Fragebogen zur Angebotserstellung

Fragebogen zur Angebotserstellung
Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an:
TÜV SÜD Management Service GmbH, Sylvesterallee 2, 22525 Hamburg
Dr. Heiko Dustmann; [email protected] oder per Fax an: 040 54718 91
Der Fragebogen Allgemeiner Teil ist
gemeinsam mit diesem Fragebogen
erforderlich.
Energiemanagement (EnMS)
EN 16001:2009
EN 50001:2011
Standort 1
Standort 2*)
= Zentrale
*) bei mehr als 2 Standorten bitte ein weiteres Formblatt verwenden.
Firmenname,
Adresse
Geschäftsjahr
Kalenderjahr
GJ von
bis
Kalenderjahr
GJ von
Mitarbeiter pro
Standort (ohne
Auszubildende)
Anzahl:
Anzahl:
davon MA, die nicht
am Standort tätig sind:
Anzahl:
Anzahl:
davon MA, die gleiche,
einfache Tätigkeiten
ausüben (z.B.
Fließband, Callcenter)
Anzahl:
Anzahl:
Anzahl:
Anzahl:
davon
Teilzeitbeschäftigte
(auch leihweise):
Anzahl:
Anzahl:
Std/Tag
Std/Tag
davon Saisonkräfte
Anzahl:
Anzahl:
Anzahl:
Anzahl:
davon geringfügig
Beschäftigte
(400 €-Basis)
bis
bzw. ungelernte
Aushilfskräfte
Anzahl Schichten
Mitarbeiter pro
Schicht:
Herstellungsprozess /
Fertigungstechnolog
ien am Standort
Produkte /
Produktgruppen
(ggf.
standortspezifisch)
Prozesse in allen Schichten gleich
Prozesse in allen Schichten gleich
Prozesse unterscheiden sich wesentlich
Prozesse unterscheiden sich wesentlich
Anzahl:
Anzahl:
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
standortspezifischer
ZertifikatsGeltungsbereich
(z.B. Entwicklung,
Herstellung und
Vertrieb von …) bzw.
Haupttätigkeiten am
Standort
crt_f_02.33d.doc
AKB EN 16001/ISO 50001
Revision 2
gültig ab: 01.08.2011
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Fragebogen zur Angebotserstellung
Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen an:
TÜV SÜD Management Service GmbH, Sylvesterallee 2, 22525 Hamburg
Dr. Heiko Dustmann; [email protected] oder per Fax an: 040 54718 91
Energieverbrauch je Geschäftsjahr, gesamt:
Energieverbrauch je Geschäftsjahr, gesamt:
< 5 Mio. kWh (GWh)
5 Mio. kWh ≤ x ≥ 10 Mio. kWh (GWh)
> 10 Mio. kWh (GWh)
< 5 Mio. kWh (GWh)
5 Mio. kWh ≤ x ≥ 10 Mio. kWh (GWh)
> 10 Mio. kWh (GWh)
Energiearten:
Summe des
Energieverbrauchs
Elektrizität
Erdgas,
Erdgas,
Heizöl,
Heizöl,
Dampf,
Dampf,
(Fern) Wärme,
(Fern) Wärme,
erneuerbare Energien (z.B. Biogas,…)
erneuerbare Energien (z.B. Biogas,…)
Sonstige:
Sonstige:
Wurde bereits oder soll zukünftig die Besondere
Ausgleichsregelung nach §§ 40 ff EEG in Anspruch
genommen werden?
EEG-Umlage nach
deutschem Recht
Beschreibung der
wesentlichen
Energieverbraucher;
Energieintensität
bzw.
Energierelevanz
Energieerzeugung
Einführung des
EnMS
Ort, Datum
crt_f_02.33d.doc
AKB EN 16001/ISO 50001
Energiearten:
Elektrizität
Wurde bereits oder soll zukünftig die Besondere
Ausgleichsregelung nach §§ 40 ff EEG in Anspruch
genommen werden?
Ja
Ja
Nein
Nein
Liegt eine Zertifizierung nach § 41 EEG vor, bitte Zertifikat
beifügen.
Liegt eine Zertifizierung nach § 41 EEG vor, bitte
Zertifikat beifügen.
Welche Anlagen/Tätigkeiten oder Prozesse verbrauchen
besonders viel Energie bzw. welche würden Sie als
besonders energierelevant einstufen?
Welche Anlagen/Tätigkeiten oder Prozesse verbrauchen
besonders viel Energie bzw. welche würden Sie als
besonders energierelevant einstufen?
1.
1.
2.
2.
3.
3.
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5.
5.
6.
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7.
7.
(z.B. Strom- und Gasverbrauch für Lüftungsanlagen,
Gasverbrauch für Trocknungsanlage; Papiermaschine,
Kunststoffspritzanlagen, Elektroschmelzöfen)
(z.B. Strom- und Gasverbrauch für Lüftungsanlagen,
Gasverbrauch für Trocknungsanlage; Papiermaschine,
Kunststoffspritzanlagen, Elektroschmelzöfen)
Energieintensität: Energieeinsatz bezogen auf die
Bruttowertschöpfung
Energieintensität: Energieeinsatz bezogen auf die
Bruttowertschöpfung
Wird am Standort Energie erzeugt?
Wird am Standort Energie erzeugt?
1.
1.
2.
2.
(z.B. Kraft-Wärme-Kopplung: Heizkraftwerk,
Blockheizkraftwerk)
(z.B. Kraft-Wärme-Kopplung: Heizkraftwerk,
Blockheizkraftwerk)
Seit wann existiert ein Energiemanagementsystem an
diesem Standort?
Seit wann existiert ein Energiemanagementsystem an
diesem Standort?
(Das EnMS muss seit mindestens 3 Monaten vor dem
Zertifizierungsaudit wirksam eingeführt sein.)
(Das EnMS muss seit mindestens 3 Monaten vor dem
Zertifizierungsaudit wirksam eingeführt sein.)
Seit:
Seit:
Unterschrift/Firmenstempel
Revision 2
gültig ab: 01.08.2011
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