Imagerie perioperatoire et strafeies
Werbung
Datum: 31.03.2016 INFO Neurologie & Psychiatrie 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 8'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 36 Fläche: 96'099 mm² Kavernome im Hirnstamm Cavernomes dans le tronc c6r6bral Perioperative Bildgebung und mikrochirurgische Strategien Imagerie perioperatoire et strafeies microchirurgicales Fallbericht: Bei einem 50-jährigen Patienten wurde konnte mithilfe des Endoskops das gesamte Kaver2011 nach passageren leichten Sensibilitätsstörungen nom vom Hirnstamm gelöst und entfernt werden. der rechten Gesichtshälfte ein knapp 2 cm grosses Der postoperative Verlauf war unauffällig und Kavernom im Bereich der Pons diagnostiziert. Ver- der Patient wurde am neunten postoperativen Tag in laufskontrollen zeigten stabile Verhältnisse. Im Juni eine neurologische Rehabilitationsklinik entlassen. 2015 kam es erneut zu Sensibilitätsstörungen, die nach Drei Monate nach der Operation bestanden abgeseeiner Woche fast vollständig regredient waren. Im MRI hen von einer leichten, partiellen trigeminalen Hypäs- zeigte sich das Kavernom leicht grössenprogredient. Eine weitere Woche später kam es zu einer hochgradigen Hyästhesie fast der gesamten rechten Gesichtshälfte sowie kurz danach zu rechtsseitiger Fazialisparese, Gleichgewichtsstörungen, Vertigo, Erbrechen thesie keine neurologischen Defizite und der Patient hatte bereits wieder zu arbeiten begonnen. Im MRI zeigte sich das Kavernom vollkommen entfernt und der Hirnstamm war unauffällig (Abb. 3). sowie einer leichten linksseitigen Hemiparese. Im Diskussion: Kavernome sind Gefässmissbildungen, MRI zeigte sich eine deutliche Grössenzunahme die desaus dünnwandigen venösen Kavernen bestehen, die direkt oder getrennt von dünnem Bindegewebe Kavernoms im Rahmen einer Einblutung (Abb. 1). Die Indikation zur neurochirurgischen Intervention aneinandergrenzen. Direkte arterielle Zuflüsse finden wurde gestellt. Die präoperative DTI-Traktografie sich nicht, vielmehr sind Karvernome hämodynamisch durch langsamen venösen Blutfluss mit partiellen intraluminalen Thrombosen gekennzeichnet. Intra- oder extraläsionale Blutungen von verschiedenem Alter tragen zu einer vielfältigen Kavernommorphologie bei und durch Resorptionsvorgänge kommt es innerhalb und ausserhalb der Läsion häufig zu Hämosiderinablagerungen. Oft tritt eine erweiterte Vene (DVA, «deep venous anomaly») im Zusammenhang mit der Läsion auf. Die Grösse von Kavernomen kann von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern variieren und intraoperativ zeigt sich das typische maulbeerarstelle des rechten Nervus trigeminus gewählt. An tige Bild von lobulierten dunkelroten Kavernen. zeigte den rechten und linken Tractur corticospinalis vor dem Kavernom. Der Lemniskus medialis (Abb. 2) war nach medial verdrängt. Das Kavernom zeichnete sich im Bereich der rechten Pons zwischen Eintrittsbereich des rechten Nervus trigeminus und dem Kerngebiet des Nervus facials/Nervus vesibulocochlearis ab. Eine frische Blutung erstreckte sich bis in den proximalen Bulbus des Nervus trigeminus. Der chirurgische Zugang wurde über einen Eintritt in den Hirnstamm im Bereich des Brachium pontis ca. 8 mm hinter und 4 mm unterhalb der Eintritts- dieser Stelle erreichte die Blutung des Kavernoms Seit der Ära des MRI werden zerebrale Kaverfast die Oberfläche des Hirnstamms. Die Kranioto- nome immer häufiger diagnostiziert. Ihre Prävalenz mie befand sich rechts retrosigmoidal im Winkel des wird auf 0,4-0,5% der Bevölkerung geschätzt [1] Sinus transversus und Sinus sigmoideus. Intraoperativ und sie treten sowohl sporadisch als auch gelegentwurde zunächst die rechte Fissura horizontalis cere- lich familiär gehäuft auf. Im MRI zeigen sich Kaverbelli aufpräpariert, um das Zielgebiet am Brachium nome als gut abgrenzbare rundliche Strukturen, welpontis freizulegen. Über eine horizontale Inzision par- che auf T2-gewichteten Aufnahmen oft ein zentrales allel zum Faserverlauf des Brachium wurde die Blu- Gebiet mit gemischter Signalintensität, entsprechend tung abgesaugt und dann das tiefer liegende Kaver- Blutungen unterschiedlichen Alters, umgeben von nom erreicht. Nahezu ohne Traktion am Hirnstamm Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 61132343 Ausschnitt Seite: 1/3 Datum: 31.03.2016 INFO Neurologie & Psychiatrie 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 8'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 36 Fläche: 96'099 mm² A Abb. 1: 1: A) A) CISS CISS axial, axial, B) B) T1 T1 nativ nativ axial. axial. Das Das grosse grosse Kavernom Kavernom zeigt zeigt frische frische EinEinAbb. blutungen, die bis in die Wurzel des N. trigeminus reichen. A Abb. 2: A) DTI-Aufnahmen, B) 3D-Traktografie mit Blick von oben. Der vordere Anteil Abb. des Kavernoms liegt posterior der Pyramidenbahn (dicker Pfeil), der mediale Lemniskus grenzt grenzt von von medial medial an an das das Kavernom Kavernom(dünner (dünnerPfeil). Pfeil). einem Ring herabgesetzter Signalintensität, korres- ihre Lage inmitten dicht aneinandergrenzender neu- pondierend mit Hämosiderinablagerungen, aufweisen. ronaler Bahnen und Kerngebiete oft durch eine rasch einsetzende neurologische Symptomatik aus. Kommt Im nativen CT zeigen Kavernome oft eine noduläre es zu mehrzeitigen kleineren Blutungen innerhalb der heterogene Hyperintensität mit variablem schwachem Läsion, vergrössern sich die Kavernome ballonartig, Kontrastmittel-Enhancement. Gelegentlich zeigen sich leichte punktförmige oder schollige Verkalkungen. Bei akuten Blutungen ist es im CT oft nicht möglich, ein Kavernom als Blutungsursache zu sichern. Das klinische Bild von zerebralen Kavernomen wird zum einen durch die Lokalisation und zum anderen durch Blutungen bestimmt. Die Bandbreite reicht daher vom asymptomatischen Verlauf bis hin zu epileptischen Anfällen oder schweren fokalen Ausfällen nach Blutungen in eloquenten Arealen. Kavernome im Hirnstamm zeichnen sich durch Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen umliegende Strukturen werden verdrängt und komprimiert. Druck auf intrinsische Hirnstammgefässe erhöht dabei das Risiko regionaler Minderperfusionen. Die Blutungswahrscheinlichkeit von Kavernomen wurde vielfach untersucht. Für supratentorielle Kavernome reichen die Angaben von 0,25 bis 2,6% pro Jahr [1-3], Kavernome des Hirnstamms zeigen ein erhöhtes Risiko mit bis zu 7% jährlicher Blutungswahrscheinlichkeit bei symptomatischen Kavernomen [4]. Das therapeutische Management von Hirnstamm- ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 61132343 Ausschnitt Seite: 2/3 Datum: 31.03.2016 INFO Neurologie & Psychiatrie 8005 Zürich 044/ 250 28 70 www.primemedic.ch Medienart: Print Medientyp: Fachpresse Auflage: 8'000 Erscheinungsweise: 6x jährlich Themen-Nr.: 531.038 Abo-Nr.: 1074897 Seite: 36 Fläche: 96'099 mm² kavernomen wird von der Abwägung mehrerer Fak- fie den Tractus corticospinalis sowie den Lemniskus toren beeinflusst. Im Allgemeinen gilt, dass zufällig medialis darzustellen. Hochauflösende Techniken diagnostizierte asymptomatische Kavernome keine ermöglichen die Darstellung der Kerngebiete der neurochirurgische Intervention erfordern und mit Hirnnerven. Mit dieser Information kann der bestdem MRI beobachtet werden. Hingegen stellt jedes mögliche chirurgische Zugang zum Kavernom defigeblutete und symptomatisch gewordene Kavernom niert werden, wobei die Planung damit beginnt, die ein Risiko dar und angesichts der damit statistisch möglichen Wege des geringsten Risikos vom Kavergestiegenen Wahrscheinlichkeit von weiteren Blutun- nom ausgehend nach aussen festzulegen und dann gen sollte eine mikrochirurgische Exstirpation als the- den proximalen Korridor zu adaptieren. Die Eintrittsrapeutische Option in Betracht gezogen werden. Dies zone in den Hirnstamm berücksichtigt insbesondere gilt insbesondere bei rezidivierenden Blutungen und den Verlauf der austretenden Hirnnerven und deren progressiver neurologischer Verschlechterung. Die Kerngebiete, die Gefässe an der HirnstammoberfläLagebeziehung des Kavernoms zur Hirnstammober- che und schliesslich die Morphologie des Kavernoms fläche sowie zur Position der Hirnnervenkerne und selbst - immer im Hinblick auf die mikrochirurgische der neuronalen Bahnen steht im direkten Zusammen- Erreichbarkeit aller Kavernomräume ohne Kollateralhang mit der chirurgischen Zugänglichkeit und dem schaden. Das Ziel ist die sorgfältige Präparation entindividuellen Risikoprofil einer Operation. Daher lang der Oberfläche des Kavernoms und dessen komspielen auch diese Fakten bei der Abwägung einer plette Entfernung. Operationsindikation eine Rolle. Der Erfolg einer Operation hängt entscheidend von der Vorbereitung ab. Neben dem anatomischen Verständnis der Architektur des Hirnstamms und seiner umliegenden Strukturen ist es in erster Linie die MRI-Bildgebung, welche die Planung eines chirurgischen Korridors präzisiert [5]. Obwohl angesichts der Gewebekompression durch Raumforderung und Literaturliste beim Verlag PD Dr. med. Ralf A. Kockro Zentrum für Neurochirurgie Prof. Dr. med. Stephan Wetzet Neuroradiologie Swiss Neuro Institute Schwellung die Darstellbarkeit erschwert wird, gelingt Klinik Hirslanden es meist, mithilfe von DTI-Sequenzen (Diffusion Ten- Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich sor Imaging) und der darauf basierenden Traktogra\` A Abb. 3: Postoperativer Status. A) CISS axial, B) T1 nativ axial rechts. Das Kavernom wurde über das rechte Brachium pontis vollständig entfernt. Medienbeobachtung Medienanalyse Informationsmanagement Sprachdienstleistungen ARGUS der Presse AG Rüdigerstrasse 15, Postfach, 8027 Zürich Tel. 044 388 82 00, Fax 044 388 82 01 www.argus.ch Argus Ref.: 61132343 Ausschnitt Seite: 3/3
