Dissoziation Kathlen Priebe Christian Schmahl Christian Stiglmayr Dissoziation Theorie und Therapie Mit 27 Abbildungen 1 C Dipl.-Psych. Kathlen Priebe Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin J5 68159 Mannheim PD Dr. Christian Stiglmayr AWP-Berlin Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftliche Psychotherapie Berlin Witzlebenstr. 30a 14057 Berlin Prof. Dr. Christian Schmahl Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin J5 68159 Mannheim ISBN 978-3-642-35065-8 DOI 10.1007/978-3-642-35066-5 ISBN 978-3-642-35066-5 (eBook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. SpringerMedizin © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Renate Scheddin, Heidelberg Projektmanagement: Renate Schulz, Heidelberg Lektorat: Dr. Brigitte Dahmen-Roscher, Hamburg Projektkoordination: Barbara Karg, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: © deblik, Berlin Herstellung: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media www.springer.com V Vorwort Dieses Buch soll einen Beitrag zum Verständnis und zur Verbesserung der Behandlung von Dissoziation leisten. Wir erhoffen uns, dass es Klinikern hilfreiche Anregungen für Interventionen und Wissenschaftlern Anregungen für Forschungsfragen liefert. Beim Verfassen eines Buches überlegt sich wohl jeder Autor – oder wie in unserem Fall jedes Autorenteam – ob überhaupt eine weitere Veröffentlichung auf einem bestimmten Gebiet sinnvoll ist. Das ist ganz besonders für den Bereich der Dissoziation von Bedeutung, liegen doch bereits grundlegende Standardwerke zu diesem Thema vor, insbesondere die Veröffentlichungen von Peter Fiedler zu dissoziativen Störungen. Nach unserer Auffassung wird jedoch in keinem dieser Bücher ein übergreifendes Therapiemodell für Dissoziation entwickelt. Diese Lücke soll mit unserem Buch geschlossen werden, wobei wir die (nicht immer ganz einfach zu konstruierende) Brücke von der Ätiologie zur Therapie schlagen. Bis heute werden die dissoziativen Störungen in der Forschung und der Versorgung eher wenig berücksichtigt. Viele Psychiater waren noch Ende der 90iger-Jahre der Meinung, dass die dissoziativen Störungen keine echten psychiatrischen Erkrankungen seien und beschrieben sie als »unwanted disorders«. Auch im deutschsprachigen Raum stellt die Vergabe der Diagnose einer dissoziativen Störung eher eine Ausnahme dar, ungeachtet durchaus beachtlicher Prävalenzzahlen. Das erstaunt umso mehr, als es sich historisch betrachtet um die ältesten dokumentierten psychischen Störungen handelt; zudem geht es um Krankheitsbilder, die häufig im Zusammenhang mit schwersten traumatischen Erlebnissen auftreten. Dies weckt das Interesse der Medien: Über wenige andere Störungen finden sich so zahlreiche und farbenfrohe Beschreibungen und Expertendiskussionen. Und wenige andere Phänomene haben ein solch breites Spektrum: von normalen Alltagszuständen wie z. B. dem Gefesseltsein von einem spannenden Kinofilm (Absorptionsphänomene) bis hin zu komplexen psychiatrischen Störungen wie z. B. der dissoziativen Identitätsstörung. Auch die Auswirkungen auf das menschliche Funktionsniveau sind vielfältig und reichen von Einschränkungen in kognitiven und emotionalen Bereichen und Einschränkungen des Bewusstseins bis hin zu Störungen der Identität und der Körperkontrolle. Aber vielleicht fängt genau hier das Problem mit der Dissoziation an: Da sie fast überall »auftaucht«, lässt sie sich nur schlecht einkreisen, klar markieren. Und meist suchen die Betroffenen aufgrund anderer psychischer oder körperlicher Beschwerden eine Behandlung auf, verfügen über keine klaren Beschreibungsmöglichkeiten für die »merkwürdigen Symptome«, sind beschämt über deren Andersartigkeit. Kein Freund oder Bekannter hat bislang davon berichtet, dass er sich gelegentlich von außen betrachtet oder die Umwelt sich ganz unwirklich anfühlt – im Gegensatz zu Depressionen, Angstzuständen oder neuerdings Burnout. Auf der anderen Seite wird gelegentlich – gerade im stationären Setting – der Begriff geradezu inflationär und manchmal auch entschuldigend gebraucht (»weiß nicht, wie es zu der Selbstverletzung gekommen ist – war schwer dissoziiert!«). Unser Buch soll zu »vernünftigem« Erkennen und Umgang mit dissoziativen Phänomenen einen kleinen Beitrag leisten. Im 1. Teil des Buches geben wir einen Überblick über die wechselhafte Geschichte des Begriffs Dissoziation, stellen Klassifikation und Phänomenologie dissoziativer Symptome und Störungen ausführlich dar. Wir beschreiben Erhebungsinstrumente für dissoziative Sympto- VI Vorwort me und Störungen, Ätiologie und Neurobiologie der Dissoziation werden vorgestellt. Der 2. Teil ist spezifischen psychiatrischen Störungsbildern gewidmet, bei denen Dissoziation häufig auftritt: der Borderline-Persönlichkeitsstörung, der posttraumatischen Belastungsstörung, aber auch der Schizophrenie oder der Zwangsstörung. Als Überleitung zur Therapie wird im 3. Teil die Datenlage zu psychotherapeutischen und pharmakotherapeutischen Ansätzen überblicksartig dargestellt. Einen Schwerpunkt des Buches stellt der eigentliche Therapieleitfaden dar, der einen modularen Ansatz verfolgt; bestimmte Behandlungseinheiten, die zur Gesamttherapie zusammengesetzt werden können, werden in einzelnen Kapiteln vorgestellt und durch Arbeitsblätter und andere Materialien ergänzt. Obwohl wir davon überzeugt sind, dass der hier vorgestellte Behandlungsansatz für alle Formen dissoziativer Störungen und Symptome anwendbar ist, liegt der Fokus unseres Ansatzes auf der episodenhaften dissoziativen Problematik. Wir möchten schließlich darauf hinweisen, dass wir uns der Einfachheit halber für die männliche Schreibweise entschieden haben, auch wenn wir beide Geschlechter meinen. Sollten wir nur Männer oder nur Frauen meinen, ist dies gesondert gekennzeichnet. Sämtliche in diesem Buch dargestellten Fälle sind unserer klinischen Praxis entnommen. Um jedoch an geeigneter Stelle den Sachverhalt noch deutlicher darzulegen, haben wir gelegentlich den Fall fiktiv ergänzt. Unser hier beschriebenes therapeutisches Vorgehen beinhaltet viele Elemente der dialektisch-behavioralen Therapie. Wir möchten uns in diesem Zusammenhang ganz besonders bei Martin Bohus bedanken, der uns Autoren wesentlich in unserem therapeutischen Denken und Handeln geprägt hat. Unser Dank gilt zudem Renate Scheddin und Renate Schulz vom Springer Verlag, die uns in der Realisierung des Projekts kompetent und engagiert unterstützt haben. Ebenso möchten wir uns für das sachkundige Lektorat von Brigitte Dahmen-Roscher bedanken. Unsere besondere Anerkennung gilt den Patienten, die es trotz häufig schwierigster Voraussetzungen immer wieder schaffen, dem Leben die Stirn zu bieten. Kathlen Priebe, Christian Schmahl und Christian Stiglmayr Mannheim und Berlin, im Herbst 2013 VII Inhaltsverzeichnis I Psychologische und biologische Grundlagen 1 Geschichte des Begriffs Dissoziation������������������������������������������������������������������������������������������� 3 2 Klassifikation und Phänomenologie������������������������������������������������������������������������������������������� 9 2.1 Klassifikation��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10 2.1.1 Dissoziative Symptome��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10 2.1.2 Dissoziative Störungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11 2.2 Phänomenologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14 2.2.1 Dissoziative Symptome��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14 2.2.2 Dissoziative Störungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19 2.3 Epidemiologie und Verlauf ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34 2.3.1 Dissoziative Symptome��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34 2.3.2 Dissoziative Störungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 35 2.4 Abgrenzung zwischen normaler und pathologischer Dissoziation����������������������������������������� 39 Literatur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 41 3 Erhebungsinstrumente������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 47 3.1 Übersicht der Erhebungsinstrumente ������������������������������������������������������������������������������������������������� 48 3.2 Beschreibung ausgewählter Erhebungsinstrumente ������������������������������������������������������������������� 48 3.3 Anhang ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51 Literatur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 55 4 Ätiopathogenese und Neurobiologie����������������������������������������������������������������������������������������� 57 4.1 Evolutionsbiologie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58 4.2 Genetik ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 61 4.3 Persönlichkeitsvariablen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 62 Konflikte und Traumatisierung ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 63 4.4 4.4.1 Tiefenpsychologische Ansätze ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 63 4.4.2 Die Traumadebatte����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 64 4.4.3 Dissoziation und Bindung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 66 4.4.4 Prospektive Studien��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67 4.5 Auslöser akuter dissoziativer Symptome ������������������������������������������������������������������������������������������� 69 4.6 Lernprozesse��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 70 4.7 Erklärungsmodell ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71 4.8 Dissoziation und Informationsverarbeitung������������������������������������������������������������������������������������� 72 4.8.1Gedächtnissysteme����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 72 4.8.2 Aufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnis������������������������������������������������������������������������������������������������� 73 4.8.3 Dissoziation und Vergessen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 4.8.4 Einflüsse auf Lernprozesse��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 4.9 Neurobiologische Mechanismen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 4.9.1Neurochemie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 4.9.2 Funktionelle Neuroanatomie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80 Literatur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 83 VIII Inhaltsverzeichnis II Dissoziation bei ausgewählten Störungsbildern 5 Borderline-Persönlichkeitsstörung und andere Persönlichkeitsstörungen����� 93 5.1 Borderline-Persönlichkeitsstörung����������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 5.1.1 Dissoziative Symptome������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 5.1.2 Dissoziative Störungen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 98 5.1.3 Selbstverletzendes Verhalten und Dissoziation����������������������������������������������������������������������������������� 99 5.1.4 Ätiologische Faktoren ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 99 5.2 Andere Persönlichkeitsstörungen ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 101 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 102 6 Posttraumatische Belastungsstörung ������������������������������������������������������������������������������������� 107 6.1 Dissoziation in der Diagnostik traumaassoziierter Störungen ����������������������������������������������� 108 6.1.1 Akute Belastungsstörung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 6.1.2 Posttraumatische Belastungsstörung����������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 6.1.3 Diagnosevorschlag komplexe posttraumatische Belastungsstörung������������������������������������������� 109 6.2 Dissoziation bei der posttraumatischen Belastungsstörung ��������������������������������������������������� 110 6.2.1 Dissoziative Symptome������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 110 6.2.2 Dissoziativer Subtyp der posttraumatischen Belastungsstörung�������������������������������������������������� 112 6.2.3 Dissoziative Störungen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 113 6.2.4 Ätiologische Faktoren ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 113 6.3 Dissoziation in der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung ������������������� 114 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 115 7 Schizophrenie, affektive, Angst- und Zwangsstörungen��������������������������������������������� 119 7.1 Schizophrenie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 120 7.1.1 Die Begriffe »Dissoziation« und »Schizophrenie« ������������������������������������������������������������������������������� 120 7.1.2 Ätiologische Faktoren ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 121 7.1.3Phänomenologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 122 7.1.4 Differenzialdiagnostische Aspekte����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123 Affektive Störungen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 124 7.2 7.3 Angststörungen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 124 7.4 Zwangsstörungen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 124 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 125 III Therapeutische Ansätze 8 Psychotherapeutische Ansätze����������������������������������������������������������������������������������������������������� 131 8.1 Empfehlungen aus Behandlungsleitlinien und Expertenbefragungen������������������������������� 132 8.2 Übersichtsarbeiten������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 133 8.3 Studien zur Behandlung dissoziativer Symptome und Störungen ��������������������������������������� 134 8.3.1 Dissoziative Krampfanfälle und Konversionsstörungen������������������������������������������������������������������� 134 8.3.2 Dissoziative Störungen des Bewusstseins��������������������������������������������������������������������������������������������� 137 8.3.3 Posttraumatische Belastungsstörung����������������������������������������������������������������������������������������������������� 139 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 149 Inhaltsverzeichnis IX 9 Pharmakotherapeutische Ansätze ��������������������������������������������������������������������������������������������� 151 9.1 Endogenes Opioid-System ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 152 9.2 Adrenerges und serotonerges System����������������������������������������������������������������������������������������������� 153 9.3 Glutamaterges System ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 158 IV Verhaltenstherapeutischer Leitfaden 10 Prinzip des modularen Therapieansatzes ����������������������������������������������������������������������������� 161 Behandlungsmodule im Überblick ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 162 10.1 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 165 11 Dissoziative Symptome verstehen und Veränderungsmotivation erhöhen��� 167 11.1 Modul: Problem- und Verhaltensanalyse ����������������������������������������������������������������������������������������� 168 11.2 Modul: Psychoedukation������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 173 11.3 Modul: Veränderungsmotivation��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 176 12 Dissoziative Symptome erkennen und reduzieren ��������������������������������������������������������� 179 12.1 Modul: Frühwarnzeichen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 180 12.2 Modul: Antidissoziative Fertigkeiten ������������������������������������������������������������������������������������������������� 182 12.3 Modul: Kontingenzmanagement��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 189 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 193 13 Akute Verwundbarkeit für Dissoziation reduzieren������������������������������������������������������� 195 13.1 Modul: Ernährung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 196 13.2 Modul: Schlaf ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 198 13.3 Modul: Sonstige Verwundbarkeitsfaktoren������������������������������������������������������������������������������������� 202 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 202 14 Situationsüberdauernde Anfälligkeit für Dissoziation reduzieren����������������������� 203 Modul: Gefühlsregulation����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 204 14.1 14.2 Modul: Achtsamkeit����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 211 14.3 Modul: Kognitionen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 213 14.4 Modul: Aufbau eines erfüllten Lebens����������������������������������������������������������������������������������������������� 213 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 215 15 Auslösesituationen angehen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 217 15.1 Modul: Auslösesituationen beenden ������������������������������������������������������������������������������������������������� 218 15.2 Modul: Exposition��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 220 15.3 Modul: Posttraumatische Belastungsstörung��������������������������������������������������������������������������������� 223 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 226 16 Besonderheiten bei ausgewählten Störungsbildern ����������������������������������������������������� 227 16.1 Dissoziative Identitätsstörung��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 228 16.1.1 Theoretische Grundlagen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 228 16.1.2 Eingesetzte Module ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 230 16.1.3 Behandlungsverlauf eines Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung����������������������������������� 233 X Inhaltsverzeichnis 16.2 Konversionsstörungen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 236 16.2.1 Theoretische Grundlagen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 236 16.2.2 Eingesetzte Module ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 237 16.2.3 Behandlungsverlauf einer Patientin mit Konversionsstörung��������������������������������������������������������� 241 Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 243 Stichwortverzeichnis��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 245 XI Autorenadressen Priebe, Kathlen, Dipl.-Psych. Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin J5 68159 Mannheim [email protected] Schmahl, Christian, Prof. Dr. Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin J5 68159 Mannheim [email protected] Stiglmayr, Christian, PD Dr. AWP-Berlin Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftliche Psychotherapie Berlin Witzlebenstr. 30a 14057 Berlin [email protected] 1 Psychologische und biologische Grundlagen I 3 Geschichte des Begriffs Dissoziation K. Priebe et al., Dissoziation, DOI 10.1007/978-3-642-35066-5_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 1 4 1 Kapitel 1 • Geschichte des Begriffs Dissoziation Der Begriff Dissoziation hat eine lange und bewegte Geschichte. Fremdartigkeit und Sensationslust haftet der Geschichte der Dissoziation wie fast keinem anderen Begriff an. Das Spektrum reicht von Berichten über Hexen, Dämonen- und Teufelsbesessenheit, auf Dächern umherwandernden Somnambulen, theatralisch in Ohnmacht fallenden Frauen bis hin zu multiplen Persönlichkeiten wie z. B. Morton Prince´ klassischem Fallbericht über »Miss Beauchamp« (Prince 1901). Fallbericht: Miss Beauchamp (Prince 1901) Der amerikanische Psychopathologe und spätere Begründer des Journal of Abnormal Psychology Morton Prince schildert in seinem Artikel einen frühen Fall von multipler Persönlichkeit. Es handelt sich hierbei um Miss Beauchamp, eine Genfer Studentin, die im Alter von 23 Jahren von Morton Prince wegen nervöser Reizbarkeit behandelt wurde. Im Laufe der Behandlung stellte sich allerdings heraus, dass die psychische Einheit der Studentin sich in mindestens 3 Persönlichkeitszustände (B I, B II, B III) aufgegliedert hatte. Diese tauchten ohne ersichtliche Regelmäßigkeit auf, wobei jeder für sich behauptete, die wirkliche Miss Beauchamp zu sein. Selbst Morton Prince räumte ein, dass es für ihn schwierig gewesen sei, die Primärpersönlichkeit zu identifizieren. B I wusste nichts von den anderen. B II kannte B I, jedoch nicht B III, wohingegen B III sowohl B I wie auch B II kannte. Alle 3 Persönlichkeitszustände unterschieden sich stark durch charakteristische Persönlichkeitseigenschaften. B I wurde von Prince »die Heilige« genannt, weil sie ernsthaft und fromm war. Sie spielte Geige und war begierig auf das Studium. B III war das genaue Gegenteil: Sie war wie ein Kind, heiter und gutgläubig. Sie wurde von Prince »Sally« genannt. B II war die unter Hypnose auftauchende Repräsentation von B I und B III. Die sonst so harmlose Sally hasste jedoch B I, versuchte wann immer möglich, dieser Schaden zuzufügen. So liebte sie Anstrengungen, die B I überforderten, erschreckte B I gerne mit Spinnen und genoss ihr Erschrecken. Eine gestrickte Decke, die B I mühsam für das Kind einer guten Freundin über ein Jahr lang herstellte, trennte Sally wieder auf. So fand sich Miss Beauchamp, als sie wieder einmal zu B I wurde, inmitten von Wollfäden, die um Bilder, Möbel und sie selbst gewickelt waren. Auch wenn in den meisten Fällen der Begriff »Dissoziation« als solcher noch nicht benannt wurde, finden sich schon früh, v. a. im Zusammenhang mit hysterischen Phänomenen, Beschreibungen, die durchaus dem heutigen Verständnis von Dissoziation entsprechen. Bis heute findet sich eine Faszination für alles, was dem Bewusstsein und damit der unmittelbaren Kontrolle nicht direkt zugänglich, d. h. dissoziiert ist. Die Wiege der Dissoziation stellt das mittlerweile veraltete Konzept der Hysterie dar. Das griechische Wort »Hystera« bezeichnet die Gebärmutter. In der antiken Vorstellung zu Zeiten von Hippokrates und Platon wandert die Gebärmutter auf der Suche nach Befruchtung begierlich durch den Körper der Frau. Aufgrund der damit einhergehenden unvermeidlichen Raumforderungen kommt es zu hysterischen Phänomenen wie z. B. Erstickungsanfällen, Ohnmachtsanfällen, Lähmungen oder Wahrnehmungsstörungen. Betroffen sein konnten von dieser Problematik folglich nur Frauen. Einer der häufigsten damaligen Behandlungsvorschläge sah folgerichtig die Befruchtung bzw. sexuelle Befriedigung der Frau vor. Hierzu ganz gegensätzlich war im christlich geprägten Mittelalter die »Behandlung« v. a. durch die Austreibung alles Sexuellen aus dem Körper der Frau gekennzeichnet. Die Vorstellung einer Besessenheit von Dämonen oder Teufeln, die für die hysterischen Symptome verantwortlich zeichneten, griff zunehmend um sich. Zur Behandlung gab es entsprechende Anleitungen wie z. B. den Hexenhammer (lat. Malleus Maleficarum) des Dominikanermönchs Heinrich Kramer (1430–1505; 2003) aus dem Jahr 1486. Nicht zuletzt aufgrund solcher Veröffentlichungen endeten viele Frauen mit hysterischer Symptomatik vorzeitig auf dem Scheiterhaufen (. Abb. 1.1). Noch lange nach der Hexenverfolgung hielt sich die Annahme, dass von der Erkrankung ausschließlich Frauen betroffen seien und die Behandlung entsprechend gynäkologisch zu erfolgen habe. Gleichzeitig machte sich jedoch die Überzeugung breit, dass die Ursachen für die hysterischen Symptome eher nervenbedingt sind. So war Pierre Pomme (1735–1812; Pomme u. Berkenhout 2010) der Meinung, dass der durch ein Ausbleiben der Regelblutung entstehende Blutstau und der damit einhergehende Druck zu einer Verkleinerung des Geschichte des Begriffs Dissoziation 5 1 . Abb. 1.1 Hexenverbrennung. (Unbekannter Künstler; Quelle: Wikimedia Commons) Nervensystems führt. Die entsprechende Behandlungsmethode war der Aderlass. Ein wesentlicher Verdienst Pomme´s war jedoch seine Annahme, dass ein solcher Blutstau auch durchaus bei Männern vorkommen kann, bedingt z. B. durch Darmverstopfungen. Pomme bezeichnete die »Hysterie des Mannes« als Hypochondrie. Thomas Sydenham (1624–1689; Rohatzsch 1838) stellte schließlich fest, dass auch durchaus Männer den Frauen identische hysterische Symptome entwickeln können, wobei Frauen solcherart Symptome entwickeln, wenn sie zu hart arbeiten, Männer hingegen, wenn diese zu häufig sitzende Tätigkeiten ausüben. Zudem verstand Sydenham die hysterischen Symptome von Mann und Frau erstmals als Gemüts- und Gefühlsbeschwerden (»Affectio Hysterica«). In der Folge wurde der Begriff »Hypochondrie« zunehmend zur Bezeichnung der Überzeugung benutzt, von Krankheiten befallen zu sein. Es war schließlich Robert B. Carter (1828–1918; Carter 1853), der auf Grundlage der Veröffentlichungen von Sydenham als Ursache für hysterische Symptome zum einen eine erhöhte emotionale Labilität und zum anderen traumatische Erfahrungen ausmachte. Es wurden zunehmend häufig Fallberichte veröffentlicht, die in ihrer Beschreibung denen dissoziativer Zustände ähnelten, allen voran kataleptische (anfallsartige Bewegungslosigkeit) wie auch somnambule Zustände (Schlafwandeln) (. Abb. 1.2). . Abb. 1.2 Hémi-léthargie et hémi-catalepsie. (Aus: Iconographie photographique de la Salpêtrière 1876, Fotografie: Paul Regnard; Quelle: Wikimedia Commons) Wenn auch die Hypnose als Behandlungsmaßnahme schon vorher von James Braid (1795–1860) erfunden wurde – wobei bis dato zumeist im Rahmen von Bühnenaufführungen genutzt –, war es Hippolyte Bernheim (1840–1919; Guillemain 2010), der zeigen konnte, dass viele der hysterischen Symptome unter Hypnose hervorrufbar waren (bereits zuvor konnte gezeigt werden, dass durch Hypnose hysterische Symptome verschwinden konnten). Zudem entdeckte er den »posthypnotischen Auftrag«, d. h. die Möglichkeit, einer betreffenden Person während der Hypnose Befehle zu erteilen, die er im Anschluss ohne jegliche Erinnerung an den Auftrag erfüllte. Dadurch wurde auf einmal deutlich, wie »nicht bewusste« Erinnerungen einen direkten Einfluss auf das Bewusstsein haben können. Jean-Martin Charcot (1825–1893), der Begründer der modernen Neurologie, setzte sich auf systematisch-wissenschaftliche Art und Weise mit den zunehmend häufig beschriebenen hysterischen