
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
6
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
7
4
Wunsch, 2014
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
8
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
9
HRQoL:
Unkorrigiert und korrigiert nach soziodemo‐
graphischen Parametern
Orwelius, 2013
5
Emotionen
Umgebungseinflüsse
Erleben
des Pt
Sensorische Reize
Kognitionen
Soziale
Faktoren
Erfahrungen, Persönlichkeit
Psychische Effekte
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Fehlende Fenster
Monotonie der Abläufe
Unberechenbarkeit, rasche Wechsel
Wechsel des Bezugspersonals
Umgebungs‐
einflüsse
Wegfall von Orientierungshilfen
Kaum Gestaltungsraum, keine Intimsphäre
Aufhebung der Zirkadianik
Reizüberflutung
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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6
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
Emotionen
Umgebungseinflüsse
Erleben
des Pt
Sensorische Reize
Kognitionen
12
Soziale
Faktoren
Erfahrungen, Persönlichkeit
Psychische Effekte
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7
Div. Fremdkörper am/im Körper
Unangenehme Gerüche
Lärm, verstörende Geräusche
Wenig Input
Mitunter traumatisierende Szenen
Schmerzen
Sensorische
Reize
Immobilisation
Veränderte Körperwahrnehmung
Nausea, Schwindel
Dyspnoe
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15
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Der Spiegel, 1978
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
Emotionen
Umgebungseinflüsse
Erleben
des Pt
Sensorische Reize
Kognitionen
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Soziale
Faktoren
Erfahrungen, Persönlichkeit
Psychische Effekte
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9
Mnestik: «Was ist passiert?»
Sinnsuche
Versuch der Integration in inneres Schema
Sorgen (Beruf, Zukunft, Hobbies, Familie)
Kognitionen
Wechsel zwischen Bangen und Hoffen
Langeweile
Katastrophisierung
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
Emotionen
Umgebungseinflüsse
Erleben
des Pt
Sensorische Reize
Kognitionen
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Soziale
Faktoren
Erfahrungen, Persönlichkeit
Psychische Effekte
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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10
Einsamkeit, Verlassen gewohnten Milieus
Administrative Probleme (KK etc.)
Auswirkungen berufliche Achse
Soziale
Faktoren
Familiäre Belastung
Restriktive Besuchsmöglichkeiten
(Neues) Einnehmen der Patientenrolle
Kosten
Deprivation angenehmer Aktivitäten
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
Emotionen
Umgebungseinflüsse
Erleben
des Pt
Sensorische Reize
Kognitionen
20
Soziale
Faktoren
Erfahrungen, Persönlichkeit
Psychische Effekte
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11
Ängste (konkret, dysfunktional, frei, …)
Ohnmacht
Insuffizienzgefühle
Schuld, Scham
Emotionen
Wut
Regression
Verzweiflung
Trauer
Erlebte Ausgrenzung (Reden über Pt)
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DIE HPA‐ACHSE:
Leukozyten
+
IL‐1
IL6
TNF
(dosisabhängig)
CRH
+
Inflammation
ACTH
chronisch
–
akut
Vigilanz,
Kognition,+
Affekt
–
Gonaden
–
Thyroidea
+
–
Glykolyse, Gluconeogenese, Insulinresistenz
Viszerale Fettakkumulation
BD/P↑
Somatotropin
(Adipozytenuntergang, oxidativer Stress)
Adrenalin, Noradrenalin
Lipolyse
Endothel‐Dysfunktion, Arteriosklerose
/
12
‐ Freies Cortisol (Plasma/Speichel), CRH in Blut+Liquor + 24hUrin‐Cortisol erhöht1, 2, 3.
‐ Aktivität der HPA‐Achse = prädiktiver Faktor (erhöhtes Morgencortisol korreliert mit späteren depressiven Episoden5), Kindling‐Effekt.
‐ Überaktivität scheint sich selbst via epigenetische Mechanismen zu fixieren.
‐ Daueraktivität erhöht BZ  IR  viszerale Fettakkumulation  Adipozytentod 
oxidativer Stress  Immunantwort  HPA‐Achse verstärkt.
‐ Zudem Osteopenie, CRP‐Anstieg, vermehrte kardiale Ereignisse.
‐ Senkung HRV  Depressionrisiko, kardiale Komplikationen.
1: Burke, 2005. 2: Vreeburg, 2009. 3: Otte, 2004. 4: Rush, 1996. 5: Harris, 2000.
«Normale», subklinische
Krise
Iatrogene
Effekte
/
Psychotrope Dekompensation Entwicklung Manifestation psychiatrischer
neuer organischer Prozesse Grunderkrankung psychischer Störung
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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13
Der Norm‐
Begriff in einer abnormen Situation…
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«Akute und zeitlich begrenzte
psychische Notsituation, die in Zusammenhang mit einem emotional bedeutsamen Ereignis oder Veränderung gewohnter Lebensumstände steht, die aktuellen Bewältigungsmöglichkeiten eines Betroffenen übersteigt und damit das Auftreten heftiger Emotionen
sowie potenziell schädigenden Verhaltens induziert.»
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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14
Gefühl der Orientierungslosigkeit !
Selbstwertbedrohung !
Labilisierung / Suggestibilität !
Aktivierung dysfunktionaler Muster !
Vulnerabilitäts‐Stress‐Modell
Krankheitsschwelle
Belastung
Belastung
Individuelle Vulnerabilität!
/
29
15
Vulnerabilitäts‐Stress‐Modell
Krankheitsschwelle
Belastung
Belastung
Individuelle Vulnerabilität!
/
30
/
31
16
Jede Krise ist im individuellen Kontext des Betroffenen zu interpretieren !
Activating
situation
Beliefs,
ideas, opinions
Consequences
(mod. nach Ellis, 1977)
KRISE:
Typ I
(Lebens‐
veränderung)
TRIGGER:
BEGINN / VERLAUF:
FOKUS:
‐ Bestätigung in Bedeutsamkeit aktuellen Erlebens
Strukturelle
Milieualteration
‐ Aufbauend
‐ Kumulativ
‐ Flexibel‐adaptiver Support
‐ Evtl. Psychotherapie
‐ Akut
Typ II
(Traumatisch)
Heftige situative Belastung
‐ Intensiv
‐ Unerwartet
‐ Senkung des Stresspegels
‐ Prävention somatischer Zuspitzung
BESONDERES:
‐ Gefahr bei destruktiven int. / ext. Attributionen
‐ Oft «irrationale» Faktoren
‐ Typischerweise hohe Anspannung
‐ Rolle Beziehungsnetz
‐ Chronifizierungsgefahr
‐ Schutz Dritter
‐ Hohes Suizidrisiko
Typ III
(Bei psychischer Grundkrankheit)
Verschiebung in Stress/Diathese‐
Balance
‐ Spezifisch
‐ Rasch adaptierte
Behandlung der Erkrankung
‐ Weiterbetreuung
zentral
‐ Niederschwellig Zuzug Psychiatrie
17
Typ I:
(Prolongierte) Konfrontation mit Ereignis/sen
Versagen gewohnter Kompensationsmechanismen
Mobilisierung zusätzlicher Reserven
Psychische Labilisierung
Selbstheilung
Sozialer Rückzug
[Unruhe, Angst, Substanzenkonsum, Suizidalität]
[Primäre Bewältigung]
[Gefahr der Chronifizierung]
Bearbeitung der Krise
VOLLBILD DER KRISE
(Lähmung, kopfloses Handeln)
Sekundäre Bewältigung
Typ II:
Plötzliche, akute Belastung
Schockphase [Spannung, Leugnung, Verdrängung, Lähmung]
Reaktion [Affektive Turbulenz, somatische Symptome, Fehladaptation]
Mobilisierung eigener Ressourcen
Assistierte Bearbeitung
VOLLBILD DER KRISE
Bewältigung
Chronifizierung
Neuorientierung
[Reattribuierung, Aufarbeitung]
18
Typ III:
Interne oder externe Stressoren
VULNERABILITÄT
RESILIENZ
Dekompensation des psychischen Systems
Aktivierung Helfersystem
Dysfunktionale Anpassung, Chronifizierung, Suizidalität
VOLLBILD DER KRISE
Therapeutische Ressourcen
Stabilisierung
Spezifische Weiterbehandlung
F0:
Organische, einschliesslich symptomati‐
scher psychischer Störungen
F1:
Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F2:
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F3:
Affektive Störungen
F4:
Neurotische, Belastungs‐ und somatoforme Störungen
F5:
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren
F6:
Persönlichkeits‐ und Verhaltensstörungen
F7:
Intelligenzminderung
F8:
Entwicklungsstörungen
F9:
Verhaltens‐ und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
37
19
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
Akute Störungen:
Akute Delirien (3+1)
Sonstige HOPS
Entzugssyndrome
Längerfristige Störungen:
Rezidivierende / chronische Delirien
Abhängigkeitsbildungen
Affektive Episoden (insbes. Depression)
Akute psychotische Störungen
Akute Belastungsreaktion
Anpassungsstörungen
Nicht‐organische Dyssomnie
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Phobien
Panikstörung
Generalisierte Angststörung
Dissoziative Zustände
Somatoforme Störungen
Posttraumatische Belastungsstörung
Esstörungen
Sexuelle Funktionsstörungen
Andauernde Persönlichkeitsänderungen
(Post‐ICU‐Syndrome)
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20
35%
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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A: Störung des Bewusstseins  Reduzierte Fähigkeit, Aufmerksamkeit zu fokussieren B: Störung der kognitiven Funktionen  Beeinträchtigung des Immediatgedächtnisses
 Desorientierung zu Zeit, Ort, Person, Situation
C: Psychomotorische Störungen  Rascher, nicht vorhersagbarer Wechsel zwischen Hypo‐
und Hyperaktivität  Vermehrter oder verminderter Redefluss  Verstärkte Schreckreaktion
•
•
•
•
Hyperaktiv
Hypoaktiv
Gemischt
(Entzug)
D: Störung des Schlafs oder Schlaf‐Wach‐Rhythmus  Schlafstörung, Tag/Nacht‐Umkehr  «Sundowning»
 Unangenehme Träume, die beim Erwachen als Halluzinationen weiterbestehen können
E: Plötzlicher Beginn und fluktuierender Verlauf
F: Hinweise auf organische Ätiologie Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
41
21
Peterson, 2006
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
42
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Thiemen, 1682
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Kausale Behandlung:
•
•
•
Therapie der zugrundeliegenden Ursachen „Optimieren“ der physiologischen Funktionen Weglassen nicht absolut notwendiger Medikamente
Unspezifische Behandlung:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Umgebungsmilieu begreifbar gestalten
Orientierungshilfen visuell und akustisch
Ruhe & Konstanz (auch Bezugspersonen!)
Freundliche, klare, knappe, repetitive Kommunikation
Kognition und Expression fördern
Hör‐ und Sehhilfen
Mobilitätseinschätzung
Einbezug Angehörige, evtl. Sitzwache
IPS‐Tagebuch
Böhm, 2012
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47
24
Mintzer, 2000
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MELENCOLIA I
25%
Albrecht Dürer,
1514
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25
Hauptkriterien
≥ 2
≥ 2
= 3
+
+
+
Σ= 4‐5
Σ= 6‐7
Σ= 8‐10
und
und
• Gedrückte depressive Stimmung
• Interessenverlust, Freudlosigkeit
• Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
Nebenkriterien
• Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
• Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
• Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
und
• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
Symptome für 2 Wochen
• Suizidgedanken / ‐handlungen
• Schlafstörungen
• Verminderter Appetit
Schweregrad
Depressive Episode nach ICD‐10
Leichte
Mittel‐
gradige
Schwere
Depressive Episode
Verlaufsaspekte
ICD‐10
Mono‐
phasisch
Rezidi‐
vierend
F 32.xx
F 33.xx
Bipolar
F 31.xx
/
50
Verlaufsformen
Einmalige Episode
Rezidivierend, ev. chronifizierend
Bipolar (ca. 20%)
/
26
Biologische Systeme
Serotonin, Noradrenalin: Monoaminhypothese
Stresssystem: Cortisol, Regelkreis Hippocampus –
Hypothalamus, Nebennierenrinde
Schlafarchitektur
Neurotrophe Veränderungen: Hippocampus
Andere…
/
SYMPTOM:
WIE OFT:
Interesse‐ / Freudlosigkeit
96%
Schlafstörungen
92%
Konzentrations‐ / Denkstörung
86%
Angst
84%
Unruhe
81%
Psychomotorische Hemmung
78%
Gefühl der Wertlosigkeit
74%
Anergie
73%
Gedanken an den Tod
51%
Laux, 1994
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Schandl, 2012
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Schandl, 2012
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Allgemeine Therapie der Depression
Psychotherapie
Psychosoziale Massnahmen
Medikamente
Psychotherapie
Medikamentöse Therapie
Schweregrad
zunehmend
/
Klasse
Wirkmechanismus
Nebenwirkungen
Beispiele
Trizyklika
Serotonin & Noradrenalin
Älteste Gruppe
Häufige UAW!
Gewichtszunahme
Mundtrochenheit
Harnverhalt, kardial
Suizidalität
Amitriptylin = Saroten
Trimipramin = Surmontil
Maprotilin = Ludiomil
Blockieren Enzym (MAO)
Anstieg Serotonin und Noradrenalin
Kaum kombinierbar mt
anderen AD! 
Serotonerges Syndrom
Moclobemid = Aurorix
MAO‐
Hemmer
Spezielle Diät!
(Fisch, Käse, Rotwein…)
SSRI
SNRI
Wiederaufnahmehemmung
Serotonin
Milde UAW
Häufigst eingesetzt (1st line)
Übelkeit, Durchfall, Schwitzen, Schwindel, Schlafstörungen
Escitalopram = Cipralex
Sertralin = Zoloft
Paroxetin = Deroxat
Fluoxetin = Fluctine
Fluvoxamin = Floxyfral
Wiederaufnahmehemmung Serotonin und Noradrenalin
Wie SSRI, ev. zusätzlich Unruhe + Bluthochdruck
Duloxetin = Cymbalta
Venlafaxin = Efexor
Antriebssteigernd /
29
Substanz/Name
Wirkmechanismus
Nebenwirkungen
Mirtazapin
(Remeron)
Präsynaptische Modulation Noradrenalin, Serotonin und Histamin
Stark schlafanstossend
Gewichtszunahme, Müdigkeit, «Restless Legs»
Trazodon (Trittico)
Serotonin: Wiederaufnahmehemmung v.a. Müdigkeit, «morgendliche
und Blockierung
Scheibe», Angst
Noradrenalin: Wiederaufnahmehemmung
Stark schlafanstossend
Agomelatin
(Valdoxan)
Regulation von Melatonin, sekundär auch Noradrenalin und Serotonin
Kaum, cave Leber
Bupropion
(Wellbutrin)
Steigerung Dopamin, Noradrenalin
(kaum Serotonin)
Krampfanfälle, Schlaflosigkeit, Unruhe, verminderter Appetit, Psychose!
Hypericum (Jarsin, Rebalance…)
Wiederaufnahmehemmung
Noradrenalin, Serotonin, Dopamin
bei leichter/mittelgradiger Depression
Phototoxizität, Interaktionen (z.B. Pille, OAK!)
/
Schema:
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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30
HAMD17‐ Remission Rates [%] Köhler, 2012
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31
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 [Fehlen einer anderen erklärenden Diagnose]
 [Vermeidungsverhalten, emotionale Abfstumpfung, Hypervigilanz]
 [Vegetative Symptome]
9‐27%
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
fakultativ
 Unausweichliche Erinnerung ans Trauma; Wieder‐
inszenierung in Gedächtnis, Flashbacks und/oder Träumen
zwingend
 Beginn innert 6 Monaten nach traumatischem Ereignis
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Warlan, 2015
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Ca. CHF 85Mia.
Gustavson, 2011
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Schlussphase
(Ausblick, Boosters, Notfallplan)
Hauptphase
(Traumabearbeitung, Extinktion, Therapie von Komorbiditäten, dauernde Verlaufskontrolle)
Stabilisierungsphase
(Symptomkontrolle, Beziehungsbildung, Beruhigung, Ressourcenaktivierung, Psychoedukation, Behandlungsplan)
Wade, 2013
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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34
Schandl, 2012
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Die klassische Konditionierung:
Unkonditionierter
Stimulus
Unkonditionierte
Reaktion
Kopplung
Konditionierter Stimulus
Konditionierte Reaktion
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Die klassische Konditionierung:
Unkonditionierter
Stimulus
Unkonditionierte
Reaktion
Kopplung
Konditionierter Stimulus
Konditionierte Reaktion
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Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Am Beispiel der PTBS:
Unkonditionierter
Stimulus
Unkonditionierte
Reaktion
Kopplung
Konditionierter Stimulus
Konditionierte Reaktion
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
Und nach der IPS…?
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Das Post‐ICU‐
Syndrom
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Kognitive Dysfunktion
•
Gedächtnisstörung
•
Aufmerksamkeitsreduktion
•
Defizite in logischem Denken
•
Exekutive Dysfunktionen
Anxiodepressive Syndrome
•
Besonders bei langer
Schlafstörung
•
Kompliziert durch False memories
‐ Sekundäre berufliche Konsequenzen
‐ Deutliche Besserung meist
innert 12 Monaten
Post‐
ICU‐
Syndrom
‐ Etwas ungünstigerer Verlauf bei Frauen
‐ Chronifizierungsgefahr
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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39
EZIEHUNGSAUFBAU
RFASSEN DER GESAMTSITUATION
INDERUNG
EUTE EINBEZIEHEN
BSCHLUSS
‐
Non‐verbale Aspekte (Haltung, Setzen, Augenkontakt, Distanz)
‐
Vermitteln von Ruhe und Geduld, reizarme und konstante Umgebung
‐
Paraverbale Signale (Pausen, Stimmlage etc.)
‐
Offene Fragen, Angstreduktion
‐
Affirmative Äusserungen
‐
Abholen des Patienten, wo er jetzt
gerade steht!
‐
Tragfähige Basis ermöglichen für prognostisch günstige Voraussetzung
‐
Erstellen einer Globalübersicht!
‐
Gesprächsführung (Nachfragen, Reden lassen), Veränderungen registrieren
‐
Umgebungsvariablen (Milieu? Stimmung im Raum? Auswege? Potenzielle Waffen? Vorgeschichte?)
‐
Abschätzung Suizidalität (danach fragen!) Risikofaktoren?
‐
Abschätzung Fremdgefährdung! Materielle Schäden? Verängstigte Personen? Spannung? Stimmlage? Substanzeneinfluss? Frühere aggressive Handlungen? Missachten von Grenzen?
‐
Abschätzung von Ressourcen
(Sonneck, 2000; modifizierte Fassung)
EZIEHUNGSAUFBAU
RFASSEN DER GESAMTSITUATION
INDERUNG
EUTE EINBEZIEHEN
BSCHLUSS
(Sonneck, 2000; modifizierte Fassung)
40
EZIEHUNGSAUFBAU
‐
Raum für motorisches Abreagieren
‐
Gefühlsausdruck des Patienten fördern («Ubi pus, ibi evacua!»), Erlebtes damit fassbar machen
‐
Zur Not Emotionswörter anbieten
‐
Validierung und aktive Entlastung
‐
Identifikation und Relativierung dysfunktionaler Kognitionen (halten die Krise aufrecht!)
‐
Ressourcenaktivierung durch «Focus shift» (Inhalte und Subjekt)
‐
Katastrophisieren vermeiden, behutsames Anbieten alternativer Optik
‐
Fokussierung auf Hier und Jetzt! Achtsamkeit!
RFASSEN DER GESAMTSITUATION
INDERUNG
EUTE EINBEZIEHEN
BSCHLUSS
(Sonneck, 2000; modifizierte Fassung)
EZIEHUNGSAUFBAU
‐
Kontaktieren von Vertrauenspersonen (Familie, Freunde, Seelsorger, Hausarzt etc.)
‐
Kontinuierliche Betreuung sicherstellen (z. B. Nacht, Wochenende, Ferien)
‐
Versorgung mit Notfallkontakten und spezialisierten Telefonnummern (Kriseninterventionsstation etc.)
‐
Ggf. Zuzug Polizei oder Psychiater
‐
«Alleingänge» generell vermeiden (Prinzip der beobachteten und begleiteten Arbeit)
‐
Aufteilung von Verantwortung
RFASSEN DER GESAMTSITUATION
INDERUNG
EUTE EINBEZIEHEN
BSCHLUSS
(Sonneck, 2000; modifizierte Fassung)
41
EZIEHUNGSAUFBAU
‐
Gemeinsames Einordnen in Biographie («Zäsur‐Charakter»)
RFASSEN DER GESAMTSITUATION
‐
Erneute Einschätzung von Fremd‐
und Selbstgefährdung
INDERUNG
‐
Ggf. Folgetermin geben
‐
Spezialisierte Weiterbetreuung sicherstellen
‐
Zum Schluss stets Vergleich mit Ausgangssituation
‐
Vollständige Dokumentation (Diagnostik, Procedere, Vereinbarungen, ggf. Verzichtserklärung etc.)
‐
Besprechung mit Kollegen (Psychohygiene, Lerneffekt)
EUTE EINBEZIEHEN
BSCHLUSS
(Sonneck, 2000; modifizierte Fassung)
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Ü+An
Psychische Probleme von Langzeitpatienten auf der IPS / 2015
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Intervention!
Intervention!
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«Alles was nun betrauert wird…»
«Alles was jetzt eine Befreiung ist…»
«Alles was nun eine Chance ist…»
«Alles was nun widerstrebt…»
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DBT
PMR
Safe place
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90
Vielen Dank .
philipp.bohny@usz.ch
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DISKUSSION
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