Postoperative kognitive Dysfunktion
Werbung
MEDIZIN ÜBERSICHTSARBEIT Postoperative kognitive Dysfunktion Ingrid Rundshagen ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Insbesondere ältere Patienten sind postoperativ von Störungen des Gedächtnisses und anderen kognitiven Einschränkungen beeinträchtigt. Einer Studie zufolge bestand drei Monate nach der Operation bei etwa 12 % der über 60-Jährigen eine postoperative kognitive Dysfunktion (POCD). Die Zunahme umfangreicher Eingriffe bei älteren Patienten unterstreicht die Bedeutung bei der perioperativen Versorgung. Methode: Selektive Literaturrecherche Ergebnisse: POCD ist vorwiegend eine transiente Störung. Die Diagnose wird mit psychometrischen Tests prä- und postoperativ verifiziert. Die Genese für POCD ist multifaktoriell. Der immunologischen Antwort auf einen operativen Eingriff kommt wahrscheinlich eine Triggerfunktion zu. Alter, zerebrale, kardiale sowie vaskuläre Vorerkrankungen, Alkoholabusus, niedriger Ausbildungsstand sowie Komplikationen intra- oder postoperativ erhöhen das Risiko für POCD. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien weisen darauf hin, dass das Anästhesieverfahren nicht ursächlich für eine prolongierte kognitive Leistungsminderung ist. POCD ist assoziiert mit einer schlechteren Rekonvaleszenz und vermehrter Inanspruchnahme von sozialen Transferleistungen. Patienten mit POCD weisen eine höhere Mortalität auf (Hazard Ratio 1,63; 95-%-Konfidenzintervall, 1,11–2,38). Im Langzeitverlauf ist differenzialdiagnostisch eine Demenz abzugrenzen. Schlussfolgerung: POCD kann die Rekonvaleszenz nach Operationen deutlich beeinträchtigen. Heterogene Patientenkollektive, unterschiedliche Messmethoden und Studiendesigns erschweren allgemeingültige Aussagen. Untersuchungen zur Frage, welche Testinstrumente klinisch etabliert werden können und welche präventiven Strategien die Inzidenz verringern, sind notwendig. ►Zitierweise Rundshagen I: Postoperative cognitive dysfunction. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(8): 119–25. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0119 Gemeinschaftspraxis Brahmsallee Drs. Callesen‚ Dupierry, Rundshagen Hamburg: PD Dr. med. Rundshagen Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 8 | 21. Februar 2014 ie kognitive Leistungseinschränkung nach Narkose und Operation (postoperative cognitive dysfunction, [POCD]) ist ein klinisches Phänomen. Bereits 1955 wurde es von Bedford als „adverse cerebral effects of anaesthesia on old people“ in der Zeitschrift Lancet beschrieben (1). POCD gilt als eine transiente Störung, die alle Altersgruppen betreffen kann. Das Risiko steigt mit dem Alter. Die Relevanz von POCD in der unmittelbaren postoperativen Phase machten Chung und Assmann anhand zweier Fallbeispiele jüngerer Patienten deutlich, die nach ambulantem Eingriff schwere Verkehrsunfälle verursachten (2). Nach stationärer Behandlung sind einer aktuellen Untersuchung zufolge etwa 40 % der über 60-Jährigen bei Entlassung von POCD betroffen. Drei Monaten später leiden etwa 10 % der Patienten unter POCD. Aufgrund der demografischen Entwicklung und der Fortschritte der Medizin wird die Anzahl älterer Patienten mit umfangreichen Operationen weiter zunehmen. Die Kenntnis von POCD nach Operation und Narkose ist relevant für alle, die Patienten vor während und nach Operationen betreuen. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist, den derzeitigen Erkenntnisstand zu POCD darzustellen, um den interdisziplinären Dialog zu fördern. D Methode Selektive Literaturrecherche (Medline, PubMed, Cochrane Library) zu den Stichworten: cognitive (dys)function and an(a)esthesia; cognitive (dys)function and surgery; postoperative cognitive (dys)function; measurement and cognitive function; an(a)esthesia and dementia (postoperative). Aus der Recherche, die mehrere tausend Publikationen ergab, werden in der vorliegenden Publikation Arbeiten zitiert, die aus Sicht der Autorin die interdisziplinärer Auseinandersetzung zu dem Thema bereichern. Definition und Differenzialdiagnose Die postoperative kognitive Dysfunktion ist definiert als neu aufgetretene kognitive Funktionsstörung nach einem operativen Eingriff. Die Diagnosestellung erfolgt mittels psychometrischer Testverfahren prä- und postoperativ. Die Symptome sind subtil und vielfältig in Abhängigkeit der beeinträchtigten kognitiven Domänen. Am häufigsten werden Gedächtnisstörungen und die eingeschränkte Fähigkeit, intellektuelle Aufgaben zu bewältigen, aufgeführt. Häufige Differenzialdiagnosen sind in Tabelle 1 zusammengefasst (3, 4). 119 MEDIZIN TABELLE 1 Differenzialdiagnose postoperativer neurologischer Störungen mit kognitiver Leistungsminderung Symptome Diagnosestellung Zeitraum Prognose postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) postoperativ neu aufgetretene kognitive Defizite (Gedächtnisleistung, Kombinationsvermögen, psychomotorische Geschicklichkeit, u. v. m.) psychometrische Testverfahren prä- und postoperativ unmittelbar postoperativ auftretend, Dauer gegebenenfalls bis zu etwa 6 Monate reversibel innerhalb von Tagen/Monaten delirantes Syndrom kognitive Defizite, Halluzinationen, wechselnde Bewusstseinslage u. a. diverse Delir-Skalen; z. B. Nu-DESC, Cam-ICU in Abhängigkeit von Ursache Tage bis Wochen (z. B. Entzug, entzündliche Komplikation) reversibel, sofern Grunderkrankung behandelbar zentral-anticholinerges Syndrom agitierte oder komatös/schläfrige Form ex iuvantibus nach erfolgreicher Therapie mit Physiostigmin unmittelbar postoperativ reversibel nach medikamentöser Therapie demenzielles Syndrom Gedächtnisstörung, Beeinträchtigung: abstraktes Denken, Urteilsvermögen; zentrale Werkzeugstörungen (Aphasie, Apraxie, Agnosie und/ oder exekutive Dysfunktion), Persönlichkeitsveränderungen diverse Demenztests; z. B. Mini-Mental-State-Test, Syndrom-Kurz-Test, Demenz-Detection-Test progrediente Entwicklung über ungünstig, keine kurative Monate bis Jahre Therapie akinetische Krise Akzentuierung einer ParkinAnamnese: Unterbrechung sonsymptomatik mit ausgeder Parkinsonmedikation prägter Akinesie und der Unfähigkeit, sich zu verbalisieren Inzidenz und Relevanz Angaben zur Inzidenz postoperativer kognitiver Dysfunktion variieren in Abhängigkeit vom untersuchten Patientenkollektiv, der Definition von POCD, den angewandten Messmethoden, der statistischen Auswertung, dem Zeitpunkt der Erhebung sowie der Wahl einer Kontrollgruppe (5–7). Krenk et al. wiesen in ihrer Übersichtsarbeit darauf hin, dass POCD alle Altersgruppen betreffen kann, bei Patienten über 60 Jahre aber länger persistiere und das Alltagsleben sowie die berufliche Reintegration erschwere (8). Monk et al. konnten POCD zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus nachweisen (9) bei: ● 36,6 % der 18–39-Jährigen ● 30,4 % der 40–59-Jährigen und ● 41,4 % der Patienten über 60 Jahre. Die Patienten unterzogen sich größeren, nicht kardiochirurgischen Eingriffen. Drei Monate später bestand POCD noch bei 12,7 % der Patienten über 60 Jahre. Deskriptive Studien zufolge haben spezielle Patientenkollektive, zum Beispiel mit Koronarsklerose oder vorbestehender subklinischer Demenz, eine höhere Inzidenz für POCD (10–12). Kontrollierte Langzeitstudien zeigen, dass POCD eine transiente Störung ist (13). Selnes et al. wiesen nach, dass Patienten nach on-pump oder off-pump koronarchirurgischen Intervention sowie mit koronarer Herzerkrankung ohne chirurgische Intervention ähnliche kognitive Defizite zeigten (11). Alle Patientengruppen 120 unmittelbar oder Stunden postoperativ reversibel nach Gabe der Parkinsonmedikation hatten im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe im Beobachtungszeitraum über sechs Jahre signifikante Einschränkungen. Die subjektive Wahrnehmung von Patienten, zum Beispiel mit dem Critical Failure Questionaire erfasst, korreliert teilweise nicht mit den psychometrisch gemessenen Defiziten (14, 15). Die Fallbeispiele von Chung und Assmann dokumentieren, dass Fehlwahrnehmungen in der unmittelbaren postoperativen Situation schwerwiegende Folgen haben können (2). Es stellt sich also kritisch die Frage, inwieweit die implementierten Messinstrumente geeignet sind, relevante Veränderungen adäquat abzubilden. Steinmetz et al. dokumentierten in ihrer Langzeitbeobachtung über 8,5 Jahre nach der ISPOCD-Studie, dass POCD mit einer erhöhten Mortalität (Cox proportional Hazard Ratio 1,63; 95-%-Konfidenzintervall 1,11–2,38; p = 0,01), einer früheren Berentung und der Notwendigkeit von vermehrten sozialen Transferleistungen assoziiert war. Monk und Koautoren wiesen auf ein erhöhtes Risiko hin, innerhalb eines Jahres zu sterben, wenn POCD zum Zeitpunkt der stationären Entlassung bestand (16). Messmethoden Die Diagnose POCD wird mittels psychometrischer Testmethode verifiziert, wobei präoperative und postoperative kognitive Leistungen erfasst werden. In einer Konsensus-Empfehlung von 1995 zu POCD wurden als Kerntests benannt (Grafik 1, 2) (17): Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 8 | 21. Februar 2014 MEDIZIN ● der „Rey Auditory Verbal Learning“-Test (Worte-Lern-Test), ● der „Trail Making“-Test-A und -B (Kombinationsvermögen), ● der „Grooved Pegboard“-Test (Geschicklichkeitstest auf einem Steckbrett) und ● der „Digit Span“-Test (Erinnerungsvermögen für Zahlenreihen). In Langzeitstudien zu POCD wurden ergänzend der „Stroop Farb-Wort“-Test (Grafik 2); Papier- und Bleistift Gedächtnistest (Erfassung der sensomotorischen Geschwindigkeit und Geschwindigkeit der Gedächtnisleistung); Buchstaben-Ziffern-ErsetzenTest (Erfassung der Geschwindigkeit von allgemeiner Informationsverarbeitung) und der Vier-FelderTest (Erfassung von psychomotorischer Reaktionszeit) eingesetzt (14). Eine umfassende klinisch neuropsychologische Untersuchung dauert etwa 2,5 h. Eine Alternative bietet der Syndrom-Kurztest „Short PerformanceTest (SKT); (Abbildung) von Erzigkeit, der aus neun Subtests besteht (18). Die Durchführung des gesamten Tests dauert 15 Minuten und lässt sich perioperativ einsetzen (19). Chung et al. setzen einen Fahrsimulator ein, um die kognitive Leistung nach Allgemeinanästhesie zu erfassen (20). Der „Mini-Mental-State-Examination“ (MMSE) hingegen dient als Screeninginstrument für demenzielle Entwicklung. Er basiert auf Fragen zur zeitlichen und räumlichen Orientierung, Aufgaben zur Merk- und Erinnerungsfähigkeit, Aufmerksamkeit und Richtigkeit, der Beurteilung der Sprache und der Fähigkeit, zu schreiben beziehungsweise zu zeichnen. Er dauert etwa fünf Minuten. Aufgrund eines ausgeprägten Lerneffektes ist der MMSE zur Quantifizierung von POCD entgegen der gängigen Praxis nicht geeignet (21). Der „Cognitive Failure Questionnaire“ (CFQ) ist ein Fragebogen zur Selbstbeobachtung des Patienten (22). Anhand von 25 Items erfasst er die Frequenz an täglichen Fehlhandlungen (Auffassungsvermögen, Gedächtnis und Motorik) auf einer verbalen Skala. Im klinischen Alltag kann der MMSE angewendet werden, um Patienten mit einem erhöhten Risiko für POCD bei vorbestehender subklinischer demenzieller Entwicklung zu identifizieren. Es erscheint sinnvoll, bei Patienten mit einem pathologischen MMSE im Einzelfall entsprechend der Konsensusempfehlung vorzugehen, was sich bisher allerdings noch nicht durchgesetzt hat (17, 23). Parallel sollten Angst und Depressivität erfasst werden, die Einfluss auf die kognitive Leistungsfähigkeit haben. Der CFQ ist geeignet, um subjektive Beschwerden von gefährdeten Patienten zu erfassen. Pathogenese/Risikofaktoren Die Mechanismen, die nach einer Operation und Anästhesie zur kognitiven Beeinträchtigung führen, sind nicht geklärt. Tierexperimentelle Untersuchung legen nahe, dass die immunologische Antwort nach einer Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 8 | 21. Februar 2014 GRAFIK 1 4 START 1 88 66 A 2 55 33 44 ZIEL 3 B 2 7 CC D 11 ZIEL START Links: Der „Trail Making“-Test, Form A – Verbinden der Zahlen in aufsteigender Reihenfolge mit einer Linie; Rechts: Der „Trail Making“-Test, Form B – Verbinden der Zahlen und Buchstaben in aufsteigender Reihenfolge bzw. alphabetisch mit einer Linie Die benötigte Zeit wird gemessen in Sekunden. Geschicklichkeit und Kombinationsvermögen werden erfasst. GRAFIK 2 – 71504 – 284936 – 8351609 – 25736184 – 9406 27135 – 2753180 649 SCHWARZ ROT GRÜN GELB LILA ORANGE BLAU ROT GELB ROT SCHWARZ GELB GRÜN GELB BLAU SCHWARZ Links: Der „Digit-Span“-Test erfasst, wie viel Zahlen einer Zahlenreihe erinnert werden können (Kurzzeitgedächtnis). Rechts: Beim „Stroop-Farb-Color“-Test müssen Wörter vorgelesen beziehungsweise ihre Eigenschaften (Druckfarbe) benannt werden. Handelt es sich dabei um Farbwörter, die nicht ihrer Druckfarbe entsprechen, steigen Reaktionszeit und Fehlerzahl. Der Test erfasst Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit unter dem Einfluss von Störfaktoren. TABELLE 2 Risikofaktoren für postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) Risikofaktoren Patient/in hohes Lebensalter; zerebrale, kardiale oder vaskuläre Begleiterkrankungen, präoperativ milde kognitive Leistungseinschränkung (MCI), geringer Ausbildungsgrad, Alkoholanamnese Operation ausgedehnter operativer Eingriff, intra-/postoperative/operative Komplikation, Revisionseingriff Anästhesie langwirksame Anästhetika, ausgeprägte Störungen der Homöostase, Organischämien infolge von Hypoxie und Hypoperfusion, intra-/postoperative anästhesiologische Komplikation 121 MEDIZIN Abbildung: Syndrom-Kurztest nach Erzigkeit (18) Bildtafel für Subtest 1 und 2 (links): Die gezeigten Bilder müssen benannt werden (Zeit gemessen in Sekunden). Nach kurzer Pause wird dann erfasst, wie viele der gezeigten Bilder erinnert werden (Kurzzeitgedächtnis). Tafel für die Subtests 3, 4 und 5 (rechts): Die Zahlen müssen vorgelesen, dann in aufsteigender Reihenfolge sortiert und anschließend im unteren Abschnitt neu sortiert werden. Die benötigte Zeit wird gemessen. Die Subtests dienen der Überprüfung der Informationsverarbeitung und der motorischen Fähigkeiten. TABELLE 3 Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien zur postoperativen kognitiven Dysfunktion: Allgemeinanästhesie mit Xenon Autoren Xenon versus Patienten (Anzahl/Alter) Zeitpunkt der Testung Anzahl der psychometrischen Tests statistische Signifikanz zwischen den Gruppen Rasmussen et al. (32) Propofol (39) > 60 Jahre 3 Tage–14 Wochen 4 nicht signifikant Coburn et al. (33) Desfluran (38) 65–75 Jahre 6–72 Stunden 4 nicht signifikant Hoecker et al. (34) Propofol (101) 65–83 Jahre 30 Tage 12 nicht signifikant Cremer et al. (35) Sevofluran (40) 65–75 Jahre 6–72 Stunden 5 nicht signifikant Operation bedeutsam ist. Terrando und Koautoren zeigten experimentell an Mäusen, dass nach einem peripheren chirurgischen Eingriff durch die Aktivierung der inflammatorischen TNFα/NF-κB abhängigen Signalkaskaden die Integrität der Blut-Hirn-Schranke durch Freisetzung von Zytokinen beeinträchtigt wird (24). Dieses erleichtert den Makrophagen die Migration in den Hippocampus und führt zur Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung. Aktivierungen von anti-inflammatorischen cholinergen Signalkaskaden blockieren diesen Mechanismus, indem die Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine verhindert wird und die kognitiven Funktionen unbeeinträchtigt bleiben. Aus klinischen Beobachtungsstudien ist bekannt, dass POCD nach ausgedehnten Operationen in Narkose, nach Sekundäreingriffen und postoperativen Komplikationen häufiger auftritt, was die Theorie der inflammatorischen Komponente unterstreicht (14). Die Effekte der Anästhetika per se auf die kognitiven Funktionen hängen von der Pharmakodynamik und -kinetik 122 der einzelnen Substanzen ab. Es gilt: je kürzer die Wirkzeiten, desto kürzer die unmittelbar postoperativen kognitiven Einschränkungen. Bisher gibt es keinen Beweis, dass Anästhetika ursächlich zur prolongierten POCD beitragen. Beobachtungen zur Neurotoxizität von Anästhetika wurden an Kindern erhoben, um zu klären, ob eine Anästhesie in frühen Lebensjahren zu Verhaltensauffälligkeiten, Lernbehinderungen und kognitiver Einschränkung führt. Die Studienergebnisse werden kontrovers diskutiert, aber Zwillingsstudien haben in diesem Zusammenhang bisher keinen sicheren Hinweis auf Neurotoxität von Anästhetika ergeben (25). Ebenso konnte bisher kein Nachweis erbracht werden, dass nach Durchführung einer Regionalanästhesie POCD seltener oder weniger ausgeprägt auftritt als nach einer Allgemeinanästhesie. Das Alter des Patienten ist ein entscheidender Risikofaktor für POCD (Tabelle 2). Hirnleistung und zerebrale Kompensationsfähigkeit nehmen im Alter ab. Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren zeigen, dass Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 8 | 21. Februar 2014 MEDIZIN eine zerebrale Komorbidität präoperativ häufig nicht erkannt wird. Ito et al. wiesen an Patienten, bei denen im MRT eine Hirnischämie ohne klinische Symptomatik (silent brain ischemia) gezeigt wurde, eine höhere Inzidenz für POCD nach Bypass-Operation (15,2 % versus 4,9 % der Kontrollgruppe) (26). Bei Patienten mit klinisch manifestem Hirninfarkt waren es 8,2 %. Julie Ng wies in ihrer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit auf die synergistische Interaktion zwischen inflammatorischen Veränderungen bei einer Hirnischämie und operativem Eingriff hin (27). Eine Longitudinalstudie zur Entwicklung und zum Verlauf der Alzheimer-Demenz diente Kline und Mitarbeitern als Grundlage ihrer Untersuchung (12). Die Autoren überprüften die Hypothese, ob ein chirurgischer Eingriff den Verlauf der Demenz beeinflusste. Anhand kernspintomographischer Untersuchungen zeigten sie 5–9 Monate nach einer Operation eine Abnahme der grauen Hirnsubstanz, atrophische Veränderungen des Hippocampus sowie eine relative Zunahme des Volumens der Seitenventrikel. Die postoperative kognitive Leistungseinschränkung war insbesondere bei Patienten beeinträchtigt, bei denen präoperativ bereits eine milde subklinische kognitive Leistungseinschränkung bestand. Der Unterschied zwischen Patienten mit und ohne Operation verlor sich im Langzeitverlauf bei Fortschreiten der demenziellen Entwicklung. Als weitere Risikofaktoren wurden Alkoholabusus sowie eine ängstlich depressive Grundstimmung identifiziert. So konnten Hudetz und Koautoren in ihrer randomisierten Untersuchung nachweisen, dass Patienten mit einer Alkoholanamnese, auch nach einer Alkoholkarenz von fünf Wochen, postoperativ ein kognitives Leistungsdefizit im Vergleich zu einer operierten Gruppe ohne Alkoholanamnese als auch zu nicht operierten Patienten mit und ohne Alkoholkonsum zeigten (28). Eine einfache Schulausbildung ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für POCD assoziiert (14, 29). Prädisponierende genetische Faktoren werden vermutet (7). Strategien zur Prävention und Behandlung Indikationsstellung Die Indikationsstellung für eine umfangreiche Operation bei älteren Menschen mit Komorbiditäten sollte die kritische Abwägung zwischen dem möglichen Vorteil durch die Operation gegenüber dem Nachteil einer wenn auch transienten kognitiven Verschlechterung beinhalten. Zusätzlich zur neurologischen Untersuchung mag in Einzelfällen deshalb die präoperative Erhebung des kognitiven Status hilfreich und indiziert sein. Operative Technik POCD ist nach umfangreichen Operationen häufiger und ausgeprägter (Tabelle 3). Eine entscheidende Bedeutung kommt der Vermeidung intra- und postoperativer Komplikationen zu. Inwieweit minimal-invasive operative Techniken grundsätzlich mit einer niedrigeren Inzidenz von POCD vergesellschaftet sind, ist nicht systematisch untersucht. Denkbar ist jedoch, dass diese Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 8 | 21. Februar 2014 TABELLE 4 Mögliche perioperative Strategien zur Vermeidung/ Behandlung von POCD Personen Strategien Patient/in perioperatives kognitives Training (?), geriatrische Begleitung perioperativ bei Hochrisikopatienten, z. B. Hochbetagten (?) Operateur/in sorgfältiges chirurgisches Vorgehen zur Vermeidung perioperativer Komplikationen; minimal-invasive Technik (?) Anästhesist/in zurückhaltende medikamentöse Prämedikation (Sedativa) bei alten Patienten, kurzwirksame Anästhetika intraoperativ, sorgfältige Anästhesieführung zur Vermeidung perioperativer Störungen der Homöostase und von Organischämien, ausgewogenes zeitnahes Volumenmanagement, EEG-Monitoring (?) Techniken aufgrund des kleineren Gewebetraumas mit einer geringeren postinflammatorischen Antwort und damit einer geringeren Einschränkung des kognitiven Leistungsvermögens einhergehen (9, 30). Anästhesiologische Techniken Grundsätzlich gilt, je kürzer die Wirksamkeiten der verwendeten Anästhetika, umso kürzer die kognitiven Funktionseinschränkungen unmittelbar postoperativ. Kritisch hinterfragt werden muss in diesem Zusammenhang die gängige Prämedikationspraxis mit einem Sedativum, zum Beispiel Midazolam, das zu mnestischen Störungen führt. In einer eigenen Untersuchung konnte aufgezeigt werden, dass nach 1–2-stündiger Narkose mit Propofol/Remifentanil nach vorheriger Prämedikation mit Midazolam noch am ersten postoperativen Tag Gedächtnisstörungen nachweisbar waren (19). Im Rahmen der modernen perioperativen „fast track“-Konzepte, die eine frühzeitige postoperative aktive Mitarbeit des Patienten ermöglichen sollen, sind kognitive Einschränkungen negativ zu bewerten. Bisher konnte kein wissenschaftlicher Beweis erbracht werden, dass regionalanästhesiologische Techniken die Inzidenz von POCD reduzieren (31). Das Edelgas Xenon ermöglicht sehr kurze Aufwachzeiten. Zahlreiche tierexperimentelle Untersuchungen weisen auf neuroprotektive Eigenschaften von Xenon bei zerebraler Ischämie hin. Randomisiert-kontrollierte Untersuchungen an Patienten zeigen keine Unterschiede hinsichtlich des Auftretens von POCD im Vergleich zu Propofol, Desfluran oder Sevofluran (32–35) (Tabelle 4). Xenon kann nicht als Monoanästhetikum beim Menschen verwendet werden. Dass ist möglicherweise der Grund, dass die hoffnungsvollen Ergebnisse aus tierexperimentellen Studien sich nicht in klinischen Untersuchungen widerspiegeln. Es kann nicht abschließend bewertet werden, inwieweit Risikogruppen, zum Beispiel Hochbetagte mit zerebralen Begleiterkrankungen und umfangreichen operativen Eingriffen, von einer Xenon-basierten Allgemeinanästhesie profitieren. Herz-Kreislauf- oder pulmonale Insuffizienz sowie Leber- oder Niereninsuffizienz gehen mit zerebraler Leistungsminderung einher. Dezidierte Untersuchun- 123 MEDIZIN gen zu POCD fehlen. Aus theoretischen Überlegungen ist offensichtlich, dass ein adäquates O2-Angebot für alle lebenswichtigen Organe intraoperativ wesentlich ist, um eine postoperative Beeinträchtigung der zerebralen Funktionen zu vermeiden. Das gilt ebenso für die zeitnahe Aufrechterhaltung der Homöostase durch eine ausgewogene Elektrolyt-, Glukose- und Volumenbilanz. Kognitive Einschränkungen sind Leitsymptom bei Störungen der Homöostase. In Longitudinal-Untersuchungen wurde generell die Bedeutung der unzureichenden Blutzuckereinstellung für die kognitiven Funktionen aufgezeigt (36). In einer Beobachtungsstudie wiesen Puskas und Koautoren an einem koronarchirurgischen Patientenkollektiv nach, dass intraoperative Hyperglykämie > 200 mg/dL bei Nichtdiabetikern noch nach sechs Wochen mit einer signifikanten kognitiven Leistungsminderung assoziiert war (37). Es gibt einige Untersuchungen zur Frage, ob sich die Steuerung der Narkosetiefe mittels Elekroenzephalogramm (EEG) auf POCD auswirkt. Eine eigene randomisierte Untersuchung zeigte einen nur kurz anhaltenden positiven Effekt innerhalb einer Stunde postoperativ nach Propofol-Remifentanil-Anästhesie (38). Farag und Koautoren fanden noch nach sechs Wochen einen positiven Effekt auf die Schnelligkeit der Informationsverarbeitung, wenn intraoperativ ein tieferes Anästhesielevel, gemessen mit dem prozessierten EEG-Index BIS (bispektraler Index) angesteuert wurde (39). In einer chinesischen Studie (randomisiert-kontrolliert) existierte eine geringere Inzidenz für POCD und Delirium, wenn der BIS-Index ein flacheres Anästhesieniveau anzeigte (40). Die Inzidenz für ein Delirium lag zwischen 16 und 24 % nach einer mittleren Narkosezeit von zwei Stunden. In der Studie fehlen Angaben, wie viele Patienten welche Narkosemedikamente erhielten sowie zu den durchgeführten operativen Eingriffen. Es bleibt daher unklar, ob die Narkosesteuerung mittels EEG-Monitoring oder andere Faktoren die Ergebnisse beeinflusst haben. Zum jetzigen Zeitpunkt ist eine abschließende Bewertung aufgrund der kontroversen Studienergebnisse nicht möglich. Zusammenfassende Beurteilung und Ausblick POCD ist primär ein bekanntes klinisches Phänomen. Die Ursachen sind multifaktoriell. Alter, zerebrovaskuläre Begleiterkrankungen sowie eine ausgedehnte Operation erhöhen das Risiko insbesondere bei älteren Patienten. Sorgfältiges operatives und anästhesiologisches Vorgehen ist wesentlich, um perioperative Komplikationen und damit das Risiko für POCD zu reduzieren. Anhand der bisher vorliegenden Studienergebnisse ist davon auszugehen, dass POCD eine vorwiegend transiente Störung ist. POCD ist mit verminderter Lebensqualität und erhöhter Mortalität nach einer Operation assoziiert. Im klinischen Alltag haben sich bisher keine Messmethoden etabliert, anhand derer die kognitive Leistung routinemäßig erfasst wird. Gründe sind der hohe zeitliche und personelle Aufwand. Erschwerend 124 kommt hinzu, dass in wissenschaftlichen Studien die Definition von POCD nicht einheitlich ist. Heterogene Patientenkollektive, unterschiedliche Messmethoden und Studiendesigns lassen derzeit nur wenige allgemeingültigen Aussagen zu. Randomisierte kontrollierte Studien an ausreichend großen Patientenkollektiven mit standardisierten Messmethoden sind notwendig, um den Einfluss operativer Techniken, die klinische Relevanz von psychometrisch erfassten Defiziten und präventiver Strategien zu untersuchen. Die Entwicklung von psychometrischen Testbatterien, die für die klinische Routine geeignet sind, ist wünschenswert. Ob und inwiefern ein kognitives Training, insbesondere für geriatrische Patienten, die kognitiven Leistungen fördern kann und somit die Rekonvaleszenz, oder die Lebensqualität nach Narkose und Operation, sind ebenfalls interessante Forschungsansätze für die Zukunft. KERNAUSSAGEN ● POCD ist definiert als neu aufgetretene kognitive Funktionsstörung nach einem operativen Eingriff. Voraussetzung für die Diagnose ist der Kenntnisstand des präoperativen kognitiven Funktionsstatus. ● Alter, zerebrale, kardiale sowie vaskuläre Vorerkrankungen, niedriger Ausbildungsstand und umfangreiche operative Eingriffe erhöhen das Risiko für POCD. ● POCD ist eine transiente postoperative Störung und assoziiert mit einer schlechteren Rekonvaleszenz nach einem operativen Eingriff. ● Die Genese für POCD ist multifaktoriell, wobei der immunologischen Antwort auf einen operativen Eingriff wahrscheinlich eine Triggerfunktion zukommt. ● Sorgfältiges anästhesiologisches und operatives Vorgehen zur Vermeidung intra- und postoperativer Komplikationen reduzieren das Auftreten von POCD. Interessenkonflikt PD Dr. Rundshagen erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von der Firma Abbott GmbH & Co. KG, heute AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG. Manuskriptdaten eingereicht: 29. 5. 2013, revidierte Fassung angenommen: 7. 1. 2014 LITERATUR 1. Bedford PD: Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people. Lancet 1955; 259–63. 2. Chung F, Assmann N: Car accidents after ambulatory surgery in patients without an escort. Anesth Analg 2008; 106: 817–20. 3. Guenther U, Radtke FM: Delirium in the postanaesthesia period. Cur Opin Anesthesiol 2010; 24: 670–4. 4. Haase U, Rundshagen I: Pharmacotherapy-physostigmine administered post-operatively. Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie 2007; 42: 188–9. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 8 | 21. Februar 2014 MEDIZIN 5. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M: Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery. Anesthesiology 2007; 106: 572–90. 6. Avidan MS, Evers AS: Review of clinical evidence for persistent cognitive decline or incident dementia attributable to surgery or general anesthesia. Journal of Alzheimer’s Disease 2011; 24: 201–16. 7. Ghoneim MM, Block RI: Clinical, methodological and theoretical issues in the assessment of cognition after anaesthesia and surgery: a review. Eur J Anaesthesiol 2012; 29: 409–22. 8. Krenk L, Rasmussen LS, Kehlet H: New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 951–6. 9. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, et al.: Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008; 108: 18–30. 10. Müllges W, Berg D, Schmidtke A, Weinacker B, Toyka KV: Early natural course of transient encephalopathy after coronary artery bypass grafting. Crit Care Med 2000; 28: 1808–11. 11. Selnes OA, Grega MA, Bailey MM, et al.: Cognition 6 years after surgical or medical therapy for coronary artery disease. Ann Neurol 2008; 63: 581–90. 12. Kline RP, Pirraglia E, Cheng H, et al. for the Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative: Surgery and brain atrophy in cognitively normal elderly subjects and subjects diagnosed with mild cognitive impairment. Anesthesiology 2012; 116: 603–12. 13. Abildstrom H, Rasmussen LS, Rentowl P, et al.: Cognitive dysfunction 1–2-years after non-cardiac surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1246–51. 14. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, et al.: Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. Lancet 1998; 251: 857–61. 15. Ward B, Imarengiaye C, Peirovy J, Chung F: Cognitive function is minimally impaired after ambulatory surgery. Can J Anaesth 2005; 52: 1017–21. 16. Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS, ISPOCD Group: Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology 2009; 110: 548–55. 17. Murkin JM, Newman SP, Stump DA, Blumenthal JA: Statement of consensus on assessment of neurobehavioral outcomes after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1289–95. 18. Erzigkeit H: SKT Manual. Weinheim, Germany: Beltz Test GmbH 1989. 19. Dressler I, Fritzsche I, Spies C, Cortina K, Rundshagen I: Psychomotor dysfunction after remifentanil/propofol anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 347–54. 20. Chung F, Kayumov L, Sinclair DR, Edward R, Moller HJ, Shapiro CM: What is the driving performance of ambulatory surgical patients after general anesthesia? Anesthesiology 2005; 103: 951–6. 21. Helkala EL, Hallikainen M, Alhainen K, et al.: Usefulness of repeated presentation of Mini-Mental State Examination a diagnostic procedure—a population based study. Acta Neurol Scand 2002; 106: 341–6. 22. Broadbent DE, Cooper PF, FitzGerald P, Parkes KR: Cognitive failure questionnaire and its correlates. Br J Clin Psychol 1982; 21: 1–16. 23. Rudolph JL, Schreiber KA, Culley DJ, et al.: Measurement of postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 663–77. 24. Terrando N, Eriksson LI, Ryu JK, et al.: Resolving postoperative neuroinflammation and cognitive decline. Ann Neurol 2011; 70: 986–95. 27. Ng J, Chan MTV, Gelb AW: Perioperative stroke in noncardiac, nonneurosurgical surgery. Anesthesiology 2011; 115: 879–90. 28. Hudetz JA, Iqbal Z, Gandhi SD, et al.: Postoperative cognitive dysfunction in older patients with a history of alcohol abuse. Anesthesiology 2007; 106: 423–30. 29. Ancelin ML, De Roquefeuil G, Ledesert B, Bonnel F, Cheminal JC, Ritchie K: Exposure to anaesthetic agents, cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly. Br J Psychiatry 2001; 178: 360–6. 30. Gameiro M, Eichler W, Schwandner O, et al.: Patient mood and neuropsychological outcome after laparoscopic and conventional colectomy. Surgical Innovation 2008; 15; 171–8. 31. Mason SE, Noel-Storr A, Ritchie CA: The impact of general and regional anesthesia on the incidence of postoperative cognitive dysfunction and postoperative delirium: a systematic review with meta-analysis. J Alzheimers Dis 2010; 22: 67–79. 32. Rasmussen LS, Schmehl W, Jakobsson J: Comparison of xenon with propofol for supplementary general anaesthesia for knee replacement: A randomized study. Br J Anaesth 2006; 97: 154–9. 33. Coburn M, Baumert HJ, Roertgen D, et al.: Emergence and early cognitive function in the elderly after xenon or desflurane anaesthesia: a double-blinded randomized controlled trial. British Journal of Anaesthesia 2007; 98: 756–62. 34. Hoecker J, Stapelfeldt C, Leiendecker J, et al.: Postoperative neurocognitive dysfunction in elderly. patients after xenon versus propofol anesthesia for major noncardiac surgery. Anesthesiology 2009; 110: 1068–76. 35. Cremer J, Stoppe C, Fahlenkamp AV, et al.: Early cognitive function, recovery and well-being after sevoflurane and xenon anaesthesia in the elderly: a double-blinded randomized controlled trial. Medical Gas Research 2011, 1: 9. www.medicalgasresearch.com/con th tent/1/1/9) (last accessed on 17 December 2013) 36. Puskas F, Grocott HP, White WD, Mathew JP, Newman MF, Bar-Yosef S: Intraoperative hyperglycemia and cognitive decline after CABG. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1467–73. 37. Reijmer YD, van den Berg E, Dekker JM, et al.: Development of vascular risk factors over 15 years in relation to cognition: The Hoorn Study. JAGS 2012; 60: 1426–33. 38. Kretzschmer N: Beeinflusst die Narcotrend gestützte Narkose die psychomotorischen Funktionen in der frühen postoperativen Phase? Dissertation der Medizinischen Fakultät der Humboldt Universität. Charité – Universitätsmedizin Berlin 2013. 39. Farag E, Chelune GJ, Schubert A, Mascha EJ: Is depth of anesthesia, as assessed by the bispectral index, related to postoperative cognitive dysfunction and recovery? Anesth Analg 2006; 103: 633–40. 40. Chan MTV, Cheng BCP, Lee TMC, Gin T, and the Coda Trial Group: BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J Neurosurg Anesthesiol 2013; 25: 33–42. Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Ingrid Rundshagen Gemeinschaftspraxis Brahmsallee Drs. Callesen‚ Dupierry, Rundshagen Brahmsallee 24 20144 Hamburg [email protected] Zitierweise Rundshagen I: Postoperative cognitive dysfunction. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(8): 119–25. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0119 25. Stratmann G: Neurotoxicity of anesthetic drugs in the developing brain. Anesth Analg 2011; 113: 1170–9. 26. Ito A, Goto T, Maekawa K, Baba T, Mishima Y: Postoperative neurological complications and risk factors for pre-existing silent brain infarction in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Anesth 2012; DOI: 10.1007/s00540–012–1327–4. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 8 | 21. Februar 2014 @ The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de 125
