DSM-IV: Störungen der Aufmerksamkeit, der Aktivität und des

DSM-IV: Störungen der Aufmerksamkeit, der
Aktivität und des Sozialverhaltens
Hierunter fallen:
o Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung
o Nicht näher bezeichnete Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung
o Störungen des Sozialverhaltens
o Störung mit oppositionellem Trotzverhalten
o nicht näher bezeichnetes sozial störendes Verhalten
1. Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
Diagnostische Merkmale
 Kriterium A: entweder Punkt 1 (Unaufmerksamkeit) oder Punkt 2
(Hyperaktivität / Impulsivität) müssen zutreffen
1. sechs oder mehr der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit
sind während der letzten 6 Monate beständig in einem mit dem
Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und
unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen
o Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Spielen
oder Aufgaben aufrechtzuerhalten
o vermeidet Aufgaben, die längerandauernde geistige
Anstrengung erfordern (oder hat eine Abneigung
dagegen)
o beachtet häufig Einzelheiten nicht, macht Flüchtigkeitsfehler
o scheint häufig nicht zuzuhören
o führt häufig Anweisungen nicht vollständig durch; kann
Schularbeiten oder andere Arbeiten nicht zuende bringen
(nicht aufgrund von oppositionellem Verhalten!)
o hat Schwierigkeiten zu organisieren (Aufgaben, Aktivitäten)
o verliert häufig Gegenstände, die er/ sie für Aufgaben,
Aktivitäten benötigt
o ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich
o lässt sich leicht ablenken
2. sechs oder mehr der folgenden Symptome der Hyperaktivität und
Impulsivität sind während der letzten 6 Monate beständig in einem mit
dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und
unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen
Hyperaktivität:
o zappelt häufig mit Händen und Füßen oder rutscht auf dem
Stuhl herum
o steht in der Klasse häufig auf
o läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen in
denen dies unpassend ist
o hat häufig Schwierigkeiten ruhig zu spielen
o ist häufig „auf Achse“ oder handelt „getrieben“
o redet häufig übermäßig viel
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Impulsivität:
o platzt häufig mit den Antworten heraus bevor die Frage
zuende gestellt ist
o kann nur schwer warten bis er/ sie an der Reihe ist
o unterbricht und stört andere häufig
Anmerkungen:
Geschichtlich:
bereits H. Hoffmann charakterisierte im Struwelpeter den „Zappelphilip“ (Hyperaktivität) und den
„Hans-guck-in-die-Luft“ (Unaufmerksamkeit)
zu Abneigung gegen Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengung erfordern
ist zentral für die Unaufmerksamkeit: die länger andauernde Konzentration, die bei solchen Aufgaben
erfordert wird, ist z.B. im Ggs. zu Fernsehen zu sehen: Fernsehen ist von sich aus interessant, d.h.
man muss sich nicht bemühen, sich darauf zu konzentrieren; in der Diagnostik: hauptsächlich werden
monotone, lange Aufmerksamkeitsaufgaben verwendet um dieses Merkmal der Unaufmerksamkeit zu
testen (z.B.: Test d-2); bei anderen Testinstrumenten, kann durch die Neuartigkeit der Testsituation
die Aufmerksamkeitsleistung betroffener, fälschlicherweise höher erscheinen, als sie tatsächlich ist!
zur Hyperaktivität:
Synonym: „Hyperkinetisches Syndrom“; diese Kinder sind bei ihren Peers meist eher unbeliebt; kein
Erziehungsproblem als Ursache, aber oft die Folge der Störung (Kinder sind schwer handelbar 
Eltern geben die Erziehung auf oder verlieren die Kontrolle)
zur Impulisvität
mangelnde Hemmfunktion (präfrontal lokalisiert)
 Kriterium B: einige Symptome aus 1 und 2 treten bereits vor dem Alter
von sieben Jahren auf
 Kriterium C: Beeinträchtigung durch diese Symptome zeigen sich in zwei
oder mehr Bereichen (z.B.: Schule / Arbeitsplatz und Zuhause)
 Kriterium D: deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigung
der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit müssen
vorhanden sein
 Kriterium E: Symptome treten nicht im Verlauf einer tiefgreifenden
Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder anderer psychotischer
Störungen auf; können nicht besser erklärt werden durch: andere
psychische Störungen, Angststörung, Affektive Störung, Dissoziative
Störung oder Persönlichkeitsstörung
Subtypen
ADHS, Mischtypus: sechs oder mehr Symptome von Unaufmerksamkeit und sechs
oder mehr Symptome von Hyperaktivität / Impulsivität; die meisten Kinder fallen in
diese Kategorie
Vorwiegend unaufmerksamer Typus: sechs oder mehr Symptome aus
Unaufmerksamkeit; aber weniger als sechs Symptome bei Hyperaktivität und
Impulsivität
Vorwiegen Hyperaktiv- Impulsiver Typus: sechs oder mehr Symptome der
Hyperaktivität / Impulsivität gegeben, aber weniger als sechs Symptome von
Unaufmerksamkeit
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Unterscheidung von ADS vs. ADHS? (Milich et al.2001 in Clinical Psychology Review)
ADHS – häufiger männlich, frühere Auffälligkeit, mehr Ablehnung durch peers, häufiger assoziiert mit Störung
des Sozialverhaltens (vorwiegend Hyperaktiv)
ADS – häufig assoziiert mit Rechenstörung, eher Nichtbeachtung als Ablehnung durch peers, weniger responsiv
auf Stimulatienmedikation (vorwiegend Unaufmerksam); mehr Mädchen (tagträumend), Schwierigkeiten sich zu
fokusieren, oft weniger Aktiv (hypoaktiv statt hyperaktiv)
Auf gegensätzlichen Enden der Dimensionen
disinhibiert – inhibiert
hyperaktiv – hypoaktiv
externalisierende – internalisierende Störungen
es ist fraglich, ob es gut ist diebeiden Subtypen unter einer Störung zu subsummieren
Zugehörige Merkmale und Störungen
Die zugehörigen Merkmale unterscheiden sich je nach Alter und Entwicklungsstand
z.B.: geringe Frustrationstoleranz, Wutanfälle, Herrschsucht, Widerspenstigkeit,
übermäßiges und häufiges Bestehen auf Erfüllung der eigenen Forderungen,
Stimmungsschwankungen, Demoralisierungen, Dysphorie, Ablehnung durch
Gleichaltrige und ein geringes Selbstwertgefühl; schulische Leistungen sind häufig
beeinträchtigt oder werden abgewertet, was oft zu Konflikten mit den Eltern führt.
Ungenügender Einsatz bei Aufgaben, die anhaltende Anstrengung erfordern, wird
von anderen häufig als Faulheit, schwach ausgeprägtes Verantwortungsbewusstsein
oder oppositionelles Verhalten gedeutet. Familienbeziehungen sind häufig durch
Verstimmung und Disharmonie geprägt, das liegt daran, dass die Variabilität in der
Symptomatik die Eltern häufig dazu verleitet, anzunehmen, dass das störende
Verhalten absichtlich geschieht. Personen mit ADHS erhalten häufig eine weniger
gute Schulausbildung als ihre Altersgenossen oder haben weniger Erfolg im Beruf.
Bei Kindern mit dieser Entwicklung scheint die intellektuelle Entwicklung, gemessen
mit IQ- Tests, etwas schwächer zu sein.
Ein wesentlicher Prozentsatz von Kindern mit ADHS, weisen gleichzeitig eine
Störung mit oppositionellem Trotzverhalten oder eine Störung des Sozialverhaltens
auf. Bei Kindern mit ADHS scheint eine höhere Prävalenz von Affektiven Störungen,
Angststörungen und Lernstörungen und Kommunikationsstörungen vorzuliegen. Eine
ADHS kommt nicht selten auch bei Personen mit Tourette- Störung vor. (...)´
Besondere Alters und Geschlechtsmerkmale
Die ADHS kommt in verschiedenen Kulturkreisen vor. Allerdings werden
unterschiedliche Prävalenzen in den westlichen Staaten berichtet, die wahrscheinlich
eher in den verschiedenen Diagnosepraktiken begründet liegen.
Besonders schwierig ist die Diagnose bei Kindern unter vier oder fünf Jahren zu
stellen, da ihr charakteristisches Verhalten viel variabler ist, als das älterer Kinder
und Merkmale enthalten kann, die den Symptomen von ADHS ähnlich sind. Ferner
sind Symptome von Unaufmerksamkeit bei Klein- oder Vorschulkindern nicht ohne
Schwierigkeiten zu erkennen, da jüngere Kinder in der Regel selten gefordert sind,
überlängere Zeit aufmerksam zu sein. Die Aufmerksamkeit von Kleinkindern lässt
sich aber auch in vielen Situationen über längere Zeit auf etwas lenken (z.B.: kann
ein durchschnittliches zwei bis drei Jähriges Kind zusammen mit einem Erwachsenen
sitzen und Bilderbuch schauen). Jüngere Kinder mit ADHS bewegen sich im
Gegensatz dazu übermäßig und sind nur schwer an einem Platz zu halten. Um
sicherzustellen, dass das klinische Bild vollständig erfasst wird, kann es hilfreich sein,
viele verschiedene Verhaltensweisen eines jüngeren Kindes zu erfragen. Mit dem
Alter werden die Symptome gewöhnlich weniger auffällig. In der späten Kindheit oder
frühen Adoleszenz, kommen Anzeichen ausgeprägter motorischer Aktivität (z.B.:
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übermäßiges Laufen und Klettern, nicht still sitzen können) seltener vor. Die
Symptome der Hyperaktivität können sich auf Zappeligkeit oder ein inneres Gefühl
von Aufgeregtsein oder Rastlosigkeit beschränken. Bei Kindern im Schulalter
behindern die Symptome der Unaufmerksamkeit die Arbeit im Klassenverband und
die schulischen Leistungen. Die Symptome der Impulsivität können auch dazu
führen, dass insbesondere in der Adoleszenz, familiäre, zwischenmenschliche
Erziehungsregeln verletzt werden. Im Erwachsenenalter kann die Rastlosigkeit der
Betroffenen zu Schwierigkeiten führen, sich an sitzenden Aktivitäten zu beteiligen.
Die Störung tritt bei Jungen viel häufiger auf als bei Mädchen. Das Verhältnis reicht
von 4:1 bis 9:1, je nach Befragungsbereich.
Prävalenz
ca. 3 bis 5 % bei Schulkindern; relativ häufige Störung
Verlauf
Vorsicht bei der Diagnosestellung bei sehr kleinen Kindern (unter4, 5 Jahren), da
viele charakteristische Verhaltensweisen kleinerer Kinder den Symptomen von ADHS
ähneln können
gewöhnlich erste Diagnostizierung im Grundschulalter, wenn die schulische
Anpassung gefährdet ist
Symptome können im Verlauf der späten Adoleszenz und im Erwachsenenalter
schwächer werden
Familiäres Verteilungsmuster
kommt häufiger bei biologischen Verwandten ersten Grades vor
Differentialdiagnose:
 altersgemäßes Verhalten aktiver Kinder
 GB (speziell Unaufmerksamkeit in einer ungeeigneten Schule
(Überforderung) üblich
 aber auch bei Unterforderung (Kinder mit hoher Intelligenz))
 oppositionelles Verhalten (unwillig sich anzupassen) jedoch kann es sein,
dass ADHS- Patienten komorbid oppositionelles Verhalten aufweisen
 andere psychische Störungen (Angststörung, Affektive Störung,
Dissoziative Störung, Persönlichkeitsstörung oder
Persönlichkeitsveränderung)
 Tiefgreifende Entwicklungsstörung
 Psychotische Störung
 bei Medikamenteinnahme
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Video über ADHS
o
o
o
o
o
o
o
Störung der Aufmerksamkeit mit überschießender Impulsivität
wenig Frustrationstoleranz
von Geburt an untschiedlich zu anderen Kindern
erkennen Grenzen und Gefahren nicht
sozial unbeliebt
viel Phantasie und Kreativität
zusätzliche Teil- Leistungsschwächen
Medikamente: nicht um ruhig zu stellen, sondern um Aufmerksamkeit zu erhöhen
z.B.: Ritalin: hat geringe Nebenwirkungen, die in Kauf genommen werden können
typische Verhaltensweisen:
(treten auch bei „normalen“ Kindern auf, jedoch nicht in dieser Häufigkeit)
o Unruhe, Hyperaktivität
o Aufmerksamkeitsstörung (nur kurz bei der Sache)
o Selbststimulierung (übertrieben: gähnen, Nasebohren), sich selbst spüren,
wahrnehmen wollen
o Steuerungs- Koordinationsschwäche, „ungesteuerte Feinmotorik“, „Körperklaus“
o Störendes Sozialverhaltens (Kraft und Folge des eigenen Handels nicht abschätzen
können)
Intervenierendes Verhalten seitens der Erziehungspersonen: ADHS Kinder reagieren gut auf
persönliche Ansprache und Körperkontakt
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Pennington: Disorders of Action Regulation
(Störungen des Sozialverhaltens)
in diesem Kapitel werden folgendes Störungen behandelt:
o
o
o
o
o
ADHS
Verhaltensstörung (Conduct Disorder)
Tourette- Syndrom
Zwangsstörung
Schizophrenie
Jede dieser Störungen wird durch Störung von Handlung und Gedanken
charakterisiert, wobei dies für Schizophrenie nicht so sehr zutrifft, wie für die anderen
vier Störungen
3.
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung
Geschichtliches
vor 150 Jahren von Hoffmann (ein Nervenarzt) beschrieben (s.o.): „Defizit der
Willenshemmung oder ein Defizit der moralischen Kontrolle“
Heute: z.T. noch immer breite, kontroverse Diagnose, viele Komorbiditäten
Definition (siehe DSM- IV)
Prävalenz
3 bis 5 % bei Schulkindern, eine der häufigsten Störungen im Kindesalter
jedoch hängt die Prävalenz wiedermal von der Definition ab, kann bei vorsichtigen
Definitionen auf ca. 1 % sinken
Geschlechtsunterschiede: bei Jungen häufiger als bei Mädchen
Störungsbeginn liegt meist im Kleinkindalter, Peak zwischen 3 und 4 Jahren
Symptome können bereits in utero auftreten
ADHS ist eine chronische Störung, die das ganze Leben hindurch beibehalten wird;
die Pflichten des Erwachsenenalters werden durch ADHS sehr beeinträchtigt, da
Planung und Organisation zentrale Verantwortlichkeiten im Erwachsenenalter
darstellen
Äthiologie
Familiäres Verteilungsmuster
erhöhtes Risiko bei biologischen Verwandten mit der Störung
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Erblichkeit
in einer Zwillingstudie ca. .76 (bei ZZ häufiger als bei EZ)
es ergeben sich Unterschiede innerhalb der Äthiolgie bezüglich des HyperaktivImpulsiven Subtypus und dem Mischtyp und dem vorwiegend unaufmerksamen
Typus:
extreme Werte bei beiden Dimensionen (Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität-Impulsivität) haben eine mittlere Erblichkeit; das scheint aber nicht der Fall für die
Hyperaktiv- Impulsiven Symptome zu sein: während Unaufmerksamkeits- Symptome
(unabhängig vom Level der Hyperaktivitäts- Impulsivitäts- Symptome) ebenfalls eine
mittlere Erblichkeit haben, gilt derselbe Zusammenhang nicht für die HyperaktivitätsImpulsivitäts- Dimension: hier gibt es keine signifikante Erblichkeit von extremen
Werten der HI Dimension, wenn Probanden nicht ebenfalls extreme Werte in der
Unaufmerksamkeits- Dimension hatten
 die Äthiologie des vorwiegend Hyperaktiv- Impulsiven Subtypus scheint
größtenteils nicht genetisch zu sein und unterscheidet sich von der Äthiologie der
anderen beiden Subtypen
Art der Übertragung
die genetische Äthiologie scheint mit großer Wahrscheinlichkeit nicht auf ein einziges
Gen beschränkt zu sein
Genorte (nicht im Detail!)
das Medikament „Ritalin“ erzielt gute Behandlungserfolge bei ADHS: es ist ein
Dopamin- Agonist, es führt zu einer Steigerung des verfügbaren Dopamins in der
Synapse  man kann daraus schließen, dass Gene, die Dopamin oder
Dopaminvorläufer kodieren bei ADHS beeinträchtigt sind
Zusammenfassend: es werden wahrscheinlich anderer Risiko- Allele ADHS
beeinflussen, dieser Einfluss variiert von Subtyp zu Subtyp
Andere Befunde für Genetischen Einfluss stammen von Assoziationen mit bekannten
genetischen Syndromen (z.B.: Turner`s Syndrom), fragilex- x- Syndrom,
Neurofibromatiose und Phenylkettonourie
biologische Faktoren (Umweltfaktoren)
Nikotin, Alkohol, Bleivergiftung, Kopfverletzungen (in der Kindheit) sind mit einem
erhöhten Risiko von ADHS verbunden, dabei wirken sie eher in Form von einer
Genom- Umwelt- Korrelation
Es gibt keinen Beweis dafür, dass soziale Umgebung, oder Erziehungsverhalten
allein ADHS verursachen können; jedoch beeinflusst das soziale Umfeld sehrwohl
den Verlauf von ADHS
Gehirnmechanismen
Frontallappen Dysfunktions- Hypothese:
stammt aus der Beobachtung, dass Läsionen im Frontal Lappen bei Tieren als auch
bei Menschen zu Hyperaktivität, Ablenkbarkeit, Impulsivität (getrennt oder
zusammen) führen können
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Strukturelle Neuroimaging- Studien
Bezüglich Gehirnstruktur fanden frühe Forschungen keine Anzeichen von
strukturellen Unterschieden bei Kindern mit ADHS
Eine Studie fand, dass die übliche frontale rechst > links – Asymetrie, bei Kindern mit
ADHS fehlte. Es schienen also die Strukturen im Frontallappen (wichtig für
Handlungsauswahl) bei ADHS Kindern leicht abweichend zu sein  diese
strukturellen Unterschiede könnten aber eher durch weniger Aktivität erklärt werden
(= Anmerkung Wimmer)
Zusammenfassung: Unterschiede in der Gehirnstruktur beschränken sich also nicht
nur auf den prefrontalen Kortex und die Basalganglien, weiters hat man noch
Verminderungen in unterschiedlichen Regionen des Corpus Callosum gefunden
und ein insgesamt kleineres Volumen des gesamten Gehirns, sowie ein kleineres
Kleinhirnvolumen.
Funktionale Neuroimaging Studien
in einer Studie wurde eine verminderte Erregung des Zentralnervensystems (ZNS)
bei hyperaktiven Kindern gefunden; durch die Gabe von Ritalin konnte der
vermindert Blutfluss zu den Frontallappen, zum motorischen Kortex und primären
sensorischen Kortex erhöht werden  auf der Verhaltensebene resultierten daraus
eine verringerte Ablenkbarkeit und eine verminderte motorische Aktivität durch das
Ritalin
Anmerkung Wimmer: Der Blutfluss wird also durch Ritalin normalisiert, jedoch sprechen nicht alle mit
ADHS darauf an; scheint geringe Nebenwirkungen zu haben (relativ!); problematisch. Absetzung vs.
lebenslange Therapie ?
Neurochemische Studien
geringeres Level von HVA (ein Dopamin- Stoffwechselprodukt) in der GehirnRückenmarksflüssigkeit; Dopamin ist in den frontalen Regionen des Kortex sehr
verbreitet.
Zusammenfassung: eine plausible Theorie der Gehirnmechanismen von ADHS ist,
dass die Symptome durch den reduzierten Blutfluss im frontalen Kortex zustande
kommen. Biochemisch verursacht dieser Zusammenhang eine
Dopaminunterversorgung, die z.T. durch Ritalin aufgehoben werden kann.
Jedoch ist die Geschichte auch wieder nicht ganz so einfach, andere Studien
nehmen an, dass es sehr unwahrscheinlich ist, dass nur ein einziger
Neurotransmitter (Dopamin) in der Pathogenese von ADHS beteiligt ist, da
Medikamente wie Ritalin immer auf mehr als einen Neurotransmitter einwirken  der
neurochemische Mechanismus ist also scheinbar komplexer, muss jedoch noch
ausgiebiger erforscht werden.
Neuropsychologie
Kinder mit ADHS sind besonders bei Aufgaben, die Vigilanz (ein Zustand der
Funktionsbereitschaft des Organismus auf zufällige, schwellennahe, selten auftretende Ereignisse kritisch zu
reagieren. Die Vigilanzbestimmung in diesem Sinn geschieht durch Registrierung der Reaktionszeiten und
Beobachtungsfehler im Rahmen von Tätigkeiten, die eine andauernde Aufmerksamkeit erfordern, die man
Vigilanzleistungen nennt. In diesem Sinne bedeutet Vigilanz Fähigkeit zur Daueraufmerksamkeit.),
Systematisches Suchen, und motorische Kontrolle und Inhibition erfordern,
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beeinträchtigt. Sie haben jedoch scheinbar keine Beeinträchtigung bei
grundlegenden verbalen und nonverbalen Gedächtnisfunktionen.
Frontallappen oder exekutive Funktionen – Hypothese
exekutive Funktionen: Selbststeuerungs- Hemmfunktion, Daueraufmerksamkeits/Belastungstest (Test d-2 misst das z.B.)
In einer Studie fanden sich signifikante Unterschiede zwischen ADHS Kindern und
einer Kontrollgruppe bezüglich dieser exekutiven Funktionen, wobei die
Hemmfunktion scheinbar am meisten beeinträchtigt war
Im Gegensatz dazu fand man bei ADHS Kindern aber kaum Beeinträchtigungen des
Working Memory (Arbeitsgedächtnis) und beim Set-shifting, verbales Gedächtnis
oder andere verbale Prozesse oder bei der visuellräumlichen Verarbeitung.
Hemmung bedeutet in diesem Zusammenhang: absichtliche motorische Hemmung, was bewusste
Zurückhaltung von dominanten motorischen Reaktionen erfordert; es gehört zu den höheren
kognitiven Prozessen (Exekutive Funktionen); dieser Typ von Hemmung im Zusammenhang mit
ADHS wird mit Hilfe des Stop-Signal Paradigmas erforscht. Hierbei geht es um die Frage, inwiefern
Vpn in der Lage sind bereits initiierte Wahlreaktionsentscheidungen zu inhibieren; dabei gibt es ein
visuell oder auditorisches Stop Signal, nach dessen Darbietung die VPN ihre Aktion unterbrechen
muss; gemessen wird die Zeit, die benötigt wird um die Reaktion zu unterdrücken (hemmen). Bei
dieser Art von Aufgabe hatten ADHS Kinder Probleme, die sich jedoch aufhoben, wenn Ritalin
eingenommen wurde.
Die Exekutive Funktionen- Hypothese im Zsh. mit ADHS scheint einerseits gut
abgesichert, andererseits gibt es aber auch wichtige Gegenargumente (nicht mehr
durchgenommen)
Behandlung
Ritalin und andere Medikamente „gegen“ ADHS Symptome scheinen sicher und
effizient zu wirken, jedoch nicht bei allen Kindern gleich gut wirksam zu sein.
Die Nebenwirkungen scheinen im Vergleich zu anderen Psychopharmaka relativ
gering, der richtige Umgang mit dem Medikament und eine korrekte Diagnose sind
aber sehr wichtig
Es kommt dabei auch zu einem positiven Nebeneffekt, indem das Selbstbewusstsein
der Kinder durch soziale Erfolgserlebnisse gesteigert wird
Es gibt jedoch auch psychosoziale Behandlungsmöglichkeiten:
Verhaltensintervention- Techniken um Eltern und Lehrern dabei zu helfen, besser mit
den betroffenen Kindern klarzukommen. Solche Therapieformen sind besonders
wichtig für Kinder, die nicht auf die Medikamente ansprechen bzw. für solche deren
Eltern gegen die Gabe der Medikamente sind.
Dabei scheint es wichtig, dass den Kindern keine bösen Absichten mehr unterstellt
werden, sowie die Erziehungsstrategien den Eltern die Kompetenz vermitteln, ihren
Kindern helfen zu können.
Für die Kinder selber gibt es die Möglichkeit der Selbstinstruktionstechnik, die
ebenfalls das Selbstbewusstsein und die Selbstwirksamkeit („Ich kann mir helfen“)
steigert.
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