Fortbildung Nuklearmedizin Belastungsverfahren
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Fortbildung Nuklearmedizin Myokardszintigraphie aktuell: Leitlinie und Belastungsverfahren PD Dr. Oliver Lindner Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Herz- und Diabeteszentrum NRW Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Belastungsverfahren • Ergometrie • Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol • Sympathomimetika - Dobutamin Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 1 Perfusionssteigerung mit der Ergometrie Puls ↑ Schlagvolumen↑ dynamische Belastung O2Verbrauch↑ myokardiale Perfusionssteigerung = physiologische Belastungsform Fahrrad oder Laufband Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Perfusionssteigerung durch Belastung Stress Gesunde Gefäße Erkrankte Gefäße Rest Schelbert. JNC 2010;17:545-554 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 2 Ausbelastungskriterien maximale Belastung = 220 – Lebensalter submaximale Belastung = 200 – Lebensalter ≈ 85 % der max. Belastung Warum eigentlich Ausbelastung? Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Uptake bei 80 %iger LAD Stenose unter maximaler Belastung Uptake Max. Hyperämie 20 40 60 80 Stenosegrad [%] Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 3 Uptake bei 80 %iger Stenose unter submaximaler Belastung Uptake Max. Hyperämie Submax. Hyperämie 20 40 60 80 Stenosegrad [%] Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Kann man injizieren? • 55jähriger Patient, V. a. KHK • Frequenz 130/min • Blutdruck 220/100 mm Hg • Keine Beschwerden • Erschöpft und Schmerzen in den Knieen Rate-Pressure-Produkt: 130 x 220 = 28.600 mm Hg/min Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 4 Empfehlung LL zur (Aus)Belastung • Ergometrische Belastung wenn möglich • Zielfrequenz (220 – Alter) x 0,85 RPP 20.000 bis 25.000 25.000 bis 30.000 > 30.000 mm Hg/min → genügend → gut → sehr gut • Pharmakologische Belastung wenn nötig Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Überleben der Fitten 509 Patienten mit mittlerer KHK Prätestwahrscheinlichkeit oder bekannter KHK, > 10 MET Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Bourque. JNC 2011;18:230-237 5 Belastungs-EKG: DGK Leitlinie - Sensitivität ca. 70 % - Spezifität ca. 70 – 85 % - Positiv prädiktiver Wert 70 % Limitationen bei: - WPW-Syndrom - permanenter Schrittmacher-Stimulation - ST-Streckensenkung > 1 mm im Ruhe-EKG - LSB - Digitalis-Therapie - Ausbelastung nur bei 36 % aller Patienten möglich (unter Betablocker nur 15 %, ohne Betablocker nur 44 %) Dietz, Z Kardiol 2003;92:501-521 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Ergometrie und Medikamente • Beta Blocker, Nitrate, Ca-Antagonisten beeinflussen die Herzdurchblutung und die Gefäßreagibilität • Befunde evtl. geringer ausgeprägt und ausgedehnt • Ausbelastung oft nicht möglich. • Medikamente mind. 24 h vorher absetzen, beta Blocker besser 48 h vorher • Wenn Patient beta Blocker eingenommen hat, wieder einbestellen oder pharmakologische Belastung Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 6 Belastungsverfahren • Ergometrie • Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol • Sympathomimetika - Dobutamin Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Adenosin Rezeptoren Zoghbi. JNC 2012;19:126-141 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 7 Was macht Adenosin? - O2 Bedarf durch Ischämie oder Arbeit temporär nicht ausreichend ATP wird bis zum Adenosin abgebaut Opie. Heart 3rd ed, p323 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Wirkung von Adenosin • Adenosin → Relaxation der glatten Gefäßmuskular → Ort des Geschehens: kleine Gefäße (< 100 µm) Keine Wirkung an den größeren Gefäßen Schelbert. JNC 2010;17:545-554 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 8 Wirkung von Adenosin • Widerstand → Durchblutung → Scherkräfte in der Gefäßen → Endothel-vermittelte Gefäßerweiterung (durch NO) in den Widerstandsgefäßen Schelbert. JNC 2010;17:545-554 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Belastungsverfahren • Ergometrie • Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol • Sympathomimetika - Dobutamin Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 9 Adenosin Rezeptoren Wirkung und Lokalisation A1 Sinusknoten Bradykardie A1 AV-Knoten Überleitungsverzögerung A1 Überleitung A2A koronare Vasodilatation, teilweise periphere Vasodil. A2B generelle Vasodilatation, Bronchokonstriktion, Mastzellendegranulation A3 Bronchospasmus A2A Koronargefäße Vasodilatation Zoghbi. JNC 2012;19:126-141 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Wirkmechanismus von Adenosin und Dipyridamol Adenosinrezeptor A1 • Sinusknoten • AV-Knoten Adenosinrezeptor A2 • Gefäße Adenosin negativ chronotrop negativ dromotrop Vasodilatation AV-Reentrytachykardien: Bolus (2 s) 3 bis 12 mg Nuk: bei 70 kg Pat. 0,3 mg in in 2 s Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 10 Durchführung der Adenosin-Belastung • 6 min Infusion von 0,14 mg/kg/min (4 min Infusion möglich, dann Injektion nach 2 min) • mit NaCl auf 40 ml verdünnen • keine Bolusinjektion! JNC 2007;14:415-6 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Adenosin: Kreislaufreaktion Slide 22 Cerqueira. JACC 1994;23:384-389 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 11 Vasodilatatorbelastung: Risikomarker - Geringer Anstieg der Herzfrequenz (Ruhe vs Max < 20 %) - Deutlicher Blutdruckabfall Normale Reaktion - Ischämiezeichen im EKG Gestörte Reaktion - Hinweise auf 3-G-KHK oder Hauptstammstenose Slide 23 Mathur. JNC 2010;17:617-624 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Dyspnoe unter Adenosinbelastung 54 untersuchte Patienten 36 von 54 Patienten klagten über Dyspnoe 1,1 1,0 Patienten ohne Dyspnoe Patienten mit Dyspnoe monofrequente Oszilloresistometrie ROS [kPa/l/s] 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Adenosinbelastung 0,0 0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 Zeit [sec] Fricke. J Nucl Cardiol 2008;15:94-99 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 12 Adenosin bei COPD (nicht-theophyllinpflichtig) 1,1 1,0 Patienten mit COPD Patienten ohne COPD 0,9 ROS [kPa/l/s] 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Adenosinbelastung 0,0 0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 Zeit [sec] Fricke. J Nucl Cardiol 2008;15:94-99 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Adenosin und Dyspnoe • Dyspnoe unter Adenosininfusion wird nicht durch eine Bronchokonstriktion ausgelöst. gesteigerter Atemantrieb? • Nicht-theophyllinpflichtige COPD ist keine absolute Kontraindikation (vorher β-Mimetikum geben). • akute Bronchokonstriktion unter Adenosin ist selten. • Risiko erhöht allergischem Asthma bzw. Asthmaanfällen in der Anamnese Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 13 Adenosin und Dyspnoe Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Adenosin mit Ergometrie light Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 14 Adenosin + Ergometrie: Nebenwirkungen Adenosin + Bel Adenosin 15% 12,5% 10,6% 10% 5,6% 5,1% 5% 4,1% 1,1% 0% Hypotension Bradykardie Hashimoto. JNC 1999;6:612-619 AV-Blockierung Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Adenosin mit Ergometrie light • Ergometrische Belastung → sympathische Aktivierung • Symptome, die durch die Vasodilatation bedingt sind, sind vermindert subjektiv bessere Verträglichkeit weniger Nebenwirkungen • Reduktion der Aufnahme des Radiopharmakons im Verdauungstrakt durch Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet Verbesserung des Background-Target-Verhältnisses Verminderung von Bildartefakten, Verbesserung der Bildqualität Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 15 Belastungsverfahren • Ergometrie • Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol • Sympathomimetika - Dobutamin Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Regadenoson (Rapiscan) Regadenoson • Selektiver A2A Rezeptor Agonist • Gewichtsunabhängige Dosierung • Bolusgabe • Seit Mitte September 2011 verfügbar Adenosin Injektion 5 ml NaCl Injektion Regadenoson Start 10 s 10 bis 20 s Pause 20 s Inj. Tracer 40 s 45 s Nachbeobachtung 3 bis 4 min Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 16 Regadenoson und Adenosin Wirkungsdauer HWZ: 2 bis 4 min Zoghbi. JNC 2012;19:126-141 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Regadenoson vs Adenosin Kreislaufreaktion Jaroudi. JACC 2009;54:1123-1130 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 17 Regadenoson vs Adenosin Symptome • Score: 0 keine Symptome, 1 gering, 2 mäßig, 3 schwer Jaroudi. JACC 2009;54:1123-1130 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Regadenoson und Asthma bronchiale • • 48 Pat mit gering bis mäßigem Asthma (FEV1 > 80 % oder FEV1 60 – 80 %) und positiver Provokationstest mit inhalativem Adenosin Leaker. JNC 2008;15:329-336 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 18 Regadenoson und Adenosin Genauigkeit Mahmarian. JACCImg 2009;2:959–68 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Belastungsverfahren • Ergometrie • Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol • Sympathomimetika - Dobutamin Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 19 Dipyridamol • Dipyridamol ist für die Myokardperfusionsszintigraphie nicht mehr zugelassen • Anwendung im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit möglich • Einsatz auf Grundlage des Arzneimittelgesetzes problematisch, insbesondere hinsichtlich der Haftungssituation Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW DGN Leitlinie zur MPS 2012 Dobutamin • Sympathomimetikum Stimulation von β1- und β2-Rezeptoren beta Blocker müssen abgesetzt werden (i. A. 48 h) • positiv inotrop, positiv chronotrop ⇒ Anstieg des myokardialen O2-Bedarfs • Belastung mit ansteigender Dosierung mittels Perfusor (Beginn 5 µg/kg KG/min, Dosissteigerung alle 3 min bis maximal 40 µg/kg KG/min) • ggf. zusätzliche Gabe von 0,5 mg Atropin • Belastungsende: Erreichen der Zielfrequenz entsprechend Ergometrie Abbruchkriterien wie bei der Ergometrie • Plasma-HWZ 2 – 3 min • Antagonisierung mit β-Blocker möglich (z. B. Beloc i. v.) Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 20 Dobutamin: Indikation • unzureichende ergometrische Belastung • Kontraindikation gegen Adenosin oder Regadenoson • Einnahme von Theophyllin Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW Belastungsverfahren und Prognose Supariwala. AJC 2013;111:846-850 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 21 Entscheidungspfad Belastungsverfahren Linksschenkelblock, Schrittmacher? Vasodil. Belastung ohne Ergometrie ja nein Patient erscheint belastbar nein ja Ergometrie durchführen Medikamentöse Belastung (Adenosin, Regadenoson, Dobutamin) Zielfrequenz erreicht? ja nein Kontraindikation für Vasodilatator Belastung Ende ja nein Dobutamin Belastung ggf. mit Atropin Vasodilatator Belastung mit leichter Ergometrie Stress-only oder besser beides? Kardiale Ereignisse/J Summed Stress Score < 3 Shaw. JNC 2012;19:1026-1043 Nuklearmedizin - Herz- und Diabeteszentrum NRW 22 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/031-006.html 23 24
