15/11/15 1

15/11/15
Prognose der
juvenilen idiopathischen Arthritis
n 
Die Langzeitprognose hat sich durch die
Fortschritte in der Therapie in den letzten 10
Jahren erheblich gebessert.
n 
Leider gibt es bisher keine sicheren Marker, die
zu Erkrankungsbeginn die Prognose der
juvenilen Arthritis vorhersagen könnten.
n 
Die Prognose ist von verschiedenen Faktoren
abhängig:
Maria Haller
Kinder- und jugendrheumatologische Schwerpunkt- Praxis
Gundelfingen bei Freiburg
Sterblichkeit der JIA
Im Kindesalter
1950-1980
gesamte JIA-Gruppe (90/2.076)
systemische JIA (84/611)
St-Josef-Stift Sendenhorst
1990
gesamte JIA-Gruppe (33/11.287)
systemische JIA
2010
gesamte JIA Gruppe (19/9.604)
systemische JIA (6/962)
vom jeweiligen Subtyp der Erkrankung
vom Schweregrad der Erkrankung/
Gelenkentzündung
n  vom Zeitpunkt der Diagnose und Therapieeinleitung
4%
14%
n 
n 
0,29%
3%
0,2%
0,6%
n 
Aussagen zu Prognose der JIA allgemein nur
sehr schwer möglich.
Stoeber, Eur J Pediatr 1981;135:225; Wallace et al. Rheum Dis Clin North Am 1991;17:891;
Wulffraat et al. J Rheumatol 2001;28:929; Hashkes et al. Arthritis Rheum 2010;62:599-608.
Ältere Studien
n 
n 
n 
Insgesamt ist der Verlauf der JIA deutlich
günstiger als der der rheumatoiden Arthritis des
Erwachsenen.
Es wird allgemein geschätzt, dass ca. 70 bis 90
% der Kinder und Jugendlichen mit einer JIA
einen zufriedenstellenden Krankheitsverlauf
ohne größere Beeinträchtigungen haben.
Es gibt allerdings auch Untersuchungen mit
einer insgesamt weniger günstigen Prognose.
n 
n 
n 
22-41% der Kinder mit oligoartikulärer Beginnform
27-48% der Kinder mit systemischer Beginnform
ca. 50% der Kinder mit polyartikulärem Beginnform
persistierende aktive Arthritis über einen
Zeitraum von über 10 Jahren (Petty, 1999)
n 
Mädchen scheinen ein 5 x höheres Risiko für
persistierende Krankheitsaktivität zu haben als Jungen
(Ansell, 1999).
1
15/11/15
Outcome rheumatischer Erkrankungen bei Kindern
Studie (Jahr, Land)
N
Krankheitsdauer
(Jahre)
Aktive
Erkrankung
(%)
85
78
137
17
16
15
41
58
30
20
27
94
21
16
10
65
59
78
33
55
15
15
79
56
29
90
13
17
52
68
39
17
61
JIA - Oligoarthritis
Minden et al. (2002, Dtl.)
Arkela-Kautiainen et al. (2005, Finnland)
Flato et al. (2009, Norwegen)
JIA - RF negative Polyarthritis
Foster et al. (2002, U.K.)
Minden et al. (2002, Dtl.)
Lurati et al. (2009, Italien)
JIA - enthesitis-assoziierte Arthritis
Minden et al. (2002, Dtl.)
Flato et al. (2006, Norwegen)
JSLE
Candell Chalom et al. (2004, U.S.)
Hersh et al. (2009, U.S.)
JDM
Sanner et al. (2009, Norwegen)
Erreichen inaktiver Erkrankung?
Nordic-JIA – klinischer Status nach 8 Jahren
kinderrheumatologischer „Standard“-Therapie
Patienten
N
Persistierende OA
Erweiterte OA
RF- PA
EAA
PsA
SoJIA
RF+ PA
Alle
126
75
79
49
13
18
3
440
Inaktive
Remission ohne
Erkrankung in % Therapie in %
69
66
37
21
42
28
31
31
46
23
83
83
33
33
51
42
Nordal et al. Arthritis Rheum 2011;63:2809.
Outcome Juvenile idiopathische
Arthritis Kanada 1
Outcome Juvenile idiopathische
Arthritis Kanada 2
n 
n 
Studie (Guzman et al, 2015):
n  1104
Kinder mit neu diagnostizierter JIA
16 kanadischen, kinderrheumatologischen
Zentren
n  Zeitraum von 2005-2010
n  in
Ergebnisse:
n 
70% der Kinder (alle Untergruppen) erreichen
innerhalb von zwei Jahren einen „active joint count“
von 0.
n 
70% der Kinder (alle Untergruppen) erreichen
innerhalb von zwei Jahren eine inaktive Erkrankung
(Ausnahme RF+ Polyarthritis: 48%).
n 
67% konnte mindestens einmal in 5 Jahren die
Medikamente absetzen.
Outcome Juvenile idiopathische
Arthritis Kanada 3
n 
n 
Ergebnisse:
n  46-57% Wahrscheinlichkeit für eine Remission (=
inaktive Erkrankung nach 12 Monaten Therapiepause)
innerhalb von 5 Jahren, Ausnahme Polyarthritis: 0%
RF+ Polyarthritis,14% RF- Polyarthritis).
Schlussfolgerung:
n  die meisten Kinder erreichen eine inaktive
Erkrankung nach 2 Jahren und viele können die
Medikamente absetzen.
n  die Wahrscheinlichkeit für eine Remission liegt bei
50% mit Ausnahme der Polyarthritiden.
Folgeschäden
n 
n 
n 
n 
n 
Mit der Dauer der aktiven Erkrankung wächst das Risiko
für Folgeschäden.
Nach 5 Jahren weisen ca. 25% der Patienten
Folgeschäden auf.
Ausmaß und Häufigkeit variieren je nach Untergruppe
(Nordal et al. 2011).
Gelenkschäden: v.a. Hand-, Hüft- und Kiefergelenke
Zudem:
n 
n 
n 
Sekundäre Schädigungen infolge von Uveitis
Verminderung von Knochen und Muskelmasse
Wachstumstörungen
2
15/11/15
Folgeschäden?
Subjektive Krankheitslast - Alltagsfunktion
am Ende der kinderheumatologischen Versorgung
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
4.4%
3.6%
4.2%
4.4%
3.4%
3.6%
3.5%
2.7%
3.1%
3.1%
2.9%
2.6%
2.5%
14.5%
11.7%
Querschnittdaten Kerndokumentation
2000-2012.
12.6%
11.7%
11.5%
11.4%
Funktionseinschränkungen
CHAQ 0-3* 0.45
0.3
Uvei2s
0.25
Komplika2onen
0.2
0.15
10.5%
11.6%
10.4%
Signifikanter Zeiteffekt
(p=0.008)
0.35
10.1%
10.3%
Polyarthritis-Patienten
0.4
10.9%
10.9%
Ca. 60% aller Patienten verlassen die Kinderrheumatologie ohne
0.1
Tendenz → Abnahme
Folgeschäden
0.05
0
Bezug: Kern2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 dokumentation
9.700 Fälle
*Adjustiert nach Alter/ Geschlecht/ Erkrankungsdauer
Subjektive Krankheitslast - Alltagsfunktion
Prognose Systemische Arthritis 1
n 
Ca. 50% der Patienten erreicht eine stabile Remission
n  Beendigung der med. Behandlung nach sukzessiver
Therapiereduktion möglich
n  Langfristige Prognose gut
n 
Große Gruppe zeigt therapieresistenten Verlauf
n  Sekundärkomplikationen bestimmen den
Langzeitverlauf
n  Im Jugend- und Erwachsenenalter findet sich oft eine
fortbestehende Gelenkentzündung, während die
Allgemeinsymptome mit den Jahren verschwinden.
Ca. 60% aller Patienten verlassen die Kinderrheumatologie heute
ohne Funktionseinschränkungen
Vergleich in den 1970er Jahren:
25-40%
20%
ohne Funktionseinschränkungen
schwere Funktionseinschränkungen
Prognose Systemische Arthritis 3
Prognose Systemische Arthritis 2
n 
Schließlich gibt es eine geringe Anzahl von Patienten,
bei denen die Allgemeinsymptome in Gegenwart des
Gelenkbefalls bestehen bleiben.
n 
Diese Patienten haben die schlechteste Prognose.
n 
Sie können auch eine Amyloidose entwickeln, eine
schwere Komplikation, bei der es zur Eiweißeinlagerung
in den Körper kommt.
n 
In der Vergangenheit entwickelten mehr als 1/3
der Kinder dauerhafte Gelenkschädigungen und
mehr als 50% brauchten eine LangzeitGlucokortikoidtherapie, oft über Jahre hinweg.
n 
Neue Medikamente (Tocilizumab, Canakimumab
und Anakinra) haben die Prognose dramatisch
verbessert.
3
15/11/15
Prognose Polyarthritis 1
n 
Kinder mit einer Polyarthritis haben eine geringe
Wahrscheinlichkeit für eine spontane Remission.
n 
Beispiel: von 27 RF-negative Polyarthtitis-Patienten
hatten 19 Patienten (70%) nach 15 Jahren noch eine
aktive Erkrankung (Minden et al 2002)
n 
Prognose Polyarthritis 2
n 
Retrospektive Studie mit 104 Patienten (von 2000-2006
behandelt, Beobachtungszeitraum 30 Monate):
n 
n 
Trotz MTX und Biologika gibt es eine signifikante Anzahl
von Patienten mit deutlicher Krankheitsaktivität.
Prognose Polyarthritis 3
n 
RF- Polyarthritis:
n  Aktive Erkrankung im Erwachsenenalter bei
ca. 70%.
n  Insgesamt ist die Prognose jedoch besser als
bei der Rheumafaktor positiven Form.
n  Nur etwa ¼ der Patienten entwickeln schwere
Gelenkschäden.
Prognose Polyarthritis 4
n 
RF+ Polyarthritis
n  Aktive Erkrankung im Erwachsenenalter bei ca. 80%
n  Die Rheumafaktor positive polyarticuläre JIA zeigt oft
einen fortschreitenden Verlauf, der zur schweren
Gelenkzerstörung führen kann.
n  Demzufolge ist die Lebensqualität beeinträchtigt, aber
auch die schulische und berufliche Ausbildung
erschwert.
Prognose Polyarthritis 5
n 
Prognostisch ungünstig für persistierenden
Verlauf:
n  RF
n  früher Erkrankungsbeginn
n  lang anhaltend erhöhte Entzündungsaktivität
n  viele Gelenke betroffen
50% erreichen inaktive Erkrankung unter Medikation.
RF + Patienten und Patienten mit früher
Gelenkschädigung hatten eine höhere
Wahrscheinlicheit für eine anhaltende, aktive
Erkrankung.
(Ringold et al. 2009)
Prognose Oligoarthritis 1
n 
n 
n 
Beste Prognose bei allen JIA-Formen
Bei 50% Langzeit-Remissionen
persistierende OA:
nach 15 Jahren Krankheitsdauer bei 70% zum
Stillstand gekommen (Minden et al. 2002)
n  In der kanadischen Studie: 57% erreichen Remission.
n 
n 
Funktionseinschränkungen selten
4
15/11/15
Prognose Oligoarthritis 2
n 
Schlechtere Prognose bei extended OA
Prognose Oligoarthritis 3
n 
ähnelt der Prognose der RF-negativen Polyarthritis
n  Selteneres Erreichen einer Remission
n  3 von 4 noch aktive Erkrankung beim Übergang in die
Erwachsenenmedizin
n  In 50% Funktionseinschränkungen
n 
n 
Entzündungen der Hüftgelenke und HWS
Entzündungen der Sprung-und Handgelenke mit
deutlich erhöhten Entzündungswerten (BSG/CRP)
über einen längeren Zeitraum
n  Radiologische Hinweise auf eine Gelenkschädigung
n 
n 
bei Uveitis bis zu 25% Augenschädigung/
relevante Visusminderungen im
Erwachsenenalter
Prognose
Enthesitis assoziierte Arthritis 1
Prognose Oligoarthritis 4
n 
n 
Für die Prognose mitentscheidend ist das Auftreten einer
Uveitis.
Uveitis ist eine schwerwiegende, die Lebensqualität
einschränkende Komplikation im Rahmen der
oligoartikulären JIA.
n 
n 
Prognose
Enthesitis assoziierte Arthritis 2
Flato et al. 1998:
n  60% keine funkt. Beeinträchtigung
n  25% Erosionen
n 
Flato et al. 2006: 44% Remission nach 15 Jahren
n 
Neigung zur Progression in ankylosierende Spondylitis
(M. Bechterew)
n 
Funktionelle Kapazität im Jugendalter noch gut
Relativ schlechtere Prognose im Vergleich zu anderen
Subgruppen der JIA (Selvaag et al. 2005)
Minden et al, 2002:
n  56% noch Krankheitsaktivität 16 J. nach
Diagnosestellung
n  63% Schmerzen
n  52% Morgensteifigkeit
n  27 % Kombinationstherapie NSAR/ DMARDs
Prognose Psoriasis- Arthritis
n 
n 
Folgende Parameter zu Krankheitsbeginn scheinen
Hinweise auf eine schlechte Prognose zu sein:
n 
n 
n 
Ungünstiger als bei anderen oligo- und polyartikulären
Formen der JIA nach 15 Jahren Behandlungsdauer, 1/3
braucht Basistherapie, 55% Remission (Flato et al 2009)
Studie mit 63 Pat. (5 J. Untersuchungszeitraum): bei >
70% noch aktive Erkrankung im Erwachsenenalter
(Robertson et al., 1996)
Polyartikulärer Verlauf =ungünstigste Prognose mit
signifikantem Ausmaß an Erosionen und bleibenden
funktionellen Beeinträchtigungen (Southwood et al.
2006; Robertson et al., 1996)
In der kanadischen Studie erreichen 91% innerhalb von 2
Jahren eine inaktive Erkrankung!
5
15/11/15
Prognose Uveitis
n 
Visusprognose besonders schlecht bei
n  Frühem Auftreten
n  beidseitiger Uveitis
n  schlechtem initialen Visus
n  nachgewiesenen Komplikationen bei Diagnosestellung
n 
Asymptomatischer Verlauf maßgeblich für schlechte
Visusprognose verantwortlich.
n 
Adäquates Screening unentbehrlich!!!
Entscheidend: frühe Diagnosestellung und adäquate
Therapie und regelmäßige, engmaschige Kontrollen beim
Augenarzt!!
Zusammenfassung
n 
Ca. 50% aller Kinder mit JIA haben im Erwachsenenalter
eine inaktive Erkrankung.
n 
Es gibt deutliche Unterschiede in den einzelnen
Untergruppen.
n 
Sicher ist, dass Patienten mit Oligoarthritis eine
wesentlich bessere Langzeitprognose als Patienten mit
polyartikulärem Beginn oder Verlauf der Arthritis haben.
n 
Der Rheumafaktornachweis und anhaltende Erhöhungen
laborchemischer Entzündungswerte sind Risikofaktoren
für den Langzeitverlauf.
6