ZF PTBS (2) - Fachschaft Psychologie Freiburg

Posttraumatische Belastungsstörung (PTB / PTSD)
„Post traumatic smurf disorder“
Vorlesung und Literatur von Steil und Ehlers
Was ist ein Trauma?
ICD-10
„Traumata sind kurz- oder lang anhaltende Ereignisse oder Geschehen von
außergewöhnlicher Bedrohung mit
katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tief greifende
Verzweiflung auslösen würden.”
DSM-IV
„Potenzielle oder reale Todesbedrohungen, ernsthafte
Verletzung oder eine Bedrohung der körperlichen
Unversehrtheit bei sich oder anderen, auf die mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder
Schrecken reagiert wird.“
Verschiedene Arten von Traumata
Man-made disasters (wichtigste Faktoren)
- Sexuelle oder körperliche Misshandlung in der Kindheit
- Kriminelle und familiäre Gewalt
- Vergewaltigung
- Kriegserlebnisse
- zivile Gewalterlebnisse (z.B. Geiselnahme)
- Folter und politische Inhaftierung
- Völkermord
Katastrophen/Unfälle
- Verkehrsunfälle
- Arbeitsunfälle
- Naturkatastrophen
- technische Katastrophen
andere
- lebensgefährliche Erkrankung
- Beobachtung von Traumata bei anderen
Beschreibung der Störung
DSM-IV
- klinisch bedeutsame Belastung oder Beeinträchtigung in wichtigen
Lebensbereichen
-
Vermeidung und reduzierte emotionale Reagibilität
ICD-10
-
Intrusives Wiedererleben des Traumas (von belastenden Gedanken bis zu so
intensivem Erleben, dass die Unterscheidung zwischen Realität und traumatischer
Erinnerung schwer fällt)
Symptombild
-
-
-
-
Belastendes Wiedererleben des Geschehenen im Wache und Schlafen (Intrusionen,
Alpträume, Belastung bei Konfrontation mit den Erinnerungen, bei jüngeren Kindern
auch Nachspielen der traumatischen Situation)
Vermeidung von Situationen, Handlungen und Dingen, die an das Geschehene
erinnern (der Betroffene spricht nicht über das Geschehene, meidet Fernsehberichte,
bestimmte Orte, versucht, seine Erinnerungen zu bekämpfen; Schwierigkeiten, Teile
des Traumas zu erinnern)
Emotionale Taubheit und verkürzte Zeitperspektive (Gefühlstaubheit;
Entfremdung von anderen Menschen, Interesseverlust, Gefühl, keine Zukunft mehr zu
haben)
Symptome eines erhöhten Erregungsniveaus (Schlafstörungen, erhöhte Reizbarkeit
und Schreckhaftigkeit, Störungen der Konzentration und des Gedächtnisses, auch
erhöhte Aggressivität)
Das DSM-IV ist hier deutlich besser operationalisiert.
Epidemiologie, Verlauf und Nosologie
Epidemiologische Schätzungen
-
Lebenszeitsprävalenz eines Traumas: 25- 70 %
Lebenszeitprävalenz für PTB: Männer 5-6 %, Frauen 10-12 %
Nur eine Minderheit von Traumaüberlebenden entwickelt eine PTB
Je schwerer das Träume war, desto größer ist die Chance, an PTB zu erkranken. Noch
entscheidender ist die Art des Traumas:
- hohe Risiken bei Amokläufen, krimineller Gewalt, Unfällen, Kampfeinsätzen im
Krieg und vor allem sexueller Gewalt
- eher selten bei Naturkatastrophen und Bränden
Entscheidend ist das subjektive Gefühl der Bedrohung und nicht die objektive Gefahr.
Wichtig ist auch, ob ein Opfer sich dem Willen des Täters völlig unterworfen fühlte. Je älter
das Opfer, desto geringer ist das Risiko einer PTB.
Ungefähr doppelte Prävalenz bei Frauen, obwohl Männer eine größere Chance haben,
traumatischen Situationen ausgesetzt zu sein. Allerdings erleben Frauen häufiger die typisch
PTB-auslösenden Traumata (z.B. sexuelle Gewalt).
Prädiktoren für die Entwicklung einer PTB
Prätraumatische Faktoren
- Geschlecht (weiblich)
- Minderheit
- niedrige Intelligenz
- frühere Traumatisierung
- frühere psychische Störungen
- psychische Störungen in der Familie
- Kontrollüberzeugungen
Merkmale d. Traumas/ peritraumatische
Verarbeitung
- Schwere des Traumas
- Art des Traumas: hohe PTB- Quote (gezielte Verletzung durch andere, langwieriges und
wiederholtes Träume)
- wahrgenommene Lebensbedrohung
- negative Emotionen während des Traumas
- Dissoziation während des Traumas (Defekt der mentalen Integration, Abspaltung von Teilen
des Bewusstseins)
Posttraumatische Faktoren
- körperliche Beeinträchtigungen/Schmerzen
- (wenig) soziale Unterstützung
- zusätzliche negative Lebensereignisse (Jobverlust)
- Gedankenunterdrückung/Vermeidung
- Grübeln
- negative Bewertungen von Symptomen
Verlauf und Nosologie
Unterscheidung:
- Akute (bis 3 Monate) und chronische PTB; 40-50% chronifizieren
- kann unbehandelt Jahrzehnte andauern
- z.T. verzögerter Beginn
Komorbidität:
- bei 88 % der Männer und 79 % der Frauen (v.a. affektive Störungen, Angststörungen,
Substanzmissbrauch)
- erhöhtes Risiko körperlicher Erkrankungen
 Kausalität ungeklärt: andere Störungen können sowohl Risikofaktoren für als auch
Folgen der PTB sein
Erklärungsmodelle zur Entstehung der PTB
Lerntheoretische Modelle
Zwei-Faktoren-Theorie
Klassische Konditionierung: Durch das Trauma werden Reize, die mit dem Trauma in
Verbindung gebracht werden, von NS zu CS. Intrusives Wiedererleben als CR.
Operante Konditionierung: Vermeidung traumarelevanter Stimuli wird negativ verstärkt
( emotionale Taubheit, Dissoziation, Alkoholmissbrauch)
Durch Generalisierung bereiten den Patienten viele Stimuli Angst und Unruhe; zu Reizen,
die den während des Traumas erlebten ähneln, kommen weitere hinzu.
Kritik:
- Konditionierung geschieht normalerweise nicht durch eine einzelne Paarung; hier
wird von Vertretern der Theorie die Besonderheit der Situation (Lebensgefahr)
hervorgehoben  One-Trial-Lernen
- Häufiges Wiedererleben sollte zu Habituation führen. Passiert nicht, weil Intrusionen
kein vollständiges, sondern nur bruchstückhaftes Wiedererleben sind
- Verzögerter Beginn
 Lerntheorien liefern Beiträge zum Verständnis der Symptome der PTB, die sich klar einer
Angstreaktion zuordnen lassen
Informationsverarbeitungsmodelle
Eigenschaften intrusiven Wiedererlebens
-
hauptsächlich in Form sensorischer Eindrücke, oft visueller Art
wird nicht wie einer Erinnerung, sondern wie ein echter Eindruck erlebt (
Emotionen wie während des Traumas)
Emotion ohne Erinnerung  Erleben der Emotion ohne bewusste Erinnerung an das
Trauma
Intrusionen werden durch viele Reize ausgelöst (v.a. Reize, die zeitlich mit dem
Trauma assoziiert sind bzw. vor oder während des Traumas wahrgenommen werden)
Besonderheiten des Traumagedächtnisses
Es soll erklärt werden, warum das Trauma einerseits intrusiv wiedererlebt wird und
andererseits oft nur bruchstückhaft willentlich erinnert werden kann.
Gedächtnisbezogene PTB-Symptome deuten darauf hin, dass Art der Erinnerung an das
Trauma bedeutsam ist:
- Duale Repräsentationstheorie: Zwei verschiedene Gedächtnissysteme
a) SAM: durch situative Reize ausgelöst, perzeptuell, nicht
kapazitätsgebunden
b) VAM: bewusst abgerufen, verbal, kapazitätsgebunden
Traumagedächtnis: mangelhafte VAM-Repräsentation, starke Repräsentation
im SAMs
- Fragementierungshypothese
Dissoziation während des Traumas  Fragmentierte Erinnerung (z.B. an die enge Gasse, an
einen bestimmten Geruch)
- Emotionale Verarbeitungstheorie:
Die Ausbildung einer Furchtstruktur im Gedächtnis, die auslösende Reize und Programme
für Flucht und Vermeidung enthält, gilt als normaler Prozess. Dieser kann allerdings auch
pathologische Züge annehmen (PTB), wenn:
- der aversive Reiz von höchster Bedeutung ist und basale Konzepte der eigenen
Sicherheit erschüttert.
- eine intensive Reaktion auf die Aktivierung der Furchtstruktur gezeigt wird.
- die Furchtstruktur groß und leicht zugänglich ist.
 Furchtstruktur enthält sinnvolle (Vergewaltigungen sind gefährlich) und pathologische
(alle Männer mit Bart sind gefährlich) Verbindungen. Intrusionen sind dann häufig, wenn es
viele Verbindungen gibt, die normalerweise nichts mit Gefahr zu tun haben;
Vermeidungsverhalten verhindert, dass Harmlosigkeit der Reize festgestellt wird.
- drei Gedächtnisprozesse
1. ungenügende Elaboration und Einbettung des Traumas in die Struktur des
autobiographischen Gedächtnisses: Normalerweise werden Ereignisse in geordnete
hierarchische Strukturen sortiert; Trauma- Erlebnisse werden ungenügend elaboriert und
somit nicht in den passenden Kontext von Raum und Zeit eingepasst
 leicht durch Reize abzurufen
2. starke assoziative Gedächtnisverbindungen: besonders starke Assoziationen zwischen
Reizen während des Traumas und Bedrohung des Selbst
3. hohes perzeptuelles Priming für traumabezogene Reize: schon einmal wahrgenommene
Reize haben eine niedrigere Wahrnehmungsschwelle
 traumarelevante Reize sind stark geprimt und werden immer schnell und einfach bemerkt
-Prozesse während des Traumas
1. Dissoziation
2. datengeleitete Verarbeitung (nicht konzeptuell)
3. Mangel an Selbstbezogener Verarbeitung
Kognitive Schemata und dysfunktionale Interpretationen
Theory of shattered assumptions
Schemata als Grundüberzeugung über sich selbst und die Umwelt werden durch das Trauma
zerrüttet und oft durch negativere Ansichten ersetzt.
3 fundamentale Schemata:
- persönliche Unverletzlichkeit
- Die Welt ist sinnvoll / gut
- positive Selbstwahrnehmung („ Ich bin ein wertvoller Mensch.“)
Lösung: Aufbau adaptiver Schemata
Theorie von Horowitz
Das Trauma ist zu bedrohlich, um als Ganzes in kognitive Schemata integriert zu werden
(Verleugnung, emotionale Taubheit), aber es gibt ein Streben nach vollständiger
Informationsverarbeitung. Diese zwei Mechanismen arbeiten gegenläufig und sorgen so für
die so genannte Oszillation, ein ständiger Wechsel zwischen Intrusion und Verleugnung.
 kleine, tolerable Mengen des Erlebten werden nach und nach integriert; dadurch bleibt das
Trauma lange im Gedächtnis.
Verschiedene Phasen müssen nach einem Trauma durchlaufen werden. Verlängerung oder
Blockierung dieser Phasen erzeugen die Symptome der PTB:
Trauma, dann…
1. Aufschrei – wenn übermäßig  extreme Angst
2. Verleugnung - wenn übermäßig  extreme Vermeidung
3. Intrusion – wenn übermäßig  „überflutet sein“ von Erinnerungen
4. Durcharbeiten – wenn blockiert  psychosomatische Reaktion
5. Abschluss - wenn nicht erreicht  Liebes- oder Handlungsunfähigkeit
Dysfunktionale Interpretationen der PTB Symptome
PTB- Modelle müssen erklären, warum Angstsymptome erlebt werden (Angst bezieht sich
normalerweise immer auf zukünftige Bedrohungen, PTB auf vergangene).
 Trauma wird so verarbeitet, dass ein ständiges Gefühl gegenwärtiger Bedrohung
wahrgenommen wird. Diese Bedrohung wird durch die individuelle, dysfunktionale
Interpretation des Traumas und die Besonderheiten des Traumagedächtnisses ausgelöst.
Bei Aktivierung der Wahrnehmung der gegenwärtigen Bedrohung zeigen sich Symptome wie
intrusives Wiedererleben, Erregung und Angst.
Negative Bewertungen des Traumas
idiosynkratisch, sehr verschieden:
- Gründe für das Trauma (selbst Schuld?)
- eigenes Verhalten während des Traumas
- Konsequenzen des Traumas (z.B. Hass auf Männer im Allgemeinen)
- negative Interpretation von Symptomen
Gemeinsamkeit: Wahrnehmung einer aktuellen Bedrohung
Beispiele:
„Meine Intrusionen bedeuten, dass ich verrückt werde“
„Wenn ich mich anders verhalten hätte, wäre es nicht passiert“
„Es ist meine Schuld, dass es passiert ist“
„Ich hätte mich wehren müssen“
Dysfunktionale Bewältigungsstrategien
z.B.
- Vermeidung
- Sicherheitsverhalten
- Grübeln
- Dissoziation
- Alkohol-/Medikamentenmissbrauch
- sozialer Rückzug
Psychobiologische Modelle
Glutamat und GABA
Extremer Stress  Down- Regulation von GABA  Aktivierung von Glutamat  dauernde
synaptische Änderung  traumatische Erinnerung
Katecholamine
-
Herunterregulierung von Noradrenalin  erhöhte sympathikotone Erregung
Serotonin moduliert Reaktionen auf Stress  SSRI wirken
Locus Coeruleus als „Traumazentrum“ (viele noradrenerge Neuronen,Schäden
verursachen ähnliche Symptome wie die der PTB)
Intervention
Pharmakologisch
Behandlung mit Anxiolytika und Antidepressiva; vor allem mit SSRI; keine Placeboeffekte
in Therapiestudien (gibt’s sonst immer)
Psychologisch
Forschungsergebnisse
Wirksamkeit nachgewiesen für:
1. Expositionstherapie
2. kognitive (Verhaltens-) Therapie
3. EMDR
 mittlere Effektstärken
Gemeinsamkeit der Modelle
Vermeidung traumabezogener Stimuli erhält PTB aufrecht
 Intervention beinhaltet immer Konfrontation mit traumarelevanten Reizen
Außerdem wird meist versucht, dysfunktionale Kognitionen umzustrukturieren.
Kognitive Therapie
1. Elaboration des Traumagedächtnisses
- Imaginatives Nacherleben
- Identifikation von Auslösern
2. Veränderung dysfunktionaler Bewertungen
- Normalisierung
- kognitive Verfahren
3. Modifikation aufrechterhaltender Strategien
4. “Reclaiming your life”
Kognitiv- behaviorale Therapie
Drei wichtige Pfeiler
1. Entwicklung eines persönlichen Modells der Störung
- Erfassung von Gefühlen und Gedanken während des Traumas oder Intrusionen,
Vermeidungsstrategien und Auslöser von Intrusionen
- Zusammenhänge zwischen Symptomen und verschlimmernder Vermeidung aufdecken
- Symptome als normale Folgen des Traumas darstellen
2. Konfrontation
- Imaginatives Nacherleben der Situation, bei der Gefühlen und Kognitionen freien auf
gelassen und sie geschildert werden sollen. Auch in vivo möglich (Ort des Traumas)
3. Restrukturierung der Kognitionen
- Identifizierung dysfunktionaler Kognitionen
- Prüfung ihrer subjektiven Gültigkeit
- Diskussion, inwiefern Kognitionen hilfreich oder schädlich sind und Angebot von ErsatzÜberzeugungen
EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Während der Konfrontation soll der Patient mit den Augen dem Finger des Therapeuten
folgen, der sich vor ihm hin- und herbewegt. Ansonsten wie KBT (auch Effekte wie KBT).
Expositionstherapie bei PTB (eigentlich hab ichs in Klammer, aber in der aktuellen
Online- Version ists drin)
Hauptvertreter: Edna Foa und Kolleginnen
Wiederholte imaginative Konfrontation mit dem Trauma in der Therapiesitzung & in
Hausaufgaben
- mit geschlossenen Augen
- im Präsens und der 1. Person Singular beschreiben
- Gefühle, Gedanken, Sinneseindrücke, Körperempfindungen
- nicht zurückhalten, nicht vermeiden
Ziele:
- Habituation
- Elaboration der Furchtstruktur im Gedächtnis
- Abbau des Vermeidungsverhaltens
außerdem: Exposition in vivo
Frühintervention
zur Vermeidung der PTB
- Psychological Debriefing (PD) oder auch Critical Incident Stress Debriefing (CISD)
genannt
- Möglichst bald nach dem Trauma sprechen Beteiligte über Erfahrungen und
bekommen Psychoedukation über mögliche Folgen
- keine bis negative Effekte