Neue Behandlung von Tumoren mit nuklearmedizinischen Techniken.
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Neue Behandlung von Tumoren mit nuklearmedizinischen Techniken. Thomas Krause Universitätsklinik für Nuklearmedizin Klinik- bzw. Direktionsname Nuklearmedizin ist … • die Anwendung offener radioaktiver Medikamente • zur Diagnose und Therapie Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 2 Klinik- bzw. Direktionsname Wie funktioniert Nuklearmedizin? Molekül Medikament Radionuklid Radiopharmakon Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 3 Klinik- bzw. Direktionsname F-18 Cholin-PET bei Prostatakarzinom m, 46y, Prostata Ca pT3, PSA-Anstieg Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 4 Klinik- bzw. Direktionsname Nuklearmedizinische Therapie • Grundlagen • Klinische Beispiele – Lokale Therapie • 90Y SIRT, (131I Lipiodol) – Systemische Therapie • Bei Knochenmetastasen (Alpharadin) Unspezifische Therapie • Radiophosphortherapie • Radiojodtherapie • Radioimmuntherapie (90Y Zevalin) Targeted Therapy: • Radiopeptidtherapie (90Y/177Lu DOTATOC) Molekulare Therapie • MIBG-therapie Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 5 Klinik- bzw. Direktionsname Die Säulen der konventionellen Krebstherapie Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause Radiotherapie Radionuklidtherapie Chemotherapie Chirurgie Tumor Therapie 6 Klinik- bzw. Direktionsname Scheme of the linear energy transfer (LET) of a charged particle Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause Zoller F. et al.: Eur J Pharmacol 2009; 7 Klinik- bzw. Direktionsname Reichweite radioaktiver Strahlung Strahlungsart in Luft in Material in Gewebe Diagnose Behandlung α Wenige cm Wird absorbiert Papier Durchdringt die Haut fast nicht β Wird absorbiert Mehrere Meter Aluminium γ Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause ∞ Wird im Gewebe absorbiert Wird abgeschwächt Blei Durchdringt Gewebe und wird teilweise absorbiert 8 Klinik- bzw. Direktionsname Strahlenschutz • Überwachung – Schleusen – Messgeräte • Abschirmung – Beton / Blei – Abstand • Abwasser – Abklinganlage Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 9 Klinik- bzw. Direktionsname Therapiestation Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 10 Klinik- bzw. Direktionsname Radioaktive Isotope zur Therapie Radioisotop Halbwertszeit Zerfallsart • Jod-131 8d βγ • Lutetium-177 7d βγ • Yttrium-90 3d β • Erbium-169 10d β • Radium-223 11d α Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 11 Klinik- bzw. Direktionsname Crossfire Effect Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 12 Klinik- bzw. Direktionsname Crossfire Effect Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 13 Klinik- bzw. Direktionsname Nuklearmedizinische Therapie • Grundlagen • Klinische Beispiele – Lokale Therapie • 90Y SIRT, (131I Lipiodol) – Systemische Therapie • Bei Knochenmetastasen (Alpharadin) Unspezifische Therapie • Radiophosphortherapie • Radiojodtherapie • Radioimmuntherapie (90Y Zevalin) Targeted Therapy: • Radiopeptidtherapie (90Y/177Lu DOTATOC) Molekulare Therapie • MIBG-therapie Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 14 Klinik- bzw. Direktionsname 90Y SIRT Therapie Indikationen • Hepatozelluläres Karzinom • Lebermetastasen – Kolorektales Karzinom – Mammakarzinom – Neuroendokriner Tumor – Cholangiokarzinom – Pankreaskarzinom Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 15 Klinik- bzw. Direktionsname Leberperfusion Perfusion Leber: Portalvene 90%, Leberarterie 10% Tumor: Portalvene 10%, Leberarterie 90% Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 16 Klinik- bzw. Direktionsname 90Y SIRT Therapie Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 17 Klinik- bzw. Direktionsname SIRT-Behandlung Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 18 Klinik- bzw. Direktionsname 90Y SIRT Therapie 32 Micron im Durchmesser Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 19 Klinik- bzw. Direktionsname 90Y SIRT Therapie - Zusatzbedingungen • • • • • keine vorherige perkutane Bestrahlung der Leber kein Nachweis von Aszites intakte Leberfunktion Shuntvolumen zwischen Leber und Lunge < 20% in der Vorbereitungs-Angiographie kein Nachweis eines Refluxes in andere Organbereiche • Keine limitierende Tumormanifestation außerhalb der Leber • keine Behandlung mit Capecitabine 4 Wochen vor oder nach der SIRT • keine komplette Thrombose der Pfortader mit Flussumkehr Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 20 Klinik- bzw. Direktionsname Planung und Therapiekontrolle 1. 99mTc MAA 2. 99mTc MAA Post Therarapiescan Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 21 Klinik- bzw. Direktionsname 90Y SIRT Bester L et al. J Vasc Interv Radiol 2012; 23: 96 OS SIRT 12.0 Mo. SC 6.3 Mo P<0,001 Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 22 Klinik- bzw. Direktionsname Nuklearmedizinische Therapie • Grundlagen • Klinische Beispiele – Lokale Therapie • 90Y SIRT, (131I Lipiodol) – Systemische Therapie • Bei Knochenmetastasen (Alpharadin) Unspezifische Therapie • Radiophosphortherapie • Radiojodtherapie • Radioimmuntherapie (90Y Zevalin) Targeted Therapy: • Radiopeptidtherapie (90Y/177Lu DOTATOC) Molekulare Therapie • MIBG-therapie Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 23 Klinik- bzw. Direktionsname Theranostik R V L Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 99mTc – DPD R V L 153Sm 24 Klinik- bzw. Direktionsname Theranostik Enge Verzahnung von Diagnostik und Therapie. Ziel: Die kontrollierte, individualisierte, richtige Behandlung für eine bestimmten Patienten. Diagnostik Therapie 123I 131I 99mTc 223Ra DPD 68Ga DOTATOC 111In Zevalin 123I MIBG Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause Alpharadin 90Y DOTATOC 90Y Zevalin 131I MIBG 25 Klinik- bzw. Direktionsname 223Ra-Chlorid (Alpharadin) Therapie Indikationen • Knochenmetastasen – Prostatakarzinom – Mammakarzinom P.F. 38J Mamma-Ca. Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 26 Klinik- bzw. Direktionsname 223Ra-Chlorid (Alpharadin) Therapie • Ca. 25% der Patienten mit Prostata-Ca. Knochenmetastasen • Ca. 85% mit hormonrefraktärem Prostata-Ca. Knochenmetastasen • Ca. 25% der Patienten mit Metastasen Weichteilmetastasen • 6x1 ambulante Injektion mit 4-8 mBq 223Ra-Chlorid alle 4 Wochen • Reichweite der Strahlung 2-10 Zelldurchmesser • Geringe Toxizität, daher mit anderen Behandlungen kombinierbar Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 27 Klinik- bzw. Direktionsname ALSYMPCA: 223Radium Significantly Improved Overall Survival 100 HR 0.695 (95% CI: 0.552–0.875) P = 0.00185 90 80 70 60 % Radium-223, n = 541 Median OS: 14.0 months 50 40 30 Placebo, n = 268 Median OS: 11.2 months 20 10 0 Month 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Radium-223 Placebo 541 268 450 218 330 147 213 89 120 49 72 28 30 15 15 7 3 3 0 0 Parker et al. ECCO-ESMO 2011; Abstract 1LBA. www.clinicaltrials.gov. NCT00699751. Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 28 Klinik- bzw. Direktionsname ALSYMPCA: 223Radium Significantly Improved Time to First Skeletal-Related Event 100 HR 0.610 (95% CI: 0.461–0.807) P = 0.00046 90 % Without SRE 80 70 Radium-223, n = 541 Median: 13.6 months 60 50 40 Placebo, n = 268 Median: 8.4 months 30 20 10 0 Month 0 3 6 9 12 15 18 21 Radium-223 Placebo 541 268 379 159 214 74 111 30 51 15 22 7 6 2 0 0 Parker et al. ECCO-ESMO 2011; Abstract 1LBA. www.clinicaltrials.gov. NCT00699751. Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 29 Klinik- bzw. Direktionsname Nuklearmedizinische Therapie • Grundlagen • Klinische Beispiele – Lokale Therapie • 90Y SIRT, (131I Lipiodol) – Systemische Therapie • Bei Knochenmetastasen (Alpharadin) Unspezifische Therapie • Radiophosphortherapie • Radiojodtherapie • Radioimmuntherapie (90Y Zevalin) Targeted Therapy: • Radiopeptidtherapie (90Y/177Lu DOTATOC) Molekulare Therapie • MIBG-therapie Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 30 Klinik- bzw. Direktionsname Neuroendocrine Cancers Spectrum of Tumors Carcinoids -Thymus -Bronchus -Esophagus -Stomach -Small bowel -Appendix -Large Bowel Pancreatic Neuroendocrine Tumors -Gastrinoma -Insulinoma -Glucagonoma -VIPoma -ACTHoma -Non-functioning Rare Neuroendocrine Tumors -Medullary Thyroid Cancer -Neuroblastoma -Pheochromocytoma -Paraganglioma -Small Cell Lung Cancer -Pituitary Gland Tumor -Merkel Cell Cancer -Cervix Uteri Neuroendocrine Tumors of Unknown Primary Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 31 Klinik- bzw. Direktionsname Neuroendocrine Cancers Imaging / Therapy Ligand [111In-DTPA0]octreotide [68Ga]-DOTATOC [68Ga]-DOTATATE [177Lu/90Y]-DOTATOC [177Lu/90Y]-DOTATATE Target Receptor Target Cell Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 32 Klinik- bzw. Direktionsname [90Y-DOTA,Tyr3]octreotide therapie Nicht-aktives Inselzell Ca. CT: 1cm PHB 003 1201 63 y.o. man 5 x 50 mCi/m2 91.5 mCi/cycle Cum. 455 mCi Anterior Überlassen von M. Hofmann Anterior Anterior Baseline Mai 1998 36 Monate Mai 2001 42 Monate Nov. 2001 Symptome +++ R/ Sandostatin, Pethidine Symptomfrei Keine Medikam. Neue kleine sst2+ Läsionen Symptomfrei Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 33 Klinik- bzw. Direktionsname Patienten • Progressives Neuroendokrines Karzinom • Sichtbarer Tumor-uptake im Octreoscan • Beliebige Nierenfunktion N=1‘109 Intervention • Mehrfache Zyklen mit 3.7GBq/m2 [90Y-DOTA]-TOC • Abbruch bei Tumorprogression und/oder permanenter Toxizität Haupt Endpunkte • Behandlungserfolg, Krankheitskontrolle • Überlebenszeit • Schwere Nierentoxizität (GFR<30ml/min/1.73m2) Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 34 Klinik- bzw. Direktionsname Überlebenszeit Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 35 Klinik- bzw. Direktionsname Renal Toxicities after [90Y-DOTA]-TOC Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 36 Klinik- bzw. Direktionsname Octreoscan Predictive Value Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause Kwekkeboom, J Clin Oncol. 2008 37 Klinik- bzw. Direktionsname Zusammenfassung Die Langzeitergebnisse bei 1’109 [90Y-DOTA]-TOC Patienten zeigten… …Krankheitskontrolle bei ca. 60% Knochen Leber- …Krankheitskontrolle korrelierte mit längerem Überleben -Läsion Läsionen Hoher Nieren- …Hämato-Toxizität war reversible Uptake …Grade 4/5 Nieren-Toxizität bei 4.7% der Patienten mit normaler Hoher Tumor -uptake Nierenfunktion …Der Ganzkörperscan hat mehrfache prognostische/prädiktive Aspekte: Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause 38 Klinik- bzw. Direktionsname 90Y-DOTATOC-Therapie Indikationen Voraussetzungen - Progrediente NET - Nachweis SSTR - Malignes Karzinoid-Syndrom - Unauffälliges Blutbild - Schmerzen - Normale Nierenfunktion Wiederholung der Therapie: Nuklearmedizinische Therapie / Thomas Krause möglich; 177Lu 39
