Häufige Augenerkrankungen im Alter

FORTBILDUNG
Häufige Augenerkrankungen im Alter
Wie man sie erkennt und welche Massnahmen zur Verfügung stehen
Unsere Augen leisten Tag für Tag Enormes und sind,
wie auch andere Organsysteme, nicht vor altersbedingten Veränderungen oder Erkrankungen
gefeit. Im Folgenden wird auf die häufigsten Augenerkrankungen im Alter und deren Relevanz in der
hausärztlichen Praxis eingegangen.
CHRISTOPH SCHWAB UND ANDREAS WEDRICH
80 Prozent unserer Sinneseindrücke werden über unsere
Augen wahrgenommen. Neben dieser Sinnesleistung dienen
unsere Augen auch als wichtiges Kommunikationsmittel – so
können manche Blicke «verführen», während andere «beinahe töten». Darüber hinaus tragen Farbe und Aussehen unserer Augen einen grossen Teil zur persönlichen Identität bei.
Der Vergleich, etwas «wie seinen eigenen Augapfel zu
hüten», zeigt sprichwörtlich auf, wie wertvoll und schützenswert unsere Augen sind.
Der graue Star – Katarakt
Als Katarakt wird eine Trübung der Linse bezeichnet. Dies ist
die häufigste Erblindungsursache weltweit (30 Mio. Betroffene) (1). Ein mikrochirurgischer Eingriff kann die Sehkraft
wiederherstellen. Da vor allem in Entwicklungsländern diese
Operation begrenzt verfügbar ist, stellt diese Erblindungs-
Merksätze
❖ Aufgrund des geringen Blutungsrisikos braucht eine etwaig
bestehende Antikoagulation bei der präoperativen Kataraktuntersuchung nicht abgesetzt zu werden.
❖ Rauchen ist der wichtigste beeinflussbare Risikofaktor bei der
Makuladegeneration.
❖ Ab dem 40. Lebensjahr sollten selbst beschwerdefreie Personen
einem Glaukomscreening unterzogen werden. Die alleinige
Augendruckmessung kann ein Glaukom jedoch weder ausschliessen noch kann sie den Verlauf beurteilen.
❖ Bei Tropffrequenzen von über 6-mal täglich sollte man ein konservierungsmittelfreies Tränenersatzpräparat verordnen.
ursache ein grosses Problem eben dieser Länder dar (2). Die
Inzidenz einer altersbedingten Linsentrübung in einer Population (USA) im Alter von 43 bis 86 Jahren beträgt innert
10 Jahren 54 Prozent (3). Die Sehverschlechterung entwickelt sich schmerzlos und langsam progredient. Typische
Symptome sind:
❖ Blendempfindlichkeit
❖ zunehmende Kurzsichtigkeit
❖ trübe, nebelartige Sehverschlechterung (Abbildung 1).
Pathogenese und Risikofaktoren: Die Ursache der altersbedingten Katarakte ist bis heute noch nicht vollständig geklärt
– möglicherweise sind oxidative Schäden der Linsenproteine
ursächlich beteiligt (4). Die wichtigsten Risikofaktoren sind
Alter, Genetik, Rauchen, Sonnenlichtexposition, Diabetes
und Kortisontherapien. Abgesehen von der Meidung änderbarer Risikofaktoren gibt es keine bekannten Präventivmassnahmen (5).
Diagnose: Neben der Anamnese kann auch ohne Spaltlampe
eine Untersuchung mit einem direkten Ophthalmoskop Hinweis auf das Vorhandensein einer Katarakt geben.
Therapie: Die einzige Therapie einer Katarakt besteht in
einer mikrochirurgischen Operation. Das Auge wird durch
einen 2,5 mm breiten Hornhautschnitt eröffnet. Da die
Hornhaut avaskulär ist, besteht nur ein sehr geringes Blutungsrisiko. Die getrübte Linse wird durch diesen Schnitt aus
dem Kapselsack entfernt, und es wird eine Kunstlinse implantiert. Diese verbleibt ein Leben lang im Auge. Bei 20 Prozent der Patienten entwickelt sich im weiteren Verlauf eine
Trübung der Linsenkapsel – ein sogenannter «Nachstar».
Der zentrale Teil der getrübten Linsenkapsel kann relativ einfach mit einem Lasereingriff entfernt und der Visus wiederhergestellt werden (6).
Altersbedingte Makuladegeneration
Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist die häufigste Erblindungsursache bei über 50-Jährigen in den industrialisierten Ländern (7). Man versteht darunter eine chronisch degenerative Erkrankung der zentralen Netzhaut. Unterschieden wird eine trockene von einer feuchten Form.
Bei der trockenen AMD atrophiert die zentrale Netzhaut
langsam progredient (über Monate bis Jahre). Als Folge des
Verlusts zentraler Fotorezeptoren nehmen die Patienten
einen dunklen Fleck in der Mitte des Gesichtsfeldes wahr
(Zentralskotom). Objekte werden erst wahrgenommen,
wenn die Patienten daran «vorbeischauen», anstatt direkt
daraufzublicken (Abbildung 2).
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Abbildung 1: Katarakt: links normaler, rechts veränderter Seheindruck
Abbildung 2: Trockene AMD: links normaler, rechts veränderter Seheindruck
Abbildung 3: Feuchte AMD: Amslernetz, links normaler, rechts veränderter Seheindruck
Bei der feuchten AMD kommt es zum Einwachsen neuer
Gefässe (Neovaskularisation). Diese Gefässe sind jedoch von
minderer Qualität: Flüssigkeit und Blut treten aus – es
kommt relativ rasch zu einer Verwerfung der Netzhaut.
Typischerweise nehmen Patienten dadurch gerade Linien als
verzogen wahr (Metamorphopsien; Abbildung 3). Unbehandelt ist eine irreversible Schädigung der Netzhaut durch eine
Narbenbildung die Folge (8).
Die genaue Pathogenese der AMD ist noch nicht vollständig
geklärt. In Diskussion sind eine Änderung der Stoffwechsellage, Zellapoptose durch Entzündungen oder Alterungsprozesse beziehungsweise genetische Alterationen (9–11). Bei
der feuchten Form ist zumindest die molekulare Pathogenese
bekannt: Ein Überschuss an Gefässwachstumsfaktoren (v.a.
Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) führt zu einer
Neovaskularisation.
Neben Alter und genetischen Faktoren ist das Rauchen als
wichtigster änderbarer Risikofaktor identifiziert worden (12).
Diagnose: Meist ist die Anamnese bereits hinweisend. Die
endgültige Diagnose kann durch eine genaue Fundusuntersuchung, gegebenenfalls in Verbindung mit einer Angiografie
und einer Schichtaufnahme der Netzhaut (optische Kohärenztomografie, OCT), gestellt werden (8).
Therapie der feuchten AMD: Eine intravitreale (= in den hinteren Augenabschnitt) Injektion von Anti-VEGF dichtet die
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Neovaskularisationen ab. Da die Makuladegeneration eine
chronische Erkrankung ist, sind häufig lebenslang Injektionen notwendig (13).
Therapie der trockenen AMD: In der Age-Related Eye
Disease Study (AREDS) untersuchte man die Wirkung antioxidativer Vitamine und Zink (500 mg Vitamin C, 400 IE
Vitamin E, 15 mg Betacarotin, 80 mg Zink und 2 mg Kupfer)
auf den Verlauf einer AMD. Bei Patienten mit einer fortgeschrittenen trockenen AMD konnte das Risiko, eine feuchte
Form zu entwickeln, durch Einnahme dieser Substanzen reduziert werden (14, 15). Aufgrund der statistischen Auswertung sind diese Ergebnisse jedoch nicht unumstritten. Cave:
Raucher und ehemalige Raucher müssen bedenken, dass
Betacarotin ihr Risiko, ein Lungenkarzinom zu entwickeln,
vermutlich erhöht (16).
Allgemeinmassnahmen: Einige Patienten mit fortgeschrittener AMD profitieren von vergrössernden Sehhilfen (7, 8).
Das sogenannte Amslernetz kann auch dazu dienen, Patienten eine Selbstkontrolle zu ermöglichen. Es besteht aus einem
Netz mit einem mittig gelegenen Fixierpunkt. Werden bei
Blick auf dieses Netz neue oder vermehrte Verwerfungen der
Linien wahrgenommen, ist dies ein Hinweis auf eine Krankheitsprogression (Abbildung 2) – eine augenärztliche Vorstellung sollte baldig erfolgen (17).
Der grüne Star – Glaukom
Der Begriff Glaukom bezeichnet eine Gruppe von Erkrankungen, welchen ein progredienter Verlust retinaler Nervenfasern gemeinsam ist – am häufigsten ist das sogenannte primäre Offenwinkelglaukom (POWG). Im Erkrankungsverlauf entwickeln sich charakteristische Gesichtsfeldausfälle, welche bis zur Erblindung führen können (18).
Es ist die zweithäufigste Erblindungsursache weltweit. 2010
waren 44,7 Mio. Menschen am POWG erkrankt, laut Schätzungen soll diese Zahl bis im Jahr 2020 auf 58,6 Mio. Menschen ansteigen (19). Die Prävalenz ist stark altersabhängig.
Im Alter unter 55 Jahren beträgt diese 1 Prozent und steigt
von 2 Prozent bei unter 65-Jährigen auf 4 Prozent bei unter
80-Jährigen an (20).
Patienten mit einem Glaukom bemerken Symptome erst in
fortgeschrittenen Stadien. Das Gehirn ergänzt in frühen Stadien fehlende Gesichtsfeldanteile. Im Gegensatz zum akuten
Glaukomanfall bestehen keine Schmerzen.
Pathogenese und Risikofaktoren: Die Pathogenese des Nervenfaserverlustes ist noch nicht vollständig geklärt. Vermutet
wird eine Störung der Mikrozirkulation am Sehnervenkopf
(13). Bekannte Risikofaktoren sind erhöhter Augendruck,
ein niedriger Blutdruck, genetische Faktoren, ein RaynaudSyndrom, hohe Kurzsichtigkeit und ein hohes Lebensalter
(18, 21).
Diagnose: Da die Patienten Symptome dieser Erkrankung
erst sehr spät bemerken, wird ein Glaukomscreening ab dem
40. Lebensjahr empfohlen. Weitere Untersuchungen sollten
in einem Intervall von 1 bis 3 Jahren (abhängig von Risikofaktoren) stattfinden (22).
Obwohl der Augendruck einen wichtigen Risikofaktor für
das Glaukom darstellt, kann eine alleinige Augendruckmessung ein Glaukom weder ausschliessen noch den Verlauf beurteilen. Würde man nur den Augendruck messen, könnte
man 50 Prozent aller Glaukome nicht diagnostizieren (23).
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Um die Diagnose zu stellen beziehungsweise den Verlauf zu
beurteilen, sind neben einer Augendruckmessung eine
Funduskopie und gegebenenfalls eine Gesichtsfelduntersuchung notwendig. Weitere Risikofaktoren sind nächtliche
Hypotonien und ein Schlafapnoesyndrom (8, 21, 24).
Therapie: Die Therapie eines Glaukoms besteht in der
Augendrucksenkung. Die Therapieoptionen umfassen eine
medikamentöse Drucksenkung, eine Laserbehandlung im
Kammerwinkel oder einen mikrochirurgischen Eingriff.
Auch eine Optimierung der Blutdruckmedikation (abendliche Einnahme könnte zu nächtlichen Hypotonien führen)
oder die Behandlung eines Schlafapnoesyndroms wirken sich
bei einigen Patienten positiv auf den Krankheitsverlauf aus.
Ziel der Therapie ist es, den Fortschritt dieser Erkrankung zu
verhindern, denn ein glaukomatöser Schaden ist irreversibel
(8, 21). Der weitere Krankheitsverlauf wird folgendermassen
kontrolliert (22):
❖ 3-monatliche Augendruckmessungen mit Fundusuntersuchung,
❖ halbjährliche Gesichtsfelduntersuchungen und
❖ jährliche apparative Vermessung der Papille.
Das trockene Auge – Conjunctivitis sicca
Eine der häufigsten Augenbeschwerden sind trockene Augen:
Bis zu 30 Prozent der über 50-Jährigen (25, 26) leiden unter
dadurch bedingten Beschwerden. Patienten klagen häufig
über Brennen, Kratzen, Fremdkörpergefühl, Tränen oder Rötung der Augen (27). Oftmals werden auch Sehbeschwerden
angegeben, welche sich in ihrer Ausprägung durch wiederholten Lidschluss ändern.
Pathogenese: Trockene Augen haben eine multifaktorielle
Ätiologie. Risikofaktoren sind vor allem Alter, weibliches
Geschlecht und hormonelle Umstellungsphasen. Beim trockenen Auge kommt es zu einer ungenügenden Tränenbenetzung des Auges. Ursächlich reicht entweder die Produktion
der Tränenflüssigkeit nicht aus, oder aber eine veränderte
Tränenfilmzusammensetzung führt zu einer vermehrten Evaporation beziehungsweise Tränenfilminstabilität. Ist Letzteres der Fall, kann die Tränenflüssigkeit nicht mehr am Auge
gehalten werden – paradoxerweise hat der Patient trockene
Augen, obwohl er über Tränen der Augen klagt.
Therapie: Zur Behandlung des trockenen Auges steht mittlerweile eine breite Palette an Tränenersatzmitteln zur Verfügung. Eine Therapie könnte beispielsweise mit 3-mal täglich einem Tropfen begonnen werden. Bemerkt der Patient in
den folgenden Tagen keine Besserung, kann die Tropffrequenz auf bis zu stündlich gesteigert werden (25, 28). Bei
Tropffrequenzen von über 6-mal pro Tag ist wegen der dosisabhängigen zytotoxischen Wirkung von Konservierungsmitteln auf eine konservierungsmittelfreie Rezeptur zurückzugreifen (29).
Differenzialdiagnosen: Vor Therapiebeginn sollten Erkrankungen wie Lidfehlstellungen, okuläre Infektionen oder
Fremdkörper ausgeschlossen werden. Stellt sich trotz Therapie
keine ausreichende Besserung ein, empfiehlt sich die Weiterleitung an den Augenarzt zum Ausschluss anderer Ursachen. ❖
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Korrespondenzadressen:
Dr. med. Univ. Christoph Schwab
Univ.-Prof. Dr. med. univ. Andreas Wedrich
Universitäts-Augenklinik Graz
Auenbruggerplatz 4
A-8036 Graz
E-Mail: [email protected]
[email protected]
Interessenkonflikte: keine deklariert
Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 11/2014. Die Übernahme erfolgt mit
freundlicher Genehmigung von Verlag und Autoren.
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