Handout - Berliner Fortbildungs Akademie
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PHOBIEN Die Angst vor der Ungefährlichem? Handout 02.03.08 Marion Waschkeit Was ist Angst? • Ein normales Gefühl; Teil der Erfahrung, Mensch zu sein • Eine biologisch sinnvolle Reaktion mit einem hohen Überlebenswert • Kann ein wichtiges Signal für bedrohliche Situationen sein • Ergebnis von vielen tausend Jahren Evolutionsgeschichte • Notwendige körperliche Reaktion auf tatsächliche Bedrohung: Physiologische Reaktionen (erhöhter Herzschlag, stärkere Durchblutung der Skelettmuskulatur usw.) haben Alarmfunktion und dienen dazu, den Körper auf eine Handlung vorzubereiten („Vor dem Säbelzahntiger wegrennen oder auf den Säbelzahntiger draufhaun“) • Auch heute noch ist ein gewisses Maß an Angst in unbekannten Situationen angemessen und erhöht die Aufmerksamkeit à bessere Anpassung an die Situation (Bewerbungsgespräch, Prüfungen, Autofahren…) ICD-10 Kapitel V (F 4) • • • • • • • • F 4 Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen F 40 phobische Störungen – F 40.0 Agoraphobie – .00 ohne Angabe einer Panikstörung – .01 mit Panikstörung – F 40.1 soziale Phobien – F 40.2 spezifische (isolierte) Phobien – F 40.8 sonstige phobische Störungen – F 40.9 nicht näher bezeichnete phobische Störung F 41 andere Angststörungen – F 41.0 Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst) – Usw. F 42 Zwangsstörung F 43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F 44 dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F 45 somatoforme Störungen F 48 andere neurotische Störungen Diagnostische Kriterien der Agoraphobie (ICD-10) A. Deutliche und anhaltende Furcht oder Vermeidung von mindestens 2 Situationen: 1. Menschenmengen, 2. öffentliche Plätze, 3. allein reisen, 4. Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause B. Wenigstens einmal müssen in den gefürchteten Situationen mindestens 2 Symptome aus folgender Liste (ein Symptom muss aus 1. bis 4. sein) vorhanden gewesen sein: Vegetative S ym ptom e: 1. Palpitationen, 2. Schweißausbrüche, 3. Tremor, 4. Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose) S ym ptom e des Thorax und Abdom en: 5. Atembeschwerden, 6. Beklemmungsgefühl, 7. Thoraxschmerzen/missempfindungen, 8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen) Ps ychis che S ym ptom e: C. 9. Schwindelgefühl, Unsicherheit, Schwäche, Benommenheit, 10. Derealisation oder Depersonalisation, 11. durch Angst vor Kontrollverlust, Deutliche emotionale Belastung das verrückt zu werden oder „auszuflippen“, 12. Angst zu sterben Vermeidungsverhalten Allgem ein e S ym ptom e: oder die Angstsymptome; die Betroffenen haben Einsicht,14. dass diese übertrieben 13. Hitzewallungen oderdie Kälteschauer, Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle oder unvernünftig sind D. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder Gedanken an sie E. Ausschlussvorbehalt: Die Symptome des Kriteriums A. sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen organ. Psych. Störungen (F0), Schizophrenie (F2), affektive Störungen (F3) oder eine Zwangsstörung (F42) oder sind nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung Diagnostische Kriterien der spezifischen Phobie (ICD-10) A. Entweder 1. oder 2.: 1. 2. deutliche Furcht vor einem bestimmten Objekt oder einer bestimmten Situation, außer Agoraphobie (F40) oder sozialer Phobie (F40.1) deutliche Vermeidung solcher Objekte und Situationen, außer Agoraphobie und sozialer Phobie. Häufige phobische Objekte und Situationen sind Tiere Vögel, Insekten, Höhen, Donner, Flüge, kleine geschlossene Räume, Anblick von Blut oder Verletzungen, Injektionen, Zahnarzt- und Krankenhausbesuche B. Angstsymptome in den gefürchteten Situationen zu irgendeiner Zeit seit Auftreten der Störung wie in Kriterium B. von Agoraphobie definiert C. Deutliche emotionale Belastung durch das Vermeidungsverhalten oder die Angstsymptome; die Betroffenen haben die Einsicht, dass diese übertrieben Diagnostische Kriterien der Panikstörung (ICDoder unvernünftig sind D. Symptome sind auf die 10) gefürchtete Situation oder auf Gedanken an diese beschränkt A. B. Wiederholte Panikattacken, die nicht auf eine spezifische Situation oder ein spezifisches Objekt bezogen sind und oft spontan und unvorhersagbar auftreten. Die Attacken sind nicht verbunden mit besonderer Anstrengung, gefährlichen oder lebensbedrohlichen Situationen Eine Panikattacke hat alle folgenden Charakteristika: a) sie ist eine einzelne Episode von intensiver Angst oder Unbehagen b) sie beginnt abrupt c) sie erreicht innerhalb weniger Minuten ein Maximum und dauert mindestens einige Minuten d) mindestens 4 der14 Symptome, die auch für Agoraphobie zutreffen, müssen vorliegen, davon eins aus Punkt 1 – 4 C. Ausschlussvorbehalt: Die Panikattacken sind nicht Folge einer körperlichen Störung, einer organischen Diagnostische Hilfsmittel S trukturie rte Inte rvie ws SKID: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-III-R (Wittchen et al., 1990) DIPS: Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (Margraf et al., 1994) Frag e bö g e n ACQ: Fragebogen zu angstbezogenen Kognitionen (Ehlers & Margraf, 1993) BSQ: Fragebogen zu Angst vor körperlichen Symptomen (Ehlers & Margraf 1993) MI: Mobilitätsinventar (Ehlers & Margraf, 1993) PAS: Panik- und Agoraphobieskala (Bandelow, 1997) Epidemiologie und Komorbidität • Häufigkeit: – Angststörungen gehören zu den häufigsten seelischen Erkrankungen – Lebenszeitprävalenz zwischen 13.9 und 24,9 % (Bandelow 2001) – Beginn liegt meist im 3. Lebensjahrzehnt, es erkranken doppelt so viele Frauen wie Männer • Komorbidität: – Bei 86 % der Panikpatienten Komorbidität mit affektiven Störungen, Medikamenten- und Alkoholabusus; Alkohol als inadäquater Selbstheilungsversuch (Wittchen 1991) – Viele Pat. weisen im Vorfeld ein kritisches Lebensereignis auf wie Verlust oder Erkrankung von Angehörigen, starke berufliche oder private Überlastungssituation Gifts pinne Ang e bore ne r ode r e rle rnte r Ge fahre nre iz Die für den ÜbertragungsProzess benötigte Zeit wächst mit jeder synaptischen Schaltstation. In Situationen, in denen Geschwindigkeit wichtiger ist als Genauigkeit, ist die komplexe Informationsverarbeitung über den Neokortex zur Bewältigung der Situation ungeeignet. Sensorische Systeme Amygdala Motorische Systeme Abwehrreaktion Fluc ht obere Route S e ns o ris c he r Ko rte x langsam und genau (top-down) Sensorischer Thalamus schnell, unscharf (bottom-up) Amygdala untere Route Emot. Reiz Emotionale Reaktion Hirnre g io n Aufg abe Sensorischer Thalamus Grobe Infos über Reizmerkmale Sensorischer Cortex Detaillierte Infos über Objekte Rhinaler Cortex Infos über Erinnerungen Hippocampus Infos über Erinnerungen und Kontext Präfrontaler Cortex Extinktion Amygdala Integriert Inputs und weist Stimulus emotionale Bedeutung zu; generiert Furchtreaktion Ätiologie - kleiner historischer Abriss • + + + + + Klassisches Konditionieren (1920er Jahre): genetisch verankerte Angstreaktion („ („Angstreflex“ Angstreflex“) kann auf neutrale Stimuli konditioniert werden ZweiZwei-FaktorenFaktoren-Theorie von Mowrer (1947): durch Erweiterung um operante Konditionierungsprozesse Integration von FluchtFlucht- und Vermeidungsreaktionen in das Angstmodell à im m er noch s ehr gut fü fü r Ps ychoedukation geeignet Idee der Preparedness von Seligman (1971): zum Auftreten von Ängsten eine gewisse evolutionä evolutionäre Verwundbarkeit notwendig (Angst vor Spinnen, aber nicht vor Fernsehern) Modelllernen (Bandura): erklä erklärt antizipatorische Ängste vor Situationen, zu denen bisher noch überhaupt kein Kontakt bestand (z.B. Flugphobiker) Kognitive Emotionstheorien, aufbauend auf Schachter und Singer (1962): (1962): kogn. Prozesse spielen wichtige Rolle bei Intensitä Intensität und Aufrechterhaltung von Ängsten (ob relevant fü für Ents tehung von Ängsten, ist ungeklä ungeklärt). Eine unspezifische kö körperl. Erregung und eine begleitende gedankliche Einschä Einschätzung dieses Erregungszustandes sind steuernd fü für das Erleben der Emotionen W i e Stresstheorie e n t s t e h t e i nnach e B e Lazarus l a s t u n g s(1966): r e a k t i beschreibt o n? Transaktionelle die die Rolle von Bewertungen und Einschä Einschätzungen einer bedrohlichen Situation. Wenn A : B e w e r t u n g e in e r p o t e n t i e l l s t r e s s a u s lö s e n d e n S it u a t io n : Situation 1. als bedrohlich und 2. die Bewä Bewältigungsmö ltigungsmöglichkeiten als gering eingeschä eingeschätzt werden, kommt es zu StressStress- und Angstreaktionen. s t r e s s fö r d e r n d : K e in S tr e s s : 1. 2. D ie A n f o r d e r u n g is t ir r e le v a n t D ie B e w e r tu n g is t g ü n s t ig B . B e w e r t u n g d e r e ig e n e n D ie S it u a t io n b e d e u te t 1. S c h ä d ig u n g / V e r lu s t 2. B e d ro h u n g 3. H e ra u s fo r d e ru n g B e w ä l t i g u n g s f e r t i g k e it e n u n d - m ö g l i c h k e i t e n s tr e s s fö r d e r n d : s t r e s s r e d u z ie r e n d : I n d e r V e r g a n g e n h e it ta t s ä c h lic h e o d e r a n g e n o m m e n e f e h lg e s c h la g e n e B e w ä lt ig u n g s v e r s u c h e B is h e r ig e o d e r e r w a r te t e p o s it iv e B e w ä lt ig u n g + Psychophysiologische Modelle: positiver Rückkopplungsprozess zwischen + körperlichen Symptomen und diese Prozesse angstfördernd bewertenden Gedanken (Teufelskreis) Kognitive Modelle (z.B. Beck 1985): kognitive Schemata, die für die Entstehung einer Angststörung verantwortlich sein können (z.B. „Ich bin verletzbar“ à Überbewertung potentieller Gefahren) Entwicklungsmodelle Panikstö Panikstörung / Agoraphobie GAS Phobien -Trennungsä Trennungsä ngste und Schulphobie (Gittleman u. Klein 1984) -Frü Frü he fam. Traumatisierungen Früühkindliche Trennungsä Fr Trennungsä ngste (Konflikte zwischen u. mit den (Bowlby 1976) Eltern, sex. Traum atisieatisie-rungen, mangelhafte Aufmerksamkeit, niedriges Prestige der Fam., stä stärkere kö körperl. Zü Züchtigungen), (Angst u. Vollrath 1991) - Alkoholikerfamilie 1993, Kindliche Angst vor(Mathew Beschä Beschämung Tweed 1989) bei hohen elterlichen Ansprü Ansprüchen (Parker 1979) - sozialphob. Verhalten der Mütter (Bruch 1989) - übertriebene Besorgnis der Eltern vor Kritik durch Aussenstehende (Bruch u. Heimberg 1994) Entstehung eines Angstanfalles 1. Stresssituation 2. Primäre Beurteilung der Stresssituation 3. Einschätzung der Bewältigungsmechanismen 4. Aktivation: Subjektive Angst, physiologische Reaktion 5. Feedback physiologischer Symptome und Beurteilung der Angst 6. Verstärkte Angst 7. Somatische Fehlfunktion 8. Feedback und Beurteilung der somatischen Reaktion 9. Fortlaufender Kreisprozess S–O–R–K –C S = Stimulus O = Organismusvariable R = Response K = Konsequenz C = Kontingenz • S (Stimulus) bezeichnet eine äußere oder Kanfe r & SReizsituation. as low (1964): Der S-O-R-K-C - Modell innere Stimulus umfasst die das Verhalten auslösenden Bedingungen. • O (Organismus) bezeichnet die individuellen biologischen und lerngeschichtlichen Ausgangsbedingungen. • R (Reaktion) bezeichnet die Reaktion auf der Ebene der Physiologie, der Emotionen, der Kognitionen und des Verhaltens. • K (Kontingenz) bezeichnet die zeitliche Aufeinanderfolge der Konsequenz. • C (Konsequenz) bezeichnet die Verstärkung oder Bestrafung, die ein Verhalten Teufelskreis der Angst Auslöser (z.B. Stressreaktion, körperliche Belastung) Körperliche S ymptome vermehrte körperliche Veränderungen Ang streaktion Wahrnehmung der S ympto me negat ive Gedanken („Gefahr“) Flucht, Bewältigung, Vermeidung Modell der Entstehung von Agoraphobie und Panik 1. Prädisponierende Bedingungen 2. Anhaltende Belastungen 3. Aktuelle Auslöser 4. Zusammenbruch des Selbstsystems und der mentalen Organisation 5. Teufelskreis setzt sich in Gang 6. Längerfristige Folgen Das Bad Pyrmonter 4-PhasenModell der kognitiv-behavioralen Therapie von Phobien 11 Frag e n an de n Patie nte n zu Be g inn de r Ang s tthe rapie 1. In welchen Situationen werden bei Ihnen Angstbeschw rden ausgelöst? Was haben diese Situationen gemeinsam? 2. Welche körperlichen Angstbeschwerden treten bei Ihnen genau auf? 3. Welche Angstgedanken treten bei Ihnen auf, die die Angst aus lösen oder verstärken? 4. Welche Gefühle treten im Zusammenhang mit einer solchen Situation auf? 5. Welche Verhaltensweisen zeigen Sie, wenn die Beschw rden besonders stark auftreten? 7. Welche Auswirkungen haben sich durch die Angsterkra kung für Ihre Lebensbereiche ergeben: 6. Welche anderen Personen sind in Ihre Angstsituation nd Ihr - Arbeit, Arbeiten Angstverhalten mitAusbildung, einbezogen?häusliche Wie verhalten Sieund sichFreizeit? zu - Partnerschaft, dieser(n) Person(en)? WasFamilie, tut (tun)Freunde? diese Person(en)? - körperliche Verfassung, Selbstwertgefühl und persönliches Empfinden? 8. Was wird sich in den verschiedenen Lebensbereichen ändern, wenn Sie mit Ihrer Angst umgehen können? 9. Was werden Sie dadurch gewinnen, was verlieren? 10. Glauben Sie, dass Sie es schaffen können? 11. Wollen Sie die Mühe auf sich nehmen? Ve rme idung s lis te (Ve rme idung s s trate g ie n) 1. Situationen, die im voraus gemieden werden 2. Fluchtverhalten in beängstigenden Situationen 3. Sicherheitssignale, Hilfen, Medikamente gegen die Angst, die immer mitgenommen werden, u. ä. 4. Anderes Vermeidungsverhalten Interpretationen der körperlichen Symptomatik Palpitationen, Herzrasen, Brustschmerzen, Schwitzen, Atembeschwerden Ich bekomme einen Herzinfarkt Schwindel, Schwächegefühle, Benommenheit, visuelle Symptome, Zittern, Blässe Ich werde in Ohnmacht fallen. Ich habe einen Hirntumor. Ich bekomme einen Schlaganfall. Atemnot, Würgegefühl, Kloß im Hals Ich ersticke. Ich höre auf zu atmen und sterbe. Kribbeln in Extremitäten Ich bekomme eine Lähmung, bin schwer krank. Derealisations- / Depersonalisations-gefühle, rasende Gedanken, Konzentrationsstörungen Ich verliere die Kontrolle über mich. Ich werde verrückt. Ich muss ins Irrenhaus. Allgemein intensive Angstsymptome Diese Angst bringt mich um. Therapeutenassoziationen zu „Exposition“ • • • • • • • • • • • • • • Beste Angsttherapie Gewöhnung, Habituation Patienten wollen keine Exposition Warten, bis die Angst vorbeigeht, Durchhalten, Augen zu und durch, Pat. wird losgeschickt und muss sich überwinden Reizüberflutung (massierte Reizkonfrontation) ist am wirksamsten Richtige VT Habe keine Zeit dafür in der Praxis, zu aufwändig, oft nicht machbar, mache viel zu selten so etwas Pat. soll Panikanfälle ausleben Pat. wollen bei Expositionen immer vermeiden Reaktionsverhinderung erzeugen Fühle mich unsicher dabei, Pat. und Therapeut zittern, die schwierigste Methode, weiß nie, ob ich es richtig mache Schreckgespenst, Folter für Patienten Therapeuten kommen aus dem Therapieraum heraus Schwierigkeiten beim Abrechnen Hoffmann u. Hofmann 2004 Varianten von Reizkonfrontationsverfahr en Ko nfro ntatio ns art In s e ns u In vivo graduiert Systematische Desensibilisierung Habituationstrainin g massiert Implosion Flooding Ab la u f d e r Ex p o s it io n s ü b u n g e n Ausmaß körperlicher Erregung/Unruhe und subjektiver Angst 10 Erwartung: „Es wird eine Katastrophe passieren“ Konfrontation 5 Vermeidung Tatsächlicher Verlauf von Erregung und Anspannung Beginn der Konfrontation Zeitlicher Verlauf 0 Häufige Fragen von Angstpatienten (1) • • • • • • • • Kann ic h o hnmäc htig we rde n währe nd Ang s tattac ke ? – „gesunde“ Ohnmacht erklären – Während eines Angstanfalls: NEIN Hält me in He rz das He rzras e n das aus ? – Wenn Sie keine Herzerkrankung haben: JA (denken Sie an Sport…) Warum be ko mme ic h Äng s te in s tre s s fre ie n Ze ite n, z.B. Urlaub? – Weniger Ablenkung – Körperliche Stresssymptomatik, obwohl „psychisch“ schon Ruhe eingetreten ist Ko mmt die Ang s t nac h Abs e tze n de s Antide pre s s ivums wie de r? Darf ic h S po rt tre ibe n? – NEIN, weil Sie Bewältigungsmechanismen gelernt haben – Unbedingt – kein Schonverhalten1 – Entscheidung zum Absetzen immer mit Arzt und – Abbau von Anspannung und Depressionen als Auslöser von TherapeutIn treffen („kritische“ Situationen beachten) Angst Ic h e mpfinde e ig e ntlic h e he r S c hwinde l – bin ic h krank? – Symptom „Schwindel“ entspricht dem Sypmtom „Angst“ Wie s o lle n s ic h me ine Ang e hö rig e n ve rhalte n? – Verständnis für Erkrankung (keine Einbildung!) – Schrittweise zu aktivem Verhalten ermuntern (sich zurückziehen) Is t me ine S ympto matik nic ht do c h kö rpe rlic h ve rurs ac ht? – Keine 100%ige Sicherheit, aber dieses Risiko tragen alle Menschen – Ärztliche Untersuchung (inkl. Blutabnahme und EKG) ist wichtig, aber einmal reicht! Häufige Fragen… • • • We lc he The rapie hilft g anz s ic he r g e g e n me ine Äng s te ? – Das ist individuell, aber VT (manchmal medikament. Unterstützung) ist nach Studien die beste Wahl (Erfolgsquote 60 – 80 %) Kann ic h ve rrüc kt we rde n durc h Panik? – Wer einen Schnupfen hat, kann sich trotzdem ein Bein brechen – Aber während des Angstanfalls: NEIN Was is t Hype rve ntilatio n? Was kann ic h dag e g e n tun? – Durch Verminderung des Kohlendioxidgehaltes des Blutes kommt es zu einer Veränderung der Weite der Blutgefäße im Gehirn und einer Übererregbarkeit von Nervenzellen. Dadurch ausgelöste (ungefährliche!) Symptome: Kribbeln, Schwindel, Sehstörungen, Schwächegefühl, Derealisationsgefühl, Muskelverkrampfungen – Gegenstrategie: bewusstes, ruhiges Atmen 9 Re g e ln zum Umgang mit Panik 1. Denken Sie daran, dass in der Panik ausschließlich normale, aber übertriebene Körperreaktionen ablaufen. 2. Erinnern Sie sich, dass Gefühle der Panik nicht schädlich oder gefährlich, sondern nur unangenehm sind. 3. Achten Sie darauf, was gerade hier und jetzt geschieht, nicht aber auf das, was Sie fürchten, was passieren könnte. 4. Konzentrieren Sie sich auf Ihre Körperempfindungen, was Sie hören, sehen, riechen und tasten können. 5. Verschlimmern Sie die Panik nicht durch angsterzeugend Gedanken. Warten Sie ab und lassen Sie der Panik Zeit, von selbst zu vergehen. Bekämpfen Sie sie nicht und laufen Sie nicht vor ihr davon. 6. 7. Denken Sie daran, dass jedes Auftreten von Angst eine Gelegenheit ist, Fortschritte zu machen. e 8. Atmen Sie ruhig und langsam, aber nicht zu tief. 9. Bemühen Sie sich, langsam weiterzumachen und besonnen zu bleiben. Es ist nicht nötig, sich zu beeilen. Sonderfall: Spritzen-, Blut- und Verletzungsphobien • • • Im Gegensatz zu anderen Angstpatienten reagieren „Blutphobiker“ nur kurz mit Anstieg der kardiovaskulären Erregung, dann ABFALL der Herzfrequenz und des Blutdrucks à Gefahr der Ohnmacht! Methode der „Applied Tension“ (nach Öst): kurzfristig starke Steigerung des Blutdrucks durch Anspannen der großen Skelettmuskeln Konfrontation: Anschauen von Dias, später invivo-Übungen; bei Anzeichen der Ohnmacht Applied Tension anwenden Kontraindikationen für Expositionen in vivo • • • • • Psychotische Symptome Psychose in der Vorgeschichte Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems Nicht ohne Einbettung in therapeutische Gesamtstrategie Zu wenig Zeit / mangelnde Motivation In der Psychotherapie gibt es selten einen linearen Fortschritt. Gelegentliche „Rückschritte“ sind deshalb eine Chance, etwas zu verstehen, was bisher unverstanden war. Aber: Bereiten Sie Ihre Patienten darauf vor! Umgang mit Rückschlägen • • • • • • • • 1. Stellen Sie sich darauf ein, dass ein Wiederauftreten der Ängste möglich ist. 2. Versuchen Sie in der Situation zu bleiben, in der die Panik begonnen hat. Bleiben Sie so lange in der Situation, bis die Ängste wieder abgenommen haben. 3. Üben Sie weiter, sobald die Ängste geringer geworden sind. 4. Falls Ihnen ein Verbleiben in der Situation unmöglich erscheint, entfernen Sie sich langsam ein kleines Stück von dem angstbesetzten Ort. Versuchen Sie aber, nicht gänzlich zu flüchten. 5. Wenn der Fluchtimpuls abgeklungen ist, versuchen Sie – wenn möglich sofort – erneut die Situation zu bewältigen. 6. Vergegenwärtigen Sie sich immer wieder die Regeln der Angstbewältigung, die Ihnen helfen mit Panikgefühlen besser umzugehen. 7. Wenn Sie aus Angst oder Panik nach Hause geflüchtet sind, versuchen Sie so schnell es geht, erneut in die gemiedene Situation zurückzukehren. Denken Sie an das „Prinzip der leinen Schritte“ und überlegen Sie, welchen kleinen Schritt Sie ausprobieren können. 8. Einige Rückschläge werden unvermeidlich sein. Sie treten bei jedem Lernprozess auf. Stellen Sie sich dar ein und geben Sie nicht auf. Exposition hilft FAST immer… • • • Nach Grawe 1998 hilft eine Expositionsbehandlung 75% der Patienten – Grundkonflikt: Wunsch, sich wieder frei bewegen zu kö können versus Angst vor der unkontrollierbaren Katastrophe – Durch Exposition wird ein Pol des Konfliktes entschä entschärft Bei denen, die nicht auf Expositionstherapie ansprechen, spielen vielleicht unbewusste Konfliktkonstellationen eine Rolle Symptomverschiebung hat sich in Untersuchungen nicht bestä bestätigt Teufelskreis der Angst Vorlage zum selber Ausfüllen Relevanz motivationaler Konflikte (Grawe) 2 Muster bei später agoraphobisch werdenden Kindern: Eltern schränken autonome Erkundung und Bewegungsfreiheit des Kindes ein: - Umwelt ist „gefährlicher Ort“, dem das Kind nicht gewachsen ist - Kind nimmt sich als schwächer und schutzbedürftiger wahr Wut wegen Einschränkung - - Dankbarkeit für Schutz aus Liebe Bedrohung, allein oder im Stich gelassen zu werden: -DIREKT als disziplinarische Drohung - INDIREKT im Rahmen elterlichen Streits oder durch emotionalen Ausfall einer Bindungsperson durch Abwesenheit, körperl. Krankheit oder psychische Störung Freude über uneingeschränkte Möglichkeiten der Erkundung Angst vor Alleinsein in gefährlicher Umwelt Widersprüchlichkeit erschwert eine bewusste Auseinandersetzung aus ambivalenten Interaktionsmustern entwickeln sich durch Internalisierung ambivalente emotionale Schemata, die t als Bewusstseinsinhalte verfügbar sind, sich aber auf Erleben und Verhalten auswirken Kind nimmt Einfluss auf Bezugspersonen zur Kompensatio seiner Schwäche und kontrolliert die Gefahren der Umwelt durch Vermeidung und Vorkehrungen Im Erwachsenenalter: KONTROLLE Subjektkonstituierung nach Hoffmann & Hofmann • Den Pat. helfen, einen emotionalen, volitionalen und handlungsmäßigen Bezug zur Welt wiederherzustellen • Pat. sollen die subjektive Kontrolle, die metakognitive höhere Form der Steuerung, in Momenten der Angst wiedererlangen • Pat. sollen lernen, Sicherheit darin zu finden, dass sie die Einzelelemente der Welt wieder nach bedürfnis- und handlungsbezogenen Kriterien zu unterscheiden vermögen Grundlage für Subjektkonstituierung: Maslow‘sche Bedürfnispyramide Modell der Subjektkonstituierung • • • • 1) VERSTEHEN Information über Angstreaktionen Informationen über das Zustandekommen von Angstreaktionen Analyse der Genese der Störung 2) BEEINFLUSSEN KÖNNEN Übungen zur Konfrontation Reaktivierung des Denkens Methoden des Hinterfragens und der Korrektur von Angstphantasien Einsatz von angstinkompatiblen Aktivitäten, Emotionen und Kognitionen Erste Copingmaßnahmen im Umgang mit Angst 4) SICH EXPONIEREN UND ANGST TOLERIEREN Ziele von Expositionen nach dem Modell der Subjektkonstituierung Durchführungsmodalitäten von Expositionen 4) BEWÄLTIGEN Die grundlegenden Bedürfnisse des Menschen (n. K. Grawe) • Das Bedürfnis nach Orientierung und Kontrolle • Das Bedürfnis nach Lustgewinn und Unlustvermeidung • Das Bedürfnis nach Bindung • Das Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung Literatur Margraf, J. & Schneider, S. (1989). Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung. Springer Hoffmann, N. & Hofmann, B. (2004). Expositionen bei Ängsten und Zwängen. Beltz Verlag Alsleben, H., Weiss, A., Rufer, M. (2004). Psychoedukation. Angst und Panikstörungen. Urban & Fischer Neudeck, P. & Wittchen, H.-U. (Hrsg.) (2005). Konfrontationstherapie bei psychischen Störungen. Hogrefe Bandelow, B. (2006). Angst- und Panikerkrankungen. Ätiologie – Diagnostik – Therapie. UNI-MED Verlag Meermann, R. & Okon, E. (2006). Angststörungen: Agoraphobie, Panikstörung, spezifische Phobien. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutischer Leitfaden für Therapeuten. Kohlhammer Grawe, K. (1998). Psychologische Therapie. Hogrefe
