Postoperative kognitive Dysfunktion

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Postoperative kognitive Dysfunktion
Ingrid Rundshagen
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Insbesondere ältere Patienten sind postoperativ von Störungen des Gedächtnisses und anderen
kognitiven Einschränkungen beeinträchtigt. Einer Studie
zufolge bestand drei Monate nach der Operation bei etwa
12 % der über 60-Jährigen eine postoperative kognitive
Dysfunktion (POCD). Die Zunahme umfangreicher Eingriffe
bei älteren Patienten unterstreicht die Bedeutung bei der
perioperativen Versorgung.
Methode: Selektive Literaturrecherche
Ergebnisse: POCD ist vorwiegend eine transiente Störung. Die Diagnose wird mit psychometrischen Tests
prä- und postoperativ verifiziert. Die Genese für POCD ist
multifaktoriell. Der immunologischen Antwort auf einen
operativen Eingriff kommt wahrscheinlich eine Triggerfunktion zu. Alter, zerebrale, kardiale sowie vaskuläre
Vorerkrankungen, Alkoholabusus, niedriger Ausbildungsstand sowie Komplikationen intra- oder postoperativ
erhöhen das Risiko für POCD. Mehrere randomisierte
kontrollierte Studien weisen darauf hin, dass das Anästhesieverfahren nicht ursächlich für eine prolongierte
kognitive Leistungsminderung ist. POCD ist assoziiert
mit einer schlechteren Rekonvaleszenz und vermehrter
Inanspruchnahme von sozialen Transferleistungen.
Patienten mit POCD weisen eine höhere Mortalität auf
(Hazard Ratio 1,63; 95-%-Konfidenzintervall, 1,11–2,38).
Im Langzeitverlauf ist differenzialdiagnostisch eine
Demenz abzugrenzen.
Schlussfolgerung: POCD kann die Rekonvaleszenz
nach Operationen deutlich beeinträchtigen. Heterogene
Patientenkollektive, unterschiedliche Messmethoden und
Studiendesigns erschweren allgemeingültige Aussagen.
Untersuchungen zur Frage, welche Testinstrumente
klinisch etabliert werden können und welche präventiven
Strategien die Inzidenz verringern, sind notwendig.
►Zitierweise
Rundshagen I: Postoperative cognitive dysfunction.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111(8): 119–25.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0119
Gemeinschaftspraxis Brahmsallee Drs. Callesen‚ Dupierry,
Rundshagen Hamburg: PD Dr. med. Rundshagen
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 8 | 21. Februar 2014
ie kognitive Leistungseinschränkung nach Narkose und Operation (postoperative cognitive
dysfunction, [POCD]) ist ein klinisches Phänomen. Bereits 1955 wurde es von Bedford als „adverse cerebral
effects of anaesthesia on old people“ in der Zeitschrift
Lancet beschrieben (1).
POCD gilt als eine transiente Störung, die alle Altersgruppen betreffen kann. Das Risiko steigt mit
dem Alter. Die Relevanz von POCD in der unmittelbaren postoperativen Phase machten Chung und Assmann anhand zweier Fallbeispiele jüngerer Patienten
deutlich, die nach ambulantem Eingriff schwere Verkehrsunfälle verursachten (2). Nach stationärer Behandlung sind einer aktuellen Untersuchung zufolge
etwa 40 % der über 60-Jährigen bei Entlassung von
POCD betroffen. Drei Monaten später leiden etwa
10 % der Patienten unter POCD.
Aufgrund der demografischen Entwicklung und
der Fortschritte der Medizin wird die Anzahl älterer
Patienten mit umfangreichen Operationen weiter zunehmen. Die Kenntnis von POCD nach Operation
und Narkose ist relevant für alle, die Patienten vor
während und nach Operationen betreuen. Ziel dieser
Übersichtsarbeit ist, den derzeitigen Erkenntnisstand
zu POCD darzustellen, um den interdisziplinären
Dialog zu fördern.
D
Methode
Selektive Literaturrecherche (Medline, PubMed, Cochrane Library) zu den Stichworten: cognitive (dys)function
and an(a)esthesia; cognitive (dys)function and surgery;
postoperative cognitive (dys)function; measurement and
cognitive function; an(a)esthesia and dementia (postoperative). Aus der Recherche, die mehrere tausend
Publikationen ergab, werden in der vorliegenden Publikation Arbeiten zitiert, die aus Sicht der Autorin die interdisziplinärer Auseinandersetzung zu dem Thema bereichern.
Definition und Differenzialdiagnose
Die postoperative kognitive Dysfunktion ist definiert
als neu aufgetretene kognitive Funktionsstörung
nach einem operativen Eingriff. Die Diagnosestellung erfolgt mittels psychometrischer Testverfahren
prä- und postoperativ. Die Symptome sind subtil und
vielfältig in Abhängigkeit der beeinträchtigten kognitiven Domänen. Am häufigsten werden Gedächtnisstörungen und die eingeschränkte Fähigkeit, intellektuelle Aufgaben zu bewältigen, aufgeführt. Häufige Differenzialdiagnosen sind in Tabelle 1 zusammengefasst (3, 4).
119
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TABELLE 1
Differenzialdiagnose postoperativer neurologischer Störungen mit kognitiver Leistungsminderung
Symptome
Diagnosestellung
Zeitraum
Prognose
postoperative kognitive
Dysfunktion (POCD)
postoperativ neu
aufgetretene kognitive Defizite
(Gedächtnisleistung,
Kombinationsvermögen,
psychomotorische
Geschicklichkeit, u. v. m.)
psychometrische
Testverfahren prä- und
postoperativ
unmittelbar postoperativ
auftretend, Dauer gegebenenfalls bis zu etwa 6 Monate
reversibel innerhalb
von Tagen/Monaten
delirantes Syndrom
kognitive Defizite,
Halluzinationen, wechselnde
Bewusstseinslage u. a.
diverse Delir-Skalen;
z. B. Nu-DESC, Cam-ICU
in Abhängigkeit von
Ursache Tage bis Wochen
(z. B. Entzug, entzündliche
Komplikation)
reversibel,
sofern Grunderkrankung
behandelbar
zentral-anticholinerges
Syndrom
agitierte oder
komatös/schläfrige Form
ex iuvantibus nach
erfolgreicher Therapie mit
Physiostigmin
unmittelbar postoperativ
reversibel nach
medikamentöser Therapie
demenzielles Syndrom
Gedächtnisstörung,
Beeinträchtigung: abstraktes
Denken, Urteilsvermögen;
zentrale Werkzeugstörungen
(Aphasie, Apraxie, Agnosie
und/ oder exekutive
Dysfunktion),
Persönlichkeitsveränderungen
diverse Demenztests;
z. B. Mini-Mental-State-Test,
Syndrom-Kurz-Test,
Demenz-Detection-Test
progrediente Entwicklung über ungünstig, keine kurative
Monate bis Jahre
Therapie
akinetische Krise
Akzentuierung einer ParkinAnamnese: Unterbrechung
sonsymptomatik mit ausgeder Parkinsonmedikation
prägter Akinesie und der Unfähigkeit, sich zu verbalisieren
Inzidenz und Relevanz
Angaben zur Inzidenz postoperativer kognitiver Dysfunktion variieren in Abhängigkeit vom untersuchten
Patientenkollektiv, der Definition von POCD, den angewandten Messmethoden, der statistischen Auswertung, dem Zeitpunkt der Erhebung sowie der Wahl einer Kontrollgruppe (5–7). Krenk et al. wiesen in ihrer
Übersichtsarbeit darauf hin, dass POCD alle Altersgruppen betreffen kann, bei Patienten über 60 Jahre
aber länger persistiere und das Alltagsleben sowie die
berufliche Reintegration erschwere (8). Monk et al.
konnten POCD zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem
Krankenhaus nachweisen (9) bei:
● 36,6 % der 18–39-Jährigen
● 30,4 % der 40–59-Jährigen und
● 41,4 % der Patienten über 60 Jahre.
Die Patienten unterzogen sich größeren, nicht kardiochirurgischen Eingriffen. Drei Monate später bestand POCD noch bei 12,7 % der Patienten über 60
Jahre. Deskriptive Studien zufolge haben spezielle
Patientenkollektive, zum Beispiel mit Koronarsklerose oder vorbestehender subklinischer Demenz, eine höhere Inzidenz für POCD (10–12).
Kontrollierte Langzeitstudien zeigen, dass POCD eine transiente Störung ist (13). Selnes et al. wiesen nach,
dass Patienten nach on-pump oder off-pump koronarchirurgischen Intervention sowie mit koronarer Herzerkrankung ohne chirurgische Intervention ähnliche kognitive Defizite zeigten (11). Alle Patientengruppen
120
unmittelbar oder Stunden
postoperativ
reversibel nach Gabe der
Parkinsonmedikation
hatten im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe im
Beobachtungszeitraum über sechs Jahre signifikante
Einschränkungen. Die subjektive Wahrnehmung von
Patienten, zum Beispiel mit dem Critical Failure Questionaire erfasst, korreliert teilweise nicht mit den psychometrisch gemessenen Defiziten (14, 15). Die Fallbeispiele von Chung und Assmann dokumentieren,
dass Fehlwahrnehmungen in der unmittelbaren postoperativen Situation schwerwiegende Folgen haben
können (2). Es stellt sich also kritisch die Frage, inwieweit die implementierten Messinstrumente geeignet
sind, relevante Veränderungen adäquat abzubilden.
Steinmetz et al. dokumentierten in ihrer Langzeitbeobachtung über 8,5 Jahre nach der ISPOCD-Studie, dass POCD mit einer erhöhten Mortalität (Cox
proportional Hazard Ratio 1,63; 95-%-Konfidenzintervall 1,11–2,38; p = 0,01), einer früheren Berentung und der Notwendigkeit von vermehrten sozialen
Transferleistungen assoziiert war. Monk und Koautoren wiesen auf ein erhöhtes Risiko hin, innerhalb
eines Jahres zu sterben, wenn POCD zum Zeitpunkt
der stationären Entlassung bestand (16).
Messmethoden
Die Diagnose POCD wird mittels psychometrischer
Testmethode verifiziert, wobei präoperative und
postoperative kognitive Leistungen erfasst werden.
In einer Konsensus-Empfehlung von 1995 zu POCD
wurden als Kerntests benannt (Grafik 1, 2) (17):
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●
der „Rey Auditory Verbal Learning“-Test (Worte-Lern-Test),
● der „Trail Making“-Test-A und -B (Kombinationsvermögen),
● der „Grooved Pegboard“-Test (Geschicklichkeitstest auf einem Steckbrett) und
● der „Digit Span“-Test (Erinnerungsvermögen
für Zahlenreihen).
In Langzeitstudien zu POCD wurden ergänzend
der „Stroop Farb-Wort“-Test (Grafik 2); Papier- und
Bleistift Gedächtnistest (Erfassung der sensomotorischen Geschwindigkeit und Geschwindigkeit der
Gedächtnisleistung); Buchstaben-Ziffern-ErsetzenTest (Erfassung der Geschwindigkeit von allgemeiner Informationsverarbeitung) und der Vier-FelderTest (Erfassung von psychomotorischer Reaktionszeit) eingesetzt (14).
Eine umfassende klinisch neuropsychologische
Untersuchung dauert etwa 2,5 h. Eine Alternative
bietet der Syndrom-Kurztest „Short PerformanceTest (SKT); (Abbildung) von Erzigkeit, der aus neun
Subtests besteht (18). Die Durchführung des gesamten Tests dauert 15 Minuten und lässt sich perioperativ einsetzen (19). Chung et al. setzen einen Fahrsimulator ein, um die kognitive Leistung nach Allgemeinanästhesie zu erfassen (20).
Der „Mini-Mental-State-Examination“ (MMSE)
hingegen dient als Screeninginstrument für demenzielle Entwicklung. Er basiert auf Fragen zur zeitlichen und räumlichen Orientierung, Aufgaben zur
Merk- und Erinnerungsfähigkeit, Aufmerksamkeit
und Richtigkeit, der Beurteilung der Sprache und der
Fähigkeit, zu schreiben beziehungsweise zu zeichnen. Er dauert etwa fünf Minuten. Aufgrund eines
ausgeprägten Lerneffektes ist der MMSE zur Quantifizierung von POCD entgegen der gängigen Praxis
nicht geeignet (21).
Der „Cognitive Failure Questionnaire“ (CFQ) ist
ein Fragebogen zur Selbstbeobachtung des Patienten
(22). Anhand von 25 Items erfasst er die Frequenz an
täglichen Fehlhandlungen (Auffassungsvermögen,
Gedächtnis und Motorik) auf einer verbalen Skala.
Im klinischen Alltag kann der MMSE angewendet
werden, um Patienten mit einem erhöhten Risiko für
POCD bei vorbestehender subklinischer demenzieller Entwicklung zu identifizieren. Es erscheint sinnvoll, bei Patienten mit einem pathologischen MMSE
im Einzelfall entsprechend der Konsensusempfehlung vorzugehen, was sich bisher allerdings noch
nicht durchgesetzt hat (17, 23).
Parallel sollten Angst und Depressivität erfasst
werden, die Einfluss auf die kognitive Leistungsfähigkeit haben. Der CFQ ist geeignet, um subjektive
Beschwerden von gefährdeten Patienten zu erfassen.
Pathogenese/Risikofaktoren
Die Mechanismen, die nach einer Operation und Anästhesie zur kognitiven Beeinträchtigung führen, sind
nicht geklärt. Tierexperimentelle Untersuchung legen
nahe, dass die immunologische Antwort nach einer
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GRAFIK 1
4
START
1
88
66
A
2
55
33
44
ZIEL
3
B
2
7
CC
D
11
ZIEL
START
Links: Der „Trail Making“-Test, Form A – Verbinden der Zahlen in aufsteigender Reihenfolge
mit einer Linie;
Rechts: Der „Trail Making“-Test, Form B – Verbinden der Zahlen und Buchstaben in aufsteigender Reihenfolge bzw. alphabetisch mit einer Linie
Die benötigte Zeit wird gemessen in Sekunden.
Geschicklichkeit und Kombinationsvermögen werden erfasst.
GRAFIK 2
– 71504
– 284936
– 8351609
– 25736184
– 9406 27135
– 2753180 649
SCHWARZ ROT
GRÜN GELB LILA
ORANGE BLAU
ROT GELB ROT
SCHWARZ GELB
GRÜN GELB BLAU
SCHWARZ
Links: Der „Digit-Span“-Test erfasst, wie viel Zahlen einer Zahlenreihe erinnert werden
können (Kurzzeitgedächtnis).
Rechts: Beim „Stroop-Farb-Color“-Test müssen Wörter vorgelesen beziehungsweise ihre
Eigenschaften (Druckfarbe) benannt werden. Handelt es sich dabei um Farbwörter, die nicht
ihrer Druckfarbe entsprechen, steigen Reaktionszeit und Fehlerzahl.
Der Test erfasst Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit unter dem Einfluss von
Störfaktoren.
TABELLE 2
Risikofaktoren für postoperative kognitive Dysfunktion (POCD)
Risikofaktoren
Patient/in
hohes Lebensalter; zerebrale, kardiale oder vaskuläre
Begleiterkrankungen, präoperativ milde kognitive
Leistungseinschränkung (MCI), geringer Ausbildungsgrad,
Alkoholanamnese
Operation
ausgedehnter operativer Eingriff, intra-/postoperative/operative
Komplikation, Revisionseingriff
Anästhesie
langwirksame Anästhetika, ausgeprägte Störungen der
Homöostase, Organischämien infolge von Hypoxie und
Hypoperfusion, intra-/postoperative anästhesiologische
Komplikation
121
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Abbildung: Syndrom-Kurztest nach Erzigkeit (18)
Bildtafel für Subtest 1 und 2 (links): Die gezeigten Bilder müssen benannt werden (Zeit gemessen in Sekunden). Nach kurzer Pause wird dann erfasst, wie viele der
gezeigten Bilder erinnert werden (Kurzzeitgedächtnis). Tafel für die Subtests 3, 4 und 5 (rechts): Die Zahlen müssen vorgelesen, dann in aufsteigender Reihenfolge
sortiert und anschließend im unteren Abschnitt neu sortiert werden. Die benötigte Zeit wird gemessen. Die Subtests dienen der Überprüfung der Informationsverarbeitung und der motorischen Fähigkeiten.
TABELLE 3
Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien zur postoperativen kognitiven Dysfunktion: Allgemeinanästhesie mit Xenon
Autoren
Xenon versus
Patienten
(Anzahl/Alter)
Zeitpunkt
der Testung
Anzahl der
psychometrischen
Tests
statistische
Signifikanz zwischen
den Gruppen
Rasmussen et al. (32)
Propofol
(39) > 60 Jahre
3 Tage–14 Wochen
4
nicht signifikant
Coburn et al. (33)
Desfluran
(38) 65–75 Jahre
6–72 Stunden
4
nicht signifikant
Hoecker et al. (34)
Propofol
(101) 65–83 Jahre
30 Tage
12
nicht signifikant
Cremer et al. (35)
Sevofluran
(40) 65–75 Jahre
6–72 Stunden
5
nicht signifikant
Operation bedeutsam ist. Terrando und Koautoren zeigten experimentell an Mäusen, dass nach einem peripheren chirurgischen Eingriff durch die Aktivierung der inflammatorischen TNFα/NF-κB abhängigen Signalkaskaden die Integrität der Blut-Hirn-Schranke durch Freisetzung von Zytokinen beeinträchtigt wird (24). Dieses
erleichtert den Makrophagen die Migration in den Hippocampus und führt zur Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung. Aktivierungen von anti-inflammatorischen
cholinergen Signalkaskaden blockieren diesen Mechanismus, indem die Ausschüttung proinflammatorischer
Zytokine verhindert wird und die kognitiven Funktionen unbeeinträchtigt bleiben.
Aus klinischen Beobachtungsstudien ist bekannt,
dass POCD nach ausgedehnten Operationen in Narkose, nach Sekundäreingriffen und postoperativen Komplikationen häufiger auftritt, was die Theorie der inflammatorischen Komponente unterstreicht (14). Die
Effekte der Anästhetika per se auf die kognitiven Funktionen hängen von der Pharmakodynamik und -kinetik
122
der einzelnen Substanzen ab. Es gilt: je kürzer die
Wirkzeiten, desto kürzer die unmittelbar postoperativen
kognitiven Einschränkungen. Bisher gibt es keinen Beweis, dass Anästhetika ursächlich zur prolongierten
POCD beitragen. Beobachtungen zur Neurotoxizität
von Anästhetika wurden an Kindern erhoben, um zu
klären, ob eine Anästhesie in frühen Lebensjahren zu
Verhaltensauffälligkeiten, Lernbehinderungen und kognitiver Einschränkung führt. Die Studienergebnisse
werden kontrovers diskutiert, aber Zwillingsstudien haben in diesem Zusammenhang bisher keinen sicheren
Hinweis auf Neurotoxität von Anästhetika ergeben
(25). Ebenso konnte bisher kein Nachweis erbracht
werden, dass nach Durchführung einer Regionalanästhesie POCD seltener oder weniger ausgeprägt auftritt
als nach einer Allgemeinanästhesie.
Das Alter des Patienten ist ein entscheidender Risikofaktor für POCD (Tabelle 2). Hirnleistung und zerebrale Kompensationsfähigkeit nehmen im Alter ab. Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren zeigen, dass
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eine zerebrale Komorbidität präoperativ häufig nicht
erkannt wird. Ito et al. wiesen an Patienten, bei denen
im MRT eine Hirnischämie ohne klinische Symptomatik (silent brain ischemia) gezeigt wurde, eine höhere
Inzidenz für POCD nach Bypass-Operation (15,2 %
versus 4,9 % der Kontrollgruppe) (26). Bei Patienten
mit klinisch manifestem Hirninfarkt waren es 8,2 %.
Julie Ng wies in ihrer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit auf die synergistische Interaktion zwischen
inflammatorischen Veränderungen bei einer Hirnischämie und operativem Eingriff hin (27).
Eine Longitudinalstudie zur Entwicklung und zum
Verlauf der Alzheimer-Demenz diente Kline und Mitarbeitern als Grundlage ihrer Untersuchung (12). Die Autoren überprüften die Hypothese, ob ein chirurgischer
Eingriff den Verlauf der Demenz beeinflusste. Anhand
kernspintomographischer Untersuchungen zeigten sie
5–9 Monate nach einer Operation eine Abnahme der
grauen Hirnsubstanz, atrophische Veränderungen des
Hippocampus sowie eine relative Zunahme des Volumens der Seitenventrikel. Die postoperative kognitive
Leistungseinschränkung war insbesondere bei Patienten beeinträchtigt, bei denen präoperativ bereits eine
milde subklinische kognitive Leistungseinschränkung
bestand. Der Unterschied zwischen Patienten mit und
ohne Operation verlor sich im Langzeitverlauf bei Fortschreiten der demenziellen Entwicklung.
Als weitere Risikofaktoren wurden Alkoholabusus
sowie eine ängstlich depressive Grundstimmung
identifiziert. So konnten Hudetz und Koautoren in
ihrer randomisierten Untersuchung nachweisen, dass
Patienten mit einer Alkoholanamnese, auch nach einer Alkoholkarenz von fünf Wochen, postoperativ
ein kognitives Leistungsdefizit im Vergleich zu einer
operierten Gruppe ohne Alkoholanamnese als auch
zu nicht operierten Patienten mit und ohne Alkoholkonsum zeigten (28). Eine einfache Schulausbildung
ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für POCD
assoziiert (14, 29). Prädisponierende genetische Faktoren werden vermutet (7).
Strategien zur Prävention und Behandlung
Indikationsstellung
Die Indikationsstellung für eine umfangreiche Operation bei älteren Menschen mit Komorbiditäten sollte die
kritische Abwägung zwischen dem möglichen Vorteil
durch die Operation gegenüber dem Nachteil einer
wenn auch transienten kognitiven Verschlechterung beinhalten. Zusätzlich zur neurologischen Untersuchung
mag in Einzelfällen deshalb die präoperative Erhebung
des kognitiven Status hilfreich und indiziert sein.
Operative Technik
POCD ist nach umfangreichen Operationen häufiger
und ausgeprägter (Tabelle 3). Eine entscheidende Bedeutung kommt der Vermeidung intra- und postoperativer Komplikationen zu. Inwieweit minimal-invasive
operative Techniken grundsätzlich mit einer niedrigeren Inzidenz von POCD vergesellschaftet sind, ist nicht
systematisch untersucht. Denkbar ist jedoch, dass diese
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TABELLE 4
Mögliche perioperative Strategien zur Vermeidung/ Behandlung von POCD
Personen
Strategien
Patient/in
perioperatives kognitives Training (?), geriatrische Begleitung
perioperativ bei Hochrisikopatienten, z. B. Hochbetagten (?)
Operateur/in
sorgfältiges chirurgisches Vorgehen zur Vermeidung
perioperativer Komplikationen; minimal-invasive Technik (?)
Anästhesist/in
zurückhaltende medikamentöse Prämedikation (Sedativa)
bei alten Patienten, kurzwirksame Anästhetika intraoperativ,
sorgfältige Anästhesieführung zur Vermeidung perioperativer
Störungen der Homöostase und von Organischämien, ausgewogenes
zeitnahes Volumenmanagement, EEG-Monitoring (?)
Techniken aufgrund des kleineren Gewebetraumas mit
einer geringeren postinflammatorischen Antwort und
damit einer geringeren Einschränkung des kognitiven
Leistungsvermögens einhergehen (9, 30).
Anästhesiologische Techniken
Grundsätzlich gilt, je kürzer die Wirksamkeiten der verwendeten Anästhetika, umso kürzer die kognitiven
Funktionseinschränkungen unmittelbar postoperativ.
Kritisch hinterfragt werden muss in diesem Zusammenhang die gängige Prämedikationspraxis mit einem
Sedativum, zum Beispiel Midazolam, das zu mnestischen Störungen führt. In einer eigenen Untersuchung
konnte aufgezeigt werden, dass nach 1–2-stündiger
Narkose mit Propofol/Remifentanil nach vorheriger
Prämedikation mit Midazolam noch am ersten postoperativen Tag Gedächtnisstörungen nachweisbar waren
(19). Im Rahmen der modernen perioperativen „fast
track“-Konzepte, die eine frühzeitige postoperative
aktive Mitarbeit des Patienten ermöglichen sollen, sind
kognitive Einschränkungen negativ zu bewerten. Bisher konnte kein wissenschaftlicher Beweis erbracht
werden, dass regionalanästhesiologische Techniken die
Inzidenz von POCD reduzieren (31).
Das Edelgas Xenon ermöglicht sehr kurze Aufwachzeiten. Zahlreiche tierexperimentelle Untersuchungen
weisen auf neuroprotektive Eigenschaften von Xenon
bei zerebraler Ischämie hin. Randomisiert-kontrollierte
Untersuchungen an Patienten zeigen keine Unterschiede hinsichtlich des Auftretens von POCD im Vergleich
zu Propofol, Desfluran oder Sevofluran (32–35) (Tabelle 4). Xenon kann nicht als Monoanästhetikum beim
Menschen verwendet werden. Dass ist möglicherweise
der Grund, dass die hoffnungsvollen Ergebnisse aus
tierexperimentellen Studien sich nicht in klinischen
Untersuchungen widerspiegeln. Es kann nicht abschließend bewertet werden, inwieweit Risikogruppen, zum
Beispiel Hochbetagte mit zerebralen Begleiterkrankungen und umfangreichen operativen Eingriffen, von einer Xenon-basierten Allgemeinanästhesie profitieren.
Herz-Kreislauf- oder pulmonale Insuffizienz sowie
Leber- oder Niereninsuffizienz gehen mit zerebraler
Leistungsminderung einher. Dezidierte Untersuchun-
123
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gen zu POCD fehlen. Aus theoretischen Überlegungen
ist offensichtlich, dass ein adäquates O2-Angebot für
alle lebenswichtigen Organe intraoperativ wesentlich
ist, um eine postoperative Beeinträchtigung der zerebralen Funktionen zu vermeiden.
Das gilt ebenso für die zeitnahe Aufrechterhaltung
der Homöostase durch eine ausgewogene Elektrolyt-,
Glukose- und Volumenbilanz. Kognitive Einschränkungen sind Leitsymptom bei Störungen der Homöostase. In Longitudinal-Untersuchungen wurde generell
die Bedeutung der unzureichenden Blutzuckereinstellung für die kognitiven Funktionen aufgezeigt (36). In
einer Beobachtungsstudie wiesen Puskas und Koautoren an einem koronarchirurgischen Patientenkollektiv
nach, dass intraoperative Hyperglykämie > 200 mg/dL
bei Nichtdiabetikern noch nach sechs Wochen mit einer signifikanten kognitiven Leistungsminderung assoziiert war (37).
Es gibt einige Untersuchungen zur Frage, ob sich die
Steuerung der Narkosetiefe mittels Elekroenzephalogramm (EEG) auf POCD auswirkt. Eine eigene randomisierte Untersuchung zeigte einen nur kurz anhaltenden positiven Effekt innerhalb einer Stunde postoperativ nach Propofol-Remifentanil-Anästhesie (38). Farag
und Koautoren fanden noch nach sechs Wochen einen
positiven Effekt auf die Schnelligkeit der Informationsverarbeitung, wenn intraoperativ ein tieferes Anästhesielevel, gemessen mit dem prozessierten EEG-Index
BIS (bispektraler Index) angesteuert wurde (39). In einer chinesischen Studie (randomisiert-kontrolliert)
existierte eine geringere Inzidenz für POCD und Delirium, wenn der BIS-Index ein flacheres Anästhesieniveau anzeigte (40). Die Inzidenz für ein Delirium lag
zwischen 16 und 24 % nach einer mittleren Narkosezeit
von zwei Stunden. In der Studie fehlen Angaben, wie
viele Patienten welche Narkosemedikamente erhielten
sowie zu den durchgeführten operativen Eingriffen. Es
bleibt daher unklar, ob die Narkosesteuerung mittels
EEG-Monitoring oder andere Faktoren die Ergebnisse
beeinflusst haben. Zum jetzigen Zeitpunkt ist eine abschließende Bewertung aufgrund der kontroversen Studienergebnisse nicht möglich.
Zusammenfassende Beurteilung und Ausblick
POCD ist primär ein bekanntes klinisches Phänomen.
Die Ursachen sind multifaktoriell. Alter, zerebrovaskuläre Begleiterkrankungen sowie eine ausgedehnte Operation erhöhen das Risiko insbesondere bei älteren Patienten. Sorgfältiges operatives und anästhesiologisches Vorgehen ist wesentlich, um perioperative Komplikationen und damit das Risiko für POCD zu reduzieren. Anhand der bisher vorliegenden Studienergebnisse
ist davon auszugehen, dass POCD eine vorwiegend
transiente Störung ist. POCD ist mit verminderter Lebensqualität und erhöhter Mortalität nach einer Operation assoziiert.
Im klinischen Alltag haben sich bisher keine Messmethoden etabliert, anhand derer die kognitive Leistung routinemäßig erfasst wird. Gründe sind der hohe
zeitliche und personelle Aufwand. Erschwerend
124
kommt hinzu, dass in wissenschaftlichen Studien die
Definition von POCD nicht einheitlich ist. Heterogene
Patientenkollektive, unterschiedliche Messmethoden
und Studiendesigns lassen derzeit nur wenige allgemeingültigen Aussagen zu. Randomisierte kontrollierte
Studien an ausreichend großen Patientenkollektiven
mit standardisierten Messmethoden sind notwendig,
um den Einfluss operativer Techniken, die klinische
Relevanz von psychometrisch erfassten Defiziten und
präventiver Strategien zu untersuchen. Die Entwicklung von psychometrischen Testbatterien, die für die
klinische Routine geeignet sind, ist wünschenswert. Ob
und inwiefern ein kognitives Training, insbesondere
für geriatrische Patienten, die kognitiven Leistungen
fördern kann und somit die Rekonvaleszenz, oder die
Lebensqualität nach Narkose und Operation, sind
ebenfalls interessante Forschungsansätze für die Zukunft.
KERNAUSSAGEN
● POCD ist definiert als neu aufgetretene kognitive
Funktionsstörung nach einem operativen Eingriff.
Voraussetzung für die Diagnose ist der Kenntnisstand
des präoperativen kognitiven Funktionsstatus.
● Alter, zerebrale, kardiale sowie vaskuläre Vorerkrankungen, niedriger Ausbildungsstand und umfangreiche
operative Eingriffe erhöhen das Risiko für POCD.
● POCD ist eine transiente postoperative Störung und
assoziiert mit einer schlechteren Rekonvaleszenz nach
einem operativen Eingriff.
● Die Genese für POCD ist multifaktoriell, wobei der
immunologischen Antwort auf einen operativen Eingriff
wahrscheinlich eine Triggerfunktion zukommt.
● Sorgfältiges anästhesiologisches und operatives
Vorgehen zur Vermeidung intra- und postoperativer
Komplikationen reduzieren das Auftreten von POCD.
Interessenkonflikt
PD Dr. Rundshagen erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von der Firma Abbott GmbH & Co. KG, heute
AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG.
Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 5. 2013, revidierte Fassung angenommen: 7. 1. 2014
LITERATUR
1. Bedford PD: Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people.
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MEDIZIN
5. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M: Postoperative
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Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Ingrid Rundshagen
Gemeinschaftspraxis Brahmsallee
Drs. Callesen‚ Dupierry, Rundshagen
Brahmsallee 24
20144 Hamburg
[email protected]
Zitierweise
Rundshagen I: Postoperative cognitive dysfunction. Dtsch Arztebl Int 2014;
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 8 | 21. Februar 2014
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The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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