Dokument_1.

Hochschule Esslingen
Fakultät Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege
Glücksspielsucht,
Persönlichkeitsstörungen und
Depression
- Konsequenzen für die Soziale Arbeit in
der Suchthilfe -
Von:
Sabine Kaiser
Matrikelnr.: 737005
Wintersemester 11/12
BetreuerIn:
Zweitkorrektor:
Prof. Dr. Marion Laging
Prof. Dr. Thomas Heidenreich
1.
Inhalt
Abkürzungsverzeichnis .............................................................................................. 4
2.
Einleitung ................................................................................................................... 5
3.
Definitionen ................................................................................................................ 7
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.1
4.
Komorbidität psychische Störung und Sucht ............................................................ 10
4.1
Doppeldiagnose ......................................................................................... 10
4.1.2
Komorbidität ............................................................................................... 10
4.1.3
Bedeutung des Begriffs der Doppeldiagnose in der Forschung .................. 11
Erklärungsansätze ......................................................................................................... 12
4.2.1
Modell der Wechselwirkung........................................................................ 12
4.2.2
Multifaktorielles Modell ............................................................................... 12
4.2.3
Modell der sekundären Suchtentwicklung .................................................. 14
4.3
4.4
Verlauf und Prognose ................................................................................................... 15
Persönlichkeitsstörungen und Sucht .......................................................................... 16
4.4.1
Borderline-Persönlichkeitsstörung .............................................................. 16
4.4.2
Narzisstische Persönlichkeitsstörung ......................................................... 17
4.4.3
Dissoziale Persönlichkeitsstörung .............................................................. 18
4.5
4.6
4.7
Depression ...................................................................................................................... 19
Glücksspielsucht ............................................................................................................ 20
Zusammenhang von Persönlichkeitsstörungen, Depression und ...........................
Glücksspielsucht.............................................................................................................. 20
Epidemiologie........................................................................................................... 21
5.1
5.2
6.
Begriffsbestimmung ....................................................................................................... 10
4.1.1
4.2
5.
Psychische Störung ......................................................................................................... 7
Sucht .................................................................................................................................. 8
Abhängigkeit ..................................................................................................................... 8
Verhaltenssucht ............................................................................................................... 8
Pathologische Glücksspielsucht .................................................................................... 9
Persönlichkeitsstörungen und Affektive Störungen .................................................... 9
Delinquenz ........................................................................................................................ 9
Glücksspielsucht in Deutschland ................................................................................ 21
Persönlichkeitsstörungen, Depressionen und Glücksspielsucht ............................ 23
Lebenslage Glücksspielsüchtiger ............................................................................. 23
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
Arbeitslosigkeit ............................................................................................................... 24
Schulden ......................................................................................................................... 25
Straffälligkeit ................................................................................................................... 26
Familie und Co-Abhängigkeit ....................................................................................... 27
Suizidalität....................................................................................................................... 28
1
7.
Welche Interventionen erfordern Doppeldiagnose-PatientInnen in der Suchthilfe? ... 29
8.
Vorbeugende Interventionen für Glücksspielabhängige mit Komorbidität ................. 31
8.1
8.2
9.
Prävention ....................................................................................................................... 31
Projekte für Glücksspielsüchtige ................................................................................. 33
Behandlungsansätze ................................................................................................ 35
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
10.
Ambulante Behandlung ................................................................................................ 36
Stationäre Behandlung ................................................................................................. 38
Geld- und Schuldenmanagement ............................................................................... 40
Abstinenz- oder Akzeptanzorientierung? ................................................................... 41
Nachsorge....................................................................................................................... 43
Reintegration in das Berufsleben ................................................................................ 44
Suchthilfe und Sozialpsychiatrie ........................................................................... 46
10.1
10.2
10.3
11.
Die süchtige PatientIn in der Psychiatrie ................................................................... 46
Die DoppeldiagnosepatientIn zwischen den Hilfesystemen ................................... 47
Zusammenarbeit und Kooperation.............................................................................. 49
Rechtliche Grundlagen ......................................................................................... 50
11.1
11.2
11.3
11.4
12.
Rehabilitation .................................................................................................................. 50
Gesetzliche Krankenkassen ........................................................................................ 51
Gesetzliche Rentenversicherung ................................................................................ 52
Integrierte Versorgung .................................................................................................. 53
Interventionsansätze bei Komorbidität von psychischen Störungen und
Glücksspielsucht ................................................................................................... 54
12.1
12.2
Spezifische Interventionen in der Suchthilfe ............................................................. 54
Integrative Zusammenarbeit von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie ....................... 57
12.2.1
Rehabilitative Maßnahmen in der Suchthilfe .............................................. 57
12.2.1.1
Ambulante Suchtberatung ................................................................... 58
12.2.1.1.1 Caritas im Erzbistum Köln in Neuss ................................................ 58
12.2.1.1.2 Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V. ................. 59
12.2.1.1.3 Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. ......................................... 59
12.2.1.2
Stationäre Hilfen und Fachkliniken ...................................................... 60
12.2.1.2.1 Fachklinik Fredeburg ....................................................................... 60
12.2.1.2.2 Caritas im Erzbistum Köln ............................................................... 61
12.2.2
Rehabilitative Maßnahmen in der Sozialpsychiatrie ................................... 62
12.2.2.1
Ambulante Hilfen ................................................................................. 62
12.2.2.1.1 SUPA GmbH Hannover ................................................................... 62
12.2.2.2
Stationäre Hilfen und Fachkliniken ...................................................... 62
12.2.2.2.1 Fachabteilung Bad Rehburg ............................................................ 62
12.2.2.2.2 Gemeindepsychiatrisches Zentrum Eimsbüttel ................................ 63
13.
Perspektiven und Fazit ......................................................................................... 64
2
14.
14.1
14.2
15.
Quellenverzeichnis ............................................................................................... 66
Literaturverzeichnis ....................................................................................................... 66
Internetverzeichnis ........................................................................................................ 79
Anhang ................................................................................................................. 81
Abb.1 Die drei Stadien der Glücksspielsuchtentwicklung ................................................... 81
Abb.2 Multifaktorielles Modell .................................................................................................. 82
Abb.3 Häufigkeit komorbider Störungen bei bei pathologischen Glücksspielern ............ 83
Abb.4 Auftreten komorbider psychiatrischer Störungen vor und nach Beginn des
pathologischen Glücksspielens in % .......................................................................... 84
16.
Erklärung .............................................................................................................. 85
3
1.
Abkürzungsverzeichnis
affS
affektive Störung
BPS
Borderline-Persönlichkeitsstörung
BZgA
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
DBT-Konzept
Dialektisch-Behaviorale Therapie
DD
Doppeldiagnose
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV
FDR
Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V.
GlS
Glücksspielsucht
GpZ
Gemeindepsychiatrisches Zentrum
ICD-10
Internationale Klassifikation psychischer Störungen
MI/MET
Motivational Interviewing/ Motivierende Gesprächsführung
nsA
nichtstoffliche Abhängigkeit
psyS
psychische Störung
SMA
Substanzmittelabhängigkeit
PS
Persönlichkeitsstörung
WHO
Weltgesundheitsorganisation
4
2.
Einleitung
Die Problematik der DD nimmt in der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie zu. Ich habe mich
mit dieser Thematik im Laufe einiger Arbeitstätigkeiten befasst. Anzumerken ist hierbei,
dass ich bereits in der Wohnungslosenhilfe, einer niedrigschwellig ausgerichteten
Drogenhilfe und in einem Gemeindepsychiatrischen Zentrum tätig war. Diese Tätigkeiten
haben in der Stadt Stuttgart und der Stadt Frankfurt am Main stattgefunden. Auffällig war,
dass man in allen drei Hilfesystemen mit hilfebedürftigen psychisch kranken Menschen zu
tun hatte, welche teilweise auch suchtkrank waren. Beispielsweise ist mir im
Gemeindepsychiatrischen
Zentrum
eine
Person
begegnet,
welche
an
die
Wohnungslosenhilfe angegliedert war. In der Wohnungslosenhilfe gab es oft in dem
Wohnheim viele suchtkranke psychisch kranke Menschen. Meist waren diese von Drogen
oder
Alkohol
abhängig,
hatten
Psychosen,
Depressionen
und
auch
Persönlichkeitsstörungen. Behandelt wurden diese jedoch nie, sie wurden lediglich in der
Wohnungslosenhilfe niedrigschwellig betreut. Hierbei war es irrelevant in welchem
Bundesland dies stattfand. Aber auch in der Drogenhilfe gab es vorwiegend Menschen,
die an einer jahrelangen Drogenabhängigkeit, kombiniert mit einer psyS, litten. Behandelt
wurde immer nur die Abhängigkeit, nie die psyS. Auffällig war, dass die Hilfesysteme
getrennt voneinander waren und man oft den Eindruck hatte, dass einige dieser
AdressatInnen an der falschen Stelle zu sein schienen. Jedoch kamen sie auch nie in
einem anderen Hilfesystem unter. Aus diesem Grund habe ich beschlossen, mich in
dieser Arbeit mit der Thematik der DD zu befassen. Úm einen umfassenden Einblick in
diese Thematik zu bekommen, soll dies bundesweit geschehen. Da in der Suchthilfe
vermehrt Glücksspielabhängige in Beratung und Behandlung betreut werden und diese
Abhängigkeit immer aktueller wird, habe ich mich dazu entschieden, das Phänomen
Doppeldiagnose anhand der Glücksspielabhängigkeit anzugehen. Von besonderem
Interesse waren mir komorbide Erkrankungen wie die Depression und die PS. Aus meiner
Praxiserfahrung habe ich gesehen, dass viele Abhängige aus Gründen der Depression
konsumieren oder unter einer Persönlichkeitsstörung leiden. Begründungen, Erklärungen,
und insbesondere auch Behandlungsansätzen für Menschen mit Glücksspielabhängigkeit
und der Komorbidität von Depressionen und/oder PS möchte ich nun genauer
nachgehen. Ich möchte in dieser Arbeit zunächst die auftretenden Begriffe definieren und
das
Phänomen
DD
erklären.
Ebenso
möchte
ich
kurz
einige
ausgewählte
Erklärungsansätze darstellen. Eingehen werde ich nicht auf genetische und biologische
Ansätze, sowie auf Erklärungsansätze, welche mit Psychosen und anderen psyS zu tun
haben, da dies nicht Bestandteil dieser Arbeit ist. Ebenso möchte ich in dieser Arbeit auch
nicht auf die Wechselwirkung von psyS und Sucht genauer eingehen und werde
weitergehende psychologische Erklärungen und Zusammenhänge nur kurz anreißen.Dies
5
beinhaltet auch die Wirkung der psyS auf die Suchterkrankung. Zum Schluss gehe ich
auf den Verlauf und die Prognose bei DD ein. Dann gebe ich Aufschluss auf die zumeist
vorkommenden psyS bei GlücksspielerInnen. Diese werde ich anhand der Definitionen
des ICD - 10 in einem Kapitel kurz erläutern. In diesem Kapitel enthalten ist auch die
Klassifikation der GlS. Eingehen werde ich auf die psyS allerdings nicht ausführlich, da
dies den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde. Abschließend werde ich den
Zusammenhang von PS, Depressionen und GlS darstellen. Um weiter in das
Themengebiet vorzudringen, gebe ich einen Einblick in die Epidemiologie für die
Bundesrepublik bei GlS, PS und Depressionen. Dies werde ich wiederum im
Zusammenhang aufzeigen, nicht allerdings auf jede spezifische psyS im Einzelnen
eingehen. Schließlich gehe ich auf die Lebenslage von Glücksspielabhängigen ein.
Vorkommen wird in diesem Kapitel die Thematik der Arbeitslosigkeit, Schulden,
Straffälligkeit, Familie und Co-Abhängigkeit, sowie Suizidalität. Nicht eingehen werde ich
auf die unterschiedlichen Spielertypen und auf epidemiologische Zahlen dieses Themas.
Erklärungsansätze für Glücksspiel würde das Thema dieser Arbeit ebenso sprengen.
Anhand dieser Einleitung in mein Themengebiet möchte ich im Anschluss hierauf kurz
zusammenfassend darstellen, welche Interventionen die Suchthilfe bei DD benötigt.
Hiervon ausgehend werde ich die nachfolgenden Kapitel aufbauen werde. Da es mir
wichtig erschien, präventive Maßnahmen zu erwähnen, habe ich diesen ein eigenes
Kapitel gewidmet. Erwähnen werde ich hierbei auch einige Projekte bei GlS. Schließlich
gehe ich auf Behandlungsansätze in der Suchthilfe ein. Dieser Abschnitt soll zunächst das
Hilfesystem der Suchthilfe mit seinen eigenen Konzepten und die Anforderungen an DD
darstellen. Hierbei erwähne ich zunächst die ambulante Behandlung, die stationäre
Behandlung und Geld- und Schuldenmanagement. Auf Kostenträger und die Finanzierung
der Hilfen gehe ich in dieser Arbeit nicht ein. Zum Abschluss werde ich die Ansätze der
Suchthilfe miteinander vergleichen und einen kurzen Einblick in die Nachsorge und
Reintegration ins Berufsleben geben. Auf spezielle Maßnahmen und Projekte werde ich in
diesem Zusammenhang nicht eingehen. Schließlich widme ich der Suchthilfe und
Sozialpsychiatrie ein eigenes Kapitel. Vorstellen werde ich die abhängige SpielerIn in der
Psychiatrie, gehe danach auf die DD-PatientIn zwischen beiden Hilfesystemen ein und
stelle zum Abschluss die Zusammenarbeit und Kooperation der beiden Hilfesysteme vor.
Danach leite ich den Abschluss dieser Arbeit mit rechtlichen Grundlagen ein. Ich gehe
zunächst auf die gesetzlichen Rahmenbedingungen der Rehabilitation ein, erläutere dann
die Leistungsträger, gesetzliche Krankenkasse und gesetzliche Rentenversicherung und
gehe zum Schluss auf die integrierte Versorgung ein. Die Unfall- und Pflegeversicherung
werde ich hier nicht beschreiben, genauso wie ich das Sozialgesetzbuch II und XII nicht
weiter erläutern werde. Zunächst gehe ich auf ambulante Dienste ein, darauf stelle ich
6
stationäre Hilfen und Fachkliniken vor. Zu allerletzt möchte ich die Interventionsansätze
bei Komorbidität von psyS und GlS vorstellen. Einleitend erwähne ich die spezifischen
Interventionen in der Suchthilfe für DD-PatientInnen. Der integrativen Zusammenarbeit
von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie widme ich ein eigenes Kapitel. Beinhalten wird
dieses rehabilitative Maßnahmen in der Suchthilfe, mit der ambulanten Suchtberatung,
stationäre
Hilfen
und
Fachkliniken,
sowie
rehabilitative
Maßnahmen
in
der
Sozialpsychiatrie mit den ambulanten Hilfen und stationären Hilfen. Schließlich möchte ich
in den Perspektiven und dem Fazit den Ausblick dieser Arbeit benennen und meine
eigenen Gedanken zu dieser Thematik verdeutlichen. Zu erwähnen ist, dass sich die
gesamte Lektüre, bis auf Projekte in der Prävention, auf die Bundesrepublik beziehen.
Anzumerken ist auch, dass ich in dieser Arbeit immer in der weiblichen Form von
SpielerInnen spreche, auch wenn der Großteil der Betroffenen statistisch gesehen
Männer sind. Dennoch werden immer mehr Frauen in der Suchthilfe versorgt, weshalb ich
dieser Gruppe eine besondere Bedeutung zumessen und herausstellen möchte.
3.
3.1
Definitionen
Psychische Störung
Aus einigen Quellen ist zu entnehmen, dass es keine einheitliche Definition für psyS gibt.
Ich habe mich daher entschieden, die ausführliche Definition des DSM-IV darzustellen: „In
DSM-IV wird jede psychische Störung als ein klinisch bedeutsames Verhaltens- oder
psychisches Syndrom oder Muster aufgefaßt, das bei einer Person auftritt und das mit
momentanem Leiden (z.B. einem schmerzhaften Symptom) oder einer Beeinträchtigung
(z.B. Einschränkung in einem oder in mehreren wichtigen Funktionsbereichen) oder mit
einem stark erhöhten Risiko einhergeht, zu sterben, Schmerz, Beeinträchtigung oder
einen tiefgreifenden Verlust an Freiheit zu erleiden. Zusätzlich darf dieses Syndrom oder
Muster nicht nur eine verständliche und kulturell sanktionierte Reaktion auf ein
bestimmtes Ereignis sein, wie z.B. den Tod eines geliebten Menschen. Unabhängig von
dem ursprünglichen Auslöser muß gegenwärtig eine verhaltensmäßige, psychische oder
biologische
Funktionsstörung
bei
der
Person
zu
beobachten
sein.
Weder
normabweichendes Verhalten (z.B. politischer, religiöser oder sexueller Art) noch
Konflikte des Einzelnen mit der Gesellschaft sind psychische Störungen, solange die
7
Abweichung oder der Konflikt kein Symptom einer oben beschriebenen Funktionsstörung
bei der betroffenen Person darstellt“1.
3.2
Sucht
Grüsser und Albrecht definieren Sucht als „ein Zustand wiederkehrender (periodischer)
oder (stetiger) Vergiftung (Intoxikation) durch den Substanzgebrauch“2. Charakteristisch
ist
hierfür
eine
verminderte
Kontrollfähigkeit
bzw.
ein
Kontrollverlust,
eine
Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung, Entzugserscheinungen, ein unbezwingbares
Verlangen nach der Droge oder dem Verhalten, und eine Schädlichkeit für den
Betroffenen und/oder der Gesellschaft.
3.3
Abhängigkeit
Die Abhängigkeit wird durch die WHO mit
einem starken „Wunsch, die Substanz
einzunehmen, eine verminderte Kontrolle über ihren Konsum und anhaltender
Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen“3 definiert. Ebenso entwickelt sich eine
Toleranzerhöhung. Diese Definition hat also Ähnlichkeit zu der Sucht. Ich spreche daher
allgemein von Sucht oder Abhängigkeit in dieser Arbeit. Gemeint ist in meiner Arbeit
immer der einhergehende Kontrollverlust und die Vernachlässigung anderweitiger
Aktivitäten, sowie das Einhergehen von sozialen Folgen.
3.4
Verhaltenssucht
Wenn ich in dieser Arbeit von nsA rede, meine ich eine Verhaltenssucht. Diese wird wie
folgt definiert: „Das Konzept der Verhaltenssucht beinhaltet die Annahme, dass der
Verhaltenssucht, wie auch jeder anderen Abhängigkeitserkrankung, die gleichen
Mechanismen der Entstehung und Aufrechterhaltung zugrunde liegen, wobei sich die
Faktoren
der
Entstehungsmechanismen
von
den
aufrechterhaltenden
Faktoren
unterscheiden können“4. Das Belohnungssystem wird genauso bei Verhaltensweisen
ausgelöst, wie es bei der Einnahme von psychotropen Substanzen der Fall wäre. Die
Glücksspielsucht gehört zu der Kategorie der Verhaltenssucht. Ich habe mich für diese
Definition entschieden, da meiner Ansicht nach eine Verhaltenssucht die selben
Auswirkungen hat, wie dies bei stofflicher Sucht der Fall ist. Diese entsteht lediglich durch
1
DSM-IV-TR, S. 979 in:
http://www.verhaltenswissenschaft.de/Psychologie/Psychische_Storungen/psychische_st
orungen.htm (Stand 16.10.11)
2
Grüsser, Albrecht 2007, S. 18
Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 76
4
Thalemann 2009, S. 8
3
8
ein Konsummittel, beispielsweise eine Droge oder Alkohol bzw. Medikamente, die
zugeführt werden.
3.5
Pathologische Glücksspielsucht
Die WHO definiert die pathologische Glücksspielsucht als „eine Störung, die in häufigem
und wiederholtem episodenhaften Glücksspiel, dass die Lebensführung der betroffenen
Person beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und familiären
Werte und Verpflichtungen führt“5. Die Symptome der nichtstoffgebundenen Abhängigkeit
werden hierunter aufgeführt. In der Literatur wird ebenso oft von problemtischer
Glücksspielsucht
gesprochen.
Diese
hat
meiner
Ansicht
nach
die
selben
Folgeerscheinungen, wie die WHO-Definition hergibt.
3.6
Persönlichkeitsstörungen und Affektive Störungen
Die WHO definiert PS als „Bedingungen der Persönlichkeitsentwicklung, die in der späten
Kindheit oder Adoleszenz beginnen und bis in das Erwachsenenleben andauern“6. Die
Persönlichkeitsstörung ist ein Charakter und Persönlichkeitsmerkmal, welches sich auf
den individuellen Lebensstil, das Verhältnis zu anderen Personen, teilweise des
Verhaltens und der Emotionen bezieht. „Sie verkörpern gegenüber der Mehrheit der
Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und besonders in
den Beziehungen zu Anderen“7. Eine PS steht mit persönlichem Leiden und einer
gestörten sozialen Funktionsfähigkeit in Beziehung. Ich denke, dass die WHO diese
komplexe Störung der PS in allen Bereichen umfassend darstellt. Ebenso wird die affS
von der WHO wie folgt definiert: „Bei diesen Störungen bestehen die Hauptsymptome in
einer Veränderung der Stimmung oder der Affektivität entweder zur Depression – mit oder
ohne begleitende Angst – oder zur gehobenen Stimmung“8. Dies meint also alle
Erkrankungen von Depression bis hin zu Manie. Hierauf gehe ich nun im Folgenden nicht
ein, da dies nicht Bestandteil meiner Arbeit ist. Wenn ich von einer affS rede, meine ich
damit im allgemeinen Sprachgebrauch die Depression mit ihren unterschiedlichen
Ausprägungen.
3.1
Delinquenz
Das Lexikon Stangl definiert Delinquenz als „Mit Delinquenz/Devianz wird ein Verhalten
bezeichnet, das von den Normen und Werten einer Gesellschaft abweicht. Was als
abweichendes Verhalten zu bezeichnen ist, kann demgemäß nur unter Kenntnis der in
5
Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 255
Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 231
7
Weltgeusndheitsorganisation 2010, S. 231
8
Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 119
6
9
einem sozialen System herrschenden Normen- und Wertestruktur und der in Verbindung
mit den einzelnen Verhaltenserwartungen angegebenen Toleranzgrenzen beurteilt
werden“9. Ich meine damit Verhaltensweisen, welche von der Norm abweichen und bis hin
zu strafbaren Delikten und Verbrechen reichen.
4.
Komorbidität psychische Störung und Sucht
4.1
Begriffsbestimmung
Bevor ich in das Kapitel Komorbidität psyS und Sucht einsteige, möchte ich zunächst die
Begriffe DD und Komorbidität klären. Diese sollen das Thema GlS, PS und Depression
näher veranschaulichen.
4.1.1
Doppeldiagnose
Unter dem Begriff DD wird nach Moggi „im Allgemeinen die Komorbidität (…) oder das
gemeinsamme Auftreten einer psychischen Störung (z.B. Angststörung, Depression,
Schizophrenie, Persönlichkeitsstörung;…) und einer Substanzstörung (Störungen durch
eine oder mehrere psychotrope Substanzen wie Missbrauch oder Abhängigkeit von z.B.
Alkohol, Schlaf- und Beruhigungsmedikamenten, Cannabis, Heroin, Kokain;…) bei
derselben Person in einem bestimmten Zeitraum verstanden“10. Der DD- Begriff ist auf
genau zwei Störungen, einer psyS und einer SMA, beschränkt. Eine DD ist laut Moggi ein
Spezialfall der Komorbidität. Eine weitere Definition hierzu ist „das gemeinsame Auftreten
eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von einer oder mehreren psychotropen
Substanzen und mindestens einer anderen psychischen Störung bei einem Patienten“11.
Allerdings beinhaltet der Begriff DD nicht den Schweregrad der Störungen.
4.1.2
Komorbidität
Ebenfalls wurde nach Moggi12 der Begriff Komorbidität im Jahr 1970 von Feinstein
eingeführt. Dieser ist weiter gefasst und sagt nichts über die Anzahl der Störungen,
klinische Aspekte, Beziehungen der beiden Diagnosen bzw. über die Form der psyS und
der Substanzstörung aus. Komorbidität bedeutet also „das Auftreten von mehr als einer
diagnostizierbaren Störung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall“13. Nach
9
Stangl, http://lexikon.stangl.eu/1124/delinquenz/ (Stand 16.10.11)
10
Moggi 2007, S. 15
Moggi 2004, S. 3
12
vgl. Moggi 2004, S. 3
13
Moggi 2004, S. 3
11
10
Premper bedeutet Komorbidität „das Vorliegen mehrerer Erkrankungen oder Störungen
bei einer Person“14.
Ich werde die Begriffe DD und Komorbidität im Sinne der nsA verwenden. DD bedeutet
bei diesem Thema das Vorliegen einer GlS und die Diagnose einer psyS (PS,
Depression) oder in Hinsicht auf die Komorbidität eine Diagnose des pathologischen
Spielens und mehrerer psyS (PS und GlS) bzw. einer weiteren Substanzstörung.
4.1.3
Bedeutung des Begriffs der Doppeldiagnose in der Forschung
Auffällig ist, dass es zu dem Themengebiet Komorbidität psyS und Sucht kaum
Forschungsergebnisse gibt. Die meisten Studien sind aus den 80-er Jahren und stammen
aus den USA. Sieht man sich die deutsche Literatur an, fällt auf, dass insbesondere
Alkoholabhängigkeit und psyS sowie seitens der Psychiatrie die psychotischen Formen
der psyS erforscht sind. Das Thema GlS ist in Hinsicht auf diese Thematik kaum
vertreten, obwohl in der Suchthilfe nsA
immer mehr an Bedeutung erlangt. Das
Versorgungssystem ist zumeist spezialisiert, weshalb in der Suchthilfe AdressatInnen mit
psychischen Begleitdiagnosen von der Aufnahme ausgeschlossen sind oder in eine
psychotherapeutische Behandlung verwiesen werden. Hierauf werde ich im Verlauf dieser
Arbeit noch genauer eingehen. Ebenso ist anzumerken, wenn man sich epidemiologische
Zahlen ansieht, dass in den entsprechenden Settings, den psychiatrischen Kliniken,
Gefängnissen und der Suchthilfe „Komorbidität die Regel und nicht die Ausnahme“15
darstellt. Nach Gouzoulis-Mayfrank hat sich das Ausmaß des Komorbiditätsproblems
verschärft. Auch Moggi hat in Bevölkerungsstichproben „ein erhöhtes relatives Risiko
gefunden, an einer Komorbidität von psyS und SMA zu erkranken“16. Bei PS ist das Risiko
an einer SMA um das 30 fache erhöht. Ebenso bezieht sich Moggi auf die Aussage, dass
„rund 51% der Personen mit einer PsyS in ihrem Leben irgendwann auch eine SMA
entwickeln“17. Weitere epidemiologische Zahlen beziehen sich jedoch auf stoffliche
Süchte, weshalb diese in diesem Zusammenhang nun nicht weiter erläutert werden. Auch
Krausz18 vertritt die Ansicht, dass bei Personen mit einer psyS das Risiko für eine SMA
erhöht ist. Komorbide PatientInnen stellen keine kleine Randgruppe mehr dar, es haben
sich eher vielfache AdressatInnen gebildet, um welche sich das Versorgungssystem
kümmern muss.
Meiner Meinung nach erhält dieses Thema insbesondere in der
Suchthilfe und der Sozialpsychiatrie immer mehr Relevanz. Die Suchthilfe sieht sich
häufiger mit psyS konfrontiert und ein Wegsehen in der Forschung wird in den nächsten
14
Premper, Schulz 2008, S.131
vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 5
16
vgl. Moggi 2007, S.16
17
Moggi 2007, S.16
18
vgl. Krausz 1994, S. 200
15
11
Jahren nicht mehr möglich sein. Für die Soziale Arbeit wird diese Problematik immer mehr
an Bedeutung gewinnen.
4.2
Erklärungsansätze
Ich werde in diesem Kapitel nun auf Ansätze eingehen, welche die Problematik GlS und
psyS erklären. Das Modell der Wechselwirkung veranschaulicht das Zusammenwirken
von psyS und Sucht. Ebenso ist das Modell der sekundären Suchtentwicklung und das
multifaktorielle Modell für die Problematik der DD in Bezug auf Glücksspielsucht, PS und
Depressionen anwendbar und für mich sehr schlüssig. Anzumerken ist hierbei, dass eine
Komorbidität nur für psyS gilt, welche substanzunabhängig auftreten und nicht durch den
Substanzkonsum herbeigeführt wurden.
4.2.1
Modell der Wechselwirkung
Zunächst ist in diesem Zusammenhang zu klären, ob die psyS vor Auftreten einer
Abhängigkeit bestanden hat oder erst durch die Abhängigkeit bedingt bzw. induziert
wurde. Der Ansatz der DD geht davon aus, dass die psyS vor Auftreten der Abhängigkeit
vorhanden sein muss und eine psyS nicht durch den Substanzkonsum induziert wird.
Aber ebenso kann auch durch die Folgewirkung des Glücksspielens eine sekundäre
Depression, welche erst durch die Lebensumstände entsteht, auftreten.
In dieser Arbeit ist dieser Erklärungsansatz jedoch nur bei einer Depression von
Bedeutung, da eine nsA, keine biologischen Folgewirkungen aufweist, wie es bei den
stofflichen Süchten der Fall wäre. Laut Krausz erhöht jedoch eine bestehende „primäre
psychiatrische Erkrankung das Risiko für Mißbrauchsverhalten“19. Diese beeinflusst
Verlauf,
Prognose
und
Symptomatik
der Erkrankung.
Oftmals
ist
sogar
eine
Suchterkrankung Bestandteil der psyS, welche vorwiegend bei PS auftreten. Ebenso sieht
Krausz
einen
„gemeinsamen
Faktor
…
für
die
Entwicklung
sowohl
einer
Abhängigkeitserkrankung als auch einer psychiatrischen Erkrankung“20. Dies ist aus der
Genetik und gemeinsam zugrundeliegenden psychosoziale Faktoren, wie beispielsweise
der Obdachlosigkeit, welche psyS und Sucht herbeiführen kann, herzuleiten.
4.2.2
Multifaktorielles Modell
Das Multifaktorielle Modell geht davon aus, dass es keine reine Suchtpersönlichkeit gibt.
Es gibt immer mehrere Faktoren, welche zusammenspielen um eine Sucht zu entwickeln.
Eine Sucht entsteht nach dem Trias-Modell, „im Spannungsfeld zwischen den
Eigenschaften und Besonderheiten der Person, des sozialen Umfeldes (zB. die
Gesellschaft mit den soziokulturellen Bedingungen und dem näheren sozialen Umfeld)
19
20
Krausz 1994, S. 205
Krausz 1994, S. 206
12
und dem genutzten Suchtmittel“21. Alle Merkmale zusammen sind für die Entstehung der
Sucht verantwortlich. So kann beispielsweise die Peer-Group ein wichtiger Faktor sein, in
welcher es normal zu sein scheint, zu spielen. Fehlen weitere Beziehungen, wenn es
keine weiteren sozialen Ressourcen gibt, wird die NutzerIn weiterhin Glücksspiele spielen,
da es in ihrem sozialen Umfeld als normal angesehen wird. Ebenfalls kommen
Persönlichkeitseigenschaften hinzu: Diese sind beispielsweise das Erleben von Stress,
Vererbungsfaktoren und psychische Schwierigkeiten wie Depressionen oder PS. Zum
multifaktoriellen Modell gehört auch das Suchtmodell. „Die Suchtentwicklung unterliegt
einem dynamischen Prozess, der sich auf ein Kontinuum, vom Gebrauch über
Missbrauch
bis
zur
Abhängigkeit
bewegt“22.
Dieses
impliziert
das
positive
Anfangsstadium, die kritische Gewöhnungsphase und das Suchtstadium. Im positiven
Anfangsstadium wird von ersten Kontakten zu anderen Glücksspielern in Spielbanken,
oder an Geldspielautomaten berichtet. „Der Glücksspieler erzielt dabei kleinere oder
größere Gewinne, die mit anregenden, euphorischen Gefühlen und einem gesteigerten
Selbstwerterleben einhergehen“23. Das Glücksspiel bleibt zunächst auf die Freizeit
beschränkt, es kommt aber immer öfter zu Besuchen von Spielhallen. Es kommt
schließlich zur Bereitschaft zum Risiko. „Es wird bereits in dieser Phase versucht,
Verluste immer wieder auszugleichen“24. In der kritischen Gewöhnungsphase geht man
davon aus, dass die GlücksspielerIn zunehmend mehr Geld und Zeit investiert und auch
die Glücksspielintensität steigt. In dieser Phase kommt es zur Toleranzentwicklung mit
mehr Einsatz und Gewinnen, sowie Risiken, welche eingegangen werden. Das
Glücksspiel entwickelt eine Eigendynamik, welche sich in Verlusten hinterherjagen und
Verluste ausgleichen zeigt. „Der <<große Gewinn>>, nach dem der Betroffene glaubt, mit
dem Glücksspiel aufhören zu können, bleibt aus“25. Erstes Geldleihen, Kredite und damit
erste Schulden sind hierbei unumgänglich. Die GlücksspielerIn hat allerdings in dieser
Phase des Spielens noch Kontrolle über ihr Verhalten. Im Suchtstadium kommt es
schließlich zur Verzweiflungsphase. Das Glücksspiel wird genutzt, um negative Gefühle
wegzuspielen und sich durch Gewinne besser fühlen zu können. Es kommt zur
Realitätsflucht, und zurück in den Alltag findet die GlücksspielerIn erst wenn alles Geld
verspielt wurde. „Den Vorsatz, nicht spielen zu gehen bzw. ein bestimmtes Geld – und
Zeitlimit einzuhalten, können sie nicht mehr umsetzen und müssen ihn sich selbst
gegenüber aufgeben – Kontroll- und Abstinenzverlust als kennzeichnende Merkmale der
Abhängigkeit sind eingetreten“26. Es kommt zu einem psychischen Entzug, wie Unruhe,
21
vgl. Grüsser, Albrecht 2007, S. 73
Zanki, Fischer 2009, S. 69
23
Grüsser, Albrecht 2007, S. 33
24
Grüsser, Albrecht 2007, S. 34
25
Grüsser, Albrecht 2007, S. 34
26
Grüsser, Albrecht 2007, S. 36
22
13
Gereiztheit, Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen. Positives Erleben bleibt
zunehmend aus, das Leben der GlücksspielerIn ist zunehmend vom Spielen geprägt. Der
entstehende Spieldruck führt dazu, dass der Spieler nicht mehr aufhören kann. Es wird
trotz negativer Folgen weitergespielt, auch wenn dies mit moralischem Werteverfall
verbunden ist. Es kommt zu delinquentem Verhalten und den weiteren Folgewirkungen
die ich unter Kapitel Lebenslage vorstellen werde.
Das Suchtmodell zeigt auf, dass eine Suchtentwicklung bei nsA ebenso stattfindet, wie
bei stofflichen Süchten. Meiner Meinung nach, lässt sich das multifaktorielle Modell gut
mit dem Suchtmodell verbinden. Es stellt den Zusammenhang zwischen Sucht,
Entstehungbedingungen und dem Verlauf der Sucht dar. „Biologische, psychologische
und soziale Faktoren bedingen eine individuelle Vulnerabilität, die als Prädisposition
betrachtet werden kann“27. Es hängt an ungünstigen Lebensumständen und an
Komorbiditäten, ob sich eine Sucht entwickelt. Bei jeder GlücksspielerIn wirken diese
Faktoren unterschiedlich. Prädisponierende Faktoren können „ein chronisch erhöhtes
oder erniedrigtes Erregungsniveau, ein vemindertes Selbstwertgefühl, Angst und
Depressivität, eine geringe Frustrationstoleranz mit dem Drang nach unmittelbarer
Bedürfnisbefriedigung, Störung der Gefühlsregulation und der Beziehungsbildung, Suche
nach Erregung, Stimulation und Risiko“28 erzeugen. Ich habe mich deshalb für diese
Kombination der Modelle entschieden, da dies für mich die schlüssigste Erklärung für
Glücksspielsucht darstellt. In Abb.1 und 2, welche im Anhang zu finden ist, wird der
Zusammenhang von multifaktoriellem Modell und Suchtmodell vorgestellt.
4.2.3
Modell der sekundären Suchtentwicklung
In diesem Kapitel stelle ich die Selbstmedikationshypothese dar, welche für mich den
Erklärungsansatz
liefert,
wie
psyS
und
Sucht
miteinander
korrelieren
und
zusammenspielen. „Sie impliziert, dass bestimmte Substanzen mit ihrem besonderen
psychotropen Profil bei bzw. gegen bestimmte Krankheitssymptome bzw. Beschwerden
oder gegen Nebenwirkungen der neuroleptischen Medikation konsumiert werden“29.
AdressatInnen, welche unter Unruhe, Anspannung und Ängsten leiden, dürften eher zu
beruhigenden
Substanzen
greifen,
während
AdressatInnen
mit
starken
Negativsymptomen eher zu antriebssteigernden Drogen greifen dürften. Allerdings konnte
das Modell nur bei einigen psyS gestützt werden. Vielmehr scheinen AdressatInnen „im
Allgemeinen nicht bestimmte Suchtmittel zu konsumieren, um spezifische Symptome ihrer
psychischen Störung zu „behandeln“, sondern eher um negative emotionale Zustände zu
27
Batthýany, Pitz 2009, S. 69
Batthýany, Pitz 2009, S. 69
29
Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 7
28
14
verringern
oder
positive
zu
erleben“30.
Aus
diesem
Grund
wurde
die
Selbstmedikationshypothese in das neuere Affektregulationsmodell erweitert, dennoch ist
in der Literatur oftmals die Rede von der Selbstmedikation. Dieses Modell besagt, dass es
Persönlichkeitsmerkmale von gesunden und psychisch kranken Menschen gibt, welche
einen
Substanzmissbrauch
prädisponieren.
Beispielsweise
negative
Affekte,
Neurotizismus und Impulsivität, welche mit psychosozialem Stress interagieren und durch
Problemlösedefizite „die Entwicklung eines Substanzmissbrauchs als Coping gegen den
negativen affektiven Zustand oder auch um eine positive Stimmung zu induzieren“31.
Gouzoulis-Mayfrank geht bei diesen Modellen eher von der Komorbidität von Psychose
und Sucht aus. Allerdings lassen sich diese Modelle auch auf Persönlichkeitsstörungen
und Depressionen übertragen. Depressive NutzerInnen leiden unter negativen Affekten,
welche diese durch den Einsatz von Substanzkonsum oder Erfolgserlebnisse beim
Glücksspiel zu regulieren versuchen. Auch bei PS stehen Symptome wie Impulsivität,
negative Affekte und Problemlösedefizite im Vordergrund. Hierauf werde ich im Kapitel
GlS und PS und Depressionen eingehen. Meiner Meinung nach stellt das Modell der
sekundären Suchtentwicklung eine schlüssige Erklärung für DD dar. Es liegt für mich
nahe, dass gerade psychisch kranke Menschen aufgrund ihrer emotionalen Belastung zu
Mitteln, wie der Selbstmedikation greifen. Oftmals erleben psychisch kranke Menschen
negative Emotionen, welche durch positive Erlebnisse kompensiert werden müssen.
Zusammengefasst kann man sagen, dass die Erklärung für psyS und GlS wohl in jeder
Hypothese stecken. Es gibt sicherlich soziale, genetische und individuelle Faktoren,
welche zu der Suchtentwicklung führen. Das eigene Erleben, die Lebensumstände und
auch die Peer-Group hat hierbei einen Einfluss. Es reicht nicht aus, nur eine Hypothese
zur Theoriebildung heranzuziehen. Das Multifaktorielle Modell gibt den Überblick über die
Entstehung von Sucht. Die sekundäre Suchtentwicklung bezieht sich eher auf persönliche
Faktoren. Somit muss man psychologische und soziologische Ansätze heranziehen um
eine umfassende Erklärung für DD zu erhalten.
4.3
Verlauf und Prognose
Moggi sagt aus, dass DD-PatientInnen oftmals inadäquat behandelt werden und oft einen
schlechteren Verlauf aufweisen. Es wechseln sich Phasen der Verbesserung und
Verschlechterung ab, „bei dem es auch zu wiederholten Hospitalisationen kommen
kann“32. Es werden öfter ambulante und stationäre psychosoziale Versorgungsangebote
in Anspruch genommen, während es zu einer Ping-Pong-Therapie kommt. Dies bedeutet,
30
Moggi, Donati 2004, S. 33
Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 9
32
Moggi, Donati 2004, S. 11
31
15
dass sich die Behandlung der Suchterkrankung und der Behandlung der psyS
abwechseln. Allerdings wird keine Verbesserung des Zustandes erreicht. Nach Moggi
hängt die Prognose für eine DD von der Schwere der beiden Störungen ab.
„Übereinstimmend haben viele Verlaufsstudien ergeben, dass die psychiatrische
Komorbidität
einen
wesentlichen
Prädikator
fehlenden
oder
unzureichenden
33
Therapieerfolges auf allen genannten Ebenen darstellt“ . Die Lebenszeitprävalenz an
einer affS, Angststörung oder PS mit Sucht zu erkranken, ist zudem erheblich höher wie
in der Allgemeinbevölkerung. PsyS werden auch häufig durch den Suchtmittelgebrauch
verdeckt. Die Sucht liegt im Vordergrund, während die psyS unbehandelt in den
Hintergrund tritt. Dies führt zu einer Versorgungsproblematik im Hilfesystem, worauf ich
an späterer Stelle noch eingehen werde.
Bei der psychischen Komorbidität bei pathologischem Glücksspiel zeigte sich, dass „das
Vorliegen komorbider Störungen (…) einen komplizierten Faktor bezüglich des
Krankheitsverlaufes
einer
psychischen
Störung
und
bei
den
therapeutischen
34
Bemühungen“ darstellt. Zusammengefasst kann man sagen, dass eine DD die Therapie
kompliziert und es zu schlechteren Therapieverläufen und Ergebnissen kommt. Seit den
90-er Jahren wird daher versucht, Interventionen zu entwickeln, welche eine langfristigere
Wirkung erzielen und eine Rückfallprävention mit einbeziehen. Diese Interventionen
werde ich am Ende der Arbeit vorstellen.
4.4
„Die
Prävalenzraten
Persönlichkeitsstörungen und Sucht
von
Persönlichkeitsstörungen
(PS)
bei
Personen
mit
Substanzmissbrauch oder – abhängigkeit (SMA) sind mindestens dreimal höher als bei
Bevölkerungsstichproben“35. Verheul geht davon aus, dass das Zusammentreffen von der
Komorbidität von PS und Sucht nicht zufällig ist. Diese sich überschneidenden Kriterien
sind nach ihr jedoch auf die Dissoziale – und BPS beschränkt. Kausale Beziehungen
zwischen den beiden psyS und der Abhängigkeit konnten in Langzeitstudien und
Familienstudien nachgewiesen werden. Persönlichkeitsmerkmale können ebenso durch
die Sucht aufrechterhalten werden. Ich werde nun zunächst auf die Definition der
einzelnen Störungen nach dem Klassifikationssystem des ICD 10 eingehen und daraufhin
den Zusammenhang der psyS und der Komorbidität darstellen.
4.4.1
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Bei der BPS ist die Komorbidität erhöht. Die BPS ist im ICD 10 unter den emotional
instabilen PS aufgeführt. Diese charakterisieren sich durch eine deutliche Tendenz,
33
Finkbeiner, Bender, Gastbar 1999, S. 32
Premper, Schulz 2007, S. 114
35
Verheul 2007, S. 143
34
16
„Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren, verbunden mit
unvorhersehbarer und launenhafter Stimmung“36. Emotionale Ausbrüche und die
Unfähigkeit impulsives Verhalten zu kontrollieren sind vorwiegend vorhanden. Der
Borderline-Typus ist dadurch gekennzeichnet, dass er unter einem Gefühl der
chronischen inneren Leere, „durch intensive, aber unbeständige soziale Beziehungen und
eine Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und
Suizidversuchen“37 leidet. Um eine Borderline-Diagnose zu erhalten müssen mindestens
drei der unter dem impulsiven Typus beinhaltenden Kategorien bestehen. Diese sind: 1.
Eine deutliche Tendenz unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu
handeln; 2. eine deutliche Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit Anderen, vor allem
dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden oder getadelt werden; 3. Neigungen zu
Ausbrüchen von Wut und Gewalt mit der Unfähigkeit zur Kontrolle des explosiven
Verhaltens; 4. Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar
belohnt werden; und zum letzten eine unbeständige und launische Stimmung38.
Mindestens zwei der folgenden Eigenschaften müssen noch vorhanden sein: 1.
Störungen und Unsicherheit bezüglich des Selbstbildes, der Ziele und der inneren
Präverenzen z.B. der sexuellen Identität; 2. die Neigung sich auf intensive und emotional
instabile Beziehungen einzulassen, mit Gefahr einer emotionalen Krise; 3. verzweifelte
Bemühungen ein Verlassenwerden zu verhindern; 4. wiederholte Handlungen oder
Drohungen der Selbstbeschädigung und 5. sind anhaltende Gefühle von Leere
vorhanden“39.
„Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass Borderline-Patienten eine schwerere
Symptomatik und einen schlechteren Verlauf zeigen“40. Intensive, lang andauernde und
gut strukturierte in stationären Behandlungssettings durchgeführte Therapien führen nach
Roediger,
bei
Komorbidität
und
sozialen
Problemen
zu
den
besten
Behandlungsergebnissen. Hierfür gibt es spezielle Interventionsmöglichkeiten, welche ich
im Verlauf dieser Arbeit vorstellen werde.
4.4.2
Narzisstische Persönlichkeitsstörung
Die WHO listet die Narzisstische PS nur im Anhang auf. Alle allgemeinen Kriterien für
eine PS müssen erfüllt sein. Hierfür gelten die Kriterien der Definition von PS. Fünf der
nun folgenden Merkmale müssen zutreffen, um eine Diagnose der Narzisstischen PS
stellen zu können: „1. Ein Größengefühl auf die eigene Bedeutung muss vorliegen, wie
beispielsweise Leistungsübertreibung, und die Erwartung, ohne angemessene Leistung
36
Weltgesundheitsorganisation 2010, S 240
Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 240
38
vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 241
39
vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 242
40
Roediger 2007, S. 58
37
17
als bedeutend angesehen zu werden; 2. eine Beschäftigung mit Phantasien über
unbegrenzten Erfolg, Macht, Liebe; 3. die Überzeugung, einmalig und besonders zu sein
und von Menschen mit hohem Status verstanden zu werden und mit diesen zusammen
sein zu können; 4. ein Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung; 5. eine hohe
Anspruchshaltung mit der Erwartung einer besonders günstigen Behandlung und
automatische Erfüllung der Erwartungen; 6. das Ausnutzen zwischenmenschlicher
Beziehungen und eine Übervorteilung anderer Menschen um die eigenen Ziele zu
erreichen; 7. ein Mangel an Empathie ist zu verzeichnen, um Gefühle und Bedürfnisse
anderer anzuerkennen und sich mit diesen zu identifizieren; 8. häufiger Neid auf andere
bzw. eine Überzeugung andere seien neidisch auf die betreffende Person; und 9.
arrogante und hochmütige Verhaltensweisen sind zu erkennen“41.
4.4.3
Dissoziale Persönlichkeitsstörung
Die Dissoziale PS wird auch Antisoziale PS genannt. Die Komorbidität von Antisozialer
PS und Sucht ist nach Moggi und Donati deutlich erhöht: „In ihrem Überblick zu
epidemiologischen Studien berichten Lieb und Isensee (2002) von einem rund sechsfach
erhöhten Risiko einer Komorbidität von Antisozialer Persönlichkeitsstörung bei Personen
mit Lebenszeitdiagnose von Alkoholabhängigkeit (Prävalenzrate: 21,3 %) bzw. um ein
rund vierzehnfach erhöhtes Risiko bei Drogenabhängigkeit (Prävalenzrate: 30,3%)“42.
Moggi und Donati bezeichnen dies jedoch nicht als Komorbidität, sondern die Antisoziale
Persönlichkeitsstörung als einen Subtyp der Substanzstörung. Meiner Meinung nach
beeinflusst nicht die Substanzstörung die psyS in diesem Sinne, sondern die Antisoziale
Persönlichkeitsstörung bestand schon zuvor. Somit gibt es meiner Meinung nach eine
Komorbidität von Antisozialer Persönlichkeitsstörung und Sucht.
Nach dem ICD-10 der WHO ist eine dissoziale Persönlichkeitsstörung durch „Missachtung
sozialer Verpflichtungen, einen Mangel an Gefühlen für andere, Neigung zu Gewalt oder
herzloses Unbeteiligtsein gekennzeichnet“43. Es besteht eine Diskrepanz zwischen den
herrschenden sozialen Normen und dem Verhalten der betroffenen Person. Eine geringe
Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle zu aggressivem und gewalttätigem
Verhalten besteht, sowie das Rationalisieren von Verhalten, durch welches die Person in
den Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist. Es müssen mindestens drei der nun
genannten Eigenschaften vorliegen: „1. Ein herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den
Gefühlen anderer; 2. andauernde und verantwortungslose Haltung und Missachtung
sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen; 3. die Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung
dauerhafter Beziehungen, wobei keine Schwierigkeit bestehen würde, diese einzugehen;
41
vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 349
Moggi, Donati 2004, S. 31
43
Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 239
42
18
4. Eine geringe Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle für aggressives und
gewalttätiges Verhalten; 5. ein fehlendes Schuldbewusstsein und die Unfähigkeit aus
negativer Erfahrung und Bestrafung zu lernen; sowie 6. eine Neigung dazu, andere zu
beschuldigen und plausible Erklärungen anzubieten, weshalb die Betreffende in einen
Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist“44.
4.5
Depression
Bei den Depressionen bzw. affS ist anzumerken, dass diese vor der Suchterkrankung
auftreten können, und die Sucht im Sinne des Modells der sekundären Suchtentwicklung
beeinflussen. Allerdings kann eine Depression auch als Folge der Suchterkrankung, wie
es vorwiegend auch bei GlS auftritt, erscheinen: „Biopsychosoziale Folgen wie z.B.
organische Erkrankungen, Arbeitsplatzverlust oder Trennung vom Lebenspartner können
als Konsequenz substanzgebundenen Suchtverhaltens auftreten und so indirekte
Depressionen verursachen“45. Da bei einer DD von GlS und psyS eine bipolare Störung
(manisch depressive Störung) von vornherein ausgeschlossen werden muss, werde ich
mich nach dem Klassifikationssystem des ICD- 10 in dieser Arbeit nun lediglich an den
depressiven Episoden orientieren. Alle anderen depressiven Störungen sind zu weitläufig
für dieses Thema. Diese Einschränkung verdeutlicht die Problematik der GlS bei DD
dennoch sehr deutlich. Nach der WHO werden depressive Episoden in leichte,
mittelgradige und schwere Episoden aufgeteilt. Nach dem ICD-10 müssen mindestens
zwei der folgenden Symptome für eine leichte depressive Episode vorliegen: „1. eine
depressive Stimmung, welche von den Umständen unbeeinflusst ist und mindestens zwei
Wochen anhält; 2. Interessen- und Freudlosigkeit an Aktivitäten, welche bisher angenehm
waren und 3. ein verminderter Antrieb bzw. eine gesteigerte Ermüdbarkeit“46. Zusätzliche
Symptome müssen mit hinzugezogen werden, damit die Gesamtzahl der Kriterien
mindestens vier bzw. fünf ergibt. Diese zusätzlichen Kriterien sind: „1. der Verlust des
Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls; 2. Selbstvorwürfe oder unangemessene
Schuldgefühle; 3. Gedanken an den Tod oder suizidales Verhalten; 4. ein vermindertes
Denk- und Konzentrationsvermögen und Unentschlossenheit; 5. eine psychomotorische
Hemmung; 6. Schlafstörungen jeglicher Art und 7. Appetitverlust oder Appetitsteigerung
mit Gewichtsveränderung“47. Die mittelgradige depressive Episode unterscheidet sich
nach dem ICD-10 darin, dass die Gesamtzahl der Kriterien mindestens sieben der vorhin
aufgelisteten Symptome betragen muss. Bei der schweren depressiven Episode müssen
44
vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 240
Moggi, Donati 2004, S. 28
46
vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 135
47
vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S.135
45
19
acht Symptome vorhanden sein, allerdings sollten Wahnsymptome und psychotische
Symptome ausgeschlossen werden.
4.6
Glücksspielsucht
Die GlS ist nach dem ICD 10 der WHO unter den abnormen Gewohnheiten und
Störungen der Impulskontrolle aufgelistet. Unter Pathologischem Spielen werden
Merkmale wie „1. eine oder mehrere Episoden von Glücksspielsucht über einen Zeitraum
von mindestens einem Jahr; 2. die Episoden bringen dem Betroffenen keinen Gewinn,
sondern werden trotz subjektivem Leidensdruck und Störungen der Funktionsfähigkeit im
alltäglichen Leben fortgesetzt; 3. es wird ein intensiver Drang zu spielen beschrieben,
welcher nur schwer kontrolliert werden kann und die Betroffenen können das Glücksspiel
nicht unterbrechen; 4. die Betroffenen sind mit Gedanken und Vorstellungen vom
Glücksspiel oder mit dem Umfeld des Glücksspiels beschäftigt; verstanden“48. Bork und
Foerster definieren zudem Pathologisches Spielen als ein häufiges und immer
wiederkehrendes
episodenhaftes
Glücksspiel
welches
„die
Lebensführung
der
Betroffenen beherrscht und zum Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und
familiären Werte und Verpflichtungen führt“49. Der Drang intensiv und unkontrollierbar zu
spielen wird auch bei diesen Autoren beschrieben. Der Gedanke kreist immer wieder um
das Glücksspiel und seinen Begleitumständen.
Es lässt sich in diesem Zusammenhang feststellen, dass es eine Komorbidität von
Pathologischem Spielen und anderen Impulskontrollstörungen gibt, sowie einen
Zusammenhang in Bezug auf die Schwere der Symptomatik. Dies bedeutet, dass GlS
eindeutig den Kriterien der Sucht zuzuordnen ist. Daher werde ich nun in folgendem
Kapitel den Zusammenhang zwischen GlS, PS und Depressionen erläutern.
4.7
Zusammenhang von Persönlichkeitsstörungen, Depression und
Glücksspielsucht
Um den Zusammenhang von GlS, PS und Depression zu verdeutlichen, möchte ich
zunächst eine Studie von Premper und Schulz vorstellen aus dem Jahr 2008. Premper
und Schulz gehen davon aus, dass „pathologisches Spielverhalten selten ein singuläres
Phänomen ist, sondern dass komorbides Auftreten weiterer psychischer Störungen eher
die Regel als die Ausnahme ist“50. Die höchsten Komorbiditätsraten finden sich mit 70%
bei depressiven Störungen, und zu 93% bei PS. Die PS umfassen nach Premper und
Schulz vorwiegend die emotional- instabile (Borderline), histrionische, narzisstische und
48
vgl. Weltgesundheitsorganisation 2010, S. 256
Bork, Foerster 2004, S. 369
50
Premper , Schulz 2008, S. 131
49
20
dissoziale Störung. Die Studie bezieht sich auf Stichproben von pathologischen
Glücksspielern in stationärer Behandlung. Zudem wurde in einer Lifetime- und
Zwölfmonatsprävalenz komorbide psyS und Erfassung des Spielverhaltens, sowie
Abfolge der jeweiligen Störungen ermittelt. Hieraus konnten Schlussfolgerungen gezogen
werden, welche Störung als Folge von pathologischem Glücksspiel in Erscheinung tritt.
Ziele waren eine Verbesserung der Indikationskriterien für die Therapieplanung und
Behandlung von Glücksspielsüchtigen. Ich möchte nun die Ergebnisse der Studie
erläutern: Zu den demografischen Daten der Untersuchten kann man sagen, dass 84,2%
der PatientInnen Männer waren und das Durchschnittsalter bei ca. 40,1 Jahren lag. Nur
15,8% der Betroffenen waren verheiratet oder lebte mit einem Partner zusammen. Einen
höheren Abschluss bzw. mindestens einen Realabschluss hatten hingegen 72,3% der
Untersuchten. Allerdings waren davon 66,3 % arbeitslos. Bei den glücksspielsüchtigen
Personen wiesen 70, 3 % eine psyS bereits vor Beginn der GlS auf. „Bei 14,9 % der
Patienten war das zeitgleiche Auftreten einer psychischen Störung nach Beginn des
Glücksspielens festzustellen“51. Erwähnt sei an dieser Stelle, dass nach Beginn des
Glücksspielens vorwiegend depressive bzw. affS mit 60,6% auftraten. Die PS waren mit
24,8% zu verzeichnen. „Gleichwohl scheint das Ausmaß der vorbestehenden psychischen
Störungen bei pathologischen Glücksspielern insgesamt deutlich ausgeprägter zu sein,
als bei Personen mit reiner Substanzabhängigkeit“52. Dies bedeutet auch für die
Behandlung, dass nicht nur die Suchtproblematik angegangen werden muss, sondern
auch die Problematik und Gefühlsregulation, welche durch die PS und Depressionen
beeinträchtigt sind, angegangen werden müssen. Ebenso sind in die Interventionen
psychosoziale Faktoren einzubeziehen, welche sich auf die Lebenslage beziehen. Meiner
Ansicht nach, haben Symptome der PS Einfluss auf das Spielverhalten und die
Suchtentwicklung. Nach Mayer sind GlücksspielerInnen eher depressiv, ängstlich und
neigen zu Vermeidungsverhalten. Die psyS bedingt demnach das Suchtverhalten und
fördert das Entstehen von Abhängigkeit.
5.
5.1
Epidemiologie
Glücksspielsucht in Deutschland
Nach Bork und Foerster liegen für pathologisches Glücksspielen keine epidemiologischen
Studien zugrunde. Aus Studien, welche in der Schweiz gemacht wurden, ist zu
entnehmen, dass „eine Prävalenzrate von 0,8% für >>wahrscheinliches<< und 2,2 % für
51
52
Premper, Schulz 2008, S. 134
Premper, Schulz 2008, S. 138
21
>>mögliches<< pathologisches Glücksspiel“53 vorliegt. In der Bundesrepublik wird die GlS
in einem ähnlichen Bereich eingeschätzt. Es wurde jedoch festgestellt, dass ein deutlicher
Zuwachs in der ambulanten Betreuung von Glücksspielsüchtigen zu verzeichnen ist.
„Hochgerechnet haben rund 9.500 Glücksspieler ambulante Betreuungsangebote in
Anspruch genommen, nach 7.300 in 2008 und 5.700 in 2007“54. Nach Meyer55 ist die
Behandlungsnachfrage um 67% angestiegen. Veröffentlichte Zahlen von 2011 geben
wieder, dass in Prävalenzstudien ein problematisches Spielverhalten von 0,19% bis
0,64% erkennbar ist, während man bei pathologischem Glücksspiel von 0,19% bis 0,56%
ausgeht. Die durchschnittliche Anzahl betreuter KlientInnen in den Einrichtungen hat sich
zudem im Vergleich zu 2009 deutlich erhöht. „Der Anteil an der Gesamtzahl der Klienten
(mit Diagnose) ist von 3,2% auf 4,2% gestiegen“56. Nach einer aktuellen Studie von
Greifswald und Lübeck durch Telefonstichproben kam man zu dem Ergebnis, dass 0,9%
der 14 – 64- jährigen Personen ein pathologisches Glücksspiel vorweisen können und
dass 1,4% davon die Kriterien für problematisches Spielverhalten erfüllen. „Die aktive
Glücksspielzeit beträgt im Mittel 14,5 Jahre, nach 5,8 Jahren stellte sich im Mittel das
Empfinden von Abhängigkeit ein“57. Aus der Suchthilfestatistik 2007 lässt sich entnehmen,
dass 70% der Einrichtungen pathologische GlücksspielerInnen als Zielgruppe nannten.
Auch in dieser Statistik wird von einem permanenten Anstieg berichtet. In allen
Einrichtungen wurde ein höherer Männeranteil festgestellt. „Der höchste Männeranteil
fand sich unter den Patienten mit der Diagnose pathologisches Glücksspielverhalten
(92%)“58. Es wurde diesbezüglich ein Unterschied zwischen Männern und Frauen
festgestellt, in Hinsicht auf die Schwere der Erkrankung und die Komorbidität: „Männer
erfüllen häufiger die Kriterien für Alkoholmissbrauch bzw. – Abhängigkeit und antisoziale
Persönlichkeitsstörung, wohingegen Frauen höhere Raten für affektive Störungen und
sexuellen Missbrauch in der Vorgeschichte aufwiesen“59. NutzerInnen mit pathologischem
Glücksspiel waren hingegen häufiger ledig, seltener verheiratet und lebten seltener mit
einem Partner. Diejenigen mit Familie lebten in einem Haushalt mit mindestens einem
Kind. Dies sind ca. 42% aller pathologischen GlücksspielerInnen. Beruflich sind
pathologische Glücksspieler besser integriert und haben häufiger einen Arbeitsplatz, als
Personen mit anderen Abhängigkeiten. Der Anteil der Arbeitslosengeld-II-Empfänger war
verhältnismäßig gering. Anzumerken ist, dass der Anteil der SelbstmelderInnen, welche
ohne Vermittlung in die Beratung kamen, waren sogar 45% der Glücksspielsüchtigen.
53
Bork, Foerster 2004, S. 370
Meyer 2011, S. 109
55
vgl. Meyer 2011, S. 117
56
Meyer 2011, S. 117
57
Premper, Schulz 2007, S. 108
58
Hildebrand, Sonntag, Bauer 2009, S. 20
59
Bork, Foerster 2004, S. 370
54
22
„Sowohl für Männer als auch für Frauen waren Angehörige wichtige Motivationsquellen für
die Entscheidung, sich bei einer Beratungsstelle zu melden“60. Dies möchte ich an dieser
Stelle allerdings nicht genauer ausführen.
Zusammengefasst kann man sagen, dass die GlS im Beratungssetting immer mehr
zunehmen wird. Die Suchthilfe muss sich immer mehr mit der nsA auseinandersetzen.
Hierbei kommt auch der DD Bedeutung zu. Liegt eine psyS im Hintergrund vor, wird die
Behandlung schwieriger und auch die Suchthilfe muss sich damit konfrontiert sehen. In
den nächsten Kapiteln stelle ich epidemiologische Fakten von GlS und psyS dar.
5.2
Persönlichkeitsstörungen, Depressionen und Glücksspielsucht
Zur Epidemiologie von PS, Depressionen und GlS findet man in der Literatur sehr wenig.
Aus Abb 3. Ist die Häufigkeit komorbider Störungen bei pathologischem Glücksspiel zu
entnehmen. Die Angaben bewegen sich „bei Angststörungen zwischen 9% und 38%, und
bei affektiven Störungen
zwischen 21% und 75%“61. Ebenso treten bei 60% aller
GlücksspielerInnen SMA auf und auch bei PS konnten Zahlen zwischen 18% und 93% je
nach PS verzeichnet werden. Lindner geht davon aus, dass GlücksspielerInnen „zu
47,5% zusätzlich eine Persönlichkeitsstörung aufwiesen, während das bei den NichtGlücksspielern nur 28,9% waren“62. In Abb 4. sind die PS in Kombination mit GlS grafisch
dargestellt. Die Zahlen legen nahe, dass bei GlücksspielerInnen eine hohe Komorbidität
zu verzeichnen ist. Dies bedeutet auch, dass meiner Ansicht nach, sich die Hilfsangebote
an die DD anpassen müssen. Eine Behandlung für reine GlücksspielerInnen ohne
Komorbidität steht hier kaum zur Debatte. Aufgrund der hohen Prozentzahlen an psyS ist
es wichtig, dass die Suchthilfe ihren Blick hierfür schärft und sich diese Hauptgruppe der
GlücksspielerInnen genauer ansieht. Interventionen und Behandlungsansätze müssen
hierauf angepasst werden. Auch die gravierenden Folgen des Glücksspiels müssen
berücksichtigt werden und in die Behandlung einbezogen werden.
6.
Lebenslage Glücksspielsüchtiger
Ich werde nun die Lebenslage Glücksspielsüchtiger darstellen, um zu veranschaulichen,
worauf sich die Behandlung von Glücksspielsüchtigen mit DD beziehen muss.
Glücksspielsüchtige weisen viele Merkmale der SMA auf, unterscheiden sich jedoch auch
in anderen Punkten. Diese möchte ich kurz darstellen und einen Einblick in die
Problemlage geben: Die Lebenslage der GlücksspielerIn ist davon geprägt, dass die
GlücksspielerIn das Gefühl für den Wert von Geld bei exzessivem Spielen verliert. Es
60
Hildebrand, Sonntag, Bauer 2009, S. 23
Zanki, Fischer 2009, S. 72
62
Lindner 2003, S. 56
61
23
verliert seine „Bedeutung als Zahlungsmittel für die Bedürfnisse des täglichen Lebens und
wird zum <<Spielgeld>>“63.
6.1
Arbeitslosigkeit
GlS kann zu erheblichen Einschränkungen in der Erwerbsfähigkeit führen. „Sucht führt zu
Arbeitslosigkeit durch die Unfähigkeit, den Anforderungen des Arbeitslebens zu
entsprechen“64. Ebenso kann auch die psyS Verursacher für die Arbeitsunfähigkeit sein.
Gerade bei depressiven Menschen oder solchen, die an einer PS leiden, kann es zu
erheblichen Einschränkungen im Arbeitsleben bis hin zu Verlust des Arbeitsplatzes
kommen.
„Bekanntlich
sind
Kontaktschwäche,
Antriebsminderung
sowie
eine
Einschränkung der Persönlichkeitsdynamik die sich wiederholenden Kennzeichnungen für
krankheitsbedingte soziale Deprivation“65. Dies bedeutet, dass viele psychisch Kranke
durch ihre Erkrankung vom „beruflichen Sozialisationsprozess“66 ausgeschlossen werden.
Dies hat zur Folge, dass Menschen mit DD verstärkt von Arbeitslosigkeit bedroht sind.
Zum einen durch die Suchterkrankung und zum anderen durch ihre psyS. Oft erfolgt
hierdurch die Arbeitslosigkeit. Dies hat wiederum negativen Einfluss auf den Verlauf der
Suchtentwicklung. Nach Henkel hat die Arbeitslosigkeit Auswirkungen auf den Konsum
von Spielsüchtigen. Das Suchtmittel wird in diesem Fall zur Kontrolle der Lebenslage und
Lebensbewältigung benutzt. Arbeitslosigkeit führt nach Henkel „zur Verarmung und
Verengung
von
Lebensressourcen“67.
Dies
hat
auch
soziale
und
psychische
Auswirkungen auf die Glücksspielsüchtige. Durch Arbeitslosigkeit ist die SpielerIn sozial
isoliert, und wenn der soziale Rückhalt durch die Familie fehlt, kommt es zu Gefühlen der
Einsamkeit. Oft ist dies von sozialer Stigmatisierung geprägt. Hinzu kommen verstärkt
finanzielle Sorgen und eine Zukunftsunsicherheit. Der Arbeitsplatzverlust verstärkt nach
Kieselbach die belastenden Lebensereignisse. Hierdurch kann der Konsum von
Suchtmitteln und das Glücksspiel verstärkt werden. Lag zuvor eine Abstinenz vor, kann
dies zu einem Rückfall führen: „Die Quote derer, die ihre Alkoholabstinenz nicht
durchhalten und rückfällig werden, ist in der Gruppe der Arbeitslosen im Vergleich zu den
Berufstätigen signifikant höher“68.
Meiner Meinung nach, zeigt gerade die Arbeitslosigkeit bei ehemaligen Spielsüchtigen
den Teufelskreis von Sucht auf. Durch die Arbeitslosigkeit haben Spielsüchtige keine
Perspektive für die Zukunft und greifen wiederum zum Suchtmittel. Kommt eine psyS
63
Frommert 2007, S. 38
Landesstelle gegen die Suchtgefahren in Baden-Württemberg der Liga der freien Wohlfahrtspflege 1984,
S. 71
65
Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit 1993, S. 39
66
vgl. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit 1993, S. 39
67
Henkel 1999, S. 50
68
Henkel 1999, S. 53
64
24
hinzu,
kann
die
Problematik
nicht
bewältigt
werden
und
es
kommt
als
Bewältigungsstrategie zum Konsum. Diese Problematik werde ich in dem Kapitel zur
Behandlung nochmals aufgreifen.
6.2
Schulden
„Ein Vergleich der ambulant betreuten Klienten mit unterschiedlichen Hauptdiagnosen
hinsichtlich der Verschuldung zeigt auf (…), dass pathologische Spieler die höchsten
Schulden aufweisen“69. Glücksspiele sind in der Regel ein sehr teures Suchtmittel, wie
jenes Zitat aufzeigt. Rund 92% aller GlücksspielerInnen sind verschuldet. Exzessives
Glücksspiel kann nicht mehr über die Haushaltsmittel getragen werden. Es wird Geld,
welches für andere Ausgaben vorgesehen war, zu Spielgeld gemacht. Dies können
Gelder für Mietzahlungen, Lebensmittel oder für die Familie sein. Doch über kurz oder
lang sind diese Reserven auch nicht mehr verfügbar. „Da der süchtige Spieler u.a. wegen
des Kontrollverlustes und der Toleranzentwicklung auch trotz großer finanzieller Verluste
(…) nicht aufhören kann zu spielen, braucht er immer mehr <<Spielgeld<<“70. Es werden
Kredite aufgenommen, Wertgegenstände verkauft, von Familienmitgliedern Geld geliehen
und im schlimmsten Fall delinquente Handlungen wie beispielsweise Diebstahl begangen.
„Diese sog. Beschaffungskriminalität süchtiger Glücksspieler ist dabei vergleichbar mit der
Geldbeschaffung Heroinabhängiger, damit diese sich wieder den nächsten <<Schuss>>
setzen können“71. Um die Schulden und Verluste auszugleichen, spielt die GlücksspielerIn
weiter. Meistens liegen auch Steuerschulden vor und unbezahlte Rechnungen. Viele
Glücksspieler haben gepfändete Konten. „Dem verlorenen Geld hinterherzujagen und die
Schuldenproblematik durch einen Gewinn lösen zu wollen, muss als untaugliche Strategie
erkannt und aufgegeben werden“72. Hierbei kann die Zusammenarbeit mit einer
Schuldenberatung hilfreich sein. Dies werde ich an späterer Stelle genauer erläutern. Eine
reale Lebensperspektive entsteht, wenn in die Schulden wieder Ordnung gebracht
werden. Bei Glücksspielsüchtigen ist die Zusammenarbeit nicht nur mit
der
Sozialpsychiatrie nötig, sondern auch mit weiteren Institutionen. Die Schuldenberatung
kann hierbei nützlich sein und meiner Meinung nach eine Basis für die weitere Arbeit und
Rehabilitation darstellen.
69
Meyer 2011, S. 125
Grüsser, Albrecht 2007, S. 92
71
Grüsser, Albrecht 2007, S. 93
72
Frommert 2007, S. 39
70
25
6.3
Straffälligkeit
Nach Meyer und Bachmann73 wurde in zahlreichen Studien festgestellt, dass ein hoher
Anteil
von
GlücksspielerInnen,
welche
in
Behandlungseinrichtungen
und
Selbsthilfegruppen zu finden sind, delinquente Handlungen betrieben haben. Meyer und
Bachmann schätzen die Straftaten von Glücksspielsüchtigen eher als nicht gewalttätig
ein. Es handelt sich hierbei vorzugsweise um Eigentumsdelikte wie Betrug und
Veruntreuung.“Die Polizeiliche Kriminalstatistik registrierte (…) im Jahr 1995 10,7 %
Tatverdächtige wegen Betrugs“74 . Dies kommt vor allem daher, dass die Geldressourcen
zum Spielen ausgeschöpft sind. Durch die Abhängigkeit wird der Handlungsdruck so
hoch, dass die moralische Schwelle überschritten wird: „Infolge der Steigerung der
Spielintensität wächst der finanzielle Aufwand, und mit der Entwicklung pathologischen
Spielverhaltens erfolgt eine zunehmende Wahrnehmungseinengung auf die Beschaffung
von Geldmitteln zur weiteren Teilnahme am Glücksspiel“75. Bis die moralische
Hemmschwelle überschritten wird, ist es allerdings ein langanhaltender Prozess.
Zunächst wird Geld geliehen, dann werden erst Pläne geschmiedet, wie man zu erneutem
Geld kommt. Viele GlückspielerInnen haben nach der Tat Schuldgefühle und denken, sie
können dies wieder gut machen. Meiner Ansicht nach, kommt es zwangsläufig zu
Delinquenz, wenn der Schuldenberg nicht mehr überblickt werden kann und alle Kredite
ausgereizt sind. Die SpielerIn greift zu denselben Mitteln, wie eine Drogenabhängige. Die
GlücksspielerIn
unterscheidet
sich
lediglich
in
der
Art
und
Weise
der
Beschaffungskriminalität, indem sie eher zu Betrug neigt, statt mit Drogen zu dealen und
Gewalthandlungen auszuführen.
Nach einer Untersuchung von Frotscher76 in einer sächsischen JVA wurde festgestellt,
dass ca. 6% aller Inhaftierten glücksspielsüchtig sind. Schlussfolgerungen hierfür waren,
dass GlS bei delinquenten Personen häufig vorkommt, und aus diesem Grund
Pathologisches Glücksspiel auch in der Arbeit mit Straffälligen mehr Beachtung finden
sollte. Die Justizbehörden müssen besser sensibilisiert werden, aber auch die Suchthilfe
und Sozialpsychiatrie für delinquente GlücksspielerInnen. Meiner Meinung nach, kann
Hilfe
nur
dort
geleistet
werden,
wo
integrativ
mit
anderen
Hilfesystemen
zusammengearbeitet wird und die Lebenslage in der Gesamtheit mit in die Hilfeplanung
einbezogen wird. Meiner Ansicht nach kann man abschließend sagen, dass bei Vorliegen
einer PS Straftaten eher begangen werden, als ohne psyS im Hintergrund. Ich schließe
mich mit meiner Ansicht der von Meyer an: Insbesondere bei der dissozialen
73
vgl. Meyer, Bachmann 2000, S. 113
Meyer, Bachmann 2000, S. 113
75
Meyer, Bachmann 2000, S.118
76
vgl. Frotscher 2010, S. 119
74
26
Persönlichkeitsstörung traten schon vor der Glücksspielsucht Straftaten auf. Liegt solch
eine Erkrankung vor, steigt also das Risiko für die SpielerIn kriminiell zu werden. „Wenn
sie dann als Folge intensiven Glücksspiels unter finanziellen Druck geraten, sind sie
empfänglich für „einfache“ Problemlösungen, die ihnen Spieler aus der Szene anbieten,
die bereits über delinquente Erfahrung verfügen“77. Die SpielerIn neigt somit eher zu
Delinquenz und die Hemmschwelle, delinquente Verhaltensweisen zu zeigen, ist
niedriger.
6.4
Familie und Co-Abhängigkeit
Beim Verspielen des Haushaltseinkommens sind besonders Partner und Kinder der
GlücksspielerInnen betroffen. Es fehlt das Einkommen für den Lebensunterhalt der
Familie. Schulden, unbezahlte Rechnungen und Kredite belasten oftmals die Partner
mehr, als es die GlücksspielerIn selbst belastet. Oftmals sind Trennung und Scheidung
oder zumindest starke Krisen in der Familie die Folge. Es entsteht nicht nur ein materieller
Schaden, sondern belastet auch die Beziehungen der Angehörigen. Oft ist das
Vertrauensverhältnis missbraucht worden und nur schwer wieder herstellbar. „Im Verlauf
der Suchtentwicklung ziehen sich Glücksspieler immer mehr aus familiären Beziehungen
und sozialen Kontakten zurück“78. Dem Glücksspiel wird die meiste Zeit der Freizeit
gewidmet. Schwierig wird es dann, wenn Glücksspielsüchtige ihre Sucht vor der Familie
zu verheimlichen versuchen. Andererseits kommt es auch in Familien zu CoAbhängigkeit. Die Familienmitglieder versuchen der Glücksspielsüchtigen zu helfen. Dies
führt teilweise auch dazu, dass die Sucht geleugnet wird. Hierbei handelt es sich um
unbewusste Verhaltensweisen, welche auch negative Gefühle mit sich bringen. „Die
Angehörigen sind enttäuscht, empört, wütend, verzweifelt, sie können dem Partner
<<nichts mehr glauben>>, empfinden Hass- und Schuldgefühle, sind frustriert, traurig,
hoffnungslos,
sehen
keinen
Ausweg
–
sie
leiden“79.
Die
Familie
wird
zum
„Problemmanager“80 und das gesamte Leben kreist um die Glücksspielsüchtige.
Probleme werden zu lösen versucht, die Süchtige wird entschuldigt, gedeckt und es wird
versucht die Problemlage vor der Umwelt zu verstecken. „Die Gesundheit und Psyche, die
Leistungsfähigkeit,
das
soziale
Leben
der
co-abhängigen
Angehörigen
ist
beeinträchtigt“81. Kinder werden in das Geschehen ebenso mit einbezogen und müssen
die
Sucht
des
Elternteils
verheimlichen.
Es
kommt
zu
Schuldgefühlen
und
beeinträchtigenden psychischen Entwicklungen. Co-Abhängige versuchen finanzielle
77
Meyer, Bachmann 2000, S. 118
Frommert 2007, S. 40
79
Grüsser, Albrecht 2007, S.98
80
vgl. Grüsser, Albrecht 2007, S. 99
81
Grüsser, Albrecht 2007, S.99
78
27
Kontrolle zu erlangen und Familienentscheidungen zu erzielen. Es wird prinzipiell immer
mehr Verantwortung für die Glücksspielsüchtige übernommen.
6.5
Suizidalität
„Zwischen 48% und 70% der Spielsüchtigen erwägen Suizid und 13-24% unternehmen
Suizidversuche“82. Folgewirkungen der Glücksspielsucht, finanzielle Verluste und
Beschaffungskriminalität oder das Zerbrechen der Familie bringen oftmals Hilflosigkeit
und Hoffnungslosigkeit mit sich. Belastungen führen zu depressiven Verstimmungen und
die SpielerIn bekommt Suizidgedanken. Es kommt zur Selbstabwertung, Verlust beim
Spielen verstärkt den Verlust der Selbstachtung. Die SpielerIn verspielt Geld,
Beziehungen zu Angehörigen, Freunden, den Ausbildungs- oder Arbeitsplatz sowie die
Lebensperspektive. „Aus diesem anhaltenden negativen Stimmungszustand erklären sich
oft
die
Selbstmordgedanken
und
auch
durchgeführten
Selbstmordversuche
pathologischer Glücksspieler“83. Meist denken pathologische Glücksspieler sogar konkret
darüber nach, wie sie ihr Leben beenden können. Selbstmord scheint oftmals der einzige
Ausweg für die Problematik zu sein. „Die Spieler sind stimmungslabil, verachten sich
selbst und verlieren den Antrieb für alles andere außer dem Glücksspiel“84. Die SpielerIn
hat unter Umständen bereits ihr komplettes Leben verspielt, indem sie Familie, Beruf und
Geld verloren hat. „Hier liegt die eigentliche große (angstbesetzte) Herausforderung für
den Betroffenen – sich der Aufgabe zu stellen, sein Leben ohne das Glücksspiel neu
bewerten und gestalten zu lernen“85. Dies bedeutet, dass die SpielerIn keinen Sinn mehr
in ihrem Leben sieht, sobald sie feststellt, dass ihre persönliche Existenz, familiäre
Beziehungen, und berufliche, sowie soziale Bindungen zerstört sind. Phillips et al. haben
1997 die Verbindung von Glücksspielsucht und Suizid untersucht. „Sie gingen der Frage
nach, ob Glücksspieler oder deren Angehörige zu Suizidhandlungen neigen und ob in
amerikanischen Städten mit einem außergewöhnlichen Glücksspielangebot eine erhöhte
Suizidrate zu verzeichnen ist“86. Im Durchnitt konnte in den USA eine Rate von „0,97%“87
bemerkt werden, während in Las Vegas die Rate bereits bei „4, 28%“88 lag. Ebenso
erläutern Meyer und Bachmann, dass „in drei von sechs Fällen ein Zusammenhang mit
dem Glücksspiel und dem Verlust hoher Summen erkennbar war“89. Hieraus lässt sich
schließen, dass Glücksspielsüchtige einem höheren Suizidrisiko unterliegen. Der
82
Müller-Spahn, Margraf 2003, S. 37
Grüsser, Albrecht 2007, S. 94
84
Grüsser, Albrecht 2007, S. 37
85
Grüsser, Albrecht 2007, S. 94
86
Meyer, Bachmann 2000, S. 111
87
Meyer,Bachmann 2000, S. 111
88
vgl. Meyer ,Bachmann 2000, S. 111
89
Meyer, Bachmann 2000, S. 111
83
28
wahrscheinlichste Grund hierfür sind wohl die finanziellen Probleme und massive
Schulden der GlücksspielerInnen. Meiner Meinung nach, führen die Folgen des
Glücksspiels unmittelbar bei Erkennen zu einer Depression. Die GlücksspielerIn erkennt,
dass sie durch das Spielen ihr geschaffenes Leben verspielt hat und ist nicht mehr in der
Lage, eine Lösung hierfür zu finden. Dies führt aufgrund einer depressiven Krise zu
Suizidgedanken. Die GlücksspielerIn weiß keinen anderen Ausweg mehr, als den des
Suizid.
7.
Welche Interventionen erfordern Doppeldiagnose-PatientInnen in der
Suchthilfe?
In den vorherigen Kapiteln habe ich ausführlich dargestellt, dass DD-PatientInnen oft
schlechtere Therapieergebnisse haben und der Erfolg begrenzt ist. Chronifizierungen der
Erkrankung sind häufig gegeben. Moggi schreibt dazu unter anderem, dass DDPatientInnen
mehr
konsumieren
als
reine
GlücksspielerInnen
und
die
Rückfallwahrscheinlichkeit erhöht ist. Dennoch sprechen sie genauso gut auf eine
Behandlung an, genauso wie Personen ohne Komorbidität. Zu Problemen kommt es erst
nach der Behandlung, wenn GlücksspielerInnen wieder in ihrer gewohnten Umgebung
und sozialem Umfeld sind. Durch die Erkrankung kommt es in der Folge zu
Arbeitslosigkeit,
Isolation
und
Armut.
Nach
Krausz
verstärkt
dies
wieder
die
Rückfallwahrscheinlichkeit. DD-PatientInnen werden aus diesem Grund als schwierige
Patienten angesehen. Schwoon und Krausz berichten daher von einer „Verlegungs- und
Verschiebungsaktion“90 in der Suchthilfe und Psychiatrie. Die DD-PatientInnen sind durch
die gängigen Therapiekonzepte der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie nicht genügend
erreichbar. Schwoon und Krausz plädieren deshalb für eine spezielle therapeutische
Behandlung für Menschen mit Komorbidität. Dies hat zum einen den Grund, dass gerade
bei
einer
Erkrankung
mit
Depressionen
oder
Persönlichkeitsstörungen
die
SozialpädagogIn mit vielfältigen Problemen konfrontiert ist. Die Komorbidität von psyS
und Sucht wirken aufeinander ein. Dies hat zur Folge, dass oft nur eine Störung behandelt
wird, und die AdressatInnen durch die psyS wiederum zum weiteren Konsum neigen. Dies
führt wiederum zu Behandlungsabbrüchen und nach Moggi zum Ausschluss aus dem
Behandlungssystem. Besonders anfällig sind „Patienten mit PS oder sensitiv auf negative
Affekte und interpersonelle Schwierigkeiten, zwei der meist genannten Vorläufer von
Rückfällen“91. Dies bedeutet, dass gerade die GlS schwieriger zu behandeln ist. Dies
erfordert von der SozialpädagogIn mehr Geduld und Fertigkeiten, dieses Klientel sinnvoll
zu behandeln. Schwoon und Krausz definieren die besondere Problemlage von
90
91
Schwoon, Krausz 1992, S. 137
Moggi 2007, S. 229
29
Glücksspielsüchtigen
mit
Komorbidität
genauer.
Viele
AdressatInnen
haben
92
„lebenspraktische Defizite“ . Dies wirkt sich insbesondere auf die „ Selbstversorgung, auf
viele Konflikte in sozialen Beziehungen und ein geringes Freizeitinteresse“93 aus. Die
GlücksspielerInnen leiden unter einem geringen Selbstwertgefühl und bewerten
Misserfolge sehr negativ. Dies hat zur Folge, dass Depressionen entstehen können.
Insbesondere AdressatInnen mit PS gelten als schwer behandelbare PatientInnen,
welche im Behandlungssystem zu Außenseitern werden. „Dieses Gefühl des „Andersseins“ ruft bei Patienten sowie oft auch Therapeuten das Gefühl von Hilflosigkeit hervor,
insbesondere dann, wenn die im Vordergrund stehende Symptomatik wechselt“94. Diese
AdressatInnen fallen aus dem Rahmen des gängigen Interventionsmodells und bringen
die SozialpädagogInnen damit oft an ihre Grenzen. Meiner Ansicht nach, benötigt es
deshalb spezielle Behandlungskonzepte in der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie, welche
sich auf die Behandlung von Glücksspielsüchtigen mit Komorbidität beziehen. Da aus der
Epidemiologie hervorgeht, dass ein Großteil derer, die glücksspielsüchtig sind ebenfalls
eine Komorbidität aufweisen, ist es für die Suchthilfe und Psychiatrie wichtig, sich mit
ihren Konzepten anzunähern und sich auf die Behandlung von DD zu spezialisieren. Für
Menschen mit Komorbidität ist es wichtig, dass sie von den Hilfesystemen aufgefangen
werden und nicht zwischen den Systemen hin und hergeschoben werden. Gerade bei der
Komorbidität von Sucht und psyS sind die Folgen sehr hoch. Eine hohe Verschuldung und
die darauf folgende Armut führen zu weiteren Problemen. In der Literatur wird bereits von
einem Bermudadreieck zwischen Suchthilfe, Sozialpsychiatrie und Wohnungslosenhilfe
gesprochen. Diese Thematik werde ich an späterer Stelle genauer erläutern. Ich halte es
jedenfalls für wichtig, dass die Behandlungsangebote gezielt auf DD-PatientInnen
angepasst werden, um ein Herausfallen aus dem Hilfesystem zu verhindern und die
Lebenslage der AdressatInnen nicht noch zu verschlimmern. Es gibt einige Ansätze für
die Behandlung von Menschen mit Komorbidität, welche ich nun vorstellen möchte.
Ebenso ist mit Sicherheit ein wichtiger Punkt, vorbeugende Maßnahmen zu treffen, um
eine Sucht zu verhindern. In den nächsten Kapiteln wird es darum gehen, wie präventive
Arbeit bei Glücksspielsucht geleistet werden kann. Ich werde Konzepte der Suchthilfe und
deren Behandlungsansätze vorstellen. Leider ist aus der Literatur zu entnehmen, dass die
Hilfesysteme noch immer getrennt voneinander arbeiten. Deshalb gehe ich zunächst noch
auf die Suchthilfe ein und werde jeweils einen Bezug zu der Problematik bei DD
herstellen.
92
vgl. Schwoon, Krausz 1992, S. 136
vgl. Schwoon, Krausz 1992, S. 136
94
Krausz, Müller-Thomsen 1994, S. 118
93
30
8.
Vorbeugende Interventionen für Glücksspielabhängige mit
Komorbidität
Ich möchte in diesem Kapitel nun präventive Maßnahmen vorstellen, welche eine
Abhängigkeit bei Glücksspielen verhindern oder hinauszögern sollen. Gerade bei psyS ist
es meiner Meinung nach besonders wichtig, einen Blick auf die Früherkennung und
Prävention zu legen. Anzumerken sei hier, dass es in der Literatur keinerlei
Forschungsergebnisse zu DD gibt. Auch in Bezug auf GlS gibt es nur unzureichende
Forschungsergebnisse und Evaluierungen für den Bereich der Prävention und
Früherkennung. Die meisten Studien hierzu wurden in der Schweiz, Australien und den
USA gemacht. Für Deutschland gibt es nur sehr spärliche Literatur in diesem Bereich. Die
bisherigen Erkenntnisse möchte ich in den nächsten beiden Kapiteln vorstellen.
8.1
Prävention
Es gibt einige präventive Ansätze in der Glücksspielsucht, welche unterschiedliche
Ansatzpunkte haben. Häfeli ist der Ansicht, dass es am effektivsten ist, an „strukturellen
Eigenschaften von Glücksspielen anzusetzen“95. Die Spielstruktur soll hierdurch verändert
werden, um das Gefahrenpotential zu minimieren. Häfeli empfindet dies effizienter, als
präventive Maßnahmen, welche nur an den Risikofaktoren und der Persönlichkeit
ansetzen. Ein solches Projekt werde ich im nächsten Kapitel vorstellen. Kalke und Buth96
setzen an der Früherkennung und Frühprävention an. Sie führen einige präventive
Maßnahmen aus, auf die ich mich im Folgenden beziehen werde. Zunächst möchte ich
auf die Frühprävention und schulbasierende Programme eingehen: Mezzera belegt, dass
viele Jugendliche schon mit Glücksspielen in Berührung kamen. „Verschiedene Studien
kamen nämlich zum Schluss, dass der Anteil von Glücksspielsüchtigen unter
Jugendlichen (…) mindestens gleich hoch oder sogar höher ist als in der erwachsenen
Bevölkerung“97. Ihrer Aussage nach haben bereits 3,4 – 6% ernsthafte Probleme mit dem
Glücksspiel. Dies legt meiner Ansicht nach nahe, Maßnahmen und Informationen über
das Glücksspiel auch auf Jugendliche auszurichten. Hierfür gibt es unterschiedliche
Möglichkeiten. Kalke und Buth schlagen vor, ein Video zu zeigen, welches die falschen
Vorstellungen vom Glücksspiel korrigieren soll. Um zu längerfristigen Ergebnissen zu
kommen, muss das Video in einen größeren Rahmen eingebettet sein, und größere
Gruppen
einbeziehen.
Zusätzlich
werden
oft
Informationsmaterialien
und
Medienkampagnen eingesetzt. Diese sollen durch Radio und TV-Spots, sowie Zeitungen
die Bevölkerung über Glücksspielsucht informieren. In Deutschland verbreitet erst seit
einigen Jahren die BZgA solche Infobroschüren. Genauso haben aber auch
95
Häfeli 2003, S. 81
vgl. Kalke, Buth 2011, S. 43
97
Mezzera 2006, S. 134
96
31
Warnhinweise und Informationen über ein gesetztes Limit eine Wirkung auf Spieler. Diese
Informationen sorgen zwar für ein breiteres Wissen der Bevölkerung und der
SpielerInnen, allerdings liefern sie keine Unterschiede auf das Spielverhalten von
GlücksspielerInnen. Ebenso wurden elektronische Warnhinweise eingeführt, welche die
falschen Vorstellungen über den Ausgang des Spiels verhindern sollen. Ob dies Wirkung
bei GlücksspielerInnen zeigt, ist jedoch noch zu wenig untersucht. Allgemein sollen vor
allem Videos nach Kalke und Buthi die Problemlösefähigkeit beim Spielen und das
Wissen darüber verbessern. Ausgeführt wird darin, wie Spielautomaten funktionieren und
wie sich die SpielerIn am besten ein Limit setzen kann. Dies soll zukünftige Spielprobleme
verhindern. „So kann – zumindest kurzfristig – die Einstellung von SpielerInnen
beeinflusst“98 werden. Durch die geringe Anzahl der Studien hierüber kann hierzu kein
langzeitiger
Effekt
nachgewiesen
werden.
Andere
Konzepte
setzten
an
der
Früherkennung und dem Spielerschutz an. Hierfür nennen Kalke und Buthi insbesondere
die Schulung von Personal, um ProblemspielerInnen zu identifizieren. Bei dieser
präventiven Maßnahme ist wachsender Bedarf zu verzeichnen. Der Kenntnisstand des
Personals
soll
verbessert
werden,
damit
diese
auf
das
Spielverhalten
von
ProblemspielerInnen Einfluss nehmen können. „Entsprechend der Einstufung sollen
differenzierte Maßnahmen ergriffen werden, die von gezielter Beobachtung über
Gespräche zum Spielverhalten oder der finanziellen Situation (Kontaktgespräch,
vertiefendes Gespräch) bis hin zu Krisenintervention und Spielsperre reichen“99.
Insbesondere bei den Spielsperren ist die Motivation der GlücksspielerInnen gefragt.
Diese können sich selbst von der Teilnahme am Glücksspiel sperren lassen. In einer
Studie wurde herausgefunden, dass die Spielsperre als Selbstschutz „Spieldruck
reduziert, die SpielerIn wieder das Gefühl von einer gesteigerten Kontrolle erlangt, die
Lebensqualität vieler SpielerInnen wieder gestiegen ist und auch die Kriterien für
pathologisches Spielen gesunken sind“100. Laut Kalke und Buth ist anzumerken, dass
bereits 50% der SpielerInnen trotz Spielsperre wieder das Spielen in diesem Zeitraum
begonnen haben. Genauso verhält es sich mit dem Spielerschutz im Internet: Dort gibt es
inzwischen das Angebot, das individuelle Budget verwalten zu lassen und den
Geldeinsatz, sowie die Spieldauer begrenzen zu lassen. Auch dort wurde dann aber
wieder auf anderen Internetseiten weitergespielt. „Zusammenfassend deuten die
vorgestellten Ergebnisse an, dass es offensichtlich möglich ist, mit adäquaten
Maßnahmen schädliche Auswirkungen des Onlineglücksspielens zu minimieren“101.
Andererseits muss darauf geachtet werden, dass die SpielerInnen wegen dieser
98
Kalke, Buth 2011, S. 39
Kalke, Buth 2011, S. 43
100
vgl. Kalke, Buth 2011, S. 44
101
Kalke, Buth 2011, S. 49
99
32
Maßnahmen nicht in andere Spielkasinos und Internetseiten verdrängt werden, die keine
Sicherheit für die SpielerInnen bieten. Aus diesem Grund setze ich nun an dem Ansatz
von Häfeli an, Eingriffe in die Spielstruktur vorzunehmen. So kritisiert Häfeli102 die FastGewinne im Spiel, welche ein hohes Suchtpotential darstellen. Die Abhängige gibt sich
der Illusion hin, ein Spiel doch noch gewinnen zu können und spielt unter höherem
Geldverlust weiter. Dies hält die SpielerIn beispielsweise länger am Automaten,
verbunden mit höheren Verlusten. Präventiv wird daher vorgeschlagen, die Spielzeit an
Automaten und den Zeitraum bis zur Erzielung des Gewinns zu verlängern. Zudem sollte
ein
Verbot
von
Stopp-Tasten
und
Fast-Gewinnen
das
Suchtpotential
von
Automatenspielen verringern. Ich denke, dass eine präventive Maßnahme der
Spielstruktur zusätzlich kombiniert werden sollte, mit präventiven Maßnahmen der
Wissensvermittlung, um SpielerInnen über das Spiel aufzuklären und einen breiteren
Wirkungsgrad zu erzielen. Meiner Ansicht nach, sollten zunächst präventive Maßnahmen
in Deutschland besser erforscht werden. In dieser Hinsicht wäre es von Nöten, mehr
Studien in Angriff zu nehmen, da ich der Meinung bin, dass gerade bei Menschen mit
Komorbidität eine präventive Maßnahme mit Wissensvermittlung wichtig ist. Ebenso muss
es präventive Ansätze zur Früherkennung geben, um umfassende Hilfe bei Menschen,
die an PS oder affS erkrankt sind, Interventionen bieten zu können. Alleine eine
strukturelle
Maßnahme
wird
nicht
ausreichen,
da
viele
GlücksspielerInnen
an
Kontrollverlust und impulsiven Verhaltensweisen leiden. Diese werden dann nicht auf
Gefahrenhinweise und Limitsetzen reagieren. Auch ist es fraglich, ob eine Spielersperre
hilfreich ist, da diese leicht umgangen werden kann und in die Selbstbestimmung der
AdressatIn eingreift. Präventive Maßnahmen sollten auch auf psyS ausgerichtet sein und
diese Menschen mit in das Hilfesystem einbeziehen.
8.2
Projekte für Glücksspielsüchtige
In diesem Kapitel möchte ich nun einige präventive Projekte vorstellen. Ich werde
zunächst auf ein Schulprojekt eingehen, welches an Jugendliche der 8.- 10. Klasse
gerichtet war. Das Projekt „1 und 1 des Glückspiels“ wird in den Unterricht des
Mathematikunterrichts
eingebaut.
Ziel
war,
während
das
Thema
Wahrscheinlichkeitsrechnung durchgenommen wurde, dieses mit in den Unterricht
einzubauen. Die SchülerInnen sollten selbst berechnen, wie wahrscheinlich es ist, die
Gewinne beim Glücksspiel zu erzielen. „Neben den mathematischen Grundlagen zur
Kombinatorik und Wahrscheinlichkeitsrechnung werden auch das Spielverhalten von
(…Beispielpersonen…) und das Gewinnauszahlungssystems des Schweizer Zahlenlottos
102
vgl. Häfeli 2003, S. 81
33
behandelt“103. Ebenso können sich die SchülerInnen mit den Spielregeln von Roulette und
den Gewinnmöglichkeiten befassen. Ziel dieser präventiven Maßnahme ist, dass die
„Unabhängigkeit von Ereignissen“104 ermittelt wird. Zusätzlich sollen sich die SchülerInnen
Gedanken über ihr eigenes Spielverhalten machen. In diesem Fall werden nebenbei auch
Computerspiele thematisiert. Glücksspiel wird hierbei zu anderen Spielen abgegrenzt. Die
SchülerInnen sollen Hintergründe und Faktoren der Suchtentwicklung kennenlernen. Ziel
des Projekts ist es, SchülerInnen in einer Primärprävention mit Glücksspiel und dessen
Folgen bekannt zu machen, um vorbeugende Maßnahmen zu gestalten. Ich denke,
dieses Projekt in Schulen ist sehr wichtig, da bereits von Mezzera herausgestellt wurde
und aus epidemiologischen Daten zu entnehmen ist, dass pathologisches Glücksspiel,
auch bei Jugendlichen bereits vorkommt. Für Jugendliche ist es wichtig, das
Gefahrenpotential zu kennen und über die Gewinnchancen Bescheid zu wissen. Dieses
Wissen kann verhindern, dass aus Neugierkonsum ein problematisches Glücksspiel wird.
Für Bereiche in der Früherkennung gibt es bereits ein Projekt, welches jeden Faktor der
Prävention mit einbezieht. Dieses möchte ich in diesem Kapitel vorstellen: Das
Sozialkonzept der Airport Casino Basel AG sollte als Spielkasino als ergänzendes
Freizeitprojekt in Basel errichtet werden. Das Projekt ist an Gruppen mit einem hohen
Risiko an Suchtverhalten gerichtet. Es soll verhaltenspräventiv bei Kasinobesuchen
wirken. Die besondere Lage wirkt sich präventiv günstig aus, da es in einen Freizeitpark
am Rand der Stadt integriert ist. Es gibt Beschilderungen und Informationsmaterial, die
zur Aufklärung dienen sollen, sowie Öffentlichkeitsveranstaltungen und geschultes
Personal in Bezug auf Glücksspielsucht. Die Früherkennung wird dadurch abgedeckt,
dass es Selbsterklärungs- und Fremdbeurteilungsverfahren gibt. Dies findet über
Fragebögen und das Personal statt. „Bei Personen, die von dieser Möglichkeit Gebrauch
machen, kann von einer überdurchschnittlich guten Reaktion auf Hilfsangebote
ausgegangen werden“105. Ebenso wird eine Verfügbarkeitseinschränkung angeboten,
welche der Selbstsperre für GlücksspielerInnen sehr nahe kommt. Diese können durch
die SpielerInnen selbst beantragt werden. Um gefährdeten SpielerInnen Hilfe bieten zu
können, gibt es auch eine niedrigschwellige Beratung in Zusammenarbeit mit
Therapieangeboten. Die Aufgabe des Sozialkonzeptes ist es also, „umfassend über
Risiken des Glücksspiels zu informieren, Maßnahmen zu ergreifen, um gefährdete Spieler
vom Spielbetrieb fernzuhalten und diesen eine breite Palette an Beratungs- und
Therapiemaßnahmen anzubieten“106. Dieses Projekt wird daher als mehrdimensionale
präventive
Maßnahme
eingestuft.
Es
103
Mezzera 2006, S. 135
Mezzera 2006, S. 135
105
Müller-Spahn, Margraf 2003, S. 56
106
Müller-Spahn, Margraf 2003, S. 77
104
34
sind
über
die
Suchtberatung,
Schuldenberatungsstelle
und
Kasinopersonal
viele
Akteure
beteiligt.
„Die
enge
Zusammenarbeit zwischen dem Kasinobetreiber und der unabhängigen Fachkommision
ist eine wesentliche Säule des Sozialkonzepts“107. Meiner Ansicht nach ist es schwer
gerade Kasinopersonal und die Glücksspielindustrie zu arrangieren, sich an den
präventiven Maßnahmen zu beteiligen. Meiner Meinung nach ist dies aber nötig, um
strukturelle Veränderungen die suchtvorbeugend sind zu erlangen. Durch die Evaluation
und Optimierung des Angebots kann zudem nach Müller-Spahn und Margraf ein Beitrag
zur Suchtforschung beigetragen werden. Ich denke, dieses Konzept stellt eine der ersten
Ansätze dar, wie man umfassend mit der Glückspielproblematik umgehen kann. Da die
Konzepte noch nicht ausgereift sind und in Deutschland solche Konzepte noch nicht Fuß
gefasst haben, ist es dringend nötig, in der Suchtforschung präventive Maßnahmen zu
evaluieren und einzuführen. In Österreich wurde bereits das Konzept der „Helpline“
eingeführt, welches ein telefonischer Beratungsdienst für Glücksspielabhängige und
deren Angehörige ist. Da eine genaue Ausführung zu umfassend wäre, schlage ich
abschließend vor, dass sich die Präventionsforschung insbesondere an Konzepten der
Schweiz und Österreich orientieren kann.
9.
Behandlungsansätze
Die Suchttherapie vollzieht sich in enger Zusammenarbeit vom Erstkontakt bis zur
Nachsorge in einer Behandlungskette. Die Kontakte zwischen Anfangsstelle, stationärer
Aufnahme und Nachsorge sind wichtig, da nur so Behandlungserfolge erzielt werden
können. Insbesondere für Glücksspielsüchtige mit DD stellen sich in der regulären
Behandlung jedoch besondere Herausforderungen dar. Ich stelle nun die drei
Therapiemodelle für DD-PatientInnen dar, welche Gouzoulis- Mayfrank erläutert hat: Die
traditionellen Therapiemodelle bei DD sind das sequenzielle Modell und das parallele
Modell. Bei ersterem wird eine Störung nach der anderen behandelt, welches hohe
Anforderungen an die AdressatInnen stellt. Abstinenz und Remission der Störungen sind
die Voraussetzung: „Die Forderung einer weitgehenden Remission der einen Störung als
Voraussetzung für die Inanspruchnahme qualifizierter Behandlung für die andere führte
dazu, dass viele Patienten „durch die Maschen“ der beiden Behandlungs- und
Versorgungssysteme fielen, da sie die jeweiligen Eingangsvoraussetzungen nicht erfüllen
konnten“108. Aus diesem Grund wurde das parallele Modell entwickelt, nach welchem die
AdressatInnen beide Störungen gleichzeitig behandeln konnten. Nachteile sind hierbei
jedoch, dass die Behandlung in getrennten Institutionen ablaufen, welches zu ineffizienter
Behandlung und Verunsicherung führt. Aus diesem Grund kam man in der Forschung zu
107
108
Müller-Spahn, Margraf 2003, S. 79
Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 30
35
dem
Schluss,
dass
ein
integriertes
Behandlungsprogramm
sinnvoller
für
die
Interventionen ist. „Hierbei sollen stützend- fürsorgliche Konzepte aus der psychiatrischen
Krankenversorgung
und
klassische
suchtmitteltherapeutische
Ansätze
in
einer
Gratwanderung aufeinander angepasst werden“109. Das integrative Konzept werde ich am
Ende dieser Arbeit vorstellen. Dieses Kapitel soll Einblicke in die Konzepte der Suchthilfe
geben und schließlich die Nachteile für DD-PatientInnen herauskristallisieren. Ebenfalls
werde ich auf die Problematik dieser AdressatInnen eingehen und Behandlungsdefizite
aufzeigen.
9.1
Ambulante Behandlung
Die ambulante Behandlung stellt zunächst den Erstkontakt zu der süchtigen SpielerIn dar.
Aufgabengebiete sind die Entwöhnung, die Vorbereitung auf die stationäre Behandlung,
Betreuung während einer stationären Behandlung, und umfasst ebenso Hilfen zur
Wiedereingliederung und die Nachsorge. Vorteile einer ambulanten Behandlung sind,
dass die Spielsüchtige in ihrem gewohnten sozialen Umfeld bleiben kann und auch
rückfallgefährdende Faktoren in die Therapie mit eingehen. In der ambulanten
Behandlung wird laut Literatur noch darüber diskutiert, ob man nach dem Neurosemodell
oder dem Suchtmodell arbeiten sollte. Das Suchtmodell habe ich bereits mit dem
multifaktoriellen Modell
zusammen vorgestellt.
„Das
Suchtmodell beinhaltet
die
Behandlung sowohl des Symptoms Spielen als eigenständige Krankheit als auch die dem
Symptom zugrundeliegende Störung“110.
Nach dem Suchtmodell wird eine Abstinenz
angestrebt. Im Neurosemodell ist die Abstinenz weder Ziel noch Voraussetzung. Die
SpielerIn soll eine Rückkehr zum selbstbestimmten Leben finden und die Fähigkeit zur
Stressbewältigung
multiprofessionellen
wieder
Team
finden.
In
einigen
Beratungsstellen
zusammengearbeitet,
welches
wird
in
einem
SozialpädagogInnen,
PsychologInnen und PsychiaterInnen mit einschließt. Die Form der Behandlung für eine
ambulante Beratungsstelle sind Einzelgespräche und Gruppensitzungen, welche einmal
wöchentlich
stattfinden.
Es
werden
berufsorientierte
Hilfen,
Geld-
und
Schuldenmanagement, die Vorbeugung bei Krisensituationen und Prävention geleistet.
Die Beratung wird vorwiegend von SozialpädagogInnen mit einer Zusatzausbildung oder
PsychologInnen durchgeführt. Die Suchtberatung ist die erste Anlaufstelle. Von ihr
ausgehend folgt die Entwöhnungsbehandlung, Vermittlung in stationäre Therapie und
Vermittlung in die Nachsorge. Ebenso werden Selbsthilfegruppen unterstützt. Ich möchte
nun kurz auf das Beratungssetting eingehen:
109
110
Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 31
Düffort 1990, S.30
36
Das Ziel der Beratung sollte zunächst eine Spielabstinenz sein. „Die Spielabstinenz ist
also Grundvoraussetzung, nicht das Endziel der gemeinsamen Arbeit“111. Nur durch
Spielabstinenz hat die GlücksspielerIn eine Chance auf die Verwirklichung der anderen
Ziele. Geld und Schuldenmanagement sind hierbei sehr hohe Ziele. Das Spielen wird
thematisiert, da der SpielerIn zwar die negativen Folgen bewusst sind, sie das Spielen als
solches
aber
eventuell
gar
nicht
als
Problematik
ansieht.
Zudem
muss
im
Beratungssetting mit Rückfällen gerechnet werden. Diese sind nicht die Ausnahme,
sondern die Regel. Hierauf werde ich noch näher eingehen. Motivation ist nach Mayer
ebenso ein wichtiges Kriterium, wie das Aufarbeiten von Rückfällen. Aufhören zu wollen
mit Spielen ist zunächst ausreichend, um in die Beratung zu gehen. Scham- und
Schuldgefühle, welche durch die finanziellen Folgen entstanden sind, werden zunächst
reflektiert und positive Aspekte der Abstinenz herausgearbeitet. Die Schuldenregulierung
kommt ebenso zum tragen, wie die Förderung der eigenen Verantwortung der SpielerIn.
Im Vordergrund steht das Spielverhalten und die Folgen des Spielens. Erst im nächsten
Schritt wird die Störung aufgearbeitet, welche zur Abhängigkeit geführt hat.
Gouzoulis-Mayfrank ist der Ansicht, dass Glücksspielabhängige mit DD eine besondere
therapeutische Herausforderung darstellen. Konzepte wie die Abstinenz führen jedoch
häufig dazu, dass KlientInnen aus der Behandlung herausfallen. Dies hat mit den hohen
Ansprüchen der behandelnden Institutionen und den unterschiedlichen Konzepten von
Psychiatrie und Suchthilfe zu tun. Das Hilfesystem plädiert mit seinem Konzept für
Abstinenz, wodurch Glücksspielsüchtige mit DD diesen Anforderungen kaum gerecht
werden können. Oft kommt es nach der Behandlung zu Rückfällen. Gouzoulis-Mayfrank112
plädiert aus diesem Grund an die ambulante Beratung, welche niedrigschwellig und
langfristig angelegt sein soll. Das kurzfristige Ziel ist ihrer Ansicht nach eher „harm
reduction“ und motivationale Interventionen. Diese Konzepte werde ich an späterer Stelle
explizit erläutern. Erst als mittelfristiges Ziel sieht sie die Abstinenz als sinnvoll an. Durch
Motivation,
Niedrigschwelligkeit,
und
die
integrierte
Arbeit
von
Suchthilfe
und
Sozialpsychiatrie sieht sie in der Ambulanz eine reele Chance, Glücksspielern mit
psychischer Erkrankung eine wirksame Hilfe anbieten zu können.
Meiner Ansicht nach, ist die ambulante Behandlung auch ein wichtiger Bestandteil für DDPatientInnen. Diese können in ihrem sozialen Umfeld integriert bleiben, welches auch zur
psychischen Stabilität beiträgt. Ich bin der Meinung, wenn SpielerInnen beruflich integriert
sind, sorgt dies ebenso für psychische Stabilität. Dies ist nur in einem ambulanten
Rahmen möglich. Negative Faktoren können in die Beratungssituation einbezogen
111
112
Düffort 1990, S. 38
vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2007, S.33
37
werden. Dies ist insbesondere bei PS, mit ihren ändernden Stimmungen und der sich
verändernden Symptombildung relevant. Wenn sich Suchthilfe und Sozialpsychiatrie in
ihren Konzepten annähern und kooperieren, führt dies zu einer umfassenderer
Behandlung Glücksspielabhängiger mit DD.
9.2
Stationäre Behandlung
Anzumerken ist bei diesem Kapitel, dass ambulante Beratung immer der stationären
Behandlung vorzuziehen ist. Für eine stationäre Suchtbehandlung sprechen nach Lindner
folgende Kriterien: „Die ambulanten Behandlungen sind gescheitert oder regional nicht
möglich; es besteht eine weitere stoffgebundene Abhängigkeit; es bestehen weitere
Verhaltensstörungen oder psychische Störungen; die GlücksspielerIn ist zunehmen sozial
desintegriert und hat eine mangelhafte Unterstützung und es bestehen ausgeprägte
Störungen in den sozialen Lebensbezügen oder der individuellen Lebensgestaltung“113.
Die Behandlung ist individuell angepasst und beinhaltet Einzel- und Gruppentherapien.
Oftmals wird bei GlücksspielerInnen verhaltenstherapeutisch gearbeitet. Die Familie der
GlücksspielerIn wird mit einbezogen. Zu Beginn der Rehabilitation wird jedoch die
Motivation abgeklärt. Die Motivation kann auch während des Gesprächs erzeugt werden.
In den Kliniken wird allerdings nur die Sucht bearbeitet: Dies findet gleichzeitig in Gruppen
mit anderen Abhängigen statt. SpielerInnen und AlkoholikerInnen werden gemeinsam
behandelt. „Ziel der Therapie ist es, Verhaltensweisen und Einstellungen aufzugeben, die
eine Alternative zur Flucht darstellen“114. Nicht das Suchtmittel ist es, welcher die Süchtige
vermisst und davon abhängig ist, sondern die psychischen Effekte die die SpielerIn
hiervon hat. Ebenso ist eine Abstinenzvereinbarung für alle SpielerInnen gegeben.
Gemischte Gruppen können meiner Meinung nach auch dazu dienen, wenn Suchtdruck
bei einer SpielerIn entsteht, sich dieser nicht auf eine AlkoholikerIn übertragen kann. Dies
hat auch den Vorteil, dass es seltener zu Rückfällen kommt und die Abhängigen länger
abstinent bleiben können. Diskutiert werden sollte jedoch, ob ein Abstinenzgebot gerade
bei DD - PatientInnen sinnvoll ist. Inzwischen werden Therapiestrategien zum
kontrollierten Konsum erfolgreich angewendet. Dies soll in diesem Kapitel auch noch
diskutiert werden.
Bei einer stationären Rehabilitation gibt es unterschiedliche Therapieziele: allgemeine und
spezielle. Nach Witt sind allgemeine Ziele an der Sucht orientiert. Diese sind vorwiegend
„Eine Abstinenz vom Glücksspiel, die Übernahme für Folgen des Glücksspiels und die
Aktivierung von befriedigenden Verhaltensalternativen“115. Spezielle Therapieziele sind
113
Lindner 1996, S 94
Schulte-Bradt 1990, S. 49
115
Witt 1996, S. 94
114
38
hingegen individuell orientiert, auf die Störung und Krankheit bezogen, Schwierigkeiten
und Defizite der Person, sowie die gegebenen Ressourcen. Mayer hingegen setzt
Motivation und Suchtmittelentzug an die oberste Stelle der Therapieziele. Die
Krankheitseinsicht, welche für die Abstinenz wichtig ist, wird vertieft und alternative
Verhaltensweisen
erlernt.
Dies
beinhaltet,
dass
„zunächst
der
Wunsch
des
pathologischen Glücksspielers, das Suchtverhalten einstellen zu wollen, als hinreichende
Voraussetzung
für
die
Aufnahme
einer
Behandlung
anzusehen“116
ist.
Die
Glücksspielabhängige hat im stationären Rahmen keine Möglichkeit, ihr Suchtverhalten
weiterzuführen und ist zu Abstinenz gezwungen. Dies bedeutet, dass die Suchtdynamik
für diesen Zeitraum des Aufenthaltes unterbrochen ist.
Psychosoziale
Folgen
des
Glücksspiels kommen ebenso zum Stillstand. Dies bedeutet, dass die SpielerIn mit
suchtfördernden Faktoren nicht in Kontakt kommt, welche ihr nach der Behandlung wieder
begegnen. Oft werden SpielerInnen nach der stationären Behandlung aus diesem Grund
in der Nachsorge hierfür stabilisiert.
Probleme bei der stationären Behandlung gibt es allerdings dann, wenn DD ins Spiel
kommen.
AdressatInnen,
die
psychisch
erkrankt
sind
geraten
leicht
in
die
Außenseiterrolle. Gerade bei Glücksspielsüchtigen, welche an BPS erkrankt sind, ist die
Versorgung nach Schwerdt und Handke-Rauhbach117 schlecht ausgelegt. Es kommt
häufig zu überforderten SozialpädagogInnen. Dies hat zum einen den Grund, dass
Menschen mit PS
„schwierige“ Verhaltensweisen an den Tag legen. Kowarowsky118
erläutert dies und benennt vor allem die Stimmungsschwankungen solcher Personen,
welche intensiven Ärger und Agression, aber auch ihre Gefühle übertrieben ausdrücken
können. Zudem sind diese Menschen erhöht kränkbar und verweigern hierdurch oft die
Mitarbeit. Lindner plädiert deshalb dafür, dass man nicht nur den Schwerpunkt der
Behandlung auf das Glücksspiel legen sollte, sondern auch die PS mit in den Fokus
nehmen sollte: Obwohl man im suchttherapeutischen Setting im Allgemeinen eine nicht
geringe Anzahl zusätzliche persönlichkeitsgestörter Patienten antrifft und diesen
„schwierigen“ Patienten durch multimodale Suchttherapie nicht nur hinsichtlich der
Suchtkrankheit zu helfen, sondern auch die Persönlichkeitsstörungen zu berücksichtigen
versucht“119. Er ist der Ansicht, dass es eine „differenziellen Behandlungsstrategie
benötigt, der Glücksspieler und Persönlichkeitsstörungen“120. Ein weiteres Problem ist,
dass es für andere Abhängige belastend ist, wenn einige MitpatientInnen noch mit
anderweitigen Problemen zu kämpfen haben, als die der Sucht. Dies hat oftmals zur
116
Meyer 2000, S. 198
vgl. Schwerdt, Handke-Rauhbach, 2003 S. 111
118
vgl. Kowarowsky 2005, S. 1 - 71
119
Lindner 2003, S. 57
120
Lindner 2003, S. 57
117
39
Folge, dass Menschen mit DD in eine psychiatrische Klinik verwiesen werden. Dort wird
hingegen das Suchtproblem nicht angegangen. Meiner Meinung nach kommt es hierbei
erst recht zu einer Trennung des Hilfesystems und einem Drehtüreffekt. Die AdressatIn
wird zwischen den Hilfesystemen hin und hergeschoben. In diesem Fall benötigt es
stationäre Unterbringungen, welche speziell auf die DD ausgelegt ist. Solche Projekte
werde ich am Ende dieser Arbeit vorstellen.
9.3
Geld- und Schuldenmanagement
Sucht sich die SpielerIn Hilfe, wird in einem ersten Schritt die Glücksspielabstinenz und
das
Geld-
und
Schuldenmanagement
gekoppelt.
Dies
kann
auch
in
einer
Schuldenberatung geschehen. Nach Petry müssen in der Sozialisation erworbene
Geldstile bearbeitet werden. „Das Grundprinzip des Geld- und Schuldenmanagements
muss zunächst darin bestehen, die unmittelbare und selbstkontrollierte Veränderung des
finanziellen Verhaltens zu fördern, wobei bis auf Krisensituationen keine Fremdkontrolle
ausgeübt werden sollte“121. Die Geldentwertung soll stufenweise abgebaut werden und
die kurzfristige Orientierung an Geld aufgehoben werden. Es besteht das „Prinzip der
unmittelbaren Rückzahlung“, wobei schon einmal kleinere Beträge an Gläubiger
zurückgezahlt werden. Der Selbstwert soll durch die Übernahme von Verantwortung
wieder hergestellt werden. Ich halte es für sehr wichtig, nicht nur die Sucht und das
Schuldenmanagement zu bearbeiten, sondern auch wieder einen regulären Geldumgang
mit der AdressatIn zu erarbeiten. Zudem hat sich das Wertesystem in Bezug auf Geld
durch das Glücksspiel verschoben, dass die SpielerIn zunächst wieder lernen muss,
welchen Wert das tägliche Einkommen hat. Aus diesem Grund halte ich es für sinnvoll,
Petrys Ansatz mit in das Beratungssetting einzubeziehen. Reicht dies nicht aus, weil die
AdressatIn hohe Schulden hat, kann man eine weitergehende Schuldenberatung machen.
Hierbei ist die individuelle Problemkonstellation wichtig, um eine Schuldenregulierung zu
machen. Die Schulden müssen hierfür zunächst aufgestellt werden und monatliche
Verpflichtungen aufgelistet werden. Allerdings hält es Petry für ratsam, zunächst nur 50%
des Einkommens an Gläubiger zurückzuzahlen, und den Rest für eigene Ausgaben bereit
zu stellen. Dies soll wieder Selbstwert herstellen und die finanzielle Situation verbessern
Nach Nebendorf und Petry122 ist es sinnvoll das Prinzip des frei verfügbaren
Einkommens mit einzubeziehen. Dies hat den Grundsatz der aufgeschobenen
Befriedigung. Es wird hierbei eine konkrete Haushaltsanalyse durchgeführt und neue
Umgangsformen mit Geld erlernt. Dies ist ein therapeutischer Lernprozess für die
GlücksspielerIn. Ebenso ist ein Überblick über die Verschuldungssituation gegeben mit
121
122
Petry 2003, S. 68
vgl. Nebendorf, Petry 1996, S. 125
40
einer Schuldenaufstellung. In diesem Zusammenhang kann die Schuldenberatung
hinzugezogen werden. Die Schuldenberatung hat bei Glücksspielabhängigen einen
niedrigschwelligen und lösungsorientierten Ansatz. Nach Frommert ist Abstinenz keine
Grundvoraussetzung. Ziel ist hierbei die Schuldensanierung und das Verhandeln mit
Gläubigern. Die Abhängige soll ihre Schulden in einem festgelegten Zeitraum teilweise
reduzieren und Verantwortung für ihr Handeln übernehmen. Aufgaben sind hierbei die
„Lohnverwaltung, Beratung bei Lohnpfändung, Erfassung der vorhandenen Schulden und
Hilfe mit Gläubigern“123. Ebenso werden Gespräche über den Umgang mit Geld und die
persönlichen zukünftigen Ziele geführt. Hierbei erfolgt eine Rechtsberatung, wodurch
juristisch der Sachbestand mit Gläubigern und Streitigkeiten geregelt wird. Die AdressatIn
soll schrittweise wieder Verantwortung für ihr Leben übernehmen können. Um hierbei
Hilfe leisten zu können, kann eine Einkommensverwaltung vorgenommen werden.
Hierdurch ist schließlich der Lebensunterhalt der Familie gesichert. „Für einen begrenzten
Zeitraum
kann
so
ein
geschützter
Rahmen
entstehen,
der
schwerwiegende
Konsequenzen verhindert (z.B. den Verlust der Wohnung durch Mietschulden), bis die
eigenen Kontrollmechanismen wieder funktionieren“124. Für die Abhängigen ist es oft
schwierig, den Bezug zum Geld und Geld als Zahlungsmittel zu akzeptieren. Daher wird
zunächst in realistischem Umfang begonnen, die Schulden zurückzuzahlen. Die
Betroffene soll zunächst den Bezug zum Geld als Zahlungsmittel für tägliche Bedürfnisse
wiederherstellen. Der erste Schritt ist hierfür, nicht noch weitere Schulden zu machen:
„Sehr oft bestehen überhaupt keine Vorstellungen darüber, welche Kosten im Alltag
entstehen und angemessen sind“125. Es wird ein Überblick über alle Schulden gewonnen
und Lohnpfändungen durch Gläubiger vermieden. Um die Abstinenz zu fördern kommt es
schließlich zu einer Zusammenarbeit mit der Suchthilfe. Das Ziel ist hierbei,
Verantwortung für Folgen durch die Suchterkrankung zu tragen und entstandene Schäden
zu begrenzen. Beratungsabbrüche und Abstinenzbestreben werden hiernach zwischen
den beiden Hilfesystemen abgesprochen. Dennoch ist die Schuldenberatung so
niedrigschwellig angelegt, dass sie weiteren Konsum toleriert, allerdings neues
Schuldenmachen verhindert. Im nächsten Kapitel möchte ich diesen Zusammenhang
erläutern.
9.4
Abstinenz- oder Akzeptanzorientierung?
Die Grundvoraussetzung für eine Behandlung im stationären und ambulanten Hilfesystem
ist die der Abstinenzorientierung. „In Deutschland gibt es bei fortgeschrittenen Formen der
Glücksspielproblematik weder im stationären, noch im ambulanten Bereich einen
123
vgl. Frommert 2007, S. 40
Frommert 2007, S. 42
125
Frommert 2007, S. 43
124
41
Behandlungsansatz zum sogenannten kontrollierten Glücksspielen“126. Auch von den
Kostenträgern ist eine Abstinenz in der Behandlungsempfehlung vorgeschrieben. Dies hat
den Hintergrund, dass in der Suchthilfe von zwei Ansätzen ausgegangen wird. Der
Abstinenzansatz geht davon aus, dass Sucht als Krankheit betrachtet wird. Stöver127
merkt hierzu an, dass Süchtige krank sind und deshalb die Krankheit zum Stillstand
gebracht werden muss. Das Therapieziel ist Abstinenz und Konsum daher nicht
akzeptabel. Die Abhängige muss aus ihrer Sucht aussteigen und abstinent leben. In der
ambulanten und stationären Beratung für GlücksspielerInnen wird dies so gehandhabt.
Allerdings habe ich bereits in den vorherigen Kapiteln erwähnt, ist die Problematik bei DDPatientInnen, dass diese oftmals chronisch krank sind und häufige Rückfälle haben. Dies
führt zum Ausschluss aus dem Hilfesystem. Nach Mayer stellt „„absolute Abstinenz“ ein
zu strenges Kriterium für eine erfolgreiche Behandlung“128 dar. Rückfälle sind keine
Ausnahmen und müssen in die therapeutische Arbeit integriert werden. Nach Mayer
bedeutet auch ein einmaliger Rückfall nicht zwangsläufig die Rückkehr in die
Abhängigkeit. Ebenso ist nicht „auszuschließen, daß die Vorstellung von der
lebenslangen Abstinenz und davon, daß eine irreversible Krankheit vorliegt, ein
bestimmtes Verhalten nicht mehr kontrollierbar ist, auch negative Konsequenzen für das
Selbstbild oder Selbstwertgefühl für den Betroffenen hat“129. Aus diesem Grund gibt es in
der Suchthilfe den akzeptanzorientierten Ansatz. Bei diesem wird davon ausgegangen,
dass selbstbestimmte Entscheidungen getroffen werden können. Konsum kann auch zu
einem Lebensstil gehören. Die Entscheidung zur Abstinenz muss durch den Abhängigen
selbst geschehen. Abhängigen wird somit eine eigene Verantwortung zugesprochen.
Hiervon leitet sich der Ansatz des „harm reduction“ ab, welcher niedrigschwellig ist. Nach
Stöver
geht
es
bei
der
Akeptanzorientierung
um
Niedrigschwelligkeit
und
Schadensvermeidung- und verminderung bei Abhängigen. Dies bedeutet, dass die
Glücksspielsüchtige in ihrem Konsum und mit ihrer psyS akzeptiert wird. Die
Spielsüchtige kann konsumieren, dennoch wird eine generelle Verschlimmerung der
Situation verhindert.
Meiner Ansicht nach, müsste bei Glücksspielsüchtigen mit DD ein niedrigschwelliger
Ansatz herangezogen werden. Die Suchthilfe müsste mit den Abhängigen an den
Rückfällen arbeiten und diese Abhängige in Eigenverantwortung dazu befähigen, im
Sinne der Hilfe zur Selbsthilfe, eine Abstinenz anzustreben. Lütgerhorst hat hierzu
angemerkt, dass bei „pathologischem Glücksspiel (…) als Alternative zur Abstinenz
126
Petry 2003, S. 53
vgl. Stöver 1999, S. 21
128
Meyer, Bachmann 2000, S. 278
129
Meyer, Bachmann 2000, S. 279
127
42
zumindest reduziertes bzw. kontrolliertes Glücksspiel zumindest diskussionswürdig“130 ist.
Derzeit
gibt
es
noch
kein
kontrolliertes
Glücksspiel.
Dies
wird
eher
bei
Alkoholabhängigkeit und Drogenabhängigkeit durchgeführt. Ich denke hierzu jedoch, dass
es sicherlich bei NutzerInnen sinnvoll ist, solch einen Ansatz zu wählen, wenn andere
Konzepte in der Behandlung scheitern. Auch kann dies zu einer gewissen Stabilität
beitragen und die Lebenssituation verbessern.
9.5
Nachsorge
Nach stationärer oder ambulanter Therapie ist die Wiedereingliederung für manche
ehemalige GlücksspielerInnen längerfristig noch nicht möglich. „Nicht alle Spieler sind
nach der stationären Therapie soweit stabilisiert, dass sie zu einer selbstständigen
Lebensgestaltung fähig sind“131. Um weiterhin abstinent zu bleiben, können SpielerInnen
nach der Therapie in die Nachsorge. Die Nachsorge dient nach der Landesstelle gegen
die Suchtgefahren in Baden-Württemberg als Übergangslösung für SpielerInnen, welche
in betreuten Wohngruppen oder Kliniken unter Betreuung leben. Die Rehabilitation findet
bei Personen statt, welche die Fähigkeit besitzen, selbst Arbeit zu suchen und zu finden.
Rehabilitation ist jedoch auch ohne Arbeit möglich. Die einzelnen Formen der Nachsorge
werde ich im Folgenden darstellen. Die SpielerInnen erhalten in ihrem Alltag und bei
Lebensfragen längerfristige Betreuung und sollen wieder ihren Platz in der Gesellschaft
finden. Nach Bachmann sollen Spielsüchtige in ihr familiäres und soziales Umfeld wieder
einbezogen werden. Durch die intensive Betreuung sollen sie stufenweise zur
Selbstständigkeit herangeführt werden. Papenbrock unterteilt die Nachsorge in die
Adaption, die teilstationäre Nachsorge und die ambulante Nachsorge. Die Adaption
bezeichnet Papenbrock als die „stationäre Form der Nachsorge“132. Sie ist genau
genommen noch ein Teil der Entwöhnungsbehandlung. Ich möchte daher nicht auf die
unterschiedlichen Unterbringungsformen der Nachsorge eingehen. Die Details würden
den Rahmen dieser Arbeit sprengen.
Meist wird in der Nachsorge als Methode das Case Management angewendet. Bachmann
nennt vor allem als Ziele die „Pflege der Wohnung, Mietzahlungen, Körperhygiene, das
Einhalten von Terminen, einen Arbeitsplatz finden, ein soziales Umfeld außerhalb von
dem
Spielermilieu
insbesondere
die
aufbauen
und
Stabilisierung
Rückfällen
der
Sucht
vorbeugen“133.
in
den
Papenbrock
Mittelpunkt,
welche
bringt
über
Selbsthilfegruppen, Einzelgespräche und Gruppengespräche stufenweise gestärkt wird.
Rückfälle in der Nachsorge bringen das Problem mit sich, dass für die SpielerInnen unter
130
Lütgerhorst 2009, S. 60
Bachmann 2005, S. 234
132
Papenbrock 2004, S. 38
133
vgl. Bachmann 2005, S. 235
131
43
Umständen nach diesem die Betreuung beendet ist. „Nach einem Rückfall im Betreuten
Wohnen
können
Selbstzweifel
und
Selbstanklage
zu
starken
intrapsychischen
Spannungen führen, die zum Auslöser für weiteren (…)Konsum werden können“134. Die
individuelle Situation der SpielerIn sollte hierbei berücksichtigt werden: „Nach unserer
Erfahrung ist es tatsächlich nur in sehr wenigen Fällen erforderlich, Bewohnerinnen und
Bewohner direkt nach einem Rückfall zu entlassen und ihnen damit wichtige Ressourcen
zur Krisenbewältigung zu entziehen“135. Gerade bei SpielerInnen mit DD halte ich es für
wichtig an den Rückfällen zu arbeiten, da einer Beendigung der Betreuung eine erneute
Krise folgen würde kombiniert mit erneutem Konsum folgen. Nach Scheiblich geht es in
der Nachsorge vor allem darum, „außerhalb der stationären Einrichtung ein stabiles,
tragfähiges soziales Netz aufzubauen und zu gestalten“136. Die Freizeitgestaltung nimmt
daher einen wichtigen Punkt in der Betreuung ein. Aber auch die Arbeitsstelle ist ein
wichtiger Aufgabenschwerpunkt.
Bei Spielsüchtigen mit DD sind in der Nachsorge zusätzlich noch einige Besonderheiten
zu beachten. Sylvester und Boder erläutern hierzu, dass es in der Rehabilitation wichtig
ist, integrative Ansätze in die Hilfeleistung mit einzubeziehen. „Der Lebensplan von
Patienten
mit
Doppeldiagnose
ist
nachhaltig
gestört,
so
dass
längerfristige
Unterstützungsangebote notwendig sind“137. Viele sind in der beruflichen Situation durch
die psyS leistungsgemindert und in ihrer Motivation zur Abstinenz gehemmt. Durch die
psyS erleiden sie nach Sylvester und Boder starke Einschnitte in ihr soziales und
berufliches Leben. Dies führt häufig zu Rückfällen, welche durch den Ausschluss aus dem
Hilfesystem noch verschlimmert werden. Sie schlagen deshalb vor, für diesen
Personenkreis vermehrt einzeltherapeutische Interventionen und Gruppenangebote
anzubieten. Die neuen Lebensumstände müssen in besonderem Maße mit den
NutzerInnen bearbeitet werden. Sie benötigen deshalb mehr und intensivere Betreuung in
einem integrativen Setting, welches zu „tragfähigen Beziehungen und einer langfristigen
Stabilisierung“138 führt. Kooperative Behandlungsmodelle und die Orientierung an den
Bedürfnissen der NutzerInnen halten Sylvester und Boder in der Nachsorge für
wünschenswert.
9.6
Reintegration in das Berufsleben
Die Arbeit ist in der Rehabilitation in besonderem Maße wichtig, weshalb ich dieser ein
extra Kapitel gewidmet habe. Das Arbeitsleben bietet Abhängigen Struktur, welche sie in
134
Messer 2005, S. 99
Messer 2005, S. 107
136
Scheiblich 2005, S. 124
137
Sylvester, Boder 2005, S. 77
138
Sylvester, Boder 2005, S. 85
135
44
ihrem Leben nicht haben. „Süchtig gewordene Menschen sind in der Regel eher
gesellschaftlich
unauffällige,
angepaßte,
kommunikations-
und
beziehungsarme
139
Persönlichkeiten“
. Die Lebensperspektive wird mit der Arbeit verknüpft. Arbeitslose
fühlen sich daher oft nutzlos. „Das Arbeitsleben kann ihnen einen Rahmen bieten, der die
fehlende oder unzureichende ausgebildete innere Struktur ersetzt oder stützt und durch
dieses äußere Gerüst die Organisierung des Alltagzusammenhangs ermöglicht“140. Diese
Aussagen verdeutlichen die Problematik der Arbeitslosigkeit bei abhängigen Menschen.
Ich beziehe mich hierbei zwar auf ältere Literatur, bin allerdings der Meinung, dass diese
noch aktuell ist. Die Arbeitslosigkeit hat für die betroffenen SpielerInnen somit auch
Auswirkungen auf einen Rückfall. Der FDR ist zu entnehmen, dass Arbeit auch „einige
Funktionen in materieller Sicherheit, Identität, Selbstachtung, und den Fähigkeiten soziale
Kontakte“141 zu finden, hat. „Gleichzeitig wirkt Arbeit als präventiver Faktor im Sinne einer
sozialen und psychologischen Unterstützung“142.
Dies
bedeutet,
dass
in einer
Rehabilitation die Arbeit zu gesellschaftlicher Teilhabe und einem psychischen
Wohlergehen beitragen kann, welches auch eine Suchtstabilisierung mit sich bringt. Die
abstinenten SpielerInnen erlangen Selbstwert, mehr Lebensqualität und sind ökonomisch
unabhängig. Aus diesem Grund beginnt die Arbeitssuche bereits in der Nachsorge oder
sogar schon in der Entwöhnungsphase. Chwallek143 betont, dass durch die Arbeitstätigkeit
häufig eine Stabilisierung in der Abhängigkeit zu beobachten ist. Oft können SpielerInnen
nicht zurück auf den 1. Arbeitsmarkt. In diesem Fall schlägt die FDR vor, dass Projekte
angegangen werden sollen, welche die SpielerInnen fördern um sie auf dem 1.
Arbeitsmarkt wieder integrieren zu können. „Voraussetzung für die Entwicklung einer
positiven
Perspektive
ist
die
individuelle
Förderung
verbunden
mit
sinnvoller
Beschäftigung und Qualifizierung, die an der aktuellen arbeitsmarktpolitischen Realität
orientiert ist“144. Auf diese genauer einzugehen würde allerdings den Rahmen dieser
Arbeit sprengen. Abschließend lässt sich sagen, dass eine stufenweise und langsame
Arbeitsgewöhnung von Nöten ist, besonders dann wenn eine psyS vorliegt. Die Hilfen zur
Teilhabe
am
Arbeitsleben
können
eine
stützende
Funktion
bei
Abhängigkeitserkrankungen sein. Die berufliche Integration muss daher nach Chwallek
zur Überwindung der Sucht in den Blick genommen werden. Ich halte es für besonders
wichtig, eine individuelle Förderung anzubieten, da viele SpielerInnen mit DD durch ihre
Erkrankung oft eingeschränkt leistungsfähig sind. Hier denke ich, kann es sinnvoll sein,
139
Landesstelle gegen die Suchtgefahren in Baden- Württemberg der Liga der freien Wohlfahrtspflege 1984,
S. 70
140
Landesstelle gegen die Suchtgefahren in Baden-Württemberg der Liga der freien Wohlfahrtspflege 1984,
S. 70
141
Vgl. Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V. 2007, S. 8
142
Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V. 2007, S. 8
143
Vgl. Chwallek 2004, S. 149
144
Fachverband für Drogen und Rauschmittel e.V. 2007, S. 9
45
erst einmal geringfügige Beschäftigungen und stundenweises Arbeiten in den Blick zu
nehmen.
10. Suchthilfe und Sozialpsychiatrie
Aus der gängigen Literatur lässt sich entnehmen, dass Suchthilfe und Sozialpsychiatrie
nach wie vor getrennte Hilfesysteme sind. Es lässt sich kaum eine Zusammenarbeit der
Hilfesysteme feststellen. In der Literatur findet man kaum etwas zu dieser Thematik, bzw.
die Problematik wird nicht herausgestellt. Man liest oft, dass DD-PatientInnen in der
Sozialpsychiatrie - aufgrund der Suchtproblematik und auch teilweise bedrohten
Wohnungslosigkeit nicht gerne gesehen sind. Die Suchthilfe hingegen kann aufgrund ihrer
Konzepte nicht mit psychisch kranken Menschen umgehen. Man findet zwar neuere
Trends, welche die Kooperation verstärkt in den Blick nehmen, allerdings wird diese noch
kaum umgesetzt. DD sind ein Thema in Sozialpsychiatrie, Suchthilfe und auch in der
Wohnungslosenhilfe. Dennoch gehen die Entwicklungen nur sehr sporadisch voran.
10.1
Die süchtige PatientIn in der Psychiatrie
„Obwohl Suchterkrankungen zumindest in den letzten 15 Jahren die häufigste
Diagnosegruppe unter den Aufnahmen in psychiatrische Kliniken bildeten, ist das
Verhältnis
von
Psychiatrie
und
Abhängigkeit
offensichtlich
alles
andere
als
selbstverständlich“145. Der Suchtkranken in der Psychiatrie kann man sich offensichtlich
nicht mehr entziehen. Nach Schwoon und Krausz verläuft eine Grenze zwischen
Psychiatrie
und
Suchthilfe.
Dies
führt
allein
zu
Missverständnissen,
wenn
SozialpädagogInnen in der Psychiatrie arbeiten und in der Suchtkrankenbetreuung
Diagnosen stellen bzw. auch therapeutisch arbeiten. Interventionen werden zumeist
angezweifelt und überprüft. „Oft genug wird ein Patient abgewiesen oder er wird
entlassen, bevor die vom Suchtherapeuten angestrebten Effekte sich auch nur
ansatzweise entwickeln konnten“146. Suchtkranke PatientInnen scheinen in der Psychiatrie
fehlplaziert. Sie scheinen den Versorgungsalltag, der ohnehin für psychisch kranke
Menschen knapp an Ressourcen ist, noch zu reduzieren. Die Psychiatrie lehnt die
Aufgabe ab, mit suchtkranken Menschen zu arbeiten, weshalb sich dies auch auf die
therapeutische Arbeit bezieht. Der Grundsatz der Abstinenz gilt auch in der Psychiatrie.
Eingangskriterien für Suchtkranke werden dort hingehend geschaffen und das
therapeutische Setting auf Abstinenz ausgerichtet. Die Rahmenbedingungen sind durch
Krankheitskonzepte und Wertvorstellungen geprägt. Die Psychiatrie setzt sich kaum mit
145
146
Schlösser 1990, S 25
Schwoon, Krausz 1990, S. 4
46
Suchtkranken auseinander und hat nach Schwoon und Krausz auch kaum etwas zur
Forschung hierzu beigetragen. Sie hält an alten Suchtkonzepten fest, ohne die
Entwicklungen zu sehen. „Es drängt sich jedenfalls der Eindruck auf, daß die Psychiatrie
als Institution und als wissenschaftliches Fach mit dieser Krankheitsgruppe nichts zu tun
haben wollte, während sie sich
anderer schwieriger Krankheitsgruppen ja durchaus
147
angenommen hat“
. Dies hat auch Einfluss auf die Interaktion mit Kranken. Die
Psychiatrie geht bei Suchtkranken von einem „Täter-Anteil“148 aus. Dies bedeutet, dass
Sucht als eine selbstverschuldete Krankheit angesehen wird und der sozialen Umgebung
etwas angetan wird. Dies liefert Argumente für einen harten Entzug für die Abhängige.
„Depressiv-bußfertige Patienten werden noch eher akzeptiert als aufbegehrendaggressive, vor deren Gewalttätigkeit man berechtige Furcht haben kann“149. Meiner
Meinung nach, hat sich inzwischen auch in der Psychiatrie einiges verändert. Auch die
Konzepte dürften gereift sein. Genauso gibt es viele abhängige Menschen, welche in der
Psychiatrie behandelt werden. Allerdings wird dieses Thema in der Forschung kaum
behandelt. Anhand neuer Literatur lässt sich feststellen, dass abhängige Menschen in der
Psychiatrie kein Thema zu sein scheinen. Nach Schwoon und Kausz scheinen in der
Psychiatrie jedoch nur 3 Gruppen behandelt zu werden: „Patienten in akuten Krisen
(Intoxikation, Entzugssymptome, Suizidalität); Patienten mit häufigen Rückfällen; nicht
mehr bzw. noch nicht wieder therapie- oder rehabilitationsfähige Patienten“150.
Suchtkranke, welche stabil sind, werden gar nicht in der Psychiatrie aufgenommen,
sondern werden gleich in suchtspezifische Kliniken aufgenommen. Suchtkranke sind also
für ihre Krankheit selbst verantwortlich und ihre Abhängigkeit wird als Versagen der
Person betrachtet.
In der Psychiatrie hat das Personal oft mit Suchtkranken zu tun,
welche häufig rückfällig sind und keine entscheidenden Veränderungen mehr erreichen
können. Dies verstärkt das Bild der Psychiatrie über Suchtkranke. Sucht ist eine
Krankheit, „deren Behandlung in totaler Abstinenz zu bestehen habe“151.
10.2
Die DoppeldiagnosepatientIn zwischen den Hilfesystemen
Wessel spricht bei DD-PatientInnen davon, dass diese in drei Hilfesystemen in
Erscheinung treten: in der Suchthilfe, in der Sozialpsychiatrie und häufig auch in der
Wohnungslosenhilfe.
Angsterkrankungen
Während
und
nach
Depressionen
Wessel
in
der
DoppeldiagnosepatInnen
Suchthilfe
und
mit
Sozialpsychiatrie
unterkommen, „sprengen vorallem Patienten, die neben einem stofflichen Missbrauch an
147
Schwoon, Krausz 1990, S. 6
Schwoon, Krausz 1990, S. 11
149
Schwoon, Krausz 1990, S. 11
150
Schwoon, Krausz 1990, S12
151
Schlösser 1990, S. 27
148
47
schweren Persönlichkeitsstörungen oder Psychosen leiden, den Behandlungsrahmen
vieler
Institutionen
–
die
zeitgenössische
Psychiatrie
spricht
hier
von
<<
152
Systemsprengern>>“
. Diese AdressatInnen pendeln zwischen den Hilfesystemen. Die
Versorgungssysteme sind getrennt und können Menschen mit DD nicht integrieren. Die
Therapie
und
Rehabilitation
verläuft
oft
unbefriedigend
für
AdressatIn
und
SozialpädagogIn. Wessel kritisiert, dass Sucht in der Psychiatrie nur ein sekundäres
Problem darstellt. In suchttherapeutischen Einrichtungen hingegen fühlen sich die
SozialpädagogInnen aufgrund der psychischen Erkrankung überfordert. Diese sind für die
Diagnostik und Therapie nicht genügend ausgebildet. Nach Wessel ist die Folge hiervon
eine Chronifizierung der Erkrankung, aus der heraus sogar Wohnungslosigkeit folgen
kann. Die Wohnungslosenhilfe wird zum Auffangbecken für Menschen mit DD, welche
sich in diesem Hilfesystem der Suchthilfe und Sozialpsychiatrie auch entwinden können.
„Viele ziehen das Etikett << wohnungslos>> den Etiketten << psychisch krank>> oder <<
suchtkrank>> vor“153. Viele der AdressarInnen gehen somit unter im „Bermuda-Dreieck“154
zwischen Suchthilfe, Sozialpsychiatrie und Wohnungslosenhilfe. Suchtkliniken und
Suchtberatungsstellen stehen vorwiegend sozial integrierten Abhängigen zur Verfügung.
Schafft es eine GlücksspielerIn nicht abstinent zu bleiben, ist straffällig und hat hohe
Schulden, fällt sie automatisch aus dem System hinaus. Ihr bleibt quasi nur noch die
Wohnungslosenhilfe, welche ihre Abhängigkeit akzeptiert. Aus diesem Grund wird
inzwischen darüber diskutiert, ob in der psychiatrischen Versorgung auch spezielle
Einrichtungen für Komorbiditätsbehandlungen verstärkt eingeführt werden sollen. Diese
möchte ich zu Ende dieser Arbeit vorstellen. „Aus dem Bereich der Suchtkrankenhilfe (…)
werden diese schwierigen Klienten über Aufnahmesteuerung und hohe therapeutische
Anforderungen, zum Beispiel dauerhafte Abstinenz und gesicherte Absprachefähigkeit, in
der Regel herausgehalten“155. Nach Wessel ist daher die Obdachlosigkeit auf strukturelle
Mängel zurückzuführen. Seiner Meinung nach fehlt es an einer Ausrichtung am
Individuum. Ein weiteres Problem ist oft, dass Behandlungsziele zu hoch gesteckt
werden. Dies führt zur Verschlechterung der Lage bei Betroffenen. Die Interventionen
müssen auch daher speziell auf die Komorbidität angepasst werden. Dies bedeutet nach
Nouvertné, dass insbesondere die Psychiatrie ihre Konzepte anpassen muss, um
Menschen mit Komorbidität nicht auszugrenzen. Die Grundvoraussetzung hierfür ist, ein
„Kommunikations- und Erfahrungsaustausch, der wahrscheinlich auch eine schmerzhafte
Analyse der eigenen Arbeitsstile, Konzepte sowie der Mechanismen der Ausgrenzung
152
Wessel 2002, S. 69
Wessel 2002, S. 70
154
vgl. Wessel 2002, S 70
155
Wessel 2002, S. 75
153
48
beinhaltet“156. Nach Nouvertné muss darauf geachtet werden, dass die Ziele und
Ansprüche nicht zu hoch gesetzt werden, damit AdressatInnen nicht ausgefiltert werden.
Die Sozialpsychiatrie sollte sich Konzepte der Suchthilfe aneignen, genauso sollte die
Suchthilfe ihre Erwartungshaltung an diese Klienten nicht zu hoch setzen. Rückfälle sind
die Regel und nicht die Ausnahme. Gerade bei Menschen mit Komorbidität muss damit
gerechnet werden, dass diese häufiger Rückfälle haben. Diese müssen auch von dem
Hilfesystem aufgefangen werden können.
10.3
Zusammenarbeit und Kooperation
Der Drehtüreffekt von Glücksspielsüchtigen mit Komorbidität führt nach Krausz zu einer
Chronifizierung der Erkrankung. Es kommt gehäuft zu Behandlungsabbrüchen und
wiederholten Aufnahmen. Die AdressatInnen stehen einer weiteren Behandlung
misstrauisch gegenüber und halten sich nicht an Abmachungen. Die Prognose bleibt
hierdurch ungünstig. „Diese Patienten wurden deshalb von Bachrach (…) in drastischer
Weise als „system misfits (Systemversager) beschrieben“157. Gerade Menschen mit
Komorbidität benötigen jedoch eine kontinuierliche Bezugsperson. Minkoff ist der Ansicht,
dass nur durch eine Ganzheitliche Behandlung die AdressatInnen eine reelle
Verbesserung ihrer Situation erlangen können. Meiner Ansicht nach, muss die Suchthilfe
und die Sozialpsychiatrie aus diesem Grund einheitlich und gemeinsam daran arbeiten,
für diese Menschen bessere Interventionen bereitstellen zu können. Erste Ansätze der
Zusammenarbeit und Kooperation von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie konnte in der
integrierten Suchtkrankenversorgung gefunden werden. Der Versorgungsschwerpunkt
liegt allerdings mehr auf den psychiatrischen Kliniken, da durch die Arbeit im
Lebensmilieu
Mitbehandlung
deutlich
wurde,
nötig
machen.
dass
Dies
die
Krankheitsverläufe
zeigt
einen
eine
psychiatrische
„Paradigmenwechsel
in
der
Suchtkrankenversorgung hin zu einer Ausrichtung der Behandlungsinstrumente an die
durch
die
Kranken
vorgegebenen
Bedürfnisse“158.
Das
Zweiklassensystem
der
Hilfesysteme soll hierdurch überwunden werden und eine Annäherung stattfinden. Zudem
wurden Stationen der Weiterbehandlung eingerichtet, welche nach Entgiftung, der
Vorbereitung auf die eigentliche Therapie, genutzt werden. Allerdings spricht Schlösser
davon, dass es neue Konzepte geben muss, wie Suchtkranke behandelt werden, ohne an
der Abstinenzanforderung festzuhalten. Ansonsten werden Suchtkranke mehrfach
behandelt und pendeln von einem Hilfesystem in das Nächste. Dies kommt einem
Drehtüreffekt gleich. Suchtkranke sind ihrer Meinung nach auf gezielte und direkte Hilfe
angewiesen, die gut erreichbar sein muss und im Milieu stattfinden sollte. Dies gilt für
156
Nouvertné 2002, S. 169
Minkoff 1994, S. 63
158
Schlösser 1990, S. 29
157
49
psychisch Kranke und Suchtkranke. Für Menschen mit Komorbidität wäre mehr Klarheit
und ein Ansprechpartner sinnvoller. Erste Ansätze der integrativen Versorgung zeigen in
einigen - noch wenigen - Einrichtungen, dass DD-PatientInnen von derselben Institution
versorgt werden können. Dies schließt den Drehtüreffekt aus. Zudem sollten
Sozialpsychiatrie und Suchthilfe enger zusammenarbeiten, da dies ein Abdriften in
schlechtere Lebenslagen verhindern kann. Nähern sich die Hilfesysteme an und passen
sie ihre Konzepte der Problemlage von DD-PatientInnen an, dürfte auch die Prognose der
Erkrankung für diese AdressatInnen besser ausfallen. Hört man sich in den
Institutionen159 in Esslinger Umgebung um, erfährt man leider, dass die Ansätze zwar
vorhanden sind und man daran arbeitet, es dennoch ein Festhalten in der Suchthilfe an
dem Abstinenzkonzept und getrennte Hilfesysteme gibt. Aus diesem Grund möchte ich
nun einige Projekte spezifisch für Menschen mit Komorbidität in der Bundesrepublik
vorstellen. Zunächst gehe ich allerdings noch auf die rechtlichen Aspekte für
Glücksspielsüchtige mit Komorbidität ein.
11. Rechtliche Grundlagen
In diesem Abschnitt möchte ich nun die rechtlichen Grundlagen für Menschen mit DD
darstellen.
11.1
Rehabilitation
Das Rehabilitationsrecht ist im SGB IX geregelt. Das SGB IX geht davon aus, dass
Menschen gleichberechtigt und selbstbestimmt am gesellschaftlichen Leben teilhaben
sollen. Dies gilt auch für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen. §2 Abs. 1
SGB IX definiert Behinderung wie folgt: Menschen sind dann behindert, „wenn ihre
körperliche
Funktion,
geistige
Fähigkeit
oder
seelische
Gesundheit
mit
hoher
Wahrscheinichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand
abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist“160.
Dies bedeutet, dass Menschen die psychisch krank oder suchtkrank sind, unter diese
Definition des §2 fallen. Sie können vom Ausschluss aus der Gesellschaft bedroht sein
oder bereits herausgefallen sein. Für diese Menschen greift das Rehabilitationsrecht.
„Ausgehend vom biopsychosozialen Krankheitsmodell der Internationalen Klassifikation
der Schädigung, Fähigkeitsstörung und Beeinträchtigung (ICIDH) der WHO (…) besteht
das Ziel der medizinischen Rehabilitation darin, voraussichtlich nicht nur vorübergehende
Fähigkeitsstörungen oder drohende oder bereits manifeste Beeinträchtigungen in der
159
vgl. nach mündlicher Auskunft der Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. , Ambulante Dienste Mitte,
Frau Stephan, Stuttgart, 4.9.11
160
Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.0 - 1
50
Teilhabe am schulischen, beruflichen und gesellschaftlichen Leben als Folge einer
Schädigung
durch
frühzeitige
Einleitung
geeigneter
Rehabilitationsleistungen
zu
161
vermeiden, zu beseitigen bzw. zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten“
.
Wenn die Erkrankung nicht mehr beeinflussbar ist, soll versucht werden, dass die Person
im Alltag damit leben kann. Ebenso wird eine selbstständige und unabhängige
Lebensführung angestrebt. Zusätzlich soll Hilfe zur Selbsthilfe geleistet werden. Die
Rehabilitation wird nach den individuellen Bedürfnissen des Einzelnen gerichtet.
Andererseits muss Wohnraum als Voraussetzung sichergestellt sein, sollte die
Selbstversorgung eingeschränkt sein. Rehabilitation bietet also einige Leistungen für
Menschen mit DD an. Diese sind zum einen die „Teilhabe am Leben in der Gesellschaft,
die
Teilhabe
am
Arbeitsleben,
medizinische
Rehabilitationsleistungen
und
unterhaltssichernde bzw. ergänzende Leistungen“162. Darauf möchte ich nun allerdings
nicht
genauer
eingehen.
Um
diese
Leistungen
zu
verwirklichen,
können
die
Rehabilitationsträger in Koordination und Kooperation treten. Diese vereinbaren
gemeinsame Empfehlungen nach § 13 SGB IX. Für die Finanzierung der Leistungen der
Rehabilitation sind die Krankenkassen, die Rentenversicherung, Unfallversicherung und
Sozialhilfeträger zuständig. Ich möchte nun einen kurzen Einblick in die gesetzliche
Krankenkasse und die gesetzliche Rentenversicherung geben.
11.2
Gesetzliche Krankenkassen
Rechtlich gesehen ist Sucht eine Krankheit, welche versicherungspflichtig behandelt
werden muss. Dies macht entweder die Krankenkasse oder die Rentenversicherung bzw.
die Sozialversicherung in der Rehabilitation. Eine Abhängige hat Ansprüche auf
Leistungen nach § 21 ff SGB V. „Voraussetzung ist, dass eine Krankheit vorliegt, d.h. ein
regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der entweder behandlungsbedürftig ist oder
Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat“163. Tritt dieser Fall ein, hat man nach § 27
SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung. Die Leistungsansprüche lassen sich aus §§ 27
– 66 SGB V entnehmen. Vor allem ist die Krankenkasse für Leistungen zur Behandlung
einer Krankheit nach & 11 SGB V und zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation
nach § 11 SGB V zuständig. Abhängige haben auch Ansprüche auf Psychotherapie,
Krankenhausbehandlung
und
ergänzende
Leistungen
sowie
Krankengeld.
Bei
ambulanten Maßnahmen ist in § 1 SGB V die Mitverantwortung der AdressatInnen
hinzugezogen worden: „Sie sollen sich durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch
frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive
Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von
161
Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.1-58
vgl. Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.0-2
163
Trenczek, Tammen 2008, S. 346
162
51
Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden“164. Nach § 28
SGB V werden die psychotherapeutischen Maßnahmen in der ambulanten Behandlung
sichergestellt.
Auch
die
Zusammenarbeit
von
SozialpädagogInnen
in
Suchtberatungsstellen wird gefördert. Hierzu wurde in § 37a SGB V die ambulante
Soziotherapie eingeführt, welche für „schwer psychisch Kranke, die nicht in der Lage sind,
ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbstständig zu nutzen“165, ist. Ein Anspruch
besteht dann, wenn eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt werden kann.
Voraussetzung ist, dass eine schwere und chronische Erkrankung vorliegen muss, die
einen umfassenden Hilfebedarf erfordert. Dies betrifft vor allem die Krankheiten
Depressionen und Borderline. Abhängige ohne Komorbidität haben keinen Anspruch auf
Soziotherapie.
Stationäre
Maßnahmen
sind
hingegen
speziell
auf
Abhängige
ausgerichtet. „Die Entzugsbehandlung ist als auf die Behandlung der akuten Krankheit
gerichtete Maßnahme der Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) zuzuordnen“166. Die
Entwöhnung ist als medizinische Rehabilitation in § 40 Abs. 2 SGB V geregelt. Ebenso
können Krankenkassen auch die Selbsthilfegruppen fördern, insbesondere dann, wenn
diese auf präventive Maßnahmen ausgerichtet sind. Die gesetzliche Krankenkasse legt
also auch einen großen Wert auf Frühförderung, das rechtzeitige Verhüten der
Erkrankung und die Abminderung der Folgen einer Erkrankung, bevor diese zu
Arbeitsunfähigkeit führen und keine Besserung mehr in Aussicht ist.
11.3
Gesetzliche Rentenversicherung
Die gesetzliche Rentenversicherung ist im SGB VI geregelt. Das SGB VI beinhaltet
Leistungen zur Teilhabe, vor allem am Arbeitsleben, und Rehabilitationsleistungen nach §
9 – 31 SGB VI. Die Rehabilitation hat immer Vorrang vor der Rente und dient dazu, die
Arbeitsfähigkeit
wieder
Leistungsträger
für
herzustellen.
Die
Rentenversicherung
Rehabilitationsleistungen.
„Voraussetzung
ist
daher
ist,
dass
häufig
die
Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert
ist“167. Auch wenn die erhebliche Gefährdung abgewendet oder gemindert werden kann,
ist die Rentenversicherung der Leistungsträger und „ durch die Leistung zur Teilhabe bei
bereits geminderter Erwerbsfähigkeit diese wesentlich gebessert oder wiederhergestellt
werden kann“168. Die Rehabilitation wird nur bei einer Erfolgsaussicht geleistet.
Leistungen
sind
die
medizinische
Rehabilitation,
Teilhabe
am
Arbeitsleben,
Übergangsgeld und ergänzende Leistungen. Die Leistungen sind ambulant, teilstationär,
164
Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.1 - 2
Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.1 - 3
166
Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.1 - 4
167
Trenczek, Tammen, Behlert 2008, S.353
168
Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.2 - 2
165
52
stationär und auch für die Nachsorge gedacht. „Der Träger der Rentenversicherung
entscheidet nach Lage des Einzelfalles über Art, Ort, und Dauer nach pflichtgemäßem
Ermessen (§13 Abs. 1 SGB VI)“169. Allerdings gewährt diese die Leistungen nicht
nochmals vor Ablauf von 4 Jahren zwischen den Leistungen. Ziel der Rentenversicherung
ist es, somit die Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen, bevor eine Arbeitsunfähigkeit
entstehen kann und dauerhaft Rente oder Sozialhilfe gezahlt werden muss. Die
Rentenversicherung greift insbesondere bei Abhängigkeitserkrankungen ein, oder psyS,
welche noch nicht das Arbeitsleben so beeinträchtigen, dass eine Verbesserung in
Aussicht ist.
11.4
Integrierte Versorgung
Die Integrierte Versorgung ist nach § 140a-d SGB V geregelt. Hierbei haben sich
verschiedene
Leistungsträger
zusammengeschlossen,
um
eine
durch
Verträge
integrierte
Hilfe
mit
für
den
Krankenkassen
Abhängigkeitskranke
mit
Komorbidität zu leisten. „Von integrierter Versorgung kann man sprechen, wenn „eine
verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine
interdisziplinär fachübergreifende Versorgung“ (…) realisiert wird“170. Das Angebot
umfasst die gesamten Leistungen der Krankenkassen, welche die niedergelassenen
Ärzte, Pflegedienste, Rehabilitations- und Versorgungseinrichtungen meint. Ebenso sind
solche Leistungen einbezogen, welche durch Träger mit integrierter Versorgung
angeboten werden. Dies sind vor allem diakonische Träger der Sozialpsychiatrie und
Suchthilfe. Die Angebote werden mit der Krankenversicherung vereinbart. Es müssen
jedoch Personen bei den Trägern beschäftigt werden, welche die Leistung der
Krankenkasse auch erbringen können. Dies sind vor allem Leistungen der Soziotherapie
nach § 37a SGB V, welchen ich schon erwähnt habe, und Leistungen zur
Eingliederungshilfe, insbesondere Rehabilitationsleistungen und Psychotherapie. Das Ziel
ist, dass auch multidisziplinäre Leistungen ambulant bereitgestellt werden können. Da
Abhängige mit DD einen besonderen Betreuungsbedarf haben, „sollten die §§ 140 a-d
SGB V so ergänzt werden, dass auch Träger von Einrichtungen nach dem SGB XI und
dem SGB XII sowie kommunal finanzierte Beratungsstellen direkte Vertragspartner eines
integrierten Versorgungsvertrages werden können“171. Diese Regelung geht auf den
Integrativen Ansatz zurück, welchen ich nun im folgenden Kapitel vorstellen möchte.
169
Grigoleit, Wenig, Hüllinghorst 2003, S. 10.2 - 3
Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche e.V. 2006, S. 18
171
Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche e.V. 2006, S. 6
170
53
12. Interventionsansätze bei Komorbidität von psychischen Störungen
und Glücksspielsucht
12.1
Ich
habe
bereits
Spezifische Interventionen in der Suchthilfe
in
den
vorherigen
Kapiteln
erwähnt,
dass
standardisierte
Behandlungsangebote bei Menschen mit DD schlechte Ergebnisse bringen. In der
Literatur wird daher oftmals von einer individuell angelegten und integrativen Beratungund Rehabilitation gesprochen. Hierauf möchte ich nun in diesem Kapitel speziell
eingehen: „Mittlerweile herrscht Einigkeit darüber, dass die Behandlung von DD-Patienten
als integrierte Behandlung beider Störungen durch einen Therapeuten bzw. ein
Therapeutenteam durchgeführt werden soll, das über Erfahrung und Kompetenz in der
Behandlung beider Störungen verfügt“172. Um die Abstinenz zu fördern, benötigt es vor
allem ambulante und langfristig angelegte Interventionen, welche motivationale Ziele
beinhalten. Gouzoulis-Mayfrank appelliert, dass die Abstinenz nicht vorausgesetzt wird
und dass Behandlungsansätze der Suchthilfe und der Psychiatrie in einem einheitlichen
Konzept und Setting umgesetzt werden. „Solche Programme können idealerweise in
spezialisierten, multidisziplinären Einheiten, wie z.B. Institutsambulanzen, realisiert
werden, die gleichzeitig soziale und berufliche Rehabilitationsarbeit bieten und
aufsuchende Arbeit leisten können“173. Moggi und Donati gehen davon aus, dass
Interventionen für die Sucht und die psyS kombiniert und integriert sein müssen. Die
Hilfesysteme dürfen nicht getrennt voneinander sein, da dies eine integrative Sichtweise
verhindert. Besonders betonen Moggi und Donati174 Faktoren wie Psychotherapie,
Problemaktualisierung,
Problembewältigung
und
Ressourcenaktualisierung.
Hierbei
werden zunächst problematische Emotionen erlebt und bearbeitet, Motive und Konflikte
analysiert, sowie Wünsche, Ziele und Bedürfnisse mit der AdressatIn gesucht. Die
Nutzerin soll adäquate Problembewältigungsstrategien erlernen und die SozialpädagogIn
in diesem Zusammenhang vor allem die Stärken der NutzerIn herausheben. Ressourcen
werden gesucht und aufgebaut. In der integrativen Therapie werden Konzepte der
Psychiatrie und der Sozialen Arbeit kombiniert. Ich möchte nun auf die motivierende
Gesprächsführung, die Verhaltenstherapie, die kognitiv-behaviorale Therapie bei PS und
Case-Management eingehen. Gouzoulis-Mayfrank stellt diese Behandlungskonzepte
kombiniert mit Familieninterventionen und Selbsthilfegruppen dar. Hierbei wird meist ein
multiprofessionelles Team aus Ärztinnen, PsychologInnen und SozialpädagogInnen
einbezogen.
Oftmal
führen
auch
SozialpädagogInnen
mit
therapeutischer
Zusatzausbildung die Therapie durch. Ich möchte nun zunächst die motivierende
172
Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 30
Gouzoulis-Mayfrank 2007 S. 36
174
Moggi, Donati S.54
173
54
Gesprächsführung nach Miller und Rollnick vorstellen, da diese bei der Überzeugung und
Veränderungsmotivation im Suchtverhalten angewendet wird. „Ein wichtiges Prinzip der
MET ist, dass die Abstinenzmotivation nicht von außen diktiert oder „verschrieben“
werden kann, sondern vom Betroffenen selbst intrinsisch generiert werden muss“175. Die
NutzerIn hat selbst die Entscheidung, ob sie abstinent leben möchte oder nicht. Sie wird
von der SozialpädagogIn in ihrem Konsum akzeptiert und baut zunächst eine
vertrauensvolle Beziehung auf und trägt selbst zur Abstinenzmotivation bei. Sie wird von
der SozialpädagogIn dorthingehend motiviert. „Ziel von MI ist es, die im Gesprächspartner
bereits vorhandene Eigenmotivation für eine Änderung freizusetzen (…) und die aktivierte
Motivation in Handeln zu überführen“176. Beim MI wird davon ausgegangen, dass die
SozialpädagogIn die NutzerIn auf gleicher Augenhöhe und gleichberechtigt betrachtet. Sie
hilft der AdressatIn lediglich dabei, herauszufinden, was diese selbst möchte. Die NutzerIn
agiert selbstbestimmend und hat bei jeder Entscheidung die Wahlmöglichkeit, auch
hierbei ob sie ihr Verhalten ändern möchte. MI geht davon aus, dass „Respekt und
Achtung für den Patienten, das Bestreben, seine Autonomie zu wahren sowie das
Zutrauen, dass er für sich selbst richtige Entscheidungen zu treffen vermag, fundamental
sind“177. Empathie ist hierbei besonders wichtig. Ebenso arbeitet die SozialpädagogIn die
Ambivalenz zwischen dem Verhalten der NutzerIn und den persönlichen Werten und
Zielen heraus. Körkel vertritt die Ansicht, dass „sich MI sehr gut zur Anwendung bei
Doppeldiagnose- Patienten eignet, weil gerade bei dieser, zum Teil durch viele erfolglose
Behandlungen und Therapieabbrüche die Wiedergewinnung von Änderungsbereitschaft
und – zuversicht vonnöten ist und der Ansatz des MI genau darauf abzielt“178. Ich halte
von der Anwendung des MI in der Beratung von DD-PatientInnen viel, da der Literatur
einschlägig zu entnehmen ist, dass durch die psyS kaum Abstinenz angegangen werden
kann. MI toleriert Rückfälle und arbeitet daran, die NutzerIn für eine Abstinenz zu
motivieren. Oftmals liest man in der Literatur auch von psychotherapeutischen Methoden,
vor allem der Verhaltenstherapie und dialektisch-behavioralen Therapie, insbesondere
dann, wenn die NutzerIn an einer PS erkrankt ist. Aus diesem Grund möchte ich dieses
nun kurz darstellen: Moggi179 erwähnt hierzu, dass bei PS die Rückfallprävention
erschwert ist und eine Besserung nach der Rehabilitation kaum stattfindet. Aus diesem
Grund appelliert sie, dass die Behandlung spezifischer und intensiver sein muss. Ein
besonderes Augenmerk wird hierbei auf die Beziehung zwischen SozialpädagogIn und
NutzerIn gelegt. Dies auszuführen würde nun allerdings den Rahmen sprengen. Moggi
stellt bei PS die Doppelfokusbehandlung vor. Hierbei wird eine individuelle Therapie
175
Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 46
Körkel 2010, S. 108
177
Körkel 2010, S. 111
178
Körkel 2010, S. 114
179
vgl. Moggi 2007, S.226
176
55
angestrebt, die Techniken zur Rückfallprävention anwendet. Es gibt dialektische
Gespräche zur Abstinenzförderung und Skills-Trainingsgruppen, in welchen der
adäquatere Umgang mit Emotionen in spezifischen Situationen erlernt wird.
„Impulsiv-
emotionale Handlungsimpulse werden in eine positivere Richtung umgelenkt“180.
Roediger nennt zur kognitiv-behavioralen Psychotherapie vor allem das DBT-Konzept im
Suchtbehandlungskontext, welches seinen Schwerpunkt auf Motivationsförderung legt.
Bei einer hohen Veränderungsmotivation zur Sucht stellt die PS keine schlechtere
Prognose
dar.
„Zentrale
Elemente
dieses
Modells
sind,
dass
Rückfälle
zum
Behandlungsverlauf gehören, dass Rückfälle nicht beweisen, dass die Behandlung
gescheitert ist und dass es darauf ankommt, nach einem Rückfall relativ schnell wieder zu
einer klaren Abstinenzorientierung und zur Verlängerung rückfallfreier Intervalle
zurückzukehren“181. Die DBT-Konzepte vermitteln laut Roediger Menschen mit PS
Werkzeuge zur Selbststabilisierung. Meiner Meinung nach, ist es wichtig bei NutzerInnen
mit PS und GlS auch in der Behandlung an der psyS zu arbeiten, da diese sonst die
Sucht beeinflusst. Verhaltenstherapie und kognitiv-behaviorale Therapien können mit MI
kombiniert werden, da beide Ansätze auf die Veränderungsmotivation angelegt sind. Auf
die Verhaltenstherapie werde ich nun nicht genauer eingehen, da dies ohnehin in der
Suchtbehandlung eingesetzt wird und dadurch den Rahmen dieser Arbeit sprengen
würde.
Zentrale Stellung in der Sozialen Arbeit nimmt das Case Management ein. „Menschen mit
Doppeldiagnosen sind in ihren Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten hinsichtlich der
individuell passenden und bedarfsdeckenden Teilhabeleistung häufig auf Assistenz
angewiesen“182. Menschen mit DD sind auf eine komplexe Hilfeleistung angewiesen,
welches von der SozialpädagogIn interdisziplinäres Geschick und Koordination der
Hilfeleistung
benötigt. Der
Hilfebedarf
der NutzerInnen wird dokumentiert
und
systematisch in einer Bedarfs- und Rehabilitationsplanung erfasst. Nach Wessel müssen
die
benötigten
Interventionen
zunächst
aufeinander
abgestimmt
werden
und
personenbezogen in das Hilfesystem integriert werden. Hierfür ist ein multidisziplinäres
Team
erforderlich,
welches
durch
SpezialistInnen
der
Suchthilfe,
Psychiatrie,
Psychotherapie und Ergotherapie ein Netzwerk bildet. „Casemanagement unterstützt und
assistiert Menschen mit Doppeldiagnosen, ihre Teilhabeziele zu erreichen (Rehabilitation)
und inspiriert sie, eigene persönliche Genesungsziele zu entwickeln“183. Es gibt laut
Wessel
Interventionen
in
den
Bereichen
der
verstärkten
Lebensqualität,
der
gesellschaftlichen Teilhabe und dem gesteigerten Selbstwert. Ebenso wird auf die
180
vgl. Roediger 2007, S. 59
Roediger 2007, S. 58
182
Wessel 2010, S. 319
183
Wessel 2010, S. 323
181
56
Tagesstruktur geachtet und Freizeitaktivitäten mit einbezogen. Ziel ist immer eine
weitgehend selbstbestimmte Lebensführung und die Teilhabe und Resozialisierung in die
Gesellschaft. „Der Casemanager übernimmt die Lotsenfunktion im System und ist den
Klienten als ein gesondert zu finanzierender Bestandteil der Eingliederungsleistungen
nach SGB XII oder SGB XI zu gewähren“184. Aus systemischer Sichtweise darf aber auch
der Einbezug der Familie nicht fehlen. Gerade Menschen mit psyS benötigen oft
Unterstützung aus dem sozialen Umfeld. „Um die Unterstützung und Compliance der
Angehörigen zu sichern bzw. zu steigern, sollten die Therapeuten aktiv und von sich aus
versuchen die Familie, sofern verfügbar, in den therapeutischen Prozess einbinden“185.
Hierbei soll die Problemlösekompetenz der gesamten Familie gesteigert werden und
durch Informationsvermittlung der Familie die Erkrankung nahe gebracht werden. Tiefer
möchte ich an dieser Stelle nicht auf das Thema eingehen. Ebenso sieht GouzoulisMayfrank auch eine wichtige Ressource in den Selbsthilfegruppen. Um eine Ausgrenzung
von DD-Patienten zu verhindern, appelliert sie daran spezielle Selbsthilfegruppen nur für
Menschen mit DD einzurichten.
Zusammenfassend kann man meiner Ansicht nach sagen, dass Interventionen und
Behandlungskonzepte bei DD vor allem auf die Motivationsförderung ausgelegt sind. Die
Suchthilfe muss sich also daran orientieren, sich von ihrem Abstinenzkonzept zu lösen
und eher auf die Bearbeitung von Rückfällen ihren Wert zu legen. Ich denke, aufgrund der
Komplexität ist es mit Sicherheit sinnvoll, einen niedrigschwelligeren Ansatz für
SpielerInnen mit DD zu wählen. Allerdings müssen die Konzepte diesbezüglich noch
ausgereift und ausgebaut werden. Ich denke nur eine umfassende, integrierte
Behandlung führt zu einem Behandlungserfolg, wenn motivationale, rückfallpräventive,
koordinierende und systemische Ansätze zusammen fungieren und die Hilfeleistung in
einem multiprofessionellen Team stattfindet.
12.2
Integrative Zusammenarbeit von Suchthilfe und Sozialpsychiatrie
Ich habe nun im vorherigen Kapitel die Konzepte für SpielerInnen mit DD vorgestellt. Nun
möchte ich hierzu noch einige konkrete Projekte vorstellen, welche bereits in der
Suchthilfe und Sozialpsychiatrie für DD existieren.
12.2.1 Rehabilitative Maßnahmen in der Suchthilfe
Ich beziehe mich hierbei lediglich auf Projekte für Glücksspielabhängige mit DD. Auffällig
ist, dass es zwar einige Einrichtungen gibt, welche Behandlungsansätze für Psychosen
und Sucht anwenden, allerdings kaum Projekte existieren, welche auf PS, Depressionen
184
185
Wessel 2010, S. 324
Gouzoulis-Mayfrank 2007, S. 56
57
und GlS gemünzt sind. Ich beziehe mich daher auf die Einrichtungen in der gesamten
Bundesrepublik. Auffällig ist aber auch hier, dass es kaum eine Zusammenarbeit mit der
Sozialpsychiatrie gibt. Erste Versuche hierzu finden statt, sind aber noch nicht ausgereift.
12.2.1.1
Ambulante Suchtberatung
Ambulante Betreuung für SpielerInnen mit DD wurde in der Bundesrepublik in der
Fachstelle Glücksspielsucht der Caritas im Erzbistum Köln in Neuss und bei der Caritas
Hildesheim gegründet. Ebenfalls gibt es erste Ansätze in der Suchtnachsorge der
Evangelischen Gesellschaft für Stuttgart e.V. Ich möchte nun jeden der Dienste vorstellen:
12.2.1.1.1
Caritas im Erzbistum Köln in Neuss
Die Suchthilfe der Caritas Neuss bietet Beratung und Behandlung für SpielerInnen mit
Glücksspielproblematik an. Das Konzept sieht den Umgang mit DD vor. Die Beratung
findet durch Informationsvermittlung, der Analyse des Spielverhaltens und der Motivation
zur Abstinenz statt. Ebenso wird in der ambulanten Rehabilitation die Therapie und
Beratung individuell ausgerichtet. Vorteile sind hierbei, dass die SpielerInnen in ihrem
sozialen Umfeld bleiben und ihrem vorherigen Beruf nachgehen können. Ebenso kann
hierdurch
eine
„Direkte
186
Lebenszusammenhang“
Erprobung
sichergestellt
der
therapeutischen
werden.
Das
Inhalte
Konzept
im
sieht
aktuellen
vor,
dass
Konsequenzen der Sucht berücksichtigt werden. Es wird mit Ärzten, Krankenhäusern,
Selbsthilfegruppen und Fachkliniken kooperiert. Die Caritas Neuss bietet ebenso eine
Wohnhilfe für Suchtkranke an. Diese ist für chronisch suchtkranke Frauen und Männer,
sowie DD gedacht. Es gibt im ambulanten Bereich die selbstorganisierte Wohngruppe und
das ambulant betreute Wohnen in der eigenen Wohnung. Ziele sind „die Unterstützung
bei
Abstinenz,
Hilfe
zur
Selbsthilfe,
Perspektivenentwicklung
und
die
187
Freizeitgestaltung“
. In die Wohngruppe Kapitelstraße können ehemals Abhängige
einziehen, wenn sie zuvor in einer stationären Einrichtung untergebracht waren. Sie
benötigen eine längere Abstinenzerfahrung und eine gefestigte Tagesstruktur. Die
Wohngruppe dient als Übergang zum ambulant betreuten Wohnen und erfordert einen
selbstständigen Tagesablauf. Ist dies ausreichend und sind die NutzerInnen gefestigt,
können sie in einen eigenen Wohnraum ziehen. Dort sollen sie abstinent bleiben und
werden nur noch ambulant betreut. Es finden regelmäßige Hausbesuche statt und es wird
Hilfestellung bei „der Schaffung sozialer Kontakte, der Tagesstruktur, Freizeitgestaltung,
beruflicher
Wiedereingliederung,
bei
Straffälligkeit,
186
Schuldenregulierung
Caritas im Erbistum Köln, http://caritas.erzbistumkoeln.de/neuss_cv/sucht_hilfe/gluecksspiel/angebot/ambulante_therapie_reha.html (stand: 13.10.11)
187
vgl. Caritas im Erzbistum Köln, http://www. http://caritas.erzbistumkoeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/ (Stand 13.10.11)
58
und
Ämterangelegenheiten“188 gegeben. Zusätzlich gibt es auch ein betreutes Wohnen für
chronisch Suchtkranke, welche nicht abstinent leben wollen. Die Caritas Neuss bietet
somit ein breites Spektrum
für SpielerInnen mit DD. Es ist festzustellen, dass kein
integrativer Ansatz vorliegt und Konzepte der Suchthilfe dominieren. Sozialpsychiatrische
Konzepte kommen kaum zum Tragen, auch wenn erste Ansätze der Kooperation
erkennbar sind.
12.2.1.1.2
Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V.
Der Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V. ist eine Beratungsstelle für
Abhängige mit DD. Dies bedeutet, dass konzeptuell festgelegt ist, dass Menschen mit
Depressionen, Ängsten und PS integriert mitbehandelt werden. „Im Rahmen der
ambulanten Entwöhnungsbehandlungen in unserer Beratungsstelle legen wir Wert auf
eine
adäquate
psychotherapeutische
Doppeldiagnosen
und
stimmen
uns
und
auch
psychiatrische
eng
ab
mit
Behandlung
der
zuweisenden
und
weiterbehandelnden ärztlichen oder psychotherapeutischen Kollegen“189. Es wird nach
der Verhaltenstherapie gearbeitet und individuelle Ziele und Wünsche der NutzerInnen
berücksichtigt. Ebenso bietet der Träger die Fachstelle Glücksspielprävention an. Es gibt
Einzel- und Gruppentherapien, Selbsthilfegruppen und durch präventive Maßnahmen wird
versucht,
vor
Suchtgefahren
zu
schützen.
Ebenso
sensiblisiert
die
Fachstelle
Glücksspielprävention die Öffentlichkeit für Spielgefahren und ihr ist daran gelegen, den
Zugang zu Beratung und Spielertherapie zu stärken „und die bestehenden Angebote von
ambulanter und stationärer Behandlung stärker vernetzen“190. Der Caritasverband in
Hildesheim hat mit seinen Angeboten für SpielerInnen und für DD damit schon erste
Ansätze der integrativen Beratung und Therapie integriert. Es wird in einem
multiprofessionellen Team gearbeitet und zudem mit der Psychiatrie und Ärzten
kooperiert.
12.2.1.1.3
Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V.
Die Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. ist der Ansicht, dass die Problematik der DD
in den Fokus der Suchthilfe gelangt. „Diese Entwicklung zeichnete sich mit steigenden
188
vgl. Caritas im Erzbistum Köln, http://caritas.erzbistumkoeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/betreutes_wohnen.html (Stand 13.10.11)
189
Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V., http://www.caritas-hildesheim.com/caritasleistungen/suchthilfe---fachstelle-fe3bdr-suchtpre3a4vention-und-rehabilitation/doppeldiagnose/ (Stand
13.10.11)
190
Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V., http://www.caritas-hildesheim.com/caritasleistungen/suchthilfe---fachstelle-fe3bdr-suchtpre3a4vention-und-rehabilitation/fachstelle-fuergluecksspielpraevention/ (Stand 13.10.11)
59
Zahlen auch in den ambulant betreuten Nachsorge-Wohngemeinschaften ab“191. Aus
diesem Grund muss innerhalb des Trägers mehr Aufmerksamkeit auf die DD-Problematik
gelegt werden. Die Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. arbeitet aus diesem Grund in
der Suchtberatung und Nachsorge mit dem Schwerpunkt auf der Suchtmedizin. Schon vor
Einzug in die Wohngemeinschaft wird die psychische Vorgeschichte abgefragt. Ebenso
wird mit den Ambulanten Diensten Mitte der Evangelischen Gesellschaft kooperiert. Die
Anfrage für eine ambulante Nachsorge für GlücksspielerInnen nimmt ebenso zu. Aus
diesem Grund wurden eigene glücksspielspezifische Nachsorgegruppen geschaffen. Die
Ambulanten
Dienste
Wohnungslosenhilfe,
Mitte
versuchen
zudem
Suchthilfe und Sozialpsychiatrie“
192
„Schnittstellen
zwischen
abzudecken.
Durch die
Kooperation mit unterschiedlichen Diensten und Einrichtungen wird eine zukünftige
Versorgung aufgebaut, welche DD mit einbezieht. Die Evangelische Gesellschaft Stuttgart
e.V. hat zudem ihren „Schwerpunkt auf der Glücksspielerproblematik“193 und ist daher im
Raum Stuttgart für die Thematik GlS, PS und Depressionen vorherrschend. Durch
Kooperationen der Hilfesysteme können erste Ansätze der Behandlung von DD
geschaffen und die Hilfeleistung verbessert werden. Die Kooperation verhindert, dass die
AdressatInnen aus dem Hilfesystem herausfallen und bietet diesen geeignete
Unterstützung.
12.2.1.2
Stationäre Hilfen und Fachkliniken
In diesem Kapitel möchte ich auf Fachkliniken und stationäre Hilfen für DD und
Glücksspielabhängigkeit eingehen. Anzumerken ist, dass es kaum spezielle Kliniken gibt,
welche Glücksspielabhängigkeit behandeln. Kommt eine DD hinzu, wird es noch
schwieriger, einen Behandlungsmöglichkeiten der Bundesrepublik zu finden. Einige
stationäre Hilfen gibt es bereits in der Schweiz, worauf ich in dieser Arbeit allerdings nicht
eingehen werde.
12.2.1.2.1
Fachklinik Fredeburg
Eine Fachklinik für Glücksspielabhängige und DD konnte ich in Fredeburg finden. Die
Fachklinik ist auf Erwachsene Männer und Frauen, spezialisiert. Neben anderen
stofflichen Süchten wird auch GlS therapieren. „Unser Konzept und langjährige Erfahrung
gewährleisten auch die Behandlung psychiatrischer Erkrankungen und schwerer
191
Waibel, Jahresbericht 2010 S. 12, http://www.evastuttgart.de/fileadmin/redaktion/pdf/angebote_fuer/Suchtgefaehrdete/Jahresbericht_2010.pdf (Stand
13.10.11)
192
vgl. nach mündlicher Auskunft der Ambulanten Dienste Mitte, Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V.,
Herr Gerecke, Stuttgart, 3.10.11
193
vgl. nach mündlicher Auskunft der Suchtberatung, Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V., Frau Waibel,
Stuttgart, 7.10.11
60
Persönlichkeitsstörungen in Verbindung mit einer Suchtbehandlung“194. Die Klinik verfügt
im Gesamten über 244 Therapieplätze. Glücksspielabhängige müssen in der Klinik
abstinent sein und sollen dies auch lebenslang bleiben. Hierfür werden Anträge der
bereits vorgestellten Selbstsperre genutzt. Ein Schwerpunkt liegt auf dem Umgang mit
Geld und der Schuldenregulierung. Ebenso wird die Rückfallprävention sehr hoch
gehalten. Die Fachklinik orientiert sich mit ihrem Konzept an der bereits bekannten
Suchttherapie und Suchtbehandlung. Motivationsbehandlungen werden lediglich für
Medikamenten- und Alkoholabhängigkeit angewendet. Die GlücksspielerIn befindet sich in
dem
gängigen
Behandlungskonzept
der
Suchthilfe
und
erhält
bei
DD
eine
psychopharmakologische Medikamentation: „Sie erfahren in der Fachklinik Fredeburg
kontinuierliche
fachärztlich-psychiatrische
Betreuung“195.
Ansonsten
durchläuft
die
Glücksspielabhängige die Stationen der Nachsorge, beruflichen Wiedereingliederung,
Sport- und Bewegungstherapie und dem Entspannungstraining. Meiner Ansicht nach, wird
mit den Konzepten der Fachklinik nicht genug auf DD eingegangen. Es erfolgt keine
Umstellung auf die Problematik sondern lediglich eine psychopharmakologische
Behandlung. Dies erscheint mir bei der Komplexität des Problems als zu wenig.
12.2.1.2.2
Caritas im Erzbistum Köln
Die Caritas Köln bietet mit ihrem Haus am Stadtpark Wohnraum für Frauen und Männer,
welche abstinent leben möchten. DD sind nicht ausgeschlossen. „Diese Menschen
benötigen in der Regel langfristig einen begleitenden, stützenden und fördernden
Lebensraum“196. Die NutzerInnen erhalten dort emotionale und fachliche Unterstützung in
ihren Lebenslagen, um ein selbstbestimmtes Leben führen zu können.
„Persönliche
Konflikte und Probleme sollen bewältigt werden, sowie ein suchtmittelfreier Raum
geschaffen werden“197. Hilfen bietet die Caritas durch ein multiprofessionelles Team in der
Freizeitgestaltung, Tagesstruktur, Behördengängen, und der medizinischen Versorgung.
Ebenso soll Selbstständigkeit und Selbstversorgung gefördert werden. Die NutzerInnen
werden daraufhin in eigenen Wohnraum oder in das Übergangswohnen und die
ambulante Betreuung vermittelt. Die Caritas im Erzbistum Köln bietet meiner Ansicht nach
mit den ambulanten Betreuungsangeboten ein umfassendes und niedrigschwelliges
Angebot für SpielerInnen mit DD. Allerdings greift auch hier die Kooperation mit der
Sozialpsychiatrie zu kurz.
194
Fachklinik Fredeburg, http://www.fachklinik-fredeburg.de/Seiten_Psychiatrische-Behandlung.aspx
(Stand 15.10.11)
195
Fachklinik Fredeburg, http://www.fachklinik-fredeburg.de/Seiten_Psychiatrische-Behandlung.aspx
(Stand 15.10.11)
196
Caritas im Erzbistum Köln, http://caritas.erzbistumkoeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/stadtpark.html (Stand 15.10.11)
197
Vgl. Caritas Erzbistum Köln, http://caritas.erzbistumkoeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/stadtpark.html (Stand 15.10.11)
61
12.2.2 Rehabilitative Maßnahmen in der Sozialpsychiatrie
In diesem Kapitel möchet ich nun einige Projekte für DD aus der Perspektive der
Psychiatrie und Sozialpsychiatrie vorstellen. Anzumerken ist auch hier, dass es bisher in
der Bundesrepublik zwar einige Einrichtungen für die Thematik „Psychose und Sucht
gibt“, jedoch kaum Projekte, welche sich auf PS und Depressionen beziehen. Allgemein
findet man mehr Suchthilfeeinrichtungen, welche sich mit der Thematik der DD befassen,
als Einrichtungen der Psychiatrie.
12.2.2.1
12.2.2.1.1
Ambulante Hilfen
SUPA GmbH Hannover
Die SUPA GmbH (Sucht-Psychiatrische Ambulanz-Dienstleistungen) bietet Menschen mit
DD und Mehrfachdiagnosen eine ambulante Hilfe im Umkreis Hannover an. Die
Betreuung erfolgt im eigenen Wohnraum, „in Form von ambulanter lebens- und
alltagsweltorientierter Unterstützung und sozialer Beratung“198. Das Ziel ist, NutzerInnen
ein eigenverantwortliches und selbstständiges Leben zu ermöglichen. Ebenso wird um
Niedrigschwelligkeit einbezogen, so dass eine Verschlechterung der Lebensumstände
verhindert wird. Es werden individuelle Hilfeleistungen für die NutzerInnen angeboten.
„Teilhabe, Begleitung und unterstützende Intervention sollen zu einer Verbesserung der
Lebensqualität beim Kunden führen“199. Ebenso wird ein Schwerpunkt darauf gelegt,
gesellschaftliche
Folgewirkungen
von
DD
zu
verhindern
und
zu
überwinden.
Hochschwelligkeit und eine Abstinenzorientierung wird nicht als Voraussetzung
angesehen, wodurch ein Herausfallen aus dem Hilfesystem verhindert wird. Die NutzerIn
bestimmt die Hilfeleistung selbst, wodurch bei der DD meiner Ansicht nach spezifischer
auf den Bedarf eingegangen werden kann.
12.2.2.2
Stationäre Hilfen und Fachkliniken
12.2.2.2.1
Fachabteilung Bad Rehburg
Stationäre Hilfen aus dem Hilfekonzept der Psychiatrie heraus, gibt es leider nur wenige
für GlücksspielerInnen. Dies ist zum einen die Fachabteilung Bad Rehburg im
Nordrheinwestfälischen Landeskrankenhaus in Wunstdorf. Dort gibt es eine offene und
eine geschlossene Aufnahmestation für Menschen mit DD. Ebenso gibt es eine spezielle
Station für Personen mit PS und Abhängigkeit. Der Schwerpunkt der Fachabteilung sind
Konzepte der Sozialpsychiatrie. „Erfahrungen haben gezeigt, daß durch die feste
Einbindung in die Versorgungsstruktur Suchtkranker Behandlungsmotivation entwickelt
198
199
Reichertz-Boers, Hemmesmann 2010, S. 340
Reichertz-Boers, Hemmesmann 2010, S. 342
62
werden kann“200. Dies bedeutet, dass teilweise mehrere Klinikaufenthalte nötig sind, um
eine Behandlung erfolgreich abschließen zu können. Auf der Psychotherapiestation der
Fachklinik werden SpielerInnen mit affS und PS behandelt. „Grundlage der Therapie ist
eine vorwiegend verhaltenstherapeutisch orientierte Behandlung, in die systemische und
analytische Überlegungen einfließen“201. Die NutzerInnen werden mit belastenden
Situationen konfrontiert und hierdurch wird versucht, die Persönlichkeit zu stärken. Es
wird in einem multiprofessionellen Team zusammengearbeitet, welche Gruppenangebote,
aber auch Psychopharmakotherapie anbietet. Das Behandlungskonzept erfolgt nach der
Ansicht, dass die Suchterkrankung und die psyS in eine Therapie integriert sein muss. Es
wird ein individueller Therapieplan erstellt und Autonomie im Alltag sichergestellt. Die
NutzerInnen
werden
in
ihrem
„Anders-Sein“
angenommen.
Das
Konzept
der
Fachabteilung Bad Rehburg nähert sich meiner Ansicht nach den Konzepten für DD an
und stellt eine gute Behandlungsbasis dar.
12.2.2.2.2 Gemeindepsychiatrisches Zentrum Eimsbüttel
Das GpZ Eimsbüttel ist eine sozialpsychiatrische Einrichtung für psychisch kranke
Menschen in Hamburg. Das GpZ bietet mit seinem Übergangswohnheim auch Plätze für
DD an. Zusätzlich gibt es eine Tagesstätte, eine berufliche Trainingswerkstatt, ein
ambulant Betreutes Wohnen, eine Beratungsstelle und Nachsorge. „Je nach Suchtmittel
und bisherigem Mißbrauchsumfang wird vor der Aufnahme in die Wohngruppe für
Doppeldiagnose-Patienten in der Regel eine mehrmonatige Abstinenz oder eine deutliche
Konsumeinschränkung erwartet“202. Das Konzept für DD beinhaltet neben gängigen
Konzepten der Sozialpsychiatrie auch die integrative Therapie und Psychoanalyse. Es
wird versucht, eine Ausgrenzung von Menschen mit DD zu verhindern und hierfür
individuelle Ziele geschaffen. Die Ziele sind niedrigschwellig ausgerichtet und fördern das
individuelle Problembewusstsein. Eine Abstinenz wird angestrebt und unterstützt.
Rückfälle werden thematisiert. Ebenso ist ein wichtiger Bestandteil der Arbeit, das
Erlernen von neuen sozialen Kontakten, Erlangung von einer Frustrationstoleranz und
eine
Tagesstruktur
mit
möglichst
eigenständiger
Selbstversorgung.
Verhaltensauffälligkeiten und Veränderungen der NutzerInnen werden kontrolliert und
thematisiert. In Einzelgesprächen werden zudem aktuelle Krisen näher beleuchtet. Das
GPZ Eimsbüttel arbeitet meiner Ansicht nach bereits nach einem integrativen Konzept.
Konzepte der Suchthilfe sind in die der Sozialpsychiatrie integriert. Ich denke, dass diese
Sichtweise der erste Schritt in Richtung der integrativen Behandlung für abhängige
GlücksspielerInnen mit DD sein können.
200
Minkoff 1994, S. 118
Minkoff 1994, S. 119
202
Lorenzen 1994, S. 149
201
63
13. Perspektiven und Fazit
Das vorherige Kapitel über konkrete Projekte und Hilfeleistungen bei DD und
Glücksspielabhängigkeit zeigt, dass es in der Bundesrepublik noch sehr wenige
Einrichtungen gibt, welche sich um diese Belange kümmern. Ich bin der Ansicht, dass
Konzepte, welche bei DD angewendet werden sollten, in der Praxis noch zu kurz
kommen. Auch in der Forschung ist noch zu wenig über GlS und DD bekannt. Meiner
Meinung nach zeigt diese Arbeit auf, wie wichtig die Zusammenarbeit der Hilfesysteme
bei DD ist. Leider geschieht dies noch immer sehr selten, auch wenn die Problematik
bereits bekannt ist. Konzepte werden nicht umgesetzt, das Hilfesystem ist zu
hochschwellig für Menschen mit DD und in Kombination mit GlS findet man in der
Literatur und Praxis nur selten Ansätze. Dies verdeutlicht, dass die Suchthilfe und
Sozialpsychiatrie sich möglichst annähern müssen und auch in ihren Konzepten
Überschneidungen finden müssen. Eine engere Zusammenarbeit von Suchthilfe und
Sozialpsychiatrie muss stattfinden. Die Konzepte müssen so angelegt sein, dass auf die
Belange der NutzerInnen eingegangen wird und die Interventionen individuell angelegt
sind. Ebenso muss von der Hochschwelligkeit zurückgetreten werden und mehr in
Hinsicht auf die Rückfallprävention getan werden. Mit Rückfällen muss gearbeitet werden,
statt die NutzerIn aus dem Hilfesystem fallen zu lassen. Niedrigschwelligkeit und
Motivationsarbeit ist hierbei besonders wichtig. Auch sollte die Suchthilfe von der strengen
Abstinenzorientierung weg zu kontrolliertem Konsum hinkommen.
Einige Autoren
schlagen in diesem Zusammenhang das kontrollierte Glücksspiel vor. Solch ein Konzept
gibt es derzeit noch nicht. Hieran könnte jedoch geforscht werden. Ebenso ist auffällig,
dass bei Glücksspielabhängigen die Konzepte nicht spezifisch auf diese Problematik
ausgerichtet sind. Auch hierbei wäre es sinnvoll, sich mit DD und GlS vermehrt zu
befassen. Die Zahlen der Epidemiologie zeigen, dass pathologisches Spielen ein neuer
Trend ist und Handlungsbedarf in der Suchthilfe gegeben ist. Da ein hoher Prozentsatz
der SpielerInnen komorbide Erkrankungen aufweisen, ist es dringend notwendig, sich mit
der Thematik der DD auseinander zu setzen. Ebenso müssten die Hilfesysteme vermehrt
auf die Problematik von DD und Glücksspielabhängigkeit eingehen. In dieser Hinsicht
müsste man meiner Meinung nach Behandlungsprogramme ausbauen und erweitern. Die
Konzepte müssten mehr erforscht werden. Ansätze sind vorhanden, jedoch gibt es kaum
eine Institution, welche diese auch umsetzt. Dies bedeutet, dass sich auch die Praktiker
der Sozialen Arbeit umorientieren müssen. Immer häufiger ist man in der Suchthilfe mit
DD konfrontiert und der Bedarf der Behandlung in Bezug auf diese Thematik wird größer.
Für die Suchthilfe bedeutet dies, dass diese sich umorientieren muss, damit NutzerInnen
nicht mehr aus dem Hilfesystem hinausfallen und statt in der Sozialpsychiatrie und
Suchthilfe, in der Wohnungslosenhilfe zu finden sind. Die Praxis muss dem neuen Bedarf
64
gerecht werden und sich aktuellen Belangen stellen. Epidemiologische Zahlen zeigen,
dass der Bedarf vorhanden ist, weshalb sich die Suchthilfe verstärkt daran orientieren
sollte. Eine Annäherung der Hilfesysteme wird über längere Zeit unausweichlich sein und
die Zusammenarbeit notwendig. Dies bedeutet, eine Veränderung von Konzepten,
Ansichten, Strukturen und auch eine politische Umorientierung ist notwendig. Auch die
Forschung muss in dieser Hinsicht mehr dazu tun, dass die Problematik auch in der
Praxis umgesetzt werden kann. Die Suchthilfe ist somit neuen Herausforderungen
unterworfen und wird sich über kurz oder lang daran orientieren müssen. Die Konsequenz
hieraus ist eine bessere Hilfeleistung für Menschen mit GlS und DD in der Suchthilfe und
vor allem auch in der Sozialpsychiatrie.
65
14. Quellenverzeichnis
14.1
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Internetverzeichnis
Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V.: Doppeldiagnose Sucht und
psychische Erkrankung/Psychotherapie Sucht und psychische Störung. Verfügbar unter:
http://www.caritas-hildesheim.com/caritas-leistungen/suchthilfe---fachstelle-fe3bdrsuchtpre3a4vention-und-rehabilitation/doppeldiagnose/ (13.10.11)
Caritasverband für Stadt und Landkreis Hildesheim e.V.: Fachstelle für
Glücksspielprävention. Verfügbar unter: http://www.caritas-hildesheim.com/caritasleistungen/suchthilfe---fachstelle-fe3bdr-suchtpre3a4vention-und-rehabilitation/fachstellefuer-gluecksspielpraevention/ (13.10.11)
Caritas im Erzbistum Köln: Wohnhilfen für Suchtkranke. Verfügbar unter: http://www.
http://caritas.erzbistum-koeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/ (13.10.11)
79
Caritas im Erzbistum Köln,Betreutes Wohnen. Verfügbar unter: http://caritas.erzbistumkoeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/betreutes_wohnen.html (13.10.11)
Caritas im Erzbistum Köln: Haus am Stadtpark. Verfügbar unter: http://caritas.erzbistumkoeln.de/neuss_cv/krisen/wohnhilfe_sucht/stadtpark.html (15.10.11)
DSM-IV-TR, S. 979 : Psychische Störungen. Verfügbar unter:
http://www.verhaltenswissenschaft.de/Psychologie/Psychische_Storungen/psychische_st
orungen.htm (16.10.11)
Fachklinik Fredeburg: Psychiatrische Erkrankungen in Verbindung mit einer
Suchtbehanldung. Verfügbar unter: http://www.fachklinikfredeburg.de/Seiten_Psychiatrische-Behandlung.aspx (15.10.11)
Stangl: Delinquenz. Verfügbar unter: http://lexikon.stangl.eu/1124/delinquenz/ (16.10.11)
Waibel(2010): KlientInnen mit Doppeldiagnosen in der Nachsorge-Wohngemeinschaft.
Verfügbar unter: http://www.evastuttgart.de/fileadmin/redaktion/pdf/angebote_fuer/Suchtgefaehrdete/Jahresbericht_2010.
pdf (13.10.11)
80
15. Anhang
Abb.1 Die drei Stadien der Glücksspielsuchtentwicklung
203
203
Grüsser, Albrecht 2007, S. 35
81
Abb.2 Multifaktorielles Modell
204
204
Müller-Spahn, Margraf 2003, S.23
82
Abb.3 Häufigkeit komorbider Störungen bei bei pathologischen Glücksspielern
205
205
Müller-Spahn, Margraf 2003, S. 21
83
Abb.4 Auftreten komorbider psychiatrischer Störungen vor und nach Beginn des
pathologischen Glücksspielens in %
206
206
Premper, Schulz 2008, S. 135
84
16. Erklärung
Hiermit versichere ich gemäß § 28 der Studien- und Prüfungsordnung der Hochschule
Esslingen - Fakultät Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege, dass ich diese Bachelorarbeit
selbstständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel
benutzt habe.
Esslingen, den 14.11.11
Sabine Kaiser
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