Skript
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Weshalb stationäre Therapie? Möglichkeiten und Grenzen stationärer Psychotherapie Selbst – u/o Fremdgefährdung Schutz und Überwachung Schwere Psychopathologie Intensive Behandlung Fehlende Behandelbarkeit im ambulanten Rahmen Spezialisierte und komplexe Behandlungsformen Überforderung des Therapeuten Milieuwechsel Überforderung der Umgebung Stützend-haltender Rahmen Dr. med. Jan Gysi, FMH Psychiatrie & Psychotherapie, www.jangysi.ch © Jan Gysi Stadien der Behandlung Fallvorstellungen Frau A., Chronische Anspannung Schützend 23 Jahre, abgeschlossene Lehre als Schneiderin, seither keine Tagestruktur, viele Krisen Chronische starke Anspannung Viele ambulante Therapien in der Vergangenheit, immer mit Therapieabbruch, weil die Pat. irgendwann die Termine nicht mehr wahrgenommen hat. Freund: überfürsorglich, ausgebrannt. Anamnese: langjährige schwere verbale & körperliche Gewalt in Herkunftsfamilie Kernaussage: «Therapien helfen mir nicht» Stützend-aktivierend Kommunikativ-reflektierend Autonomieförderndaussenorientiert © Jan Gysi Fallvorstellungen © Jan Gysi Fallvorstellungen Frau A., Chronische Anspannung Frau B., «Schrecken der UPD» Borderline-Störung Aber: Grundproblem: Entspannung löst Stress aus (Entspannung = Trigger) Bindung, Empathie, körperliche Berührungen, Entspannungstechniken u.v.m. Stress Zwei Reaktionsweisen zur Vermeidung von Entspannung: Hyperaktivität (Sport, Arbeiten) Hypoaktivität (Rückzug, Depersonalisation) Kann als bipolare Störung imponieren! © Jan Gysi 24 jährig, Gymnasium abgebrochen Schwerer Hospitalismus, über ca. 5 Jahre mit kurzen Unterbrüchen in stationären Behandlungen Wiederholte schwerste Selbstverletzungen Therapeutische Beziehung: sehr schwierig herstellbar (Pat. spricht in Therapien oft nur wenig) Hypomimie Schwache Introspektionsfähigkeit (zB Verhaltensanalysen nur sehr oberflächlich ausgefüllt, auch auf Nachfrage kaum differenzierbar) Traumatisierungen in der Vergangenheit Konflikte innerhalb der Klinik bez. Therapiekonzept © Jan Gysi 1 Fallvorstellungen Fallvorstellungen Frau B., «Schrecken der UPD» Frau B., «Schrecken der UPD» Posttraumatische Belastungsstörung • • • Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus?: Wiedererleben: Intrusionen, Albträume Vermeidungsverhalten: Depersonalisation Hyperarousal: Wachsamkeit, Schreckhaftigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Ein- und Durchschlafstörungen Starkes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, zu viel oder zu wenig essen). Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstverletzungsverhalten Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung Chronische Gefühle von Leere Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome. © Jan Gysi Fallvorstellungen © Jan Gysi Fallvorstellungen Frau B., «Schrecken der UPD» Frau B., «Schrecken der UPD» Alexithymie (Kriterien nach Fava et al [2001]) • Unfähigkeit, Gefühle adäquat zu verbalisieren • Neigung, Details eines Ereignisses anstelle von Gefühlen zu beschreiben • Mangel an Phantasie • Denkinhalt wird eher von äusseren Geschehnissen als von Gefühlen bestimmt • Somatische Symptome werden nicht mit Reaktionen auf das Gefühlsleben in Zusammenhang gebracht • Gehäuftes Auftreten heftiger oder inadäquater affektiver Ausbrüche. Aus Grabe HJ, Rufer M (Herausg.): Alexithymie: eine Störung der Affektregulation», Huber, 2009 Alexithymie (Kriterien nach Fava et al [2001]) «Gefühlsblindheit» Massive Überforderung & Stress Infolge der Alexithymie kann Stress nicht realisiert und kommuniziert werden. Wutausbrüche Mehr Fragen nach Gefühlen (Verhaltensanalyse, Frühwarnzeichen, etc.) © Jan Gysi Fallvorstellungen © Jan Gysi Fallvorstellungen Frau C., Schwere Aderlässe Frau C., Schwere Aderlässe Sehr tiefe Hb-Werte aufgrund von Aderlässen Pat. verhält sich in unterschiedlichen Situationen sehr verschieden, oft widersprüchlich: kindlich, feindselig, vertrauensvoll, in einem Zustand sogar blind. Kann zeitweise sehr differenziert und genau über Gefühle sprechen (Ängste, Wut, Scham, Schuld, etc.) Hohe Belastung für Personal: Mitarbeitende haben sogar Angst vor der Patientin: «Was treffe ich an, wenn ich in das Zimmer rein gehe»? Einige Mitarbeitende benötigen psychologische Unterstützung aufgrund der Belastungen durch Pat. © Jan Gysi Dissoziative Identitätsstörung • Depersonalisation • Derealisation • Dissoziative Amnesien • Identitätsunsicherheit • Identitätswechsel • Dissoziatives Stimmenhören • Somatoforme dissoziative Symptome (Visusveränderungen, Schmerzen, neurologische Ausfälle, u.v.m.) Hier: Aderlässe iRv volldissoziierten Handlungen, mit dissoziativer Amnesie © Jan Gysi 2 Grenzen stationärer Therapie Grenzen stationärer Therapie Psychotherapie benötigt Zeit und Ruhe! Allgemeine Prämissen bezüglich Psychotherapie: Realität: wenig Zeit, viel Bürokratie, viele Unterbrüche Die Behandlung schwer erkrankter Pat. benötigt Erfahrung und Wissen! Realität: AAs beginnen Weiterbildung in der Regel auf Akutstationen und schliessen ambulant ab. Therapeutische Beziehung ist wichtig Entspannung ist hilfreich Über Gefühle sprechen ist hilfreich Aber: Bei einigen Pat. führen therapeutische Beziehung, Entspannung und das Sprechen über Gefühle zu vermehrtem Stress. Stationäre Einrichtungen sollten körperliche & psychische Sicherheit vermitteln Realität: z.T. Stress durch stationäres Behandlungssetting Gefahr durch Mitpatienten Non-verbale Kommunikation: Signaletik, Gestaltung der Innenräume, generell Informationen Therapieangebote müssen individuell angepasst werden. © Jan Gysi © Jan Gysi Grenzen stationärer Therapie Die stationäre Behandlung schwer erkrankter Pat. ist besonders komplex! Therapiemanuale sind oft für ambulante Behandlungen oder stationäre Behandlungen in Spezialkliniken ausgerichtet Individuelle Anpassungen der Therapiemanuale notwendig Hoher interner Kommunikationsbedarf (Teams, Dienstärzte, Klinikleitung) Hohe Gefahr der Teamspaltung (Diskussionen um Haltungen, Therapiepläne, akute Interventionen, u.v.m.) Hohe Gefahr der «Mitgefühlserschöpfung» Das Drama-Dreieck nach Karpmann Modell, um komplexe stationäre Behandlungen leichter zu verstehen: Drama-Dreieck (nach Karpmann). © Jan Gysi Zur Geschichte des „Drama Dreiecks“ © Jan Gysi Hilflose Helfer = Überengagierter Helfer • Meistern der Aufgaben des Alltags („funktionieren“) • Überengagiert, übermotiviert („negative“ Gefühle wie Ohnmacht, Angst & Wut, „negative Gedanken“, u.a.) “Ich tue was ich für richtig erachte und helfe anderen, um mich zu regulieren” Hilfloser Helfer Stephen B. Karpman: Transactional Analysis Bulletin, Vol. 7, No. 26, April 1968 Drama Dreieck Opfer Täter/ Kämpfer © Jan Gysi 3 Hilflose Helfer = Vernachlässiger • Meistern der Aufgaben des Alltags •Vernachlässigend & vermeidend („negative“ Gefühle wie Angst & Wut, „negative Gedanken“, u.a.) “Ich tue was ich will und ignoriere die Bedürfnisse von anderen” Hilfloser Helfer Symptome des „aktiven Drama-Dreiecks“ in Teams (=Symptome von Stress in Teams) Hypervigilanz (Hyperarousal) Drama Dreieck Opfer Opfer • Ängstlich, unsicher, sich unterwerfend • Machtlos, schwach, beschämt • Bindung suchend • Schuldgefühle, aber unschuldig • Vermeidung von: Wut •„Ich fühle mich sicher, indem ich mich unterwerfe und anpasse“. Täter/ Kämpfer Kämpfer • Kontrolle, Autonomie & Sicherheit suchend • Bindung vermeidend • Keine Schuldgefühle & schuldig • Vermeidung von: Angst „Ich fühle mich sicher, indem ich © Jan Gysi angreife“. Symptome des „aktiven Drama-Dreiecks“ in Teams (=Symptome von Stress in Teams) Kampf: • Vorwürfe, Anschuldigungen, Zynismus gegenüber Patienten • Rückzug von Patienten (z.B. Geschlossene Türen) Gegen Patienten Patienten erfahren z.T. Wiederholungen von Zurückweisung und Vernachlässigung. • Polypharmazie, damit Patienten ruhig sind Probleme mit Compliance (“Adherence”) • Angebot von Therapien, die • überfordern (bestimmte Formen von Musik- und Kunsttherapien, zu frühe Traumakonfrontationen, etc.) • unterfordern (fehlendes Programm, Langeweile, etc.) • Provozieren von verbaler oder physischer Aggression von Patienten um Zwangsmassnahmen zu provozieren um sich später sicherer zu fühlen vor Patienten. • Besessen- und Fasziniertsein vom Schrecklichen zu frühe Traumakonfrontationen Destabilisierung. Symptome des „aktiven Drama-Dreiecks“ in Teams (=Symptome von Stress in Teams) Flucht: Unterwerfung Verstummen Symptome von Depersonalisation and Derealisation Flucht in administrative Arbeiten Vermeiden von Kontakt mit Pat. (i.e. Türen schliessen) Zunahme von Süchten (Alkohol, Nikotin, Medikamente, etc.) Innere Kündigung, reale Kündigung viele psychiatrische Abteilungen haben sehr viele Wechsel der Mitarbeiter Angst davor, Fehler zu begehen. Angst vor Patienten Angst vor Kontrollverlust oder Anschuldigungen (auch legale Klagen) erhöhter administrativer Aufwand Rückzug von Patienten. Psychosomatische Krankheiten (Rückenschmerzen, Schulterschmerzen, Kopfschmerzen, chronische Müdigkeit, Schlafstörungen, etc.) Erhöhte Wachsamkeit: stets sehr gut aufpassen. Überall Feinde wittern. Körperliche Symptome: Schneller Atem, hoher Puls, etc. Überhöhtes Misstrauen gegen Patienten, Angehörige, Behörden, etc. Symptome des „aktiven Drama-Dreiecks“ in Teams (=Symptome von Stress in Teams) Kampf: • Überhöhte Ansprüche an sich selbst Schuldgefühle, wenn Gegen andere diese Ansprüche nicht erfüllt werden. Teammitglieder • Überhöhte Ansprüche an KollegInnen (ausgesprochen oder non-verbal) Vorwürfe an Kollegen, wenn diese Ansprüche nicht erfüllt werden Mehr Hypervigilanz. • Kämpfe darum, “wer Recht hat.” • Zynismus Kampf: Gegen Vorgesetzte, Institution, Behörden, etc. • Überhöhte und/oder unrealistische Ansprüche an Vorgesetzten, Institution, Behörden Vorwürfe, Spaltungen, etc. Der „Sog des Drama-Dreiecks“ in Therapien Die Tendenz, in Therapien ins Drama-Dreieck zu geraten ist besonders ausgeprägt bei: • aktueller Gewalt gegen Patientin. • aktuell bestehendem Täterkontakt. • Pat. mit akuter Suizidalität. • Pat. mit schweren dysfunktionalen Copingstrategien (z.B. aktive Sucht, Selbstverletzungen, schweren Zwangsstörungen, Essstörungen, usw.) • Pat. mit Persönlichkeitsstörungen (Bindungsstörungen) • Therapeuten mit wenig Selbsterfahrung und/oder wenig Berufserfahrung (vereinfacht: es braucht Übung, um sich aus dem Drama-Dreieck zu befreien). 4 Überengagierte Helfer • Sehr hohes (emotionales, zeitliches) Engagement • Blick primär auf Opferseite des Pat. (Vermeiden von Sucht & Täter-Seiten der Pat. u.a.) • Schwierigkeiten mit Abgrenzung gg Pat.. • Tendenz zu überhöhten moralischen/fachlichen Ansprüchen an sich selbst • „Märtyrerkomplex“ Das „Drama des hilflosen Helfers“ Hilfloser Helfer Drama Dreieck Täter/ Kämpfer Opfer © Jan Gysi Hilflose Helfer • Stärkung dysfunktionaler Copingstrategien • Rückzug von Patientenarbeit, Vermeiden von Weiterbildungen Hilfloser Helfer Drama Dreieck Opfer Opfer • Opfer von (verbalen, körperlichen) Aggressionen von Pat. • Isolation in Teams, oft Opfer von versteckten Aggressionen durch Mitarbeiter Überabstinente Helfer • Eingeschränktes (emotionales, zeitliches) Engagement. • Blick primär auf Täterseite des Pat. (Vermeiden von Opfer-Seiten der Pat.) • Schützen des Teams gegen Aggressionen von Pat. • Schwierigkeiten mit Empathie gg Pat.. Kämpfer/Täter • Vernachlässigung von Beziehung, Familie • Vernachlässigung von Körper • Aggressionen gegen Pat. • Aggressionen gegen Gesellschaft, Politik, Vorgesetzte, u.a. Opfer • Depression, Burnout • Schlafstörungen • Vermeiden von eigennützigen Motiven wie Egoismus, Karrierestreben, Ansprüche auf gute Bezahlung. „Ein Supervisor sagt dazu: Therapeuten müssen auch hinnehmen, dass sie scheitern, dass sie nichts ausrichten können, (…). Viele Helfer können die Tragik, die in dem Schicksal des Patienten liegt, nicht akzeptieren, sie haben keinen Sinn für die Tragik der menschlichen Existenz überhaupt und können damit nicht umgehen. Sie sind so naiv liebenswürdig, (…). Sie leben in der Illusion, man könne eine heile Welt schaffen für die Patienten“ Hilfloser Helfer Drama Dreieck Täter/ Kämpfer Kämpfer/Täter •Tendenz zu Vernachlässigung von & Aggressionen gegen Pat. • Bedürfnis nach Kontrolle von Behandlungs- & Teamprozessen (hohe Position in Schattenhierarchie) • Aggressionen gegen Mitarbeiter, Vorgesetzte, Gesellschaft, Politik,u.a. Hilflose Helfer • Stärkung dysfunktionaler Copingstrategien •„Selbsttherapie“ mit mehr Weiterbildungen, politischer Arbeit, • Isolation, Einzelkämpfertum p. 107 Täter/ Kämpfer Opfer „(Zitat eines Beraters): In der Helferszene ist so eine realitätsferne Jammer- und Dramatisierungskultur“ „(…) er nennt es den ´Helferkampf´: Es ist dieses mit allem Engagement mich reinzuschmeissen, aber nicht die Realitäten zu sehen und dann innerhalb dieser Realitäten zu kämpfen“ Führung [Zitat eines Leiters eines Traumahilfezentrums]: Es gibt ein Bewusstsein über die Gefahren, welche die Konfrontation mit diesem Thema [=Trauma] mit sich bringen. Diese Gefährdung müsse sehr ernst genommen und die Arbeit als „risk work“ anerkannt werden. „Stellvertretende Traumatisierung ist nicht eine Sache von Entweder-oder, es ist nicht so, dass du es hast oder nicht hast. Es ist immer kontinuierlich präsent. So bist Du mehr oder weniger davon betroffen, Du bist mehr oder weniger traumatisiert von dem, was du hörst. Manchmal weniger, weil es so viele positive Dinge in deinem Leben gibt, sodass du völlig immun bist. Und zu anderen Zeiten mehr, weil du verletzlich bist oder eine Trennung hinter dir hast. Was immer in deinem Leben vorgeht, bist du irgendwo in diesem Kontinuum. Und wenn du das nicht siehst, dann kannst du es nicht lange aushalten. (p.65) Drama Dreieck Opfer Kämpfer, Visionäre Beschützer, Kreative Kontrollierende Häufige Auseinandersetzungen in Unternehmungen um: Wachstum Kreatives Chaos Offene Strukturen Umsatzmaximierung Vision Partizipative Entscheidungen Stabilität Klare Ordnung Genaue, klare Strukturen Gewinnmaximierung Pragmatismus Einzelentscheidungen 5 Ziele der Führung: • Beschäftigung mit Wirkung gegen Aussen & finanziellem Überleben der Institution • Etablierung einer „anscheinenden Normalität“ • Vermeidung eines vertieften Dialoges mit Mitarbeitern! Führung Drama Dreieck Opfer Kämpfer, Visionäre Beschützer, Kreative Kontrollierende Häufige Auseinandersetzungen in psychiatrischen Teams um: Viel Verantwortung an Patienten übergeben, Verträge flexibel und individuell handhaben. Klare Grenzen setzen und umsetzen, Verträge sehr genau auslegen. Fokus auf Gegenwart & Symptome, Vergangenheit ruhen lassen. Zielorientierung Fokus auf Vergangenheit & Ursachen , aufdeckendes Arbeiten, frühe Traumakonfrontation. Prozessorientierung Anbieten von Bindung: Therapeut ist für Patient in Krisen auch zwischen Sitzungen erreichbar, Notfalltermine. Pat. bestimmt Prozess. Anbieten von klaren Strukturen und Grenzen: Th. ist nur während Sitzungen erreichbar, keine Notfalltermine, Therapeutin bestimmt therapeutischen Prozess Fokus auf Psychotherapie Fokus auf Psychopharmakotherapie. Hoher Druck auf Führung: • Finanzen • Rechtliche Fragen • Positionierung im Umfeld • Persönliche Ziele der Führung (Karriere, Profilierung, etc.) Führung als vernachlässigende hilflose Helfer • Unklare oder fehlende Strategie (strategische Ebene) • Unklare oder fehlende Anweisungen/ Aufträge (operative Ebene) Führung als überengagierte hilflose Helfer • Überfordernde Strategie (strategische Ebene) • Einmischung in Alltagsgeschäft, unrealistische Anweisungen/ Aufträge (operative Ebene) Führung Führung Drama Dreieck „Die aktuellen Umstände Opfer Kämpfer, zwingen uns zu…“ Visionäre Beschützer, „ Wir können leider nicht anders Kreative Kontrollierende als…“ Häufige Auseinandersetzungen in psychiatrischen Teams um: Viel Verantwortung an Patienten übergeben, Verträge flexibel und individuell handhaben. Klare Grenzen setzen und umsetzen, Verträge sehr genau auslegen. Fokus auf Gegenwart & Symptome, Vergangenheit ruhen lassen. Zielorientierung Fokus auf Vergangenheit & Ursachen , aufdeckendes Arbeiten, frühe Traumakonfrontation. Prozessorientierung Anbieten von Bindung: Therapeut ist für Patient in Krisen auch zwischen Sitzungen erreichbar, Notfalltermine. Pat. bestimmt Prozess. Anbieten von klaren Strukturen und Grenzen: Th. ist nur während Sitzungen erreichbar, keine Notfalltermine, Therapeutin bestimmt therapeutischen Prozess Fokus auf Psychotherapie Fokus auf Psychopharmakotherapie. Führung Spaltung & Konflikte zwischen Führungsebene und mittlerem Kader Mittleres Kader Solidarisierung des mittleren Kaders mit „Basis“ • Informationen der Führung werden nicht oder nur unvollständig weitergegeben. • Aufträge werden nicht oder nur unvollständig ausgeführt. • Wichtige Informationen der Basis werden nicht nach oben kommuniziert. „Basis“ • Zunehmende Konflikte (oft „Stellvertreterkonflikte“ um anscheinende Bagatellen) in verschiedenen Bereichen der Unternehmung / Institution Zunehmender Institutioneller und individueller Stress Krise Mittleres Kader „Basis“ Führung • Transparente & realistische Strategie (Ziele für Team, Institution, Unternehmung) • Transparente & realistische Anweisungen (operative Ebene) • Analytisches Zuhören • Anerkennen der wichtigen Rollen der Herausforderer und der Kreativen Vom Drama-Dreieck zum Chancen-Dreieck Führung Wege aus dem „Drama Dreieck“ Chancen Dreieck Opfer, Visionäre, Kreative Visionäre, Kreative, Unterstützende • Viel Geduld mit Patienten • Anbieten von tragfähigen therapeutischen Beziehungen in Krisen, können Pat. „durch Krisen tragen“. • Hohe Kreativität bezüglich Optimierungen in der Behandlung Kämpfer, Beschützer, Kontrollierende Herausforderer, Beschützer • Frühes Erkennen von Frühwarnzeichen bei drohender Gewalt • Hohe Sensibilität für Umsetzen von Verträgen, Regeln, etc. • Setzen von Grenzen zur Aktivierung und Autonomisierung von Pat. 6 Vision, spirituelle Ziele, innere Führung • Regelmässiges „Nach Innen Horchen“: Meditation, Kontemplation, Stille • Integration von verschiedenen Gefühlen wie Wut, Angst, Hass, Verzweiflung, Leere, Einsamkeit etc. als Ausdruck von Lebendigkeit & Leben • Allmähliches Erkennen und Akzeptieren der Illusion des Ichs („Ich-Losigkeit“) • Akzeptieren des Lebens in den Polaritäten („sowohl als auch“) Vom „Drama-Dreieck“ zum „Chancen-Dreieck“ Vom Drama-Dreieck zum Chancen-Dreieck Vision, Führung 2 Ziele: • In die dritte Dimension: Chancen Dreieck Kreativität, Empathie Kreativität, Empathie, Veränderung • Leben von Kreativität, Geduld, Empathie, Akzeptanz, Veränderungen • Leben in der Gruppe, in Familie, etc. • Allmähliches Erkennen und Akzeptieren von Schmerz als integraler Bestandteil des Mensch-Seins (körperlicher & mentaler Schmerz) • Die positiven Seiten des Dreiecks entwickeln Schutz, Veränderung Schutz, Stabilität • Schutz des Individuums und der Gruppe • .Autonomie, Selbstbestimmtheit • Allmähliches Erkennen und Akzeptieren von Veränderlichkeit als integraler Bestandteil des Mensch-Seins („alles ist unstet“) Weshalb stationäre Therapie? Wenn Du die Realität deutlich vor Dir sehen willst, sei nie „für“ oder „gegen“. Der Kampf zwischen „für“ und „gegen“ ist die schlimmste Krankheit des Geistes. Selbst – u/o Fremdgefährdung Schutz und Überwachung Schwere Psychopathologie Intensive Behandlung Fehlende Behandelbarkeit im ambulanten Rahmen spezialisierte und komplexe Behandlungsformen Überforderung des Therapeuten Milieuwechsel Überforderung der Umgebung Stützend-haltender Rahmen Zen Meister Sengcan © Jan Gysi Möglichkeiten & Grenzen stationärer Psychotherapie? Hauptziel: Reduktion der Dynamik des „Drama-Dreiecks“ Auf Ebene des Patienten Auf Ebene des Behandlungsteams Auf Ebene der Institution Auf Ebene der Politik (Ressourcen!) Reduktion der Dynamik des „Drama-Dreiecks“ : mehr Sicherheit und Stabilität für Patienten bessere therapeutische Beziehung mehr Therapieerfolg. Therapiemethode ist sekundär! © Jan Gysi 7
