MZ-Patientenverfügung-Schweiz
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VORSORGE-VOLLMACHT und PATIENTENVERFÜGUNG _____________________________________________________________________ Ich, unterfertigte/r, geistlich-sittlicher Mensch, ausgestattet mit Sprache und Geist, gerufen als: max mit Name: Vorname: domiziliert unter der Anschrift: Strasse Hs.Nr. : [PLZ Nähe] Ort: *[c.d.m. Muster] [c.d.m. Max] Musterstrasse 1, [CH-PLZ] Musterdorf gebe die Kundmachung , die Tragweite der erteilten Vorsorge-Vollmacht zu erkennen und mir bewußt zu sein, dass die Einsetzung eines Bevollmächtigten im Rahmen einer Vorsorge-Vollmacht regelmäßig die Bestellung eines Sachwalters ersetzt, dass jedoch durch eine Vorsorge-Vollmacht ein durch eine VorsorgeVollmacht Bevollmächtigter im Gegensatz zu einem Sachwalter nicht von einem Gericht oder einer sonstigen sog. Behörde überwacht wird. Ferner ist mir bekannt, dass die Vollmacht jederzeit widerrufen werden kann und dass ein solcher Widerruf dem Bevollmächtigten zugeschickt werden muss. _____________________________________________________________________ Dies Vorausgeschickt, bevollmächtige ich im Rahmen der vorliegenden VorsorgeVollmacht 1. Bevollmächtigte(r), lebendig-geistliches Wesen: Name: [c.d.m. Vormund 1] Vorname: [c.d.m. Max] domiziliert unter der Anschrift: Strasse Hs.Nr. : Musterstrasse 1, [PLZ Nähe] Ort: [CH-PLZ] Musterdorf geboren: [XX.XX.XXXX] 2. Bevollmächtigte(r), lebendig-geistliches Wesen: Name: [c.d.m. Vormund 2] Vorname: [c.d.m. Alfred] domiziliert unter der Anschrift: Strasse Hs.Nr. : Musterstrasse 1, [PLZ Nähe] Ort: [CH-PLZ] Musterdorf geboren: [XX.XX.XXXX] Mit den in dieser Vollmacht nachgenannten Berechtigungen und Beschränkungen. Alle Vorsorgebevollmächtigungen gelten für alle Aufgabenbereiche, insbesondere meine Aufenthaltsbestimmung, meine Gesundheitsfürsorge und meine Vermögenssorge, wenn diese nicht ausgeschlossen wurde. Sollten sich Anweisungen meiner Vorsorgebevollmächtigen widersprechen, gilt die Anweisung des Bevollmächtigten mit der niedrigeren Ordnungszahl oben. *c.d.m. / capitis deminutio minima/media/maxima Seite 1 von 5 Sig.: VORSORGE-VOL LMACHT und PATIENTENVERFÜGUNG 1. Vollmachtseintritt Der Bevollmächtigte ist zu meiner Vertretung nur dann berechtigt, wenn ich in rechtlichen Angelegenheiten nicht mehr selbst entscheiden kann. Das ist der Fall, wenn meine Geschäftsfähigkeit oder in höchstpersönlichen Angelegenheiten meine Einsicht und Urteilsfähigkeit weggefallen sind, oder ich mich selbst nicht mehr äußern kann. 2. Umfang der Vollmacht Im erforderlichen Umfang ist mein oben genannter Bevollmächtigter berechtigt, mich vor Behörden und Gerichten zu vertreten; ebenfalls öffentlichen Versicherungen und Pensionsbehörden, gegenüber privaten Versicherungen und Versorgungs- sowie Telekommunikationsunternehmen. Des weiteren umfasst die Vorsorge-Vollmacht auch die Bevollmächtigung, die Entgegennahme von an mich adressierten Sendungen (ZUSTELLVOLLMACHT). Mein Bevollmächtigter ist auch berechtigt, die erforderlichen Zustimmungen zu medizinischen Behandlungen nach meinem Willen zu erteilen. 3. Abgelehnte Massnahmen und Eingriffe 3.1 Therarpien Nachstehende medizinische Maßnahmen oder Eingriffe lehne ich ab: Therapien bei Krankheiten mit schlechter Prognose: das sind für mich schwere neurologische Erkrankungen, die mit Tetraparese oder apallischem Syndrom einhergehen, des Weiteren Krebserkrankungen die nur durch Chemo- oder Strahlentherapie behandelt werden und dadurch mit Schmerzen und andauernder Invalidität, Entstellung und totaler Pflegebedürftigkeit einhergehen. Therapien von Erkrankungen lebenswichtiger Organe oder Organsysteme, die nur durch größten operativen, intensivmedizinischen Aufwand behandelt werden können und Wiederbelebung erfordern, werden von mir ebenfalls abgelehnt. Alle physisch und psychisch belastenden Untersuchungen sind zu unterlassen. Intensivmedizinische Maßnahmen wie künstliche Beatmung, künstliche Ernährung via PEG-Sonde, Herz-Lungen-Maschine, chronische Hämo-Dialyse, usw. dürfen nur in Fällen einer Hoffnung, dass innerhalb 7 Tage wieder ein Wachzustand erreicht wird, durchgeführt werden. Sollte nach 7 Tagen kein Wachzustand von mir eintreten, so darf der/die Bevollmächtigte ohne irgendwelches schlechtes Gewissen, Belastung oder sonstigen Vorwürfen am 8. Tag entscheiden die Maschinen abzustellen. Einsetzen von temporären und permanenten Schrittmachern sowie Defibrillatoren lehne ich ab. Antibiotische Behandlungen aus forensischen Gründen sind zu unterlassen. *c.d.m. / capitis deminutio minima/media/maxima Seite 2 von 5 Sig.: VORSORGE-VOL LMACHT und PATIENTENVERFÜGUNG 3.2 Medikationen Die Medikation von Neuroleptika, Schlafmitteln, Tranquilizern und Antidepressiva sind zu unterlassen. Keine perorale, intravenöse sowie transcutane Anwendung dieser Medikamentengruppe ist gestattet. Blut- und Blutprodukte dürfen grundsätzlich nicht angewendet werden. Ebenso wenig Medikation zur oralen Antikoagulation oder Gerinnungshemmung. Wiederbelebungsversuche sind sowohl auf der allgemeinen als auch auf der Intensivstation zu unterlassen. Des Weiteren erlaube ich keine Eingriffe in alle Körperöffnungen! Kein Eingriff im Hirnschädel, im Bereich der Brust und Bauchhöhle! Zwangsernährung und Zwangspsychiatrierung werden abgelehnt! 3.3 Organspende, Transplantation, Impfungen und Chips Es dürfen weder Organe transplantiert, noch für andere Zwecke Organe oder Teile und Flüssigkeiten dem Körper entnommen werden, welche für medizinische Zwecke, für andere Menschen verwendet werden oder zur Forschung dienen sollen. Insbesondere verbiete ich Impfungen aller Art, irgendwelche Teile wie Chips, elektronische Teile oder anderweitige Objekte zu implantieren, welche für irgendwelche Überwachungs-, Kontroll-, Registrierungs-, Aufzeichnungs-, Vermögenskontroll- Bewegungsortungs-oder gar Tötungsmöglichkeiten (diese Aufzählung ist nicht abschliessend) erforderlich sind. 3.4 Ausnahmen Infusionstherapie und eine ausreichende Schmerztherapie (trans- oder subcutan), allerdings ohne Morphine, wird erlaubt. 4. Behörden und Ämter Weder sogenannte Behörden noch sogenannte Ämter und insbesondere die KESB dürfen über mich, meinen Körper oder medizinische und psychische Massnahmen entscheiden. 4.1 Psychiatrische Behandlungen / Zwangsmaßnahmen Die von mir benannte(n) und bevollmächtigte Person(en) hat sich strikt an die Umsetzung der vorliegenden Patientenverfügung zu halten. Darüber hinaus ist sie verpflichtet, die Wahrnehmung meiner Interessen und Entscheidungsbefugnisse bezüglich der evtl. Unterbringung in einer geschlossenen psychiatrischen Einrichtung strikt und verbindlich und unter allen Umständen zu unterbinden. Das Vorliegen einer psychischen bzw. psychiatrischen Erkrankung streite ich strikt ab. Ich betrachte die Unterbringung und Betreuung in einer psychiatrischen Einrichtung als eine schwere Persönlichkeitsverletzung und eine schwere Freiheitsberaubung. Jede psychiatrische Zwangsbehandlung erachte ich als Folter und schwerste Körperverletzung. Daher errichte ich aus freiem Willen und bei klarem Verstand hiermit *c.d.m. / capitis deminutio minima/media/maxima Seite 3 von 5 Sig.: VORSORGE-VOL LMACHT und PATIENTENVERFÜGUNG eine Vorausverfügung, um mich vor einer solchen Diagnostik bzw. Verleumdung und deren Folgen zu schützen, indem ich verbiete, folgende medizinischen Maßnahmen an mir durchzuführen: 1. Unter keinen Umständen darf bei mir irgendeine psychiatrische Diagnose erstellt werden. Ich verbiete hiermit jedem psychiatrischen Facharzt oder Fachärztin, mich zu untersuchen, genauso wie ich jedem anderen Arzt untersage, mich hinsichtlich irgendeines Verdachts einer angeblichen „psychischen Krankheit“ zu untersuchen. Allen Ärzten, die mich untersuchen wollen, untersage ich, den Versuch, irgendeine der Diagnosen, die im ICD als „Psychische und Verhaltensstörungen“ bezeichnet werden, zu stellen. Um jede mögliche Unklarheit zu beseitigen, führe ich diese noch genauer aus als: F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F30-F39 Affektive Störungen F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F70-F79 Intelligenzstörung F80-F89 Entwicklungsstörungen F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen jeweils mit allen weiteren Unterspezifizierungen und alle später vorgenommenen Modifizierungen dieses Kapitels des ICD. Weiterhin untersage ich rigoros folgende Maßnahmen: die Behandlungen von einem psychiatrischen Facharzt oder dem sozialpsychiatrischen Dienst die stationäre Behandlung in einem psychiatrischen Krankenhaus, einer Ambulanz oder dem sog. Krisendienst jede Einschränkung meiner Freiheit durch freiheitsentziehender Maßnahmen, egal welcher Art jede Behandlung gegen meinen geäusserten Willen, jede Zwangsbehandlung egal mit welchen als Medikament bezeichneten Stoffen oder Placebos. 5. Bestätigung Ich, gerufen als XXXXX, auch bekannt als c.d.m. Vorname c.d.m. [Name], im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und bei klarem Bewusstsein, ohne Druck und Zwang, nach reiflicher Überlegung und in Kenntnis der rechtlichen Tragweite erstelle ich diese Vorsorge-Vollmacht und Patientenverfügung für den Fall, dass ich in Folge einer Krankheit meinen Willen als Patient nicht mehr fassen oder - in welcher Form auch immer - äußern kann (z.B. Bewusstlosigkeit). Solange ich diese Patientenverfügung nicht widerrufe oder sonst zu erkennen gebe, dass sie nicht mehr wirksam sein soll, bzw. eine von mir vorgenommene Änderung vorliegt, gilt diese Patientenverfügung als unbefristeter Ausdruck meines Willens! Ort, Datum: ............................................................ Unterschrift: .......................................................... *c.d.m. / capitis deminutio minima/media/maxima Seite 4 von 5 Sig.: VORSORGE-VOL LMACHT und PATIENTENVERFÜGUNG Ärztliche Aufklärung: Als Arzt habe ich mit dem/der Patient/in .................................................................. ein ausführliches Gespräch geführt. Dieser ist zum Zeitpunkt der Beratung im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte, bei klarem Bewusstsein und in der Lage, das Besprochene zu verstehen und seinen Willen danach zu richten. Im Gespräch haben wir die gesundheitliche Ausgangslage und die medizinischen Folgen den im einzelnen abgelehnten Maßnahmen umfassend besprochen. Ich als Arzt habe die/der Patient/in über Wesen und Folgen der Patientenverfügung für die medizinische Behandlung ausführlich informiert. Die/der Patient/in schätzt die medizinischen Folgen der Patientenverfügung zutreffend ein. ...................................................... Ort, Datum ...................................................... Stempel und Unterschrift *c.d.m. / capitis deminutio minima/media/maxima Seite 5 von 5 Sig.:
